UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “Intervenciones Terapéuticas y su Asociación con Morbilidad Y Mortalidad del Paciente Adulto Mayor con Diagnóstico de Delirium. Una Revisión Sistemática. Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina de Emergencias para optar al grado y título de Especialista en Medicina de Emergencias Dra. Ana Gabriela Monge Hernández Tutor: Dr. Wilfredo Gómez Herrera Lector: Dr. Tomas Obando Boza Cuidad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica 2020 DEDICATORIA Con amor a mis padres MITA Y PITO A mi hermano DANIEL A mi esposo ISAAC Son mi razón de ser 2 AGRADECIMIENTOS A mis amigos y amigas. A mis compañeros de residencia. A mis profesores y al personal (todos, medicina, enfermería, otros servicios) de mi amado Hospital México gracias infinitas, hicieron mi camino mucho mejor. 3 E a Te i f e ace ada a C i i de P g a a de E di de P g ad e Medicina de Emergencias para optar al grado y título de Especialista en Medicina de E e ge cia DR WILFREDO GÓMEZ HERRERA Tutor DR. TOMÁS OBANDO BOZA Lector DR. FABIO MATAMOROS CÓRDOBA Director del Programa de Posgrado en Medicina de Emergencias ANA GABRIELA MONGE HERNANDEZ Sustentante 4 Tabla de contenido Dedicatoria ................................................................................................................................... 2 Hoja de aprobación ...................................................................................................................... 3 Resumen ...................................................................................................................................... 5 Introduccion .................................................................................................................................. 7 Propósito del estudio .................................................................................................................. 14 Materiales y metodos ................................................................................................................. 15 Resultados y discusión .............................................................................................................. 22 Conclusiones y recomendaciones ............................................................................................. 31 Referencias bibliográficas .......................................................................................................... 34 Anexos ........................................................................................................................................ 40 RESUMEN 5 Objetivo: mediante una revisión sistemática relacionar la implementación de las medidas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) con el tiempo en delirium, estancia hospitalaria, reingreso y mortalidad de los pacientes adultos mayores. Métodos: se realizó la indagación activa en diversos buscadores académicos (Cochrane, MEDLINE (Pubmed Central), Springer Nature, las palabras claves y combinaciones i i ada e a b eda de a i f aci f e : deliri m ad lto ma or , delir m estancia hospitalaria , delirum mortalidad inter enciones terap ticas delirium . Con estas palabras claves inicialmente se obtuvo 556 artículos, y se inició el proceso de selección de la literatura, una vez claras las variables que se deseaban investigar se procedió filtrar los artículos por criterios de inclusión. Para garantizar la objetividad de esta revisión sistemática y la calidad metodológica de la literatura incluida se optó por la aplicación de la herramienta AMSTAR, para obtener un total final de 20 estudios sobre estos artículos, se construyó un modelo de síntesis de la información y finalmente tras el análisis pormenorizado de los distintos modelos e intervenciones de colaboración se llevó a cabo una síntesis de las evidencia encontrada. Resultados y Conclusiones: en materia de delirium, se han realizado recientemente estudios de gran calidad metodológica, ya que se ha evidenciado que este padecimiento se relaciona con complicaciones de salud y hasta con una mayor mortalidad. Las intervenciones farmacológicas tradicionales específicamente antipsicóticos (a pesar de distintos fármacos, dosis o esquemas de aplicación) no disminuyen el tiempo del padecimiento, estancia hospitalaria, ni mortalidad, el único medicamento que se encontró ofrece resultados favorables es la melatonina, aunque es nuevo y esto obliga a continuar investigaciones. Las intervenciones no farmacológicas por su parte lograron demostrar reducción del tiempo de hospitalización con lo que impresiona favorecer desenlace de los pacientes en delirium. INTRODUCCION 6 Cuando la fiebre es persistente aparece dificultad para respirar y delirium, es un signo de fatalidad" Hipócrates El delirium es según Scholz1, un trastorno de la función cognitiva, de carácter agudo o subagudo; de comienzo abrupto y duración relativamente breve, usualmente menor de un mes; de curso fluctuante; con alteración en la atención, en el ciclo sueño-vigilia y en la conducta psicomotora; y con disminución del estado de conciencia. Es una entidad que se sitúa en la frontera entre la psiquiatría y el resto de las especialidades médicas, puesto que puede aparecer en el curso de muy diversas patologías fue descrita como lo refiere el autor por Celsus desde el siglo I AC, como un estado metal producto diversos factores biológicos que se asociaban con la presencia de fiebre; intentaba así relacionar dos trastornos conocidos en esa época como phrenitis (delirante) y lethargus (letárgico), pues él observaba que los pacientes con delirium tenían una frecuente fluctuación entre estas dos condiciones. Es un trastorno multicausal, con muchas aristas por explorar, Inouye S2, explica que se han propuesto que diversos componentes que interactúan entre si ocasionando disfunción cognoscitiva aguda. Algunos de los principales incluyen alteraciones en los neurotransmisores y mediadores inflamatorios, el estrés fisiológico, las alteraciones metabólicas, los trastornos de electrolitos y algunos factores genéticos. 7 Para comprender acerca de los contribuyentes para desarrollo de delirium antes mencionados, es necesario indagar más a fondo, se destaca en las recientemente revisadas guías NICE de United Kingdom Royal College of Physicians3 el papel de otros neurotransmisores involucrados en la fisiopatología del delirium, por ejemplo la disminución de la actividad ácido gamma amino butírico, y el incremento en la liberación de glutamato y noradrenalina. Por otro lado, los eventos como trauma, infección, sepsis y cirugía causan un aumento en la liberación de citosinas y otras sustancias pro inflamatorias, desencadenando una respuesta exagerada de la microglía, lo que causa inflamación cerebral, todo esto genera un cascada inflamatoria que llega a tener una traducción clínica y es lo que observamos día a día en los servicios de emergencia, hospitalización y unidades de cuidados especializadas. Para el diagnóstico del delirium, Wei, Leslie4 explica el método de evaluación de confusión (CAM) el cual incluye un instrumento y un algoritmo de diagnóstico para la identificación del delirium, originalmente desarrollado por la revisión de la literatura y el consenso de expertos, el CAM fue validado contra las clasificaciones estándar de referencia de geropsiquiatras. La CAM se diseñó para permitir que los médicos no psiquiátricos diagnostiquen el delirio de manera rápida y precisa después de una breve prueba cognitiva formal. El instrumento CAM evalúa como lo explica Wei, Leslie4 la presencia, severidad y fluctuación de 9 características del delirio: inicio agudo, falta de atención, pensamiento desorganizado, alteración del nivel de conciencia, desorientación, deterioro de la memoria, alteraciones de la percepción, agitación psicomotora o retraso, y ciclo alterado de sueño- 8 vigilia. El algoritmo de diagnóstico CAM se basa en cuatro características cardinales del delirio: 1) inicio agudo y curso fluctuante, 2) falta de atención, 3) pensamiento desorganizado y 4) nivel alterado de conciencia. Este se ha convertido en el instrumento de delirio estandarizado más utilizado para fines clínicos y de investigación en los últimos 16 años. Teniendo lo anterior en cuenta, se sintetizaron los criterios diagnósticos básicos para el delirium. Según la American Psychiatric Association5, estos son: trastornos de la conciencia (reducción de la claridad para reconocer el medio), con reducción de la habilidad para focalizar y sostener la atención, cambios en la cognición (tales como disminución de memoria, desorientación y trastornos del lenguaje) o el desarrollo de trastornos de la percepción y que además estos trastornos no deben ser atribuibles a un proceso demencial previo o en evolución. Una vez identificado, es importante conocer còmo en su trabajo la United Kingdom Royal College of Physician3., recalca que existen características de vulnerabilidad y factores no modificables que se pueden comprobar en la población que padece esta entidad sin embargo insisten en que existen otros factores desencadenantes de delirium como por ejemplo fármacos, las Infecciones (sobre todo de vías urinarias y respiratorias), la deshidratación, la desnutrición, el dolor, los trastornos hidroelectrolíticos, trastornos metabólicos, supresión de alcohol o drogas, y la separación de las personas conocidas y ambientes familiares, todos estos presentes por lo general en los adultos mayores 9 ingresados en los servicios de salud que parecen ser modificables por el personal de hospitalario Con respecto a su presentación clínica, MacLullich 6, en su artículo de investigación, los clasifica en relación con la actividad psicomotora. El delirium se clasifica como hiperactivo cuando el paciente se presenta híper alerta, inquieto, agitado y/o agresivo. Cuando predomina la somnolencia, con un paciente inatento, se habla de delirium hipoactivo. Si ambas situaciones se mezclan en el tiempo, se clasifica como mixto. Es importante destacar que esta entidad tiene una alta prevalencia, según informes de la Organización Mundial de la Salud7 complica la estancia hospitalaria en el 20% de los 12.5 millones de mayores de 65 años que se hospitalizan en otras latitudes como Estados Unidos y conlleva elevados costos de atención, sin tomar en cuenta que algunos requerirán luego de su derivación domiciliar ser rehospitalizados, rehabilitados, institucionalizados y auxiliados por cuidadores formales e informales de salud lo que demanda gran utilización de recursos tanto humanos como económicos. En los países de habla hispana, como lo estudia Chávez ME8, a nivel comunitario dicha prevalencia es relativamente baja, de 1 a 2%, elevándose hasta un 40% en los residentes de casas de cuidados. Perelló CC9, demostró que el delirium se asocia a una