UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS SATISFACCIÓN DEL PACIENTE COMO PARÁMETRO EMERGENTE DE CALIDAD EN ANESTESIA TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN SUSTENTANTE: MARCO ANTONIO QUIRÓS SEQUEIRA AGOSTO 2021 ii Agradecimientos: A mi esposa y colegas. iii iv v vi Carta De Revisión Filológica vii Marco Antonio Quirós Sequeira 1-1504-0537 Satisfacción del Paciente Como Parámetro Emergente de Calidad en Anestesia X Marco Antonio Quirós Sequeira B15220 1-15040537 Marcoquiros2@gmail.com 09/08/2021 86397396 Dra. Ligia Elena Alpizar Castro Marco Antonio Quirós Sequeira 1-1504-0537 Satisfacción del Paciente Como Parámetro Emergente de Calidad en Anestesia X Marco Antonio Quirós Sequeira B15220 1-15040537 Marcoquiros2@gmail.com 09/08/2021 86397396 Dra. Ligia Elena Alpizar Castro viii Tabla de Contenidos Agradecimientos: ............................................................................................................................................................... ii RESUMEN ............................................................................................................................................................................... x ABSTRACT ............................................................................................................................................................................ xi I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................ 1 II. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................................................ 1 III. HIPÓTESIS ............................................................................................................................................................... 5 IV. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................... 5 Objetivo General .......................................................................................................................................................... 5 Objetivos Específicos ................................................................................................................................................ 5 V. METODOLOGÍA .................................................................................................................................................... 6 VII. MARCO TEÓRICO................................................................................................................................................. 8 Reseña histórica .................................................................................................................................................................. 8 Entrevistas perioperatorias ................................................................................................................................. 11 Generación Local de Encuestas ...................................................................................................................... 17 Propiedades psicométricas ................................................................................................................................. 19 Características sociodemográficas y su papel en los resultados de valoración de la satisfacción postanestésica................................................................................................................................................................... 21 Sexo.................................................................................................................................................................................. 21 Edad ................................................................................................................................................................................. 22 Estado Físico ASA ................................................................................................................................................... 22 Escolaridad ................................................................................................................................................................... 23 Raza ................................................................................................................................................................................. 23 Estado socioeconómico ........................................................................................................................................ 24 Características médico quirúrgicas y su papel en los resultados de valoración de la satisfacción postanestésica................................................................................................................................................................... 24 Comorbilidades y predictores de riesgo cardiovascular..................................................................... 25 Papel sociodemográfico y cultural .................................................................................................................. 26 Factores que modifican la percepción de la calidad de la intervención anestésica en el paciente .................................................................................................................................................................................................. 26 ix Valoración preoperatoria y postoperatoria ................................................................................................. 26 Técnica anestésica .................................................................................................................................................. 28 Recuperación postanestesia .............................................................................................................................. 30 Dolor ................................................................................................................................................................................. 30 Conciencia intraoperatoria................................................................................................................................... 31 Náuseas y vómitos postoperatorios ............................................................................................................... 31 Dolor de garganta postoperatorio.................................................................................................................... 32 La satisfacción postanestésica como parámetro para guiar la necesidad de implementación de estrategias para mejorar el desempeño ............................................................................................................... 32 Satisfacción en el entorno de salud ............................................................................................................... 33 Calidad en el entorno de salud ......................................................................................................................... 34 Calidad en anestesia .............................................................................................................................................. 35 Satisfacción del paciente ...................................................................................................................................... 36 Evaluación de calidad en nuestro medio .................................................................................................... 37 Limitaciones de las valoraciones de satisfacción .................................................................................. 38 Impacto y proyección .............................................................................................................................................. 39 Implementación de estrategias para mejoramiento de la atención ............................................. 40 VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................................... 43 IX. FICHA TÉCNICA ......................................................................................................................................................... 44 X. REFERENCIAS .............................................................................................................................................................. 44 XI ANEXOS .......................................................................................................................................................................... 52 Anexo A ................................................................................................................................................................................ 52 Índice de Figuras Figura 1. Elementos seleccionados de la escala QoR-40 para la realización del QoR-15 16 Figura 2. Ítems de la escala ISAS en español34 ................................................................ 18 Figura 3.+ Opciones de respuesta para la escala ISAS en español34 .............................. 19 Figura 4. Ejemplo de manejo del perioperatorio centrado en el paciente .......................... 41 x RESUMEN La satisfacción del paciente después de la anestesia es un concepto subjetivo y complejo. Es influenciada por factores como la edad, género, educación, percepción propia del estado de salud, así como factores emocionales, mentales, sociales y culturales. Para su medición existen varios cuestionarios, con enfoques y validez variable. El objetivo de esta revisión es definir el concepto de satisfacción postanestésica, los principales componentes que lo determinan y cómo éste, constituye un parámetro esencial para mejorar la calidad de la atención del paciente en anestesia. Metodología: Revisión bibliográfica mediante la consulta de bases de datos en línea como PubMed, MEDLINE, HAPI, EMBASE, SciELO y Cochrane en el periodo de 2011 al presente (mayo 2021). Se utilizaron combinaciones de los siguientes términos: satisfacción, paciente, fase postoperatoria, cuestionario, instrumento, calidad, anestesia; o sus análogos en inglés: satisfaction, patient, postoperative phase, survey, instrument, quality, anesthesia. Conclusiones: En su mayoría, los pacientes esperan una anestesia sin incidentes. Sin embargo, la recuperación de la anestesia y cirugía puede ser complicada por sedación residual, dolor, náusea, vómito y una variedad de otras complicaciones menores y mayores. Todas las anteriores van a afectar la experiencia global de los pacientes. La búsqueda, cuantificación y atención a estas complicaciones son pasos necesarios para la mejora en el desempeño y calidad de la atención brindada. Para este fin se cuenta con instrumentos validados que evalúan la satisfacción del paciente con el cuido, específicamente con la anestesia brindada. xi ABSTRACT Patient satisfaction after anesthesia is a subjective and complex concept. It is influenced by factors such as age, gender, education, self-perception of the state of health, as well as emotional, mental, social and cultural factors. For its measurement there are several questionnaires, with approaches and validity. The objective of this review is to define the concept of postanesthetic satisfaction, the main components that determine it and how it constitutes an essential parameter to improve the quality of patient care in anesthesia. Methodology: Bibliographic review by consulting online databases such as PubMed, MEDLINE, HAPI, EMBASE, SciELO and Cochrane in the period from 2011 to the present (May 2021). Combinations of the following terms were used: satisfacción, paciente, fase postoperatoria, cuestionario, instrumento, calidad, anestesia; or its analogues in English: satisfaction, patient, postoperative, survey, instrument, quality, anesthesia. Conclusions: Most patients expect uneventful anesthesia. However, recovery from anesthesia and surgery can be complicated by residual sedation, pain, nausea, vomiting, and a variety of other minor and major complications. All of the above will affect the overall experience of patients. The search, quantification, and attention to these complications are necessary steps to improve the performance and quality of the care provided. For this purpose, we have validated instruments that assess patient satisfaction with care, specifically with the anesthesia provided. 