UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EFECTO DE DIVERSOS TIPOS DE EJERCICIOS SOBRE LA PROPIOCEPCIÓN, LA FUERZA Y EL EQUILIBRIO EN DEPORTISTAS CON INESTABILIDAD DE TOBILLO: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META ANÁLISIS Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias del Movimiento Humano y la Recreación, para optar por el grado y título de: Maestría Académica en Ciencias del Movimiento Humano SARA NAVARRO RODRÍGUEZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2024 ii DEDICATORIA A Dios primero que nada por darme salud para poder culminar este largo proceso. A mis padres, que siempre han estado ahí para apoyarme, empujarme muchas veces que lo he necesitado e incentivarme a siempre dar lo mejor de mí. A mis hermanos que siempre han sido un gran ejemplo de superación y que gracias a las enseñanzas de nuestros padres siempre nos hemos apoyado. iii AGRADECIMIENTOS A los profesores de la Escuela de Ciencias del Movimiento Humano y la Recreación, gracias por todos sus conocimientos y enseñanzas todos estos años. Mi paso por esta maestría fue muy enriquecedora y novedosa para mí. Al profesor Walter Salazar por esa guía, con tanta experiencia y conocimiento durante mis primeras investigaciones en el programa. A mi tutor Gerardo Araya, el cual no tengo como agradecerle por haber logrado sacar en formato en línea primero mi candidatura y posteriormente mi defensa de tesis. lo cual fue novedoso para muchos posterior al COVID y que nos facilitó mucho a quienes trabajamos. Gracias además por haberme enseñado en tan poco tiempo una técnica de investigación que era nueva para mi y bastante compleja, pero con mucha paciencia y gran trabajo logramos sacar. v TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA ii AGRADECIMIENTOS iii RESUMEN vii ABSTRACT viii CAPITULO I. INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO II. MARCO TEORICO 4 Lesiones deportivas 5 Anatomía del tobillo 5 Ligamentos del tobillo 6 Definición de características de inestabilidad de tobillo 7 Lesiones más típicas de tobillo en deporte 7 Tratamiento de rehabilitación para inestabilidad de tobillo 8 Efectos del ejercicio físico sobre la inestabilidad del tobillo: revisión de revisiones sistemáticas con o sin meta análisis 10 Propiocepción: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para lesiones de tobillo 11 Importancia del entrenamiento del sistema propioceptivo 12 Equilibrio: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para lesiones de tobillo 16 Detección de movimiento angular, movimiento lineal e inclinación 17 La Periférica vestibular 18 Instrumentos de medición 18 Balance 21 Algunas pruebas para evaluar el balance 22 Síntesis general de las diferencias entre balance y equilibrio 24 Fuerza: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para lesiones de tobillo 28 JUSTIFICACIÓN 36 PLANTEAMIENTO DELPROBLEMA Y DEFINICIÓN DE VARIABLES 39 Definición de las variables 39 CAPÍTULO III. METODOLOGÍA 41 Tipo de estudio 41 Definición de meta análisis 41 Estrategia de búsqueda 42 Criterios de elegibilidad 42 Codificación de estudios 43 Evaluación y riesgo de sesgo en los estudios individuales 43 Proceso de búsqueda 46 Sistematización de datos 46 Variables a estudiar 47 Análisis estadístico 48 Metaanálisis intragrupos 48 CAPÍTULO IV. RESULTADOS 51 vi Metaanálisis de datos de grupos experimentales 62 Variables moderadoras de los efectos del ejercicio físico, en deportistas con inestabilidad de tobillo 80 Variables categóricas 80 Variables moderadoras continuas 80 Variables moderadoras sobre los efectos de ejercicio balance en deportistas con inestabilidad de tobillo 81 Análisis de variables moderadoras continúas 82 Variables moderadoras sobre los efectos de ejercicio de fuerza en deportistas con inestabilidad de tobillo 84 Variables moderadoras sobre los efectos de ejercicio de propiocepción en deportistas con inestabilidad de tobillo 87 CAPÍTULO V. DISCUSIÓN 90 CAPÍTULO VI. CONCLUSIONES 99 CAPÍTULO VII. RECOMENDACIONES 101 REFERENCIAS 102 vii RESUMEN Navarro Rodríguez, S. (2024). Efectos de diversos tipos de ejercicio sobre la propiocepción, la fuerza y el equilibrio en deportistas con inestabilidad de tobillo: revisión sistemática y meta análisis. Propósito: evaluar los efectos del ejercicio propioceptivo, de fuerza y equilibrio (balance) en deportistas con inestabilidad de tobillo. Metodología: se realizó una búsqueda sistemática de literatura electrónica en las bases de datos EBSCOhost, SportDiscuss, Medline Full Text, Google Scholar y Pubmed. El cálculo del tamaño de efecto (TE) se realizó bajo el modelo de efectos aleatorios, con 95% de confianza (IC 95%), análisis de heterogeneidad (Q), inconsistencia (I²) y sesgo general (Test de Egger). Resultados: se codificaron un total de 13 estudios para balance, 7 estudios para fuerza y 6 estudios para propiocepción. Para el balance, después de aplicar el modelo Trim and Fill, se obtiene un tamaño de efecto global distinto de cero, que indica que el ejercicio favorece al balance en los deportistas con inestabilidad de tobillo (k= 13, n TE=21, TE= 0,34, IC- =0,22, IC+ = 0,46, Q = 82,11, p <0.001, I² = 69,55%). En la fuerza él TE global no fue distinto de cero (k= 7, n TE=9, TE= 0,37, IC- = -0,13, IC+ = 0,88, Q = 45,30, p <0.001, I² = 87,49%, Egger(p) =0,311), pero hubo heterogeneidad considerable y tras los análisis de variable moderadoras se encontró, que el ejercicio que combina balance y fuerza tuvo efecto beneficioso sobre la fuerza, siendo mayor el efecto de entrenar específicamente fuerza. Además, la frecuencia semanal y el tipo de test pueden moderar este resultado. Y por último en la propiocepción tras utilizar el modelo Trim and Fill se obtuvo un efecto distinto de cero, que indica que el ejercicio aplicado en deportistas con inestabilidad de tobillo, sí beneficia la propiocepción (k= 5, n TE=6, TE= 0,38, IC- = -0,64, IC+ = -0,13, Q = 103,73, p <0.001, I² = 43,25%). Conclusiones: evidencia de que el ejercicio aplicado en deportistas lesión del tobillo, es seguro y genera mejoras en el balance y la propiocepción de estos sujetos. Entrenar solo balance, o entrenar la combinación de balance y fuerza, puede generar algún efecto en lo que sería el balance. Entrenar fuerza y balance tiene un efecto mayor sobre la variable fuerza. Para la propiocepción al combinar el ejercicio de balance, fuerza y propiocepción, junto con el ejercicio de fuerza y propiocepción, promueve una mejoría. viii ABSTRACT Navarro Rodríguez, S. (2024). Effects of various types of exercise on proprioception, strength and balance in athletes with ankle instability: systematic review and meta- analysis. Purpose: to evaluate the effects of proprioceptive, strength and balance exercise in athletes with ankle instability. Methodology: a systematic search of electronic literature was carried out in the EBSCOhost, SportDiscuss, Medline Full Text, Google Scholar and Pubmed databases. The calculation of the effect size (ET) was carried out under the random effects model, with 95% confidence (95% CI), analysis of heterogeneity (Q), inconsistency (I²) and general bias (Egger's Test). Results: A total of 13 studies were coded for balance, 7 studies for strength, and 6 studies for proprioception. For balance, after applying the Trim and Fill model, a global effect size other than zero is obtained, which indicates that exercise favors balance in athletes with ankle instability (k= 13, n TE=21, TE= 0,34, IC- =0,22, IC+ = 0,46, Q = 82,11, p <0.001, I² = 69,55%). In strength, the global TE was not different from zero (k= 7, n TE=9, TE= 0,37, IC- = -0,13, IC+ = 0,88, Q = 45,30, p <0.001, I² = 87,49%, Egger(p) =0,311), but there was considerable heterogeneity and after the analysis of moderating variables, it was found that the exercise that combines balance and strength had a beneficial effect on strength, being greater the effect of training specifically strength. Furthermore, the weekly frequency and type of test can moderate this result. And finally, in proprioception, after using the Trim and Fill model, an effect other than zero was obtained, which indicates that the exercise applied in athletes with ankle instability does benefit proprioception (k= 5, n TE=6, TE= 0,38, IC- = -0,64, IC+ = -0,13, Q = 103,73, p <0.001, I² = 43,25%). Conclusions: evidence that exercise applied to athletes with ankle injuries is safe and generates improvements in the balance and proprioception of these subjects. Training balance alone, or training the combination of balance and strength, can have some effect on what balance would be. Training strength and balance has a greater effect on the strength variable. For proprioception, combining balance, strength and proprioception exercise, along with strength and proprioception exercise, promotes improvement. ix LISTA DE TABLAS Tabla 1. Resumen de características de revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis de tratamientos no farmacológicos ni aparatología fisioterapéutica para la inestabilidad del tobillo en deportistas 9 Tabla 2. Revisión de estudios experimentales sobre efectos de entrenamientos de la propiocepción en la inestabilidad del tobillo 15 Tabla 3. Revisión de estudios experimentales sobre efectos de entrenamientos de equilibrio en la inestabilidad del tobillo 25 Tabla 4. Variables dependientes 29 Tabla 5. Reporte de incidencia o recurrencia de lesión de tobillo durante la práctica de ejercicio terapéutico 30 Tabla 6. Resumen de las variables independientes y dependientes medidas en cada estudio. Listado de estudios meta analizados 34 Tabla 7. Variables dependientes 39 Tabla 8. Variables Moderadoras 40 Tabla 9. Criterios utilizados para evaluar la calidad de los estudios 45 Tabla 10. Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática con metaanálisis de los efectos de ejercicio propioceptivo, de fuerza y equilibrio en deportistas con inestabilidad de tobillo 54 Tabla 11. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en el metaanálisis según la escala TESTEX 60 Tabla 12. Resumen de metaanálisis del efecto del ejercicio sobre balance, propiocepción y fuerza en deportistas con inestabilidad del tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 62 Tabla 13. Datos de grupos controles. Resumen de metaanálisis sobre el efecto del ejercicio sobre balance, propiocepción y fuerza en deportistas con inestabilidad del tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. 