alta mortalidad, siendo del 34% en pacientes hospitalizados y del 35-40% durante el primero año tras el egreso, además es un predictor de institucionalización, re-hospitalización e implica un 10 incremento de los días de estancia hospitalaria, complicaciones intrahospitalarias como caídas, úlceras por presión, infecciones nosocomiales y muerte, lo que se refleja en un aumento en los costos sanitarios. En servicios de urgencia, Carrasco y col 10, lograron determinar que este trastorno se ha asociado a mayor mortalidad a 6 meses en los adultos mayores 37% versus 14% (HR 1,72, IC 95%, 1,04 a 2,86) a mayor mortalidad a 6 meses, la tienen aquellos no diagnosticados en el servicio de emergencias, mientras que en los que se hace el diagnóstico, la cifra es similar a los que no lo presentaron, lo que enfatiza la importancia de la pesquisa precoz. Además de una mayor mortalidad, como lo menciona también esta autora, Carrasco y col 9 El delirium se asocia a mayor estadía hospitalaria, mayores requerimientos de unidades de cuidados intensivos, mayor deterioro funcional y necesidad de unidades de rehabilitación y cuidados crónicos También mayor tasa de re hospitalización y mayores costos asociados a atención de salud. Adicionalmente, se ha demostrado que el delirium es un factor de riesgo de desarrollar demencia y aumentar la progresión del deterioro en aquellos que ya la presentan. El estudio de Brummel11 ”Explorando la Heterogeneidad del Delirio: Asociación entre los subtipos de agitación en la presentación inicial y la mortalidad a los 6 meses en pacientes mayores del departamento de emergencias¨ recluto cerca de 1084 pacientes mayores de 65 11 años donde se pudo demostrar que el delirio con o sin agitación se asoció con un significativo aumento de la mortalidad. Las cifras obtenidas por los autores exponen seis veces más probabilidad de muerte en pacientes con delirio con agitación en comparación a pacientes sin delirio. Esto reafirma la importancia de una identificación temprana, abordaje correcto y su manejo integral. Para el tratamiento del delirium se han propuesto múltiples enfoques, se corren a nivel mundial estudios cada vez con mejor calidad metodológica sobre terapéuticas farmacológicas como no farmacológicas, sin embargo, llama la atención que a pesar de la relevancia clínica, social y económica de esta entidad y de la necesidad de conseguir un manejo precoz, oportuno y efectivo, en Costa Rica no existen estadísticas oficiales sobre esta problemática. Ni la Caja Costarricense del Seguro Social, ni otro centro del sector salud realmente conoce la cantidad de pacientes que se diagnostican en delirium, además no hay protocolos de manejo, ni tampoco se promueve activamente la implementación de medidas terapéuticas para el paciente adulto mayor en delirium en los servicios de salud. Las carencias antes descritas podrían ser reflejo de una problemática cotidiana en la práctica de la medicina moderna, con frecuencia los clínicos se ven bombardeados de información científica, principalmente en la última década, por la facilidad de obtención de datos y de distribución de la misma que proporcionan los medios digitales y por lo general es poco clara o conflictiva la decisión de las mejores intervenciones diagnósticas y terapéuticas. El delirium no es la excepción. 12 Tomando en cuenta este conflicto y explotando los beneficios de la metodología de la revisión sistemática, se decidió afrontar la problemática del tratamiento del delirium en el adulto mayor a través de un análisis estructurado, que ayude de la mejor forma en la toma de decisiones en el tratamiento del mismo. Esta revisión sistemática pretende recopilar valiosa información bibliográfica y utilizarla con el fin de optimizar los recursos humanos y económicos y favorecer calidad de atención y calidad de vida de los pacientes adultos mayor, población en crecimiento en nuestros diversos servicios de atención en salud, ya que siendo un síndrome clínico frecuente como presentación inicial en los Departamentos de Emergencias y diagnóstico sindrómico de ingreso en pacientes hospitalizados, el médico deberá tener claro cuáles intervenciones son las mejores para el control, protección y disminución de complicaciones en una población vulnerable como la adulta mayor. 13 PROPÓSITO DEL ESTUDIO Este trabajo de investigación pretende visualizar mediante una revisión sistemática de la literatura actual, la asociación existente entre intervenciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas aplicadas en los pacientes que padecen este síndrome y el tiempo en delirium, estancia hospitalaria, reingreso y mortalidad en el paciente adulto mayor, todo con el fin de proveer al clínico la evidencia bibliográfica y guiar el actuar médico frente a los pacientes que desarrollen esta entidad. 14 MATERIALES Y METODO Resumen de la Metodología La presente revisión sistemática fue realizada durante los meses de mayo a julio del año 2020. Se inició con el planteamiento de una interrogante estructurada con la delimitación de la pregunta PICO; siendo que, es de interés en esta investigación buscar la literatura más certera que oriente a establecer la relación posible entre la administración de una intervención terapéutica farmacológica o no farmacológica y la modificación de la evolución y complicaciones del delirium en el adulto mayor. Definida la pregunta PICO, se procedió a la exploración de la información en distintas bases de datos académicas, de manera inicial se obtienen 556 potenciales artículos, aplicando los criterios de búsqueda predefinidos tanto de inclusión y exclusión y de filtrar estos resultados con la herramienta AMSTAR, para garantizar la calidad metodológica de los estudios revisados se extrajo los datos de los 20 artículos que cumplían total elegibilidad y se realizó una representación de los resultados de manera descriptiva. Planteamiento de la Pregunta Estructurada 15 Como primer paso, una vez teniendo los antecedentes y los referentes teóricos iniciales, se proceden a plantear la pregunta generadora de la investigación a través del sistema PICO, en este caso: ¿Cuál es la asociación entre las intervenciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas, con el tiempo en delirium, estancia hospitalaria, reingreso y mortalidad en la población adulta mayor con diagnóstico de Delirium? P: Pacientes adultos mayores (hombres y mujeres mayores de 65 años) con diagnóstico de delirium, tanto en los departamentos de emergencias, unidades de corta estancia y hospitalización. I: Intervenciones terapéuticas tanto farmacológicos como no farmacológicas implementadas que modifican el tiempo en delirium, estancia hospitalaria, reingreso y mortalidad de los pacientes ingresados en el departamento de emergencias, unidades de corta estancia y hospitalización. Dentro de las intervenciones exploradas en la siguiente revisión sistemática de la literatura se encuentran o Medidas farmacológicas: Uso de conocidos medicamentos antipsicóticos o Medidas no farmacológicas: 16 Sujeción física (amarres de mano, pecheras, de piernas, maguito de medición de presiona arterial, entre otras). El acompañamiento familiar o cuidado (persona familiar o cuidador que colabora con el personal de enfermería en las rutinas cotidianas del paciente [aseo, alimentación, esparcimiento, sueño]). La implementación de medidas correctivas de los déficits sensoriales: gafas, audífonos y dentadura postiza, se evalúa si el paciente utiliza alguna y si durante su paso por el servicio de emergencia dispone de estas. Terapias musicales, cognitivas y ocupacionales en los pacientes en delirio. C: Tratamiento médico convencional del paciente en delirium (únicamente dirigido a encontrar y corregir causa orgánica detonante, por ejemplo, tratamiento para Infecciones, alteraciones de electrolitos, etc.). O: Disminución en el tiempo en horas de delirium, disminución en días de estancia hospitalaria, reingresos en el periodo de los siguientes 90 días al alta hospitalaria y mortalidad de los pacientes a quienes se les ofrecieron medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas dirigidas a la modificación del delirium. 17 Estrategia de Búsqueda En el período propuesto para el desarrollo del trabajo, siguiendo los pasos planteados por una revisión sistemática se realizó la exploración activa en diversos buscadores académicos. Las bases de datos seleccionadas fueron las siguientes: Cochrane, MEDLINE (Pubmed Central) y Springer Nature, seleccionados por la facilidad de búsqueda con términos estandarizados Algunas de las combinaciones de las siguientes palabras claves fueron utilizadas en la búsqueda de la información para investigar: “delirium AND elderly , “delirium AND hospital stay OR inhospital OR hospital admision , “delirium AND hospital readminsion , “delirium AND mortality OR death , “delirium AND treatment OR pharmocologic interventions OR non-pharmacologic interventions, “delirium AND restrain OR family , delirium AND anti-phsycotics OR haldol . Obteniendo un total de 556 potenciales artículos relevantes, es en este punto se inició la depuración de los datos obtenidos y se aplicaron los criterios de selección a los artículos como a continuación se detalla. Criterios de Selección 18 Para la búsqueda bibliográfica se tomaron en cuenta únicamente aquellos artículos que fueran publicados del año 2015 a mayo 2020 (fecha de inicio de la investigación), en los que la población de estudio fueran hombre y mujeres; adultos mayores de 65 años, además se filtraron por lengua, artículos en idiomas español e inglés. Con el objetivo de recopilar la literatura con el mejor nivel de evidencia; se filtraron los artículos por tipo de estudio, se seleccionaron solamente estudios como revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, ensayos clínicos aleatorizados y controlados, revisiones sistemáticas de estudios de cohorte o transversales, estudios de cohorte o transversales individuales y, revisiones sistemáticas de caso control. De la búsqueda inicial se obtiene un total de 556 documentos, los cuales se ajustan a los criterios de inclusión y exclusión. Posteriormente a la revisión completa de los 45 artículos obtenidos, se aplica un nuevo filtro para garantizar que dentro de los outcome a ic a e de cada publicación se traten y desarrollen las variables deseadas en la pregunta de investigación, con lo que se reduce la cantidad de documentos a 22 estudios que cumplían dichas características. Para garantizar la objetividad de esta revisión sistemática y conociendo el sesgo de solo contar con un investigador recolectando y seleccionando la información se optó por la aplicación de la herramienta Ameasurement Tool to Assess Systematic Reviews AMSTAR-2 12 para evaluar la calidad metodológica de los 22 artículos correspondientes. 