REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Volumen 6, Número 2, Artículo ISSN: 1659-2441 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unported License. Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com ARTÍCULO ORIGINAL ANTIBIOTICOTERAPIA EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO COSTARRICENSE: EL CASO HOSPITAL CLINICA BIBLICA. ENERO – JUNIO 2012 Flores Siles, Vivian1; García Bermú Pablo3 y Chaverri Fernández, José Miguel 1Estudiantes internos de Farmacia. Universidad de Costa Rica. Toxicología y Farmacodependencia. Facultad de Farmacia. Costa Rica. 3Farmacéutico. Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica Resumen: El uso apropiado de antibióticos es un factor fundamental para incrementar la supervivencia de los pacientes, limitar efectos adversos y la resistencia bacteriana. El presente trabajo analiza la farmacoterapia antibiótica utilizada en pacientes internados del Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica que recibieron tratamiento al menos durante 48 horas, y cuyo diagnóst patologías: osteomielitis, infecciones de tracto respiratorio inferior, celulitis, sepsis, endocarditis invasiva, meningitis, infecciones intraabdominales, infecciones de tracto urinario e infecciones intravasculares asociadas a catéter. La selección de estas patologías responde a la epidemiologia y a las necesidades planteadas localmente. Según los datos recolectados, en el 93% de las ocasiones (97 casos) los antibióticos se prescriben adecuadamente. Cuando se utilizaron tr ocasiones no se siguieron las recomendaciones de referencia, y sólo en un 30% de los casos se conoce la bacteria involucrada en el proceso infeccioso. Se puede concluir que la selección de la antibiótic de estar fundamentada con datos que validen la sensibilidad local. El aporte que puede incorporar la interconsulta con un infectólogo y el farmacéutico clínico puede prevenir los errores relacionados con el uso de este grupo de fármacos en el Hospital. Palabras clave: antibióticos, resistencia bacteriana, farmacoterapia antibiótica 2 Octubre 2012-Marzo 2013 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 dez, Leonardo1; Cordero García, Eugenia 2 2 Farmacéuticos. Departamento de Farmacología, Universidad de Costa Rica ico fuera una de las siguientes atamientos antibióticos combinados, en el 75% de las 23 -4489. 2; Diaz Madriz, José , San Pedro, San José, oterapia debe 16 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Recibido: 27 agosto 2012. Aceptado: 8 octubre 2012. Publicado: ANTIBIOTICS PHARMACOTHERAPY IN A COSTARICAN PRIVATE HOSPITAL. HOSPITAL JANUARY-JUNE 2012 Abstract: Appropriate use of antibiotics is a key factor needed in order to increase patients’ survival, limiting adverse events and the development of bacterial resistance. This paper analyzes the antibiotic pharmacotherapy used at Hospital Clinica Biblica, for patients that have used antibiotics for at least 48 hours and had at least one of the following conditions: osteomyelitis, lower respiratory tract infection, cellulitis, sepsis, invasive endocarditis, meningitis, associated with intravascular catheter. The selection of these conditions was made considering local epidemiology. According to the data collected, in 93% of cases (97 patients) antibioti prescribed, 75% of cases did not follow the international recommendations when two or more antibiotics are combined, and only in 30% of cases the bacteria involved in the infectious process was isolated. It can be concluded that the selection of antibiotic therapy should be based on data that validate the local sensitivity. Consulting a clinical pharmacist and/or infectious disease specialist may prevent errors related to the inadequate use of this class of drugs at the Hospital. Key words: antibiotics, bacterial resistance, antimicrobiological drug therapy INTRODUCCIÓN El uso apropiado de estos medicamentos implica encontrar un punto de equilibrio. Este equilibrio involucra incrementar la supervivencia de los pacientes en casos de infecciones y contrarrestar sus posibles efectos adversos y la resistencia que pueden generar tras su exposición a la bacteria patológicamente activa [1-3]. Al respecto se han desarrollado documentos con recomendaciones acerca de los antibióticos más adecuados para el control y tratamiento de infecciones de acuerdo con los patógenos infectantes y la zona de ubicación de la infección [4-8]. Estas guías son el resultado