UNIVERSIDAD DE COSTA RICA  
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO  
PROGRAMA DE ESPECIALIDADES MÉDICAS 
POSGRADO EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN  
 
 
 
 
 

TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE 
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN 

 
 
 
 

Estrategias anestésicas y analgésicas para disminuir el dolor de miembro 
fantasma en paciente adulto postoperado de amputación de miembro inferior 

 
 
 
 

Estudiante: Dr. Jose Carlos Solís Salas 
 
 
 

 

Profesora Tutora: Dra. Adriana Quirós Rodríguez 

Profesor Lector: Dr. Henry Araya Rauda 

 
 
 
 
 

 
Costa Rica, 2024 

 



“Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en 

Anestesiología y Recuperación del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas 

de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título 

de Especialista en Anestesiología y Recuperación”. 

 

 

___________________________________________ 

Dra. Natalia Alvarado Eugarrios 

Coordinadora de la Especialidad de Anestesiología y Recuperación 

 

 

___________________________________________ 

Dra. Adriana Quiros Rodríguez 

Tutora 

 

 

___________________________________________ 

Dr. Henry Araya Rauda 

Lector 

 

 

___________________________________________ 

Dr. Jose Carlos Solís Salas 

Sustentante 



 

 
 

 

 

 

 

 

Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de 
Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. 

*En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: ________________  año (s). 

Este Trabajo Final  de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, 

de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. 

Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido 

corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni 

violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Director (a) de Tesis o Tutor (a) 

y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado.  

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: 

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Correo Electrónico:  . 

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Nombre del Director (a)  de Tesis o Tutor (a): . 

FIRMA ESTUDIANTE 

Nota: El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su 
importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare 
contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro 
Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de 
Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá.   

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESTUDIANTE 

Yo, _Jose Carlos Solís Salas_, con cédula de identidad 115680896, en mi condici ón de autor del TFG 

titulado Estrategias anestésicas y analgésicas para disminuir el dolor de miembro

fantasma en paciente adulto postoperado de amputación de miembro inferior

Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG  
a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que 
establezca el Sistema de Estudios de Posgrado.  SI        x    NO      

Jose Carlos Solís Salas

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Mosecarlos�soliscr#gmail�com

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https://es.wikipedia.org/wiki/Responsabilidad
https://es.wikipedia.org/wiki/Perjurio


San José, Costa Rica, marzo 2025 

 

 

 

CARTA DE APROBACIÓN DEL TUTOR 

 

Señores, 

Comité de Trabajos Finales de Graduación (CTFG) de la Especialidad en 
Anestesiología y Recuperación 

Sistema de Estudios de Posgrado 

Universidad de Costa Rica 

 

 

Por medio de la presente, yo, Adriana Quiros Rodríguez, cédula 701150741, Médico 

Asistente Especialista en Anestesiología y Recuperación del Hospital San Juan de Dios, 

tutora de Jose Carlos Solís Salas, cédula 115680896, en el Trabajo de Final de 

Graduación titulado “Estrategias anestésicas y analgésicas para disminuir el dolor de 

miembro fantasma en paciente adulto postoperado de amputación de miembro inferior”, 

hago constar que realicé la revisión de este documento y estoy de acuerdo con su 

contenido. 

Atentamente, 

 

 

 

_________________________ 

Dra. Adriana Quiros Rodríguez 

Cédula: 701150741 

Código de Medico: 5275 

Tutora de Trabajo Final de Graduación 



 

San José, Costa Rica, marzo 2025 

 

 

CARTA DE APROBACION DEL LECTOR 

 

Señores, 

Comité de Trabajos Finales de Graduación (CTFG) de la Especialidad en 
Anestesiología y Recuperación 

Sistema de Estudios de Posgrado 

Universidad de Costa Rica 

 

 

Por medio de la presente, yo, Henry Araya Rauda, cédula 114390373, Médico Asistente 

Especialista en Anestesiología y Recuperación del Hospital San Juan de Dios, lector de 

Jose Carlos Solís Salas, cédula 115680896, en el Trabajo de Final de Graduación titulado 

“Estrategias anestésicas y analgésicas para disminuir el dolor de miembro fantasma en 

paciente adulto postoperado de amputación de miembro inferior”, hago constar que 

realicé la revisión de este documento y estoy de acuerdo con su contenido. 

Atentamente, 

 

 

 

 

_________________________ 

Dr. Henry Araya Rauda 

Cédula 114390373 

Código Médico 13636 

Lector de Trabajo Final de Graduación 



San José, 14 de diciembre del 2024 
 

 
 
Universidad de Costa Rica  
Sistema de estudios de posgrado  
Programa de especialidades médicas 
Posgrado en anestesiología y recuperación  
 
 

A quien corresponda:  

 

Por este medio yo, Ernesto Núñez Montes de Oca, mayor, filólogo, incorporado a 

la Asociación Costarricense de Filólogos, con el carnet 131, vecino de Moravia, 

portador de la cédula de identidad 1-1153-0599, manifiesto lo siguiente: 

1. Que he revisado el trabajo final de graduación denominado: “Estrategias 
anestésicas y analgésicas para disminuir el dolor de miembro fantasma en 
paciente adulto postoperado de amputación de miembro inferior”. 

2. Que el trabajo final de graduación es sustentado por el estudiante: Jose 

Carlos Solís Salas. 

3. Que se le han hecho las correcciones pertinentes a errores gramaticales, 

de puntuación, ortografía, construcción de párrafos, adecuación 

morfosintáctica, uso de conectores, cohesión, coherencia y bibliografía, 

respetando el estilo del autor. 

En espera de que mi participación satisfaga los requerimientos de la Universidad 

de Costa Rica, se despide atentamente, 

 
  
   
 
Ernesto Núñez Montes de Oca 
Cód. 131, Asociación Costarricense de Filólogos 
Tel.:+506-8483-0764 
 



1 

Datos del Residente: Jose Carlos Solís Salas 

Cédula: 115680896 

Hospital Base: Hospital San Juan de Dios 

Tutor: Dra. Adriana Quirós Rodríguez 

Lector: Dr. Henry Araya Rauda 

Título: Estrategias anestésicas y analgésicas para disminuir el dolor de 
miembro fantasma en paciente adulto postoperado de amputación de 

miembro inferior 

1. Justificación

El dolor de miembro fantasma es una enfermedad crónica que se acompaña de 

sufrimiento, así como de una afección significativa en el pronóstico y calidad de vida del 

paciente amputado. Por tal motivo, es una condición difícil de manejar y puede llevar 

consigo una discapacidad severa para el individuo que la padece.  

Los datos acerca de su prevalencia son variados, sin embargo, distintos estudios han 

reportado una incidencia tan alta como de 85.6 % en países desarrollados, siendo la 

amputación de miembro inferior la más prevalente con respecto a la de miembro superior. 

Entre las principales causas de amputación de extremidades se encuentran patologías 

como la Diabetes Mellitus y la enfermedad arterial oclusiva crónica, las cuales han tenido 

un aumento significativo en su prevalencia en los últimos años, por lo cual es posible 

asumir que en los próximos años la incidencia de amputaciones quirúrgicas de miembro 

inferior tendrá un aumento. Consecuentemente, se prevé un aumento de la incidencia de 

dolor de miembro fantasma en el paciente crónico. 

En relación con este tema existe la hipótesis de que un manejo adecuado del dolor, tanto 

preoperatorio como en el perioperatorio, así como utilizando distintas técnicas 

anestésicas, siendo la más estudiada hasta el momento la anestesia epidural continua, 

pueden reducir la intensidad, prevalencia y frecuencia del dolor de miembro fantasma en 

el paciente postoperado, tanto a corto como a mediano y largo plazo. 



2 

Así pues, el propósito de esta revisión consiste en llevar a cabo una revisión exhaustiva 

de la bibliografía y de los resultados obtenidos con diferentes técnicas anestésicas, entre 

las cuales se incluyen: anestesia epidural y regional e intravenosa. Esto con el objetivo 

de llegar a un consenso sobre cuál es el mejor manejo por parte del médico 

anestesiólogo para disminuir la incidencia de dolor crónico posterior a una amputación 

de miembro inferior. Lo anterior, significaría un impacto positivo para la salud pública, así 

como una mejor calidad de vida para el paciente postoperado, con bienestar físico, 

emocional, económico y social. 

Pregunta de investigación o hipótesis 

Según la evidencia científica ¿Cuál es el manejo anestésico más adecuado para 

disminuir la incidencia de dolor de miembro fantasma posterior a una amputación de 

miembro inferior? 

Objetivo general 

Establecer la evidencia científica sobre la utilidad de las diferentes técnicas anestésicas 

en la disminución de la incidencia de dolor de miembro fantasma 

Objetivos específicos 

• Definir el concepto de dolor de miembro fantasma y su fisiopatología.

• Reconocer los factores de riesgo de presentar dolor de miembro fantasma en

pacientes, previo a una cirugía de amputación de miembro inferior.

• Definir técnicas anestésicas que tengan evidencia científica en la disminución de

este padecimiento, tanto a mediano como a largo plazo.

• Realizar una comparativa de las diferentes técnicas anestésicas que permita

establecer un manejo estandarizado para el dolor de miembro fantasma.

Metodología preliminar 

Para la elaboración de la presente revisión sistemática se realizará una búsqueda de 

información actualizada con base en datos recabados en internet a partir de diferentes 

fuentes oficiales, entre las que se encuentran: Access Medicine, PubMed, Science Direct, 



3 
 

Cochrane; además de actualizaciones de UpToDate. También, se buscaron artículos con 

menos de diez años de antigüedad y dirigidos a investigar sobre el uso de diferentes 

técnicas anestésicas en el manejo de dolor de miembro fantasma postamputación de 

miembro inferior.  

La selección de la información se ejecutará de manera manual por el investigador 

principal. 

 
Estrategias de búsqueda de información 
 

Fuentes de información: bases de datos • Access Medicine 

• PubMed 

• Cochrane 

• Science Direct 

• UpToDate 

 

Siglas 

DMF: Dolor de miembro fantasma 

DMR: Dolor de miembro residual 

SNC: Sistema nervioso central 

SNP: Sistema nervioso periférico 

MS: Milisegundos 

EVA: Escala visual analógica 

TE: Terapia de espejo 

ATB: Antibiótico 

PCA: Anestesia controlada por el paciente 



4 
 

GNR: Ganglio de la raíz dorsal 

 

 

 

Marco teórico de la investigación 
 

1. Dolor de miembro fantasma 
1.1. Definición 

1.2. Fisiopatología 

1.3. Características clínicas 

1.4. Incidencia y epidemiología 

2. Fisiología del dolor 
2.1. Anatomía del dolor 

2.2. Vías del dolor 

2.3. Fisiología y modulación del dolor 

3. Factores relacionados con la generación de dolor de miembro fantasma 
3.1. Edad 

3.2. Sensación fantasma 

3.3. Sitio de amputación 

3.4. Dolor de miembro residual 

3.5. Dolor previo 

3.6. Factores psicosociales 

4. Tratamiento farmacológico 
4.1. Opioides 

4.2. Antagonistas de NMDA 

4.3. Anticonvulsivantes 

4.4. Otros 

5. Tratamiento no farmacológico 
5.1. Terapia de espejo 

5.2. Neuromodulación 

5.3. Procedimientos invasivos 



5 
 

5.4. Uso de prótesis 

6. Amputación de miembro inferior 
6.1.1. Principales causas 

6.1.2. Manejo preoperatorio 

6.1.3. Complicaciones 

6.1.4. Morbimortalidad postoperatoria 

7. Técnicas anestésicas para utilizar 
7.1. Anestesia general 
7.2. Anestesia neuroaxial 
7.3. Anestesia regional y regional continua 

8. Discusión 
9. Conclusiones 

 

Marco teórico 

1. Dolor de miembro fantasma 
 

1.1. Definición 

La definición general del dolor de miembro fantasma establece que es una sensación 

dolorosa en una extremidad, órgano o tejido después de la amputación completa de este 

asociando una sensación quemante, punzante o simplemente dolorosa. Sin embargo, a 

pesar de que se ha descrito su aparición posterior a cirugías en las cuales se remueven 

órganos y tejidos específicos, como puede ser una cirugía de mama, su prevalencia es 

mayor posterior a la amputación de extremidades1. 