1 I. INTRODUCCIÓN La satisfacción del paciente después de la anestesia es un concepto subjetivo y complejo. Es influenciada por factores como la edad, género, educación, percepción propia del estado de salud, así como factores emocionales, mentales, sociales y culturales. Está determinada, además, por la calidad de los cuidados de la salud brindados y las expectativas del paciente. En algunos centros de salud especializados se considera una importante medición de la calidad de la atención e incluso, una parte integral de la calidad de los servicios sanitarios. Para su medición existen varios cuestionarios, con enfoques y validez variable. El objetivo de esta revisión es definir el concepto de satisfacción postanestésica, los principales componentes que lo determinan y cómo éste, constituye un parámetro esencial para mejorar la calidad de la atención del paciente en anestesia. II. JUSTIFICACIÓN La satisfacción es un importante indicador de la calidad de los servicios médicos y de la salud en general. La satisfacción del paciente con los servicios de anestesia sigue siendo la mejor manera de valorar el resultado desde el punto de vista del paciente (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Esta se ha definido como “el grado de congruencia entre la expectativa del paciente con el cumplimiento del proveedor” (Vetter, Ivankova y Pittet, 2013)63.. Sin embargo, la complejidad de la construcción de la satisfacción humana y su naturaleza multidimensional a menudo han impedido el desarrollo de una herramienta de evaluación universalmente validada (Vetter, Ivankova y Pittet, 2013)63. A pesar de esto, es posible lograr un aproximado a la cuantificación de la satisfacción del paciente, aspecto que ha sido objetivo de muchas investigaciones en medicina, cirugía y por supuesto, anestesia. 2 Con el enfoque del cuido centrado en el paciente (patient-centered) de algunas organizaciones de salud, la satisfacción cumple un rol con importancia cada vez mayor en la medición de la calidad en el cuidado de la salud (Freundlich et ál., 2020)26. La satisfacción del paciente es un indicador importante del desempeño que ha pasado a primer plano en los últimos años (Alsaif et ál., 2018 y Ting, Ho y Lan, 2020)4,62. De modo que es un indicador de calidad y desempeño, tanto del médico tratante, como del equipo y la institución que lo brindan. En Costa Rica, en hospitales centrales y algunos hospitales regionales, se cuenta con especialistas en las distintas ramas quirúrgicas, quienes realizan cirugía de diversos grados de complejidad, con pacientes de cada vez mayor riesgo clínico, en todos los grupos etarios (CCSS, 2020)13. El manejo de estos pacientes, tanto durante como en el postoperatorio, es un reto diario para todos los profesionales involucrados. Los resultados, desde el punto de vista subjetivo, podrían ser o no, satisfactorios para el paciente. Sin embargo, la experiencia en recolección de datos sobre calidad o satisfacción desde el punto de vista del paciente está muy limitada e incluso, ha sido dejada de lado, quedando rezagada tras lo que se ha considerado más imperativo: enfocándose en disminución de mortalidad producto de la intervención, capacitación e implementación de técnicas cada vez menos invasivas, mecanismos para aumentar la productividad en cuanto a número de pacientes atendidos, entre otros. En Costa Rica, la población que se somete a procedimientos quirúrgicos anualmente se aproxima a los 200 000 pacientes. En el 2017, solo en el Hospital México se realizaron 16 247 de procedimientos, de los cuales un 63,75% correspondió a cirugía de paciente hospitalizado, un 30,87% a cirugía ambulatoria y un 4,84% correspondió a cesáreas1, (CCSS, 2020)3. Durante el 2020, asociado a la situación internacional devenida por la pandemia por la SARS-Cov 2, la totalidad de intervenciones quirúrgicas ha disminuido en alrededor de 52 800; prácticamente una cuarta parte de las cirugías que se realizaban en años previos. En el Hospital México se realizaron 5806 cirugías en este periodo (CCSS, 202)13. A pesar de lo anterior, poco a poco, se está volviendo a una normalidad de trabajo 3 y más que nunca se vuelve necesaria la investigación en el campo de la calidad en el cuido de la salud y en anestesia. Con los avances en la medicina y cirugía, el aumento en la expectativa de vida, las intervenciones en pacientes cada vez de mayor riesgo quirúrgico, la mejoría en la calidad de la anestesia se vuelve un reto cada vez mayor, con un impacto económico importante en el sistema de salud. Según datos internos tomados del Departamento de Estadística, de enero a noviembre del 2000, no hay disponibles estudios científicos que proporcionen información acerca de resultados en la satisfacción en el postoperatorio en el Hospital México y tampoco en los demás centros de salud de la CCSS (CCSS, 2020)13. Lo cual genera un vacío en cuanto a retroalimentación, imposibilitando la implementación de medidas que lleven a mejoras en calidad de la atención brindada y en la satisfacción percibida por nuestros pacientes, lo cual es una limitante para demostrar que la medicina se ha superado a lo largo de los años, y que hay mucho que aportar a la comunidad científica con la experiencia costarricense. Además de esto, las instituciones de salud del país tanto sociales como privadas no tienen intereses tan intensos o centrados en el paciente como lo son en otros países donde, como se mencionó, la investigación en el área de calidad y satisfacción es útil para justificar el pago, reembolso, competencias, competitividad, litigios, entre otros. En esta revisión se pretende también analizar los factores de riesgo asociados a resultados negativos o insatisfactorios, que están descritos en la literatura internacional, como dolor, náuseas, consciencia transoperatoria y sedación o relajación residual, entre los más destacados. El resultado esperado, como se verá en esta revisión, es que el paciente se encuentre satisfecho en más del 85% de los casos y en algunas publicaciones mayor al 95% (Sacks et ál., 2015 y Tevis, Schmocker y Kennedy, 2014)53,60. Este resultado, traduciría que la calidad de la anestesia brindada es alta de acuerdo a los parámetros establecidos en los estudios revisados. De no ser así, la retroalimentación obtenida tras el estudio, 4 brinda la posibilidad de mejorar la calidad de la intervención anestésica en los factores con deficiencias (Neuman, 2011 y Sillero, Sillero y Zabalegui, 2018)46,55. Entre las posibilidades de mejoría tras la obtención de dicha retroalimentación, se destacan la disminución en el tiempo de recuperación tras una intervención quirúrgica, así como su reincorporación temprana a sus labores y la mejora temprana en su calidad de vida tras esta intervención. Situación que va a tener un impacto socioeconómico considerable, principalmente en la reducción de costos para el sistema de salud costarricense por la disminución de la estancia hospitalaria, menor requerimiento de personal e insumos para manejo de complicaciones y a nivel psicosocial mejoría en la calidad de vida (Borghans et ál., 2012 y Neuman, 2011) 8,46. Actualmente en el ambiente médico nacional, los conceptos de cuido de la salud centrado en el paciente, la toma de decisiones involucrando al paciente, satisfacción del paciente y calidad, aún no se encuentran al nivel de ser lo que se publica internacionalmente. Aún más, la evaluación de la satisfacción dentro de la práctica clínica no es rutinaria y a menudo se presentan dificultades para generar investigación y datos estadísticamente relevantes al respecto. Esta revisión pretende dar la importancia que corresponde a la evaluación subjetiva de la satisfacción del paciente en el área de la anestesiología y recuperación de forma que pueda introducirse el tema con miras a la generación de conciencia e investigación. 5 III. HIPÓTESIS La percepción subjetiva de satisfacción con el manejo anestésico perioperatorio puede ser utilizada como parámetro independiente en la medición de la calidad en el cuido del paciente y posteriormente, ser utilizado para mejorar el desempeño, individual (de cada profesional en Anestesiología y Recuperación) y colectivo (como servicio de Anestesiología en los diversos centros de salud). Al igual que la calidad en la atención en el medio médico, como se ha realizado en otras latitudes. IV. OBJETIVOS Objetivo General Definir el concepto de satisfacción postanestésica, los principales componentes que lo determinan y cómo éste, constituye un parámetro esencial para mejorar la calidad de la atención del paciente en anestesia. Objetivos Específicos 1. Realizar una breve reseña histórica de los cambios que han acontecido en la anestesiología en relación con la valoración de la satisfacción postanestésica, iniciando por la primera anestesia brindada a un paciente, las primeras evaluaciones de calidad, de satisfacción del paciente y las técnicas de cuantificación de esta, hasta la actualidad. 2. Mencionar las principales características sociodemográficas del paciente que generan una mayor variabilidad en cuanto a su interpretación del manejo anestésico y los resultados en la valoración de la satisfacción postanestésica. Tanto los que se asocian a resultados mayores (o mejores), como los que generan peores calificaciones en las evaluaciones de satisfacción. 6 3. Mencionar las principales características médicas del paciente y las quirúrgicas que generan una mayor variabilidad en cuanto a su interpretación del manejo anestésico, es decir, en los resultados en la valoración de la satisfacción postanestésica y la asociación con el grado de satisfacción que pueda atribuirse a cada uno de estos rubros. 4. Describir las principales características del manejo anestésico perioperatorio que generan una mayor variabilidad en cuanto a su percepción del manejo anestésico, en los resultados en la valoración de la satisfacción postanestésica y la asociación con el grado de insatisfacción que pueda atribuirse a cada uno de los rubros anteriores. 5. Describir la búsqueda, cuantificación y utilización de la satisfacción post anestésica del paciente, como parámetro para guiar la necesidad de implementación de estrategias de desempeño en el centro de salud, como oportunidad para mejorar la calidad general del cuido del paciente y generar un impacto positivo en el sistema de salud. V. METODOLOGÍA Se considera una revisión bibliográfica mediante la consulta de bases de datos en línea como PubMed, MEDLINE, HAPI, EMBASE, SciELO y Cochrane en el periodo de 2011 al presente (mayo 2021). La búsqueda bibliográfica tuvo como objetivo recopilar literatura con contenido enfocado en la calidad en el cuido anestésico perioperatorio y la satisfacción del paciente en el postoperatorio, idealmente cuantificado mediante algún instrumento validado para tal fin. Además se incluyeron artículos que contengan información relacionada con anestesia perioperatoria, cuestionarios aplicados al paciente en el periodo postoperatorio, valoraciones sobre satisfacción con el manejo y cuido clínico y calidad en la anestesia centrados en la valoración del paciente. Se utilizaron combinaciones de los siguientes términos: satisfacción, paciente, fase postoperatoria, cuestionario, 7 instrumento, calidad, anestesia; o sus análogos en inglés: satisfaction, patient, postoperative phase, survey, instrument, quality, anesthesia. De esta búsqueda en las bases de datos surgieron 1,490 resultados, de los cuales fueron rechazadas 1,375 publicaciones por no contener contenido relacionado a valoraciones de satisfacción post anestésica del paciente quirúrgico. Se revisaron los resúmenes de los restantes 115 resultados. Se excluyeron estudios en población pediátrica, de solo una pregunta o solo una dimensión, por ejemplo, que solo valoran satisfacción con manejo del dolor. Se incluyeron de los artículos seleccionados, aquellos con mediciones de satisfacción anestésica postoperatoria, con cuestionarios de múltiples preguntas en dos o más dimensiones. No se consideraron elegibles los artículos publicados en un periodo mayor a diez años ni en idiomas diferentes al inglés o el español. Los estudios con una fecha de publicación superior a los diez años se utilizaron para la reseña histórica principalmente o por considerarse imprescindibles para la revisión. 