del consenso de expertos calificados acerca de la evidencia existente, y buscan proporcionar pautas a seguir para brindar el mejor abordaje posible a pacientes con de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 31 octubre 2012. CLINICA BIBLICA. intra-abdominal infections, urinary tract infections and infections patologías de origen infeccioso [9]. La minimización de efectos adversos y de la resistencia a antibióticos se cita dentro de sus objetivos primordiales [8]. La resistencia a antibióticos es un mecanismo biológico que utilizan las bacterias para adaptarse a los cambios en las condiciones de su entorno confirmado que el uso excesivo indiscriminado– de los distintos antibióticos disponibles, está directamente relacionado con la aparición de microorganismos resistentes [6 Esto se ha convertido en un problema de salud pública tanto en países en vías de desarrollo como en los desarrollados, pues se trata de una causa de morbi mortalidad e incrementa de manera significativa los costos de atención en salud al prolongar la estadía de los pacientes en los centros hospitalarios [14,15]. , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. cs were appropriately [5]. Se ha –y en algunas ocasiones -8,10-13]. - 17 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Un claro ejemplo es el uso de los antibióticos lactámicos que son extensamente utilizados para el tratamiento de infecciones adquiridas en la comunidad. Para ellos se ha descrito resistencia por parte de microorganismos como S. aureus, Streptococcus pneumoniae y Enterococcus sp [16,17]. En Europa se comprobado un incremento en la resistencia de pneumoniae a penicilinas [11], y de Escherichia coli fluroquinolonas, situación que se repite en México y Estados Unidos [11,14]. En el Reino Unido se dieron 15 mil muertes entre 2002 y 2006 por infecc Clostridium difficile, posiblemente asociada a resistencia a fluoroquinolonas [18]. Costa Rica no es la excepción. Para el año 2001 se reportaba un 52% de prevalencia de colonización por Enterococcus vancomicina-resistentes en dos de los centros hospitalarios más importantes del país [19], y ese mismo año se notificó acerca del primer caso de pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas de tercera generación en un hospital pediátrico [20]. 2005 el 18% de los aislamientos de E. coli Klebsiella pneumoniae en un hospital público mostraron resistencia a β-lactámicos [21]. El presente estudio pretende farmacoterapia antibiótica utilizada en los pacientes hospitalizados en el Hospital Clínica Bíblica, médico privado ubicado en San José, Costa Rica) analizando: a. La prescripción de acuerdo con la patología que presentan (correlacionando la prescripción antibiótica según el diagnóstico o microrganismo causal) b. La eficacia de la farmacoterapia antimicrobiana establecida en los pacientes durante su internamiento (incluyendo para su análisis las dosis utilizadas, efectos adversos reportados e interacciones clínicamente significativas que posiblemente puedan estar asociadas a la reducción de la eficacia antibiótica) La información obtenida pretende facilitar el establecimiento de políticas que fomenten el correcto uso de antibióticos y minimicen la resistencia bacteriana local. de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 β- ha S. a ión por S. En el y el 40% de analizar la (centro MATERIALES Y METODOS Se contó con la aprobación de la dirección médica y del comité de farmacoterapia local para realización de este estudio como un estudio observacional de cohorte prospectivo que se desarrolló entre el 1 de enero y el 31 de mayo de 2012. Se incluyó a todos los pacientes que tuvieran como mínimo 3 días de internamiento en cualquier área del hospital, con utilización de terapia antibiótica de al menos 48 horas completas, y cuyo diagnóstico fuera al menos una de las siguientes patologías: osteomielitis, infecciones de tracto respiratorio inferior (nosocomiales y comunitarias), celulitis, sepsis, endocarditis invasiva, meningitis, infecciones intraabdominales (diverticulitis, colangitis, colecistitis, peritonitis, infecciones por Clostridium difficile), infecciones de tracto urinario e infecciones intravasculares asociadas a catéter. La selección de estas patologías responde a la epidemiologia y a las necesidades planteadas localmente. No se incluyeron pacientes menores de 18 años de edad, aquellos que fueron diagnosticados con alguna de las patologías ya mencionadas