UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Manejo Anestésico De La Hipoxemia Durante La Ventilación Unipulmonar En Adultos Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación AUTOR: FABIÁN CAMACHO BARQUERO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2024 I II III Chaves y Sánchez filólogos Waze y Facebook: Chaves y Sánchez filólogos Teléfonos 2227-8513. Cel 8394-4475 mariochavess@hotmail.com / info@chavesysanchezfilólogos.com Página web: chavesysanchezfilólogos.com A QUIEN INTERESE Yo, Mario José Chaves Sánchez, máster en Docencia Universitaria de la Universidad Continental de las Ciencias y las Artes, y bachiller en Filología de la Universidad Autónoma de Centroamérica; con cédula de identidad 6-0172-0317; inscrito en el Colegio de Licenciados y Profesores, con el carné N.º 97989, hago constar que he revisado el documento desde el punto de vista filológico. Se han corregido en él los errores encontrados en ortografía, redacción, gramática y sintaxis. El cual se intitula: Manejo Anestésico De La Hipoxemia Durante La Ventilación Unipulmonar En Adultos Especialista en Anestesiología y Recuperación Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado De: Fabián Camacho Barquero Se extiende la presente certificación a solicitud del interesado en la ciudad de San José el día 13 del mes de diciembre de dos mil veinticuatro. El filólogo no se hace responsable por los cambios que se le introduzcan al trabajo posteriormente a su revisión. M. Ed. Mario José Chaves Sánchez Máster en Docencia Universitaria. UCCART. Bachiller en Filología. UACA. Cédula 601720317 – Carné 97989 IV Tabla de Contenidos JUSTIFICACIÓN _________________________________________________________________________ 1 HIPÓTESIS _____________________________________________________________________________ 3 OBJETIVOS _____________________________________________________________________________ 4 OBJETIVO GENERAL ______________________________________________________________________ 4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS __________________________________________________________________ 4 METODOLOGÍA _________________________________________________________________________ 5 MARCO TEÓRICO _______________________________________________________________________ 6 CAPÍTULO I ____________________________________________________________________________ 6 FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NORMAL _________________________________________________________ 6 Transporte Oxígeno Alveolo-Arterial __________________________________________________ 6 Presión Inspiratoria de Oxígeno (PiO2) _______________________________________________ 6 Presión Alveolar de Oxígeno (PAO2) __________________________________________________ 6 Capacidad de Difusión Alveolo-Capilar _______________________________________________ 7 Presión Arterial de Oxígeno (PaO2) ___________________________________________________ 8 Presión Venosa Mixta de Oxígeno (PvO2) _____________________________________________ 8 Presión Alveolar de Dióxido de Carbono (PACO2) _____________________________________ 8 Presión Arterial de Dióxido de Carbono (PaCO2) ______________________________________ 9 Presión Venosa Mixta de Dióxido de Carbono (PvCO2) _________________________________ 9 ANATOMÍA RESPIRATORIA FUNCIONAL ______________________________________________________ 10 Tráquea __________________________________________________________________________ 10 Bronquios Principales _____________________________________________________________ 14 Segmentos Bronquio-Pulmonares __________________________________________________ 14 Pulmón Derecho __________________________________________________________________ 14 Pulmón Izquierdo _________________________________________________________________ 15 V Anatomía Broncoscópica __________________________________________________________ 16 MECÁNICA RESPIRATORIA ________________________________________________________________ 18 Volúmenes Pulmonares ___________________________________________________________ 18 Distensibilidad y Resistencia del Aparato Respiratorio ________________________________ 20 Cierre de las Vías Respiratorias _____________________________________________________ 21 VENTILACIÓN __________________________________________________________________________ 22 Distensibilidad y Ventilación Pulmonar ______________________________________________ 22 Distribución del Aire Inspirado ______________________________________________________ 22 Espacio Muerto Fisiológico _________________________________________________________ 22 PERFUSIÓN ___________________________________________________________________________ 23 Distribución del Flujo Sanguíneo Pulmonar __________________________________________ 23 Relación Ventilación - Perfusión (V/Q) _______________________________________________ 24 Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica _______________________________________________ 25 CONTROL DE LA RESPIRACIÓN ____________________________________________________________ 26 Centros Respiratorios Centrales ____________________________________________________ 27 Quimiorreceptores Centrales ______________________________________________________ 27 Quimiorreceptores Periféricos. _____________________________________________________ 28 Receptores Pulmonares ___________________________________________________________ 28 CAPÍTULO II ___________________________________________________________________________ 29 FUNCIÓN RESPIRATORIA DURANTE LA ANESTESIA _____________________________________________ 29 Efecto Sobre los Volúmenes Pulmonares ____________________________________________ 29 Atelectasia y Cierre de las Vías Respiratorias ________________________________________ 29 Distribución de la Ventilación – Perfusión Durante la Anestesia ________________________ 31 Efecto de la Anestesia sobre el Intercambio Gaseoso _________________________________ 31 Efecto de la Anestesia en la Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica _____________________ 32 Efecto del Cambio de Posición _____________________________________________________ 33 CAPÍTULO III __________________________________________________________________________ 36 FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA ___________________________________________________________ 36 Hipoxemia ________________________________________________________________________ 36 VI Hipoventilación ___________________________________________________________________ 37 Alteración de la Relación Ventilación - Perfusión _____________________________________ 37 Alteración de la Difusión ___________________________________________________________ 38 Cortocircuito Derecho - Izquierdo ___________________________________________________ 39 CAPÍTULO IV __________________________________________________________________________ 40 VENTILACIÓN UNIPULMONAR _____________________________________________________________ 40 Función Respiratoria Durante La Ventilación Unipulmonar ____________________________ 40 Fisiología de la Posición en Decúbito Lateral _________________________________________ 41 Aislamiento Pulmonar en Posición Prona ____________________________________________ 42 Indicaciones para Ventilación Unipulmonar _________________________________________ 43 TÉCNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR _____________________________________________________ 45 Historia Y Consideraciones Epidemiológicas ________________________________________ 46 Tubos de Doble Lumen ____________________________________________________________ 51 Bloqueadores Endobronquiales ____________________________________________________ 56 Elección del Tamaño Correcto del Dispositivo _______________________________________ 60 CONTROL DE LA VENTILACIÓN UNIPULMONAR ________________________________________________ 63 TÉCNICAS DE VENTILACIÓN PROTECTORAS DURANTE LA VENTILACIÓN UNIPULMONAR ________________ 64 LESIÓN PULMONAR AGUDA POSTOPERATORIA ________________________________________________ 69 VÍA AÉREA DIFÍCIL Y VENTILACIÓN UNIPULMONAR _____________________________________________ 72 AISLAMIENTO PULMONAR EN PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO ____________________________________ 72 CONFIRMACIÓN EXITOSA DEL AISLAMIENTO PULMONAR ________________________________________ 73 Ultrasonido en Aislamiento Pulmonar _______________________________________________ 73 CAPÍTULO V ___________________________________________________________________________ 74 HIPOXEMIA DURANTE LA VENTILACIÓN UNIPULMONAR _________________________________________ 74 Hipoxemia vs. Hipoxia _____________________________________________________________ 75 Predicción de la Hipoxemia Durante la Ventilación Unipulmonar ______________________ 77 Fisiopatología de la Hipoxemia Durante la Ventilación Unipulmonar ___________________ 78 Prevención de la Hipoxemia ________________________________________________________ 82 Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica Durante la Ventilación Unipulmonar _____________ 83 VII TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA DURANTE LA VENTILACIÓN UNIPULMONAR _________________________ 87 Manipulaciones Farmacológicas ___________________________________________________ 90 PEEP - Maniobras de Reclutamiento ________________________________________________ 92 Reinsuflación Intermitente del Pulmón No Ventilado – CPAP __________________________ 99 Restricción Mecánica del Flujo Sanguíneo Pulmonar ________________________________ 101 Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) _________________________________ 101 DISCUSIÓN __________________________________________________________________________ 103 CONCLUSIONES _____________________________________________________________________ 104 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS _______________________________________________________ 105 ANEXOS ______________________________________________________________________________ 111 VIII Índice de Tablas Tabla 1. Indicaciones de Ventilación Unipulmonar por Procedimientos ____________________________ 43 Tabla 2. Indicaciones de Ventilación Unipulmonar _______________________________________________ 44 Tabla 3.Indicaciones para Tubo Doble Lumen Derecho __________________________________________ 52 Tabla 4. Características de los Bloqueadores Endobronquiales __________________________________ 59 Tabla 5. Elección del Tamaño Correcto del Tubo de Doble Lumen _______________________________ 63 Tabla 6. Recomendaciones de Estrategias de Ventilación Protectora Unipulmonar. _______________ 71 Tabla 7. Factores de Riesgo Para Hipoxemia Durante la Ventilación Unipulmonar ________________ 77 Tabla 8. Abordaje Práctico de la Hipoxemia Durante la Ventilación Unipulmonar __________________ 90 Tabla 9. Contraindicaciones de las Maniobras de Reclutamiento Pulmonar _______________________ 97 IX Índice de Figuras Figura 1. Ruta de