UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES ME2 DICAS “REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TREMOR EN EL ADULTO MAYOR” Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Geriatrıá y Gerontologıá para optar por el grado y tıt́ulo de Especialista en Geriatrıá y Gerontologıá SUSTENTANTES Luis Felipe Aguilar Hidalgo Lloyd Thorpe Mejıá 2023 I AGRADECIMIENTOS II DEDICATORIA III HOJA DE APROBACIÓN DEL COMITÉ IV CERTIFICACIÓN DE REVISIÓN FILOLÓGICA San José, 5 de mayo de 2023 Señores Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Estimados señores: El suscrito da fe de que el documento titulado “REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TREMOR EN EL ADULTO MAYOR”, escrito por las estudiantes Luis Felipe Aguilar Hidalgo y Lloyd Thorpe Mejıá, fue sometido a revisión filológica en diferentes niveles textuales, a saber, redacción, acentuación, coherencia, cohesión, puntuación, además de correcciones en las citas y referencias. José Sánchez Jiménez Filólogo Inscripción: 94-730 Céd. 8 0056 0091 V LISTADO DE ABREVIATURAS BoNT: Neurotoxina botulínica DBS: Estimulación cerebral profunda ELA: Esclerosis lateral amiotrófica EM: Enfermedad desmielinizante EP: Enfermedad de párkinson EW: Enfermedad de Willson HIFU: Ultrasonido focalizado de alta intensidad ION: Núcleo olivar inferior PET: Tomografía con emisión de positrones RMN: Resonancia magnética SNc: Sustancia nigra pars compacta TAC: Tomografía axial computarizada TC: Tremor cerebeloso TD: Tremor diatónico TE: Tremor esencial TF: Tremor fisiológico TH: Tremor de Holmes TI: Temblor de intensión TIF: Tremor inducido por fármacos Timt: Tremor inducido por medicamentos y tóxicos TN: Tremor neuropático TO: Tremor ortostático TP: Tremor postural TPE: Tremor primario de escritura TPk: Tremor parkinsoniano TPs: Tremor psicógeno TR: Tremor de reposo Tx: Tratamiento UFAI: Ultrasonido focalizado de alta intensidad VIM: Núcleo ventral intermedio del tálamo VI ÍNDICE Agradecimientos I Dedicatoria II Hoja de aprobación del comité III Certificación de revisión Filológica IV Listado de abreviaturas V ıńdice VI Resumen X Abstract XI Objetivo general XII Objetivos especıf́icos XII Metodologıá XIII Capıt́ulo 1: Introducción 1 Capıt́ulo 2: Marco teórico 3 2.1. Tremor en el adulto mayor 3 2.2. Datos epidemiológicos del tremor 3 2.3 Fisiopatologıá del tremor 9 2.4 Clasificación del tremor 10 2.4.1 Clasificación según frecuencia del tremor 11 2.4.2 Clasificación según las manifestaciones clıńicas 13 2.4.2.1 Temblor en reposo 13 2.4.2.2 Temblor de acción 13 VII 2.4.2.2.1 Temblor postural: 13 2.4.2.2.2 Temblor cinético 14 2.4.2.3 Temblor isométrico 15 2.5 Evaluación del Paciente con temblor 15 2.5.1 Historia Clıńica 15 2.5.2 Examen fıśico 17 2.5.2.1 Examen neuromuscular 18 2.5.3 Pruebas complementarias 22 2.5.4 Pruebas adicionales en la evaluación de tremor 24 2.6 Tipos especıf́icos de tremor 24 2.6.1 Tremor fisiológico 25 2.6.2 Tremor esencial (TE) 25 2.6.3 Temblor en la enfermedad de Parkinson 28 2.6.4 Temblor inducido por fármacos 30 2.6.5 Tremor de intención 32 2.6.5.1 Temblor cerebeloso 33 2.6.6 Sıńdrome de temblor indeterminado 33 2.6.7 Tremor por sıńdrome cerebrales o del tronco cerebral 33 2.6.7.1 Temblor de Holmes 33 2.6.8 Tremor ortostático 35 2.6.9 Tremor distónico 36 2.6.10 Tremor neuropático 38 VIII 2.6.11 Tremor psicogénico 39 2.6.12 Temblor metabólico 40 2.6.13 Tremor en la enfermedad de wilson 40 2.6.14 Tremor palatal 41 2.6.15 Sıńdrome de temblor/ataxia asociado al cromosoma X frágil 43 2.7 Propuesta de algoritmo diagnóstico del tremor 44 2.8 Tratamiento del tremor 44 2.8.1 Medidas no farmacológicas 44 2.8.2 Tratamiento farmacológico del tremor 45 2.8.3 Tratamientos invasivos del tremor 47 2.8.3.1 Radiocirugıá 48 2.8.3.2 Cirugıá convencional 49 2,8,3,3 Cirugıá con estimulación cerebral profunda 50 2.8.3.4 Ultrasonidos focalizados de alta intensidad 52 2.8.3.5 Toxina botulıńica 53 2.8.4 Particularidades con el tratamiento especıf́ico de algunos subtipos de tremor 55 2.8.4.1 Tremor fisiológico 55 2.8.4.2 Tremor ortostático (TO) 55 2.8.4.3 Tremor Distónico (TD) 56 2.8.4.4 Tremor Neuropático (TN) 56 2.8.4.5 Tremor por sıńdromes cerebrales/ cerebelosos 56 2.8.4.6 Temblor cerebeloso (TC) 56 IX 2.8.4.7 Temblor de Holmes (TH) 57 2.8.4.8 Tremor inducido por medicamentos / toxinas (Timt) 57 2.8.4.9 Tremor parkinsoniano (TPk) 57 2..8.4.10 Tremor esencial (TE) 58 2.8.4.11 Tremor primario de escritura (TPE) 60 Capıt́ulo 3: Conclusiones 61 Capıt́ulo 4: Recomendaciones 63 Capıt́ulo 5: Bibliografıá 64 Capıt́ulo 6: Anexos 71 X RESUMEN Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tremor en general. Los temblores son hallazgos muy frecuentes en la práctica clıńica y corresponden a los trastornos del movimiento más comunes a nivel mundial. Se define como un movimiento oscilatorio involuntario y rıt́mico de una parte del cuerpo alrededor de una o más articulaciones. En la mayorıá de la población, el temblor tiende a ser leve, aunque de manera infrecuente la gravedad del tremor puede perturbar algunas actividades de la vida diaria del individuo, al punto de que la realización de ciertas tareas sea muy difıćiles o imposibles. Su etiologıá es variable, por lo que una adecuada clasificación y abordaje ayudan a identificar la causa subyacente, información que orientará el tratamiento. Clıńicamente, el temblor se clasifica según el estado en que se manifieste, es decir, en reposo o en acción. También se puede clasificar según su frecuencia, amplitud y parte del cuerpo involucrada. El Parkinson es la causa más común del temblor que se da en reposo. Por otro lado, el temblor esencial y el temblor fisiológico potenciado son las causas más comunes del temblor en acción. El tratamiento para este padecimiento es sintomático. Los medicamentos son efectivos en la mitad de los casos de temblor esencial de manos en pacientes refractarios, y la estimulación cerebral profunda es una terapia alternativa. Los temblores de la lıńea media se pueden beneficiar de inyecciones de toxina botulıńica. XI ABSTRACT A literature review on tremor in general was carried out. Tremors are very frequent findings in clinical practice and correspond to the most common movement disorders worldwide. It is defined as an involuntary and rhythmic oscillatory movement of a part of the body around one or more joints. In most of the population, the tremor tends to be mild, although infrequently, the severity of the tremor can disturb some activities of the individual's daily life, to the point of generating great disability. Its etiology is variable; therefore, an adequate classification and approach helps to identify the underlying cause; which will guide treatment. Clinically, tremor is classified; according to the state in which it manifests itself, whether at rest or in action. They can also be classified according to their frequency, amplitude, and part of the body involved. Parkinsonian tremor is the most common cause of resting tremor. Essential tremor and potentiated physiologic tremor are the most common causes of action tremor. Treatment of tremor is symptomatic. Medications are effective in half of the cases of essential hand tremor and in refractory patients; Deep brain stimulation is an alternative therapy. Midline tremors may benefit from botulinum toxin injections. XII OBJETIVO GENERAL 1. Desarrollar una descripción general, clara y sistemática del paciente adulto mayor con tremor. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Describir las bases neurofisiopatológicas de la tremorogénesis. 2. Identificar los tipos más frecuentes de tremor, su etiologıá, clasificación y presentación clıńica. 3. Describir la evaluación clıńica más idónea del paciente con tremor. 4. Explorar la relevancia y el valor de las pruebas de laboratorio disponibles en pacientes con temblor. 5. Desarrollar una propuesta para el abordaje diagnóstico y manejo del tremor en el paciente adulto mayor. 6. Describir tratamiento más apropiado para los diferentes tipos de tremor en la persona adulta mayor. XIII METODOLOGÍA Se realizó una revisión no sistemática de la literatura, en bases de datos electrónicas como Embase, Esbco, Hinari, Pubmed y Medline, mediante una búsqueda bibliográfica actualizada acerca del tema en estudios clıńicos publicados o artıćulos pertinentes, publicados entre los años 2000 y 2021. Los términos utilizados para la búsqueda fueron: “trastornos del movimiento”, “tremor”, “etiologı́a", “manejo”, “resistencia a los medicamentos”, “terapia”, “rehabilitación” y “cirugıá”, en los idiomas inglés y español. En la búsqueda, se incluyeron guıás, artıćulos originales, revisiones bibliográficas, cartas al editor y reportes de series de casos. Además, se priorizaron los resultados de los últimos 10 años (2012-2022) para resaltar los avances más recientes en fisiopatologıá y manejo del temblor. Finalmente, se seleccionaron un total de 52 artıćulos relevantes para este trabajo. 1 CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN El temblor es el trastorno del movimiento más prevalente en la práctica clıńica en todo el mundo, con mayores tasas de incidencia y prevalencia en la población adulta mayor. Puede manifestarse de diversas formas: desde un sıńtoma común que acompaña diversos trastornos (tanto neurológicos como no neurológicos), hasta considerarse una entidad patológica por sı ́ misma, como es el caso del sıńdrome de temblor clıńico. La variada y amplia fenomenologıá clıńica que rodea al temblor hace que su diagnóstico sea particularmente laborioso y desafiante. En la actualidad, se carece de una descripción general, clara y sistemática de las técnicas de diagnóstico para el tremor en general, lo que ha conllevado a que, en muchos casos, sea subdiagnosticado o mal diagnosticado (Wardt et al, 2020). Se debe considerar que la presencia del tremor puede generar un gran impacto en la vida del paciente, desde preocupaciones extremas por enfermedades graves aún no diagnosticadas (como la enfermedad de Parkinson), declive funcional importante (que podrıá llevar a discapacidad), ası ́ como vergüenza social. El poder distinguir de manera adecuada entre un temblor aislado y los sıńdromes de temblor combinado (en los que el tremor puede acompañarse de bradicinesia, signos cerebelosos, distonıá, neuropatıá periférica o signos del tronco encefálico, entre otros), facilita la orientación y la selección de estudios de diagnóstico más apropiados, con el fin de evitar las investigaciones y pruebas innecesarias (Wardt et al, 2020). En esta revisión se describen las bases neurofisiopatológicas de la tremorogénesis, su etiologıá, clasificación, caracterıśticas clıńicas y fenomenológicas más tıṕicas, el examen neurológico especıf́ico, y el abordaje diagnóstico del temblor. Además, se revisa una amplia gama de modalidades terapéuticas para el tremor, las cuales dependen, en su mayorıá, de la causa subyacente, ası ́ como de la gravedad (el grado de discapacidad o deterioro del paciente), y toman en cuenta la repercusión en situaciones sociales, ası ́ como las preferencias de cada paciente. Este trabajo pretende ser de utilidad para el Hospital Nacional de Geriatrıá y Gerontologıá, el cual es la punta de lanza del manejo de los pacientes adultos mayores de nuestro paıś. Nuestro objetivo es mostrar, mediante un enfoque sencillo, la realización de 2 un abordaje diagnóstico adecuado por etapas, que conduzca a una correcta estratificación clıńica y etiológica del tremor, con el fin de orientar a un tratamiento individualizado de los pacientes con este padecimiento. 