79 Tabla 14. ANOVA análogo. Análisis de variables moderadoras categóricas. Metaanálisis de efectos del ejercicio sobre el balance en deportistas con inestabilidad del tobillo. Datos derivados de grupos experimentales 81 Tabla 15. Regresión de mínimos cuadrados ponderados. Análisis de variables moderadoras continuas. Meta análisis de efectos del ejercicio sobre el balance en deportistas con inestabilidad del tobillo. Datos derivados de grupos experimentales 82 Tabla 16. ANOVA análogo. Análisis de variables moderadoras categóricas. Meta-análisis de efectos del ejercicio sobre la fuerza en 84 x deportistas con inestabilidad del tobillo. Datos derivados de grupos experimentales Tabla17. Regresión de mínimos cuadrados ponderados. Análisis de variables moderadoras continuas. Metaanálisis de efectos del ejercicio sobre la fuerza en deportistas con inestabilidad del tobillo. Datos derivados de grupos experimentales 85 Tabla 18. ANOVA análogo. Análisis de variables moderadoras categóricas. Meta análisis de efectos del ejercicio sobre la propiocepción en deportistas con inestabilidad del tobillo. Datos derivados de grupos experimentales 87 Tabla 19. Regresión de mínimos cuadrados ponderados. Análisis de variables moderadoras continuas. Meta análisis de efectos del ejercicio sobre la propiocepción en deportistas con inestabilidad del tobillo. Datos derivados de grupos experimentales 88 xi LISTA DE FIGURAS Figura 1. Esquema del orden del marco teórico 4 Figura 2. Anatomía del tobillo 6 Figura 3. Flujograma del proceso de selección de artículos 53 Figura 4. Gráfico de bosque de metaanálisis sobre el efecto del ejercicio en el balance en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 65 Figura 5. Gráfico de bosque corregido sin el estudio de Vásquez et al., 2022, del metaanálisis sobre el efecto del ejercicio en el balance en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 66 Figura 6. Gráfico de bosque corregido sin el estudio de Youseff et al., 2018, del metaanálisis sobre el efecto del ejercicio en el balance en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 67 Figura 7. Gráfico de bosque corregido sin el estudio de Vásquez et al., 2022 y Youseff et al., 2018, del metaanálisis sobre el efecto del ejercicio en el balance en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 68 Figura 8. Gráfico de embudo con Trim and Fill. Meta análisis de efectos del ejercicio en el balance 69 Figura 9. Gráfico de embudo de metaanálisis sobre el efecto del ejercicio sobre el balance en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 71 Figura 10. Gráfico de bosque de metaanálisis sobre el efecto del ejercicio en fuerza en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 72 Figura 11. Gráfico de embudo de metaanálisis sobre el efecto del ejercicio sobre la fuerza en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 73 Figura 12. Gráfico de bosque de metaanálisis sobre el efecto del ejercicio en propiocepción en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 74 Figura 13. Gráfico de embudo Trim and Fill. Meta análisis de efectos del ejercicio en la propiocepción 76 Figura 14. Gráfico de bosque corregido sin el estudio de Grueva- Pancheva et al., 2020, del metaanálisis sobre el efecto del ejercicio en propiocepción en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 77 xii Figura 15. Gráfico de embudo de metaanálisis sobre el efecto del ejercicio sobre la propiocepción en deportistas con inestabilidad de tobillo. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales 78 xiii LISTA DE ABREVIATURAS CAI = inestabilidad crónica de tobillo FI = inestabilidad funcional Grade = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation MI = inestabilidad mecánica ROM = rango de movimiento Picos (Population, Intervention, Comparator, Out-comes and Study Design). VD = Variable dependiente MC= Modelo corregido K: Cantidad de estudios TE= Tamaño de efecto I= Tamaño de efectos imputados TEpp = Tamaño de efecto promedio ponderado IC= Intervalo de confianza EE= Error estándar VM = Variable moderadora xiv 1 CAPITULO I INTRODUCCIÓN Existen importantes beneficios para la salud relacionados con la práctica de actividad física y deporte. Sin embargo, estas actividades no están exentas de riesgos de lesiones. En algunos deportes existen lesiones que no son potencialmente mortales como se observa muchas veces en deportes de contacto, sin embargo, la aparición de lesiones deportivas puede resultar en dolor, discapacidad y / o disfunción a corto y a largo plazo. Las lesiones son una de las principales razones por las que la gente deja de participar en la actividad física (Emery et al., 2017, p. 17). Con la actual promoción de un estilo de vida físicamente activo, existe un mayor número de personas practicando algún deporte por lo cual podría esperarse lesiones. Afortunadamente, la mayoría no llegan a limitar la vida o muchas de sus actividades cotidianas, y los beneficios obtenidos del deporte o actividad física para la salud son generalmente mayores que los riesgos involucrados (Emery et al., 2017, p. 17). Sin embargo, las lesiones deportivas pueden causar dolor y algún inconveniente físico, que resulta en el uso de recursos sanitarios y absentismo laboral (Verhagen et al., 2005, p. 111). Siendo la lesión más común relacionada con el deporte, los esguinces de tobillo, deben tener un enfoque principal en los procesos de prevención de lesiones deportivas, así como de los estudios científicos en este campo. Se ha estimado que alrededor del 25% de todas las lesiones en todos los deportes son lesiones de tobillo (Verhagen et al., 2005, p. 111). Después de un trauma en esta zona, estructuras como los ligamentos laterales del tobillo, la musculatura de los evertores, tejido capsular, y el tejido nervioso de la parte inferior de la pierna puede ser comprometidos. Así mismo, el daño a algunas 2 o todas estas estructuras puede crear inestabilidad en la articulación y predisponer el tobillo a futuras lesiones (Verhagen et al., 2005, p. 111). La inestabilidad funcional del tobillo (FAI) se ha definido como inestabilidad recurrente o una sensación de ceder. Casi el 40% de las personas sufren una experiencia de esguince lateral de tobillo, la fuente de esta inestabilidad aún no está clara, pero existe una variedad de explicaciones, incluyendo déficits musculares y propioceptivos, que se han hipotetizado (Smith et al., 2012, p. 282). Si bien, este tema ha sido estudiado, en cuanto a los beneficios de distintas formas de ejercicio físico como parte de tratamiento de estas lesiones, existe cierta controversia entre resultados de algunos de los estudios. Incluso se han generado revisiones sistemáticas de investigaciones en este campo (Bellows y Wong, 2012), pero pese a ello, prevalece ciertas dudas que justifica otro ejercicio de revisión sistemática de evidencias. Como se verá más adelante, hay estudios que se han sistematizado e incluso meta analizado sobre efectos de algunas formas de ejercicio como el balance, pero una variable que también ha sido investigada, aunque no meta analizada, es la fuerza (ejercicio de fuerza para disminuir la inestabilidad del tobillo). Esto representa que la evidencia de esta temática sigue vigente y no se ha agotado con meta análisis previos (Smith et al., 2012, p. 282). Un hallazgo destacable de estudios previos es que se ha detectado que los ejercicios de propiocepción y de equilibrio ayudan significativamente a mejorar la condición de las personas que presentan dicho padecimiento. También es importante destacar que los estudios no han profundizado sobre la dosificación del ejercicio para la prevención de esguinces. Los aspectos señalados se pueden abordar mediante la metodología meta analítica para generar consenso en esta evidencia. En síntesis, lo que se sabe hasta el momento sobre este fenómeno es que los entrenamientos propioceptivos y de incrementos de fuerza muscular ayudan a 3 disminuir la recurrencia de lesiones del tobillo en deportistas y lo que se debería profundizar si el entrenamiento de balance progresivo o por medio de un entrenamiento más específico de la dirección o sentido de la fuerza mejora la inestabilidad de tobillo de los deportistas. De ello en el presente estudio se pretende revisar sistemáticamente la literatura sobre este tema para orientar futuros estudios y generar un consenso en las evidencias, que pueda orientar la práctica de profesionales en el campo del movimiento humano en el abordaje de posibles lesiones en deportistas y en su prevención. 4 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Figura 1 Esquema del orden del marco teórico Esta figura (figura 1) muestra la secuencia de los temas que se va a tratar en el marco conceptual del presente trabajo. Lesiones Deportivas Anatomía del tobillo Ligamentos del tobillo Definición y características de la inestabilidad del tobillo Lesiones del tobillo más típicas en el deporte Tratamientos de rehabilitación para la inestabilidad del tobillo Efectos del ejercicio físico sobre la inestabilidad del tobillo: revisión de revisiones sistemáticas con o sin meta – análisis Propiocepción: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para lesiones de tobillo Balance: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para lesiones de tobillo Fuerza: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para lesiones de tobillo 5 Lesiones deportivas Una lesión es el resultado de la aplicación de una fuerza sobre el cuerpo que logra superar su capacidad de resistencia (Rosas, 2011, p. 37). Esta fuerza lesionante puede ser de tipo instantáneo (lesión aguda) o continua durante un espacio de tiempo más o menos prolongado (lesión crónica). Las lesiones agudas causan dolor intenso, inflamación y dificultad de movimiento. Las lesiones crónicas causan inflamación persistente en el tiempo y dolor que se presenta aun en situación de reposo. Y estas últimas duran más tiempo para sanar (Rosas, 2011, p. 37). La mejor manera de evitar las lesiones es prevenirlas con la práctica de deporte de un modo saludable y lo más recomendable sería guiado por un especialista (Rosas, 2011, p. 37). Existen varios tipos de lesión según la zona o tejido del cuerpo: - Cutáneas: heridas y hematomas. - Musculares: ruptura de fibras o distensiones. - Tendinosas (tendinopatías de inserción): inflamación de la zona de inserción de grupos musculares (tendinitis rotuliana, codo de tenista, etc.). - Ligamentosas: con distensiones y rupturas totales o parciales. - Vasculares: asociadas a traumatismos o heridas. - Nerviosas (a nivel de columna vertebral, otros). - Articulares y óseas como las fracturas (Rosas, 2011, p. 37). Sin embargo, en este estudio se va enfocar por la más frecuente que es el esguince de tobillo. Anatomía de tobillo El tobillo es una articulación sinovial de tipo bisagra altamente congruente, en la que el astrágalo encaja perfectamente en la mortaja formada por las superficies articulares tibial y fibular. Esta conformación anatómica permite el movimiento a 6 través de un solo eje, el eje bimaleolar, a través del cual se producen los movimientos de flexión plantar y flexión dorsal. Los valores normales del rango de movimiento son 13-33° para la flexión dorsal y 23-56° para la flexión plantar (Dalmau-Pastor et. al, 2020, p. 6). Ligamentos del tobillo Dividimos los ligamentos del tobillo en los que unen los huesos de la pierna entre sí (ligamentos tibiofibulares o sindesmóticos) y los que unen los huesos de la pierna al esqueleto del pie (ligamentos colaterales del tobillo), (Dalmau-Pastor et. al, 2020, p. 6). Figura 2. Anatomía del tobillo Fuente: Belmonte (2020). 7 Además, se van a mencionar las lesiones más típicas en el deporte, como sus tratamientos a realizar. Además, del ejercicio terapéutico para la prevención de lesiones. Definición y características de inestabilidad de tobillo A) Lesiones de tobillo más típicas en el deporte Los deportes como el fútbol, el baloncesto y el voleibol pueden presentar tasas de esguince lateral de tobillo de hasta un 70-80%. Alrededor del 30-50% de estos casos desarrollarán inestabilidad crónica del tobillo. Aunque los síntomas de un esguince lateral agudo de tobillo generalmente se resuelven rápidamente, aproximadamente el 40% de las personas con esguince de tobillo inicial desarrollará síntomas de larga duración que incluyen dolor, inestabilidad subjetiva, pérdida de función y lesiones repetitivas del tobillo que conducen a una disfunción constante del tobillo conocida como inestabilidad crónica del tobillo (CAI) (Grueva-Pancheva, 2021, p. 3). Como muestra Grueva-Pancheva (2021, p. 3), se ha demostrado que la CAI se asocia con un control postural deficiente y una neurona motora alterada. Como mencionan en el estudio de Cruz-Díaz et al. (2015, pp. 601-602), la inestabilidad funcional se define como el sentimiento subjetivo de inestabilidad y está en relación con una disfunción neuromuscular y propioceptiva, mientras que la inestabilidad mecánica es más objetiva e involucra el movimiento de la articulación del tobillo más allá de los rangos de movimiento fisiológico. Los pacientes con inestabilidad mecánica pueden controlar la articulación del tobillo, aunque presentan más laxitud de lo normal, siendo la sensación de "dar " manera típica en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo debido a la inestabilidad funcional. Hay algunos factores predisponentes a presentar inestabilidad crónica de tobillo que podrían clasificarse como intrínsecos o extrínsecos. La disminución de rangos de movimiento o del control postural podría clasificarse como factores intrínsecos. Los factores extrínsecos incluyen actividad física, tipo de suelo y tipo de zapatos usados. 