la Transferencia de Gases ____________________________________________________ 9 Figura 2. Anatomía Traqueo-Bronquial _________________________________________________________ 11 Figura 3. Tráquea a Nivel de C6 _______________________________________________________________ 13 Figura 4. Relaciones Anatómicas de la Tráquea ________________________________________________ 13 Figura 5. Divisiones del Árbol Bronquial ________________________________________________________ 16 Figura 6. Anatomía Broncoscópica _____________________________________________________________ 18 Figura 7. Volúmenes Pulmonares ______________________________________________________________ 20 Figura 8. Relación entre la Capacidad de Cierre y la Edad _______________________________________ 21 Figura 9. Zonas de West _______________________________________________________________________ 24 Figura 10. Efecto de la Gravedad en la Ventilación-Perfusión ____________________________________ 25 Figura 11. Efecto Bohr _________________________________________________________________________ 39 Figura 12. Partes del Tubo de Doble Lumen Derecho ___________________________________________ 53 Figura 13. Vistas Mediante Video-Broncoscopia Durante la Colocación de un TDL Izquierdo ______ 55 Figura 14. Trauma de la Vía Aérea por Tubo de Doble Lumen ___________________________________ 56 Figura 15. Bloqueadores Endobronquiales ______________________________________________________ 58 Figura 16. Adaptador Multi-Puerto de Cook _____________________________________________________ 59 Figura 17. Curva Presión - Tiempo en Modo VCV _______________________________________________ 65 Figura 18. Pulmón Dependiente-Estrategias para Mejorar Ventilación / Perfusión _________________ 69 Figura 19. Tipos de Daño Pulmonar ____________________________________________________________ 70 Figura 20. Distribución del Gasto Cardiaco y Cortocircuito _______________________________________ 80 Figura 21. Relación PaO2-Gasto Cardiaco ______________________________________________________ 82 Figura 22. Demostración Teórica de la Corrección en la Saturación de Oxígeno Arterial por la VPH ante un Desequilibrio V/Q ______________________________________________________________________ 83 Figura 23. Naturaleza Bifásica de la Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica. _______________________ 84 Figura 24. Maniobras de Reclutamiento y PEEP Durante VUP ___________________________________ 93 Figura 25. Ejemplo Esquemático de una Maniobra de Reclutamiento _____________________________ 95 Figura 26. Circuito de CPAP Continuo para Utilizar en el Pulmón No Ventilado __________________ 100 X Resumen Just i f icac ión: La técn ica de separac ión o a is lamien to pu lmonar fac i l i t a numerosos p roced im ien tos qu i rú rg icos rea l i zados en la cav idad to rác ica y se u t i l i za tamb ién para p ro teger un pu lmón de con taminan tes p roven ien tes de l con t ra la te ra l , a pesar de es tas ven ta jas , l a h ipoxemia es un even to inheren te a la ven t i l ac ión un ipu lmonar , con mú l t ip les e fec tos adversos . Se p re tende con es ta rev is ión b ib l iog rá f i ca abordar es te desa f ío para e l anes tes ió logo , comprend iendo la f i s iopa to log ía subyacen te y gu ia r e l t ra tamien to adecuado. Metodología : Rev is ión b ib l iog rá f i ca med ian te búsqueda y recop i lac ión de in fo rmac ión en bases de da tos de pub l i cac iones méd icas reconoc idas , acerca de la ev idenc ia ac tua l , as í como gu ías y consensos en e l tema; la in fo rmac ión u t i l i zada será de no más de d iez años de pub l i cac ión , en id iomas ing lés y españo l . Conclus iones: A pesar de la menor inc idenc ia de es ta comp l i cac ión en la ac tua l idad , s igue represen tando un re to para su adecuado mane jo . Se descr iben d is t in tos mecan ismos med ian te los cua les se puede abordar es ta p rob lemát i ca ; s in embargo , es fundamenta l comprender los mecan ismos de acc ión invo luc rados . Pa l a br a s c l a v e : Hi p o x e m i a ; v en t i l a c i ón u n i pu l mona r ; ma n e j o anes t és i c o . XI Abstract Rat iona le : The lung separa t ion o r i so la t ion techn ique fac i l i t a tes numerous surg ica l p rocedures per fo rmed in the tho rac ic cav i t y and i s a lso used to p ro tec t a lung f rom con taminan ts coming f rom the con t ra la te ra l s ide . Desp i te these advan tages , hypoxemia i s an even t inheren t to one- lung ven t i l a t ion , w i th mu l t ip le adverse e f fec ts . The a im o f th i s l i t e ra tu re rev iew i s to address th i s cha l lenge fo r the anes thes io log is t , unders tand ing the under l y ing pa thophys io logy and gu id ing appropr ia te t rea tment . Methodology: B ib l iog raph ic rev iew th rough search and compi la t ion o f i n fo rmat ion in da tabases o f recogn ized med ica l pub l i ca t ions , abou t cu r ren t ev idence , as we l l as gu ides and consensus on the sub jec t ; The in fo rmat ion used w i l l be f rom no more than 10 years o f pub l i ca t ion , i n Eng l i sh and Span ish . Conclus ions: Desp i te the lower inc idence o f th i s comp l i ca t ion today , i t con t inues to represen t a cha l lenge fo r i t s adequa te management . D i f fe ren t mechan isms a re descr ibed th rough wh ich th is p rob lem can be addressed ; however , i t i s essen t ia l to unders tand the mechan isms o f ac t ion invo lved . Ke y wor ds : Hy p o x e m i a ; o n e - l ung ven t i l a t i on ; anes t he t i c managemen t 1 Just i f icac ión La evo luc ión en la comprens ión y ap l i cac ión de la ven t i l ac ión mecán ica ha s ido un h i to de te rminan te en e l cu idado de los pac ien tes desde los in i c ios de la med ic ina y has ta la ac tua l idad . Es ta in te rvenc ión emp lea un d ispos i t i vo des t inado a sumin is t ra r o as is t i r a r t i f i c ia lmente la func ión resp i ra to r ia . Se u t i l i za en pac ien tes somet idos a anes tes ia genera l con a l te rac iones g raves de la ox igenac ión o la ven t i l ac ión , usua lmente es ta as is tenc ia es pu lmonar b i la te ra l . Fue a par t i r de 1930 que se comenzó e l desar ro l lo de técn icas para rea l i za r ven t i l ac ión un ipu lmonar (S l inger ,2001) , p rop ic iando un s ign i f i ca t i vo avance en la anes tes io log ía a l pe rmi t i r l a resp i rac ión a r t i f i c ia l en pac ien tes que se someterán a in te rvenc iones card iacas , to rác icas , med ias t ín i cas , vascu la res , eso fág icas u o r topéd icas que imp l i can la cav idad to rác ica o como técn ica de a is lamien to para p ro teger un pu lmón de la con taminac ión de l con t ra la te ra l . A l rea l i za r la separac ión o a is lamien to pu lmonar se fac i l i t a la rea l i zac ión de los p roced im ien tos qu i rú rg icos ; no obs tan te , v iene a compl i ca r severamente e l mane jo anes tés ico . La h ipoxemia cons t i tuye una de las comp l i cac iones más f recuen tes a la cua l l os anes tes ió logos se en f ren tan con la ins taurac ión de la ven t i l ac ión un ipu lmonar (Shum,2023) . D ive rsos e lementos deben cons idera rse a l abordar es ta s i tuac ión , por su comp le ja f i s iopa to log ía , e l t ra tamien to óp t imo requ ie re de una comprens ión p ro funda de los mecan ismos invo luc rados . Cor re lac ionar la h ipoxemia con h ipox ia t i su la r es una eva luac ión comp le ja y mu l t i fac to r ia l que requ ie re comprender la pa to log ía func iona l y adap ta r la toma de dec is iones de 2 fo rma ind iv idua l i zada a cada pac ien te y a su escenar io per iopera to r io co r respond ien te (Durk in ,2021) . An te la h ipoxemia , la respues ta ins t in t i va es inc rementa r la f racc ión insp i rada de ox ígeno , una es t ra teg ia que se debe cons idera r como un aumento de dos is de cua lqu ie r med icamento , con bene f i c ios y r iesgos . Han surg ido nuevos concep tos y en la ac tua l idad es necesar io tener en cons iderac ión que la ven t i l ac ión puede ser per jud ic ia l , con r iesgo de p rovocar les iones pu lmonares agudas , por ende , se han imp lementado técn icas de ven t i l ac ión p ro tec to ra a jus tadas a un en foque un ipu lmonar (Me le i ro , 2017) . E l p ropós i to de la p resen te rev is ión b ib l iog rá f i ca es abordar una s i tuac ión que resu l ta en un desa f ío cons tan te para e l mane jo anes tés ico duran te e l pe r iodo in t raopera to r io , ap l i cando es t ra teg ias para p reven i r y co r reg i r l a h ipoxemia s in o lv ida r que es tas in te rvenc iones pueden l l egar a se r per jud ic ia les y que una vez op t im izado , es necesar io eva luar las desven ta jas de es fuerzos ad ic iona les . 3 Pregunta de Invest igac ión ¿Cuá l es e l mane jo anes tés ico adecuado de la h ipoxemia duran te la ven t i l ac ión un ipu lmonar en adu l tos? Hipótesis E l mane jo adecuado de la h ipoxemia duran te la ven t i l ac ión un ipu lmonar en adu l tos se log ra a t ravés de d is t in tas es t ra teg ias anes tés icas que cons igan una ven t i l ac ión a lveo la r adecuada . 4 Objet ivos Objetivo General Ana l i za r de manera de ta l lada la h ipoxemia duran te la ven t i l ac ión un ipu lmonar en adu l tos . Objetivos Específicos 1 . Rea l i za r una rev is ión exhaus t i va de la f i s io log ía resp i ra to r ia norma l y sus cons iderac iones duran te e l a i s lamien to pu lmonar . 2 . Descr ib i r l as ca rac te r ís t i cas ep idemio lóg icas re lac ionadas con la ven t i l ac ión se lec t i va de un pu lmón. 3 . Examinar los aspec tos invo luc rados en la f i s iopa to log ía de la h ipoxemia duran te la ven t i l ac ión un ipu lmonar . 4 . Descr ib i r l as es t ra teg ias de mane jo in t raopera to r io para p reven i r y t ra ta r la h ipoxemia desar ro l lada duran te la ven t i l ac ión un ipu lmonar . 5 Metodología Rev is ión b ib l iog rá f i ca med ian te búsqueda y recop i lac ión de in fo rmac ión en bases de da tos de pub l i cac iones méd icas reconoc idas (Pubmed, Cochrane Rev iews , Med l ine , Embase) y las acces ib les por par te de l S is tema de B ib l io tecas , documentac ión e in fo rmac ión de la Un ive rs idad de Cos ta R ica , acerca de la ev idenc ia ac tua l , as í como gu ías y consensos en e l tema a n ive l i n te rnac iona l , l a in fo rmac ión u t i l i zada será de no más de d iez años de pub l i cac ión , en id iomas ing lés y españo l . Estructura y Formato La es t ruc tu ra y e l fo rmato u t i l i zado para la e laborac ión de l p resen te t raba jo f i na l de g raduac ión se basa en los l i neamien tos de la sé t ima ed ic ión de la Amer ican Phycho log ica l Assoc ia t ion (APA) . 