19 Esta herramienta recorre las diferentes dimensiones a tener en cuenta en el proceso de evaluación a través de 11 ítems teniendo como resultado máximo 11 puntos. Clasificando los artículos según la calidad de su metodología y por tanto nivel de confianza, en baja, media y alta. Obteniendo como se detalla a en seguida; de los 22 estudios seleccionados; 2 estudios con baja calidad metodológica (que según lo definido en los criterios de selección los excluían de la literatura deseada para efectos de esta revisión sistemática), 3 artículos que se consideran según esta herramienta de calidad media y 17 estudios de alta calidad metodológica (se puede ver tabla de evaluación completa en el ANEXO 4), así, sobre estos 20 artículos científicos (calidad media y alta) se profundiza y se busca finalmente conocer lo que hay escrito en la literatura sobre las asociaciones de las variables que son tema de este estudio Este proceso se ejemplifica en el siguiente esquema: Extracción de Datos 20 Una vez teniendo depurados los artículos, contando únicamente aquellos que cumplieron de formal cabal los criterio de elegibilidad como lo recomiendan Lama, Valdivia13, para la fase de recopilación de datos, que es la que conlleva más tiempo, siendo susceptible de errores y los datos que se requieren de cada fuente deben ser verificados según la evidencia y ordenados sistemáticamente de acuerdo con tipo de estudio, método y los hallazgos importantes se construyó un modelo de síntesis de la información con lo más relevante de cada uno de los 20 estudios analizados, a saber: referencia, características del estudio, pacientes o sujetos de información, intervención, comparador, puntos finales, resultados y consideraciones. Se pueden ver los 20 cuadros completos en el ANEXO 2. Por último, tras el análisis pormenorizado de los distintos modelos e intervenciones de colaboración obtenido, se llevó a cabo una síntesis de la evidencia encontrada. 21 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los resultados derivados de la revisión bibliográfica de los 20 artículos seleccionados fueron establecidos según las variables del objeto de estudios, anteriormente definidas. Se debe rescatar que los estudios incluidos en la revisión analizaron poblaciones de países con sistemas sanitarios diferentes, por lo que es difícil llevar a cabo una comparación sobre la estricta participación de los servicios sanitarios. Además, se caracterizan por la heterogeneidad existente entre los mismos, principalmente debido a las diferentes metodologías empleadas. Como es objeto del presente estudio, los estudios revisados tratan la relación de la implementación de medidas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) con el tiempo en delirium, estancia hospitalaria, reingreso y mortalidad en la población adulta mayor. En el tratamiento del delirium las intervenciones farmacológicas son de las más antiguas en la práctica médica, muchos tratamientos farmacológicos han utilizados en este tipo de pacientes, Burr, L14 por ejemplo recomienda a los medicamentos neurolépticos como los fármacos de elección cuando se presentan síntomas psicóticos, según su revisión tienen pocos efectos sedantes, no efectos hipotensores, pero tienen más efectos extra piramidales. 22 Dentro de los estudios recopilados el fármaco haloperidol es por mucho el medicamento más utilizado como tratamiento del delirium, ya que este fármaco de breve vida media, tiene escasos efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y sobre la función respiratoria y disponibilidad por vía parenteral, como se expone en un estudio realizado por Nada S. Al-Qadheeb15 llamado Prevención de la conversión del delirio subsíndromico en la UCI con una dosis baja de haloperidol intravenoso: Un estudio piloto doble ciego controlado por placebo se evaluó la mortalidad, y tiempo en delirium , sin embargo los días de ventilación mecánica, la mortalidad y la disposición de los pacientes en la UCI fueron similares en los dos grupos concluyendo que las bajas dosis de haloperidol programada, e iniciada al principio de la estancia en la UCI, no previene el delirio y tiene pocas ventajas terapéuticas. Otro estudio donde la terapia farmacológica es el protagonista es el dirigido por Burry L13.1 se trata de una revisión sistemática sobre la administración de antipsicóticos para la prevención o el tratamiento del delirium donde se evaluó la administración de antipsicóticos contra tratamiento regular o administración de placebo, para asociarlo con los cambios en la duración del delirium y duración de la estancia hospitalaria, en el estudio que comparaban los antipsicóticos con placebo o ningún tratamiento para la prevención del delirio en pacientes postoperatorios, no hubo un efecto significativo sobre la incidencia del delirio (OR 0,56; IC del 95%: 0,23; 1,34; I2 = 93%). Con los datos informados, el uso de antipsicóticos no se asoció con cambios en la duración del delirio, la gravedad, la pérdida hospitalaria o en la UCI, con una alta heterogeneidad entre los estudios. No se detectó ninguna asociación con la 23 mortalidad (OR 0,90; IC del 95%: 0,62; 1,29; I2 = 0%), por tanto en esta ocasión se demostró que el tratamiento antipsicótico no redujo la gravedad del delirio en comparación con los fármacos no antipsicóticos, tampoco hubo diferencias entre los antipsicóticos típicos y atípicos. Los resultados agrupados indicaron que los antipsicóticos no alteraron la mortalidad en comparación con placebo En lo referente a otras opciones farmacológicas implementadas como estrategia para el manejo de delirium los datos obtenidos por Al-Aama, T. Brymer, C y colaboradores en el estudio ¨Melatonin decreases delirium in elderly patients a randomized placebo controlled trial¨16, realizado administrando a 145 sujetos mayores de 65 años de forma aleatorizada 0,5 mg de melatonina o placebo cada noche durante 14 días o hasta el alta hospitalaria, La melatonina se asoció con un menor riesgo de delirio (12,0% vs. 31,0%, p = 0,014), con una Odds Ratio (OR), ajustado para la demencia y las comorbilidades de los intervalos de confianza de 0,19 ( IC 95% 0,06 a 0,62) lo que lo hace un estudio significativo, además como se comprobó utilizando la herramienta AMSTAR 211.1 fue validado con gran calidad metodológica y aunque hacen falta mas estudios que permitan hacer de este medicamento una recomendación se debe continuar explorando parece una opción viable y segura que se pueda ofrecer a los pacientes adultos mayores en delirium Teniendo en cuenta la alta prevalencia de esta entidad y la importancia clínica del delirium en las distintas unidades hospitalarias si no se llega a conclusiones positivas usando fármacos debe de explorarse con otros métodos terapéuticos y esto fue lo que un grupo de 24 profesionales intentaron con el estudio ¨El papel de la fisioterapia ocupacional en el enfoque multimodal para abordar el delirio en la terapia intensiva¨ Rains, J17 donde este equipo que incluía terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas trataron a pacientes adultos mayores internados en cuidados intensivos con buenos resultados, las pruebas sugieren que un enfoque temprano y dirigido a objetivos, con múltiples componentes, intervenciones y disciplinas, es el mejor tratamiento para los pacientes con delirio. Alrededor del mundo se ha comprobado que estas medidas tiene impacto en el paciente delirante, en una reciente revisión publicada en New England Journal of Medicine, Inouye2.1 reafirma el rol de las estrategias no farmacológicas para el manejo del delirium y su prevención, después de analizar 13 estudios, con al menos 25 pacientes tanto en el grupo control como en el grupo intervenido. En este estudio dentro de las medidas generales para el manejo del delirium se encontró que la hidratación y nutrición adecuadas, privilegiando la administración vía oral, supervisada y asistida en caso de que se requiera para evitar la deshidratación con colaciones y comidas ricas en nutrientes, se demostró que también mejorar la calidad del sueño con estrategias como el disminuir el ruido ambiental y reducir la iluminación durante la noche, minimizan la incidencia de delirium. Un hallazgo importante es discutido en el artículo de Singler18 que evidencia el éxito de hacer que el delirium sea tratado desde el punto de vista multidisciplinario, ramas con intervenciones multicomponentes, es por esto se creo el método mas difundido en la 25 actualidad el Programa de Vida del Hospital para Personas Mayores (HELP, Hospital Elder Life Program) Este programa, de eficacia probada, implementa múltiples intervenciones costo-efectivas para prevención del delirium y deterioro de la funcionalidad. Estas intervenciones se enfocan en los factores mayores de riesgo para delirium: deterioro cognitivo (realizando reorientación en realidad, empleo de calendarios de pared y pizarras y visitas extensas de familiares con fotografías de estos); inmovilidad (promoviendo la movilización precoz) privación del sueno (favoreciendo ambiente nocturno relajado, con ingesta de bebidas tibias, música placentera, luces tenues, reducción del ruido ambiental y evitando aquellos controles clínicos innecesarios deshidratación (manteniendo hidratación y nutrición adecuadas) y corrección de déficit visual y auditivo (suministrando las ayudas técnicas necesarias), Se intentó con este programa proporcionar al paciente en cuidados intensivos un entorno silencioso, amigable, controlado con cambios mínimos y lograr demostrar que mejorar el ambiente se vería reflejado en la salud de la población internada. Los resultados relativos a la incidencia del delirio, las caídas, la duración de la estancia y la institucionalización se agruparon en los meta-análisis. En general, 14 estudios demostraron reducciones significativas en la incidencia de delirio (OR, 0,47; IC del 95%, 0,37 a 0,59). La tasa de caídas se redujo en un 42% entre los pacientes de la intervención en tres estudios comparativos (OR, 0,58; IC del 95%, 0,35 a 0,95). En nueve estudios sobre el ahorro de costos, el programa ahorró 1600-3800 dólares (2018 dólares) por paciente para los costos hospitalarios y más de 16.000 dólares (2018 dólares) por persona-año. Por lo anteriormente expuesto parece que la aplicación del Programa de Vida de Ancianos del 26 Hospital (HELP) es eficaz para reducir la incidencia del delirio y la tasa de caídas, con una tendencia a disminuir la duración de la estancia y a prevenir la institucionalización. Siguiendo lo referente a las intervenciones no farmacológicas, esta línea de pensamiento impulso el estudio de McCaffrey19,donde se eporto que los pacientes que recibieron musicoterapia durante su hospitalización presentaron significativamente menos periodos de confusión o delirium en comparación con los que no recibieron terapia adicional (p < 0,001) demostró una significativa menor