ISSN 0001-6012/2015/57/1/7-15 Acta Médica Costarricense, © 2015 Colegio de Médicos y Cirujanos Revisión de Costa Rica Chikungunya: un virus que nos acecha (Chikungunya: a threatening virus) Eugenia Corrales-Aguilar1, Adriana Troyo2 y Ólger Calderón-Arguedas2 Resumen El virus chikungunya representa una amenaza para Costa Rica. Este arbovirus ha sido introducido al continente americano desde finales de 2013. Debido a sus características epidemiológicas y virológicas, y a la presencia de sus vectores en el país, este virus puede llegar a convertirse en la nueva enfermedad endémica de Costa Rica. Aunque el chikungunya tiene una baja tasa de mortalidad, su alta tasa de ataque podría colapsar el sistema de salud nacional durante una epidemia. En esta revisión se resume aspectos clínicos, virológicos, epidemiológicos y entomológicos relacionados con esta virosis, para identificar, diagnosticar y diferenciar posibles casos de fiebre por chikungunya en el país. Además, se enfatiza en el control epidemiológico y de vectores, para prevenir epidemias de esta enfermedad en Costa Rica. Descriptores: chikungunya, virus, patogénesis, Aedes, Costa Rica. Abstract Chikungunya virus represents a threat to Costa Rica. This arbovirus was introduced to the American continent during the last trimester of 2013. Due to its epidemiological and virological characteristics, as well as to the presence of its vectors in the territory, chikungunya could become the next novel endemic disease in Costa Rica. Although chikungunya has a low mortality rate, its high rate of attack could cause a collapse of the national health system during an epidemic. In this review we summarize the clinical, virological, epidemiological and entomological characteristics associated to chikungunya virus for a proper identification, diagnosis and differentiation of chikungunya fever cases in the country. Furthermore, we emphasize the importance of the epidemiological and vector control in order to prevent epidemics of this disease inCosta Rica. Keywords: Chikungunya, virus, pathogenesis, Aedes, Costa Rica. Fecha recibido: 09 de octubre de 2014 Fecha aprobado: 23 de octubre de 2014 Afiliación de los autores: 1Virología y Entomología Médica. 2Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET), Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica  eugenia.corrales@ucr.ac.cr 7 El virus chikungunya (CHIKV) es un arbovirus transmitido eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. por mosquitos vectores, principalmente dentro del género Washington, D.C; 2011. Recuperado el 7 de noviembre de Aedes. El nombre de la fiebre del chikungunya (CHIKF) se 2014 de http://www.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_ deriva del lenguaje makonde, hablado en el sur de Tanzania, que Spanish.pdf). significa “aquel que se dobla del dolor”, refiriéndose a la postura que adquieren los pacientes, debido a los dolores articulares Los primeros casos sospechosos de CHIKF en América se característicos de esta enfermedad. Tras ser aislado por primera detectaron en noviembre de 2013 en el territorio francés de vez en 1952 en Tanzania,1 el CHIKV cobró importancia a nivel la isla caribeña de Saint Martin.7 A inicios de diciembre del mundial debido a una epidemia masiva en varias islas del Océano mismo año, los análisis de laboratorio realizados en el Centro Índico.2 Desde 1952 hasta 2005 ha causado brotes y epidemias Nacional de Referencia de Arbovirus de Francia, confirmaron esporádicas en África y Asia.3 Ha llamado la atención del mundo que el CHIKV estaba circulando. De 26 sospechosos, 20 fueron desarrollado, por la introducción en 2005 a la isla Reunión, un identificados como casos confirmados o probables, mediante protectorado francés,2 y por brotes en áreas mediterráneas de RT-PCR o detección de IgM, respectivamente.7 Según el estudio Italia en 20074 y Francia en 2010.5 En ambos casos se demostró epidemiológico realizado, el patrón de ocurrencia de casos la transmisión autóctona tras el regreso de residentes infectados sugiere que el primero se presentó a inicios de octubre y a partir provenientes de India.4–6 Para el continente americano, la de este comenzó la transmisión activa.7 transmisión del CHIKV empezó a finales de 2013 en varias islas de El Caribe.7,8 Luego de la confirmación del brote en Saint Martin, se implementaron actividades de vigilancia en otros territorios El virus chikungunya pertenece a la familia Togaviridae y de El Caribe y se reportaron los primeros casos autóctonos en al género de los Alfavirus, junto a las encefalitis equinas del Martinica, Guadalupe y San Bartolomé, durante la segunda este, del oeste, venezolana, y al virus mayaro, entre otros.9 mitad de diciembre de 2013.19 Posteriormente, el virus se Estos virus se