UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS OPTIMIZACIÓN DE LA ANALGESIA CON TÉCNICAS LOCOREGIONALES EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE COLUMNA TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN SUSTENTANTE DRA. CINDY DELGADO BENAVIDES 2023 ii Agradecimiento Agradezco a Dios que es mi todo por hacer realidad un anhelo que puso hace algunos años atrás en mi corazón y por enseñarme en este viaje de cuatro años que jamás me va a llevar donde su gracia no me sostenga. Agradezco a mi tutor y lectoras que con toda la paciencia me guiaron para realizar este trabajo y a todas las personas de diferentes hospitales que me acompañaron en este proceso, cada palabra de apoyo, cada consejo y gesto que me hizo sentir el inmenso amor de Dios en mi vida. iii Dedicatoria A Dios que es el Autor de este sueño, a mis padres y mi hermano que han estado siempre ahí apoyándome, no lo hubiera logrado sin ellos. A mi amigo Roy, a mis amigas Helen y Sheyka, por siempre ser incondicionales, gracias por estar ahí en los momentos más difíciles recordándome que sí podía A mi tutor que no solo fue mi maestro en esta especialidad llamada anestesia que con su sabiduría me enseñó en momentos muy importantes que solo debo confiar en Dios. A la Dra. Meza, quien fue mi pilar y pieza clave para finalizar con éxito. iv Carta de aprobación de Tutor v Carta de aprobación del lector vi Carta de revisión filológica vii viii ix Tabla de contenidos Carta de aprobación de Tutor .................................................................... iv Carta de aprobación del lector .................................................................... v Carta de revisión filológica ......................................................................... vi Resumen ................................................................................................... xii Summary .................................................................................................. xiii Índice de tablas ......................................................................................... xiv Índice de figuras ........................................................................................ xiv Introducción ............................................................................................... 16 Justificación ................................................................................................. 2 Pregunta de investigación ........................................................................... 3 Hipótesis ..................................................................................................... 3 Objetivo general .......................................................................................... 3 Objetivos específicos................................................................................... 4 Capítulo 1. Anatomía de la Columna Vertebral ............................................ 5 Anatomía de superficie ............................................................................. 5 Huesos y ligamentos ................................................................................ 6 Ligamentos amarillos ........................................................................... 10 Médula espinal .................................................................................... 11 Meninges ............................................................................................. 14 Líquido cefalorraquídeo ....................................................................... 16 Anatomía vascular .................................................................................. 17 Neuroanatomía ....................................................................................... 18 Anatomía ecográfica de la columna ........................................................ 19 Capítulo 2. Dolor de Columna Postoperatorio ............................................ 23 x Fisiopatología ......................................................................................... 23 Transducción ....................................................................................... 23 Transmisión ......................................................................................... 23 Interpretación cerebral ......................................................................... 24 Modulación .......................................................................................... 25 Dolor postoperatorio ............................................................................... 28 Valoración del dolor ................................................................................ 30 Instrumentos de valoración .................................................................. 31 Capítulo 3. Anestésicos Locales................................................................ 34 Historia ...................................................................................................... 34 Mecanismo de acción ............................................................................. 35 Farmacología y farmacodinámica ........................................................... 38 Capítulo 4. Esquema Analgésico Parenteral en el Transoperatorio y Postoperatorio ........................................................................................... 41 Analgesia preventiva .............................................................................. 41 Opioides ................................................................................................. 41 AINES .................................................................................................. 44 Paracetamol ........................................................................................ 46 Ketamina ............................................................................................. 47 Agentes neuromoduladores ................................................................. 48 Infusión intravenosa de lidocaína ......................................................... 49 Agonistas alfa-2 ................................................................................... 49 Capítulo 5. Generalidades de las Técnicas Locorregionales, Aplicabilidad en Cirugía de Columna y Utilidad del Ultrasonido en su Administración .... 51 Ultrasonido generalidades ...................................................................... 51 Historia ................................................................................................ 51 Principios ............................................................................................. 54 Transductores ...................................................................................... 55 Descripción de bloqueos regionales utilizados en el manejo multimodal de la analgesia para cirugía de columna guiados por ultrasonido ............... 57 xi Bloqueo ESP ....................................................................................... 57 Bloqueo del plano interfascial toracolumbar (TLIP, por sus siglas en inglés) .................................................................................................. 65 Bloqueo retrolaminar ............................................................................ 69 Bloqueo cervical superficial Historia ..................................................... 71 Catéter epidural ................................................................................... 78 Capítulo 6. Comparación entre técnicas locorregionales y analgesia intravenosa para el alivio del dolor en cirugía de columna ........................ 86 Bloqueo del plano interfascial toracolumbar (TLIP, por sus siglas en inglés) ..................................................................................................... 88 Bloqueo retrolaminar .............................................................................. 91 Bloqueo cervical superficial .................................................................... 91 Catéter epidural ...................................................................................... 92 Capítulo 7. Discusión ................................................................................. 96 Capítulo 8. Conclusiones ........................................................................... 98 Capítulo 9. Flujograma analgesia multimodal para cirugía de columna y optimización de la analgesia mediante técnicas locorregionales ................ 99 Referencias bibliográficas ........................................................................ 100 xii Resumen La cirugía de columna sigue aumentando en todo el mundo, ha sido calificada como uno de los procedimientos más dolorosos con alto riesgo de desarrollar dolor crónico y dependencia postoperatoria no despreciable a opiáceos, por lo que existe un beneficio clínico y económico significativo para justificar la mejoría del esquema analgésico en estos pacientes. Los pacientes con patología de columna se convierten en un reto para el anestesiólogo, por lo que constantemente debe optimizar las técnicas analgésicas disponibles para estos pacientes. Actualmente existen descritas varias técnicas analgésicas locoregionales como lo son el bloqueo ESP, bloqueo del plano interracial toracolumbar, bloqueo retrolaminar, bloqueo cervical superficial y la colocación de catéteres epidurales como parte del esquema multimodal para proporcionar una analgesia postoperatoria duradera, menor desarrollo de dolor crónico, una recuperación más rápida y una reducción significativamente de las necesidades de opiáceos y de sus efectos secundarios. El catéter epidural y los diferentes bloqueos mencionados con excepción del bloqueo retrolaminar, demostraron múltiples beneficios al ser utilizados en la cirugía de columna por lo que pueden formar parte del esquema de analgesia multimodal para estos pacientes. xiii Summary Spinal surgery continues to increase worldwide, it has been classified as one of the most painful procedures with a considerable risk of developing chronic pain and not insignificant postoperative dependence on opioids, so there is a significant clinical and economic benefit to justify the improvement. of the analgesic scheme in these patients. Patients with spinal pathology become a challenge for the anesthesiologist, which is why he must constantly optimize the analgesic techniques available for these patients. There are currently several locoregional analgesic techniques described, such as the ESP block, thoracolumbar interracial plane block, retrolaminar block, superficial cervical block and the placement of epidural catheters as part of the multimodal scheme to provide lasting postoperative analgesia, less development of chronic pain, a faster recovery and a significant reduction in the need for opioids and their side effects. The epidural catheter and the different blocks mentioned, with the exception of the retrolaminar block, have shown multiple benefits when used in spinal surgery, so they can be part of the multimodal analgesia scheme for these patients. xiv Índice de tablas Tabla 1. Nervios espinales. ............................................................................................ 18 Tabla 2. Escalas más utilizadas para la valoración del dolor......................................... 32 Tabla 3. Cuestionario/ instrumentos de valoración del dolor. ..................................... 33 Tabla 4. Clasificación de las fibras nerviosas. ............................................................... 37 Tabla 5. Propiedades fisicoquímicas de los AL. ............................................................ 39 Tabla 6. Distintos tipos de receptores opioides. ............................................................ 42 Tabla 7. Clasificación del sonido según frecuencia. ...................................................... 