UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESQUEMA DE ANALGESIA MULTIMODAL PARA CIRUGÍA DE COLUMNA Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación para optar al grado y título de Maestría Profesional en Anestesiología y Recuperación IRMA VIOLETA GUERRA SÁNCHEZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2020 Dedicatoria y agradecimientos A mi familia, especialmente, a mis padres Irma Sánchez (mi ángel en la tierra) y Mario Guerra (mi ángel en el cielo), les dedico este trabajo y agradezco su amor incondicional que ha sido el motor de mi vida, la motivación para seguir a pesar de los obstáculos. A Maxito, mi angelito de cuatro patitas, compañero incondicional y amoroso; horas de trabajo siempre a mi lado… Amigos y compañeros de mil aventuras, los que están lejos y cerca, los que veo periódicamente, los que casi no veo, gracias. Profesores que me han forjado, tutora y lectora que me han guiado, gracias. A Dios por tantas bendiciones, por tanto… por iluminar mi camino, gracias. ii Tabla de contenido Dedicatoria y agradecimientos ................................................................................................ii Resumen ..................................................................................................................................... vi Lista de tablas........................................................................................................................... vii Lista de figuras ......................................................................................................................... vii Lista de abreviaturas .............................................................................................................. viii Carta filóloga .............................................................................................................................. ix Carta tutores .............................................................................................................................. xi Autorización para digitalización y comunicación pública TFG ......... ¡Error! Marcador no definido. Justificación ............................................................................................................................... 1 Pregunta de investigación o hipótesis ................................................................................. 3 Objetivo general ........................................................................................................................ 3 Objetivos específicos ............................................................................................................... 3 Metodología preliminar ............................................................................................................ 4 Marco teórico ............................................................................................................................. 5 Capítulo 1: Patología espinal ................................................................................................. 5 1.1 Principales diagnósticos y su epidemiología ........................................................... 5 1.1.a Lumbalgia .................................................................................................................. 5 1.1.b Escoliosis .................................................................................................................. 6 1.1.c Trauma espinal ......................................................................................................... 7 1.2 Aspectos quirúrgicos..................................................................................................... 9 1.3 Complicaciones............................................................................................................. 11 Capítulo 2: Dolor ................................................................................................................. 14 2.1 Fisiopatología ................................................................................................................ 14 2.2 Clasificación y evaluación del dolor ......................................................................... 24 2.3 Componentes nociceptivos de la columna ............................................................. 27 Capítulo 3: Tratamiento analgésico básico ...................................................................... 31 3.1 Opioides.......................................................................................................................... 32 3.2 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) ............................................................... 36 Capítulo 4: Coadyuvantes para Analgesia Multimodal Anticipada ............................... 40 4.1 Analgesia Multimodal Anticipada .............................................................................. 40 4.2 Neuromoduladores ....................................................................................................... 41 iv 4.3 Antagonistas NMDA ..................................................................................................... 47 4.4 Relajantes musculares ................................................................................................ 50 Capítulo 5: Procedimientos Loco-Regionales ................................................................... 52 5.1 Analgesia neuroaxial .................................................................................................... 52 5.1.a Analgesia Intratecal ............................................................................................... 52 5.1.b Analgesia Epidural ................................................................................................ 54 5.2 Bloqueos regionales .................................................................................................... 62 5.3 Infiltración de herida y/o peridural ............................................................................ 68 Capítulo 6: Otras terapias...................................................................................................... 71 6.1 Acupuntura .................................................................................................................... 71 6.2 Estimulación transcraneal eléctrica .......................................................................... 72 6.3 Termoterapia .................................................................................................................. 72 6.4 Lidocaína intravenosa.................................................................................................. 73 6.5 Otros aspectos .............................................................................................................. 75 Propuesta de Ficha Técnica de analgesia multimodal para cirugía de columna ....... 77 Discusión/ Conclusiones ....................................................................................................... 80 Lista de referencias ................................................................................................................ 84 v Resumen La patología espinal quirúrgica resulta heterogénea en cuanto a diagnóstico y tipo de cirugía realizada. La lumbalgia, la escoliosis y el trauma espinal son los tres diagnósticos más relevantes, ya que estos definen muchas veces el tipo de cirugía a realizarse (cirugía menor, cirugía mayor o cirugía de trauma) y, por ende, el plan analgésico. A nivel de la columna existen múltiples componentes anatómicos que participan en la nocicepción: múltiples vías y mecanismos moduladores del dolor. Por tanto, resulta evidente que el manejo analgésico de estos pacientes requiere de terapias analgésicas tradicionales (opioides y AINES), así como de fármacos y técnicas coadyuvantes, según sea el caso. Este es el sustento de la analgesia multimodal, la cual aborda el dolor con dosis bajas de medicamentos y técnicas diversas para optimizar el efecto analgésico y minimizar la incidencia de efectos adversos. Con el fin de desarrollar un protocolo de analgesia multimodal que sirva de guía para el manejo analgésico de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos espinales, se realizó una revisión de las terapias implementadas en diversos estudios. La inclusión en dicho esquema se sustenta en la mejor evidencia disponible. vi Lista de tablas Tabla 1. Riesgo de complicaciones postoperatorias según el tipo de cirugía .............................................................................................................................. 12 Tabla 2. Estados de transmisión del asta posterior de la médula espinal .... 19 Tabla 3. Revisión sistemática del uso de neuromoduladores 2012 ................ 43 Tabla 4. Revisión sistemática del uso de neuromoduladores 2017 ................ 45 Tabla 5. Opioides intratecales en la cirugía de columna (revisión 2017) ....... 54 Tabla 6. Revisión Sistemática analgesia epidural 2012 ................................... 56 Tabla 7. Revisión estudios analgesia neuroaxial para cirugía de columna 2017 ...................................................................................................................... 58 Lista de figuras Figura 1. Escalas para evaluar el dolor .............................................................................. 27 Figura 2. Escalera Analgésica para el tratamiento del dolor. ......................................... 31 vii Lista de abreviaturas ESP: Erector Spine Plane Block OMS: Organización Mundial de la Salud SPORT: Spine Patient Outcome CMI: Cirugía Mínimamente Invasiva RMDC: Recuperación Mejorada Después de la Cirugía ERAS: Enhaced Recovery After Surgery TVP: Trombosis Venosa Profunda TEP: Tromboemnolismo Pulmonar IASP: International Association for the Study of Pain NMDA: N-D- Metil-Asapartato GABA: Ácido gama-aminobutírico SNC: Sistema Nervioso Central AINES: Antiinflamatorios No Esteroideos COX: Cicloxigenasa IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de la Angiotensina IV: Intravenoso VO: Vía Oral viii Carta filóloga San José, 2 de septiembre, 2020 Facultad de Medicina Sistema de Estudios de Posgrado Posgrado en Anestesiología y Recuperación Universidad de Costa Rica Reciban un cordial saludo. Por este medio, comunico que la estudiante Irma Violeta Guerra Sánchez, cédula 2-0602-0274, quien concursa para obtener el grado académico de Especialista en Anestesiología y Recuperación, me solicitó la corrección filológica del documento Esquema de analgesia multimodal para cirugía de columna. Revisé y corregí los aspectos referentes a estructura gramatical, acentuación, uso de los tiempos verbales, ortografía, puntuación y formas del habla y estilo que se trasladan al escrito, así como el correcto uso del formato APA. Por lo tanto, hago constar que dicho artículo académico se encuentra listo en lo que corresponde a la correcta utilización del idioma español para ser presentado ante esta universidad. Marìa José Mora Sánchez cédula 1-153-0330 ix Firmado digitalmente por Maria Morera Gonzalez Fecha: 2020.10.13 10:26:45 -06'00' xii 1 Justificación El Hospital México es el principal centro de referencia para patología de columna de la Red Noroeste de Costa Rica, la cual tanto el servicio de Neurocirugía como el de Ortopedia abordan desde el punto de vista quirúrgico y no quirúrgico. En los últimos años, y pese a la disponibilidad limitada de salas de operaciones, el servicio de Ortopedia realizó cerca de 200 cirugías de columna anuales; sin embargo, cuenta con una lista de espera de aproximadamente 900 pacientes para una intervención espinal. Actualmente, se están operando los pacientes que ingresaron a la lista en el 2016, lo cual hace que el tiempo de espera para una cirugía de columna ronde cerca de los 3 años 1. Dentro de las medidas tomadas por la gestión administrativa de la Caja Costarricense del Seguro Social para disminuir los tiempos de espera se encuentra la creación de programas vespertinos y el acceso a los quirófanos externos. Actualmente, dicho servicio cuenta con una sala que opera en horario ordinario cerca de 10 pacientes por semana, lo cual triplica el volumen respecto a años anteriores. Con base en lo anterior, surge la inquietud de brindar a esta población un adecuado manejo del dolor perioperatorio1. Respecto a la lumbalgia como diagnóstico, esta se presenta en una alta prevalencia a nivel mundial. En EE. UU. se estima que el 10-20% de la población sufre de dolor de espalda y este se presentará en 70% de la población a lo largo de la vida, siendo la quinta causa más frecuente de consulta médica y una de las principales causas de incapacidad. Cuando su manejo es quirúrgico, el dolor perioperatorio puede ser difícil de controlar y persistente por lo que se recomienda un abordaje multimodal y multidisciplinario2,3.4,5,6,7. El control del dolor perioperatorio ha sido una de las principales preocupaciones tanto de los médicos como de los pacientes. Lo anterior responde a que el buen 2 manejo del dolor es considerado, entre otros, como un indicador de la calidad de los servicios médicos y, ante todo, es una responsabilidad ética3,5. La evidencia sugiere que el mal manejo del dolor perioperatorio condiciona al desarrollo de hiperalgesia y desensitización. Asimismo, ocasiona dolor crónico; el cual es técnicamente más complejo de tratar y eleva los costos. Además, se ha descrito el síndrome de espalda fallida posterior a múltiples intervenciones quirúrgicas en asociación con un mal manejo del dolor y a factores de riesgo propios del paciente y de la cirugía. Existen pocos datos estadísticos sobre la incidencia del dolor crónico y los principales factores de riesgo para su desarrollo en cirugía de columna; dolor en los 3 meses previos a la cirugía y un alto consumo de opioides en los primeros días posteriores al procedimiento podrían estar relacionados2,3,4,5. La técnica de analgesia multimodal se desarrolló tanto para minimizar los efectos adversos de esquemas basados en altas dosis de opioides como para brindar una adecuada analgesia con una mezcla sinérgica de fármacos y procedimientos. De esta forma, el resultado es una adecuada analgesia en la que el riesgo de cronificación del dolor se reduce, así como la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, depresión respiratoria, retención urinaria y prurito. La movilización temprana y menor estancia hospitalaria son algunos de los beneficios también atribuidos a los esquemas de analgesia multimodal3,5,6,7. Se han descrito múltiples técnicas, pero entre las más practicadas y difundidas se encuentra el uso de catéteres epidurales 8,9,21. Asimismo, se ha descrito la infiltración peridural con metilprednisolona 10, infiltración de la herida con anestésico local 10 y técnicas regionales guiadas por ultrasonido bloqueo de ramos posteriores, bloqueo ESP (Erector Spinae Plane Block)11,12. De igual forma, dentro de los esquemas multimodales se incluye la adyuvancia con neuromoduladores como la gabapentina3,5,6,7,13,14, la pregabalina3,5,6,7,13,14 y la duloxetina 15; además de otros como la ketamina16,18 y la clorxosanona17. A su vez, existen técnicas no tradicionales y novedosas como la acupuntura19 y la 3 estimulación transcraneal eléctrica 20, las cuales se unen al posible arsenal terapéutico de un esquema multimodal. Resulta necesario evaluar la evidencia científica detrás de cada una de estas terapias con el fin de establecer un esquema multimodal seguro que tenga un impacto sobre la calidad de vida de esta población en crecimiento. Pregunta de investigación o hipótesis ¿Cuáles son las técnicas y fármacos con mejor respaldo científico para formar parte de un esquema de analgesia multimodal para cirugía de columna? Objetivo general Proponer un esquema de analgesia multimodal seguro, innovador y aplicable en nuestra realidad para la instrumentación de columna basado en la mejor evidencia disponible. Objetivos específicos 1. Contextualizar el panorama actual (datos epidemiológicos) a nivel nacional y a nivel mundial de la patología lumbar quirúrgica; diagnósticos prevalentes, técnicas operatorias y complicaciones. 2. Comprender la fisiopatología del dolor de columna agudo y crónico. 3. Estudiar diversos fármacos utilizados para brindar analgesia en cirugía de columna, según su mecanismo de acción y forma de aplicación. 4. Analizar los medicamentos analgésicos de uso intravenoso más utilizados (según la bibliografía consultada) para el manejo del dolor en cirugía de columna. 4 5. Describir los procedimientos loco-regionales y su nivel de evidencia para brindar analgesia a los pacientes sometidos a cirugía espinal. 6. Investigar los medicamentos propuestos como coadyuvantes para analgesia en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos espinales. 7. Evaluar el nivel de evidencia de los componentes de los protocolos de analgesia multimodal para cirugía columna recientemente propuestos por diversas entidades. Metodología preliminar En primer lugar, se realizó una búsqueda exhaustiva de la bibliografía publicada en inglés y español durante la última década por revistas médicas indexadas; para hacer esto se consultó en bases de datos como: PubMed, MedLine, The Cochrane Library y Google académico. Además, se utilizaron como palabras claves para el MeSH Analgesia - cirugía de columna, analgesia regional - analgesia multimodal - analgesia epidural - opioide - síndrome de espalda fallida - pregabalina – duloxetina -gabapentina – dolor – oral – intravenoso – AINES – anestésico local – ketamina – instrumentación – epidemiología – lumbalgia – dolor crónico – dolor agudo - anestesia, entre otras. Finalmente, se revisó los resúmenes de cada artículo y, en los casos necesarios, los artículos completos; esto para incluir aquellos con terapias que podrían emplearse para elaborar un esquema de analgesia multimodal innovador. 5 Marco teórico Capítulo 1: Patología espinal 1.1 Principales diagnósticos y su epidemiología 1.1.a Lumbalgia El espectro de la patología espinal posee una gran gama de diagnósticos. Dentro de los más prevalentes se encuentra la enfermedad degenerativa, cuyo término espondilosis incluye una serie de procesos producto del envejecimiento natural: la osteoartritis articular, la espondilolistesis, la hernia discal y la estenosis de canal son algunos de estos. El resultado de la enfermedad degenerativa será dolor con la movilización o inestabilidad; en ambos casos se requiere de una intervención quirúrgica cuando los síntomas son refractarios al manejo conservador21,22, 23, 24. Por su parte, la discectomía lumbar es el procedimiento que se realiza con mayor frecuencia en EE. UU. en los pacientes con lumbalgia, indicado en la mayoría de los casos de forma electiva. En efecto, en febrero del 2020 se publicó el informe del Global Burden of Disease, el cual reporta el comportamiento mundial de más de 100 enfermedades desde 1990 hasta el 2017. La lumbalgia es una de las patologías incluidas en este informe que sobresale por varias razones 25,26,27,28. En dicho reporte la lumbalgia se define como dolor por debajo del margen inferior de la décimo segunda costilla, el cual se extiende hasta el pliegue glúteo. Resulta la enfermedad músculo esquelética más frecuente a nivel global, pues no hace distinción del nivel de ingreso del país (ingreso bajo, medio o alto). Sur América destaca como la zona de mayor prevalencia (13.47%). Por otra parte, en el contexto de Centro América, la prevalencia se reporta en 5.62% de la población. En 1990 se estimó la población con algún episodio de lumbalgia en 377.5 millones, para el 2017 reportaron 577.0 millones. El incremento observado va de la mano con el aumento poblacional y con una mayor expectativa de vida 25,26,27. 