6 Marco Teór ico Capítulo I Fisiología Respiratoria Normal La f i s io log ía resp i ra to r ia es tá imp l i cada duran te la p rác t i ca anes tés ica con e fec tos s ign i f i ca t i vos sobre la func ión resp i ra to r ia , po r lo tan to , es ind ispensab le su conoc im ien to só l ido y las mod i f i cac iones que pueda tener duran te su man ipu lac ión . Transporte Oxígeno Alveolo-Arterial Presión Inspiratoria de Oxígeno (PiO2) La Pres ión insp i ra to r ia de ox ígeno (P iO2) puede ca lcu la rse tomando en cuen ta que la concen t rac ión de ox ígeno en e l a i re es de l 21% y la p res ión a tmos fé r i ca a n ive l de l mar es de 760 mmHg. No obs tan te , l a P iO2 se reduce duran te la resp i rac ión espon tanea , dado que en cada resp i rac ión e l a i re se humedece en la v ía aérea super io r a 37 g rados cen t íg rados , a es ta tempera tu ra , l a p res ión de l agua es de 47mmHg. Por lo tan to , a n ive l de l mar la P iO2 de l a i re humedec ido es de 150mmHg. • P iO2 = (760 – 47) mmHg × 0 .21 ≈ 150 mmHg Presión Alveolar de Oxígeno (PAO2) Una vez en e l a l veo lo , e l ox ígeno es in te rcamb iado con e l d ióx ido de carbono (CO2) en una re lac ión de 1 .25 :1 , re f le jando e l coe f i c ien te resp i ra to r io (RQ) , e l cua l es la re lac ión en t re la 7 producc ión de CO2 (VCO2) y e l consumo de O2 (VO2) , no rma lmente es te va lo r es de 0 .8 . (B iga te l lo y Pesen t i ,2019) S i tenemos una Pres ión a r te r ia l de CO2 (PaCO2) norma l de 40mmHg, la Pres ión a lveo la r de ox ígeno (PAO2) se puede ca lcu la r con la s igu ien te fó rmu la : • PAO2 = P iO2 −PaCO2 × (1 / RQ) ≈ 102mmHg Capacidad de Difusión Alveolo-Capilar El ox ígeno a lveo la r se t rans f ie re a los cap i la res pu lmonares , es ta capac idad de d i fus ión a lveo lo -cap i la r dependerá de mú l t ip les fac to res como e l vo lumen sangu íneo c i rcu lan te (70cc) , t i empo de t ráns i to (0 .8s ) , g rosor de la membrana a lveo lo -cap i la r (0 .4 -0 .5μm) , y e l fac to r más impor tan te parece ser la un ión de l ox ígeno a la hemog lob ina . • 70 mL ÷ 5000 mL (GC) / m in : (0 .8 s ) La capac idad de d i fus ión de l ox ígeno (DLO2) se puede expresar como (consumo de O2/ (PAO2-PcO2) ) ; empero , l a tens ión de O2 en e l ex t remo cap i la r pu lmonar (PcO2) no se puede med i r de fo rma exac ta . Para la eva luac ión de la t rans fe renc ia de gases a t ravés de la membrana se u t i l i za la capac idad de d i fus ión de l monóx ido de carbono (DLCO) , deb ido a la a l ta a f in idad de l CO por la hemog lob ina , hay muy poco o nada en la sangre cap i la r pu lmonar (PcCO = 0 ) . 8 La reducc ión en la DLCO imp l i ca un imped imento en la t rans fe renc ia de gases a t ravés de la membrana a lveo lo -cap i la r . DLCO = (consumo de CO/PACO) . Los imped imentos en la t rans fe renc ia pueden deberse a des t rucc ión ex tensa de la membrana o a un t iempo de t ráns i to muy cor to (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) . Presión Arterial de Oxígeno (PaO2) Se debe cons idera r e l g rad ien te a lveo lo -a r te r ia l pa ra e l cá lcu lo de la p res ión a r te r ia l de ox ígeno , e l cua l no rma lmente t iene un va lo r de 15 mmHg, con un inc remento con la edad has ta va lo res de 20 - 30mmHg. • PaO2= 120 - (edad / 3 ) . E l rango norma l se encuen t ra en t re 60 - 100 mmHg. Presión Venosa Mixta de Oxígeno (PvO2) Represen ta e l equ i l i b r io en t re la en t rega y e l consumo de ox ígeno con un va lo r no rma l de 40mmHg. Presión Alveolar de Dióxido de Carbono (PACO2) Represen ta e l equ i l i b r io en t re la p roducc ión de l CO2 (VCO2) , y su e l im inac ión med ian te la ven t i l ac ión a lveo la r (VA) , s iendo es te e l fac to r más impor tan te imp l i cado en las va r iac iones de la PACO2. 9 Presión Arterial de Dióxido de Carbono (PaCO2) La capac idad de d i fus ión a lveo lo -cap i la r de l CO2 es 20 veces mayor que la de l O2 . E l va lo r de la PaCO2 es idén t i co a l de la PACO2 y norma lmente es de 40mmHg. Presión Venosa Mixta de Dióxido de Carbono (PvCO2) La tens ión venosa de CO2 var ía en t re los d i fe ren tes te j i dos , depend iendo de la ac t i v idad metabó l i ca de cada uno de es tos y la PvCO2 es e l resu l tado de la mezc la f i na l de sangre venosa p roven ien te de los m ismos , con un va lo r no rma l de 46mmHg. Figura 1. Ruta de la Transferencia de Gases Tomada de “Respiratory Physiology for the Anesthesiologist” (p. 1066), por Bigatello, L. Pesenti, A. (2019). Anesthesiology 10 Anatomía Respiratoria Funcional Tráquea Se ex t iende desde e l ca r t í l ago c r i co ides a n ive l de C6 y has ta la b i fu rcac ión b ronqu ia l a n ive l de T4 o la un ión manubr ioes te rna l (ángu lo de Lou is ) . La long i tud de la t ráquea en e l adu l to es de unos 15cm, de es tos 5cm se encuen t ran supraes te rna l y puede l l egar a 8cm en h iperex tens ión . E l d iámet ro se co r re lac iona con e l tamaño de la persona . A l rededor de 16 a 20 car t í l agos en fo rma de C se encargan de mantener la pa tenc ia de la t ráquea , es tos es tán un idos med ian te te j ido f ib roe lás t i co y ce r rados en la par te pos te r io r por m úscu lo no es t r iado t raquea l . E l ca r t í l ago en la b i fu rcac ión t raquea l es la ca r ina . La t ráquea es i r r i gada a t ravés de las a r te r ias t i ro ideas in fe r io res y e l d rena je venoso se rea l i za por med io de las venas t i ro ideas in fe r io res . Los l i n fá t i cos pasan a los gang l ios ce rv ica les p ro fundos , p re t raquea les y para t raquea les . La ine rvac ión se da por la rama la r íngea recur ren te de l ne rv io vago y s impát i ca p roceden te de l gang l io ce rv ica l med io . 11 Figura 2. Anatomía Traqueo-Bronquial Adaptado de “A n a t o m y f o r a n a e s t h e t i s t s ” (p. 43), por Ellis, H . L a w s o n , A . ( 2 0 1 4 ) . La t ráquea se encuen t ra loca l i zada en pos ic ión cen t ra l a n ive l de l cue l lo con una l i ge ra desv iac ión hac ia la derecha una vez que en t ra en tó rax , deb ido a l a rco de la aor ta . Los an i l l os de l segundo a l cuar to se encuen t ran cub ie r tos por e l i s tmo de la t i ro ides y a lo la rgo de l bo rde super io r se unen las ramas de la a r te r ia t i ro idea super io r a ambos lados . En su par te in fe r io r , a n ive l de cue l lo , l os bordes de los múscu los es te rnoh io ideo y es te rno t i ro ideo se superponen a la t ráquea , las venas t i ro ideas in fe r io res a med ida que f luyen hac ia las venas b raqu ioce fá l i cas la cubren a es te n ive l , 12 por la comun icac ión c ruzada en t re las venas yugu la res an te r io res y la a r te r ia t i ro idea ima, la cua l asc iende desde e l cayado aór t i co o desde la a r te r ia b raqu ioce fá l i ca . A los lados de la t ráquea se encuen t ran los lóbu los la te ra les de la g lándu la t i ro ides y es tos se encuen t ran , a su vez , en t re la t ráquea y e l con ten ido de la va ina caro t idea (a r te r ia ca ró t ida común, vena yugu la r in te rna y nerv io vago) . En la par te pos te r io r l a t ráquea descansa sobre e l esó fago , con los nerv ios la r íngeos recur ren tes a ambos lados en un surco en t re e l los . A n ive l to rác ico la t ráquea desc iende a t ravés de l med ias t ino super io r , an te r io rmente con las venas t i ro ideas in fe r io res , o r ígenes de los múscu los es te rno t i ro ideos , res tos de l t imo , a r te r ia b raqu ioce fá l i ca y a r te r ia ca ró t ida común i zqu ie rda , separando la t ráquea de la vena b raqu ioce fá l i ca i zqu ie rda , f i na lmente e l cayado aór t i co . Pos te r io rmente , con t inúa ex tend iéndose sobre e l esó fago . En e l l ado derecho , la t ráquea es tá en con tac to con la p leura med ias t ín i ca , excep to donde es tá separada por la vena ác igos y e l ne rv io vago derecho . En e l l ado i zqu ie rdo , en t re la t ráquea y la p leura , se encuen t ran las a r te r ias ca ró t ida común y subc lav ia i zqu ie rdas , e l a rco aór t i co y e l ne rv io vago i zqu ie rdo (E l l s y Lawson, 2014) . 13 Figura 3. Tráquea a Nivel de C6 Adaptado de “A n a t o m y f o r a n a e s t h e t i s t s ” (p. 44), por Ellis, H . L a w s o n , A . ( 2 0 1 4 ) . Figura 4. Relaciones Anatómicas de la Tráquea Adaptado de “A n a t o m y f o r a n a e s t h e t i s t s ” (p. 46), por Ellis, H . L a w s o n , A . ( 2 0 1 4 ) . 14 Bronquios Principales La t ráquea se b i fu rca en e l b ronqu io p r inc ipa l i zqu ie rdo y derecho a n ive l de T4 (en pos ic ión decúb i to sup ino) . E l b ronqu io p r inc ipa l de recho es más cor to , más ancho y ve r t i ca l que e l i zqu ie rdo . La exp l i cac ión a es tas ca rac te r ís t i cas en fo rma respec t i va es deb ido a que desprende su b ronqu io de l l óbu lo super io r an tes ( luego de 2 ,5 cm) , más ancho porque sumin is t ra e l mayor pu lmón y más ver t i ca l po rque e l b ronqu io i zqu ie rdo t iene que ex tenderse la te ra lmente de t rás de l a rco aór t i co has ta l l egar a l h i l i o pu lmonar . E l b ronqu io p r inc ipa l i zqu ie rdo mide 5 cm de la rgo . Pasa por deba jo de l a rco aór t i co , po r de lan te de l esó fago , e l conduc to to rác ico y la aor ta descendente , y t i ene la a r te r ia pu lmonar i zqu ie rda p r imero enc ima y luego de lan te . Segmentos Bronquio-Pulmonares Func iona lmente e l pu lmón se encuen t ra d iv id ido no ún icamente en lóbu los , s ino en una ser ie de segmentos b roncopu lmonares , cada uno con su p rop io b ronqu io y sumin is t ro de sangre desde la a r te r ia pu lmonar . La c i rug ía de resecc ión pu lmonar , e l d rena je pos tu ra l y e l rad iod iagnós t i co de tó rax se basan en g ran med ida en la ana tomía de es tos segmentos . Pulmón Derecho El b ronqu io p r inc ipa l de recho , después de un recor r ido de unos 2 ,5 cm, da o r igen en ángu lo rec to a l b ronqu io de l l óbu lo super io r . Es te , a su vez , se t r i fu rca o b ien , t i ene una dob le 15 b i fu rcac ión muy p róx ima en t res b ronqu ios segmenta r ios : e l ap ica l (1 ) , e l pos te r io r (2 ) y e l an te r io r (3 ) . Luego , e l b ronqu io p r inc ipa l con t inúa como un la rgo (3 cm) de b ronqu io p r imar io an tes de emi t i r una rama que es e l b ronqu io de l l óbu lo med io , e l cua l m ide en t re 1 y 1 ,5 cm de la rgo y se b i fu rca en las d iv i s iones la te ra l (4 ) y med ia l (5 ) de l l óbu lo med io . En f ren te y jus to deba jo de l o r igen de l b ronqu io de l l óbu lo med io su rge e l b ronqu io de l segmento ap ica l de l l óbu lo in fe r io r (6 ) . Aprox imadamente 1 ,5 cm por deba jo de l b ronqu io super io r (ap ica l ) de l l óbu lo in fe r io r sa le e l b ronqu io basa l med ia l (7 ) . Luego , se desprenden los demás b ronqu ios basa les : basa l an te r io r (8 ) , basa l l a te ra l (9 ) y basa l pos te r io r (10 ) . Pulmón Izquierdo El b ronqu io p r inc ipa l i zqu ie rdo recor re 5cm an tes de b i fu rca rse en e l b ronqu io de l l óbu lo super io r i zqu ie rdo . E l b ronqu io de l l óbu lo super io r pasa la te ra lmente 1 cm y luego se b i fu rca en una d iv i s ión super io r e in fe r io r (o l i ngu la r ) . La d iv i s ión super io r se d iv ide para los segmentos ap ica l , an te r io r y pos te r io r de l l óbu lo super io r a l i gua l que en e l l ado derecho , excep to que norma lmente los b ronqu ios ap ica les y pos te r io res se o r ig inan en un t ronco común, denominado b ronqu io ap icopos te r io r (1 y 2 ) , cas i i nmed ia tamente después de que se desprende e l b ronqu io an te r io r separado (3 ) . A veces , los t res b ronqu ios su rgen de fo rma independ ien te . 