UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS “ELABORACIÓN DE UN PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DE LA DISFAGIA EN EL ADULTO MAYOR EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN” Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas para optar al grado de médico especialista en Geriatría y Gerontología VALERIA BARBOZA LEIVA Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica 2024 2 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS “Recuerdo el día en que un capataz me dio a escondidas un trozo de pan, seguramente de su propia ración del desayuno. Y me obsequió con algo más, ‹‹algo›› humano que me hizo saltar las lágrimas: la palabra y la mirada con que acompañó el regalo” Viktor Frankl Dedico este trabajo final de graduación a mis padres, Juan Carlos Barboza Sánchez y María Cecilia Leiva Padilla, y a todos los que están detrás, que con sus vidas iluminan mi caminar día a día. Agradezco a Dios por el regalo de mi vida y su manifestación en cada momento que me ha traído hasta acá. Agradezco también a quienes sentaron las bases de la seguridad social que me formó y a quienes luchan por sostenerla para los que todavía no llegan. 3 4 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………10 II. OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………12 III. METODOLOGÍA…………………………………………………………………………………..13 IV. MARCO TEÓRICO a. CAPÍTULO I: DISFAGIA EN EL ADULTO MAYOR…………………………………….14 i. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN………………………………………………14 ii. CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO…………………………....24 iii. DEFINICIÓN DE DISFAGIA Y PRESBIFAGIA………………………………..25 iv. CAUSAS DE DISFAGIA EN EL ADULTO MAYOR…………………………...26 b. CAPÍTULO II: PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA…………….33 i. MALNUTRICIÓN…………………………………………………………………..33 ii. DESHIDRATACIÓN………………………………………………………………..35 iii. NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN………………………………………………..36 c. CAPÍTULO III: ABORDAJE DE LA DISFAGIA…………………………………………..39 i. TAMIZAJE…………………………………………………………………………….39 ii. EVALUACIÓN CLÍNICA…………………………………………………………..44 iii. EVALUACIÓN INSTRUMENTAL………………………………………………..46 iv. ESCALAS DE SEVERIDAD……………………………………………………….49 v. TRATAMIENTO………………………………………………………………………55 1. MODIFICACIÓN DE DIETA ……………………………………………56 2. RECOMENDACIONES POSTURALES Y OTRAS MANIOBRAS COMPENSATORIAS…………………………………………………….62 3. REHABILITACIÓN………………………………………………………..63 4. MODIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS….64 5. MANEJO PALIATIVO……………………………………………………..66 vi. SEGUIMIENTO……………………………………………………………………..68 d. CAPÍTULO IV: REALIDAD NACIONAL DEL MANEJO DE LA DISFAGIA…………69 e. CAPITULO V: REVISIÓN DE PROTOCOLOS HOSPITALARIOS PARA MANEJO DE DISFAGIA………………………………………………………………………………….75 V. PROPUESTA ORIGINAL DE PROTOCOLO HOSPITALARIO PARA EL ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DE LA DISFAGIA……………………………………………………83 VI. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………93 VII. RECOMENDACIONES………………………………………………………………………….94 VIII. REFERENCIAS…………………………………………………………………………………….95 IX. ANEXOS…………………………………………………………………………………………..104 5 RESUMEN La disfagia orofaríngea es considerada un síndrome geriátrico desde 2016, debido a la alta prevalencia en adultos mayores, multimorbilidad severa, etiología multifactorial y factores de riesgo en común con otros síndromes geriátricos como sarcopenia y fragilidad. Debido a la repercusión en la calidad de vida, funcionalidad de los pacientes y carga socioeconómica que implica el manejo de sus complicaciones, se recomienda tamizar a esta población en cualquier entorno asistencial. La mayoría de las pruebas de tamizaje y valoración clínica se han validado en pacientes con enfermedad cerebrovascular, pero no hay métodos de cribado ni diagnóstico validados específicamente para la población geriátrica. Esto hace que la valoración sistemática como parte de la valoración geriátrica integral no constituya una práctica estandarizada. Es importante recordar que, como síndrome, la disfagia no representa una enfermedad en sí misma, sino un síntoma de posible etiología multifactorial; por lo que, además de documentar su presencia, se debe buscar la causa primaria para optimizar su manejo. Debido a su esfera multidimensional, el abordaje también debe ser multidisciplinario. Dentro de este equipo de trabajo, el papel del geriatra es relevante para valorar integralmente al paciente, individualizar su tratamiento y ajustar las metas terapéuticas según su capacidad funcional. Con base en una revisión amplia de la literatura publicada actualizada acerca del abordaje de la disfagia en el adulto mayor, se propone un protocolo de manejo multidisciplinario para el paciente con disfagia a nivel hospitalario en un tercer nivel de atención. 6 LISTA DE CUADROS Cuadro 1. Músculos involucrados en la fase oral y su respectiva inervación Cuadro 2. Músculos involucrados en la fase faríngea y su inervación Cuadro 3. Medicamentos que pueden provocar disfagia Cuadro 4. Instrumento de tamizaje EAT-10 Cuadro 5. Penetration-Aspiration Scale Cuadro 6. Escala de severidad DOSS Cuadro 7. Functional Oral Intake Scale Cuadro 8. Food Intake LEVEL Scale o Grados de Fujishima Cuadro 9. Tamizaje propuesto para la Clínica de Disfagia en el HNGG 7 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Representación esquemática del CPG de la deglución Figura 2. Esquema de la complejidad del abordaje de la malnutrición englobado en los criterios de GLIM Figura 3. Esquema del deterioro funcional que conduce de la disfagia a la neumonía por aspiración severa Figura 4. Algoritmo diagnóstico del V-VST Figura 5. Esquema conceptual de la IDDSI en español Figura 6. Algoritmo para la selección de la forma farmacéutica y método de administración Figura 7. Algoritmo con consideraciones generales para el abordaje interdisciplinario de la disfagia Figura 8. Algoritmo de tamizaje y referencia para abordaje de la disfagia en la consulta externa de geriatría Figura 9. Algoritmo de tamizaje y abordaje del paciente geriátrico agudo con sospecha de disfagia en el ámbito de hospitalización Figura 10. Componentes multidisciplinarios de la Clínica de Disfagia y distribución de funciones entre los respectivos integrantes para el manejo integral de pacientes geriátricos agudos hospitalizados 8 LISTA DE ABREVIATURAS ASDS: Acute Stroke Dysphagia Screen CPG: Central Pattern Generator o generador de patrón central DOSS: Dysphagia Outcome and Severity Scale DSTG: Dysphagia Screening Tool for Geriatric Patients EAT-10: Eating Assessment Tool-10 ECV: eventos cerebrovasculares EEI: esfínter esofágico inferior EES: esfínter esofágico superior ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing FILS: Food Intake LEVEL Scale FOIS: Functional Oral Intake Scale GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition GUSS: Gugging Swallowing Screen HNGG: Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología IDDSI: International Dysphagia Diet Standardization Initiative IMC: índice de masa corporal MBS: trago modificado de bario o Modified Barium Swallow MECVV: método clínico estandarizado con diferentes volúmenes y viscosidades MMAN: Modified Mann Assessment of Swallowing Ability MNA-SF: Mini Nutritional Assessment – Short Form NA: núcleo ambiguo 9 NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale NTS: núcleo del tracto solitario OHI-S: Oral Hygiene Index PAS: Penetration-Aspiration Scale PC: par craneal PEG: gastrostomía endoscópica percutánea SAFE: Swallowing Ability and Function Examination SNG: sonda nasogástrica SWAL QOL: Swallowing Quality of Life Questionnaire TMD: dietas con textura modificada TOR-BSST: Toronto Bedside Swallowing Screening VFSS: Videofluoroscopic Swallow Study V-VST: Volume-Viscosity Swallow Test 10 I. INTRODUCCIÓN El interés en el tema de disfagia en el adulto mayor nació durante el último año de residencia a partir de la percepción de una limitación diagnóstica y terapéutica en nuestra realidad nacional. Durante la formación como residente de Geriatría y Gerontología se experimenta el quehacer médico en hospitales generales del tercer nivel de atención, así como en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología (HNGG), que atiende a una población especializada. En este caso, por tener un enfoque geriátrico, está más difundida la importancia de la valoración por Terapia de Lenguaje en pacientes con eventos cerebrovasculares evolucionados que ingresan para rehabilitación y en pacientes de la Clínica de Memoria, para valorar la seguridad de la vía aérea. Sin embargo, a nivel institucional no existe un protocolo de tamizaje de disfagia en el adulto mayor. La alimentación y la hidratación son procesos esenciales para la homeostasis en el ser humano. (Ambiado-Lillo, 2024) En ausencia de enfermedad, la deglución es el complejo funcional que moviliza la saliva y los alimentos desde la boca hasta el estómago, protegiendo la vía aérea, permitiendo una adecuada alimentación e hidratación y repercutiendo sobre el acto social de comer. En casos patológicos se presenta disfagia, definida como cualquier alteración de la deglución. (Thiem et al., 2023) La disfagia es un síndrome geriátrico poco reconocido que condiciona la calidad de vida, morbilidad y mortalidad de los pacientes. Se asocia principalmente a mayor riesgo de malnutrición, deshidratación, sarcopenia, neumonías a repetición por aspiración, institucionalización, deterioro funcional y mortalidad. El riesgo de desarrollar ansiedad y depresión también aumenta. Hasta un 40% de los pacientes presentan una crisis de pánico durante algún episodio de alimentación. (Burgos et al., 2012) Se estima a nivel mundial que entre un 20-30% de los adultos mayores que viven en la comunidad presentan disfagia, aumentando a 40-50% de los pacientes 11 institucionalizados, 48% de los pacientes ingresados a una unidad geriátrica aguda, 84% de los pacientes con demencia y más del 50% de los pacientes con internamientos recurrentes por neumonías por aspiración. (Thiem et al., 2023) Los principales factores de riesgo para su presentación son déficits neurológicos de origen neurodegenerativo o vascular, sarcopenia, fragilidad, cáncer, polifarmacia y envejecimiento. Debido a esto varias sociedades a nivel mundial proponen el uso de un tamizaje sistemático de los adultos mayores en cualquier nivel asistencial. Un diagnóstico temprano permitiría un abordaje terapéutico preventivo. (Burgos et al., 2012) Este trabajo pretende concientizar al personal de salud hospitalario acerca de la importancia del manejo óptimo de la disfagia, actualizando los conocimientos en el ámbito de tamizaje, diagnóstico, evaluación y tratamiento. Se propone finalmente un protocolo esquematizado de manejo multidisciplinario para un hospital de tercer nivel de atención. 12 II. OBJETIVOS Objetivo general: realizar un protocolo de abordaje diagnóstico y terapéutico de la disfagia en el paciente adulto mayor dentro del modelo de atención multidisciplinario de una Clínica de Disfagia en un hospital nacional de tercer nivel. Objetivos específicos: 1. Describir el mecanismo normal de deglución y los cambios asociados al envejecimiento. 2. Revisar las principales condiciones clínicas que representan factores de riesgo para la disfagia y las principales repercusiones clínicas de este síndrome. 3. Investigar cuáles herramientas se usan para tamizaje, diagnóstico y tratamiento a nivel mundial, específicamente en la población adulta mayor. 4. Caracterizar la realidad nacional del manejo de la disfagia en el sistema sanitario de la seguridad social. 5. Describir la conformación ideal del equipo multidisciplinar de una clínica de disfagia y las funciones de cada miembro. 6. Definir cuáles pacientes ameritarían ampliar estudios diagnósticos dentro de las posibilidades y limitaciones del sistema de salud nacional. 13 III. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos PubMed, SpringerLink y Science Direct y en el buscador de Google con los siguientes términos de búsqueda y sus combinaciones: “dysphagia”, “elderly”, “dysphagia assessment”, “dysphagia treatment”, “malnutrition”, “sarcopenic dysphagia”, “nutritional assessment”, “aspiration pneumonia”, “dehydration”, “rehabilitation”, “disfagia” y “adultos mayores”. También se buscaron artículos específicos citados. No se restringió la búsqueda por año de publicación, pero sí por idioma, seleccionando artículos en español e inglés. Se realizó una lectura de los títulos y resúmenes para valorar si el contenido presentado sería útil en la revisión propuesta. Los artículos seleccionados fueron leídos por completo y con base en la información extraída se actualizó el estado del arte con respecto al tema de manejo de la disfagia en el adulto mayor. Debido a la falta de información publicada con respecto a la realidad nacional del manejo de la disfagia, se realizaron entrevistas informales a distintos profesionales que laboran en los hospitales nacionales que atienden adultos mayores con este síndrome (Hospital México, Hospital San Juan de Dios, Hospital Calderón Guardia, Centro Nacional de Rehabilitación, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología y Hospital Nacional Psiquiátrico). De acuerdo con la información brindada se planteó un panorama general del modus operandi actual a nivel institucional. Con base en toda la información recabada, se propuso un protocolo original para el manejo multidisciplinario de la disfagia en la población adulta mayor de los hospitales nacionales. 14 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO “DISFAGIA EN EL ADULTO MAYOR” I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Para conceptualizar la disfagia es esencial revisar primero el mecanismo normal de la deglución. Este consiste en un complejo mecanismo sensoriomotor con componentes centrales y periféricos, mediante el cual los alimentos transcurren desde la cavidad oral hasta el estómago. Implica la coordinación de músculos que se contraen y se relajan a nivel de la boca, lengua, faringe, laringe y esófago de forma bilateral. (Ertekin & Aydogdu, 2003) Para estudiar etiológicamente la disfagia se remite a la fase de la deglución que está alterada. François Magendie (1783–1855), de origen francés, fue un pionero de la fisiología experimental que en 1825 describió tres fases clásicas de la deglución: oral, faríngea y esofágica. Esta clasificación es más anatómica. La fase oral se considera voluntaria, la fase faríngea históricamente se considera refleja y la fase esofágica tiene control somático y autonómico. (Ertekin & Aydogdu, 2003) Desde un punto de vista funcional hay dos fases de la deglución: la bucofaríngea u orofaríngea y la esofágica. La primera tiene una duración usual de 0.6 a 1segundo y la segunda puede durar más de 10 segundos (Ertekin & Aydogdu, 2003). Sin embargo, el proceso exitoso de la deglución es más extenso y complejo, inicia desde que se estimula visual y olfatoriamente con la comida e implica el traslape de las distintas fases en la vida cotidiana. La división de las fases de la deglución permite su estudio para una mejor comprensión clínica de la patología cuando se presenta. FASE ORAL Tiene un componente principalmente voluntario y su duración es variable según el ambiente donde se coma, el estado de consciencia y la capacidad de atención de la 15 persona, el volumen, sabor y olor de la comida; la motivación y el hambre. También varía dependiendo de si se consume un líquido o un sólido (Ertekin & Aydogdu, 2003). En el caso de la comida sólida, la fase oral inicia con la activación de los músculos que cierran la mandíbula para su estabilización durante la masticación (temporal, masetero y pterigoideo medial). Los músculos pterigoideos laterales descienden la barbilla cuando se contraen de forma bilateral, mientras que unilateralmente movilizan la mandíbula hacia el lado contralateral. (Sasegbon & Hamdy, 2017) Esta actividad muscular se mantiene durante la fase faríngea, pues la estabilización de la mandíbula continúa siendo necesaria. De hecho, dado que el hueso hioides tiene conexión con la base del cráneo, mandíbula, esternón y cartílago tiroides mediante los músculos suprahioideos e infrahioideos, también participa de la estabilización de la mandíbula (Matsuo & Palmer, 2008). Con líquidos igual se presenta estabilización mandibular, pero de menor intensidad (Ertekin & Aydogdu, 2003). El otro grupo muscular que se activa al inicio de la fase oral son los músculos periorales/faciales para el cierre de los labios (orbicularis oris, buccinador, risorio, depresor y elevador de los labios). No previenen únicamente el derramamiento anterior sino lateral, al aplanar las mejillas y mantener la comida en contacto con los dientes. (Ertekin & Aydogdu, 2003) La fase oral continúa con los músculos de la masticación y los propios de la lengua que permiten empujar los restos alimentarios contra el paladar duro para la formación del bolo alimenticio (también llamada fase preparatoria oral). La masticación se da principalmente por los premolares y molares. Ayudan a disminuir de tamaño las partículas de alimento, mientras que la saliva va teniendo su efecto de humedecer y desintegrar los alimentos, mejorando la cohesión del bolo alimenticio. (Matsuo & Palmer, 2008) Hay tres pares principales de glándulas salivales: parótidas, submandibulares y sublinguales. La inervación parasimpática aumenta la secreción de saliva, mientras que la inervación simpática aumenta la viscosidad de la saliva. La inervación 16 parasimpática de las parótidas es a través del nervio glosofaríngeo, mientras que la inervación parasimpática de las submandibulares y sublinguales es a través del nervio trigémino (Sasegbon & Hamdy, 2017). Esto es importante tenerlo en cuenta en pacientes con déficits neurológicos por enfermedad cerebrovascular. La lengua forma una especie de cuchara que contiene el bolo en su cara superior, contactando el paladar a nivel de la punta y posterior para evitar el derrame prematuro tanto anterior como posterior. La lengua contacta con el paladar duro desde anterior hasta posterior, empujando el bolo a través de los pilares de las fauces. Esta fase también se llama oral propulsiva. (Matsuo & Palmer, 2008) La velocidad del bolo en pacientes sanos es > 35cm/s y la fuerza de la lengua es > 0,33mJ (Baijens et al., 2016). Cuadro 1. Músculos involucrados en la fase oral y su respectiva inervación (modificado de Sasegbon & Hamdy, 2017) Grupo muscular Músculos individuales Inervación Labios y mejillas Orbicularis oris Buccinador Risorio Elevadores del labio Depresores del labio Nervio facial (VII PC) Lengua Músculos longitudinales superior e inferior Transverso Vertical Geniogloso Hiogloso Estilogloso Palatogloso Nervio hipogloso (XII PC) → componente motor Nervio facial (VII PC) y Nervio glosofaríngeo (IX PC) inervan sensitivamente (gusto) Músculos mandibulares Temporal Masetero Pterigoideo medial Pterigoideo lateral Nervio facial (VII PC) PC: par craneal 17 FASE FARÍNGEA En la fase faríngea el bolo alimenticio contacta la pared posterior de la faringe, ocurriendo simultáneamente el cierre velofaríngeo. Se da una elevación del paladar blando que cierra la nasofaringe y evita la regurgitación nasal. Los músculos que componen el paladar blando son el tensor del velo del paladar, el palatogloso, el palatofaríngeo, el elevador del velo del paladar y la úvula. (Sasegbon & Hamdy, 2017) A nivel laríngeo hay aducción de las cuerdas vocales (músculos tiroaritenoideos), lo que protege prematuramente la vía aérea. También hay contracción de los músculos suprahioideos que elevan el hueso hioides y lo desplazan hacia anterior (milohioideo, genihioideo y cabeza anterior del digástrico), favoreciendo el cierre de la glotis al doblarse la epiglotis. (Ertekin & Aydogdu, 2003) Este movimiento también favorece la apertura del esfínter esofágico superior. El estímulo para el inicio de la fase faríngea no se considera solo reflejo, sino también con modulación cortical. El hecho de que, una vez iniciada la deglución orofaríngea, la secuencia de activación y relajación muscular es siempre la misma, con alteración únicamente de los tiempos según las características del bolo alimenticio, es lo que sugiere la presencia de un generador de patrón deglutorio a nivel central (Central Pattern Generator o CPG). Este cambio de paradigma ha modificado la forma en la que se trata la disfagia, buscando no solo la adaptación sino la rehabilitación. (Ertekin & Aydogdu, 2003) Los estímulos aferentes viajan a través de la rama maxilar del nervio trigémino, el nervio glosofaríngeo y el nervio vago en su rama laríngea superior. Estos inervan el dorso de la lengua, los pilares de las fauces, la faringe, la epiglotis y la laringe. Convergen en el núcleo del tracto solitario (NTS) en la porción caudal del bulbo raquídeo, donde también llegan estímulos descendentes corticales. (Ertekin & Aydogdu, 2003) Qué dispara el reflejo faríngeo para la deglución no está bien dilucidado. Estudios realizados en humanos indican que la infusión de agua en las valéculas no dispara el reflejo deglutorio, sino hasta que se alcanza los senos piriformes y pliegues 18 ariepiglóticos. De hecho, el bolo alimenticio tiende a acumularse en la región posterior de la lengua y valéculas antes de iniciar la fase faríngea. (Ertekin & Aydogdu, 2003) De forma normal, esta acumulación orofaríngea puede durar entre menos de uno y 10 segundos (Matsuo & Palmer, 2008). Ahora se sabe que la localización del bolo alimenticio al momento de iniciar la deglución es normalmente variable. En el caso de los sólidos, depende de la acumulación o no de bolo a nivel de la orofaringe; en el caso de los líquidos, depende del volumen consumido; y en las comidas mixtas, con fase sólida y líquida, la fase líquida ingresa a la hipofaringe cuando todavía hay masticación de la fase sólida y no se ha iniciado el reflejo deglutorio, estando permeable la laringe. (Matsuo & Palmer, 2008) Poca cantidad de saliva (1-2mL) dispara la deglución espontánea entre los tiempos de comida y durante la fase no REM del sueño. En este caso la fase oral va seguida de la fase faríngea y no hay una fase oral preparatoria. Con mayores cantidades de líquido, más de 20mL, la fase oral y la fase faríngea se traslapan (Ertekin & Aydogdu, 2003). Se divide el volumen de líquido en varios segmentos y se presenta una deglución secuencial, distinta a la deglución por sorbos independientes. En la deglución secuencial de pacientes sanos se han caracterizado dos patrones: en el primero, el complejo hiolaríngeo desciende un poco sin alcanzar el nivel basal y hay una leve apertura del vestíbulo laríngeo; en el segundo, el complejo hiolaríngeo no desciende y se mantiene el cierre de la glotis. En adultos mayores el complejo hiolaríngeo más frecuentemente presentado es el tipo II. (Ambrocio et al., 2022) Por esta razón la deglución secuencial podría representar un estrés en esta población, aumentando el riesgo de penetración o aspiración en la vía aérea por desacoplarse el impulso respiratorio y deglutorio. Esto se explica de forma detallada más adelante. Al cerrarse la glotis durante la deglución hay una apnea necesaria, interrumpiéndose la fase espiratoria (al completarse la deglución se retoma siempre la respiración con una espiración). Conforme aumenta el volumen de líquido ingerido aumenta el tiempo 19 de tránsito faríngeo y también hay mayor tiempo de elevación laríngea y de cerrado de la glotis. Debido a esto tanto la deglución secuencial como los volúmenes elevados aumentan el tiempo de apnea durante la deglución y el riesgo de aspiración en adultos mayores, porque la sensibilidad a la hipercapnia prioriza el impulso respiratorio sobe la seguridad de la vía aérea. (Ambrosio et al., 2022) Los músculos constrictores de la faringe mediante movimientos secuenciales movilizan los residuos que pudieran quedar (Ertekin & Aydogdu, 2003). En el cuadro 2 se presentan los principales músculos de la faringe y su inervación. Cuadro 2. Músculos involucrados en la fase faríngea y su inervación (modificado de Sasegbon & Hamdy, 2017) Grupo muscular Músculos individuales