1 Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria Analizar estrategias de prevención y de abordaje en el trastorno de adicción a las benzodiazepinas en personas mayores de 60 años aplicables desde atención primaria Tesis sometida a la consideración del programa de estudios de Postgrado de Especialidades Médicas para optar por el grado y título de Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Estudiante: Andrea García Salas Tutor: Dra. Alejandra Cascante Gómez Lectora: Dra. Vanessa Araya Vargas I semestre 2024 2 1. Dedicatoria A Dios primero, Por darme la oportunidad de poder continuar con mis estudios, por estar en mis momentos más difíciles. A mis hijos Jimena e Ián Felipe Calderón García, quienes son mi motor esa fuente de motivación e inspiración y a los cuales les debo cada uno mis éxitos, les dedico con todo mi corazón este logro. A mi compañero de aventuras en este transitar Álvaro Calderón Navarrete, quien me acompaño, apoyo durante sus años de vida y siempre, fue y será aún en su ausencia terrenal mi motivo e impulso para seguir adelante. A mi familia Quienes han sido mi apoyo incondicional que me ha sostenido en las alegrías y las tristezas. Gracias, en especial, por el acompañamiento constante, por la paciencia que parece no tener límites y por el amor que ha sido el cimiento de mi existencia. 3 2. Agradecimiento A mi tutora de tesis, Dra. Alejandra Cascante Gómez, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gracias por ser mi tutora de tesis y profesora, por su acompañamiento, enseñanzas, orientación y paciencia en todo este proceso de elaboración del trabajo final de graduación. A mi lectora de tesis, Dra. Vanessa Araya Vargas, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gracias por ser mi lectora de tesis por toda la orientación y aprendizajes compartidos. A mis compañeros del posgrado, compañeros de viaje en este desafío académico. Sus alegrías, su compañerismo y solidaridad han enriquecido mi experiencia de aprendizaje en lo profesional y personal. 4 “Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en el Programa de Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria” ____________________________________________ Dra. Alejandra Cascante Gómez. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutora. ____________________________________________ Dra. Vanessa Araya Vargas Médico Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Lectora. ____________________________________________ Dra. Flavia Solorzano Morera. Directora Coordinadora Programa de Posgrado en la Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. ___________________________________________ Dra. Andrea García Salas Sustentante 5 6 3. Tabla de contenido 1. Dedicatoria ................................................................................................................. 2 2. Agradecimiento .......................................................................................................... 3 3. Tabla de contenido .................................................................................................... 6 4. Resumen ................................................................................................................. 11 4.1 Introducción ........................................................................................................... 11 5. Abstract ................................................................................................................... 13 5.1 Introduction ............................................................................................................ 13 6. Palabras clave ......................................................................................................... 15 7. Marco Conceptual .................................................................................................... 16 7.1 Introducción ........................................................................................................... 16 7.2 Antecedentes ......................................................................................................... 17 7.2.1 Antecedentes Históricos ..................................................................................... 17 7.2.2 Antecedentes Internacionales ............................................................................. 20 7.2.3 Antecedentes Nacionales ................................................................................... 21 7.3 Marco Teórico ........................................................................................................ 22 7.3.1 Definición del Trastorno de Ansiedad Generalizada ............................................ 22 7.3.2 Trastorno de Insomnio ........................................................................................ 23 7.3.3 Definición de Benzodiacepinas ........................................................................... 24 7.3.3.1 Mecanismo de Acción de las Benzodiacepinas. ............................................... 