experiencia de confusión aguda en el grupo que se le aplico musicoterapia (RR 0,06; IC 95% 0,01 a 0,22) con un NNT de 2 (95% IC 2 a 3) evidenciando como una intervención sencilla, económica e inocua puede repercutir positivamente a favor del paciente. Otro estudio relevante que fue realizado en América Latina, por Quiroz, O20 con buen nivel de evidencia, ya que un estudio doble ciego, randomizado y controlado realizado en el Hospital Naval Almirante Nef, Chile. En este se demostró beneficios en la reducción de la incidencia de delirium en pacientes hospitalizados en sala de Medicina Interna. se analizaron a 287 pacientes geriátricos, de los cuales 144 recibieron manejo no farmacológico con intervenciones multicomponentes (con una importante participación de los miembros de la familia), mientras 143 pacientes recibieron el manejo estándar. Hubo una franca disminución de la incidencia de delirium durante la hospitalización en el grupo intervenido (5,6% grupo intervenido versus un 13,3% en el grupo control; (RR 0,41; IC 95% 0,19 a 0,92; p = 0,027), 27 reflejando nuevamente resultados alentadores con respecto a la asociación de las intervenciones mencionadas y las variables objeto de esta investigación Realmente la evidencia de la eficacia de todas estas intervenciones no farmacológicas es muy amplia, el estudio de Sikandar Khan y Sophia Wang21 llamado ¨Disminución del delirio a través de la música en pacientes críticamente enfermos, ventilados mecánicamente en la unidad de cuidados intensivos¨ un proyecto basado en musicoterapia donde los 20 participantes recibían dos sesiones de audio de una hora al día. Los resultados positivos con el uso de tapones para los oídos o máscaras para los ojos o ambos, además de masajes, intervenciones de relajación, baños de pies, intervenciones musicales, aromaterapia; todo esto con la finalidad de crear un ambiente de relajación y descanso y que de este modo los pacientes lograran más y mejor tiempo de sueño y con todas estas medidas se vio reducido la necesidad del uso de sedantes, menos días de delirium y los pacientes permanecían más despiertos y alerta durante el dia Un ensayo clínico aleatorio a ciegas de Kolanowski22 titulado ¨Efecto de las actividades de estimulación cognitiva para el tratamiento de los síntomas del delirio superpuestos a la demencia” que mediante la estimulación cognitiva realizada diariamente durante 30 días pretendía reducir la incidencia de delirio concluyó; que aunque la incidencia no mejoro si logro una reducción en los días de estadía y además concluyó que el adulto mayor internado aunque no se encuentre en delirio, el ofrecer estimulación cognitiva durante 28 el proceso de hospitalización brinda una mejora en la calidad de vida y es esto incrementa las posibilidades de detener el avance del deterioro. Y para concluir en cuanto a lo evidenciado de la asociación positiva de las terapias no farmacológicas, En el estudio ¨PITSTOP 23 un ensayo aleatorio de viabilidad de la prevención del delirio en hogares de ancianos¨ llevado a cabo en 14 hogares de ancianos con la finalidad de prevenir el delirio que consistía en otorgar al personal un manual con el fin de educar en técnicas no farmacológicas, y aunque las metas principales del estudio (reducción del riesgo de caídas, entre otras) no se lograron de la forma en que los autores querían si se redujo el tiempo de delirium en los hogares de ancianos contra los hogares de atención regular. Hasta este momento todas las asociaciones de medidas terapéuticas no farmacológicas recopiladas eran positivas para las variables estudiadas, pero cabe destacar que existe algunas practicas hospitalarias que según la literatura encontrada demuestran ser deletéreas para la entidad delirium y la población adulta mayor. Contrario a la asociación positiva de las intervenciones en los pacientes con delirio de terapéuticas no farmacológicas como las relacionadas con estimulaciones cognitivas, musicoterapia, acompañamiento, etc., un estudio de Dharmarajan24, y colaboradores llamado ¨Camino del delirio a la muerte: posibles mediadores intrahospitalarios del exceso de mortalidad , se demostró una asociación en el uso de dispositivos como catéteres urinarios, sujeciones físicas y medidas restrictivas además de estar en relación con el desarrollo de condiciones 29 adquiridas como ulceras, la exposición a condicionantes del estrés, privación del sueño, malnutrición, deshidratación, insultos. Estas condiciones fueron responsables de un porcentaje significativo de la asociación del delirium con la muerte. ). La probabilidad inversa ponderada del peligro de muerte por delirio fue de 4,2 (IC del 95% = 2,8-6,3) en los análisis variables, aumentó de forma escalonada con las exposiciones adicionales a dispositivos de contención, HAC y otros insultos nocivos, y disminuyó en un 10,9% después de la adición de estas categorías de mediadores potenciales, lo que proporciona evidencia de mediación. Algo que llamo la atención durante la presente revisión de la literatura es que se conoce que los pacientes (aún más los adultos mayores) reingresan a los servicios hospitalarios por muchos motivos, que pueden ajenos o no relacionados con el delirium ya que incluso se puede asumir que en algunas ocasiones se dan de alta a los paciente sin ser diagnosticado el trastorno esta variable (el reingreso hospitalario) no fue encontrada en la presente revisión sistemática es objeto de estudio en ningún estudio de calidad de evidencia ni metodológica. 30 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Generales -En las últimas décadas el abordaje del paciente en delirium ha tomado importancia los distintos servicios de salud ya que se evidencio como esta entidad se relaciona con complicaciones de salud para quien lo padece e incluso aumento en la mortalidad, así como altos costos de recursos en personal sanitario y económico. - El delirium es una urgencia médica muy prevalente y subdiagnosticada, y debe ser abordada como tal, en todos los niveles asistenciales incluido el servicio de emergencias. -El delirium como entidad se asocia a pacientes con mayores complicaciones, morbilidad, deterioro funcional e incluso mayor mortalidad ajustando por edad y patologías de base. -En cuanto al manejo del delirium siempre el objetivo principal es encontrar la causa subyacente y tratarla teniendo en cuenta que existen otras medidas útiles y con significancia en el tratamiento de esta entidad. -En los servicios de emergencias y en general a nivel hospitalario la estrategia más costo- efectiva es la prevención primaria del delirium implementando protocolos estandarizados, interdisciplinarios y multifactoriales. 31 -A pesar de ser los adultos mayores la población más propensa a desarrollar delirium como entidad coomorbida, los estudios de calidad en evidencia científica son pocos, en proporción a los que se realizan con los demás pacientes ingresados en las unidades de cuidados especializados. Terapéuticas farmacológicas y asociación con variables -La utilización de haloperidol y otros fármacos antipsicóticos, neurolépticos, y sedantes como las benzodiacepinas, no tiene relación positiva con el tiempo en delirium, estancia hospitalaria ni mortalidad, Incluso, se puede inferir de la literatura recopilada que algunos fármacos empeoran desenlace del paciente ya que enmascaran esta entidad provocando que se retrase el diagnóstico y el abordaje. -La indicación de fármacos en el manejo del delirium, ya sea profilaxis o tratamiento, tiene débil evidencia, siendo en su mayoría opinión de expertos, por lo que debe reservarse a pacientes en extremo agitados, y siempre usando la mínima dosis efectiva de antipsicóticos de alta potencia, con titulación cautelosa de éstos y monitorizando de cerca la aparición de posibles efectos adversos. -Un fármaco no prescrito de manera convencional que parece cambiar la conducta del delirio y disminuir la estancia hospitalaria, es la melatonina exógena, que aunque es un tratamiento nuevo y no puede ser recomendado aun para su uso rutinario, si ofrece una 32 opción económica y esperanzadora que debe continuar siendo estudiada para su uso en los adultos mayores que padecen esta entidad ya que parece disminuir el tiempo en delirium, la estancia hospitalaria. Terapias no farmacológicas y asociación con variables -El favorecer ambientes tranquilos, respeto del ciclo circadiano (disminuir en la medida de lo posible ruidos y luz durante las noches), adecuada higiene del sueño, adecuada hidratación y propiciar la alimentación oral, favorece de manera positiva la reducción del delirium en los pacientes adultos mayores ingresados en los servicios de salud, además puede estar relacionado con la disminución de los déficit cognitivos a largo plazo. -Las intervenciones no farmacológicas entre las que se pueden destacar la terapia ocupacional, terapia física y musicoterapia, son respaldadas por grandes estudios alrededor del mundo como tratamiento efectivo, seguro y económico para el paciente en delirium, con repercusión positiva tanto en días de estancia hospitalaria como en mortalidad de las poblaciones tratadas. -Las actividades de estimulación cognitiva no mejoraron el delirium, pero sí la función ejecutiva y redujeron la duración de la estancia hospitalaria. -Se encontró en la literatura revisada una asociación negativa entre el uso de restricciones físicas (amarras, pecheras, sujeciones físicas, sondas (nasogástricas y urinarias) y el 33 delirium, por tanto se debería evitar el uso de estos, e incluso acceder a ellos como última opción cuando los demás recursos terapéuticos y facilitadores se hayan agotado. - Lo evidenciado en la literatura recopilada pone en relieve la pertinencia de este tema y la necesidad de una gestión sistemática del delirio para prevenir, reconocer y tratar el delirio en todos los grupos de pacientes, ya que con intervenciones económicas y seguras se podría modificar importantes desenlaces los adultos mayores en delirium. - Se debe sensibilizar y educar al personal médico, de enfermería y demás profesionales de salud así como a los familiares en la importancia del abordaje integral del paciente en delirium así como su reconocimiento precoz. -Las pruebas sugieren que un enfoque temprano y dirigido a objetivos, con múltiples componentes, intervenciones y disciplinas, es el mejor tratamiento para los pacientes con delirium. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Scholz A, Oldroyd C, McCarthy K, Quinn T, Hewitt J. Systematic review and meta- analysis of risk factors for postoperative delirium among older patients undergoing gastrointestinal surgery. British Journal of Surgery. 2015;103(2):e21-e28. 34 2. Inouye S, Bogardus S, Charpentier P, Leo-Summers L, Acampora D, Holford T et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. New England Journal of Medicine. 