caracterizan por ser pequeños, con un diámetro expandió a los territorios vecinos y a la mayoría de las islas de de 60-70 nm, poseer membrana lipídica y una cápsideicosa El Caribe y del Atlántico cercano, favorecido por el alto tráfico hédrica. Tienen un genoma ARN de banda simple con polaridad de personas. Según los datos de la OPS actualizados al 31 de positiva, que codifica para 4 proteínas no estructurales (nsP1-4) octubre de 2014, entre las islas que no han confirmado casos y 3 proteínas estructurales (C, E1, E2). El virus se adhiere a la autóctonos están Cuba y Bermuda (Datos mapas y estadísticas de superficie celular por medio de receptores aún no identificados; OPS/OMS: Número de casos reportados de fiebre chikungunya la endocitosis mediada por clatrina permite al virus entrar en las Américas. Recuperado el 7 de noviembre de 2014 de a la célula blanco,10 se produce una fusión de membranas y, http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&vie por último, la nucleocápside llega al citoplasma.11 El ciclo de w=article&id=343&Itemid=40931&lang=es). replicación es sumamente rápido, pues dura apenas 4 horas.12 La primera detección de CHIKV en América continental se A partir de análisis filogenéticos de los CHIKV circulantes, se produjo en febrero de 2014 en Guayana Francesa,19 territorio que ha demostrado la diferenciación en 3 linajes con características al 31 de octubre de 2014 ha notificado 3753 casos confirmados. genotípicas y antigénicas distintivas para cada uno: el ECSA (Datos mapas y estadísticas de OPS/OMS: Número de casos (‘eastern/central Africa’, por sus siglas en inglés), el grupo reportados de fiebre chikungunya en las Américas. Recuperado filogenético asiático y el del oeste africano.13,14 Análisis de el 7 de noviembre de 2014 de http://www.paho.org/hq/ las cepas circulantes en Aedes albopictus han demostrado la index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Item presencia de varias mutaciones: una de ellas en el gen que id=40931&lang=es). En junio se informó acerca de un brote codifica para la proteína E, la sustitución de una alanina hacia en la región centroamericana, específicamente en El Salvador, una valina en el amino ácido 226 (A226V),15 que junto con el cual fue confirmado (Ministerio de Salud de El Salvador. otras mutaciones M269V y D284E, han demostrado ser MINSAL: Alerta sobre evolución de enfermedad febril eruptiva. características de las cepas del océano Índico.16,17 De suma Recuperado el 7 de noviembre de 2014 de http://www.salud. importancia es la primera, ya que provocó una capacidad gob.sv/novedades/noticias/noticias-ciudadanosas/285-junio- de adaptación viral mejorando su transmisión por Ae. 2014/2459--15-06-2014-minsal-alerta-sobre-evolucion-de- albopictus.16,17 Cabe destacar que en la cepa del linaje asiático enfermedad-febril-eruptiva.html). Ya para julio se reportaron introducida en América, hasta ahora no se ha observado la los primeros casos autóctonos en Venezuela, los Estados presencia de esta mutación.18 Unidos de América, Panamá y Costa Rica; en septiembre, en Colombia, Brasil y Guatemala, y en octubre, en Nicaragua y Epidemia en América Paraguay. De los países del continente americano, El Salvador (16389 casos sospechosos y 54 confirmados), Colombia (19335 Hasta finales de 2013, todos los casos de CHIKF reportados casos sospechosos y 368 confirmados) y Venezuela (7072 en territorios de América habían sido importados. Sin embargo, casos sospechosos y 328 casos confirmados) son los que han su posible introducción al continente ya había sido alertada por reportado la mayor cantidad de casos al 31 de octubre de 2014. la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Centro de (Datos mapas y estadísticas de OPS/OMS: Número de casos Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados reportados de fiebre chikungunya en las Américas. Recuperado Unidos de América, dada la amplia distribución del vector, el 5 de noviembre de 2014 de http://www.paho.org/hq/ el transporte de personas y la susceptibilidad inmunológica index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Itemid= de la población (OPS/CDC. Preparación y respuesta ante la 40931&lang=es). 