Ahora bien, para llegar a una mejor compresión acerca de la definición del dolor de 

miembro fantasma es importante establecer una diferencia clara con otros síndromes de 

dolor asociados a la amputación de extremidades. como es el dolor de miembro residual 

o dolor de muñón. Esto se describe como una sensación dolorosa asociada a la porción 

restante del miembro amputado y, en la mayoría de los casos, suele tener una causa 

específica, como una mala colocación de la prótesis, heridas sin sanar o abiertas y 



6 
 

anormalidades óseas o de la piel circundante de la herida quirúrgica. En contraste con 

esto, el dolor de miembro fantasma se describe como una sensación que se origina en 

la parte del cuerpo que fue ya amputada y que no responde a las terapias analgésicas 

típicas y su severidad no se correlaciona con la evolución de la herida quirúrgica 1. Se 

produce una sensación de que el miembro aún se encuentra presente, y la mayoría de 

|los pacientes refieren que pueden controlar el miembro amputado realizando 

movimientos sencillos como mover los dedos del pie. La sensación dolorosa se describe 

de varias formas, tales como dolor punzante, sensación de choque eléctrico, calambres, 

hasta un dolor intenso con un miembro amputado que da la sensación de estar 

completamente inmovilizado 2. 

1.2. Fisiopatología 

La etiología exacta del dolor de miembro fantasma se desconoce, y sus explicaciones 

pueden llegar a ser, incluso, confusas. Sin embargo, existen varias teorías científicas que 

intentan dilucidar su causa, las cuales mencionan una acción conjunta tanto del sistema 

nervioso central como del sistema nervioso periférico1,2. En este apartado se 

mencionarán las teorías más importantes que intentan explicar dicho fenómeno. 

1.2.1. Sistema nervioso central 

Neuromatriz 

Una de las teorías más importantes para entender la fisiopatología del dolor de miembro 

fantasma es la neuromatriz. Inicialmente descrita por Ronald Melzack, fisiólogo 

canadiense en 1989, esta teoría establece la existencia de un patrón de actividad 

nerviosa característico de cada individuo, que resulta de la interacción de factores 

biológicos, genéticos y neurológicos propios de cada persona y los estímulos externos 

que los van modificando a lo largo de la vida. En términos generales, esto se puede 

definir como una especie de firma neurológica individual que presenta cada ser vivo 3. Al 

producirse una amputación, esta “firma neurológica” permanece intacta, sin embargo, no 

se correlaciona con el estado del cuerpo y al no tener una retroalimentación visual, por 

ejemplo, de la presencia de una extremidad, puede producir, desde el sistema nervioso 



7 
 

central, una sensación de dolor o malestar en ausencia de un estímulo nociceptivo en 

específico 2,3. 

Teoría del remapeo cortical 

Es sabido que el cerebro de los mamíferos posee entre sus cualidades la plasticidad 

cerebral de adaptarse a cambios que pueden ocurrir en las señales que llegan a este 

desde la periferia. El homúnculo cortical recibe información sensitiva de las distintas 

partes del cuerpo, como lo pueden ser miembros inferiores, superiores, cara, labios, 

entre otros. Posterior a una amputación, el área cortical que recibe la información 

sensitiva del miembro afectado puede llegar a atrofiarse o reconfigurarse, y empezar a 

recibir información de otras áreas corticales vecinas, como lo puede ser el área 

responsable de la sensibilidad de la cara. Por lo tanto, estímulos faciales, o en cualquier 

otra área del cuerpo, pueden llegar a producir sensaciones en el miembro que se 

encuentra ya ausente 2. 

Memoria propioceptiva 

La propiocepción se define como la capacidad que tiene el cerebro de saber la posición 

exacta de las diferentes partes del cuerpo en un espacio tridimensional. Los pacientes 

amputados mantienen la propiocepción de los miembros faltantes, incluidos los 

movimientos tanto voluntarios como involuntarios 1. Pues bien, esta teoría propone que 

la respuesta necesaria para llevar a cabo diferentes tareas con nuestras extremidades 

se guarda dentro de una especie de memoria en el sistema nervioso central, lo cual 

facilita que ciertas tareas se realicen de forma más rápida y eficiente. También, esta 

memoria propioceptiva puede recordar situaciones dolorosas y producir un estímulo o 

sensación en el sistema nervioso central al recordarlas, por lo tanto, ciertos movimientos 

o estímulos visuales pueden desencadenar una respuesta dolorosa gracias a esta 

memoria propioceptiva 2. 

1.2.2. Sistema nervioso periférico 

Las lesiones a nivel del sistema nervioso periférico no producen por sí solas la sensación 

de miembro fantasma, si no que actúan en conjunto con alteraciones en el sistema 

nervioso central, como las ya descritas previamente 2.  



8 
 

Formación de neuromas 

Los cuerpos celulares del componente somático del sistema nervioso periférico se 

localizan a nivel de los ganglios de la raíz dorsal, los cuales procesan la información 

sensitiva como el tacto, propiocepción y vibración hacia el sistema nervioso central. Por 

ende, la desconexión que se produce posterior a una amputación de estos axones con 

su componente terminal produce una reacción inflamatoria a través del neuroma, que 

puede terminar en la formación de un neuroma2,3, los neuromas son terminaciones 

desorganizadas compuestas de fibras de tipo A y C que tienen la capacidad de producir 

descargas ectópicas4. 

Este tipo de lesión, lejos de mantenerse inactiva, se vuelve hiperexcitable, lo cual 

produce estímulos dolorosos que se transmiten hacia el resto de la médula espinal. De 

manera que, se modifican los umbrales de dolor a través de la neurona afectada y se 

generan potenciales de acción de una forma espontánea o en respuesta a estímulos que 

en otras condiciones no la generarían 2. 

Cambios en los ganglios de la raíz dorsal 

Se ha demostrado que los ganglios de la raíz dorsal presentan cambios significativos en 

su función posterior a una lesión, con evidencia de aumento en su excitabilidad, 

potenciales de acción más prolongados y alteraciones en la resistencia a la transmisión 

del estímulo nociceptivo. También, se han descrito cambios estructurales, como el 

aumento de la distribución de los receptores en su superficie en respuesta a los estímulos 

externos, lo cual incrementa la transmisión nociceptiva, por lo que pequeños estímulos 

pueden producir una respuesta exagerada a estos con sensación de dolor 1. 

 

1.3. Características clínicas 

El inicio de los síntomas puede ser inmediato o darse muchos años después de la cirugía. 

Se han reportado que en un 50 % de los pacientes puede ocurrir en las primeras 24 

horas del procedimiento y en el 60 % – 70 % de los casos ocurre hasta un año después 
4. La sensación de dolor usualmente es intermitente y puede durar de segundos a 



9 
 

minutos, pero en algunos casos puede llegar a ser permanente o de varias horas de 

duración. Los pacientes usualmente describen este tipo de dolor con características 

similares a los de un dolor neuropático típico (dolor quemante o punzante) que se 

proyecta hacia las partes distales de la extremidad faltante como el pie o los dedos. 

También, se describe usualmente la sensación de aplastamiento o de presión sobre los 

dedos de la extremidad 4, 5. Estudios sugieren que la prevalencia de este padecimiento 

muestra una leve mejoría con el tiempo, el dolor se refiere como severo o incapacitante 

en un 30 % – 40 % de los pacientes en etapas tempranas y tiende a disminuir en 

intensidad con el paso de las semanas y meses hasta llegar casi el alivio completo con 

el tiempo. Sin embargo, cerca de un 10 % de los amputados retiene un dolor severo 

después de seis meses posteriores a la cirugía 5.  

Ahora bien, al cuadro clínico de dolor de miembro fantasma se le suman otros síntomas 

asociados, tales como: prurito, espasmo y dolor en un miembro o parte del cuerpo 

previamente sano. Este dolor es provocado por un conflicto entre la representación de la 

retroalimentación visual y propioceptiva del miembro que ya fue amputado 6. 

De igual forma, dentro del cuadro clínico se pueden identificar sensaciones no dolorosas 

del miembro amputado. En la mayoría de los casos son sensaciones de baja intensidad 

y se presentan en el 60 % – 85% de los pacientes, las cuales se pueden dividir en tres 

grupos: 

a. Cinéticas: sensación de movimiento. Pueden ser espontaneas o voluntarias 6. 

b. Cinestésicas: relacionadas a la propiocepción. Sensación de tamaño, forma y 

posición 6. 

c. Exteroceptivas: tacto, presión, prurito y vibración 6. 

 

1.4. Incidencia y epidemiología 

Los estudios acerca de la incidencia de dolor de miembro fantasma muestran 

conclusiones discrepantes entre sí. Por ejemplo, se han reportado incidencias elevadas 

de hasta 85.6 % de los pacientes amputados, y bajas como de 29 %; esta diferencia de 



10 
 

porcentajes se puede deber a variaciones entre las muestras de los estudios, 

metodologías y diferencias propias de cada país en el que se realiza la investigación 7.  

La incidencia de amputaciones de miembro inferior a nivel mundial es alta, dado que se 

llevan a cabo aproximadamente 356 millones de amputaciones al año. Este número ha 

aumentado considerablemente en los últimos diez años debido, principalmente, al 

aumento en la incidencia de diabetes no controlada, comúnmente en la población adulta 

mayor 8. 

Un meta-análisis de 2020 realizado en Estados Unidos y Canadá reveló que la 

prevalencia de dolor de miembro fantasma en estos países varia de 27 % a 85.6 %, con 

la mayoría de los estudios reportando una prevalencia entre el 50 % y 85.6 % 7. Por su 

parte, en América Latina se ejecutan en promedio 150 000 amputaciones por año, y se 

reporta que de ellas un 60 % presenta dolor de miembro fantasma en su evolución, lo 

cual tiende a aumentar en relación con la edad de la persona amputada, posiblemente 

explicado por la presencia de más factores de riesgo, comunes en la población adulta 6. 

En la mayoría de los casos las sensaciones aparecen en las primeras tres semanas (85% 

- 98 %) y un 8 % inicia síntomas al año de la cirugía 6,7.  

Al respecto, se ha reportado mayor incidencia de dolor de miembro fantasma en 

pacientes con amputaciones de miembros inferiores que en aquellos con amputación de 

miembro superior. La amputación de miembro inferior usualmente se lleva a cabo para 

el tratamiento de complicaciones de la diabetes y puede estar asociada a mayor cantidad 

de factores de riesgo, como el dolor antes de la amputación y la depresión 7. Estos 

factores de riesgo se tratarán en otro apartado más adelante en este trabajo. 

 

2. Fisiología del dolor 

El dolor se define como una “experiencia sensorial y emocional desagradable que puede 

asociarse a una lesión tisular real o potencial” 11. Es un signo de enfermedad y el motivo 

por el cual el paciente consulta con mayor frecuencia. La función del sistema de 

percepción es proteger al cuerpo y conservar la homeostasis ante una posible noxa 9. 

En relación con lo anterior, el dolor se puede clasificar en dos tipos: 



11 
 

Dolor agudo: es una consecuencia inmediata de la activación de los sistemas 

nociceptivos por una lesión o “noxa”, aparece por la estimulación química, mecánica o 

térmica de los nociceptores periféricos. Sus síntomas psicológicos son escasos 10. Suele 

responder a la terapia analgésica inicial y es importante mencionar que el control del 

dolor agudo en etapas tempranas reduce la incidencia de síndromes de dolor crónico 11. 

Dolor crónico: más que una función protectora se considera una enfermedad. Además, 

es persistente y puede perpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión 10. 

Clínicamente, se define como un dolor que persiste por un periodo mayor a 3 meses y 

los factores emocionales y cognitivos tienen un papel importante en la percepción de 

este11. Muchos síndromes de dolor crónico son producto de un dolor agudo que no fue 

manejado de manera correcta inicialmente 9,10,11. 

2. 1. Anatomía del dolor 

Los nervios sensitivos aferentes envían varios tipos de información desde la periferia 

hasta el SNC. Los estímulos nociceptivos son detectados en la piel y tejidos por medio 

de nociceptores que se encuentran en las terminales nerviosas libres de la primera 

neurona nociceptiva12. Estos receptores son activados por diferentes estímulos, ya sea 

químicos, mecánicos o térmicos, y crean una señal eléctrica o potencial de acción que 

viaja a través de la primera neurona nociceptiva hasta hacer sinapsis en el SNC, 

específicamente en los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal 11. 