1999;340(9):669-676 3. National Clinical Guideline Centre (UK). Delirium: Diagnosis, Prevention and Management [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2010 [citado 2 agosto 2019]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65558/pdf/Bookshelf_NBK65558.pdf 4. Wei, Leslie A. et al. The Confusion Assessment Method (CAM): A Systematic Review of Current Usage. J Am Geriatr Soc. 2008; 56(5): 823 830 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. 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Mogle, J. ¨ Effect of Cognitively-Stimulating Activities for the Symptom Management of Delirium Superimposed on Dementia: A Randomized Controlled Trial¨(2017) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27861718/ 23. Siddiqi, N. Cheater, F. Collinson, M. Farrin, A. Forster, A. George, D. Godfrey, M. Graham, E. Harrison, A. ¨ The PiTSTOP study: a feasibility cluster randomized trial of delirium prevention in care homes for older people¨(2016) https://academic.oup.com/ageing/article/45/5/652/2236661 24. Dharmarajan, K. Swami, S. Gou, R. Jones, R. Inouye, S. ¨ Pathway from Delirium to Death: Potential In-Hospital Mediators of Excess Mortality¨(2017) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28039852/ 25. Pi ic , K. Re i k, K. G ki, S. Ka ak, W. Wi e , B. Pac, L. N ak ki, M.¨ The "Wholesome Contact" Non-Pharmacological, Volunteer-Delivered Multidisciplinary Programme to Prevent Hospital Delirium in Elderly Patients: Study Protocol for a Randomised Controlled Trial¨(2018) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30107819/ 39 ANEXOS 40 ANEXO 1 ANEXO 2 41 CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA ARTÍCULOS EN LA PRIMERA ETAPA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Tipo de estudio: ensayos clínicos, (aleatorizados, randomizado) metaanalisis de ensayos clínicos, estudios de cohorte , estudios transversales Correspondencia de “outcome” de estudio con algunas de las variables del estudio la presente revisión sistemática de publicación no mayor a 5 años Posibilidad de acceso a texto completo Artículos que tengan como población de estudio pacientes mayores de 65 años Documentación que sea en idioma inglés o español Artículos en Que la evaluación de la calidad metodológica sea con la herramienta AMSTART media o alta 42 ESTUDIO NUMERO 1 : RELAJACIÓN PARA LO S RESULTADOS DE LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS Y MEJORA DE LA COBERTURA DEL ESTRÉS (REPOSO): UN PROTOCOLO PARA UN ENSAYO PILOTO ALEATORIO DE UNA INTERVENCIÓN INTEGRADORA PARA MEJORAR EL DELIRIO DE LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFE RMORESULTADOS RELACIONADOS Estudio Características Paci Intervención Comparador Puntos Resultados Consideraciones/ Estudio (diseño, ente finales Comentarios n) s evaluados Papathanassoglou Ensayo aleatorio, Edad Los Intervención Incidencia Los resultados Las implicaciones EDE, Skrobik Y, controlado y a 65 participantes integradora del delirio se difundirán del ensayo definitivo Hegadoren K, et al. ciegas con dos años reciben la multimodal entre los incluyen la Relaxation for grupos paralelos ) intervención contra participantes, posibilidad de Critically ill Patient evaluar la además de la intervención los tranquilizar a los Outcomes and Stress- viabilidad y las atención estándar. profesionales de pacientes y con esto coping Enhancement estimaciones del estándar por la salud, las disminuir la (REPOSE): a protocol efecto del cinco días autoridades de incidencia del delirio. for a pilot randomised tratamiento de consecutivos los servicios de trial of an integrative una intervención (o hasta el salud y el intervention to integradora traslado/el público en improve critically ill multimodal que alta); los general. a ie de i i a d incorpore la participantes related outcomes. relajación, las del grupo de BMJ Open imágenes guiadas control reciben 2019;9:e023961. y el masaje táctil la atención doi:10.1136/ bmjopen- de presión estándar y una 2018-023961 moderada intervención falsa. ESTUDIO NUMERO 2: EL "CONTACTO SALUDABLE" NO FARMACOLÓGICO, ENTREGADO VOLUNTARIAMENTE PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO PARA PREVENIR DELIRIO HOSPITALARIO EN PACIENTES ANCIANOS: ESTUDIO PROTOCOLO PARA UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO 43 Estudio Característi Paciente Intervenc Comparador Puntos Resultados Consideraciones/ cas s ión finales Comentarios Estudio evaluados (diseño, n) Piotrowicz et al. Revisión de Pacientes Acatar Lineamientos Prevalenci Se formularon En general, el Trials (2018) literatura mayores recomend recomendados a de delirio recomendaciones grupo elaboró 12 19:439 The internado aciones contra como: educación del recomendaciones Wh e e s con del tratamiento personal, uso de para la aplicación C ac - riesgo o proyecto farmacológico. tapones de oídos, de intervenciones Pharmacological, con ONTOP evitar terapia de luz, no farmacológicas. volunteer-delivered delirio. no se recomienda la Multidisciplinary musicoterapia. Se programme to formularon prevent recomendación Hospital delirium in farmacológicas elderly patients: study Protocol for a randomised controlled trial 44 ESTUDIO NUMERO 3: PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO PARA PREVENIR DELIRIO HOSPITALARIO EN PACIENTES ANCIANOS: ESTUDIO PROTOCOLO PARA UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO ACCESO ABIERTO Estudio Caracterí Paciente Interv Comparador Puntos finales Resultados Consideraciones/ sticas s enció evaluados Comentarios Estudio n (diseño, n) Piotrowicz et al. Ensayo Pacientes El Atención Reducción de la Se están Con el uso del método de Trials (2018) 19:439 aleatorio, mayores objetiv estructurada incidencia de introduciendo aprendizaje de servicio, los The “Wholesome a ciegas hospitaliz o de de resultados programas de estudiantes formarán sus Contact” non- del ados este voluntarios ( adversos prevención del actitudes, aumentarán sus pharmacological, investigad estudi estudiantes relacionados con delirio en todo el conocimientos y volunteer-delivered or y o es de medicina), la salud. mundo. Sin comprensión de la atención multidisciplinary controlad evalua contra la embargo, una hospitalaria programme to o. r la eficacia de novedad prevent eficaci los fármacos. particular del hospital delirium in a de la proyecto es que elderly patients: atenci las invitaciones study ón para el trabajo protocol for a estruct voluntario con randomised urada, pacientes controlled trial no mayores con farmac riesgo de delirio ológica se dirigirán a los estudiantes de medicina. 45 ESTUDIO NUMERO 4: UN NUEVO MODELO DE CUIDADO DEL DELIRIO EN EL ENTORNO GERIÁTRICO AGUDO: UNIDAD DE MONITOREO GERIÁTRICO Estudio Características Pacient Intervención Compara Puntos finales Resultados Consideraciones/ Estudio (diseño, n) es dor evaluados Comentarios Chong et Diseño y Paciente GMU incluyeron Unidad Las El estudio no Mientras que la Sala de al.: A New construcción de s la provisión de un con evaluaciones informó de Delirio ha demostrado en la Model of UGM Unidad de mayores ambiente Ambiente realizadas ninguna literatura que mejora el Delirium Monitoreo Geriátrico, de 65 controlado. y incluyen diferencia en la cuidado del delirio, el Care in the que proporciona años a Los factores que personal puntuación de duración real de programa HELP es Acute atención médica los que contribuyen a controlad comorbilidad, la estancia y la principalmente una Geriatric integral con se les exacerbar el o, contra duración y duración prevista intervención de múltiples Setting: reuniones de había delirio son el ambiente gravedad del para los pacientes componentes y ha Geriatric equipos diagnosti entorno físico con poco delirio, medidas de la Sala del mostrado reducciones Monitoring multidisciplinarios, cado cambiante y la control cognitivas y Delirio. Sin significativas en el número Unit. BMC con métodos delirio. falta de como funcionales en embargo, sólo el y la duración de los Geriatrics iniciales de salud y familiaridad del unidad de la línea de base, 13% de los episodios del delirio en 2011 métodos no personal con las cuidados 6 y 12 meses sujetos perdieron pacientes e implica 11:41. farmacológicos. necesidades de intensivos después. la función protocolos estandarizados Además se incorpora los pacientes . Además, mientras estaban en el manejo de los seis el programa Hospital delirantes. Este también se en el hospital. principales factores de Elder Life Program ambiente analizo el También tuvieron riesgo del delirio: deterioro HELP, programa que proporciona un conocimiento y un bajo (29%) uso cognitivo, privación del asegura un cuidado entorno la actitud de los de restricciones sueño, inmovilidad, adecuando a controlado con miembros del farmacológicas y deterioro visual, deterioro pacientes con delirio, cambios mínimos. personal sobre sólo el 8.7% auditivo y deshidratación. incorporada en este el cuidado del usaron agentes delirio. sedantes- hipnóticos. ESTUDIO NUMERO 5: 46 EL PAPEL DE LA FISIOTERAPIA OCUPACIONAL EN EL ENFOQUE MULTIMODAL PARA ABORDAR EL DELIRIO EN LA TERAPIA INTENSIVA Estudio Característ Paci Intervenc Comparad Puntos Resultados Consideraciones/ icas ente ión or finales Comentarios Estudio s evaluados (diseño, n) Jenny Rains Profesional Adult Enfoque Incluyen Los enfoques Los pacientes de Las pruebas sugieren que un and Nigel Chee. es en os con ensayos de de cuidados críticos con enfoque temprano y dirigido a The role of Fisioterapia mayo equipo respiración intervención delirio pueden objetivos, con múltiples occupational y terapia res multidisci espontánea múltiple y los beneficiarse de una componentes, intervenciones y and ocupaciona inter plinario, , paquetes de serie de actividades disciplinas, es el mejor tratamiento physiotherapy l en el nado incluyend retenciones medidas terapéuticas para para los pacientes con delirio. Los in multi-modal tratamiento s en o diarias de tienen éxito reducir la duración del pacientes que desarrollan delirio approach to de cuida terapeuta sedación, en la delirio. pueden sufrir déficits cognitivos a tackling delirium pacientes dos s tratamiento reducción de largo plazo y dificultades in the intensive con delirio inten ocupacion del alivio los días de funcionales. Aunque las pruebas care (2017). sivos ales y del dolor, delirio y, en siguen siendo inciertas en cuanto a Journals.sagep fisioterap movilizació algunos los beneficios de la intervención ub.com/home/ji eutas n temprana casos, en la temprana para la fisioterapia y la cs. Retrieved contrario a reducción de terapia ocupacional from dosis la duración http://www.journ diarias de de la als.sagepub.co fármacos estancia en m/home.jics. el hospital. ESTUDIO NUMERO 6: INTERVENCIONES PARA PREVENIR EL DELIRIO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN ADULTOS (REVISIÓN) Estudio Característ Pacientes Intervención Comp Puntos Resultados Consideraciones icas arador finales / Estudio evaluado Comentarios (diseño, n) s Herling SF, Ensayos Pacientes Dichos Eficacia Prevenció El haloperidol versus placebo no Probablemente Greve IE, controlados adultos pacientes del n del redujo ni aumentó la mortalidad hay poca o Vasilevskis EE, aleatorios mayores de fueron haloperi delirio. intrahospitalaria, (RR 0,98; IC ninguna 47 Egerod I, la UCI aleatorizad dol del 95%: 0,80 a 1,22; dos diferencia entre el Bekker médica o os a contra estudios; 1.580 participantes haloperidol y el Mortensen C, quirúrgica tratamiento placebo (pruebas de calidad moderada)); placebo para Møller AM, que con el número de días sin delirio y prevenir el delirio Svenningsen H, recibieron haloperidol, sin coma, (diferencia de medias en la UCI, pero se Thomsen T. alguna 2,5 mg (DM) -0,60; IC del 95%: -1,37 a necesitan más Interventions for intervenció cada 8 0. 17; 2 estudios, 1 580 estudios para preventing n para horas (71 participantes (pruebas de aumentar nuestra intensive care prevenir el pacientes), calidad moderada)); número de confianza en los unit delirium in delirio en la o a placebo días sin asistencia respiratoria hallazgos. adults.
