CREATINA INTRAERITROCITICA COMO VALORACION DE LA EDAD CELULAR Nidia Lobo*, lleana Holst**, Karl Schosinsky*, Mario Chaves* y German F. Sáenz Key words index: Hemolytic Anemia, Creatine, importancia a la determinación de reticulocitos, Reticulocyte. se recomienda realizar el análisis de creatina como dato complementario en el estudio de RESUMEN aquellos síndromes hemolíticos idioáticos que cursen con conteos normales o subnormales de El índice de reticulocitos es el parámetro más reticulocitos. (Rev. Cost. Cienc. Méd. 1990; utilizado para medir la producción eritrocitaria 11(3, 4): — ). medular. Sin embargo, como éste ha sido asociado con cierto grado de error estadístico, se ha buscado un método objetivo y de fácil INTRODUCCION realización, la determinación de creatina intraeritrocítica, para obtener una mayor El cómputo de reticulocitos es un parámetro información acerca de la edad eritrocitaria en muy utilizado como ayuda diagnóstica en determinados procesos hemolíticos. La misma aquellas anemias producidas por pérdida de se determinó por el método del diacetil alfa- sangre total o destrucción de glóbulos rojos naftol, observándose una linealidad hasta 400 (hemorragia o hemólisis), aun cuando no es una mg/l. Los valores de creatina obtenidos en el medida precisa del grado de síntesis de grupo control (n= 100) fueron de 24 a 69 mg/l, y hemoglobina ni de la sobrevida eritrocítica (3, 7, se utilizó el logaritmo de estos valores para 9). Este análisis se halla asociado con un grado normalizar la distribución de los datos. Se de error estadístico, probablemente debido a los analizó un grupo de muestras de 216 pacientes criterios subjetivos utilizados en la identificación con diferentes diagnósticos, obteniéndose de las células citológicamente jóvenes (13), así valores aumentados del conteo de reticulocitos como por otros fac tores de error de tipo en un 75 por ciento de los casos de creatina personal. Por ello, es importante a la adopción intraeritrocítica en un 63 por ciento. Sin de nuevas metodologías de valor diagnóstico y embargo, en un 13 por ciento de las muestras de fácil realización, como la determinación de se obtuvieron valores aumentados de creatina creatina intraeritrocítica (CRI), para aquellos intraeritrocítica con un conteo de reticulocitos cuadros anémicos de mecanismo hemolítico y normal o disminuido. Sin restarle su debida de etiología oscura o indeterminada. El primer reporte de la presencia de creatina dentro del eritrocito se hizo en 1918 por Hunter y Campbell (9). Posteriormente, Griffiths y Fitzpatrick (8) reportaron que la CRI es un indicador * Centro de Investigación de Hemoglobinas Anormales y sensible de la edad media de los Trastornos Afines (CIHATA); Universidad de Co sta Rica. eritrocitos, siendo que las células jóvenes ** Cátedra de Química Clínica, Departamento de Análisis exhiben niveles de creatina de seis a nueve Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa veces más que las células maduras. En 1970 Rica. 27 Beutler (1) propuso que posiblemente la función de la creatina dentro del eritrocito es la de muestra, mientras que para la cuantificación de reserva de fosfato de alta energía, sobre todo haptoglobinas séricas (Hp)(5), se congeló el para la síntesis proteica en el eritroblasto. Fehr y plasma por un máximo de una semana. Knob (6) estudiaron pacientes con varias La creatina se determinó por el método del anemias hemolíticas y obtuvieron una buena diacetil alfanaftol modificado por Li et al. (10) La correlación entre la CRI y el tiempo de sobrevi da curva de calibración se preparó a partir de un de las células rojas. patrón de creatina de 1000 mg/l, que se diluyó En los últimos años, se han utilizado técnicas para obtener concentraciones de 25; 50; 100; enzimáticas (2,4) para cuantificar la creatina, las 200; 400; 500; 600 y 800 mg/l. cuales han resultado ser muy sensibles, Finalmente el diagnóstico de cada uno de los precisas, y se correlacionan adecuadamente casos involucrados en la investigación, fue con la determinación del tiempo de sobrevida de corroborado con el estudio de los expedientes, los eritrocitos por el método de cromo radiactivo la historia clínica y diversos parámetros (CRl). bioquímicos, inmunológicos y morfológicos (14, Aunque la CRI y el cómputo de reticulocitos 15, 16). (RC) no determinan lo mismo, ya que la primera indica la