3 CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO 2.1. TREMOR EN EL ADULTO MAYOR El temblor (tremor) constituye el trastorno del movimiento más frecuente en la práctica clıńica a nivel mundial. Puede manifestarse en una amplia gama de formas, desde un sıńtoma común para diversos trastornos neurológicos y no neurológicos, hasta una entidad patológica por sı ́misma (Wardt et al, 2020). Los temblores son movimientos oscilatorios involuntarios y rıt́micos de grupos musculares recıṕrocos, antagónicos, que afectan tıṕicamente las manos, la cabeza, el rostro, las cuerdas vocales, el tronco o las piernas. Su principal caracterıśtica es la presencia de un ciclo regular de movimientos (lo que se conoce como oscilación rıt́mica), que permite diferenciar al tremor de otros trastornos dinámicos del movimiento como la corea (actividad inquieta e irregular que a veces parece fluir de un área a otra), o los tics (movimientos estereotipados, breves pero más complejos, y repetidos, que están bajo algún control voluntario). (J. E. Alty y Kempster, 2011). La oscilación de una parte afectada por el tremor se puede presentar con la flexión y extensión de la muñeca, la pronación y la supinación del antebrazo o con movimientos continuos de cabeceo. En ocasiones, una breve sacudida muscular, como ocurre en el mioclono, puede aparentar tener un carácter rápidamente repetitivo, sin embargo, este carece de una oscilación verdadera de un lado a otro. La notoriedad del temblor afecta negativamente al paciente, ya que llega a limitar su funcionalidad y perjudica su calidad de vida. Además, puede ocasionar vergüenza social, lo que a menudo es lo que motiva al paciente a consultar (J. E. Alty y Kempster, 2011). 2.2. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL TREMOR En comparación con otras enfermedades neurológicas, los estudios de prevalencia sobre el tremor en general son escasos y metodológicamente muy heterogéneos. Esto dificulta establecer una prevalencia con precisión, dado que las estimaciones difieren mucho a lo largo de distintas zonas geográficas. Entre todos los subtipos de temblor, el 4 temblor esencial (TE), seguido por el temblor producto de la enfermedad de Parkinson, constituyen las dos variedades de temblor patológico más comunes en todo el mundo (Benito-León y León-Ruiz, 2020). En términos generales, el TE afecta a personas de todas las edades y tiene una distribución bimodal de la edad de inicio, alcanza su punto máximo en la segunda y sexta décadas. La mejor fuente de información cuantitativa sobre la prevalencia mundial de TE, se obtiene de una revisión sistemática y el metaanálisis de los datos de prevalencia mundial, realizada por ED Louis y sus colegas en el 2009, y publicada en el 2010. En esta, se sugirió que el TE afecta al 0,9 % de la población mundial, aproximadamente. Además, en este estudio se observó una marcada heterogeneidad entre la prevalencia de TE informada en todo el mundo, en gran parte debido a las variaciones en la muestra investigada (como edad, sexo, etnia), definición de caso y enfoques de diagnósticos, entre otros. Posteriormente, un metaanálisis que incluyó 29 artıćulos publicados entre 2001 y 2019, proporcionó una evaluación completa y actualizada de la prevalencia de TE en todo el mundo. En este estudio, se demostró que la prevalencia de TE aumenta con la edad, lo que la hace más predominante en pacientes de 60 años en adelante. Además, se encontró que el TE era más común en hombres que en mujeres a lo largo de toda la vida (varias investigaciones previas no revelaron diferencias por sexo en la prevalencia de TE, mientras que otras sı,́ como lo mencionado anteriormente). En 2020, la prevalencia mundial de TE fue del 0,32 % en la población general, con un rango del 0,04 % en personas menores de 20 años, y del 2,87 % en personas de 80 años o más. El número total de personas que sufren de TE en todo el mundo fue de 24,91 millones en el 2020. La estimación de la mayor prevalencia en el trabajo realizado por ED Louis y colegas, se debe a que más de la mitad de los estudios incluidos se realizaron en personas de mediana edad (≥ 40 años) o adultas mayores (≥ 60 años) y, como se ha mencionado, la prevalencia de TE aumenta exponencialmente con el avance de la edad. La gran variedad de prevalencias de TE informadas según el grupo de edad conduce a la necesidad de una estimación especıf́ica por edad en la sıńtesis de datos. Además, los TE afectan de manera desproporcionada a diferentes regiones del cuerpo según el sexo, de este 5 modo, el temblor de la cabeza y de la voz es más frecuente entre las mujeres, y el temblor postural de las manos es más común y más grave entre los hombres. La prevalencia del temblor secundario a una enfermedad de Parkinson es de alrededor de un 3% (Benito-León y Louis, 2011). Aunque la mayorıá de los estudios no revelan diferencias en cuanto al sexo, aproximadamente una tercera parte de estos señalan una mayor prevalencia entre los varones. Una posible asociación fisiopatológica entre el TE y la enfermedad de Parkinson y el hecho de que la enfermedad de Parkinson sea más frecuente en los hombres (Benito-León et al, 2003), explica en alguna medida la mayor cantidad de casos de TE en hombres que en las mujeres. La literatura sobre la prevalencia de otros tipos de sıńdromes de temblor es limitada. Son escasos los estudios que hayan comparado al temblor esencial en distintos grupos étnicos, con resultados controvertidos, que no permiten establecer alguna tendencia (Benito-Leon & Leon-Ruiz, 2020). Existe un gran porcentaje de sujetos con algún tipo de tremor que no han sido diagnosticados, lo que conllevarıá a un sesgo a la hora de determinar la prevalencia debido a un subregistro. Diversas causas podrıán explicar este fenómeno, algunos pacientes presentan formas leves de tremor que no afectan su funcionalidad, por lo que no consultan al médico, otros consideran al tremor como un cambio asociado al envejecimiento y, por consiguiente, no subsidiario a un diagnóstico o tratamiento, y en ocasiones es el médico quien no le brinda mucha importancia. En general, la proporción de casos no diagnosticados es mayor del 80% (Louis, Ottman, y Hauser, 1998). Publicado en el 2005, el NEDICES, en un estudio de cohorte prospectivo de base poblacional, se analizó la incidencia del temblor esencial en ancianos. En este estudio participaron 3.942 individuos y se detectaron 83 casos nuevos de temblor durante el seguimiento (3,2 años), de los que el 77,1% no habıá sido diagnosticado antes del estudio. La incidencia anual ajustada fue de 616 casos por cada 100.000 personas-año. Sin observarse diferencias en cuanto al riesgo de padecer temblor esencial entre mujeres y hombres (Benito-León y León-Ruiz, 2020). 6 En nuestro hospital, un centro altamente especializado en la atención del adulto mayor, se analizaron las bases estadıśticas de la consulta externa, en un perıódo que comprendió desde enero del 2018 hasta junio del 2022, obteniendo un total de 3930 pacientes diagnosticados con las principales causas de tremor según la literatura mundial, siendo estos: el temblor esencial, el tremor inducido por la enfermedad de Párkinson, el tremor generado por parkinsonismo secundario y las distonıás (Tabla 1, Figuras 1 y 2). Tabla 1. Total de pacientes diagnosticados con las principales patologías causantes de tremor en la consulta externa del HNGG desde enero del 2018 hasta julio 2022. Fuente: Datos suministrados por el servicio de estadıśtica del Hospital Nacional de Geriatrıá y Gerontologıá de Costa Rica. Figura 1. Total de pacientes diagnosticados con las principales patologías causantes de tremor en la consulta externa del HNGG desde enero del 2018 hasta julio 2022. Fuente: Datos suministrados por el departamento de estadıśtica del Hospital Nacional de Geriatrıá y Gerontologıá de Costa Rica. 7 Sin embargo, la falta de especificidad diagnóstica del sistema de registro de enfermedades que utiliza nuestra institución, que se basa en la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), no permite el registro de todos los subtipos de tremor, y el no registro por parte del médico tratante en los casos en donde sı ́ se pudo haber registrado, constituyen las principales limitantes para lograr una adecuada estratificación del tremor. Siendo el tremor esencial el subtipo más prevalente de temblor en nuestro medio, se registró un total de 493 casos con este diagnóstico, de los que 221 correspondieron a hombres (44,8%) y 272 a mujeres (55,2%) (Figura 3). Figura 2. Distribución por sexo, total de pacientes diagnosticados con las principales patologías causantes de tremor en la consulta externa del HNGG desde enero del 2018 hasta julio 2022. Fuente: Datos suministrados por el departamento de estadıśtica del Hospital Nacional de Geriatrıá y Gerontologıá de Costa Rica. 8 Como ya se ha mencionado, con respecto a los otros subtipos de tremor, no se encontró un registro especıf́ico de cada una de estas entidades. Sin embargo, según la literatura mundial, el segundo tipo de temblor más frecuente es la asociada a la enfermedad de Parkinson, en donde el temblor de reposo es la manifestación inicial más frecuente, estando presente en un 79-90% de todos los pacientes a nivel mundial (Benito-León y Louis, 2011). A nivel local y durante el mismo perıódo supracitado, se registraron 2517 casos con el diagnóstico de enfermedad de parkinson, con el resultado de 1295 hombres y 1222 mujeres. Con parkinsonismo secundario 875 casos (425 hombres y 450 mujeres), con distonıá 45 casos (17 hombres y 28 mujeres), (figura 2 y anexo 1). Aunque en ninguna de estas entidades se determina en qué casos era evidente un temblor. Las principales razones de esta discrepancia entre los datos mundiales y locales probablemente radique en el sistema de registro de diagnósticos médicos utilizados (dado que el tremor, como ya se mencionó, puede ser un sıńtoma dentro de una enfermedad más grande), o por un subregistro por parte del médico y por la falta de búsqueda de atención médica por parte de los pacientes (Benito-León y León-Ruiz, 2020). Figura 3. Distribución por sexo del total de personas atendidas en la consulta externa del HNGG con el diagnóstico de temblor esencial, desde enero del 2018 hasta julio 2022. Fuente: Datos suministrados por el servicio de estadıśtica del Hospital Nacional de Geriatrıá y Gerontologıá de Costa Rica. 9 2.3 FISIOPATOLOGÍA DEL TREMOR Aunque la fisiopatologıá exacta de la tremorogénesis aún no se conoce por completo, se han postulado dos hipótesis. La primera se centra en una hiperexcitabilidad funcional y oscilación rıt́mica de redes neuronales en ausencia de cambios estructurales. La segunda es la de una patologıá estructural permanente con signos de neurodegeneración (Puschmann y Wszolek, 2011). Dos conjuntos de redes neuronales son de particular importancia en las siguientes situaciones (Anexo 2): 1. El corticostriatothalamocortical es un bucle que atraviesa los ganglios basales, y cuya tarea fisiológica es la integración de diferentes grupos musculares para programas de movimiento complejos. Esta vıá asegura que un movimiento en curso no será terminado o perturbado por influencias externas menores o irrelevantes. 