Cochra UCI. (70), (media 23,8 [DM -0,30; IC del ne Database of 95%: -0,93 a 0,33] 1 estudio; 1 Systematic 439 participantes, (pruebas de Reviews 2018, alta calidad)); duración de la Issue 11. Art. estancia en la UCI, (DM 0,18; IC No.: del 95%: 0,60 a 0,97); 2 estudios, 1 580 participantes; CD009783.
 pruebas de alta calidad). 48 ESTUDIO NUMERO 7: DIREC TRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR, LA AGITACIÓN/SEDACIÓN, EL DELIRIO, LA INMOVILIDAD Y LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN PACIENTES ADULTOS EN LA UCI Estudio Caract Pacientes Intervenció Comparad Puntos Resultados Consideraci erístic n or finales ones/ as evaluados Comentarios Estudi o (diseñ o, n) 2018 by the Revisió Pacientes Administraci Administrac Dolor, El examen de 10.877 registros Los Society of Critical n adultos ón de ión de agitación/sed elegibles identificó 19 estudios. En antipsicóticos Care Medicine sistem mayores antipsicótico antipsicótic ación, delirio, siete estudios que comparaban los para la and Wolters ática y hospitalizad s para la os contra inmovilidad antipsicóticos con placebo o ningún prevención o Kluwer Health meta os prevención tratamiento (movilización/ tratamiento para la prevención del el tratamiento Directrices de análisis quirúrgicame o el regular o rehabilitación delirio en pacientes postoperatorios, del delirio no práctica clínica . nte o por tratamiento administraci ) y sueño no hubo un efecto significativo están para la razones del delirio ón de (interrupción) sobre la incidencia del delirio (OR respaldados prevención y el médicas placebo 0,56; IC del 95%: 0,23; 1,34; I2 = por las tratamiento del 93%). Con los datos informados de pruebas dolor, la los 19 estudios, el uso de actuales agitación/sedació antipsicóticos no se asoció con n, el delirio, la cambios en la duración del delirio, la inmovilidad y los gravedad, la pérdida hospitalaria o trastornos del en la UCI, con una alta sueño en heterogeneidad entre los estudios. pacientes adultos No se detectó ninguna asociación en la UCI con la mortalidad (OR 0,90; IC del 95%: 0,62; 1,29; I2 = 0%). ESTUDIO NUMERO 8: PREVENCIÓN DE LA CONVERSIÓN DEL DELIRIO SUBSÍNDROMICO EN LA UCI CON UNA DOSIS BAJA DE HALOPERIDOL INTRAVENOSO: UN ESTUDIO PILOTO DOBLE CIEGO CONTROLADO POR PLACEBO Estudio Caracterí Pacientes Intervenc Comparad Puntos Resultados Consideraciones/ sticas ión or finales Comentarios Estudio evaluados (diseño, 49 n) Crit Care Med. Ensayo 68 pacientes Los Administrac Incidencia y Las características de la La baja dosis de Author aleatorio, ventilados pacientes ión de prevalencia línea de base fueron haloperidol programada, manuscript; doble mecánicame fueron Haloperidol del delirio y similares entre los grupos iniciada al principio de la available in ciego, nte con asignados contra mortalidad. de haloperidol y de estancia en la UCI, no PMC 2017 controlad delirio al azar placebo placebo. previene el delirio y tiene March 01. o por subsíndromic para Un número similar de pocas ventajas Prevención de placebo. o sin recibir pacientes a los que se les terapéuticas. la conversión complicar las haloperid administró haloperidol y del delirio condiciones ol placebo desarrollaron subsíndromico neurológicas, intraveno delirio en la UCI con la cirugía so de 1 Los días de ventilación una dosis baja cardíaca o mg o mecánica la mortalidad y de haloperidol que placebo la disposición de los intravenoso: Un requieran cada seis pacientes en la UCI estudio piloto sedación horas fueron similares en los doble ciego profunda. hasta que dos grupos. controlado por ocurriera placebo el delirio 50 ESTUDIO NUMERO 9: HALOPERIDOL Y ZIPRASIDONA PARA EL TRATAMIENTO DEL DELIRIO EN ENFERMEDADES CRÍTICAS Estud io Caracte Pacientes Intervención Comp Puntos Resultados Consideraciones/ rísticas arador finales Comentarios Estudio evaluados (diseño, n) Med. Author Ensayo Pacientes Recibir bolos Result Número de El delirio se desarrolló en 566 pacientes El uso de manuscript; En un mayores con intravenosos ado días de (48%), de los cuales el 89% tenía delirio haloperidol o available in ensayo insuficiencia de del vida sin hipoactivo y el 11% tenía delirio hiperactivo. ziprasidona, en PMC 2019 June aleatorio respiratoria haloperidol uso delirio o De los 566 pacientes, 184 fueron asignados al comparación con el 27. Haloperidol , doble aguda o (dosis de Hal coma azar para recibir placebo, 192 para recibir placebo, en and Ziprasidone ciego, shock y máxima, 20 operid durante el haloperidol y 190 para recibir ziprasidona. La pacientes con for Treatment of controla delirio mg diarios), ol y período de duración media de la exposición a un insuficiencia Delirium in do con hipoactivo o ziprasidona Ziprasi intervenció medicamento de prueba o a un placebo fue de respiratoria aguda Critical Illness placebo hiperactivo (dosis dona n de 14 4 días (rango intercuartílico, de 3 a 7). La o shock y delirio máxima, 40 contra días mediana del número de días de vida sin delirio hipoactivo o mg diarios), placeb o coma fue de 8,5 (intervalo de confianza [IC] hiperactivo en la o placebo. El o del 95%, 5,6 a 9,9) en el grupo de placebo, 7,9 UCI no alteró volumen y la (IC del 95%, 4,4 a 9,6) en el grupo de significativamente dosis de un haloperidol, y 8,7 (IC del 95%, 5,9 a 10,0) en la duración del fármaco de el grupo de ziprasidona (P=0,26 para el efecto delirio. ensayo o general en los grupos del ensayo). El uso de placebo se haloperidol o ziprasidona, en comparación con redujo a la el placebo, no tuvo un efecto significativo mitad o se sobre el punto final primario (odds-ratios, 0,88 duplicó en [IC del 95%: 0,64 a 1,21] y 1,04 [IC del 95%: intervalos de 0,73 a 1,48], respectivamente). No hubo 12 horas diferencias significativas entre los grupos con respecto a los puntos finales secundarios o la frecuencia de los síntomas extrapiramidales. 51 ESTUDIO NUMERO 10: LA MELATONINA DISMINUYE EL DELIRIO EN PACIENTES ANCIANOS: UN ENSAYO ALEATORIO CONTROLADO POR PLACEBO Estudio Característ Pacientes Intervenci Comparad Puntos Resultados Consideracion icas ón or finales es/ Estudio evaluados Comentarios (diseño, n) Al-Aama Un estudio 145 Los La eficacia La melatonina Exógena de melatonina NA T, Brymer aleatorizad personas pacientes de la se asoció con baja dosis administrada C, Gutmanis o, doble de 65 años fueron melatonina un menor todas las noches para los I, Woolmore- ciego, o más aleatorizad contra riesgo de pacientes ancianos Goodwin controlado ingresados os para placebo delirio (12,0% ingresados en cuidados SM, Esbaugh con a través del recibir 0,5 vs. 31,0%, p = agudos puede J, Dasgupta M. placebo. servicio de mg de 0,014), con representar un agente (2017). urgencias a melatonina una odds ratio protector potencial contra Melatonin una unidad o placebo (OR), ajustado el delirio. decreases médica en cada noche para la delirium in un hospital durante 14 demencia y las elderlypatientsa de tercer días o comorbilidade randomized,pla nivel. hasta el s de los cebocontrolledtr alta. intervalos de ial.Epistemonik confianza de os.org.https://w 0,19 (95% ww.epistemonik (IC): 0,06- os.org/es/docu 0,62). ments/3833797 b6ad4527cdf84 a03ab0c737c5e 3cac322 52 ESTUDIO NUMERO 11: BENZODIACEPINAS Y/O NEUROLÉPTICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DELIRIO EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS... UNA EVALUACIÓN CRÍTICA DE RECIENTES ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS Estudio Característ Paciente Intervenci Comparad Puntos Resultados Consideraciones/ icas s ón or finales Comentarios Estudio evaluados (diseño, n) Benzodiazepines Evaluar la Pacientes Un ensayo Comparar Incidencia Ni la risperidona ni Ambas sustancias pueden and/or farmacoter adultos evaluó el lorazepam del delirio el haloperidol agravar, precipitar o neuroleptics for apia con mayores uso de y fueron superiores al enmascarar el delirio, the treatment of benzodiaze con delirio lorazepam risperidona placebo, pero se provocar eventos adversos delirium in pinas y tratados (además de contra asociaron a una con una angustia palliative care a neuroléptic en un haloperidol) placebo mayor mortalidad y considerable o resultados critical appraisal os para el entorno en caso de morbilidad. desfavorables para la of recent tratamiento de agitación. El lorazepam (junto supervivencia de los randomized del delirio cuidados con el haloperidol) pacientes. Por lo tanto, sólo controlled en paliativos Otro redujo la agitación deben utilizarse en trialsNov 06, pacientes o de ensayo uso en los pacientes pacientes gravemente 2018. Accepted tratados en hospicio. placebo. con delirio en sintomáticos for publication un entorno comparación con el Mar 17, 2019. de Por ultimo placebo (junto con doi: cuidados se uso el haloperidol), pero 10.21037/apm.20 paliativos o risperidona no pudo reducir la 19.03.06
View de o gravedad y la this article at: hospicio. haloperidol. incidencia del http://dx.doi.org/1 delirio. 0.21037/apm.201 9.03.06 53 ESTUDIO NUMERO 12: ANTIPSICÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DELIRIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE NO ESTÁN EN LA UCI Estudio Caracterí Paci Intervención Compara Puntos finales Resultados Consideraciones/ sticas ente dor evaluados Comentarios Estudio s (diseño, n) Burry L, Mehta S, Revisión Paci Administració Administr Duración del delirio, El tratamiento antipsicótico no Los estudios no Perreault MM, sistemátic entes n de ación de Duración de la redujo la gravedad del delirio en determinaron si los Luxenberg JS, a y meta adult antipsicóticos antipsicóti estancia hospitalaria. comparación con los fármacos antipsicóticos alteraban la Siddiqi N, Hutton análisis. os para la cos no antipsicóticos, duración del delirio, la B, Fergusson DA, con prevención o contra tampoco hubo diferencias entre duración de la estancia Bell C, Rose L. deliri el tratamient los antipsicóticos típicos y hospitalaria, la disposición Antipsychotics for o tratamiento o regular atípicos. al alta o la calidad de vida treatment of hospi del delirio, o No hubo pruebas de que los relacionada con la salud. delirium in taliza administr antipsicóticos resolvieran los hospitalised non- dos ación de síntomas del delirio en ICU en placebo, comparación con los regímenes patients.