25 7.3.3.2 Clasificación de Benzodiazepinas. ................................................................... 25 7.3.3.3 Inicio de Acción de las Benzodiazepinas. ......................................................... 26 7.3.3.4 Clasificación de las Benzodiacepinas Según su Vida Media.. .......................... 26 7.3.3.4.1 Benzodiacepinas de Vida Media Corta. ......................................................... 27 7.3.3.4.2 Benzodiacepinas de Vida Media Intermedia. ................................................. 27 7 7.3.3.4.3 Benzodiacepinas de Vida Media Prolongada. ............................................... 27 7.3.3.5 Indicaciones, Contraindicaciones y Efectos Adversos Benzodiacepinas. ......... 27 7.3.4 Trastornos por Consumo de Sustancias ............................................................. 28 7.3.4.1 Trastorno por Consumo de Sedantes, Hipnóticos o Ansiolíticos. ..................... 28 7.3.5 El trastorno de Adicción a las Benzodiazepinas .................................................. 30 7.3.5.1 Factores asociados a dependencia a benzodiacepinas ................................... 31 7.3.5.1.1 Tipo de medicamento. ................................................................................... 31 7.3.5.1.2. Factores que dependen del Individuo ........................................................... 32 7.3.5.1.3. Factores del Entorno Social ......................................................................... 32 7.3.6 Estrategias de prevención en la adicción de benzodiacepinas ............................ 33 7.3.6.1 Desprescripción de Benzodiacepinas .............................................................. 34 7.3.6.1.2 Intervenciones para la Desprescripción de Benzodiacepinas. ....................... 34 7.3.7 Intervenciones Centradas en el Paciente ............................................................ 35 7.3.8. Definición de Atención Primaria ......................................................................... 36 8. Propósito.................................................................................................................. 37 8.1 Problema de Investigación ..................................................................................... 37 8.2 Objetivo General .................................................................................................... 37 8.3 Objetivos Específicos ............................................................................................. 38 9. Marco Metodológico ................................................................................................. 38 9.1 Diseño ................................................................................................................... 38 9.2 Palabras Clave....................................................................................................... 38 9.3 Población ............................................................................................................... 39 9.4 Criterios de Inclusión.............................................................................................. 39 9.5 Criterios de Exclusión ............................................................................................ 40 9.6 Variables ................................................................................................................ 41 8 9.7 Instrumentos de Recolección ................................................................................. 42 9.8 Fases de Realización del Trabajo .......................................................................... 42 9.8.1 Etapa 1: Recopilación ......................................................................................... 42 9.8.2 Etapa 2: Análisis de las Fuentes Seleccionadas ................................................. 43 10 Resultados y Análisis .............................................................................................. 44 10.1 Presentación de Resultados ................................................................................ 45 10.1.1 Discusión de Resultados ................................................................................... 45 11. Conclusiones y Recomendaciones ........................................................................ 54 11.1 Conclusiones ....................................................................................................... 54 11.2 Recomendaciones ............................................................................................... 55 11.2.1 Al Nivel Central de la CCSS .............................................................................. 55 11.2.2 Recomendaciones en atención primaria ........................................................... 56 11.2.3 Al Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria Universidad de Costa Rica ... 58 12 Referencias ............................................................................................................. 