8 Acta méd costarric Vol 57 (1), enero-marzo 2015 Chikungunya / Corrales-Aguilar et al. A partir de estudios filogenéticos se determinó que el CHIKV por el virus del Nilo Occidental (WNV), donde los seres circulante en América es del linaje asiático,7,20 lo cual podría humanos hacen viremias muy bajas que los excluyen de ser responder a brotes importantes presentados durante 2013 posibles reservorios,27 en el caso del CHIKV, la viremia alcanzada en varias regiones de India, Indonesia, Micronesia, Filipinas, en el humano (en el orden de 107-9 UFP/mL28) lo faculta para Singapur, Papúa Nueva Guinea y Nueva Caledonia.20 desempeñarse como reservorio de los ciclos urbanos. En este contexto, las especies de mosquitos Aedes aegypti y Aedes La epidemia de CHIKF en América está establecida y albopictus figuran como los principales vectores, y la transmisión comparte el carácter explosivo de las epidemias causadas por ocurre mediante un ciclo humano-mosquito-humano.29 Ae. este virus en otras regiones, donde las tasas de ataque pueden aegypti y Ae. albopictus exhiben características favorables para alcanzar el 40%.3,21 Según la OPS, al 31 de octubre de 2014 se la transmisión, dadas sus características biológicas y ecológicas, ha notificado un total de 780206 casos sospechosos y 13357 entre las que se debe destacar su antropofilia, endofilia y su casos confirmados de CHIKF en América (Datos mapas y predilección por ovipositar en contenedores artificiales, los estadísticas de OPS/OMS: Número de casos reportados de fiebre cuales constituyen eficientes criaderos para el desarrollo de chikungunya en las Américas. Recuperado el 7 de noviembre de sus formas inmaduras.22 Estas especies, además, realizan por 2014 de http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_to lo general alimentaciones incompletas, lo que posibilita picar a pics&view=article&id=343&Itemid=40931&lang=es). República varias personas durante cada ciclo gonotrófico, aumentando las Dominicana es el país que concentra el mayor número de casos posibilidades de transmisión de la virosis.30 (486306 casos sospechosos), reportados desde el inicio de la epidemia, en abril de 2014 (Datos mapas y estadísticas de OPS/ Desde un punto de vista de relación ecológica, tanto Ae. OMS: Número de casos reportados de fiebre chikungunya en las aegypti como Ae. albopictus son altamente competentes, Américas. Recuperado el 7 de noviembre de 2014 de http:// lo que refleja la permisividad biológica de ambas especies de www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=articl mosquitos para que los virus efectúen su ciclo extrínseco viral, e&id=343&Itemid=40931&lang=es). el cual comprende los eventos que van desde la infección hasta la concentración de las partículas virales en glándulas salivales.31 Transmisión vectorial Ciclos de transmisión selvática Parece que algunas mutaciones que ha experimentado el CHIKV facilitan su capacidad de dispersión por parte de estos La infección con el CHIKV posiblemente es de origen vectores. En este sentido, se ha de mencionar que durante el enzoótico. Actualmente se reconoce en África la ocurrencia de brote en la isla Reunión, se identificó una mutación denominada un ciclo selvático que tiene lugar entre mosquitos y primates A226V E1, en la cual ocurrió un recambio de una alanina por no humanos.22 Estudios efectuados en Senegal demuestran una valina en la posición 226 de la proteína de la envoltura que mosquitos del género Aedes y específicamente de los 1 (E1); esta mutación facilita la transmisión del virus por subgéneros Diceromyia y Stegomyia, se ven primariamente parte de Ae. albopictus, sin que haya sido vinculada con una 32 implicados en dicho ciclo.23 Entre las principales especies figuran: potenciación en capacidad patogénica. Aedes furcifer, Aedes taylori, Aedes luteocephalus y Aedes africanus.23 También han sido ocasionalmente implicados: Culex Competencia vectorial annulirostris, Mansonia uniformis y algunos mosquitos del género Anopheles.24 En relación con los vertebrados que participan en el El ciclo extrínseco en el vector es un proceso biológico ciclo, estudios de aislamiento viral han incriminado a primates no mediante el cual los mosquitos que se han infectado llegan a ser humanos como posibles reservorios del virus. Entre estos figuran: infectantes, es decir, tienen la capacidad de transmitir el virus a Cercopithecus aethiops, Papio papio, Erytrhocebus patas y otros hospedadores vertebrados. En dicho ciclo, el tránsito viral Galago senegalensis.23 Adicionalmente, se han podido efectuar implica los procesos de infección, diseminación y concentración aislamientos en otras especies de mamíferos, como la ardilla en glándulas salivales, y su extensión abarca desde la infección Xerus erythropus y los murciélagos del género Scotophillus,25 lo hasta la demostración de las partículas virales en saliva. que plantea la posibilidad de que se presenten ciclos enzoóticos Estudios efectuados mediante infecciones experimentales con en los que se involucren otros reservorios aparte de los primates. los vectores Ae. aegypti y Ae. Albopictus, han demostrado que Algunos autores sostienen que ciclos similares pueden tener lugar a 28° C el ciclo extrínseco tiene una duración media de 6 días 33 en Asia, ya que se ha determinado la ocurrencia en primates de la para Ae. Albopictus, y 7 para Ae. aegypti. Es destacable