Cochran UCI farmacológicos no antipsicóticos e Database of y ni hubo diferencias entre los Systematic fuera antipsicóticos típicos y atípicos. Reviews 2018, de Los resultados agrupados Issue 6. Art. No.: esta indicaron que los antipsicóticos área. no alteraron la mortalidad en CD005594.
DOI: comparación con los regímenes 10.1002/14651858. no antipsicóticos CD005594.pub3. ni hubo diferencias entre los antipsicóticos típicos y atípicos 54 ESTUDIO NUMERO 13: PROGRAMA DE VIDA DE ANCIANOS DEL HOSPITAL(HELP): REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD Estudio Característ Pacientes Intervenci Comparador Puntos Resultados Consideraciones/ icas ón finales Comentarios Estudio evaluados (diseño, n) Am J Geriatr Meta- Pacientes Intervenció Intervención Incidencia del 44 artículos finales incluidos, 14 se El Programa de Vida Psychiatry. análisis de adultos n con no delirio, caídas incluyeron en el meta-análisis de de Ancianos del Author ensayos mayores component farmacológica dentro del efectividad, y 30 se incluyeron para Hospital (HELP) es manuscript; internados es múltiples contra centro examinar el ahorro de costos, la eficaz para reducir la available in en la farmacológica hospitalario, adherencia y las adaptaciones, el papel incidencia del delirio PMC 2019 unidad de ahorro de de los voluntarios, los éxitos y las y la tasa de caídas, October 01. cuidados costos y barreras, y las cuestiones de con una tendencia a Programa de intensivos. duración del sostenibilidad. Los resultados relativos a disminuir la duración vida de delirio. la incidencia del delirio, las caídas, la de la estancia y a ancianos del duración de la estancia y la prevenir la hospital: institucionalización se agruparon en los institucionalización. Revisión meta-análisis. En general, 14 estudios sistemática y demostraron reducciones significativas en meta-análisis la incidencia de delirio (odds ratio [OR], de la 0,47; IC del 95%, 0,37-0,59). La tasa de efectividad caídas se redujo en un 42% entre los pacientes de la intervención en tres estudios comparativos (OR, 0,58; IC del 95%, 0,35-0,95). En nueve estudios sobre el ahorro de costos, el programa ahorró 1600-3800 dólares (2018 dólares) por paciente para los costos hospitalarios y más de 16.000 dólares (2018 dólares) por persona-año 55 ESTUDIO NUMERO 14: EFECTO DE LAS ACTIVIDADES DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DEL DELIRIO SUPERPUESTOS A LA DEMENCIA: UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO Estudio Caracterí Pacien Intervenci Comparad Puntos Resultados Consideraciones/ sticas tes ón or finales Comentarios Estudio evaluado (diseño, s n) Am Geriatr Ensayo 283 Actividades Pacientes Duración El porcentaje de días sin delirio fue similar Las actividades de Soc. Author clínico adultos de con y en ambos grupos: 64,8% (IC del 95%: estimulación manuscript; aleatorio mayore estimulació estimulació gravedad 59,6-70,1) (intervención) vs. 68,7% (IC cognitiva no available in a ciegas. s con n cognitiva n cognitiva del delirio, del 95%: 63,9-73,6) (control), p = 0,37, mejoraron el delirio PMC 2017 demen realizadas contra la función prueba de sumas de rango de Wilcoxon. pero sí la función December 01 cia y diariament población cognitiva La gravedad del delirio fue similar en ejecutiva y Effect of delirio e durante regular. y física. ambos grupos: 10,77 (IC del 95%: 10,10- redujeron la Cognitively- 30 días. 11,45) (intervención) vs. 11,15 (IC del duración de la Stimulating 95%: 10,50-11,80) (control), una estancia. Activities for diferencia de 0,37 (IC del 95%: 0,56-1,31, p = 0,43). Se encontraron diferencias the Symptom significativas para las medidas de Management resultado secundarias que favorecen la of Delirium intervención: función ejecutiva: 6,58 (IC Superimpose del 95%: 6,12-7,04) vs. 5,89 (IC del 95%: d on 5,45-6,33), una diferencia de -0,69 (IC del Dementia: A 95%: 1,33- -0,06, p=0,03); y la praxis Randomized constructiva: 8,84 (IC del 95%: 8,83-9,34) Controlled vs. 7,53 (IC del 95%: 7,04-8,01), una Trial diferencia de - 1,31 (IC del 95%: 2,01- - 0,61, p=0,0003). 56 ESTUDIO NUMERO 15: EL ESTUDIO PITSTOP, UN ENSAYO ALEATORIO DE VIABILIDAD DE LA PREVENCIÓN DEL DELIRIO EN HOGARES DE ANCIANOS Estudio Característica Pacientes Intervenci Comparad Puntos finales Resultados Consideraciones/ s ón or evaluados Comentarios Estudio (diseño, n) Published Un estudio de Residentes PiTSTOP Residencia Reclutamiento y La prevalencia Se necesita un by Oxford viabilidad de 14 un paquete s de desgaste; tasas del delirio en un ensayo definitivo a University aleatorio en hogares de educativo ancianos de delirio y mes fue del largo plazo y con Press on grupo con una ancianos mejorado con el variabilidad entre 4,0% en los algunas behalf of evaluación de de 16 paquete de los hogares; hogares modificaciones. the British proceso meses para PiTSTOP viabilidad de la intervinientes y Geriatrics integrada. apoyar al contra medición del del 7,1% en los Society. El personal de hogares de delirio, uso de hogares de estudio las ancianos recursos, calidad control. PiTSTOP: residencias con de vida, ingresos un ensayo de atención y caídas en el aleatorio ancianos a regular hospital; y de abordar los aplicación y viabilidad factores cumplimiento de de la clave de la intervención. prevención riesgo de del delirio delirio. en hogares de ancianos 57 ESTUDIO NUMERO 16: EFECT O DE LAS ACTIVIDADES DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DEL DELIRIO SUPERPUESTOS A LA DEMENCIA: UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO Estudio Caracterí Paciente Intervenció Compara Puntos Resultados Consideracion sticas s n dor finales es/ Estudio evaluado Comentarios (diseño, s n) Am Geriatr Ensayo 283 Actividades Actividade Duración El porcentaje de días sin delirio fue Las actividades Soc. Author clínico adultos de s de del delirio similar en ambos grupos: 64,8% (IC de estimulación manuscript; aleatorio mayores estimulación estimulaci y la del 95%: 59,6-70,1) (intervención) vs. cognitiva no available in a ciegas. con cognitiva ón gravedad 68,7% (IC del 95%: 63,9-73,6) mejoraron el PMC 2017 demencia realizadas cognitiva del delirio (control), p = 0,37, prueba de sumas delirio pero sí la December y delirio diariamente contra de rango de Wilcoxon. La gravedad función 01. Effect of durante 30 ningún del delirio fue similar en ambos ejecutiva y Cognitively- días. tratamient grupos: 10,77 (IC del 95%: 10,10- redujeron la Stimulating o 11,45) (intervención) vs. 11,15 (IC del duración de la Activities 95%: 10,50-11,80) (control), una estancia. for the diferencia de 0,37 (IC del 95%: 0,56- Symptom 1,31, p = 0,43). Manageme e encontraron diferencias nt of significativas para las medidas de Delirium resultado secundarias que favorecen Superimpo la intervención: función ejecutiva: 6,58 sed on (IC del 95%: 6,12-7,04) vs. 5,89 (IC Dementia: del 95%: 5,45-6,33), una diferencia de A -0,69 (IC del 95%: 1,33- -0,06, Randomize p=0,03); y la praxis constructiva: 8,84 d (IC del 95%: 8,83-9,34) vs. 7,53 (IC Controlled del 95%: 7,04-8,01), una diferencia de Trial - 1,31 (IC del 95%: 2,01- -0,61, p=0,0003). ESTUDIO NUMERO 17: EL IMPACTO DE LOS TAPONES DE OÍDOS Y LA MÁSCARA DE OJOS EN EL SUEÑO EN PACIENTES CRÍTICOS: UN FUTURO ESTUDIO ALEATORIO Estudio Característi Pacientes Intervenc Comparad Puntos Resultados Consideraciones/ 58 cas ión or finales Comentarios Estudio evaluado (diseño, n) s Demoule et Ensayo Adultos Proporcio Usar Sueño El grupo de intervención, 9 Los tapones para los al. Critical controlado y mayores nar tapones sin (30%) pacientes no usaron oídos y la máscara de Care (2017) aleatorio internados tapones y para oídos alteracion tapones para los oídos ojos reducen los 21:284 El en mascaras y marcaras es durante toda la noche. largos despertares y impacto de los cuidados para La proporción de sueño N3 aumentan la duración tapones de intensivos. mejorar el fue de 21 [7-28]% en el de N3 cuando son oídos y la sueño grupo de intervención y 11 bien tolerados máscara de contra no [3-23]% en el grupo de ojos en el usarlos. control (p = 0,09). La sueño duración del sueño N3 fue en pacientes mayor entre los pacientes del críticos: un grupo de intervención que futuro usaron tapones de oídos estudio toda la noche que en el aleatorio grupo de control (74 [32-106] vs. 31 [7-76] minutos, p = 0,039). El número de despertares prolongados fue menor en el grupo de intervención. 59 ESTUDIO NUMERO 18: CAMINO DEL DELIRIO A LA MUERTE: POSIBLES MEDIADORES INTRAHOSPITALARIOS DEL EXCESO DE MORTALIDAD Estudio Característi Paciente Interve Comparador Puntos Resultados Consideracion cas s nción finales es/ Estudio evaluado Comentarios (diseño, n) s Am Geriatr Análisis de Pacientes Revisión Uso de dispositivos Delirio Entre 469 pacientes, 70 (15%) Los dispositivos Soc. Author los datos del 70 a de de sujeción incidental. desarrollaron delirios incidentes. de contención, manuscript; Proyecto sin delirio literatur (sujeciones físicas, Posibles Estos pacientes fueron más los HAC y los available in Recuperació en el a catéteres urinarios), mediador propensos a experimentar insultos nocivos PMC 2018 n, un ensayo momento desarrollo de es del dispositivos de restricción (37% vs. adicionales May 01. clínico de la condiciones delirio en 16%, p<.001), HACs (condiciones fueron más Pathway controlado admisión adquiridas en el el adquiridas en el hospital) (37% vs. frecuentes entre from de una en el hospital (caídas, momento 12%, p<. 001), otros insultos los pacientes Delirium to intervención hospital úlceras por presión) de la nocivos (63% vs. 49%, p=.03), y con delirio, Death: de que y exposición a otros muerte. mortalidad a los 90 días (24% vs. aumentaron la Potential In- prevención tenían un insultos nocivos Muerte 6%, p<.001). La probabilidad mortalidad de Hospital del delirio de riesgo de (privación del dentro de inversa ponderada del peligro de manera gradual Mediators of 1995 a 1998 intermedi sueño, malnutrición los 90 muerte por delirio fue de 4,2 (IC del y fueron Excess con o a alto aguda, días de la 95% = 2,8-6,3) en los análisis responsables de Mortality seguimiento de deshidratación, admisión. variables, aumentó de forma un porcentaje hasta el año desarrolla neumonía por escalonada con las exposiciones significativo de 2000. r delirio aspiración), contra adicionales a dispositivos de la asociación del pacientes que no contención, HAC y otros insultos delirio con la se someten a este nocivos, y disminuyó en un 10,9% muerte. tipo de dispositivos. después de la adición de estas categorías de mediadores potenciales, lo que proporciona evidencia de mediación. 