pero que no tuvieron uso de antibióticos por 48 horas completas, ni pacientes con trastornos del sistema inmunológico que requirieron el uso profiláctico de antibióticos como parte del tratamiento. Se llevó a cabo una revisión de los exp de los 97 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión mencionados previamente. De cada expediente impreso y digital se extrajo la siguiente información: o Edad, sexo y peso del paciente o Diagnóstico, microorganismo causal o Antibióticos utilizados o Dosis prescrita o Frecuencia de administración o Duración del tratamiento prescrito o Cantidad total de antibióticos utilizados o Valores de creatinina sérica, nitrógeno ureico y marcadores de función hepática , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. la . El presente se describe edientes 18 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com o Curva febril y valores de proteína C reactiva (PCR), velocidad de eritrosedimentación (VES), procalcitonina (PCT), leucocitos y bandas del día inmediatamente anterior a la prescripción del antibiótico y de los días posteriores hasta que se finalizó la terapia o se registró el egreso del paciente o Medicamentos que el paciente utilizó concomitantemente con la terapia antibiótica y que pudieron afectar su respuesta clínica. Se analizó la prescripción de los antibióticos utilizados en los pacientes hospitalizados de acuerdo con la patología que fue diagnosticada –corroborando dosis, vía de administración, duración del tratamiento tomando como base las recomendaciones contenidas en las guías prácticas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA), el texto Sanford Guide to Antimicrobial Therapy en su edición 41, y las bases de datos Lexi Drugs y Lexi-Infectious Deseases (Lexi Hudson, Ohio) [22-33]. Esta prescripción se correlacionó con la sensibilidad antibiótica reportada por Hosp Bíblica para el período de enero a diciembre de 2011 [34] Anexo No 1. Adicionalmente se analizó la eficacia de la terapia utilizada, de acuerdo con la evolución de parámetros como: la curva febril, los proteína C reactiva (PCR), ve eritrosedimentación (VES), procalcitonina (PCT), leucocitos y leucocitos en bandas y otros datos clínicos aportados por el tratante relacionados con la evolución del proceso infeccioso.En los casos donde se utilizaron regímenes de dos o más antibióticos, la eficacia fue establecida para la combinación de medicamentos, y no para cada uno por separado. La información recopilada de cada expediente, el análisis de uso del tratamiento adecuado y eficacia, cálculo de aclaramiento de creatinina y determinación de necesidad de ajustes de dosis, número de cambios de medicamentos antibióticos, y la detección de interacciones clínicamente relevantes que pudieron influir en la eficacia del tratamiento fueron tabulados de programas estadísticos generando datos de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 leucocitos en – - -Comp, Inc., ital Clínica valores de locidad de haciendo uso descriptivos y la relación de variables que permitió completar el análisis. RESULTADOS El estudio incluyó un total de 97 pacientes con edades que oscilaron entre los 22 y los 92 años, un 63% corresponden al sexo masculino y el restante 37% al sexo femenino. La proporción de pacientes diagnosticados con las patologías que fueron seleccionadas para el estudio se muestra en la tabla 1. No se registraron casos de endocarditis invasiva; tampoco existieron casos de infecciones intravasculares asocia patología única. Un total 245 antibióticos fueron prescritos para los 97 pacientes, 24 pacientes utilizaron solamente un antibiótico; 33 pacientes utilizaron dos antibióticos; 22 pacientes utilizaron tres antibióticos, y el resto de pacientes utilizaron en total cuatro o más antibióticos. Tomando en cuenta todos los casos analizados, e independientemente de la patología, el porcentaje de antibióticos adecuadamente prescritos según seleccionadas como base [22 antibióticos). Para 17 antibióticos la prescripción no siguió las recomendaciones establecidas en las guías [22 los cuales 8 se utilizaron en infecciones intraabdominales, 5 en infeccio respiratorio inferior, 2 en celulitis, uno en infecciones de tracto urinario y uno en sepsis. En la tabla 2 se muestran las proporciones de antibióticos prescritos en cada patología, según sensibilidad. Del total de casos analizados en un 30 las ocasiones se conoce la bacteria involucrada en el proceso infeccioso, esto