2. El otro circuito involucra al núcleo rojo, el núcleo olivar inferior (ION) y el núcleo dentado, formando el llamado triángulo de Guillain-Mollaret. La principal tarea fisiológica de este circuito es afinar los movimientos voluntarios de precisión. Entre sus componentes, probablemente el ION es el que desempeña el papel más importante en la génesis del temblor. Las neuronas del ION reciben su entrada del núcleo rojo y se proyectan como fibras a las células de Purkinje en la corteza cerebelosa. Las neuronas del ION están conectadas entre sı ́ por uniones intercelulares tipo Gap y, por lo tanto, pueden actuar como un conjunto neuronal sincronizado (Van Der Giessen et al., 2008). - Las células de Purkinje son células g-aminobutiratoérgicas y ejercen un efecto inhibitorio sobre las neuronas del núcleo dentado. La pérdida de células en el locus ceruleus conduce a una disminución de la estimulación noradrenérgica de las células de Purkinje, lo que reduce su efecto inhibidor sobre el núcleo dentado y los demás componentes del triángulo de Guillain y Mollaret (Puschmann y Wszolek, 2011). - Este mecanismo es análogo al temblor de acción severo caracterıśtico de la ataxia espinocerebelosa tipo 2, cuya correlación patológica es la degeneración preferencial de las células de Purkinje (Puschmann y Wszolek, 2011). 10 En individuos sanos, las neuronas ION exhiben despolarizaciones oscilatorias regulares, mediada por canales de calcio. Estas oscilaciones funcionan como marcapasos en el procesamiento oportuno y la coordinación temporal de la modulación cerebelosa de movimientos de precisión, ası ́ como en el aprendizaje motor cerebeloso. Existe evidencia que sugiere que tales oscilaciones sincronizadas de las neuronas ION están involucradas en la génesis del temblor (Van Der Giessen et al., 2008). Además de sustancias quıḿicas, las lesiones estructurales que afectan a este circuito pueden causar temblor, por ejemplo la degeneración hipertrófica reactiva del ION, que ocasiona el temblor palatino o el raro sıńdrome de ataxia progresiva (Puschmann y Wszolek, 2011). 2.4 CLASIFICACIÓN DEL TREMOR Debido a la riqueza de la fenomenologıá clıńica y la nomenclatura relacionada con el tremor, son diversas las formas en que se puede clasificar. Por ejemplo, según múltiples caracterıśticas clıńicas, como: velocidad, amplitud, ubicación anatómica (brazo, voz, cabeza), el estado de activación en el que se manifiesta el temblor (p. ej. cuando la parte del cuerpo está en reposo), según las afecciones médicas asociadas (p. ej. hipertiroidismo), en base a la región del cerebro de la que surge el temblor (p. ej. ganglios basales, cerebelo) o según su etiologıá (Puschmann y Wszolek, 2011). Sin embargo, debido a las diversas y numerosas etiologıás capaces de provocar tremor, la clasificación etiológica no resulta útil en la práctica clıńica, Por el contrario, es una clasificación basada en la fenonomelogıá la que facilita el abordaje de los pacientes con tremor indistintamente de la causa que lo genere (Puschmann y Wszolek, 2011). A continuación (Figura 4), se desglosan algunas clasificaciones del tremor, con cierta utilidad: 11 2.4.1 CLASIFICACIÓN SEGÚN FRECUENCIA DEL TREMOR La clasificación, según su frecuencia (medida en hercios), se puede realizar mediante una simple observación, o con mayor precisión por medio de una electromiografıá de superficie (Figura 5). Fuente: Elaboración propia 12 Denotando tres dominios de frecuencia (Deuschl et al., 1998): 1. Temblores de baja frecuencia con frecuencias inferiores a 4Hz (p.ej. E. Parkinson). 2. Temblor de frecuencia media entre 4 y 7Hz (p.ej. Temblor esencial y fisiológico). 3. Temblores con una frecuencia alta superior a 7Hz (p.ej. Temblor ortostático). La mayorıá de los temblores a menudo tienen frecuencias entre 4 y 12Hz (Deuschl et al., 1998), aunque pueden existir diferencias generales en la frecuencia promedio de los diferentes tipos de temblores, las frecuencias se superponen considerablemente entre ellos en diferentes trastornos (Puschmann y Wszolek, 2011). Por lo tanto, la determinación exacta de la frecuencia del temblor rara vez agrega nueva información decisiva cuando la causa de un temblor en un paciente individual es incierta. Las excepciones son frecuencias de temblor inusualmente rápidas o lentas que Figura 5. Clasificación según las frecuencias de las formas más comunes de tremor. En el eje “Y” se ubica la amplitud del temblor, y en el eje “X” los rangos de frecuencia medidas en hz. Fuente: adaptación de Evaluation of Patients With Tremor, por Steven J. Frucht, Practical Neurology, mayo 2018. 13 pueden ayudar a establecer un diagnóstico correcto como: EP, temblores cerebelosos, el temblor de Holmes o en temblores inducidos por fármacos (Puschmann y Wszolek, 2011). 2.4.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS El parámetro más importante para la evaluación del temblor es describir cómo se produce en relación con los movimientos o la posición de la parte del cuerpo afectada, permitiendo distinguir entre el temblor en reposo y el temblor de acción (Figura 4). Esta diferenciación ayuda a agrupar los temblores según su fisiopatologıá y etiologıá, lo que a su vez es muy relevante para la elección del tratamiento. 2.4.2.1 TEMBLOR EN REPOSO El temblor en reposo (TR) es aquel que ocurre en ausencia de actividad muscular voluntaria, estando la extremidad totalmente apoyada. Al igual que con otras formas de temblor, el temblor en reposo se vuelve más evidente con el estrés y mejora con el reposo. Tıṕicamente se vuelve menos prominente con el movimiento voluntario, por lo que rara vez produce una discapacidad motora, a diferencia del temblor esencial (Habib-Ur-Rehman, 2000.). La amplitud del temblor aumenta con los movimientos de otra parte del cuerpo. Se encuentra con mayor frecuencia en la EP, pero rara vez en otras afecciones. Inicialmente puede afectar las piernas (caracterıśtica poco común en el TE) (Habib-Ur-Rehman, 2000). 2.4.2.2 TEMBLOR DE ACCIÓN Ocurre con la contracción muscular voluntaria e incluye: 2.4.2.2.1 TEMBLOR POSTURAL: Se produce al mantener de manera voluntaria una postura particular en contra de la gravedad, como ocurre, p.ej., en el temblor fisiológico, el temblor esencial, los temblores inducidos por fármacos y el temblor postural de la enfermedad de Parkinson (Deuschl et al., 1998). 14 En la mayorıá de los casos, el temblor de acción se puede distinguir fácilmente del temblor en reposo, aunque algunos temblores posturales pueden continuar o mantenerse incluso cuando se apoya la extremidad afectada sobre una base, lo cual hace que sea difıćil diferenciarlo del temblor en reposo. Sin embargo, la amplitud del temblor de reposo tiende a disminuir cuando se realizan movimientos dirigidos hacia un objetivo. Por el contrario, es posible encontrar amplitudes crecientes o constantes al realizar movimientos voluntarios en el tremor postural (Deuschl et al., 1998). Los pacientes con EP pueden presentar un temblor que reaparece cuando los brazos se mantienen estirados durante algunos segundos, lo quecual se conoce como un temblor reemergente. Este tipo de temblor, desde un punto de vista fisiológico, puede considerarse un temblor en reposo ya que la parte del cuerpo se ha mantenido inmóvil en esta posición durante un perıódo de tiempo. Por lo tanto, el temblor reemergente, no debe clasificarse como verdadero temblor postural (Habib-Ur-Rehman, 2000.). 2.4.2.2.2 TEMBLOR CINÉTICO Es aquel que se torna evidente durante cualquier movimiento voluntario. Puede ser: temblor de intención, temblor de tarea especıf́ica o temblor cinético simple. Algunos de los temblores cinéticos suelen exacerbarse hacia el final de un movimiento dirigido a un objetivo, a lo que se le conoce como temblor de intención, común en los trastornos cerebelosos. El temblor de intención puede confundirse con el mioclono de acción, con la salvedad de que este último carece de oscilación rıt́mica. El temblor especıf́ico de una tarea se produce durante la realización de actividades altamente cualificadas, como escribir, afeitarse o tocar un instrumento musical. Su etiologıá es controvertida. Algunos autores consideran que es una variante del temblor esencial, mientras que otros creen que es un tipo de distonıá focal (Habib-Ur- Rehman, 2000.). Sin embargo, a diferencia del temblor intencional, el temblor primario de escritura es unilateral y tiende a aparecer en lugar de suprimirse durante las tareas 15 manuales especializadas. Puede ocurrir esporádicamente o heredarse como un rasgo autosómico dominante. Tiene dos formas: el tipo A se caracteriza por el temblor que aparece solo durante la escritura, y el tipo B ocurre cuando la mano adopta una posición de escritura (Habib-Ur- Rehman, 2000.). El temblor cinético simple puede ocurrir ante movimientos simples de pronación y supinación de los miembros superiores (Habib-Ur-Rehman, 2000.). 2.4.2.3 TEMBLOR ISOMÉTRICO Aparece cuando una contracción muscular voluntaria, que no esta acompañada de un movimiento, se opone a un objeto estacionario, p.ej., el temblor que se presenta al cerrar fuertemente el puño o al sujetar firmemente un objeto (Habib-Ur-Rehman, 2000.). 2.5 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TEMBLOR Para un adecuado abordaje del paciente con tremor, es imprescindible la realización de un amplio historial clıńico, seguido de un minucioso examen neurológico. Esto suele ser suficiente para determinar la causa del tremor. 2.5.1 HISTORIA CLÍNICA Algunos autores recomiendan que es mejor iniciar con una pregunta abierta, p.ej: “¿Puede hablarme sobre su temblor?", "¿qué tipo de temblor tiene?" o "¿cuándo nota el temblor?”, para luego optar por preguntas más especıf́icas, como: “¿le tiembla la mano cuando escribe?”, “¿le tiembla la mano cuando intenta comer algo?”, “¿el temblor es un temblor que se manifiesta con la acción o aparece en reposo?”. El principal objetivo del interrogatorio clıńico es recopilar toda información preponderante que facilite la identificación de una posible etiologıá (Tabla 2). 16 Tabla 2. Elementos claves derivados de la anamnesis. - Determinar en qué circunstancia se manifiesta el tremor (durante la acción o el reposo). - Describir cómo fue el inicio del cuadro, qué área se afectó primero y cuál es la secuencia de propagación, en caso de estar presente. - Identificar cuáles son las áreas del cuerpo que tiemblan (brazos, cabeza, voz, etc.). - Reconocer las posiciones que provocan la aparición o exacerbación del temblor y las que lo disminuyen. - Establecer cuál fue la edad de inicio. Aunque no exclusivamente, un temblor ocasionado por la enfermedad de Parkinson comenzará después de los 60 años, mientras que el tremor esencial suele tener un inicio a menor edad. - Determinar cuál ha sido el curso durante el tiempo, cómo ha cambiado el temblor a lo largo de los años y cuál ha sido su progresión, es decir, si es progresivo (común en la EP), si es estático (como en TE) o si inicia y se detiene abruptamente, como ocurre en el temblor psicógeno. - Los antecedentes herodofamiliares pueden indicar un componente hereditario tanto para el tremor como para otras condiciones neurológicas como la EP, la ataxia y la neuropatıá periférica. - Se debe indagar de manera exhaustiva sobre la historia de medicamentos y contemplar el uso o retiro de estos, e identificar cuáles son capaces de producir o exacerbar un temblor. En este contexto, es importante preguntar si han utilizado medicamentos para la psicosis, la ansiedad, la hipertensión, las náuseas o el vértigo. 