16 La d iv i s ión in fe r io r de l b ronqu io de l l óbu lo super io r i zqu ie rdo i r r i ga la l íngu la . Es te b ronqu io l i ngu la r se b i fu rca , después de 1 a 2 cm, en ramas super io r (4 ) e in fe r io r (5 ) . Figura 5. Divisiones del Árbol Bronquial Adaptado de “A n a t o m y f o r a n a e s t h e t i s t s ” (p. 64), por Ellis, H . L a w s o n , A . ( 2 0 1 4 ) . Anatomía Broncoscópica La ana tomía segmenta r ia de l á rbo l b ronqu ia l se puede re lac ionar con la apar ienc ia en la b roncoscop ia (Garc ía e t a l . , 2014) . La t ráquea se ve como un tubo b r i l l an te , b lanco en los an i l l os de ca r t í l ago y ro j i zo en e l med io . La ca r ina se encuen t ra un 17 poco hac ia la i zqu ie rda de la l ínea med ia , deb ido a l b ronqu io p r inc ipa l de recho s i tuado más ver t i ca lmente . En e l b ronqu io p r inc ipa l de recho se observa de p r imero e l o r i f i c io de l b ronqu io de l l óbu lo super io r de recho . Es te tendrá una d iv i s ión en t res aber tu ras de igua l tamaño, con aspec to t r i co rn io . A l avanzar aparece e l o r i f i c io s i tuado an te r io rmente de l b ronqu io de l l óbu lo med io y deba jo de es te , e l b ronqu io de l l óbu lo in fe r io r . A l avanzar a t ravés de l b ronqu io p r inc ipa l i zqu ie rdo , la p r imera ca rac te r ís t i ca es la mayor long i tud de l b ronqu io p r inc ipa l que se encuen t ra an tes de que e l o r i f i c io de l b ronqu io de l l óbu lo super io r i zqu ie rdo aparezca . E l b ronqu io de l l óbu lo super io r se d iv ide ráp idamente en e l b ronqu io l i ngu la r y e l b ronqu io de l l óbu lo super io r i zqu ie rdo . A l avanzar a lo la rgo de l b ronqu io de l l óbu lo in fe r io r se ve su rama ap ica l pos te r io rmente , l uego , más a l lá , e l con jun to de o r i f i c ios de los b ronqu ios basa les an te r io r , l a te ra l y pos te r io r . (E l l i s y Lawson, 2014) 18 Figura 6. Anatomía Broncoscópica Adaptado de “A n a t o m y f o r a n a e s t h e t i s t s ” (p. 66), por Ellis, H . L a w s o n , A . ( 2 0 1 4 ) . Mecánica Respiratoria El gas insp i rado debe mov i l i za rse hac ia e l i n te r io r , m ien t ras que e l gas exha lado debe sa l i r de es te , es te p roceso se denomina ven t i l ac ión . Den t ro de la f i s io log ía resp i ra to r ia ap l i cada a la anes tes ia es fundamenta l comprender los e lementos imp l i cados como vo lúmenes pu lmonares , d i s tens ib i l i dad y ven t i l ac ión -per fus ión . Volúmenes Pulmonares El vo lumen de a i re co r r ien te (VAC) o vo lumen t ida l (V t ) no rma l es de aprox imadamente 4 - 8cc /kg y permi te sa t i s facer las neces idades norma les , una ven t i l ac ión ad ic iona l cuando sea 19 necesar ia log ra e l vo lumen de reserva insp i ra to r io y esp i ra to r io , con va lo res de 3000cc y 1100cc respec t i vamente . Den t ro de los a lveo los s iempre queda a lgo de a i re , es to ev i ta que co lapsen y se conoce como e l vo lumen res idua l , e l cua l es de aprox imadamente 1200cc . E l vo lumen res idua l j un to con e l vo lumen de reserva esp i ra to r io se denomina capac idad res idua l func iona l (CRF) y es la can t idad de a i re que queda en los pu lmones luego de una esp i rac ión norma l , l a cua l se encuen t re en t re 2 .8 - 3 .1L . La CRF var ía depend iendo de la pos ic ión , e fec to de la anes tes ia , peso corpora l y es de impor tanc ia cons idera r es to , dado que es ta es la reserva que p ro longa e l t i empo de apnea no h ipóx ica . La capac idad v i ta l es e l vo lumen máx imo de gas que se puede exha la r después de una insp i rac ión máx ima, norma lmente es de aprox imadamente 60 a 70 ml /kg . S i sumamos e l vo lumen t ida l + vo lumen de reserva insp i ra to r io + vo lumen de reserva esp i ra to r io + vo lumen res idua l , nos da como resu l tado e l vo lumen pu lmonar to ta l , en un adu l to es te es de aprox imadamente 5800cc . La par te de la ven t i l ac ión m inu to que l l ega a los a lvéo los y par t i c ipa en e l i n te rcamb io gaseoso se denomina ven t i l ac ión a lveo la r , y su va lo r no rma l es de aprox imadamente 5 L /m in . (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) (Pa twa y Shah , 2015) 20 Figura 7. Volúmenes Pulmonares Adaptado de “Anatomy and physiology of respiratory system relevant to anaesthesia” (p. 537), por Patwa, A. y Shah, A. 2015, Indian Journal of Anaesthesia Distensibilidad y Resistencia del Aparato Respiratorio El mov im ien to de los pu lmones es tá de te rminado por la impedanc ia de l s i s tema resp i ra to r io ( res is tenc ia e lás t i ca de los te j idos , in te r faz gas - l i qu ido , res is tenc ia no e lás t i ca a l f l u jo de gas) . La res is tenc ia e lás t i ca se asoc ia con las p res iones que in f luyen duran te cond ic iones es tá t i cas (s in f l u jo de gas) , m ien t ras que la res is tenc ia no e lás t i ca se re lac iona con la f r i cc ión por e l f l u jo de l a i re y la de fo rmac ión de l te j i do . Duran te la insp i rac ión norma l , l a p res ión p leura l nega t i va es su f i c ien te para d is tender los pu lmones , comprender es to permi te en tender la mecán ica resp i ra to r ia . 21 La p res ión de d is tens ión o la p res ión t ranspu lmonar se puede ca lcu la r como p res ión a lveo la r – p res ión p leura l (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) (Pa twa y Shah , 2015) . Cierre de las Vías Respiratorias La esp i rac ión por deba jo de la CRF c ie r ra a lgunas v ías resp i ra to r ias . S i sumamos e l vo lumen de c ie r re (vo lumen res tan te por enc ima de l vo lumen res idua l ) + e l vo lumen res idua l ob tenemos la capac idad de c ie r re . La capac idad de c ie r re aumenta en fo rma l i nea l con la edad . En pos ic ión ve r t i ca l , l a capac idad de c ie r re se acerca a la CRF en personas mayores (65 a 70 años) , l o que dar ía como resu l tado e l c ie r re de las v ías resp i ra to r ias inc luso con una esp i rac ión cor r ien te norma l . (Shum, 2023) . Figura 8. Relación entre la Capacidad de Cierre y la Edad Tomada de “Nunn’s Applied Respiratory Physiology” (p. 29), por Lumb, A. y Pear, R. 2017, Elsevier Ltd. 22 Ventilación Distensibilidad y Ventilación Pulmonar Se expresa como la d is tens ión de l pu lmón para un n ive l dado de p res ión t ranspu lmonar . Por lo genera l , es de 0 ,2 a 0 ,3 L / cmH2O. En pos ic ión ve r t i ca l l a p res ión in t ra -p leura l va r ía desde la par te super io r has ta la base pu lmonar , vo lv iéndose 0 .2 cmH2O pos i t i vo por cada cen t ímet ro de d is tanc ia . En e l áp ice pu lmonar la p res ión in t ra -p leura l es de aprox imadamente -8 cmH2O y en la base -1 .5 cmH2O. Distribución del Aire Inspirado La ven t i l ac ión a lveo la r se d is t r ibuye de manera des igua l en los pu lmones . Los a lveo los de l áp ice tendrán mayor p res ión de d is tens ión en comparac ión con los de la base pu lmonar . E l pu lmón derecho rec ibe más ven t i l ac ión que e l i zqu ie rdo y las á reas in fe r io res (depend ien tes ) de ambos pu lmones t ienden a es ta r me jo r ven t i l adas que las á reas super io res , deb ido a un g rad ien te g rav i tac iona l en la p res ión t ranspu lmonar . (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) . Es to exp l i ca la d is t r ibuc ión p re fe renc ia l de la ven t i l ac ión a los a lvéo los en la base de los pu lmones en pos tu ra e rgu ida . (Pa twa y Shah , 2015) Espacio Muerto Fisiológico Está compues to por dos componentes : e l espac io muer to ana tómico y e l espac io muer to a lveo la r , l os cua les respec t i vamente co r responden a los gases que se encuen t ran en la v ía aérea no resp i ra to r ia y los gases que se encuen t ran en los a lveo los no per fund idos . (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) 23 La PaCO2 re f le ja e l equ i l i b r io que ex is te en t re la p roducc ión de CO2 y la ven t i l ac ión a lveo la r . En los casos en los cua les e l espac io muer to aumenta , se reduce la ven t i l ac ión a lveo la r e fec t i va y e l resu l tado será un aumento en los n ive les de l CO2 (M i l l e r e t a l . , 2015) . E l va lo r norma l de l espac io muer to es de 2cc / Kg (150cc) . Perfusión Distribución del Flujo Sanguíneo Pulmonar La c i rcu lac ión pu lmonar d i f i e re de la s i s témica en que los vasos t ienen paredes más de lgadas que fac i l i t an la d i fus ión de gases y de te rmina tamb ién la menor p res ión . Es tas d i fe renc ias es t ruc tu ra les hacen que la vascu la tu ra pu lmonar es te su je ta a camb ios por la g ravedad y la p res ión a lveo la r . La d is t r ibuc ión de l f l u jo sangu íneo in f luenc iado por es tos fac to res de te rmina una d iv i s ión f i s io lóg ica de l pu lmón en cua t ro zonas , e l f l u jo en es tas zonas depende de : p res ión a lveo la r (PA) , p res ión a r te r ia l pu lmonar (Pa) y p res ión venosa pu lmonar (Pv) . La zona I tendrá PA > Pa > Pv , po r lo que no se p roduce f lu jo sangu íneo a r te r ia l y es ta zona se cons idera un espac io muer to f i s io lóg ico . Es ta zona puede aumenta r por e l uso de p res ión pos i t i va a l f i na l de la esp i rac ión . La zona I I , (Pa > PA > Pv) , l a d i fe renc ia de Pa a PA dec ide la per fus ión . La zona I I I (Pa > Pv > PA) , l a d i fe renc ia de Pa a Pv dec ide la per fus ión . 