59 13. Anexos ................................................................................................................... 68 13.1 Aprobación TFG ................................................................................................... 86 13.2 Aprobación Protocolo TFG ................................................................................... 87 13.3 Benzocarta………………………………………………………………………………..89 13.4 Carta de revisión filológica………………………………………………………………90 9 3.1 Índice de tablas Tabla 1: Variables......................................................................................................... 66 Tabla 2: Nivel de evidencia de los artículos .................................................................. 68 Tabla 3: Cronograma para el cumplimiento del objetivo general ................................. 91 Tabla 4: Cronograma para el cumplimiento de los objetivos específicos...................... 92 Tabla 5: Matriz de artículos .......................................................................................... 93 10 3.3 Lista de abreviaturas APS: Atención Primaria de Salud BZD: Benzodiacepinas CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social CICAD: Comisión Interamericana de Control y Abuso de Drogas DSM-5: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (quinta edición) GABA-A: Receptores de ácido gamma-aminobutírico tipo A ICCD: Instituto Costarricense sobre Drogas MINSA: Ministerio de Salud NHS: Servicio Nacional de Salud NIDA: Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas OMS: Organización Mundial de la Salud TCC: Terapia Cognitivo-Conductual 11 4. Resumen 4.1 Resumen Algunos de los aspectos de mayor relevancia y de impacto significativo para el sistema de salud pública es la adicción a las benzodiazepinas afectando a un número creciente de personas. Estos medicamentos, comúnmente indicados para tratar la ansiedad y los trastornos del sueño, pueden tener un alto potencial adictivo cuando se utilizan de manera incorrecta o durante periodos prolongados, convirtiéndose así en un problema de salud pública a nivel mundial debido al uso indebido. Entre la clasificación de medicamentos psicotrópicos se encuentran las benzodiazepinas estas actúan sobre el sistema nervioso central. Su efecto principalmente consiste en potenciar la actividad del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el cerebro, dando como resultado efectos ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivos. Particularmente en el caso de Costa Rica, se ubica como el país centroamericano con la mayor prevalencia de consumo de tranquilizantes y estimulantes en el último año, según datos de la Comisión Interamericana de Control y Abuso de Drogas (CICAD), según el estudio publicado en 2022 por el Instituto Costarricense sobre Drogas (ICCD), en colaboración con la facultad de farmacia de la Universidad de Costa Rica, se evidencia que las benzodiazepinas son de los psicotrópicos más consumidos entre 2018 y 2021, siendo el Clonazepam la benzodiazepina más prescrita. La atención primaria es el primer contacto del paciente, donde generalmente se realiza la prescripción de benzodiazepinas. El médico de familia en este contexto, tiene 12 un rol crucial en la detección y abordaje de la adicción a estas sustancias. Su función incluye educar, informar a los pacientes sobre los riesgos asociados con el uso prolongado o indebido de benzodiazepinas, así como promover y brindar recomendaciones no farmacológicas para tratar los trastornos de ansiedad y sueño. La implicación activa del médico de familia en la educación y orientación de los pacientes es esencial para abordar particularmente entre otros, este problema de salud pública y mejorar el manejo de la dependencia de las benzodiazepinas en la atención primaria. 13 5. Abstract 5.1 Abstract Benzodiazepines are a class of psychotropic medications that act on the central nervous system. Its effect mainly consists of enhancing the activity of the inhibitory neurotransmitter GABA (gamma-aminobutyric acid) in the brain, resulting in anxiolytic, sedative, hypnotic, muscle relaxant and anticonvulsant effects. Benzodiazepine addiction represents a significant health problem, affecting a growing number of people. These medications, commonly indicated to treat anxiety and sleep disorders, can have a high addictive potential when used incorrectly or for prolonged periods, thus becoming a global public health problem due to improper use. Costa Rica stands out as the Central American country with the highest prevalence of tranquilizer and stimulant consumption in the last year, according to data from the Inter- American Commission on Drug Control and Abuse (CICAD). The study published in 2022 by the Costa Rican Institute on Drugs (ICCD), in collaboration with the Faculty of Pharmacy of the University of Costa Rica, shows that benzodiazepines are one of the most consumed psychotropics in our country between 2018 and 2021, with Clonazepam being the most prescribed benzodiazepine. Primary care is the patient's first contact, where the prescription of benzodiazepines is