17 2.5.2 EXAMEN FÍSICO El examen fıśico de los pacientes con temblor varıá según la causa del temblor. El objetivo del este examen será determinar el tipo de temblor, las caracterı́sticas fenomenológicas del temblor y los signos neurológicos o no neurológicos que puedan estar asociados. Este último punto guarda particular importancia, dado que muchas enfermedades pueden presentar dentro de su sintomatologıá los temblores y su rápido reconocimiento a través de algunos signos claves puede agilizar el proceso de diagnóstico y a la vez evitar la solicitud de exámenes innecesarios. El aspecto y la postura del paciente, junto a la presencia de apatıá y/o sudoración, puede sugerir la presencia de patologıá psiquiátrica, trastornos del estado de ánimo o endocrinológicos. Los hallazgos de hipertermia, palpitaciones, taquicardia o taquipnea pueden ser producto del hipertiroidismo y el estrés, la ansiedad o incluso un sıńdrome de abstinencia al alcohol u otros estimulantes. La presencia de bocio, nódulos tiroideos y exoftalmos sugieren patologıá tiroidea. Algunas anomalıás de los movimientos oculares, como el nistagmos vertical, pueden guardar relación con trastornos del cerebelo. Un paciente con tremor, indistintamente del subtipo, con diplopıá y disminución del parpadeo hace sospechar de una enfermedad de Parkinson, sobre todo si a estos se le agrega bradicinesia, trastornos de la marcha y fallos cognitivos. (continúa de la página anterior) - Se debe identificar la presencia de otros sıńtomas neurológicos como: movimientos involuntarios, sıńtomas de parkinsonismo (bradicinesia, hiposmia o micrografıá) o sıńtomas sistémicos que sugieran causas metabólicas como pérdida de peso o intolerancia al calor en el caso de un hipertiroidismo. - Reconocer cuáles son los factores precipitantes o de alivio del tremor, por ejemplo: el alcohol (que reduce en gran medida el TE , mientras exacerba el temblor cerebeloso), la ansiedad, la fatiga, factores nutricionales (cafeıńa) o toxicomanıás (tabaquismo). Fuente: adaptación de Louis (2016). 18 La identificación de un anillo de Kayser-Fleischer en la córnea es altamente sugestivo de una enfermedad de Wilson, aunque la ausencia de este anillo no excluye la existencia de una degeneración hepatolenticular. Un nistagmo de inicio repentino está asociado a cefalea de inicio reciente. Vértigo y cambios en la marcha sugieren enfermedad cerebro vascular. 2.5.2.1 EXAMEN NEUROMUSCULAR En los pacientes con tremor es importante el examen neuromuscular, el cual debe ser meticuloso. Un error común al examinar a los pacientes con temblor es la premura con la que se realiza el examen fıśico, y en particular el neurológico, teniendo en consideración que algunas formas de temblor pueden tardar más de 30 segundos en aparecer (Frucht, 2018). Los principales parámetros por valorar en el examen neurológico se resumen en la tabla 3. Tabla 3. Principales parámetros por evaluar durante el examen neurológico. - La evaluación de los sitios anatómicos más frecuentes en los que se suele detectar el tremor son: cabeza, músculos faciales, mandıb́ula (con la boca del paciente cerrada y abierta), lengua (buscando fasciculaciones o lentitud de los movimientos), mentón, cuello, extremidades superiores e inferiores. - La valoración de los nervios craneales pueden indicar la presencia de trastornos neurológicos subyacentes. - Valoración del habla. Un habla lenta e irregular con mayor separación de sıĺabas o sonidos explosivos puede indicar disartria cerebelosa. - La valoración de la marcha aporta información determinante, dado que algunos trastornos de marchas son particulares para diferentes patologıás, p.ej. la marcha parkinsoniana o la marcha cerebelosa tıṕica (atáxica). - La valoración del equilibrio, mediante la prueba de Romberg, es útil. 19 Para facilitar la exploración de los pacientes con tremor, existen algunas técnicas que empeoran o evocan la aparición del temblor (tabla 4), dentro de estos tenemos: (continúa de la página anterior) - Se debe buscar la presencia de signos extrapiramidales como rigidez, bradicinesia, distancias, y signos cerebelosos como la disdiadococinesia, ataxia, dismetrıá, etc. - La valoración de reflejos osteotendinosos y pruebas de sensibilidad podrıán orientar a una neuropatıá periférica. - Evaluación del tono muscular. Determinar la presencia de espasticidad, que puede desarrollarse en la esclerosis múltiple o rigidez común en sinucleinopatıás como la EP. Una pérdida repentina del tono muscular manifestada como la caıd́a repentina de un dedo o una mano, seguida de un movimiento correctivo de regreso a la posición inicial, debe hacer pensar en mioclonıás negativas. - Se deben buscar indicativos de distonıás (contracturas o espasmos musculares) como la presencia de tortıćolis, blefaroespasmo o espasmos orofaciales. - Se debe evaluar el tipo de temblor, observando si este aparece en reposo o con el movimiento. Además, se debe determinar la lateralidad, frecuencia, amplitud, patrón (si es constante, variable o reermergente) y distribución. - Además, durante el examen fı́sico, se debe considerar la posibilidad de un enmascaramiento por parte de los pacientes, ya que en algunas ocasiones estos intentan no hacer obvio su temblor mediante la implementación de conductas adaptativas, p.ej: el paciente coloca su mano afectada debajo de su muslo mientras está sentado. Fuente: adaptación de Carmen Ojeda López et al., 2009; Frucht, 2018.; Habib-Ur-Rehman, 2000 Pace A. 2015 www.medigraphic.com; www.medigraphic.org.mx http://www.medigraphic.com 20 1. Técnica exploratoria para el temblor en reposo: Se puede realizar con el paciente sentado, de pie, caminando y acostado. Sin embargo, la mayorıá de la literatura señala que la posición de reposo real se obtiene con las manos del examinado en pronación y descansando sobre su regazo, colocando las manos con los meñiques hacia abajo y los pulgares hacia arriba (esta postura a menudo desencadena tanto el temblor parkinsoniano como al temblor de Holmes). Además, el temblor de reposo se puede tornar más pronunciado cuando el paciente se concentra en otras tareas como caminar o mientras mantiene una conversación (Hrishikesh Kumar, 2011). Tabla 4. Técnicas de exploratorias que empeoran o evocan el tremor. Posición Tipo Ejemplo En reposo Temblores en reposo - Sıńdromes parkinsonianos. - Temblor esencial grave. - Temblores inducidos por fármacos. (bloqueadores de receptores de dopamina). Durante la contracción, con el puño apretado mientras el brazo está descansando y apoyado Temblores de contracción - Temblor esencial. - Temblores fisiológicos exagerados. - Temblores cerebelosos. - Estado hiperadrenérgico. - Hipertiroidismo. - Temblores inducidos por fármacos. (adrenérgicos, anticolinérgicos y xantinas). Durante la postura, con los brazos elevados contra la gravedad, en una posición de "ala de pájaro" Temblores posturales - Temblor esencial. - Temblores fisiológicos exagerados. Durante la intención; prueba del dedo a la nariz Temblores de intención Trastornos del cerebelo. Fuente: adaptación de Hrishikesh Kumar, 2011. 21 2. Técnica exploratoria para el temblor postural: En primera instancia, se le solicita al paciente que levante los brazos contra la gravedad y que los coloque de frente en la lıńea media, a la altura de los hombros y con las palmas hacia abajo, pero sin tocarse entre sı.́ Luego se le pide que extienda la muñeca tomando una posición de aleteo con las manos con las palmas viendo hacia el frente. Si hay un temblor postural durante la extensión del brazo se debe evaluar: - Si el temblor es recurrente y oscilatorio. - Cuáles articulaciones están involucradas (codo, muñeca, metacarpofalángicas) y qué direcciones adoptan (flexión-extensión, pronación-supinación o hacia la muñeca). - Si el temblor está sincronizado entre los brazos, es decir, en fase o fuera de fase. - Si es reemergente, y el tiempo que tarda en emerger. - Si se acompaña de posturas anormales. - Se debe identificar si existe alguna caracterıśtica sugestiva de un temblor psicógeno, dentro de las cuales se incluyen: la distracción (en donde existe una disminución o cese del temblor cuando se realiza una tarea voluntariamente, como tocar con el dedo la mano opuesta) (anexo 3), el arrastre (cuando el temblor lleva a un ritmo especıf́ico), y la sugestionabilidad (en donde el examinador puede inducir temblor con ciertos estıḿulos) (Hrishikesh Kumar, 2011). 2. Técnica exploratoria para el temblor cinético: Se puede realizar por medio de las maniobras: dedo-nariz-dedo, talón-espinilla, dedo de pie-dedo, verter agua entre vasos o mediante las tareas de papel y lápiz. Cuando se detecta un temblor cinético se deben evaluar los siguientes elementos: - ¿El temblor tiene un componente intencional, es decir, empeora a medida que la extremidad se acerca a un objetivo, cómo durante la maniobra dedo-nariz-dedo? - ¿Existen posturas o movimientos distónicos (algunos de los dedos se flexionan, extienden o tuercen) durante la maniobra dedo-nariz-dedo? 22 - ¿Cuál es la gravedad relativa del temblor cinético con respecto a la observada en la evaluación del temblor postural descrita arriba? (Hrishikesh Kumar, 2011). 2.5.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Existen pruebas complementarias a la anamnesis y al examen fıśico que permiten perfilar mejor el diagnóstico clıńico. Dentro de estas, tenemos: 1. Las tareas cognitivas simples comprenden ejercicios cognitivos (como recitar los meses del año hacia atrás, o contar en voz alta en orden descendente desde 100) que en algunas ocasiones provocarán que un temblor leve, o que un tembor que se está suprimiendo, se manifieste. 2. Las tareas de lápiz y papel son herramientas de diagnóstico muy útiles ya que cada condición de temblor tiene un patrón distintivo de escritura y dibujo. El proceso de escritura y dibujo, en cuanto a forma y contenido, brindan información sobre una actividad motora dinámica y compleja. Además, permiten monitorizar la progresión del tremor o en su defecto la respuesta a la terapia. Las tareas de papel y lápiz más utilizadas en la práctica clıńica son: la escritura, la espiral de Arquıḿedes y el dibujo de lıńeas verticales y horizontales. A menudo, las aberraciones se ven en todas las tareas, sin embargo, es posible que se hagan visibles solo en una, por lo que la mayorıá de los investigadores recomiendan que se realicen las tres pruebas (J. Alty et al., 2017). - PRUEBA DE ESCRITURA: ‣ No hay una forma correcta o incorrecta de aplicarla. Se le solicita al paciente que escriba una frase, p.ej “Marıá tenıá un corderito” o su nombre, con la mano dominante. ‣ Aunque realizarlo una vez puede ser suficiente, repetirlo al menos 3 veces aportará mayor información. La postura distónica de la muñeca y los dedos se hace más evidente con periodos más largos de escritura. De igual manera, la micrografıá decreciente en la enfermedad de Parkinson ocasionalmente necesita una tarea de escritura prolongada para manifestarse (Anexo 4) (J. Alty et al., 2017). 