24 En la zona IV , e l f l u jo sangu íneo es menor , pos ib lemente por la mayor p res ión in te rs t i c ia l que compr ime los vasos ex t ra a lveo la res (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) (Pa twa y Shah , 2015) . Figura 9. Zonas de West Adaptado de Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology (p. 824), por Butterworth, J. et al., 2022, McGraw Hill. Relación Ventilación - Perfusión (V/Q) Ef ic ienc ia con la que las un idades pu lmonares resa tu ran la sangre venosa con O2 y e l im inan CO2. Deb ido a que la ven t i l ac ión a lveo la r es norma lmente de 4 L /m in y la per fus ión cap i la r pu lmonar de 5 L /m in , l a re lac ión genera l es de 0 ,8 . Para un idades pu lmonares ind iv idua les (cada a lvéo lo y su cap i la r ) puede var ia r desde 0 (s in ven t i l ac ión) o der i vac ión in t rapu lmonar has ta in f in i to (s in per fus ión) o espac io muer to a lveo la r . Tan to la ven t i l ac ión como la 25 per fus ión aumentan de a r r iba a aba jo en los pu lmones , pero la per fus ión aumenta en mayor med ida . Proporc iona lmente , l a re lac ión en t re ven t i l ac ión y per fus ión es mayor en la par te super io r de l pu lmón y menos hac ia la par te in fe r io r . Figura 10. Efecto de la Gravedad en la Ventilación-Perfusión Adaptado de “Anatomy and physiology of respiratory system relevant to anaesthesia” (p. 538), por Patwa, A. y Shah, A. 2015, Indian Journal of Anaesthesia Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica Cons is te en un re f le jo f i s io lóg ico p ro tec to r que t iene como ob je t i vo desv ia r e l f l u jo sangu íneo de las á reas h ipóx icas a las reg iones con me jo r ven t i l ac ión y ox igenac ión , reduc iendo as í e l desequ i l i b r io V /Q (Jankov ić e t a l . , 2019) . Las med ic iones de la p res ión de la a r te r ia pu lmonar (PAP) se descr ib ie ron por p r imera vez en 1852 por Beurner en donde observó que , t ras in te r rump i r l a ven t i l ac ión , es ta p res ión aumentaba y pos te r io rmente d isminu ía a l re in i c ia r la . Ha ldane luego en 1922 sug i r ió que las a r te r io las o cap i la res pueden con t raerse o d i la ta rse , 26 y es te mecan ismo permi t ía a jus ta r e l sumin is t ro de sangre a l pu lmón. Fue en 1946 cuando Von Eu le r y L i l j es t rand pub l i ca ron acerca de la Vasocons t r i cc ión pu lmonar h ipóx ica (VPH) . Los es t ímu los para la VPH son la p res ión a lveo la r de ox ígeno (PAO2) y la p res ión de ox ígeno en los cap i la res pu lmonares , l a cua l co r responde a la tens ión parc ia l de ox ígeno en la sangre venosa mix ta (PvO2) , s iendo la p r imera la más impor tan te y es ta d isminuye sobre todo en los casos de h ipoven t i l ac ión o por resp i ra r un gas con ba ja F iO2. En las s i tuac iones c l ín i cas en las que no se ven t i l an á reas pu lmonares , como sucede en la ven t i l ac ión un ipu lmonar (VUP) , e l es t ímu lo se rá la PvO2 (Lumb,2015) . E l umbra l pa ra e l VPH es una PAO2 de aprox imadamente 80 mmHg y la respues ta máx ima a una PAO2 de 25 mmHg (Jankov ić e t a l . , 2019) . Control de la Respiración La ac t i v idad neurona l r í tm ica en los cen t ros resp i ra to r ios ub icados en la p ro tuberanc ia y la médu la permi ten la ven t i l ac ión espon tánea . En es tos cen t ros se encuen t ran d i fe ren tes t i pos de neuronas insp i ra to r ias y esp i ra to r ias que se ac t i van duran te las d is t in tas fases de l c i c lo resp i ra to r io para regu la r los múscu los resp i ra to r ios y mantener n ive les norma les de O2 y CO2. Es ta ac t i v idad puede ser mod i f i cada por impu lsos de o t ras á reas de l ce rebro , respues tas au tonómicas y recep to res cen t ra les y per i fé r i cos . 27 Centros Respiratorios Centrales El r i tmo resp i ra to r io bás ico se o r ig ina a n ive l medu la r . Dos g rupos medu la res de neuronas se encargan de es to , un g rupo resp i ra to r io dorsa l que es tá ac t i vo p r inc ipa lmente duran te la insp i rac ión y un g rupo resp i ra to r io ven t ra l que es tá ac t i vo duran te la insp i rac ión y la esp i rac ión . Los cen t ros pon t inos se encargan de de te rminar la f recuenc ia y e l r i tmo resp i ra to r io . Un cen t ro pon t ino in fe r io r (apnéus t i co ) es exc i tador , m ien t ras que un cen t ro pon t ino super io r (neumotáx ico ) es inh ib idor de l cen t ro medu la r dorsa l . Quimiorreceptores Centrales Estos se encuen t ran en la super f i c ie an te ro la te ra l de la médu la y responden p r inc ipa lmente a camb ios en las concen t rac iones de iones de h id rógeno [H+] en e l l í qu ido ce fa lo r raqu ídeo (LCR) . Es te mecan ismo es e f i caz para regu la r la PaCO2, deb ido a que la bar re ra hematoence fá l i ca es permeab le a l CO2 d isue l to y los camb ios en e l CO2 resu l tan en camb ios en las [H+ ] . E l es t ímu lo secundar io de los cen t ros medu la res resp i ra to r ios adyacen tes aumenta la ven t i l ac ión a lveo la r y reduce la PaCO2 a n ive les norma les . Tens iones de PaCO2 muy a l tas depr imen la respues ta ven t i l a to r ia , l os n ive les de PaCO2 a los cua les la ven t i l ac ión es ce ro se conoce como umbra l de apnea . La h ipox ia depr ime la ac t i v idad de los qu im io r recep to res cen t ra les . 28 Quimiorreceptores Periféricos. Los cuerpos caro t ideos ub icados en la b i fu rcac ión de las a r te r ias ca ró t idas comunes y los cuerpos aór t i cos que se encuen t ran rodeando e l a rco aór t i co son sens ib les a los camb ios en la PaO2, la PaCO2, e l pH y la p res ión de per fus ión a r te r ia l . In te rac túan con las v ías resp i ra to r ias cen t ra les , p roduc iendo re f le jos que aumentan la ven t i l ac ión a lveo la r en respues ta a reducc iones en la PaO2, la p res ión de per fus ión a r te r ia l o e levac iones en [H+] y PaCO2. Los qu im io r recep to res per i fé r i cos responden ráp idamente a la h ipox ia , l a h ipe rcapn ia y la concen t rac ión de iones de h id rógeno . Los qu im io r recep to res cen t ra les responden len tamente en comparac ión con los per i fé r i cos . Los cuerpos caro t ideos son más sens ib les a la PaO2 (p r inc ipa lmente n ive les por deba jo de 50mmHg) , a d i fe renc ia de los qu im io r recep to res cen t ra les que responden p r inc ipa lmente a la PaCO2. Receptores Pulmonares En e l múscu lo l i so de las v ías resp i ra to r ias se encuen t ran d is t r ibu idos los recep to res de es t i ramien to , l os cua les son responsab les de inh ib i r l a insp i rac ión cuando e l pu lmón l l ega a vo lúmenes exces ivos ( re f le jo de in f lac ión de Her ing -Breuer ) y de acor ta r la exha lac ión cuando e l pu lmón se des in f la ( re f le jo de de f lac ión) . Es tos impu lsos son t ranspor tados por e l ne rv io vago . 29 Los recep to res i r r i t an tes de la mucosa t raqueobronqu ia l reacc ionan a agen tes noc ivos y su ac t i vac ión p roduce aumentos de la f recuenc ia resp i ra to r ia , b roncocons t r i cc ión y tos . Los recep to res yux tacap i la res (J ) se encuen t ran en e l espac io in te rs t i c ia l den t ro de las paredes a lveo la res e inducen d isnea en respues ta a la expans ión de l vo lumen de l espac io in te rs t i c ia l y d ive rsos med iadores qu ímicos p roduc idos por daño t i su la r (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) . Capítulo II Función Respiratoria Durante La Anestesia Efecto Sobre los Volúmenes Pulmonares La pérd ida de l tono muscu la r , l a d isminuc ión de la ven t i l ac ión minu to y la supres ión de l re f le jo insp i ra to r io p rovocan a te lec tas ias en la mayor ía de los pac ien tes (Ray , 2014) . S imu l táneamente , hay una ca ída en la capac idad res idua l func iona l (CRF) y e l vo lumen esp i ra to r io fo rzado en 1s (FEV1) , l o que conduce a un co lapso a lveo la r y un aumento de las der i vac iones , independ ien temente s i es u t i l i zado un anes tés ico in t ravenoso o inha lado (M iskov ic y Lumb, 2017) . Atelectasia y Cierre de las Vías Respiratorias Se p roduce e l co lapso de las v ías resp i ra to r ias más pequeñas a med ida que la CRF se acerca a la capac idad de c ie r re , l o que l l eva a a te lec tas ias (90% de los pac ien tes ) e h ipox ia . 30 La pará l i s i s muscu la r y la ven t i l ac ión mecán ica no causan n inguna reducc ión ad ic iona l en la CRF, además, la ke tamina no a fec ta la CRF porque se mant iene e l tono muscu la r (Saraswat , 2015) . S i e l vo lumen pu lmonar cae por deba jo de la capac idad de c ie r re , l as v ías resp i ra to r ias comienzan a ce r ra rse , p rovocando co lapso de l te j i do pu lmonar y a te lec tas ias que causarán una menor re lac ión V /Q y un aumento de l shun t in t rapu lmonar (Bernascon i , 2017) . En cuan to a la concen t rac ión de ox ígeno , una mayor concen t rac ión de es te (como la u t i l i zada duran te la p reox igenac ión) , p rovoca una adsorc ión de gas más ráp ida , con co lapso de los a lvéo los y a te lec tas ia , es to comb inado con la d isminuc ión de la ven t i l ac ión a lveo la r y e l aumento de la PaCO2, desp laza e l ox ígeno de los a lveo los , p rovocando una mayor f racc ión de der i vac ión in t rapu lmonar e h ipox ia . La ap l i cac ión de PEEP de 40 cmH2O rec lu ta cas i todos los segmentos pu lmonares co lapsados y permanecen ab ie r tos s i l a ven t i l ac ión es con una concen t rac ión moderada de ox ígeno (<40%) , pero vue lve a co lapsar en unos pocos minu tos s i l a ven t i l ac ión es con 100% de ox ígeno . S in embargo , no ex is ten d i fe renc ias s ign i f i ca t i vas en e l índ ice de ox igenac ión o CRF en t re los pac ien tes que rec ib ie ron ox ígeno a l 80 % vs a l 30 % duran te aprox imadamente 5 h (Saraswat ,2015) . 31 Distribución de la Ventilación – Perfusión Durante la Anestesia La anes tes ia genera l causa un desa jus te en la ven t i l ac ión a lveo la r y la per fus ión , l o que l l eva a un de te r io ro resp i ra to r io . En pos ic ión e rgu ida hay p roporc iona lmente más ven t i l ac ión y per fus ión en las reg iones depend ien tes , deb ido a los e fec tos de la g ravedad sobre la p res ión h id ros tá t i ca ( f l u jo sangu íneo) y t ranspu lmonar (ven t i l ac ión ) (Shum, 2023) . E l desa jus te en la re lac ión ven t i l ac ión-per fus ión se desar ro l la deb ido a que e l camb io de pos ic ión co rpora l a l te ra la per fus ión pu lmonar s in co r responder le una ven t i l ac ión a l te rada . Las reg iones pu lmonares con una re lac ión V /Q a l ta son las que mant ienen la ven t i l ac ión con ma la o nu la per fus ión , es tas reg iones se conocen como espac io muer to , m ien t ras que las reg iones pu lmonares con re lac ión V /Q ba ja son las que mant ienen una e levada per fus ión , pe ro con una ven t i l ac ión de f i c ien te y son l l amadas á reas de der i vac ión in t rapu lmonar y norma lmente no deben supera r 5%.La ven t i l ac ión de l espac io muer to per jud ica la e l im inac ión de CO2, m ien t ras que la der i vac ión per jud ica la ox igenac ión . Efecto de la Anestesia sobre el Intercambio Gaseoso Las a l te rac iones en e l i n te rcamb io gaseoso son comunes , en t re e l las se inc luyen : e l aumento de l espac io muer to , h ipoven t i l ac ión y e l aumento de l co r toc i rcu i to in t rapu lmonar (Bu t te rwor th e t a l . , 2022) . 