1 

 
Universidad de Costa Rica 

 
 

Sistema de Estudios de Posgrado 
 

Programa de Posgrado en Especialidades Médicas 
 
 
 

Soporte ventricular izquierdo de corta duración 
como puente a trasplante cardiaco 

como manejo de la falla cardiaca refractaria 
 
 

Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la 
Especialidad en Cirugía Cardiovascular Torácica, para optar por el grado y 

título de Especialista en Cirugía Cardiovascular Torácica.  
 

Luis Carlos Montero Salas  
 
 
 

2022 
 
 
 
 
 



 2 

Agradecimientos 
 
 
A mis profesores a lo largo de la carrera, a mi tutor y lector, gracias por toda la 
enseñanza brindada.  
A mis compañeros de residencia Ernesto y Álvaro por 6 años de estudiadas. 
 
 



 3 

 
Dedicatoria 
 
A mi padres y hermano, quienes han creído en mi siempre y nunca dejaron de 
apoyarme. He llegado a este momento gracias a ustedes, esto también es de ustedes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 



 4 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  

 
 



 5 

Carta revisión filológica 

 

Guápiles, 5 de enero de 2022 

 
Sres.  

Sistema de Estudios de Posgrado 

Universidad de Costa Rica  

S.D 

Estimados señores: 

Comunico que leí el trabajo final de graduación denominado “Soporte ventricular 

izquierdo de corta duración como puente a trasplante cardiaco como manejo de la falla 

cardiaca refractaria”, elaborado por el estudiante Luis Carlos Montero Salas, para optar 

por el título y grado de especialista en Cirugía Cardiovascular Torácica. 

Se realizaron observaciones al trabajo en aspectos tales como: construcción de 

párrafos, vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, ortografía, puntuación y otros 

relacionados con el campo filológico. Desde ese punto de vista considero que, una vez 

realizadas las correcciones del caso, estará listo para ser presentado como Trabajo 

Final de Graduación, por cuanto cumple con los requisitos establecidos por la 

Universidad de Costa Rica. 

Suscribe de ustedes cordialmente, 

 
        Pabel José Bolívar Porras 

Filólogo/ Cédula: 7-0170-0718 
Carnet Colypro: 67873 
Teléfono: 8707-9270 
Email: pabelb@gmail.com 

 
 
 



 6 

Índice 
2. El difícil manejo del paciente con falla cardiaca refractaria .................................................. 8 

3. Historia del tratamiento de la falla cardiaca refractaria...................................................... 14 

4. Dispositivos de asistencia ventricular ................................................................................. 16 

5. Trasplante cardiaco en un paciente con asistencia ventricular ........................................... 18 

6. Justificación ....................................................................................................................... 22 

7. Objetivo principal .............................................................................................................. 24 

8. Objetivos específicos ......................................................................................................... 24 

9. Marco teórico .................................................................................................................... 25 

10. Capítulo 1: La falla cardíaca terminal .............................................................................. 25 

11. Definición de insuficiencia cardíaca refractaria ............................................................... 26 

12. Capítulo 2: El desarrollo de las asistencias ventriculares como terapia emergente ......... 29 

13. Capítulo 3: Dispositivos de asistencia ventricular izquierda de corta duración ................ 31 

Tipos de indicación................................................................................................................ 37 

Puente al trasplante .............................................................................................................. 37 

Recuperación ........................................................................................................................ 38 

Asistencia definitiva .............................................................................................................. 39 

14. Capítulo 4: El ventrículo derecho con asistencia ventricular izquierda ............................ 40 

15. Capítulo 5: Implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda, CentriMag Ò 

Thoratec ................................................................................................................................... 43 

Especificaciones técnicas ...................................................................................................... 44 

Selección del paciente ........................................................................................................... 45 

Preparación del sistema o dispositivo ................................................................................... 46 

Procedimiento de implante ................................................................................................... 47 



 7 

16. Capítulo 6: Manejo del paciente con Centrimag ............................................................. 48 

17. Capítulo 7: El paciente con Centrimag como puente a trasplante cardiaco y resultados . 54 

Estrategia como puente al trasplante .................................................................................... 55 

Resultados actuales............................................................................................................... 57 

18. Conclusiones .................................................................................................................. 60 

19. Bibliografía ..................................................................................................................... 64 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 8 

1. Introducción 
 

Dentro de los temas principales a evaluar dentro del desarrollo de este trabajo, se va a 

hacer énfasis en tres principales: el difícil manejo del paciente en falla cardiaca, el 

manejo en la falla cardiaca refractaria y el trasplante cardiaco como objetivo final de la 

terapia. 

 

 

2. El difícil manejo del paciente con falla cardiaca refractaria 
 

La insuficiencia cardiaca es una de las principales causas de morbimortalidad en el 

país, así como también en el mundo entero. 

Hoy en día tanto la incidencia como la prevalencia de insuficiencia cardiaca crónica 

siguen aumentando con el incremento en la expectativa de vida de la población, lo que 

siguiere un mejor acceso a los servicios de salud y un avance en el manejo de la 

complejidad de dicha patología (1).  Esta patología disminuye tanto la calidad como la 

cantidad de vida de los pacientes, además de producir una inmensa carga sanitaria y 

económica a nivel mundial, convirtiéndolo en un problema de salud pública (9). 

La cirugía cardiaca aplicada a la insuficiencia cardiaca avanzada ha evolucionado 

significativamente en los últimos años. Las intervenciones terapéuticas actuales 

precisan de una valoración adecuada de la disfunción cardiaca y selección correcta del 

paciente. Para ello se requiere de una valoración multidisciplinaria, así como realizar 

distintos estudios, los cuales determinan cuál es la mejor terapia para cada paciente de 

forma individual. Si se documenta que el paciente es candidato a un manejo quirúrgico 

se debe nuevamente replantear cuál es el mejor abordaje y manejo quirúrgico, ya sea 

mediante cirugía cardiaca convencional, dispositivos de asistencia mecánica 

circulatoria (AMC) o trasplante cardiaco. 

Aunque hoy en día el trasplante cardiaco sigue siendo el “gold standard” para el 

tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal, los avances en los dispositivos de 

soporte mecánico circulatorio, ofreciendo en algunos casos una cirugía más eficiente y 



 9 

de menor riesgo, están posibilitando el cambio de trayectoria en este creciente dilema 

terapéutico (4). 

Los primeros años de la era del trasplante cardíaco y la evolución hacia el desarrollo de 

un corazón artificial son y serán siempre una de las etapas más fascinantes y a la vez 

que controversiales de la medicina y cirugía moderna. 

Tras unos primeros años de fracaso en los números y resultados, el trasplante cardiaco 
despegó gracias al desarrollo de la terapia inmunosupresora que aumentó 

significativamente la supervivencia de los pacientes trasplantados (2).  



 10 

Sin embargo, en la actualidad existe una reducción significativa en el número de 

donantes y un aumento en los potenciales receptores. Este hecho no es más que una 

limitación para el tratamiento de pacientes en insuficiencia cardiaca que con el paso de 

los días, empeoraría dramáticamente, conduciendo a numerosos futuros ingresos 

hospitalarios por descompensación de su patología y posible muerte en una lista de 

espera de trasplante. 

Llama la atención no solo la reducción del número de donantes sino también el cambio 

en el perfil de los mismos. En cuanto a la edad, se observa un aumento llamativo de la 

edad media de los donantes cardiacos en los últimos 25 años (3). Por otro lado, la 

causa de muerte de los donantes también ha sufrido un cambio significativo en el que 

se aprecia que los donantes con traumatismo craneoencefálico (TCE) como causa de 

la muerte se han reducido de un 51% a un 13% mientras que los donantes debido a 

accidente cerebrovascular (ACV) han pasado de ser un 12% a un 57% (3) (figura 1). 

 

 

 
 

 

Figura 1: Evolución de la edad de los donantes cardiacos 

 



 11 

 

 

Estos dos factores contribuyen no solo a la escasez de órganos, sino a un 

empeoramiento en la calidad de los mismos, dado que se trata de donantes de edad 

más avanzada y con más comorbilidades. 

 

Actualmente se están planteando otras estrategias para aumentar el número de 

órganos disponibles. En algunos países se ha comenzado el trasplante de corazón de 

donantes en asistolia o donación tras muerte circulatoria (10). Con el uso de este tipo 

de donantes, no solo se consigue evitar el daño tisular que sufren los órganos por la 

liberación extrema de catecolaminas que tiene lugar durante la muerte cerebral, sino 

también se aumenta la cantidad de corazones disponibles. Sin embargo, esta práctica 

ha originado diversos problemas éticos debido a la técnica de extracción utilizada y al 

tiempo que se debe esperar desde que el paciente entra en asistolia hasta poder 

certificar la muerte del mismo (11). 

Para combatir esta restricción en el número de donantes, así como aumentar la 

población de pacientes en falla cardiaca susceptibles de recibir tratamiento, en los 

últimos años se observa un importante desarrollo del campo de las asistencias 

mecánicas circulatorias. Estos nuevos dispositivos nos aportan tiempo para la decisión 

y para la valoración completa del paciente, así como la posibilidad de recuperación 

funcional de otros órganos cuya disfunción contraindicaría un trasplante cardiaco. Las 

asistencias mecánicas circulatorias se han convertido en un recurso muy útil como 

puente al trasplante cardiaco, tan útil que, ante la enorme diferencia entre potenciales 

receptores de trasplante cardiaco y donantes, se han convertido en una opción 

terapéutica como tal en lo que se ha venido a llamar terapia de destino. 

 

 



 12 

 
 

Figura 2: Estrategias de implante por año: (BTT: puente a trasplante, BTD: puente a 

decisión y terapia de destino). 

 

 

En la creciente epidemia de insuficiencia cardíaca el uso clínico de dispositivos de 

asistencia ventricular izquierda ha mejorado la calidad de vida y la supervivencia a 

largo plazo de esta enfermedad devastadora. La generación actual de dispositivos 

disponibles en el mercado ofrece un perfil más pequeño que simplifica la implantación 

quirúrgica, un diseño que optimiza las características del flujo sanguíneo, con menos 

eventos adversos y una mayor durabilidad que sus predecesores. A pesar de esto, el 

riesgo de eventos adversos sigue siendo significativo. La selección adecuada de 

pacientes sigue siendo clave para obtener resultados óptimos (13). 

 

El tipo de asistencia mecánica circulatoria a utilizar va a depender de la situación 

clínica del paciente, y esta viene definida por la clasificación “Intermacs” _(Interagency 

Registry for Mechanical Circulatory Support). 



 13 

Dentro de los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria se pueden distinguir dos 

grupos, los de corta y los de larga duración, cuyo uso vendrá condicionado por la 

situación clínica del paciente, comorbilidades y expectativa de vida a medio-largo plazo. 

 

-Dispositivos de Asistencia Ventricular de Corta duración (DAVCD): quedan reservados 

para asistir a los pacientes en situación de shock cardiogénico, hemodinámicamente 

inestables y que necesitan ganar tiempo de cara a la estabilización para la siguiente 

terapia. 

 

- Dispositivos de Asistencia Ventricular de Larga duración (DAVLD): se usan para los 

pacientes en situación de insuficiencia cardiaca avanzada durante un periodo de meses 

o años como puente al trasplante cardiaco, a la recuperación y en los últimos años se 

ha iniciado el uso de estos dispositivos como terapia de destino. 

 

Las características y definiciones, así como indicaciones y técnica quirúrgica de la 

asistencia ventricular de corta duración serán explicadas a profundidad en los 

siguientes apartados. 

 

Una parte importante de este trabajo de investigación se centrará en el dispositivo de 

asistencia de corta duración, específicamente el Centrimag de Thoratec, el cual es el 

disponible en la institución y más específicamente en su uso como asistencia 

ventricular izquierda. Los dispositivos de corta y larga duración en términos generales 

están indicados para el fracaso de uno de los ventrículos del corazón, mayoritariamente 

el ventrículo izquierdo. 