6 Debido a la heterogeneidad en las bases de datos para definir lumbalgia y su temporalidad, resulta difícil estimar la incidencia e inclusive, se ha cambiado la terminología de temporalidad. Actualmente, se define como una entidad crónica con episodios recurrentes y una evolución natural de la enfermedad variable, dejándose en desuso términos como lumbalgia aguda, subaguda y crónica 25,26,27. La lumbalgia es el diagnóstico líder como causa de años vividos con discapacidad en 13 de las 21 regiones analizadas; a su vez, resulta el principal motivo de ausentismo laboral. En 1990 la edad pico para años vividos con discapacidad se encontraba entre los 35 y 39; no obstante, para el 2017 este se elevó entre 45 y 49 años. En ambos periodos la enfermedad afectó más a las mujeres y presentó una caída en la prevalencia después de los 60 años25,26,27. El impacto de esta patología es difícil de calcular, pues va más allá de estimar su carga económica. Lo anterior se debe a que la enfermedad afecta significativamente a individuos, a familias, a comunidades e inclusive a gobiernos. Por tanto, para estimar el impacto económico se debe tomar en cuenta la pérdida de productividad, la necesidad de pago de indemnización o incapacidad y los gastos médicos. Por ejemplo, en EE. UU. los gastos médicos se estimaban en 90.7 billones de dólares en 199825,26,27. No obstante, debido a su baja mortalidad o asociación con esta, no se le ha dado un abordaje prioritario a la lumbalgia en los programas de salud; a pesar de representar un problema de salud pública en magnitud y costo. Se requiere cobrar conciencia sobre las implicaciones de este problema para poder implementar estrategias preventivas, evitar estudios innecesarios e indicar tratamiento médico y quirúrgico oportunamente identificando a las poblaciones de riesgo 25,26,27. 1.1.b Escoliosis Respecto a la escoliosis, esta corresponde a una deformidad del esqueleto axial; incluye una deformidad tridimensional con rotación vertebral y puede acompañarse de alteraciones en el plano sagital, para que se considere escoliosis debe existir más de 10 grados de angulación 21,22, 23,24,29. 7 La prevalencia de dicho padecimiento está reportada entre 2% y 4% de la población. Sobresale el hecho que afecta mayormente a mujeres, con una relación de 4 a 5 por cada varón. El 70% de los casos es idiopático, lo cual se logra establecer tras descartar otras causas (neuromuscular, congénita, tumoral, infecciosa, traumática o sindrómica). Actualmente, nuevos estudios han encontrado marcadores genéticos relacionados con un mayor riesgo de progresión de la curvatura, precisando manejo quirúrgico. Por lo tanto, el término idiopático eventualmente se podría considerar debatible 21,22, 23,24,29. En términos de clasificación, la escoliosis idiopática se categoriza según la edad del paciente en el cual se manifiesta. Cuando aparece entre el nacimiento y los 3 años es escoliosis idiopática infantil, su frecuencia es del 0.5 al 5%; se denomina de la pubertad cuando se da entre los 3 y los 10 años y su frecuencia es cercana al 10%. Por su parte, la escoliosis idiopática del adolescente se manifiesta a partir de los 10 años y esta se presenta hasta en un 89% de los casos 29. Este padecimiento se considera una entidad no dolorosa, los pacientes que presenten dolor deben realizarse estudios de extensión para descartar otras lesiones (hernias discales, médula anclada, tumores, infecciones, etc.). El principal motivo de consulta es la deformidad; hasta la fecha actual, los programas de detección han resultado ineficaces y heterogéneos 29. En cuanto al manejo quirúrgico está indicado cuando el ángulo de Cobb (ángulo de mayor curvatura) es mayor de 40 grados a nivel lumbar y cuando este supera los 50 grados a nivel torácico. Sin intervención quirúrgica la evolución natural de la enfermedad produciría compromiso cardio-respiratorio con enfermedad pulmonar restrictiva, hipertensión pulmonar o inclusive falla cardiaca derecha, produciendo la muerte en la cuarta o quinta década de la vida 21,22, 23,24,29. 1.1.c Trauma espinal Según datos de la OMS, no existen estimaciones fiables de la prevalencia mundial del trauma espinal; sin embargo, se calcula que su incidencia oscila entre 40-80 casos por millón de habitantes. Los hombres jóvenes (20-29 años) y ancianos 8 (mayores de 70 años) son los más propensos a presentar dicho padecimiento, en una relación 2:1 respecto a las mujeres. Las principales causas de trauma medular son los accidentes de tránsito, las caídas y los actos de violencia; asimismo, se citan como contribuyentes los accidentes laborales y las lesiones relacionadas con el deporte30. La patología traumática puede presentarse en cualquier nivel. El trauma cervical o por encima de T7 resulta relevante por el compromiso hemodinámico y ventilatorio, además de las consideraciones que se deben tener para el abordaje de la vía aérea; requiriendo resolución quirúrgica de forma urgente21, 23,24,30. A largo plazo estos pacientes pueden presentar, en mayor o menor grado, cierto nivel de limitación para movilizarse. A su vez, se pueden generar complicaciones secundarias como: dolor crónico, infecciones urinarias a repetición, trombosis venosa profunda y úlceras por presión30. El trauma espinal es una entidad potencialmente mortal, la cual aumenta en función de su localización, la gravedad de la lesión y la prontitud con la que sea tratada. El riesgo de mortalidad alcanza su nivel máximo en el primer año posterior al trauma y se mantiene elevado en comparación con la población general, presentando mayor probabilidad de morir prematuramente30. La estimación de los costos generados por el trauma espinal resulta complicada, ya que depende del nivel de la lesión: lesiones más altas presentarán mayor incapacidad y, por ende, entrañarán mayores costos. Los gastos directos son más altos en los primeros años y disminuyen con el paso del tiempo. Los costos indirectos, como la pérdida de ingresos, exceden los costos directos (atención médica) y, a largo plazo, se estima que genera mayores gastos que entidades como la demencia, la esclerosis múltiple o la parálisis cerebral30. Como se puede observar, estos tres grandes padecimientos —lumbalgia, escoliosis y trauma— no solo engloban la vasta amplitud de diagnósticos en patología de columna, sino que también conllevan implicaciones quirúrgicas, 9 anestésicas y analgésicas distintas. Particularmente, cuando se elabore un plan analgésico ha de tomarse en cuenta el diagnóstico de base, así como el procedimiento a realizar. 1.2 Aspectos quirúrgicos Una amplia variabilidad en cuanto a procedimientos quirúrgicos, además del incremento en el volumen de intervenciones y de la falta de consenso en cuanto a algunas indicaciones entre cirujanos, hospitales e incluso países, resulta la constante en el escenario de la cirugía de columna. Esta ha sufrido profundos cambios en los últimos años y permanece en evolución en cuanto a materiales y técnicas22. Los objetivos de la cirugía para corregir la patología de columna vertebral dependen de la edad, los síntomas clínicos, la alteración funcional y las comorbilidades del paciente. En general, se busca realinear y estabilizar la columna, ya sea mediante osteotomías o la descompresión de las raíces nerviosas o médula espinal junto con una osteosíntesis sólida y duradera. Esto debe lograrse minimizando el riesgo de complicaciones perioperatorias y de secuelas a largo plazo22. En cuanto a la indicación quirúrgica, actualmente el déficit neurológico (motor y sensitivo) es la indicación más clara para realizar una cirugía o, como en el caso de la escoliosis, una curvatura significativa. Por el contrario, cuando la queja principal es dolor, la indicación quirúrgica se torna discutible y, por lo general, se indica tratamiento médico por periodos de observación variables22. Relacionado con lo anterior, el estudio SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial), una investigación de cohorte de 4 años de duración realizada en Estados Unidos, demostró que la cirugía tenía un beneficio sobre el manejo médico en términos de calidad de vida y una buena relación costo-beneficio para las tres patologías de mayor prevalencia: hernia discal, estenosis de canal y 10 espondilolistesis degenerativa. Posteriormente, este estudio extendió su análisis a 8 años para valorar la frecuencia de reintervención, la cual se reportó en 9%, 18% y 22% respectivamente. Consecuentemente, esto generó aún más debate sobre cuál es el momento adecuado para indicar terapia quirúrgica22, 28. Ante este escenario, en el cual el dolor es la principal causa de consulta y en el que el manejo quirúrgico muestra un beneficio en términos de calidad de vida, se ha desarrollado y validado una escala de mejora funcional y reducción del dolor en un estudio de cohorte de 1965 pacientes. Dicho instrumento permite calcular las posibilidades de mejora con la cirugía22. La osteosíntesis por vía posterior es la opción quirúrgica más común porque es tolerada por los pacientes, conocida por los cirujanos y la más segura gracias al desarrollo de nuevos equipos y técnicas22. Este abordaje ha cobrado relevancia en los últimos años, ya que permite realizar discectomía completa con implantación de prótesis de disco, así como artrodesis intersomáticas y corpectomías con injerto o prótesis óseas en los casos de destrucción vertebral por causa infecciosa, traumática u oncológica 22. En términos de clasificación, los procedimientos quirúrgicos para patología de columna pueden categorizarse según cuán complejos o invasivos sean. Por una parte, se entiende como procedimientos menores a la cirugía de hernia discal, foraminotomías, laminectomías o instrumentación de 1 o 2 niveles; estos suelen ser los que se realizan con mayor frecuencia. Por otra parte, las cirugías mayores de columna son aquellas que requieren osteosíntesis de múltiples niveles, o en las que por su naturaleza (cirugía de metástasis) existe alto riesgo de hemorragia. Estas, aunque se realicen con menos frecuencia, han incrementado gracias a los adelantos técnicos tanto en materia quirúrgica como anestésica22. A estos avances en los últimos años se ha sumado la Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI), especialmente en el abordaje de columna lumbar. Los principios de esta cirugía son limitación del daño a los tejidos, menor sangrado y una rápida 11 recuperación. Su auge viene de la mano con el desarrollo de los protocolos de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (RMDC) conocidos como ERAS (Enhaced Recovery After Surgery), por sus siglas en inglés22. Cuando se compara la CMI con la cirugía convencional los estudios publicados son retrospectivos y con poblaciones pequeñas, pero se logra evidenciar que son técnicas equivalentes en cuanto a tiempo quirúrgico, tasa de complicaciones quirúrgicas y recuperación a largo plazo. Sin embargo, la CMI presenta menor sangrado, menos complicaciones médicas y dolor postoperatorio, junto con menor estancia hospitalaria. A la hora de realizar comparaciones y analizar resultados se debe tomar en cuenta que la CMI es una técnica que requiere una curva de aprendizaje y validación en escenarios como cirugías de escoliosis amplia y trauma22. 1.3 Complicaciones La mayoría de las cirugías de columna es de baja complejidad, por lo que es infrecuente que se presenten complicaciones en comparación con la osteosíntesis de columna por escoliosis (cirugía mayor), en la que el riesgo de complicaciones es tres veces superior. Por tanto, la mortalidad resulta baja, esta es, en procedimientos simples, de 0,1% y en cirugías grandes 1% (ver Tabla 1)21,22,23,24. 12 Tabla 1. Riesgo de complicaciones postoperatorias según el tipo de cirugía Complicaciones % Hernia discal Osteosíntesis Osteosíntesis Cirugía compleja Laminectomía limitada amplia Mortalidad 0,1 0,5 1 1 Cardiovasculares <2 1-4 5-8 8-23 Pulmonares <5 <5 5-14 8-14 TVP/TEP sintomática <1 <1 2 >2 Déficit neurológico 0-1,5 0-1,5 1-4 1-4 Sangrado >3L 0 0 3 24 Ruptura de la <1 1-2 3-9 7-21 duramadre Infección 1 2-3 2-3 5-8 Nota. La información se obtuvo de Bruder, Graillon y Fuentes (2019) en su investigación “Anestesia para la cirugía de columna vertebral”. Se ha visto que el número de complicaciones es menor en los centros hospitalarios con alto volumen de pacientes, particularmente cuando se trata de procedimientos complejos. La edad, la desnutrición (albumina <35g/L) y el tiempo quirúrgico (>120min) también son factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones21,22,23,24. La posición en prono y sus variantes le confieren a la cirugía espinal algunos riesgos particulares, entre los cuales se citan: • Ceguera postoperatoria: es una complicación rara cuya incidencia se estima en 0,01%; no obstante, resulta seria por su baja probabilidad de recuperación. Las tres etiologías asociadas son la oclusión de la arteria central de la retina, la neuropatía óptica isquémica y la isquemia cortical 21,22,23,24. • Sangrado: el riesgo de sangrado aumenta en cirugías por metástasis, particularmente de cáncer de riñón y tiroides. El número de niveles a 13 intervenir, la obesidad, la edad avanzada y el aumento de la presión intraabdominal también elevan el riesgo de un sangrado1,2,3,4. • Edema de la vía aérea: la administración de grandes volúmenes de fluidos intravenosos, intervención a nivel cervical y un mal drenaje venoso (por la posición en prono) son los factores que intervienen en el desarrollo del edema supraglótico. Las manifestaciones clínicas se desarrollan entre las 6 y 36 horas postquirúrgicas y se caracterizan por cambios en la voz, agitación, edema de cuello y, finalmente, dificultad respiratoria21,22,232,4. Respecto a los riesgos propios de la cirugía, los más relevantes son los siguientes: • Lesión nerviosa: la afectación radicular se produce entre el 0,6% y el 1,4% de los procedimientos. Esta puede ser el resultado de una lesión quirúrgica directa, un estiramiento de la raíz por los separadores o una postura extrema; raramente será por lesión vascular. Con la implementación del monitoreo neurológico con potenciales evocados dicho riesgo ha disminuido sustancialmente22,24. • Trombosis: su presentación es variable, pues depende del tipo de procedimiento y los factores individuales de cada paciente. La inmovilización asociada con los procedimientos mayores eleva el riesgo a 2%, cifra que resulta el doble de la reportada en cirugías menores. En el caso de resecciones metastásicas, el riesgo se eleva hasta un 9,5%22,24. • Dolor: el traumatismo de la raíz del nervio puede causar déficit sensitivo- motor, así como dolor neuropático postoperatorio. En ausencia de complicaciones el dolor máximo permanece hasta el cuarto día postoperatorio. El manejo analgésico de estos pacientes resulta un reto, puesto que en muchos casos el paciente se presenta a la cirugía con dolor crónico de difícil manejo21,22,23,24. 14 Capítulo 2: Dolor 2.1 Fisiopatología El dolor se define como una experiencia compleja, sensitiva y emocional de carácter desagradable que se asocia con una lesión real o potencial de los tejidos o descrita en términos de dicho daño según la IASP (International Asociation for the Study of Pain). Esta definición destaca la asociación del dolor con el daño tisular; pero evita establecer que el dolor es producto de dicha lesión, lo que permite considerar aquellos casos en las que no hay daño tisular causante del dolor de forma evidente31, 32, 33,34, 35. Además, el dolor corresponde a la principal causa de consulta, hecho que le confiere no solo una alta prevalencia, sino también la capacidad de impactar en el plano individual, social y económico. Por tanto, resulta necesario poseer un adecuado conocimiento de la fisiología del dolor en la patología espinal; de esta manera, se desarrollarían estrategias analgésicas efectivas31,35,36. No obstante, es relevante aclarar que tratar un desorden sensorial como el dolor basándose en una simple asociación de síntomas resulta insuficiente, los mecanismos subyacentes deberían ser el blanco del tratamiento. Una terapia del dolor requiere más que el manejo de síntomas para ser exitosa. El tratamiento óptimo sería el restablecimiento del estado de sensibilidad a la normalidad; por este motivo se debe estudiar y comprender la fisiología de la nocicepción31,32,35. Desde el punto de vista fisiológico, el dolor es el resultado de una compleja red de procesamiento de eventos eléctricos y químicos generados a partir de un estímulo, lo cual se conoce como nocicepción y consiste en las siguientes 4 etapas31,32,33,34,35: 1. Transducción 15 El proceso inicia en las fibras sensoriales nocireceptoras especializadas de los tejidos periféricos también conocidas como fibras aferentes sensoriales primarias o primera neurona nociceptiva. Sus cuerpos se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal en cada nivel medular, poseen un único axón que se bifurca, uno de los extremos se dirige a los tejidos periféricos y el otro a la médula espinal donde hará sinapsis con la neurona de segundo orden en el asta dorsal y con interneuronas, así como con neuronas simpáticas y motoras del asta ventral32,32,33,34,35. Los nocireceptores característicamente poseen un umbral alto de estimulación; sin embargo, dicho umbral no es igual en todos los tejidos (cutáneos, musculares- articulares y viscerales). Además, codifican de forma precisa la intensidad del estímulo y disminuyen su umbral ante un estímulo lesivo persistente, lo cual, en parte, explica el fenómeno de hiperalgesia31,32,33,34,35. A nivel cutáneo existen 3 tipos de nocireceptores, unos responden a estímulos, mecánicos, otros a temperatura y los que transmiten impulsos de origen químico. Estos receptores conducirán la información a través de fibras nerviosas que se clasifican de la siguiente forma: • Fibras A delta: son fibras mielínicas mecano, termo y nocireceptoras; con un diámetro de 1-4µm y una velocidad de conducción de 12 a 30m/s de forma saltatoria. Se activan con una frecuencia de descarga alta y proporcionan información altamente discriminativa. Existen 2 subtipos; en primer lugar, las A delta I que se activan con el calor e incrementan su respuesta gradualmente por lo que son susceptibles a sensibilizarse y desarrollar hiperalgesia. En segundo lugar, las fibras A delta II responden al estímulo químico de la capsaicina31,32. • Fibras C: no poseen mielina, también son mecano, termo y nocireceptoras, igualmente conducen impulsos simpáticos postganglionares, tienen un diámetro de 0.5-1.5µm y su velocidad de conducción es de 0.5m/s a 2m/s de forma continua. Se encuentran a una profundidad entre 20 mm y 570mm. Su campo receptor es de, aproximadamente, 100mm2 y pueden confluir con 16 campos vecinos. La respuesta al calor se da en el rango de los 41 a 49 grados centígrados y evoca una sensación ardorosa. Estas fibras están fuertemente influenciadas por la fatiga y la sensibilización; presentando una mayor respuesta con estímulos repetitivos 31,32. Respecto a los nocireceptores silentes, estos se encuentran en diferentes tejidos y se activan con procesos inflamatorios. Además, se despolarizan con estímulos que previamente no generaban dolor; por ejemplo, la movilización de una articulación inflamada31,32. A diferencia de los receptores cutáneos en los tejidos profundos como músculos, fascias, articulaciones, hueso, estructuras vasculares y vísceras, las fibras aferentes tienen funciones que se llevan a cabo de forma inconsciente y que producen sensaciones diferentes al dolor 31,32. Por su parte, los músculos poseen fibras tipo A delta que responden a iones de potasio, bradicinina, serotonina y contracciones sostenidas. También, se encuentran fibras tipo C que responden a presión, calor e isquemia tisular 31,32. A nivel articular también se encuentran fibras de ambos tipos en la cápsula, los ligamentos, periostio e inclusive en la grasa articular. Por mucho tiempo se pensó que el cartílago carecía de inervación, pero estudios recientes muestran la formación de fibras nocireceptoras después de que se ha producido alguna noxa en este nivel. Dependiendo de los estímulos (presión y movimiento), se encontrarán 5 tipos de receptores: los 1 y 2 son de bajo umbral y se activan con presiones y movimientos normales. Sin embargo, cuando un movimiento y presión excedan el rango habitual, se activarán los receptores de alto umbral tipo 3. Por su parte, los receptores tipo 4 se activarán con estímulos de alta presión únicamente. Por último, el receptor tipo 5 responde a mediadores liberados en presencia de daño tisular y se sensibilizan con la inflamación local de la articulación31,32. El proceso de transducción provoca, a nivel molecular y funcional, dos tipos de procesos: la activación y la modificación de la sensibilidad del receptor. Ambos se 17 producen por cambios en la membrana neural y son generados por sodio, potasio y calcio. Lo anterior se da por acción directa sobre el canal iónico, o mediante la apertura de canales asociados con receptores de membrana31,32,33. Asimismo, es relevante mencionar que la activación desencadena la estimulación de receptores y la generación de un potencial de acción. La modificación puede darse en dos sentidos, si disminuye el umbral de excitación y aumenta el número de receptores, se denomina regulación hacia arriba o supra- regulación (up regulation). Por otro lado, si aumenta el umbral de excitación y disminuye el número de receptores, este proceso se denomina regulación hacia abajo o infra-regulación (down regulation)31,32. En presencia de lesión tisular se liberarán sustancias químicas con capacidad alogénica como iones (H+, K+), leucotrienos, serotonina, histamina, sustancia P, tromboxanos, factor activador de plaquetas, protones, radicales libres, interleucinas, factor de crecimiento tumoral y neurotrofina (especialmente factor de crecimiento neural). Esta variedad de mediadores químicos liberados posee un efecto sinérgico. Entre los mediadores químicos más relevantes que participan en el proceso de supra-regulación se encuentran las prostaglandinas y las bradicininas. En cuanto a los mediadores que facilitan la infra-regulación, destaca el óxido nítrico31,32. 