32 La mecán ica pu lmonar tamb ién es a fec tada por la anes tes ia , po rque se depr ime e l mov im ien to de la pared to rác ica y de los múscu los in te rcos ta les . Además, la respues ta ven t i l a to r ia p rovocada por un aumento de l CO2 / h ipoxemia de tec tada a t ravés de los qu im io r recep to res per i fé r i cos y cen t ra les es m i t igada por los fá rmacos anes tés icos . Es p robab le que la respues ta ven t i l a to r ia h ipercápn ica sea más res is ten te a los e fec tos anes tés icos que la respues ta ven t i l a to r ia h ipóx ica . Efecto de la Anestesia en la Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica Múl t ip les fac to res pueden a fec ta r la VPH, como e l PH, PCO2 o fá rmacos . Aque l los pac ien tes que t ienen un an teceden te de en fe rmedad pu lmonar y todo pac ien te que se encuen t re en ven t i l ac ión un ipu lmonar tendrá una con t r ibuc ión s ign i f i ca t i va de es te mecan ismo para e l manten im ien to de la ox igenac ión , po r lo que e l anes tes ió logo debe ser consc ien te de los e fec tos de la anes tes ia sobre es te re f le jo p ro tec to r . (Lumb y S l inger , 2015) Med icamentos que aumentan la VPH: • A1 agon is tas ( fen i le f r ina , no radrena l ina ) • B2 agon is tas inha lados • A lm i t r ina Med icamentos que a tenúan la VPH: • Ace tazo lamida 33 • Óx ido n í t r i co inha lado • Donadores de óx ido n í t r i co (n i t rop rus ia to de sod io , n i t rog l i ce r ina ) • Cor t i coes te ro ides • Inh ib idores de la fos fod ies te rasa 5 • P ros tac ic l i na • Ca lc io an tagon is tas (ve rapami lo , n i fed ip ina) • Inh ib idores de la enz ima conver t ido ra de ang io tens ina Todos los agen tes anes tés icos vo lá t i l es supr imen la VPH dos is -depend ien te , m ien t ras que los agen tes de inducc ión in t ravenosos no parecen tener es te e fec to . Los e fec tos de l óx ido n i t roso sobre la VPH no es tán c la ros , pe ro parece tener p rop iedades vasocons t r i c to ras pu lmonares (Lumb, 2015) . E l ox ígeno es e l me jo r vasod i la tador de la c i r cu lac ión pu lmonar , es to t i ene ven ta jas en e l pu lmón depend ien te porque permi te rec ib i r e l f l u jo sangu íneo que se desv ió de l pu lmón no depend ien te med ian te e l mecan ismo de la VPH (Á lva rez 2017) . Efecto del Cambio de Posición Después de la inducc ión de la anes tes ia y la pará l i s i s muscu la r , l a fo rma y e l mov im ien to de la ca ja to rác ica se a l te ran , es to sumado a l camb io de pos ic ión de l cuerpo a decúb i to sup ino , la te ra l o p rono , p rovoca una mayor d isminuc ión de la CRF y una a l te rac ión de la re lac ión V /Q. 34 El camb io a pos ic ión sup ina reduce la con t r ibuc ión de la pared to rác ica de un 30% a un 10% y los mov im ien tos d ia f ragmát icos se reducen s ign i f i ca t i vamente . Norma lmente , l a CRF t iene un va lo r de 3L y con so lo e l camb io de pos ic ión a decúb i to sup ino es te d isminuye en t re 0 .8 y 1 .0 L , m ien t ras que la inducc ión anes tés ica p rovocará una reducc ión ad ic iona l de 0 .4 a 0 .5 L , es to ocur re por la p res ión que e je rce e l con ten ido abdomina l hac ia a r r iba y la pos ic ión más ce fá l i ca de l d ia f ragma, además de la re la jac ión de es te y de los múscu los in te rcos ta les (Saraswat ,2015) . La pos ic ión semi r rec l inada o e rgu ida en comparac ión con la sup ina no o f rece n inguna ven ta ja para me jo ra r la ox igenac ión , deb ido a la d isminuc ión de l gas to ca rd íaco y la d is t r ibuc ión des igua l de l f l u jo sangu íneo pu lmonar , dado que las á reas depend ien tes de l pu lmón b ien per fund idas pueden permanecer ma l ven t i l adas o no ven t i l adas . Mantener la cabecera en una pos ic ión de 30° hac ia a r r iba aumenta s ign i f i ca t i vamente la CRF en comparac ión con la pos ic ión sup ina . Na i toh e t a l . (2014) in fo rmaron sobre una d isminuc ión s ign i f i ca t i va en e l FEV1 a l camb ia r de pos ic ión de sen tado a se is pos ic iones rec l inadas . E l mov im ien to de la ca ja to rác ica es taba res t r ing ido en todas las pos ic iones rec l inadas (Saraswat ,2015) . En decúb i to sup ino las d i fe renc ias de p res ión h id ros tá t i ca en t re zonas depend ien tes y no depend ien tes son mín imas , deb ido 35 a la poca d i fe renc ia en la a l tu ra ve r t i ca l en t re es tas , po r lo tan to , l as d i fe renc ias induc idas por e fec to de la g ravedad en la d is t r ibuc ión de la ven t i l ac ión y la per fus ión son re la t i vamente menores (Shum, 2023) . La reducc ión de la CRF promueve e l c ie r re temprano de las v ías resp i ra to r ias en las reg iones pu lmonares depend ien tes , l l evando a una ven t i l ac ión p re fe renc ia l en las reg iones no depend ien tes (Shum, 2023; Pa twa y Shah , 2015) . La inc l inac ión de la cabeza hac ia aba jo o la pos ic ión de Trende lenburg inver t ida pueden aumenta r aún más las der i vac iones . En decúb i to p rono las func iones pu lmonares son me jo res que en decúb i to sup ino o la te ra l , deb ido a que la d is t r ibuc ión de la per fus ión es más homogénea por la vascu la tu ra reg iona l de las zonas dorsa les de l pu lmón y la ven t i l ac ión tamb ién se d is t r ibuye más homogéneamente , además, se ev i ta la p res ión abdomina l , l a cua l es causan te de la d isminuc ión de la CRF y la menor d is tens ib i l i dad pu lmonar a l empu ja r e l d ia f ragma en sen t ido ce fá l i co , además de compr im i r l a vena cava in fe r io r con d isminuc ión de l re to rno venoso . Cuando se e l im ina la p res ión abdomina l med ian te una pos ic ión adecuada , hay una me jo ra s ign i f i ca t i va en la re lac ión V /Q. (Saraswat , 2015) 36 Capítulo III Fisiopatología Respiratoria Hipoxemia Las causas de h ipoxemia son la h ipoven t i l ac ión , a l te rac ión en la V /Q, a l te rac ión en la d i fus ión de gases y co r toc i rcu i to derecha- i zqu ie rda . E l t raspor te de ox ígeno en sangre es una func ión de la concen t rac ión de la hemog lob ina , sa tu rac ión y e l gas to ca rd iaco . E l sumin is t ro de l ox ígeno puede d isminu i r po r la reducc ión de cua lqu ie ra de es tos , l l evando a la d is func ión de l ó rgano d iana . Ex is ten o t ras va r iab les que pueden in f lu i r en s i e l ox ígeno t ranspor tado puede l l egar a las m i tocondr ias , como las va r iac iones reg iona les en e l tono mic rovascu la r , edema t i su la r y con ten ido de ox ígeno d isue l to (Durk in e t a l . , 2021) . La h ipoxemia l im i ta a las cé lu las de su p r inc ipa l fuen te de energ ía , es impor tan te d i fe renc ia r s i so lo ex is te una PaO2 ba ja o un con ten ido de ox ígeno d isminu ido , deb ido a que es to permi te gu ia r co r rec tamente e l t ra tamien to para me jo ra r la cond ic ión c l ín i ca . Ex is ten o t ras s i tuac iones más comple jas como la insu f i c ienc ia resp i ra to r ia aguda g rave o la ven t i l ac ión un ipu lmonar in t raopera to r ia , en las cua les , comprender la f i s iopa to log ía de la h ipoxemia es esenc ia l pa ra d i r ig i r una te rap ia e f i caz (B iga te l lo y Pesen t i , 2019) . 37 Hipoventilación Una ven t i l ac ión ba ja l l eva a una inadecuada e l im inac ión de CO2 y es te se acumula rá en los a lveo los , en la sangre y en los te j idos corpora les . Un n ive l de PaCO2 mayor de 45mmHg de f ine la h ipoven t i l ac ión , po r lo tan to , puede haber h ipoven t i l ac ión aun cuando la ven t i l ac ión minu to sea a l ta , deb ido a una demanda metabó l i ca mayor o un aumento en la ven t i l ac ión de l espac io muer to . E l aumento en la PACO2 reduce e l espac io a lveo la r d i spon ib le para e l ox ígeno , l l evando a un descenso en la PaO2 que es fác i lmente t ra tab le med ian te e l aumento en la F iO2 (M i l l e r e t a l . , 2015) . Alteración de la Relación Ventilación - Perfusión Un in te rcamb io gaseoso óp t imo se log ra s i en todas las reg iones pu lmonares co inc iden la ven t i l ac ión y la per fus ión . La causa más f recuen te de la a l te rac ión en la ox igenac ión es la a l te rac ión en la V /Q. Una re lac ión V /Q ba ja d i f i cu l ta la ox igenac ión , po rque la ven t i l ac ión es insu f i c ien te para ox igenar to ta lmente la sangre . En t re mayor sea e l g rado de a l te rac ión en la V /Q mayor se rá la d i fe renc ia PAO2-PaO2 (norma l : 3 -5 mmHg) . 38 Alteración de la Difusión La t rans fe renc ia de ox ígeno desde e l a l veo lo a la hemog lob ina es muy ráp ido , fac i l i t ado por e l a l to g rad ien te de p res ión parc ia l y la de lgadez de la membrana a lveo lo -cap i la r , con una t rans fe renc ia es tab le den t ro de l t i empo de t ráns i to cap i la r no rma l . La f i b ros is o las en fe rmedades vascu la res pueden l l evar a a l te rac ión en la d i fus ión de gases . S iempre que e l t i empo de per fus ión y la d is tanc ia permi tan un equ i l i b r io de l O2 , es improbab le que los obs tácu los en la d i fus ión p rovoquen h ipoxemia , pe ro en cond ic iones como e l e je rc i c io o es t rés f í s i co , l as reg iones con un t iempo de t ráns i to cap i la r co r to p roduc i rán sangre desox igenada que no será compensada por á reas con un t iempo de t ráns i to p ro longado , porque la hemog lob ina no se sa tu ra rá por enc ima de l 100%. Por lo tan to , l a t rans fe renc ia de ox ígeno es tá l im i tada por e l f l u jo sangu íneo pu lmonar más que por la capac idad de d i fus ión (M i l l e r e t a l . , 2015 ; B iga te l lo y Pesen t i , 2019) . O t ro mecan ismo f i s io lóg ico imp l i cado en la d i fus ión a lveo lo - cap i la r de ox ígeno es e l l l amado e fec to Bohr , e l cua l exp l i ca la a f in idad que ex is te en t re la hemog lob ina y e l ox ígeno , y cómo es ta puede in f lu i r en la en t rega de ox ígeno desde los a lvéo los a la sangre en los cap i la res pu lmonares . Es te se ve a fec tado por la concen t rac ión de iones de h id rógeno en sangre [H+] , tens ión de CO2, tempera tu ra y concen t rac ión de l 2 ,3 -d i fos fog l i ce ra to (2 ,3 - DPG) (Lumb, 2017 ; Bu t te rwor th e t a l . , 2022) . 39 Figura 11. Efecto Bohr Tomada de “Nunn’s Applied Respiratory Physiology” (p. 182), por Lumb, A. y Pear, R. 2017, Elsevier Ltd. Cortocircuito Derecho - Izquierdo El co r toc i rcu i to se debe a la in te r rupc ión comple ta de la ven t i l ac ión en una reg ión , genera lmente por a te lec tas ia o conso l idac ión . Toda la sangre que a t rav iese e l pu lmón s in en t ra r en con tac to con los a lveo los ven t i l ados no se ox igenará n i l i be ra rá CO2. E l ox ígeno complementa r io t i ene poco e fec to en la me jo r ía de la h ipoxemia causada por co r toc i rcu i to , dado que no puede acceder a los a lveo los en un cor toc i rcu i to ve rdadero , po r lo tan to , s in impor ta r la F iO2, e l co r toc i rcu i to s iempre reduc i rá la PaO2. E l co r toc i rcu i to norma l es de 2 -3% de l GC, causado por e l d rena je venoso de l m iocard io a la aur ícu la i zqu ie rda a t ravés de las venas de Tebes io . 40 Capítulo IV Ventilación Unipulmonar Función Respiratoria Durante La Ventilación Unipulmonar Las dos p r inc ipa les p reocupac iones a l rea l i za r la ven t i l ac ión de un so lo pu lmón son : co locar de fo rma cor rec ta e l d i spos i t i vo para asegurar un a is lamien to pu lmonar adecuado y e l desar ro l lo de h ipoxemia s ign i f i ca t i vo (Doug las ,2022) . Duran te la VUP ex is te un pu lmón que no se es tá ven t i l ando , pero que con t inúa per fund iéndose (co r toc i rcu i to o shun t ) , es to l l eva a una d iscordanc ia en la ven t i l ac ión-per fus ión y un g ran desa f ío para mantener la ox igenac ión adecuada . U t i l i zando ecocard iogra f ía t ranseso fág ica , se ha es t imado la f racc ión de shun t in t rapu lmonar duran te la VUP en 35 - 37% a los 30 – 60 min respec t i vamente (Bernascon i , 2017) . Apar te de l co r toc i rcu i to p rovocado por e l co lapso pu lmonar , tamb ién se suma e l co r toc i rcu i to y V /Q ba jo p roduc ido por las a te lec tas ias de l pu lmón dec l i ve . Es tas son una causa impor tan te de h ipoxemia en es te escenar io , l a PaO2 se puede me jo ra r s ign i f i ca t i vamente con man iobras de rec lu tamien to y PEEP; no obs tan te , es to tamb ién p roduce una der i vac ión de la per fus ión de l pu lmón ven t i l ado hac ia e l no ven t i l ado y puede empeorar la ox igenac ión . 