8 VII. MARCO TEÓRICO Reseña histórica La satisfacción del paciente después de la anestesia es un concepto subjetivo, complejo y relativamente nuevo, no fue sino hasta 1983, que fue mencionado como uno de los componentes de la evaluación de calidad de los servicios (Palmer, 1983)48. El concepto es influenciado por factores como la edad, género, educación, percepción propia del estado de salud, así como factores emocionales, mentales, sociales y culturales (Vetter, Ivankova y Pittet, 2013)63. Además, está determinada por la calidad de los cuidados de la salud brindados y las expectativas del paciente (Choi y Ra, 2016)17. En algunos centros de salud especializados se considera una importante medición de la calidad de la atención e incluso, una parte integral de la calidad de los servicios sanitarios (Barnett et ál., 2013 y Choi y Ra, 2016)6,17. La anestesiología y recuperación, como especialidad, ha logrado mejorar la seguridad y la calidad de la atención a lo largo del tiempo, con una reducción del 97% en las muertes relacionadas con la anestesia entre 1948 y 2005 (de 3,3 por 100.000 habitantes a 1,1 por millón) (Chen y Neuman, 2018)16. El concepto de medir el desempeño hospitalario se estableció por primera vez hace más de 150 años. Una de las primeras boletas de calificaciones del hospital registradas fue creada por Florence Nightingale en Hospitales de Londres. En estas mediciones se puede apreciar una mortalidad en algunos centros de hasta el 90%. Desde ese momento se plantea la interrogante de si la elevada mortalidad se debe al cuido en salud aportado o condiciones de base del paciente (Fleshner, 2018)24. En ese momento no se contaba con ajustes matemáticos de riesgo con los que se cuenta en la actualidad para hacer comparaciones sobre calidad. 9 La siguiente figura importante en la medición de la calidad fue Ernest Codman, un cirujano que vivió de 1869 a 1940, quien concluyó: “Los hospitales, si desean estar seguros de la mejora, deben averiguar cuáles son sus resultados, deben analizar sus resultados y deben comparar sus resultados con los de otros hospitales” (Fleshner, 2018)24. Desde entonces, la medición ha sido un componente clave de la práctica moderna de la anestesia. Inicialmente, con el enfoque en disminución en la mortalidad anestésica, ya que poco después del primer uso documentado de un anestésico, por William Morton en 1846, ocurrió el primer fallecimiento documentado por la administración de un anestésico. Según los documentos del entierro, Hannah Greener murió por los efectos del cloroformo en 1848 (Fleshner, 2018)24. No fue sino 100 años después, entre los años 1948 y 1952, que Beecher y Todd midieron la muerte directamente atribuible a la anestesia en 10 centros. Desde su reporte inicial, en los estudios subsecuentes se demostró un descenso en la tasa de mortalidad de 2: 10,000 a 1: 200,000 a 300,000. Años más tarde, el campo de la anestesiología se centró en el desarrollo de sistemas de atención y las listas de verificación tuvieron claramente un efecto profundo sobre la mortalidad, particularmente para las personas sanas (Fleshner, 2018)24. La efectividad de las mediciones de calidad y su impacto en el paciente toma especial importancia desde la medición del desempeño individual del anestesiólogo, documentada por primera vez en 1985 por Slogoff y Keats, en su artículo sobre la relación entre la presencia de isquemia de miocardio preoperatoria e infarto de miocardio perioperatorio y muerte. En su publicación, un anestesiólogo, el número 7 en el papel, tenía tasas significativamente más elevadas de taquicardia e isquemia miocárdica asociada e infarto. La medición individual es crítica para las mejoras en calidad, siendo la educación la primera estrategia para los médicos que tengan posibilidad de mejorar (Fleshner, 2018)24. A fines de la década de 1980 y principios de la de 1990, el movimiento de garantía de calidad en la atención médica comenzó a cobrar impulso (Alsaif et ál., 10 2018)4. Para el año 1996, un editorial sobre la satisfacción del paciente mostró la necesidad emergente de evaluar la satisfacción del paciente con el cuidado de la anestesia e instó a los anestesiólogos a encontrar metodologías de evaluación confiables (Alsaif et ál., 2018)4. Como se mencionará más adelante en esta revisión, en esta década se generaron las primeras guías que incluso, se siguen utilizando como punto de partida para algunos estudios o que se siguen aplicando con pocas modificaciones. Por ejemplo, desde su publicación en 1997, la evaluación CAHPS (estadounidense), es el estándar nacional para la medición y reporte de las experiencias de los consumidores con sus planes de salud estatales y comerciales (AHRQ, 2013)2. La percepción del cuidado de la anestesia siempre ha sido pobre e incluso, algunos pacientes no consideran a los anestesiólogos como verdaderos médicos (Alsaif, 2018)4. En parte por desinformación y porque en ocasiones, el contacto con el paciente es muy poco, lo cual es lamentable, y genera desconfianza e insatisfacción. Más adelante, se discutirá cómo se generan mejores resultados perioperatorios, en intervenciones ya descritas en la literatura, con ventajas ampliamente estudiadas, por ejemplo la valoración preoperatoria, el cuidado centrado en el paciente, el involucramiento del paciente en la toma de decisiones, sobre el manejo y el alivio de la ansiedad. Así también se reciben mejores evaluaciones de calidad y satisfacción. La evaluación de la recuperación postoperatoria del paciente se ha centrado, tradicionalmente, en las medidas de resultado de morbilidad, mortalidad, cambios fisiológicos y tasas de reingreso (Chazapis et ál., 2016 y Petrullo et ál., 2012)15,50. Estos son importantes y deben medirse, pero estos datos representan sólo un aspecto de la recuperación de un paciente (Chazapis et ál., 2016)15. A pesar de que la mortalidad general perioperatoria ha disminuido, tras las mejoras en el monitoreo y en prácticas modernas de la anestesia (Isaac et ál., 2010)33, aún existen incidencias persistentemente altas de complicaciones anestésicas, como: 11 infecciones nosocomiales, náusea y vómito en el postoperatorio, reacciones adversas a medicamentos, entre otras. Las encuestas de satisfacción son solo el comienzo de una ciencia emergente. A medida que proliferan y mejoran las técnicas para medir la calidad de la atención médica, los profesionales de la salud están comenzando a comprender que los pacientes y sus familias, tienen puntos de vista únicos como testigos de la atención (Delbanco, 1996)18. La retroalimentación de los pacientes es de gran importancia en las decisiones de políticas de atención médica, a pequeña y gran escala (Stubbe, 2007)58. Entrevistas perioperatorias Para satisfacer la creciente demanda de mejora de la calidad del servicio en los últimos años se hizo imperativo desarrollar un instrumento adecuado para evaluar la satisfacción del paciente con la atención anestésica perioperatoria (Mui et ál., 2011)43. Para esto, en las últimas 2 décadas se han desarrollado múltiples herramientas de recolección de datos sobre calidad (Chazapis et ál., 2016)15. Sin embargo, algunas están dirigidas a valorar sólo una dimensión del cuidado en salud, por ejemplo, dolor, náusea, vómito, consciencia transoperatoria; lo que no necesariamente explica el grado de satisfacción con el manejo que recibe el paciente. Por otro lado, existen instrumentos que recopilan alguna dimensión del perioperatorio y además, evalúan la satisfacción haciendo una correlación estadística. No obstante, uno de los propósitos de esta revisión, es recalcar la importancia de la multifactorialidad de la satisfacción durante el periodo postanestésico. A continuación, se describen algunos instrumentos que se resaltan en la literatura: La encuesta Patient Satisfaction With General Anesthesia (Satisfacción del paciente con la anestesia general) de Whitty y colaboradores, realizada en Newcastle, Reino Unido en 1996, cuenta con 44 ítems para medir la satisfacción con la anestesia general en pacientes de cirugía general, oftalmología y maxilofacial (Whitth, Shaw y Goodwin, 1996)65. Prácticamente, uno de los pioneros 12 en investigar la satisfacción del paciente con la anestesia general, un campo en ese momento inexplorado. La encuesta ISAS (del inglés Iowa Satisfaction in Anesthesia Scale), de Dexter y colaboradores, realizada en Iowa, Estados Unidos, registra 20 ítems en su versión original y 13 en la versión modificada, que se encuentra en algunos estudios (Baroudi, 2010)7. Inicialmente, fue diseñada para valorar el periodo postanestésico de pacientes sometidos a cuido anestésico monitorizado (o MAC por las siglas en inglés de Monitored Anesthesia Care) (Dexter y Candiotti, 2011)20 en pacientes de cirugía oftalmológica (Dexter, Aker y Wright, 1997)19. En esta primera edición se incluyen múltiples dimensiones; sin embargo, validada inicialmente para un subgrupo muy limitado de pacientes por el tipo de anestesia y procedimiento quirúrgico. Sin embargo, a partir de esta se generaron y validaron muchas otras encuestas que incluían en mayor o menor grado los ítems evaluados. La encuesta HCAPS (por sus siglas en inglés Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) es una encuesta de mandato federal estadounidense, la cual evalúa la satisfacción del paciente posterior a la hospitalización (Mercier et ál., 2021 y Woodworth et ál., 2014)42,66. Las encuestas CAHPS, dirigidas a los consumidores y pacientes, reportan y evalúan las experiencias de estos con el cuido en salud (AHRQ, 2013 y TCAHPS, 2020)2,61. Ambas incluyen instrumentos diseñados para valorar la experiencia del paciente con los planes de salud, prácticas médicas, los hospitales y demás proveedores de salud (AHRQ, 2013 y Gupta et ál., 2014)2,29. Todas las entrevistas son estandarizadas, lo que significa que sus resultados pueden ser comparados a lo largo del país (Estados Unidos) (AHRQ, 2013 y Woodworth et ál., 2014)2,66. Como resultado, estas evaluaciones permiten a los proveedores identificar sus fortalezas y debilidades con respecto a la experiencia del paciente y evaluar su desempeño a lo largo del tiempo (AHRQ, 2013 y Gupta et ál., 2014)2,29. La encuesta APSQ 2 (por sus siglas en inglés de Anesthesia Patient Satisfaction Questionnaire 2) es una encuesta de Survey Vitalis de Norteamérica, 13 aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (CMS, 2011)14 como instrumento de valoración de satisfacción del paciente con los servicios en Estados Unidos (Freundlich et ál., 2020)26. Es similar a HCAPS tanto por el tipo de información que busca obtenerse del paciente, como de la utilización que se le da a estos datos dentro del sistema de salud estadounidense. La Escala de experiencia en anestesia preoperatoria EVAN (por sus siglas del francés Échelle de vécu périopératoire de l’anesthésie) realizada en Marsella, Francia, con el fin de medir la satisfacción de los pacientes en el periodo preanestésico. Es realizada en dos fases, la primera de construcción y validación y la segunda cuando se aplica y se generan los resultados preliminares (Auquier et ál., 1999 y Pernoud et ál., 1999)5,49. A partir de la primera fase se dilucidan las principales dimensiones de la satisfacción del paciente como lo son: la atención, la privacidad, la información, el dolor, la incomodidad y los tiempos de espera; de los cuales se generan los 26 ítems de la encuesta. Además, un valor agregado de este estudio es el método de validación psicométrica que posteriormente aplicarían otros investigadores como lo son: la validez interna, validez externa, validez discriminante, validez de contenido, fiabilidad y aceptabilidad (Auquier et ál., 1999 y Pernoud et ál., 1999)5,49. En ese mismo año, en Victoria, Australia, Myles y colaboradores publican el QoR-score (de su publicación en inglés Quality of recovery score after general anesthesia and surgery in adults), de 9 items, aplicado en pacientes de cirugía mayor, menor y ambulatoria (Myles et ál., 1999)44. Un año más tarde, de nuevo Myles y colaboradores desarrollan un cuestionario, el QoR-40, por sus 40 ítems, agrupados en 5 dimensiones; más extenso y eficiente que el anterior (Myles et ál., 1999)44. Este fue dirigido a diversos grupos de pacientes sometidos a una mayor variedad de cirugías. Una parte interesante es que para su desarrollo se empleó la escala visual análoga para evaluar el dolor (VAS o Visual Analog Scale), el QoR previo y un cuestionario con 50 ítems. 