2. Transmisión En el caso de la transmisión, las fibras aferentes de los nocireceptores periféricos ingresan a la médula espinal por el surco posterolateral y al llegar al tracto de Lissauer se ramifican de forma ascendente y descendente para introducirse en las láminas del asta posterior de la médula espinal, terminando en la sustancia gris. Algunas fibras ingresarán por el asta ventral, constituyendo hasta en 15 % del total de las fibras anteriores31,32,33,34. Las terminaciones centrales de la primera neurona presentan una distribución anatómica definida; las fibras A delta llegarán a las láminas I y V de Rexed y las fibras C se alojarán en las láminas I, II y V31,32,33. 18 Por su parte, el asta posterior tiene una extraordinaria importancia por su rol como centro de integración de la información nociceptiva. A este nivel se encuentra la segunda neurona nociceptiva de las cual se describen 3 clases: las de proyección, las neuronas propio-espinales y las interneuronas locales31,32. En primer lugar, las neuronas de proyección transfieren la información sensitiva desde la médula hasta los centros cerebrales superiores relacionados con la percepción, la atención, el aprendizaje, la conducta, la emoción y las respuestas autonómicas. Asimismo, participan en la activación de los sistemas descendentes moduladores a través de mecanismos inhibitorios y excitatorios. A pesar de todo esto, este grupo representa únicamente una pequeña parte de las neuronas del asta posterior31,32. Seguidamente, las neuronas propio-espinales transmiten la información de un segmento medular a otro. Su rol en la nocicepción es incierto, se cree que actúan como una vía multisináptica que puede conducir información al cerebro 31,32. Finalmente, la mayoría de las neuronas en el asta posterior corresponde a interneuronas cuyos axones se extienden a corta distancia. Las hay excitatorias e inhibitorias y en conjunto mantienen la homeostasis de los campos receptivos en el asta posterior31,32. A este nivel la transmisión sináptica de la información depende de los neurotransmisores liberados a nivel primario y de la cantidad de estos. El glutamato es el principal neurotransmisor liberado que se unirá principalmente a los receptores AMPA (Ácido Amino Propiónico) y en menor grado a los receptores NMDA (N-Metil, D-Aspartato)31,32,33. El procesamiento de la información sensitiva depende del estado de excitabilidad basal en el que se encuentren las neuronas del asta posterior; se describen 4 estados: normal, inhibido, sensibilizado y reorganizado (ver Tabla 2)31. 19 Tabla 2. Estados de transmisión del asta posterior de la médula espinal Estado Estímulo Sensación Síndrome Cambio fisiológico (intensidad) clínico Normal Baja Inocua Sensibilidad Transmisión normal fisiológica Nociceptiva Inhibido Alta Inocua Hiposensibilidad ↓ Excitabilidad ↑ Inhición Sensibilizado Baja Alodinia Hipersensibilidad ↑ Exitabilidad postlesional Dolor Alta Hiperalgesia ↓ Inhibición inflamatorio neuropático Reorganizado Baja Alodinia Dolor Reorganización estructural neuropático Hiperalgesia central periférico Nota. La información fue obtenida y modificada del libro Terapéutica del Dolor, de Bonica (2003). El estado normal consiste en la activación de sustratos neurales especializados en codificar diferentes clases de aferencias para proporcionar información sobre la duración, la localización, la intensidad y el tipo de estímulo. De esta manera, estímulos inocuos como tacto, vibración, presión y temperatura son percibidos por los receptores de bajo umbral mientras que estímulos de mayor intensidad que no generan daño tisular podrían activar los receptores de mayor umbral, produciéndose una sensación de dolor localizado31. Cuando se produce un estímulo doloroso en la periferia con su posterior conducción hasta el asta posterior, pero por diversos mecanismos, disminuye la 20 liberación de neurotransmisores y, por ende, la actividad postsináptica. Así, se estará en presencia de un estado inhibitorio, el cual se asocia con una regulación a la baja. Entre los mecanismos descritos se encuentra la inhibición presináptica por serotonina y noradrenalina y la inhibición de la actividad pre y postsináptica de GABA, glicina, encefalina y adenosina. Cada uno de estos neurotransmisores cuenta con su propio receptor y mecanismo de acción. Se cree que este sistema cumple una función en los estados de supervivencia para huir o pelear en presencia de dolor intenso 31. La situación contraria sucede en el estado sensibilizado, en el cual la regulación hacia la alta, en conjunto con una disminución de los mecanismos inhibitorios, induce a mayor excitabilidad. Consecuentemente, los estímulos de baja intensidad generan dolor, un fenómeno conocido como alodinia; o estímulos previamente dolorosos resultan aún más intensos, este fenómeno se denomina hiperalgesia. La sensibilización es secundaria a un daño tisular e inflamación y se puede dar a nivel periférico o del sistema nervioso central. También, tiene un valor desde el punto de vista de supervivencia, pues procura la protección del tejido dañado hasta su recuperación31. Una injuria nerviosa tanto a nivel periférico como central que produzca denervación a nivel del asta posterior propiciará el establecimiento de un estado reorganizado. Este consiste en la restructuración de las fibras C, las cuales liberan sus sitios usuales de sinapsis y son reemplazadas por fibras A, produciéndose una conexión funcional inadecuada a nivel de las láminas I y II. Las secuelas funcionales persisten aún después de haber sanado y es el resultado de una mala adaptación a cambios fisiopatológicos del sistema nervioso; a diferencia de los estados inhibitorio y sensibilizado que suelen ser transitorios y con una función protectora31. La vía ascendente nociceptiva es parte esencial del proceso de transmisión. Múltiples estudios han podido demostrar la presencia de un gran número de estas vías; en algunos casos su funcionamiento resulta claro y en otros permanece incierto31,32,33. 21 La vía espinotalámica y trigémino talámica son las más importantes porque constituyen un 90% de todas las vías ascendentes y están relacionadas con la sensación de dolor. Mientras la lámina I aporta 50% de las fibras, las láminas IV y V otorgan un 25%; por su parte, el 25% restante se originan en las láminas VII y VIII. Del 85% al 95% serán contralaterales, y entre un 10% y 15% ipsilaterales. Este cruce se dará ventral o dorsal hacia la sustancia blanca y ascenderán lateral y ventralmente. Esta vía termina en seis diferentes regiones o núcleos talámicos: ventral posterior, porción posterior del ventral medial, ventral lateral, central lateral, parafascicular y porción ventral caudal del medial dorsal31,32,33. Por su parte, el tálamo corresponde a la segunda estación de relevo en las vías ascendentes de la sensibilidad dolorosa y no dolorosa. El núcleo ventral posterior resulta el más importante, posee una distribución somato tópica de las superficies mecano receptivas cutáneas. Es así como tanto la vía trigémino talámica proveniente de la cara llega a la porción medial y la vía que se origina de los miembros superiores e inferiores terminan sucesivamente lateralizadas. En pacientes con síndromes dolorosos por deaferentación habrá actividad espontánea y explosiva a nivel talámico. Se reporta que la estimulación eléctrica de este núcleo puede aliviar el dolor. Este núcleo se proyecta a la corteza sensitivo motora por el brazo posterior de la cápsula interna; así, conserva su distribución somato tópica31,32,33. Entre los otros núcleos destaca la región posterior del núcleo ventral medial que es un relevo específico del dolor y la temperatura. Su estimulación eléctrica produce dolor bien localizado, sensación de frío e inclusive dolor visceral. Respecto a su lesión (por cirugía o infarto), esta produce analgesia o termo anestesia; sin embargo, se ha observado en un 50% de los casos un síndrome de dolor disestésico quemante referido a tejidos profundos31,32. En términos de los núcleos intralaminares (central lateral, parafasicular y mediales), estos constituyen la zona de proyección del resto de las vías ascendentes de forma directa o a través de la Formación Reticular. Las 22 proyecciones de estos núcleos son muy amplias y difusas; además, alcanzan toda la corteza, el sistema límbico, y los ganglios basales. A su vez, reciben aferencias desde toda la corteza, especialmente desde la región central31,32,33. A nivel cortical se ha observado la activación de cuatro áreas principalmente: el área S1, el área S2, la ínsula y la región anterior del cíngulo. Respecto a la región S1, esta corresponde a las áreas 1, 2 y 3 de Broadman de la corteza somatosensorial, la cual conserva somatotropía. Estas áres de Broadman se localizan en la circunvolución parietal ascendente. Su función consiste en el aspecto discriminativo sensorial. Además, es importante mencionar que la región S1 también incluye el área 24 de Broadman, localizada en la porción anterior del cíngulo, y se encarga del aspecto afectivo-adversivo al dolor junto con los núcleos talámicos31. Por su parte, la región S2, la ínsula y la región anterior del cíngulo son zonas que también destacan en la transmisión de la nocicepción. La planificación de los movimientos está en estrecha relación con la ínsula y la región S2 (área somatosensorial secundaria). Clínicamente las lesiones insulares, cortical parietal y subyacentes a la capsula interna se asocian con: hipoalgesia, termo-anestesia, síndrome doloroso central y asimbolia del dolor 31. También pueden activarse el hipotálamo, la amígdala y el cerebelo, por lo que se concluye que no hay una región específica del dolor. Esta compleja sensación parece producirse cuando muchas regiones corticales y subcorticales se activan simultáneamente 31,32. 3. Modulación Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso ya sea a nivel periférico en el nocireceptor o en la médula espinal y estructuras supra-espinales. La modulación puede darse en ambos sentidos —infra-regulación o supra- regulación—31,32,33. 23 A nivel periférico, los estímulos repetitivos producirán hiperalgesia primaria, la cual se caracteriza por un descenso en el umbral de despolarización y en la latencia, así como un incremento en la frecuencia de respuesta ante el mismo estímulo y activación espontánea. Suele ser secundaria a una lesión o al aplicar calor. Participan como mediadores del dolor la histamina, la serotonina, la bradicinina, las prostaglandinas, las prostaciclinas y los leucotrienos; estos, en conjunto, activan receptores de dolor y generan una respuesta inflamatoria31,32,33. En cuanto a la hiperalgesia secundaria, esta presenta eritema, edema y sensibilización a estímulos dolorosos. El principal mediador de este mecanismo es la sustancia P. En la piel denervada no se observa este fenómeno, lo cual explica su origen neural. Tiende a disminuir con anestésicos locales y la aplicación de capsaicina, algo que agota la sustancia P31,32. Por lo que se refiere a la modulación central se puede dar por los siguientes mecanismos: • Incremento en la frecuencia de descarga ante los mismos estímulos por parte de la segunda neurona, dichas descargas serán de mayor duración31,32. • Expansión en los campos receptores a nivel del asta dorsal, por lo que las neuronas adyacentes se activarían ante estímulos dolorosos o no31,32. A nivel central, los neurotransmisores que participan en la sensibilización son la sustancia P, el péptido intestinal vaso activo, la colecistocinina, la angiotensina, la galanina, el glutamato y el aspartato. Estos dos últimos al unirse con el receptor NMDA generan una recarga y mantenimiento de la sensibilización31.32.33. La inhibición a nivel central puede darse a nivel segmentario en la médula espinal por una activación del sistema modulador descendente. La inhibición segmentaria consiste en la supresión de las interneuronas y del tracto espinotalámico por la activación de fibras aferentes grandes o ante un estímulo doloroso en diferentes sitios anatómicos; en otras palabras, un estímulo evitará la 24 transmisión de otro por un mecanismo de “compuerta” que permite el procesamiento de un único estímulo31,32,33. El sistema modulador descendente se encuentra alrededor de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo. Estas neuronas se proyectan a la Formación Reticular y al Locus Ceruleus; donde se produce serotonina y norepinefrina, respectivamente. Después, estas fibras se proyectan hasta el funículo dorsolateral del asta dorsal de la médula. La activación de este sistema también libera beta endorfinas, encefalinas y dinorfinas; estas se unirán a los receptores opioides31,32,33. 4. Percepción La experiencia del dolor solo se puede definir en términos de conciencia humana; además, como toda experiencia sensorial, resulta difícil de cuantificar. Dolor no es sinónimo de nocicepción, la cual resulta de la actividad de los nocireceptores, sus vías y centros de integración. En la percepción del dolor participan emociones y factores cognitivos como experiencias previas, esto justifica un abordaje terapéutico tanto físico como emocional 31,32,33. 2.2 Clasificación y evaluación del dolor Procurando entender y dar manejo al dolor se ha desarrollado una serie de clasificaciones y escalas evaluativas para facilitar el abordaje terapéutico del mismo33.34,35. Una de las formas más frecuentes de clasificación del dolor es por su tiempo de evolución, es así como el dolor agudo y crónico poseen características diferentes, las cuales se describirán a continuación. • Dolor agudo: generalmente secundario a daño tisular somático o visceral que se desarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de reparación y cicatrización de la lesión causal. En ausencia de complicaciones este desaparecerá con la lesión que lo originó. Tiene una función de protección biológica y los síntomas psicológicos rara vez se presentan32,33,35. 25 • Dolor crónico: persiste más allá de la lesión que lo originó. Según la patología de fondo, se ha establecido un lapso entre 3 a 6 meses para establecerlo. Generalmente, es un síntoma producto de una enfermedad cuya evolución es continua o en brotes. No posee una función de protección, se asocia con síntomas psicológicos y suele ser refractario al tratamiento32,33, 35. Además, el mecanismo fisiopatológico que produce el dolor también resulta útil para establecer la siguiente clasificación: • Dolor nociceptivo: es el dolor “normal”, forma parte del repertorio fisiológico de sensaciones como temperatura, vibración o el tacto. Es producto de la activación de la red nociceptiva; su intensidad y duración dependen de los mecanismos de modulación32,33, 34,35. • Dolor neuropático: este es “anormal” o patológico como resultado de una lesión del SNC o periférico. Se da como consecuencia de alteraciones en el funcionamiento del sistema nociceptivo. Dentro las manifestaciones descritas se encuentra la actividad espontánea en ausencia de estímulo y la reducción anormal del umbral del dolor32,33,34,35. Asimismo, se puede describir o clasificar el dolor según su curso, el cual puede ser continuo —cuando no presenta alivio en el transcurso del día— o disruptivo — cuando presenta exacerbaciones repentinas y transitorias—. En caso de existir algún desencadenante del dolor, se le puede denominar incidental. Al mismo tiempo, la respuesta o sensibilidad ante alguno o varios tipos de tratamiento también resulta útil para definir el dolor, ya sea que posea una respuesta buena, parcial o escasa a tratamiento y en los casos más extremos se definirá como dolor de difícil manejo 35. El uso de las escalas o instrumentos de medición del dolor tienen como objetivo fundamental la evaluación, el seguimiento y la comparación de la respuesta al tratamiento desde un punto de vista subjetivo. Las escalas unidimensionales miden la intensidad del dolor, mientras que las multidimensionales valoran intensidad y 26 otros aspectos como incapacidad y efecto sobre la afectividad, siendo estas de carácter cualitativo (ver Figura1)35,37. Respecto a las escalas unidimensionales, estas son las más utilizadas. Entre ellas destacan: • Escala numérica: evalúa el dolor mediante números que van de menor a mayor en relación con la intensidad de este. La más empelada va de 0 a 10; en ella 0 significa ausencia de dolor y 10 máximo dolor 35,37. • Escala descriptiva simple o valoración verbal: expresa la intensidad mediante un sistema convencional; se valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor intolerable. Las descripciones que suelen utilizarse son: ninguno, leve-ligero, moderado, severo e insoportable35,37. • Escala visual análoga: este método se emplea con frecuencia, pues posee mayor sensibilidad estadística. No emplea números ni palabras descriptivas, pero requiere mayor comprensión y colaboración por parte del paciente. Consiste en una línea horizontal cuyos extremos marcan el nivel máximo y mínimo del dolor, el paciente debe señalar el lugar que corresponde a la intensidad de su dolor35,37. Por otro lado, el cuestionario de McGill-Melzack corresponde a un instrumento multidimensional que integra la experiencia dolorosa tanto afectiva como sensorial. Consiste en 20 grupos de adjetivos con un total de 78 palabras que reflejan las diferentes dimensiones del dolor, suele utilizarse en estudios de investigación y centros especializados35. También existe la prueba de Latineen, el cual es más limitado que el anterior, pero resulta más rápido de aplicar y de comprender. Este valora el grado de incapacidad y el impacto sobre la calidad del sueño; así como la cantidad y la frecuencia de analgésico que requiere el paciente35. 27 Otro instrumento útil es el cuestionario de Wiscosin; el cual es autoadministrado, fácil y breve. Mide los antecedentes del dolor, la intensidad y las interferencias en el estado de ánimo y la capacidad funcional35 (ver Figura 1). Figura 1. Escalas para evaluar el dolor Tomado de: Del Arco, J. (2015) en su artículo “Fisiopatología, clasificación y tratamiento del dolor”. 2.3 Componentes nociceptivos de la columna La cirugía de columna con frecuencia se asocia con dolor intenso, riesgo de presentar dolor crónico postquirúrgico, retraso en iniciar la rehabilitación y una mayor estancia hospitalaria producto de una analgesia insuficiente en el periodo agudo. Todo lo anterior exige evaluar los componentes involucrados en la fisiopatología del dolor de la columna; esto para diseñar una estrategia dirigida hacia dichos componentes2. 