A pesar de que todos los receptores para el dolor consisten en terminaciones nerviosas 

libres, tales estructuras utilizan dos vías distintas para transmitir el dolor hacia el SNC, 

las cuales guardan correspondencia básica con el tipo de dolor que transmiten, ya sea 

agudo o crónico, así como también con el tipo de fibra nerviosa encargada de transmitir 

el impulso eléctrico 12. 

Las señales de dolor rápido nacen con estímulos de tipo mecánico o térmico, y su 

transmisión se da a través de fibras de tipo Aδ.  Las señales de dolor crónico o lento se 

transmiten a través de las Fibras C, más pequeñas y amielínicas 11,12, 13. 

Las fibras Aδ son pequeñas, mielinizadas y transmiten la información a una velocidad de 

2 ms a 20 ms. Las Fibras C, más predominantes, no poseen vaina de mielina y el impulso 



12 
 

se transmite a una velocidad menor a 2 ms 9,11. Ambos tipos de fibras pueden transmitir 

estímulos de tipo térmico, mecánico y químico, Las Fibras Aδ producen una sensación 

intensa y punzante mientras que las Fibras C resultan en una sensación más prolongada 

y quemante 12,13. 

 En cuanto a su localización se pueden presentar ambos tipos de fibras a nivel de la piel 

y los órganos superficiales, mientras que, a nivel de estructuras profundas, como 

articulaciones y músculos, existe una predominancia importante de Fibras C 11.  

Seguidamente, en la Tabla 1, se mencionan los diferentes tipos de fibras que participan 

en la transmisión del dolor, así como sus características más relevantes11. 

 

Tabla 1. Características de las fibras involucradas en la transmisión del dolor 

Tipos de Fibras 

 Aδ C Aβ 

Mielina Sí No Sí 

Diámetro 1-5 μm 0.02 – 1.5 μm 6-12 μm 

Velocidad de 

conducción  

2-20 ms < 2 ms >20 ms 

Sensibilidad 

Térmica 

Sí Sí No 

Función  Nocicepción / Tacto Nocicepción / Tacto Propiocepción 

Modalidad Mecano térmicos y 

tacto de la piel 

Polimodal 

(mecánicos, 

térmicos y 

químicos) 

Tacto y presión  

 

Nota. Tomado de Lee 11. 

 

 



13 
 

Sistemas ascendentes 

Las fibras rápidas tipo A Delta acaban sobre todo en la lámina I de las astas dorsales, 

allí, excitan la segunda neurona nociceptora perteneciente al haz espinotalámico. Estas 

fibras de segundo orden cruzan de inmediato al lado contralateral de la médula espinal 

a través de la comisura anterior y continúan en dirección hacia el encéfalo 12. 

Las fibras tipo C, encargadas de transmitir el dolor lento, en conjunto con unas pocas de 

tipo A Delta, acaban casi completamente a nivel de las láminas II y III de la asta dorsal, 

conocidas como sustancia gelatinosa. Posteriormente, se juntan con las fibras rápidas a 

nivel de la comisura anterior, cruzan al lado contralateral de la médula y continúan su 

trayecto hacia los núcleos supra-espinales, a través del fascículo paleoespinotalámico 
12,13,14. 

El estímulo nociceptivo viaja hacia los centros supraespinales del tronco y el encéfalo a 

través de los dos fascículos principales; el haz neoespinotalámico, el cual se encarga de 

procesar la localización, duración e intensidad del estímulo, y el haz 

paleoespinotalámico, más primitivo, el cual está relacionado con aspectos reguladores, 

emocionales y conductuales del dolor 14. 

El haz neoespinotalámico avanza hasta llegar al tálamo y termina en el complejo 

ventrobasal de este. Sin embargo, durante su trayecto algunas de sus fibras se dirigen 

hacia formación reticular del encéfalo, y otras avanzan hasta el grupo nuclear posterior 

del tálamo. Desde esta región las señales se dirigen hasta diferentes zonas de la corteza 

cerebral, como la corteza somatosensitiva 12. 

 

Por su parte, solo una porción de las fibras de la vía paleoespinotalámica llega 

directamente hasta el tálamo, dado que la mayoría se distribuye a lo largo de tres áreas 

principales: los núcleos de la formación reticular del bulbo raquídeo, puente y 

mesencéfalo, la región tectal del mesencéfalo y la zona gris periacueductal que rodea el 

acueducto de Silvio. A partir de estas zonas, múltiples neuronas transmiten la señal del 

dolor en sentido ascendente hacia los núcleos intralaminares y ventolaterales del tálamo 

y otras regiones basales del cerebro 12,13.  



14 
 

 

Figura 1. Transmisión de las señales dolorosas hacia el tronco del encéfalo  

Nota. Tomado de Guyton et al. (17). 

2.2. Fisiología 

Desde el punto de vista fisiológico se podría dividir la percepción del estímulo doloroso 

en cuatros procesos básicos: transducción, transmisión, modulación y percepción 11, lo 

cual se define a continuación: 

Transducción: ocurre en las terminaciones nerviosas libres de los axones de la neurona 

nociceptiva primaria cuando estos son activados por el estímulo doloroso 12. Entre los 

receptores ubicados en la periferia se encuentran el Receptor Vanilloide 1 (receptor 

térmico) y receptores acoplados a proteínas G que median la respuesta dolorosa a 

estímulos mecánicos 11. 

Transmisión: paso del impulso, o potencial de acción, a través de la primera y segunda 

neurona nociceptiva, hasta llegar a los centros supra-medulares mediante las vías ya 

descritas previamente 11,12,13. 

Modulación: el cuerpo posee un mecanismo endógeno encargado de moderar los 

estímulos dolorosos, ya sea aumentando o disminuyendo la señal nociceptiva 11.  Se 

produce a través de los tractos descendentes, lo cuales juegan un papel fundamental en 



15 
 

la inhibición del dolor una vez que este ha sido procesado por los núcleos del encéfalo 
15.  

Al respecto, se señala que dos importantes áreas del encéfalo participan activamente en 

la reducción del dolor: la sustancia gris peri-acueductal y el núcleo del rafe magno. La 

estimulación de la SGP produce analgesia profunda, esta recibe estímulos desde centros 

superiores como el tálamo e hipotálamo y la transmisión del estímulo a través de las 

neuronas de esta zona viaja de forma descendente hasta la médula espinal para 

bloquear la transmisión del impulso doloroso 15.  

El núcleo del rafe magno es otro sistema descendente con neuronas liberadoras de 

serotonina y adrenalina que viajan hasta la lámina III de la médula espinal, donde la 

liberación de estos neurotransmisores activa interneuronas inhibitorias y bloquea el 

impulso nervioso a nivel del ganglio de la raíz dorsal 15. 

Percepción: se refiere a la interpretación de los estímulos nociceptivos por parte del 

tálamo, los cuales, posteriormente, viajan a la corteza cerebral donde interactúan con la 

psicología propia del individuo y generan la experiencia emocional final del dolor, que se 

interpreta como desagrado o deseo de evasión, lo cual produce la experiencia dolorosa 
16. 

 



16 
 

Figura 2. Sistema de Analgesia del encéfalo y la médula espinal  

Nota. Tomado de Guyton et al. (17). 

 

3. Factores relacionados con la generación de dolor de miembro fantasma 

El DMF, como se mencionó anteriormente, no tiene una etiología clara, existen muchas 

teorías sobre su origen, sin embargo, no se ha dilucidado en su totalidad, lo cual 

constituye una incógnita importante para su prevención. Por lo anterior, la necesidad de 

mayores estudios es imperativa, pues su incidencia es elevada y tiene un impacto 

considerable en la evolución y calidad de vida de los pacientes afectados, tanto en el 

aspecto físico como psicosocial. En relación con esto, numerosos estudios se han 

presentado para dilucidar cuáles factores de riesgo inherentes de cada caso pueden 

aumentar la incidencia de este 17,18. A continuación, se mencionarán los factores de 

riesgo con mayor evidencia. 

 

3.1. Edad 

Los estudios revisados son poco concluyentes en cuanto si la edad del paciente al 

momento de la amputación es un determinante de la evolución del dolor. Un meta-

análisis menciona que puede existir un riesgo de desarrollar DMF a mayor edad de la 

amputación, pero los datos no son fiables 7. 

Sin embargo, otros estudios demuestran que la incidencia de DMF sí tiene un aumento 

significativo con la edad. Esto se explica a partir de que conforme el individuo envejece 

puede disminuir la neuroplasticidad cerebral y la capacidad de adaptarse del SNC a la 

pérdida de una extremidad. Es decir, la reorganización que sucede a nivel de la corteza 

no es tan eficiente y la respuesta adaptativa del cerebro no es adecuada 17. 

 

 

 



17 
 

3.2. Sensación fantasma 

La evidencia muestra que más del 90 % de los pacientes que presentan DMF a lo largo 

de su vida han experimentado alguna sensación fantasma previamente en el miembro 

amputado, estas son no dolorosas y suelen iniciar inmediatamente posteriores a la 

cirugía 17. Entre las más comunes están prurito, sensación eléctrica y sensación de 

movimiento y a mayor intensidad de estas, mayor DMF correlacionado 17,18. 

El prurito es, con diferencia, la más frecuente de estas sensaciones, y mediante estudios 

de imagen se ha demostrado que el prurito y el dolor producen señales que viajan a la 

misma zona cortical. Por ello, se cree que pueden estar interconectadas desde el punto 

de vista neurofisiológico 17. 

 

3.3. Diabetes 

La causa diabética de amputación, además de ser la causa más frecuente que lleva a 

una amputación de miembro inferior, constituye un mayor riesgo de desarrollar DMF. Esto 

se podría explicar por varios factores, por ejemplo, la mayor edad que tienen estos 

pacientes a la hora de la cirugía, a que pueden exponerse a múltiples amputaciones y al 

deterioro cognitivo y físico que puede traer la enfermedad per se 17,18,19,22. 

 

3.4. Sitio de amputación 

Datos de un meta-análisis muestran que la amputación a nivel de miembro inferior trae 

consigo un mayor riesgo de DMF que la amputación de miembro superior. La razón de 

esto no es clara, sin embargo, la amputación de miembro inferior conlleva una mayor 

incidencia de fallo en la cicatrización de la herida, mayor riesgo de infección y mayor 

riesgo de desarrollar dolor crónico en el muñón residual, lo cual podría explicar esta 

incidencia 18,19,22. 

En este sentido, los autores consultados proponen que el uso de una prótesis cosmética 

de miembro inferior en lugar de una que proporcione información sensitiva aumenta la 

incidencia de sensaciones fantasmas, se dice que el 70 % - 78 % de los pacientes con 



18 
 

prótesis cosméticas presentaron DMF; esto debido a la pérdida de la retroalimentación 

propioceptiva que podría dar una prótesis con estimulación eléctrica. La pérdida de esta 

retroalimentación puede desarrollar irritación a nivel del muñón y un conflicto a nivel de 

la corteza cerebral 18,21. 

Las amputaciones de miembro superior tienen una mejor compensación visual, ya que 

el individuo observa su miembro faltante con más frecuencia y no es tan común que 

produzcan un conflicto cortical que lleve a la reorganización inadecuada de esta 19. 

También, se ha descrito que las amputaciones proximales (supracondíleas) conllevan un 

mayor riesgo de desarrollar DMF 18,19. Las amputaciones proximales significan mayor 

trauma quirúrgico, mayor tiempo de recuperación postoperatoria, riesgo de infección 

aumentado, mayor dolor postoperatorio y las fibras seccionadas son más grandes, lo 

cual implica un mayor riesgo de desarrollar neuromas dolorosos, además de que el área 

cortical afectada con amputaciones más proximales es más grande 19. 

En términos generales, las amputaciones congénitas presentan poca prevalencia de 

DMF. Esto, posiblemente, explicado por la mayor neuroplasticidad presente en pacientes 

neonatos, lo cual le permite una mayor adaptación a la pérdida de la extremidad 19. 