edad eritrocitaria, y el segundo la producción de células rojas (actividad RESULTADOS eritropoyética), se han hecho análisis estadís- ticos de los dos métodos, con el objeto de La curva de calibración de CRI mostró linealidad determinar si la CRI puede sustituir a RO en el hasta una concentración de 400 mg/l (Fig. 1). diagnóstico de anemias hemolíticas. (2, 4, 6,17). Los valores de Crl obtenidos en el grupo control Los propósitos del presente trabajo fueron (n=100) fueron de 24 a 69 mg/l). Con el fin de estudiar el nivel de la CRl en diversos cuadros normalizar la distribución de los valores, se clínicos que involucran destrucción prematura utilizó el logaritmo de los datos de CRl (Fig. 2). del glóbulo rojo y comparar esos resultados con A las 216 muestras objeto de estudio, se les el índice de reticulocitos. determinó simultáneamente CRI y RC. En el Cuadro 1 se presentan los diferentes patrones de reticulocitos corregidos-creatina MATERIALES Y METODOS intraeritrocítica obtenidos en el estudio (RCCRI). Estos patrones de RC-CRI están expresados en Se recolectaron 316 muestras de sangre total términos de valores normales (N), aumentados anticoagulada con EDTA (1,5 mg/ml), de los (A) o disminuidos (D) con base en los intervalos laboratorios clínicos del Hospital San Juan de de referencia de RC (13)y de CRI del grupo Dios y de la Maternidad Carit en San José, control. Costa Rica. Cien de esas muestras se En el Cuadro 2 se resumen los diferentes obtuvieron de adultos sanos que acudieron al diagnósticos de los pacientes involucrados en Banco de Sangre del Hospital San Juan de esta investigación, siendo las anemias Dios, y se utilizaron para establecer los valores hemolíticas aproximadamente el 50 por ciento de CRI del grupo control de la investigación. Al de los casos. resto de las muestras se les practicó una serie Se realizó un estudio de correlación lineal entre de determinaciones con el fin de detectar la CRI y RC en pacientes con anemias hemolíticas presencia del proceso hemolítico. Las muestras y no hemolíticas; en pacientes con anemias que no fueron analizadas el mismo día hemolíticas únicamente; y en anemias para CRI, se mantuvieron por un hemolíticas con valores de haptoglobinas período no mayor de tres días a 8°C. El inferiores a 40 mg/dl, obteniéndose valores de cómputo de reticulocitos corregidos (13), se 0,4739; 0,4915 y 0,7000 mg respectivamente. realizó el mismo día que se extrajo la 28 DISCUSIÓN hereditaria y anemia hipocrómica, ello probablemente debido a que los pacientes acudían al hos -pital en el momento en que El método del diacetil alfa-naftol para determinar presentaban manifestaciones clínicas. CRI, mostró un intervalo analítico de 400 mg/l, lo Con respecto a la relación entre la CRI y RC, cual elimina la necesidad de proceder a diluir las con los trimestres de gestación, no se observó muestras con valores elevados. En ninguna de un patrón definido en las diferentes etapas de las 216 muestras analizadas, el valor de CRI embarazo. Esto probablemente se debió a que excedió los 400 mg/l. algunas de estas embarazadas se les Vale la pena destacar que los valores de CRI administraba tratamiento para prevenir anemia, obtenidos en el grupo control del estudio, son por lo que estas pacientes presentan un patrón muy semejantes a los reportados por otros RC-CRI muy heterogéneo, tal y como se autores como valores de referencia observa en el Cuadro 2. Un caso especial se da poblacionales. Li et al. (10), utilizando el método con la anemia megaloblástica, la cual es la colorimétrico modificado del diacetil alfa-naftol, única en la que se presenta un patrón RC-CRI obtuvieron valores de creatina de 42-80 mg/l. DD, como también en los casos de mujeres Sin embargo, Cramer et al. (4) y Buysee et al. embarazadas quienes presentaron un patrón (2), utilizando métodos enzimáticos, lograron RC-CRI DN (Cuadro 2). intervalos de referencia más estrechos, de 30- De acuerdo con los análisis estadísticos 70 mg/l y 40-60 mg/l, respectivamente. realizados, tanto al método de CRI como al de Debido a que al relacionar a distribución de los RC se han reportado correlaciones entre estos datos con el número de casos se observó un parámetros de 0,42 (17) y 0,35 (4); en contraste sesgo a la izquierda, dato que concuerda con lo con otros trabajos en donde se han obtenido reportado por otros autores (12, 17), se procedió correlaciones altas de 0,89 (6) y 0,92 (2). En el a normalizar la distribución utilizando el presente estudio se obtuvo una correlación de logaritmo de los valores de CRI (Fig. 2). 