54 Tabla 8. Diferencia de las velocidades del rayo de ultrasonido según el tejido. ............ 55 Tabla 9. Complicaciones de la anestesia epidural, aplica solo para epidural................. 85 Índice de figuras Figura 1. Estructura de la columna vértebral ................................................................... 7 Figura 2. Vista posterior y sagital del sacro ..................................................................... 9 Figura 3. Estructuras de la columna vértebral. .............................................................. 10 Figura 4.Vista sagital de la columna lumbar y sacro. ..................................................... 12 Figura 5.Médula espinal. ............................................................................................... 14 Figura 6. A. Plano longitudinal paramedial B. Sonda orientada en sentido paralelo al eje del modelo raquido C. imagen ecográfica con el típico signo de dientes de sierra. ...... 21 Figura 7. A. Exploración en plano transversal. B. Sonda orientada en sentido perpendicular al eje del modelo de la columna. C. Ecograma del espacio intervértebral lumbar............................................................................................................................ 22 Figura 8. .Vías del dolor. ................................................................................................ 26 Figura 9.Subunidad alfa grande y dos subunidades beta pequeñas que conforman el canal de sodio. .............................................................................................................. 36 Figura 10. Los murciélagos y los delfines producen sonidos en el rango de 20-100 kHz para la navegación y la orientación espacial. ................................................................ 52 Figura 11. Se muestran diferentes tipos de transductores: ............................................ 57 Figura 12. Anatomía ecográfica inversa de un ESPB con inserción de aguja en el plano desde una dirección craneal a caudal. .......................................................................... 60 Figura 13. A: Trapecio; B: romboides mayor; C: erector de la espina. AT: apófisis transversa. ..................................................................................................................... 61 Figura 14. Técnica y visualización ecográfica de la apófisis transversa y los tres músculos paraespinales que se localizan superficiales a la misma, enumerados de superficial a profundo. A: trapecio; B: romboides mayores; C: erector de la espina a nivel de la apófisis transversa de T6. ..................................................................................... 62 xv Figura 15. Posición de la sonda e imagen de ultrasonido para un bloqueo del nervio erector de la columna vértebral a nivel de T5, TP: proceso transversal; PVS: espacio paravértebral; Cr: craneal, Cd, caudad; A: anterior; P, posterior. .................................. 63 Figura 16. En la imagen se pueden observar los principales objetivos del bloqueo del plano interfascial toracolumbar, las ramas dorsales y posiblemente ventrales de los nervios espinales. .......................................................................................................... 65 Figura 17. Imagen que explica la colocación del transductor lineal de alta frecuencia en orientación transversal en la línea media al nivel de la cresta ilíaca y se mueve lentamente lateralmente hasta que se identifican los músculos longíssimus e iliocostal. ...................................................................................................................................... 67 Figura 18. Imagen de ultrasonido donde se puede visualizar los músculos longissimus e iliocostal además la fascia toracolumbar. ...................................................................... 68 Figura 19. La imagen muestra el grupo de bloqueos posterolateral donde se incluyen el bloqueo del plano erector de la columna y el bloqueo retrolaminar. .............................. 70 Figura 20. Ramas del plexo cervical. ............................................................................. 72 Figura 21. Inervación de cabeza y cuello....................................................................... 74 Figura 22. Anatomía del plexo cervical. ......................................................................... 74 Figura 23. Bloqueo nervioso del plexo cervical. .......................................................... 75 Figura 24Anatomía ecográfica para un bloqueo del plexo cervical con inserción de aguja en plano y extensión del anestésico local. .................................................................... 76 Figura 25. Plexo cervical (vista transversal): distribución deseada del anestésico local (área sombreada en azul).............................................................................................. 77 Figura 26. Abordaje paramediano. ................................................................................ 80 Figura 27. Abordaje paramediano, vista posterior. ........................................................ 81 Figura 28. Posición de las manos para el avance de la aguja al espacio epidural. ....... 84 16 Introducción El conocimiento mejorado de la biomecánica espinal, junto con el aumento de la edad de nuestra población, mejores imágenes diagnósticas, avances técnicos, mayor formación de médicos (ortopedistas y neurocirujanos), así como mejores medios económicos y factores sociales, han llevado a un aumento en el número de cirugías espinales en las últimas décadas (Debono, 2021). Con el paso de los años hay un aumento de la complejidad en los procedimientos quirúrgicos de columna realizados por los especialistas en esta área y con esto, un aumento de las complicaciones postoperatorias y retraso de la recuperación en dichos pacientes. Las cirugías de columna continúan aumentando en todo el mundo, solo entre los años 2000 y 2007 hubo un aumento de 15 veces en los procedimientos espinales, de los cuales, los procedimientos lumbares primarios tuvieron el mayor aumento en comparación con torácicos y cervicales (Blacker, 2022). La cirugía de columna se ha calificado como uno de los procedimientos más dolorosos (Debono, 2021), con alto riesgo de desarrollar dolor crónico y dependencia postoperatoria no despreciable a opiáceos. Hay muchas variaciones en las prácticas, tratamientos y cuidados perioperatorios en pacientes con condiciones degenerativas de la columna antes de una intervención ya que esto va a cambiar el panorama, se tienen cambios en los resultados quirúrgicos, tasas de complicaciones postoperatorias y tasas de recuperación funcional distintas a si el paciente no tiene este antecedente. Por lo tanto, existe un beneficio clínico y económico significativo para justificar la mejoría de las condiciones en estos pacientes, por lo que su atención es compleja y esfuerzo de un equipo multidisciplinario. Los anestesiólogos juegan un papel vital en el mantenimiento de los estándares de atención anestésica peri operatoria (Blacker, 2022), mejorando los resultados. 1 La anestesia más utilizada para los pacientes sometidos a cirugía de columna es la anestesia general equilibrada. Se han sugerido diversos beneficios de la anestesia regional para la cirugía espinal, tanto cuando se utiliza como complemento o alternativa a la anestesia general. Una finalidad importante de la anestesia regional es aumentar el acceso del paciente a un alivio seguro del dolor libre de opioides. Aunque la anestesia neuroaxial se utiliza poco para la cirugía mayor de la columna vertebral, el uso de técnicas periféricas de anestesia regional para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria es una práctica en progreso en pacientes programados para intervenciones espinales (Ní Eochagáin, 2022). El modelo de analgesia convencional, el cual se basa en el uso de opioides, a menudo produce efectos secundarios relacionados con ellos, que muchos pacientes no pueden tolerar. En contraparte, el régimen analgésico multimodal (MMA) que usa una variedad de fármacos y tecnologías tiene mejores efectos en el control del dolor postoperatorio y reduce los efectos secundarios relacionados con los opioides. Como elemento vital de la MMA, la anestesia regional desempeña un papel importante en la reducción del dolor postoperatorio. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/postoperative-analgesia 2 Justificación Los pacientes con patología de columna sufren dolor agudo importante relacionado con el procedimiento quirúrgico, aunado a que la gran la mayoría de ellos presentan dolor preoperatorio crónico, por lo que se convierten en pacientes con un difícil manejo del dolor, esto genera un gran reto para el anestesiólogo que constantemente debe optimizar las técnicas analgésicas disponibles para estos pacientes. Cada día son más frecuentes las intervenciones de este tipo de patologías que asocian dolor crónico por parte de neurocirugía y ortopedia. La cirugía de columna provoca mayor dolor en las primeras 24 horas del postoperatorio que en la mayoría de las cirugías. En ellos “el dolor postoperatorio es complejo ya que puede surgir de la piel, músculo, vértebra, disco intervertebral, articulaciones fascetarias o tejido nervioso; todos estos tejidos están inervados por las ramas dorsales de los nervios espinales” (Vipin Kumar Goel, 2021), haciendo el abordaje de su analgesia más complicado. Aproximadamente del 30 al 64% de los pacientes tienen un inadecuado control del dolor posterior a la cirugía (Zhenxin Hu, 2021) y su presencia disminuye la satisfacción de los pacientes, puede retrasar la recuperación postoperatoria, la rehabilitación temprana y el alta hospitalaria. En anestesiología uno de los pilares es proporcionar el mejor manejo perioperatorio de la analgesia, por lo que se deben tener presentes las estrategias para una adecuada evolución del paciente, porque la experiencia postoperatoria juega un papel importante en la recuperación y no depende únicamente del tipo de cirugía y la calidad del procedimiento quirúrgico (Vipin Kumar Goel, 2021). El buen manejo del dolor posterior a la cirugía de columna es crítico y conduce a una reducción en las complicaciones postoperatorias como embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, infarto agudo al miocardio, retraso de la cicatrización de heridas e infecciones nosocomiales y eventual desarrollo de dolor crónico (Zhenxin Hu, 2021). 3 Actualmente existen descritas varias técnicas analgésicas locoregionales como parte del esquema multimodal para proporcionar una analgesia postoperatoria duradera, utilizadas con el fin de reducir significativamente las necesidades de opiáceos y de sus efectos secundarios, tales como náuseas, vómitos postoperatorios, depresión respiratoria, retención urinaria y prurito. Con esta investigación se pretende hacer una revisión bibliográfica de las técnicas locoregionales analgésicas con mayor respaldo científico y así brindar un mejor manejo del dolor en cirugías de columna, dado que en muchos casos en nuestra institución, la analgesia se concentra en medicamentos de tipo intravenoso, los cuales son insuficientes para el control adecuado del dolor postoperatorio. Pregunta de investigación ¿Cuáles son las actuales técnicas locoregionales con mayor evidencia para analgesia en cirugía de columna? Hipótesis Las técnicas locorregionales que incluyen abordajes más tradicionales como el catéter epidural hasta bloqueos regionales más actuales, pueden utilizarse para optimizar la analgesia de pacientes sometidos a cirugía de columna y con esto, la consecuente disminución de consumo de opioides y de todos sus efectos secundarios. Objetivo general El objetivo general del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica de las técnicas locoregionales en cirugía de columna y así mejorar la analgesia utilizada actualmente, integrándolas al esquema multimodal y que sea aplicable en nuestra realidad, basado en la mejor evidencia disponible. 