Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses con daño cerebral adquirido . Una revisión sistemática Mariana Serrano Echeverría 1 , Mónica Salazar Villanea1 , Luis Enrique Ortega Araya2 , Ana María Jurado Solórzano1 y Miguel Ángel Esquivel Miranda2 Correspondencia: Mariana Serrano, Universidad de Costa Rica, Facultad de Psicología. Email: mariana.serranoe@gmail.com 1 Universidad de Costa Rica 2 Hospital México, Costa Rica Resumen Objetivo: diseñar una sala de rehabilitación neuropsicológica intrahospitalaria, fun- damentada en los hallazgos de dos revisiones sistemáticas sobre la evidencia empíri- ca internacionalmente disponible. Método: se sistematizaron los principales déficits neuropsicológicos típicamente presentes en población adulta tras un daño cerebral adquirido y las técnicas de rehabilitación cognitiva con mejor evidencia en la litera- tura científica, tras un máximo de un año desde la lesión, tomando en consideración su adaptabilidad a la sala intrahospitalaria. Resultados: la revisión mostró la perti- nencia de priorizar la rehabilitación de la atención, memoria y funciones ejecutivas. El diseño de la sala se realizó en seis módulos diferenciados por dominio cognitivo, priorizados según la tipicidad de alteración, la dificultad en los patrones de recupe- ración espontánea y la relación con las repercusiones en la autonomía funcional de las personas. Se proponen actividades de auto-aplicación y se incluye la información psicoeducativa respecto a los dominios cognitivos y su relación con las actividades de la vida diaria. También se incluye un apartado con técnicas de regulación emocional que permitan un mejor manejo de las dificultades de las personas con daño cerebral adquirido y sus familias. Conclusión: el modelo cuenta con validación interdiscipli- naria por juicio experto y se adapta a las características y necesidades hospitalarias, siendo un acercamiento fundamental a la rehabilitación cognitiva de las personas con lesiones cerebrales. Palabras clave: Daño cerebral adquirido, neuropsicología, rehabilitación hospitalaria, déficit cognitivo, rehabilitación cognitiva Revista Iberoamericana de Neuropsicología, Vol. 5, No. 2: 54-73, julio-diciembre, 2022. Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses... 55 Abstract: the design of an inpatient neuropsychological stimulation room is pro- posed, based on the findings of two systematic reviews on internationally available empirical evidence. The main neuropsychological deficits typically present after ac- quired brain damage and the cognitive rehabilitation techniques with the best evi- dence in the scientific literature for this type of population were systematized. The design of the room was carried out in six modules differentiated by cognitive domain, prioritized according to the typicity of alteration, the difficulty in the spontaneous recovery patterns and the relationship with the repercussions on the functional au- tonomy of the patients. Self-application activities are proposed and psychoeduca- tional information regarding cognitive domains and their relationship with activities of daily living were included. It also contains a section with emotional regulation techniques that allows better management of the difficulties of patients with ac- quired brain damage and their families. The model has interdisciplinary validation by expert judgment and adapts to hospital characteristics and needs, being a funda- mental approach to the cognitive rehabilitation of people with brain injuries. Key words: Brain injuries, neuropsychology, hospital rehabilitation, cognitive dysfunction, cognitive rehabilitation Introducción El daño cerebral adquirido (DCA) es una condición médica que altera la vida de las personas y sus fa- milias, debido a una lesión que se presenta en las estructuras cerebrales y que altera su función (1,2). Las repercusiones del DCA son heterogéneas y se presentan sobre el funcionamiento cognitivo, social, conductual, laboral y emocional de las personas (3). Dentro de las posibles causas de DCA se en- cuentran los accidentes cerebrovasculares (ACV), la patología tumoral cerebral y los traumatismos craneoencefálicos (TCE), los cuales presentan al- tos índices de mortalidad y, en caso de supervi- vencia, discapacidad asociados (4–6). Estas patologías suelen requerir de interven- ciones neuroquirúrgicas complejas, que van de la mano con prolongados periodos de hospitaliza- ción (7,8). Las hospitalizaciones, sumadas al daño cerebral, dan lugar a sentimientos de soledad, confusión e incertidumbre que afectan negativa- mente a las personas y sus familias (9). El DCA repercute directamente sobre el rendi- miento cognitivo de las personas, disminuyendo entre otras cosas su atención, memoria, funciones ejecutivas y velocidad de procesamiento (10) Desde la neuropsicología, las dificultades expe- rimentadas por las personas con DCA y sus familias deben abordarse de manera integral, ofrecien- do procesos de psicoeducación, acompañamiento emocional y rehabilitación cognitiva (3) para im- pactar de manera positiva la funcionalidad, autono- mía y rendimiento cognitivo de las personas (11–14). Específicamente en Costa Rica, en el servicio de neurocirugía del hospital México (que da cobertura al 46% de la población nacional), se han documen- tado los beneficios de las intervenciones neurop- sicológicas tempranas en la recuperación de las personas con DCA por patología tumoral cerebral y coinciden en señalar la necesidad de contar con este tipo de intervenciones intrahospitalarias en el sistema sanitario costarricense (15–21). La evidencia internacional señala que los pro- cesos de rehabilitación cognitiva tienen un mayor 56 Revista Iberoamericana de Neuropsicología  Vol. 5, No. 2, julio-diciembre 2022. impacto cuando se implementan en fases tempra- nas tras la lesión (22,23) requiriéndose dar inicio desde la etapa de internamiento hospitalario. Mediante la investigación de antecedentes en revistas científicas indexadas, se quiso da respon- der a las preguntas ¿cuáles son los déficits neu- ropsicológicos típicos que se documentan para población con DCA? Y ¿cuáles son las técnicas de rehabilitación neuropsicológica que poseen mejor evidencia en la mejoría de los rendimientos cogni- tivos de las personas tras un DCA? Teniendo en cuenta las posibilidades del sistema de salud público costarricense, se estableció el obje- tivo de proponer un modelo de estimulación cogniti- va intrahospitalaria, a través de la sistematización de las mejores prácticas documentadas en la literatura científica y el proceso de juicio experto, del personal que labora en los servicios de neurocirugía, psicolo- gía y psiquiatría, para atender a las necesidades típi- camente descritas de las personas usuarias con DCA, según los recursos del disponibles. Método Se realizaron dos revisiones sistemáticas utilizando los criterios de 4 pasos establecidos por el grupo PRISMA (24): identificación, cribado, elegibilidad e inclusión. Se utilizaron las bases de datos Psycinfo, Pubmed y Scopus, incluyendo las investigaciones publicadas entre el 2015 y el 2019. Posteriormente una de las investigadoras realizó una revisión de los títulos, resúmenes y metodologías descritas, pro- cediendo a seleccionar los estudios que pudieran aportar mejor a los objetivos planteados, cum- pliendo con los criterios de inclusión y exclusión que se describen más adelante. Los resultados se sistematizaron en tablas, para facilitar su posterior análisis de acuerdo con las características de la muestra, funciones cognitivas, métodos de inter- vención y resultados estadísticos. Con ello se evitó el riesgo de sesgo debido a la falta de resultados. Para la primera revisión se utilizaron las palabras clave: “neuropsychological deficits”, “cerebrovascular accident OR CVA OR stroke” y “traumatic brain injury OR TBI”, obteniendo un total de 553 resultados. Se eliminaron los duplicados en las diferentes bases de datos y se revisó que cumplieran con los crite- rios de inclusión: artículos científicos, referentes a población civil adulta con DCA, en idioma espa- ñol o inglés y que contaran con evaluación neurop- sicológica que favoreciera la identificación de los déficits típicos presentes en la población duran- te el primer año posterior a la lesión. Los resulta- dos de las 41 investigaciones seleccionadas fueron sistematizadas y se describen ampliamente en el apartado de resultados. Para la segunda revisión se utilizaron las pala- bras clave: “neuropsychological rehabilitation”, “trau- matic brain injury”, “cerebrovascular accident”, “brain tumor”, obteniendo un total de 1549 resultados. Los criterios de selección aplicados permitieron incluir ensayos clínicos de rehabilitación neuropsicológica en adultos, que contaran con un grupo control con DCA. Se excluyeron las técnicas que requirieran de equipo especializado y las investigaciones y las pu- blicaciones en idiomas distintos a español e inglés. Una vez realizada la selección de los 23 artícu- los a sistematizar, se analizó su pertinencia en el abordaje de las lesiones típicamente descritas en DCA, la efectividad evidenciada en la mejoría de los rendimientos cognitivos y el mantenimiento de estos en el tiempo, así como su posible relación con mayor autonomía en las actividades de a vida diaria (AVD). El reporte de efectos significativos de las intervenciones toma como base los valores de p<0.05 y cuando estuvo disponible, el tamaño del efecto alcanzado: pequeño (de 0,2 a 0,3), me- dio (cercano a 0,5) y grande (mayor a 0,8). También se tomó en consideración la adaptabi- lidad de las técnicas para ser aplicadas en un con- texto hospitalario, con la asistencia de familiares o personas cuidadoras, seleccionando las técnicas que mejor se adaptaran a este propósito, así como el posible costo económico de las mismas, a fin de que pudiese ser fácilmente implementado. La información analizada y seleccionada según el objetivo planteado, se utilizó para el diseño poste- rior de una sala de rehabilitación neuropsicológica en el servicio de Neurocirugía, según los recursos Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses... 57 con los que cuenta actualmente el sistema de salud público costarricense. Esta fase de diseño de la sala de rehabilitación neu- ropsicológica incorporó la planeación de las diferentes actividades a realizar según las funciones cognitivas priorizadas, sus instrucciones, la distribución en el es- pacio y el material psicoeducativo para