23 - ESPIRAL DE ARQUI2MEDES ‣ Para la realización de esta prueba, lo primero es que el examinador dibuje o le muestre al paciente una espiral de Arquıḿedes, para pedirle que la copie, primero con la mano dominante y luego con la no dominante. Algunos prefieren demostrar la tarea trazando una espiral en el aire, y dejan que el paciente determine el tamaño del dibujo (Anexo 5). ‣ La espiral de Arquıḿedes permite capturar la frecuencia, amplitud y dirección de un temblor, sin verse influenciado por las diferencias estilıśticas de escritura existentes entre individuos, debido a que exige un movimiento continuo de la pluma sin los breves descansos entre las palabras escritas. ‣ La espiral enfatiza los movimientos anormales de distonıá, hipocinesia y temblor (J. Alty et al., 2017). - DIBUJOS DE LI2NEAS VERTICALES Y HORIZONTALES ‣ Esta tarea complementa las dos anteriores, ya que casi todos los adultos pueden sostener el bolıǵrafo lo suficientemente bien con cada mano para realizar trazos de lado a lado, lo que facilita hacer comparaciones válidas (Anexo 6). ‣ Para su realización, se le indica al paciente que dibuje lıńeas horizontales y verticales de al menos 10 cm de largo con cada mano. Los trazos de lápiz más largos y rectos permiten estimar la frecuencia del temblor y son bastante sensibles a la variabilidad del temblor, como ocurre con el temblor funcional. ‣ La repetición de las tareas de dibujo, igual que las pruebas anteriores, son muy útiles, sobre todo en casos en los que se sospecha de un temblor funcional, ya que favorece la observación de los hallazgos de variabilidad. De manera igual, en casos de temblor sutil o episódico la repetición de las tareas aumenta la posibilidad de registrarlo. 24 En los casos en donde no se logra registrar alguna aberración, resulta útil pedirle al paciente que levante la mano del papel mientras realiza cada tarea. Esto tiende a amplificar un temblor y cualquier postura asociada (J. Alty et al., 2017). 2.5.4 PRUEBAS ADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE TREMOR Los datos recopilados de la anamnesis y los hallazgos del examen neurológico constituyen las herramientas fundamentales para la evaluación de los pacientes con temblor, dado que proporcionan la suficiente información para concretar un diagnóstico, lo que hace que la implementación de pruebas de laboratorio exhaustivas se tornen innecesarias, en términos generales. Sin embargo, para la evaluación de rutina, algunas pruebas resultan particularmente útiles. Las pruebas de función tiroidea deben practicarse en todos los pacientes con temblor para descartar hipertiroidismo. En menores de 55 años, pueden estar indicados análisis de orina y suero ante la sospecha de una enfermedad de Wilson. La determinación de la ceruloplasmina sérica, ası ́ como la cupremia y la cupruria, puede excluir la enfermedad de Wilson con una sensibilidad razonable, pero cuando dan resultados ambiguos o negativos y persiste la sospecha clıńica de la enfermedad de Wilson, es necesario considerar otros métodos de prueba. Se justifican más estudios en casos individualizados, en donde se sospeche una causa rara del temblor, pero rara vez se utilizarán en el estudio inicial de un paciente ambulatorio. 2.6 TIPOS ESPECÍFICOS DE TREMOR Una vez establecidas las cuatro caracterıśticas clave de un temblor, por lo general es posible llegar a un diagnóstico probable o, al menos, a un diagnóstico diferencial estrecho (anexo 7). La categorización del temblor en base a su presentación ya sea en en reposo, ante una postura o con la acción, es trascendental. Cabe destacar que el temblor psicógeno puede mostrar cualquiera de los patrones de activación y puede ser bastante florido. 25 2.6.1 TREMOR FISIOLÓGICO El temblor fisiológico (TF) puede ser un temblor de acción postural o de acción cinética y corresponde a un fenómeno normal que no indica un trastorno. Es sutil e intermitente. Suele afectar a las extremidades superiores (las manos y los dedos) generalmente de forma bilateral. La frecuencia del TF en adultos jóvenes es de 8 a 12Hz, el cual disminuye gradualmente con la edad hasta alrededor de unos 6 a 7Hz en personas mayores de 60 años. El TF puede ser provocado por factores emocionales (como estrés, ansiedad, miedo o excitación), la fatiga (después de un trabajo o ejercicio fıśico extenuante), o la ingestión de cafeıńa u otros estimulantes. Un ejemplo de TF inducido por la ansiedad serıá el tremor en las manos de un orador mientras da un discurso. A pesar de que el TF no indica un trastorno como tal, en algunos pacientes, incluso con una forma leve, es capaz de generar vergüenza social y discapacidad funcional, sobre todo en aquellos que a nivel laboral realizan actividades que ameritan el uso de las manos con mayor precisión, como un violinista o un neurocirujano. El caso más pronunciado de este tipo de temblor se conoce como “temblor fisiológico intensificado”, el cual es fácilmente visible y generalmente reversible, sin evidencia de enfermedad neurológica (Hernández Mandado et al., n.d.). 2.6.2 TREMOR ESENCIAL (TE) Es la forma más común de temblor y, por ende, la más estudiada. Afecta del 0,3% al 1,7% de la población en general, considerándose el trastorno del movimiento más frecuente a nivel mundial. Afecta a hombres y mujeres por igual. Su prevalencia (probablemente subestimada) es de aproximadamente 1 por 300, ya que una proporción sustancial de personas afectadas por TE nunca buscan atención médica. Además, entre un 30% a un 50% de los pacientes son mal diagnosticados. La mitad de los casos se dan entre familiares, debido a un patrón de herencia autosómico dominante. Los sıńtomas de TE pueden comenzar a cualquier edad, desde la niñez hasta la adultez 26 tardıá. La edad promedio de inicio es alrededor de 45 años y su incidencia aumenta con la edad avanzada (Louis y McCreary, 2021). No existe una definición uniforme de TE, aunque la más utilizada fue dada por el Tremor Research Group en 1988, la cual delimita sus criterios diagnósticos. En estos se establece al TE como un temblor postural y/o intencional, que normalmente es simétrico, bilateral y distal, generalmente de baja amplitud y con frecuencias variables entre 4-8Hz, sin que exista alguna otra condición que explique el temblor. Además, estos criterios diagnósticos incluyen la exclusión de otros signos neurológicos anormales, en especial la distonıá. Aunque principalmente afecta a las extremidades superiores (antebrazos y manos), se puede encontrar TE en la cabeza (siempre y cuando se haya descartado una postura anormal de la cabeza), el cuello, los músculos faciales, la voz, la mandıb́ula, la lengua. Con excepción de las extremidades superiores, no suele afectar otras partes del cuerpo de forma aislada (Puschmann y Wszolek, 2011). El porcentaje de individuos que cumplen con los criterios diagnósticos para TE es muy variable, lo cual se debe a que los criterios requieren que el temblor sea en gran medida simétrico. En un estudio realizado en la Clıńica Mayo, se demostró que aproximadamente el 50% de las personas diagnosticadas con TE tenıán una enfermedad asimétrica y, la mayorıá de estas, presentaban una mayor gravedad del temblor en su lado dominante (Puschmann & Wszolek, 2011). Los temblores que se limitan estrictamente a un brazo y a una pierna ipsilateral (temblor de hemicuerpo) es poco factible que correspondan a un temblor esencial, lo más probable es que sean secundarias a una lesión estructural (Puschmann & Wszolek, 2011). Aunque la mayorıá de los pacientes no muestran signos o sıńtomas neurológicos acompañantes, existe evidencia que sugiere una disfunción cerebelosa (corroborada mediante PET/TC) en el temblor esencial. Por ello, el TE podrıá acompañarse de algunos signos cerebelosos como dismetrıá leve, marcha atáxica o un componente de temblor intencional, especialmente en temblores prolongados, aunque esto último es muy raro (Berti et al., 2011). 27 Es posible encontrar un TE en el punto final del movimiento dirigido a un objetivo, y en casos más severos, podrıá aparecer en reposo (18% de los pacientes). Lo habitual es que los temblores no sean lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias. Sin embargo, la gravedad de los sıńtomas tiene la tendencia a progresar lentamente, a medida que aumenta la edad, y algunos pacientes entre la octava y novena década de vida desarrollarán una discapacidad sustancial (Singer et al., 1994). Una discapacidad relacionada con una tarea como comer o beber es indicativa de un TE. Hasta hace unos años, el temblor esencial se consideraba un trastorno no degenerativo resultante únicamente de una hiperexcitabilidad. Sin embargo, evidencia reciente ha encontrado cambios patológicos leves que incluyen la pérdida de células de Purkinje, y la presencia de cuerpos de Lewy en el locus ceruleus (pero no en otras estructuras como EP), por lo que, en la actualidad, se considera al TE como un trastorno neurodegenerativo.Para el 2018, la sociedad Internacional de Parkinson y trastornos del movimiento formularon los nuevos criterios diagnósticos para el tremor esencial y su variante plus, los cuales de describen en la siguiente tabla 5. Tabla 5. Criterios diagnósticos para el tremor esencial y el tremor esencial plus de la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento. Temblor esencial - Sıńdrome de temblor aislado caracterizado por temblor de acción bilateral de las extremidades superiores. - Duración de al menos 3 años. - Con o sin temblor en otras localizaciones (cabeza, voz o extremidades inferiores). - Ausencia de otros signos neurológicos como distonıá, ataxia o parkinsonismo. Temblor esencial plus - Temblor con las caracterıśticas del temblor esencial y signos neurológicos adicionales de importancia clıńica incierta como alteración de la marcha en tándem, posturas distónicas cuestionables, deterioro de la memoria u otros signos neurológicos leves que no son suficientes para realizar una clasificación o diagnóstico adicional del sıńdrome. Fuente: adaptación de Latorre A, Hallett M, Deuschl G, Bhatia KP. La clasificación de temblor de consenso MDS: la mejor manera de clasificar a los pacientes con temblor en la actualidad. Revista de Ciencias Neurológicas, 2022 abril;435:120191. 28 El punto de corte fijado en estos nuevos criterios en 3 años es arbitrario, por lo que no está respaldado por suficiente evidencia. No obstante, se consideró que era una cantidad de tiempo razonable para minimizar la probabilidad de un desarrollo posterior de otros signos neurológicos. Se requieren estudios futuros para confirmar este punto de corte y, si no se encuentra evidencia que lo respalde, podrıá descartarse en el futuro (Latorre, Hallet, Deuschl, Bhatia 2022). El temblor en muchos pacientes con TE se atenúa con una pequeña ingesta de alcohol, pero algunos experimentan un empeoramiento de rebote cuando disminuye el efecto del alcohol (Puschmann y Wszolek, 2011). 