 

Salvo el uso del “ECMO” veno-arterial (Extracorporeal Membrane 

Oxygenation/Oxigenación por membrana extracorpórea) que proporciona soporte 

cardiaco y respiratorio, el cual es capaz de sustituir por completo ambas funciones, el 

resto de estos dispositivos tienen la limitación de solo aportar soporte para uno u otro 

lado del corazón. Esto da lugar a un grupo de pacientes con fallo ventricular derecho, 

pero no aptos para trasplante. 



 14 

 

Como se puede observar en la figura 3, en los últimos años, más de un 25% de los 

pacientes en lista no son trasplantados en el año en el que son incluidos en lista. De 

ellos, hasta un 20% sufrirán un empeoramiento clínico que les hará ser excluidos de la 

lista de espera mientras que hasta un 19% serán excluidos por contraindicación médica 

derivada del tiempo de espera. 

 

 
 

Figura 3: Pacientes en lista de espera cardiaca a final de año (números absolutos) y 

porcentaje de activos a final de año del total de pacientes en lista. 

 

3. Historia del tratamiento de la falla cardiaca refractaria 
 

El poco conocido Vladimir Petrovich Demikhov (1916–1998) fue el padre y pionero del 

trasplante. Con sus extravagantes experimentos y sus primeras intervenciones, 

demostró al mundo que “todo era posible”. Con tan solo 18 años diseñó y construyó el 

primer corazón artificial implantable. Este dispositivo fue capaz de mantener la 

circulación de un perro, tras la escisión del corazón nativo, durante 5 horas y media. El 



 15 

sencillo aparato consistía en dos bombas diafragmáticas adyacentes que hacían la 

función de los 2 ventrículos, 2 cánulas venosas estaban conectadas a las aurículas y 2 

cánulas arteriales a las arterias aorta y pulmonar (25). Vladimir Petrovich Demikhow fue 

repudiado en su país y nunca obtuvo suficiente reconocimiento a su carrera y a sus 

pioneras intervenciones.  

 

Los primeros datos sobre corazones artificiales modernos datan de 1957 durante la 

administración Kennedy en Estados Unidos. Sin embargo, diferentes centros a lo largo 

del país, así como algunos programas de investigación en la Alemania Occidental y en 

la Unión Soviética concentraron sus esfuerzos en trabajar y mejorar los diseños, la 

biocompatibilidad y durabilidad de los materiales y la mejora de resultados con un 

extenso trabajo de campo y experimentación con animales (26). El desarrollo del primer 

corazón artificial total se lo debemos al doctor William Kolff. Este médico holandés, 

junto con sus pupilos, entre ellos Tetsuzo Akutsu, diseñaron y usaron con éxito el 

primer corazón artificial consiguiendo así mantener la circulación de un perro durante 

90 minutos (27). 

Tan solo una década después, en 1967, Christian Barnard realizaba en Sudáfrica el 

primer trasplante de corazón en humanos. Este hito en la medicina levantó gran 

entusiasmo, que sería posteriormente empañado debido a los malos resultados en la 

primera era postrasplante cardiaco (28). 

En 1969 Denton Cooley y Domingo Liotta, pupilo del anteriormente citado Dr. Kolff, 

realizaron el primer implante de un corazón artificial en humanos. Para ello usaron el 

“Liotta Heart” en un paciente de 47 años que tras una cirugía de ventriculoplastía 

remodeladora no pudo ser destetado de la circulación extracorpórea. Las primeras 

horas fueron un éxito en lo que a soporte hemodinámico se refiere, sin embargo, el 

paciente rápidamente desarrolló hemólisis y fracaso renal agudo, lo que los obligó a un 

trasplante cardiaco urgente a las 64 horas del implante del corazón artificial total. El 

paciente falleció tan solo 32 horas tras el trasplante debido a una agresiva sepsis por 

Pseudomonas (29). Sin embargo, el lograr llevar un paciente con un corazón artificial a 

un trasplante cardiaco ya ponía en el horizonte la posibilidad de lograrlo con éxito en el 

futuro. 



 16 

La década de los 70 se caracterizó por un importante avance y desarrollo en el marco 

de la terapia inmunosupresora y con ello de los resultados inmediatos del trasplante 

cardiaco. Cabe destacar la introducción de la ciclosporina en el arsenal terapéutico del 

trasplante cardiaco, en 1972 lo que supuso un antes y un después. La utilización de la 

ciclosporina demostró ser un gran avance que ayudó a transformar el estado del 

trasplante de corazón y pulmón de un estatus casi experimental a una terapia 

establecida y validada. La ciclosporina inhibe la fase temprana de la activación de las 

células T y, por lo tanto, de la respuesta aloinmune.  

Norman Shumway y el grupo de Stanford publicaron unos resultados muy 

prometedores: la supervivencia a 1 año del trasplante cardiaco mejoró del 63% en 1980 

al 83% en 1985 (31). 

 

Como era de prever, las mejoras progresivas en las terapias inmunosupresores dieron 

paso a una mejora espectacular de los resultados del trasplante cardiaco.  Esto llevó a 

un abandono progresivo del implante de las asistencias ventriculares como terapia de 

destino y se fueron relegando a terapia como puente a trasplante cardiaco. Dicho acto 

permitió el crecimiento en el área de las asistencias como puente, tanto a decisión 

como a trasplante. 

 

4. Dispositivos de asistencia ventricular 
 

Actualmente más de 26 millones de personas en todo el mundo presentan fallo 

cardiaco (41). En los últimos años se ha evidenciado que el uso de asistencias 

mecánicas circulatorias ha disminuido tanto la morbilidad como la mortalidad en este 

vasto grupo de pacientes. 

En junio de 2006 se publicó la escala clínica “Intermacs”. Esta escala se creó para 

evaluar el pronóstico de aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, que 

se encuentran en situación crítica y que requieren un trasplante cardiaco de manera 

urgente. Se trata de un registro multicéntrico a nivel mundial sobre soporte mecánico 

circulatorio. Esta clasificación establece siete niveles en función de la gravedad del 



 17 

estado clínico del paciente y predice así un pronóstico en pacientes que se someten al 

implante de un dispositivo de asistencia ventricular (42). 

 

Clasificación de INTERMACS 

 

 
Figura 4: Clasificación de los perfiles del registro INTERMACS (15) 

 
Las asistencias ventriculares izquierdas en adultos son una realidad en países 

occidentales, sobre todo en Estados Unidos. En los últimos 5 años, las asistencias 

centrífugas de flujo continuo se han convertido en la tecnología dominante y la terapia 

de destino en la indicación de implante más común (12). 

A continuación, se expondrán los distintos tipos de dispositivos de soporte circulatorio 

izquierdo y derecho tanto de corta como de larga duración. 

 

Dispositivos de soporte circulatorio izquierdo de corta duración 

Las asistencias mecánicas circulatorias de corta duración se usan mayoritariamente 

para el tratamiento del shock cardiogénico en aquellos pacientes que están 

hemodinámicamente inestables y necesitan un tratamiento de instauración rápida y 

efectiva para sobreponerse y sobrevivir a la situación aguda. Su uso ofrece diversas 



 18 

posibilidades, como puente a recuperación (shock postcardiotomía, miocarditis o shock 

post-IAM), puente a un dispositivo de larga duración o puente al trasplante cardiaco. 

 

5. Trasplante cardiaco en un paciente con asistencia ventricular  
 
Aunque el trasplante cardiaco es la mejor opción, tiene una mortalidad de 

aproximadamente un 15% en el primer año (4.5). En consecuencia, es imprescindible 

evaluar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.  

 

Con frecuencia se utiliza el estado funcional evaluado con la prueba de esfuerzo con 

consumo de oxígeno para determinar la elegibilidad para el trasplante. Un consumo 

pico de oxígeno en esfuerzo máximo < 14 ml/kg/min o < 12 ml/kg/min en pacientes 

tratados con bloqueadores beta se considera el valor de corte para el trasplante 

cardiaco (10). Si el ejercicio es submáximo, una pendiente de la curva de ventilación 

respecto al dióxido de carbono > 35 tiene también valor pronóstico. Una distancia 

recorrida en la prueba de 6 minutos de caminata < 300 m indica también un riesgo 

elevado. 

 

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, el trasplante puede realizarse con 

carácter de emergencia médica, precedido o no de una asistencia ventricular. Para 

estratificar a los pacientes que se encuentran en falla cardiaca avanzada, el 

Interagency Registry for Mechanical Assisted Circulatory Support (INTERMACS) 

estableció una clasificación que tiene utilidad pronóstica y clínica respecto a la 

necesidad y el tipo de asistencia mecánica circulatoria (11) (figura 4). Esta clasificación 

se ha aplicado también a los pacientes trasplantados en situación de emergencia 

médica y ha demostrado un peor pronóstico para los pacientes trasplantados en 

INTERMACS 1-2 que para los trasplantados en INTERMACS 3-4 (12). En 

consecuencia, se recomienda claramente la estabilización hemodinámica, con 

medicación o con asistencia mecánica circulatoria, antes del ser sometidos a un 

trasplante.  



 19 

Se presenta un algoritmo para la toma de decisiones respecto al Trasplante cardiaco 

en la figura número 5. 

 
 
Figura 5: Algoritmo de toma de decisión para los pacientes con IC avanzada  

IC: insuficiencia cardiaca; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted 

Circulatory Support; PC: puente hasta la candidatura; PD: puente hasta la decisión; PR: 

puente hasta la recuperacion; PT: puente hasta el trasplante; TD: terapia de destino; 

TxC: trasplante cardiaco; VO2: consumo de oxígeno. 

 

 

En los pacientes clasificados como INTERMACS 1, deberá implantarse un dispositivo 

de asistencia ventricular de corta duración, preferiblemente un oxigenador de 

membrana extracorpóreo veno-arterial en situaciones como un estado neurológico no 

aclarado, inestabilidad hemodinámica grave o coagulopatía grave.  



 20 

En situaciones menos catastróficas y en un INTERMACS 2, puede implantarse un 

dispositivo de asistencia ventricular de corto plazo univentricular o biventricular, como 

el Centrimag, ya que puede dar asistencia hasta 1 mes. Tras la reanimación del 

paciente, debe intentarse el destete y, si no es posible, es esencial evaluar la 

posibilidad de ingreso a la lista de trasplante cardiaco.  El paso siguiente debe ser el 

cambio a un dispositivo de asistencia ventricular de larga duración, como puente a 

trasplante o como terapia de destino.  

 

Para los pacientes clasificados como INTERMACS 3, se recomienda un DAVLD, 

preferiblemente como soporte solo del ventrículo izquierdo. Después de un puente 

hasta la candidatura, si se resuelve la contraindicación (hipertensión arterial pulmonar, 

tiempo sin cáncer o exceso de peso), se deberá incluir al paciente en la lista de espera. 

A continuación, se mencionan las indicaciones generales para considerar un paciente 

apto para ser receptor de un trasplante cardiaco (tabla 1), así como las 

contraindicaciones para un paciente que se está valorando para eventual candidatura a 

receptor cardiaco (tabla 2). 

 

Indicaciones para trasplante cardiaco 



 21 

 
Tabla 1: Indicaciones para trasplante cardiaco  

 

 



 22 

 
 

Tabla 2: Contraindicaciones para el trasplante cardiaco  

 

6. Justificación  
 
En la era en la que la insuficiencia cardiaca se ha convertido en una de las causas de 

morbimortalidad más importantes en los países desarrollados, parece imprescindible 

tratar de encontrar opciones reales, aplicables y reproducibles para sobreponerse a 

ello. Desde los años 60 y los primeros trasplantes de corazón, pasando por la 

introducción de corazones artificiales hasta la reciente década y la explosión del 

desarrollo en el campo de las asistencias mecánicas circulatorias, el mundo de la 

cirugía cardiaca se ha volcado en encontrar el dispositivo ideal para tratar a estos 

pacientes.  