personas con DCA, sus familias y el personal profesional del área. El diseño propuesto fue validado por juicio de expertos del área de neurocirugía, psiquiatría y psi- cología, considerando que la codificación de las unidades de análisis fue completada por estos mis- mos jueces independientes en la fase inicial de revi- sión de los artículos seleccionados y calculando un nivel de acuerdo mayor a 0.80 en la fase preliminar. Resultados Para la primera revisión sistemática se estudiaron y filtraron los artículos tal y como se expone en el diagrama de flujo 1, que se presenta a continuación: Las publicaciones obtenidas procedieron a fil- trarse según los criterios de exclusión propuestos: investigaciones duplicadas en las diferentes bases de datos o que no correspondían a artículos cien- tíficos, población militar o infantil, tiempo desde la lesión mayor a un año, el idioma distinto a español o inglés y la ausencia de relación con el objetivo y las tres patologías de DCA incluidas en esta investiga- ción, obteniendo una muestra final de 41 artículos. Operacionalmente, para seleccionar las funcio- nes cognitivas que típicamente presentan déficit neuropsicológico, en esta revisión se definió como déficit las puntuaciones de los test neuropsicoló- gicos reportadas con 1 y 1.5 desviación estándar (SD) por debajo de la media, analizando la infor- mación respecto a la afectación de las AVD cuan- do esta estuvo disponible en las investigaciones. Algunos de los estudios señalaron los déficits de atención como los más frecuentes en la pobla- ción con DCA (25,26), mientras que otros señala- ron memoria (26–30). Figura 1. Elaboración propia a partir de Prisma (2020) Registros identificados (n=553) Pubmed (n=485) PsycInfo (n=68) Registros cribados (n=219) Duplicados eliminados (n=46) Eliminados tras leer el título (n=288) Por no estar relacionados, no ser artículos o estar en otros idiomas Estudios excluidos tras leer el resumen por: Población con más de un año de la lesión (n=112) Población infantil o militar (n=66) Registros seleccionados para evaluar su elegibilidad (n=41) Estudios incluidos en la revisión sistemática (n=41) 58 Revista Iberoamericana de Neuropsicología  Vol. 5, No. 2, julio-diciembre 2022. El porcentaje de las muestras en los estudios revisados con déficit en atención, osciló entre 29% y 80% (22,25,31–36), aunque podría no presentarse compromiso atencional en algunos TCE leves (37). A nivel general, el rendimiento deficitario se re- portó estable durante los primeros tres meses de la lesión (38), con tendencias a reducirse signifi- cativamente para las fases crónicas (39,40). Sin embargo, en la patología tumoral el desempeño podría empeorar tras la resección (22,41). Por otra parte, entre 8 y 39% de las personas presentaron heminegligencias asociadas a ACV (25,27,37,42,43), lo cual no se evidenció en los estu- dios con TCE ni tumores cerebrales. En los casos de ACV derecho, este porcentaje alcanzó el 75% de las personas con déficit (44), sin embargo, no se trató de un déficit típico del DCA por otras condiciones. En cuanto a la afectación de la memoria, los dé- ficits ante los distintos tipos de DCA oscilaron entre 52% y 94% de las personas (22,29,40,41,45–47), pre- sentándose mayores dificultades en la recuperación, en comparación a las otras funciones cognitivas. Los déficits tras el DCA específicamente en la memoria de trabajo, rondaron entre el 5 y 37% de las personas (30,36,37,40,46–48), mientras que para memoria verbal y no verbal, la afectación va- rió ampliamente (49,50). La memoria verbal inme- diata y diferida presentaron amplia variabilidad en las personas con DCA, pero pueden incluso llegar al 94% de la muestra cuando se solicitó a las per- sonas memorizar palabras e historias (29). Siendo la memoria una de las funciones con un patrón de recuperación espontánea menos alen- tador, en conjunto con su importancia para la eje- cución de la mayoría de funciones cognitivas y AVD, resulta indispensable su priorización. En cuanto a las funciones ejecutivas, se repor- taron entre 19% y hasta 60% de personas con défi- cit tras el DCA (26,27,30,32,40,51–53). La recuperación fue consistente en el pri- mer año, sin embargo, el déficit ejecutivo puede continuarse presentando en hasta 37% de las per- sonas con DCA tras ese periodo (45) e inclusi- ve empeorar tras las resecciones tumorales, tal y como se reportó para el caso de los procesos atencionales (29,41). Se reportaron problemas de inhibición entre 11 y 26% de las personas (36,48)5 females; 20–66 years old, en flexibilidad entre 10% y 40% (28,36,48,54) y de razonamiento, solución de problemas y pla- neación entre 19%, 40-50% y 61%, respectivamen- te (27,36,55), las cuales repercuten directamente sobre la independencia funcional de las personas. La velocidad de procesamiento es una de las funciones cognitivas más sensibles a presentar deterioro, sobre todo en las patologías tumorales (35,38,40,50,54,56), con poca evidencia de recu- peración a los tres meses de la lesión (38). Las funciones ejecutivas resultan por tanto fun- ciones cognitivas altamente afectadas tras el DCA, cuyo impacto repercute directamente sobre la au- tonomía funcional y calidad de vida de las personas. En cuanto al lenguaje, se