Inervación Paladar blando Tensor del velo del paladar Palatogloso Palatofaríngeo Elevador del velo del paladar Músculo de la úvula El tensor del velo del paladar está inervado por la rama mandibular del nervio trigeminal (V PC). El resto de los músculos están inervados por la rama faríngea del nervio vago. Musculatura faríngea Digástrico anterior Genihioideo Estilohioideo Estilogloso Constrictores superior, medio e inferior Palatofaríngeo Palatogloso El nervio alveolar inferior inerva el digástrico anterior. El XII PC inerva el genihioideo, estilogloso y palatogloso. El estilohioideo está inervado por el VII PC. El resto están inervador por X PC. PC: par craneal FASE ESOFÁGICA Inicia cuando el bolo atraviesa el esfínter esofágico superior (EES). Como se explicó anteriormente, durante la fase faríngea hay un desplazamiento anterosuperior del complejo hiolaríngeo que favorece la apertura del EES. Éste está formado por fibras del 20 músculo constrictor inferior de la faringe, por el músculo cricofaríngeo, que tiene una contracción tónica basal; y por las fibras proximales de músculo estriado del esófago. El CPG genera un estímulo inhibitorio que permite la relajación del músculo cricofaríngeo también para la apertura del EES. Al término del paso del bolo alimenticio hay una activación fásica de motoneuronas para un cierre rápido del esfínter, reactivándose luego las motoneuronas tónicas. A nivel del EES las características del bolo también modulan el flujo y el tiempo de apertura. Con preparaciones de bario de mayor viscosidad el flujo a través del EES se enlentece y el esfínter permanece más tiempo abierto (Sasegbon & Hamdy, 2017). Es por esta razón que una de las primeras indicaciones para los pacientes con disfagia es la modificación de la textura de los alimentos y la viscosidad de los líquidos. A diferencia del esófago cervical, los dos tercios distales del esófago a nivel torácico están compuestos por músculo liso. El movimiento del bolo alimenticio a lo largo del esófago se da por peristalsis, favorecida por la gravedad y regulada por el sistema nervioso autónomo. Existe una primera onda de relajación que permite acomodar el bolo, seguida por una onda de contracción que lo propulsa. (Matsuo & Palmer, 2008) El esfínter esofágico inferior (EEI) se relaja desde que inicia el reflejo deglutorio hasta que el bolo alimenticio llega al estómago. Este proceso tarda entre 8 y 20 segundos (Wilkinson et al., 2021). CONTROL CENTRAL DE LA DEGLUCIÓN El control central del mecanismo deglutorio tiene tres niveles (Ertekin & Aydogdu, 2003): 1. Un nivel aferente con fibras periféricas o descendentes de origen central que confluyen. 2. Un nivel eferente de motoneuronas que confluyen en núcleos de los pares craneales que inervan los músculos que participan en la deglución. 21 3. Un nivel organizador de interneuronas o neuronas premotoras que se relacionan con ambos sistemas, aferente y eferente. Este nivel correspondería al CPG. Se considera bilateral, es decir hay un CPG izquierdo y otro derecho. Las neuronas premotoras de la deglución se localizan en el NTS, en la formación reticular adyacente al NTS y en la formación reticular adyacente al núcleo ambiguo (NA) ubicado en la región ventrolateral del bulbo raquídeo. Estas interneuronas forman dos grupos: el dorsal de la deglución (DSG o dorsal swallowing group) y el ventral de la deglución (VSG o ventral swallowing group). Figura 1. Representación esquemática del CPG de la deglución. (Modificado de Ertekin & Aydogdu, 2003. Modificado de Jean, 2001.) CPG: generador del patrón central. NTS-DSG: grupo dorsal de la deglución en el núcleo del tracto solitario. VLM-VSG: grupo ventral de la deglución en la médula ventrolateral. NA: núcleo ambiguo. Como se ejemplifica en la figura 1, las aferencias periféricas o centrales convergen en el NTS. Estas interneuronas activan a las del grupo ventral de la deglución en la médula ventrolateral (VLM-VSG), adyacente al NA, que a su vez activan los núcleos de los pares craneales V, VII, IX, X, XII y también los nervios C1-C3 como eferencias en el mecanismo deglutorio. Los CPG izquierdo y derecho modulan no solo de forma ipsilateral sino contralateral, por lo que un infarto en la región lateral del bulbo raquídeo 22 o medulla oblongata afectaría de forma bilateral la deglución. (Ertekin & Aydogdu, 2003) Las aferencias periféricas corresponden a la rama maxilar del nervio trigeminal, el nervio glosofaríngeo y el nervio vago en su rama laríngea superior. Los receptores mecánicos, químicos o térmicos en la mucosa orofaríngea, lingual y palatofaríngea modulan la activación del CPG. Con base en esto se considera que cambios en el volumen, textura y palatabilidad del bolo alimenticio pueden modular el CPG con respecto al inicio de la deglución, alterando los tiempos de respuesta, pues ya sabemos que la secuencia mecánica es siempre la misma. Las interneuronas del CPG de la deglución no son exclusivas, también pueden modular la masticación, la respiración y la fonación. (Ertekin & Aydogdu, 2003) Por eso se han valorado ejercicios orales, respiratorios y fonatorios como parte de la rehabilitación de los pacientes con disfagia. MODULACIÓN CORTICAL DE LA DEGLUCIÓN La deglución no ocupa de aferencias corticales o subcorticales para ocurrir. Podría presentarse de forma refleja, como en el caso de los fetos humanos que a las doce semanas de gestación ya degluten, aun cuando no se han desarrollado las estructuras corticales ni subcorticales (Ertekin & Aydogdu, 2003). Sin embargo, actualmente se reconoce la importancia del control cortical y subcortical para la deglución en los humanos adultos. Partiendo del principio de neuroplasticidad, la capacidad del cerebro de adaptarse a los déficits por compensación contralateral dada la representación bihemisférica es fundamental para dirigir la rehabilitación en disfagia. Los primeros avances en esta área fueron los estudios de estimulación magnética transcraneal del neurocirujano estadounidense Wilder Penfield en 1937, para mapear la corteza humana durante las cirugías por epilepsia en pacientes despiertos. La deglución tiene varios focos de representación cortical, como la corteza premotora, motora, sensorial, precentral lateral, prefrontal, insular, parietooccipital, temporal y cingulada anterior. Los músculos encargados de la deglución tienen una 23 representación somatotópica asimétrica entre ambos hemisferios. Áreas subcorticales activas en estudios de imagen funcionales son los ganglios basales, el tálamo, el cerebelo y la cápsula interna. Cuáles áreas se activan varía según si es una deglución refleja o volitiva. (Ertekin & Aydogdu, 2003) En degluciones reflejas, como el caso de la saliva, participan la corteza precentral, la postcentral lateral y la amígdala derecha. En la deglución volitiva hay más representación cortical, principalmente en la corteza sensoriomotora, temporal, parietal posterior e ínsula anterior; activadas por las aferencias sensoriales. Las eferencias motoras inician en la corteza precentral y motora lateral y la corteza cingulada anterior se relaciona con los componentes emocionales y de atención. También se activan zonas encargadas del planeamiento. (Ertekin & Aydogdu, 2003) En cuanto a la lateralización del control cortical de la deglución, el cerebro de los niños tiene predominio derecho para la deglución, pero a los tres años hay un cambio usualmente predominando el hemisferio izquierdo. Sin embargo, esta lateralización es asimétrica. A nivel de ínsula el predominio es derecho, predominando este control para la salivación y funciones gustativas. (Ertekin & Aydogdu, 2003) NEUROTRANSMISORES ASOCIADOS El principal neurotransmisor excitatorio a nivel del tallo cerebral es el glutamato y sus análogos. Las estructuras subcorticales pueden tener acción inhibitoria o excitatoria regulatoria por vías dopaminérgicas y acetilcolinérgicas (Miarons et al., 2016). El neuropéptido sustancia P se asocia a los reflejos deglutorio y tusígeno. Cuando aumenta su concentración en saliva mejora la sensibilidad de ambos reflejos. La piperina y la capsaicina aumentan los niveles salivales de sustancia P, mejorando la velocidad de respuesta del reflejo deglutorio. Con base en esto es que se utilizan la pimienta negra y los capsaicinoides para modificar la alimentación de pacientes con disfagia, cambiando las propiedades organolépticas a nivel de gusto. (Miarons et al., 2016) 24 II. CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO Los primeros cambios se dan en la infancia. En los lactantes hay ausencia de dientes, el paladar duro es más aplanado, la laringe es más corta y la epiglotis contacta el extremo del paladar blando. Con el crecimiento el cuello se alarga, descienden el hueso hioides y la laringe y se separa la epiglotis del paladar blando, adquiriendo una posición más vertical. Estos cambios favorecen la fonación. (Matsuo & Palmer, 2008) Con el envejecimiento se asocian otros cambios. Hay atrofia de la lengua, menor área de los músculos masticatorios (masetero y pterigoideo medial), disminuye la fuerza de presión lingual, se enlentece el disparo del reflejo deglutorio, se prolonga la fase orofaríngea, la presión faríngea es más baja, se ralentiza el cierre del vestíbulo laríngeo, disminuye el diámetro de apertura del EES y se lentifica su apertura. (Ambiado-Lillo, 2024) Los músculos no solo se atrofian disminuyendo el diámetro de las miofibrillas, sino aumentando la infiltración grasa. La elasticidad de los tejidos disminuye, por lo cual la elevación del hueso hioides también es menor. Con el envejecimiento declina la percepción del gusto, viscosidad y estereognosis oral (Humbert & Robbins, 2008). Los cambios asociados al envejecimiento se atribuyen a la degeneración neuronal a nivel central y periférico. Disminuye la sensibilidad orofaríngea como principal aferencia. La pérdida generalizada de la masa y fuerza muscular que se presenta con el envejecimiento también compromete los músculos deglutorios. Este fenómeno no se debe únicamente a la muerte de fibras musculares, sino a la denervación progresiva que disminuye las unidades motoras. (Humbert & Robbins, 2008) Un estudio comparó la activación cortical con la deglución de agua y saliva en mujeres adultas mayores y jóvenes con imágenes por resonancia magnética funcional (Martin et al., 2007). La representación cortical bilateral fue similar entre ambos grupos para la deglución de saliva y agua a nivel de la corteza sensoriomotora, ínsula, opérculo y giro cingulado, aunque con predominancia del hemisferio izquierdo. Sin embargo, con la deglución de agua las mujeres adultas mayores tuvieron una actividad aumentada 25 en las áreas del planeamiento motor (giro frontal medio bilateral y giro frontal superior derecho). Se cree que esto es una compensación por la menor sensibilidad periférica a nivel faríngeo. (Humbert & Robbins, 2008) III. DEFINICIÓN DE DISFAGIA Y PRESBIFAGIA Se considera disfagia cualquier alteración en el tránsito del bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estómago. Suele limitar la calidad de vida, llegando a comprometer la seguridad de la vía aérea y/o la eficacia del proceso de alimentación. No es un diagnóstico basado únicamente en síntomas, sino que amerita una evaluación objetiva (clínica y estudios de extensión). Como la disfagia no es una enfermedad en sí misma sino un síndrome, su estudio epidemiológico es limitado. Los valores de prevalencia varían significativamente entre estudios dado que hay heterogeneidad en los métodos diagnósticos utilizados y en las poblaciones estudiadas. Por ejemplo, las mayores prevalencias se reportan en pacientes con enfermedades neurodegenerativas y en pacientes hospitalizados por un evento cerebrovascular agudo. En hogares de larga estancia la prevalencia general es aproximadamente 40% y los pacientes ambulatorios de la comunidad presentan la menor prevalencia con un 15%. En la población general se estima entre 16% y 20%. (Sasegbon & Hamdy, 2017) En 2016 se nombró la disfagia como un nuevo síndrome geriátrico por parte de la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución y la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica. La mayoría de los estudios de disfagia se han realizado en pacientes con enfermedad cerebrovascular, donde la prevalencia fluctúa entre 29% y 80%, siendo mayor en los primeros quince días de evolución. En la enfermedad de Parkinson hasta un 80% de los pacientes desarrollan disfagia, en algunos casos como manifestación inicial. Pacientes con esclerosis lateral amiotrófica llegan a presentar disfagia en el 100% de los casos. (Sasegbon & Hamdy, 2017) 26 La presbifagia, por otra parte, es un concepto no uniforme en la literatura. Se suele definir como los cambios en el mecanismo de la deglución debidos al envejecimiento normal, sin condicionar patología; cambios tanto anatómicos como fisiológicos en cabeza y cuello, de origen central o periférico. Ambiado-Lillo (2024) realizó una revisión sistemática de las propuestas conceptuales de la presbifagia, describiendo tres grandes grupos: 1. Presbifagia como una alteración en la deglución de adultos mayores sanos. 