Evaluación de nuevas terapias antidiabéticas orales en adultos mayores: un enfoque basado en el perfil funcional

Abstract

La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) constituye una de las principales enfermedades crónicas en la población adulta mayor, con un impacto creciente en salud pública debido al acelerado envejecimiento poblacional. En Costa Rica, su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, afectando de forma particular a los adultos mayores, quienes además enfrentan riesgos amplificados por la multimorbilidad, la polifarmacia, la fragilidad y los cambios fisiológicos. Por esto, el abordaje clínico de la diabetes requiere replantear las estrategias terapéuticas tradicionales, que históricamente se han basado en metas glucocéntricas estrictas, y que no siempre resultan seguras o pertinentes en este grupo etario. En las últimas décadas han surgido nuevos antidiabéticos orales, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP-1), los cuales ofrecen beneficios adicionales más allá del control glicémico. Estos incluyen efectos cardioprotectores y reno-protectores, así como un menor riesgo de hipoglicemias y de aumento ponderal en comparación con terapias tradicionales como las sulfonilureas. Las guías internacionales recientes; como los Estándares de Atención en Diabetes 2025 de la American Diabetes Association (ADA), reconocen la importancia de incorporar estas terapias en el manejo del adulto mayor, subrayando la necesidad de individualizar las decisiones clínicas según el estado funcional, cognitivo y social de cada paciente. Para el presente trabajo, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva analizando la evidencia más actual sobre las alternativas farmacológicas en la DM-2 del adulto mayor, con énfasis en la utilidad de los nuevos antidiabéticos orales y en la necesidad de un enfoque funcional e integral. Se identificaron estrategias diferenciadas para distintos perfiles clínicos: adultos mayores robustos, con alta expectativa de vida, para quienes pueden plantearse objetivos más estrictos y el uso de terapias innovadoras; y adultos mayores frágiles o con múltiples comorbilidades, en quienes deben establecerse metas glicémicas individualizadas. Asimismo, se destaca la importancia de considerar fenotipos metabólicos específicos, como la obesidad sarcopénica o la malnutrición, que condicionan la respuesta terapéutica y demandan intervenciones ajustadas. Se enfatiza también la relevancia de los principios geriátricos, resumidos en los “4M” (mente, movilidad, medicamentos y metas significativas), como base para orientar el manejo clínico de manera personalizada y centrada en la persona. Este estudio reafirma que el manejo de la DM-2 en adultos mayores debe ir más allá de un enfoque glucocéntrico, adoptando un modelo integral y funcional que contemple la heterogeneidad clínica, la expectativa de vida y las preferencias individuales. Este enfoque, centrado en preservar la autonomía y calidad de vida del adulto mayor, constituye una estrategia esencial para enfrentar los retos del envejecimiento demográfico y la creciente carga de diabetes en el mundo.Type 2 diabetes mellitus (DM-2) is one of the main chronic diseases among older adults, with a growing public health impact due to accelerated population aging. In Costa Rica, its prevalence has increased in recent decades, particularly affecting older adults, who also face amplified risks from multimorbidity, polypharmacy, frailty, and physiological changes. For this reason, the clinical management of diabetes requires rethinking traditional therapeutic strategies, which have historically been based on strict glycemic targets that are not always safe or appropriate for this age group. In recent decades, new oral antidiabetic agents have emerged, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (iSGLT2) and glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RA), which provide additional benefits beyond glycemic control. These include cardioprotective and reno-protective effects, as well as a lower risk of hypoglycemia and weight gain compared with traditional therapies such as sulfonylureas. Recent international guidelines, such as the 2025 Standards of Care in Diabetes of the American Diabetes Association (ADA), highlight the importance of incorporating these therapies into the management of older adults, emphasizing the need to individualize clinical decisions according to each patient's functional, cognitive, and social status. A comprehensive literature review was conducted analyzing the most current evidence on pharmacological alternatives for DM-2 in older adults, with emphasis on the usefulness of new oral antidiabetics and the need for a functional and holistic approach. Different strategies were identified for distinct clinical profiles: robust older adults with longer life expectancy, for whom stricter goals and innovative therapies may be appropriate; and frail older adults or those with multiple comorbidities, in whom individualized glycemic targets should be established. The importance of considering specific metabolic phenotypes, such as sarcopenic obesity or malnutrition, is also underscored, as these influence therapeutic response and demand tailored interventions. The relevance of geriatric principles, summarized in the "4Ms" (mind, mobility, medications, and meaningful goals), is also emphasized as the basis for guiding clinical care in a personalized, patient-centered way. This study reaffirms that the management of DM-2 in older adults must go beyond a glycemic-centered approach, adopting an integral and functional model that considers clinical heterogeneity, life expectancy, and individual preferences. This approach, focused on preserving autonomy and quality of life in older adults, constitutes an essential strategy to address the challenges of demographic aging and the growing global burden of diabetes.