8 Existen muchos tipos de lesiones en el deporte, sin embargo, hay articulaciones que se ven mayormente afectadas al realizar alguna disciplina deportiva. Las poblaciones atléticas suelen considerar los esguinces de tobillo como lesiones menores con impactos limitados. Sin embargo, los esguinces agudos de tobillo dan lugar a efectos inmediatos como dolor, hinchazón, debilidad, forma y tiempo perdido en el trabajo / actividad. Las personas que sufren un esguince de tobillo mantienen síntomas 2 años después la lesión. Además, del 40% al 70% de las personas que sufren un esguince agudo de tobillo continuará desarrollando una condición como inestabilidad crónica de tobillo (Reybrun y Powden, 2021, p. 660). B) Tratamientos de rehabilitación para la inestabilidad del tobillo La rehabilitación de la inestabilidad del tobillo suele ser multifacética, empleando técnicas de rehabilitación funcional que incluyen la musculatura de la cadera. Además, los protocolos tienen componentes específicos aislados, como el entrenamiento de fuerza del tobillo, control neuromuscular, entrenamiento de coordinación, o una combinación de ambos; sin embargo, ninguno ha aislado la cadera para determinar su impacto (Smith et al., 2018, p. 365). Por lo tanto, como informan Smith et al. (2018, p. 365), abordar el fortalecimiento de la cadera puede proporcionar mejoras en los factores centrados en el paciente, control postural y fuerza de la cadera, lo que ayuda a los médicos a reducir los síntomas de inestabilidad crónica de tobillo y previenen la recurrencia de la lesión. Los tratamientos para las lesiones de tejido blando normalmente son de tipo conservador, como lo son: protección, descanso, hielo, compresión y elevación. El propósito de la rehabilitación del tobillo es la realización de ejercicio para mejorar la fuerza muscular, rango de movimiento y control sensomotor, que son comúnmente deteriorados después de un esguince de tobillo (Bleakley et al., 2010, p. 1). 9 Tras revisar las evidencias previas sobre el tema, solo se encontró un meta análisis y una revisión sistemática sin metaanálisis de estudios que tenían relación con este fenómeno. Estos se presentan en la tabla 1. Se enfocó la revisión en tratamientos donde no se aplicarán los medios farmacológicos ni aparatos fisioterapéuticos por ejemplo el ultrasonido, magneto, láser, entre otros para los tratamientos del tobillo especialmente englobadas con el concepto de la inestabilidad de tobillo. Se hizo un énfasis especial en el uso del ejercicio o actividades afines como un factor terapéutico, pero solamente se encontró un metaanálisis y una revisión sistemática sin metaanálisis que tuvieron relación con este fenómeno. Sus características se resumen a continuación. Tabla 1 Resumen de características de revisiones sistemáticas con o sin meta análisis de tratamientos no farmacológicos ni aparatología fisioterapéutica para la inestabilidad del tobillo en deportistas. V. D Número de estudios Sujetos Características de sujetos Resultados Tamaño de efecto Resultados del autor Meta análisis (Bellows et al., 2018) Incidencia de esguince de tobillo 8 7195 atletas Deportistas de equipos de voleibol, baloncesto, fútbol u otro deporte, que podían reportar o no esguince de tobillo RR:0,36, p= 0,0057, I²= 46% Uso de tobilleras podrían disminuir el riesgo e incidencia de esguinces de tobillo. Revisión Sistemática (McKeon et al., 2008) Efecto de entrenamient o propioceptivo 11 116 equipos de voleibol Sujetos que presenten inestabilidad de tobillo o esguince --- El uso del programa de tabla de equilibrio propioceptivo es eficaz para la prevención de las recurrencias de esguinces de tobillo. Notas: VD= Variable dependiente 10 Actualmente se sabe que los programas de equilibrio, programas de propiocepción, el uso de tobilleras en entrenamientos de balance ayuda a disminuir el riesgo de lesión o bien la reincidencia de ellas. Se desconoce si a nivel neuromuscular existen estrategias de prevención de lesiones de tobillo. Tampoco se ha estudiado a fondo en las revisiones previas, si el uso de fuerza reduce los esguinces de tobillo. En próximos apartados se va a resumir las características y resultados de cada uno de los estudios que se incluyeron en estas revisiones y fueron importantes para el tema del presente estudio. Además, se examinarán otros estudios no incluidos en estas revisiones. Efectos del ejercicio físico sobre la inestabilidad del tobillo: revisión de revisiones sistemáticas con o sin meta análisis Del meta análisis Bellows et al. (2018), se había meta analizado originalmente 8 estudios, se revisó las características de esos trabajos y se seleccionaron los siguientes: McGuine et al. (2006), Emery et al. (2006), Hupperets et al. (2009), Eils et al. (2010), McGuine et al. (2011), McGuine et al. (2012) y Mohammadi (2007). Estos artículos se seleccionaron porque reunían estas características: inestabilidad de tobillo, entrenamiento de fuerza, propiocepción o equilibrio, recurrencia de lesiones de tobillo, entre otros, que más adelante se van a examinar a fondo distintos apartados. Respecto a revisión sistemática McKeon et al., 2008, que originalmente habían incluido 11 estudios, pero al revisar las características de estos trabajos se seleccionó el siguiente: Verhagen et al. (2004). Estos otros trabajos van a comentarse más detalladamente a continuación. 11 Propiocepción: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para prevenir lesiones de tobillo Etimología: adaptación del inglés proprioception, y este del latino proprius 'propio' y la terminología del inglés perception 'percepción' (Real Academia Española, 2014). Definición: percepción inconsciente de los movimientos y posición del cuerpo, independientemente de la visión (Real Academia Española, 2014). Como mencionan Gandevia et al. (1994, p.3), definen a la propiocepción como un componente regulatorio del equilibrio postural y la postura segmentaria (estabilidad articular), con implicación en la iniciación de varias sensaciones consientes periféricas (sensaciones musculares), mencionan que la propiocepción es el encargado de transmitir la información de la posición, de las partes corporales al organismo, regulando el rango articular de movimiento y la dirección, permitiendo que nuestro cuerpo pueda reaccionar ante los estímulos y respuestas reflejas. La propiocepción se basa en poblaciones de neuronas mecanosensoriales distribuidas por todo el cuerpo, que se denominan colectivamente propioceptores. Los fisiólogos del siglo XIX, desconociendo la existencia de propioceptores especializados, debatieron el origen del “sentido muscular”, término atribuido a Charles Bell, el primero en distinguir los nervios motores de los sensoriales (Tuthill, 2018). Las señales propioceptivas se transmiten al sistema nervioso central, donde se integran con información de otros sistemas sensoriales, como el sistema visual y el sistema vestibular, para crear una representación general de la posición, el movimiento y la aceleración del cuerpo. El movimiento y la posición del cuerpo se reflejan en la actividad de diversos tipos de neuronas sensoriales (Tuthill, 2018). 12 IMPORTANCIA DEL ENTRENAMIENTO DEL SISTEMA PROPIOCEPTIVO Además de constituir una fuente de información somatosensorial a la hora de mantener posiciones, realizar movimientos habituales o nuevos, cuando se produce una lesión articular, el sistema propioceptivo se deteriora causando un déficit en la información propioceptiva que le llega al sujeto. De esta forma, la persona es más propensa a sufrir otra lesión. Además, disminuye la coordinación en el ámbito deportivo (Tarantino, 2004). Además, expresan que para tener un buen desarrollo de la capacidad motriz es elemental trabajar la propiocepción, porque el sistema propioceptivo es el encargado de mandar información aferente a la médula sobre los reflejos medulares y sobre el estado artrocinemático de una articulación; convirtiéndose en componente fundamental para el desarrollo de las habilidades motrices. El entrenamiento propioceptivo debe estar diseñado para poder responder ante situaciones que requieran respuestas del sistema neuromuscular, siendo individualizado en cuanto a las cargas reguladas según el deporte y las acciones que se desarrollen durante la práctica. Debido a que los movimientos generados durante el deporte comúnmente son rápidos y explosivos, el entrenamiento debe promover respuestas automáticas y protectoras para las cargas potencialmente desestabilizadoras, por lo tanto, el desarrollo de las actividades de entrenamiento debe proveer el aprendizaje de las acciones específicas del deporte en cuestión, obteniendo las adaptaciones necesarias para una práctica controlada (Prieto et al., 2019, p. 131). El sistema propioceptivo puede entrenarse a través de ejercicios específicos para responder con mayor eficacia de forma que ayuda a mejorar la fuerza, coordinación, equilibrio, tiempo de reacción ante situaciones determinadas y, a compensar la pérdida de sensaciones ocasionada tras una lesión para evitar una reincidencia en la misma. Esta es uno de los mecanismos que intervienen en la estabilidad, en la cual intervienen también otros mecanismos somato-sensoriales como el tacto, la temperatura o el dolor. Entonces, lo que se conoce como entrenamiento 13 propioceptivo, se refiere a la búsqueda de la estabilidad articular en diferentes situaciones (Tarantino, 2014). Se ha demostrado mediante distintos la eficacia de la aplicación de un entrenamiento propioceptivo en la disminución en la reincidencia de lesiones y en la prevención de éstas en deportistas (Tarantino, 2014). Los componentes del entrenamiento propioceptivo para las extremidades inferiores implicadas en el fútbol con mayor influencia son: los ejercicios de equilibrio estático unipodal realizando una progresión a superficies menos firmes. Reducción de la visión mediante vendas o actividades de distracción durante los ejercicios de equilibrio. Entrenamiento dinámico como trote en superficies blandas, progresivamente avanzando a movimiento laterales (Prieto et al., 2019, p. 131). Los programas de propiocepción se caracterizan por modificar o combinar una serie de variables, y proponer tareas progresivas en cuanto a la dificultad, los ejercicios deben ejecutarse de menor a mayor complejidad e inestabilidad. Este trabajo se puede realizar tanto sin material, mediante una serie de ejercicios en suelo, utilizando una serie de elementos que permitan realizar desequilibrios o posiciones inestables para el refuerzo muscular, como plataformas semicirculares, plataformas “core”, “fitball”, entre otros. Estos programas se deben realizar entre dos a tres veces por semana donde la frecuencia de estos entrenamientos puede ser adaptada en función de la orientación específica de la sesión, sin que ello produzca una pérdida de adaptaciones significativa. Las sesiones pueden variar entre los 15 a 45 minutos pueden estar constituidas por ejercicios con diferentes apoyos, apoyo bipodal (dos pies) o unipodal (un solo pie), donde este último genera un aumento de los niveles de dificultad para la ejecución, porque se disminuye de manera importante la base de sustentación, así mismo, los ejercicios pueden variar, sí, se realizan con retroalimentación visual o sin ella, es decir, con ojos abiertos o cerrados, donde los ejercicios