4 Objetivos específicos 1. Revisar la anatomía de la columna vertebral. 2. Determinar la fisiopatología del dolor de columna postoperatorio. 3. Conocer las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales. 4. Describir los procedimientos locoregionales y su nivel de evidencia para mejorar la analgesia a los pacientes sometidos a cirugía espinal. 5. Diseñar un esquema de analgesia multimodal postoperatoria para cirugía de columna. 5 Capítulo 1. Anatomía de la Columna Vertebral Anatomía de superficie El surco posterior se ubica en la zona media, que en sentido vertical abarca los vértices de la apófisis espinosa. Se encuentra lateralmente limitado por relieves musculares erectores de la columna vertebral. Igualmente se visualizan relieves musculares trapezoidales y dorsales que recubren a los músculos erectores. Al flexionar la columna se reduce la profundidad de este surco, pudiendo observarse las protrusiones presentes en la apófisis espinosa (Filadd, 2020). En el extremo inferior, este surco finaliza en la zona sacra, que en el vértice interno alcanza la hendidura inter-glútea. En el extremo superior, el surco posterior llega hasta el ligamento nucal. Asimismo, los accidentes óseos permiten determinar diferentes estructuras, como son (Filadd., 2020): 1) La vértebra prominente, ubicada en la vértebra cervical número 7 (C7) de la apófisis espinosa. 2) La espina de la escápula, localizada en la vértebra torácica número 3 (T3). 3) El ángulo inferior de la escápula, que está en la vértebra torácica número 7 (T7). 4) El plano supra-crestal que se encuentra en la vértebra lumbar número 4 (L4). 5) La apófisis espinosa, ubicada entre la vértebra torácica número 7 (T7) y la vértebra lumbar número 4(L4). 6) La unión de las espinas superiores posteriores ilíacas, localizadas en la vértebra sacra número 2 (S2). 7) El ángulo de la mandíbula, ubicado entre las vértebras cervicales 2 y 3 (C2 – C3). 8) El hueso hioides, que se encuentra en la vértebra cervical número 3 (C3). 9) El límite superior del cartílago de la tiroides, que está entre las vértebras cervicales 3 y 4 (C3 – C4). 10) El límite inferior del cartílago de la cricoides, ubicado en la vértebra cervical 6 número 6 (C6). 11) La escotadura yugular del esternón, localizada entre las vértebras torácicas 2 y 3 (T2 – T3). 12) El ángulo esternal y la bifurcación traqueal, que está entre las vértebras torácicas 4 y 5 (T4 – T5). 13) El centro tendinoso del diafragma, que se encuentra en la vértebra torácica número 8 (T8). 14) El hiato esofágico y la sínfisis xifoesternal, ubicado en la vértebra torácica número 8 (T8). 15) El hiato aórtico y la costilla doce, localizado en la vértebra torácica número 12 (T12). 16) La finalización de la médula espinal, que está entre las vértebras lumbares 1 y 2 (L1 – L2). 17) El plano subcostal, que se encuentra en la vértebra lumbar número 3 (L3). 18) El ombligo, ubicado entre las vértebras lumbares número 3 y 4 (L3 – L4). 19) La bifurcación de la aorta y el plano supracrestal, localizado en la vértebra lumbar número 4 (L4). 20) La confluencia de las venas comunes ilíacas y el plano intertubercular, que está en la vértebra lumbar número 5 (L5). 21) El extremo inferior del saco dural y la espina superior posterior ilíaca, que se encuentra en la vértebra sacra número 2 (S2). Huesos y ligamentos La columna está estructurada por discos intervertebrales y 33 a 34 vértebras, las cuales se clasifican en 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 o 5 coccígeas (figura 1). Las vértebras lumbares y dorsales están separadas entre sí mediante los discos intervertebrales. De forma opuesta, las pélvicas dan estructura a dos formas esqueléticas, el cóccix y la sacra, sin presentar articulación. Observada lateralmente, la columna tiene concavidad y frontalmente es recta. Esta estructura tiene gran valor al momento de incorporar la anestesia local, por su distribución subaracnoidea y por su efecto alcanzado (Ortíz Maldonado, 2016; Gannon BR, 2014; Larrinúa-Betancourt, 7 2019). Figura 1. Estructura de la columna vertebral 7 vértebras cervicales (C1 a C7) 12 vértebras torácicas (T1 a T12) 5 vértebras lumbares (L1 a L5) 5 sacros 4 coxis Stanford Medicine, 2023. La función de cada vértebra es muy específica y de gran importancia, su estructura es sostenible una con otra y a los lados se localizan los pedículos que están intercalados, permitiendo un pasadizo llamado foramen, entre las vértebras, por donde atraviesan 31 nervios espinales pares. Sus límites inferior y superior son los pedículos, a su vez, las facetas articulares están blindadas de ligamentos anteriores amarillos, formando el cuerpo vertebral y quedando frente al disco vertebral. En la parte posterior extrema se unen los pedículos por medio del arco estructurado con láminas vertebrales y huesos planos. Este arco vertebral se superpone y así se obtiene un canal vertebral que llega hasta el foramen magno y el cóccix. Al acoplarse dos láminas, se obtiene un incremento óseo posterior conocido como apófisis espinosa y su empalme se efectúa entre la lámina vertebral y el pedículo, percibiéndose en ambos lados un relieve de hueso denominado como hipófisis transversal (Ortíz Maldonado, 2016). 8 La vértebra cervical inicial está estructurada por un redondel que está articulado con el occipital craneal. La vértebra número 2 posee una estructura conocida como apófisis odontoide que está articulada con la vértebra cervical inicial. Las vértebras cervicales y las apófisis transversales se distinguen por su tamaño corto y parecido a una gota de agua y donde atraviesan las partes anteriores de los nervios cervicales. Tiene un orificio en la zona anterior por el que cruzan las arterias vertebrales de la 1 a la 6. La vértebra número 7 tiene un orificio anterior que no es atravesado por la arteria vertebral (Ortíz Maldonado, 2016). En el área torácica se muestran los cuerpos vertebrales y en la parte anterior y lateral, en la zona del pedículo posterior, se inserta en la zona una articulación en la costilla de forma separada. Normalmente, son más largas, más delgadas y crean un ángulo de manera caudal y marcada, las apófisis espinosas. Por eso, al momento de realizar una punción en la zona media de T3 y T9, se debe localizar el área peridural, siendo difícil su localización, por lo que es más recurrido el encuentro peramedial (Larrinúa-Betancourt, 2019). Las apófisis transversas, en la zona lumbar, son más extensas, asemejándose a costillas, por lo que se les conoce como apófisis costiformes. Por su parte, las apófisis espinosas son de forma cuadrada, además de estar ligeramente anguladas inferiormente en su forma posterior (CMT, 2016). La zona sacra de cinco vértebras está constituida por los huesos sacros como se puede observar en la figura N.º 2, que se encuentran fusionados, permitiéndole articularse lateralmente con el hueso ilíaco de la cadera y, posteriormente, se localizan las vértebras coccígeas que están igualmente fusionadas (CMT, 2016). 9 Figura 2. Vista posterior y sagital del sacro Tomado de Mikhail´s, 2013. Un gran número de ligamentos permiten a la columna permanecer sólida y elástica. Desde la perspectiva de la parte exterior de las vértebras, se mantienen estables por el ligamento anterior longitudinal, mientras que desde una perspectiva interna, el canal medular recibe estabilidad mediante el ligamento posterior longitudinal, y en la parte posterior su resistencia es mayor, debido al ligamento amarillo que adhiere las láminas laterales. El ligamento interespinal se encuentra entre las apófisis espinosas, y quien une a estas estructuras, es el ligamento supraespinoso como se puede ver en la figura N.º 3. Ambas estructuras son amplias y densas en el área lumbar, particularmente en los individuos más jóvenes (CMT, 2016). Entre vértebra y vértebra, se presenta un disco que está formado por fuera por tejido fibrocartilaginoso (fibroso) y por dentro de un tejido gelatinoso semielástico (núcleo pulposo), lo que permite a la columna ser elástica y que a la vez, funcione como un resorte hidromecánico. No obstante, con el paso de los años, estos tejidos se vuelven menos gelatinosos, también se reduce su distancia intervertebral (Ortíz Maldonado, 2016). 10 Figura 3. Estructuras de la columna vertebral. Tomado de Mikhail´s, 2013. Ligamentos amarillos Esta estructura es un sitio de referencia esencial en la ubicación del espacio peridural, debido a que tiene una resistencia mayor a la penetración de la aguja. Son ligamentos de tipo interlaminar, nombrados amarillos debido a que entre el 60 y el 80% de sus fibras son elásticas y de ese color, de modo que posee la mayor cantidad de fibras elásticas que todos los distintos ligamentos del organismo (Ortíz Maldonado, 2016; Larrinúa-Betancourt, 2019; CMT, 2016). Los dos ligamentos, izquierdo y derecho, se unifican con las láminas vertebrales en la parte posterior de la pared del canal lumbar vertebral, los que a su vez, están unidos en los bordes interiores, integrando un ángulo de unos 90° de apertura ventral; tienen forma rectangular con cuatro bordes y dos caras, con una altura de alrededor de los 11 1,3cm hasta los 2cm y una extensión entre 1,2cm hasta 2,2cm; sus bordes laterales forman parte del foramen intervertebral, con la función de reforzar las cápsulas en los procedimientos articulares, lo cual posibilita clasificar este ligamento en interlaminar y capsular (Yoon, 2014). De este modo, la zona medio sagital es la que permite el ingreso de la aguja, puesto que en este sitio dichos ligamentos tienen un grosor mayor, además de que las fibras elásticas se ven sustituidas por fibras de colágeno procedentes del ligamento interespinoso. Asimismo, en L2-L3, estos ligamentos tienen un grosor que oscila entre los 3mm y los 5mm, variando de acuerdo con el sitio de la columna vertebral y que son valores que exceden el grosor del bisel que tiene la aguja, pero considerando que dicho grosor puede disminuir o aumentar según la flexión o la extensión, respectivamente (Yoon, 2014). Debido a la elasticidad de los ligamentos, el ingreso de la aguja de forma progresiva en ellos ocasiona un abultamiento que se incrementa hasta que se consigue atravesarlo, pero que retoma a su condición original, lo que ha llevado a sugerir que este proceso es el responsable de la presencia de una presión negativa desarrollada en el espacio lumbar. En este sentido y a nivel lumbar, la salida del foramen intervertebral es cerrada por los músculos psoas, impidiendo la dispersión del fármaco anestésico en dirección al espacio paravertebral. Proceso que no se lleva a cabo en la parte torácica de la columna vertebral, en la que la salida del foramen no se cierra muscularmente, lo que hace posible la distribución del fármaco anestésico administrado (Yoon, 2014). Médula espinal La médula espinal está conformada por las siguientes estructuras: la raíz anterior, el nervio espinal, el ganglio de la raíz dorsal, el ramo comunicante, el ganglio simpático, la sustancia gris, la sustancia blanca, la piamadre, aracnoides, la duramadre y el foramen intervertebral. El canal medular de las vértebras está constituido por arcos vertebrales en superposición, que es en donde se encuentra el saco llamado dural, que se prolonga desde la posición S1 – S2 hasta el foramen magno. Al interior de este mismo saco se 12 localiza la médula espinal con sus respectivas meninges. El inicio de la médula espinal es en el foramen magno, terminando en L3 al nacimiento, mientras que en la edad adulta alcanza el L1. Su terminación se produce ahí, con una estructura cónica con forma de un filamento atrófico denominado como filum terminale ver figura N.