mediante los cultivos realizados en el hospital. Para el restante 70% el análisis de la sensibilidad se realizó tomando como base la información de las guías [22 establecen los patógenos más comunes de acuerdo al diagnóstico. , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. das a catéter como las guías -33] supera el 93% (228 -33], de nes de tracto % de -33], en las cuales se 19 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Tabla 1. Distribución de pacientes según el proceso infeccioso diagnosticado. PATOLOGÍA Infecciones intraabdominales Colecistitis Colangitis Diverticulitis Peritonitis Infecciones por Clostridium difficile Total infecciones intraabdominales Infecciones de tracto respiratorio inferior Bronquitis severa EPOC sobreinfectado Neumonía1 Neumonía por aspiración Total infecciones tracto respiratorio inferior Infecciones de tracto urinario Celulitis Meningitis Osteomielitis Sepsis Proceso infeccioso en múltiples zonas TOTAL 1 Incluye casos de neumonía adquirida en la comunidad y neumonía intrahospitalaria. 2 Indica que el paciente presentó distintos focos infecciosos simultáneamente o traslapados en el tiempo de hospitalización. Los cuatro casos analizados son los siguientes: a. Bronconeumonía + infección intravascular asociada a catéter b. Infección de tracto urinario + pancolitis pseudomembranosa c. Meningitis + neumonía + infección de tracto urinario d. Infección de tracto urinario + bronconeumonía nosocomial + celulitis de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 NÚMERO DE CASOS 3 2 13 5 4 27 3 1 22 6 32 7 12 1 1 13 2 4 97 , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. PORCENTAJE (%) 27,84 32,99 7,22 12,37 1,03 1,03 13,40 4,12 100,00 20 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Tabla 2. Proporción de antibióticos utilizados en las diferentes patologías, según sensibilidad 1 Corresponde a un porcentaje de sensibilidad al antibiótico sensibilidad tomando como base la información de las guías [ 2 No hay información disponible acerca de sensibilidad al antibiótico prescrito para las bacterias identificadas mediante cultivo o reportadas como las más comunes para cada patología DIAGNÓSTICO Número total de antibióticos prescritos Infecciones intraabdominales 59 Infecciones de tracto respiratorio inferior 88 Infecciones de tracto urinario 12 Celulitis 22 Meningitis 2 Osteomielitis 3 Sepsis 35 Proceso infeccioso en múltiples zonas 24 de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 mayor o igual al 80% en el reporte oficial [34] o 22-33]. [22-34]. Adicionalmente ver Anexo No 1. PORCENTAJE DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SENSIBI SENSIBILIDAD ADECUADA1 SENSIBILIDAD NO ADECUADA 67,8 1,7 70,4 14,8 91,7 8,3 50,0 45,4 0,0 0 66,7 33,3 57,1 22,9 66,7 20,8 , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. LIDAD SIN REPORTE DE SENSIBILIDAD2 30,5 14,8 0,00 4,6 100,0 0,0 20,0 12,5 21 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Tabla 3. Características de las terapias antibióticas utilizadas en los casos donde el tratamiento no mostró eficacia NÚMERO DE CASO Diagnóstico 1 Neumonía 2 Neumonía por aspiración 3 Neumonía adquirida en comunidad 4 EPOC sobreinfectado 5 Sepsis 6 Proceso infeccioso en múltiples zonas 1Sí: indica que el 100% de las dosis de los antibióticos utilizados fueron adecuadamente prescritas, según las guías internacionales [22-33]. No: indica que no todas las dosis de los antibióticos utilizados fueron adecuadamente prescritas, según las guías internacionales [22 2 Por disminución de la función renal 3 Hace referencia a interacciones de uno o más de los antibióticos utilizados con otros medicamentos recibidos concomitantemente. 4 Antibióticos ineficaces utilizados (ertapenem De la totalidad, el 88,7% de los tratamientos sea como monoterapia o como regímenes combinados mostró ser eficaz. La eficacia de un tratamiento con antibióticos se definió como una mejoría en los marcadores del proceso infeccioso (temperatura, leucocitosis, presencia de bandas, proteína C reactiva, procalcitonina y/o velocidad de eritrosedimentación) durante las primeras 48-72 horas de terapia. En un 6,2% de los casos la terapia no se consideró eficaz, de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 ¿Se usó la dosis adecuada?1 ¿Hubo necesidad de ajuste de dosis?2 ¿Se utilizó la combinación de antibióticos adecuada? No Sí No No Sí No No No No Sí No No Sí No No No No Sí -33]. (3 ocasiones), ceftriaxona, clindamicina y m -ya - mientras que en un 5,1% no fue posible evaluar la eficacia. El leucograma y la temperatura corporal fueron los parámetros más utilizados para monitorizar la eficacia terapéutica de los antibióticos administrados, mientras que la velocidad de eritrosedimentación tan solo fue utilizada en el 10,3% de , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. 