La introducción de la ciclosporina permitió un avance inimaginable en el mundo del 

trasplante cardiaco, relegando las asistencias mecánicas circulatorias a casos 

anecdóticos (2). Con la mejora de la seguridad vial, así como de la salud en general, el 

número de donantes se ha reducido, lo que llevó a un avance en investigación y 

desarrollo de los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria, que como 

corresponde a este caso, el desarrollo de un dispositivo que se encargue de darnos 



 23 

tiempo para esperar un donante, tiempo para compensar el estado clínico y orgánico 

del paciente y por qué no, tiempo para que se recupere el corazón nativo del paciente. 

 

Como principales planteamientos se presenta este trabajo, dado que:  

1. El aumento de la incidencia y la prevalencia de la falla cardíaca refractaria ha 

venido en incremento en nuestro país, sin lograr un impacto real en la mortalidad 

a corto y mediano plazo. El número de hospitalizaciones sigue en aumento por 

esta entidad y los costos tienen un impacto real en el campo médico y 

económico a nivel nacional. 

2.  La situación de insuficiencia cardiaca por fallo de ventrículo izquierdo, en el país 

ha venido a ser un reto, dado que hace pocos años únicamente se contaba con 

el balón de contrapulsación, años más tarde se tuvo la incorporación del ECMO 

(Extra Corporeal Membrane Oxigenation), sin embargo, como está ampliamente 

establecido por la literatura los pacientes en ECMO que se llevan a trasplante 

tienen una menor sobrevida que aquellos que se colocan en algún dispositivo de 

asistencia ventricular. Esto en el mundo ha venido a soportar la larga lista de 

espera en pacientes a los que se implanta como puente al trasplante y aumentar 

muy significativamente la supervivencia. 

3. Ante la posibilidad de implantar una terapia como un dispositivo de asistencia 

ventricular izquierda, viene a ser necesario, valorar, revisar y actualizarse en el 

manejo, la toma de decisiones y las conductas a seguir tanto desde el punto de 

vista clínico, como el social. 

4. El hecho de tener la terapia disponible en el Hospital Rafael Ángel Calderón 

Guardia, hace que nos veamos en la necesidad de revisar, explicar y reproducir 

las técnicas quirúrgicas de implantación del dispositivo Centrimag. 

5. Ha existido un gran avance en la generación de dispositivos de asistencia 

ventricular, pero queda mucho camino por recorrer y existe una fuerte 

investigación e inversión de las compañías farmacéuticas en el desarrollo 

industrial de dispositivos cada vez mejores. 

 
 



 24 

Con este trabajo se quiere fomentar la aplicación de un LVAD en situaciones graves 

con pacientes con fallo ventricular. 

 

7. Objetivo principal 
 

• Reforzar que existe la posibilidad de utilizar un dispositivo de asistencia 

ventricular izquierda para tratar la falla cardíaca izquierda irreversible de forma 

temporal. Para recuperar la lesión aguda a otros órganos diana y poder llevar al 

paciente a un eventual trasplante cardíaco en las mejores condiciones o tener 

tiempo de estabilidad hemodinámica en un paciente hasta obtener un donante 

adecuado para realizar el trasplante cardíaco. 

8. Objetivos específicos  
 

• Reforzar que la falla cardiaca terminal es una patología con una alta incidencia y 

prevalencia. Además de presentar un impacto en la economía mundial y una 

demanda alta del sistema hospitalario.  

• Explicar el motivo del desarrollo de las asistencias ventriculares, dada la poca 

disponibilidad de donantes para trasplante cardiaco.  

• Documentar las opciones terapéuticas que hay, en cuanto a los dispositivos de 

asistencia ventricular izquierda para corto plazo, explicar su uso y las 

indicaciones, contraindicaciones. 

• Evaluar el papel que cumple el ventrículo derecho de forma pre operatoria, trans 

operatoria y post operatoria en un paciente con un dispositivo de asistencia 

ventricular izquierda. 

• Ejemplificar la técnica de implante del Centrimag, el cual es el dispositivo de 

asistencia ventricular izquierda de corta duración disponible en nuestro país. 

• Desarrollar el manejo del paciente con un dispositivo de asistencia ventricular 

izquierda temporal como puente a trasplante cardiaco. 



 25 

• Establecer y documentar las características del paciente en asistencia 

ventricular izquierda implantado como puente a trasplante, así como los 

resultados de dichos pacientes.  

 

9. Marco teórico 
 

 

 

 

 

10. Capítulo 1: La falla cardíaca terminal  
 

La falla cardíaca es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo y pese a 

que en los últimos años la supervivencia ha mejorado, las tasas de mortalidad absoluta 

se mantienen alrededor del 20% en el primer año y 50% a los cinco años posteriores al 

diagnóstico. Es por esto que se han establecido diferentes estrategias de manejo, 

incluyendo dispositivos cardiovasculares implantables, dispositivos de asistencia 

mecánica y cirugía cardiovascular, con el fin de optimizar el estado de salud de los 

pacientes (1). Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes, que pese a un manejo 

médico óptimo, progresan y desarrollan síntomas severos y evolucionan a insuficiencia 

cardíaca avanzada, refractaria o estadio D, en quienes una de las opciones viables 

para mejoras su calidad de vida y su estado funcional, es el trasplante cardiaco, el cual 

es considerado el tratamiento más adecuado en estos casos (1,2). 

 

La insuficiencia cardíaca es un problema de salud pública importante que se 

caracteriza por una mortalidad relevante, hospitalizaciones frecuentes y escasa calidad 

de vida, con una prevalencia global que está aumentando. En Europa, la prevalencia 

de insuficiencia cardíaca se sitúa en un 2-3%, y se calcula que afecta a un 10-20% de 

los pacientes mayores de 65 años (18).  La mortalidad intrahospitalaria es elevada y los 

reingresos frecuentes (19,20). La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente para 

un 60- 70% de los pacientes, especialmente los de edad avanzada (21). 



 26 

En pacientes con falla cardiaca, es frecuente la disfunción renal, cuya prevalencia 

aumenta con la gravedad de la IC, la edad, los antecedentes de hipertensión o la 

diabetes mellitus. La insuficiencia renal está aceptada como un factor de mal pronóstico 

en el desarrollo de la enfermedad y se estima que pueden sufrirla un 30-50% de los 

pacientes ingresados (18). La insuficiencia cardiaca es una de las enfermedades con 

mayor impacto sanitario, no solo por su alta prevalencia, sino también por las 

complicaciones agudas y crónicas que produce, pues ocasiona un elevado consumo de 

recursos sanitarios (21). En general, el manejo consume un 1-2% del gasto sanitario de 

los países europeos, los cuales son de los pocos lugares que realmente reportan su 

estadística en esta área y se estima que un 75% aproximadamente corresponde a 

gastos de hospitalización (21,22). 

 

Aunque la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección 

reducida (HFrEF) responden a la terapia médica óptima, algunos pacientes no mejoran 

o experimentan recurrencias rápidas y repetitivas de los síntomas. Estos pacientes 

tienen síntomas en reposo o con un esfuerzo mínimo y a menudo, requieren 

hospitalizaciones prolongadas y repetidas para un tratamiento intensivo, control de 

volumen y optimización de tratamiento farmacológico. La American College of 

Cardiology Foundation / American Heart Association clasifica a los pacientes con IC 

crónica con síntomas graves a pesar de la máxima terapia médica dirigida por las guías 

como pacientes con IC en estadio D (23) (tabla 3). 

Las estrategias especializadas para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción 

de eyección reducida (HFrEF) refractaria incluyen vasodilatadores intravenosos e 

inotrópicos, ultrafiltración, soporte circulatorio mecánico, cirugía cardiaca (si su 

patología de fondo es manejable de forma quirúrgica, ya sea con cirugía valvular, 

revascularización o remodelado ventricular) que incluye trasplante cardíaco y cuidados 

paliativos. 

 

11. Definición de insuficiencia cardíaca refractaria 
 



 27 

La insuficiencia cardiaca avanzada o refractaria se puede definir como la persistencia 

de síntomas que limitan la vida diaria (funcional clase III o IV de la New York Heart 

Association [NYHA]) (tabla 4) a pesar de un tratamiento previo óptimo máximo tolerado 

por el paciente, con fármacos de eficacia probada para la enfermedad, es decir 

inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), diuréticos, 

digoxina y betabloqueantes10. 

A la última clasificación propuesta por el ACC / AHA, 3 esto corresponde a insuficiencia 

cardiaca en estadio D. Esto se refiere a pacientes con corazón con lesión estructural 

avanzada, enfermedad y signos graves de insuficiencia cardiaca en reposo que son 

candidatos, en ausencia de contraindicaciones, para otras intervenciones 

especializadas, como el trasplante de corazón, remodelado ventricular, implantación de 

dispositivos de asistencia mecánica o la administración de fármacos inotrópicos 

intravenosos.  

La falla cardiaca terminal es el último paso en la insuficiencia cardiaca avanzada, 

donde hay una muy mala respuesta a todas las formas de tratamiento, en el contexto 

de tener lesión de otros órganos (lesión renal, hepática, ventilación mecánica o cuadros 

sépticos asociados) se considera un paciente no apto para ser sometido a un trasplante 

cardiaco, dado que el pronóstico de sobrevida posterior a la intervención quirúrgica no 

impactaría de forma significativa en su mortalidad a corto plazo (por definición, el 

trasplante cardiaco ya no está indicado). 

 

 



 28 

 
 

Tabla número 3: Recomendaciones en el manejo de la falla cardiaca estadio D 

 

 

 

 

 

Tabla número 4 Clasificación de la New York Heart Association (NYHA) de la 

insuficiencia cardiaca (IC). Original de las Guías de práctica clínica sobre el diagnóstico 

y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. 



 29 

 

12. Capítulo 2: El desarrollo de las asistencias ventriculares como terapia 
emergente  

 

La insuficiencia cardiaca crónica progresiva y refractaria supone un problema de salud 

de primer orden, con implicaciones para el paciente y toda la sociedad por su 

repercusión económica. Por eso se han desarrollado los dispositivos de asistencia 

ventricular (DAV) para el tratamiento de situaciones que comprometen gravemente la 

vida del paciente siempre en el contexto de la disfunción ventricular avanzada, de 

forma aguda como en el shock cardiogénico de cualquier etiología o de forma crónica 

en la IC refractaria. Son aparatos muy diferentes entre sí en cuanto al diseño, modo de 

funcionamiento, durabilidad, técnica y lugar de implantación o coste, por lo que nos 

enfocaremos en un análisis esquemático. 

 

Paralelamente al inicio de la circulación extracorpórea, se desarrolló el concepto de 

asistencia circulatoria prolongada para apoyar el corazón que claudica o que no se 

recupera tras cirugía cardíaca, comenzando a emplearse a partir de 1950 la derivación 

parcial con bomba de rodillo y un oxigenador interpuesto. 

 

En la década de 1960 del siglo XX se siguió experimentando con diversos sistemas de 

contrapulsación (Claus, 1961) hasta llegar al balón intraaórtico (Moulopoulos, 1962; 

Kantrowitz, 1968), y simultáneamente se desarrollan sistemas de derivación izquierda 

sin oxigenador entre aurícula izquierda y aorta (DeBakey, 1963) o con dispositivos 

apicoaórticos. 

En las décadas de 1970 y 1980 los avances tecnológicos y el trasplante cardíaco 

estimularon el desarrollo de dispositivos paracorpóreos o implantables (como el 

corazón artificial Jarvik-7) eléctricos o neumáticos; la orientación inicial como apoyo 

circulatorio post-CEC dio enseguida paso al uso como espera al donante óptimo para 

trasplante (Cooley, 1969; Griffith, 1986) o como dispositivo permanente (De Vries, 

1982; Pierce, 1986). Por otra parte, el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) 

inició en enero de 1988 una serie de contratos-programa con seis centros de 



 30 

investigación para diseñar un aparato implantable con motor eléctrico de corriente 

continua, que fue el germen del corazón artificial total actual. La década de 1990 

supuso el despegue de la asistencia como un tratamiento demostrado y efectivo, a la 

vez que crecía el número de implantes y de centros especializados; desde entonces y 

hasta la actualidad los esfuerzos se han orientado a hacer dispositivos más pequeños y 

duraderos en fuente de alimentación y tiempos de apoyo, desarrollándose los DAV 

izquierdos totalmente implantables, las bombas de flujo axial y minicentrífugas y el 

corazón artificial total implantable. 