generally made. In this context, the family doctor plays a crucial role in detecting and addressing addiction to these substances. Their role includes educating patients about the risks associated with prolonged or misuse of benzodiazepines, as well as promoting and providing non-pharmacological recommendations for treating anxiety and sleep disorders. The active involvement of the family doctor in patient education and 14 guidance is essential to address this public health problem and improve the management of benzodiazepines in primary care. 15 6. Palabras clave Español “Benzodiacepinas, adicción, dependencia, atención primaria, medicina familiar, prevención, abordaje, ansiedad, prevención, abordaje, educar, psicofármacos, insomnio, ayuda, intervención, decisión compartida, decisión informada, elección y formación”. Inglés “Benzodiazepines, addiction, dependence, primary care, family medicine, prevention, approach, anxiety, prevention, approach, educate, psychotropic drugs, insomnia, help, intervention, shared decision, informed decision, choice and training”. 16 7. Marco Conceptual 7.1 Introducción A lo largo de los años los avances científicos han descubierto, diferentes medicamentos que le permiten a las personas mejorar la calidad de vida, sin embargo, es fundamental tener claro que algunos pueden tener efectos secundarios. Para efectos de esta investigación se hace referencia que las benzodiazepinas (BZD) son una clase de medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el sistema nervioso central. Su efecto principalmente consiste en potenciar la actividad del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el cerebro, lo que resulta en efectos ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivos. Las BZD constituyen uno de los fármacos más prescritos en la práctica médica debido a su eficacia y rápido inicio de efecto terapéutico, particularmente en la población adulta mayor se presenta como parte de sus problemas médicos principales la dependencia de las benzodiacepinas, las cuales encabezan la lista de fármacos más vendidos en el mundo. (Fernández et al, 2020). Sin embargo, según Trevor (2018) ha demostrado que el uso prolongado de estos medicamentos puede llevar al desarrollo de dependencia, caracterizada por síntomas de tolerancia y abstinencia, pero también por aspectos subjetivos como la búsqueda de recompensa por los efectos placenteros, la compulsión hacia el consumo y el temor a los síntomas de abstinencia. Por otro lado, se debe valorar tal y como lo señala Cruz y Vigoa (2021) “la posibilidad de presentar síntomas de abstinencia permite apreciar otras dimensiones que podrían facilitar la detección oportuna de la dependencia” (pág. 4). 17 En tal sentido, a nivel preventivo, se han venido implementado diversas campañas de educación dirigidas a profesionales de la salud, pacientes y la comunidad en general sobre los riesgos asociados con el uso prolongado de benzodiacepinas. Estas iniciativas incluyen la difusión de materiales educativos a diferentes grupos etarios cuyo objetivo es informar sobre los efectos secundarios, la dependencia y las alternativas de tratamiento disponibles. Además, se han establecido sistemas de monitoreo y control de prescripciones para identificar patrones de prescripción inadecuados y abordar posibles abusos. Es fundamental destacar la importancia en la identificación temprana de la dependencia con el objetivo, de mejorar las prácticas de prescripción y ofrecer otras opciones de tratamiento que son esenciales para abordar de manera efectiva la adicción a benzodiacepinas y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen de ahí la importancia de un abordaje y acompañamiento por lo que se considera crucial un abordaje multidisciplinario para proporcionar un manejo integral, la atención centrada en el paciente, como la entrevista personalizada y el seguimiento farmacoterapéutico a largo plazo, la identificación de duplicidades de recetas, reacciones adversas e interacciones medicamentosas, así como la evaluación de la eficacia del tratamiento, la implementación de medidas no farmacológicas como la terapia conductiva - conductual, terapias de grupo que han resultado efectivas en el tratamiento de la adicción a benzodiazepinas. 7.2 Antecedentes 7.2.1 Antecedentes Históricos 18 La utilización de las Benzodiazepinas se ha evidenciado a través tiempo en diferentes productos farmacéuticos, según Calvo: Antes de las irrupciones estelares del Prozac (1987) y el Viagra (1998) en la escena de la farmacología mundial, la promesa más grande de felicidad en cápsulas eran las “benzo”, drogas sedantes utilizadas para tratar la ansiedad y el insomnio, que reinaron en solitario durante tres décadas. Se destaca, además, los estudios realizados por el químico Leo Sternbach en 1930, quien sintetizó una serie de tinturas entre las que se encontraban las primeras benzodiazepinas. Seguramente no imaginó que la fabricación de estos compuestos causaría, treinta años más tarde, una verdadera revolución en el área de la medicina