que especie Macaca cinica, seropositivos por el virus.26 en dichos experimentos se demostró que en algunos casos la detección de partículas virales en glándulas salivales, ocurre en La relevancia de estos ciclos de transmisión podría ser periodos tan cortos como de 2 días. 33 Tanto Ae. aegypti como manifiesta, en tanto residentes de localidades cercanas a áreas Ae. albopictus son especies muy competentes en la transmisión selváticas donde se ha evidenciado la circulación selvática del de la virosis. CHIKV, han experimentado la infección por vinculación con ese ciclo.23 En el contexto regional, un estudio evaluó la competencia vectorial de 35 cepas de mosquitos Aedes de Latinoamérica (22 Ciclo urbano de Ae. aegypti y 13 de Ae. albopictus), con 3 cepas del CHIKV, a saber: CHIKV_0621 (genotipo ECSA), CHIKV_115 (genotipo A diferencia de otras virosis como la encefalitis equina del ECSA) y CHIKV_NC (genotipo asiático).34 Globalmente, se oeste (EEO), la encefalitis equina del este (EEE) y la encefalitis determinó que ambas especies tienen una alta competencia 9 22 Cuadro 1: Sintomatología y hallazgos de laboratorio subcutáneos donde la replicación viral inicia. Algunas células diferenciales entre el dengue y el chikungunya. blanco son los macrófagos, fibroblastos o células endoteliales locales. Esta replicación es local y de corta duración, y el virus Síntomas o hallazgos de Chikungunya Dengue producido es probablemente transportado a órganos linfáticos laboratorio secundarios cercanos al sitio de inoculación.38 Aquí, las células Fiebre (>39° C) +++ + infectadas como los macrófagos, pueden producir nuevos virus e infectar células susceptibles. Incluso si se produce una Mialgias + ++ respuesta inmune en la dermis para controlar el virus, este logra Artralgias +++ - diseminarse rápidamente hacia sangre. Esta viremia desemboca en una infección de varios órganos o tejidos, como: hígado, Cefalea ++ ++ músculo, articulaciones y cerebro.38 En estos tejidos, la infección Rash (exantema) ++ ++ se asocia a una fuerte infiltración de células mononucleares, consideradas como ‘caballos de Troya’ que promueven la Dolor retroorbital +/- ++ diseminación.22 El efecto en el hígado (apoptosis de hepatocitos) y en órganos linfáticos (adenopatías) es generalmente subclínico, Hipotensión +/- ++ sin embargo, la infiltración mononuclear y la replicación viral Sangrados +/- ++ en músculo y articulaciones se asocian a un dolor fuerte y con artritis.39 Durante la primera semana, la viremia puede alcanzar Neutropenia + +++ niveles altos, de hasta 3.3×109 copias/ml).28 Trombocitopenia + +++ Inmunopatogénesis Hematocrito elevado - ++ Basado en OPS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus La respuesta inmune innata es la primera barrera contra chikungunya en las Américas. Washington, D.C; 2011. Recuperado el 7 de noviembre los virus. El sistema de interferón limita la diseminación viral de 2014 de http://www.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf en etapas tempranas y restringe la patología viral.40 Distintos estudios han demostrado la inducción de numerosas citoquinas vectorial, siendo su potencial de infectividad superior al 34 proinflamatorias que, entre otros efectos, activan la respuesta 83,3%. Otro estudio efectuado en Florida, incluyó la especie inmune adaptativa con células CD8+ presentes en fases Culex quinquefasciatus en un estudio de competencia vectorial iniciales de la infección, y células CD4+ en fases más tardías.41 por CHIKV, y se constató que esa especie era susceptible de Los monocitos son las células más involucradas durante la infectarse, pero era incapaz de efectuar su diseminación por infección por CHIKV en la diseminación viral y la aparición de hemolinfa y la subsiguiente concentración en glándulas complicaciones crónicas en los pacientes, en la inflamación de salivales, por lo que los vectores probables ante un eventual 39,42 brote serían: Ae. aegypti y Ae. albopictus.31 las articulaciones por su infiltración. Además, pueden ser las células responsables de la diseminación del virus a otros tejidos con poco acceso celular, como el cerebro.22 A pesar de que muchos agentes virales tienen la capacidad de propagarse por transmisión vertical, lo que constituye una La enfermedad clínica tiene una duración de 7 a 10 días.43 condición que favorecería la propagación del virus entre los La recuperación se asocia a una respuesta inmune fuerte que invertebrados, en el caso de CHIKV la transmisión vertical no 35 protege contra reinfecciones. 