41 Fisiología de la Posición en Decúbito Lateral Se co loca a l pac ien te en decúb i to la te ra l du ran te la anes tes ia to rác ica , es to genera que e l pu lmón depend ien te d isminuya su d is tens ib i l i dad , deb ido a la p res ión que e je rce e l con ten ido abdomina l , e l d ia f ragma re la jado y e l peso de l pu lmón no depend ien te jun to a l med ias t ino . Todo es to lo conv ie r te en un pu lmón que tendrá res t r i cc ión a la ven t i l ac ión , menor CRF y a l ta pos ib i l i dad de fo rmar a te lec tas ias , m ien t ras que mant iene una per fus ión e levada por e fec to de la g ravedad , fac to res no g rav i tac iona les y vasocons t r i cc ión pu lmonar h ipóx ica en e l pu lmón co lapsado (Á lva rez 2017) . Duran te la ven t i l ac ión un ipu lmonar se co lapsa e l pu lmón no depend ien te y e l depend ien te neces i ta rá de un vo lumen minu to (Vm) más a l to para mantener una ven t i l ac ión adecuada , deb ido a la ma la d is tens ib i l i dad , es to se log ra con e l manten im ien to de p res iones a l tas en las v ías resp i ra to r ias . Genera lmente , l a exc lus ión pu lmonar se rea l i za en pos ic ión decúb i to la te ra l , dado que s i se rea l i za en sup ino es peor to le rada la ven t i l ac ión un ipu lmonar , deb ido a la ausenc ia de l e fec to g rav i tac iona l con per fus ión p re fe renc ia l hac ia e l pu lmón ven t i l ado , lo que l l eva a un mayor co r toc i rcu i to a t ravés de l pu lmón no ven t i l ado y una peor ox igenac ión (Shum, 2023) . 42 Aislamiento Pulmonar en Posición Prona Se puede log ra r una buena expos ic ión qu i rú rg ica en pos ic ión p rona o semip rona s in la neces idad de ins taura r la VUP. Es to se exp l i ca por la tendenc ia de las es t ruc tu ras de l med ias t ino an te r io r a a le ja rse , por e fec to de la g ravedad , de l campo qu i rú rg ico y as í pe rmi t i r l a c i rug ía en la porc ión pos te r io r de l m ismo. Den t ro de las c i rug ías que se pueden rea l i za r con es ta moda l idad se encuen t ran la eso fagec tomía to raco- laparoscóp ica y la d isco idec tomía con f i j ac ión de la co lumna dorsa l . A lgunas ven ta jas de rea l i za r es te t i po de p roced im ien tos con un tubo endo t raquea l (TET) s imp le son : ahor ro de t iempo para e l i n i c io de la c i rug ía , menor r iesgo de desp lazamien to de l tubo con pérd ida de con t ro l de la v ía aérea y me jo res func iones resp i ra to r ias pos topera to r ias por e l manten im ien to de la ven t i l ac ión b ipu lmonar . Empero , se deben cons idera r las pos ib les desven ta jas : i ncapac idad de VUP en caso de convers ión a to raco tomía de emergenc ia o in te r fe renc ia v i sua l de l c i ru jano por mantener e l pu lmón ven t i l ado duran te e l capno tó rax induc ido . Se ha op tado en es tas s i tuac iones por co locar un tubo dob le lumen (TDL) y mantener la ven t i l ac ión b ipu lmonar a menos de que la s i tuac ión c l ín i ca amer i te de l co lapso un ipu lmonar o e l c i ru jano lo so l i c i te . (Puroh i t e t a l . , 2015) 43 Indicaciones para Ventilación Unipulmonar El a is lamien to pu lmonar ha aumentado su inc idenc ia deb ido a la mayor can t idad de p roced im ien tos como la to racoscopía , l a c i rug ía por v ideo to racoscop ia as is t ida (VATS) y los p roced im ien tos to rác icos as is t idos por robo t (RATS) (Shum, 2023) . Es te p roced im ien to se ha rea l i zado con e l ob je t i vo de fac i l i t a r l a expos ic ión de l campo qu i rú rg ico y p ro teger e l pu lmón sano de un pu lmón con t ra la te ra l con in fecc ión o sangrado (Puroh i t e t a l . , 2015 ; Durk in e t a l . , 2021) . Las ind icac iones van d i r ig idas hac ia p roced im ien tos qu i rú rg icos de l tó rax y a lgunos p roced im ien tos no qu i rú rg icos . Tabla 1. Indicaciones de Ventilación Unipulmonar por Procedimientos Procedimientos Quirúrgicos Sistema Respiratorio Resecciones pulmonares (Bullectomía, neumonectomía, lobectomía, resección en cuña) VATS Decorticación Reparación de hernia diafragmática Complicaciones posquirúrgicas de trasplante pulmonar único Sistema Cardiovascular Cirugía cardiaca mínimamente invasiva Reparación o remplazo valvular Cirugía del arco aórtico Disección aneurismática Reparación de una ventana pericárdica Pericardiectomía 44 Adaptado de “Lung isolation, one-lung ventilation and hipoxaemia during lung isolation” (pp. 606-607), por A. Purohit et al., 2015, Indian Journal of Anaesthesia, 59 También se pueden c las i f i ca r las ind icac iones como abso lu tas o re la t i vas . Tabla 2. Indicaciones de Ventilación Unipulmonar Procedimientos Quirúrgicos Cirugía Esofágica Esofagectomía mínimamente invasiva por toracoscopia Cirugía No Torácica Fijación anterior de la espina torácica Procedimientos No Quirúrgicos Lavado Pulmonar Ventilación diferencial Hemorragia-Infección pulmonar unilateral Fistula broncopleural Indicaciones Absolutas • Toracoscopía Video-Asistida (VATS) • Protección Pulmonar (pulmón sano) o Infección o Hemorragia masiva • Control Ventilatorio Unipulmonar o Quiste o bulla unilateral o Fistula broncopleural o cutáneo-broncopleural o Disrupción bronquial o trauma 45 Adaptado de “Hypoxaemia during one lung ventilation” (p. 329), por S. Shum et al ,2023, British Journal of Anaesthesia, 23(9) Técnicas de Aislamiento Pulmonar Actua lmente , una de las in te r rogan tes más impor tan tes s in reso lve r en la anes tes ia to rác ica es cuá l es e l me jo r d ispos i t i vo para log ra r la ven t i l ac ión un ipu lmonar . Den t ro de las opc iones se encuen t ran e l tubo endo t raquea l de dob le lumen (TDL) y e l b loqueador endobronqu ia l (BB) . Se ha observado que ambos no p resen tan d i fe renc ias en cuan to a l rend im ien to y la ca l idad de l co lapso pu lmonar ; s in embargo , ex is ten a lgunas cons iderac iones a tomar en cuen ta como, por e jemp lo , se sabe que la co locac ión de l TDL requ ie re de una menor can t idad de t iempo para su co r rec to Indicaciones Relativas Procedimientos de Alta Prioridad § Lobectomía superior § Cirugía pleural § Cirugía cardiaca mínimamente invasiva § Aneurisma aorta torácica § Neumonectomía § Reducción del volumen pulmonar Procedimientos de Baja Prioridad § Lobectomía media e inferior § Cirugía esofágica § Resección de masa mediastinal § Simpatectomía bilateral 46 pos ic ionamien to , pe ro se asoc ia con una mayor inc idenc ia de les iones en la v ía resp i ra to r ia , m ien t ras que los BB son una me jo r opc ión de a is lamien to para casos de v ía aérea d i f í c i l , i nducc ión de secuenc ia ráp ida o neces idad de sopor te ven t i l a to r io posopera to r io , en t re o t ros . Lo más impor tan te en la p rác t i ca c l ín i ca es que se debe eva luar cada cond ic ión de fo rma ind iv idua l i zada , cons iderando la segur idad de l pac ien te , expos ic ión qu i rú rg ica necesar ia y comod idad de l anes tes ió logo (Bernascon i , 2017) . Ex is te una te rcera técn ica que apenas es u t i l i zada en adu l tos , l a cua l cons is te en u t i l i za r tubos endo t raquea les de un so lo lumen e in t roduc i r los has ta e l b ronqu io p r inc ipa l de recho o i zqu ie rdo ; no obs tan te , es ta opc ión se reserva para casos excepc iona les de u rgenc ia o v ías aéreas ex t remadamente d i f í c i l es (Ashok y F ranc is , 2018) . Historia Y Consideraciones Epidemiológicas Historia de los Tubos de Doble Lumen. Se reconoc ió , desde los años 1900 , e l p rob lema de desar ro l lo de neumotórax secundar io a rea l i za r una c i rug ía to rác ica ab ie r ta y con e l pac ien te resp i rando espon táneamente (Bender e t a l . , 2018) . Grac ias a los conoc im ien tos en f i s io log ía resp i ra to r ia de la época , se demost ró que e ra pos ib le sobrev iv i r con un so lo pu lmón, 47 y es to sumado a l desar ro l lo de me jo res t ra tamien tos méd icos y qu i rú rg icos para las a fecc iones pu lmonares , su rg ió e l i n te rés de iden t i f i ca r qué pac ien tes se bene f i c ia r ían de es tos nuevos p roced im ien tos to rác icos . Eduard P f lüger y C laude Bernard fue ron f i s ió logos que l l evaron a cabo técn icas para separa r las v ías resp i ra to r ias de los dos pu lmones . con e l f i n de es tud ia r e l i n te rcambio de gases . Wo l f fbe rg u t i l i zó en 1871 un ca té te r que hab ía s ido d iseñado por P f lüger para tomar mues t ras de gas en á reas a is ladas de l pu lmón de un per ro , es te es e l p r imer repor te de l uso de un tubo de a is lamien to endobronqu ia l . Loewy y von Schro t te r rea l i za ron en t re los años 1902 y 1904 35 exper imentos en humanos , u t i l i zando es te equ ipo separador de v ías resp i ra to r ias , en los vo lun ta r ios se m id ió e l gas to ca rd iaco p robando e l p r inc ip io de F ick y la ecuac ión de Bohr . En es tos , a los pac ien tes se les ca te te r i zó e l b ronqu io de l l óbu lo in fe r io r m ien t ras es taban desp ie r tos ba jo con t ro l f l uo roscóp ico y se cons ideró que e l a i re en e l segmento oc lu ido es taba en equ i l i b r io con la sangre venosa mix ta . Head , Wo l f fbe rg y Wer igo con t inuaron con más es tud ios sobre la f i s io log ía resp i ra to r ia en per ros , pe ro tamb ién con es tud ios de esp i romet r ía pu lmonar independ ien te . In i c ia lmente u t i l i za ron tubos separados para in tubar los b ronqu ios p r inc ipa les i zqu ie rdo y 48 derecho por separado , pero en 1889 Head d iseñó lo que p robab lemente fue la p r imera ev idenc ia de un tubo de dob le luz . Wa l te r Hess u t i l i zó una var iac ión de l d i spos i t i vo de Head que , por p r imera vez , i ncorporaba un gancho car ina l pa ra ev i ta r que e l tubo avanzara demas iado hac ia e l b ronqu io un i la te ra l . Es tos avances de los f i s ió logos no só lo me jo ra ron la comprens ión de la f i s io log ía resp i ra to r ia , s ino que sus técn icas de desar ro l lo represen ta ron un impor tan te p rogreso p rác t i co con respec to a la ins t rumentac ión y la in tubac ión de las v ías resp i ra to r ias . I van Mag i l l y S tan ley Rowbotham, ambos méd icos de guer ra , du ran te la Pr imera Guer ra Mund ia l fue ron los p ioneros en e l desar ro l lo de la in tubac ión t raquea l segura y f i ab le . Idearon tubos t raquea les de una so la luz que se usaban para con t ro la r las v ías resp i ra to r ias , pe rmi t i r l a ven t i l ac ión y p reven i r l a asp i rac ión de sangre