afectó con más fre- cuencia en los ACV, pero no resulta una conse- cuencia encontrada frecuentemente en el DCA en general. La denominación verbal podría presen- tar compromiso en 28% a 41% de las personas tras la lesión cerebrovascular (25,27,29,36,48,51), con peores pronósticos en lesiones izquierdas (28,57). Una mayor prevalencia de déficits asociados a lesiones izquierdas también se encontró en la lec- tura y escritura, con hasta 30% de la muestra con puntuaciones por debajo de la media (25,27); así mismo, el compromiso de la comprensión de len- guaje fue menos frecuente, con porcentajes que oscilan entre 7 y 22% de las personas (39). A nivel general, se reportaron altos niveles de mejoría en lenguaje tras los primeros meses de la lesión (32,58), sin embargo, al igual que en las fun- ciones cognitivas anteriormente descritas, esto podría dificultarse en los casos de resección tu- moral (29), principalmente cuando ya se presenta- ba déficit previo a la intervención quirúrgica (46). Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses... 59 En cuanto a las funciones visoespaciales y viso- constructivas, se reportaron diferentes niveles de afectación, que oscilaron entre 4 y 45% de las per- sonas tras un ACV (27,36,44,49,50,54) y entre 0 y 30% de quienes se diagnosticaron con neoplasias cerebrales (29,31,46,59,60). Ninguno de los estu- dios de TCE reportó las posibles afectaciones en estas funciones cognitivas. Finalmente, en cuanto a la función práxica, se reportaron pocas evaluaciones del posible défi- cit. En actividades que implicaban imitación, fue- ron del 27% en ACV y mucho más frecuentes en personas con heminegligencia (25,42). En gliomas, las apraxias oscilaron entre 3 y 56% de las perso- nas (28,32) con mayor frecuencia en las lesiones izquierdas (57). En gnosias también se contó con muy poca can- tidad de estudios de evaluación, reportando algu- nos niveles de dificultad en la identificación de las partes del propio cuerpo en 42% de las personas tras un ACV (61) y 11% en percepción visual (39). Lo anterior no evidencia que las agnosias sean un dé- ficit típico del daño cerebral adquirido. En cuanto a las actividades de la vida diaria, conviene resaltar que,eaunque se recomienda di- rigir los objetivos de la rehabilitación a su mejo- ramiento, la cantidad de estudios que evaluó la funcionalidad de las personas en ésta área fue su- mamente limitada. En las actividades instrumenta- les, se reportó que hasta 63% de las personas en fase aguda de una lesión por TCE pueden presen- tar déficit (62), mientras que se ha señalado una relación significativa con los déficits en lenguaje (30), atención, memoria, funciones ejecutivas y vi- soespaciales (27). Los resultados anteriores permiten definir como alteraciones típicas los déficits en aten- ción, memoria y funcionamiento ejecutivo tras los diferentes tipos de DCA, siendo además los que presentan mayor relación con la dependen- cia funcional de las personas y dificultades en la recuperación. Así mismo, los déficits en lenguaje, visoconstrucción, gnosias y praxias pueden verse beneficiados de la rehabilitación y mejoría de las primeras funciones cognitivas señaladas, eviden- ciando que conviene su priorización. La segunda revisión sistemática se concentró en la identificación de las mejores prácticas de re- habilitación neuropsicológica. El proceso de filtro de las investigaciones se detalla en el diagrama de flujo 2 (Figura 2). De los 1549 resultados obtenidos en las dife- rentes bases de datos, se aplicaron los criterios de exclusión que permitieron realizar una compara- ción objetiva entre grupos de adultos con lesiones cerebrales similares, según las técnicas de reha- bilitación neuropsicológica empleadas, las cuales debían ser explicitadas en las investigaciones a fin de poder extrapolarlas al modelo de la sala de re- habilitación neuropsicológica propuesto. También se excluyeron los estudios en los que la muestra presentaba comorbilidad con otras patologías o que se basaban en técnicas computarizadas, de realidad virtual o que requirieran de equipo espe- cializado para poder emplearse. De la información recopilada, se realizó un análisis según las funciones cognitivas que eran estimuladas, las técnicas utilizadas y el nivel de mejoría con sig- nificancia estadística alcanzada tras la intervención, en comparación con la línea base y el grupo control. Algunas intervenciones incorporaron ejercicios de múltiples funciones cognitivas y en algunos ca- sos, referentes a actividades de la vida cotidiana, por su relación con la mejoría en la transferencia a la vida diaria (63–65). Otra diferencia encontrada entre las investiga- ciones fue el momento de inicio de la interven- ción, con evidencia de mejorías significativamente mayores al implementarse la rehabilitación inme- diatamente posterior a la lesión (63). La psicoeducación sobre el DCA y sus secue- las fue uno de los elementos abordados por al- gunas intervenciones, con el objetivo de mejorar la conciencia sobre el déficit y el abordaje de las dificultades (65,66). Esto se relacionó con meno- res indicadores de depresión y ansiedad, así como 60 Revista Iberoamericana de Neuropsicología  Vol. 5, No. 2, julio-diciembre 2022. mejorías en calidad de vida (66) variables frecuen- temente afectadas tras el DCA, según la primera revisión sistemática (38,51). Por lo anterior, esto resultó un elemento esencial a considerar para la elaboración de la sala de rehabilitación neuropsi- cológica propuesta. La mayoría de las intervenciones coincidieron en enfocarse en los déficits típicamente descri- tos en la población con DCA, con algunas diferen- cias en los procesos de atención, donde si bien se incluyen actividades para la rehabilitación de la atención ejecutiva, la mayoría se centraron en las heminegligencias (67–72) lo cual no fue presenta- do como un déficit típico del DCA en general.  