 

3.5. Dolor de miembro residual 

Más del 70 % de los pacientes amputados presenta algún tipo de dolor post-amputación 

y el dolor de muñón es un factor de riesgo importante para desarrollar DMF 20. Al 

respecto, es importante realizar la diferenciación entre dolor de miembro residual y dolor 

de miembro fantasma, ya que el DMR, o dolor de muñón, se produce a nivel del 

remanente del miembro afectado y no presenta sensaciones fantasmas, las cuales son, 

por definición, a nivel del miembro que ya no está presente 1. 

Entre las causas de dolor de miembro residual se encuentran: infección cutánea o de 

tejido profundo como osteomielitis, mala cicatrización de la herida quirúrgica, formación 

de neuromas, neuropatía, insuficiencia arterial, hematomas, espolones óseos, isquemia 

del miembro, síndrome de dolor complejo, entre otros 20. 



19 
 

Además, constituye un tipo de dolor neuropático común en los pacientes amputados y 

usualmente se define como punzante o quemante y aparece en la primera semana 

posterior a la amputación. Puede desaparecer por sí solo, sin embargo, en la mayoría de 

los casos es crónico 20. 

La formación de neuromas es su explicación fisiopatológica. La formación de estos 

tumores puede ocurrir a nivel de cualquier tejido nervioso seccionado y tienen 

características neurogénicas como descargas eléctricas, dolor punzante, parestesias y 

sensaciones repentinas. Usualmente, producen dolor importante a nivel proximal al sitio 

de amputación 2,3,4,20. 

En relación con esto, diversos estudios demostraron que un 82 % de los pacientes con 

DMF presentaron algún tipo de dolor de miembro residual a lo largo de su enfermedad, 

por lo cual se cree que existe una relación directa entre ambas entidades 17. 

 

3.6. Dolor previo a amputación 

Tal vez el factor de riesgo más importante, o al menos uno que juega un rol determinante 

en las características del DMF, es el dolor previo a la amputación. La gran mayoría de 

estudios de factores de riesgo concluyen que el dolor previo a la amputación conlleva un 

mayor riesgo de presentar sensaciones fantasmas y dolor 17,18,19. 

Una explicación fisiopatológica seria que el dolor previo a la cirugía, en especial si es 

crónico, produce una sensibilización central a nivel de SNC, con cambios en las áreas 

corticales encargadas de procesar la información dolorosa, lo cual lleva a una 

hiperexcitabilidad del SNC y SNP, así como a perpetuar esta sensación de dolor, incluso 

cuando el miembro afectado ya fue amputado 18. Usualmente, los pacientes describen el 

DMF como una sensación similar o igual a la presentada previo a la cirugía 18. 

Un estímulo doloroso perpetuado por mucho tiempo puede producir una alteración en la 

excitabilidad cortical, lo cual afecta los procesos inhibidores a nivel espinal y del encéfalo. 

Por ello, los mecanismos de adaptación al dolor, como pueden ser las vías descendentes 

mencionadas en apartados previos, pueden no funcionar de forma adecuada o al 



20 
 

contrario funcionar como vías excitatorias en las que un estímulo no doloroso o inocuo 

puede producir un potencial de acción nociceptivo 19. 

Al respecto, pacientes con dolor preamputación que recibieron tratamiento 

postoperatorio de emergencia mostraron hasta diez veces más prevalencia de DLM en 

comparación con pacientes que no presentaron dolor previo a cirugía ni requirieron 

tratamiento farmacológico 21. 

La amputación de miembro inferior es una de las cirugías que más se asocia a dolor 

postoperatorio severo, con una incidencia de 50 % - 80 % de las cirugías. El mal manejo 

de la analgesia posterior a la cirugía también ha mostrado evidencia de fomentar el 

desarrollo de dolor crónico en pacientes amputados, lo cual daría entender un rol 

fundamental del anestesiólogo que maneja el dolor postquirúrgico en disminuir la 

incidencia de DMF 21. 

Antes bien, es importante mencionar que en algunos estudios se excluye el dolor previo 

a la amputación de los factores de riesgo, pues muchas veces los pacientes censados 

son abordados muchos años después de la amputación y no recuerdan las 

características del dolor previo 21,22. 

La analgesia preventiva con técnicas como catéteres epidurales, opioides o clonidina 

puede ser una estrategia preventiva para el desarrollo de síndromes de dolor crónico 

como el DMF 19,21. 

 

3.7. Factores psicosociales 

La amputación de un miembro constituye una carga emocional pesada para los pacientes 

y el riesgo de presentar depresión, ansiedad y otros trastornos psiquiátricos asociados 

en bastante común en este tipo de población 7. 

Los pacientes amputados presentan mayores índices de depresión pre y post 

amputación, así como trastornos de ansiedad y alteraciones en los patrones del sueño. 

También, al verse disminuidas sus capacidades físicas para realizar distintos trabajos, 

las interacciones sociales disminuyen21. 



21 
 

En este sentido, se ha demostrado que la psicoterapia previa a una amputación para 

pacientes enfermos crónicos, con el objetivo de que el individuo acepte mejor su 

condición y se muestre preparado a los cambios de estilo de vida que conlleva la pérdida 

de una extremidad, se asocia con mejores resultados no solo inmediatos, si no a largo 

plazo, los scores de dolor tienden a la mejoría y la incidencia de sensaciones fantasmas 

y dolor muestra una tendencia hacia la baja 7,19. 

Los pacientes con poco conocimiento previo de la amputación o a quienes no se les ha 

dado una explicación detallada de la cirugía a realizar, presentan mayor riesgo de 

desarrollar dolor crónico 7. 

Lo anterior, da a entender un papel fundamental del estado psicológico en la percepción 

del dolor. Posiblemente, debido a mecanismos corticales, nuestras emociones pueden 

participar en conjunto con las vías descendentes para, ya sea aumentar o disminuir, los 

estímulos dolorosos a nivel de la médula espinal 16. 

 

4. Tratamiento de dolor de miembro fantasma 

La complejidad y el poco entendimiento de la fisiopatología del DMF ha conducido a la 

prueba de un gran número de tratamientos, ya sea farmacológicos como no 

farmacológicos. Sin embargo, los resultados de estos han sido mixtos en su mayoría y 

es complicado llegar a un consenso de cuál puede ser el tratamiento universal de este 
23. 

Los síndromes post-amputación se benefician de una valoración, tratamiento y manejo 

multidisciplinario que incluya cirujanos, anestesiólogos, médicos del dolor, psicólogos, 

terapia ocupacional, fisioterapeutas y técnicos de ortopedia. La gran variedad de 

tratamientos abarca una adecuada técnica quirúrgica, prótesis adecuadas, terapia 

farmacológica, anestesia locorregioinal, terapia no farmacológica, educación y terapia 

cognitiva 24. 

En la actualidad se siguen describiendo innovaciones de tratamiento, principalmente en 

el ámbito de la recuperación y fisioterapia. No obstante, existe la limitante que los 



22 
 

estudios de estos, o no son suficientes o los que existen no son del todo concluyentes, 

pero se siguen describiendo abordajes de tratamiento, lo cual da una idea de la 

importancia de este padecimiento y el impacto que tiene en la evolución y calidad de vida 

de los pacientes afectados 1,4,23,24. 

Asimismo, se ha descrito de forma exhaustiva la importancia de la analgesia y manejo 

del dolor tanto preoperatorio como postoperatorio en la incidencia de DMF, por lo que los 

esfuerzos para el tratamiento de este deben ser más exhaustivos en una prevención 

adecuada, que en su tratamiento ya cuando el dolor crónico está establecido24. 

 

4.1. Tratamiento farmacológico 

Constituye la primera línea de tratamiento una vez que el dolor crónico está establecido. 

A través los años se han utilizado medicamentos clásicos para dolor neuropático, tales 

como: Gabapentina, Amitriptilina y Opioides, con resultados variables. Sin embargo, 

estos constituyen únicamente un tratamiento sintomático, sin mejoría en la evolución ni 

pronóstico de la enfermedad 23. 

Además, menos del 10 % de los pacientes con tratamiento farmacológico obtienen alivio 

a largo plazo, por lo cual es importante la integración de varios tipos de tratamiento 4. 

 

Opioides 

A lo largo de los años los opioides han sido la terapia de primera línea para cualquier tipo 

de dolor crónico y el DMF no es la excepción. Se han utilizado dosis de morfina oral con 

una dosis mínima de 70 mg por día y un máximo de 300 mg por día, con buena respuesta 

en un 42 % de los pacientes tratados 1. 

Al respecto, se cree que los opioides, por su acción central, puedan tener un efecto en 

la reorganización cortical que se presenta posterior a una amputación. Esto se comprobó 

en un estudio en el cual se llevó a cabo una comparación con la lidocaína intravenosa 

en infusión, la cual solo tiene un efecto periférico sobre las terminaciones nerviosas del 



23 
 

miembro amputado, lo que demostró una mejor respuesta a la morfina que a los 

anestésicos locales 1.  

También, se ha descrito el uso de buprenorfina oral con resultados similares a los de la 

morfina24. Aparte de los buenos resultados siempre existe la preocupación por el alto 

índice de efectos secundarios producidos por los opioides, especialmente en dosis altas 

que usualmente se utilizan en dolor crónico de alta intensidad 24. 

Antagonistas NMDA 

La ketamina ha mostrado evidencia en diferentes tipos de dolor crónico, como dolor 

neuropático. Esta reduce la sensibilización central, lo cual evita la presencia hiperalgesia 

y alodinia en los síndromes de dolor. Las dosis para utilizar serían en una infusión IV a 

0.4 – 0.5 mg/kg 1. Este esquema ha mostrado mejoría inmediata y a largo plazo, pero la 

mayoría de los pacientes presentan altos índices de reincidencia a largo plazo 24. Se han 

estudiado otros medicamentos de este grupo como la memantina, sin embargo, no han 

mostrado evidencia suficiente 1, 24. 

Por su parte, existe siempre la preocupación del alto índice de efectos adversos, 

principalmente de tipo psiquiátrico, asociados con el uso de ketamina 1. En relación con 

esto, se ha descrito el uso de ketamina en conjunto con lidocaína previo a cirugía para 

disminuir el dolor pre y postoperatorio, lo cual disminuye la incidencia de dolor crónico. 

Las dosis recomendadas son un bolo de 0.5 mg/kg previo a cirugía, seguida de una 

infusión a 10 mcg/kg/min, en conjunto con lidocaína en un bolo preoperatorio de 1.5 

mg/kg seguido de una infusión a 2mg/kg/hr 24. 

Antidepresivos 

Actúan a través del bloqueo de canales de calcio y sodio, con inhibición de la recaptación 

de catecolaminas y bloqueo de los receptores NMDA 4. 

Se ha utilizado amitriptilina en dosis de 125mg/día, en el manejo de DMF, sin embargo, 

sus resultados no han sido concluyentes 1. Un análisis de 14 estudios realizado por 

Cochrane concluyo que la amitriptilina no tiene evidencia suficiente en el tratamiento de 

DMF 24. 



24 
 

Anticonvulsivantes 

La gabapentina ha sido utilizada en todas las formas de dolor neuropático, ejerce su 

efecto al unirse a la subunidad gama 2 alfa de los canales de calcio voltaje dependientes 

en las neuronas sensitivas de la asta posterior de la médula espinal 4. 

En cuanto a ello, estudios demuestran que una dosis de gabapentina de 2.4g/día durante 

seis semanas, han mostrado una diferencia significativa del dolor crónico, medido 

mediante la Escala Visual Analógica, en comparación con el placebo. No obstante, 

existen otros estudios con resultados distintos que no muestran mejorías en los scores 

de dolor significativas, por lo que los resultados con este medicamento resultan 

controversiales. Asimismo, se han utilizado otros medicamentos como la carbamazepina 

y pregabalina con resultados poco concluyentes en DMF y aún no existe evidencia sólida 

que apoye el uso de otros medicamentos anticonvulsivantes como topiramato, 

lamotrigina y oxcarbazepina 4. 

Se han utilizado gabapentinoides como prevención de DMF, tratando el dolor 

preoperatorio, las dosis recomendadas son de 150 – 300 mg de pregabalina o 600 – 

1200mf de gabapentina 1-2 horas previo a la cirugía 24. 

 

Calcitonina 

Se desconoce su mecanismo de acción en DMF. Se demostró que con una infusión IV 

de Calcitonina de 200 UI, después de 24 horas, se disminuyó el promedio de dolor de 7 

a 4, utilizando la EVA. No obstante, no se encontró mejoría posterior a 48 horas post-

infusión entre un grupo que recibió calcitonina y un grupo placebo. Los resultados 

podrían explicar que la calcitonina no tiene un efecto central 4. 