32,44 Sin embargo, en ciertos casos ha sido demostrada como relevante, por lo que la principal (algunos estudios llegan a decir que hasta en un 12% de los forma de propagación sigue siendo la transmisión horizontal. infectados45) se establece enfermedad crónica artrálgica aun después de la eliminación del virus en sangre por la respuesta Coinfecciones en los vectores inmune, pero con la posible persistencia del virus en las articulaciones.39 Varios marcadores de inflamación como La ocurrencia de coinfecciones entre dengue y CHIKV en interferón alfa, IL-6, MCP-1 y MMP-2, se han encontrado en los seres humanos, ha sido informada en pacientes que habitan en 36 líquidos sinoviales de pacientes crónicos con afectaciones, y no áreas endémicas para ambos virus. No obstante, la información en los que se han recuperado.46 Este proceso inflamatorio puede relativa a mosquitos es limitada. Vazeille y colaboradores persistir más de 1 año después de los síntomas iniciales.39 Muchos (2010) demostraron, mediante sistemas experimentales, de los mecanismos involucrados en la inmunopatogénesis son que en mosquitos infectados simultáneamente con dengue y desconocidos hasta el momento y se necesita más estudios para CHIKV, los virus son capaces de alcanzar las glándulas salivales dilucidarlos. de forma concomitante, sin que haya depleción en alguno de ellos.37 Esto favorecería la ocurrencia de infecciones múltiples Manifestaciones clínicas en seres humanos. Después de la infección con CHIKV se produce un periodo Aspectos virológicos de incubación de 3-7 días en promedio (Figura 1). Hasta un Diseminación viral y órganos blanco 28% de los individuos pueden ser asintomáticos. 22 El CHIKV podría presentar 3 fases: aguda, subaguda y crónica. La fase Después de la inoculación intradérmica por mosquitos aguda se caracteriza por un inicio clínico abrupto, con fiebre alta infectados, el CHIKV entra directamente a los capilares (de más de 39°C), dolor de cabeza, dolor de espalda, mialgias 10 Acta méd costarric Vol 57 (1), enero-marzo 2015 Chikungunya / Corrales-Aguilar et al. y artralgia. Esta última puede ser muy intensa, generalmente es tomar en cuenta consecuencias psicológicas del dolor y la fatiga simétrica y afecta sobre todo las articulaciones de los tobillos, crónica, como por ejemplo la tristeza y la depresión (Figura las muñecas y las falanges, pero también puede afectar grandes 1). Los factores de riesgo para la persistencia de los síntomas articulaciones corporales, como la cadera y las rodillas.47–49 En son: tener más de 65 años, presentar trastornos artríticos un 40-50% de los casos, puede aparecer a los 2-5 días postinicio previamente y la severidad del cuadro durante la fase aguda.46 de la fiebre, un exantema máculo-papular, predominantemente en el tórax. Además, puede presentarse: náuseas, vómito, Diagnóstico edema y tumefacción. En niños, se puede observar un exantema vesículobuloso con descamación, petequias y gingivorragia.50 El diagnóstico se basa en criterios clínicos, epidemiológicos Los hallazgos radiológicos son normales y ciertas pruebas y de laboratorio. Desde el punto de vista clínico, un inicio de laboratorio, como velocidad de eritrosedimentación o abrupto de fiebre, junto con artralgia severa o artritis que la proteína C reactiva, se encuentran en rangos normales no puede ser explicada por alguna otra causa médica, es o moderadamente elevados.51 Puede observarse una ligera considerado como posible de CHIKF. Se torna un caso probable, trombocitopenia, leucopenia y enzimas hepáticas elevadas. Con si el paciente vive o ha visitado alguna zona epidémica o con menos frecuencia se pueden presentar manifestaciones atípicas, reportes de transmisión activa que calce con el periodo de como: retinitis, conjuntivitis, nefritis, pancreatitis, neumonía, incubación del virus (OPS/CDC. Preparación y respuesta ante entre otras (OPS/CDC. Preparación y respuesta ante la la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Washington, D.C; 2011. Recuperado el 7 de noviembre de Washington, D.C; 2011. Recuperado el 7 de noviembre de 2014 de http://www.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_ 2014 de http://www.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_ Spanish.pdf). Sin embargo, la confirmación de laboratorio es Spanish.pdf). Algunas complicaciones neurológicas, como fundamental, sobre todo para diferenciar el cuadro de distintas meningitis o encefalitis, han sido reportadas.52 Además, se ha enfermedades febriles con manifestaciones clínicas similares, descrito síndrome de Guillain-Barré asociado a infección por como el dengue, otras infecciones por alfavirus, enfermedad CHIKV.53 El mecanismo por el cual el virus causa este daño artrítica, o hasta malaria. no se conoce todavía, pero hay reportes que describen la presencia del virus en tejidos cerebrales en un modelo murino, En general, para el diagnóstico de esta enfermedad se lo que indica posible replicación viral en este.44 También se han utilizan 3 pruebas: el aislamiento viral, la RT-PCR