4 ¿Hubo interacciones clínicamente significativas?3 No No No No Sí (menos de 3 interacciones) Sí (menos de 3 interacciones) oxifloxacina) los casos. 22 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Del total de antibióticos prescritos un 87% fueron administrados en dosis adecuadas. En 19 pacientes existió necesidad de ajustar la dosis originalmente indicada, a causa de disminución en su función renal. Sin embargo, en 17 de los 19 pacientes mencionados el tratamiento demostró ser eficaz. No hubo casos de necesidad de ajuste de dosis por falla hepática. Se detectó presencia de interacciones medicamentosas clínicamente significativas de uno o más antibióticos con algún otro medicamento en un 8,6% de las prescripciones. Se trataron de interacciones farmacocinéticas y/o farmacodinámicas que podían influir en el resultado clínico esperado al administrar varios medicamentos simultáneamente, y que podrían ocasionar que los tratamientos sean inefect inseguros para los pacientes [35,36]. Cuando se utilizaron tratamientos con antibióticos combinados, en el 74,6% de los casos no se siguieron las recomendaciones contenidas en las guías internacionales [22-33]. De los tratamientos que no mostraron u eficacia adecuada (6 pacientes en los que se utilizaron 23 antibióticos), el 60,9% de las prescripciones (14 antibióticos) fueron administradas durante el tiempo recomendado en las guías [22-33], el 17,4% (4 antibióticos) se administraron por un tiempo recomendado. El restante 21,7% (5 antibióticos) no pudo ser evaluado en cuanto a la duración del tratamiento, siendo el traslado a otro centro médico la razón principal por la que estos medicamentos se administraron por un corto período de tiempo. DISCUSION En los tratamientos con antibióticos la selección del medicamento más adecuado según las características de la infección, y su apropiada administración, son aspectos fundamentales para alcanzar los resultados deseados [37,38]. En el Hospital Clínica Bíblica un 93% de los antibióticos utilizados en las patologías seleccionadas fueron adecuadamente prescritos; a nivel internacional de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 ivos o na menor al se reporta que entre un 40% y un 60% de los antibióticos no son prescritos adecuadamente, siendo la utilización de antibióticos innecesarios uno de los factores que contribuyen con estos porcentajes [37] Por las características propias de cada estudio, no es posible establecer una comparación directa entre el 93% observado en este estudio con el 40 reportado en otras zonas, pero un alto porcentaje de prescripciones adecuadas implicaría beneficios a los pacientes y al centro hospitalario: los pacientes reciben los tratamientos apropiados y el centro hospitalario minimiza la resistencia bacteriana loca Existen varios puntos a destacar con respecto a los casos donde la prescripción de antibióticos no fue adecuada según el diagnóstico [22 cataloga como una infección intraabdominal no complicada [41] y el uso de antibióticos está dado el riesgo de una infección bacteriana secundaria a la perforación del tracto biliar [22,42]. Es probable que las prescripciones no adecuadas hayan sido dirigidas a tratar infecciones intraabdominales complicadas, pues al inicio el diagnóstico por lo general es inespecífico y se utilizan tratamientos empíricos. A nivel de tracto respiratorio inferior, la neumonía por aspiración es la segunda infección con mayor cantidad de prescripciones incorrectas [24,31 33]. En neumonía por aspiración se administrar antibióticos de amplio espectro [31,33,43], y los patógenos comunes involucrados tienen ciertas diferencias con los patógenos de la neumonía adquirida en comunidad. Estos factores pudieron haber influido al momento de las prescripcio En la selección del antibiótico más apropiado también se debe considerar los perfiles locales de resistencia bacteriana [44]. En el Hospital Clínica Bíblica la celulitis es la infección con mayor porcentaje de antibióticos a los cuales la sensibilidad adecuada, a pesar de que la mayoría de las prescripciones se hizo