o desechos , in i c ia lmen te med ian te la inserc ión de tampones fa r íngeos , pero f ina lmente se desar ro l ló un mangu i to en e l tubo endo t raquea l (F re id r i ch T rende lenburg ,1869) . No fue has ta 1928 que Ar thur y Ra lph Wate rs en Es tados Un idos descr ib ie ron fo rma lmente e l tubo endo t raquea l con mangu i to que conocemos ac tua lmente . S igu iendo e l t raba jo de Head en 1889 , la p r imera descr ipc ión de la anes tes ia endobronqu ia l ce r rada (con mangu i to ) en humanos 49 se p rodu jo en 1932 , por par te de Ga le y Wate rs (Puroh i t e t a l . , 2015) . U t i l i za ron un tubo de caucho que se pod ía mo ldear con agua ca l ien te dándo le una curva tu ra hac ia la i zqu ie rda o la derecha , den t ro de los p rob lemas que en f ren ta ron es tuv ie ron la ma lpos ic ión por in t roducc ión a c iegas , e l co lapso pu lmonar len to y la impos ib i l i dad de asp i ra r sec rec iones . En 1936 , Rovens t ine in ten tó me jo ra r e l d i seño fabr i cando un tubo que incorporaba dos mangu i tos , t raquea l y b ronqu ia l , es to permi t ía la ven t i l ac ión de ambos pu lmones s in repos ic ionar e l tubo . En 1936 , Mag i l l d i señó tubos endobronqu ia les i zqu ie rdo y derecho con mangu i tos , demos t rando e l reconoc im ien to de las d i fe renc ias ana tómicas de ambos b ronqu ios . Además, p rocuró la co locac ión p rec isa de l tubo , u t i l i zando un b roncoscop io r íg ido para in tubar ba jo v i s ión d i rec ta en lugar de la técn ica a c iegas que se ven ía u t i l i zando . Er i c Car lens fue un méd ico que p rodu jo un g ran avance a l p resen ta r su tubo de dob le luz para la separac ión de los pu lmones o tubo de Car lens . Es te fue fab r i cado en caucho ro jo , con la par te t raquea l de fo rma redonda ex te rnamente y e l tubo b ronqu ia l con una fo rma ana tómica para avanzar por e l b ronqu io p r inc ipa l i zqu ie rdo , además de un mangu i to en e l ex t remo d is ta l pa ra se l la r e l pu lmón i zqu ie rdo y e l gancho car ina l pa ra ev i ta r co locar e l tubo demas iado d is ta l (Puroh i t e t a l . , 2015) . 50 El po tenc ia l anes tés ico de l tubo de Car lens se comprend ió después de que su tubo se u t i l i zó en más de 100 b roncoesp i romet r ías y en 1949, jun to con e l c i ru jano to rác ico V ik ing B jö rk , l o u t i l i za ron para la resecc ión de un absceso tubercu loso y en 1950 in fo rmaron su éx i to en 20 resecc iones pu lmonares . E l tubo de Car lens o f rec ió ven ta jas super io res a la u t i l i zac ión de tubos endo t raquea les s imp les para c i rug ías de tó rax , es te su f r ió sus mayores mod i f i cac iones en t re 1950 – 1960 . En 1959 Roger Bryce-Smi th desar ro l lan e l tubo dob le lumen i zqu ie rdo con mangu i to t ranquea l y endobronqu ia l y e l tubo dob le lumen derecho con un mangu i to ranurado en e l ex t remo d is ta l b ronqu ia l que permi te ven t i l a r e l l óbu lo super io r de recho . Historia de los Bloqueadores Bronquiales. La in tubac ión endobronqu ia l pe rmi t ió la ven t i l ac ión un ipu lmonar , pe ro con p rob lemas para e l con t ro l de las sec rec iones y la ap l i cac ión de la succ ión . En 1936 , Mag i l l desar ro l l ó la técn ica in i c ia l de b loqueo b ronqu ia l con un ca té te r de succ ión que ten ían un g lobo de goma l i so en e l ex t remo y co locado ba jo v i s ión d i rec ta usando un b roncoscop io r íg ido . 51 Vernon Thompson en 1943 , desar ro l lo un ba lón b loqueador cub ie r to de gasa que permi t ía una su jec ión más segura con t ra la pared b ronqu ia l . En 1953 , S tü r tzbecher d iseñó un tubo endo t raquea l es tándar , pe ro con una ex tens ión de 7 o 9 cm y se d i r ig ía hac ia cua lqu ie ra de los b ronqu ios med ian te un es t i l e te de a lambre , que ac tuaba como un b loqueador b ronqu ia l cuando se in f la y se permi te la succ ión d is ta l . La ve rs ión de 7 cm se u t i l i zó para oc lu i r un b ronqu io p r inc ipa l y la ve rs ión más la rga para oc lu i r un b ronqu io lobar . En 1955 , Lea therda le ree laboró e l d i seño con dos tubos , uno con una porc ión t raquea l es tándar y un b loqueador de succ ión endobronqu ia l i zqu ie rdo y e l o t ro que se u t i l i zaba para operac iones en e l pu lmón derecho con taba con un mangu i to y b loqueador de succ ión t raquea l . Los b loqueadores b ronqu ia les modernos son a r t í cu los desechab les de un so lo uso e incorporan un mangu i to con ba lón de g ran vo lumen y ba ja p res ión . Se ub ican ba jo v i s ión d i rec ta de f ib ra óp t i ca , genera lmente en pac ien tes en qu ienes no es deseab le la co locac ión de un TDL o en qu ienes no se requ ie re ven t i l ac ión pu lmonar d i fe renc ia l (Mcgra th e t a l . , 2017) . Tubos de Doble Lumen Cons is ten en dos tubos un idos de long i tud des igua l que es tán separados en e l ex t remo p rox ima l para fac i l i t a r l a conex ión 52 i ndepend ien te a c i r cu i tos resp i ra to r ios separados o a un mismo c i rcu i to a t ravés de un conec to r de p ieza en Y . Es tos tubos son espec í f i cos para e l l ado a l cua l se qu ie re d i r ig i r , de recho o i zqu ie rdo , e l TDL derecho es menos ob l i cuo en su par te b ronqu ia l que e l i zqu ie rdo y posee una aber tu ra para e l b ronqu io de l l óbu lo super io r de recho. Ex is ten ind icac iones muy espec í f i cas para la u t i l i zac ión de tubos endo t raquea les dob le lumen derechos (Ashok y F ranc is , 2018) . Tabla 3.Indicaciones para Tubo Doble Lumen Derecho • A l t e rac ión ana tóm ica s i gn i f i ca t i va de l b ronqu io p r i nc ipa l i zqu ie rdo • Compres ión po r t umor o aneu r i sma de ao r ta t o rác i ca • P roced im ien to qu i rú rg i co i nvo luc ra e l b ronqu io p r i nc ipa l i zqu ie rdo : o Resecc ión o repa rac ión de l b ronqu io o Neumonec tomía I zqu ie rda o T rasp lan te Pu lmona r 53 Figura 12. Partes del Tubo de Doble Lumen Derecho Adaptado de “A practical approach to adult one-lung ventilation” (p. 70-71), por Ashok, V. y Francis, J. 2018, British Journal of Anaesthesia Los tamaños de TDL d ispon ib les son 30 , 32 , 33 , 35 , 37 , 39 y 41 Fr para adu l tos . Poseen dos mangu i tos , e l t raquea l (b lanco) que permi te la ven t i l ac ión con p res ión pos i t i va de ambos pu lmones y un mangu i to b ronqu ia l (azu l ) que permi te la separac ión de los pu lmones en t re s í (Puroh i t e t a l . , 2015) . E l i n f lado y des in f lado de es tos mangu i tos con t ro lan e l a i s lamien to (Doug las , 2022) . Ven ta jas • Lumen amp l io que fac i l i t a la succ ión de sec rec iones . • Es e l me jo r d ispos i t i vo para la separac ión pu lmonar abso lu ta . • Convers ión a ven t i l ac ión un í o b ipu lmonar fác i l y con f iab le . 54 Desven ta jas • D i f i cu l tad para la se lecc ión de l tamaño adecuado. • D i f i cu l tad para la co locac ión duran te la la r ingoscop ia . • Daño a l mangu i to t raquea l . • Les iones t raqueobronqu ia les . Técn ica de co locac ión de l tubo de dob le lumen • Rea l i za r la r ingoscop ia d i rec ta e in t roduc i r e l TDL con e l es t i l e te en e l l umen b ronqu ia l . • La concav idad b ronqu ia l se co loca en pos ic ión an te r io r y se avanza hac ia la r inge . • Una vez e l mangu i to b ronqu ia l pasa más a l lá de la g lo t i s , e l es t i l e te se re t i ra y se g i ra 90 g rados hac ia e l b ronqu io co r respond ien te . • Avanzar e l tubo a c iegas has ta encon t ra r un aumento en la res is tenc ia . • Con f i rmar la co r rec ta co locac ión med ian te : co lumna de vapor duran te la fase esp i ra to r ia , expans ión to rác ica un i la te ra l , auscu l tac ión o v ideo-b roncoscop ia . 55 Figura 13. Vistas Mediante Video-Broncoscopia Durante la Colocación de un TDL Izquierdo Tomada de “Lung isolation, one-lung ventilation and hipoxaemia during lung isolation” (p.609), por A. Purohit et al., 2015, Indian Journal of Anaesthesia, 59 Compl i cac iones Malpos ic ión de l tubo , t rauma de la v ía aérea ( rup tu ra de l á rbo l t raqueobronqu ia l o les ión de cuerdas voca les ) , g rapeo de l l umen b ronqu ia l du ran te una neumonec tomía , ronquera y do lo r de gargan ta pos topera to r io por la in t roducc ión fo rzada de un TDL muy g rande (Bha t ia e t a l . , 2023) . En e l caso de un t rauma de la v ía aérea lo p r imord ia l se rá mantener una adecuada ven t i l ac ión con p ro tecc ión de la v ía aérea . Los tubos endo t raquea les de dob le lumen resu l tan espec ia lmente A) Carina; B) Bronquio Principal Derecho; C) Bronquio Lóbulo Superior Derecho; D) Bronquio Principal Izquierdo Izquierdo 56 ú t i l es para es to y ad ic iona lmente , fac i l i t an e l campo qu i rú rg ico para la reparac ión de la les ión . La ven t i l ac ión convenc iona l con un tubo endo t raquea l s imp le p rovocará una fuga de a i re , ven t i l ac ión inadecuada , pérd ida de l vo lumen cor r ien te y gases anes tés icos a t ravés de la v ía aérea ro ta , m ien t ras que los TDL garan t i zan la ven t i l ac ión adecuada s in p roduc i r a l tas p res iones en las l íneas de su tu ra de la reparac ión qu i rú rg ica (S ingh e t a l . , 2020) . Figura 14. Trauma de la Vía Aérea por Tubo de Doble Lumen Adaptado de “Anaesthetic management of intraoperative trachea-bronchial injury” (p. 2), por Singh, S, et al. 2020, Respiratory Medicine Case Reports. Bloqueadores Endobronquiales Estos d ispos i t i vos permi ten e l a i s lamien to pu lmonar b loqueando un b ronqu io para permi t i r e l co lapso de l pu lmón. Además, se pueden u t i l i za r para p rovocar un co lapso lobu la r se lec t i vo (Ashok y F ranc is , 2018) . 57 A pesar de ser más p ropensos a moverse y co locarse incor rec tamente , se cons idera que pueden l l egar a se r más fác i l es de inser ta r que un TDL (Doug las ,2022) . Ven ta jas : • Fác i l reconoc im ien to de la ana tomía , s i l a pun ta de l tubo endo t raquea l s imp le se encuen t ra sobre la Car ina . • S in r iesgo de daño de l ba lón duran te la in tubac ión . • No es necesar io remp lazar e l tubo en caso de neces i ta r con t inuar con ven t i l ac ión mecán ica . Desven ta jas : • Cana l de succ ión de sec rec iones pequeño. • Persona l con poca exper ienc ia puede tener d i f i cu l tad para la convers ión de ven t i l ac ión b ipu lmonar a un ipu lmonar y v i ceversa . • R iesgo de desp lazamien to o pérd ida de l se l lo duran te la c i rug ía . Ex is ten var ios t i pos de b loqueadores endobronqu ia les , pe ro en nues t ro med io los más u t i l i zados son los b loqueadores gu iados por a lambre de Arnd t y los b loqueadores de f lec to res de pun ta de Cohen . 58 Figura 15. Bloqueadores Endobronquiales Tomada de “Lung isolation, one-lung ventilation and hipoxaemia during lung isolation” (p. 611), por A. Purohit et al., 2015, Indian Journal of Anaesthesia, 59 El b loqueador Arnd t es un b loqueador independ ien te con dos carac te r ís t i cas p r inc ipa les , una pun ta que no es tá p re