y la serología. descrito otras complicaciones, como miocarditis o hepatitis, que Dependiendo del momento de la toma de la muestra y de la podrían ser indirectamente causadas por exceso prolongado en muestra en sí, se determinará el método de elección. la automedicación contra los dolores artrálgicos (OPS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del El aislamiento viral se puede realizar desde suero tomado virus chikungunya en las Américas. Washington, D.C; 2011. en la fase aguda en líneas celulares de insecto, como las C6/36 Recuperado el 7 de noviembre de 2014 de http://www.paho. o células Vero E6, o por inoculación intratecal de ratones org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf). neonatos.56 Se debe transportar en frío al laboratorio, en menos de 48 horas después de haber sido tomada la muestra de Generalmente, la infección por CHIKV no produce altas sangre. Una desventaja de esta técnica es que los anticuerpos tasas de mortalidad en la población. Se considera que la tipo IgM disminuyen el éxito del aislamiento viral, por lo que presentación clínica varía según la edad, siendo los neonatos este se recomienda solo para muestras tomadas en un máximo y los de la tercera edad los más propensos a desarrollar formas de 2 días postinicio de síntomas.56 Se recomienda realizar el más graves.54 Se ha demostrado transmisión congénita al feto, aislamiento en laboratorios de seguridad 3 (BSL-3). que puede producir cuadros severos en el neonato.55 Además, las muertes han sido mayormente relacionadas con la presencia La detección de ARN viral o de partículas virales infecciosas de otras comorbilidades, como diabetes, hipertensión o males por medio de RT-PCR,57,58 se puede realizar durante la fase crónicos en personas de la tercera edad.54 virémica inicial, 5-10 días luego del inicio de los síntomas en muestras de suero (Figura 1). Igual que para el aislamiento, la Detrás los 10 días que aproximadamente dura la fase aguda, muestra de sangre debe transportarse en frío al laboratorio, en se entra en un curso clínico conocido como subagudo, donde la menos de 48 horas después de haber sido tomada. Además, mayoría de los pacientes sentirá una mejoría en su estado general se puede realizar esta metodología en líquido cefalorraquídeo de salud, pero también algunos pueden presentar artralgias (LCR) de pacientes con cuadros neurológicos. erráticas, repetitivas e incapacitantes. Estas manifestaciones suelen observarse en articulaciones menores, como manos, El diagnóstico también se puede realizar por métodos muñecas o pies (tobillos).22 Por lo general, estos síntomas son serológicos de captura de IgM o seroconversión de IgG con comunes de 2 a 3 meses postinicio de la enfermedad. técnicas inmunoenzimáticas (ELISA), inmunofluorescencia indirecta, inhibición de la hemaglutinación o neutralización. La La fase crónica se caracteriza porque estos síntomas de IgM puede ser detectada 2-3 días postinicio de los síntomas y dolor artrálgico permanecen por más de 3 meses. Es importante persiste por semanas o hasta 3 meses (Figura 1).59 La IgG inicia destacar que hasta un 12% de los pacientes pueden presentar 4-6 días postinicio de los síntomas y persiste de por vida (Figura hasta por 3 años, durante la fase crónica, dolores artrálgicos.45 1). Es importante confirmar la infección por CHIKV mediante Los dolores suelen presentarse en las mismas articulaciones en el aumento de al menos 4 veces en el título de IgG medida las cuales se presentó el dolor durante la fase aguda. Se debe por cualquier técnica serológica. Esto se efectúa mediante la 11 Figura 1. Transcurso de la enfermedad por chikungunya en el adulto. Se muestra esquemáticamente el transcurso típico de la enfermedad por este virus, con los síntomas más comunes y los exámenes de diagnósticos posibles por realizar. Después de la viremia se inicia la fiebre, mialgia, artralgia o artritis. Un exantema o rash aparece de 2 a 4 días postinicio de los síntomas. Los dolores artrálgicos o artríticos pueden persistir por años. IgM e IgG específicas contra el virus aparecen de 3 a 4 días postinicio de los síntomas, respectivamente, y la IgG persiste de por vida. obtención de una segunda muestra de suero del paciente, al producidas comúnmente por el chikungunya,63,64 mientras que menos 15 días después de la toma de la primera. la leucopenia, la neutropenia, la trombocitopenia y el dolor abdominal, son más frecuentes en dengue.63–65 Estudios han Existen en el mercado pruebas rápidas para la detección de determinado que con solo el valor de las plaquetas obtenido infección por CHIKV, pero su sensibilidad y especificidad han en el laboratorio, se puede clasificar correctamente como sido muy criticadas.60 chikungunya, el 89% de los casos.65Este corte se estableció