 

Capsaicina 

Los parches de capsaicina disminuyen la incidencia de DMF de 30 % a 70 % de la 

segunda a la séptima semana de la cirugía. Sin embargo, posterior a la séptima semana 



25 
 

los índices de dolor, al contrario, tendieron a aumentar, por lo que no se describen 

beneficios a largo plazo de estos 24. 

Cannabionoides 

Estimulan los receptores centrales cannabinoides CB2 y CB1. Los CB1 agonistas actúan 

a nivel de SNC, y participan en el procesamiento emocional del dolor, mientras que los 

CB2 agonistas actúan a nivel de SNP y se cree que interfieren en la modulación de la 

respuesta inflamatoria responsable del dolor neuropático 1. 

Los resultados han sido favorables, mostrando hasta un 50 % de reducción del dolor 

crónico. Sin embargo, son pocos los estudios debido a las limitantes legales de los 

cannabinoides en varios países. Los efectos adversos de tipo psiquiátrico son otra 

limitante de su uso, pero los resultados que han mostrado son prometedores 1. 

Tabla 2. Dosis recomendadas en el tratamiento de DMF 

Tratamiento Dosis 

Morfina oral 70 mg c/d, Dosis Máxima: 300mg c/d 

Ketamina Infusión IV: 0.4 – 0.5 mg/kg 

Memantina 30 mg/día VO 

Amitriptilina 125 mg/día VO 

Gabapentina 2.4 g/día 

Nota. Tomado de Malavera et al.4. 

4.2. Tratamiento no farmacológico 

Entre estos se definen gran variedad de modalidades de tratamiento, entre los cuales 

están procedimientos tanto invasivos como no invasivos, cada uno con una explicación 

fisiopatológica propia. Antes bien, es importante mencionar que los métodos invasivos 

se consideran como última línea de tratamiento y que se deben utilizar únicamente en 

casos de dolor de alta intensidad, refractario a tratamiento 23. 

 

Terapia de espejo  



26 
 

La terapia de espejo busca reducir los cambios reorganizacionales que ocurren a nivel 

cortical en pacientes con DMF 24. Consiste en colocar un espejo frente al paciente a nivel 

de la línea media y que el paciente realice movimientos con la extremidad sana. La 

reflexión de los movimientos crea una ilusión de movilización no dolorosa del miembro 

amputado 23.  

Fue descrita por primera vez en 1990 por el Dr. Vilayanur Ramachandran, la teoría 

explica que el colocar el espejo y realizar movimientos con la extremidad sana crea en 

el cerebro del paciente una ilusión de movimiento que puede alterar la percepción del 

miembro amputado y colocarlo en posiciones no dolorosas. El espejo da una 

retroalimentación visual a la corteza, como si ambas extremidades se estuvieran 

moviendo de la misma forma. Se ha utilizado esta terapia durante muchos años y ha 

resultado ser efectiva en la reducción del dolor, pero aún faltan estudios grandes que la 

respalden 1. 

Los estudios recomiendan al menos cuatro semanas de tratamiento, realizando una 

sesión de cinco minutos, dos veces al día, con resultados prometedores en los scores 

de dolor como la EVA 24. 

Además, estudios con resonancia magnética demostraron que los amputados con DMF 

fueron incapaces de activar la corteza motora-sensitiva opuesta al miembro amputado 

cuando el miembro sano se movía frente al espejo y mostraron una relación entre el 

cambio del dolor después de la terapia y una reversión adecuada de la reorganización 

cortica disfuncional de la corteza somato sensitiva 24. 

Esta técnica tiene el beneficio que es por mucho las más barata y menos invasiva de las 

terapias para el DMF 21. Se ha descrito que la técnica fue efectiva en la disminución del 

dolor en un 93 % de los participantes, y en amputaciones bilaterales se ha aplicado el 

uso de movimientos de las piernas o brazos de otra persona a través de un espejo con 

resultados similares. Además, se demostró que la corteza somatosensorial vuelve a su 

configuración preexistente antes de la amputación después de meses de terapia 

adecuada 2. 



27 
 

En la actualidad, se ha intentado aplicar el mismo concepto de TE con técnicas de 

realidad virtual, en las que se observa el movimiento de miembro amputado a través de 

una pantalla 3D a través de un casco de realidad virtual, y un guante con sensores de 

movimiento a nivel del miembro sano. Tiene la ventaja de que se evita la visualización 

de movimientos incongruentes de ambas extremidades 24. Un estudio que utilizo realidad 

virtual en ocho pacientes demostró una reducción del dolor en siete de los ocho 

participantes, y cinco de estos mostraron una reducción del dolor mayor del 30 %, la 

limitante importante de esta técnica es el costo y el acceso limitado al equipo 2. 

 

 

Neuromodulación 

Estimulación nerviosa transcutánea (TENS) 

Consiste en pasar una corriente eléctrica pequeña a través de la superficie de la piel. 

Esta estimulación busca activar las fibras Aβ más grandes y mielinizadas. Se cree que 

esto disminuye la señalización a nivel de las fibras pequeñas del dolor y produce 

analgesia. Esta técnica mostró evidencia mixta en un estudio realizado por Cochrane 1.  

La terapia de Scrambler comparte el mismo concepto y aplicación, pero describe que la 

estimulación de las fibras C, nociceptivas, al excitarlas con estímulos de diferentes 

geometrías y duración, disminuyen su actividad y pueden producir analgesia, al igual que 

con el TENS. Al respecto, se han mostrado resultados mixtos 1. 

Estimulación con corriente directa transcraneal 

Aplica corriente directa a la corteza mediante la aplicación de dos electrodos ubicados a 

nivel del cuero cabelludo. Esto es una terapia experimental y no ha sido aprobada aún 

por la FDA. Demostró una reducción de un 41 % del DMF en los pacientes que se 

sometieron al procedimiento y mostró mejores resultados si se aplica en conjunto durante 

las sesiones de terapia de espejo 1. 

Estimulación magnética transcraneal 



28 
 

Estimula las neuronas de la corteza cerebral a través de un campo electromagnético 

producido por una placa ubicada a nivel del cráneo, sin necesidad de un procedimiento 

invasivo. En el manejo de DMF usualmente se utiliza la placa a nivel contralateral del 

miembro amputado en la corteza motora primaria24. Al respecto, se demostró que la 

terapia electromagnética puede liberar endorfinas a nivel de SNC con efecto analgésico 
1. Además, se demostró una reducción del dolor en más del 30 % en pacientes con DMF 

y obtuvo buenos resultados a corto plazo; sin embargo, carece de evidencia significativa 

a largo plazo 1,24. 

 

 

Procedimientos invasivos 

Estimulación de la médula espinal 

Se lleva a cabo enviando pulsos eléctricos de alta frecuencia dirigidos a la médula 

espinal, mediante la colocación de un electrodo, ya sea a nivel torácico o cervical, 

dependiendo de cuál sea la extremidad afectada 23. El estímulo constante en la columna 

dorsal resulta en inhibición de las señales de dolor originadas de las fibras pequeñas no 

mielinizadas 1. Es un procedimiento invasivo que requiere una laminectomía y colocación 

de un electrodo a nivel del espacio epidural o en el ganglio de la raíz dorsal, por lo cual 

se reserva para pacientes con dolor de larga data que no han respondido a otras terapias, 

ya que posee todas las complicaciones asociadas a cualquier otro procedimiento 

quirúrgico de tipo neurológico. Se ha mostrado eficaz en varios estudios y es una técnica 

que data desde la década de los setenta 1. 

Estimulación directa de la corteza cerebral 

Se colocan una serie de electrodos a nivel intracraneal posterior a una craneotomía, se 

localizan usualmente afuera de la duramadre sobre la corteza motora primaria M1 y se 

coloca un generador de impulsos subcutáneo a nivel subclavio o abdominal 1. También, 

se han descrito procedimientos con electrodos que se ubican a nivel más profundo del 

encéfalo, como la región periventricular y periacuedutal. Sin embargo, aún se requiere 



29 
 

más evidencia para estas técnicas 1,24. Al igual que todo procedimiento invasivo se 

reserva como última opción de tratamiento 23. 

 

Uso de prótesis 

El uso de prótesis estéticas no funcionales puede ser un factor desencadenante de DMF, 

ya que pueden desencadenar mecanismos causantes de dolor crónico como 

reconstrucción cortical a no tener una retroalimentación sensorial de la extremidad 

perdida, por lo que los índices de rechazo a prótesis estéticas debido a dolor y a una 

inadecuada colocación son elevados 24. 

Existe una relación directa entre la funcionalidad de la prótesis y el alivio del dolor, en los 

últimos años se han hecho avances en mecanismos protésicos y se han desarrollado 

prótesis funcionales que facilitan movimientos por contracción y relajación de los 

músculos del miembro residual, siguiendo la teoría, de esta forma, se restablece una 

porción del feedback somatosensorial del miembro amputado, lo cual disminuye así la 

incidencia de DMF en comparación con prótesis no funcionales 24. 

 

5. Amputación de miembro inferior 
 

El presente trabajo de investigación se centrará en la amputación de miembro inferior, ya 

que constituye la cirugía de amputación más frecuente, principalmente por sus causas, 

en su mayoría vasculares. Además de que tiene la incidencia más elevada de DMF 1. 

Como procedimiento la amputación de una extremidad se realiza con el fin de remover 

tejido isquémico, infectado o necrótico, para remover tumores irresecables de otra forma 

o como un procedimiento para salvar la vida del paciente posterior a una lesión tisular 

grave 25.  

 

 



30 
 

5.1. Causas 

Las amputaciones de miembro inferior en todo el mundo son en su mayoría de causa 

vascular en un 54 % de los casos; traumáticas, en un 45 %; seguidas de causas por 

malignidad, con un 2 % de los casos. Alrededor del mundo se amputan más hombres 

que mujeres y la diabetes constituye el factor de riesgo más común, presentándose en 

más de dos tercios de los pacientes amputados 23. Como dato estadístico en el mundo 

se amputan de 12 a 50 pacientes por cada 100 000 personas, con una tendencia al 

aumento en los próximos 15 años. Esto debido al envejecimiento de la población gracias 

a las mejoras en la sobrevida con los avances en tratamientos de las enfermedades 

crónicas 25. 

La amputación de miembro inferior es más frecuente que la amputación de miembro 

superior, debido a que en la mayoría de los casos se da por causas vasculares. Alrededor 

del 65 % de las amputaciones de miembro inferior son amputaciones mayores (las cuales 

se definen como amputaciones por encima del nivel tobillo) mientras que a nivel de 

miembro inferior solo un 8 % de estas son consideradas amputaciones mayores, por 

encima de la muñeca 23. El nivel de la amputación depende de la viabilidad del tejido 

blando circundante que se utilizara para cubrir el hueso residual 26. 

En la Tabla 3 se enumeran las principales indicaciones de amputación de miembro 

inferior. 

Tabla 3. Principales indicaciones de amputación 

Indicaciones de amputación de miembro inferior 
1. Extremidad no salvable debido a Isquemia Critica Arterial 

2. Trauma severo con abundante pérdida de tejido o lesión vascular 

3. Infección severa (tejido, hueso u osteomielitis) 

4. Tumores malignos irresecables de sistema musculoesquelético 

5. Otros (gangrena por congelación, Enfermedad de Charcot, parálisis severa, 

Síndrome Compartimental) 

 

Nota. Tomado de Kulatapau et al. (25). 



31 
 

 

La diabetes constituye el factor de riesgo más importante para amputaciones de miembro 

inferior de causa no traumática, con una incidencia hasta diez veces mayor que la 

población general 25. Entre otros factores de riesgo podemos mencionar hipertensión, 

cardiopatía previa, enfermedad microvascular, amputación previa, úlceras vasculares y 

fumado 27. 