con ojos cerrados generan una mayor dificultad dada la inhibición de dicha retroalimentación. Es importante destacar que los ejercicios de propiocepción pueden ser estáticos o dinámicos, siendo estos últimos fundamentales, debido a que permite vincular los elementos del deporte, así como, ejecutar los diversos 14 gestos deportivos de estos ejercicios son variados de acuerdo a la superficie, estos se pueden ejecutar bien sea en superficies estables o inestables. La propiocepción está relacionada con otras capacidades físicas como la fuerza, porque todo incremento de fuerza es el resultado de una estimulación neuromuscular (Prieto et al., 2019, p. 132). A continuación, podemos observar en tabla 2 un resumen de estudios de propiocepción, donde mencionan que el entrenamiento de esta cualidad es parte realmente importante para prevenir las lesiones de tobillo. Generalmente incluye ejercicios como: tablas de equilibrio, tablas de inclinación, entre otros (Mohammadi, 2007, p. 922). En este sentido y que el entrenamiento propioceptivo ayuda a mejorar el equilibrio unilateral dinámico y estático, sin embargo, como menciona Grueva– Pancheva (2021), hay presencia de muchas dificultades para realizar el balance dinámico. Además, como mencionan Hupperets et al. (2009), al realizar un análisis de regresión de Cox mostró significativamente menos esguinces de tobillo recurrentes en G. intervención que en el G. control. No se encontraron diferencias significativas entre atletas tratados en el grupo de intervención y grupo control médicamente tratados. Los atletas del grupo de intervención que no recibieron tratamiento médico tuvieron un riesgo significativamente menor de recurrencia que los controles que no recibieron tratamiento médico el uso de un entrenamiento propioceptivo después de que el cuidado habitual de un esguince de tobillo es eficaz para la prevención de recurrencias. Aquellos atletas que fueron medicamente tratados no presentaron diferencias significativas en la prevención de esguince de tobillo. Además, mencionan Hupperets et al., que posterior a la introducción de un programa de entrenamiento propioceptivo, las recurrencias de esguinces de tobillo se redujeron en 50% y más del 90% de los atletas previamente lesionados. 15 Tabla 2 Revisión de estudios experimentales sobre efectos de entrenamientos de la propiocepción en la inestabilidad del tobillo Estudio Muestra Metodología Resultados Grueva- Pancheva (2021). 15 jóvenes con inestabilidad de tobillo por 6 meses o mas 8 semanas de entrenamiento propioceptivo y ejercicios para el sentido estático. Test Stork – ojos abierto y cerrado. Prueba de equilibrio Star Excursion y One Leg Hop. La mayor diferencia entre el rendimiento de las piernas fue en la dirección Posterolateral (, α ˂ 0,05). La prueba de Leg Hop mostró una mejora en el tiempo de rendimiento utilizando el tramo inestable (4,53 ± 0,79 s) pero no lo suficiente para coincidir con el tiempo del tramo estable (3,59 ± 0,48 s). Hupperets et al. (2009). 522 atletas Tabla de balance Hoja de ejercicios propioceptivos DVD instructivo Esguince de tobillo recurrente: 56 (22%) en el grupo de intervención y 89 (33%) en el grupo de control. Programa de intervención se asoció con una reducción del 35% en el riesgo de recurrencia. Mohammadi (2007). 80 jugadores de fútbol Programa propioceptivo Programa de fuerza Uso de ortesis No hubo diferencias significativas entre los grupos en el número de exposiciones. Los hallazgos con respecto a los grupos de fuerza y ortesis en comparación con el grupo control no fueron significativos. Sin embargo (ver tabla 2), en el estudio realizado por Mohammadi (2007), se muestra una incidencia de esguinces mucho menor en los grupos de entrenamiento de propiocepción (riesgo relativo de lesión: 0,13; intervalo de confianza del 95%: 0,003-0,93; p= 0,02). Mientras que, el grupo que realizó un entrenamiento de fuerza y utilizaron ortesis en relación al grupo control no hubo ninguna diferencia significativa (riesgo relativo de lesión 0,5; intervalo de confianza del 95%: 0,11-1,87; p = 0,27 para la fuerza; riesgo relativo de lesión 0,25; intervalo de confianza del 95%: 0,03-1,25; p= 0,06 para el grupo de ortesis). Cabe destacar que en este 16 estudio el entrenamiento propioceptivo fue beneficioso en aquellos atletas con esguince medicamente no tratado (sin intervención terapéutica). En síntesis, según los estudios revisados en la tabla 2, al momento de realizar el presente trabajo, se sabe que los deportistas que realicen entrenamientos de propiocepción tienen una incidencia mucho menor de reincidir nuevamente en una lesión de tobillo. Es importante señalar que esos beneficios fueron exclusivamente para aquellos sujetos que no recibieron tratamiento farmacológico, en los estudios previamente mencionados. Equilibrio o Balance: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para prevenir lesiones de tobillo Etimología: es de procedencia latina, bajo denominación ‘aequilibrium’. Lo compone el vocablo ‘aequus’, que significa ‘igualdad’ y ‘libra’, que hace alusión a la balanza-. Cuando se dice que algo o alguien se halla en equilibrio perfecto, es porque se encuentra en pie y no cae a pesar de no tener una base que le sirva de sostén. Un ejemplo es cuando una persona se mantiene fija en su postura, bien sea en un sentido físico o psicológico (Tomado de: definiciona.com, 2016). Definición: Situación de un cuerpo que, a pesar de tener poca base de sustentación, se manti ene sin caerse (Real Academia Española, 2014). Hay dos tipos de equilibrio, el equilibrio en reposo o capacidad para mantener una postura adecuada sin desplazarse y el equilibrio móvil o capacidad para mantener una postura adecuada sin estar totalmente en reposo. El Desarrollo del equilibrio sigue diversas fases y evoluciona paralelo al desarrollo psicomotor (Wolfe et al., 2012). El sistema vestibular proporciona la base sensorial para la orientación espacial, que incluye la percepción de traslación, rotación e inclinación. El sistema vestibular https://definiciona.com/sosten/ https://definiciona.com/postura/ https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Desarrollo_del_equilibrio&action=edit&redlink=1 https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Desarrollo_del_equilibrio&action=edit&redlink=1 17 también hace contribuciones cruciales para el equilibrio, pero no proporciona los sentidos base para el equilibrio; la cinestesia sí (Wolfe et al., 2018). La equilibriocepción o sentido del equilibrio es uno de los sentidos fisiológicos. Les permite a humanos y animales caminar sin caerse. El sentido del equilibrio es el que nos da lo que se llama conciencia espacial, y las fuentes o vías de información que nos transmiten los eventuales cambios en esta relación son la vista, el laberinto posterior y la sensibilidad propioceptiva en las articulaciones, músculos y la sensibilidad exteroceptiva táctil (Wolfe et al., 2012). La vista informa de los movimientos de los objetos y de su situación relativa. La sensibilidad propioceptiva informa de los cambios de posición de la cabeza con respecto al resto del cuerpo y las plantas de los pies al contacto con el suelo, destacando el importante papel de la cabeza con respecto al resto del cuerpo. El laberinto posterior capta los desplazamientos espaciales de nuestro cuerpo (Wolfe et al., 2012). El proceso fisiológico de mantenimiento del equilibrio depende de un arco reflejo muy complejo integrado por: receptores y vías aferentes (sistema visual, neurosensorial periférico y vestibulolaberíntico, núcleos motores y vías eferentes (vestibulares del tronco cerebral, cerebelosos y corteza cerebral) y efectores periféricos (sistema musculoesquelético). Se ha descrito, que los reflejos vestibulares, propioceptivos y sistemas visuales contribuyen a la estabilidad postural. Tanto el equilibrio estático como el dinámico se logran por la interacción de los receptores antes mencionados, además del sistema nervioso central y los arcos reflejos osteomusculares (Abreus et al., 2016). Detección de movimiento angular, movimiento lineal e inclinación Estas tres energías de estimulación son detectadas por dos tipos de sensores vestibulares. Órganos: los canales semicirculares y los órganos otolitos. Además, el sistema vestibular contribuye al sentido del equilibrio, que se compone de muchos reflejos fundamentales y modalidades perceptivas. La amplitud de las contribuciones del sistema vestibular es bastante increíble. Cuando se combinan, https://es.wikipedia.org/wiki/Sentidos https://es.wikipedia.org/wiki/Visi%C3%B3n https://es.wikipedia.org/wiki/Articulaci%C3%B3n_(anatom%C3%ADa) https://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo https://es.wikipedia.org/wiki/Tacto https://es.wikipedia.org/wiki/Propiocepci%C3%B3n 18 estos diversos roles perceptivos y reflexivos se denominan como nuestro sentido de equilibrio porque involucran un balance de influencias y/o o un equilibrio de fuerzas (Wolfe et al., 2018). La Periférica vestibular Los órganos vestibulares son del tamaño de un guisante grande y se puede encontrar en el oído interno justo al lado de la cóclea. Ellos responden principalmente al movimiento de la cabeza, tanto lineal como angular, y a la inclinación de la cabeza con respecto a la gravedad. Cada oído interno tiene un laberinto vestibular y cada laberinto vestibular incluye cinco órganos sensoriales: tres canales semicirculares que detectan el movimiento de rotación y dos órganos otolitos que detectan la gravedad y la aceleración lineal (Wolfe et al., 2018). Instrumentos de medición La valoración del equilibrio del cuerpo humano y de su estabilidad se ha realizado habitualmente mediante actividades simples (ej. bipedestación y marcha, principalmente), que son más fáciles de estandarizar y reproducir que las actividades complejas (ej. saltar, bailar, etc.). Ejemplo de lo anterior es que en algunas baterías de valoración de la condición física y la motricidad se incluyen tests de equilibrio estático como el “Equilibrio Flamingo” (Batería Eurofit o el “Test de Oseretsky” (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency) donde se contabiliza el número de veces que se pierde el equilibrio respecto a la posición estática de bipedestación, para asignar una puntuación a esta cualidad. También existen otra serie de tests de equilibrio dinámico como el “Test de Ozeretski” (Batería de OzeretskiGuilmain), donde deben recorrerse 2 m en línea recta apoyando alternativamente el talón de un pie contra la punta del otro sin salirse de la línea (esta habilidad se supone que debería tenerla un niño a los 6 años); o el test de “Excursión en Estrella” (Star Excursion Balance Test), donde 8 líneas de 120 cm son colocadas en forma de estrella con angulaciones de 45º entre ellas, y partiendo el ejecutante desde el centro del círculo, debe llegar la mayor distancia posible en cada una de las direcciones, obteniendo una puntuación en función del sumatorio 19 de las mismas normalizado por su longitud de la pierna. Sin embargo, todos los tres primeros tests mencionados hacen referencia a la evaluación del “concepto absoluto de equilibrio”, valorando si el ejecutante se cae o no al realizar el test, pero no siendo capaces de diferenciar entre sujetos que no se caen, o sea, entre diferentes grados de estabilidad. Además, algunos de ellos son altamente dependientes de otras cualidades físicas como la fuerza o la flexibilidad (ej. equilibrio flamingo y excursión en estrella) y son difíciles de realizar porque conllevan un riesgo añadido para determinadas poblaciones especiales como los ancianos, las personas discapacitadas, etc. (ej. Oseretsky, flamingo y excursión en estrella), (García y Rodríguez 2016, p. 13 – 14). La valoración de la estabilidad del equilibrio del cuerpo humano se ha realizado habitualmente mediante actividades de bipedestación y marcha. Los tests más simples y que requieren de menos material son aquéllos que valoran el concepto de “equilibrio absoluto”, mientras que para valorar el “equilibrio relativo” es necesario realizar una estabilometría. En la misma, se registra el movimiento del centro de presiones en la base de sustentación. El centro de presiones es un concepto diferente al de centro de gravedad, aunque se trata de una respuesta a los movimientos del mismo (García y Rodríguez 2016, p. 14). Tomado de: García y Rodríguez (2016, p. 14). 