 

Indudablemente, el diseño y desarrollo de dispositivos de asistencia ventricular sólo ha 

sido posible por un proceso paralelo de investigación y mejoras tecnológicas a lo largo 

del tiempo y en diversos campos como biomateriales, modelos de flujo y mecanismos 

de bombeo, control fisiológico sobre el dispositivo, tecnología quirúrgica y fuentes de 

energía. La tabla 5 recoge algunos de los momentos más importantes en la historia de 

las asistencias ventriculares en su desarrollo. 

 

 
Tabla número 5: Acontecimientos más importantes en el desarrollo inicial de las 

asistencias ventriculares. 

Tomado de revista española y cirugía cardiovascular 2008, Concepto, historia y 

métodos de asistencia ventricular. Enrique Pérez de la Sota, Hospital 12 de octubre, 

Madrid. 

 

Conceptualmente, un DAV es cualquier dispositivo intra o extracorpóreo utilizado para 

apoyar o sustituir la función cardíaca de forma temporal o permanente. Esa definición 



 31 

tan escueta y aparentemente genérica acota con precisión los objetivos y modos de la 

asistencia ventricular: 

 

– Realiza la función cardiaca de forma parcial o total. 

– Su utilización puede ser temporal o permanente. 

– Queda dentro del paciente totalmente o atraviesa la piel (cánulas o líneas/ cables). 

 

Esa gama de posibilidades hace que muy diversos dispositivos y sistemas puedan ser 

considerados cómo dispositivos de asistencia ventricular, de los cuales se citan 

algunos: 

 

– Asistencias mecánicas (en orden creciente de complejidad técnica): 

• Balón de contrapulsación intra aórtico. 

• Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane 

oxygenation). 

• Impella, TandemHeart, Centrimag 

• Corazón artificial total (Syncardia y Biocor). 

 

Todos estos y cada uno de los dispositivos mencionados tendrán un uso específico, así 

como indicaciones y contraindicaciones para su uso se desarrollará de forma más 

extensa en los próximos capítulos el uso del dispositivo Centrimag. 

 

13. Capítulo 3: Dispositivos de asistencia ventricular izquierda de corta 
duración  

 

 

Las asistencias mecánicas circulatorias de corta duración se usan mayoritariamente 

para el tratamiento del shock cardiogénico en aquellos pacientes que están 

hemodinámicamente inestables y necesitan un tratamiento de instauración rápida y 

efectiva para sobreponerse y sobrevivir a la situación aguda. Su uso ofrece diversas 

posibilidades, como puente a decisión, puente a recuperación (shock post cardiotomía, 



 32 

miocarditis o shock post-IAM), puente a un dispositivo de larga duración o puente al 

trasplante cardiaco. 

A grandes rasgos, los dispositivos más usados en la actualidad como asistencia 

ventricular izquierda de corta duración se denotan a continuación con su respectiva 

caracterización. 

 

-Balón de contrapulsación intra-aórtico (IABP, por sus siglas en inglés: Intra Aortic 

Balloon Pump): se implanta de forma percutánea a través de la arteria femoral. Cuenta 

con un balón que se sitúa en la aorta descendente proximal justo por debajo de la 

salida de la arteria subclavia izquierda. El inflado del balón en diástole induce una 

mayor presión de perfusión diastólica en las arterias coronarias, mejorando la perfusión 

miocárdica, mientras que el desinflado activo en sístole descarga el corazón al 

disminuir la poscarga del ventrículo izquierdo. Es capaz de aumentar el gasto cardiaco 

en menos de 1 l/min. 

 

-Impella: Los dispositivos Impella son bombas intravasculares de flujo axial implantadas 

sobre un catéter, que se colocan a través de la válvula aórtica. En este caso se hablará 

solo de los Impella izquierdos. Constan de una doble luz con dos motores, una luz 

distal situada en el ventrículo izquierdo que succiona sangre y la impulsa a través del 

dispositivo en la segunda luz que se encuentra en la aorta ascendente por encima de la 

válvula aórtica. Con ello se consigue mejorar el gasto cardiaco, así como una descarga 

del ventrículo izquierdo.  

-Implante percutáneo: Impella 2.5 y CP. Se implantan de forma percutánea      

normalmente a través de la arteria femoral. Aportan un flujo de hasta 3,5l/min. 

-Implante quirúrgico: Impella 5.0 y 5.5. Se implantan de forma quirúrgica a través 

de la arteria axilar o femoral. Son capaces de aportar un flujo de hasta 5l/min. 

 

-Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO): es una técnica extracorpórea que 

es capaz de proporcionar de forma temporal soporte cardiaco y respiratorio a pacientes 

cuyos pulmones y corazón están gravemente dañados y no pueden desarrollar su 

función. 



 33 

 

-TandemHeart: utiliza una cánula colocada desde la vena femoral en aurícula izquierda 

a través del septo interauricular para drenar la sangre oxigenada y facilitando también 

la descarga del ventrículo izquierdo, reinfundiéndola en la aorta abdominal distal o en 

las arterias ilíacas a través una cánula implantada en la arteria femoral, mediante una 

bomba centrífuga de flujo continuo que permite hasta 4l/min de soporte. 

 

 

-Centrimag Levitronix:  es una bomba centrífuga, paracorpórea, con la peculiaridad de 

que funciona por levitación magnética, genera menos trauma y reacción inflamatoria. 

Permite asistencia ventricular izquierda, ventricular derecha o biventricular y se le 

puede intercalar un oxigenador en caso de problemas de oxigenación. Amerita 

canulación central.  

 

Indicaciones de uso de asistencia ventricular  

 

La selección de los pacientes implica tres áreas de decisión:  

a) ¿Qué tipo de asistencia?  

b) ¿Cuál es el riesgo?  

c) ¿Cuál es el mejor momento para la implantación?  

 

La selección identifica a los pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria o shock 

cardiogénico con alto riesgo de muerte. (25) Este grupo, con afectación multiorgánica 

en la mayoría de los casos, tiene un pronóstico pésimo a corto plazo; sin la asistencia 

ventricular, la mortalidad es superior al 65% durante la primera semana. (26) Los 

criterios para indicar la asistencia ventricular como puente al trasplante o recuperación 

se enumeran en la tabla 6.  

La adaptación a la insuficiencia cardíaca es variable. Algunos pacientes demuestran 

una excelente adaptación al bajo gasto sin síntomas de insuficiencia cardíaca o 

evidencia de daño de otros órganos y buen pronóstico, mientras que otros mantienen 

un gasto aceptable, pero están sintomáticos y desarrollan falla multiorgánica. Todo este 



 34 

cuadro depende de qué tan agudo se ha desarrollado el cuadro, los mecanismos 

fisiológicos compensatorios, la reserva funcional de cada paciente, la optimización del 

manejo médico y los episodios agravantes o desencadenantes del cuadro sintomático. 

(27)  

La indicación como terapia definitiva no exige un estado clínico tan crítico, quedando 

descartados los pacientes con shock cardiogénico agudo o falla multiorgánica grave: 

(25) a) insuficiencia cardíaca de grado III-IV de la NYHA, b) tratamiento médico 

máximo, c) fracción de eyección ≤ 20%d) consumo de oxígeno ≤ 12 ml × kg-1 × min-1. 

Es por eso que en este tipo de paciente se decide optar inicialmente por una asistencia 

ventricular de corta duración, con el objetivo de poder valorar la recuperabilidad 

multiorgánica y buscar compensar al paciente, antes de tomar una decisión más 

definitiva. Así también si el paciente ya está aceptado en una lista de espera para 

trasplante cardiaco, pero sufre una descompensación aguda que amerita soporte 

ventricular, una asistencia de corta duración en espera de un corazón donador es una 

de las terapias de elección. 

 

 
 

Tabla 6:  Criterios de inclusión y exclusión para asistencia ventricular como puente al 

trasplante cardiaco, tomado de Revista Argentina de Cardiología, Articulo: Asistencia 

ventricular: definitiva, puente al trasplante o recuperación. 



 35 

 

Los siguientes factores pre implantación de la asistencia ventricular están asociados 

con elevado riesgo y mala evolución: (25):  

A) Enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia ventricular derecha. La asistencia 

ventricular, principalmente la canulación central, reduce las presiones de llenado y la 

poscarga del ventrículo derecho. Si las resistencias pulmonares están elevadas y son 

fijas, la asistencia izquierda incrementa el gasto derecho y no reduce la poscarga, 

produciéndose falla derecha, que dependerá de su reserva ventricular derecha, la cual 

con un deterioro que puede ser progresivo o tan agudo cómo al momento de 

implantación en sala de operaciones, por lo que requerirá una asistencia biventricular. 

Son factores de riesgo preimplantación para el desarrollo de falla ventricular derecha el 

antecedente haber requerido una asistencia ventircular derecha, la elevación de la 

presión venosa central, la insuficiencia tricúspidea, la disfunción ventricular derecha 

asociada con presiones bajas de la arteria pulmonar, las arritmias, el infarto con 

afectación del ventrículo derecho, la reducción de la saturación venosa mixta (28). En 

la asistencia ventricular como puente al trasplante no es una contraindicación si la 

elevación de las resistencias pulmonares, descarta el trasplante.  

Por el contrario, existe la posibilidad de asistir al ventrículo izquierdo y de forma sub 

aguda o posterior ver cómo evolucionan las resistencias vasculares pulmonares, las 

cuales, en caso de disminuir, predicen que un eventual trasplante se puede llevar a 

cabo posteriormente.  

B) La insuficiencia renal o hepática son factores de riesgo o incluso en algunos casos, 

contraindicación absoluta y deben ser individualizados.  

C) Enfermedad valvular. La insuficiencia valvular aórtica se agrava al iniciar la 

asistencia izquierda. La prótesis mecánica en posición aórtica, se recomienda en 

algunos casos que se debe sustituir por una bioprótesis e incluso se ha propuesto el 

cierre con pericardio del anillo valvular, dado que, si el ventrículo no logra realizar una 

eyección efectiva, el riesgo de trombosis valvular con eventual extensión a los ostiums 

coronarios, sería deletéreo para la evolución del paciente (29). 

La estenosis mitral se debe corregir y la insuficiencia mitral, más que moderada, sería 

candidata a una reparación o reemplazo valvular, si su mecanismo no es por alteración 



 36 

de la geometría ventricular, es poco probable que, con el implante de la asistencia, la 

insuficiencia mitral mejore. 

D) Las arritmias ventriculares son un factor de riesgo. Sin embargo, en ausencia de 

resistencias pulmonares elevadas, los pacientes con asistencia izquierda pueden 

mantener el gasto cardiaco durante la fibrilación ventricular, estableciendo una 

circulación tipo Fontan, mediada por gradientes de presión.  

e) Shunts intracardíacos. El foramen oval o la comunicación interauricular deben 

cerrarse para evitar un cortocircuito derecha-izquierda.  

 

El registro Novacor muestra que están asociadas con evolución desfavorable la 

insuficiencia respiratoria, la falla ventricular derecha y la edad > 65 años. En la tabla 7 

se describen las escalas de riesgo de Columbia y Bad Oeynhausen (25, 30, 31).  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 37 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 7: Escalas de riesgo de Columbia y de Bad Oeynhausen, para morbilidad y 

mortalidad en pacientes a los que se les implantará un dispositivo de asistencia 

ventricular izquierda. 

Columbia: menor a 5 puntos, riesgo bajo.  

Bad Oeynhausen: menor a 10 puntos, riesgo normal; de 11-20 puntos, riesgo 

moderado; mayor a 20 puntos, riesgo alto. 