 
5.2. Manejo preoperatorio 

En términos generales, las amputaciones conllevan un alto riesgo de mortalidad, 

especialmente en pacientes adultos mayores o con los factores de riesgo descritos. Las 

enfermedades cardiovasculares, en específico, el infarto agudo de miocardio constituye 

la causa más común de muerte post-amputación 25. La necesidad de una evaluación 

preoperatoria adecuada por parte de un anestesiólogo, cardiólogo, o ambos, constituye 

un paso fundamental y el paciente deber estar optimizado desde el punto de vista médico 

antes del procedimiento 26. Las complicaciones pulmonares complican el 5 % de los 

procedimientos y la enfermedad renal crónica en estadio avanzado se presenta en 0.6 a 

2.6 % de los pacientes con amputaciones vasculares 25. 

Trombo profilaxis 

Se administra previo a amputación dependiendo de los riesgos del paciente.  Al tener las 

amputaciones por encima del tobillo, existe mayor riesgo de complicaciones 

tromboembólicas, por lo cual esto se recomienda en todos los pacientes 25. 

Antibiótico preoperatorio 

Las infecciones de sitio quirúrgico son una complicación frecuente y el antibiótico 

preoperatorio debe aplicarse por la menos una hora antes de la incisión quirúrgica, sin 

importar la clasificación clínica de la herida. Los índices de infección de los pacientes 

que recibieron profilaxis antibiótica previo a cirugía son de 17 % versus un 38 % de los 

que no la recibieron 25. 



32 
 

En la Tabla 4, expuesta a continuación, se enumeran las recomendaciones de profilaxis 

antibióticas para la mayoría de las cirugías de amputación. Antes bien, cabe recalcar que 

en pacientes con amputaciones mayores infectadas y con datos francos de isquemia, se 

recomienda la antibiótico terapia de amplio espectro, de inicio previo a la toma de cultivos 
25. 

La antibioticoterapia se mantiene por lo menos 24 horas posteriores al procedimiento y 

la duración es realmente un tema de discusión, pues depende de las características 

clínicas de la herida, su estado previo a la cirugía y la situación clínica del paciente 25,26. 

En términos generales, en pacientes con amputaciones mayores se recomienda 

mantener la antibioticoterapia por al menos cinco días posteriores al procedimiento 26. 

Tabla 4. Recomendaciones de profilaxis antibiótica previo a cirugía vascular en adultos 

Cirugía Patógenos 
comunes 

ATB 
Recomendado 

Dosis Intervalo 

Amputación de 

miembro 

inferior 

S. aureus Cefazolina  2 g IV 4 horas 

S. epidermidis O Vancomicina 15 mg/kg 

(máx.: 2g) 

Cada Día 

Bacilos Gram -  O Clindamicina 900 mg IV 6 horas 

 

Nota. Tomado de Bratzler DW (27). 

 

Tabla 5. Tipos de amputación de miembro inferior.  

Tipos de amputación de miembro inferior 
Desarticulación de cadera 

Amputación transfemoral 

Desarticulación de rodilla 

Amputación transtibial 

Amputación de Syme (tobillo con conservación del cojín de apoyo) 

Amputación de Boyd (Tobillo conservando el calcáneo y el talón) 



33 
 

Amputación de Chopart (amputación transmetatarsiana) 

 

Nota. Tomado de Molina CS (27). 

 

5.3. Complicaciones 

Las complicaciones son comunes e incluyen, complicaciones relacionadas con 

condiciones preexistentes cardiacas o pulmonares del paciente, así como otras 

asociadas al procedimiento quirúrgico y la herida quirúrgica 26.  

Complicaciones cardiopulmonares 

Causa común de morbimortalidad con una incidencia del 10 % de los pacientes para 

amputaciones vasculares. Entre ellas se encuentran arritmias, con una incidencia de 2.6 

%; insuficiencia cardiaca congestiva, con 4.2 %; e infarto agudo de miocardio, con 3.4 

%. Un 63 % de las muertes perioperatorias se deben a enfermedades cardiacas 25. 

 

Complicaciones de sitio quirúrgico 

Las complicaciones propias del sitio de amputación, como dehiscencia de herida, 

seromas, hematomas e infección, pueden ocurrir en un 12 % a 34 % de los pacientes 

con amputaciones por debajo de la rodilla, y en un 6 % a 16 % de los pacientes con 

amputaciones por encima de esta 26. Entre los factores de riesgo de complicaciones de 

la herida se encuentran: sepsis previa, síndrome compartimental, uso de 

glucocorticoides, enfermedad renal crónica, uso de tabaco y alcohol, revascularización 

previa, re-amputación, obesidad y amputaciones mayores distales 25.26. 

Trombosis venosa profunda 

Complica al 50 % de los pacientes que no reciben trombo profilaxis adecuada, con una 

incidencia mayor en cirugías por encima de la rodilla con un 37 % de los casos versus 

un 21 % de los pacientes con amputaciones por debajo de la articulación 25. 



34 
 

 

5.4. Mortalidad perioperatoria 

Se asocia en su mayoría con las condiciones médicas de base del paciente, así como 

con complicaciones infecciosas. Las tres causas de muerte más frecuentes son 

complicaciones cardiacas, específicamente infarto agudo de miocardio, neumonía y 

sepsis, el tromboembolismo también es una causa importante en pacientes encamados, 

principalmente en amputaciones más proximales 25.27. Anteriormente, se describía una 

mortalidad de casi el 40 % en pacientes para amputación vascular, sin embargo, estudios 

recientes demuestran que estos índices han disminuido con el tiempo. Actualmente, se 

habla de una mortalidad aproximada del 3 % - 18% de los pacientes, las cirugías por 

encima de la rodilla muestran una mortalidad del 11 % a 18 % versus un 9 % en las 

cirugías por debajo de la rodilla. Las amputaciones a nivel del tobillo o pie muestran la 

mortalidad más baja con un 2 % a 7 % de los casos 25. 

Entre los factores que aumentan la mortalidad se encuentran: edad mayor a 80 años, 

dependencia funcional, uso de esteroides, demencia y delirium, sepsis asociada, 

trombocitopenia, coagulopatías y enfermedad renal crónica. Los pacientes con niveles 

de creatinina basales elevados presenta un aumento en la incidencia de muerte del 62 

% 25.  

Los pacientes con amputaciones traumáticas presentan menor mortalidad, 

probablemente porque en su mayoría son pacientes jóvenes sin otro tipo de 

comorbilidades. Usualmente, la mortalidad en estos se debe más a lesiones asociadas 

al trauma per se cómo trauma craneoencefálico, neumotórax o heridas abdominales  25,27. 

 

6. Manejo anestésico 

6.1. Anestesia general  

La escogencia de una modalidad anestésica adecuada es crítica en la optimización 

analgésica y durante el cuidado de los pacientes amputados, quienes frecuentemente se 

presentan a sala de operaciones con múltiples comorbilidades asociadas 28.  



35 
 

Una revisión sistemática realizada por Mufarrih et al. indicó que los riesgos de una 

anestesia general balanceada con invasión de la vía aérea en este tipo de paciente se 

asocian con un mayor riego de falla respiratoria transoperatoria, complicaciones 

asociadas a la ventilación mecánica y mayor riesgo de sepsis en comparación con otras 

técnicas anestésicas regionales como abordaje neuro axial o periférico 28.  

Sumado a esto, estudios que buscan una optimización de los índices de dolor crónico en 

pacientes amputados mostraron un aumento de la incidencia, o al menos, no muestran 

una mejoría en los scores de dolor crónico del muñón y DMF en pacientes que recibieron 

una técnica de anestesia general con analgesia estándar intravenosa en comparación 

con otras técnicas regionales que se describirán en el próximo apartado 29. 

Múltiples mecanismos contribuyen al elevado riesgo de sepsis en pacientes que reciben 

anestesia general en comparación con anestesia regional. Los pacientes que reciben AR 

presentan un aumento de flujo sanguíneo y una reducción de la respuesta inflamatoria 

secundaria al bloqueo simpático de la zona afectada, lo cual provoca vasodilatación con 

mejora en perfusión microvascular, oxigenación del sitio quirúrgico, y mejora la 

cicatrización de la herida. Esto puede contribuir a evitar el dolor de muñón, conocido 

factor de riesgo de DMF 1,28. 

De manera que, se recomienda, en la mayoría de los casos, el uso de técnicas regionales 

en pacientes para amputación de miembro inferior debido al menor índice de 

complicaciones respiratorias y sistémicas, además de proporcionar una analgesia y 

recuperación posanestésica más adecuada. Ello tomando siempre en consideración que 

muchos de estos pacientes pueden tener en su tratamiento esquemas de 

anticoagulación y antiagregación que compliquen o contraindiquen las técnicas 

regionales 28. 

La evidencia científica es fuerte en favor de las técnicas regionales para manejo de 

amputación de miembro inferior en comparación con la anestesia general por su menor 

incidencia de complicaciones, además de que las técnicas epidurales y regionales 

muestran mayor número de estudios a su favor para la prevención de DMF 28. 

 



36 
 

6.2. Anestesia espinal 

Los datos de estudios no son favorables sobre el uso de una anestesia espinal única con 

una sola dosis de fármaco intratecal y las recomendaciones siempre apuntan a dirigir el 

manejo de dolor hacia una técnica más prolongada que evite el dolor, tanto preoperatorio 

como postoperatorio, hasta tres días posteriores a la cirugía. 

Un estudio retrospectivo realizado por Sahin et al. comparando diferentes técnicas 

anestésicas en la prevalencia de DMF utilizó a 97 pacientes a los cuales se le aplicaron 

cuatro técnicas anestésicas distintas: anestesia general, anestesia espinal, anestesia 

epidural y anestesia regional, sin uso de técnicas combinadas. Luego se comparó, con 

datos de escalas de dolor, la incidencia de dolor crónico en estos. Los pacientes 

sometidos a técnicas epidurales y regionales mostraron menores índices de dolor en la 

semana posterior a la cirugía en comparación con las otras dos técnicas y presentaron 

una reducción de las sensaciones fantasmas que se mantuvo durante el primer mes del 

postoperatorio. Sin embargo, las diferencias no fueron significativas entre las técnicas a 

largo plazo en los 14 a 17 meses siguientes 29. 

Analizando estos datos la técnica espinal con una sola dosis, puede ser una mejor 

alternativa que la anestesia general por su menor número de complicaciones asociadas, 

pero no presenta algún beneficio para el paciente en el alivio del dolor postoperatorio. 

No obstante, puede utilizarse como estrategia combinada con técnicas epidurales o 

regionales 29. 

Un estudio de reporte de caso mostro una paciente en la cual se desarrolló dolor de 

miembro fantasma provocado, en teoría, por un bloqueo espinal en su tercera cirugía, y 

al pasar el bloqueo se mostró un aumento considerable del dolor con respecto a sus 

valores basales. Existe poca evidencia de que la recuperación posterior a un bloqueo 

espinal produzca episodios de DMF y se limita únicamente a pocos casos reportados, se 

cree que esto puede estar relacionado a factores psicológicos propios de cada paciente 

como la presencia de estrés y depresión previo al procedimiento 30. 

En conclusión, no existe evidencia científica significativa que justifique el uso de 

anestesia espinal única para prevención de dolor crónico, sin embargo, sí está justificado 



37 
 

su uso en técnicas combinadas espinal-epidural o espinal junto con catéteres 

perineurales 29.  

 

6.3. Anestesia epidural 

Los estudios asociados al uso analgesia epidural en pacientes amputados como 

profilaxis de DMF datan de hace más de tres décadas. En 1994 Jahangiri et al. demostró 

que una infusión de bupivacaina, clonidina y morfina epidural tanto en el periodo 

perioperatorio como postoperatorio, mostraron una diferencia significativa en los índices 

de dolor a los siete días, seis meses y un año de la cirugía. Desde entonces se han 

publicado múltiples estudios buscando el beneficio de la analgesia epidural en el 

perioperatorio y los resultados han sido variables 31. 

La técnica epidural continua representando la técnica anestésica con más literatura en 

su favor y la que ha demostrado mejores resultados, además de ser la que cuenta con 

más estudios al respecto. Sin embargo, existe la limitación de que la cantidad de estudios 

para valorar su eficacia en la prevención de DMF es poca, y los estudios que han 

mostrado resultados positivos han utilizado en su mayoría poblaciones pequeñas, lo cual 

le resta fuerza a la evidencia científica a su favor,  aun se requieren más estudios con 

poblaciones más significativas y con casos controles relevantes. 