en 118 x 103 plaquetas por ml de sangre. Los valores obtenidos Otros tipos de muestras que se pueden usar para el por debajo de este corte son indicativos de dengue. Si el cuadro diagnóstico son: órganos de autopsias o biopsias, líquido presenta también manifestaciones hemorrágicas, se descarta la sinovial en caso de artritis con derrame, o mosquitos afectación por chikungunya, y la correcta clasificación como recogidos en el campo. Además, las muestras de suero para dengue alcanza el 98% de los casos.65 aislamiento viral y diagnóstico molecular por RT-PCR, si no van a ser prontamente transportadas al laboratorio, se aconseja Tratamiento y prevención congelarlas a -70°C. (OPS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Hasta la fecha no existen drogas o medicamentos específicos Washington, D.C; 2011. Recuperado el 7 de noviembre de que actúen contra el CHIKV. Los pacientes suelen ser tratados 2014 de http://www.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_ para aliviar los síntomas con drogas antiinflamatorias no Spanish.pdf) esteroideas, o medicamentos para disminuir la fiebre y el dolor, como: ibuprofeno, naproxeno, acetaminofén o paracetamol. La Con respecto al diagnóstico diferencial, es importante ribavirina, 2 veces al día y por largos periodos , para los pacientes diferenciar con casos sobretodo de dengue (Cuadro 1). La crónicos, parece ser marginalmente efectiva, y promueve una mayoría de los casos de dengue son relativamente benignos y no mejoría más rápida en las manifestaciones articulares.66 De requieren hospitalización, solo monitoreo y tratamiento contra manera experimental, se han probado varios compuestos los síntomas.61,62 Muchos casos de chikungunya no terminan antivirales usados contra los alfavirus y se ha demostrado cierta en complicaciones severas, como el dengue hemorrágico o el efectividad en algunos de ellos, como el 6-azauridinet.67 Se ha síndrome de choque. Sin embargo, las manifestaciones clásicas analizado combinaciones de interferón alfa con ribavirina y se ha de estas enfermedades se pueden traslapar con respecto a la observado cierto efecto sinergístico efectivo contra el CHIKV.67 fiebre, el dolor de cabeza, las mialgias y el exantema. Algunas diferencias clínicas han sido: la menor duración de la fiebre, La vacunación es el mejor método de prevención contra la conjuntivitis, los dolores artrálgicos y la artritis aguda, enfermedades virales y los métodos de inmunidad pasiva 12 Acta méd costarric Vol 57 (1), enero-marzo 2015 Chikungunya / Corrales-Aguilar et al. también son efectivos. La infección por CHIKV produce una haber estado en contacto previo con el virus, es completamente respuesta inmune protectora de larga duración, por lo que susceptible a la infección. Además, tanto Ae. aegypti como esta virosis es un candidato ideal para la producción de una Ae. albopictus están presentes en una gran parte del territorio vacuna efectiva. Inmunoglobulinas polivalentes purificadas de nacional, y específicamente Ae. albopictus ha ampliado su plasma, de pacientes en la fase convaleciente de la enfermedad, distribución geográfica en los últimos años.75 Considerando presentan altos títulos de anticuerpos neutralizantes in vitro el linaje del virus que está circulando en la región y las y demuestran efectividad terapéutica contra la infección en altas densidades de Ae. aegypti que pueden albergar los modelos murinos.68 Esto podría implementarse en pacientes asentamientos humanos, este ha sido el vector asociado con las con alto riesgo de enfermedad severa, como en neonatos de transmisión en América y, posiblemente, sea el vector principal madres virémicas o adultos con comorbilidades. ante una epidemia en Costa Rica. Sin embargo, en el país se ha comprobado que ambos vectores pueden desarrollarse Hasta la fecha se han desarrollado diferentes vacunas, pero en los mismos tipos de depósitos de agua en las viviendas o ninguna ha sido aprobada para su uso. Esto puede obedecer sus alrededores,76 por lo que el papel de Ae. albopictus en la a factores como la falta de validación de un buen modelo transmisión, podría ser relevante en las localidades donde esta animal para su prueba, determinación de la dosis y ruta de especie predomina. administración, posible interferencia con otras vacunaciones virales y, por último y más importante, el costo del desarrollo, Muchos de los elementos de la transmisión del CHIKV son pues el virus afecta en su mayoría regiones geográficas que similares al virus dengue, por lo que sería esperable que una pertenecen al mundo en desarrollo. Sin embargo, existen epidemia de CHIKV se establezca mejor en condiciones que intentos para desarrollar posibles candidatos. Uno de ellos, con incluirían, por ejemplo, la estación lluviosa, alta densidad