 

El momento de la indicación es importante: ni demasiado tarde cuando hay 

repercusiones sistémicas severas porque los recursos desesperados se asocian con 

fracasos y descrédito de la técnica, ni demasiado pronto porque la asistencia lleva 

inherentes riesgos significativos, principalmente infección y tromboembolia. 

 

Tipos de indicación  
 

En el Registro ISHLT predomina la indicación como puente al trasplante (75% de 

casos) (32). La indicación para recuperación está alcanzando un protagonismo 

creciente y la asistencia definitiva se ha incorporado desde 2002 para pacientes con 

contraindicación para el trasplante.  

 

Puente al trasplante 
 



 38 

Es la indicación que ha generado el desarrollo de la mayoría de las asistencias 

ventriculares y ha alcanzado la madurez, como lo demuestran más de 10.000 

asistencias de la empresa Thoratec implantadas hasta el 2012. El tipo de asistencia, de 

corta o larga duración, depende del tiempo de espera previsto, mientras que en los 

Estados Unidos y en varios países europeos son necesarias asistencias de medio-largo 

plazo; en España, estos pacientes pueden ser incluidos en código urgente y el 

trasplante es previsible en menos de una semana. Tradicionalmente, había 

predominado la asistencia biventricular y así, en el Registro Thoratec de 1999, el 59,5% 

de las asistencias habían sido biventriculares. El mejor conocimiento de la 

fisiopatología de la falla derecha y el inicio de la AV izquierda con flujos limitados han 

reducido las asistencias biventriculares al 41% en favor de las asistencias izquierdas 

(59%) (33).  

En los diferentes registros, más del 60% logran ser trasplantados y los resultados del 

trasplante son similares a los de los pacientes que no han necesitado asistencia. Esta 

indicación está justificada, si comparamos esta supervivencia (> 60%, periodo de 

asistencia + trasplante) frente a una supervivencia próxima al 0% sin la asistencia, en 

caso de no conseguir un corazón donante en el momento necesario o de ser sometido 

el paciente en una falla aguda a un trasplante cardiaco, con lo que su sobrevida y los 

resultados serían muy limitados en estos casos emergentes. 

 

Recuperación 
 
Esta indicación estaba reservada para pacientes con miocarditis. Sin embargo, varios 

hallazgos han generado un interés creciente: 

– La recuperación de la función sistólica ventricular izquierda de pacientes en lista de 

espera de trasplante bajo asistencias ventriculares. (18, 34-36).  

– La reducción del colágeno y del tamaño de los miocitos, reduciendo la fibrosis y la 

hipertrofia después de la asistencia ventricular. (37, 38) 

– La ecocardiografía y el Doppler tisular identifican la recuperación y podrían predecir 

qué pacientes pueden ser explantados con éxito de una asistencia. (39-41) 

 



 39 

En general los pacientes que pueden beneficiarse con la asistencia como puente a 

recuperación son (42). 

– Miocarditis o miocardiopatía etílica. 

– Fracaso del injerto cardíaco pos trasplante. (43, 44) 

La desproporción entre receptores-donantes ha introducido a los donantes subóptimos; 

en estos casos se asocia el mayor uso de asistencias durante las tres primeras 

semanas pos trasplante, en receptor o donante marginal. 

– Shock cardiogénico pos infarto: aproximadamente el 56% de los pacientes 

sobrevivieron luego de una asistencia media de 31 días y el 60% de los supervivientes 

recuperaron su función cardíaca (45). 

– Síndrome poscardiotomía. En el estudio Thoratec, (33) el 30% de los pacientes 

fueron desconectados con éxito, el 30% fueron trasplantados y el 40% fallecieron. 

– La posibilidad de recuperación justifica la reevaluación de los pacientes en lista de 

espera para trasplante (34, 36).  

 

 

Asistencia definitiva 
 
La permanencia en lista de espera para trasplante con asistencias ventriculares, 

durante periodos superiores a un año planteó el uso como terapia definitiva con 

HeartMate I y Novacor. El estudio REMATCH es un ensayo aleatorizado: Heartmate I 

versus tratamiento médico en pacientes con contraindicación para el trasplante (19). La 

supervivencia fue mayor después de la asistencia a los 12 meses (51% versus 28%; p 

< 0,001), 24 meses (24% versus 8%; p < 0,0004) y 36 meses (16% versus 8%; p < 

0,006), a pesar de fallas del sistema, con el 10% de los pacientes fallecidos por 

disfunción de la asistencia (37-41). 

El estudio INTrEPID con Novacor también ha demostrado el beneficio de la AV 

definitiva. Los resultados del estudio REMATCH y la experiencia con Novacor en 

pacientes que han superado varios años de asistencia y una experiencia acumulada de 

484 años en 1.360 implantes (46), generaron el interés y su aprobación por la FDA 

como terapia de destino. (21) Es previsible que este sea el grupo con mayor 



 40 

incremento en el registro ISHLT, aunque a expensas de pacientes de edad avanzada y 

gran comorbilidad. 

 

 

 

 

 

 

 

14. Capítulo 4: El ventrículo derecho con asistencia ventricular izquierda  
 

El estudio del corazón se ha centrado siempre en el ventrículo izquierdo. No fue hasta 

la segunda mitad del siglo XX cuando aumentó el interés sobre el ventrículo derecho, 

en aspectos como la hipertensión pulmonar, la cirugía de las cardiopatías congénitas y 

el infarto del ventrículo derecho.  

En el comienzo de la década de los 80 emergió el creciente interés con el desarrollo de 

nuevas técnicas de imagen, distintos abordajes quirúrgicos, mejora de la interpretación 

del infarto e isquemia del ventrículo derecho y una creciente investigación fisiológica de 

los parámetros hemodinámicos y de la interdependencia de ambos ventrículos (17).  

Ya en las últimas décadas es cuando se ha sido testigo de los avances en 

ecocardiografía y resonancia nuclear magnética que han ampliado el estudio de la 

anatomía y fisiología del ventrículo derecho (18).  

La disfunción del ventrículo derecho se define como evidencia de una estructura o 

función anormal del ventrículo y se asocia con malos resultados clínicos, 

independientemente del mecanismo subyacente de la enfermedad:  

- Pacientes con insuficiencia cardíaca crónica  

- Post cirugía cardiaca  

- Infarto agudo de miocardio  

-Cardiopatía congénita  

-Hipertensión pulmonar  



 41 

Para distinguir la insuficiencia cardiaca derecha de la disfunción del ventricular 

estructural, se define la insuficiencia cardiaca derecha como un síndrome clínico con 

signos y síntomas resultantes de la disfunción del ventricular.  

La insuficiencia cardiaca derecha es causada por la incapacidad del ventrículo derecho 

de soportar una circulación óptima en presencia de una adecuada precarga, 

generando, un síndrome clínico complejo, que puede resultar de cualquier modificación 

estructural o funcional que altere la función sistólica o diastólica del ventrículo. Los 

síntomas y signos más importantes son edemas, sobrecarga del sistema venoso de 

retorno, disminución del gasto cardíaco, y arritmias auriculares o ventriculares. 

Clásicamente, la disfunción del ventrículo derecho se ha atribuido a problemas del 

miocardio, sobrecarga ventricular derecha durante el ciclo cardiaco o incluso 

obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho. Sin embargo, hay estudios que 

sugieren que la función ventricular izquierda puede tener efecto en la función 

ventricular derecha. Esto se debe a la interdependencia ventricular, definida como las 

fuerzas que se transmiten de un ventrículo a otro a través del miocardio y del pericardio 

(19). Este fenómeno por el cual la alteración de la función de un ventrículo causa 

cambios en el llenado del otro ventrículo va a resultar crítico a la hora de decidir el tipo 

de soporte ventricular que necesita el paciente. La implantación de una asistencia 

ventricular que va a trabajar de forma simultánea con ambos ventrículos va a tener un 

efecto tanto hemodinámico como mecánico que va a afectar a la función ventricular. 

El fracaso crónico del ventrículo izquierdo va a causar insuficiencia mitral que conlleva 

la aparición de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha y aumento de 

presiones del ventrículo derecho. Como es sabido, la implantación de una asistencia 

ventricular izquierda va a disminuir las resistencias vasculares pulmonares aumentando 

el retorno venoso. Estos efectos van a ser compensados por un ventrículo derecho con 

buena función sistólica. En este escenario es rara la necesidad de soporte ventricular 

derecho concomitante. Sin embargo, si la insuficiencia cardiaca crónica va 

acompañada de presiones venosas centrales elevadas y presiones pulmonares bajas, 

es probable que haya cierto grado de disfunción del ventrículo derecho. 

Dada la configuración en serie del corazón derecho y el izquierdo, cualquier incremento 

de flujo en la circulación sistémica como consecuencia de la asistencia ventricular 



 42 

izquierda va a conllevar un incremento del retorno venoso y del gasto cardiaco para el 

ventrículo izquierdo. Por eso mismo, el ventrículo derecho tiene que ser capaz de 

aumentar ese gasto cardiaco al menos en la misma cuantía que el volumen bombeado 

por la asistencia ventricular izquierda para conseguir un retorno adecuado al corazón 

izquierdo y a la asistencia ventricular izquierda. 

En los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica el flujo se va, al menos, a duplicar 

después la implantación de una asistencia ventricular izquierda. Por eso la disfunción 

ventricular derecha puede que solo se haga evidente tras la cirugía.  

En este escenario agudo que es la implantación de una asistencia ventricular izquierda, 

la dependencia ventricular es determinante en la fisiopatología del fallo derecho. La 

descompresión del ventrículo izquierdo tras el implante de la asistencia ventricular 

izquierda va a aumentar el retorno venoso sistémico condicionando una sobrecarga del 

ventrículo derecho, una dilatación ventricular derecha, insuficiencia tricuspídea, 

desviando el septo interventricular hacia la izquierda y disminuyendo el volumen de 

eyección del ventrículo derecho. Esto va a tener un efecto directo de disminución de la 

contractilidad del ventrículo derecho. La dilatación del ventricular va a causar además 

un efecto de compresión pericárdica. Todas estas alteraciones disminuyen la 

distensibilidad y la precarga reduciendo progresivamente el gasto cardíaco.  

La interdependencia ventricular juega un papel básico en el fracaso del ventrículo 

derecho. La disminución de la función ventricular izquierda disminuye la asistencia al 

derecho lo que disminuye su presión sistólica y el volumen de eyección.  

El grado de fallo derecho va a depender de la disfunción previa del ventrículo derecho, 

del grado de disminución de la poscarga y de la presencia de isquemias regionales, 

sobre todo del septo interventricular.  

Como resumen, se puede decir que la función derecha es muy dependiente de la 

poscarga, pero también de la precarga, a las que se somete tras la implantación de una 

asistencia ventricular izquierda y siendo deletéreo el aumento de flujo y elevación de la 

presión pulmonar (20).  

La disfunción ventricular derecha tiene impacto en la supervivencia. Hasta en un 30% 

de los pacientes que se someten a la implantación de una asistencia ventricular 

izquierda va a desarrollar fallo ventricular derecho (21). Es básica la identificación 



 43 

precoz de aquellos pacientes con riesgo de fallo ventricular derecho de cara a decidir si 

el paciente necesita soporte derecho temporal o de larga duración en el momento del 

implante de una asistencia ventricular izquierda. 

Los resultados de la asistencia ventricular mecánica, independientemente de la 

etiología, son claramente peores en el caso de pacientes con fallo biventricular. Esto se 

debe a los efectos deletéreos del fallo ventricular derecho en la perfusión global (22).  

Los pacientes que requieren soporte mecánico circulatorio biventricular suponen una 

cohorte más enferma y crítica de pacientes que se va a ver afectada en los resultados 

a largo plazo influenciado por una muerte prematura. Según el cuarto registro anual de 

Intermacs, la necesidad de soporte biventricular está asociado con una marcada 

reducción de la supervivencia. Sin embargo, esta es mejor si la asistencia mecánica 

circulatoria es un corazón artificial total en vez de una asistencia biventricular (23).  

