Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No VI Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 junio 2013 5 TEMA 7-2013: MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO: ENTIDAD A TENER EN CUENTA EN LA PRÁCTICA DIARIA Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845 Recibido: 25/04/2013 Aceptado: 24/05/2013 Loretta Piccolo Johanning1 Álvaro Chan Navarrette2 1Médico General. Correo electrónico: lpiccolo@medicos.cr 2 Médico Especialista en Dermatología. Asistente del Servicio de Dermatología y Alergología. Hospital México. San José. Costa Rica. RESUMEN El melanoma acral lentiginoso es un subtipo de cáncer de piel, ocasionado por malignización de los melanocitos. Suele presentarse como una mácula o pápula hiperpigmentada en zonas acra- les del cuerpo. Usualmente es mal diagnosticado, por lo que conlleva un mal pronóstico. De ahí la importancia de ser considerado dentro de los diagnósticos diferenciales de lesiones pigmenta- das. PALABRAS CLAVE Melanocito. Melanoma acral lentiginoso. Cáncer de piel. ABSTRACT Acral lentiginous melanoma is a skin cancer subtype caused by malignant transformation of the melanocytes. It typically is presented as a hyperpigmented macule or papule that appears in acral areas of the body. It usually goes misdiagnosed, carrying out a poor prognosis. Therefore, it is very important to take it in consideration as a differential diagnosis. KEY WORDS Melanocyte. Acral lentiginous melanoma. Skin cancer. ISSN 2215-2741 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No VI Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 junio 2013 6 DISCUSIÓN Introducción Los melanocitos son células pigmentadas espe- cializadas, localizadas principalmente a nivel de la epidermis y se encuentran en menor número en el cerebro, las meninges, los ojos, los oídos y algunas superficies mucosas(1-4). Son células dendríticas originarias de la cresta neural, que migran hacia la epidermis durante la embriogé- nesis. Su función principal es la síntesis y trans- ferencia de gránulos de melanina hacia los quera- tinocitos vecinos(3). Estas células son las precur- soras del melanoma. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica al melanoma en cuatro distintos tipos clínicos, cada uno con un comportamiento bioló- gico distinto: el melanoma-léntigo maligno, el melanoma de extensión superficial, el melanoma nodular y el melanoma acral lentiginoso(5,6). Otros tipos como el melanoma amelanótico, el melanoma de las mucosas y el melonoma poli- poide también se observan. El melanoma acral lentiginoso (MAL) es un subtipo raro de melanoma cutáneo, que ocurre en la piel lampiña o acral(1,7). Corresponde al 5% de todos los melanomas(8) pero es el subtipo más común en orientales; llegando a 47% de todos los melanomas en pacientes japoneses(9). Es también más común en negros, asiáticos e hispanos(8,10,11), pero afecta todos los tipos de piel(2,12). El término lentiginoso corresponde al extenso componente de melanocitos malignos en la capa basal de la epidermis, con su comportamiento de crecimiento radial o “lentiginoso”; el término acral se refiere a su localización en las extremi- dades, principalmente en manos y pies, inclu- yendo el aparato ungueal(2,4). A pesar de que es un tumor poco común, su incidencia parece estar en aumento(4,13), siendo el tumor primario más común en los pies(12), con un riesgo de desarrollarlo a lo largo de la vida de 1:120 para hombres y 1:95 para mujeres. Austra- lia parece presentar la mayor incidencia anual en el mundo(4). Bradford et al.