de resultados prometedores, fue un virus atenuado llamado TSI- población y centros poblacionales en zonas bajas y con alta GSD-218, probado por el ejército estadounidense.69 También temperatura.77 Durante 2013, Costa Rica reportó 49993 casos hay candidatos de vacunas quiméricas, junto con la cepa de de dengue, el mayor número de su historia (Ministerio de Salud virus vacunal atenuada de la encefalitis equina del este TC-83.70 de Costa Rica. Situación dengue 2013 a la semana #52, Costa En 2012, el ejército estadounidense desarrolló una vacuna Rica, Recuperado el 7 de noviembre de 2014 de http://www. viva atenuada denominada CHIKV181/25, que demostró ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/ ser efectiva, pero el 8% de los vacunados presentó artralgias inicio-vigilancia-analisis-situacion-salud-ms), lo que demuestra transitorias.71 Hay otras estrategias, como vacunas quiméricas,70 las condiciones favorables para la transmisión de estos virus vacunas de partículas parecidas a virus VLP (‘virus like particles’, en el país. Asimismo, el panorama de una epidemia de CHIKV por sus siglas en inglés),72 o vacunas tipo ADN con plásmidos, en Costa Rica y el resto de la región centroamericana es cada que codifican para las proteínas de la cápside.73 vez más probable, debido a la ocurrencia de brotes recientes en diferentes países y la epidemia en El Salvador. Ante la carencia de una vacuna y tratamiento antiviral para el CHIKV, al igual que para dengue, el control de vectores La expansión del CHIKV en América ha sido un fenómeno representa la alternativa para prevenir la ocurrencia de brotes rápido, posiblemente asociado con la facilidad de transmisión o de eventos epidémicos.24 El buen ordenamiento ambiental, intrínseca de este virus y con las condiciones locales. La gran que promueva un ambiente libre de criaderos de Ae. aegypti y cantidad de casos en corto tiempo demuestra la alta tasa de Ae. Albopictus, es fundamental para evitar tener poblaciones ataque y capacidad explosiva de las epidemias por CHIKV, de vectores de tal magnitud, que propicien la transmisión como en República Dominicana (Datos mapas y estadísticas de viral. El tratamiento con larvicidas como temefós, o Bacillus OPS/OMS: Número de casos reportados de fiebre chikungunya thuringensis var israelensis, también suele ser importante, sobre en las Américas. Recuperado el 7 de noviembre de 2014 de todo cuando existen criaderos que por su naturaleza no pueden http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&vie ser eliminados. No obstante, en caso de epidemia, el control w=article&id=343&Itemid=40931&lang=es). En Costa Rica, los adulticida con insecticidas fumigantes, como la deltametrina, sistemas de salud han colapsado en situaciones como la ocurrida la cipermetrina u otros piretroides sintéticos, se hace necesario. con el dengue en 2013, pero una epidemia de CHIKV podría A nivel gubernamental, se requiere contar con un eficiente llegar a ser mucho mayor en términos de demanda de servicios sistema de vigilancia epidemiológica y entomológica, que pueda médicos e incapacidades. Por lo tanto, es necesario desarrollar alertar sobre las variaciones en la epidemiología y biología de los todas las medidas posibles para prevenir una epidemia de esta vectores, así como en la evaluación de los tratamientos, durante magnitud, y mitigar los efectos que el virus dengue y el CHIKV o luego de un evento epidémico.74 podrían tener en el sistema de salud. Además de todas estas medidas, es primordial implementar Conclusiones un programa centinela para la identificación y diagnóstico oportuno de casos sospechosos, y medidas de cuarentena La virosis por chikungunya es una entidad clínica emergente apropiadas para pacientes diagnosticados con CHIKF. en América. Las condiciones medioambientales, la carencia de inmunidad en la población y la alta prevalencia de los vectores Costa Rica ante el riesgo de chikungunya Ae. aegypti y Ae. albopictus en entornos urbanos y semiurbanos, perfilan esta virosis como una enfermedad infecciosa de Costa Rica cuenta con condiciones favorables para el propagación rápida, que podría afectar grandes segmentos de desarrollo de una epidemia de CHIKF. Su población, al no población. Dado su potencial incapacitante y la necesidad de 13 analgesia, el CHIKV representa un reto económico para los 15. De Lamballerie X, Leroy E, Charrel RN, Ttsetsarkin K, Higgs S, Gould EA. sistemas de salud, una vez que la expansión epidémica empiece Chikungunya virus adapts to tiger mosquito via evolutionary convergence: a sign of things to come? Virol J. 2008;5:33. a tener lugar. Es preciso que el personal clínico pueda efectuar un diagnóstico diferencial adecuado para descartar dengue u 16. 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