de acuerdo con las guías [31 Un aspecto a considerar es que las recomendaciones de las guías utilizadas están basadas en la epidemiología de otros países, sobre todo Estad , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. . -60% l. -33]. La colecistitis se sugerido - recomienda nes. no es -33]. os 23 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Unidos. En Costa Rica el panorama podría ser distinto; en cada hospital los perfiles de sensibilidad pueden variar. Por esta razón no siempre las recomendaciones contenidas en las guías internacionales son válidas para Costa Rica, y en numerosas ocasiones se indica que se deben tomar en cuenta los perfiles de sensibilidad locales. Las prescripciones de antibióticos para infecciones del tracto urinario muestran una adecuada correlación con la sensibilidad reportada. La ciprofloxacina está indicada en el tratamiento de infecciones de tracto urinario [31]; sin embargo en el Hospital Clínica Bíblica E.coli presenta un porcentaje de sensibilidad menor al 80% en pacientes hospitalizados [34], por lo que no es el tratamiento de elección más indicado para estos casos. En el Hospital San Juan de Dios, público perteneciente a la seguridad social de Costa Rica) la sensibilidad de E. coli a ciprofloxacina pasó d 90% en 1995 a 82% en 1999 [45], lo que denota que el aumento en su resistencia no es un fenómen en la Clínica Bíblica. Para las patologías seleccionadas, a excepción de osteomielitis e infecciones de tracto urinario, no se contó con el reporte de sensibilidad bacteriana al total de antibióticos prescritos, por lo que se dificulta establecer la correlación de prescripción antibiótica con la sensibilidad reportada. El hecho de que no se tenga el reporte de sensibilidad bacteriana a algún antibiótico en particular no indica necesariamente que la sensibilidad sea inadecuada, pero no se tienen datos de laboratorio que respalden el uso y eficacia de ese antibiótico contra algunos patógenos específicos. Las combinaciones de antibióticos se utilizan como estrategia para disminuir la aparición de cepas resistentes [38]. Al combinar antibióticos co mecanismos de acción se busca atacar a los patógenos desde diferentes puntos, por lo que si existe resistencia a alguno de los mecanismos, se busca que haya otro u otros que sean efectivos [39]. de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 (hospital e o exclusivo n distintos En el 74,6% de los tratamientos donde se utilizaron antibióticos combinados no se prescribieron las combinaciones recomendadas [22 general los casos en los cuales la terapia demostró eficacia superan el 88%. Esto podría indicar que una correcta prescripción es más importante en la eficacia que una correcta combinación. A pesar de ello, no se debe perder de vista las posibles consecuencias del uso de antibióticos innecesarios mencionadas anteriormente, no obstante, se debe ser prudente al elegir combinaciones de antibióticos, para evitar administrar medicamentos innecesarios y que no estén indicados para la infección a tratar, dado que el uso de antibióticos innecesarios se asocia más bien con aumentos en la resistencia [37]. Al administrar cualquier medicamento, alcanzar la eficacia terapéutica siempre constituye el objetivo principal. En el caso de los antibióticos la eficacia depende de factores como el uso del medicamento apropiado según el sitio de infección, el perfil de sensibilidad local, la dosis, frecuencia y vía de administración utilizadas, así como de las características propias de cada patología [38]. Más del 95% de los tratamientos administrados a pacientes con infecciones intraabdominales fueron eficaces. Al relacionar esta eficacia con la sensibilidad reportada, se nota que exis antibióticos para los cuales no se cuenta con el respectivo reporte. Con respecto a lo de los 6 casos las dosis prescritas no fueron las adecuadas; de estos 4 casos, 2 requerían ajuste de dosis por falla renal. Es posible que el uso de dosis inadecuadas esté directamente asociado con la reducción de la eficacia. En estos tratamientos ineficaces, se observa que de los 23 antibióticos utilizados únicamente 4 se administraron por un tiempo menor al r Esto pudo deberse a que estos tratamientos se utilizaron por el tiempo mínimo necesario, que es dependiente de la mejoría en los marcadores , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. -33], pero en te cerca de un 70% de s tratamientos ineficaces, en 4 ecomendado. 