(14) realizaron en Estados Unidos un estudio con 1413 casos de MAL, histológi- camente confirmados, con el fin de analizar patrones de incidencia y sobrevida en dicho país. Determinaron que la incidencia en hombres y mujeres es similar y parece ocurrir en mayor proporción en pacientes negros, presentando una edad media de diagnóstico de 62.8 años, que aumenta significativamente con la edad. La ma- yoría de estos casos (aproximadamente 78%) se encontró en el miembro inferior (igualmente distribuidos en hombres y mujeres); es por esto que se cree que el trauma, principalmente pene- trante, contrario a la exposición solar, parece tener un papel etiológico importante. Sin embar- go existen argumentos en contra de esta teo- ría(4,14). Otros factores de riesgo a considerar incluyen la presencia de múltiples nevus o nevus atípicos, y una historia familiar o personal de melanoma maligno(15). Variaciones genéticas Existe otro sistema de clasificación que distingue dos tipos de melanoma en piel lampiña: mela- nomas que ocurren en piel sin daño actínico crónico con frecuentes mutaciones BRAF y no mutaciones KIT y melanomas en piel con daño actínico crónico con infrecuentes mutaciones BRAF y mutaciones KIT, en aproximadamente 20%(6). Melanomas con mutaciones BRAF presentan estadísticamente un mayor grado de dispersión intraepidérmica de los melanocitos y una mayor proporción que los mismos se dispongan en nidos(5). Broekaert et al.(6) confirmaron que me- lanomas con mutaciones BRAF no solo presentan características morfológicas distintas, sino que hacen metástasis con más frecuencia a ganglios linfáticos regionales y son también macroscópi- camente más pigmentados(5). Además, mutacio- nes KIT se observan en melanomas que surgen de piel lampiña, aparato ungueal o mucosa y se encuentran relativamente ausentes en piel sin daño actínico crónico(16). Manifestaciones Clínicas Este tipo de lesiones comienzan como máculas pigmentadas de bordes irregulares (figura 1) que se extienden periféricamente en la primera etapa de crecimiento radial superficial (comúnmente confundido con hematomas o melanosis longitu- dinal ungueal); la etapa de invasión es precoz y se manifiesta clínicamente por áreas infiltradas, hiperqueratósicas, ulceradas o por el desarrollo Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No VI Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 junio 2013 7 de tumores “nodulares” o vegetantes en la zona central de la pigmentación(3,8,17). Figura 1. Lesión hiperpigmentada con múltiples tonalidades de borde irregulares cuya biopsia confirmó el diagnóstico de un melanoma acral lentiginoso Fuente propia El sangrado (figura 2.A y 2.B) es una caracterís- tica común del melanoma que ha entrado en una fase de crecimiento vertical y se ha ulcerado, pudiendo representar características de enferme- dad avanzada(4). Suele ser de color café-negruzco, pudiendo presentarse de variados colores, inclu- yendo rojizo(11). Los signos más comunes son los cambios en el tamaño y el sangrado; otros como cambios en color o forma, dolor y prurito también se han reportado(4). El signo de Hutchinson, pigmenta- ción del pliegue ungueal proximal, se puede observar en melanomas subungueales(11). Otro signo que sugiere malignidad es el borra- miento de pliegues losángicos. Diagnóstico Un diagnóstico adecuado requiere balancear datos clínicos, características histológicas, expe- riencia y consulta juiciosa(18). La dermoscopía es un método diagnóstico de gran utilidad, que permite de manera no invasiva diferenciar lesiones melanóticas benignas del melanoma temprano, en complemento con la biopsia de la lesión, considerada como la moda- lidad diagnóstica de elección(19). Figura 2. A) Mácula solitaria hiperpigmentada ulcerada de bordes irregulares con estigmas de sangrado reciente en el borde lateral del pie de un paciente con un melanoma acral lentiginoso diagnosticado por bippsia. B) Visión más cercana del mismo. Fuente propia. Histológicamente, se observa que los melanoci- tos neoplásicos se encuentran en la capa basal de la epidermis, organizados en unidades solitarias pequeñas con contorno fusiforme(5,11,16). El pa- trón de crecimiento lentiginoso se desvanece hacia a la piel no afectada, de manera que es difícil o imposible lograr determinar un límite entre piel sana y aquella afectada por el melano- A B Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No VI Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 junio 2013 8 ma(7). El MAL es también propenso a afectar estructuras apendiceales, como las glándulas sudoríparas(7). A menor espesor comprometido mejor pronósti- co; sin embargo, factores de riesgo como