En un estudio comparativo de casos y controles se evaluaron 65 pacientes separados 

en cuatro grupos distintos que recibieron diferentes técnicas de analgesia perioperatoria; 

a un grupo se le colocó una infusión de analgesia controlada por el paciente (PCA) con 

Fentanilo intravenoso 25 mcg, sin infusión basal, y a otro una analgesia epidural con una 

infusión Bupivacaina 0.2 % a 4-8 cc/hr, en ambos grupos se realizó la cirugía con 

anestesia epidural en bolos y se compararon los resultados con un grupo control que 

únicamente recibió anestesia general con analgesia intravenosa con AINES y 

Paracetamol. Los resultados demostraron una reducción del dolor y sensaciones 

fantasmas tanto a corto como largo plazo, con una incidencia de 29.4 % a los seis meses 

en comparación con un 82 % de la incidencia descrita en la literatura. Todas las 

intervenciones mostraron una reducción del dolor hasta cero en la escala de EVA en los 



38 
 

seis meses posteriores a la operación. El grupo que recibió únicamente técnicas 

epidurales mostró mejores resultados que el grupo con PCA, sin embargo, las diferencias 

no fueron significativas 32. 

Lo anterior, confirma que la optimización de la analgesia tanto en el periodo post-

operatorio como trans-operatorio puede influir en la percepción del dolor y puede reducir 

la reorganización cortical que produce el DMF. El dolor peri-operatorio deber ser 

manejado en todos los niveles para prevenir el paso a dolor crónico que le permita al 

paciente volver a sus labores, disminuyendo su carga social y económica 31,32. 

Otros estudios han reportado que el bloqueo epidural perioperatorio sí es efectivo en la 

profilaxis de DMF, pero no lo abole completamente, por lo cual es indispensable un 

manejo multidisciplinario con otras técnicas para su tratamiento. Al respecto, Gehling et 

al. demostraron una reducción significativa del dolor en los 12 meses posteriores a la 

amputación, sin embargo, este no desaparece por completo, y más aún, el número de 

pacientes con dolor leve a largo plazo vs. dolor severo aumentó con el uso de técnicas 

epidurales durante la cirugía 33.  

Asimismo, es importante mencionar que la evidencia que existe con respecto a la 

profilaxis del dolor de miembro fantasma es mixta y controversial y se necesitan más 

estudios grandes para establecer un protocolo claro 34. En cuanto a ello, Ong et al. 

describió una mejoría con la analgesia inmediata y la primera semana en relación con 

las sensaciones fantasmas en pacientes que recibieron analgesia epidural. No obstante, 

concluyó que el beneficio a largo plazo no mostraba diferencias con pacientes que 

recibieron únicamente anestesia general 35.  Además, Nikolajsen et al. Describió, en su 

estudio en 1997, en el que comparó el uso de una infusión de Bupivacaina 0.25 % con 

placebo, que el uso de analgesia epidural no previene el DMF 36. A pesar de que estudios 

más recientes han presentado resultados favorables sí hay que hacer énfasis en la 

necesidad de más investigaciones al respecto. 

En síntesis, de acuerdo con la literatura revisada, la evidencia científica no ha logrado 

demostrar el rol de la analgesia epidural como una estrategia preventiva de DMF a largo 

plazo, pero algunos estudios aleatorios han mostrado resultados prometedores. El uso 

de coadyuvantes como opioides, ketamina y calcitonina parecen mostrar evidencia de 



39 
 

mejora en la sintomatología, sin embargo, la evidencia no puede considerarse fuerte 

debido a la heterogeneidad de los estudios y la variabilidad de los resultados, lo cual 

refuerza la necesidad de realizar más pruebas aleatorias multicéntricas para establecer 

una evidencia clara de efectividad de este tratamiento 31. 

 

Coadyuvantes epidurales 

Ketamina 

Modelos animales han mostrado que en presencia de lesión nerviosa se da una 

activación del receptor NMDA en el proceso de sensibilización central que genera el dolor 

crónico. La modulación del impulso sensorial a la médula espinal al momento de la lesión 

nerviosa puede jugar un papel importante en la plasticidad neuronal y en la generación 

de dolor crónico como DMF. A partir de esta teoría se ha estudiado el uso de Ketamina 

en diferentes formas para evitar el desarrollo de dolor crónico, pero la vía IV tradicional 

no ha mostrado disminuir la incidencia de este 37.  

Al respecto, Wilson et al. comparó los resultados de dolor crónico utilizando dos grupos 

de pacientes con manejo epidural del dolor durante la amputación de miembro inferior; 

en un grupo se utilizó una infusión con Bupivacaina epidural únicamente y al otro grupo 

se le añadió una dosis de Ketamina de 3.3 mg/kg en infusión a 2-4 mg/hora. Ambos 

grupos presentaron una persistente disminución del dolor al año de la cirugía con 

respecto a la incidencia descrita en la literatura, sin embargo, las diferencias entre ambos 

grupos no fueron significativas. Cabe mencionar que el manejo del dolor postoperatorio 

durante las primeras semanas fue superior en el grupo que recibió Ketamina epidural 37.  

La hipótesis inicial de Wilson mencionaba que el bloqueo específico del receptor NMDA 

era necesario para reducir la sensación de dolor persistente por su acción en la 

sensibilización central y en múltiples eventos a nivel de la médula que suceden en 

situaciones de dolor crónico, por lo que estudios previos habían fracasado debido a un 

bloqueo inadecuado de este, con liberación masiva de glutamato al momento de la lesión 

neural 37. 



40 
 

La limitante de esta evidencia yace en que los resultados de este estudio no ejecutaron 

una comparación con un grupo control que no recibiera una infusión de anestésico local, 

sino que realizaron una comparación con resultados de la literatura obtenidos por 

Nikolajsen et al. 31,36, 37. La falta de grupos controles adecuados es una constante común 

en los estudios para profilaxis de DMF, sin embargo, se hace énfasis en la importancia 

de utilizar una técnica combinada epidural vs. anestesia general, por el mayor bloqueo 

sensorial producida por esta, que puede ayudar en el desarrollo de dolor crónico 37.  

Calcitonina 

La calcitonina es hormona compuesta por 32 aminoácidos secretada por las células para 

foliculares de la tiroides y es reguladora de la homeostasis de calcio. En años recientes 

se han descubierto sus usos analgésicos, tanto de forma intravenosa como epidural o 

intratecal. También, se cree que puede tratar de forma efectiva síndromes de dolor 

crónico como DMF, ya que afecta la liberación de endorfinas en las terminaciones 

serotoninérgicas 38. 

Por su parte, un estudio realizado por Yousef et al. comparó a 60 pacientes sin diferencias 

significativas en sus scores de dolor preoperatorio, y los calificó en dos grupos: en uno 

los pacientes recibieron una analgesia epidural con Bupivacaina, Fentanilo y Calcitonina 

con una dosis de 100 iu, y el otro grupo con analgesia epidural, únicamente con 

Bupivacaina y Fentanilo en infusión, y se mantuvo por dos días post-operatorios. Los 

resultados mostraron una mejora significativa en la intensidad del DMF en el grupo que 

recibió Calcitonina a los 6 y 12 meses postoperatorios, y un número importante de 

pacientes que recibieron únicamente Bupivacaina y Fentanilo desarrolló alodinia e 

hiperalgesia a los 12 meses de postoperado 38. 

La acción analgésica de la calcitonina es mediada por la unión a sitios específicos en la 

médula espinal y áreas supra-espinales, y se cree que tiene una función como modulador 

del dolor a este nivel. También activa receptores opioides delta y kappa y puede tener 

una función a nivel del sistema serotoninérgico que participa en las vías descendientes 

inhibidoras del dolor 38. 



41 
 

La calcitonina epidural ha mostrado resultados prometedores en la literatura reciente. No 

obstante, de momento, no hay evidencia extra que respalde el uso de calcitonina 

parenteral u oral en la prevención de DMF. Por tal motivo, se requieren estudios con 

muestras más grandes que soporten la evidencia demostrada hasta hoy de la calcitonina 

epidural, ya que el estudio realizado por Wilson utiliza una muestra relativamente 

pequeña y se requieren resultados en poblaciones más grandes para darle significancia 

a la evidencia científica 31. 

 

Dexmedetomidina 

Únicamente se identificó un estudio evaluando la función de los agonistas alfa 2 en el 

manejo de DMF, con resultados poco concluyentes. Al respecto, Ismail et al. realizó un 

estudio comparativo entre dosis de 5 mcg de Dexmedetomidina de uso intratecal vs. 

Fentanil de uso intratecal en un grupo de 90 pacientes para amputación de miembro 

inferior. Los resultados demostraron que el grupo que recibió Dexmedetomidina presentó 

un mejor control del dolor post-operatorio inmediato que el grupo control con Fentanil, 

sin aumento de efectos adversos hemodinámicos ni alteraciones del sensorio del 

paciente, con la limitante de que a la hora de evaluar la incidencia de DMF no se mostró 

una diferencia significativa entre ambos grupos a las cuatro semanas de la cirugía. Así 

pues, se requieren más estudios de tipo comparativo con controles como anestesia 

general y valorar su uso de forma epidural. También se ha descrito su uso perineural para 

mejoría de la analgesia en el paciente postoperado, pero no existen aún estudios que 

valoren la influencia de su uso epineural en la prevención de dolor crónico 39.  

Opioides 

Utilizados en gran medida para dolor agudo post-operatorio, con evidencia fuerte para 

uso tanto agudo como crónico y para tratamiento únicamente sintomático 1. 

Desde los primeros estudios para prevención de DMF se mencionó el rol de los opioides 

en analgesia perioperatoria, con mejores resultados sí son aplicados mediante el método 

de analgesia controlada por el paciente, con una infusión de fentanilo que se inicia 48 

horas previas a la cirugía y se continua las 48 horas posteriores 31,32,36. En relación con 



42 
 

esto, Karanikolas et al. demostró buenos resultados con una dosis de 25 mcg de PCA, 

lockout a los 20 minutos, sin infusión basal 32. Existe evidencia de que el uso de opioides 

como coadyuvantes en analgesia epidural disminuyó la prevalencia de DMF a un año de 

la amputación 31. 

El uso de Tramadol es conocido a nivel mundial por sus efectos beneficiosos en el 

manejo de dolor agudo, pero no existe evidencia que demuestre su uso en la prevención 

de dolor crónico. En comparación con este, la morfina presenta mejor evidencia científica 

para dolor post-operatorio, con mejores resultados en cuanto a dolor, pero con efectos 

secundarios similares entre ambos 31. 

Tabla 6. Dosis recomendadas de coadyuvantes epidurales  

Nota. Tomado de Erlewin (24). 

6.4. Anestesia regional 

La importancia de la anestesia regional en el manejo de dolor del paciente post-operado 

no se puede debatir, dado que se han realizado estudios en busca de probar que esa 

eficacia analgésica que presentan los bloqueos neurales se puede extrapolar a las 

incidencias de dolor crónico. 

Ahora bien, según se ha mencionado de forma reiterada en este trabajo, el DMF es de 

etiología multifactorial y su origen parece ser poco claro a pesar de su alta incidencia. La 

hipótesis que se maneja es que la inyección simple de un nervio periférico puede resolver 

las anormalidades corticales y periféricas causantes del dolor. Sin embargo, una vez que 

este bloqueo pasa, el dolor vuelve a aparecer, por lo que la técnica que consiste en una 

inyección única de un nervio periférico parece no ser efectiva en el manejo de DMF 40. 

Fármaco epidural Dosis epidural 
Fentanilo Infusión: 2mcg/cc a 4-8 cc/hr 

Morfina Infusión: 0.1 a 0.2 mg/h 

Ketamina 0.5 mg/kg en bolo inicial, infusión: 3.3 

mg/kg/ 

Calcitonina Bolo de 100 uds preoperatorias y 100 c/d 
por 3 días 
 



43 
 

Los catéteres perineurales proporcionan un alivio del dolor post-operatorio significativo 

con evidencia importante a su favor, dado que su uso prolongado de forma 

postoperatoria, como estrategia preventiva de DMF, ha mostrado resultados positivos en 

múltiples estudios 39,40,41. Además, reducen el consumo de opioides en un 50 % sin 

cambios los scores de dolor, mortalidad hospitalaria, incidencia de DMF, o dolor del 

muñón en comparación con estos y su índice de complicaciones es bajo incluso en 

pacientes anticoagulados 31. 