Estas intervenciones consistieron en la reali- zación de actividades para cuyo éxito se tuviera que presentar atención al campo visual izquierdo, mediante la utilización de un teclado musical (67), métodos de lectura, escritura, descripción y copia de imágenes (70,73), bisección de líneas y círculos con el método prisma (69,72) y levantamiento de una barra con él dedo índice y pulgar, consiguien- do su estabilización horizontal (71). Por tratarse de un déficit que no es típicamen- te encontrado en el DCA, y tomando en considera- ción el alto costo de los materiales e instrumentos requeridos para algunas de las técnicas, se inclu- yeron en el modelo únicamente las actividades de copia de imágenes, lectura, escritura y el levanta- miento de la barra, las cuales mostraron mejorías significativas en las personas (70,71,73). Una de las intervenciones resaltó el beneficio de implementar la rehabilitación desde las fases agudas, consiguiendo diferencias significativa- mente mayores entre los grupos (70). En cuanto a la atención ejecutiva, la interven- ción que utiliza estrategias metacognitivas, de Figura 2. Elaboración propia a partir de Prisma (2020) Registros identificados (n=1549) Scopus(n=427) Pubmed (n=944) PsycInfo (n=178) Registros cribados (n=65) Duplicados eliminados (n=461) o pubicaciones no encontradas (n=2) Eliminados tras leer el título (n=1021) Por no ser ensayos clínicos con adultos, utilizar métodos computarizados o de realidad virtual o ser en otros idiomas Estudios excluidos tras leer el resumen por: No describr las técnicas utilizadas (n=5) No contaban con grupo de control con DCA (n=33) Comorbilidad con otras patologías (n=4) Registros seleccionados para evaluar su elegibilidad (n=23) Estudios incluidos en la revisión sistemática (n=23) Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses... 61 entrenamiento de memoria estratégica y razona- miento, (SMART-Strategic Memory Advanced Reasoning Training), utilizó como base el bloqueo de distracto- res y el enfoque en ideas principales (65), las cuales se integraron al modelo en forma de recordatorios y sugerencias durante la realización de las actividades. También se incluyeron ejercicios de secuencias de números e identificación de estímulos visuales, similares a los que mostraron mejoras significativas en los grupos experimentales de los estudios (63). Pese a que pocas intervenciones resaltaron la relación de las actividades con la transferencia a AVD, se encontró que pueden mejorar la indepen- dencia funcional de las personas (73), aunque esta podría estar condicionada a la ubicación de la le- sión  (69) o incluso corresponder a una mejoría marginal en el grupo experimental, que compara- da a un empeoramiento de la condición en el gru- po control, resultaría igualmente beneficiosa (71). Por tanto, algunos de los ejercicios diseñados para el modelo de la sala de rehabilitación neurop- sicológica propuesto, se asemejan a actividades que las personas realizarían cotidianamente y se promueve la asociación con elementos de las AVD, por ejemplo, la planificación de rutas de transpor- te, la memorización de listas del supermercado y la verificación de pasos al vestirse. En cuanto a la rehabilitación de la memoria, se utilizaron técnicas de modificación de historias, que obtuvo mejorías en el 49% del grupo experi- mental, frente al 18% de los controles activos (74), así como  estrategias de agrupamiento, organiza- ción de la información, imaginación y mapeo men- tal, con efectos significativos en la mejoría de la memoria diferida  (75). Considerando los efectos obtenidos, estas técnicas se incluyeron en la sala de rehabilitación neuropsicológica propuesta. Las técnicas relacionadas con el uso de fotogra- fías de la vida cotidiana de las personas (63), es- trategias metacognitivas (65) y compensatorias (64), también mostraron diferencias significati- vas respecto a los controles y se incluyeron en el modelo propuesto a modo de recomendaciones y recordatorios para la mejoría del rendimiento du- rante la realización de las actividades. Por otra parte, cuatro de las investigaciones in- cluyeron técnicas para rehabilitar el funcionamiento ejecutivo. Estas se relacionaron con la utilización de una pizarra mental para la memoria de trabajo y la subdivisión de los objetivos en pasos o metas más sencillas (76), las cuales fueron incluidas dentro de las estrategias a seguir. La investigación que utili- zaba recordatorios con mensajes de texto  (77) impeding planning and attainment of intentions. Re- search shows promise for some goal-management rehabilitation interventions. However, evidence