El último registro anual de Intermacs identifica distintos factores de riesgo de mortalidad 

preimplante del dispositivo de asistencia mecánica circulatoria (12). El mayor 

responsable de mortalidad temprana es la necesidad de soporte mecánico circulatorio 

para el ventrículo derecho, identificando así la disfunción del VD como un predictor 

independiente de morbimortalidad (12, 24). 

 

15. Capítulo 5: Implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda, 
CentriMag Ò Thoratec 

 

CentriMag es un dispositivo centrífugo y extracorpóreo que proporciona estabilidad 

hemodinámica a los pacientes que necesitan soporte cardiocirculatorio. CentriMag 

como bomba sanguínea tiene la aprobación tanto en Europa como en los Estados 

Unidos, para el uso hasta 30 días para soporte hemodinámico en pacientes como 

dispositivo de asistencia ventricular de corta duración, como puente a recuperación y a 

trasplante. También tiene la autorización para el uso hasta 30 días como componente 

de un circuito de ECMO para proporcionar apoyo en pacientes que precisan asistencia 

cardiaca y/o respiratoria.  

Los objetivos del tratamiento con el CentriMag vienen dados por sus propias 

características, ya que su duración no debe exceder los 30 días y por el perfil clínico 



 44 

del paciente. Así CentriMag tiene como objetivo proporcionar el soporte circulatorio 

como puente a: recuperación, trasplante o decisión. 

En este dispositivo la bomba impulsora de sangre levita magnéticamente lo que 

proporciona un ambiente libre de contacto con la sangre y por ello ayuda a minimizar 

las complicaciones relacionadas con la sangre como la hemólisis (47). 

 

Componentes del dispositivo: 

 

Consola: de manejo manual con microprocesador de señal primaria de control del 

motor y monitor de los sensores del sistema, generando las salidas hacia el panel 

frontal. La consola suministra información sobre el sistema de bombeo, los índices de 

gasto cardíaco, revoluciones, flujo, presión, etc. Integra un sistema de alarma sonora 

para alertar sobre cambios de estos parámetros. 

 

Bomba de sangre: centrífuga, estéril y desechable, es el único elemento del dispositivo 

de un solo uso, para asistencia circulatoria mecánica temporal (máximo de 30 días), 

hecha en policarbonato.  

Motor: sirve de soporte a la bomba de sangre y acciona el rotor.  

Conductos y cánulas: el sistema incluye dos cánulas, una salida de 22F y otra entrada 

de 32F   

Sonda de flujo no invasiva: mide el flujo que se visualiza en la pantalla.  

 

Especificaciones técnicas 
 

1. Potencia hemodinámica: CentriMag es capaz de proporcionar flujos de hasta 9,9 

L/min.  

2. Fisiología del paciente en relación con el tipo de dispositivo: La bomba contiene una 

cámara de entrada y otra de salida que están en ángulo recto entre sí y un impulsor. 

Cuando el impulsor rota se genera un gradiente entre el centro y el borde externo de la 

bomba, provocando que la sangre fluya desde la entrada a la salida. Tanto la rotación 

del impulsor como el flujo de sangre resultante no dependen ni de la altura ni de la 



 45 

posición de la bomba. El flujo que genera la bomba depende de la velocidad del 

impulsor y de la diferencia de presiones entre la cámara de entrada y de salida. En la 

práctica clínica el flujo generado en la bomba depende de:  

• Velocidad de la bomba  

• Precarga (auricular o ventricular)  

• Poscarga (arterial)  

• Resistencia en la cánula de entrada  

• Resistencia en la cánula de salida   

• Longitud de conductos  

3. Monitorización hemodinámica: Su control con el soporte con CentriMag tiene algunas 

consideraciones especiales:  

• La curva de presión arterial muestra una reducción significativa de la presión de 

pulso (sistólica-diastólica) cuando el VI se vacía (descarga) completamente.  

• Se observa un incremento en la presión de pulso si el ventrículo recupera, 

cuando disminuye el flujo de la bomba o si aumenta la volemia del paciente.  

• De igual forma se observarán estos cambios en la curva de presión pulmonar si 

estamos ante una asistencia ventricular derecha.  

 

4. Soporte univentricular o biventricular: El sistema de CentriMag se puede usar para 

asistencia ventricular izquierda, derecha o biventricular, según sea la necesidad de 

cada paciente. 

 

Selección del paciente 
 

El sistema es capaz de proporcionar soporte circulatorio en pacientes con IC aguda de 

diferentes etiologías en situaciones de compromiso hemodinámico severo. 

La primera indicación de CentriMag fue el soporte temporal circulatorio durante 30 días 

en pacientes con shock cardiogénico, debido a fallo ventricular derecho agudo. 

Posteriormente se aceptó como soporte temporal circulatorio también con un máximo 



 46 

de 30 días en pacientes con shock cardiogénico post cardiotomía tras el fallo en la 

salida de circulación extracorpórea durante la cirugía cardiaca. 

En la actualidad la indicación de CentriMag es la necesidad de soporte circulatorio uni o 

biventricular en pacientes con shock por disfunción ventricular como puente a decisión, 

recuperación o trasplante. CentriMag está contraindicado en pacientes que no pueden 

recibir heparina o anticoagulación apropiada alternativa, pacientes con enfermedades 

terminales no recuperables, pacientes sin red de apoyo psico-social (48). 

 

Preparación del sistema o dispositivo 
 

Los componentes del sistema CentriMag se almacenarán en el área de quirófanos para 

su inmediata disponibilidad en caso de ser necesarios. La consola primaria y de 

repuesto deben almacenarse conectadas a la corriente eléctrica para asegurarse de 

que las baterías siempre están completamente cargadas. Tanto el sistema principal 

como el de repuesto (consolas y motores) deben estar siempre próximos al paciente 

por si es necesario cambiar del sistema principal al de repuesto (49). 

 

• Instalación/configuración del sistema de asistencia ventricular: habitualmente se 

realiza en situaciones de emergencia. El procedimiento para la instalación del 

soporte con CentriMag puede adaptarse a las necesidades individuales y a la 

anatomía del paciente. Existen además diferentes métodos de cebado de la 

bomba y del circuito. 

• El cebado puede realizarse bien usando un paquete pre-montado de cebado o 

mediante una técnica de sumersión. Ambos métodos deben ser realizados bajo 

condiciones de asepsia. Los procedimientos para la preparación del circuito son 

idénticos tanto para las asistencias izquierdas como derechas. 

• Una vez que la bomba y los tubos han sido cebados y purgados se inserta la 

bomba en el motor según las instrucciones de uso. Para ello se encajan los 

surcos de la bomba con los de la placa de soporte del motor y se gira en sentido 

antihorario hasta que la bomba encaje en su lugar. Posteriormente se atornilla 

en sentido horario la sujeción para asegurar la bomba en su sitio. Para ayudar a 



 47 

eliminar el aire restante se aumenta la velocidad de la bomba y se recircula la 

solución de cebado por un reservorio (47). 

 

Procedimiento de implante 
 

Técnica de implantación y material necesario 

La técnica quirúrgica para el implante de CentriMag es la siguiente: 

 

• Habitualmente el implante se realiza mediante esternotomía media, se pueden 

realizar abordajes mínimamente invasivos o implante por toracotomía también, 

con soporte de circulación extracorpórea. Si las condiciones del paciente lo 

permiten todas las cánulas deben ser tunelizadas y expuestas a través de la piel 

de la pared anterior abdominal en la región subcostal antes de canular el 

corazón y los grandes vasos.  

• Se realiza suturas en bolsa de tabaco, con prolene 3-0 en el caso del ventrículo 

y 4-0 en el caso de la aorta, arteria pulmonar y canulaciones atriales, en los 

sitios donde se procederá a insertar las cánulas. En el caso del ápex, se 

recomienda realizar puntos simples en forma de “U” de espesor total que 

posteriormente se pasarán fijando el dispositivo apical por el que ingresará la 

cánula, una vez realizado esto se anudarán y se fija al ápex. Cabe destacar que 

el sitio de canulación apical debe tener en cuenta la arteria descendente 

anterior, por lo que se recomienda retirarse hacia lateral, al menos 5-10 mm para 

evitar lesionarla con la canulación. Además, se debe corroborar previo a las 

suturas de canulación, la ubicación apical ya que debe quedar en dirección a la 

válvula mitral y separada del septum interventricual (48,50).  

• En el corazón izquierdo la cánula de salida se inserta en el ápex del VI o en la 

aurícula izquierda, puede ser a través de la orejuela izquierda o de la vena 

pulmonar superior derecha y la cánula de retorno se implante en la aorta 

ascendente o en el arco aórtico. Si se necesita una asistencia en el corazón 

derecho la cánula de salida se inserta generalmente en la AD y la cánula de 

retorno en la porción proximal de la arteria pulmonar (50).  



 48 

• Las cánulas previa canulación central son tunelizadas, mediante contra incisión 

y posicionadas para el soporte izquierdo, derecho o biventricular. Se recomienda 

de manera standard colocar en el soporte izquierdo las incisiones en piel más 

hacia la izquierda y en el soporte derecho hacia la derecha respectivamente 

para dejar lugar a las sondas mediastinales que se requieran. 

• Las cánulas se insertan mediante incisión y son aseguradas con suturas en 

bolsa de tabaco con seda 4/0, torniquetes de Rumel, clips y sutura trenzada. 

• La bomba y el circuito extracorpóreo se ceban con una solución de electrolitos 

equilibrada, se purga de aire y se inspecciona. La conexión del circuito al 

conector de la cánula se hace mientras se añade fluido a la conexión para 

excluir el aire del circuito. Los tubos y las cánulas se suturan a la piel y la bomba 

se pasa a la consola. La bomba se coloca sobre el motor estando la consola 

preparada para el apoyo. 

• El circuito extracorpóreo se prepara y se conecta a las cánulas, previamente 

purgadas de forma retrograda, asegurando la ausencia de trombos y aire en las 

mismas, tras inspección del mismo se inicia el soporte. 

•  La función del corazón se monitoriza con: ecocardiografía, parámetros 

hemodinámicos y la palpación, así como la visualización directa para asegurar 

un volumen adecuado intravascular. El flujo del circuito extracorpóreo se reduce 

cuando se inicia el soporte con la asistencia. 

•  El esternón y la piel se cierran según técnica habitual, una vez obtenida la 

hemostasia adecuada. 

 

16. Capítulo 6: Manejo del paciente con Centrimag 
 

Una vez el paciente puesto en una asistencia ventricular de corta duración, cuando se 

logra optimizar su estado hemodinámico, controlar el sangrado o la coagulopatía, está 

listo para ser llevado a la unidad de cuidados intensivos; entonces, ahí comienza el 

proceso de recuperación. Resulta de suma importancia que durante su recuperación se 

entienda como una asistencia ventricular izquierda cambia toda la fisiología normal, en 

comparación con un paciente de cirugía cardiaca convencional. En algunos casos la 



 49 

onda de pulso o la presión diferencial de pulso será muy baja o cero, se tendrá un flujo 

continuo y no pulsátil en el organismo, la reacción inflamatoria será mucho mayor así 

cómo el sangrado, pueden ser de las principales alteraciones que pueden impactar en 

la evolución a corto plazo en el paciente.  

A continuación, se plantea de forma específica algunas pautas generales en el manejo 

del paciente con soporte ventricular de forma general. 

Objetivos del flujo en asistencia ventricular izquierda y cuidados básicos generales (51) 
 

• El mínimo flujo necesario para permitir una adecuada hemodinamia y perfusión 

de órganos, reducir los niveles y eventualmente suspender los vasopresores e 

inotrópicos. Habitualmente, el soporte circulatorio total es de 60 ml/min/kg en 

adolescentes y adultos, en todo caso, el flujo del dispositivo no debe ser inferior 

a 2,0 L/min, por el riesgo de trombosis. 

• Mantener un grado de flujo intracardiaco para evitar estasis en las cámaras 

cardiacas, por el potencial de formación de trombos. Esto puede ser 

determinado por la pulsatilidad de la línea arterial, la curva del catéter de arteria 

pulmonar y por ecocardiografía con la apertura de la válvula aórtica. 