No existe evidencia significativa que demuestre la efectividad de los bloqueos regionales 

de inyección única en la prevención de DMF, no se han reportado aún estudios al 

respecto que apoyen el uso de esta técnica. En su gran mayoría, la evidencia aboga por 

técnicas analgésicas más prolongadas. De igual manera, se necesitan más estudios 

comparativos entre diferentes tipos de bloqueo neural vs. grupos controles como puede 

ser la anestesia general con analgesia IV, así como también se recomendarían estudios 

comparativos entre diferentes bloqueos regionales 31. 

Siguiendo este pensamiento, se ha popularizado el uso de catéteres peri-neurales, los 

cuales proveen alivio postoperatorio y han mostrado en diferentes estudios resultados 

beneficiosos en la prevención de DMF. En este sentido, Borghi et al. describió que la 

colocación de un catéter fijo por un periodo de 30 días disminuyó la incidencia de DMF 

hasta un valor de 3 % y la incidencia de sensaciones fantasmas a 39 % en comparación 

con los datos estadísticos de la literatura 41. 

Asimismo, Ilifield et al. llevó a cabo un estudio en el cual se valoraron pacientes en los 

cuales ya el DMF se había establecido posterior a la amputación y se les inició un 

esquema de bloqueo continuo de nervio periférico durante seis días. A estos pacientes 

se les colocó un catéter regional, ciático o femoral, dependiendo del sitio de la 

amputación y se comparó con pacientes de un grupo control placebo que recibió 

únicamente suero fisiológico por el catéter y una dosis única de Lidocaína. Los resultados 

indicaron una disminución casi a cero de escala de dolor en los pacientes que recibieron 

la infusión durante la duración de esta. Una vez retirado el catéter se volvió a evaluar a 

los pacientes a las semanas y se encontró que en el grupo placebo los scores de dolor 

regresaron a sus niveles basales alrededor de las tres a cuatro semanas y en el grupo 



44 
 

de tratamiento se mantuvo con analgesia adecuada por más tiempo hasta que el dolor 

volvió a aparecer alrededor de los seis meses. Sin embargo, los scores de dolor siempre 

se mantuvieron por debajo de los del grupo placebo durante toda la investigación 40.  

En general, la mayoría de los estudios con catéter neurales presentan una mejoría en 

los índices de dolor a mediano y corto plazo, pero son poco concluyentes sobre su 

eficacia a largo plazo3 9,40,41.  

Infusión prolongada 

Hay evidencia de que una señalización errónea y anormal de las fibras cortadas puede 

tener un rol en los cambios a nivel del GRD que provocan un aumento de la excitabilidad 

de la médula y las regiones corticales a los estímulos dolorosos. La anormal actividad 

periférica que lleva a cambios en la médula y corteza puede sobreponerse al periodo 

perioperatorio, lo cual explicaría por qué técnicas como la anestesia espinal y regional 

con una sola dosis de medicamento suelen no ser efectivas en el manejo del DMF. 

Borghi et al. propone el uso de catéteres perineurales de infusión prolongada, incluso 

que abarquen el periodo postoperatorio después de que el paciente tiene el alta 

hospitalaria. De esta forma, se realizó un estudio con pacientes que fueron enviados a 

su hogar con un catéter con infusión continua de bupivacaina 0.5% de colocación femoral 

o ciática, se educó de forma adecuada a los pacientes en los cuidados del catéter y se 

evaluaron los resultados a largo plazo con scores de dolor. La infusión se descontinuó 

cada 7 días por 48 horas y en ese momento se evaluaba el dolor del paciente 42.  

De modo que, cuando se descontinuaba la infusión, en los primeros días postoperatorios, 

los pacientes reiniciaban con DMF de alta intensidad. No obstante, al cabo de las 

mediciones los scores de dolor fueron disminuyendo progresivamente, e incluso más de 

un 60 % de los pacientes no presentaron DMF para el final del protocolo de infusión, ni 

tampoco reportaron dolor en el seguimiento que se realizó al cabo de un año de la cirugía 
42. Los datos de este estudio pueden demostrar que a pesar de que los procesos de 

reorganización central que se dan en el dolor crónico pueden sobrepasar el manejo inicial 

del dolor en pacientes amputados, el uso de catéteres por tiempo prolongado puede 

llegar a bloquear por completo esta actividad anormal y prevenir el DMF. A pesar de los 



45 
 

resultados positivos es difícil valorar una efectividad real de esta técnica debido a la falta 

de suficientes estudios con poblaciones más grandes 42. 

Al respecto, Infield et al. en 2023 valoraron a un grupo de pacientes que recibieron 

tratamiento con un catéter perineural por seis días con una infusión de ropivacaína 0.5 

% posterior a la amputación. Además, se valoraron144 pacientes, de los cuales 57 % 

presentaron una mejoría en al menos dos puntos en la EVA a las cuatro semanas en 

comparación con un grupo placebo que recibió suero fisiológico con una reducción del 

dolor en 26 % de los casos. Un dato interesante de este estudio es que los pacientes 

que tenían dolor severo previo al procedimiento mostraron menos disminución del dolor 

con la aplicación del anestésico local, lo cual se explicaría con que al momento del 

procedimiento ya había cierta alteración central de la señal nociceptiva 43.  

Existe un único estudio reportado de tratamiento de DMF en pacientes con dolor ya 

previamente establecido, en el cual se evaluó la respuesta a la colocación de un catéter 

perineural durante un periodo prolongado, valorando la respuesta al tratamiento 

mediante scores de dolor a las 52 semanas del procedimiento. Así pues, Ilfield et al. 

utilizó como muestra en un estudio de casos y controles, a tres pacientes jóvenes entre 

los 25 y 47 años con un diagnóstico ya establecido de DMF de doce meses de evolución, 

a quienes se les colocó un catéter regional dependiendo del sitio de la amputación: 

femoral, ciaticopoplíteo y supraclavicular, respectivamente. De modo que, se inició la 

infusión con solución salina durante las primeras dos semanas, sin mostrar resultados 

importantes; posteriormente, se cambió la infusión a una de anestésico local con 

Ropivacaína a una velocidad variable, dependiendo del sitio de colocación. Los 

resultados fueron favorables, mostrando completa resolución del DMF en uno de los 

pacientes a las 52 semanas del tratamiento. Los dos pacientes restantes permanecieron 

con DMF, pero esto disminuyó considerablemente en su intensidad y recurrencia, 

pasando a ser episódica una vez por semana y con mejoría en la intensidad del dolor de 

más de 50 %. A pesar de lo anterior, se mantiene la indicación de que se necesitan 

estudios más grandes para tener conclusiones más sólidas 44. 

Así las cosas, todavía se requieren más estudios al respecto para considerar la evidencia 

de los catéteres perineurales en la profilaxis de dolor crónico como significativa. Aunque 



46 
 

el uso de estos por periodos más prolongados ha presentado resultados favorables, y la 

evidencia es prometedora, se necesita más investigación para establecer protocolos 

universales 42.43. 

 

Inyección única de anestésico local 

Existen muy pocos estudios que respalden el uso de una inyección única de anestésico 

local perineural previo a cirugía como una técnica que pueda ser utilizada sola para la 

prevención de DMF a largo plazo. No obstante, toda la literatura es concluyente de que 

los bloqueos regionales de inyección única poseen beneficios en otros aspectos de la 

recuperación posanestésica (NVPO, uso de opioides perioperatorios, dolor agudo 

posterior a cirugía) 45. 

En relación con esto, Makkar et al. llevaron a cabo un estudio con 30 pacientes para 

amputación traumática de miembro inferior, a quienes dividió en dos grupos: un grupo 

placebo con solución salina y otro que recibió una dosis de 20 ml de Ropivacaína al 0.75 

% para un bloqueo ciático lateral previo a cirugía, a partir de lo cual se evaluó la respuesta 

a tratamiento a corto y largo plazo. A pesar de que los pacientes que recibieron el bloqueo 

mostraron una mejoría en los índices de dolor agudo y una mejor recuperación post-

anestésica, no fue posible determinar una mejoría estadísticamente significativa en el 

DMF a largo plazo, ya que se presentó una disminución en la incidencia de dolor crónico 

de solo un 20 % entre los dos grupos analizados, sin diferencias significativas en la 

intensidad de dolor de ambos grupos. Al respecto, cabe mencionar que el grupo al que 

se le aplicó el bloqueo presentó una disminución leve en la frecuencia de episodios de 

dolor presentados a los seis meses posteriores al procedimiento; el autor establece que 

posiblemente esto se debe a que el bloqueo del nervio puede evitar la formación de 

neuromas a largo plazo 45. 

 

Bloqueos más utilizados 



47 
 

En esta sección se describen los bloqueos más utilizados para cirugía de amputación de 

miembro inferior en diferentes niveles. Se mencionará su técnica de aplicación con el 

uso del ultrasonido. 

Bloqueo femoral 

El nervio femoral constituye la mayor de las ramas del plexo lumbar, nace de las raíces 

L2 a L4 del plexo lumbar, posteriormente recorre el canal localizado entre el músculo 

psoas e iliaco hasta llegar al ligamento inguinal, donde se coloca por delante del músculo 

psoas hasta penetrar en el muslo. A nivel del triángulo femoral este se coloca lateral a la 

arteria femoral y posterior a esto se divide en dos ramas principales: la rama superficial 

que va a inervar la cara anterior y medial del muslo y los músculos sartorio y pectíneo, 

así como la superficie articular del acetábulo; luego, la rama profunda va a inervar la piel 

de la parte medial de la extremidad inferior, dando una rama terminal sensitiva conocida 

como el nervio safeno, también inerva el músculo cuádriceps y la articulación de la rodilla 

en su cara antero medial 46. 

Ahora bien, para la técnica de visualización ultrasonográfica se utiliza como referencia 

anatómica el triángulo femoral, el cual se encuentra delimitado por el ligamento inguinal, 

músculo sartorio y músculo aductor mediano, respectivamente. A este nivel se localiza la 

arteria femoral como un vaso pulsátil, y lateral a esta el nervio se identifica como una 

estructura triangular superficial al músculo iliopsoas. De esta forma se introduce la aguja 

ecogénica con técnica coplanar o fuera de plano y se inyecta anestésico local en la 

cercanía del nervio posterior a penetrar la fascia iliaca. En un paciente adulto un volumen 

de 10 ml a 15 ml de anestésico local es suficiente para un bloqueo nervioso exitoso 46.  

 

Bloqueo safeno 

Constituye una rama distal del nervio femoral, inerva la superficie media de la pierna 

distal hasta la articulación del tobillo, dando ramas sensitivas para la articulación de la 

rodilla como el nervio infra patelar. 



48 
 

El nervio se puede abordar a nivel del canal de los aductores, el cual contiene la arteria 

femoral superficial y el nervio mencionado. Está delimitado superficialmente por el 

músculo sartorio, antes por el músculo vasto medial y luego por el aductor mayor, y se 

puede localizar a la mitad del muslo. La colocación de 10 ml a 20 ml de anestésico local 

resulta adecuada para obtener un nivel anestésico óptimo 47. 

 

Bloqueo ciático 

El nervio ciático es el nervio más grande del cuerpo, se origina de la rama ventral de las 

raíces nerviosas L4 a S3 del plexo lumbosacro, las cuales se fusionan en la superficie 

anterior del sacro lateral. El nervio ciático sale de la pelvis a través del gran foramen 

ciático, justo debajo del músculo piriforme hasta pasar entre el trocánter mayor del fémur 

y la tuberosidad isquiática. El nervio ciático inerva el fémur distal, rodilla, pierna y pie a 

través de sus ramas terminales, el nervio peroneo común y el nervio tibial, su división 

ocurre en la mayoría de los casos a nivel de la fosa poplítea, sin embargo, se ha descrito 

una variabilidad importante en el sitio de división de este en diferentes poblaciones 47. 

Así pues, su abordaje anestésico se puede realizar tanto a nivel proximal, en la región 

trans-glútea o sub-glútea, como distal, a nivel de la fosa poplítea dependiendo del tipo 

de procedimiento a ejecutar. 

Para un abordaje trans-glúteo el nervio se visualiza a nivel de la nalga, entre la 

tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur, profundo al músculo glúteo mayor. 

Para el abordaje sub-glúteo, el transductor de ultrasonido se moviliza hacia dist