20 Como mencionan García y Rodríguez (2016, p. 14), la valoración de la estabilidad del equilibrio del cuerpo humano se ha realizado mediante actividades de bipedestación y marcha. Los test más sencillos y que requieren de menos material son aquéllos que valoran el concepto de “equilibrio absoluto”, mientras que para valorar el “equilibrio relativo” es necesario realizar una estabilometría. Tomado de: García y Rodríguez (2016, p. 17). Una estabilometría suele realizarse en apoyo monopodal o bipodal, en una posición estrictamente estandarizada y con una referencia visual a 0.5-2.0 m del sujeto. La familiarización del mismo con el protocolo es importante. Se registra el movimiento del centro de presiones durante 20-30 s a una frecuencia de 20-50 Hz, utilizando una serie de indicadores de la calidad de la estabilidad del equilibrio, que tienen que ver con el menor movimiento del centro de presiones: desplazamiento total, antero- posterior, medio-lateral, área barrida, velocidad, etc. (García y Rodríguez, 2016). 21 Balance Etimología: procede del francés «balance» con el mismo significado. Sin embargo, originalmente proviene del latín “Bilancia”; en seguida se adaptó al francés y luego al español, adquiriendo una connotación parecida al del término ‘balanza’, con la pretensión de referirse al equilibrio que existe entre algo que se coloca sobre dos platillos y posee dos sentidos distintos: primero, hace alusión a los cuerpos que presentan un movimiento oscilatorio entre un sitio y otro, participando de un balanceo que impide no caer. Segundo, aplica para las voluntades humanas que vacilan a la hora de actuar y manifiestan total indecisión (Tomado de: definiciona.com). Definición: movimiento de un cuerpo hacia un lado y hacia el otro lado (Real Academia Española, 2014). La capacidad de un objeto para equilibrarse en una situación estática está relacionada con la posición del centro de masa (también conocido como el centro de gravedad) y el área de la base de apoyo de ese objeto. Si la línea de gravedad de un objeto cae dentro de la base de apoyo de ese objeto entonces el objeto está balanceado (Pollock et al., 2000). En algunos casos, la palabra balance se usaba como sustantivo, para referirse a un estado de equilibrio, o al estado opuesto de desequilibrio. En la mayoría de los casos, el estado del equilibrio se asoció con problemas físicos o psicológicos. salud: cuanto más equilibrado, más probable era estar sano. De hecho, en algunos casos, la gente vio el estado de equilibrio como definición de salud. Esto era particularmente común en las poblaciones no occidentales, para quienes la salud se definió como el equilibrio entre los dominios físicos, espirituales, cognitivos, emocionales y/o sociales de la vida (Lipworth, et al., 2011). El balance se define como la habilidad de mantener verticalmente el centro de gravedad del cuerpo sobre la base de soporte, por tanto, el mantenimiento de una postura estática requiere vencer o resistir la fuerza de gravedad y a esto se le llama balance estático; a las respuestas a estímulos activos tanto internos como externos 22 se le conoce como balance dinámico. Cabe resaltar que el balance requiere la integridad de los sistemas vestibular, somatosensorial, visual y neuromuscular para la activación de respuesta del mecanismo central de control postural (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 277). El control postural es regulado fisiológicamente por múltiples estructuras del sistema nervioso central; sin embargo, los centros principales son la corteza motora, el lóbulo parietal derecho, el tronco encefálico, los núcleos de la base y el cerebelo quienes son los que se encargan de recibir y modular la información que llega desde el entorno y organizar la respuesta motora (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 278). Corteza: representación corporal y elaboración de respuesta motora. Núcleos de la base y tronco encefálico: centros reguladores de los ajustes posturales (alimentación y retroalimentación). Cerebelo: regulación del movimiento a nivel de sinergias musculares (aprendizaje del movimiento). En este sentido los elementos sensoriales que obedecen a la información percibida por los sistemas visual, vestibular y sensitivo, la interacción sensorial entre cada uno de los sistemas en donde se dan compensaciones en caso de falla de alguno y las estrategias musculoesqueléticas se convierten en los principales elementos del balance (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 278). Algunas pruebas para evaluar el balance Test de Romberg progresivo: Debe ser aplicada en cualquier exploración neurológica, pero sobre todo en pacientes que manifiestan síntomas como mareo, pérdida del equilibrio, torpeza y caídas frecuentes. Se utiliza para valorar la integridad de la vía propioceptiva en nervios periféricos y funículos posteriores de la médula espinal. Para llevar a cabo este test se solicita al usuario que permanezca de pie con los brazos al lado del cuerpo durante diez segundos con los ojos abiertos (se registra cualquier desbalance), después se pide que cierre los ojos y en la misma posición se toman otros diez segundos. Se observa estabilidad y se compara con la prueba de ojos abiertos. Se evalúa el grado de oscilación, la dirección de las 23 caderas, las rodillas y en general el cuerpo entero. La prueba es positiva si aparece desbalance o si las oscilaciones empeoran con los ojos cerrados (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 279). Apoyo monopodal: sujeto en posición bípeda se le solicita que levante un pie del suelo y se mantenga, se toma el tiempo que el usuario sea capaz de mantener la posición. Es una prueba que permite predecir caídas. El mantenimiento de la posición mayor a cinco segundos es normal (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 280). Test de alcance funcional: Esta prueba se usa para evaluar el equilibrio y el movimiento funcional midiendo la distancia máxima que una persona puede alcanzar hacia adelante estando de pie en una posición fija. Durante esta prueba se debe colocar una cinta métrica en la pared al nivel del hombro del sujeto. Este debe estar en postura bípeda y se le solicita que realice un alcance anterior con su brazo extendido (brazo más próximo a la pared) sin perder la posición inicial ni desplazar sus pies en el suelo. Se permiten hasta cinco intentos. Se mide la distancia en centímetros que el usuario puede alcanzar y se promedian los tres intentos. Este test mide el riesgo de caídas cuando es menor de 10 cm (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 281). Escala de equilibrio de Berg: Esta escala fue desarrollada en 1989 como una medida cuantitativa del estado funcional del equilibrio en adultos mayores, su validez y confiabilidad también han sido demostradas en pacientes con afectaciones neurológicas de tipo hemiplejia. Esta prueba está compuesta por 14 ítems que permiten valorar transiciones de sedente a bípedo, mantenimiento de la bipedestación con los ojos cerrados y los pies juntos, apoyo unipodal, posición en tándem, alcance alto y recoger un objeto del suelo. Su puntuación va de 0-4 alcanzando un máximo de 56 puntos; una calificación menor de 46 puntos indica alteraciones en el equilibrio. Los resultados pueden expresarse de la siguiente manera: • 0-20: alto riesgo de caída • 21-40: moderado riesgo de caída • 41-56: leve riesgo de caída (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 283). Test de Tinetti: Este test hace parte de las medidas basadas en la ejecución y evalúa la movilidad del adulto mayor a partir de dos dominios: equilibrio y marcha, lo que la 24 pone en ventaja con referencia a otras escalas, ya que estos dos componentes permiten una amplia información para detectar riesgo de caídas, detectar déficit en la marcha y/o en el equilibrio y con ello, valorar posibles trastornos neurológicos o musculoesqueléticos. La escala se compone de 16 ítems en total (9 corresponden a equilibrio y 7 a marcha). Requiere entrenamiento y tarda de 10 a 20 minutos su aplicación. Alcanza un puntaje máximo de 28 puntos y el punto de corte para riesgo de caída es de 20 puntos. Las calificaciones van de 0 a 2, siendo 0 que la persona no logra o no mantiene la estabilidad en los cambios de posición o tiene un patrón de marcha inapropiado, 1 logra los cambios de posición o patrones de marcha con compensaciones posturales y 2 es aquella persona sin dificultades para ejecutar las diferentes tareas de la escala. El resultado total es la sumatoria de marcha (12 puntos) y equilibrio (16 puntos) para un total de 28 puntos. Para determinar entonces el riesgo de caída los puntajes totales se interpretan de la siguiente manera: • 19- 24: riesgo mínimo de caída • < 19: riesgo alto de caídas, (Sánchez y Ordoñez, 2020, p. 284). Síntesis general de las diferencias entre balance y equilibrio En conclusión, el equilibrio es una condición donde hay diversas fuerzas que compiten entre sí donde no haya cambio neto. Además, el equilibro se puede entender como el estado en el cual la resultante de todas las fuerzas es 0. Mientras, que el balance son acciones para lograr el equilibrio o para lograr esta capacidad de sostener el equilibrio. Sin embargo, como mencionan los estudios previos los test utilizados para medir balance o equilibrio resultan ser en algunos casos los mismos y en otros son similares como el test monopodal, entre otros. Muchos autores indican que la palabra "balance" o "equilibrio" resultan ser sinónimos, como mencionan en el estudio de McGuine y Kenee (2006), al referirse a balance o equilibrio para nombrar la misma variable. El equilibrio postural es una parte importante de muchas tareas diarias funcionales. Ha sido clasificado como estático o dinámico. El equilibrio postural estático se 25 denomina estar de pie con un balanceo mínimo y sin ningún otro cuerpo en movimiento, mientras que el equilibrio dinámico se define como la capacidad de mantener el equilibrio postural al igual que otras partes del cuerpo en movimiento (Grueva-Pancheva, 2021, p. 4). De acuerdo a la tabla 3 y como mencionan McGuine y Kenee (2006), un programa de entrenamiento del equilibrio reducirá significativamente el riesgo de esguinces de tobillo en jugadores de fútbol y baloncesto de la escuela secundaria. Tabla 3 Revisión de estudios experimentales sobre efectos de entrenamientos de equilibrio en la inestabilidad del tobillo Estudio Muestra Metodología Resultados McGuine y Kenee, (2006). 765 jugadores de fútbol y baloncesto de secundaria asignados en 2 grupos G. intervención participó en un programa entrenamiento de equilibrio. G. control: ejercicios de acondicionamiento estándar. La tasa de esguinces de tobillo fue significativamente menor para los sujetos del grupo de intervención Emery et al. (2007). 920 jugadores de baloncesto de secundaria Sujetos asignados aleatoriamente, grupo control (n = 426) y grupo de entrenamiento (n = 494). Ambos grupos realizaron calentamiento estandarizado. El grupo de formación se enseñó un programa de equilibrio en el hogar usando una tabla oscilante. Un programa de entrenamiento de equilibrio específico para el baloncesto fue protector de lesiones de inicio agudo en el baloncesto de la escuela secundaria. El cumplimiento del programa de capacitación en el hogar previsto fue deficiente (298/494 o 60,3%) McGuine et al. (2011). 