that alerts assist monitoring and completion of day-to- day intentions is limited. Objective. To examine the efficacy of brief goal-directed rehabilitation paired with periodic SMS text messages designed to en- hance executive monitoring of intentions (assisted intention monitoring [AIM] no se incluyó por su di- ficultad técnica para aplicarse en el contexto hospi- talario costarricense. Dos de las intervenciones utilizaban entrena- mientos estratégicos basados en el cumplimiento de objetivos. Uno de ellos mediante la  autoeva- luación y generalización realizadas por terapeutas (78) y otro con bloqueo de distractores y  com- prensión de lectura  (79). Estas mostraron ser efectivas y, por tanto, se detallaron dentro de las sugerencias para mejorar el rendimiento en las ac- tividades planteadas para el modelo de la sala de rehabilitación neuropsicológica, adaptando las ta- reas de comunicación verbal para que fueran guia- das por las personas acompañantes. La intervención que utilizaba el entrenamiento estratégico y metacognitivo SMART, mencionado previamente en otro estudio, registró mejorías sig- nificativas en escaneo visual, flexibilidad y velocidad de procesamiento y se mantuvo a las 18 semanas de seguimiento  (79). Resultados similares  se pre- sentaron en inhibición y flexibilidad cognitiva tras la intervención, que incluyó pacientes cuyo tiempo desde la lesión no superaba un mes (78). Con ello se evidencia que pese a que la mejoría suele ser ma- yor en intervenciones tempranas, también es po- sible rehabilitar funciones neuropsicológicas tras 62 Revista Iberoamericana de Neuropsicología  Vol. 5, No. 2, julio-diciembre 2022. largos periodos de tiempo y que éstos se visualicen incluso a nivel de incrementos en el volumen corti- cal (79). Estas técnicas metacognitivas también se incorporaron al modelo de la sala de rehabilitación neuropsicológica propuesto. Finalmente, las técnicas de lápiz y papel em- pleadas para rehabilitar inhibición, razonamiento y planeación, también mostraron efectos positivos significativos en los grupos experimentales  (63– 65) y por tanto forman parte de las actividades in- cluidas en el modelo. No todas las intervenciones en funciones ejecutivas midieron sus efectos en las AVD, pero hubo reportes de mejoría en la calidad de vida asociada a la autono- mía (76) y mayor independencia en las AVD (78). Por otra parte, cuatro de las investigaciones se concentraron en mejorar el rendimiento que las personas tenían en lenguaje. La intervención mediante terapia de lenguaje conversacional (SLT- speech language therapy) se basó en la previa evaluación del lenguaje expresivo y receptivo, para intervenir las funciones de mayor déficit mediante ejercicios de juegos de rol (role playing) y mímicas. Con estas técnicas se consi- guieron mejorías en las habilidades de comunica- ción del grupo experimental (80). La terapia para afasia de restricción inducida (CIAT- constraint-induced aphasia therapy) implicó la verba- lización, limitando el uso de estrategias no verbales, consiguiendo mejorías en la denominación del gru- po experimental (81) y algunas de las habilidades de comunicación (82); sin embargo, la mayoría de di- mensiones de lenguaje no mostraron mejorías signi- ficativas. Adicionalmente, el grupo control era pasivo, por lo que las mejorías demostradas podrían explicar- se por la interacción social del grupo experimental. Finalmente, una de las investigaciones utili- zó videos y audios pregrabados para promover el entrenamiento de los y las participantes, lo cual demostró mejorías en las habilidades lingüísticas (83). Esta es incompatible con el modelo por el equipo requerido, sin embargo, el uso y práctica de las diferentes entonaciones de la comunicación se promovió dentro de las recomendaciones a los ejercicios propuestos. Las técnicas del modelo SLT que mostraron me- jor evidencia, fueron incorporadas al modelo de la sala de rehabilitación neuropsicológica propuesto, adaptándolas para que pudieran ser implementadas sin la intervención individualizada. Se hizo énfasis en la incorporación de actividades aplicadas y relaciona- das a la cotidianeidad de las personas, lo cual forma parte de una de las principales diferencias entre los modelos SLT y CIAT, que podría relacionarse con la transferencia de las mejorías a la comunicación coti- diana y la vida diaria de las personas con DCA encon- trada por el primer método (SLT) (80,83). También se incluyeron algunas recomendacio- nes a seguir en los casos de afasia para favorecer la comunicación de necesidades y actividades bá- sicas, pero se reconoce que en tanto las personas y sus familias son guiadas por el equipo de espe- cialistas en terapia de lenguaje con las intervencio- nes específicas de su campo profesional. Respecto a la rehabilitación de la orientación, se incluyeron materiales de orientación a la realidad y una guía de la conversación que podían realizar las familias para favorecer este proceso, recomendan- do utilizar fotografías, calendarios, mapas, informa- ción del hospital y del paciente. Éstas se basaron en las intervenciones que mostraron efectos significa- tivos en los puntajes de la Escala de coma de Glas- gow extendida en el grupo experimental (84) y la