º 4, que no posee actividad nerviosa alguna y que se alarga hasta el saco dural e insertándose con el cóccix (Ortíz Maldonado, 2016; Larrinúa-Betancourt, 2019; (CMT, 2016). Figura 4.Vista sagital de la columna lumbar y sacro. Tomado de Mikhail´s, 2013. De la médula espinal salen unos surcos posterolaterales y anterolaterales que mediante las radículas nerviosas se originarán las raíces posteriores y anteriores. En el caso de las primeras, poseen características centrípetas y sensitivas, las cuales penetran la duramadre y se extienden hacia el espacio subaracnoideo que, en las zonas cercanas a la médula, se ramificarán radicularmente, previamente a encontrarse con los funículos dorsales localizados en la médula. Las estructuras neurales de las radículas posteriores están localizadas en el ganglio de la parte radicular posterior (Ortíz Maldonado, 2016). En el caso de las raíces anteriores, poseen características centrífugas y motoras, 13 y contienen sus estructuras neurales sobre la masa gris de la médula espinal, particularmente en sus funículos anteriores, acoplándose con las radículas para formar las radículas motoras. La cantidad de radículas que participan en la formación de cada una de las raíces cambia, pues la cantidad encargada de formar las radículas anteriores o motoras es más baja que el de radículas procedentes de los surcos postero laterales, y de este modo, poder estructurar las raíces posteriores o sensitivas (CMT, 2016). En el caso de las raíces sensitivas, estas son más engrosadas que las raíces motoras. Esto se ha podido determinar mediante el análisis de cadáveres recientes, pues al medir el grosor de las raíces anteriores y posteriores, desde T6 hasta S5, se observó que las primeras son muy sólidas, en contraste con las posteriores que son más grandes, notando que el área superficial que ocupan disminuye en un 50% aproximadamente, mientras que se localizan en la zona inferior lumbar S1 y L5, las que ocupan una mayor área superficial. De la misma manera, se observó una gran diferencia en el tamaño interindividual comparado en los diferentes niveles, desde T6 hasta S5 (Ortíz Maldonado, 2016; Larrinúa-Betancourt, 2019; CMT, 2016). Por otra parte, las raíces están estructuradas por las radículas, estructuras que se pueden seccionar rápidamente en forma de hileras o mechones: en el caso de las radículas anteriores pueden fluctuar entre 0 hasta 4 y en el caso de las radículas posteriores varían entre 5 hasta 22, ver figura 5 (Álvarez-Dávila, 2017). 14 Figura 5.Médula espinal. Tomado de Mikhail´s, 2013. Meninges Esta estructura de la columna vertebral consiste en varias capas de tejido conectivo. Asimismo, el saco espinal dural está conformado por: 1) lámina aracnoidea, 2) compartimiento subdural y 3) duramadre. Estructuralmente es un cilindro ahuecado en donde se ubican tanto las radículas nerviosas de la cola del equino, el bulbo y la médula. A su vez, el saco dural se separa de la médula por el espacio subaracnoideo que se encuentra llenado por el líquido cefalorraquídeo y separado también del canal vertebral óseo mediante el espacio epidural (Ortíz Maldonado, 2016; Larrinúa-Betancourt, 2019; CMT, 2016). 15 El 85% del saco dural corresponde a la duramadre, que a su vez, consta estructuralmente de aproximadamente 80 láminas en posición concéntrica, formadas de colágeno y fibras de elastina, lo cual le confiere características fibrosas y elásticas, a la vez que proporciona fortaleza mecánica. Las fibras tienen un acomodo longitudinal y esférico, de acuerdo con la microscopía electrónica (Mayo-Mendoza, 2017; Reina, 2017). En los análisis experimentales, el comportamiento de la duramadre se estableció como biomecánico, debido a la conformación de las fibras, pues le permite tener una tensión, flexibilidad y firmeza apropiada en su conformación longitudinal. Igualmente, fue posible establecer que el daño ocasionado, como el realizado por la punción de una aguja, es de características diferentes cuando la columna se encuentra en flexión o inmóvil (Mayo- Mendoza, 2017; Reina, 2017). El compartimiento subdural proporciona una baja resistencia mecánica, por lo que se ocasiona daño reflejado en fisuras de las células concéntricas neuroteliales, como cuando se incorpora aire o líquidos mediante la inyección en el momento de buscar la zona peridural o al efectuar la incomunicación subaracnoidea (Reina et al, 2015). Este compartimiento espacioso no posee una relación directa con el espacio subaracnoideo, sino que se alarga de forma lateral por los ganglios y las radículas nerviosas. Los fármacos inyectables en esta zona se elevan de manera ralentizada, a la vez que existe interacción con el espacio craneal (Larrinúa-Betancourt, 2019; CMT, 2016). Por otro lado, la estructura denominada aracnoides posee una forma y estructura con una resistencia mecánica superior en contraste con el espacio subdural, debido a que su conformación celular está unida firmemente mediante enlaces específicos membranales que forman una membrana semipermeable que permite al paso de compuestos por medio del grosor del saco dural (Mayo-Mendoza, 2017). La estructura conocida como piamadre es una delicada membrana estructurada por células piales, está generosamente vascularizada y pegada en la médula espinal. En estudios con cadáveres que se analizaron por inmunohistoquímica y microscopía electrónica, se observó la presencia de fenestraciones con aspecto ovoide o de espiral, así como de diferentes diámetros. La importancia clínica de dichas fenestraciones radica en que son muy adecuadas para facilitar la movilidad de los fármacos utilizados como anestésicos 16 locales, pues permiten establecer el tiempo de latencia de la incomunicación subaracnoidea (Machés, 2015). Líquido cefalorraquídeo El LCR corresponde a un fluido ultrafiltrado del plasma que se origina mediante los plexos coroideos, particularmente en los ventrículos adyacentes, este fluido recorre los ventrículos tercero y cuarto, desembocando en la zona subaracnoidea por medio de las aberturas del ventrículo número cuatro, para que posteriormente pase por otra filtración mediante las vellosidades aracnoideas que lo conducen hacia la circulación plasmática venosa. Este líquido se produce de forma constante, pero lenta, a razón de 500mL diarios, teniendo una capacidad de almacenamiento el espacio subaracnoideo de 150mL hasta 300mL, de modo que el LCR se renueva por completo cada diez o doce horas, es decir, a razón de 0,35mL por minuto (Larrinúa-Betancourt, 2019; CMT, 2016). También, el LCR funciona como disolvente de los anestésicos locorregionales administrados en el área subaracnoidea, por lo que las variaciones en los volúmenes del LCR en la zona lumbar se deben a las modificaciones propias de cada individuo durante el período y permanencia de la interrupción (Tena-Suck, 2018; Chin , 2023). Más tarde, otra investigación permitió establecer que el volumen de LCR es una variable de la que depende tanto grado del bloqueado conseguido como el nivel de dispersión logrado, posteriormente a la administración de Bupivacaína hiperbárica, sin importar que el paciente mantuviera una posición en decúbito lateral o estuviera sentado al aplicar el anestésico. Asimismo, la cantidad de LCR fue un factor clave en el período del bloqueo con el paciente sentado, en contraste con la administración cuando el paciente estuvo en posición de decúbito lateral (García-Montes, 2018). 17 Anatomía vascular La sangre fluye por la médula espinal de manera más estructurada pero con menor eficiencia que en el cerebro, debido a que los vasos sanguíneos poseen un diámetro reducido y provienen de las arterias vertebrales (Bustamante, 2018). Se compone por dos mecanismos, uno transversal y otro longitudinal, los cuales se encuentran interconectados. Respecto al longitudinal, posee una arteria anterior espinal y dos arterias posteriores espinales, cuyo flujo plasmático va en dirección cráneo – caudal. En cuanto a las arterias posteriores espinales, son ramificaciones de las arterias postero inferiores cerebelosas, con sentido descendente de manera medial hacia las radículas posteriores nerviosas, de las que emergen vasos que penetran en la médula y perciben el flujo sanguíneo de las arterias posteriores radiculares (Gannon, 2014; Larrinúa- Betancourt, 2019; CMT, 2016). Con referencia a la arteria anterior espinal, procede de las ramificaciones terminales pertenecientes a las arterias posteriores vertebrales, descendiendo a través del surco anterior longitudinal medular, con una gran cantidad de vasos con forma esférica que se encargan de irrigar los alrededores de la médula, además de enviar ramificaciones desde el surco longitudinal hacia las columnas laterales y anteriores y al centro medular. A su vez, la arteria espinal tiene un limitado flujo plasmático, por lo que se hace necesario que el mecanismo transversal lo suplemente. Dicho mecanismo está conformado por las arterias posteriores y anteriores radiculares, encargadas de proporcionar los nutrientes a las radículas nerviosas, factibilizando un flujo plasmático medular apropiado, posteriormente a la anastomosis entre las arterias del mecanismo longitudinal (CMT, 2016; Gannon BR, 2014). De igual modo, todo el mecanismo longitudinal de irrigación se alimenta de distintas arterias. Así, toracolumbarmente, la arteria magna radicular es la de mayor importancia, porque en el 85% de los casos penetra mediante el foramen intervertebral izquierdo, entre L2 y T9, siendo la vía sanguínea principal para del cono medular y del engrosamiento lumbar. Ahora bien, en el 15% de los casos, la arteria magna radicular nace en el nivel de T5, motivo por el cual, la vía principal para proveer al mecanismo anterior longitudinal son las ramificaciones de las arterias ilíacas que penetran mediante 18 los forámenes lumbares (Gannon BR, 2014; Larrinúa-Betancourt, 2019; CMT, 2016). Neuroanatomía Existen a intervalos periódicos a lo largo de la columna vertebral, ciertas estructuras llamadas segmentos que consisten en haces de axones ubicados tanto ventral como dorsalmente, además, en ambos extremos se observan también radículas anteriores y posteriores. De modo que al mismo nivel de la columna existen dos radículas ventrales y dos radículas dorsales. También, cada una de las radículas ventrales se unen a las radículas dorsales del mismo lado, de manera que forman los nervios espinales (Megías, 2022). Estos nervios espinales atraviesan la espina dorsal por medio de los espacios presentes en medio de los forámenes neurales o intervertebrales. Asimismo, las radículas ventrales transportan la información motriz hasta los músculos, mientras que las radículas dorsales transportan información sensitiva proveniente de casi todo el cuerpo, así, los nervios espinales desarrollan funciones mixtas (Megías, 2022). Incluso, mediante determinadas radículas ventrales se transportan los axones neuronales simpáticas preganglionares, desde la escala torácica T1, a la lumbar elevada L3 o axones neuronales parasimpáticos preganglionares del nivel sacro, desde S2 hasta S4, que corresponden al sistema nervioso vegetativo o autónomo (Megías, 2022). Existen 31 pares de dichos nervios raquídeos o espinales, que se enumeran de acuerdo con las vértebras que atraviesan, usando la letra inicial en mayúsculas, seguida del número consecutivo, de esta forma, ver tabla 1 (Megías, 2022). Tabla 1. Nervios espinales. C: Cervicales 1 a 8 C1 a C8 T: Torácicos 1 a 12 T1 a T12 L: Lumbares 1 a 5 L1 aL5 S: Sacros 1 a 5 S1 a S5 19 Anatomía ecográfica de la columna Cada vez surge mayor interés por el uso de la ecografía para complementar la exploración clínica cuando se realizan abordajes del neuroeje. El estudio ecográfico de la columna permite conocer la profundidad del espacio epidural, identificar el nivel intervertebral y situar los espacios de la línea media interespinosos/interlaminares (Barash, 2017). Las imágenes que se obtienen van a ayudar a orientar las inserciones de la aguja. Existen estudios que sugieren que la ecografía permite mejorar el número de resultados exitosos y hacer que disminuya la dificultad técnica de los procedimientos. La ecografía va a colaborar también a disminuir el riesgo de procedimientos traumáticos y contribuir a la seguridad de los bloqueos del neuroeje lumbar. Se han descrito abordajes en tiempo real que se llevan a cabo mediante la orientación ecográfica, expertos localizan los puntos anatómicos por medio del ultrasonido antes de intentar la técnica neuroaxial. Realizar previamente el ultrasonido al procedimiento le permite al anestesiólogo, una vez que domina la técnica, localizar de una manera más rápida el lugar exacto del espacio intervertebral, la línea media, el punto de punción de la piel, el ángulo de inserción de la aguja y la profundidad del espacio epidural (Barash, 2017). La ecografía básica de la columna comprende dos proyecciones: una longitudinal paramedial y otra transversa o axial. El abordaje longitudinal paramedial muestra los espacios intervertebrales específicos con la exploración a través de ventanas interlaminares. Al colocar el transductor en sentido longitudinal a la columna, de forma paralela, a 2 cm a 3 cm fuera de la línea media y orientado hacia el centro del conducto vertebral, se identifican múltiples niveles vertebrales en una misma imagen (Barash, 2017), como se muestra en la figura N.