28 El dolor de espalda se puede subdividir en dolor mecánico y no mecánico. En términos de la patología quirúrgica cobran importancia los elementos que participan en el dolor de tipo mecánico2, los cuales se expondrán a continuación. • Disco intervertebral: por muchos años se creyó que el núcleo pulposo y el anillo fibroso carecían de inervación; actualmente, se sabe que la sensibilidad posterior proviene del seno vertebral, el cual también brinda sensibilidad a la duramadre y al ligamento longitudinal posterior. Por su parte, las porciones anteriores y laterales reciben inervación de la rama comunicante gris. Ya sea por el proceso degenerativo normal o secundario al trauma, desnutrición, o inclusive por causa idiopática, el anillo fibroso tiende a cicatrizar y fibrosarse; por lo cual, se vuelve frágil y al romperse se genera la herniación del núcleo pulposo. La herniación genera un dolor de tipo neuropático tanto por compresión mecánica de la raíz nerviosa como por liberación de citocinas inflamatorias y factores de crecimiento que promueven la aparición de nuevos vasos y nervios que se ubicarán, en su mayoría, en el anillo fibroso y, en menor grado, en el núcleo pulposo. Estos tendrán nocireceptores. El daño repetitivo expone a las terminaciones nerviosas a las citocinas inflamatorias; cuyo resultado será la sensibilización dolorosa crónica. La compresión vertical secundaria a la herniación generará una alteración en la biomecánica de la columna. A largo plazo se formarán osteofitos que generarán dolor por compresión de las estructuras aledañas2, 36. • Dolor muscular: el principal grupo muscular involucrado son los músculos paraespinales, cuya inervación sensitiva viene de las ramas (lateral, media e intermedia) procedentes del nervio espinal. El principal mecanismo descrito es el desbalance sagital, tanto previo como posterior a la cirugía. Este produce fatiga en el músculo que constantemente procura mantener una adecuada alineación, se caracteriza por ser mal localizado, tipo calambre. El dolor muscular también puede derivar del acto quirúrgico; además, será 29 localizado y cuanto mayor sea la manipulación, (tiempo, tamaño y fuerza sobre la herida) mayor será la intensidad. Asimismo, se producirán cambios neurogénicos que pueden persistir hasta por 10 meses. En ambos casos, la liberación de hidrogeniones y la producción de ácido láctico son elementos que participan en la transmisión del dolor. El músculo posee grandes concentraciones de ATP que se liberan, ya sea por daño directo o por fatiga; a su vez, este se puede unir al receptor P2X3. La activación de dicho receptor participa en la sensibilidad aumentada a estímulos dolorosos2,36. • Articulación facetaria: la articulación posee una rica inervación procedente de la rama posterior del nervio espinal y, al igual que en otras articulaciones, sus fibras nerviosas producirán un reflejo muscular protector cuando el rango de movimiento resulte excesivo. El dolor facetario se presenta en un 5.15% de los pacientes con lumbalgia, es el producto de fuerzas de bajo impacto pero que desencadenan un proceso inflamatorio en el que se acumula líquido intracapsular, la cápsula posee receptores mecánicos que responden al estiramiento. La hipertrofia facetaria puede generar compresión radicular, que también es fuente del dolor en una raíz nerviosa ya irritada por el proceso inflamatorio. Se cree que las citoquinas producidas a nivel facetario podrían filtrarse al espacio espinal y que esto perpetuaría aún más el proceso de transmisión del dolor. En los pacientes con hernia de disco se ha documentado el incremento en la concentración de neurofilamentos proteicos y proteína S100 en líquido cefalorraquídeo vinculados con daño axonal. El dolor facetario se describe como un punto paraespinal doloroso a la palpación2,36. • Hueso: posee fibras aferentes a nivel medular, de hueso propiamente y de periostio; la mayor densidad de fibras se encuentra en este último, y es el responsable del dolor visto en fracturas o en entidades como osteoporosis y osteopetrosis. El dolor óseo también puede ser causado por acción de los osteoclastos, los cuales, para degradar hueso, promueven un ambiente ácido donde se liberan hidrogeniones que activan nocireceptores. El factor β de 30 crecimiento puede activar nocireceptores en el contexto de una fractura. En los procesos tumorales será la liberación de prostaglandinas la que iniciará el proceso inflamatorio2,36. 31 Capítulo 3: Tratamiento analgésico básico Una amplia gama de fármacos y técnicas fue desarrollada por profesionales para abordar el dolor; no obstante, resulta óptimo contar con una estrategia dirigida a los escenarios específicos del dolor. En respuesta a lo anterior, la OMS creó una escalera analgésica que indica cómo emplear los analgésicos de forma secuencial. Inicialmente, constaba de tres peldaños, pero con la adquisición de nuevos conocimientos de las vías del dolor, además del desarrollo de nuevos fármacos y técnicas, se le han incorporado nuevos elementos y peldaños (ver Figura 2)37. Figura 2. Escalera Analgésica para el tratamiento del dolor. Tomado de: Blanco, Espinosa, Marcos y Rodríguez (2004) en su obra Guía de buena práctica clínica en dolor y su tratamiento. 32 En los primeros tres peldaños se puede apreciar que los fármacos opioides y antinflamatorios no esteroides han sido empleados clásicamente, por lo que se debe entender su mecanismo de acción y se debe analizar la evidencia que sustente su uso en el escenario de la cirugía de columna37. En cuanto a las vías de administración, inicialmente se pueden administrar tratamientos farmacológicos de múltiples maneras: oral, sublingual, intranasal, rectal, transdérmica, subcutánea o intramuscular. De ser necesario escalonar en el manejo, se utilizan vías directas como los bloqueos neuroaxiales o los bloqueos regionales37. 3.1 Opioides Los receptores de opioides están ampliamente distribuidos por el sistema nervioso, tanto a nivel periférico como central. Su activación producirá analgesia. Se han identificado genes que codifican los cuatro tipos de receptores: mu, delta, kappa y sigma. Pertenecen al grupo de receptores ligados a la proteína G compuesta por tres subunidades: alpha, beta y gamma31,34,35,37. Al unirse un opioide al receptor, la subunidad alfa inhibirá la enzima adenilato ciclasa; consecuentemente, disminuyen los niveles intracelulares de AMPc. Lo anterior reduce la actividad de los canales de calcio dependientes de voltaje, lo cual impide la liberación de neurotransmisores como glutamato y sustancia P, entre otros34,35,37. En cuanto a la activación de las subunidades beta y gamma, esto abre los canales de potasio, lo que facilita la salida del mismo. Así, el resultado será la hiperpolarización neuronal y la disminución del estado de excitabilidad 34,35,37. Por su parte, los opioides pueden ser endógenos o exógenos. Se describen 5 familias de opioides endógenos: las encefalinas (leucina-encefalina y metionina encefalina), la betaendorfina, la dinorfina, la endomorfina (I y II) y la nociceptina. Aún se encuentra en investigación la afinidad de estas moléculas endógenas sobre 33 receptores específicos. No obstante, se ha observado que las encefalinas son liberadas en la proximidad de los receptores µ y delta, presentando una mayor afinidad por los receptores delta y muy poca afinidad por los receptores kappa. La endomorfina posee cien veces mayor afinidad por el receptor µ que por los receptores delta y kappa y sus sitios analgésicos son similares a los de la morfina 31. En cuanto a los fármacos opiáceos, estos son compuestos derivados del opio, mientras que los opioides son sustancias naturales o sintéticas con propiedades similares a la morfina. Se les puede clasificar según su origen en: naturales, semisintéticos y sintéticos, o por su acción sobre el receptor: agonistas puros y parciales, agonistas-antagonistas mixtos y antagonistas. También, se les puede diferenciar por su potencia en mayores o menores o por la duración de su efecto (corto, ultracorto y retardo). La estructura química es otra forma de clasificación en la que se encuentran los fenantrenos, fenilpiperidinas, fenilheptilaminas, benzomorfoinas y morfinanos34,35. Los agonistas puros como codeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona petidina o tramadol presentan gran afinidad por el receptor µ. La nalorfina, el butorfanol y pentazocina son agonistas antagonistas, por lo que poseen propiedades analgésicas uniéndose al receptor µ y al receptor kappa, pero en presencia de un agonista puro se comportarán como antagonistas. Los agonistas parciales como la buprenorfina se comportan de forma muy similar a los agonistas- antagonistas. La naltrexona y naloxona son antagonistas puros, por lo que se utilizan como antídotos y carecen de propiedades analgésicas34,35,37. Además de los efectos analgésicos se observan otras respuestas en los diferentes sistemas del cuerpo. Por ejemplo, a nivel de sistema nervioso, las náuseas son uno de los principales efectos secundarios por efecto directo en el centro del vómito; la inhibición del Núcleo de Eddinger-Westphal produce miosis. También, se observa alteración en el estado de alerta (somnolencia), así como cambios de humor como disforia o síndromes psicomiméticos. La respuesta 34 neuroendocrina al estrés se atenúa de la misma forma que el reflejo tusígeno y a nivel de la termorregulación se produce hipotermia y diaforesis35,37. La depresión del centro respiratorio a nivel del tronco-encefálico es una de las complicaciones más temidas, pues disminuye la respuesta a la hipercapnia e hipoxia y reduce el Volumen Minuto y la frecuencia respiratoria. El sistema cardiovascular puede tener respuestas variables como bradicardia por estímulo vagal e hipotensión35,37. Otros efectos secundarios son el estreñimiento, la contracción del esfínter de Oddi y la gastroparesia a nivel del sistema digestivo. Asimismo, la retención urinaria se presenta con cierta frecuencia; también se puede observar prurito y enrojecimiento de la piel mediados por liberación de histamina y vasodilatación35,37. Los opioides son los fármacos más antiguamente utilizados para brindar analgesia y han probado ser eficaces (no poseen efecto techo analgésico) para el manejo del dolor agudo, crónico y dolor neuropático. A pesar de este perfil de amplio espectro existe la preocupación sobre el desarrollo de tolerancia, la cual es una de las razones para la implementación de estrategias de analgesia multimodal o inclusive libre de opioides35,37. En el escenario específico de la cirugía espinal y los esquemas de analgesia multimodal en los que se incorporó el uso de opioides destacan ciertos estudios. En primer lugar, Rajpal y colaboradores publicaron en el 2010 una investigación donde obtuvieron resultados de 200 pacientes. Este estudio comparativo de analgesia oral multimodal versus analgesia intravenosa (con opioides) se desarrolló entre el 2005 y el 2007, con pacientes sometidos a cirugía de columna de uno o varios niveles y en cualquier localización (cervical, torácico, lumbar), en su mayoría con abordaje posterior. El esquema intravenoso consistía en bombas con morfina de 1 mg a 2 mg o hidromorfona de 0.2 mg a 0.4 mg en bolos con intervalos entre 6 y 10 min, cuya administración empezaba en el postoperatorio; se incluyeron 100 pacientes en este grupo. En el esquema multimodal oral, se administró preoperatoriamente 20 mg de 35 oxicodona, 600 mg de gabapentina y 1 g de acetaminofén. Respecto a las primeras 24 horas del postoperatorio se administró entre 10 mg y 20 mg de oxicodona cada 12 horas; alrededor de 300 mg y 600 mg de gabapentina cada 8 horas y 1 g de acetaminofén cada 8 horas, en este grupo se incluyeron otros 100 pacientes7. En este estudio se observa un menor consumo de opioides en el esquema multimodal oral, lo cual se relaciona con una menor incidencia de efectos secundarios —nausea, vómitos y mareos—. En cuanto al manejo del dolor, el grupo con analgesia oral requirió más dosis de rescate intravenosa; sin embargo, reporta menor tiempo con dolor moderado a severo. En el apartado funcional, el grupo multimodal presentó menor interferencia para caminar, dormir, toser y respirar. En cuanto a la satisfacción del paciente, el grupo multimodal reportó un alto grado de satisfacción; el promedio fue de 5.29% en una escala de 0 a 6 y en el grupo con opioides intravenosos se reportó hasta un 51% de mucho dolor como causa de insatisfacción. Un 35% reportó efectos secundarios insatisfactorios. Por último, se analizaron los costos de ambos esquemas y se observó que en los gastos directos (medicamentos, sin contar bombas de infusión, conexiones y personal de enfermería) no hay una diferencia significativa 7. Por su parte, Puvanesarajah y colaboradores proponen un esquema de analgesia multimodal para la cirugía mayor de columna, dicho esquema incluye intervenciones en el pre, trans y postoperatorio. En la etapa preoperatoria se recomienda mantener la medicación con opioides en las dosis usuales, ya sea en presentación tópica (parche de fentanilo) o en las presentaciones de liberación prolongada en los pacientes con dolor crónico. En el transoperatorio la recomendación es titular la dosis de fentanilo hasta observar un cambio en la frecuencia respiratoria. Deben evitarse agentes hipnóticos, como el midazolam, que produzcan apnea. A su vez, se recomienda un refuerzo de fentanilo previo a la incisión si han pasado más de 15-30 min. desde la inducción. Esta intervención tiene el fin de disminuir el riesgo de hiperalgesia en la herida. Este esquema recomienda las infusiones con opioides controladas por el paciente con una transición a agentes 36 opioides orales de la mano de otros fármacos. Esta intervención ha demostrado efectividad y satisfacción en revisiones Cochrane2,7. Otro estudio realizado por Singh compara el esquema de analgesia intravenosa controlada por el paciente versus una estrategia multimodal. Esta investigación incluyó 139 pacientes, de los cuales 39 recibieron analgesia multimodal y 100 analgesia controlada por el paciente con opioides; esta distribución no proporcional es una de las limitantes de este estudio. Ambos protocolos poseen intervenciones en el pre, trans y postoperatorio. Este trabajo concluye que no hay diferencias en la escala de dolor reportado, ni en la tasa de complicaciones quirúrgicas y sí se observó una disminución en el consumo de opioides, en la incidencia de náuseas y vómitos, así como una menor estancia hospitalaria en los pacientes que recibieron terapia multimodal 5. Empero, esta investigación puede producir confusión, pues en ambos protocolos se incluye el uso de infiltración de la herida y la administración de ciclobenzaprina (un relajante muscular). Dichas intervenciones suelen utilizarse en esquemas multimodales y no en esquemas cuya única intervención analgésica es la bomba de infusión con opioides. Consecuentemente, estos resultados deben de interpretarse con cautela5. 3.2 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Los antinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen la primera línea en el tratamiento farmacológico del dolor; por lo tanto, suelen ser uno de los medicamentos de mayor consumo. Se pueden emplear solos o combinados con otros analgésicos, como en los protocolos de analgesia multimodal2,5,7,14,35,37. Estos medicamentos poseen suficiente evidencia de su efectividad para manejar el dolor leve y moderado (primer escalón); particularmente cuando el dolor es de tipo nociceptivo y está asociado con un proceso inflamatorio, como en las artropatías. Sin embargo, tienen un efecto techo para brindar analgesia y no 37 cambian la historia natural de la enfermedad. Su acción sobre la región anterior del hipotálamo les confiere propiedades antipiréticas35,37. En lo que respecta a su mecanismo de acción, este consiste en inhibir de forma irreversible la ciclooxigenasa (COX), la cual resulta una enzima clave en la cascada inflamatoria al transformar el ácido araquidónico en prostaglandinas y prostaciclinas. Específicamente, la prostaglandina E2 activa de forma directa las terminaciones nerviosas libres en la periferia, mientras que las prostaciclinas potencian el edema generado por las bradicininas14,35,37. Existen tres formas de la isoenzima: COX1, COX2 y COX3. Se diferencian por su tamaño y sitios de unión, lo cual les confiere a ciertos fármacos la propiedad de inhibir de forma selectiva alguna de las formas. Los receptores de la COX1 muestran una amplia distribución en todo el cuerpo, mientras que los receptores de la COX2 se producen como parte de la reacción inflamatoria14,35,37. La enzima COX puede inhibirse por un diverso grupo de moléculas: el ácido salicílico, derivados del ácido acético (ketorolaco), derivados del ácido propiónico (ibuprofeno) y heterocíclicos (celecoxib), entre otros. La selectividad por una isoforma no está dada por el grupo químico35,37. Por lo general, los antinflamatorios no esteroideos se encuentran en presentación oral, ya que presentan buena absorción a este nivel. Además, existen tanto presentaciones intravenosas (ketorolaco y paracetamol) como tópicas (diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, piroxicam entre otros). Su alta afinidad por las proteínas facilita su concentración en los tejidos donde hay inflamación. Una gran cantidad de vías como la hidrólisis, la glucoronización y la oxidación participan en los procesos de biotransformación a nivel hepático y su eliminación será a nivel renal35,37. Todos estos medicamentos poseen efectos secundarios, y el riesgo de que estos se presenten por lo general se acompaña de un incremento en las dosis. A diferencia de los opioides, no se produce tolerancia ni dependencia física. Las 38 manifestaciones clínicas a nivel gastrointestinal son variables, desde un paciente asintomático hasta una epigastralgia o náuseas-vómitos; en el peor de los casos un sangrado digestivo o perforación gástrica35,37. A nivel renal, pueden producir disminución de la filtración glomerular con isquemia medular, incremento en la reabsorción tubular de sodio y potasio. Las manifestaciones más severas son la nefritis intersticial aguda y crónica con insuficiencia renal asociada35,37. En lo que respecta a los efectos secundarios a nivel hematológico, estos se presentan por la inhibición en la producción de tromboxano, lo cual aumenta el riesgo de sangrado. La anemia aplásica y hemolítica y la agranulocitosis también pueden observarse35,37. Asimismo, pueden inducir asma a nivel pulmonar por inhibición de las prostaglandinas broncodilatadoras. Otros efectos secundarios son la toxicidad hepática de particular relevancia con el paracetamol y las reacciones alérgicas y cutáneas35,37. Su interacción con otros medicamentos potencia los efectos de: anticoagulantes dicumarínicos, hipoglicemiantes orales, fenitoína, valproato, metrotexate, ciclosporina, litio, digoxina y aminoglucósidos. Por el contario, la acción de los antihipertensivos, los IECA, los diuréticos y los betabloqueadores disminuirá35,37. En este grupo de medicamentos destaca el paracetamol por sus propiedades particulares y por ser el más empleado en los esquemas de analgesia multimodal para cirugía de columna. El paracetamol fue el primer agente con cierta selectividad COX2 que se desarrolló, es un buen analgésico, pero en comparación con otros AINES dispone de poco efecto antiinflamatorio. De su biotransformación deriva el metabolito N-acetil-p-benzoquinonaimina, que es hepato-tóxico en concentraciones elevadas2,5,7,14,35,37. 39 Siguiendo esta misma línea temática, destaca el meta-análisis realizado por Zhang y colaboradores, el cual incluyó ocho estudios aleatorizados con una población total de 408 pacientes. La investigación evaluó la efectividad de los AINES (piroxicam, ketorolaco, celecoxib, parecoxib, paracetamol, dexketoprofeno y metamizol), y se observó valores menores en la escala visual análoga en comparación con placebo y con protocolos basados en opioides exclusivamente, lo cual coincide con lo reportado en otros meta-análisis14. El estudio evidenció que las náuseas y los vómitos fueron los efectos secundarios más frecuentes; su incidencia fue menor en el grupo que recibió AINES como coadyuvante de un esquema de analgesia basado en opioides. Del mismo modo, el consumo de opioides fue menor en dicho grupo. Ante este panorama, el trabajo concluye que existe evidencia fuerte que demuestra el beneficio del uso de AINES en la cirugía de columna 14. Asimismo, en el análisis por subgrupos del estudio de Zhang y colaboradores se aprecia que el tipo de cirugía y el tipo de AINE empleado podría influenciar la efectividad de la terapia analgésica14. En los protocolos de analgesia multimodal se propone la administración de 1 g de paracetamol en el periodo preoperatorio; si la cirugía dura más de 6 horas, se recomienda una nueva dosis de 1 g de paracetamol intravenoso previo al cierre en el transoperatorio. En la etapa postoperatoria se puede administrar 1 g de acetaminofén cada 8 horas por la vía oral 2,5,7. Así, implementar estos protocolos confiere un beneficio en cuanto a efectos adversos, consumo de opioides y estancia hospitalaria. En algunos estudios se reporta una mejor calidad del manejo del dolor, mientras que otros informan que no hay diferencia en las escalas de dolor en comparación con esquemas basados en opioides2,5,7. 