60 ESTUDIO NUMERO 19 EXPLORANDO LA HETEROGENEIDAD DEL DELIRIO: ASOCIACIÓN ENTRE LOS SUBTIPOS DE AGITACIÓN EN LA PRESENTACIÓN INICIAL Y LA MORTALIDAD A LOS 6 MESES EN PACIENTES MAYORES DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS Estudio Caracterí Pacientes Intervenci Compara Puntos Resultados Consideraciones/ sticas ón dor finales Comentarios Estudio evaluado (diseño, s n) Am J Geriatr Este fue 1.084 Se utilizó la Se Determin El delirio con agitación Los pacientes delirantes Psychiatry. un pacientes regresión clasificó a ar cómo normal fue el único en el departamento de Author análisis del Dpto. proporciona los el delirio subtipo que se asoció emergencias con manuscript; secundari de l de riesgo pacientes subtitulad significativamente con agitación normal en la available in PMC o Urgencias de Cox como sin o por el el aumento de la presentación inicial 2018 March 01. premedita que tenían para delirio, nivel de mortalidad a 6 meses tuvieron un riesgo de Exploring do de dos 65 años o analizar la delirio con agitación (HR=3,1, 95%CI: 1,3 - muerte tres veces De i i estudios más. asociación agitación en la 7,4) en comparación mayor dentro de los 6 Heterogeneity: de entre los normal, presentac con el grupo sin delirio meses en comparación Association cohortes subtipos de delirio con ión inicial después de ajustar los con los pacientes sin between Arousal prospectiv excitación disminuci afecta a factores de confusión. delirio. Subtypes at Initial os. del delirio y ón de la la Los CRI para el delirio Presentation and la agitación mortalida con disminución y 6-month Mortality mortalidad o delirio d a los 6 aumento de la in Older a 6 meses. con meses. excitación fueron 1,4 Emergency aumento (IC del 95%: 0,9 - 2,1) Department de la y 1,3 (IC del 95%: 0,3 - Patients excitación 5,4), respectivamente. . ESTUDIO NUMERO 20: REDUCCIÓN DEL NIVEL DE AGITACIÓN Y AUMENTO DE LA MORTALIDAD EN LOS INGRESOS MÉDICOS AGUDOS DE ADULTOS: UN EXAMEN Y META-ANÁLISIS SISTEMÁTICOS Estudio Caracterí Pacien Intervenció Comparador Puntos Resultados Consideraciones/ 61 sticas tes n finales Comentarios Estudio evaluados (diseño, n) odd et al. Meta Los Relación Bajo nivel de Tasas de Los resultados: De 23.941 La reducción del nivel BMC análisis pacient entre el agitación se mortalidad estudios, incluimos 21 con 14 de agitación en el Geriatrics con un es nivel relaciona con incluidos en el meta-análisis. ingreso hospitalario (2017) modelo ancian reducido de baja El rango de edad media fue de puede ser un fuerte 17:283 de ( 70 agitación en mortalidad por 33,4 a 83,8 años. Los estudios predictor de la Reducción efectos años el momento lo tanto el consideraron admisiones mortalidad del nivel de aleatorios de del ingreso nivel alto médicas generales no intrahospitalaria. La excitación y edad) y la incrementaría seleccionadas (8 estudios, mayoría de las pruebas aumento de mortalidad la mortalidad n=13.039) o condiciones fueron de baja calidad. la mortalidad intrahospital médicas específicas (13 La reducción del nivel en los aria estudios, n=38.882). Los de agitación es muy ingresos métodos de evaluación del específica del delirio, médicos nivel de excitación variaron. La una mejor detección agudos de prevalencia del nivel reducido formal del delirio adultos: un de excitación fue de 3,1% a hipoactivo y la examen y 76,9% (mediana de 13,5%). aplicación de vías de meta- Las tasas de mortalidad fueron atención pueden análisis del 1,7% al 58% (mediana del mejorar los resultados. sistemáticos 15,9%). 62 Calidad Nombre del estudio Conclusiones del estudio Autores metodológica (AMSTAR) Alta Relajación para los resultados de los Las implicaciones del ensayo definitivo Papathanassoglou EDE, Skrobik Y, Hegadoren K. pacientes críticamente enfermos y mejora incluyen la posibilidad de tranquilizar a los (2019) de la cobertura del estrés (reposo): un pacientes y con esto disminuir la protocolo para un ensayo piloto aleatorio incidencia del delirio. de una intervención integradora para mejorar el delirio de los pacientes. Alta El contacto saludable no farmacológico En general, el grupo elaboró 12 Piotrowicz et al. Trials (2018) entregado voluntariamente programa recomendaciones para la aplicación de multidisciplinario para prevenir delirio intervenciones no farmacológicas hospitalario en pacientes ancianos: Estudio protocolo para un ensayo controlado aleatorio. Alta Programa multidisciplinario para prevenir Con el uso del método de aprendizaje de Piotrowicz et al. Trials (2018) delirio hospitalario en pacientes ansíanos: servicio, los estudiantes formarán sus Estudio protocolo para un ensayo actitudes, aumentarán sus conocimientos controlado aleatorio acceso abierto. y comprensión de la atención hospitalaria Alta Un nuevo modelo de cuidado del delirio El programa HELP es principalmente una Chong et al.: A New Model of Delirium Care in the en el entorno geriátrico agudo: Unidad de intervención de múltiples componentes y Acute Geriatric Setting: Geriatric Monitoring Unit. monitoreo geriátrico. ha mostrado reducciones significativas en BMC Geriatrics 2011 11:41 el número y la duración de los episodios del delirio Una evaluación de delirio en todo el Se logro comprobar con este estudio que Schubert et al. BMC Health Services Research (2018) Alta hospital prevalencia y resultados en los el padecimiento del delirio se da en todas cuidados agudos pacientes- un estudio las áreas del hospital cohorte. Alta El papel de la fisioterapia ocupacional en Las pruebas sugieren que un enfoque Jenny Rains and Nigel Chee. (2017) el enfoque multimodal para aborda el temprano y dirigido a objetivos, con delirio en la terapia intensiva. múltiples componentes, intervenciones y disciplinas, es el mejor tratamiento. Alta Intervenciones para prevenir el delirio en Probablemente hay poca o ninguna Herling SF, Greve IE, Vasilevskis EE, Egerod I, UCI en adultos (Revisión). diferencia entre el haloperidol y el placebo Bekker Mortensen C, Møller AM, Svenningsen H, para prevenir el delirio Thomsen T.(2018) Alta Directrices de practica clínica para la Los antipsicóticos para la prevención o el The Society of Critical Care Medicine and Wolters prevención y el tratamiento del dolor, tratamiento del delirio no están Kluwer Health Directrices(2018) 63 agitación, sedación, inmovilidad y los respaldados por las pruebas actuales trastornos del sueño en adultos en UCI. Media Prevención de la conversión del delirio La baja dosis de haloperidol programada, Crit Care Med. Author manuscript; available in subsíndromico en la UCI con una dosis iniciada al principio de la estancia en la PMC. (2017) baja de haloperidol intravenoso: un UCI, no previene el delirio y tiene pocas estudio piloto doble ciego controlado por ventajas terapéuticas. placebo. Media Haloperidol y Ziprasidona para el El uso de haloperidol o ziprasidona, en Med. Author manuscript; available in PMC (2019) tratamiento del delirio en enfermedades comparación con el placebo no alteró criticas. significativamente la duración del delirio Alta La melatonina disminuye el delirio en Exógena de melatonina baja dosis Al-Aama T, Brymer C, Gutmanis I, Woolmore- pacientes ancianos: un ensayo aleatorio administrada todas las noches puede Goodwin SM, Esbaugh J, Dasgupta M. (2017) controlado por placebo. representar un agente protector potencial contra el delirio. Alta Efecto del haloperidol sobre la duración Pacientes con haloperidol tuvieron 5 días Ramón Díaz-Alers. (2013) del delirio y el coma. libres de delirio contra 6 días de los pacientes tratados con placebo. Alta Benzodiacepinas y neurolépticos para el Ambas sustancias pueden agravar, a critical appraisal of recent randomized controlled tratamiento del delirio en los cuidados precipitar o enmascarar el delirio trials.(2018) paliativos: una evaluación critica de recientes ensayos controlados aleatorios. Alta Programa de vida de ancianos del (HELP) es eficaz para reducir la Am J Geriatr Psychiatry. Author manuscript; hospital (HELP): recisión sistemática y incidencia del delirio available in PMC (2019) metaanálisis de la efectividad. Alta Efecto de las actividades de estimulación Las actividades de estimulación cognitiva Am Geriatr Soc. Author manuscript; available in PMC cognitivas para el tratamiento de los no mejoraron el delirio, pero sí la función (2017) síntomas del delirio superpuestos a la ejecutiva y redujeron la duración de la demencia: un ensayo controlado estancia. aleatorio. Media El estudio PITSTOP un ensayo aleatorio Se necesita un ensayo definitivo a largo Published by Oxford University Press on behalf of de viabilidad de la prevención del delirio plazo y con algunas modificaciones the British Geriatrics Society. en hogares de ancianos. Alta Efecto de las actividades de estimulación Las actividades de estimulación cognitiva Am Geriatr Soc. Author manuscript; available in PMC. cognitivas para el tratamiento de los no mejoraron el delirio, pero sí la función (2017) síntomas del delirio superpuestos a la ejecutiva y redujeron la duración de la demencia: un ensayo controlado estancia. aleatorio. Alta El impacto de los tapones de oídos y las Los tapones para los oídos y la máscara Demoule et al. Critical Care (2017) mascara de ojos en el sueño en pacientes de ojos reducen los largos despertares y críticos; un futuro estudio aleatorio. aumentan la duración de N3 cuando son bien tolerados 64 Alta Reducción del nivel de agitación y La mayoría de las pruebas fueron de baja odd et al. BMC Geriatrics (2017) aumento de la mortalidad en los ingresos calidad. médicos agudos de adultos: Un examen y metaanálisis sistemático. Alta Caminos del delirio a la muerte: Posibles , los HAC y los insultos nocivos Am Geriatr Soc. Author manuscript; available in PMC. mediadores intrahospitalarios del exceso adicionales fueron más frecuentes entre (2018) de mortalidad. los pacientes con delirio, aumentaron la mortalidad Alta Explorando la heterogeneidad del delirio: Los pacientes delirantes en el Am J Geriatr Psychiatry. Author manuscript; Asociación entre los subtipos de agitación departamento de emergencias con available in PMC (2018) en la presentación inicial y la mortalidad a agitación normal en la presentación inicial los 6 meses en pacientes mayores del tuvieron un riesgo de muerte tres veces departamento de emergencias. mayor dentro de los 6 meses en comparación con los pacientes sin delirio. 65