2. Presbifagia como un trastorno de la deglución compensado por la reserva fisiológica de adultos mayores sanos. 3. Presbifagia como sinónimo de disfagia. De la heterogeneidad en la conceptualización de este fenómeno se concluye que todavía no queda claro si la presbifagia es un síntoma del envejecimiento o un indicio temprano de disfagia. Azzolino et al., (2019) describen la presbifagia como una función deglutoria preservada, pero con signos sutiles de alteración; usualmente asintomática, aunque tiende a empeorar conforme avanza el envejecimiento, aumentando el riesgo de una deglución disfuncional. Esto concuerda con la manifestación de disfagia en pacientes con un estresor agudo, que de base no eran conocidos con patología deglutoria. De esta manera la presbifagia refleja la reserva funcional o capacidad intrínseca del paciente. IV. CAUSAS DE DISFAGIA EN EL ADULTO MAYOR En la población adulta mayor las causas más frecuentes son enfermedad cerebrovascular y patología neurodegenerativa. Otras causas comunes son las enfermedades de la unión neuromuscular, miopatías (polimiositis y dermatomiositis), neoplasias de cabeza y cuello (tanto por obstrucción mecánica como secundario a quimio/radioterapia), efectos adversos medicamentosos, osteoartrosis cervical y patología gastrointestinal (enfermedad por reflujo gastroesofágico, membranas esofágicas, divertículos y trastornos de la motilidad esofágica). 27 La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta los receptores nicotínicos de acetilcolina a nivel postsináptico en la unión neuromuscular. Puede causar disfagia con debilidad y fatigabilidad de los músculos orofaríngeos (Sasegbon & Hamdy, 2017). En estos pacientes es importante valorar el cierre velofaríngeo mediante fibroscopia óptica (Sabry et al., 2023). Se puede documentar la fatigabilidad que mejora al administrar edrofonio (inhibidor de la acetilcolinesterasa). La incidencia de esta enfermedad en adultos mayores ha aumentado durante los últimos 30 años, en mayores de 65 años hasta 2.3 veces. El segundo pico de incidencia es en hombres entre 50 y 70 años. (Bubuioc et al., 2021) Las enfermedades autoinmunes reumatológicas pueden causar disfagia afectando la función esofágica y por manifestaciones orofaciales como la xerostomía y atrofia mucosa. Las patologías más frecuentes para estos efectos son la esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias, sarcoidosis y el síndrome de Sjogren. La motilidad esofágica se afecta principalmente por fibrosis, lo que a su vez limita el aclaramiento esofágico favoreciendo la presentación de otras condiciones como Candidiasis esofágica, metaplasia de Barrett, carcinoma y estrecheces esofágicas. (Di Piazza et al., 2017) La xerostomía es una condición relevante en el adulto mayor. Es parte del envejecimiento normal y también un efecto adverso anticolinérgico de múltiples medicamentos (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, bloqueadores de canales de calcio, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). Es difícil cuantificarla, por lo tanto, tampoco existe una correlación entre el grado de xerostomía y disfagia. Se ha propuesto que la disminución del efecto buffer de la saliva expone más al esófago al efecto del ácido gástrico, alterando la motilidad esofágica y disminuyendo todavía más el aclaramiento del ácido. Este ciclo perpetuaría la disfagia. (Tan-Geller, 2024) El alcohol por su efecto diurético también empeora la xerostomía. La xerostomía no suele causar disfagia por sí sola, sino ser un cofactor. Aumenta el riesgo de neumonía por aspiración, ya que la protección antibacterial es menor, aumentando la carga 28 bacteriana oral. Otras causas de xerostomía, aparte de la medicamentosa, son las enfermedades sistémicas, radioterapia y postcirugía. Se estima que hasta un 64% de los pacientes con xerostomía tienen medicamentos que la causan como efecto secundario. (Sasegbon & Hamdy, 2017) La polifarmacia en adultos mayores puede exacerbar la disfagia por múltiples vías. Los bloqueadores de canales de calcio, las benzodiacepinas y la teofilina disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior. Los medicamentos que alteran el estado mental hacia la depresión (sedantes, neurolépticos y anticonvulsivantes) afectan el tono muscular, la coordinación y el estado de alerta. (Tan-Geller, 2024) Los antipsicóticos pueden causar disfagia por su efecto sobre las neuronas dopaminérgicas, causando extrapiramidalismo. Se ha presentado con antipsicóticos típicos y atípicos, como haloperidol y risperidona. Los opiáceos causan dismotilidad esofágica actuando a nivel del tracto gastrointestinal, en concordancia con su efecto constipante. No se ha estudiado si también causan dismotilidad faríngea. En el cuadro 3 se amplía la lista de los medicamentos que pueden provocar disfagia. (Sasegbon & Hamdy, 2017) Hay dos grupos farmacológicos que más bien asocian disminución del riesgo de disfagia: los betabloqueadores y los antagonistas de angiotensina. El bloqueo crónico β2-adrenérgico regula hacia el alta la expresión de receptores β-adrenérgicos en las miofibrillas rápidas, aumentando la fuerza de contracción isométrica. Además, la estimulación β-adrenérgica aumenta la producción de secreción rica en proteínas y moco, teniendo más viscosidad la saliva. El uso del betabloqueador disminuya la viscosidad de las secreciones orales, nasales y pulmonares. (Miarons et al., 2016) En cuanto a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aumentan los niveles de sustancia P, que normalmente es degradada por la enzima convertidora de angiotensina; mejorando la funcionalidad de las aferencias primarias en el mecanismo deglutorio. Sin embargo, si se presenta tos como efecto adverso pueden causar disfagia (Miarons et al., 2016). 29 En pacientes con patología oncológica de cabeza y cuello, la radiación causa disfagia al provocar xerostomía y afectar la elasticidad de los tejidos. La xerostomía suele ser irreversible, pues se da apoptosis a nivel glandular, pero si la radiación total es menor a 25 Grays podría haber potencial de recuperación (Sasegbon & Hamdy, 2017). La osteoartrosis puede afectar la deglución de varias formas. A nivel de la articulación temporomandibular puede limitar la masticación por dolor y también puede causar obstrucción si se forman osteofitos grandes a nivel cervical. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el desacople de la respiración y la deglución es lo que aumenta el riesgo de aspiración. La hipoxemia y la hipercapnia estimulan la respiración a pesar de la inhibición de la deglución. Además, en pacientes con exacerbaciones frecuentes el inicio del reflejo de la deglución se enlentece. (Sasegbon & Hamdy, 2017) Cuadro 3. Medicamentos que pueden provocar disfagia (modificado de Sasegbon & Hamdy, 2017) Mecanismo de acción Clases de medicamentos Ejemplos de medicamentos Inducen xerostomía Antihistamínicos Anticolinérgicos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Antidepresivos tricíclicos Diuréticos Clorfeniramina Loratadina Fexofenadina Atropina Ipratropio Oxibutinina Enalapril Lisinopril Captopril Amitriptilina Fluoxetina Sertralina Furosemida Espironolactona Sedantes Opiáceos Morfina Hidromorfona Oxicodona 30 Benzodiacepinas Diazepam Lorazepam Midazolam Acción a nivel neuromuscular Relajantes musculares Pancuronio Rocuronio Tubocurarina Acción a nivel de SNC Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos típicos Olanzapina Risperidona Quetiapina Haloperidol Clorpromazina Proclorperazina SNC: sistema nervioso central El globus faríngeo es un diagnóstico de exclusión. Se define como la sensación de obstrucción en la garganta. En algún momento de la vida, hasta un 45% de la población puede referir una sensación leve o intermitente de globo faríngeo. Como es un diagnóstico de exclusión, sus criterios diagnósticos implican ausencia de dolor, sin evidencia de obstrucción a la exploración física ni en endoscopía, presentándose entre comidas, descartándose enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica y trastornos de la motilidad esofágica. (Tan-Geller, 2024) La disfunción cricofaríngea también se puede presentar con la sintomatología del globus faríngeo. Consiste en un espasmo o elevación de la presión a nivel del EES. Cuando se presenta como un espasmo es intermitente, lo que complica el diagnóstico, porque se ocupa una alta sospecha. La severidad de la disfagia por disfunción cricofaríngea tiene un espectro desde hipertonicidad cricofaríngea hasta el desarrollo de un divertículo de Zenker. Se puede tratar con bótox, dilatación y miotomía. El tratamiento más seguro es la aplicación de 5 a 100 unidades de bótox bajo guía electromiográfica. La miotomía es siempre la última opción por la morbilidad que asocia. (Tan-Geller, 2024) 31 Causas infecciosas de disfagia se pueden presentar a nivel central y periférico. Los principales microorganismos que causan mucositis, faringitis y tonsilitis son: Herpes Simplex Virus, Adenovirus, Citomegalovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus, Virus de Inmunodeficiencia Humana y Streptococcus. El botulismo (Clostridium botulinum), la sífilis (Treponema pallidum) y la difteria (Corynebacterium diphtheriae) también pueden causar disfagia, al igual que las infecciones del sistema nervioso central que afectan el estado de consciencia. (Sasegbon & Hamdy, 2017) Las principales causas de disfagia esofágica son la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), trastornos funcionales y la esofagitis eosinofílica. También puede haber causas obstructivas, medicamentosas o trastornos de la motilidad esofágica (Wilkinson et al., 2021). Medicamentos que causan esofagitis por irritación directa son el ácido ascórbico, bifosfonatos, sulfato ferroso, cloruro de potasio, quinidina, antiinflamatorios no esteroideos y tetraciclinas. El alcohol y la cafeína también pueden causar esofagitis al disminuir el tono del EEI. Los eventos cerebrovasculares (ECV) son la principal causa de disfagia aguda. Las guías neurológicas de manejo de los ictus recomiendan tamizar por disfagia en las primeras 24 horas y definir la vía de alimentación, considerando la seguridad y eficacia de la deglución. Estos pacientes tienen alto riesgo de malnutrición, por mantenerse nada vía oral o con dietas no apropiadas, y de neumonías por aspiración. La valoración formal por Terapia de Lenguaje se debe solicitar solo si el tamizaje resulta positivo. (Wilkinson et al., 2021) Los pacientes con eventos cerebrovasculares agudos suelen presentar disfagia orofaríngea por alteración en el cierre labial, descoordinación lingual y ausencia o retardo del inicio del reflejo deglutorio. Aproximadamente un 76% de los pacientes en la fase aguda presentan disfagia que resuelve, en la mayoría de los casos, a las dos semanas (Dziewas et al., 2008). Debido a esto la indicación temprana de alimentación por sonda nasogástrica (SNG) es importante para prevenir malnutrición en esta fase. 32 Cumplir los