orientación temporo-espacial (68). Una de las investigaciones tuvo como fin prin- cipal reducir las confabulaciones y encontró que el entrenamiento en la memorización de 12 ele- mentos por sesión, reducía significativamente los errores, perseveraciones, intrusiones y falsos posi- tivos, reportando mejorías en las AVD por parte de las familias (85). Estas fueron incluidas en el mo- delo, añadiendo elementos visuales y descripcio- nes que favorecieran el aprendizaje. Finalmente, respecto a las intervenciones en anosognosia, se encontró una mejoría significativa Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses... 63 tras enfrentar a los pacientes con hemiplejía a si- tuaciones de diverso nivel de complejidad física (86). Pese a los resultados obtenidos, estas no se incluyeron en el modelo propuesto, por la peligrosi- dad que implicarían en un contexto no controlado. Los resultados anteriormente presentados fue- ron tomados como base para la creación del modelo de la sala de rehabilitación neuropsicológica intra- hospitalaria, tras la consideración de la pertinencia, efectividad y adaptabilidad de la información a las necesidades que presentan las personas con DCA. Las tareas propuestas se agruparon en seis mó- dulos por función cognitiva, para facilitar las instruc- ciones a seguir por parte de las personas usuarias. Las actividades incluidas en cada módulo se se- leccionaron de acuerdo con al costo económico, que pudieran ser fácilmente implementadas en un contexto hospitalario y auto-aplicadas por las per- sonas con DCA, con apoyo de sus familias. Se priorizó el diseño de un mayor número de ejercicios para la estimulación mnésica, atencional y de funcionamiento ejecutivo, por ser dominios con peor pronóstico de recuperación espontánea, repercusión directa en la dependencia funcional de las personas y su interrelación con la ejecución de otras funciones cognitivas. El modelo se dirige a personas con DCA hospi- talizadas en el servicio de Neurocirugía del Hospi- tal México, sus cuidadores, familiares y el mismo personal profesional, por lo que se redacta en un lenguaje coloquial y fácilmente comprensible por personas sin conocimiento médico o neuropsico- lógico, así como personas con baja escolaridad. Las personas beneficiarias deberán cumplir con criterios básicos de seguridad y estabilidad clínica para la utilización de la sala, los cuales serán deter- minados por el personal médico. Los seis módulos mantienen la misma estruc- tura con una introducción a las funciones cogni- tivas que pretenden ser estimuladas, los subtipos existentes y las actividades cotidianas relacio- nadas con su ejecución. También se incluye un señalamiento específico de las variaciones de ac- tividades que pueden realizar personas sin lec- to-escrituraay para quienes presentan una reserva cognitiva o escolaridad más alta. Se incluyó una guía de utilización de la sala, que indica las recomendaciones a seguir en cuanto al orden de los ejercicios, la identificación y manejo emocional recomendados y el abordaje de los erro- res y dificultades al enfrentarse a las actividades. También se redactó una guía de acompañan- tes, que incluye información psicoeducativa res- pecto a las posibles secuelas que se observan tras el DCA y estrategias de manejo, entre las cuales está el delirium, la afasia, las omisiones u errores y los problemas emocionales. A esto se añaden lá- minas con información básica de orientación a la realidad, que pueda colocarse de forma visible en las salas de pacientes o al pie de las camas. Los ejercicios corresponden, en su mayoría, a actividades de lápiz y papel, relacionadas con ta- reas cotidianas. Los materiales se diseñaron para ser emplasticados y utilizados con marcadores de pizarra, permitiendo su reutilización. En su secuencia, los módulos se organizan se- gún la jerarquía funcional y prioridad de rehabili- tación de las funciones cognitivas, iniciando por atención, memoria y funciones ejecutivas. Tam- bién se incluyen actividades de lenguaje, gnosias, praxias, visoconstrucción y visopercepción. Al modelo se añade además un instrumento sencillo de aut-valoración para ser completado por las personas usuarias y evaluar las posibles di- ficultades y adaptaciones una vez implementado. Permite también registrar el propio desempeño y los avances conseguidos, como una herramienta de fácil monitoreo para el equipo profesional. Para la validación del modelo se utilizó una adaptación del instrumento Agree II, para la eva- luación de guías de práctica clínica (87,88), el cual evalúa el alcance y objetivos, participación de las personas implicadas, rigor de elaboración, clari- dad, aplicabilidad e independencia editorial. 