40 Capítulo 4: Coadyuvantes para Analgesia Multimodal Anticipada 4.1 Analgesia Multimodal Anticipada Los estímulos dolorosos generan una respuesta endocrina, reflejos autonómicos y alteraciones en el sistema inmune con posibles resultados indeseados después de una cirugía. Una terapia analgésica inadecuada se asocia tanto con una recuperación y una cicatrización tardía como con complicaciones respiratorias y gastrointestinales. Varios estudios identifican el mal manejo del dolor perioperatorio como un factor de riesgo para el desarrollo del dolor crónico posterior a una intervención quirúrgica2,6,44. En términos generales, la intensidad del dolor derivado de una cirugía de columna oscila entre moderado a severo; esto a pesar de la variedad de procedimientos. Numerosos pacientes presentan dolor crónico previo a una cirugía espinal; además, lo asocian con un historial de uso de medicamentos y terapias analgésicas, presentando en muchas ocasiones dependencia y tolerancia a dichos fármacos. Por las razones previamente expuestas, la analgesia para la cirugía de columna se describe como un reto para el anestesiólogo2,5,6,7,13. Los esquemas de analgesia basados en opioides son la piedra angular del manejo del dolor agudo y severo en el postoperatorio. Históricamente, los regímenes con altas dosis de opioides han sido utilizados como terapia analgésica en las intervenciones espinales; sin embargo, estos esquemas se asocian con una mayor incidencia de efectos adversos y dosis dependientes. A su vez, múltiples estudios describen el desarrollo de hiperalgesia secundaria por el uso de opioides en dosis altas2,5,6,7,13,44. La Analgesia Multimodal Anticipada (Preemptive Multimodal Analgesia, MMA) se desarrolló con el objetivo de mejorar el dolor perioperatorio y disminuir las complicaciones generadas tanto por una analgesia subóptima, como por las dosis altas de los fármacos usualmente administrados (opioides-AINES). Los esquemas anticipados de analgesia multimodal realizan intervenciones en diferentes momentos del perioperatorio; así, cobran relevancia las terapias administradas 41 previas al inicio del dolor con el fin de evitar sensibilización central posterior a una noxa2,5.6,7,13,44. El principio que sustenta la implementación de tratamientos multimodales es el efecto aditivo y de sinergismo de fármacos e intervenciones con agentes que poseen mecanismos de acción diversos. Estos se administran en momentos e intervalos específicos a la menor dosis posible para brindar analgesia continua, reducir efectos adversos y consumo de opioides y, finalmente, facilitar la rehabilitación2,5,6,7,13,44. En el escenario de la cirugía ortopédica, particularmente de miembros inferiores, dichos protocolos se han implementado con resultados variables; actualmente, hay un creciente número de evidencia para implementar esta estrategia analgésica en procedimientos espinales. 4.2 Neuromoduladores Entre los neuromoduladores más empleados en esquemas de analgesia multimodal se encuentran la gabapentina y la pregabalina. Son anticonvulsivantes de segunda generación y su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la subunidad α2-delta de los canales de calcio dependientes de voltaje y en el bloqueo de canales de sodio a nivel presináptico. El efecto global será un decremento en la excitabilidad neuronal2,5,6,7,13,33,44 En el 2012 Sharma realizó una revisión sistemática sobre la evidencia existente que sustentara el uso de fármacos distintos de los opioides en la cirugía correctiva de escoliosis. En dicha revisión se incluyó 6 estudios aleatorizados que reportaban el uso de gabapentina en 5 estudios y pregabalina en 1 estudio. Se evaluó 3 rubros: analgesia, consumo de opioides y efectos adversos. Las dosis implementadas oscilaban entre 300 mg y 1200 mg. Uno de los estudios estableció la dosis de 600 mg como la cantidad efectiva analgésica con el menor número de efectos adversos. Asimismo, se reportó mayor efectividad para disminuir el dolor en 42 las primeras 24 horas. Solo un estudio dio seguimiento a las 48 horas en el cual no se reporta diferencia en la intensidad del dolor en el grupo que recibió gabapentina. Cuatro estudios reportaron una diferencia significativa en el consumo de opioides (morfina y fentanilo). Finalmente, solo un estudio reportó disminución en la incidencia de vómitos y retención urinaria (ver Tabla 3)44. La indicación con mayor evidencia es para el manejo del dolor tipo neuropático. También forman parte del arsenal terapéutico para tratar dolor crónico. A pesar de poseer efectos adversos como ataxia, náuseas y somnolencia, no se ha reportado un incremento estadísticamente significativo en la incidencia de estas complicaciones cuando se les ha incorporado en protocolos de analgesia multimodal6,13,44. Se recomienda su administración en el periodo preoperatorio (Gabapentina de 600 mg a 1200 mg VO), y se continúa su administración en el postoperatorio (Gabapentina de 300 mg a 600 mg cada 8 horas) sin tener aún muy claro por cuánto tiempo debe extenderse su uso. Se ha observado una reducción del dolor y el consumo de opioides con una única dosis preoperatoria. También, se reporta que disminuye la aparición de hiperalgesia inducida por opioides. En pacientes ancianos o en intervenciones de corta duración y heridas pequeñas se debe valorar disminuir las dosis. La indicación de su continuación en el periodo postoperatorio y particularmente la capacidad de evitar la cronificación del dolor postoperatorio aún se encuentra en estudio 2. 43 Tabla 3. Revisión sistemática del uso de neuromoduladores 2012 Autor Esquema Cirugía Disminución de la Disminución de la intensidad intensidad del dolor del dolor 24h (Número de pacientes) 2h Turan et al. Placebo (25) Discectomía y p<0.02 No significativo fusión espinal Gabapentina 1200 mg (25) Prequirúrgico Pandey et al. Placebo (28) Discectomía p<0.05 p<0.05 Gabapentina 300 mg (28) Prequirúrgico Pandey et al. Placebo (20) Discectomía No hubo medición p<0.05 300 mg vs. placebo Gabapentina 300 mg (20) p<0.05 600 mg, 900 mg y 1200 mg vs. 300 mg Gabapentina 600 mg (20) p no significativa Gabapentina 900 mg (20) 600 mg vs. 900 mg y 1200 mg Gabapentina 1200 mg (20) Prequirúrgico Radhakrishman et al. Placebo (30) Laminectomia No significativo No hubo medición Gabapentina 400 mg (30) Discectomía Prequirúrgica Rusy et al. Placebo (30) Fusión espinal p<0.001 No significativo Gabapentina 15 mg/kg Prequirúrgico y 5mg/kg tid 5 días posoperatorio (29) Burke et al. Placebo (20) Discectomía No hubo medición No significativo Pregabalina 300 mg prequirúrgico y 150 mg postoperatorio (18) 44 Nota. La información fue obtenida y modificada de Sharma, Balireddy, Vorenkamp y Durieux, (2012) en su obra “Beyond opioid patient-controlled analgesia; A systematic review of analgesia after mayor spine surgery”. Por su parte, en el 2017 Kurd y colaboradores publicaron una revisión con la evidencia existente sobre analgesia multimodal para cirugía de columna. Se identificó cuatro estudios aleatorizados y un meta-análisis. A pesar de ser estudios en poblaciones pequeñas, poseen un adecuado nivel de evidencia. Uno de ellos utilizó amantadina como neuromodulador, este fármaco corresponde un antiparkinsoniano con un mecanismo de acción no muy claro, se cree que modula la acción dopaminérgica y noradrenérgica y que también posee acción antagonista NMDA. El consumo de morfina se redujo en un 25% en el grupo que recibió amantadina en el perioperatorio. También, se reportó una reducción en la incidencia de efectos adversos; sin embargo, este último aspecto debe ser evaluado a profundidad en estudios venideros6. Por su parte, las otras tres investigaciones utilizaron pregabalina o gabapentina. En un protocolo se administró únicamente pregabalina, lo que viene a robustecer la evidencia sobre el uso de este último fármaco, puesto que en la revisión publicada por Sharma en el 2012 los estudios implementaron, en su mayoría, gabapentina6. Todos los trabajos reportaron una reducción en la cantidad de opioides consumidos; no obstante, los resultados en cuanto a disminución en la intensidad del dolor e incidencia de efectos adversos son variables6 (ver Tabla 4). 45 Tabla 4. Revisión sistemática del uso de neuromoduladores 2017 Estudio Procedimiento Protocolo Resultados Nivel de evidencia (número de pacientes) Bujak-Gizyka et al. Corrección escoliosis Amantadina 50-100 mg Reducción en el consumo de I prequirúrgico y opioides y efectos adversos Aleatorizado (60) postoperatorio controlado Khurana et al. Cirugía lumbar (90) Gabapentina 300 mg o Ambos grupos menor intensidad II pregabalina 75 mg del dolor Aleatorizado controlado Mejores resultados funcionales a los 3 meses Kim et al. Fusión lumbar electiva Pregabalina (75 o 150 mg) Menor consumo de opioides con I (84) dosis de 150 mg Aleatorizado controlado Sin diferencia en intensidad del dolor o efectos adversos ambos grupos Turan et al. Discectomia o fusión Gabapentina 1200 mg Menor dolor y consumo de I lumbar (50) prequirúrgico opioides, sin diferencia en Aleatorizado efectos adversos controlado Yu et al. Cirugía lumbar (705) Gabapentina o pregabalina Menor dolor y consumo de I opiodes (Meta-análisis estudios) Nota. La información fue tomada y modificada de Kurd, Kreitz, Schroeder y Vaccaro (2017) en su investigación “The Role of Multimodal Analgesia in Spine Surgery”. Respecto a nuevos fármacos neuromoduladores, varios de ellos han salido al mercado desde que se implementó los protocolos de analgesia multimodal. Una de las más recientes es la duloxetina, la cual se clasifica como un antidepresivo 46 cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la recaptura de serotonina y norepinefrina. La FDA (Food and Drug Administration) aprobó su uso para tratar trastornos depresivos, desorden por ansiedad generalizada, nueropatía diabética periférica y fibromialgia15. Asimismo, destaca por ser eficaz para tratar el dolor crónico; pocos estudios han evaluado su capacidad de aliviar dolor agudo en el postoperatorio. Los efectos agudos de esta clase de antidepresivos no son claros, pero sí existe respaldo sobre su acción analgésica a los 7 -14 días de recibir este tratamiento. Dos estudios reportan su uso para el manejo del dolor agudo en histerectomía abdominal y en artroplastía de rodillas, en ambos casos se reporta menor consumo de opioides para alivio del dolor15. En el 2017 Bedin reporta el uso de duloxetina como coadyuvante en cirugía espinal. En este estudio aleatorizado 28 pacientes recibieron dos dosis de duloxetina de 60 mg en el perioperatorio y se les comparó con 29 pacientes que recibieron placebo. Todos los pacientes recibieron un esquema de 0.4 mg/kg de ketorolaco cada seis horas durante 2 días junto con una bomba de fentanilo controlada por el paciente. El consumo de opioides hasta las 48 horas fue significativamente menor en el grupo que recibió duloxetina, a pesar de esto no hubo diferencias significativas en la intensidad del dolor o en la incidencia de efectos adversos. También reportan mejor calidad en la recuperación, se cree que el proveer un mejor estatus emocional que suele afectarse en el perioperatorio justifica este resultado. Algunos estudios reportan como un mejor índice para valorar el efecto analgésico de los fármacos la cantidad de opioides consumidos, puesto que resulta más objetivo que las escalas para valorar la intensidad del dolor. A pesar de ser un estudio pequeño, los resultados son favorables para su inclusión en esquemas de analgesia multimodal para cirugía de columna15. 47 4.3 Antagonistas NMDA Los receptores NMDA se encuentran en el asta posterior de la médula y su activación por medio de glutamato genera potenciales excitatorios postsinápticos. Este receptor tiene un rol importante en el proceso de sensibilización dolorosa central; su activación repetitiva aumenta el calcio intracelular, desencadenando la activación de cinasas como segundo mensajero. El efecto global es la magnificación en la transmisión de estímulos dolorosos13,16,18,44. En los esquemas de analgesia multimodal se ha propuesto implementar agentes como la ketamina, el dextrometorfano y el magnesio con mecanismos de acción similar sobre los receptores NMDA. De estos, la ketamina es el fármaco con mayor y mejor evidencia en la cirugía de columna13,16,18,44. La misma posee un efecto antagonista sobre el receptor NMDA a nivel periférico y central, además de un efecto agonista sobre receptores opioides; por lo tanto, se le confiere un efecto analgésico a dosis subanestésicas. Se cree que al inhibir la sensibilización central podría evitarse el desarrollo de dolor crónico13,16,44. Se ha publicado varios estudios que reportan el uso de ketamina como adyuvante analgésico en la cirugía de columna. Algunas investigaciones le confieren un decremento en la intensidad del dolor postoperatorio hasta por 48h y una caída en el consumo de opioides hasta de un 50%. Los protocolos son muy variables en dosis, combinación de medicamentos y resultados obtenidos. Uno de los hallazgos más consistentes es la reducción en la cantidad de opioides consumidos, pero resulta necesario evaluar los resultados individuales de los estudios más sobresalientes13,16,18,44. Relacionado con lo anterior, Yamauchi y colaboradores publicaron en el 2008 uno de los primeros estudios en el que se compara dos dosis de ketamina 1 mg/kg en la inducción seguida de una infusión de 42 ug/kg/h (1 mg/kg dosis total) por 24 horas en 42 pacientes y otra de 1 mg/kg en la inducción seguida de una infusión de 84 ug/kg/h (2 mg/kg dosis total) por 24 horas en 46 sujetos. El grupo control estaba constituido por 44 participantes. Los resultados reportados corresponden a la 48 intensidad del dolor, consumo de opioides, requerimiento de AINES y efectos adversos en cirugía lumbar. Los tres grupos recibieron una bomba de infusión con fentanilo 0.5 ug/kg/h en el postoperatorio, junto con 50 mg de diclofenaco en supositorio al final de la cirugía. En este estudio se reporta una disminución en la intensidad del dolor en reposo y dinámico en las primeras 6 horas en el grupo con dosis de 2 mg/Kg. El consumo de opioides es menor en los grupos que recibieron ketamina y no hubo diferencia en la incidencia de efectos adversos16. Posteriormente, en una revisión sistemática sobre adyuvantes analgésicos para cirugía de columna se logró incluir seis artículos que reportan el uso de ketamina para el tratamiento del dolor. Tres de estos artículos reportaron mejoras en la intensidad del dolor y un decremento en el consumo de opioides al implementar un protocolo con ketamina y morfina o fentanilo. A su vez, se identificó dos estudios que evaluaron el efecto de este fármaco para tratar dolor crónico; en ambos el alivio del dolor fue significativo en el periodo agudo sin ningún efecto a largo plazo. La disminución de incidencia de náuseas y vómitos se reportó en la mitad de los estudios44. Dentro de las múltiples combinaciones farmacológicas investigadas se encuentra el esquema de ketamina intravenosa con clonidina oral. Se comparó cuatro grupos de 12 pacientes cada uno, con diferentes esquemas analgésicos. El grupo 1 recibió únicamente morfina en bomba de infusión controlada por el paciente; el grupo 2 adicionalmente a la infusión de morfina recibió ketamina 10 mg iv en la inducción, seguida de una infusión a 2 mg/Kg/h durante el transoperatorio. Por su parte, el grupo 3 recibió 4 ug/Kg de clonidina oral en el preoperatorio, junto con la bomba de morfina, y el grupo 4 recibió las tres terapias: ketamina, morfina en infusión y clonidina oral. Los grupos 1 y 2 reportaron escalas de dolor significativamente menores al resto de los grupos. No obstante, el grupo 4 manifestó un consumo significativamente menor de morfina. No hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de efectos adversos entre los 4 grupos18. 49 El efecto teórico de la ketamina para disminuir el riesgo de desarrollar dolor crónico posterior a una intervención espinal fue investigado recientemente por Nielsen en pacientes que presentaban dolor crónico y consumo de opioides previo a la cirugía. Dicho estudio reclutó 43 pacientes que recibieron 0.5 mg/kg de ketamina en la inducción y se les mantuvo en el transoperatorio con una infusión a 0.25 mg/kg/h; 52 participantes recibieron placebo. Ambos grupos recibieron una infusión de morfina programada para dar únicamente bolos de rescate y se cuantificó su consumo en las primeras 24h. El consumo de morfina fue significativamente menor en el grupo que recibió ketamina. No hubo diferencias en cuanto a la intensidad del dolor reportado en reposo y en movimiento, y la incidencia de alucinaciones, náuseas, vómito y consumo de ondasetrón fue muy similar. Los hallazgos más interesantes en este estudio se obtuvieron en el seguimiento a los 6 meses. El grupo que recibió ketamina presentó menor intensidad en el dolor, y pese a consumir medicamentos analgésicos a diario (acetaminofén, AINES, neuromoduladores y opioides) el consumo fue menor en quienes recibieron ketamina, esta disminución resultó estadísticamente significativa para el uso de acetaminofén. En dicho seguimiento también se evidenció mejores resultados en satisfacción del paciente y menor discapacidad en comparación con quienes recibieron placebo13. Se ha propuesto su uso en otros esquemas de analgesia multimodal muy variables, constituidos por opioides, neuromoduladores, acetaminofén, magnesio, analgesia neuroaxial, infiltración con anestésicos locales, crioterapia y relajantes musculares, entre otros. En el protocolo de Singh y colaboradores se reporta su administración en una dosis de 50 mg durante la inducción de la mano de otras terapias. Hay reportes de buenos resultados en el grupo que recibió el esquema multimodal con ketamina; sin embargo, el diseño de esta investigación presenta varias limitantes que impiden extrapolar estos resultados2,5. Puvanesarajah propone administrar una dosis de 1 mg/kg previo a la incisión y una infusión intraoperatoria de 5-20ug/Kg/min, dicha infusión facilitaría administrar 50 óxido nitroso a la menor concentración posible, de tal forma que no interfiera con la monitorización de los potenciales evocados. Este gas resulta idóneo en las cirugías de columna por ser antagonista de los receptores NMDA, pudiendo así potenciar el efecto de la ketamina. Por este mismo mecanismo potenciador sobre los receptores NMDA se recomienda la suplementación con sulfato de magnesio; estas recomendaciones las realiza dicho autor sin un esquema o dosificación de dichos coadyuvantes y sin estudios que evidencien su empleo en intervenciones espinales quirúrgicas2. 4.4 Relajantes musculares El dolor muscular resulta uno de los componentes nociceptivos en las intervenciones espinales; por lo tanto, como se mencionó previamente, varios autores han propuesto la integración de un relajante muscular como adyuvante analgésico en el perioperatorio. Este tipo de fármaco suele indicarse como una opción terapéutica para aquellos pacientes con dolor severo que no han presentado alivio usando medicamentos convencionales5,13,17. La clorzoxazona corresponde a uno de los medicamentos de este tipo, cuyo uso se ha investigado para el manejo del dolor agudo posterior a una cirugía. Este fármaco se introdujo al mercado en 1958, su mecanismo de acción no es del todo claro, pero se cree que inhibe el arco reflejo multisináptico a nivel espinal y subcortical implicado en producir y mantener espasmo muscular. Respecto a su estructura química, esta es semejante a benzodiazepinas, lo que le confiere un efecto sedante, el cual aún no se tiene claro si es el responsable del alivio del dolor. Su inicio de acción es de 1 hora y su efecto clínico es de 3 a 5 horas. Sus efectos adversos más frecuentes son producto de la acción a nivel del sistema nervioso central, siendo la somnolencia y los mareos los más comunes. Se ha reportado casos aislados de hepatotoxicidad que llegaron incluso a ser fatales, pero que exigen evaluar con detenimiento los beneficios y riesgo de incluir esta terapia en un esquema multimodal para cirugía de columna13,17. 