2.6.3 TEMBLOR EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson (EP) afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, con un ligero predominio masculino y con una prevalencia que se eleva hacia el 1% de los mayores de 65 años (Blesa y Przedborski, 2014). La principal caracterıśtica clıńica de la EP es la bradicinesia, que se presenta con al menos una de las siguientes particularidades: temblor (en el 75% de los casos), rigidez e inestabilidad postural. El sello patológico de la EP es la pérdida de neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra pars compacta (SNc), especialmente su porción ventrolateral, lo induce un déficit dopaminérgico en el cuerpo estriado. La deficiencia de dopamina se correlaciona bien con la progresión de la enfermedad (en cuanto a la severidad de la rigidez y la bradicinesia), pero no con el temblor la cual resulta de un mecanismo compensatorio o como consecuencia de cambios neurodegenerativos (Blesa y Przedborski, 2014). El temblor es una de las caracterıśticas cardinales de la EP y a menudo es su forma de presentación más tıṕica. Sin embargo, no es una caracterıśtica necesaria para el diagnóstico de EP (en un 25% de los pacientes con EP, el temblor está ausente, correspondiendo a una forma rıǵida acinética de la EP). Tıṕicamente, el temblor de la enfermedad de Parkinson (TEPk) es un temblor en reposo unilateral o asimétrico de amplitud moderada y con frecuencias entre 3-4Hz (notablemente más baja que el TE), con tendencia a aumentar ante tareas cognitivas o al caminar (Zach et al., 2015). 29 La activación de mm agonistas y antagonistas que se alternan de manera precisa conduce a una serie estereotipada de movimientos como el tı́pico temblor de "pıĺdora rodante" en las manos (en donde el individuo simula hacer rodar un objeto pequeño entre el dedo pulgar y el ıńdice). Aunque, menos frecuentemente, el tremor por EP también se puede apreciar en la pronación/supinación del antebrazo, aducción/abducción de la pierna, en la mandıb́ula, en los labios, o la lengua. El temblor de la cabeza o la voz es raro en la EP (Thenganatt y Louis, 2012). El temblor en los pacientes con EP tiende a disminuir en etapas avanzadas de la enfermedad en donde la bradicinesia se vuelve más prominente. Algunos pacientes con EP presentan un temblor postural prominente y otros, en menor medida, tendrán solamente un temblor cinético. El temblor de la EP puede ser reemergente, apareciendo segundos después de un cambio de postura. Es decir, el temblor no está presente inmediatamente después de que los brazos son extendidos, pero reemerge segundos después de volver a su posición inicial. El diagnóstico de EP nunca debe basarse únicamente en el temblor, se deben buscar otros signos de parkinsonismo (especialmente la bradicinesia) y centrarse en las caracterıśticas del temblor que a veces diferencian la EP de la TE en pacientes limıt́rofes. Algunos escenarios presentan una mayor complejidad para lograr el diagnóstico. Dentro de estos tenemos: al paciente que sólo presenta temblor y no hay otros signos o sıńtomas de EP, cuando no hay temblor visible durante la exploración, o cuando coexisten otras formas de temblor (Thenganatt y Louis, 2012). Al temblor de reposo, que se presenta en pacientes que no desarrollan otros signos y sıńtomas tıṕicos de la EP, se le denomina temblor de reposo monosintomático, cuando esta situación ha persistido durante un perıódo de al menos 2 años. Se debe tener cautela en estos casos debido a que se ha encontrado captaciones putaminales reducidas de fluorodopa en pacientes con temblor de reposo monosintomático, lo que sugiere que esta entidad podrıá ser un sıńdrome parkinsoniano subclıńico (Thenganatt y Louis, 2012; Zach et al., 2015). 30 De forma similar, se debe tener especial precaución al diagnosticar TE en sujetos mayores con un historial relativamente corto de temblores dado que existe una zona gris de diagnóstico entre los trastornos comunes de la EP y el TE. El parkinsonismo trémulo benigno representa un subtipo de EP con caracterıśticas de transición entre el temblor parkinsoniano y TE con relativa poca bradicinesia o rigidez (Benito-León et al., 2003; Louis, 2018; Zach et al., 2015). Otras condiciones parkinsonianas, como la parálisis supranuclear y la atrofia multisistémica, generalmente presentan menos temblor en reposo que la EP idiopática. El tremor de la EP debe diferenciarse del parkinsonismo inducido por fármacos y los temblores psicógenos (Thenganatt y Louis, 2012). 2.6.4 TEMBLOR INDUCIDO POR FÁRMACOS Los temblores inducidos por fármacos (TIF) suelen ser predominantemente posturales. Tanto la edad avanzada como la polifarmacia son factores de riesgo. Algunas drogas son capaces de exacerbar o exagerar una tendencia subyacente a un temblor leve. Múltiples medicamentos ocasionan tremor mediante mecanismos que depletan o inhiben al neurotransmisor dopamina en el cerebro, imitando caracterıśticas del parkinsonismo, aunque estos tienden a ser más simétricos, a diferencia de la EP. La lista de medicamentos y toxinas que pueden causar tremor es muy amplia. Las diferentes clases de fármacos inductores de temblores comúnmente prescritos incluyen: agonistas de los receptores beta, bloqueadores de canales de calcio, xantinas, antidepresivos, antipsicóticos, antieméticos, metales pesados, hormonas, antiarrıt́micos, ası ́ como drogas o sustancias que se relacionan con ciertos estilos de vida como la cafeıńa, el tabaco, el alcohol, la marihuana, la cocaıńa y anfetaminas (tabla 6) (Amerika et al., 2022; Lewitt, 2015). 31 Tabla 6. Causas farmacológicas y toxinas comunes inductoras de tremor. Grupo de drogas o toxinas Ejemplo Agonistas beta-adrenérgicos Terbutalina, albuterol, metaproterenol, epinefrina, salmeterol Antiarrıt́micos Amiodarona, procainamida, mexiletina Antibióticos Carbapenémicos, fluoroquinolonas, sulfas Antivirales Aciclovir, foscarnet, vidaravina Antimicóticos Voriconazol, ketoconazol, anfotericina Antifıḿicos Cicloserina, delamanid Antipalúdicos Mefloquina Antidepresivos Antidepesivos tricıćlicos, ISRS, bupropion Estabilizadores del ánimo Litio Antipsicóticos Quetiapina Antiepiléticos Valproato de sodio Quimioterapéuticos Tamoxifeno, citaarbina, ifosfamida, talidomida Tóxicos y estimulantes (sustancias de abuso) Cocaıńa, anfetaminas, alcohol, nicotina, MDMA Drogas gastrointestinales Metoclorpramida, cimetidina Hormonas Tiroxina, calcitonina, medroxiprogesterona Inmunosupresores Tacrolimus, interferón alfa, ciclosporina Metilxantinas Teofilina, cafeıńa Neurolépticos y depletadores de dopamina Haloperidol, reserpina, tetrabenazina, cinarizina, tioridazina Metales pesados Mercurio, plomo, bismuto, arsénico, Fuente: adaptación de Amerika et al., 2022; Lewitt, 2015. 32 Los TIF son tratamientos con efectos secundarios que en su mayorıá pueden ser reversibles, dependiendo de la dosis y del tiempo de exposición a la droga; logra desaparecer el temblor al reducir la dosis o suspender el medicamento, aunque esto puede tardar desde semanas a meses. Ante la sospecha de un TIF, además de identificar la clase de fármaco involucrado, se debe averiguar sobre los incrementos recientes de dosis, factores que podrıán aumentar los niveles plasmáticos del fármaco como la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática, y la prescripción conjunta de fármacos inhibidores de enzimas. El temblor ocasionado por el valproato de sodio puede imitar un TE o un TR. En pacientes tratados con litio o valproato de sodio y que desarrollan temblor, se recomienda determinar las concentraciones séricas de estas sustancias. Estados de abstinencia de drogas estimulantes, la intoxicación por alcohol, o un consumo inusualmente alto de café o té, pueden provocar temblores fisiológicos más pronunciados (Amerika et al., 2022; Lewitt, 2015). 2.6.5 TREMOR DE INTENCIÓN En condiciones normales, un músculo antagonista detiene un movimiento dirigido hacia un objetivo. El temblor de intención (TI), es aquel que aparece durante un movimiento voluntario y empeora a medida que se acerca a un objetivo. Se produce cuando la activación del músculo antagonista tiene un tamaño o un tiempo inapropiados. Suele indicar una lesión en el núcleo dentado o en su tracto de salida a través del pedúnculo cerebeloso superior. Tanto la amplitud como la frecuencia del TI es muy variable. Sus principales causas incluyen: la esclerosis múltiple, las ataxias espinocerebelosas y otros trastornos neurodegenerativos, metabólicos o neoplásicos que afectan a las estructuras cerebelosas (Puschmann y Wszolek, 2011). 33 2.6.5.1 TEMBLOR CEREBELOSO El temblor cerebeloso es la forma más común del temblor de intención. Este tipo de tremor hace que una tarea dirigida hacia un objetivo parezca tambaleante y torpe al aumentar su amplitud y frecuencia a medida que se acerca al punto final del movimiento. El temblor cerebeloso puede ser postural, p. ej., titubeo de la cabeza, pero nunca se manifestará en reposo. Por lo general, suele asociarse con otros signos cerebelosos como nistagmo, disartria y ataxia de la marcha, lo que facilita su identificación. Sus causas más frecuentes incluyen: enfermedades desmielinizantes (EM), tumores y enfermedad cerebrovascular (Hernández Mandado et al., n.d.; Kakei et al., 2021). 2.6.6 SÍNDROME DE TEMBLOR INDETERMINADO Los pacientes con un sıńdrome de temblor indeterminado presentan un clásico temblor esencial, asociado a otros signos neurológicos, que no son suficientes para hacer un diagnóstico de un trastorno neurológico en especıf́ico (Kakei et al., 2021). 2.6.7 TREMOR POR SÍNDROME CEREBRALES O DEL TRONCO CEREBRAL Este tipo de tremor se desarrolla secundario a lesiones de estructuras cerebrales implicadas en la tremorogénesis. Normalmente a consecuencia de traumatismos, enfermedad cerebrovascular, tumores, infecciones u otros. Una de sus caracterıśticas es que suelen desarrollarse en un tiempo más corto (Kakei et al., 2021). 2.6.7.1 TEMBLOR DE HOLMES Fue descrito por primera vez en 1904 por Gordon Holmes como un sıńdrome de temblor de reposo postural e intencional, en una serie de pacientes con lesiones en el sistema cerebelo rubral (Holmes, n.d.). Desde entonces, este tipo de temblor se ha etiquetado de acuerdo con la supuesta ubicación de la lesión, p. ej., temblor mesencefálico/ mesencéfalo, temblor rubral, temblor talámico o temblor peduncular. Sin embargo, estas asignaciones anatómicas a menudo eran engañosas; el término temblor de Holmes se introdujo en 1998 (Deuschl et al., 1998) 34 El temblor de Holmes (TH) es poco común, pero distintivo, y se define como un sıńdrome de temblor de reposo, postural e intencional que tıṕicamente surge de contracciones musculares rıt́micas proximales y distales a baja frecuencia (<5Hz) y que generalmente se presenta en combinación con signos adicionales prominentes, dándole una apariencia inusual (Bhatia et al., 2018). El temblor de Holmes se caracteriza por una amplitud de temblor grande e incapacitante, y una frecuencia de temblor lenta entre 2,5 y 5Hz, que pueden parecer irregulares. El temblor aparece en reposo, al asumir una postura contra la gravedad y ante movimientos dirigidos hacia un objetivo. En la mayorıá de los casos, una extremidad superior se ve afectada de manera predominante, sin embargo, se han informado casos con hemitremor con marcado compromiso de la extremidad inferior, ası ́ como casos con temblor bilateral, afectación de la cabeza y del tronco (Baysal et al., 2009). En casos severos de TH, el simple hecho de mantener una postura sentada, o al realizar un movimiento voluntario de las extremidades, puede empeorar el cuadro provocando efectos balıśticos violentos. La mediana de tiempo desde la lesión hasta el inicio del temblor es muy variable, con una mediana de latencia de 2 meses y un rango entre 7 dıás y 228 meses (Joutsa et al., 2019). Las dos principales lesiones capaces de ocasionar un temblor de Holmes se encuentran en el tronco del encéfalo, en la vecindad del núcleo rojo y en la región talámica ventrolateral. Por esta razón, el TH puede acompañarse con frecuencia de signos neurológicos adicionales, los más frecuentes son: hemiparesia (62 %), signos cerebelosos (ataxia, dismetria, y disdiadococinesia) (52 %), hipoestesia (28 %), distonıá (24 %) y afectación de nervios craneales (24%) (Raina et al., 2016). En el sıńdrome de Benedikt, la parálisis oculomotora ocurre en combinación con hemiparesia contralateral y, en algunos casos, temblor de Holmes. Por el contrario, los pacientes con lesiones talámicas presentan tıṕicamente distonıá marcada, coreoatetosis o pseudoatetosis por pérdida sensorial propioceptiva en la extremidad afectada, cuyos signos no se ven en pacientes con lesiones subyacentes del tronco encefálico (Deuschl et al., 2022). 