64 Revista Iberoamericana de Neuropsicología  Vol. 5, No. 2, julio-diciembre 2022. Se contó con el juicio de expertos en neuroci- rugía, psiquiatría, psicología y neuropsicología del Hospital México, que dieron una puntuación glo- bal de calidad del 90% al modelo propuesto y se- ñalaron un 95% de posibilidad de recomendación de uso de éste. En el juicio experto se recomendó valorar un segundo momento de implementación mediado por tecnología y medios electrónicos dadas las di- ficultades del hospital para destinar espacio físico específico para la implementación de la sala de re- habilitación neuropsicológica. Los módulos contienen diferentes técnicas y contenidos en los ejercicios propuestos, según se describe a continuación: El planteamiento de actividades descritas y la re- lación que se establece con las AV, permite que se adapte fácilmente a la realidad costarricense y a las necesidades de mejoría funcional y cognitiva que presentan las personas con DCA en las fases de inter- namiento hospitalario, siendo un acercamiento fun- damental a la rehabilitación integral que requieren. Discusión La creación de una sala de rehabilitación neurop- sicológica intrahospitalaria, adaptada al contexto costarricense y los recursos disponibles, responde a las necesidades detectadas en el sistema de sa- lud público costarricense (15–21). Lo anterior coincide con las recomendaciones para Latinoamérica, donde se ha determinado la importancia de validar el rol de la neuropsicología en el impacto de la calidad de vida de las personas, mediante la apertura de espacios clínicos, acadé- micos y hospitalarios (89,90). Hay coincidencia con otras investigaciones en señalar la tipicidad de las alteraciones en atención, memoria y funcionamiento ejecutivo tras el DCA (91,92), así como las afectaciones emocionales y conductuales (93), correspondiendo con la priori- zación que se realizó en la propuesta de este mo- delo de sala de rehabilitación cognitiva. Si bien la rehabilitación neuropsicológica es una intervención integral y específica para los dé- ficits y necesidades individuales de las personas con DCA y sus familias (94), el modelo de la sala de rehabilitación cognitiva es un acercamiento al abordaje requerido, siendo fácilmente implemen- table en un contexto intr-hospitalario del sistema sanitario público costarricense. Por otro lado, el contenido de la sala de reha- bilitación neuropsicológica garantiza su calidad al contar con técnicas con evidencia científica (95), la validación por juicio de expertos (96) y la infor- mación redactada específicamente para la pobla- ción meta acerca del manejo de la condición, por lo que puede ser de beneficio clínico, social, fami- liar e incluso, económico (97). Tabla 1. Contenido de los módulos de estimulación cognitiva Módulo Contenido 1. Regulación Emocional Metacognición Relajación Detención del pensamiento Distracción 2. Atención Atención visoespacial Copia de figuras Repetición de dígitos Cancelación 3. Memoria Recuerdo inmediato y diferido Memoria visoespacial de la comunidad Reproducción de figuras Elementos en orden inverso 4. Funciones ejecutivas Secuenciación Monitoreo de errores Resolución de problemas Inhibición 5. Lenguaje Fluencia verbal Denominación de imágenes Conversación cotidiana 6. Viso-construcción Copia de figuras Reproducción de patrones con cubos 7. Gnosias y praxias Identificación de siluetas Asociación de objetos a su uso Acciones relacionadas con vestirse y usar herramientas Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses... 65 De acuerdo a lo anterior, el involucramiento de la familia y el personal profesional en salud, en el uso de la sala de rehabilitación, favorece no solo la empatía y conocimiento acerca de la condición, sino también la interacción personal y la validación del esfuerzo, lo cual incide positivamente en la re- cuperación de las personas (94,98). Dentro de las principales limitaciones de esta investigación, se encuentra la poca evidencia cien- tífica respecto a la transferencia de las mejorías cognitivas a las AVD, por lo que se requiere de fu- turas investigaciones que establezcan la trans- ferencia de éstas al contexto cotidiano de las personas, así como los beneficios cognitivos es- pecíficos de este modelo de sala de rehabilitación cognitiva, una vez que sea implementado. Otra limitación refiere al hecho de que la sala no se ha implementado, por lo que una vez que se realice la prueba pilotoánhabrá ajustes necesarios por hacer, entre los que se encuentra la definición de los criterios para que una persona con DCA pueda beneficiarse de la sala. También está la necesidad de adaptar los ejerci- cios a diferentes niveles de escolaridad, edad y cul- tura, como por ejemplo las poblaciones indígenas. Adicionalmente, se requerirá de una poste- rior consideración de variables propias del trau- ma, duelo o desregulación emocional, para definir particularidades de las complicaciones de salud y efectos secundarios de la medicación. Finalmente, dado el poco personal y la capa- cidad institucional, se depositará un alto nivel de compromiso y apoyo parte de las personas familia- res para su ejecución. No se cuenta con información del registro de la revisión sistemática, ya que no se realizó. Declaración de intereses La autoría niega tener conflictos de interés relacionados a esta investigación. Financiamiento Este trabajo de investigación no ha recibido financiamiento. REFERENCIAS 1. Mayo Clinic. Understanding Brain Injury: A Guide for the Family [Internet]. Mayo Foundation for Med- ical Education and Research; 2008 [citado 21 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://biaia. org/wp-content/uploads/2018/01/Mayo-Clinics-Understanding-Brain-Injury-A-Guide-for-the- Family.pdf 2. 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