• Los cambios en la velocidad deben ser de 50-100 rpm (revoluciones por minuto) 

cada pocos segundos, permitiendo que el sistema vascular del paciente se 

adapte entre cada cambio de revoluciones. La velocidad de la bomba debería 

aumentar gradualmente para el flujo deseado. Si el flujo de la asistencia cae o 

se observa vibración en el tubo la velocidad debe reducirse inmediatamente. 

• Es útil disminuir periódicamente la velocidad de la bomba a 1000-1500 rpm 

durante 10-15 segundos para valorar la función ventricular, para permitir un 

mejor llenado y el lavado de los ventrículos. Esta maniobra facilitará el llenado y 

vaciamiento del ventrículo con mayor eficacia, provocando un efecto de lavado 

que contribuye a prevenir la trombosis auricular y ventricular. Este 

procedimiento puede no ser necesario si hay suficiente eyección ventricular o 

flujo valvular para prevenir la estasis sanguínea en los ventrículos. La 

frecuencia con la que se realice este procedimiento dependerá del movimiento 

de la pared ventricular, eyección, competencia valvular, la anticoagulación y 

aquellos factores que contribuyen al riesgo de estasis ventricular y trombosis.  



 50 

• La bomba no debe apagarse (0 rpm) debido a que el flujo sanguíneo a través del 

circuito de la asistencia se invertiría. Esto es debido a que la presión de salida 

sería mayor que la de entrada (51).  

• El flujo de la bomba (L/min) y la velocidad (rpm) y los signos vitales deben 

registrarse en la historia del paciente para valorar los cambios hemodinámicos 

en función de los parámetros del dispositivo. 

• La sonda del flujo debe estar dispuesta de tal manera que no provoque 

acodamiento de los tubos. Si se coloca cerca de la bomba el peso de la sonda 

puede causar distorsiones en los tubos cerca de la entrada o la salida de la 

bomba.  

• Se debe comprobar al menos diariamente que los tubos están fijados al paciente 

y que no tienen acodamientos, que la consola está con corriente alterna, la 

batería está completamente cargada y que la consola de repuesto está lista 

para ser usada.  

• La alarma de flujo bajo se debe programar para el 75% del flujo deseado y 

comprobarla periódicamente.  

• En todo momento debe haber circulación de aire alrededor del motor y de la 

consola. 

• Siempre disponer de dos clamps de tubos cerca de cada bomba. 

• Se debe revisar el procedimiento para cambiar a la consola y el motor de 

repuesto y periódicamente realizar un ensayo usando una consola, motor, 

bomba y circuito de entrenamiento. 

 

Monitorización y vigilancia del paciente 

 

Se recomienda la siguiente monitorización continua (52) 

• Electrocardiograma. 

• Línea arterial (miembro superior derecho). 

• Oximetría O2 (lado derecho). 

• Catéter Swan Ganz. 



 51 

• Concentración de dióxido de carbono espirado (ETCO2). 

• Temperatura. 

• Oximetría cerebral. 

 

Objetivos hematológicos 

 

• Si es necesario transfundir para lograr las metas señaladas, se recomienda 

hemoderivados filtrados e irradiados. En el caso de los objetivos de la 

anticoagulación, cada centro determinará el uso de tiempo de coagulación 

activado (ACT), tiempo parcial de tromboplastina activado (TTP) o antifactor X 

activado para medir el nivel de anticoagulación, según su experiencia. 

• Generalmente la anticoagulación no se inicia hasta 6-12 horas del inicio del 

soporte con la asistencia debido al sangrado pos operatorio que ocurre 

habitualmente (52).  

• El riesgo de trombosis de la bomba puede minimizarse manteniendo el flujo del 

dispositivo al menos a 4.000 rpm.  

• Habitualmente la heparina iv se inicia cuando el drenaje del tubo es menos de 

50 ml/hora durante 2-3 horas. 

• En pacientes en los que se espera un tiempo de soporte prolongado se debe 

añadir AAS a dosis bajas (81-325 mg/día) una vez recuperada la función 

plaquetaria que se puede valorar con tromboelastograma (TEG) (53). 

 

 

Ventilatorio 

 

• Se recomienda una ventilación mecánica invasiva protectora. 

• La extubación precoz. 

Neurológico 

• Evaluar clínicamente la situación neurológica, mínimo dos veces al día. 

• Individualizar al paciente dependiendo de las condiciones clínicas del paciente 

en el momento de la conexión al dispositivo. 



 52 

• Los siguientes métodos de monitoreo: oximetría cerebral, Doppler transcraneal y 

el 

• Electroencefalograma. Según sea necesario o en caso de encontrar algún tipo 

de alteración. 

• Tomografía de cerebro si hay sospecha de una hemorragia intracerebral, 

eventos embólicos o si se considera el implante de otro tipo de asistencia, de 

mayor duración y el paciente se encuentra intubado por su condición 

hemodinámica.  

Perfusión de las extremidades 

• Evaluación clínica cada turno, especialmente en aquellos dispositivos que 

comprometen la circulación hacia las extremidades inferiores. 

• Se recomienda como método de monitoreo la oximetría de extremidades y el 

monitoreo de oxigenación tisular (near infrared spectroscopy[NIRS]), en caso de 

notar algún tipo de alteración. 

Nefrológico 

• Estricto manejo de fluidos y mantener euvolemia con mínimo corte de 

vasopresor. 

• Se acepta uso de diuréticos, en bolo o en infusión continua. 

• Considerar precozmente la terapia de reemplazo renal (hemofiltración, 

ultrafiltración) (54). 

Infeccioso 

• Administrar antibióticos de amplio espectro (cobertura para bacterias Gram 

positivas y negativas) en el peri operatorio del implante del dispositivo y 

mantenerlos por los tiempos (55) establecidos según los protocolos de cada 

institución. 

• Ante sospecha de cuadro séptico relacionado con el dispositivo (fiebre, 

leucocitosis, proteína C reactiva o procalcitonina elevadas), tomar muestras 

múltiples para cultivo, iniciar antibióticos de amplio espectro, según información 

epidemiológica de cada centro y solicitar evaluación a Infectología. 

Soporte nutricional 

 



 53 

• Se recomienda iniciar precozmente el soporte nutricional y siempre preferir la vía 

enteral. Si esto no es posible, se debe considerar la nutrición parenteral. 

 

 

 

 

Ecocardiograma 

 

El ecocardiograma (transtorácico o transesofágico) aporta información relevante en 

varios aspectos: diagnóstico de la enfermedad que motiva la conexión a la asistencia 

ventricular y otros diagnósticos que pueden influir en el adecuado funcionamiento de 

los dispositivos (insuficiencia aórtica, comunicaciones anormales, estenosis mitral, 

entre otros) y es muy importante en el seguimiento y el proceso de explante (56). 

• Se recomienda que el ecocardiograma sea realizado en todos los pacientes 

antes de la implantación. Si no fue realizado previo a la conexión debe ser 

realizado dentro de las primeras 6 horas para evaluar el grado de 

descompresión del ventrículo izquierdo (VI). 

• El seguimiento se recomienda realizar el examen cada 24-48 h o en su defecto 

al tener algún cambio hemodinámico o clínico característico.  

 

Laboratorio y gabinete 

Se recomienda realizar exámenes de laboratorio con periodicidad variable (tabla 3). 

• Creatinina, nitrógeno ureico, electrolitos 

• Gases arteriales, lactato 

• Hemoleucograma 

• ACT, Tiempos de coagulación, Anti Xa, fibrinógeno 

• Deshidrogenasa láctica 

• PCR, Procalcitonina 

• Radiografía de tórax 

 

 



 54 

 

 

Visita del equipo tratante 

Se recomienda la evaluación por el equipo tratante médico-quirúrgico mínimo 1 vez por 

día, con el objetivo de discutir con el equipo de cuidados intensivos o unidad coronaria, 

los problemas y planes a ejecutar durante el día (55). 

 

Monitorización y vigilancia del sistema  

- Se recomienda la visita por el equipo de perfusión dos veces al día, para vigilar y 

asegurar el óptimo funcionamiento. 

 

Todos los datos y valores mencionados previamente deben ser tomados como 

recomendaciones, no son valores absolutos o prohibitivos. Además, es fundamental 

individualizar en todos los casos, tomar decisiones consensuadas, multidisciplinarias en 

función de lograr enfocar la terapia en función del paciente para así obtener mejores 

resultados con pacientes con suma complejidad y a los que no se expondrá de forma 

diaria. 

 

17. Capítulo 7: El paciente con Centrimag como puente a trasplante cardiaco y 
resultados 

 
Una vez implantado un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de corta duración 

y cuando se ha definido que estamos ante una falla cardiaca no recuperable, debemos 

definir el siguiente paso a seguir. Según la realidad del país, la vía más óptima para 

seguir cuando existen este tipo de pacientes, es utilizar la terapia como puente a 

trasplante cardiaco. Una vez completadas todas las valoraciones y protocolos para 

poder enlistar al paciente como candidato a ser receptor cardiaco, se coloca al paciente 

como prioridad nacional, debido a que, en su condición con un dispositivo de asistencia 

ventricular, es probable que sea el paciente más crítico de la lista de espera. A 

continuación, se desarrollarán algunas características que tiene que reunir el paciente, 

así como el momento óptimo para ser sometido al trasplante cardiaco, por otra parte, 



 55 

se definirá si el uso de dicha terapia realmente está justificado según los resultados 

reportados a nivel internacional. 

 

Estrategia como puente al trasplante 
 

El número de implantes de dispositivos ha seguido aumentando año tras año, con una 

clara tendencia al incremento de los procedimientos realizados como terapia de destino 

que, en algunos países como los Estados Unidos, ya suponen prácticamente el 50% de 

los casos, esto dada la alta demanda de órganos y la poca procura de los mismos.  

También se ha producido un aumento de los casos implantados como puente a 

trasplante y existe una tendencia a la reducción de los realizados como puente a 

candidatura.  

En el contexto del puente a trasplante, se podría definir 3 subgrupos de poblaciones 

objetivo: 

1. Pacientes con falla cardiaca avanzada en situación crónica o aguda, ya 

aceptados para trasplante y sin contraindicaciones para el mismo. Dentro de 

esta clasificación se englobarían aquellos pacientes ya incluidos en la lista de 

espera, que presentan un deterior franco progresivo, que su clasificación de 

INTERMACS ha escalonado durante su ingreso y en donde se estima que el 

dispositivo puede potencialmente mejorar sus síntomas, el riesgo de muerte 

súbita y ayudar a mantener con estabilidad hemodinámica mientras es llevado a 

trasplante cardiaco.  Suelen ser pacientes con deterioro progresivo funcional, 

disfunción de órgano diana incipiente (56), ingresos frecuentes o 

descompensación significativa causando dependencia de fármacos inotrópicos.   

 

Se podrían incluir también a aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca 

avanzada que están siendo evaluados por primera vez para trasplante y que, sin 

tener ninguna contraindicación, se estima que se beneficiarían de una asistencia 

como puente a trasplante por algunos de los motivos indicados previamente. Las 

actuales guías europeas incluyen este primer grupo y recogen la indicación de 

una asistencia uni o biventricular como puente a trasplante, con nivel de 



 56 

recomendación y evidencia IIa-C (57). Así mismo, las guías americanas, donde 

el uso de estos dispositivos está ampliamente establecido, determinan un nivel 

de indicación IIa- B para el mismo grupo poblacional (58). 

2. Pacientes con falla cardiaca aguda refractaria y en deterioro progresivo sin 

posibilidad de valoración para trasplante. En este caso el soporte de corto plazo 

sería la opción más adecuada como puente a una decisión que posteriormente 

podría reconvertirse a un puente a trasplante (59). Las guías americanas limitan 

el uso del soporte de corto plazo a casos seleccionados y como puente a 

decisión (IIa-B), no directamente a trasplante, en correlación con los problemas 

de durabilidad. Aunque las guías europeas mencionan el mismo manejo, 

establecen un grado de recomendación IIb-C para este contexto. 