0,47 en muestras de pacientes con anemias En el Cuadro 1 muestra los porcentajes de los hemolíticas y no hemolíticas. Sin embargo, el diferentes patrones (RC-CRI) obtenidos en el coeficiente de correlación obtenido con estudio. Se observa que en el 75 por ciento de muestras de pacientes con anemia hemolítica, los casos RC estuvo aumentado, de los cuales fue de 0,49, no observándose aumento un 25 por ciento mostró niveles normales de importante en éste. CRI. Es importante destacar que un 13 por Es poco probable esperar altas correlaciones ciento de los casos presentaban porcentajes de entre CRI y RC, ya que RC está sujeto a RC, N o D con valores de CRl A. muchos factores que afectan la precisión del En este estudio, además de lo investigado en mismo (7). Además, hay otros posibles factores cuanto a anemias hemolíticas, se incluyeron fisiológicos, como son el grado de producción de anemias secundarias (trastornos con células rojas, su etapa de liberación desde la insuficiencia renal crónica, absceso hepático médula, su tasa de maduración intravascular, el perforado, sangrado digestivo alto, colitis aguda papel del bazo reduciendo el nivel de y ulcerativa, etc.), las cuales por presentar un reticulocitos en sangre periférica, y estados hematocrito inferior al 40 por ciento en hombres, patológicos que des truyen los eritrocitos por y un 37 por ciento en mujeres, muy diversas causas (3). se incluyeron dentro de este grupo En cuanto al estudio comparativo entre la CRI y secundario. La mayoría de éstas presenta- RC en aquellas anemias hemolíticas con valores ron un patrón RC-CRl, AA (Cuadro 2) al de Hp disminuidos (menos de 40 mg/dl), se igual que las AHAI, EH, anemia ferropriva, determinó que la correlación es de 0,70, con lo HPN, drepanocitosis, hemoglobinopatías, que se concluye que aunque el valor deficiencia de G6PD, eliptocitosis de Hp no se debe tomar como índice 29 fidedigno de la presencia de un proceso erythrocyte age in age in certain hemolytic hemolítico, sí es de gran ayuda en el diag- anemias. Creatine was determined by the nóstico presuntivo de las anemias hemolíticas. diacetyl-alfa-naphthol reaction. The method was La CRI está presente durante los 120 días de lineal up to 400 mg/l. The creatine values vida del eritrocito y sus niveles son mayores en obtained from the control group (n=100) were los eritrocitos jóvenes. Además permanece en from 24 to 69 mg/I and the distribution of the las células durante más tiempo que la breve data was normalized with the logarithm of the vida de los reticulocitos. Por lo tanto, pareciera values of CRI A group of 216 samples from que aunque la CRl no puede en ningún patients with different diagnoses were analyzed, momento sustituir a RC, sí es un parámetro útil obtaining high values of the reticulocyte count para la detección de anemia hemolítica, y que and creatine determination in 75% and 63% of en unión del RC, puede dar una idea más the cases respectively. However, 13% of the precisa del grado del proceso hemolítico. Así samples had elevated values of creatine with a mismo, existe un pequeño porcentaje de low or normal count of reticulocytes. Without anemias hemolíticas idiopáticas que cursan con underestimating the importance of the valores normales o disminuidos de RC y retyculocite count, it is recommended to analyse aumentados de CRl, demostrándose la utilidad creatine levels as complementary information in de esta determinación. A todo esto cabe the study of those idiopatic hemolytie syndroms agregar, que es una técnica sencilla, de bajo that have with normal or subnormal reticulocyte costo, que puede ser automatizada y que podría counts. llegar a establecerse en un futuro en Costa Rica como una de las técnicas de rutina en el estudio BIBLIOGRAFIA de las anemias hemolíticas. 1. Beutler, E.: Is red cell creatine metabolic AGRADECIMIENTOS garbage? N. Engl. J. Med. 1970; 282: 979-980. Se agradece la colaboración del laboratorio de 2. Buysee, A. M.; Delangue, J. R.; De Buyzere, M. Hematología del Hospital San Juan de Dios, así L.: Enzymatic erythrocyte creatine determinations as an index for cell age. 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