1460 jugadores de baloncesto masculinos y femeninos, aleatorizados en grupo de apoyo y grupo control Los jugadores del grupo con refuerzo usaron tobilleras con cordones. Gravedad de la lesión se probó con la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. La tasa de lesión aguda de tobillo (por 1000 exposiciones) fue de 0,47 en el grupo de aparatos ortopédicos y de 1,41 en el grupo de control (Cox índice de riesgo [HR] 0,32; Intervalo de confianza del 95% [IC] 0,20, 0,52; p <0,001). McGuine et al. (2012). 2081 jugadores de fútbol, asignados aleatoriamente a grupo con refuerzo ortopédico o grupo control Los jugadores del grupo con refuerzo usaron tobilleras con cordones. Modelos de riesgos proporcionales de Cox, se utilizaron para comparar el tiempo hasta la primera lesión aguda de tobillo entre los grupos. La tasa de lesión aguda de tobillo (por 1000 exposiciones) fue de 0,48 en el grupo de aparatos ortopédicos en comparación con 1,12 en el grupo de control (cociente de riesgo de Cox [HR] = 0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,24-0,65; p <0,001). 26 Como se menciona en el estudio de McGuine y Kenee (2006), en la tabla 3, la tasa de esguinces de tobillo fue significativamente menor en el grupo de intervención (6,1%, 1,13 de 1000 exposiciones vs 9,9%, 1,87 de 1000 exposiciones; p= 0,04). También se habla de la tasa de esguince de tobillo, que para los atletas sin esguinces previos fue del 4,3% en el grupo de intervención y del 7,7% en el grupo control, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,059). En el estudio realizado por Emery et al. (2007), se desarrolló un programa de entrenamiento de equilibrio específico para el baloncesto, eficaz para reducir las lesiones de inicio agudo en el baloncesto colegial [RR = 0,71 (IC del 95%; 0,5-0,99)]. Pero con respecto a las lesiones en general [RR = 0,8 (IC del 95%; 0,57-1,11)], lesión de la extremidad inferior [RR = 0,83 (IC del 95%; 0,57-1,19)] y lesión por esguince de tobillo [RR = 0,71 (IC del 95%; 0,45-1,13)], no se encontró evidencia de efecto protector del ejercicio, dado que con 95% de confianza, el riesgo relativo de lesionarse podía ser igual o superior a 1, lo cual indica no asociación o mayor frecuencia de lesión, respectivamente (Dishman et al., 2022). Además, se encontró una tendencia clínicamente relevante con respecto a la reducción de todas las lesiones por esguince de tobillo, extremidades inferiores. Investigaciones futuras deben incluir un mayor desarrollo de estrategias de prevención neuromuscular, además, una mayor evaluación de los métodos para aumentar cumplimiento de un programa de formación en prevención de lesiones en adolescentes. Como mencionan McGuine et al. (2011), el uso de tobilleras con cordones redujo la incidencia, pero no la gravedad de las lesiones agudas de tobillo en hombres y mujeres atletas de baloncesto de secundaria con y sin antecedentes de lesión de tobillo. La gravedad media de las lesiones agudas de tobillo fue similar (p= 0,23) en el grupo de aparatos ortopédicos (6 días) y control (7 días). Para los jugadores con una lesión previa en el tobillo, la incidencia de lesión fue de 0,83 en el grupo de aparatos ortopédicos y de 1,79 en el grupo de control (IC del 95%: 0,17 a 0,90; p = 0,028). Para los jugadores que no lo hicieron reportar una lesión de tobillo previa, la 27 incidencia de lesión de tobillo aguda fue de 0.40 en el grupo con ortésis y de 1.35 en el grupo de control (IC del 95%: 0,17; 0,52; p < 0,001). En el estudio de McGuine et al. (2012), reportan que los jugadores que usaron tobilleras con cordones tuvieron una menor incidencia de lesiones agudas de tobillo, pero ninguna diferencia en la incidencia de lesiones agudas de rodilla u otras extremidades inferiores. Los aparatos ortopédicos no redujeron la gravedad de las lesiones de tobillo, rodilla u otras lesiones de las extremidades inferiores. La gravedad de las lesiones de tobillo fueron las mismas (5 días) en ambos grupos (p= 0,985). La tasa de lesión aguda de rodilla fue de 0,70 en el grupo con ortésis comparado con 0,69 en el grupo de control (IC del 95%, 0,57-1,47; p = 0,721). No hubo diferencia (p = 0,242) en la gravedad de lesiones de rodilla entre los grupos (controles = 11,5 días, con ortésis = 17 días). La tasa de otras lesiones de las extremidades inferiores fue de 0,95 en el grupo de aparatos ortopédicos y 1,32 en el grupo de control (IC del 95%, 0,48-1,09; p= 0,117), mientras que la gravedad fue similar en ambos grupos (p = 0,295). En síntesis, se sabe que el realizar un programa de ejercicio de equilibrio ayuda a reducir las lesiones agudas de tobillo. Además, se menciona que el uso de tobilleras con cordones reduce la incidencia, pero no gravedad de las lesiones agudas de tobillo. Hace falta mayor investigación sobre estrategias de prevención neuromuscular, así como métodos en formación de cumplimiento de programas para la prevención de lesiones. 28 Fuerza: concepto e importancia como ejercicio terapéutico para prevenir lesiones de tobillo El entrenamiento de fuerza es importante en la rehabilitación de personas con FAI. Se han desarrollado varios protocolos para la rehabilitación, posterior a los esguinces de tobillo agudos y recurrentes, enfatizando el manejo del dolor, inflamación, rango de movimiento, entrenamiento de fuerza y propioceptivo (Smith et al., 2012, p. 282). Como menciona Smith et al. (2012, p. 282), en el entrenamiento de fuerza, los ejercicios se utilizan para aumentar el desarrollo muscular y mejorar el control neuromuscular. Algunos investigadores demostraron un aumento de la actividad sensorial después de la contracción muscular. Ganancias de fuerza durante las primeras 3 a 5 semanas de entrenamiento de fuerza son principalmente debido a factores neuronales. El entrenamiento de fuerza también ha se ha informado que influye en el reclutamiento de unidades motoras, activación de los músculos agonistas y antagonistas; y a la coactivación de sus unidades motoras (Smith et al., 2012, p. 282). Se ha identificado un déficit en el sentido de la fuerza en sujetos con FAI. El sentido de la fuerza es un sentido propioceptivo consciente que mide la capacidad para detectar la tensión muscular y puede ser particularmente importante en pacientes con inestabilidad del tobillo (Smith et al., 2012, p. 283). Como se observa en la tabla 4, el estudio de Smith et al. (2012), reporta incrementos en la inversión (p <0,01) y eversión (p <0,01), además, de incrementos de fuerza en el grupo de entrenamiento en post - test en comparación con el grupo de control. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el sentido de la fuerza para cualquier grupo. Además, se muestran los puntajes obtenidos en el grupo de entrenamiento y grupo control de cada prueba. El grupo de entrenamiento obtuvo un aumento de fuerza en abducción de la cadera (p <0,01); aumento de fuerza en la rotación externa de la cadera (p <0,01). En la Prueba de equilibrio Star Excursion se encontró una interacción estadísticamente significativa por grupo para el alcance en la zona 29 anterior (p <0,01), a nivel posteromedial (p <0,01) y en direcciones posterolaterales (p <0,01). Errores totales del sistema de puntuación: se encontró una interacción estadísticamente significativa para la prueba por grupo (p <0,01); sólo los sujetos del grupo de entrenamiento tuvieron significativamente menos errores en pre test que en post test [p <0,01], (Smith et al., 2018). Tabla 4 Revisión de estudios experimentales sobre efectos de entrenamientos de la fuerza en la inestabilidad del tobillo Estudio Muestra Metodología Resultados Smith et.al, (2012). 40 sujetos con inestabilidad funcional del tobillo. Todos los participantes realizaron pre-test de inversión y fuerza de eversión y sentido de fuerza a 2 cargas. El grupo de entrenamiento realizó con Thera-Band y protocolo de entrenamiento. El grupo de control no participó en ningún tipo de rehabilitación de tobillo. Incrementos en la inversión y eversión. No se observaron mejoras significativas en la reproducción del sentido de la fuerza para cualquier grupo. Smith et. al, (2018). 26 sujetos con inestabilidad crónica de tobillo (CAI). Los participantes completaron 4 semanas de fortalecimiento supervisado de la cadera o ninguna intervención. Los participantes fueron evaluados en 4 medidas clínicas (Prueba de equilibrio de excursión en estrella en la región anterior, posteromedial, y direcciones posterolaterales; Sistema de puntuación de errores de equilibrio; fuerza de rotación externa de la cadera; y fuerza de abducción de cadera) y una medida informada por el paciente (actividades de la vida diaria y las subescalas deportivas de la medida de la capacidad del pie y el tobillo El grupo de entrenamiento mostró medidas post - test significativamente mejoradas en comparación con el grupo de control para la fuerza en abducción de la cadera, rotación externa de la cadera. Además, la Prueba de equilibrio Star Excursion alcance en la zona anterior, posteromedial y direcciones posterolaterales. Errores totales del sistema de puntuación de errores de equilibrio y el puntaje deportivo de la Medida de capacidad del pie y el tobillo; donde los puntajes siempre fueron mayores en los grupos de entrenamiento que en el grupo control. 30 En síntesis (tabla 4) se sabe que el entrenamiento de la fuerza mejora la inestabilidad de tobillo y que, al trabajar el fortalecimiento de cadera, esto resulta beneficioso para la prevención de síntomas de la inestabilidad de tobillo. Tabla 5 Reporte de incidencia o recurrencia de lesión de tobillo durante la práctica de ejercicio terapéutico Estudio Sujetos lesionados durante intervención RR (IC 95%) Incidencia global por 1000 horas de práctica deportiva Análisis de regresión de Cox Grueva- Pancheva (2021). Sujetos lesionaron previo al estudio No reporta Hupperets et al. (2009). Presentaron esguince 2 meses anteriores. IC Intervención (1.37 – 2.34) IC Control (2.30 – 3.50) 1.86 en G. Intervención 2.90 en G. Control RR: 0,63 IC (0,45 – 0,88) Mohammadi (2007). Sujetos con esguince de tobillo previo Para propiocepción RR: 0,13 IC: 95% (0,003 – 0,93) Para fuerza RR: 0,5 IC: 95% (0,111 – 1,87) Para ortesis RR: 0,25 IC:95% (0,03 – 1,25) Continúa en página 31. 31 Continuación de la tabla # 5. Viene de la página 30 Estudio Sujetos lesionados durante intervención RR (IC 95%) Incidencia global por 1000 horas de práctica deportiva Análisis de regresión de Cox McGuine y Kenee, (2006). 8,1% (72 sujetos) sufrieron esguince durante la temporada Para el grupo experimental Riesgo de lesión de tobillo: 62,0%, IC 95% G. Control Riesgo de lesión de tobillo: 38,8 % - 101, 7% Riesgo de sufrir un esguince de tobillo: Tasa de riesgo: 2,4 IC 95% (1,25 – 3,65), para sujetos que habían sufrido esguince 12 meses antes Tasa de riesgo: 0,56 IC: 95% (0,33 – 0,95) para los que recibieron programa de intervención. Emery et al. (2007). No hubo reportes de lesiones de tobillo durante la intervención G. Control RR: 1 G. Exp RR: 0,71 IC: 95% (0,45 – 1,13) G. Control RR: 2,46 IC:95% (1,97 – 3,04) G. Exp RR: 1,57 IC: 95% (1,21 – 2,02) McGuine et al. (2011). 80 (54,1%) lesiones agudas de tobillo para el grupo control y 27 (23,1%) para el grupo que uso tobillera. Incidencia global menor en grupo ortopédico: 0,47 IC: 95% (0,30 – 0,74). En el G. Control: 1,41 IC: 95% (1,05 – 1,89) Esguince de tobillo sin lesión previa de esguince G. Control RR: 1,35 IC: 95% (1,00 – 1,81) G. Tobillera RR: 0,40 IC: 95% (0,23 – 0,70) Esguince de tobillo con lesión previa G. Control RR: 1,79 IC: 95% (0,98 – 3,27) G. Tobillera RR: 0,83 IC: 95% (0,37 – 0,84) Una tasa de 0,47 en grupo con tobillera y 1,41 para grupo control por 1000 exposiciones Continúa en página 32. 