edad avanzada, género masculino y bajo nivel educa- cional predicen una mayor profundidad al diag- nóstico(4,12). La presencia de ulceración es tam- bién considerado de mal pronóstico(20). Diagnóstico diferencial Una de las reglas biológicas del aparato ungueal es que los melanocitos funcionales se limitan a la matriz y pliegues ungueales, pero no se encuen- tran el lecho ungueal. Esto quiere decir que si ocurre un cambio de pigmento en una uña o lecho ungueal estructuralmente normal, sin con- tinuidad con la matriz o pliegue ungueal, no es probable que sea melanocítico por lo que no puede ser un melanoma(2). El MAL es frecuentemente mal diagnosticado como tiña pedis, onicomicosis, hematoma subungueal, infección bacteriana, úlceras de pie diabético, granuloma piógeno, entre otras(11,13,21), errores que abarcan 25-66% de los casos(21). Pronóstico y Tratamiento El melanoma es un cáncer agresivo altamente resistente a tratamiento, particularmente una vez que ha hecho metástasis(22). Conlleva un reto el balancear una resección oncológica adecuada con preservación del miembro afectado(23). Al considerar la resección quirúrgica se debe evaluar la extensión de la lesión y se recomienda realizar un ganglio linfático centinela en la ma- yoría de los casos(13). Toda lesión melanocítica atípica del pie debe ser considerada un MAL in situ y por lo tanto debe ser completamente rese- cada, con examinación patológica de la lesión y seguimiento(17). El margen quirúrgico es un tema de debate. Las guías japonesas del melanoma cutáneo reco- miendan un margen quirúrgico de 0.5 cm para lesiones in situ, 1.0 cm para melanomas < 2 mm (grosor Breslow) y 2.0 cm para melanomas ≥ 2 mm (grosor Breslow). Sin embargo, debido a la falta de correlación entre la propagación de las células de campo y la profundidad tumoral o su tamaño, la evidencia sobre un margen quirúrgico es inconcluso y el mismo es variable según dis- tintos autores(9,11). El principio oncológico fundamental es eliminar primero el tumor y luego valorar la reconstruc- ción, sin embargo en el caso de melanomas subungueales invasivos, se suele preferir una amputación parcial o completa(11). La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos de América (FDA por sus sigla en inglés), ha aprobado el uso de altas dosis de Interferón-α 2b como terapia adyuvante en casos de melanomas con alto riesgo de recurrencia, asociando una mejoría en la sobrevida(11). El tratamiento sistémico con quimioterapia e inmunoterapia se ha utilizado en el caso de me- lanoma metastásico, con una tasa de respuesta menor o igual al 20% a 6 meses. Es por esto que la sobrevida en estos pacientes no suele superar los 8 meses posteriores al diagnóstico(11). CONCLUSIONES El melanoma acral lentiginoso es el subtipo de melanoma menos frecuente. Se presenta con mayor incidencia en pacientes asiáticos. Es una lesión irregular, pigmentada que se presenta frecuentemente con sangrado, por lo que dentro de sus diagnósticos diferenciales debe descartar- se una lesión sangrante asociada a un trauma previo. Es una condición que amenaza la vida, sin em- bargo, potencialmente tratable si se diagnostica y maneja tempranamente, desgraciadamente, suele ser de presentación tardía por negligencia del paciente o errores en diagnóstico que abarcan hasta 66% de los casos. A la hora de analizar una lesión melanocítica siempre se debe pensar en un melanoma acral lentiginoso como posibilidad diagnóstica, para intentar detectarla tempranamente, mejorando la calidad y expectativa de vida del paciente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Turajilic S Furney S Lambros M et al. Whole genome sequencing of matched pri- mary and metastatic acral melanomas. Ge- nome Res. 2012;22(2):196-207. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No VI Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 junio 2013 9 2. Bristow I De Berker D Acland K Turner R Bowling J. Clinical guidelines for the re- cognition of melanoma of the foot and nail unit. Journal of Foot and Ankle Research 2010;3:25. 3. 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