º 6. Las estructuras identificadas en dicha proyección son el sacro, las láminas, el ligamento amarillo y la duramadre dorsal. El ligamento amarillo y la duramadre dorsal tienen el aspecto de una sola línea brillante en la ventana interlaminar. Un reflejo brillante 20 a mayor profundidad surge del complejo de duramadre ventral/ligamento longitudinal posterior y cuerpo vertebral (Barash, 2017). Como se muestra en la figura N.º 6 en la letra B. Cuando se localiza el punto buscado de punción en el plano longitudinal paramedial, hay que girar el transductor en sentido perpendicular al eje de la columna vertebral para conocer todo el espacio intervertebral. Las estructuras que se visualizan en el plano axial son el ligamento amarillo y la duramadre dorsal, la duramadre ventral diagonal y el ligamento longitudinal posterior/complejo de cuerpo vertebral, apófisis articulares y también las transversas (Barash, 2017), como se muestra en la figura N.º 6 en la letra B. Al obtener la mejor imagen de estructuras intervertebrales y el ligamento amarillo/duramadre, se debe centrar el espacio intervertebral buscado, en la pantalla del ultrasonido. Posteriormente a esto se sostiene la sonda con firmeza y se señala la piel en la línea media de los bordes vertical y horizontal de la sonda. Se retira la sonda y se unen las marcas para formar una cruz (Barash, 2017). 21 Figura 6. A. Plano longitudinal paramedial B. Sonda orientada en sentido paralelo al eje del modelo raquídeo C. imagen ecográfica con el típico signo de dientes de sierra. Tomado de Barash, 2017. Con una sonda colocada de forma trasversal, la cruz permitirá identificar el sitio de punción en la línea media. Con la sonda colocada de forma longitudinal, por medio de la cruz se identifica el sitio de inserción paramedial. Al proceder a congelar la imagen en el ultrasonido se logra medir la profundidad del ligamento (Barash, 2017). 22 Figura 7. A. Exploración en plano transversal. B. Sonda orientada en sentido perpendicular al eje del modelo de la columna. C. Ecograma del espacio intervertebral lumbar. Tomado de Barash, 2017. 23 Capítulo 2. Dolor de Columna Postoperatorio Fisiopatología Al inicio, la sensación dolorosa en la columna es desarrollada por un estímulo, trasmitida y recibida por medio de nocireceptores, por lo que esta región se convierte en una zona donde se inicia la vía del dolor y que, a su vez, envía la señal a través de una ruta cercana al ganglio dorsal, llevándola hacia la médula espinal, que es dirigida a las zonas corticales, donde es codificada (Santos, 2020). Este mecanismo de nocicepción contiene cuatro fases elementales específicas, a saber: 1) fase de transducción, 2) fase de transmisión, 3) fase de percepción y 4) fase de modulación (Huether, 2016). Transducción Proceso en el cual el estímulo nociceptivo se convierte en señal eléctrica en los nociceptores, estos responden a diferentes noxas térmicas, mecánicas o químicas, pero no responden a estímulos no nociceptivos (Zegarra Piérola, 2007). La liberación periférica de neurotransmisores permite la clínica clásica, donde se originan cambios periféricos que son tomados en cuenta como indicadores de dolor, por ejemplo: enrojecimiento o inflamación, entre otros. El dolor es el resultado de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de neurotransmisores y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras nociceptivas. Cuando existe una injuria tisular los nociceptores son reclutados, respondiendo posteriormente a una serie de estímulos. Transmisión Es el segundo paso del proceso de la señal nociceptiva, lo sucedido a nivel periférico es transmitido a la médula espinal, posteriormente, al tálamo y, finalmente, a la corteza cerebral. Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la periferia a través de la liberación de neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor: glutamato, sustancia P (Zegarra Piérola, 2007). 24 El glutamato es el neurotransmisor más relevante que interacciona con los receptores aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no NMDA. La sustancia P, interactúa con los receptores dobles de la proteína G. Las fibras nerviosas aferentes primarias que se encuentran en el asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden (Zegarra Piérola, 2007). Dichas fibras viajan en el tracto de Lissauer, el cual está localizado en la sustancia gris del asta dorsal espinal, se divide anatómicamente en seis láminas (lámina I, II, III, IV, V, VI). El haz espinotalámico es la vía más importante para que asciendan las señales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza, este se divide en: neoespinotalámico y paleoespinotalámico. El haz neoespinotalámico es la vía primaria de señalización del dolor rápido, logra discriminar aspectos del dolor: localización, intensidad, duración (Zegarra Piérola, 2007). El haz paleoespinotalámico transmite el dolor lento, crónico; viaja a través de esta vía la sustancia P, es su neurotransmisor más importante. Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal tienen la capacidad de cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descarga sostenida de las fibras aferentes: a lo que conocemos como sensibilización. Interpretación cerebral La interpretación de los estímulos nociceptivos se inicia en el tálamo, los cuales siguen a la corteza cerebral. Además de la corteza, se involucran en la interpretación de las sensaciones de dolor varias zonas como: corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza cingulada anterior y corteza pre frontal (Zegarra Piérola, 2007). 25 Modulación Son los cambios que ocurren en el sistema nervioso, secundarios a un estímulo nociceptivo, permite que la señal nociceptiva recibida en el asta dorsal de la médula espinal sea selectivamente inhibida, de manera que la señal a los centros superiores es alterada (Zegarra Piérola, 2007). En cuanto al sistema de modulación endógena del dolor está conformado por neuronas intermedias dentro de la capa superficial de la médula espinal y tractos neurales descendentes, los cuales pueden inhibir la señal del dolor. Opioides endógenos y exógenos actúan en las terminales presinápticas de los nociceptores aferentes primarios vía receptor opioide mu, a través de un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio (Zegarra Piérola, 2007). Cuando se inhibe la entrada de calcio en los terminales presinápticos y la salida de potasio resulta en hiperpolarización y como resultado la liberación de neurotransmisores del dolor. Cuando hay activación del sistema neural descendente cortical hay liberación de neurotransmisores como, por ejemplo: betaendorfinas o encefalinas, entre otros, los cuales se encargan de generar analgesia (Zegarra Piérola, 2007). 26 Figura 8. .Vías del dolor. Tomado de Mikhail´s, 2013. Cuando se lleva a cabo la interpretación del estímulo de nocicepción a partir de condiciones agudas, pero autolimitadas y encaminadas a la cronicidad, cualquier fase de las mencionadas podría afectarse, lo que generaría alteraciones locales que modificarían a los receptores nociceptivos mediante el óxido nítrico sintasa, la interleucina 8 y la sustancia P, así como cambios en la hipersensibilidad (Capossela, 2018). 27 De igual forma, se producirían daños en la potencialización de las señales transferidas hacia los receptores en la zona cortical, provocando una situación de centralización de la sensibilidad. También hay manifestaciones de variación en la zona cortical, periférica y medular (Roussel, 2013). Las principales causas documentadas en el dolor de columna son de origen degenerativo, atribuyéndosele mayormente a las estructuras de la articulación facetaría, placa vertebral, discos intervertebrales y a las articulaciones sacroilíacas (Santos, 2020). En el caso de la degeneración de los discos vertebrales, la causa del dolor se debe a espondilólisis relacionada con dolor crónico, modificaciones MODIC 1 y a protrusiones, aunque de igual forma, hay pacientes asintomáticos, por lo que el pronóstico y el origen del dolor no se han aclarado todavía, puesto que la patogénesis del dolor posee características complejas y multifactoriales (Brinjikji, 2015). En este respecto, se ha logrado documentar una concentración muy elevada tanto de la sustancia P como de la molécula peptídica asociada al gen de la calcitonina del anillo fibroso del disco y de la placa vertebral, a los que se les puede responsabilizar de la afectación de los receptores nociceptivos de las terminaciones libres nerviosas en el ganglio dorsal y en las fibras C, produciendo modificaciones en la transmisión y transducción de la aferencia dolorosa (Santos, 2020). Por medio del análisis imagenológico neuronal cerebral, ha sido posible determinar asociaciones entre las actividades corticales y el dolor crónico lumbar e igualmente, la asociación entre la amígdala y el núcleo accumbens con la corteza frontal. Así, se ha establecido que existe una actividad reducida en el núcleo accumbens, sitio en el que se generan los estímulos opioides endógenos de la dopamina, responsables de regular la noción del dolor (Santos, 2020). Adicionalmente a lo expuesto referente a los procesos locales y de regulación y percepción central de la sensación del dolor, se han identificado causas biológicas funcionales asociadas a la propiocepción muscular en la zona lumbar pélvica que igualmente desempeñan cierta actividad en cuanto a lo crónico y al origen del dolor lumbar (Goubert, 2016). Así, tanto la atrofia como la denervación muscular se han correlacionado con la persistencia de dolor (Santos, 2020). 28 Aunque no se ha comprobado la existencia de algún gen o incluso, de alguna mutación específica que se pueda asociar fisiopatológicamente con el dolor crónico de columna, las investigaciones desarrolladas en gemelos homocigóticos han permitido establecer la existencia de una base genotípica en el desarrollo de esta enfermedad. De este modo, es notable que la fisiopatología es multifactorial y variada, lo cual hace necesario aplicar una evaluación personalizada de cada paciente para lograr determinar cuál estrategia terapéutica multimodal será la más efectiva (Santos, 2020). Dolor postoperatorio Las cirugías de columna están asociadas con una alta prevalencia de dolor postoperatorio de moderado o intenso (30-64%). Un control adecuado y oportuno del dolor en estos pacientes tiene relevancia para la deambulación temprana y para facilitar un óptimo resultado funcional. La intensidad del dolor posterior a la cirugía es proporcional al número de vértebras que se van a intervenir en la cirugía (Gropper, 2021). Este dolor se origina en nociceptores y mecanorreceptores que responden a irritación mecánica, compresión o inflamación postoperatoria de las vértebras, discos intervertebrales, ligamentos, duramadre, manguitos de las raíces nerviosas, cápsulas articulares fascetarias, fascia y músculos (Goubert, 2016). El dolor posterior a la cirugía de columna es de tipo mixto complejo que se produce por la combinación de dolor incisional de los músculos y de tejidos blandos, dolor musculoesquelético, espasmos reflejos de los músculos paraespinales y dolor neuropático de las raíces nerviosas, lo que dificulta su control (Wenk, 2018). Es prioritario que el equipo perioperatorio tenga un plan de control del dolor antes de la intervención, sobre todo en cirugías complejas de columna que involucren múltiples niveles y disección tisular amplia. Al paciente se le debe hacer partícipe explicando muy bien lo relacionado con la cirugía para establecer expectativas reales sobre el tipo y grado de dolor postoperatorio y definir cuál va a ser su respuesta y participación cuando aparezca (Gropper, 2021). 