51 Al igual que otros coadyuvantes, la eficacia de la clorzoxazona ha sido evaluada en estudios limitados en cuanto a diseño y potencia; del mismo modo, se ha evaluado diferentes combinaciones de fármacos añadidos a este. La mayoría de estas investigaciones se llevó a cabo antes de 1980. En un estudio se identificó que no había diferencia en cuanto a reducción en el dolor, tensión e inflamación muscular al comparársele con tinazidina (otro relajante muscular). Estos mismos rubros fueron analizados en otra investigación que reportó superioridad de la clorzoxazona versus diazepam. Otras investigaciones revelaron que la combinación de clorzoxazona con acetaminofén resulta superior a metocarbol + aspirina y carisoprodol + aspirina para el alivio del dolor13,17. En el 2003 una revisión Cochrane concluyó que los relajantes musculares resultan eficaces en aliviar el dolor de espalda por un periodo de tiempo corto. Posteriormente, en el 2004 una nueva revisión sobre el uso específico de la clorzoxazona determinó que no existía evidencia suficiente para determinar la eficacia de esta como tratamiento analgésico13. En el 2016 Nielsen y colaboradores desarrollaron un protocolo aleatorizado con placebo y clorzoxazona, descrito como el primero de este tipo en pacientes sometidos a cirugía de columna. En la unidad de recuperación se identificó a los pacientes que, posterior a un procedimiento espinal, presentaron dolor moderado y severo en la primera hora posterior a la cirugía. Se administró 500 mg de clorzoxazona oral a 54 individuos y placebo a los otros 56. No hubo diferencias significativas en cuanto a consumo de morfina, efectos adversos ni en la intensidad de dolor reportado en las próximas 4 horas tanto en reposo como en movimiento. Ante estos resultados no se recomienda el uso de este relajante muscular como adyuvante en el alivio inmediato del dolor posterior a una intervención espinal17. 52 Capítulo 5: Procedimientos Loco-Regionales Escalando en el esquema propuesto por la OMS para el manejo del dolor en los últimos peldaños se encuentra la analgesia axial, seguida de los procedimientos loco-regionales. Es mandatorio realizar una revisión de la evidencia existente sobre este tipo de terapias en el contexto de la cirugía espinal. 5.1 Analgesia neuroaxial Numerosos esquemas y técnicas de analgesia neuroaxial se han implementado para manejar adecuadamente el dolor después de una intervención quirúrgica en la columna. Se ha administrado analgesia epidural con un único bolo administrado de forma directa por el cirujano, con bomba de infusión y con bomba de infusión manejada por el paciente. Al mismo tiempo, se ha administrado medicamentos a nivel intratecal. Muchos estudios se han enfocado en el tipo de medicamento administrado; por ejemplo, opioides, anestésicos locales, esteroides, neostigmina o clonidina, entre otros, ya se aplicados de forma individual o en conjunto. El momento de aplicar esta terapia también ha sido variable: prequirúrgico, transoperatorio y postoperatorio. Por tanto, los resultados son diversos en los puntos típicamente valorados en estas intervenciones (intensidad del dolor, efectos adversos y consumo de opioides). El uso de estas técnicas añade riesgos específicos que poseen consecuencias de gran peso: ascenso del bloqueo, depresión respiratoria, lesión neurológica, hematoma y absceso epidural. Por tanto, resulta necesario examinar la evidencia existente que respalde su uso en intervenciones de columna 5.1.a Analgesia Intratecal El uso de opioides y otras sustancias intradurales ha probado ser efectivo para manejar el dolor postoperatorio en diversas cirugías. Se ha descrito la implementación de fentanilo, morfina, neostigmina, betametasona y sufentanilo en la cirugía de columna con diversos niveles de evidencia —usualmente se administran al inicio de la cirugía —; sin embrago, algunos grupos de investigación han reportado su aplicación antes del cierre de la herida. 53 En la revisión sistemática realizada por Sharma en el 2012 sobre terapias para manejo del dolor en cirugía de columna, se identificó 13 estudios que emplearon bloqueo espinal en poblaciones de 10 a 30 participantes. En 8 de esas investigaciones se evaluó la eficacia de los opioides para brindar analgesia: 7 reportaron disminución en la intensidad del dolor, 3 de estos hasta 24 horas posterior al procedimiento y 4 hasta 48 horas. En cuanto al consumo de opioides se reportó una disminución en los requerimientos en 3 estudios. Un incremento en la incidencia de prurito fue reportado en 3 investigaciones. En esta misma revisión se identificó 2 publicaciones que reportaron la administración de bupivacaina. Asimismo, se observó un decremento en la intensidad del dolor y en la incidencia de náuseas, no hubo diferencia en el consumo de morfina. Además, en un estudio publicado en el 2017 se identificaron 3 investigaciones en las cuales se implementó fentanilo y morfina como esquema analgésico posterior a cirugía a nivel lumbar (ver Tabla 5). 54 Tabla 5. Opioides intratecales en la cirugía de columna (revisión 2017) Estudio Diseño Intervención Resultados Nivel de evidencia Tipo de Cirugía (Número de pacientes) Chan et al. Controlado aleatorizado 15 ug fentanilo Hasta 41% valores menores en I escala visual análoga y menores Cirugía lumbar (60) requerimientos de morfina en bomba controlada por el paciente en el grupo que recibió fentanilo intratecal Guilfoyle et al. Controlado aleatorizado 100 ug fentanilo Menores valores en escala visual II análoga y mayor incidencia de Descompresión lumbar (60) retención urinaria Ziegeler et al. Controlado aleatorizado 0.4 mg morfina Menor consumo de morfina IV sin I mayor incidencia de efectos Fusión lumbar (46) adversos Nota. La información fue tomada y modificada de Kurd et al. (2017). 5.1.b Analgesia Epidural Esta corresponde a una de las técnicas con mayor cantidad de publicaciones, con la mayor variabilidad de esquemas (dosis única, infusión continua, analgesia controlada por el paciente con o sin infusión continua) y con amplia diversidad de fármacos, ya sea solos o en conjunto administrados (morfina, fentanilo, meperidina, buprenorfina, metilprednisolona, bupivacaina, clonidina, droperidol entre otros). Usualmente, su colocación se realiza bajo visualización directa por parte del cirujano previo a la cirugía. Particularmente, la mayor cantidad de investigaciones se ha realizado en la población pediátrica. La publicación Cochrane del 2019 analizó dicha evidencia sobre el uso de analgesia epidural en comparación con analgesia sistémica en pacientes sometidos a cirugía correctiva de escoliosis. Siete estudios, con un total 55 de 249 pacientes pediátricos (menores de 18 años), fueron incluidos en el análisis. La analgesia con catéter epidural en comparación con los esquemas sistémicos resultó superior en todo momento. Se le asocia con mayores niveles de satisfacción y con un acelerado retorno a la función gastrointestinal normal. La calidad de las publicaciones incluidas resultó entre intermedia y baja, por lo que, a pesar de no presentar mayor tasa de complicaciones, los autores consideran incierto el perfil de seguridad de esta modalidad45. Una de las primeras revisiones sistemáticas sobre el uso de analgesia epidural para cirugía fue realizada por Sharma y colaboradores en el 2012. Los resultados de esta investigación se resumen en la Tabla 644. 56 Tabla 6. Revisión Sistemática analgesia epidural 2012 Esquema Dolor Analgesia de rescate Efectos adversos [Número de estudios] Dosis única de opioides 3 estudios (2 con morfina y 1 3 estudios con menor consumo 1 estudio reporta menor (morfina, buprenorfina y con buprenorfina) reportan de opioides de rescate incidencia de mareos, náuseas meperidina) [6] mejor analgesia y vómitos 3 estudios (2 con morfina y 1 El resto no informa alguna con meperindina) reportan diferencia ningún beneficio adicional Dosis única anestésico local Sin diferencia en el manejo del Sin diferencia en consumo de Sin diferencia (bupivacaina y dolor morfina levobupivacaina) [3] Dosis única opioide + 2 estudios reportan benefico, 1 Reportado únicamente en un 1 estudio reportó menor anestésico local [3] no encontró diferencia estudio, el consumo de morfina incidencia de náuseas y resulta significativamente vómitos, 1 estudio informó de menor con analgesia epidural incremento en retención urinaria Infusión continua solo 2 estudios con opioide (1 con 1 estudio con fentanilo y 1 1 estudio con ropivacaína opioide o anestésico local [4] morfina y 1 con fentanilo) y 2 estudio con ropivacaína con menor incidencia en nauseas estudios con ropivacaína. menor consumo de analgesia vómitos y prurito. 1 estudio con Efectivos para disminuir el de rescate ropivacaína, mayor incidencia dolor de parestesia Infusión continua opioide + A las 24 y 48 horas la mitad Reportado en 5 artículos, 3 estudios con menor anestésico local [8] reporta mejor manejo del dolor únicamente 2 presentaron incidencia de náuseas y y la otra mitad ningún beneficio menor consumo de analgesia vómitos, 1 estudio con menor rescate incidencia de prurito, 1 estudio mayor incidencia parestesias En total, se identificó 30 investigaciones que administraron medicamentos a nivel epidural. En 24 de estos se utilizó algún opioide, anestésico local o una 57 combinación de estos. En 6 estudios se usó clonidina o antiinflamatorios esteroideos44. Tres de las intervenciones se iniciaron en el preoperatorio y 2 en el transoperatorio, la mayoría de los protocolos se aplicó en el periodo postoperatorio. A pesar de la variedad de procedimientos para los cuales se instauraron estos esquemas, todos tenían como diagnóstico de base una entidad degenerativa a nivel lumbar. La cantidad de pacientes reclutados oscila entre 20 a 150 participantes por estudio, la mayoría de estos divididos en 2 grupos cada uno con una intervención diferente. Algunos estudios (los más grandes) cuentan hasta con 4 distintos grupos, por lo que los equipos con intervenciones específicas no superan los 50 participantes. Hay una amplia variabilidad en cuanto al puntaje de calidad según el diseño metodológico, la mayoría con un puntaje de 3 a 5 44. Ante este escenario tan heterogéneo, con estudios limitados en cuanto a diseño y potencia estadística, cualquier conclusión debe hacerse con cautela. A modo general, las dosis únicas de cualquier esquema epidural no ofrecen ninguna ventaja, con algunas excepciones que se discutirán más adelante. Pareciera que las infusiones continuas a nivel epidural proporcionan alivio del dolor; sin embargo, no presenta mayor efecto sobre consumo de opioides adicional e incidencia de efectos adversos 44. En el 2015 Puvanesarajah y colaboradores propusieron un esquema de analgesia multimodal donde la analgesia neuroaxial corresponde a uno de los componentes recomendados, particularmente el uso de opioides intratecales, pues su aplicación puede hacerse de forma directa y práctica. Para la elaboración de esta recomendación se consultó los mismos estudios incluidos en la revisión sistemática del 20122,38,44. En una revisión más reciente (2017), en la que se incluyeron 6 estudios con un mejor nivel de evidencia, por su diseño y potencia estadística, el uso de esteroides a nivel epidural es una de las intervenciones con mejores resultados. 58 Como novedad se incluye evidencia sobre el uso de catéteres epidurales con infusión controlada por pacientes, los resultados de dicha revisión se presentan en la Tabla 76. Tabla 7. Revisión estudios analgesia neuroaxial para cirugía de columna 2017 Estudio Diseño Intervención Resultados Nivel de evidencia (Número de pacientes) Cata et al. Revisión retrospectiva Catéter Epidural con Menores requerimientos de morfina III infusión controlada por de adicional (rescate) en el grupo (245) el paciente vs. infusión que recibió catéter epidural IV controlada por el paciente Chan et al. Controlado aleatorizado 15 ug fentanilo Menor intensidad del dolor y hasta I Intratecal 41% de requerimientos de morfina (60) rescate en quienes recibieron fentanilo Guilfoyle et al. Controlado aleatorizado 100 ug fentanilo Menor intensidad del dolor, pero II Intratecal mayor incidencia de retención (60) urinaria en el grupo de fentanilo Jamjoom y Revisión sistemática de 16 Esteroides epidurales Esteroides epidurales, mayor II Jajoom artículos (1310) en infusión analgesia y menores requerimientos de rescate hasta 2 semanas postoperatorio Rasmussen et al. Controlado aleatorizado Esteroides Mejoría funcional a los 2 meses y I intraoperatorios, menor estancia hospitalaria. Sin (200) epidural y en la raíz del diferencias en complicaciones o nervio manejo del dolor Ziegeler et al. Controlado aleatorizado 0.4 mg morfina Menor consumo, morfina de I intratecal rescate. Sin efectos adversos (46) Nota. Tomado de Kurd et al. (2017). 59 En esta misma revisión se menciona un par de estudios retrospectivos con un nivel de evidencia III que implementaron infusiones continuas con bupivacaína al 0.25% y al 0.5%. Uno se realizó en pacientes sometidos a cirugía correctiva de escoliosis y otro en cirugía por patología degenerativa. Ambos reportan un menor consumo de opioides y mejor analgesia6. En la evolución de técnicas neuroaxiales para tratar dolor postoperatorio en la cirugía de columna se implementó catéteres epidurales, ya sea con una infusión continua o con infusión controlada por el paciente. Se han implementado en cirugía correctiva de escoliosis y en intervenciones para patología degenerativa. Las investigaciones realizadas han utilizado la analgesia intravenosa administrada por el paciente o por el personal médico para comparar su eficacia y perfil de seguridad. Las implicaciones analgésicas en un paciente que requiere una corrección de escoliosis no son las mismas que las de una intervención lumbar, es necesario evaluar la evidencia existente para cada una de estas patologías. Con respecto al uso de catéteres epidurales, es aún más necesario hacer un análisis por subgrupos según tipo de infusión (continua o controlada por el paciente) y medicamentos (anestésicos locales y opioides solos o combinados). En casos de escoliosis, la mayor parte de los esquemas epidurales ha sido administrada en infusión continua. Esta modalidad resulta efectiva para manejar el dolor; además, es segura en cuanto a efectos adversos. Algunas investigaciones le confieren superioridad en comparación con los esquemas de analgesia intravenosa controlada por el paciente. No obstante, la efectividad podría verse afectada por un fallo en el catéter, el cual es colocado bajo visualización directa por el cirujano (ver Figura 3). La verificación rutinaria de su correcta posición, ya sea por instilación de medio de contraste y rayos x, o por medio de tomografía axial computarizada se ha implementado en pocas investigaciones. El tema de seguridad y, particularmente, el de detección de déficits neurológicos cuando se administra anestésicos locales es una de las controversias señaladas por los diferentes autores en este escenario. La identificación de parestesias requiere de una suspensión de la analgesia epidural 60 de forma permanente o transitoria. A pesar de esto, a la fecha no hay reportes de déficits neurológicos permanentes en este contexto41. Las intervenciones lumbares por patología degenerativa cuentan con múltiples investigaciones en las que se aplicó analgesia con catéter epidural, cuya infusión era controlada por el paciente. Del mismo modo que con las infusiones continuas resulta efectiva y segura, y en algunos estudios superior en el manejo del dolor al comparársele con la analgesia intravenosa controlada por el paciente. Otra de las controversias en este tema es la contraindicación de colocar un catéter epidural cuando existe infección cercana al sitio de colocación, sobre este tema Gressler y colaboradores realizaron un estudio con 32 pacientes sometidos a resolución quirúrgica de espondilodiscitis (infección del disco y cuerpo vertebral). LA mitad de los pacientes se asignó al grupo de analgesia con catéter epidural, no se observaron complicaciones infecciosas asociadas al catéter ni mayor requerimiento de terapia antibiótica; respaldando su aplicación aún en este escenario por el perfil beneficioso que conlleva para el paciente (mejor manejo del dolor, menor requerimiento de analgesia de rescate, movilización temprana y mayor satisfacción del paciente) reportado en algunas investigaciones8,9,39. Es evidente que, a pesar de los múltiples intentos por evidenciar efectividad y seguridad de la analgesia epidural para intervenciones espinales, los resultados vistos en algunos estudios no se pueden extrapolar a toda la población, ya que todos poseen limitantes en cuanto a su diseño y potencia estadística. El meta-análisis publicado en el 2017 por Meng esclarece un poco este panorama tan heterogéneo, pues selecciona los estudios con mejor diseño y realiza un análisis por subgrupos. Se hace la aclaración con respecto al faltante de ensayos con ciego, puesto que la colocación de un catéter epidural por el cual se administre algún tipo de placebo conlleva riesgos innecesarios y resultaría poco ético. Por tanto, se considera la calidad de los estudios de moderada a alta. Dicha publicación incorporó 17 estudios publicados entre 1989 y el 2016. La población total resultó en 938 pacientes. De las 17 investigaciones, 8 se realizaron 61 en pacientes sometidos a fusión lumbar, 6 en cirugía correctiva de escoliosis y 3 en cirugía espinal mayor de algún tipo incluyendo fracturas. Todos los esquemas compararon alguna modalidad epidural (45.8% del total de pacientes) versus analgesia intravenosa con opioides controlada por el paciente (54.2% de la población total). Respecto a los esquemas epidurales, 12,2% de los pacientes recibió solo opioides, 14.8% anestésicos locales únicamente y 73% recibió ambos. Seis intervenciones utilizaron catéteres epidurales con analgesia administrada por el paciente y 11 con infusiones epidurales continuas47. En el día 1 del postoperatorio los pacientes sometidos a fusión lumbar con catéter epidural presentaron analgesia significativa en comparación con el esquema intravenoso, mientras que los pacientes con cirugía por escoliosis no presentaron diferencias en cuanto al manejo del dolor. Por su parte, en el postoperatorio 2 la analgesia resultó estadísticamente significativa para ambos escenarios quirúrgicos con catéter epidural. La analgesia con catéter epidural resultó superior al tercer día en los pacientes con escoliosis, pero en quienes tenían fusión lumbar no hubo diferencia. Estas discrepancias se podrían deber al perfil usual de pacientes sometidos a cada tipo de cirugía; los individuos sometidos a cirugía de escoliosis suelen ser adultos jóvenes o adolescentes, mientras que los procedimientos lumbares se realizan en población con mayor edad. El efecto sobre el tipo de infusión aplicada se valoró para cada tipo de cirugía; la infusión epidural continua con anestésico local resultó superior en todo momento en comparación con la analgesia controlada por el paciente de cualquier tipo. Para las intervenciones lumbares no hubo diferencia entre infusión epidural continua o controlada por el paciente. En cuanto al tipo de medicamento epidural administrado, el anestésico local ropivacaína resulta superior a los protocolos con opioides solos o combinados con anestésico local en ambos escenarios. Esta superioridad no se ha podido demostrar con bupivacaina, en parte por un tema de seguridad ya que las dosis administradas son menores que las utilizadas con ropivacaína47. 62 De esta manera, dicho meta-análisis reportó a partir de 13 estudios que no hay diferencia en la incidencia de náuseas o vómitos entre modalidades intravenosas y epidurales, esto aún con el análisis por subgrupos según tipo de cirugía, infusión y medicamento empleado. En cuanto al prurito, 9 investigaciones lo incluyeron en sus reportes y, en conjunto, no se observa un incremento estadísticamente significativo en alguna de las 2 terapias. Cuando se revisa por subgrupos este dato destaca como un riesgo discretamente elevado en los pacientes que recibieron opioides epidurales. Cuatro estudios reportaron incidencia de parestesias en las que no se observa diferencias, ni por el tipo de analgesia ni por el tipo de cirugía aplicado47. En los rubros de consumo de opioides, satisfacción del paciente y bloqueo motor sí se obtuvo diferencias estadísticamente significativas. En ambos tipos de procedimientos (cirugía correctiva de escoliosis y fusión lumbar) se observa un consumo de opioides significativamente menor según lo reportado por seis estudios. La satisfacción del paciente con catéter epidural sometido a cirugía correctiva de escoliosis resulta mayor, los pacientes con fusión lumbar no presentaron diferencias en su grado de satisfacción con una terapia u otra dicha conclusión se obtiene de lo reportado en 5 estudios. El riesgo de presentar bloqueo motor incrementa hasta 15 veces con la aplicación de analgesia epidural47. Los tratamientos neuroaxiales para el manejo del dolor en la cirugía de columna parecieran ser efectivos y seguros; no obstante, se requiere nuevos estudios con mayor potencia estadística, así como incorporar mediciones del dolor en movimiento, puesto que esta es la mejor medida para valorar efectividad de una terapia analgésica para poder obtener conclusiones de mayor certeza. 