14 Posteriormente se encuentra la SOPPCAS (La escala de las percepciones del paciente sobre los servicios de anestesia cardíaca), diseñada en Montreal, Canadá en 2001, por Le May y colaboradores. Es un cuestionario de 17 ítems, para medir la percepción de los pacientes específicamente con el servicio brindado por los anestesiólogos en cirugía cardiaca (Le May et ál., 2001)37. El cuestionario de Heidegger, por Heidegger y colaboradores, desarrollado en Suiza, en 2002, sobre la satisfacción con los cuidados de anestesia tiene la particularidad de que realiza la comparación de sus resultados con seis hospitales de Suiza y Austria, es riguroso y destaca la información dirigida al paciente, la participación de este en la toma de decisiones y el contacto con el anestesiólogo (Heidegger et ál., 2002)30. El cuestionario de Capuzzo, elaborado en 2005 por Capuzzo y colaboradores, en Italia, identifica elementos en los cuales los propios pacientes basan su satisfacción, con elementos llamativos como referencia a relaciones emocionales e interpersonales entre el anestesiólogo y el paciente (Capuzzo et ál., 2005)12. El cuestionario de satisfacción del paciente de cuidados perioperatorios de Leiden, LPPSq (“The leiden perioperative care patient satisfaction questionnaire”), realizado por Caljouw y colaboradores en 2008 en los Países Bajos. Este está basado en el EVAN e incluye la dimensión de información al paciente y la relación entre el personal y el paciente (Caljouw, Van Beuzekom y Boer, 2008)11. El PSPACq, cuestionario de satisfacción del paciente con los cuidados anestésicos perioperatorios (del inglés The patient satisfaction with perioperative anesthetic care questionnaire), realizado en Taiwán, es confiable validado para su cultura en 2011 por Mui y colaboradores. Este fue realizado a partir de 4 escalas previamente mencionadas y finalmente, enumeró elementos que evolucionaron a partir de cinco dimensiones: información, malestar y necesidades, relaciones entre el proveedor y el paciente, el período de espera y el miedo y la preocupación (Mui et ál., 2011)43. Este cuenta con 30 ítems y el tiempo para completarlo en los pacientes estudiados fue de aproximadamente 3-8 min (Mui et ál., 2011)43. 15 Finalmente, la encuesta QoR-15 (calidad de la recuperación-15, por sus siglas en inglés) desarrollada por Stark y Myles, en el 2013, es reciente, probada psicométricamente y validada. Realizada en Melbourne, Victoria, Australia (Chazapis et ál., 2016; Myles et ál., 2000 y Stark, Myles y Burke, 2013)15,45,54. Los autores seleccionaron items del QoR-40 para la realización de la encuesta (ver figura 1) Las quince preguntas evalúan cinco dominios del estado de salud informado por el paciente: dolor, comodidad física, independencia física, apoyo psicológico y estado emocional (Chazapis et ál., 2016)15. El tiempo medio necesario para completarla fue de 2,6 (1-7) min. Es una medida de resultado clínicamente aceptable y factible centrada en el paciente después de la cirugía (Chazapis et ál., 2016)15. 16 Figura 1. Elementos seleccionados de la escala QoR-40 para la realización del QoR-15 Nota: En negrita los elementos seleccionados, los asteriscos (*) representan la agrupación de dos o más elementos que conforman un solo ítem en el QoR-1554. Fuente: traducido y adaptado de Stark et ál, Anesthesiology 2013; 118:1332-40. Como estos, hay muchos ejemplos de escalas desarrolladas para un servicio específico (que incluyan únicamente por ejemplo pacientes obstétricas, cirugía ortopédica o cardiaca) o un tipo de intervención anestésica específico (como anestesia regional o anestesia local y sedación); sin embargo, esta revisión 17 se estaría extendiendo innecesariamente y lo que se busca es un instrumento que sea más bien aplicable a casi la totalidad de contextos anestésicos y quirúrgicos. Las puntuaciones de calidad de recuperación son medidas de resultado, reportadas por el paciente posterior a una cirugía y anestesia, que evalúan la recuperación (Chazapis et ál., 2016)15. En hospitales universitarios y de referencia, a nivel internacional, la valoración de la satisfacción del paciente con los servicios de salud permitió evidenciar las principales determinantes de buenas y malas calificaciones en su centro y específicamente, los puntos prevenibles y tratables (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Se ha encontrado que el QoR-15 es una medida de resultado clínicamente aceptable y factible después de la cirugía. Demuestra buena validez, confiabilidad y capacidad de respuesta (Chazapis et ál., 2016)15. Incluso, recomiendan en casos de cirugía de mínima estancia hospitalaria, que una llamada telefónica de seguimiento a las 48 h, permitiría una evaluación eficiente de la recuperación postoperatoria y clínicamente útil, centrada en el paciente, (Chazapis et ál., 2016)15. Generación Local de Encuestas El desarrollo de un instrumento, válido y confiable, para medir la satisfacción del paciente con la atención anestésica, es un proceso complicado y requiere mucho tiempo. Se han desarrollado algunos cuestionarios sobre instrumentos, relacionados con la satisfacción del paciente con la atención anestésica perioperatoria, mediante un proceso psicométrico riguroso y estandarizado, que incluyeron los ítems del punto de vista de los pacientes, multidimensionalidad, y evaluación de confiabilidad y validez de los instrumentos (Mui et ál., 2011)43. Más adelante se resumen estas secciones fundamentales para la validez de los resultados que arrojan los instrumentos. En algunos estudios, para generar un instrumento validado para la población a la que se iba a aplicar la evaluación de satisfacción, se utilizaron ítems de encuestas previamente validadas y se adaptaron al formato de la escala Likert. Por ejemplo, en la figura 2 se encuentra una traducción al español de la escala 18 ISAS y en la figura 3 se encuentran dos opciones de las respuestas a elegir por parte de los participantes del estudio. Típicamente las escalas de Likert se utilizan para valorar la calidad o satisfacción con algún servicio brindado. Son cuestionarios que mencionan una declaración o afirmación, como los ejemplos mencionados en la figura 2 y posteriormente, el paciente selecciona la respuesta que más se ajuste a su subjetividad de acuerdo con las opciones ("Totalmente en desacuerdo", "Moderadamente en desacuerdo", "Levemente en desacuerdo", "Levemente de acuerdo" y "Moderadamente de acuerdo" o “Totalmente de acuerdo” respuestas a preguntas de opinión con una puntuación de 1 a 6, respectivamente) (Alsaif et ál., 2018)4. En otros, se utilizó una escala Likert de 6 puntos que incluía "Muy insatisfecho", "Insatisfecho", "Ligeramente insatisfecho", "Ligeramente satisfecho", "Satisfecho" y "Muy satisfecho" para evaluar la satisfacción con una puntuación que varía de 0 a 6, respectivamente (Alsaif et ál., 2018)4. Figura 2. Ítems de la escala ISAS en español34 Fuente: Adaptado de Jiménez L. (2014) Rev Colomb Anestesiol, 42:272–280. 19 Figura 3. Opciones de respuesta para la escala ISAS en español34 Fuente: Adaptado de Jiménez L. (2014) Rev Colomb Anestesiol, 42:272–280. Propiedades psicométricas Luego de la adquisición de datos sociodemográficos de los pacientes, del estado de salud y de las características del proceso quirúrgico, del procedimiento anestésico y de la escala aplicada, sigue el análisis de datos y de las propiedades psicométricas de la escala. Las propiedades psicométricas más importantes que se han reportado son: la validez, la fiabilidad, la aceptabilidad y viabilidad (Chazapis et ál., 2016)15. A continuación se mencionan de manera resumida estos factores: La aceptabilidad y viabilidad son medidas de facilidad de uso clínico de la escala. Se evalúan mediante la tasa de reclutamiento de pacientes, la tasa de finalización del instrumento y el tiempo necesario para completar el cuestionario en un subconjunto de pacientes (Chazapis et ál., 2016 y Stark, Myles y Burke, 2013)15,54. La validez es la capacidad del cuestionario de medir aquello para lo que ha sido diseñado, es decir la precisión. Se refiere al grado en que la evidencia y la teoría apoyan las interpretaciones de los puntajes de las pruebas que implican los usos propuestos de las pruebas. Por lo tanto, la validez es la consideración más fundamental en el desarrollo y evaluación de pruebas (Mui et ál., 2011)43. Se evalúa mediante criterios establecidos como validez convergente, de constructo, validez 20 externa y pruebas estadísticas que no se van a ahondar en esta revisión (Chazapis et ál., 2016 y Stark, Myles y Burke, 2013)15,54. La fiabilidad describe la coherencia de las respuestas al cuestionario, es decir la capacidad del instrumento de medir una misma variable de manera constante y se evalúa mediante: la consistencia interna (la correlación promedio entre cada uno de los elementos), la matriz de correlación entre los elementos (la correlación de elementos individuales dentro de una prueba) y confiabilidad prueba-reprueba (que un subconjunto repita la prueba por segunda vez). La confiabilidad se refiere al grado en que una escala produce resultados consistentes si se realizan mediciones repetidas (Dexter, Aker y Wright, 1997)19. Por último se encuentra la capacidad de respuesta que describe la sensibilidad o capacidad de un instrumento para detectar cambios clínicamente importantes a nivel grupal e individual. Esto se cuantifica utilizando el tamaño del efecto de Cohen (calculado como las puntuaciones de cambio promedio (de la prueba previa a la prueba posterior) dividida por la desviación estándar al inicio del estudio; la media de respuesta estandarizada (calculada como el cambio de puntuaciones dividido por la desviación estándar de las puntuaciones de cambio); y la validez discriminante. Las ventajas de estos cuestionarios, incluyen entre otras, el que no son extensos, no son costosos, son autoadministrables, con preguntas acerca de la experiencia del paciente en lenguaje sencillo y que el paciente puede completar ya sea de manera independiente o con asistencia durante el postoperatorio inmediato (Baroudi, Nofal y Ahmad, 2010 y Ingabire, 2017)7,32. La cantidad de cuestionarios existentes y la validación para algunas poblaciones podría facilitar la replicación en nuestro medio de un estudio que sea acorde a nuestras necesidades para utilizarse y generar información importante, necesaria para la implementación de cambios y mejoras (Walsh, Whitehead y Selvarajah, 2017)64. 