3. Pacientes con contraindicaciones reversibles para trasplante y que pueden ser 

potencialmente solventadas durante el soporte mecánico. Se enmarcarían en la 

estrategia llamada puente a candidatura (60).   

Se hará mención a algunos de los ejemplos que aplican de una forma más 

específica para asistencias de larga duración, ya que muchos de ellos se 

extrapolan al uso de asistencias de corta duración. Entre ellos sobresalen los 

siguientes:  

§ Hipertensión pulmonar: múltiples estudios avalan la eficacia en la 

reducción significativa de hipertensión pulmonar sin que los valores 

iniciales contribuyan a un aumento significativo de la mortalidad pos 

trasplante (61-64).   

§ Obesidad: mientras que las guías establecen un límite de índice de masa 

corporal en torno a 35 para la cirugía de implante de LVAD, el límite 

habitual aceptado para trasplante sería 31 (varía según el centro). En 

ese margen podría plantearse el implante de una asistencia como 

puente a pérdida de peso, tema todavía controvertido y con resultados 

no tan favorecedores en su uso (65,66). 

§ Neoplasias: el antecedente tumoral sigue siendo polémico al a hora de 

indicar el trasplante, aunque los nuevos tratamientos han modificado 

claramente la supervivencia y pronóstico de estas enfermedades por lo 



 57 

que el tiempo libre de recurrencia debe ser individualizado en cada caso 

(67). Aunque no existen pautas claras al respecto, el implante de 

asistencias de largo plazo como puente a la consecución de un tiempo 

libre de enfermedad aceptable para trasplante es una estrategia que 

cada vez se plantea más frecuentemente en la práctica clínica. 

 

 

Resultados actuales  
 
Los datos de mortalidad han mejorado progresivamente en la última década, algo 

presumiblemente atribuible a la mejor selección de candidatos, la mayor durabilidad de 

los nuevos dispositivos, las reducciones de complicaciones y también la experiencia 

acu-mulada por los centros especializados (68). La supervivencia a largo plazo se ha 

estabilizado en la era de las asistencias de flujo continuo, con valores a los 12 y 24 

meses del implante del 80 y el 70%, respectivamente. Estos datos son claramente más 

favorables en aquellos casos realizados como puente a trasplante, donde la 

supervivencia al año se estima en casi el 85%, siendo el valor casi un 10% menor en 

las terapias de destino.  

Las causas de mortalidad en el primer mes siguen siendo mayoritariamente el fallo 

multiorgánico, los eventos neurológicos y la disfunción de ventrículo derecho. A largo 

plazo y mediano, los sangrados y eventos cerebrales se convierten en la causa más 

significativa, seguidos del fallo multiorgánico y las infecciones. La necesidad de 

asistencia biventricular es el predictor de mortalidad más determinante (50% de 

mortalidad al año del implante), seguido por el perfil de paciente en INTERMACS clase 

1 o la necesidad de soporte renal previo al implante de la asistencia. Asimismo, el 

recambio de asistencia sigue causando un aumento de la mortalidad del 25-30% con 

respecto al primer implante, tanto acorto como largo plazo (51).  

Los eventos adversos de morbilidad tras el implante se han reducido progresivamente 

año tras año, aunque siguen teniendo un impacto significativo en el seguimiento de 

estos pacientes (51). Las infecciones sistémicas del dispositivo son una de las más 

frecuentes causas de mortalidad. Los eventos de sangrado inmediatamente 



 58 

posquirúrgicos son causa de reintervención en un 20% de los casos (69). Aun así, 

también se han reducido significativamente en la última era, probablemente gracias a la 

optimización de la anticoagulación inmediata tras la cirugía y a largo plazo. Sin 

embargo, los sangrados gastrointestinales sí han aumentado con la llegada de los 

dispositivos de flujo continuo, efecto atribuible al déficit de factor de Von Willebrand 

adquirido y las malformaciones de tipo angiodisplasia desarrolladas en esta población 

(70,71).  

Las arritmias supra y ventriculares, a pesar de ser frecuentemente toleradas, son 

también una causa frecuente de morbilidad por riesgo de descompensación o inducción 

de fallo del ventrículo derecho. El fallo respiratorio y la lesión renal son la disfunción de 

órgano periférico más frecuentes, pero son sin duda los eventos neurológicos los que 

tienen un mayor impacto en la mortalidad del paciente y su calidad de vida (72). A 

pesar de la búsqueda continua de factores de riesgo (sexo femenino, edad, 

hipertensión arterial, diabetes) e intentos de optimización de los rangos de 

anticoagulación, los sangrados y eventos isquémicos cerebrales siguen siendo uno de 

los talones de Aquiles de las modernas asistencias, sin que todavía ningún dispositivo 

haya podido demostrar una clara mejoría de la incidencia, que persiste en rangos en 

torno al 12-20% (72).  

La disfunción del ventrículo derecho ha sido objeto de múltiples estudios a fin de definir 

su incidencia y evitar su aparición (73,74). Su frecuencia ha disminuido en los últimos 

años en probable relación con una mejor selección de pacientes, optimización de la 

velocidad del dispositivo y manejo médico más agresivo. Sigue siendo una causa 

significativa de mortalidad en el periodo posquirúrgico. Las tasas de disfunción del 

dispositivo han mejorado significativamente con las modernas asistencias de flujo 

continuo, aunque siguen siendo una frecuente causa de mortalidad (3.5%). Finalmente, 

la trombosis del dispositivo es posiblemente la disfunción más frecuente y temida, 

aunque su tasa actual se estima en torno al 5%. 

 

Trasplante con soporte mecánico circulatorio: Aproximadamente un tercio de los 

implantes realizados se tras-plantan durante el primer año en asistencias de larga 

duración, siendo la proporción un 10% menor entre aquellos no listados en el momento 



 59 

de la cirugía, en el caso de las asistencias de corta duración, como puente a trasplante 

el 60% llega a ser trasplantados con una mortalidad posterior al trasplante similar a los 

que no tuvieron asistencias previas.  

El registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar (ISHLT) 

publicaba un número creciente de trasplantes cardiacos de los cuales un 42% tenían 

una asistencia izquierda previamente. Si se tuviera que destacar un cambio 

demográfico en los receptores de trasplante cardiaco en la última era, este sería sin 

duda el exponencial aumento de pacientes trasplantados con soporte ventricular, 

mayoritariamente a expensas del aumento de implantes como puente a trasplante.  

Esta estrategia es más frecuente cuanto menor es la edad del paciente, aunque el 

aumento relativo en las últimas eras ha sido superior en los pacientes de mayor edad, 

probablemente por una creciente tendencia a utilizar las asistencias como puente a 

candidatura en pacientes de edad más avanzada. Tradicionalmente se había 

considerado las asistencias ventriculares como un factor de mal pronóstico 

postrasplante, una realidad que en la era de los dispositivos de flujo continuo se ha 

disipado, ya que los últimos datos muestran ausencia de diferencias significativas en 

las curvas de supervivencia entre los pacientes trasplantados con una asistencia 

izquierda o sin ella, pero con necesidad de soporte inotrópico, o sin ninguna de ambas 

opciones. El retrasplante con un dispositivo de asistencia es infrecuente, pero sí 

empeora claramente la supervivencia con respecto a un retrasplante en ausencia de 

SMC o un trasplante primario con asistencia. La necesidad de soporte derecho 

asociado al izquierdo es también un factor de riesgo de mortalidad y morbilidad al año 

del trasplante. Es destacable la clara correlación entre soporte con ECMO y el aumento 

de mortalidad pos trasplante, así como fallo temprano del injerto, un fenómeno que se 

ha mantenido durante las últimas décadas y a pesar de lo cual es curioso y 

paradigmático el incremento de trasplantes en ECMO detectado recientemente (33%).  

Por esto, como recomendación global, los resultados son mejores cuando se implanta 

de forma temprana un dispositivo de asistencia ventricular de forma temprana y se lleva 

a trasplante como terapia puente, o por otra parte cuando se implanta un ECMO y este 

se sustituye a una asistencia ventricular y posteriormente dicho paciente es llevado a 

un trasplante cardiaco. 



 60 

 

 

18. Conclusiones  

La falla cardiaca refractaria es una patología con una incidencia y prevalencia que 

tenderá a aumentar con el paso del tiempo, implicando no solamente impacto a nivel 

hospitalario, por hospitalizaciones, tratamiento médico, ingreso a unidad de cuidados 

intensivos, sino también un impacto a nivel económico, dado que dichos pacientes, al 

tener constantes episodios de reagudización y ameritar múltiples fármacos, tienen un 

impacto en la economía global del país.  

Así mismo, la falla cardiaca es una entidad a la cual el personal médico se verá 

expuesto cada día más, esto motivo de un mejor acceso a la salud, diagnósticos más 

acertados y tratamientos médicos, intervencionistas y quirúrgicos mejores y más 

agresivos. Así como una longevidad en la población creciente, resultado de un mejor 

sistema de salud.  

Como personal que debe manejar y valorar paciente con insuficiencia cardiaca 

avanzada, se debe tener en el arsenal terapéutico las herramientas necesarias para 

ofrecer la mejor conducta quirúrgica individualizada para cada paciente, ante la 

valoración de un paciente con falla cardiaca aguda o un episodio de insuficiencia 

cardiaca reagudizados.  

Es por eso que según el caso individual del paciente su mejor opción es ser sometido a 

un trasplante cardiaco, que en el país en muchas ocasiones la posibilidad de obtener 

un corazón donante puede superar los 30 días y en muchos casos el deterioro 

progresivo del paciente amerita que se coloque soporte ventricular para lograr obtener 

tiempo y optimización del paciente, para así poderlo trasplantar en una mejor condición 

clínica, esto en beneficio de los resultados en cuanto a mortalidad postrasplante.  

Las asistencias ventriculares vienen a tomar un rol importante en el manejo de la 

insuficiencia cardiaca refractaria, en este preciso caso las asistencias izquierdas, 

siendo las más comúnmente implantadas, emergen como terapéutica en cuatro 

grandes ámbitos distintos: puente a recuperación, a decisión, a trasplante y como 

terapia de destino. Esto permite que muchos pacientes a los cuales no se les podía 



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ofrecer un trasplante cardiaco, tenga una opción real de poder mejorar su calidad de 

vida y su estado funcional.  

Así también pacientes aceptados para trasplante que presenten descompensaciones 

agudas estando en lista de espera, puede que sea necesario el uso de una asistencia 

mecánica de corta duración como puente a trasplante, que, si no se tuviera dicha 

opción, el paciente no podría tolerar la espera de un órgano donante o se trasplantaría 

de forma marginal y esto solo aumentaría la morbimortalidad del procedimiento con 

malos resultados de un programa de trasplante a corto plazo.  

Por eso las asistencias ventriculares no vinieron solamente a “comprar tiempo” para un 

paciente, sino que se ha demostrado que su uso ha mejorado en los resultados en el 

postrasplante en esos pacientes que presentaban un franco deterioro, tanto así que las 

mortalidades de un paciente trasplantado sin un dispositivo de asistencia son similares 

a los trasplantados que han tenido el implante de una.  

Dentro del arsenal terapéutico de las asistencias ventriculares, se tienen múltiples 

dispositivos para poder implantar, desde los más simples como es el balón de 

contrapulsación (el cual algunos no lo consideran como un dispositivo de asistencia, 

dado que per se no moviliza volumen con su accionar), Impella el cual está aprobado 

para un periodo corto de asistencia, el ECMO, el cual se puede utilizar con canulación 

periférica y central, que además permite la posibilidad de dar soporte pulmonar, es muy 

útil en los casos de shock cardiogénico agudo, en un paciente que no se encuentre en 

quirófano. 

Cabe destacar la necesidad de cambiar el tipo de asistencia a los pocos días de 

implante a un dispositivo de asistencia