35 Las etiologı́as más frecuentes del temblor de Holmes son los eventos cerebrovasculares (ictus isquémico, lesiones hemorrágicas, malformaciones), traumatismo craneoencefálico, enfermedades neuroinflamatorias (esclerosis múltiple) y neoplasias, que tienen la capacidad de dañar la vıá dopaminergica y los sistemas cerebelotalámico/ cerebeloolivario (Deuschl et al., 2022). Por lo tanto, el temblor de Holmes generalmente se considera una condición irreversible. Sin embargo, casos raros de temblor de Holmes se han resuelto después del tratamiento exitoso de la hiperglucemia no cetósica subyacente, hipotensión intracraneal espontánea y aneurisma gigante de la arteria cerebral media (Deuschl et al., 2022). La ubicación de la lesión no proporciona una explicación completa del temblor de Holmes. El inicio tardıó del temblor de Holmes, ası ́ como la aparición tardıá de otros trastornos del movimiento después de las lesiones cerebrales monofásicas, aún no se conoce bien (Deuschl et al., 2022). Se han sugerido varias hipótesis que incluyen neuroplasticidad, degeneración neuronal transináptica, remielinización, transmisión efáptica y reorganización sináptica central. No está claro cómo el conectoma de la lesión del temblor de Holmes finalmente produce un circuito generador de temblor. Se encontró actividad cerebral relacionada con la amplitud del temblor en la corteza sensoriomotora contralateral y el vermis cerebeloso en un paciente con temblor de Holmes. Aunque estas regiones solo comparten una pequeña superposición anatómica con el conectoma de lesión TH descrito anteriormente, los análisis de conectividad revelaron que ambos grupos de actividad estaban funcionalmente conectados a varias regiones del conectoma de lesión TH. Esto sugiere que el conectoma de la lesión desencadena el desarrollo de una oscilación en una red de "temblor" que puede diferir del conectoma de la lesión. Este tema general también es relevante para el temblor palatino y la miorritmia, que comúnmente se desarrollan después de un retraso significativo (Deuschl et al., 2022). 2.6.8 TREMOR ORTOSTÁTICO El temblor ortostático (TO) es poco común y generalmente comienza en personas de más de 50 años. Es simétrico y por lo general no progresivo. Su principal caracterıśtica es 36 que son temblores de alta frecuencia (12 – 18Hz), que se manifiestan predominantemente en las piernas de una persona cuando esta erecta. La mayorıá de pacientes indican que el problema empeora entre más tiempo se pase de pie, como ocurre al hacer filas, ya sea en un banco o en el supermercado. El temblor suele remitir al caminar o sentarse. El TO provoca inestabilidad postural, aumentando el riesgo de caıd́as. Esta inestabilidad subjetiva suele aliviarse al apoyarse contra una pared. La alta frecuencia del temblor conduce a una fusión parcial de un solo músculo y las contracciones. La alta frecuencia sumado a la baja amplitud pueden dificultar la percepción visual del TO, lo que puede confundirse con otras causas de desequilibrio relacionado con la postura. Es más fácil auscultar las contracciones a través de un estetoscopio aplicado sobre los músculos del cuádriceps femoral o los gastrocnemios, en donde se percibe un sonido que evoca al de un helicóptero. Al posicionar al paciente apoyado sobre sus 4 extremidades, se puede inducir un temblor en los músculos proximales de las extremidades superiores. Sin embargo, solo los registros electromiográficos pueden confirmar con certeza el diagnóstico de temblor ortostático. La frecuencia de temblor superior a 16Hz, no ha sido descrita en ningún otro tipo de temblor, por lo cual es un hallazgo patognomónico del temblor ortostático. El temblor ortostático sintomático, se ha descrito en la estenosis del acueducto no tumoral, la polirradiculoneuropatıá recidivante, las lesiones pontinas y después de un traumatismo craneoencefálico (Benito-León y Domingo-Santos, 2016). 2.6.9 TREMOR DISTÓNICO El tremor distónico (TD) es un temblor focal (asimétrico), principalmente postural y cinético en un individuo que presenta una distonıá. Su frecuencia y amplitud suele ser irregular y variable, llegando a simular tanto a la TEPk como al TE. Una distonıá implica una contracción anormal de pares musculares antagonistas y agonistas, que producen posturas anormales sostenidas, con un carácter retorcido. Las distonıás focales más comunes en adultos tienen un origen idiopático, y son las más comunes el blefaroespasmo, la tortıćolis espasmódica y el calambre del escritor distónico. 37 En la distonıá, se superponen movimientos involuntarios dinámicos, los cuales, en algunas ocasiones, pueden ser asemejantes a las oscilaciones rıt́micas. Se ha sugerido que el TD es el resultado de un intento más o menos consciente del paciente de restaurar la posición normal del cuerpo contra la contracción muscular distónica permanente. Muchas distonıás son hereditarias, lo que puede facilitar su reconocimiento. Por lo general, es bastante fácil de diagnosticar. El signo clave es observar el temblor en el mismo segmento del cuerpo que presenta la distonıá, p. ej. el temblor de cabeza de lado a lado (patrón No-No) en un paciente con tortıćolis, o el temblor al escribir, asociado al calambre del escritor distónico en la misma extremidad superior. Sin embargo, su diagnóstico se dificulta cuando el temblor es claramente evidente, pero la distonıá es tan sutil que se pasa por alto durante la exploración fıśica. La gravedad o intensidad del temblor distónico se puede llegar a reducir al tocar suavemente la parte afectada, fenómeno conocido como truco sensorial o 'geste antagonista’ que relaja parcialmente las fibras musculares (Datta et al., 2021; Pace A, 2019; Habib-Ur-Rehman, 2000). Algunas de las formas más comunes de temblores distónicos son: 1. Temblores específicos de una tarea: Solo ocurren al realizar tareas especıf́icas, p.ej. el temblor de escritura primario (Datta et al., 2021; Pace A, 2019; Habib-Ur-Rehman, 2000). 2. Temblor de voz aislado: La distonı́a puede manifestarse como una disfonı́a espasmódica de los músculos larıńgeos. Existen 2 variantes: una de tipo abductor, que se considera una forma de distonıá focal de las cuerdas vocales; y otra de tipo aductor que se considera una variante del temblor esencial. En la disfonıá espasmódica de tipo aductor, las cuerdas vocales se juntan producto del espasmo provocando la aparición de sonidos forzados, espasmódicos y tensos. Por el contrario, en la disfonıá espasmódica de tipo abductor, la cual es menos frecuente que la anterior, las cuerdas vocales se alejan producto de un espasmo que abduce momentáneamente las cuerdas vocales, lo que permite un escape audible de aire durante el habla, lo que ocasiona una voz entrecortada y susurrante con interrupciones repentinas (Habib-Ur-Rehman, 2000.). 38 3. Temblor de mentón aislado: También conocido como genioespasmo, es un sıńdrome hereditario autosómico dominante que se caracteriza por una contracción episódica de alta frecuencia del músculo mentoniano, que generalmente es inducida por el estrés. El inicio suele ser durante la infancia o la niñez. Por lo general, no hay evidencia de ninguna otra anomalıá del sistema nervioso, aunque en casos raros, se han descrito hallazgos electroencefalográficos anormales, trastornos del sueño y afectación de otros músculos faciales (Habib-Ur-Rehman, 2000.). 2.6.10 TREMOR NEUROPÁTICO El temblor postural puede ser un signo de presentación de las polineuropatıás u otras lesiones de los nervios periféricos (particularmente, con las formas que son mediadas por inmunoglobulinas, como la neuropatıá por IgM o la polineuropatıá desmielinizante inflamatoria crónica). El perfil temporal en que se desarrolla el temblor neuropático (TN) es único, dado que estos trastornos se presentan de forma subaguda durante semanas o meses. Además, suele acompañarse de otros signos de neuropatıá periférica como debilidad muscular, arreflexia y déficits sensoriales con distribución en guante y calcetıń (Morini et al., 2016). Ante la presencia de un TN, es mandatorio realizar pruebas complementarias que permitan descartar condiciones graves, como: plasmocitoma, amiloidosis o malignidad linforeticular. La electroforesis, estudios electrofisiológicos, el análisis del LCR y, en ocasiones, la biopsia del nervio pueden ayudar a establecer los diagnósticos. Aunque la causa del exceso en la producción de inmunoglobulinas en las gammapatıás monoclonales suele ser idiopático. Estos trastornos necesitan ser diagnosticados de manera oportuna, ya que responden al tratamiento inmunosupresor con corticoides, inmunoglobulinas, ciclofosfamida o plasmaféresis (Datta et al., 2021; Pace A, 2019; Hernández Mandado et al., n.d.; Morini et al., 2016). 39 2.6.11 TREMOR PSICOGÉNICO Distinguir los déficits clıńicos orgánicos de los no orgánicos es difıćil. Los trastornos del movimiento no orgánicos no son infrecuentes y tienen la capacidad de imitar a todos los trastornos de movimiento de origen orgánico. El temblor psicógeno puede ocurrir en reposo, con la postura o durante una acción cinética. Las caracterıśticas clıńicas que sugieren un tremor psicógeno (TPs) son: inicio repentino de los temblores, remisión espontánea y variaciones de amplitud y frecuencia, que son inusuales en el temblor somático. El signo clave que permite el reconocimiento del TPs es la variabilidad del tremor en cuanto a su dirección, amplitud y frecuencia (Jankovic et al., 2006). El TPs a menudo aumenta en intensidad cuando se examina la extremidad, y tiende a disminuir con la distracción (p.ej. solicitarle al paciente realizar golpecitos alternativos con los dedos, o que realice operaciones de sustracción en series de 7), o por sugestión (p.ej. al aplicar un diapasón vibratorio en la frente de un paciente e informarle erróneamente que esto puede detener el temblor o, bajo el mismo formato, indicarle al individuo que la hiperventilación puede provocar una exacerbación del temblor) (Jankovic et al., 2006; Thenganatt y Jankovic, 2014). También, el TPs puede arrastrarse con el movimiento de otras extremidades. El arrastre se refiere a un cambio en la frecuencia de un temblor psicógeno como mecanismo de adaptación a movimientos voluntarios y regulares realizados por la extremidad contralateral. Otra técnica que permite identificar y diferenciar al TPs de otros tremores es colocar una carga en la extremidad temblorosa. La presencia de peso modifica la frecuencia del tremor fisiológico, pero no en el temblor esencial o en el temblor psicógeno. Además, este último con frecuencia aumenta su amplitud, diferente al tremor esencial (Thenganatt y Jankovic, 2014). Los pacientes con TPs a menudo tienen otros signos neurológicos "no orgánicos” como: debilidad por ceder, lentitud deliberada del movimiento voluntario y signos sensoriales que contradicen los principios neuroanatómicos (S. Sharma & Pandey, 2016). Algunos trastornos psiquiátricos como la depresión, los trastornos de personalidad y, en raras ocasiones, la esquizofrenia, pueden explicar el origen de un TPs (Jankovic et al., 2006). 