21 Características sociodemográficas y su papel en los resultados de valoración de la satisfacción postanestésica La satisfacción del paciente es afectada por múltiples factores (Freundlich et ál., 2020)26. En la adquisición de datos de la mayoría de los estudios en este tema se incluyen datos básicos sociodemográficos. Entre estos sexo, edad, estado físico ASA, IMC, en algunas destaca el nivel educativo, raza, nivel socioeconómico y tabaquismo. A continuación, una breve descripción, de los factores que se han correlacionado con variación en los resultados de las encuestas perioperatorias de satisfacción con el cuidado anestésico: Sexo En diversas publicaciones, el factor asociado a menores calificaciones de satisfacción es el sexo femenino (Chazapis et ál., 2016)15, incluso en pacientes con niveles superiores de educación y estados físicos ASA 1-2 (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Una probable razón es que la perspectiva del cuidado de la salud y el trato brindados por el profesional sea alta, que exista una expectativa de que la comunicación sea personalizada y busque en el paciente diferencias en el manejo o inclusive, lo incluya en la toma de decisiones. Un buen estado de salud basal, puede asociarse a baja tolerancia a estados patológicos, o síntomas de novo postoperatorios, como el hecho de sufrir dolor, náuseas o alguna sintomatología indeseable que no experimentaban previamente. En otro estudio, en el que se logró discriminar la satisfacción entre los géneros, ya que, previamente se ha demostrado que las mujeres tienen una peor recuperación postoperatoria, se demostró una asociación negativa entre el QoR-15 y la duración de la cirugía, así como el uso total de opioides. La asociación negativa con el uso total de opioides, puede reflejar la gravedad de la cirugía, ya que una intervención más grande y dolorosa, puede llevar a una recuperación más lenta después del alta (Chazapis et ál., 2016)15. Los resultados del análisis de variables de confusión mostraron que las puntuaciones medias de satisfacción total se vieron significativamente 22 influenciadas por la edad, el sexo, el nivel educativo, los tipos de anestesia y los diferentes procedimientos quirúrgicos. La edad avanzada (45 años), los pacientes del sexo masculino, el nivel educativo de la escuela primaria, los pacientes con anestesia general, los pacientes de cirugía general y ortopédica tienen puntuaciones de satisfacción significativamente altas (Mui et ál., 2011)43. Edad Se encontró una mayor satisfacción en hombres y con edades mayores (Alsaif et ál., 2018)4. De la misma manera, algunos estudios registran que pacientes en edades de entre 20-39 años presentaron tasas más altas de insatisfacción con el cuido anestésico (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Esto probablemente asociado a un cambio en la percepción actual de la medicina: centrada en el paciente, incluyente del paciente en la toma de decisiones, donde este tiene una mayor elección sobre lo que desea, y lo que no, del profesional que le brinda la atención y tiene la oportunidad de opinar, basado en información de muy fácil acceso. Estado Físico ASA Este apartado tiene resultados variables, no es completamente consistente. Se ha encontrado que pacientes con mayores comorbilidades y peor condición, funcional o en condiciones que dificulten la finalización de las encuestas, sencillamente no las completan. Estas suelen ser rechazadas en los estudios por esta razón, lo que significa que no hay buena aceptabilidad o capacidad de respuesta (Mercier et ál., 2021)42. Esto a su vez, hace imposible obtener conclusiones sobre el papel real que tiene el estado físico ASA o en específico, la dependencia funcional o las múltiples comorbilidades en puntajes sobre calidad anestésica. 23 Escolaridad Niveles superiores de educación se han asociado a menores calificaciones de satisfacción (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Esto podría tener relación a mayores expectativas en estos pacientes. Sin embargo, debido a que la satisfacción es, en parte, el cumplimiento de las expectativas de cada quien, la comprensión de lo que el paciente espera del anestesiólogo, es el primer paso para mejorar las puntuaciones de satisfacción (Lin et ál., 2019)38. De manera que los pacientes más informados respecto a las funciones del personal de salud generarían mayores índices de satisfacción, contrastando con los hallazgos previamente mencionados. “La provisión de información promueve mejoras en la práctica clínica, alivia la ansiedad, y genera incrementos en la satisfacción del paciente” (Rilesh, Goh y Chablani, 2019, pág. 88)52. La frase anterior refleja cómo, de tomarse el tiempo de brindarle al paciente información en lenguaje comprensible para él, sobre su condición, las posibles intervenciones y complicaciones y más aún, haciéndolo participe de forma activa en la toma de decisiones sobre su manejo, en otras palabras, respetando su derecho de autonomía, se podría lograr que el paciente se sienta menos ansioso y consecuentemente, más satisfecho, independientemente de su nivel académico. Raza Se observó en un estudio, que pacientes de razas minoritarias o con otras vulnerabilidades, fueron más propensos a negativas respecto a responder cuestionarios que valoran su satisfacción con la atención, como el HCAPS por ejemplo (Mercier et ál., 2021)42. Por este motivo no se cuenta con suficiente información y los resultados obtenidos podrían llevar a conclusiones sesgadas. En el apartado a continuación se puede complementar en parte esta situación. 24 Estado socioeconómico En un estudio sobre el efecto de las características sociodemográficas del paciente con el grado de satisfacción con las instituciones de salud se encontraron algunos resultados interesantes, como por ejemplo correlación positiva de satisfacción en pacientes casados, de mayor edad y en general masculinos (Afzal et ál., 2014)1. En este mismo estudio también se correlacionó la ignorancia y pobre nivel educativo con mal pronóstico de satisfacción, y estos a su vez se asocian a bajos niveles socioeconómicos. Dependiendo del país, el área de realización del estudio e incluso, la población incluida, la influencia del estado socioeconómico del paciente y su efecto en la satisfacción con el cuido en salud recibido es muy variable entre los datos recopilados en esta revisión, así como pueden distar mucho de la realidad que hay en el medio. Este, así como otras variables no mencionadas, no puede ser extrapolado a laa situación temporal ni regional. Características médico quirúrgicas y su papel en los resultados de valoración de la satisfacción postanestésica Es posible evaluar la calidad de la intervención anestésica, tanto desde el punto de vista objetivo, teniendo resultados favorables en morbimortalidad, eficacia, eficiencia y productividad; así como en lo subjetivo, con resultados favorables en satisfacción y calidad. Para definir el éxito global de la cirugía y la anestesia brindada es necesario contemplar estas características (Baroudi, Nofal, y Ahmad, 2010)7. Se han intentado determinar predictores para distintos resultados, por ejemplo, se ha descrito que una mayor edad del paciente se asocia a mayores resultados de satisfacción. Por el contrario, el pobre estado de salud se asocia con insatisfacción (Forsberg et ál., 2018)25. Estas observaciones generan nuevas dudas, por ejemplo, si la interacción con pacientes mayores fue diferente y esto genera una diferencia en el resultado. 25 En esta sección se realizará un resumen de los principales parámetros que han sido estudiados y los datos que se han obtenido respecto a su papel en los resultados de satisfacción anestésica. Comorbilidades y predictores de riesgo cardiovascular Como es mencionado en apartados previos, los pacientes con múltiples comorbilidades, en algunos estudios se han reportado como menos propensos a responder las encuestas de valoración postoperatoria de manera voluntaria, además se ha observado que tienen mayor riesgo de eventos adversos mayores, readmisión, referencia a otro centro distinto al hogar o tener estadías prolongadas (Mercier et ál., 2021)42. Sin embargo, debido a la limitada información disponible al momento de consulta, no es posible inferir si esta característica puede ser considerada como factor independiente para eventos adversos, readmisión o estadías prolongadas, entre otros. Además, cabe la posibilidad que el sistema de evaluación voluntaria, donde el paciente tiene que responder por cuenta propia los cuestionarios (por ejemplo, los enviados por correo), esté recibiendo como respuestas, valoraciones principalmente de pacientes con buen estado de salud que contabilizaron mayores índices de satisfacción. Esto corresponde a un sesgo en los resultados de este tipo de sistema de aplicación de las escalas. Probablemente es necesaria la asistencia para la adquisición de datos entre mayor sea la comorbilidad o dependencia funcional del paciente. En algunas publicaciones existe variabilidad contradictoria en las diferencias en el sexo, estado físico ASA, edad, IMC, tabaquismo o cualquiera de las comorbilidades registradas, distintas de la hipertensión, entre los que completaron los cuestionarios posoperatorios, y los que no (Chazapis et ál., 2016)15. Este resultado incongruente con lo mencionado, refuerza la necesidad imperativa de realizar más estudios para obtener más datos y aún de más provecho, realizarlos en la población en estudio. 26 Papel sociodemográfico y cultural Lamentablemente no se cuenta aún con datos específicos de la población costarricense, por lo tanto, hay dificultad en determinar de qué manera las costumbres e idiosincrasia costarricense influyen en la percepción de calidad del medio. Es bien conocida la discrepancia que puede existir entre la condición clínica preoperatoria, las infinitas variables que pueden aparecer durante la cirugía y los resultados subjetivos obtenidos de cada individuo, cuando se toman en cuenta, únicamente, las variables que predicen morbimortalidad. Es por ello que algunos autores recomiendan valorar a los pacientes en su propia práctica médica, en su institución, por medio de un cuestionario, que identifique los cambios en su sintomatología e impacto en calidad de vida, y no basarse únicamente en predictores, reportes de estudios o resultados ajenos. Los datos obtenidos tras incluir un rápido cuestionario de satisfacción, como parte de la práctica anestésica, serían de mucho provecho para la institución, dando la posibilidad de mejorar aspectos previamente no identificados, específicos de la población y de estandarizar las intervenciones que demuestren tener impacto positivo en las evaluaciones de calidad. Factores que modifican la percepción de la calidad de la intervención anestésica en el paciente Valoración preoperatoria y postoperatoria Como parte de la valoración preoperatoria de los pacientes que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico terapéutico o diagnóstico, es fundamental la historia clínica y examen físico, así como estudios complementarios. De esta manera, se puede establecer el riesgo específico de cada paciente previo al procedimiento, lo cual es importante para intentar brindarle las condiciones más seguras y anticiparse a posibles complicaciones durante el acto anestésico. Los factores más comúnmente asociados a valores menores de la evaluación de satisfacción del paciente con la anestesia son: ansiedad intensa 27 antes de la cirugía con respecto a la anestesia y la operación, la ausencia de valoración preanestésica, desatención por parte del anestesiólogo en sala de operaciones previo a la cirugía, náusea, vómito, mareo, incomodidad general y sed (Sinbukhova y Lubnin, 2019)56. En nuestro medio, estas situaciones pueden suceder con alguna frecuencia y existen muchas variables involucradas. Actualmente no se cuenta con datos fiables de la frecuencia con que estas complicaciones ocurren, ni el impacto en la satisfacción que esto genera en el medio. En términos generales, las puntuaciones de satisfacción son mayores en los pacientes que consideran sus expectativas cumplidas y entre aquellos que sintieron que el anestesiólogo fue claro y brindó explicaciones amplias