29 Los opioides intravenosos son los fármacos más comúnmente usados para el tratamiento del dolor postoperatorio de moderado a intenso en los pacientes sometidos a esta cirugía. Su uso generalizado está limitado por la cantidad de efectos secundarios, principalmente depresión respiratoria y efectos secundarios digestivos (Gropper, 2021). Múltiples fármacos son utilizados en el postoperatorio, los cuales se detallarán más adelante en este trabajo, uno de estos son los AINES (antinflamatorios no esteroides), los cuales tienen eficacia comprobada para aliviar el dolor postoperatorio después de cirugías de columna, cuyo uso se ha limitado por sus efectos sobre la proliferación osteoblástica y alteración del metabolismo óseo (Gropper, 2021). La ketamina puede ser un complemento de los opioides perioperatorios y se ha demostrado que reduce la demanda de opiáceos en el postoperatorio de intervenciones de la columna vertebral. Este medicamento actúa como antagonista competitivo de la fenciclidina, por el receptor excitatorio del Glutamato N-metil D-aspartato (NMDA). Su efecto clínico se debe casi por completo a este receptor, aunque también a su acción de tipo NMDA no glutamatérgica, colinérgico de tipo nicotínico y muscarínico, monoaminérgico y opioide, así como por su interacción con canales de calcio y de sodio (López-Millán, 2007). Otra alternativa para el control del dolor posterior a cirugía de columna son los opioides intratecales que también disminuyen el uso de opioides, pero está limitado por el peligro de depresión respiratoria tardía, lo que requiere un control estricto y personal muy preparado en el tema para la atención posterior a la cirugía (Gropper, 2021). Los anestésicos locales intratecales, normalmente no se consideran para estos pacientes, porque alteran las funciones sensitivas y motoras, por lo que cualquier posible complicación postoperatoria no se podría diagnosticar por estar enmascarada por sus efectos, por lo que la vía espinal no se incluirá en esta revisión. En algunos casos seleccionados, la administración epidural de anestésicos locales para el control del dolor postoperatorios puede proporcionar analgesia eficaz sin afectar el examen neurológico. El catéter epidural puede ser colocado intraoperatoriamente por los cirujanos bajo 30 visión directa y la perfusión de anestésicos locales también puede iniciarse después de que se haya obtenido una exploración neurológica adecuada para asegurarse que todo esté bien. A pesar de esto, los médicos eligen otras alternativas, dado que la anestesia neuroaxial puede tener efectos inherentes sobre la exploración neurológica (Gropper, 2021). Actualmente, los antagonistas de los receptores α2-adrenérgicos, como clonidina y dexmedetomidina vía intravenosa, se han utilizado como coadyuvantes eficaces de la variedad de opciones antes mencionadas, mejorando sus efectos analgésicos, además, se respalda que la dexmedetomidina inhibe la hiperalgesia inducida por los opioides que puede suceder después del tratamiento intraoperatorio con estos (Goubert, 2016). Valoración del dolor Se comprende, de acuerdo con la Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP), como una experiencia de carácter emocional o sensorial de tipo desagradable, que se relaciona con una lesión potencial o real en los tejidos y que de igual forma, se puede describir como parte de la lesión; por lo tanto, una concepción subjetiva que existirá solamente cuando el paciente mencione que siente dolor. Para controlar el dolor se recurre a la administración de analgésicos, tomando en consideración el fármaco, sexo y la edad. La selección se debe de realizar de acuerdo con la etiopatología y las condicionantes psicosociales. Si bien, la evaluación se debe de ajustar a las normas establecidas y con referencia a una valoración previa (Vicente-Herrero, 2016). Por otra parte, para alcanzar una apropiada definición del dolor, de forma que sea aceptable unánimemente, es complicado, porque es una vivencia subjetiva y personal, además de que no se cuenta con una metodología científica que haga posible su medición precisa, pues también, se presenta una percepción heterogénea de sensaciones y matices que lo pueden incrementar. Esta problemática hace necesario recurrir a diversos instrumentos de valoración que sean fiables, válidos y fáciles de comprender, así, aunado con la información que aporta el historial clínico, generalmente se aplican escalas de tipo gráficas, verbales y 31 analógicas, entre otras (Vicente Herrero, 2018). Sin embargo, antes de aplicar estas escalas, los pacientes deben tener claro el contenido, el significado y la utilidad de estas, por lo que debe tener las condiciones cognitivas apropiadas que le permitan responder correctamente. Del mismo modo, el profesional de la salud debe asignar el puntaje sin prejuicios y sin interferir (Vicente Herrero, 2018). Instrumentos de valoración El concepto de dolor es subjetivo y varía entre cada persona, esto ha llevado a recomendaciones como lo es el uso de escalas de dolor unidimensionales como la escala Numérica (NRS), la Escala de Puntuación Verbal (VRS) o la Escala Analógica Visual (VAS) (Vicente Herrero, 2018). Por lo anteriormente mencionado muchos autores han hecho revisión de literatura en la cual se comparan con detalle todas las escalas, como se puede observar en la tabla N.º 2. Algunos estudios se han centrado en un cuestionario específico como por ejemplo, el NRS, llegando a la conclusión de que es aplicable para la evaluación unidimensional de la intensidad del dolor en la mayoría de casos, lo que ayudaría con la meta de lograr una medida estandarizada del mismo, ver cuestionarios en tabla N.º 3. (Vicente Herrero, 2018). Al tener presente la complejidad de la valoración del dolor se consideran de utilidad las escalas y cuestionarios, cada una de ellas es válida y ninguna lo es concluyentemente, siendo el médico quien debe decidir cuál emplear en cada caso, basándose en su experiencia y en lo que quiera indagar (Vicente Herrero, 2018). Hay que tener presente, sin importar la causa del dolor, su tipo e intensidad, que existen múltiples factores no relacionados con la causa directamente y que pueden alterar su duración, intensidad e impacto o discapacidad de la sensación dolorosa. Todo lo mencionado anteriormente debe tomarse en cuenta para una valoración más eficaz y partiendo siempre de una historia clínica completa que contenga todos los aspectos alrededor de la sintomatología, del paciente y sus condiciones, viéndolo como un caso individualizado (Vicente Herrero, 2018). 32 Tabla 2. Escalas más utilizadas para la valoración del dolor. Tipo escala Características Numeración Interpretación Escala analógica visual (EVA) Permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. Sin dolor Máximo dolor Escala numérica (EN) Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad; el paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es el más sencillo y el más usado. 0 = sin dolor 10 = máximo dolor Escala categórica (EC) Se utiliza si el paciente no es capaz de cuantificar los síntomas con las otras escalas; expresa la intensidad de síntomas en categorías, lo que resulta más sencillo. Se establece una asociación entre categorías y un equivalente numérico. 0 (nada) 4 (poco) 6 (bastante) 10 (mucho) Escala visual analógica de intensidad Consiste en una línea horizontal de 10 cm; en el extremo izquierdo está la ausencia de dolor y en el derecho el mayor dolor imaginable. 0 = nada 10 = insoportable Escala visual analógica de mejora Consiste en la misma línea; en el extremo izquierdo se refleja la no mejora y en el derecho la mejora total. 0 = no mejora 10 = mejora Tomado de Vicente Herrero, 2018. 33 Tabla 3. Cuestionario/ instrumentos de valoración del dolor. Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) Es uno de los más utilizados. Explora las esferas sensorial y afectiva. A los pacientes se les pide que escojan un adjetivo de cada 20 subclases de grupos de adjetivos. Cada palabra se asocia a una puntuación específica. Los índices de dolor se calculan para la puntuación total, así como para cada dimensión. Es útil para discriminar entre pacientes que tienen clases diferentes de dolor. Existe una adaptación española. Cuestionario de Dolor en Español (CDE) Dirigido a población general con dolor agudo o crónico. Cuestionario autoadministrado con varias dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa. Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor crónico (CAD) Dirigido a población general con dolor de una duración superior a 6 meses. Cuestionario autoadministrado de 31 ítems distribuidos en 6 subescalas. Sirve para explorar el afrontamiento del dolor crónico y sus áreas. Cuestionario DN4 (DN4) Consta de siete ítems referidos a síntomas y tres referidos a la exploración. Es fácil de puntuar. Una puntuación total de 4/10 o mayor sugiere dolor neuropático. Se ha validado en 15 idiomas, entre ellos el Español. Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven- Yale (WHYMPI) Consta de 52 ítems agrupados en 12 escalas que se distribuyen en tres partes: 1a (20 ítems), que evalúa 5 escalas de la experiencia de dolor (intensidad, interferencia en áreas de la vida del paciente, insatisfacción con su situación actual, visión del apoyo que recibe de otros, control que percibe tener sobre su vida, estados de ánimo negativos); 2o (14 ítems) en tres escalas, que evalúan las respuestas de los allegados a las demostraciones y quejas del dolor del paciente y 3a (18 ítems), que evalúa la participación del paciente en diferentes tipos de actividades diarias. Test de Lattinen: Es muy utilizado en las Unidades de Dolor y valora diferentes aspectos que, sumados, dan una idea general del estado del paciente. Es fácil de utilizar y se ha validado recientemente. Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory) Desarrollado originalmente para el dolor oncológico; es muy utilizado en clínica e investigación para evaluar la intensidad e impacto del dolor y los efectos del tratamiento analgésico. Hay dos versiones, la larga y la corta, ambas validadas en español. The LANSS Pain Scale Contiene cinco síntomas y dos ítems de examen clínico. Una puntuación de 12 o más de 24 posibles, sugiere dolor neuropático. Está validado en español. The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) Consiste en 12 ítems que incluyen 10 referidos a sensaciones o respuestas sensoriales y dos referidos al afecto. Existe una forma corta. Tiene poder discriminativo entre dolor neuropático y no neuropático. Pain DETECT Incorpora un cuestionario autorrellenable con nueve ítems que no requiere examen clínico. Está validado en español. Tomado de Vicente-Herrero, 2018. 