5.2 Bloqueos regionales Las técnicas de analgesia regional se encuentran en el último peldaño del manejo del dolor propuesto por la OMS y en la literatura se les confiere un rol destacado en los esquemas de analgesia multimodal desarrollados para múltiples 63 cirugías. Durante las cirugías de columna la incorporación de una técnica regional podría evitar alguno de los riesgos asociados con el uso de analgesia paravertebral o neuroaxial. Asimismo, como podría contribuir a disminuir la hiperalgesia secundaria al uso de opioides, una complicación que teóricamente puede ser intervenida con la aplicación de antagonista de receptores NMDA (ketamina y sulfato de magnesio). Prevenir el desarrollo de dolor crónico y disminuir el consumo de opioides e inclusive brindar analgesia libre de opioides son varias de las razones por las cuales actualmente se busca incorporar este tipo de abordajes para el manejo del dolor postoperatorio12,48,49,52. En el 2016 Forero y colaboradores publicaron una técnica de analgesia regional aplicada en el plano del músculo erector de la espalda (ESP block). Este bloqueo ha probado ser eficaz y seguro en el escenario de cirugía torácica, de mama, abdominal e inclusive de reemplazo de cadera. A pesar de su reciente descripción, algunos equipos médicos lo han incorporado en el manejo del dolor para intervenciones espinales12,48,49,50,51,52. Por su parte, los músculos paraespinales y los elementos óseos en su porción reciben inervación sensitiva del ramo dorsal de los nervios espinales, se origina justo después de que este sale por el foramen vertebral; discurren posteriormente por el tejido conectivo intertransverso y el músculo espinal hasta llegar a tejidos superficiales12,48,49,50,51. La descripción inicial de esta técnica se lleva a cabo a nivel de la apófisis transversa de T5, utilizando un ultrasonido con transductor lineal o curvo según la contextura del paciente en el plano sagital. Se identifica las apófisis espinosas y se realiza un barrido lateral de aproximadamente 3 cm hasta identificar los procesos transversos. Se inyecta un volumen entre 20 ml y 15 ml de anestésico local y este de distribuye de forma craneocaudal de 4 niveles vertebrales (C7 hasta T8). Su efecto analgésico se debe a la difusión de anestésico local a través de los espacios entre vértebras adyacentes actuando tanto los ramos ventrales de los nervios espinales (esto explica su efectividad para brindar analgesia de la pared torácica y 64 abdominal anterior) y sobre los ramos dorsales y los ramos comunicantes de la cadena simpática este último elemento le confiere una similitud con el bloqueo paravertebral12,48,49,50,51. Para su aplicación en las cirugías de columna a nivel lumbar este bloqueo presenta una leve diferencia. Originalmente al realizarse a nivel torácico se puede identificar tres músculos superficiales al proceso transverso: trapecio, romboide mayor y erector de la columna. El músculo trapecio se origina en la línea nucal superior a partir de las apófisis espinosas de C7-T12, su inserción es a nivel clavicular y escapular, el músculo romboide mayor parte de apófisis espinosas T2- T5 y se inserta en la escápula. El músculo erector de la columna es de cierta forma un grupo de tres músculos que se extiende desde la región occipital a un punto común de inserción formado por un tendón de gran tamaño en el dorso del sacro, la porción interna de la cresta iliaca, los ligamentos sacroiliacos y las apófisis articulares lumbosacras. A nivel lumbar solo podrá identificarse el músculo erector de la columna cubierto por la fascia toracolumbar sobre los procesos transversos. La relación del músculo erector de la columna con el resto de las estructuras nerviosas no se modifica a lo largo de la región toracolumbar, esto justifica su viabilidad en ambos niveles. Una inyección a nivel de T12 usando como referencia la última costilla resulta en una adecuada analgesia a nivel lumbar según lo descrito en varios reportes de casos. Este bloqueo podría representar una alternativa con un perfil de seguridad superior al de los bloqueos epidurales y paravertebrales, al ser la apófisis transversa el objetivo sobre el cual depositar el anestésico se logra un distanciamiento del neuroeje, la pleura y estructuras vasculares. Debe insertarse la aguja en plano con una orientación cráneo-caudal, siempre debe visualizarse la aguja y la apófisis transversa. El poder visualizar la aguja y el objetivo por medio del ultrasonido resulta útil y seguro en pacientes con dificultades anatómicas como lo serían los pacientes con obesidad mórbida o con deformidades raquídeas. Podría potencialmente 65 disminuir los riesgos en pacientes con alteraciones plaquetarias, coagulopatías, o administración reciente de heparina. Se puede llevar a cabo con el paciente dormido sin riesgo de lesión neural, su amplia extensión cráneo caudal permite una cobertura extensa con una sola inyección, lo cual permite su aplicación en puntos distantes de la zona quirúrgica. Otra ventaja adicional respecto a otros bloqueos es que se puede realizar con el paciente en distintas posiciones, sentado, decúbito prono o lateral. De realizarse al inicio de la cirugía el bloqueo simpático podría producir vasodilatación e hipotensión que en el escenario de la cirugía de columna reduciría el riesgo de sangrado y permitiría al cirujano tener un campo quirúrgico “limpio”12,48,49,50,51. Estos beneficios teóricos requieren ser comprobados a través de estudios, actualmente existen pocas publicaciones sobre esta modalidad analgésica para intervenciones espinales, muchos de estos reportes de casos. Actualmente, se está llevando a cabo el primer estudio prospectivo sobre este tema12,48,49,50,51. Se ha publicado casos aislados o series de casos (hasta 6 pacientes) en los que se utilizó el bloqueo ESP como parte un protocolo de analgesia multimodal para patología degenerativa inicialmente y con la modalidad de un único bolo tanto con el paciente despierto como posterior a la inducción de la anestesia. Del mismo modo, se describe la posición sentado y decúbito ventral para la ejecución del bloqueo. Dichos bloqueos se realizaron con ropivacaína y con bupivacaina + lidocaína. No existir evidencia que respalde la adición de dexametasona o dexmedetomidina en la infiltración con anestésico local para mejorar y prolongar la analgesia, a pesar de esto varios autores describen su uso en algunos pacientes. Una serie de casos reporta el uso de catéteres regionales colocados en el plano del ESP (3 pacientes) con el fin de prolongar la analgesia en procedimientos mayores. Todos los estudios encontraron que el bloqueo ESP resulta eficaz para brindar analgesia. Esta se puede prolongar hasta por 48 horas con un único bolo, además los catéteres regionales pueden prolongar este efecto usualmente se 66 utilizan por 72 horas. Algunos de estos estudios reportan menor consumo de opioides, así como una movilización temprana en ausencia de bloqueo motor. En la serie de casos el uso de catéter regional con bolo de anestésico local previo a la cirugía evidenció que esta técnica no altera los potenciales evocados utilizados en la monitorización (ver Figura 6)48,49. El primer estudio retrospectivo con 41 pacientes fue publicado por Ueshima y colaboradores. Dicho protocolo se llevó a cabo en el escenario de cirugía de columna mínimamente invasiva, donde 18 pacientes recibieron analgesia con bloqueo ESP y a todos se les administró analgesia intravenosa con una infusión de fentanilo, además de entregar bolos a demanda del paciente. Se observó una adecuada analgesia con levobupivacaina al 0.375% con un volumen total de 40 mL (20 mL en cada lado), dicho efecto se mantuvo por 24 horas, lo cual es mayor de lo esperado y reportado en otros bloqueos. El grupo de pacientes con analgesia regional presentó menor intensidad en el dolor reportado y un consumo de fentanilo significativamente menor. No hubo diferencias en cuanto a incidencia de náuseas y vómitos50. Aún no se publican estudios controlados aleatorizados con doble ciego. Breedaart y colaboradores presentaron en el 2019 el primer protocolo de este tipo de investigación para valorar efectividad y seguridad de dicha técnica. Se incluirá 80 pacientes (según lo estimado para encontrar una caída en el consumo de opioides del 25%); 40 recibirán un bloqueo ESP con 40 ml de levobupivacaina al 0.25% (20 ml en cada lado) y 40 recibirán un bloqueo con solución salina, todos tendrán una bomba de infusión intravenosa con morfina controlada por el paciente sin perfusión continua. Respecto al escenario quirúrgico escogido, se tratará de intervenciones de fusión lumbar posterior de 1-2 niveles. La medición principal para valorar el efecto analgésico será el consumo de opioides en las primeras 24 horas. También, se valorará la intensidad del dolor en reposo y en movimiento en horas determinadas y la incidencia de náuseas y vómitos, así como cualquier otra complicación, tiempo en iniciar la deambulación y la calidad de la de recuperación. 67 Dicho estudio fue aprobado y se finalizará al completar el número de pacientes requeridos estadísticamente51. El perfil de seguridad de este bloqueo en el contexto de intervenciones raquídeas resulta una de las principales inquietudes reportada por los diferentes autores. Al requerir altos volúmenes de anestésico local con este bloqueo, podría presentarse una toxicidad por estos; en caso de darse un desgarro de la duramadre, una cantidad significativa de anestésico entraría al espacio intradural, produciendo un bloqueo espinal alto. Estas complicaciones teóricas sugieren su aplicación al finalizar la cirugía cuando se tenga certeza que no hay desgarros de la duramadre y exigen que se disponga de solución intralipídica en todo momento, así como de una exhaustiva monitorización del paciente y una comunicación asertiva entre cirujanos y anestesiólogos12,48,49,50,51. Esta técnica impresiona por ser accesible, efectiva y segura. No obstante, por su reciente descripción mucha de la evidencia requerida aún se encuentra en desarrollo y falta estudios que comprueben su efectividad en escenarios como la cirugía correctiva de escoliosis o de trauma medular. Por su parte, en trauma Klesius y colaboradores colocaron catéteres bilaterales en el plano del músculo erector de la espalda en un paciente con múltiples fracturas costales y vertebrales (L1,2,3 y 5). Se implementó analgesia multimodal con acetaminofén y gabapentina; sin embargo, el paciente persistía con dolor de intensidad 10-8/10. Posteriormente, se adicionó infusión de ketamina. La mejoría fue leve, por lo que se decidió escalar a una técnica regional, por las fracturas vertebrales se contraindicaba la colocación de un catéter epidural. Se colocaron catéteres guiados por ultrasonido usando aguja Tuohy y se administró bolos de 10 ml de ropivacaína al 0.2% por medio de bomba de infusión, dichos catéteres se suspendieron en el sétimo día postoperatorio. El paciente presentó mejoría de su patrón respiratorio, así como disminución de la intensidad del dolor y consumo de opioides52. 68 Siguiendo esta línea temática, existe un par de abordajes adicionales guiados por ultrasonido, ambos son reportes de casos. Wang y colaboradores reportaron el bloqueo de ramo posterior del nervio espinal guiado por ultrasonido en cinco pacientes. Esta técnica se realiza en plano y requiere dos punciones para poder inyectar 5 ml de anestésico local en cada nivel (T10-L2) mientras se usa como referencia el proceso transverso y el músculo erector de la espalda. El consumo de analgésicos y sevoflurano fue un tercio menor del usual; no se reportó complicaciones asociadas con el bloqueo11. Por su parte, Song y colaboradores describen el bloqueo de los músculos multífidos que emergen del sacro y se insertan en las apófisis espinosas de las vértebras, se encuentra debajo del músculo erector de la columna. Este abordaje se realizó con transductor curvilíneo y fuera de plano, identificando a 2 cm de la línea media las articulaciones facetarias. Con esta técnica se logra bloquear igualmente el ramo posterior del nervio espinal, particularmente sus terminales mediales, lo cual es muy similar al efecto obtenido cuando el cirujano infiltra de forma directa la articulación facetaria. Este bloqueo resulta eficaz, práctico y seguro, según sus autores41. 5.3 Infiltración de herida y/o peridural Con la implementación de las estrategias de analgesia multimodal, se ha recurrido a múltiples técnicas. El uso de anestésicos locales para disminuir el dolor incisional es una práctica difundida ampliamente en diversos tipos de cirugía. Por ejemplo, Mullen y Cook en 1979 reportaron una reducción marcada en la intensidad del dolor posterior a discectomía lumbar con la infiltración de anestésico local 2,5,6,10,53,54,55. Desde entonces, varios investigadores han implementado su uso para intervenciones de patología degenerativa de columna. En el 2012 Kjaergaard realizó un revisión sistemática en la que incluyó 9 estudios publicados entre 1979 y el 2011, 69 con una calidad entre 2 y 5. La población total resultó de 529, de los cuales 251 fueron infiltrados en la herida con anestésico local. En 1 estudio se utilizó lidocaína al 2% y en otro levobupivacaína, el resto de las investigaciones aplicó bupivacaina en diversas concentraciones53. Los resultados de esta revisión mostraron una reducción significativa del consumo de morfina en 6 investigaciones; dicha disminución se mantuvo hasta por 24 horas en 4 intervenciones y por 2 horas en el resto. Solo 7 publicaciones reportaron el impacto de la infiltración de la herida quirúrgica con anestésico local sobre la intensidad del dolor, resultado menor en todos los casos, pero estadísticamente significativa solo en 3 estudios. La forma en la que se recopiló la información sobre la incidencia de náuseas y vómitos no permitió su adecuada interpretación. No se presentaron efectos adversos asociados la infiltración misma como infección de la herida o toxicidad por anestésicos locales53. Asimismo, la infiltración con esteroides también se ha investigado de forma amplia, particularmente a nivel epidural la evidencia le confiere efectividad (ver apartado 5.1). Procurando un efecto aditivo de ambos medicamentos (anestésicos locales y esteroides) administrados en diferentes sitios involucrados en la nocicepción en el contexto de la cirugía de columna Jirarattanaphochai implementó un protocolo de analgesia con infiltración de anestésico local en la herida e infiltración de esteroides a nivel peridural de forma aleatorizada y con doble ciego10. Todos los pacientes fueron sometidos a intervenciones por patología degenerativa. Se infiltraron 80 mg de metilprednisolona peridural cerca de las raíces nerviosas y 30 ml de bupivacaina al 0.375% en los músculos paravertebrales y tejido subcutáneo en 51 pacientes. Otros 52 individuos recibieron infiltraciones con solución salina. En el grupo de intervención el consumo de morfina, la intensidad del dolor y la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en las primeras dos horas fueron significativamente menores que en el grupo con placebo. El efecto analgésico a los tres meses de seguimiento resultó superior en el grupo de 70 intervención sin que esta superioridad fuera estadísticamente significativa. No se reportó ninguna complicación asociada con el procedimiento10. Además, en trauma Swennen y colaboradores desarrollaron un protocolo en el que se infiltró 20 ml de ropivavcaina al 7.5% a 38 pacientes con fractura vertebral (T10-L2) y se comparó con 38 personas que recibieron analgesia intravenosa. Todos fueron sometidos a cirugía de instrumentación toraco-lumbar. Destaca que el grupo de intervención presentó una disminución significativa en la intensidad del dolor reportado, así como en el consumo de morfina. En este estudio no hubo casos de toxicidad por anestésico local o de infección en la herida quirúrgica55. Respecto a la cirugía correctiva de escoliosis, la infiltración de la herida con anestésico local o peridural con esteroides no es una práctica común. La falta de mayor evidencia podría explicarse porque, al ser una patología en la que suelen ausentarse la irritación perineural. 71 Capítulo 6: Otras terapias La fisiología del dolor se encuentra en constante estudio; consecuentemente, se han derivado conceptos como la analgesia multimodal y la aplicación de múltiples fármacos, así como el desarrollo de técnicas y tecnologías no convencionales. Este apartado abarca terapias incorporadas en algunas ocasiones para el manejo del dolor en la cirugía de columna; sin embargo, hasta el día de hoy los pocos estudios publicados sobre estas modalidades resultan, en su mayoría, anecdóticos19,20,56,57,58,59. 6.1 Acupuntura Con base en los principios de la medicina china, en la piel a nivel de la oreja y otras superficies corporales están ligados los órganos internos. Al aplicar un leve estímulo con agujas en estos puntos específicos se puede restablecer el balance sobre un órgano afectado. Se desarrolló una forma no invasiva de acupuntura con estimulación eléctrica transcutánea alternando frecuencias altas y bajas, con esta estimulación se liberan varios opioides endógenos; las frecuencias bajas (2 Hz) liberan betaendorfinas y encefalinas, mientras que las de alta frecuencia (80-100 Hz) liberan dinorfina19. Estudios previos reportan un decremento en el consumo de opioides con la terapia de acupuntura por estimulación eléctrica con o sin acupresura a nivel auricular. En el 2013 Chung realizó una investigación aleatorizada con 90 pacientes, de los cuales 45 recibieron acupresura auricular y acupuntura por estimulación transcutánea en los puntos relacionados con el dolor a nivel lumbar. Por su parte, a la otra mitad se le administró acupuntura en puntos diferentes no asociados con el manejo del dolor de espalda. Todos los participantes recibieron morfina en infusión controlada por el paciente y fueron sometidos a cirugías a nivel lumbar por patología degenerativa. Como conclusión, esta investigación afirma que es una alternativa segura y efectiva para el manejo del dolor; además, reporta un menor consumo de opioides en el grupo de intervención, por lo cual recomienda su uso como adyuvante analgésico19. 72 6.2 Estimulación transcraneal eléctrica La estimulación eléctrica es una terapia que no posee metabolitos y cuya administración genera mínimas molestias e interacciones con otros fármacos. La terapia de estimulación transcraneal directa requiere de la colocación de electrodos superficiales a nivel craneal. El objetivo es modular la actividad a nivel cortical de las estructuras moduladoras de la nocicepción. Después de varias investigaciones guiadas con resonancia magnética se determinó que la estimulación de la corteza prefrontal izquierda produce un efecto analgésico, así como la inhibición de esta misma porción del lado derecho induce alivio del dolor. Esta modalidad se ha implementado en cirugía de rodillas, con resultados prometedores en cuanto a consumo de analgesia (reducción de hasta un 46%) y menor intensidad del dolor20. Glaser publicó en el 2016 el primer estudio sobre el uso de estimulación transcraneal eléctrica como adyuvante en el manejo del dolor en la cirugía de columna. En esta investigación controlada y aleatorizada se administró estimulación eléctrica transcraneal por 20 minutos en 4 ocasiones (30 minutos postoperatorio, 4 horas postoperatorio, segundo día postoperatorio y 4 horas después de la tercera sesión). El grupo de intervención tuvo 14 participantes y el grupo placebo (estimulación de 45 segundos) tuvo 13 pacientes. Todos los procedimientos realizados fueron a nivel lumbar por patología degenerativa y se administró analgesia intravenosa controlada por el paciente a toda la población. Hubo una reducción del 21% en el consumo de analgesia en el grupo de intervención; así como una disminución no significativa de la intensidad del dolor reportada20. 