sobre cómo se sentirían con la anestesia (Lin et ál., 2019)38. Esto refuerza la aseveración de que tanto la relación médico-paciente, como la información brindada, juegan un rol importante en la percepción de la calidad de la anestesia y esto se ha observado independientemente del tipo de anestesia brindada (general, regional o local) (Alsaif, et ál., 2018)4. La valoración preoperatoria por el médico anestesiólogo es una medida simple, aun complementándose con material audiovisual, con el fin de informar y a la vez, aliviar la ansiedad del paciente desde el preoperatorio; mantiene bajo costo económico, haciendo su implementación una intervención práctica, sencilla y posiblemente altamente efectiva en mejorar la percepción de la calidad de la atención por parte del paciente. La información brindada a los pacientes por las especialidades involucradas es un parámetro difícil de medir; sin embargo, tiene un impacto en la satisfacción del paciente. La falta de información clara y precisa sobre qué esperar en su postoperatorio y las posibles complicaciones, podría explicar el efecto que tienen las diversas especialidades, en los resultados de satisfacción obtenidos, particularmente cuando este es negativo. Por ejemplo, en cirugías mayores y abdominales (Jones et ál., 2017)35, si el paciente no cuenta con suficiente información respecto a lo que debe esperar tras su intervención quirúrgica, podría atribuir de forma errónea sus síntomas postoperatorios, resultados directos de la 28 cirugía, con efectos adversos tras la intervención anestésica y calificar la anterior como insatisfactoria (Alsaif, et ál., 2018)4. De esta manera, la visita preoperatoria por parte del anestesiólogo parece tener un impacto importante en la satisfacción promedio de los pacientes (Alsaif, et ál., 2018)4 y se podría inferir que esto se debe en gran medida a que es el momento en el cual se brinda información, se aclaran dudas y se fortalece o se instaura un vínculo médico paciente, lo cual puede hacer sentir al paciente más seguridad y menor ansiedad. Algunas de las publicaciones revisadas hacen especial énfasis en la conexión emocional que ocurre entre el paciente y los especialistas involucrados en el cuido y nuestro deber de entregar calidad en la atención brindada al paciente. La valoración postoperatoria se asocia a calificación satisfactoria de hasta 100% en algunos estudios en comparación con pacientes que no fueron visitados ni una vez posterior a la cirugía (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. En esta fase en particular es que las valoraciones de satisfacción tienen un impacto en el manejo del paciente, la búsqueda de la satisfacción, de resultados favorables y de condiciones que ameriten mejoría o corrección. De nuevo, las publicaciones enfocadas en el impacto de las evaluaciones postoperatorias hacen énfasis en la utilidad comprobada de estas y el impacto generado. Técnica anestésica Al respecto, se cuenta con información limitada, con pocos estudios sobre las ventajas de un tipo de anestesia sobre otra, desde el punto de vista de calidad (Loubser et ál., 2013)40. Sin embargo, los pacientes sometidos a anestesia regional tienen mejor control del dolor, incluso mucho después del egreso de la unidad de recuperación postanestesia en comparación con el grupo de anestesia general, lo que se ve traducido a una experiencia más satisfactoria (Loubser et ál., 2013)40. Los factores asociados a mayores grados de satisfacción en centros médicos universitarios de primer mundo provienen de pacientes jóvenes, anestesia regional y cirugía diurna en comparación con la nocturna (Freundlich et 29 ál., 2020).26. Esto correlaciona con estudios donde se ha evidenciado una mayor probabilidad de obtención de resultados negativos en pacientes que recibieron anestesia general, donde se menciona que solo este abordaje podría tomarse como un factor de riesgo independiente (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Parece ser que el principal determinante son los efectos secundarios luego de una anestesia general, tomando en cuenta que, suelen ser más significativos que en la anestesia regional. Ahora bien, existen cirugías que no pueden ser abordadas sino es con anestesia regional, lo que significa un sesgo en la selección de pacientes, donde es probable que la misma naturaleza de la cirugía genere mayores síntomas postquirúrgicos. En pacientes obstétricas, las calificaciones menores en satisfacción se asocian a ansiedad, dolor intenso postoperatorio, anestesia general y cesárea de emergencia (Ting, Ho y Lan, 2020)62; lo anterior muestra un panorama percibido como no controlado, en el que posiblemente el miedo de obtener un resultado negativo cumple un papel importante. En un estudio estadounidense sobre satisfacción postanestésica con pacientes sometidos a cirugía de hombro bajo distintas modalidades de anestesia regional, sedación y anestesia general, se comparó el impacto de la información brindada previo a la cirugía (Rilesh, Goh y Chablani, 2019) 52. La información recibida en forma de panfletos fue considerada como brillante, informativa y que genera sensación de seguridad. Esto refleja la importancia que toma la poca retentiva que se tiene en situaciones percibidas como tensas, por lo que, el material escrito se considera una herramienta elemental, que le permite al paciente repasar la información brindada y formular dudas puntuales que pueden ser aclaradas por su anestesiólogo, incluso momentos antes de su intervención. Además del tipo de anestesia, el aportar una visita informativa al paciente y el control de síntomas postoperatorios, se han evidenciado como los predictores más importantes de satisfacción del paciente (Alsaif et ál., 2018)4. Esto refuerza la atención centrada en el paciente en todo momento, desde el preoperatorio hasta incluso varios días después de la cirugía. 30 Recuperación postanestesia Pacientes sometidos a cirugía dentro de algunos programas de recuperación intensificada postoperatoria o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) en España son sometidos a encuestas telefónicas de valoración de satisfacción postoperatoria (Cabellos et ál., 2019)10. En este grupo de pacientes en particular se han recopilado tasas de satisfacción de casi el 100%, donde casi la totalidad de los pacientes refieren que estarían de acuerdo con ser operados nuevamente en esta modalidad (Cabellos et ál., 2019)10. Claramente, el transoperatorio y el manejo de las complicaciones inmediatas post quirúrgicas influyen en la satisfacción del paciente. La rigurosidad en el manejo de pacientes bajo esta modalidad, la estandarización y la atención tienen mucho que ver en estas calificaciones. La responsabilidad está en el anestesiólogo, educando al paciente en su rol, estableciendo expectativas realistas sobre el rumbo del postoperatorio e involucrar al paciente en las decisiones que atañen el cuidado anestésico (Lin et ál., 2019)38. Dolor Algunos estudios sobre calidad se centran en el manejo del dolor como variable única de satisfacción postanestésica, lo cual es un reflejo de la importancia y el impacto del manejo del dolor para la mejoría de las calificaciones (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. En algunas latitudes, la necesidad de medir, comparar y mejorar la calidad del manejo del dolor es importante para pacientes, contribuyentes y proveedores de salud (Quick y Correll, 2013 y Siu et ál., 2019)51,57. El manejo del dolor es una parte integral del cuidado de la anestesia y debe evaluarse para determinar la satisfacción del paciente (Burch et ál., 2017)9. Los factores asociados a bajos puntajes de satisfacción con respecto al manejo del dolor fueron: la intensidad del dolor al momento de la entrevista, dolor durante las últimas 24 horas, tener dolor que interfiriera con el sueño en el periodo postoperatorio (Siu et ál., 2019)57. Es importante registrar que el control deficiente del dolor agudo tiene un impacto negativo en la recuperación a corto plazo 31 (Farooq, Khan y Ahmed, 2016)22 y puede provocar dolor crónico (Quick y Correll, 2013)51. El mal control del dolor llega a afectar negativamente la calificación general del hospital (Gupta et ál., 2014)29. De la misma manera, el alivio del dolor postoperatorio es clave en la calificación de satisfacción (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Para mejorar la satisfacción del paciente con el manejo del dolor, no solo se debe prestar atención a los niveles de dolor y los efectos secundarios, sino que se debe permitir que los pacientes participen en el proceso (Quick y Correll, 2013) 51 y se les debe suministrar información útil sobre las opciones del manejo del dolor (Siu et ál., 2019)57. Se mencionan diversas recomendaciones para mejorar la satisfacción del paciente con el manejo del dolor postoperatorio, como por ejemplo: intervenciones enfocadas en alcanzar niveles de dolor aceptables durante la mayor parte del tiempo, asegurarse que el paciente logre dormir, aportar información útil sobre los tratamientos contra el dolor (Farooq, Khan y Ahmed, 2016)22 y lo más importante, permitir a los pacientes participar en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor postoperatorio (Siu et ál., 2019)57. Conciencia intraoperatoria La conciencia intraoperatoria se define como un evento recordado ocurrido durante la anestesia / cirugía que fue confirmado, o no, por el personal presente en el quirófano. Este tipo de experiencias se asocian de manera consistente a bajos puntajes de satisfacción (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Náuseas y vómitos postoperatorios Se refiere a experimentar al menos uno o más episodios de náuseas o vómitos o ambos dentro de las 24 horas posteriores a la operación. La aparición de náuseas, vómito y dolor es variable entre los pacientes de las especialidades quirúrgicas que pasan por anestesia. Es más común en mujeres que hombres y 32 secundario a anestesia general, en comparación con anestesia regional. Disminuye con la edad y el nivel de educación (Teunkens et ál., 2017)59. La náusea y el vómito han sido catalogados como la principal razón de insatisfacción en algunos estudios, seguido del control del dolor (Alsaif et ál., 2018 y Burch et ál., 2017)4,9. Mientras que los resultados en satisfacción mejoran en los aspectos generales de la anestesia, la náusea y vómito son unos de los factores que generalmente requieren más intervención (Teunkens et ál., 2017)59. Sin embargo, se ha visto que la detección de deficiencias en el manejo, y el reforzamiento de estrategias de mejora, son los principales pasos para disminuir la incidencia de náusea y vómito postoperatorio, y así mejorar las tasas de satisfacción postquirúrgicas. Dolor de garganta postoperatorio Es descrito como la experiencia de dolor durante la deglución (alimentos líquidos o sólidos) o desarrollar ronquera dentro de las 24 horas posteriores a la operación, entre aquellos pacientes que se manejan con anestesia general, con intubación traqueal o mascarilla laríngea. Se encuentra entre los resultados más indeseables por parte del paciente después de los vómitos, las náuseas, el dolor postoperatorio y el recuerdo de la extubación (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. En ocasiones, el paciente no tiene noción de los procedimientos que se realizan durante la intervención anestésica, es importante recalcar que la información oportuna sobre el manejo de la vía aérea y la sintomatología que puede asociar, ayuda al paciente a comprender el dolor de garganta postoperatorio y puede hacer que mejore su satisfacción con la atención y el manejo brindado por parte de anestesia. La satisfacción postanestésica como parámetro para guiar la necesidad de implementación de estrategias para mejorar el desempeño En vista de las múltiples prioridades en salud y la limitación de recursos, utilizar recursos humanos y tiempo en la valoración de la experiencia del paciente 33 con el