40 2.6.12 TEMBLOR METABÓLICO La causa metabólica más común de tremor es el hipotiroidismo (tirotoxicosis) y debe descartarse antes de diagnosticar cualquier caso de TE, a menos que el temblor haya estado presente durante mucho tiempo antes. El hipertiroidismo puede producir un temblor postural, de amplitud fina y alta frecuencia en las extremidades superiores, que mimetiza un temblor fisiológico intensificado (similar al que se observa con la ansiedad). Sin embargo, por lo general, este tipo de tremor en particular, suele acompañarse de otros signos sistémicos como: proptosis, sudoración y pérdida de peso, lo que debe hacer sospechar que el origen del tremor probablemente este en relación al hipertiroidismo u otra causa metabólica. Otras causas metabólicas a considerar incluyen: la insuficiencia renal, hipoglucemia, enfermedad hepática o la feocromocitoma (por infusión de catecolaminas) (Datta et al., 2021; Pace A, 2019; Habib-Ur-Rehman, n.d.; S. Sharma y Pandey, 2016). 2.6.13 TREMOR EN LA ENFERMEDAD DE WILSON La enfermedad de Wilson (EW) es una enfermedad rara que generalmente comienza en adultos jóvenes y, aunque es tratable, puede presentar consecuencias devastadoras. Posee un patrón de herencia autosómico recesivo con más de 150 mutaciones diferentes en el gen ATP7B (Frucht, 2018.; Puschmann y Wszolek, 2011; S. Sharma y Pandey, 2016). Desde el punto de vista clıńico, cuando está completamente desarrollada cursa con una combinación de distonıá, parkinsonismo, ataxia, deterioro cognitivo y trastornos neuropsiquiátricos. Todos los tipos de temblor pueden ser el signo de presentación de una EW, siendo los más comunes el temblor postural y/o de reposo. El tıṕico “temblor de aleteo o de alas de murciélago”, en las extremidades superiores proximales, a menudo no se encuentra en las primeras etapas de la enfermedad, sino en fases más avanzadas, con algunas similitudes al temblor de Holmes. La disartria y los cambios sutiles de personalidad son los signos más tempranos, y se presentan en el 50% de los pacientes. Mientras que los signos más caracterıśticos, como el anillo de Kayser-Fleischer a nivel corneal y los cambios en las imágenes por RMN, pueden 41 ser difıćiles de detectar o estar ausentes en etapas tempranas. Sin embargo, prácticamente todos los pacientes con EW tendrán una resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro anormal, debido al depósito de cobre en los ganglios basales y en el tronco encefálico. Por lo tanto, una RMN normal descarta el diagnóstico de EW con una alta sensibilidad y especificidad. Por otra parte, las principales limitantes de la RMN son que no siempre está disponible, además de su alto costo económico. Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de EW son más prácticas, rápidas y plausiblemente menos costosas que una RMN. Desafortunadamente, un nivel normal de ceruloplasmina sérica no descarta con certeza la EW. Se requiere de al menos un medio más de investigación, como el aumento de cobre en la orina de 24 horas, si la ceruloplasmina es normal. Los estudios de genética molecular son más sensibles, aunque su realización es más laboriosa e implica un alto costo (Louis, 2016; Puschmann y Wszolek, 2011; S. Sharma & Pandey, 2016). 2.6.14 TREMOR PALATAL El temblor palatino se define como una contracción rıt́mica, breve, continua e involuntaria del paladar blando, con frecuencias que rondan los 0,55Hz. El término inicial fue mioclono palatino, pero se redefinió como temblor palatino en 1990 en el primer Congreso Internacional de Trastornos del Movimiento (Deuschl et al., 1994). Se distinguen dos formas diferentes: el temblor palatino esencial y el temblor palatino sintomático. El temblor palatino sintomático es causado por un movimiento del elevador del velo del paladar inervado por el nervio facial/glosofarıńgeo, y el temblor palatino esencial es causado por la contracción del tensor del velo del paladar inervado por el nervio (Zadikoff et al., 2006). Los movimientos del velo del paladar se pueden distinguir por inspección clıńica: el elevador levanta el borde libre del paladar y el tensor levanta el techo del paladar mientras usa el hamulus como punto de apoyo (Deuschl et al., 1994). El temblor palatino esencial se acompaña principalmente de un chasquido (“tipo clic”) del oıd́o, debido a la contracción del tensor del velo del paladar que se inserta en la abertura de la trompa de Eustaquio. En el temblor palatino sintomático, los nervios 42 craneales pueden verse implicados de manera adicional, lo que da como resultado un temblor oculopalatino con nistagmo pendular o extensión a los núcleos espinales, con una inhibición de la EMG bloqueada en el tiempo. Los pacientes con temblor oculopalatal exhiben oscilaciones oculares sincrónicas (nistagmo pendular). Las formas de discinesia palatina e hipercinesia del oıd́o medio deben distinguirse del temblor palatino esencial y sintomático (Deuschl et al., 2022). El temblor palatino esencial no tiene patologıá estructural conocida y, en particular, ninguna anomalıá olivar. Aunque se desconoce la etiologıá del temblor palatino esencial, existe evidencia considerable de que, en la mayorıá de los casos, se trata de un trastorno del movimiento funcional. Algunos estudios electrofisiológicos del temblor palatino esencial han demostrado un potencial de Bereitschaft, al promediar hacia atrás el temblor palatino con registros de EEG o la distracción y el arrastre durante el golpeteo voluntario de 1Hz con el pulgar izquierdo durante la EMG (Deuschl et al., 2022). Como ya se mencionó, la oliva inferior funciona como un marcapaso de la modulación cerebelosa de los movimientos de precisión. En condiciones normales, las uniones comunicantes entre las neuronas olivares están reguladas por terminales GABAérgicos dentado olivares, y la pérdida de estas terminales produce un aumento del acoplamiento electrotónico de las células olivares y una supuesta oscilación sincrónica de las neuronas olivares (Deuschl et al., 2022). El temblor palatino sintomático se asocia principalmente con lesiones en la vıá dento-olivar (triángulo de Guillain y Mollaret) y (pseudo) hipertrofia olivar. Las lesiones responsables suelen ser producto de accidentes cerebrovasculares, traumatismo, o encefalitis que acontecen semanas o meses antes del temblor. Existen causas neurodegenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o la enfermedad de Wilson, que producen un temblor palatino sintomático, aunque estas lesiones pueden no ser obvias en la RMN, sobre todo en sus fases iniciales (Deuschl et al., 2022). Clıńicamente, el temblor palatino esencial se presenta con un chasquido en el oıd́o hasta en el 90% de los pacientes, pero los pacientes no tienen otras anomalıás neurológicas. El chasquido del oıd́o es angustiante para los pacientes y, a menudo, audible para los 43 transeúntes. La frecuencia del temblor varıá entre 0,5 y 5Hz. Algunos pacientes son capaces de suprimir el temblor con contracciones musculares que producen cambios de presión en el canal auditivo. El examen neurológico es normal excepto por el temblor del paladar y una posible afectación de otros grupos de músculos vecinos de la garganta, incluida la laringe (Deuschl et al., 2022). Los chasquidos en los oıd́os ocurren en solo el 8% de los pacientes con temblor palatal sintomático. Sin embargo, los pacientes pueden tener oscilopsia (7%), temblor (10%) y otros signos y sıńtomas de la enfermedad subyacente. Los hallazgos clıńicos adicionales pueden incluir ataxia, oftalmoplejıá, otras formas de temblor como el temblor de Holmes y la miorritmia, disartria y disfagia. Los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos pueden asociar signos del tracto piramidal. Algunos autores observaron contracciones sincrónicas de los músculos diafragmáticos (Deuschl et al., 2022). 2.6.15 SÍNDROME DE TEMBLOR/ATAXIA ASOCIADO AL CROMOSOMA X FRÁGIL La expansión repetida en el gen 1 del cromosoma X frágil es la causa genética más común de discapacidad intelectual congénita. Alrededor de la mitad de los hombres que heredan este gen desarrollarán un trastorno de temblor en la mediana edad. El temblor se asemeja al del TE, pero a diferencia de este, a menudo se acompaña de algún trastorno cerebeloso y de deficiencias cognitivas o neuropsiquiátricas tempranas. El diagnóstico erróneo de esta afección, donde se catalogue como una variante extraña o más grave de TE, implica un mayor riesgo genético para que la descendencia del individuo procree un hijo con el sıńdrome X frágil. Para su diagnóstico, en la RMN se aprecian tıṕicamente áreas hiperintensas bilaterales en T2 dentro de los pedúnculos cerebelosos medios. Una vez que se sospecha el diagnóstico, puede confirmarse mediante pruebas genéticas (Louis, 2000.). 44 2.7 PROPUESTA DE ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL TREMOR Como se ha mencionado, el ejercicio diagnóstico del tremor puede ser bastante laborioso y complejo, por lo que un abordaje protocolizado optimizarıá la precisión diagnóstica. En esta revisión se propone un algoritmo diagnóstico para la evaluación del tremor (anexo 8, 9, 10, 11, 12). En el principio del algoritmo se marca una división según la región del cuerpo afectada, haciendo énfasis en los temblores que afectan extremidades y a los que no afectan extremidades (anexo 8, 9). Además, se sugiere un enfoque que se basa en sus caracterıśticas clıńicas, subdividiéndolo en tremor de acción o de reposo. En el caso particular del tremor de acción con parkinsonismo, se hace una distinción debido a la diversidad de su etiologıá (anexo 10, 11, 12). 2.8 TRATAMIENTO DEL TREMOR Acorde a la evidencia cientıf́ica actual, en la mayorıá de los pacientes con tremor no es posible eliminar por completo los temblores, por lo que el objetivo principal del tratamiento es mejorar la funcionalidad, ası ́ como la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento del tremor en general se puede agrupar en 3 modalidades: una con un enfoque no farmacológico, otra con un enfoque farmacológico, y los tratamientos quirúrgicos. 2.8.1 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Las medidas no farmacológicas no son especıf́icas para un temblor de determinada etiologıá. Por el contrario, corresponden a una seria de recomendaciones muy generales aplicables a casi todos los tremores. Muchos pacientes buscan atención médica debido a la preocupación de que el temblor sea el primer signo de un trastorno grave (EP, ELA o un tumor cerebral). Es posible que estos pacientes no necesiten tx médico, y se sientan cómodos después de que se les asegure que su temblor no presagia un trastorno más grave. En este contexto la consejerıá debe enfatizar sobre el curso natural benigno de un temblor parti