requerimientos nutricionales beneficia la rehabilitación. Además, el uso de la sonda se espera que sea temporal. La enfermedad de Parkinson y la demencia por Alzheimer son las enfermedades neurodegenerativas con mayor prevalencia de disfagia (más del 80%). Tanto la enfermedad de Parkinson como el parkinsonismo secundario pueden causar disfagia por tres mecanismos: bradicinesia (se enlentece el disparo reflejo a nivel faríngeo), distonía (se altera la relajación del EES) y discinesia (hay descoordinación de los músculos orofaríngeos, aumentando el residuo faríngeo). Mediante estudios endoscópicos se ha descrito un tremor a nivel faríngeo que también compromete el mecanismo deglutorio. En pacientes con demencia avanzada de cualquier etiología se debe considerar obstrucción por ingesta de cuerpo extraño si se presenta disfagia aguda. Los pacientes con enfermedad aguda y crítica también presentan un alto riesgo de disfagia. La atrofia muscular es uno de los principales mecanismos en esta población. Son pacientes con mayores requerimientos energéticos, usualmente no alcanzados; con inactividad que condiciona atrofia por desuso y un perfil de citoquinas inflamatorias que favorecen la degradación de las miofibrillas musculares (factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma activan el sistema ubiquitina-proteosoma). La sepsis también causa polineuropatía por lesión axonal inflamatoria. El riesgo de los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos de presentar miopatía y polineuropatía del paciente crítico se estima en 46%. (Sasegbon & Hamdy, 2017) Otros mecanismos de disfagia en esta población son los medicamentos con acción sedante o anticolinérgica principalmente, el delirium, la necesidad de intubación endotraqueal y/o traqueostomía y la alteración multifactorial del estado de consciencia. 33 CAPÍTULO II “PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA” I. MALNUTRICIÓN Los pacientes con disfagia tienen mayor riesgo de malnutrición por recibir un aporte nutricional inadecuado por miedo a la asfixia, anorexia y disgusto de las comidas con textura modificada. Hasta un tercio de los pacientes con disfagia tienen malnutrición (Clavé et al., 2007). Las dietas con textura modificada (TMD) tienen menor valor nutricional usualmente por la forma de preparación casera y se asocian a mayor malnutrición y sarcopenia (Ueshima et al., 2021). Debido a lo anterior, el tamizaje por malnutrición es fundamental en los pacientes con diagnóstico de disfagia. En caso de tamizajes positivos la valoración nutricional por un especialista es el siguiente paso para definir si existe malnutrición y el grado de severidad, además de establecer una terapéutica y seguimiento apropiados. Ueshima et al., (2021) realizaron una revisión de alcance acerca de los métodos de valoración nutricional en los pacientes adultos con disfagia orofaríngea y esofágica. Se revisaron artículos publicados en inglés entre enero de 1991 y mayo de 2020, con 22 artículos incluidos. La mayoría de los pacientes representados eran adultos mayores. La medición antropométrica más frecuentemente usada fue el Índice de Masa Corporal (IMC), a pesar de que es poco representativo de la composición corporal. También se utilizaron el peso aislado, el grosor del pliegue cutáneo del tríceps y la circunferencia del brazo en el punto medio. Para valorar la composición corporal se usó bioimpedancia, porcentaje de masa grasa y masa magra. Como tamizaje nutricional se usó principalmente el Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA- SF) y para la anamnesis alimentaria se utilizaron cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos y cuadernos de ingesta diaria. El biomarcador más usado fue la albúmina, midiéndose también prealbúmina, transferrina y la proteína que une retinol. 34 En adultos mayores es necesario medir la composición corporal y la función, por el riesgo de desarrollar sarcopenia. Por eso mediciones como el IMC no son útiles, se debe medir la masa y función muscular. En estos pacientes los criterios de GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) para el diagnóstico de malnutrición son el gold standard. (Ueshima et al., 2021) Figura 2. Esquema de la complejidad del abordaje de la malnutrición englobado en los criterios de GLIM. (Modificado de Ueshima et al, 2021) GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition La figura 2 demuestra cómo los criterios de GLIM engloban las mediciones antropométricas que permiten valorar la composición corporal, así como una anamnesis superficial para sugerir la etiología de la malnutrición, ya sea por baja ingesta o por inflamación aguda o crónica. Incluye además la medición de función muscular para definir la severidad. Por esto se considera el instrumento más completo para tamizaje y diagnóstico. Hay otras herramientas de la valoración nutricional que se ocupan para ampliar la anamnesis alimentaria principalmente. (Ueshima et al., 2021) 35 El diagnóstico de malnutrición conlleva la elaboración de un plan terapéutico nutricional y seguimiento cercano. En pacientes con disfagia es importante calcular los requerimientos nutricionales y con base en esto prescribir TMD individualizadas, considerando la necesidad de aumentar la densidad nutricional o agregar suplementos nutricionales orales. Es fundamental considerar los gustos y necesidades del paciente y cuidador para una adherencia óptima. (Ferrero et al, 2012) II. DESHIDRATACIÓN La disfagia se asocia a deshidratación por el mismo mecanismo que la malnutrición, hay una disminución en la ingesta. Constituye 50%-60% del peso corporal total en adultos y es fundamental para la termorregulación, homeostasis de la presión arterial, movimiento de nutrientes y toxinas dentro y fuera de las células y múltiples reacciones bioquímicas (Tanriverdi et al., 2024). Los adultos mayores tienen otros factores de riesgo para presentar deshidratación como el envejecimiento renal, trastornos de la movilidad, modificación de la composición corporal y polifarmacia. En esta población, una pérdida mayor al 2% del agua corporal se asocia a deterioro de la función cognitiva (dominios de memoria, atención y cálculo) y enlentecimiento motor. Se estima una prevalencia de 20%-30% que puede aumentar hasta 50% en hogares de larga estancia. (Tanriverdi et al., 2024) Las guías clínicas definen deshidratación como una osmolaridad plasmática mayor a 295mmol/L. Si no se puede medir directamente se puede estimar con la fórmula de Khajuria y Krahn: [1.86 x (sodio sérico + potasio sérico) + 1.15 x glucosa plasmática + urea +14]. Más de 300mmol/L constituye una deshidratación severa. La disfagia no se asocia de forma significativa con deshidratación per se, pero sí con deshidratación severa. Los instrumentos EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) y MNA-SF correlacionan con una osmolaridad plasmática mayor a 300mmol/L. (Tanriverdi et al., 2024) La deshidratación es una de las principales diez causas de internamiento en los adultos mayores. En pacientes con indicación de líquidos con espesante, se estima que el consumo de agua es 22% de los requerimientos diarios (Baijens et al., 2016). 36 III. NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN Dos conceptos importantes de diferenciar en el estudio de la disfagia son penetración y aspiración, por el riesgo que conllevan a la vía aérea. Cuando hay penetración laríngea el material ingresa hasta la región preglótica, pero no alcanza ni sobrepasa las cuerdas vocales. La aspiración se presenta cuando el material deglutido, transportado desde la boca o regurgitado por el esófago, ingresa hasta la región subglótica. Los episodios de aspiración se pueden dar antes, durante o después de la deglución. (Matsuo & Palmer, 2008) La sensibilidad laríngea disminuida y un reflejo tusígeno inadecuado pueden condicionar una aspiración silenciosa, es decir, sin signos visibles en la evaluación clínica, solo documentado por estudios de extensión. Aproximadamente un 30% de los pacientes referidos para valoración por disfagia presentan aspiración silenciosa. En estos casos es importante documentar la cantidad y naturaleza del aspirado, la profundidad alcanzada en la vía aérea, la capacidad de aclaramiento del paciente y las condiciones higiénicas bucales. (Matsuo & Palmer, 2008) La mayoría de las neumonías en adultos mayores son neumonías por aspiración, independientemente de si se adquieren en la comunidad o a nivel nosocomial (Sunata et al., 2020). Se considera una patología de origen bacteriano, aunque la mayoría de los cultivos reportan flora bacteriana normal (usualmente estreptococos orales). Se diferencia de la neumonitis por aspiración, que es una neumonitis química, donde se aspira contenido gástrico usualmente estéril (Ebihara, 2016). Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en pacientes con disfagia (Clavé et al., 2007). Según un estudio japonés, factores de riesgo para la presentación de neumonía por aspiración en adultos mayores son disfagia, deshidratación, demencia y aspiración de la vía aérea para toma de muestras para cultivo. Se ocupa además que el mecanismo tusígeno esté alterado, pues la aspiración per se no condicionaría patología pulmonar si hubiera un adecuado reflejo de tos que expulsara el contenido subglótico de la vía 37 aérea. En patologías neurodegenerativas el reflejo tusígeno se altera menos que el de la deglución. Se sugiere que la evolución natural de la disfagia conduce a la alteración del mecanismo de tos. (Ebihara et al., 2016) Esto se esquematiza en la figura 3. Figura 3. Esquema del deterioro funcional que conduce de la disfagia a la neumonía por aspiración severa. (Modificado de Ebihara, 2016.) La neumonía por aspiración tiene un componente principal de inflamación crónica, más que inflamación aguda. En pacientes institucionalizados dependientes para actividades de vida diaria con picos febriles recurrentes, tomografías torácicas documentan consolidados a nivel posterior, con infiltración de los espacios y paredes alveolares por linfocitos en la histología. La inmunohistoquímica documenta linfangiogénesis aumentada con tinción de podoplanina. De esto se deduce que microaspiraciones recurrentes condicionan inflamación crónica manifiesta como neumonía y bronquiolitis aspirativa difusa. (Ebihara, 2016) Estudios en ratones a los que se les inocula una solución oral estéril intranasal con componentes espesantes demuestran el mismo tipo de consolidado hallado en neumonías por aspiración, lo que sugiere que estas neumonías crónicas no son necesariamente infecciosas sino neumonitis químicas con cronificación (Ebihara, 38 2016). Estos hallazgos cambian el paradigma de tratamiento. Las neumonías por aspiración deberían manejarse modificando la causa primaria que es la propia aspiración del contenido oral, en vez de utilizar únicamente antibióticos que cada vez presentarán más resistencia. Cuando se presentan neumonías aspirativas bacterianas los principales gérmenes causales suelen ser Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, seguido por un segundo grupo de enterobacterias (Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli) y Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias son una causa patogénica menos frecuente de lo pensado anteriormente. Los principales factores de riesgo para la colonización orofaríngea son la edad, mala higiene bucodental, desnutrición, tabaquismo, antibioticoterapia previa, deshidratación, alteración de la respuesta inmune y el uso de sonda nasogástrica. (Clavé et al., 2007) La inflamación crónica en las neumonías aspirativas constituye un ciclo vicioso que perpetúa la aspiración. Se secretan factores angiogénicos y linfangiogénicos, con modificación de la matriz extracelular por enzimas proteolíticas. Los niveles elevados de citoquinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 e interleucina 6 inducen sarcopenia. Este fenómeno afecta también a los músculos orofaríngeos, comprometiendo la deglución. Se estima que el tiempo entre el inicio de la disfagia y la presentación