cuido y la satisfacción puede cuestionarse (AHRQ, 2013)2. Pero no sin antes destacar que sus ventajas están ampliamente documentadas y que la retroalimentación puede resultar ser una herramienta invaluable. Satisfacción en el entorno de salud Para los pacientes, en teoría, la satisfacción representa una evaluación de la experiencia asistencial basada en sus propios valores, percepciones e interacciones con el entorno sanitario (Barnett et ál., 2013)6. Las calificaciones de los pacientes sobre su satisfacción pueden reflejar muchas facetas de la atención, que no se examinan fácilmente de otra manera: la compasión mostrada por los profesionales involucrados en su cuidado, atención eficiente a sus necesidades, participación en la toma de decisiones y comunicación e información adecuadas (Baroudi, Nofal y Ahmad, 2010)7. Por tanto, una medición de la satisfacción del paciente, podría proporcionar una retroalimentación única sobre la calidad de la práctica de especialidades médicas, en específico, anestesiología y recuperación. Durante el postoperatorio, existen entrevistas con diferentes enfoques, ampliamente utilizadas para la valoración de satisfacción en la experiencia anestésica del paciente (Hocking et ál., 2013)31. Entre las diferentes metodologías, la valoración psicométrica se ha utilizado con éxito para evaluar dicha satisfacción (Gardner et ál., 2016)27. El método comúnmente utilizado es la encuesta, ya sea auto administrada o por medio de un evaluador y en múltiples formatos (digitales, electrónicos, impresiones) (Barnett et ál., 2013)6. Hospitales universitarios y de referencia que realizan este tipo de estudios, consiguen tasas de satisfacción de hasta un 90%, con el manejo de pacientes bajo anestesia general y regional (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Para los proveedores de atención médica, la satisfacción del paciente con la atención brindada, se puede utilizar para evaluar el impacto inmediato que tienen las intervenciones que se realicen en la calidad de vida del paciente. Para clasificar como satisfactoria la intervención anestésica, en algunas publicaciones se utiliza el punto de corte de un 95% como promedio de pacientes 34 que refirieron estar satisfechos con el cuido anestésico (por ejemplo, que incluya las variables “muy satisfecho”, “moderadamente satisfecho” y “satisfecho”) (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Claramente los instrumentos son muy diferentes entre sí, los valores utilizados en cada uno son distintos y no intercambiables, entre un método y otro. Entonces, utilizar un porcentaje permite facilitar la homogeneización y la comprensión de los resultados. El reporte de la experiencia del paciente entre otras iniciativas se basa en sistemas de compensación de acuerdo con el desempeño en el cuido, la acreditación, la certificación y programas de reconocimiento (AHRQ, 2013)2. La creciente demanda del paciente por una experiencia de servicio mejorada y mayor participación en las decisiones sobre su manejo, genera cada vez más presión sobre los sistemas de salud, de manera que se hace necesario estar cada vez más centrados en el paciente (AHRQ, 2013)2, con el objetivo de que no se vea despersonalizado, sino que se mantenga como partícipe activo de su atención en todo momento. Los pacientes conservan o cambian de proveedor de acuerdo con su experiencia. La relación de calidad es un predictor mayor de lealtad del paciente; en un estudio se encontró que las relaciones de peor calidad con sus médicos tratantes se asocian a abandono, con registros tres veces mayores que con las relaciones de mayor calidad (AHRQ, 2013)2. Esta aseveración es una muestra más de lo que se ha mencionado en otros apartados, en los que también se evidenciaba la importancia de establecer un vínculo con el paciente. Lo anterior es cierto en todas las facetas de la medicina y es un concepto que se introduce a los profesionales desde la escuela de medicina. Calidad en el entorno de salud La calidad en el cuidado de la salud se define como “el grado en el cual los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la posibilidad de resultados deseados y son congruentes con el conocimiento y los avances profesionales de la actualidad” (Vetter, Ivankova y Pittet, 2013, pág 245)63. 35 La anestesiología a lo largo de la historia ha tenido avances en efectividad, equidad, eficiencia y seguridad (Fleshner, 2018)24. Sin embargo, para asegurar calidad hay que centrarse en el paciente, de forma tal que los resultados percibidos por éste sean más favorables. La realización de ensayos clínicos y encuestas observacionales sobre la percepción de la atención brindada son importantes, porque los pacientes valoran los factores que contribuyen a su satisfacción. Su realización de forma regular, ayuda a la mejoría constante de la atención brindada (Dexter, Aker y Wright, 1997 y Sinbukhova y Lubnin, 2019)19,56. En centros con políticas de mejoramiento basadas en mediciones de calidad y satisfacción centradas en el paciente, se cuenta con excelentes resultados en valoraciones de satisfacción. Sin embargo, siempre existen factores asociados a algún grado de insatisfacción (Teunkens, 2017)59. La obtención de esta información hace posible la implementación de medidas para eliminar situaciones percibidas como desagradables o insatisfactorias. Calidad en anestesia La anestesiología y recuperación, como especialidad, ha logrado mejorar la seguridad y la calidad de la atención a lo largo del tiempo, con una reducción de un 97% en las muertes relacionadas con la anestesia entre 1948 y 2005 (de 3,3 por 100.000 habitantes a 1,1 por millón) (Fleshner, 2018)24. En Costa Rica, la población que se somete a procedimientos quirúrgicos anualmente se aproxima a los 200,000 pacientes. En el 2017, solo en el Hospital México se realizaron 16 247, de los cuales un 4,84% correspondió a cesáreas, un 0,54 % a episiotomías, un 30,87% a cirugía ambulatoria y un 63,75 % a las demás cirugías. Con los avances en la medicina, el aumento en la expectativa de vida y la intervención en pacientes cada vez de mayor riesgo quirúrgico (Kennedy, Tevis y Kent, 2014)36, la mejoría en la calidad de la anestesia se vuelve un reto cada vez 36 mayor, con un impacto económico importante en el sistema de salud (Kennedy, Tevis y Kent, 2014)36. Satisfacción del paciente La satisfacción del paciente después de la anestesia es un concepto subjetivo y complejo que, como se ha mencionado, puede verse influenciado por múltiples factores personales, circunstanciales, sociales, entre otros. Está determinado, además, por la calidad de los cuidados de la salud brindados y las expectativas del paciente. En algunos centros de salud especializados se considera una importante medición de la calidad de la atención e incluso, una parte integral de la calidad de los servicios sanitarios (Lyu et ál., 2013) 41. Lo anterior brinda una posibilidad y una responsabilidad sobre la mejoría continua de los servicios brindados. La mayor parte (>75%) de los pacientes tiene altas expectativas del rol del anestesiólogo y del cuidado que este brinda (Lin et ál., 2019)38; dichas expectativas, de no verse alcanzadas, podrían llevar a una percepción negativa de la atención brindada. Además de las características propias de cada paciente, así como sus expectativas, las complicaciones durante la recuperación de la anestesia y cirugía, como por ejemplo: sedación residual, dolor, náusea o vómitos, pueden afectar la experiencia global de los pacientes (Palese et ál., 2017)47. La búsqueda, cuantificación y atención hacia estas complicaciones son pasos necesarios para la mejora en el desempeño y calidad de la atención brindada. La estandarización del manejo peri y post operatorio podría mejorar la satisfacción percibida por los pacientes, con la implementación de medidas específicas para lograrlo. Claros ejemplos de esta afirmación son los pacientes sometidos a protocolos ERAS. Dentro de los aspectos considerados más positivos en las valoraciones de satisfacción en pacientes sometidos a protocolos ERAS se encuentran la información brindada por los cirujanos y anestesiólogos previo a la cirugía, así como la consulta preanestésica (Cabellos et ál., 2019)10. 37 Evaluación de calidad en nuestro medio La mayoría de los pacientes tienen altas expectativas de sus anestesiólogos. Las mejores calificaciones de satisfacción se encuentran en los casos en los cuales las expectativas se cumplieron y en los que recibieron una explicación de cómo se sentirían después de la anestesia (Lin et ál., 2019)38. Además de proporcionar información preoperatoria con expectativas razonables (por ejemplo, náuseas y vómitos) y para tratar el malestar, los anestesiólogos deben comprometerse emocionalmente con los pacientes (Falco, 2017)21. La calidad incluye conceptos de eficiencia (el procedimiento se llevó a cabo con perfecta utilización de recursos), eficacia (el procedimiento se llevó a cabo por completo), efectividad (el procedimiento se llevó a cabo de manera correcta) y satisfacción (el procedimiento se llevó a cabo supliendo las expectativas). Como la satisfacción es un cumplimiento de las expectativas, la comprensión de lo que espera el paciente de su anestesiólogo es el paso inicial para mejorar las calificaciones de satisfacción (Lin et ál., 2019)38. La responsabilidad está en el anestesiólogo de educar al paciente sobre su rol, establecer expectativas realistas del curso postoperatorio e incluir al paciente en la toma de decisiones (Lin et ál., 2019)38. Es posible evaluar la calidad de la intervención anestésica, tanto desde el punto de vista objetivo, como subjetivo, para definir el éxito global de la cirugía y la anestesia brindada. Dentro de la literatura mundial, revisiones sistemáticas que describen y comparan diversas maneras de valorar la calidad en la anestesia. Sin embargo, en el país no se cuenta ni en el Hospital México, con ningún estudio que valore la calidad anestésica brindada en términos subjetivos, por el paciente. En aras de colocarse como la mejor institución de salud, es necesario mejorar el servicio y la recomendación de los investigadores es conducir más estudios de satisfacción y los diferentes factores que la afectan (Aldaqal et ál., 2012)3. 38 Limitaciones de las valoraciones de satisfacción Es un desafío determinar la satisfacción del paciente con los servicios de anestesia, en parte debido a la naturaleza multidisciplinaria de la atención perioperatoria. A pesar de estos desafíos, es un resultado significativo de medir (Walsh y Selvarajah, 2017)64. La gran mayoría de los estudios en anestesia no usan instrumentos validados para medir la satisfacción del paciente. Esta omisión puede llevar a resultados erróneos sobre la efectividad de la prestación de cuidados anestésicos (Vetter, Ivankova y Pittet, 2013)63. La evidencia de la relación entre la experiencia del paciente con los resultados clínicos y comerciales es cada vez mayor (AHRQ, 2013)2. Las fuerzas del mercado y las tendencias regulatorias hacen la valoración de la experiencia del paciente, un resultado clínico y comercial importante (AHRQ, 2013)2. Se han utilizado para justificar reembolsos, competitividad y litigios. Esto puede parecer inocuo en principio; sin embargo, el interés económico de por medio puede generar sesgos durante la obtención de la información que podría llevar a conclusiones parcializadas o erróneas. Por ejemplo, se ha publicado que la encuesta HCAPS, al ser enviada por correo, tiene bajas tasas de respuesta, con un sesgo importante de no respuesta. Este es un factor importante al considerar los resultados de esta encuesta. Además puede tener repercusiones para efectos de estudios prospectivos de manera que variables operativas como aleatorización de la técnica anestésica y el ciego no sean un sesgo (Loubser et ál., 2013)40. El uso de instrumentos no validados para una población como la costarricense y de pobre construcción, a menudo, resulta en estimaciones incorrectas de la satisfacción del paciente e incertidumbre en la precisión de los resultados reportados (Vetter, Ivankova y Pittet, 2013)63. De manera que se hace imprescindible, antes de aplicar una escala y comparar los resultados locales con los internacionales, validar un instrumento en el medio nacional y asegurar que cumpla con los requisitos psicométricos de un instrumento de evaluación de satisfacción. 