34 Capítulo 3. Anestésicos Locales Historia Los anestésicos locales (AL) han estado en uso clínico por más de un siglo y continúan sorprendiendo a investigadores y médicos por igual. Son fármacos versátiles que se han aplicado para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia neuroaxial y por vía intravenosa. Su introducción clínica cambió profundamente la medicina perioperatoria (Lirk, 2018). Su origen data a partir de hojas de coca que habían sido utilizadas por los antiguos incas en Perú. Friedrich Gaedcke en 1855 aisló químicamente la cocaína como un potente alcaloide contenido en las plantas de coca y la denominó “eritroxilina”, Carl von Scherzer recolectó hojas de coca y se las envió al químico alemán Albert quien fue el que aisló el compuesto químico y lo aisló en 1860 (Tobe, 2018). Karl Koller introdujo la cocaína como el primer anestésico, para uso en oftalmología y reconoce la capacidad de la cocaína inyectada para interrumpir la conducción nerviosa, lo que lleva a la introducción de los bloqueos de nervios periféricos y anestesia raquídea (Stoelting's, 2015). Actualmente los anestésicos locales se utilizan para proporcionar analgesia y anestesia para múltiples procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Estos medicamentos son también utilizados para el manejo del dolor agudo y crónico, reducir el estrés quirúrgico perioperatorio y para mejorar resultados antes y durante la cirugía. Estos fármacos producen bloqueo de conducción reversible de impulsos a lo largo de las vías nerviosas tanto centrales como periféricas (Stoelting's, 2015). Con incrementos en las concentraciones del anestésico, la transmisión autonómica, el sensorial somático y los impulsos motores somáticos cesan, produciendo bloqueo del sistema nervioso autónomo, anestesia sensorial y parálisis del músculo esquelético en el área inervada por el nervio blanco. 35 Mecanismo de acción Las células nerviosas mantienen un potencial de membrana de reposo de -60 a - 70 m por medio de un transporte activo y difusión pasiva de iones. La bomba electrogénica de sodio potasio consumidora de energía (Na*/K+ ATPasa) lleva a cabo el transporte de tres iones sodio (Na) hacia fuera de la célula por cada dos iones potasio (K) que ingresan a ella. Esto conlleva a un gradiente de concentración que produce el desplazamiento de iones K del interior al exterior de la célula y el movimiento de iones sodio en sentido contrario (Mikhail´s, 2013). Normalmente la membrana celular es mucho más permeable a los iones K que a los de sodio, por lo que hay un exceso de iones negativos en el interior de la célula. A diferencia de la mayoría de otros tejidos, las células excitables son capaces de provocar potenciales de acción. Los canales de sodio activados por voltaje que se encuentran en los nervios periféricos pueden generar y propagar despolarizaciones de la membrana después de estímulos químicos, mecánicos o eléctricos. Cuando un estímulo despolariza una determinada región de la membrana, la señal se transmite como onda de despolarización por la membrana nerviosa. La activación de los canales de sodio activados por voltaje induce un cambio breve (de apenas 1 ms) en la estructura del canal que hace que entren iones sodio y con esto un potencial de acción (Mikhail´s, 2013). Al existir un aumento de la permeabilidad al sodio se produce una despolarización temporal, la corriente de sodio es rápida y se acaba con la desactivación de los canales de sodio activados por voltaje, que no conducen iones Na. Posteriormente a esto la membrana regresa a su potencial de reposo. Los canales de Na son proteínas acopladas a la membrana están compuestas por una subunidad alfa grande y por una o dos subunidades beta, como se muestra en la figura N.º 9. Los canales de sodio activados por voltaje pueden encontrar en tres formas: reposo, abierto y desactivado (Mikhail´s, 2013). 36 Figura 9.Subunidad alfa grande y dos subunidades beta pequeñas que conforman el canal de sodio. Tomado de Lirk, 2018. Los AL se unen con una región determinada de la subunidad alfa e inhiben los canales de Na activados por voltaje, lo que anula su activación y la entrada de sodio que se relaciona con la despolarización de la membrana. La unión a los canales de sodio no altera el potencial de membrana en reposo. Mientras aumenta la concentración del fármaco, una porción cada vez mayor de los canales de sodio de la membrana se une con la molécula de anestésico local y no pueden transportar iones Na (Mikhail´s, 2013). Secundario a esto, la velocidad de la conducción del impulso decrementa, el ritmo de aumento y la magnitud del potencial de acción disminuyen y el umbral para la excitación y la conducción del impulso se intensifica cada vez más. A concentraciones competentes de anestésico local y con una cantidad adecuada de canales de sodio unidos con el anestésico, ya no se genera un potencial de acción y cesa la propagación del impulso. Es importante mencionar que poseen mayor atracción por los canales en estado abierto o desactivado que con los que están en reposo. La unión del anestésico local con los canales abiertos y desactivados se lleva a cabo de una forma más simple con la despolarización. Las nueve isoformas de los canales de sodio dependientes de voltaje de 37 los vertebrados se distribuyen de manera diferente entre varios tejidos excitables (por ejemplo, Nav1.5 ocurre principalmente en el músculo cardíaco y Nav1.7 ocurre en los nociceptores periféricos) (Tobe, 2018). La cantidad de canales de sodio unidos con un anestésico local aumenta al existir descarga de impulsos (despolarización frecuente) lo que se conoce como bloqueo dependiente del uso (Mikhail´s, 2013). Los AL también tienen la capacidad de inhibir los canales de calcio, potasio, así como varios canales y receptores. La sensibilidad de las fibras nerviosas a la inhibición depende de la presencia de mielina, del diámetro axónico y de otros factores fisiológicos como anotómicos (Mikhail´s, 2013). El bloqueo de la conducción nerviosa es mayor en fibras nerviosas pequeñas mielinizadas del tipo alfa – delta y alfa – gamma, lo que ocasiona supresión de dolor “rápido” y que el tono muscular se pierda (Lirk, 2018). Las fibras nerviosas más grandes como las alfa – a (motoras primarias), alfa – beta (mecanorreceptores) son menos sensibles al bloqueo por anestésicos locales; las fibras nerviosas tipo C, que es por donde se transmite el dolor “lento”, son las más resistentes a la inhibición, ver tabla N.º 4. Tabla 4. Clasificación de las fibras nerviosas. Tipo de fibra Modalidad Funcional Diámetro (mm) Conducción (m/s) Mielinizada Aα Motora eferente 12 a 20 70 a 120 Sí Aα Propiocepción 12 a 20 70 a 120 Sí Aß Tacto, Presión 5 a 12 30 a 70 Sí Ay Motora eferente (huso muscular) 3 a 6 15 a 30 Sí Aδ Dolor Temperatura Tacto 2 a 5 12 a 30 Sí B Fibras autónomas preganglionares <3 3 a 14 Un poco C Raíz Dorsal Dolor Temperatura 0.4 a 1.2 0.5 a 2 No 38 Tipo de fibra Modalidad Funcional Diámetro (mm) Conducción (m/s) Mielinizada C Simpática Fibras simpáticas posganglionare s 0.3 a 1.3 0.7 a 2.3 No Tomado de Mikhail´s, 2013. Farmacología y farmacodinámica La gran mayoría de los anestésicos locales de importancia consisten en un anillo de benceno aromático, liposoluble, conectado a un grupo amídico, por medio de una fracción amídica o éster. El tipo de enlace es el que los define, en dos categorías: los aminoésteres y las aminoamidas este es un factor que juega un papel importante en la forma en que son metabolizados. Los aminoésteres son degradadas por las colinesterasas plasmáticas, pero en el caso de las isoaminoamidas su metabolismo depende de las carboxilesterasas hepáticas (Barash, 2017). Algunos metabolitos de los aminoésteres, como el ácido para-aminobenzoico se relaciona con reacciones inmunitarias y ocasionan la incidencia un poco mayor de reacciones alérgicas graves que surgen con los aminoésteres, ignorando estas características, son muy semejantes las propiedades fisicoquímicas de las dos clases de y dependen más bien de su constante de disociación, composición lipófila y disposición espacial de la molécula, para caracterizarla. La amida terciaria acepta un protón de baja afinidad; por lo tanto, se clasifica para estos compuestos como bases débiles. En solución acuosa estos fármacos están en equilibrio constante entre la forma catiónica protonada y la neutra liposoluble. La proporción de las dos formas depende del pKa y del pH a su alrededor, ver tabla N.º 5. La proporción con una concentración elevada de la forma liposoluble induce la entrada al interior de la célula, porque la membrana celular restringe el paso de la forma catiónica, pero no de la forma liposoluble (Barash, 2017). 39 Tabla 5. Propiedades fisicoquímicas de los AL. Anestésicos local pK Porcentaje del fármaco ionizado (a pH 704) Coeficiente del reparto (liposolubilida d) Porcentaje de unión con proteína Amidas Bupivacaína 8.1 83 3420 95 Etidocaína 7.7 66 7317 94 Lidocaína 7.9 76 366 64 Mepivacaína 7.6 61 130 77 Prilocaína 7.9 76 129 55 Ropivacaína 8.1 83 775 94 Ésteres Cloroprocaína 8.7 95 810 N/A Procaína 8.9 97 100 6 Tetracaína 8.5 93 5822 94 Tomado de Barash, 2017. El inicio de acción se les atribuye a múltiples factores, en los que se pueden incluir solubilidad en lípidos y la concentración relativa de la forma liposoluble no ionizada (B) y la forma hidrosoluble ionizada (BH+), expresada por el p ka. Es importante mencionar que el p Ka es el pH en el que las fracciones ionizada y no ionizada del fármaco se igualan, los compuestos con menor potencia y liposolubles la gran mayoría de las veces tienen un inicio de acción más rápido que los más liposolubles y potentes (Mikhail´s, 2013). Cuando hay una p Ka más cercana al pH fisiológico se va a obtener una fracción más alta de base no ionizada que pasa con menor dificultad la membrana celular nerviosa y esto la mayoría de las veces favorece un inicio de acción más rápido. La forma liposoluble es la que se difunde con más facilidad a través de la vaina del epineuro y atraviesa la membrana del nervio. La relevancia de las formas ionizada y no ionizada tiene varias implicaciones, al menos para los fármacos que existen en ambas formas. Las soluciones anestésicas locales comerciales son formulaciones de sales clorhidrato hidrosolubles (pH, 6 a 7). Como la adrenalina es inestable en ambientes alcalinos, las soluciones de anestésico local que la contienen casi siempre son más ácidas (pH, 4 a 5) que las soluciones sin 40 adrenalina. Debido a esto, es probable que estas mezclas comerciales formuladas con adrenalina tengan concentraciones menores de base libre y un inicio de acción más pausado comparado con si el médico adiciona la adrenalina al momento de utilizar el anestésico. El índice extracelular entre base-catión es menor y el efecto se tarda cuando los anestésicos locales se inyectan en tejidos ácidos como por ejemplo tejidos infectados (Mikhail´s, 2013). La prolongación del efecto está relacionada con la potencia y la liposolubilidad. Los de mayor liposolubilidad tienen acción más prolongada, probablemente porque se difunden con más lentitud desde un ambiente rico en lípidos a la corriente sanguínea acuosa. La solubilidad en lípidos de estos compuestos se relaciona con la unión a las proteínas plasmáticas, estos fármacos se unen sobre todo con la glucoproteína ácida a y en menor medida con la albúmina (Mikhail´s, 2013). 