32 Continuación de la tabla # 5. Viene de la página 31 Estudio Sujetos lesionados durante intervención RR (IC 95%) Incidencia global por 1000 horas de práctica deportiva Análisis de regresión de Cox McGuine et al. (2012). 68 lesiones para grupo control y 27 para G. con tobillera Esguince de tobillo sin lesión previa de esguince G. Control RR: 1,12 IC: 95% (0,83 – 1,52) G. Tobillera RR: 0,48 IC: 95% (0,28 – 0,84) Esguince de tobillo con lesión previa G. Control RR: 0,91 IC: 95% (0,64 – 1,28) G. Tobillera RR: 0,40 IC: 95% (0,20 – 0,81) Una tasa general de 0,77 lesiones/1000 exposiciones Smith et.al, (2012). Sujetos con historia de inestabilidad de tobillo Fuerza en inversión (newton) G. entrenamiento Pretest: 80.1 Post test: 100.2 G. control Pre test: 75.9 Post test: 72.9 Fuerza en eversión (N) G. Entrenamiento Pretest: 92.4 Post test: 142.9 G. Control Pre test: 97.5 Post test: 104,4 Smith et.al, (2012). Continúa en página 33. 33 Continuación de la tabla # 5. Viene de la página 32 Estudio Sujetos lesionados durante intervención RR (IC 95%) Incidencia global por 1000 horas de práctica deportiva Análisis de regresión de Cox Smith et.al, (2018). Sujetos con historia de inestabilidad crónica de tobillo Tamaño de efecto Fuerza (Newton) Abd cadera G. Entrenamiento T.E: 1 IC (0.2 – 1.9) G. Control TE: 0.1 IC (-0.8 – 0.8) Rotación externa de cadera G. Entrenamiento TE: 1 IC (0.2 – 0.8) G. Control TE: 0.1 IC: (-0.7 – 0.8) Smith et.al, (2018). De acuerdo con lo que se observa en la tabla 5, de los 9 estudios reportados en 8 de ellos se reportó el riesgo relativo de lesión. Solamente en el estudio de Grueva-Pancheva (2021), reportan en el texto de modo general, pero no presentaron datos de riesgo relativo de lesión. En términos generales la práctica del ejercicio físico, ya sea de fuerza, propiocepción o balance parece ser seguro ya que no se observa que haya un incremento importante del riesgo relativo de lesión de acuerdo a lo que se reporta en los estudios. Se ha notado en la revisión de estudios previos, que hace falta reportar una estadística más exacta sobre el porcentaje de lesiones antes, durante y después del tratamiento en cada grupo a evaluar, de esta manera sería más confiable determinar si la incidencia se debe al tratamiento o a otra condición. A continuación, se resumen las variables independientes y las variables dependientes de estudios metaanalizables (Bellows et al., 2018) que se derivan de 34 las revisiones sistemáticas previas (McKeon et al., 2008), más otros estudios que se ha encontrado y que no se han sistematizado previamente. Además, se mostrará estudios que se incluirán más adelante en el meta análisis piloto que se realizará con fines de anticipación de factores que se requiera controlar previo a realizar el metaanálisis definitivo, en el cual se incluirán algunos otros estudios que se pueda localizar hasta la fecha de cierre de este proceso. Tabla 6 Resumen de las variables independientes y dependientes medidas en cada estudio. Listado de estudios meta analizados Estudio Variables independientes Variable Dependiente medida (pre – post) Grueva-Pancheva (2021). Intervenciones: ejercicio de balance, ejercicios de equilibrio, ejercicios sentidos de posición articular estática, sentido de movimiento Propiocepción (s) Mohammadi (2007). Intervenciones: ejercicios de propiocepción, ejercicios de fuerza, uso de ortesis Propiocepción (s) Lee et al. (2013). Intervenciones: ejercicios de rehabilitación de tobillo, ortesis de pie, ejercicios de balance, ejercicios de control neuromuscular, ejercicios pliométricos, ejercicios de agilidad Propiocepción (°) Eils y Rosenbaum (2001) Intervenciones: ejercicios de propiocepción, ejercicios de entrenamiento para tobillo (plataforma de balanceo, discos para tobillo, entre otros) Propiocepción (°) McGuine y Kenee, (2006). Intervenciones: ejercicios de entrenamiento de balance, apoyo en 1 pierna ojos abiertos, apoyo en una pierna haciendo dribling, apoyo 2 piernas en disco ojos abiertos Balance (s) Kim y Heo (2019). Intervenciones: programas de balance y fuerza Balance (°) Continúa en página 35. 35 Continuación de la tabla # 6. Viene de la página 34 Estudio Variables independientes Variable Dependiente medida (pre – post) Anguish y Sandrey (2018). Intervenciones: entrenamiento de balance, ejercicios salto en 1 pierna Balance (%) Burcal et al. (2017). Intervención: entrenamiento de balance con STARS Balance (cm) De Ridder et al. (2015) Intervención: entrenamiento de balance Otras VI: medidas antropométricas, índice de discapacidad de pie y tobillo y subescala deportiva, escalas analógicas visuales Balance (mm) Cain et al. (2020) Intervención: Programas de rehabilitación de tobillo Otras VI: prueba de tiempo en equilibrio, prueba de levantamiento del pie, prueba de salto en forma de 8 Balance (seg) Powden et al. (2019) Intervenciones: Programa de rehabilitación con ejercicios de balance, de fuerza y movilizaciones articulares del tobillo Balance (%) Sierra-Guzmán et al. (2018) Intervención: entrenamiento de balance unilateral Otras VI: composición corporal Balance (cm) Cain et al. (2017) Intervenciones: programa de rehabilitación progresivo (plataforma) Fuerza (cm) Kim y Jeon (2016) Intervención: entrenamiento con ejercicios de fuerza. Otros VI: entrenamiento en banda, entrenamiento con peso, ejercicios pliométricos, ejercicios para mejorar coordinación, propiocepción Fuerza (cm) Smith et.al, (2012). Aumento de fuerza en sujetos con FAI Fuerza (°) Smith et.al, (2018). Fuerza de cadera Fuerza (N) VI: Variable independiente, s: segundos, °: grados, mm: milímetros, cm: centímetros, %: porcentaje, N: newtons 36 Justificación La literatura científica sobre este tema, ha sido poco sistematizada previamente, quedando varios aspectos controversiales que justifican la realización del presente estudio meta analítico. Como antecedentes, solo se encontró una revisión sistemática sin metaanálisis (Mc Keon et al., 2008) y otra con metaanálisis (Bellows y Wong, 2018). En el meta análisis de Bellows y Wong (2018), se meta analizaron ocho estudios, con una muestra de 7195 atletas, deportistas de equipos de voleibol, baloncesto, fútbol u otro deporte, que podían reportar o no esguince de tobillo. En estos estudios se aplicaban dos tipos de tratamiento: con uso de tobilleras y otro con entrenamiento de balance. Como resultado, se obtuvo que el uso de tobilleras podría disminuir el riesgo de reincidencia de esguinces de tobillo. En la revisión sistemática de Mc Keon et al. (2008), se encontraron 11 estudios, donde se utilizó de muestra 116 equipos de voleibol, cuyas características fueran reportar inestabilidad de tobillo o esguince. Y como resultado se obtuvo que el uso del programa de tabla de equilibrio propioceptivo es eficaz para la prevención de las recurrencias de esguince de tobillo. Vale aclarar que la tabla de equilibrio propioceptivo consiste en… Tras revisar literatura científica adecuada Con las conclusiones a las cuales se llegó a partir de la revisión de evidencia científica disponible hasta la actualidad, se sabe que: ➢ En estudios experimentales: o La realidad virtual es eficaz en la inestabilidad de tobillo, ya que resulta más efectivo ejercicios de (RV) en dirección general (estática) y dirección medio-lateral (dinámico), que realizar ejercicio convencional. o Aumento de fuerza mejora inestabilidad de tobillo. o Fortalecimiento de cadera es beneficioso para la prevención de síntomas de inestabilidad de tobillo. 37 o Entrenamiento propioceptivo mejora el equilibrio unilateral estático y dinámico en personas con inestabilidad de tobillo. o Equilibrio progresivo de hoptoestabilización o equilibrio en una sola pierna por 4 semanas tiene efectos positivos similares para personas con inestabilidad crónica de tobillo. o Estadísticamente no es más efectivo un entrenamiento de equilibrio que un entrenamiento con STARS. ➢ En estudios meta analíticos con revisión sistemática: o Programas de entrenamientos de equilibrio disminuyen significativamente el riesgo de esguinces de tobillo en fútbol y baloncesto. o Programa de entrenamiento de equilibrio ayuda a reducir lesiones de inicio agudo en baloncesto. o Programa propioceptivo ayuda a prevenir esguinces de tobillo. o Uso de tobilleras con cordón disminuye la incidencia en lesiones agudas de tobillo, tanto en jugadores de futbol como baloncesto. ➢ En estudios meta analíticos con revisión sistemática: o Tabla de equilibrio ayuda a disminuir la recurrencia de esguinces de tobillo. Por otro lado, con las conclusiones a las cuales se llegó a partir de la revisión de literatura realizada, no se sabe: o Que exista información referente al entrenamiento para el sentido o dirección de la fuerza para la inestabilidad de tobillo (relacionado a la fuerza ejercida por el tobillo al movimiento de inversión y eversión). o Si un entrenamiento de balance progresivo (BTS) puede ser más eficaz para mejorar la discapacidad con inestabilidad crónica de tobillo que un entrenamiento de equilibrio de forma aislada. 38 o Si las estrategias de prevención neuromuscular ayudan a prevenir lesiones de tobillo. o Si el uso de fuerza y ortesis sirven para la prevención de esguince de tobillo. o Cómo reducir la gravedad de lesiones agudas del tobillo. 39 PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS Y DEFINICIÓN DE VARIABLES Objetivo general Examinar el efecto de diferentes tipos de ejercicio sobre el equilibrio, la propiocepción y la fuerza, en deportistas con inestabilidad del tobillo, bajo la metodología de revisión sistemática y meta análisis. Definición de las variables Las variables que se analizarán para evidenciar el efecto de distintos tipos de ejercicio sobre equilibrio, propiocepción y fuerza se detallan en las tablas 5 y 6. Tabla 7 Variables dependientes Variable Instrumentos de medición Definición operacional Propiocepción Tabla de balance. Ejercicios para el sentido de la posición articular estática, sentido del movimiento, ejercicios de equilibrio y habilidades pliométricas. Prueba Star Excursion Balance, Prueba de Stork, Prueba One Leg Hop. Máquina CYBEX 770 System (posición del sentido de movimiento, ojos cerrados y tapones). Instrumento sentido de posición conjunta, balanceo postural (en plataforma). Segundos, grados Fuerza Equipo para realizar contracción isométrica a la inversión y eversión de tobillo. Instrumento Airex Balance Pad, test Y Balance, equipo Humac Norm Testing y Rehabilitation System Newtons, centímetros Equilibrio Tabla de balance inestable. Entrenamiento de balance con STARS, medida de habilidad de pie y tobillo (FAAM), actividades de la vida diaria, plataforma de sistema biomecánico de tobillo, plataforma Biodex Balance System, Grados (°), segundos, cm 40 Tabla 8 Variables Moderadoras Variable Nivel de medición Definición operacional Edad Continua Promedio de edad de los participantes del estudio Peso Continua Promedio en kg que posee la muestra Tipo de ejercicio Categórica: entrenamiento propioceptivo, balance o fuerza Modalidad de ejercicio que ejecutaron los sujetos en el estudio Duración de la intervención Categórica: días, semanas La cantidad de días o semanas que duró la intervención Frecuencia Continua Número de veces por semana que el ejercicio fue llevado a cabo Cantidad de sesiones Continua Cantidad total de sesiones desarrolladas por los participantes 41 CAPÍTULO III METODOLOGÍA 1. Tipo de estudio En el presente estudio se analizarán las variables anteriormente descritas mediante la técnica de meta análisis, siguiendo los lineamientos generales para el reporte de revisiones sistemáticas y meta análisis PRISMA (por sus siglas en inglés) (Liberati et al., 2009). En este sentido, se realizará una revisión sistemática con meta análisis sobre los efectos de ejercicio propioceptivo, de fuerza y equilibrio en la inestabilidad de tobillo 2. Definición de meta análisis Es una herramienta para la investigación educativa. El meta análisis implica una síntesis cuantitativa de la evidencia acumulada sobre una pregunta de investigación previamente definida. La respuesta se basará en la información contenida en los estudios previamente publicados (estudios primarios). Las principales características del meta análisis son la precisión, la objetividad y la replicabilidad. Su aplicación permite obtener una estimación combinada del tamaño del efecto. También permite evaluar la heterogeneidad observada en un campo de estudio. Ello permite a su vez formular nuevas hipótesis que incorporan el papel de variables que no se habían tenido en cuenta hasta el momento. El meta análisis comienza con la formulación del problema. A continuación, se lleva a cabo la localización de estudios relacionados con ella. En la fase de codificación se caracterizan los trabajos recogidos en la fase anterior. Finalmente, un análisis estadístico conduce a los resultados, que se presentarán en una publicación que asegure la replicabilidad del estudio (Botella y Zamora, 2017, p. 17). 