psiquiátrica y tendría un tremendo impacto para la industria farmacológica. En 1955, Sternbach se convirtió en uno de los más altos científicos reconocidos de los laboratorios de investigación de la empresa Hoffmann-La Roche en Nueva Jersey (Estados Unidos), conocida como “Roche”, examinando para esa época las propiedades de un grupo enorme de sustancias con la intención de conseguir drogas con propiedades tranquilizantes, considerando prescindir de varias sustancias que habían dado resultados negativos, entre las que estaban las antiguas preparaciones de benzodiazepinas, para sus estudios las testeo nuevamente sobre animales de experimentación dando como resultado que la inyección de benzodiazepinas produjo un fuerte efecto sedante en los roedores, probablemente debido a la elección de una dosis más alta que la usada anteriormente. A partir de este descubrimiento, que fue asumido públicamente como accidental, la empresa patentó inmediatamente la invención de las benzodiazepinas y agilizó los ensayos en humanos para que se autorizara la 19 venta. La primera molécula comercializada fue el Librium (clordiazepóxido) en 1960, a la que le siguió el Valium (diazepam) en 1963, luego se les sumaron más de treinta compuestos hermanos. Entre los más difundidos están el Rohypnol (flunitrazepam), el Ativan (lorazepam), el Xanax (alprazolam), el Klonopin y el Rivotril (ambos clonazepam) (2018). En 1977, las benzodiazepinas se convirtieron en los medicamentos más prescriptos a escala mundial. Actualmente en la práctica clínica, las benzodiazepinas continúan siendo los tranquilizantes más recetados y vendidos del mundo (Lader, 2014, como se citó Calvo,2018). Diversos estudios e investigaciones en el campo han demostrado que en los últimos años el consumo de benzodiacepinas se ha ido incrementando. El problema radica en que la utilidad terapéutica de estos medicamentos está más que demostrada dentro de un rango terapéutico y por un tiempo limitado. Por lo que en algunas ocasiones este uso puede llegar a convertirse en un trastorno por consumo de sustancias per se. La evolución en la percepción y manejo de estos medicamentos refleja la complejidad de balancear sus beneficios terapéuticos con los riesgos asociados a la dependencia. Según datos estadísticos, el incremento en el consumo se ha visto evidenciado en el número de recetas prescritas a nivel mundial, hasta el año 2016, observándose un ligero descenso en los años 2017 y 2018. Es importante detenerse a analizar la causa de este incremento, situaciones de stress, incremento de la ansiedad, baja tolerancia a la frustración o pobreza de recursos personales para afrontar problemas (Álvarez et al., 2019, p. 25). 20 7.2.2 Antecedentes Internacionales A nivel mundial, se destaca los aportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cual entre otros ha emitido una serie de directrices destinadas a promover el uso racional de los psicotrópicos, incluidas las benzodiacepinas. Estas directrices se centran principalmente no solo en una adecuada prescripción médica, sino que, además, destaca la importancia de la monitorización del uso a largo plazo de las benzodiacepinas y la educación tanto de los profesionales de la salud como de los pacientes sobre los riesgos asociados con su uso prolongado. Además, la OMS ha desarrollado una serie de recursos y herramientas que permitan para ayudar a los países a implementar políticas, programas de prevención y tratamiento de los trastornos por uso de sustancias, lo que incluye además la adicción a las benzodiacepinas. Por otro lado, el Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (NIDA) en los Estados Unidos ha producido una amplia gama de recursos educativos y de investigación centrados en el abuso de benzodiacepinas y su tratamiento. Estos recursos incluyen guías clínicas para profesionales de la salud, materiales educativos dirigidos a pacientes y sus familias, así como datos de investigación sobre la eficacia de diferentes enfoques terapéuticos, también financia investigaciones para desarrollar tratamientos farmacológicos y psicosociales para la adicción a las benzodiacepinas, así como estudios epidemiológicos para comprender mejor la prevalencia y los factores de riesgo asociados con esta adicción. En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) ofrece orientación sobre el uso seguro y adecuado de las benzodiacepinas a través de sus directrices clínicas y recursos educativos tanto para profesionales de la salud como para pacientes. Estos recursos están diseñados para informar sobre los riesgos asociados con el uso a largo plazo de benzodiacepinas y para promover prácticas de prescripción responsables. 21 Además, el NHS proporciona servicios de tratamiento y apoyo para personas que luchan contra la adicción a las benzodiacepinas, que pueden incluir desintoxicación supervisada, terapia cognitivo-conductual y grupos de apoyo. En Centroamérica, los países han venido trabajando en conjunto para abordar los problemas de adicción a sustancias psicotrópicas, incluidas las benzodiacepinas promoviendo campañas de sensibilización a nivel regional, con el objetivo de educar a la población sobre los riesgos asociados con el consumo de estas sustancias y fomentar un uso responsable de los medicamentos. 