41 Capítulo 4. Esquema Analgésico Parenteral en el Transoperatorio y Postoperatorio Analgesia preventiva La analgesia preventiva consta de utilizar analgésicos en el período preoperatorio con el objetivo de ejercer un efecto preventivo en el dolor postoperatorio, apuntando la inhibición de la hiperactividad autonómica central. Se necesita establecer un nivel efectivo de control del dolor preoperatorio, inhibir la entrada nociceptiva en el período postoperatorio de la lesión tisular asociada con la inflamación postoperatoria. La vía y el tipo de medicamentos usados pueden elegirse entre cualquier número de combinaciones que incluyen anestesia regional, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, anticonvulsivos y opioides. Los protocolos en la literatura incluyen el uso de un AINE administrado en combinación con paracetamol o un opioide de liberación sostenida durante dos semanas a 1-2 h antes del momento de la cirugía. Lee et al. demostraron una mejoría importante en el dolor postoperatorio inmediato, así como en la actividad habitual a las dos semanas del postoperatorio en pacientes sometidos a protocolos de analgesia preventiva (Devin, 2015). Opioides Históricamente, los regímenes de control del dolor postoperatorio en una cirugía de columna se centraban en gran medida en medicamentos opioides que se administraban en intervalos en respuesta al dolor que era informado por el paciente (Kurd, 2017). Los opioides son los analgésicos más potentes; rutinariamente, los anestesiólogos y el personal que interviene en la anestesia los utilizan en la fase perioperatoria para reducir las respuestas autónomas a la estimulación nociva (quirúrgica) y para combatir el dolor postoperatorio agudo (Barash, 2017). Se ha establecido que su efecto analgésico deriva de su capacidad de inhibir directamente la transmisión ascendente de la información nociceptiva desde el asta dorsal de la médula espinal y de activar los circuitos de control del dolor que descienden 42 desde el mesencéfalo a través de la médula ventromedial rostral hasta el asta dorsal de la médula espinal (Cabo de Villa, 2020). Mecanismo de acción La función de los opioides es modificar la nocicepción y la percepción de los estímulos nocivos, el daño a los tejidos estimula a tipos diversos de nociceptores sensitivos periféricos, a menudo terminaciones nerviosas libres (Barash, 2017). Los opioides se unen con receptores específicos que se encuentran en todo el sistema nervioso central y otros tejidos. Se han descubierto cuatro tipos principales de receptores opioides: mu con subtipos 1 y 2, kappa, delta y sigma, ver tabla N.º 6. (Mikhail´s, 2013). Tabla 6. Distintos tipos de receptores opioides. Receptor Efecto Clínico Agonistas µ Analgesia supraespinal (µ1) Depresión respiratoria (µ2) Dependencia física Rigidez muscular Morfina Met-encefalia² Endorfina β² Fentanilo k Sedación Analgesia espinal Morfina Nalbufina Butorfanol Dinorfina² Oxicodona δ Analgesia Conductual Epileptógeno Leu-encefalina² Endorgina β² σ Disforia Alucinaciones Estimulación respiratoria Pentazocina Nalorfina Ketamina Tomado de Mikhail´s, 2013. Todos los receptores opioides se unen con proteínas G, la unión de un agonista con un receptor opioide provoca hiperpolarización de la membrana. Al activarse los receptores opioides se produce una disminución de la actividad de la enzima adenilato ciclasa (reducción del adenil monofosfato cíclico o AMPc intracelular) y se activa la fosfolipasa C. Estos fármacos inhiben los canales del calcio dependientes del voltaje y 43 regulan la conductancia de entrada de los canales del potasio. Los efectos varían según sea el tiempo de exposición y la tolerancia que induce cambios en la respuesta a estos compuestos. Pueden tener cierto efecto sedante e incluso, pueden inducir anestesia general cuando se utilizan dosis elevadas, pero su principal utilidad es como analgésicos. Las propiedades especificas van a depender del receptor al que se unan y de la afinidad de unión y en caso de que se aplican a nivel espinal y epidural, la localización del receptor en el neuroeje. Los opioides tienen mucha similitud a los compuestos endógenos que son llamadas endorfinas, encefalinas y dinorfinas, dichos péptidos se unen con los receptores opioides. Estos tres tipos de péptidos opioides se diferencian en sus secuencias de aminoácidos, afinidad por receptores y localización anatómica (Mikhail´s, 2013). Cuando los receptores son activados por un agonista opioide, indirectamente inhibe el voltaje dependiente de los canales de calcio a través de la disminución del AMPc, bloqueando así la liberación de neurotransmisores tales como glutamato, sustancia P, lo cual resulta en analgesia, además, hay apertura de canales de potasio, lo cual resulta en una disminución de su gradiente de concentración, con carga negativa intracelular. Este mecanismo da lugar a hiperpolarización, la cual disminuye la excitabilidad celular dando lugar a atenuación de la transmisión neuronal (Zegarra Piérola, 2007). Los opioides son agentes de primera línea en el tratamiento del dolor postoperatorio de columna; a pesar de esto, el uso excesivo puede estar asociado con efectos secundarios adversos significativos que incluyen somnolencia, confusión, retención urinaria, íleo, depresión respiratoria y muerte (Devin, 2015). Quiero recordar que el dolor postoperatorio se produce a través de una variedad de vías neurofisiológicas y químicas. Hay que tomar en cuenta que la sensibilización periférica y central contribuyen aún más al desarrollo de hiperalgesia con el resultado de un aumento del dolor (Devin, 2015). 44 Por lo que se mencionó anteriormente, surgen enfoques multimodales para el manejo del dolor con el plan de atacar a varias de estas vías de señalización del dolor para optimizar el dolor del paciente y disminuir los efectos secundarios. El manejo multimodal tiene como ventaja, la disminución el dolor postoperatorio, además, reduce el consumo total de opioides, se prefiere un abordaje multimodal para el manejo del dolor perioperatorio en la cirugía de columna (Devin, 2015). Se cuenta con evidencia en la cual se demuestra que el uso crónico de opioides durante el período preoperatorio puede tener un impacto negativo en los resultados posteriores a los procedimientos espinales. Chapman et al. realizaron una comparación entre pacientes que tomaban crónicamente opioides y un grupo que no tenía este antecedente, ambos grupos iban a ser intervenidos quirúrgicamente y se documentó que los pacientes que reportaron un uso crónico experimentaron una mayor severidad del dolor agudo y una resolución más tórpida del dolor a pesar del ajuste por la administración adicional de opioides (Devin, 2015). Zywiel et al. también demostraron un mayor riesgo de complicaciones y recuperaciones dolorosas prolongadas en usuarios crónicos de opiáceos, estudios adicionales han encontrado de manera similar resultados más negativos en usuarios crónicos de estos fármacos sometidos a discectomía cervical anterior y fusión. Con esta evidencia se subraya la importancia de incorporar la evaluación del uso de opioides como parte rutinaria de la evaluación preoperatoria (Devin, 2015). AINES Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos ejercen efectos antiinflamatorios y analgésicos al bloquear la producción de prostaglandinas mediante la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), la COX-1 está ubicada en todo el cuerpo, mientras que la COX-2 es más específica para las enfermedades agudas y tejidos inflamatorios crónicos. Los inhibidores de la COX-2 se desarrollaron para que específicamente vayan a tejidos inflamatorios y, a la vez, puedan reducir los efectos adversos de la inhibición de la COX- 1 como los que se dan al inhibirla en la mucosa gástrica y en la función plaquetaria (Kurd, 2017). Los cirujanos de columna han estado en contra de adoptar el uso rutinario de 45 AINES para el manejo del dolor perioperatorio en pacientes sometidos a fusión espinal debido a la preocupación por la pseudoartrosis y el sangrado postoperatorio. Un estudio retrospectivo realizado por Glassman et al, demostró tasas de pseudoartrosis estadísticamente mayores en pacientes que recibieron ketorolaco intramuscular (17 %) en comparación con pacientes que no recibieron AINES (4 %) después de la fusión lumbar (Kurd, 2017). Históricamente los AINES no selectivos han sido evitados por los cirujanos de columna, debido a que los modelos animales demostraron la inhibición de la producción de células osteoblásticas y del metabolismo óseo. A pesar de esto durante la última década resurge la aplicación selectiva de ketorolaco y otros AINES en cirugías de columna vertebral en adultos y poblaciones ortopédicas, debido a que existe evidencia respaldando que los efectos adversos sobre la consolidación/fusión ósea probablemente dependan de la dosis y la duración del tratamiento con estos medicamentos (Devin, 2015). La eficacia, el perfil bajo de efectos secundarios y el impacto mínimo en la cicatrización ósea del ketorolaco se han demostrado en múltiples estudios, se considera un agente no opioide de mucho interés, los beneficios de este fármaco deben sopesarse frente a su riesgo de hemorragia, ulceración gástrica y toxicidad renal (Devin, 2015). Se ha respaldado de una forma consistente que al adicionar AINES a los opiáceos para la analgesia se reduce la necesidad de opiáceos en aproximadamente un 20-30%. Un metaanálisis actual concluyó que la literatura hasta la fecha respalda que los pacientes que recibieron AINE, además de analgésicos opioides tenían puntajes de dolor más bajos y consumieron menos opioides que los pacientes que recibieron opioides únicamente (Devin, 2015). Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) son un subconjunto de AINE que bloquean selectivamente la isoenzima COX-2, conservando así las prostaglandinas COX-1 que se encarga de la función plaquetaria y la integridad gástrica. Este perfil mejorado de efectos secundarios hace que los inhibidores de la COX-2 sean una clase de medicamentos para tomarse en cuenta para el dolor postoperatorio de leve a moderado (Devin, 2015). 46 Si bien, son una opción no opioide conveniente, hay que recordar que los inhibidores de la COX-2 pueden tener un efecto contraproducente en pacientes con función renal alterada y deben usarse con precaución en pacientes con historial de enfermedad arterial coronaria o cerebrovascular. Se sabe que hay evidencia grado B de que los AINES reducen la cantidad de analgesia opioide que se requiere en el postoperatorio y proporciona un mejor control del dolor que los analgésicos opioides solos. Además, existe evidencia también grado B de que el uso a corto plazo de AINE no produce una disminución a largo plazo en las tasas de fusión ósea (Devin, 2015). Paracetamol El acetaminofén ha ganado actualmente una mayor atención como complemento para el control del dolor en pacientes con cirugía de columna. Múltiples estudios clínicos han demostrado la eficacia y seguridad del paracetamol intravenoso en diversas cirugías en los cuales se incluye la cirugía de columna lumbar. En un ensayo controlado aleatorio prospectivo, Cakan et al. demostraron que el uso programado de paracetamol intravenoso dio como resultado mejores puntajes de dolor y una mayor satisfacción del paciente con el control del dolor que el placebo; sin embargo, no hubo diferencia en el uso de narcóticos (Devin, 2015). Otro estudio señaló que una dosis única de paracetamol oral brindó un alivio eficaz del dolor en aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor moderado/intenso después de la cirugía, lo que indica que esta vía puede ser una alternativa más económica a considerar. Hasta donde se sabe, existe evidencia grado A de que el acetaminofén da como resultado una reducción del dolor postoperatorio y de los requerimientos de narcóticos (Devin, 2015). Varios estudios demostraron un mejor control del dolor y una reducción del uso de opiáceos con acetaminofén como adyuvante oral e intravenoso en pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos. En la actualidad, ningún estudio ha evaluado la eficacia del acetaminofén sin otros fármacos en el manejo del dolor postoperatorio 47 después de la cirugía de columna. A pesar de esto, el paracetamol sigue siendo la piedra angular de los regímenes multimodales descritos (Kurd, 2017). Ketamina El mecanismo de acción de la ketamina es antagonizar los receptores de N-metil D- aspartato, se ha estudiado a fondo como medida complementaria para el control del dolor en pacientes que utilizan opioides de forma crónica. Los interesados en este medicamento proponen que puede aliviar el dolor postoperatorio por efectos analgésicos directos y por la prevención de la sensibilización de la vía nociceptiva dentro del sistema nervioso central (Devin, 2015). Los beneficios potenciales de la ketamina incluyen la reducció