24 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unpo Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com infecciosos y de la evolución clínica del paciente [24], y no necesariamente se ajusta a las guías [22 Con respecto a las interacciones medicamentosas, en 2 de los 6 casos donde los tratamientos no fueron eficaces, se presentaron interacciones clínicamente significativas que pudieron afectar la acción de los antibióticos administrados, lo que pudo haber sido motivo para la ineficacia observada. En relación a las combinaciones de antibióticos utilizadas, en uno de los 6 casos a pesar de la utilizar la combinación recomendada por las guías [22-33], no se tuvo un tratamiento eficaz. cuantificar qué aspecto tuvo más peso en la eficacia fallida, pero en definitiva los aspectos anteriormente mencionados pudieron influir de diferente manera. Un caso distinto es el del paciente con EPOC sobreinfectado (ver tabla 3), en el cual no parece haber ningún aspecto relacionado con su antibioticoterapia que pudiera haber contribuido con la pérdida de eficacia. Es posible que otros factores disminuyeran la eficacia del tratamiento, incluyendo complicaciones inesperadas asociadas a su enfermedad u otras patologías no diagnosticadas. En el caso de este estudio el indicador más utilizado fue el leucograma, al 93% se les midió la PCR, la VES fue la menos utilizada. A pesar de que la procalcitonina (PCT) es el indicador más específico, su utilización fue menor [47,48, 49]. Esto probablemente se deba a una razón de costos mas que de utilidad. CONCLUSIONES La selección de la antibióticoterapia y las decisiones relacionadas pueden estar mej fundamentadas si se tienen más y mejores datos que validen la realidad con respecto a la sensibilidad local, máxime si se toma en cuenta que un 70% de las ocasiones no se podía correlacionar la sensibilidad con la epidemiologia hospitalaria. Se debe fomentar el uso racional de antibióticos mediante la prescripción solamente de los antibióticos de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 -33]. No es posible or necesarios, involucrando los perfiles de sensibilidad local y las recomendacione internacionales, tomando en cuenta que l local debe ser la primera instancia de consulta Si existe un diagnóstico claro la may veces se selecciona ad Sería importante realizar un análisis de la terapia antibiótica en los casos cuya selección sea empírica con el fin de verificar que la selección es igualmente adecuada. La utilización de antibi debe ser estratégica e inteligentemente utilizada, el establecimiento de políticas, interconsultas con especialistas, y el maximizar la solicitud de cultivos en cada proceso infeccioso reportado pude ayudar a minimizar la problemática La realización de cultivos es un recurso útil para orientar adecuadamente el tratamiento, así como para el seguimiento clínico de la eficacia de los antibióticos; el leucograma, temperatura corporal, proteína C reactiva y procalcitonina son parámetros útiles para la monitorización de la respuesta a la antibioticoterapia, por desgracia no existe un parámetro que permita identificar una tendencia de uso sobre cuá los parámetros ideales en este ámbito clínico. El uso de dosis incorrectas, la necesidad de ajuste de dosis por falla renal y las interacciones clínicamente significativas de los antibióticos con otros medicamentos pudieron haber influido para que en 6 casos el tratamiento no haya sido eficaz, el aporte que en este sentido puede incorporar la interconsulta con un infectólogo y/o un farmacéutico clínico puede prevenir los errores relacionados en este sentido. AGRADECIMIENTOS Se agradece a todo el personal del Hospital Clínica Biblica en especial al depar facilitó la realización de esta investigación. , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. s en las guías a sensibilidad . oría de las ecuadamente el tratamiento. óticos en combinación encontrada en este sentido. les deben ser tamento de Farmacia que 25 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 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INFORMACION DE AUTOR: José Miguel Chaverri Fernández. Departamento de Farmacología, Toxicología y farmacodependencia. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. Email: jose.chaverri@ucr.ac.cr Tel: +506 2511-8329 de Costa Rica. Volumen 6, número 2 . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 - - edimentation , artículo 2 2012 rted License. 24 -4489. 28