39 Impacto y proyección Las estrategias para la implementación de mejoras deben seleccionarse de acuerdo a las condiciones específicas de cada organización, considerando cada recurso, médico, equipo de trabajo, institución e incluso, plan de salud que se tenga (AHRQ, 2013)2. Hay estrategias económicas y fáciles de implementar, mientras que otras son complejas y requieren de inversión de dinero, recursos y tiempo. Si la estrategia de mejoramiento es demasiado grande, es correcto empezar poco a poco, de forma que se permita valorar cuán lista está la organización (el servicio) para el cambio y si existen otras maneras de implementación que sean más sencillas o compatibles con el equipo de trabajo (AHRQ, 2013)2. Algunas estrategias de mejoramiento pueden generar resultados en el desempeño directamente, mientras que otras pueden tener un impacto indirecto. La velocidad de aparición de los resultados puede variar desde lo inmediato a meses o incluso, años para hacer una diferencia medible (AHRQ, 2013)2. En especial, si los cambios se implementan de forma gradual, como es previamente recomendado. En hospitales universitarios y de referencia, la valoración de la satisfacción del paciente con los servicios de salud, permitió evidenciar las principales determinantes de buenas y malas calificaciones en su centro y específicamente, los puntos prevenibles y tratables (Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)28. Discrepancias en los resultados entre algunos estudios se han asociado principalmente, al tamaño de la muestra, con muestras menores a 200 participantes teniendo la mayor variabilidad; a la escala que utiliza la encuesta para valorar cada ítem y a diferencias sociodemográficas entre estudios internacionales (Findik, Unsar y Sut, 2010 y Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)23,28. Esto refleja la importancia de una muestra adecuada, previo a la interpretación de datos. 40 También, existen estudios con encuestas que tienen preguntas dicotómicas con bajo poder estadístico y variabilidad en los resultados de estudios similares Findik, Unsar y Sut, 2010 y Gebremedhin, Chekol y Amberbir, 2015)23,28. Encuestas de satisfacción utilizando cuestionarios validados pueden utilizarse para mejorar y perfeccionar la práctica individual y del departamento (Rilesh, Goh y Chablani, 2019)52. Una vez más, la recomendación sigue siendo valorar a los pacientes en la propia práctica médica, en la institución, por medio de un cuestionario, que identifique los cambios en sintomatología e impacto en calidad de vida, y no basarse únicamente en predictores, reportes de estudios o resultados ajenos. Como parte del principal impacto generado por las mejoras en el manejo de los pacientes tras la obtención de dicha retroalimentación, se destacan la disminución en el tiempo de recuperación tras una intervención quirúrgica, así como su reincorporación temprana a sus labores y la mejora temprana en su calidad de vida tras esta intervención. Situación que va a tener un efecto socioeconómico considerable, principalmente en la reducción de costos para el sistema de salud costarricense, por la disminución de la estancia hospitalaria, menor requerimiento de personal e insumos para manejo de complicaciones, probable mayor disponibilidad de camas, con la consecuente disminución en lista de espera, y a nivel psicosocial, mejoría en la calidad de vida (Neuman, 2011)46. Implementación de estrategias para mejoramiento de la atención Finalmente, se propone como parte de la revisión, una táctica de mejoramiento de la calidad en el cuido del paciente en el perioperatorio. La presente requiere del involucramiento tanto del servicio de anestesia como de las múltiples disciplinas a cargo del paciente quirúrgico. Se trata de intervenciones del médico anestesiólogo a cargo del paciente y por supuesto, el paciente. La primera y posiblemente la principal intervención, es la valoración preoperatoria, que indague sobre las inquietudes del paciente y las evacúe, que sea informativa, que genere alivio de la ansiedad y hasta donde sea 41 posible, que instaure una conexión emocional y un vínculo de confianza entre el paciente y el profesional a cargo de su anestesia. Un ejemplo se ilustra en la figura 4: Figura 4. Ejemplo de manejo del perioperatorio centrado en el paciente Fuente: Sustentante. Valoración preanestésica Debe incluir una entrevista en la que se realice una historia clínica adecuada, se le explique al paciente el plan anestésico y sus posibles complicaciones, además de los efectos adversos que puede experimentar tras la intervención. Prever según las características sociodemográficas y clínicas individuales, las posibles causas de insatisfacción y adelantarse a los efectos adversos que puedan generarlas. Valoración anestésica según el plan trazado En la visita posoperatoria debe optimizarse la analgesia, abordar efectos adversos como náuseas y vómitos, y de ser posible, aplicar el instrumento elegido para validar. Visita postoperatoria Consulta telefónica de seguimiento Esta se llevaría a cabo solo de no poder aplicarse el instrumento en la visita postoperatoria presencial en el centro médico. 42 A mayor escala, es necesario el manejo multidisciplinario, con la atención de salud centrada en las necesidades del paciente, a quien debe hacerse protagonista en la toma de decisiones, por tanto, se le debe brindar información clara y entendible, y deben evacuarse todas las dudas, permitirle tiempo para pensar previo a la toma de una decisión e incluso, si lo considerara necesario, comentarlo con sus familiares o con quién considere competente. De esta manera, se sentirá cómodo, satisfecho, escuchado y respetado. Para realizar avances de manera más eficaz y orientada, es necesaria la investigación del medio médico y la generación de datos propios sobre las áreas optimizables en la práctica. Inicialmente, se trata de la selección de un instrumento validado y aprobado para la población en estudio; sin embargo, ante la ausencia de este, se vuelve necesaria la validación de alguna de las escalas previamente descritas, siguiendo el proceso estandarizado para lograr la mencionada validación. Luego de la revisión exhaustiva de las escalas más utilizadas, la QoR-15, EVAN, ISAS y PSPACq son las más atractivas. Esto por la aceptabilidad, viabilidad, capacidad de respuesta, fiabilidad y validez que pueden generarse mediante pruebas estadísticas ya conocidas (Linero, 2017)39; además de ser instrumentos cortos y realizables en pocos minutos. En continuidad, para cumplir con el proceso, en primer lugar es imprescindible el interés por parte del profesional en el enriquecimiento de su propio conocimiento, de sus capacidades y el mejoramiento de sus debilidades. Nuevos obstáculos pueden aparecer en el proceso, con la consecuente generación de nuevas soluciones, que finalmente llevan a perfeccionar la calidad en el cuido. 43 VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En su mayoría, los pacientes esperan una anestesia sin incidentes. Sin embargo, la recuperación de la anestesia y cirugía puede ser complicada por sedación residual, dolor, náusea, vómito y una variedad de otras complicaciones menores y mayores. Todas las anteriores van a afectar la experiencia global de los pacientes. La búsqueda, cuantificación y atención de estas complicaciones son pasos necesarios para la mejora en el desempeño y calidad de la atención brindada. Para este fin se cuenta con instrumentos validados que evalúan la satisfacción del paciente con el cuido, específicamente con la anestesia brindada. Actualmente, se carece de una escala validada para la población en estudo; sin embargo, internacionalmente se han realizado dichas validaciones, lo cual no es una limitante. Los anestesiólogos deben evaluarse en función de los resultados intraoperatorios y postoperatorios, atribuidos directamente a su atención, así como ser responsables conjuntamente de los resultados posoperatorios. De esta manera, se pueden obtener datos globales sobre el desempeño del servicio y específicos, evaluando los resultados obtenidos por cada anestesiólogo; así, tras la retroalimentación puedan brindarse medidas de optimización para el servicio y cada profesional evidencie áreas en las que podría obtener mejores resultados e implemente medidas para lograrlo. Como recomendaciones generadas en esta revisión destaca dar énfasis a las visitas pre y post anestésicas, al uso de escalas de satisfacción postanestésica de forma rutinaria y generar conciencia de los problemas encontrados en los estudios sobre satisfacción en elmedio. Además se debe involucrar de manera activa al paciente en la toma de decisiones sobre el plan anestésico a trazar, para lo cual se le deben informar de manera amplia, las opciones disponibles, las complicaciones potenciales de cada uno y los posibles efectos adversos, tanto de los procedimientos, como de los medicamentos utilizados. 44 IX. FICHA TÉCNICA Ver anexo A. X. REFERENCIAS 1. Afzal M, Rizvi F, Azad A, Rajput A, Khan A, Tariq N. (2014). Effect of demographic characteristics on patient’s satisfaction with health care facility. Journal of Postgraduate Medical Institute (Peshawar-Pakistan), 28(2). 2. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (2013) CAHPS: surveys and tools to advance patient-centered care. Disponible en https://cahps.ahrq.gov/index.html [revisado 29 enero 2021]. 3. Aldaqal S, Alghamdi H, AlTurki H, El-deek B, Kensarah A. (2012). Determinants of patient satisfaction in the surgical ward at a University Hospital in Saudi Arabia. Life Science Journal, 9(1), 277-280. 4. Alsaif, A., Alqahtani, S., Alanazi, F., Alrashed, F., & Almutairi, A. (2018). Patient satisfaction and experience with anesthesia: A multicenter survey in Saudi population. Saudi journal of anaesthesia, 12(2), 304. 5. Auquier P, Blache J, Colavolpe C, Eon B, Auffray J, Pernoud N, et al. (1999). A scale of perioperative satisfaction for anesthesia. I–Construction and validation. Ann Fr Anesth Reanim, 18(8):848-57 6. Barnett, S. F., Alagar, R. K., Grocott, M. P., Giannaris, S., Dick, J. R., & Moonesinghe, S. R. (2013). Patient-satisfaction measures in AnesthesiaQualitative systematic review. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 119(2), 452-478. 7. Baroudi, D. N., Nofal, W. H., & Ahmad, N. A. (2010). Patient satisfaction in anesthesia: A modified Iowa Satisfaction in Anesthesia Scale. Anesthesia, essays and researches, 4(2), 85. https://cahps.ahrq.gov/index.html 45 8. Borghans, I., Kleefstra, S. M., Kool, R. B., & Westert, G. P. (2012). Is the length of stay in hospital correlated with patient satisfaction? International Journal for Quality in Health Care, 24(5), 443-451. 9. Burch T, Seipel S, Coyle N, Ortega K, DeJesus O. (2017). Postoperative Visual Analog Pain Scores and Overall Anesthesia Patient Satisfaction. Critical care nursing clinics of North America, 29(4), 419-426. 10. Cabellos M, Muñoz R, Labalde M, Torralba M, Fraile J, Martínez J. (2019). ESRA19-0107 Are our patients satisfied with the care received with the ERAS (enhanced recovery after surgery) protocol in elective colorectal surgery? Regional Anesthesia and Pain Medicine, 44:10 Supplement 1 (A183-A184). 11. Caljouw, M. A. A., Van Beuzekom, M., & Boer, F. (2008). Patient’s satisfaction with perioperative care: development, validation, and application of a questionnaire. British journal of anaesthesia, 100(5), 637-644. 12. Capuzzo M, Landi F, Bassani A, Grassi L, Volta C, Alvisi R. (2005). Emotional and interpersonal factors are m