de una neumonía severa por aspiración es de 300 días. (Ebihara, 2016) 39 CAPÍTULO III “ABORDAJE DE LA DISFAGIA” I. TAMIZAJE La importancia del tamizaje es que permite un mayor diagnóstico. Si bien los instrumentos de tamizaje no se usan para diagnosticar sino para señalar una población presuntamente sana, pero con factores de riesgo que la hacen susceptible a cierta condición, beneficiándose de ampliar estudios ahora sí con intención diagnóstica; el tamizaje es el primer paso de esta secuencia. El objetivo principal es identificar rápidamente los pacientes con riesgo de disfagia que ameritan una valoración clínica. Instrumentos de tamizaje como el trago de agua, la prueba de Daniels, GUSS (Gugging Swallowing Screen), TOR-BSST (Toronto Bedside Swallowing Screening), MMAN (Modified Mann Assessment of Swallowing Ability) y ASDS (Acute Stroke Dysphagia Screen) están bien validados en pacientes con enfermedad cerebrovascular como patología primaria pero no en otras enfermedades asociadas al envejecimiento como Parkinson, demencias, sarcopenia, fragilidad o pacientes con multimorbilidad. La ausencia de una prueba de cribado validada para población adulta mayor es una de las razones por las que no está protocolizado el tamizaje por disfagia dentro de la valoración geriátrica a nivel hospitalario. (Thiem et al., 2023) Un estudio de Ferrero et al., (2012) demostró que la ausencia de un tamizaje protocolario favorece el subdiagnóstico. Se aplicó una prueba con características duales de cribado y diagnóstico para valorar la prevalencia de disfagia en adultos mayores institucionalizados. Se conocía de previo el diagnóstico de disfagia en 20% de la muestra (estos pacientes ya contaban con recomendaciones de una dieta modificada). Un 12.5% tenían recomendaciones posturales y de cuidados generales para la alimentación. La prueba aplicada fue el método clínico estandarizado con diferentes volúmenes y viscosidades (MECVV) o Volume-Viscosity Swallow Test (V- VST), diseñada por Clavé et al (2007). Después de administrado el cribado se concluyó que hasta un 65% de la muestra presentaba disfagia. (Ferrero et al., 2012) 40 Los pacientes que resultaron con disfagia en el estudio de Ferrero et al., (2012) tenían una menor funcionalidad y mayor prevalencia de malnutrición y de trastorno neurocognitivo mayor, según sus resultados del Índice de Barthel, Mini Nutritional Assessment (MNA) y Test de Pfeiffer respectivamente. El porcentaje de disfagia en los pacientes que tuvieron neumonía por aspiración en los últimos 6 meses aumentó de 33% a 83% con el tamizaje. (Ferrrero et al., 2012) Esto refleja la relación de la disfagia con aspiración silenciosa y el riesgo de neumonía asociado. Es importante tamizar de forma protocolaria y no esperar a que el paciente refiera síntomas. El MECVV se considera tamizaje porque detecta signos de aspiración, pero no permite una valoración anatomofuncional directa del mecanismo deglutorio como sí lo hacen la videofluoroscopia mediante el trago modificado de bario (Modified Barium Swallow o MBS) y la evaluación fibroscópica de la deglución (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing o FEES), que son los gold standard para el diagnóstico de disfagia. Sin embargo, en lugares donde no se dispone con facilidad de la evaluación instrumental, esta prueba se utiliza de forma diagnóstica pues correlaciona con los estudios instrumentales, lo que permite dar recomendaciones terapéuticas con base en los resultados. Se ampliará al respecto en la sección de evaluación clínica, considerando que a nivel nacional se utiliza como diagnóstico más que como tamizaje. Para la prueba del trago de agua el paciente ingiere 5mL (1 cucharadita) de agua y, si no presenta signos de aspiración, toma 90mL (3 onzas) de agua de una taza, de forma seguida, sin despegar los labios (deglución secuencial). Se observa durante un minuto por si presenta signos de aspiración al término de la prueba. En caso de tos, gruñidos, cambios en la calidad de la voz o que no pueda completar la deglución secuencial, se considera el tamizaje positivo. Una modificación de esta prueba permite valorar diferentes volúmenes (5mL, 10mL, 20mL), repitiendo dos veces cada volumen. Si no se presentan signos de aspiración se procede con la prueba de las 3 onzas. (Jamróz et al., 2017) 41 La prueba de Daniels consiste en tragos de agua con distintos volúmenes (5mL, 10mL y 20mL), evaluando dos veces cada volumen. Después de cada trago se le solicita al paciente pronunciar la letra “a” de forma prolongada para valorar cambios posdeglutorios. La prueba se considera positiva con 2 de 6 posibles hallazgos: disfonía, disartria, alteración de los reflejos palatino, nauseoso y tusígeno; tos con la deglución o posterior y cambios en la voz. (Jamróz et al., 2017) El instrumento GUSS fue desarrollado en 2006 por un grupo alemán con la finalidad de tener una prueba de cribado más útil para la realidad clínica del paciente con un evento cerebrovascular agudo. Hasta ese momento los tamizajes que valoraban la deglución lo hacían con agua únicamente, lo que no permitía dar recomendaciones terapéuticas a nivel de dieta en la fase aguda. Esta prueba valora el riesgo de disfagia y su severidad. Se divide en una valoración indirecta (estado de consciencia, reflejo tusígeno y deglución de saliva) y otra directa (signos de aspiración con semisólidos, líquidos y sólidos). Con una escala de 0 a 20 donde el máximo representa una deglución normal, se caracterizan 3 niveles de severidad con las respectivas recomendaciones nutricionales. Si bien no está diseñada específicamente para adultos mayores, es el tamizaje recomendado por las guías internacionales en pacientes con ECV agudo. (Trapl et al., 2007) El personal que lo administre debe estar capacitado para su uso. Una versión en español se adjunta en el anexo 1. Una de las pruebas de cribado más utilizadas en el campo investigativo y clínico de la disfagia es el EAT-10. Desarrollado por Belafsky et al (2008), es un instrumento analógico verbal de diez ítems autoadministrado, basado en sintomatología. Cada enunciado se puntúa de 0 a 4, siendo 0 que no representa ningún problema y 4 que representa un problema serio. Tiene una alta consistencia interna, reproducibilidad y validez de criterios. Un puntaje de 3 o más resulta anormal y correlaciona con el riesgo de penetración. Su principal limitante es que no se puede usar en pacientes con deterior cognitivo. 42 Burgos et al., (2012) realizaron un estudio para validar el EAT-10 en una población española, con una media de edad de 75 años. El tiempo medio de administración fue 3,8 minutos. Más del 60% de los investigadores reportaron que al menos un paciente requirió alguna aclaración de las preguntas. Menos del 5% de los pacientes solicitó una aclaración de vocabulario. En la respuesta de las preguntas no se documentaron sesgos de tendencia central, de deseabilidad social ni de aprendizaje. Cuadro 4. Instrumento de tamizaje EAT-10 (modificado de Burgos et al, 2012) Ítem Enunciado Puntaje (0-4) 1 Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso 2 Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad para comer fuera de casa 3 Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra 4 Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra 5 Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra 6 Tragar es doloroso 7 El placer de comer se ve afectado por mi problema para tragar 8 Cuando trago, la comida se pega en mi garganta 9 Toso cuando como 10 Tragar es estresante Otro instrumento utilizado no solo para cribado de disfagia sino para valorar la repercusión en la calidad de vida es el SWAL QOL (Swallowing Quality of Life Questionnaire), diseñado y validado por McHorney et al (2000). Contiene 44 ítems que evalúan sintomatología y el grado de afectación, según frecuencia de presentación, en diez áreas relacionadas con la calidad de vida: sobrecarga o dificultad general al comer, selección de la comida, duración de la alimentación, deseo de alimentación, miedo a la alimentación, sueño, fatiga, comunicación, salud mental e impacto social. Su limitante en la aplicación clínica es la extensión. Se reporta como un porcentaje del grado de afectación en la calidad de vida. Toledo et al., (2017) realizaron una validación del estudio en población chilena. En el anexo 2 se adjunta el cuestionario completo. 43 El Grupo de Trabajo en Disfagia de la Sociedad Alemana de Geriatría diseñó un método de tamizaje para el adulto mayor ingresado a un hospital geriátrico por patología aguda, respondiendo a la necesidad ya planteada de la carencia de un cribado específico para esta población. El DSTG (Dysphagia Screening Tool for Geriatric Patients) evalúa tres áreas (Thiem et al., 2023): 1. Condición general (estado de consciencia y control postural sedente) 2. Inspección general (deglución de saliva, movilidad de la lengua y capacidad tusígena) 3. Trago de agua (cambios en la voz, tos o carraspeo hasta 1 minuto después de deglutir 5mL y 30mL de agua) La prueba resulta positiva cuando alguno de los tres componentes está alterado. Se validó contra los resultados obtenidos mediante FEES (con el protocolo estandarizado de Langmore), con una sensibilidad de 60% y una especificidad de 88%. Dentro de las limitantes del estudio está el tamaño de la muestra, pequeña a pesar de ampliar el lapso de reclutamiento. Se valoró un total de 53 pacientes, con una edad promedio de 85 años y 56% mujeres. Los diagnósticos primarios más comunes fueron: ECV agudo o subagudo, fracturas (cadera, húmero o vértebras), infecciones del tracto respiratorio, trastornos de la marcha y movilidad y enfermedad de Parkinson. No se incluyeron pacientes con demencia avanzada. (Thiem et al., 2023) El tiempo medio de aplicación del DSTG por personal capacitado es 3-5 minutos. Se decidió no usar varios volúmenes ni viscosidades en el cribado con el fin de mantenerlo rápido y práctico. Se podrían mejorar las características de la prueba agregando más signos clínicos predictivos de disfagia; sin embargo, los autores no encontraron otros signos que mejoraran la significancia compensando cualquier esfuerzo extra que pudiera atentar contra la adherencia. Faltan estudios con una población más grande que determinen la calidad de la prueba y otros estudios que valoren si la aplicación de este tamizaje correlaciona con una mejor evolución clínica hospitalaria y al egreso. (Thiem et al., 2023) 44 II. EVALUACIÓN CLÍNICA En pacientes con tamizaje positivo se procede con la valoración clínica y según los resultados de esta se define la necesidad de una valoración instrumental. El objetivo de la valoración clínica es confirmar la presencia de disfagia y documentar el mecanismo específico alterado en la seguridad y eficacia de la deglución, para elaborar así un plan terapéutico. (Riera et al., 2021) La valoración clínica comprende una entrevista al paciente y su familiar, un examen físico y neurológico completo y pruebas de deglución con diferentes consistencias y volúmenes para objetivar. En la anamnesis dirigida es importante preguntar qué le sucede al paciente cuando deglute, si esto lo hace toser, desde cuándo le ocurre, si ha empeorado, si ha limitado su vida social, si tiene problemas de masticación, si se atraganta con sólidos, líquidos o ambos; si asocia otra sintomatología, cuáles medicamentos usa, si fuma, toma alcohol o usa opioides; si tiene asma o alguna alergia conocida. (Wilkinson et al., 2021) La disfagia sólo con sólidos sugiere una causa obstructiva, mientras que la disfagia con líquidos indica una disfagia funcional. La presencia de regurgitación nasal, fraccionamiento de la deglución e infecciones respiratorias a repetición sugieren una causa neurogénica. El aumento en los tiempos de comida y la pérdida reciente de peso de forma no deseada son signos de alteración de la eficacia de la deglución y posible malnutrición. La severidad sintomática podría evaluarse con una escala visual análoga. (Clavé et al., 2007) Al momento del examen físico se debe valorar la apariencia general, inspeccionar la piel por si hay estigmas de toxicomanía o enfermedad reumatológica, palpar para descartar visceromegalias, masas o adenopatías; revisar la cavidad oral, valorar la deglución y el habla. Se debe presentar atención si hay tos, atragantamiento, salivación, regurgitación nasofaríngea, voz húmeda o débil. El examen neurológico debe ser completo (estado mental, fuerza muscular, pares craneales, presencia de algún síndrome piramidal o extrapiramidal, marcha). 