6.3 Termoterapia La aplicación de calor y de frío puede ayudar a aliviar el dolor. En general, se recomienda el uso de compresas frías para el dolor agudo asociado con traumatismo o inflamación y el empleo de calor para los dolores subgagudos o crónicos derivados de artropatías o contracturas musculares. Algunos autores han 73 incorporado el uso de compresas frías a sus propuestas de protocolos de analgesia multimodal para cirugía de columna5,34,56,57. La crioterapia ya se ha implementado en la cirugía ortopédica, particularmente a nivel articular. Su empleo ha mostrado una reducción en la intensidad del dolor y en el consumo de opioides. Su mecanismo de acción se cree que consiste en la reducción del sangrado y del edema por medio de la vasoconstricción, decremento de la tasa metabólica y, por ende, disminución de la inflamación y disminución de la velocidad de conducción nerviosa56,57. Por su parte, un par de investigaciones ha utilizado un dispositivo de crioterapia continua en pacientes sometidos a cirugía de columna lumbar. Impresiona que su uso es efectivo para disminuir el consumo de analgésicos y la intensidad del dolor. Estos estudios se realizaron en poblaciones pequeñas (20 y 16 pacientes), donde la crioterapia se inició en la unidad de recuperación en ambas intervenciones. Un protocolo aplicó frío entre 15 y 20 horas continuas y el otro administró 12 sesiones en 72 horas, cada sesión de enfriamiento fue de 30 minutos. Al igual que con otras terapias, resulta difícil hacer una recomendación a favor o en contra de su implementación cuando aún no se tiene un esquema estandarizado que pueda ser evaluado. Por tanto, se requieren nuevas investigaciones que ayuden a vislumbrar si esta intervención resulta efectiva o no56,57. 6.4 Lidocaína intravenosa Existen pocas publicaciones sobre el uso de lidocaína intravenosa como coadyuvante analgésico en la cirugía de columna. La lidocaína salió al mercado en 1948 como el primer anestésico local de acción corta. Inicialmente se aplicó de forma intravenosa para el manejo de arritmias, posee una vida corta y un perfil de seguridad favorable, por lo que resulta ideal para administrarlo en infusión. Se le confiere propiedades sistémicas, antipiréticas, analgésicas y antiinflamatorias. Puede inhibir receptores NMDA y la señalización leucocitaria, también estimula la 74 liberación de citocinas antiinflamatorias. Por estas razones resulta una opción potencialmente útil como coadyuvante analgésico58,59. La administración perioperatoria de lidocaína intravenosa resulta efectiva y segura para el manejo del dolor; además, reduce el consumo de opioides. Dicho efecto se mantiene por días e incluso semanas más allá del tiempo de infusión y de la vida media plasmática, lo cual sugiere que actúa en otras vías más allá de los canales de sodio sensibles a voltaje, siendo potencialmente útil para hipersensibilidad central y periférica. La vida media de la lidocaína en bolo intravenoso es de 1.5 horas y posterior a una infusión intravenosa es de 12 horas. Se cree que el efecto analgésico prolongado se debe a los metabolitos que inhiben el transportador de glicina 1 que participa en la etiología del dolor crónico en animales58,59. En cuanto a las cantidades, las investigaciones sugieren dosis séricas óptimas mayores de 200 mm/L para bloquear los impulsos de nervios periféricos. Al administrarse una dosis entre de 1 mg/Kg a 5 mg/Kg se obtienen dosis plasmáticas entre 4 mm/L y 20 mm/L, de tal forma que su efecto analgésico se encuentra muy por debajo de las concentraciones requeridas para que se genere un bloqueo periférico58. Se probó su efectividad en diferentes tipos de cirugías como tonsilectomías, cirugía cardiaca, ginecológica, artroplastias y cirugía abdominal mayor. En esta última se observó en mayor grado su utilidad tanto para el manejo del dolor visceral como en reducción de íleo58,59. En 2 estudios prospectivos y aleatorizados en los que se comparó su efectividad versus placebo se empleó una infusión en el transoperatorio en dosis entre 2 mg/Kg/h y 3 mg/Kg/h. Se concluye en ambos estudios que reduce significativamente la intensidad del dolor y disminuye el consumo de morfina, siendo esta caída significativa únicamente en un estudio. En ambos protocolos no hubo diferencias en la incidencia de efectos secundarios. Uno de los estudios se efectuó 75 en cirugía de fusión lumbar de uno o dos niveles, el otro reporte se realizó en cirugía espinal mayor58,59. 6.5 Otros aspectos En los pacientes sometidos a cirugía por patología degenerativa a nivel lumbar, en los cuales es frecuente la presencia de dolor crónico previo a la cirugía, se ha propuesto que la técnica anestésica empleada y el número de intervenciones realizadas previamente tienen repercusiones sobre el dolor postoperatorio49. Las intervenciones lumbares pueden realizarse bajo anestesia general o con anestesia espinal, cada uno posee ventajas y desventajas con impacto en diferentes aspectos. Las ventajas potenciales de una técnica intratecal recaen en la no manipulación de la vía aérea, analgesia profunda, menor sangrado y un estado hemodinámico estable. Por otro lado, la anestesia general brinda inmovilidad y confort al paciente y asegura la vía aérea; sin embargo, resulta en mayores fluctuaciones de la presión arterial y en mayor sangrado60. Meng y colaboradores en el 2016 publicaron un meta-análisis en el que se comparan estas técnicas anestésicas. Se incluyeron ocho estudios, y la población total fue de 625 individuos (313 anestesia intratecal, 312 anestesia general). Se concluyó que la anestesia raquídea está asociada a menor hipertensión y taquicardia intraoperatoria, así como en un menor requerimiento de analgésicos en la unidad de recuperación, menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y una menor estancia hospitalaria. No hubo diferencia en cuanto a hipotensión o bradicardia intraoperatoria, ni en el sangrado estimado60. Este menor consumo de analgésicos, asociado con la técnica anestésica, podría resultar un factor de confusión en los resultados obtenidos respecto al uso 76 de coadyuvantes analgésicos en la cirugía de columna. Todos los estudios incluidos en la revisión de las diversas terapias analizadas en esta revisión se llevaron a cabo bajo anestesia general60. Por otra parte, el síndrome de espalda fallida o Síndrome Espinal Postquirúrgico hace referencia a pacientes con dolor lumbar en un estadio final que, pese a ser sometidos a una o varias cirugías de columna, no obtienen los resultados esperados en cuanto alivio del dolor. Sobre esta entidad se reporta aspectos propios del paciente como factores de riesgo, entre estos el tabaquismo y principalmente elementos psicosociales. Otro de los factores determinantes es el procedimiento realizado. Como se mencionó en el capítulo 1, aún no hay consenso en cuanto al tipo de intervención y procedimiento a realizar en algunos escenarios clínicos4. 77 Propuesta de Ficha Técnica de analgesia multimodal para cirugía de columna Intervención Cirugía Menor (patología Cirugía Mayor (escoliosis, Trauma Medular degenerativa lumbar 1-2 patología degenerativa niveles, biopsias) intervenciones con más de 3 niveles) Preoperatorio Acetaminofén Suficiente evidencia que Suficiente evidencia que Algunos estudios respaldan respalda su efectividad y respalda su efectividad y su uso, por su efectividad y 1 gramo VO o IV según seguridad. seguridad. seguridad resulta razonable disponibilidad su uso. 30 min Neuromoduladores 1 hora Suficiente evidencia indica Existe menos evidencia para No existe estudios preoperatorio. que disminuyen incidencia este escenario, los hallazgos específicos, pero su de náuseas y vómitos coinciden con lo observado en administración resulta Pregabalina 150-300 mg postoperatorios, así como cirugía menor. razonable por tener un VO consumo de opioides. Son mecanismo de acción útil en Gabapentina 600-1200 mg efectivos coadyuvantes en este escenario y ser VO el manejo del dolor agudo. seguros. Intraoperatorio Óxido Nitroso inhalado: en concentraciones mínimas que permita el neuro monitoreo, es un antagonista NMDA que potencia el efecto de la ketamina. Intravenoso AINES Efecto sinérgico con paracetamol, efectos adversos severos (disfunción plaquetaria, sangrado y pseudoartrosis) son atípicas y requieren dosis mayores a las recomendadas. Ketorolaco 30 mg IV Metamizol 1 g IV Parecoxib 40 mg IV Opiodes Titular según efecto clínico Fentanilo 1-2 mcg/Kg 78 Infusión de ketamina Suficiente evidencia reporta Poca evidencia, su No existe estudios un menor consumo de administración podría ser específicos en este campo, Inducción 0.5-1 mg/kg opioides y no aumenta efectiva y segura. su mecanismo de acción seguida de infusión 40-80 incidencia de efectos podría ser ventajoso. ug/kg/h secundarios, su efectividad para disminuir intensidad del dolor agudo aún es debatible. Infusión de lidocaína Único escenario que cuenta Aún no existe estudios, es una terapia potencialmente efectiva con pocos estudios, estos e impresiona ser segura. Inducción 2 mg/kg (máx. con buenos resultados. 200 mg) seguida de Disminuye consumo de infusión 2-3 mg/kg/h hasta opioides, es una terapia 5 mg/kg/h por 2 horas analgésica eficaz. No se reporta complicaciones. Neuro-axial Esteroides Peridurales Una de las No hay estudios que respalden Sin evidencia que respalde recomendaciones con su uso en ausencia de su uso en ausencia de Metilprednisolona 80 mg mayor evidencia. patología inflamatoria crónica. inflamación crónica. colocados por el cirujano Reducción del dolor y previo al cierre de la herida consumo de opioides. Opioides Intratecales Resultan efectivos con baja Poca evidencia, no es la No existe bibliografía que incidencia de efectos técnica neuro-axial de elección respalde su uso en trauma Morfina 0.125-0.3 mg adversos, de estos el más para este contexto. espinal. Preincisional frecuente es el prurito. Catéteres Epidurales Múltiples esquemas, Analgesia superior a la dada Resultados muy similares a mejores resultados con por vía intravenosa con los observados en cirugía Colocados al finalizar la anestésicos locales en opioides, menor consumo de espinal mayor y menor. cirugía bajo visualización infusión. Son superiores a opioides. Permite brindar Requiere vigilar y hacer directa por el cirujano al los esquemas intravenosos analgesia hasta por 72 horas. diagnóstico diferencial entre final de la cirugía con opioides. Reducción del Catéter con infusión controlada parestesias por efecto de la 15-20 ml de bupivacaina al consumo. Requiere mayor por el paciente poseen los infusión o por lesión 0.5% +100 mcg de vigilancia por déficit mejores resultados. medular. No recomendable fentanilo seguido de neurológico. en paciente inconsciente. bupivacaina al 0.125% + fentanilo 2 mcg/mL a 10 mL/h posterior a confirmar integridad neurológica Loco-Regional Infiltración de herida con Disminución en los Dependiendo de la extensión Pocos estudios en este anestésico local, 15-30 ml requerimientos de de la herida podría requerir escenario. Resulta en un Bupivacaina 0.25% analgésicos sistémicos e grandes volúmenes de menor consumo de inicio temprano de anestésico local. No hay opioides. Pre-incisional movilización con un 79 Repetir si cirugía >6h adecuado perfil de estudios específicos en este previo al cierre seguridad. tipo de cirugía. Bloqueo ESP Evidencia en desarrollo con No cuenta con estudios, se Dependiendo de la buenos resultados debe valorar individualmente condición del paciente y Guiado por US, a nivel T12, analgésicos, efecto riesgo-beneficio. nivel de la lesión podría 15-25 ml de anestésico hipotensor beneficioso, implementarse. local en cada lado aplicable en pacientes con coagulopatía. Puede aplicarse previo a la Riesgo de bloqueo espinal cirugía o a finalizar, valorar en presencia de desgarro riesgo beneficio de la duramadre. Riesgo de toxicidad por anestésico local. Catéteres: Infusión sugerida ropivacaina 0.2% bolos de 10 ml cada 90 min hasta por 7 días Postoperatorio Acetaminofén 1 g/8h VO o Eficaz y seguro en el Eficaz y seguro en el manejo Eficaz y seguro en el IV hasta por 5días manejo del dolor. No hay del dolor. No hay incremento manejo del dolor. No hay incremento en el riesgo de en el riesgo de pseudoartrosis incremento en el riesgo de pseudoartrosis con con esquemas de corta pseudoartrosis con esquemas de corta duración. esquemas de corta duración. duración. AINES *Esquema corto de 5 a 7 días, mayores de 65 años dosis recomendada de 20 mg/12h IV Parecoxib 40 mg/12h IV* Ketorolaco 10 mg/8h VO Neuromoduladores Eficaz y seguro en el Menor evidencia en este No hay evidencia en este manejo del dolor. No hay contexto. Reduce escenario, potencialmente Pregabalina 150 mg/8h VO incremento en el riesgo de requerimientos de opioides. efectivo y seguro. Gabapentina 600 mg/8h pseudoartrosis con VO esquemas de corta duración. Considerar extender su uso hasta 24-48 horas postoperatorias en presencia de dolor neuropático previo a la cirugía Opioides IV Piedra angular y terapia analgésica clásicamente administrada en la cirugía de columna. Eficaces, pero poseen efectos secundarios, dosis dependientes. Morfina 0.1 mg/Kg cada 8 horas 80 Crioterapia, estimulación Efectos potencialmente beneficiosos y su perfil casi inocuo en comparación con otras transcraneal cortical, terapias. acupuntura Discusión/ Conclusiones 1. La patología espinal ha ido en incremento (asociado al crecimiento y al envejecimiento de la población); por ende, los pacientes sometidos a cirugía de columna tanto para procedimientos menores como mayores han ido en aumento. En magnitud resulta un problema de salud pública con pocas estrategias administrativas y poco consenso en el manejo médico quirúrgico para aminorar el impacto económico y personal que imposibilita en algunas ocasiones la posibilidad de reinsertarse al ámbito laboral. 2. El dolor postoperatorio resulta devastador en aquellas cirugías con un enfoque funcional; asimismo, por la naturaleza de la cirugía de columna, ya sea esta menor o mayor, resulta imperativo tener un plan analgésico óptimo y personalizado, procurando disminuir el riesgo de dolor crónico postoperatorio. 3. La nocicepción es un proceso adaptativo de supervivencia que está compuesto por un sustrato molecular, celular, anatómico y psicológico, cuyos procesos funcionales y moduladores se encuentran en constante estudio debido a su complejidad. En ocasiones derivan en procesos mal adaptativos por regulación hacia la alta lo cual produce algunos síndromes dolorosos. 4. El estudio y entendimiento de los componentes involucrados en el dolor facilita el abordaje de este en el contexto de la cirugía de columna, cuyo origen suele ser diverso. Se justifica la implementación de un esquema de analgesia multimodal con fármacos y técnicas dirigidas a los múltiples receptores y estructuras anatómicas involucradas en los diversos escenarios con potencial de generar dolor en la cirugía de columna. 81 5. Los fármacos opioides (intravenosos y orales) y los AINES (IV, VO, IM o VR) resultan efectivos en el manejo del dolor en la cirugía de columna. Los efectos secundarios de los medicamentos como los opioides y los AINES requieren que se administre la menor dosis posible, procurando disminuir la incidencia de estas complicaciones. Esto en gran parte justifica el desarrollo e implementación de protocolos de analgesia multimodal. 6. La efectividad de un esquema analgésico podría depender del tipo de cirugía realizada y de los fármacos que lo constituyan, por este motivo debe diseñarse un plan analgésico multimodal para los escenarios más relevantes de la cirugía de columna (cirugía menor, cirugía mayor y trauma). 7. Los esquemas de analgesia multimodal anticipada requieren intervenciones terapéuticas en el periodo pre, trans y postoperatorio. 8. Existe un creciente número de publicaciones con adecuado nivel de evidencia que demuestran un menor consumo de opioides y menor incidencia de efectos adversos al administrar algún tipo de neuromodulador (gabapentina, pregabalina y duloxetina). Su eficacia para brindar analgesia en el postoperatorio inmediato requiere de más estudios, a pesar de esto pareciera justificable su inclusión en un esquema de analgesia multimodal. 9. Los requerimientos de opioides disminuyen al administrar ketamina (dosis de carga e infusión en el transoperatorio). No se ha visto un incremento en la incidencia de efectos adversos con su aplicación. Los estudios no han podido demostrar de forma consistente su capacidad para disminuir la intensidad del dolor de forma aguda, así como crónica (uno de sus potenciales efectos). La implementación de ketamina en un protocolo multimodal para cirugía de columna resulta razonable. 10. A la fecha no existe evidencia adecuada y suficiente que respalde añadir relajantes musculares como coadyuvante analgésico en intervenciones espinales. 11. Gran variedad de esquemas neuroaxiales para el manejo del dolor se ha implementado en los diversos escenarios de la cirugía de columna, esta 82 heterogeneidad ha derivado en inconsistencia y contradicciones en los resultados de algunas de estas intervenciones analgésicas. 12. Los opioides intratecales impresionan por ser prácticos, efectivos y seguros para el manejo del dolor posterior a una intervención espinal. Se requiere de mayor evidencia que establezca dosis, medicamentos y escenarios para los cuales esta modalidad presente ventajas sobre otras. 13. La mejor evidencia disponible en cuanto analgesia neuroaxial la presentan los catéteres epidurales con infusión continua para el manejo de patología degenerativa, corrección de escoliosis e inclusive trauma. Resultan superiores en el manejo del dolor al comparárseles con los tratamientos intravenosos con opioides, en los cuales se compara el consumo total de opioides, la escala análoga del dolor e incidencia de efectos adversos. Poseen un perfil aceptable de seguridad, requieren de vigilancia por las múltiples complicaciones que pueden presentarse, desde un mal funcionamiento del catéter, hasta déficits neurológicos e inclusive infecciones; sin embargo, se ha realizado estudios en pacientes con espondilodiscitis (sepsis) y no se observó incremento en la incidencia de abscesos epidurales o incremento en requerimientos de terapia antibiótica. 14. Hasta el día de hoy, no existe evidencia contundente sobre fármacos y dosis a emplear a nivel epidural, la ropivacaína pareciera ser superior en comparación con otros anestésicos locales y opioides; no obstante, se requiere de nuevos estudios para clarificar lo observado en algunas investigaciones. 15. El bloqueo ESP presenta un perfil con múltiples beneficios en la cirugía de columna. También existen riesgos importantes como un bloqueo espinal alto o toxicidad por anestésico local; se debe evaluar individualmente el riesgo beneficio de aplicar esta intervención. Al ser una técnica recientemente publicada (4 años) aún está en desarrollo la evidencia respecto a seguridad y efectividad del ESP. Adicionalmente, se debe evaluar su papel en escenarios quirúrgicos más específicos como cirugía de columna mayor o traumática 83 16. La infiltración de la herida con anestésico local es una práctica frecuente en diversos escenarios quirúrgicos. La evidencia sobre esta modalidad se ha desarrollado principalmente en las cirugías lumbares y resulta en un menor consumo de opioides. Su rol para disminuir incidencia sobre efectos adversos resulta incierto. 17. La infiltración epidural y peridural (a nivel facetario, radicular, etc.) es una de las intervenciones con mayor evidencia positiva en cuanto a analgesia, consumo de opioides y efectos adversos y complicaciones asociadas con su aplicación. Resulta una terapia efectiva y segura en las cirugías de patología degenerativa. 18. En conjunto, la infiltración de anestésicos locales en la herida y la aplicación de esteroides peridurales proporciona optimización del manejo del dolor, menor consumo de analgésicos y menor incidencia de efectos adversos. Esto respalda la teoría de los efectos aditivos de varias terapias como pilar de la analgesia multimodal. 19. Terapias como la acupuntura por estimulación eléctrica transcutánea, la crioterapia y la estimulación eléctrica transcraneal al ser modalidades mínimamente invasivas y al no requerir la aplicación de un fármaco resultan seguras. Se reporta su uso casi anecdótico en la literatura científica, pareciera que pueden ser coadyuvantes útiles en el manejo del dolor postoperatorio en intervenciones raquídeas 20. La lidocaína intravenosa en infusión administrada en el transoperatorio resulta en un menor consumo de opioides y en una analgesia superior. Impresiona por ser segura y es un potencial elemento a incluir en esquemas de analgesia multimodal. 21. La anestesia neuroaxial intratecal resulta en un menor requerimiento de analgésicos, esto debe tomarse en cuenta cuando se requiera evaluar el impacto de las múltiples terapias analgésicas que deseen implementarse en la cirugía de columna. 22. 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