42 Según Bolaños y Calderón (2014): si el meta análisis es correctamente realizado aumenta el poder estadístico de la comparación, mejora la estimación del efecto del tratamiento, combina resultados de estudios contradictorios, contesta nuevas preguntas, analiza subgrupos de sujetos seleccionados de diferentes estudios, analiza tendencias, define áreas en las que se necesita más investigación (p. 45). 3. Estrategia de búsqueda Los estudios serán localizados por medio de búsqueda en base de datos electrónicas, búsqueda en listas de referencias de artículos y en revistas especializadas en el tema, como: EBSCOhost, SportDiscuss, Medline Full Text, Google Scholar y Pubmed. Se utilizará las siguientes frases: (Propioceptive OR balance training OR functional ankle stability OR exercise) AND (ankle OR meta analysis OR systematic review OR sprint), en inglés. En español se usaron las frases: inestabilidad de tobillo, meta análisis, esguince de tobillo, entrenamiento de balance, entrenamiento de fuerza, entrenamiento de propiocepción. 4. Criterios de elegibilidad Se utilizará el enfoque PICOS (Population/Población, Intervention/Intervención, Comparison/Comparación, Out-comes/Resultados y Study Design/Diseño del Estudio). Población o muestra: debe ser constituida por deportistas amateur y profesionales con inestabilidad de tobillo. Se dejó abierta la posibilidad que los estudios pudieran incluir hombres, mujeres, en grupos separados o mixtos. Se podían tener atletas de nivel juvenil con edades desde los 16 años hasta atletas adultos con edades que podían sobrepasar los 26 años. 43 Intervención: deben ser conformados por entrenamiento propioceptivo, entrenamiento de fuerza o entrenamiento de equilibrio o balance. Comparación: se comparará las mediciones pre test y post test de grupos experimentales y por separado las de grupo control. Resultados: deben brindar la información estadística mínima para el cálculo del tamaño de efecto (TE), es decir, promedio y desviación estándar del pres-test y post-test de medidas de balance, fuerza o propiocepción (estas variables pueden estar reportadas por separado o en un mismo estudio podrían aparecer dos de estas o las tres). Diseño del estudio: los estudios tendrán un diseño experimental de medidas repetidas con un solo grupo de tratamiento o con uno o más grupos de comparación. Se prestará especial atención a diseños aleatorizados y controlados. Pero no se dejará de lado evidencias de diseños experimentales sin grupo de control. 5. Codificación de estudios Para la codificación se preparó una hoja de cálculo del programa Excel de Windows, se le asignó un número consecutivo a cada artículo y así se les fue incluyendo en las hojas de cálculo, en la misma se tenía el número del estudio, la columna de la cita de los autores y el año de publicación y otros datos importantes para el meta análisis. Se realizó una revisión entre la investigadora principal y el tutor del trabajo de forma independiente de esta base. 6. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios individuales Se utilizó la escala TESTEX (Smart et al., 2015). Dicha escala incluye 15 ítems que deben ser cumplidos por las investigaciones (ver tabla 9). En este instrumento se 44 asigna un punto (1) si el estudio cumplió con el criterio establecido y un cero (0), si no lo cumplió, la máxima puntuación posible es de 15 puntos, mientras que la mínima es de 0. Para esta investigación se realizaron algunas adaptaciones para poder evaluar los diferentes tipos de estudios. Con respecto a las investigaciones que tenían un solo grupo experimental (Grueva-Pancheva, 2021; Kim y Jeon, 2016; Powden et al., 2019) se eliminó el ítem 2 (métodos de aleatorización claros y descritos), ítem 3 (ocultamiento de la asignación de los pacientes), ítem 4 (grupo sin diferencia estadística en pretest) y el ítem 13 (nivel de actividad física del grupo control). En los estudios en los cuales se aplicó esta adaptación la puntuación máxima alcanzable fue de 9 puntos. En cuanto a los estudios que tenían dos o más grupos experimentales (Anguish y Sandrey, 2018; Donovan et al., 2016; Kim y Heo, 2019; Lee et al., 2013; Park et al., 2020) se eliminó el ítem 13, debido a que este enunciado no aplica, debido a que no hay un grupo control que evaluar. En este caso la puntuación máxima alcanzable fue de 10. Para los estudios con diseño experimental-control (Cain et al., 2017; Cain et al., 2020; De Ridder et al., 2015; Eils & Rosenbaum, 2001; Khorjahani et al., 2021; Sierra-Guzmán et al., 2018; Smith et al., 2012; Smith et al., 2018; Vásquez et al., 2022; Youssef et al., 2018) se utilizó la escala original con los 15 ítems. 45 Tabla 9. Criterios utilizados para evaluar la calidad de los estudios Criterio 1. Criterios de elegibilidad claros y se cumplen 2. Métodos de aleatorización descritos y definidos. 3. Ocultamiento de la asignación de los participantes 4. Grupos sin diferencia estadística en pretest 5. Cegamiento del evaluador 6. Más del 85% de los participantes terminaron el estudio 7. Se reportan los eventos adversos para cada grupo 8. Se reporta la asistencia a las sesiones completadas por los participantes que terminaron el estudio 9. Análisis de intención de tratar 10. Se reporta análisis estadístico entre grupos para la variable dependiente principal 11. Se reporta análisis estadístico entre grupos para la (s) variable(s) secundaria(s) 12. Se reportan los resultados de variabilidad de la (s) variable(s) secundaria(s) 13. Se reporta el nivel de actividad física del grupo control 14. La intensidad de ejercicio se mantuvo constante durante la intervención 15. Se puede calcular el volumen y el gasto energético Respecto al ítem 9, es importante aclarar que según la explicación que dan sus autores (Smart et al., 2015); para otorgar el punto de este criterio se debe realizar un análisis de intención de tratar en caso de que haya individuos que abandonen la intervención, sin embargo, no detallan el procedimiento a seguir cuando se presentan estudios donde no hay deserción. De esta forma, en los estudios donde no hay abandono no habría forma de adjudicar el punto de este criterio y el no otorgar un punto sería una penalización para un estudio en el que no hay una falta 46 evidente, por tanto, este es un ítem que presenta falta de claridad en cuanto al aporte que puede hacer para reflejar la calidad metodológica. Por eso, para efectos de la presente investigación se decidió dar el punto por defecto a aquellos estudios donde no se presentó evidencia de abandono y examinar con cuidado el cumplimiento de este criterio solo en aquellos casos de estudios donde se reportará que algún participante hubiera abandonado. 7. Proceso de búsqueda En las bases de datos escogidas, se utilizaron las combinaciones de las palabras claves de la siguiente manera: Ankle instability AND Exercise OR Cronic ankle instability AND Propioception; Cronic ankle instability AND Force; Cronic ankle instability AND Stability. Una vez realizada la búsqueda se hallaron 3200 estudios, de ese grupo se removieron 600 investigaciones por no tener texto completo. Luego de una revisión de títulos, se descartaron 2000 artículos científicos por no tener relación con el tema. Más adelante se leyeron con profundidad los resúmenes de los 600 artículos estudios restantes, para seleccionar los que fueran potencialmente elegibles. En este caso se descartaron un total de 100 estudios, quedando únicamente 80 para la lectura completa. De estos se excluyeron 58 por no cumplir con los criterios de inclusión. Estos estudios había algunos que median las tres variables, otros medían dos y otros solo una de ellas, y como se puede apreciar en total fueron 13 estudios que median balance, 5 estudios que median fuerza y 4 que medían propiocepción. 8. Sistematización de datos Para sistematizar los datos se utilizó una hoja de Excel 2020 y se incluyeron datos sobre la población: tamaño de la muestra (n), edad promedio, test de evaluación realizada (pre y post). Además, se recolectó información referente a la intervención: tipo de ejercicio, duración de la intervención, frecuencia por semana, duración de cada sesión, total de sesiones. 47 9. Variables a estudiar 9.1 Variables dependientes: Como variable dependiente se definió los puntajes pre y post de los test utilizados para medir balance, fuerza y propiocepción de cada estudio. Los test utilizados por los estudios fueron los siguientes: Stars Exclusion Balance test, Test balance Y, Foot and ankle disability index, Biodex balance system, Fuerza isométrica, Fuerza y sentido de fuerza, Fuerza en ABD, Fuerza isokinetica, Fuerza isométrica, Stork test, Postural Sway y Test de reposicionamiento activo. 9.2 Variables moderadoras: • Tipo de ejercicio: corresponde a la modalidad de ejercicio que ejecutaron los participantes durante el estudio. Los tipos de ejercicio registradas fueron: ejercicio de fuerza, ejercicio de balance, ejercicio de propiocepción, combinado. Cabe señalar que la categoría combinada indica a la combinación de dos o más tipos de ejercicio durante la sesión. • Test: corresponde a los test realizados para evaluar la fuerza, el balance y la propiocepción. • Edad: corresponde al promedio de edad de los participantes del estudio. • Duración de la intervención: indica el número de semanas que tardó el programa de ejercicio. • Frecuencia: corresponde al número de veces por semana que el ejercicio fue llevado a cabo por los participantes. • Cantidad de sesiones: expresa la cantidad total de sesiones desarrolladas por los participantes. • Duración de la sesión: se refiere a la duración en minutos de cada sesión de ejercicio. 48 10. Análisis estadístico Se realizaron los siguientes procedimientos: cálculo del tamaño de efecto (TE) individual y global para el diseño intragrupo bajo el modelo de efectos aleatorios (máxima verosimilitud restringida); significancia de los tamaños de efecto (IC 95%), análisis de sesgo general (Test de Egger, 1997), aplicado para calcular la magnitud del sesgo (este se basa en la regresión lineal del TE dividido por su error estándar sobre el inverso de la varianza). Para la prueba de Egger, el valor crítico en la toma de decisiones para el rechazo de la hipótesis nula es el valor p < 0,10. También, se calculó la heterogeneidad de los datos (prueba de heterogeneidad Q y la prueba de inconsistencia 𝐼2) y análisis de seguimiento de variables moderadoras aplicando el ANOVA análogo con el inverso de varianza para las variables categóricas moderadoras y la regresión de mínimos cuadrados ponderados con el inverso de varianza para variables moderadoras continuas. En algunos estudios la naturaleza de su variable dependiente era inversa a la de los otros, teniendo en