45 La valoración del mecanismo deglutorio en pacientes que están nada vía oral se realiza primero con saliva. Se puede utilizar chips de hielo (< 2mL) para estimular la respuesta motora orofaríngea. (Sabry et al., 2023) Si no hay signos de aspiración severa que contraindiquen la vía oral se puede proceder con el V-VST. Figura 4. Algoritmo diagnóstico del V-VST (tomado de Clavé et al, 2007). Se inicia valorando una viscosidad intermedia con el menor volumen. En caso de una deglución segura se aumenta el volumen a 10mL y luego 20mL. Si no hay signos de aspiración se continúa valorando una densidad líquida, con el mismo orden en términos de cantidad y se termina con la viscosidad pudding. Si se presentan signos de aspiración con cualquier volumen de las densidades néctar o líquida, se procede a valorar inmediatamente el menor volumen de la viscosidad pudding que es la más segura teóricamente. Si hay nuevos datos de alteración de la seguridad de la vía aérea se finaliza la exploración. El V-VST se diseñó en 2005 en el Hospital de Mataró para el tamizaje y diagnóstico de disfagia y para valorar los signos clínicos de seguridad y eficacia que permitan recomendar una textura y volumen para modificar la dieta de forma compensatoria. Este método es costo-efectivo y requiere solo de una jeringa de 50mL, espesante, agua y un oxímetro de pulso. Los signos de alteración de la eficacia que se evalúan son el 46 cierre labial distorsionado, una deglución segmentada y la presencia de residuo oral y/o faríngeo. Los signos de alteración de la seguridad son cambios en la voz, tos y desaturación de 3% o más medida en el oxímetro de pulso. Estos signos se valoran con la ingesta de una serie de tres bolos alimenticios de distintas viscosidades: media o néctar (51-350mPa-s), baja o líquido (< 50mPa-s) y alta o pudding (> 1750mPa-s). Cada viscosidad se valora en tres volúmenes diferentes según la tolerancia (5mL, 10mL y 20mL). Este diseño permite ir aumentando la complejidad del mecanismo deglutorio. Si se presenta un signo de compromiso de la seguridad de la vía aérea, se puede probar el volumen más bajo de la viscosidad más segura, pero si hay un nuevo signo de aspiración se detiene la valoración. (Riera et al., 2021) La figura 4 lo explica a profundidad de forma esquemática. III. EVALUACIÓN INSTRUMENTAL En una situación ideal, donde hubiera acceso al recurso instrumental, todo paciente con disfagia debería tener VFSS (Videofluoroscopic Swallow Study) y FEES. La valoración clínica no permite valorar la fisiopatología ni realizar mediciones del material penetrado o aspirado en la vía aérea ni del residuo orofaríngeo. Esto sí se puede objetivar con estudios de imagen, por lo que la evaluación instrumental debería ser obligatoria en todo paciente con disfagia. Tanto la VFSS como el FEES son gold standard para el diagnóstico de disfagia y se complementan en la valoración. VIDEOFLUOROSCOPÍA El gold standard para el diagnóstico de disfagia es el trago modificado de bario, una prueba que utiliza la videofluoroscopia para valorar las estructuras deglutorias en relación con el flujo de distintas consistencias estandarizadas de bario (líquido, semisólido y sólido). Admite una valoración directa de las tres fases de la deglución y permite valorar el efecto de las recomendaciones terapéuticas compensatorias y rehabilitadoras. Una limitante es la radiación a la que se expone el paciente, además de que no se puede realizar al pie de la cama. (Sabry et al., 2023) 47 La videofluoroscopia es una técnica radiológica dinámica que permite obtener una secuencia lateral y anteroposterior de la deglución de un contraste hidrosoluble. Debido a la rapidez de la respuesta motora orofaríngea en comparación con el procesamiento de las imágenes por el ojo humano, el estudio se graba para ser valorado posteriormente en velocidad lenta por un especialista para su reporte. VFSS permite identificar entre 25% y 33% de los pacientes con aspiraciones silentes. (Clavé et al., 2007) Uno de los instrumentos más usados para reportar los hallazgos de este estudio es el perfil de alteración del trago modificado de bario, que evalúa 17 componentes: cierre labial, control estático del bolo por parte de la lengua, preparación del bolo o masticación, transporte del bolo o movilidad lingual, residuo oral, inicio de la deglución faríngea, elevación del paladar blando, elevación laríngea, excursión anterior del hioides, movimiento epiglótico, cierre del vestíbulo laríngeo, ondas faríngeas, apertura del segmento faringoesofágico, retracción de la base de la lengua, residuo faríngeo y aclaramiento esofágico. (Sabry et al., 2023) EVALUACIÓN FIBROSCÓPICA DE LA DEGLUCIÓN (FEES) La primera descripción del procedimiento FEES se realizó en 1988 por Susan Langmore et al. Este estudio permite una visualización directa de la laringe con fibroscopia óptica, al pie de la cama y sin radiación. Constituye una mejor opción para pacientes con limitación cognitiva o física que VFSS. Además, se utiliza para dar biorretroalimentación en las terapias de rehabilitación por la facilidad para realizar el estudio, aunque se ocupa de personal capacitado. (Sabry et al., 2023) Como aspectos limitantes, esta prueba no permite visualizar la etapa oral ni esofágica. Tampoco se puede observar el momento exacto de la deglución, porque la punta del endoscopio es colapsada por la cara posterior de la lengua y la faringe, produciendo un blanqueamiento transitorio de la imagen en la pantalla. Las complicaciones más frecuentes del FEES son epistaxis, reflejo vasovagal y laringoespasmo; sin embargo, suelen resolver de forma autolimitada y ser leves. (Langmore, 2017) 48 La punta del endoscopio tiene dos posiciones protocolarias: la de antes y la de después de la deglución. En la primera (posición base), llega a ubicarse a mitad del camino entre el paladar blando y la punta de la epiglotis. Desde ahí se puede visualizar la base de la lengua, valéculas, laringe y senos piriformes. Después de la deglución avanza a su segunda localización en el vestíbulo laríngeo, para valorar la presencia de residuos en la laringe, subglotis y pared anterior de la tráquea. (Sabry et al., 2023) El protocolo de Langmore es el más utilizado para valorar disfagia mediante FEES y se compone de tres partes (Langmore, 2016): 1. Valoración anatómica de estructuras visibles (velofaringe, base de lengua, paredes faríngeas y laringe) con tareas no deglutorias (fonatorias y respiratorias). Se evalúa la sensibilidad y presencia de secreciones. 2. Evaluación directa de la deglución con líquidos y sólidos de diferentes consistencias. Se puede valorar de forma estructurada (orden de consistencias) o mediante una tarea de autoadministración (“coma esto en el orden que deseé”). 3. Intervencionismo: se valoran los cambios con la modificación de la dieta, postura y modificaciones conductuales. Otros autores como Warnecke y Dziewas, neurólogos del Hospital Universitario de Muenster, han validado protocolos de FEES específicamente para miastenia gravis, enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva y ECV (Langmore, 2016). MANOMETRÍA La manometría faringoesofágica permite valorar la relajación, la presión residual y la distensibilidad del EES. Es el estudio de elección para valorar los mecanismos de apertura de este esfínter. Valorar simultáneamente la contracción de los músculos suprahioideos con electromiografía de superficie es de gran utilidad para la interpretación de la manometría. También se recomienda la correlación con VFSS, pues la videofluoroscopia detecta alteraciones anatómicas fuera del alcance de un estudio funcional. El análisis de ambas pruebas permite diferenciar tres patrones de 49 alteración en la apertura del EES: disminución de la apertura, relajación neuromuscular incompleta y alteración de la apertura. (Clavé et al., 2007) ULTRASONIDO Permite valorar los músculos orofaciales y del cuello, además de la vía aérea y el movimiento de las cuerdas vocales. Esta herramienta se utiliza cada vez más debido a la portabilidad del instrumento, no implica radiación, no interfiere con la deglución y no es invasivo para el paciente. Aparte de función diagnóstica, puede usarse para biorretroalimentación y para guiar la colocación de toxina botulínica en el EES en casos de disfunción. (Hsiao et al., 2021) IV. ESCALAS DE SEVERIDAD PAS (PENETRATION-ASPIRATION SCALE) La escala de penetración y aspiración fue desarrollada por Jay Rosenbek y su grupo de trabajo en 1996. Es una escala ordinal de 8 puntos, ascendente en severidad y multidimensional, porque valora la profundidad de la invasión a la vía aérea, la presencia de residuo y la respuesta del paciente. Su aplicación difiere en el campo clínico del científico. (Alkhuwaiter et al., 2022) Esta herramienta se diseñó para una evaluación individual de cada trago, no como una medida de desempeño general deglutorio. En la práctica clínica suele ser el terapista de lenguaje quien valora la videofluoroscopia y asigna un valor máximo de PAS a la peor deglución con cada consistencia (líquido, néctar y miel) o tarea evaluada (sorbo o deglución secuencial). Esta escala ayuda para la elaboración del plan terapéutico individualizado y permite evolucionar al paciente. (Alkhuwaiter et al., 2022) Cuadro 5. Penetration-Aspiration Scale (modificado de Rosenbek et al, 1996) Invasión de la vía aérea Puntuación Descripción Ninguna 1 El material no entra a la vía aérea (VA) Penetración laríngea 2 El material entra a la vía aérea, se mantiene sobre las cuerdas vocales y es eyectado de la VA 50 3 El material entra a la vía aérea, se mantiene sobre las cuerdas vocales y no es eyectado de la VA 4 El material entra a la vía aérea, contacta las cuerdas vocales y es eyectado de la VA 5 El material entra a la vía aérea, contacta las cuerdas vocales y no es eyectado de la VA Aspiración 6 El material entra a la vía aérea, sobrepasa las cuerdas vocales y es eyectado a la laringe o fuera de la VA 7 El material entra a la vía aérea, sobrepasa las cuerdas vocales y no es eyectado de la tráquea a pesar del esfuerzo 8 El material entra a la vía aérea, sobrepasa las cuerdas vocales y no hay esfuerzo para eyectarlo DOSS (DYSPHAGIA OUTCOME AND SEVERITY SCALE) Escala desarrollada por Karen O’Neil et al., (1999) con el fin de asociar el grado de severidad de la disfagia con un nivel funcional, modificando la dieta según el resultado. Validada contra VFSS en pacientes de un hospital general (hospitalizados, de consulta externa y en unidades de rehabilitación aguda) entre los 21 y 95 años, con una media de 73 años. Fransson et al., (2024) validaron esta métrica contra FEES, pues se estaba usando frecuentemente para reportar la severidad de la disfagia también en este estudio, aunque solo estuviera validada para VFSS. Suele ser el terapista de lenguaje quien valora las pruebas instrumentales y según las alteraciones de las fases oral y faríngea con las distintas densidades (líquido, néctar, miel, puré o pudding, sólidos suaves y sólidos duros) asigna un nivel en la escala de severidad DOSS. También se valora previamente el estado mental, la capacidad de seguir instrucciones y el complejo motor oral (reflejo de deglución, tos volitiva, reflejo tusígeno, cierre labial, movimientos linguales, mandíbula, voz y dentición). (O’Neil et al., 1999) 51 Cuadro 6. Escala de severidad DOSS (modificado de O’Neil et al., 1999) Nutrición completa por vía oral: dieta normal Nivel 7 Normal en todas las situaciones Dieta normal No ocupa estrategias ni tiempo extra Nivel 6 Independencia modificada/ dentro de los límites funcionales Dieta normal, deglución funcional Puede haber un leve retraso faríngeo u oral, retención o restos cubriendo la epiglotis (aclaramiento espontáneo) Puede necesitar tiempo extra para comer No aspiración ni penetración con ninguna consistencia Nutrición completa por vía oral: dieta modificada Nivel 5 Disfagia leve: puede necesitar restringir una consistencia, supervisión distante Puede tener uno o más de los siguientes síntomas: -aspiración sólo de líquidos, pero con un fuerte reflejo tusígeno que despeja por completo -penetración sobre las cuerdas vocales con una o más consistencias o a nivel de las cuerdas con una consistencia, pero aclara espontáneamente -retención faríngea que aclara espontáneamente -leve disfagia oral con disminución de la masticación y/o retención oral que aclara espontáneamente Nivel 4 Disfagia leve/moderada: supervisión intermitente, restricción de 1-2 consistencias Puede tener uno o más de los siguientes síntomas: -retención faríngea u oral que aclara, pero no espontáneamente -aspiración con una consistencia con reflejo tusígeno débil o ausente -penetración a nivel de las cuerdas vocales con tos en 2 consistencias -penetración a nivel de las cuerdas vocales sin tos en 1 consistencia 52 Nivel 3 Disfagia moderada: asistencia total, supervisión o estrategias, restricción de 2 o más consistencias Puede tener uno o más de los siguientes síntomas: -retención faríngea u oral moderada que aclara, pero no espontáneamente -penetración a nivel de las cuerdas vocales sin tos en 2 consistencias -aspiración con 2 consistencias con tos débil o sin reflejo tusígeno -aspiración o penetración a nivel de cuerdas vocales con una consistencia, sin tos Nutrición no oral: vía oral suspendida Nivel 2: disfagia moderadamente severa Asistencia máxima o uso de estrategias con vía oral parcial (tolera 1 consistencia de forma segura con el uso completo de las estrategias) Puede tener uno o más de los siguientes síntomas: -retención faríngea severa, incapaz de aclarar o lo logra con mucha asistencia -retención o pérdida oral severa del bolo alimenticio, incapaz de aclarar o lo logra con mucha asistencia -aspiración con 2 o más consistencias, sin reflejo tusígeno, tos volitiva débil -aspiración con 1 o más consistencias, no tos; y penetración a nivel de las cuerdas vocales con 1 o más consistencias, sin tos Nivel 1: disfagia severa Nada vía oral Incapaz de consumir cualquier cosa vía oral de forma segura Puede tener uno o más de los siguientes síntomas: -retención faríngea severa incapaz de aclarar -retención o pérdida severa a nivel oral del bolo alimenticio, incapaz de aclarar -aspiración silenciosa con 2 o más consistencias, tos volitiva no funcional -incapaz de deglutir Para la clasificación según el DOSS, más allá de los hallazgos en los estudios de extensión es importante considerar el entorno del paciente, la condición nutricional premórbida, la cognición, qué tan aguda es la disfagia y el estado médico actual 53 (O’Neil et al., 1999). Es fundamental contextualizar la evaluación en la realidad cotidiana del paciente, para optimizar las indicaciones terapéuticas. FOIS (FUNCTIONAL ORAL INTAKE SCALE) Escala propuesta por Michael Crary et al., (2005) para objetivar cambios funcionales en la ingesta de alimentos y líquidos en pacientes con ECV agudo. No requiere de una valoración instrumental, sino que es una herramienta puntuada por un observador. Permite valorar la ingesta oral y la carga sintomática del paciente. Cuando se utiliza a nivel hospitalario es importante correlacionar lo reportado por el paciente o familiar con lo objetivado en el expediente médico acerca de la ingesta dietética. A nivel ambulatorio se le puede solicitar al paciente un registro alimenticio de 3 días para corroborarlo con lo reportado en el FOIS. No se ha validado para población adulta mayor específicamente. Cuadro 7. Functional Oral Intake Scale (tomado de Burgoa, 2019. Modificado de Crary et al., 2005) Niveles de funcionalidad para la ingesta oral Características Dependiente de vía de alimentación alternativa Nivel 1 Nada por vía oral Nivel 2 Dependiente de alguna vía alternativa y mínima vía oral de alimentos o líquidos Nivel 3 Dependiente de vía alternativa con consistente vía oral de alimentos o líquidos Ingesta por vía oral exclusiva Nivel 4 Vía oral total de una única consistencia Nivel 5 Vía oral total con múltiples consistencias, pero con necesidades de preparación especial o compensaciones Nivel 6 Vía oral total con múltiples consistencias, sin necesidades de preparación especial o compensaciones, pero con restricciones alimentarias Nivel 7 Vía oral total sin restricciones 54 FILS (FOOD INTAKE LEVEL SCALE) Validada por el equipo japonés de Kenjiro Kunieda et al., (2013), su versión prototípica se utiliza principalmente en dicho país desde 1993 con el nombre Grados de Fujishima, en honor a su autor. Fue desarrollada para pacientes con secuelas de ECV en rehabilitación. FILS es una modificación de la escala de Fujishima. Consiste en una herramienta puntuada por un observador, con 10 niveles de ingesta alimentaria que correlacionan con la severidad de la disfagia y el potencial terapéutico. No implica una evaluación instrumental. Conceptualmente se parece a la escala FOIS; sin embargo, la categoría de pacientes que requieren alimentación por sonda se amplía en FILS, abarcando 3 niveles en vez de uno. Cuadro 8. Food Intake LEVEL Scale o Grados de Fujishima (modificado de Kunieda et al., 2013 y modificado de Burgoa, 2019). Disfagia severa Grado 1 No tiene indicación de terapia La deglución es difícil o imposible, hay signos de aspiración y no hay reflejo de deglución. No se puede entrenar, no es seguro. Grado 2 Terapia indirecta Hay signos de aspiración, pero se puede entrenar de forma indirecta la deglución, sin alimentos al menos en un comienzo. Grado 3 Terapia directa e indirecta Hay signos clínicos de aspiración, pero se puede dar entrenamiento directo de la deglución. La alimentación es enteral. Disfagia moderada Grado 4 Ingestas mínimas para satisfacción oral Alimentación enteral, pero puede recibir pequeñas cantidades por vía oral como parte de la rehabilitación o por gusto, con cuidadores entrenados. Grado 5 Una o dos comidas al día Una o 2 comidas modificadas al día por vía oral, agua y resto de alimentos por vía enteral. 55 Grado 6 Tres comidas al día con alimentación alternativa 3 comidas modificadas al día por vía oral, el agua se aporta por vía enteral. Disfagia leve Grado 7 Dieta de disfagia 3 comidas por vía oral, el agua con espesante y no se usa alimentación enteral. Grado 8 Dieta fácilmente masticable Puede comer normalmente 3 veces al día, menos alimentos que dificulten la deglución. Puede tomar agua. Grado 9 Comida normal, pero con observación No hay restricciones de dieta. Todas las comidas son por vía oral con supervisión. Grado 10 Habilidad deglutoria normal No hay restricciones de dieta. El paciente ingiere todo con normalidad. Las escalas de severidad ya presentadas (DOSS, FOIS y FILS) son las que tienen los mejores parámetros psicométricos de validación. La FILS es menos utilizada posiblemente por ser menos conocida y más extensa; sin embargo, permite dar seguimiento a los cambios clínicos de los pacientes con una evolución lenta (Burgoa, 2019). V. TRATAMIENTO El tratamiento de la disfagia debe ser multimodal y centrado en el paciente. Tiene un componente nutricional, con modificación individualizada de la dieta; un componente de ejercicio dirigido, para rehabilitación del mecanismo neuromuscular orofaríngeo, y generalizado, para aumentar la masa y función muscular apendicular, que también se asocia con una mejoría de la disfagia; y un componente educativo, en cuanto a prevención y compensación. Es importante educar no sólo al paciente sino a su entorno inmediato. Para definir las metas del tratamiento se debe considerar en primer lugar las prioridades y necesidades del paciente, así como de su familia o cuidador. Según la funcionalidad y el pronóstico vital, en ciertos casos aplica un manejo paliativo. 56 MODIFICACIÓN DE DIETA a) Dietas con textura modificada Esta recomendación parte del principio de compensación. Modificar las características del bolo alimenticio altera la respuesta neurológica. Aumentar el volumen y la viscosidad del bolo disminuye el retraso en la activación del reflejo deglutorio y prolonga el cierre laríngeo. Estimular los receptores gustativos modifica la presión lingual y la actividad de los músculos submandibulares, modulando el movimiento laríngeo. Una modificación multimodal de la alimentación (consistencia y gusto) beneficia todavía más la compensación de los déficits sensitivos. (Humbert & Robbins, 2008) Así nace la prescripción de dietas con textura modificada, alterando principalmente la viscosidad de los líquidos y la consistencia de los sólidos. Históricamente la principal recomendación era convertir los alimentos en puré y espesar los líquidos. Sin embargo, no todos los pacientes se benefician de las mismas modificaciones en el mismo grado. Además, los alimentos cambian sus propiedades in vivo con el procesamiento mecánico de la masticación y enzimático de la salivación. El estudio de la reología de los alimentos ha tenido mucho avance y actualmente es un amplio campo de investigación en la industria alimentaria. (Ciro, 2006) La reología es la ciencia que estudia la deformación y flujo de los materiales. Aplicada al campo de los alimentos, su meta es medir de forma práctica estas características para individualizar la prescripción dietética. Aparte de las características físicas y químicas de la alimentación se debe considerar los requerimientos nutricionales del paciente y el aporte logrado mediante las TMD. En pacientes institucionalizados este tipo de dieta se asocia a malnutrición y pérdida de peso. Con el estudio multicéntrico canadiense “Making the Most of Mealtimes (M3)”, cuya población era adulta mayor en hogares de larga estancia, se documentó que una asistencia más frecuente para la alimentación resultó en una ingesta energética más elevada. La textura puré es la que tiene el menor aporte proteico, calórico y de 57 micronutrientes (por la forma de preparación y no por la textura per se). La alteración de la apariencia para que sea más apetitosa y la suplementación para aumentar la densidad nutricional presentan un beneficio significativo. La valoración protocolaria por odontología permite aumentar la ingesta oral, disminuyendo el dolor dental y de mandíbula. (Vucea et al., 2018) Aumentar la densidad nutricional de los alimentos no afecta el hambre, la saciedad ni el apetito. Esto se puede hacer utilizando alimentos con alto valor nutricional, suplementos de proteína en polvo y aceites con triglicéridos de cadena media (aceite de coco y de almendra). El uso de snacks y de suplementos nutricionales orales de forma temprana puede aumentar el aporte nutricional diario. (Ueshima et al., 2022) En 2013 se creó la International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI) para unificar los términos que caracterizan las TMD y líquidos espesados. En 2017 publican su marco conceptual (Cichero et al., 2017). Se propuso dos escalas numéricas codificadas por color y nombre: una para la modificación de sólidos y otra para la modificación de líquidos. Sin embargo, constituyen un continuo de ocho niveles del 0 al 7, cada uno con su caracterización. La figura 5 muestra el esquema conceptual propuesto. IDDSI introduce también el concepto de comidas transicionales como aquellas cuyas propiedades físicas cambian en la boca con el calor y la humidificación (Ueshima et al., 2022). ESCALA DE LA IDDSI • Nivel 0 (textura fina): fluye rápidamente como el agua y es solo para pacientes con la capacidad funcional de manejar de forma segura todo tipo de líquidos. • Nivel 1 (textura ligeramente espesa): es más espesa que el agua. • Nivel 2 (textura poco espesa): se derrama de una cuchara con rapidez, pero más lentamente que una textura fina; requiere esfuerzo para sorberse a través de una pajilla con diámetro estándar (5,3mm) y puede usarse si el control lingual