7.2.3 Antecedentes Nacionales En Costa Rica, la cantidad de investigaciones específicas sobre prescripción de psicotrópicos es insuficiente, sin embargo, como antecedente a esta investigación destacan dos estudios realizados por Cubero, Rojas, Campos y Hernández (2018). La primera investigación la constituye una descripción exploratoria de las prescripciones de clonazepam a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) en el periodo 2011-2018, donde se encontró que un 33.9% de las prescripciones de benzodiazepinas el más prescrito fue el clonazepam y fueron para hombres. La segunda investigación, fue realizada con la misma metodología, abarcando la prescripción de benzodiacepinas y barbitúricos en el mismo periodo del estudio precitado 2011-2015. Los resultados fueron: un aumento en el consumo de estas drogas en relación con el inicio del estudio, con mayor prevalencia en mujeres y en personas al final de su ciclo productivo aumentando considerablemente alrededor de los 70 años de edad, 22 por lo que el equipo investigador recomienda monitorización estrecha y continua de los pacientes usuarios para favorecer el uso racional. (Cubero Alpízar et al., 2020) Además, a nivel nacional, el Ministerio de Salud (MINSA) tiene un rol importante y central en la formulación, así como en la ejecución de políticas en este ámbito y con la implementación de la receta electrónica digital por parte del Colegio de Farmacéuticos se ha logrado tener un control más estricto y eficiente sobre el despacho de los psicotrópicos y estupefacientes. 7.3 Marco Teórico 7.3.1 Definición del Trastorno de Ansiedad Generalizada Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, (DSM-5), se entiende como Trastorno de Ansiedad Generalizada lo siguiente: A. Se refiere a un exceso de ansiedad y preocupación (anticipación ansiosa) que persiste durante al menos seis meses en relación con diversos acontecimientos o actividades, como el trabajo o los estudios. B. Implica dificultad para controlar la preocupación. C. La ansiedad y la preocupación están asociadas a al menos tres de los seis síntomas siguientes, y algunos de estos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes en los últimos seis meses: inquietud o 23 sensación de estar atrapado, fatiga fácil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y problemas de sueño. D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar o deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes. E. La afección no se debe a los efectos fisiológicos de sustancias (p. ej., drogas, medicamentos) ni a otras afecciones médicas. F. La afección no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante) (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014, pp. 137-138) 7.3.2 Trastorno de Insomnio El Trastorno de Insomnio se puede definir como: A. Insatisfacción persistente con la cantidad o calidad del sueño, acompañada de al menos uno de los siguientes síntomas: dificultad para conciliar el sueño, mantenerlo o despertar temprano sin poder volver a dormir 24 B. El trastorno del sueño causa angustia clínicamente significativa o afecta el funcionamiento en áreas como las sociales, laborales, educativas, de comportamiento u otras importantes. C. Los problemas de sueño ocurren al menos tres noches a la semana. D. Los problemas de sueño persisten durante un mínimo de tres meses. E. Los problemas de sueño se presentan a pesar de contar con condiciones favorables para dormir. F. El insomnio no se debe a otro trastorno del sueño-vigilia, como narcolepsia, trastornos relacionados con la respiración, trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia o parasomnias. G. El insomnio no se debe a los efectos fisiológicos de sustancias, como drogas o medicamentos. H. La presencia de trastornos mentales o afecciones médicas no justifica adecuadamente la prevalencia del insomnio. (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014, p. 203) 7.3.3 Definición de Benzodiacepinas Las benzodiazepinas (BZD) son medicamentos psicotrópicos, que actúan sobre el sistema nervioso central. Su efecto principalmente consiste en potenciar la actividad del neurotransmisor inhibidor GABA en el cerebro, lo que resulta en efectos ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivos. 25 7.3.3.1 Mecanismo de Acción de las Benzodiacepinas. Las benzodiacepinas actúan sobre el receptor GABA, siendo este un neurotransmisor cuya función es crear un efecto relajante, tranquilizante y o sedante en el cerebro reduciendo la transmisión de impulsos nerviosos entre las células. (Bastardas, 2019). El neurotransmisor GABA , tiene un efecto inhibidor en el organismo, es decir, hace que las células ralenticen la velocidad de comunicación entre sí o dejen de transmitir información. La mayoría de las neuronas, reaccionan a este receptor, por lo que, tras potenciar su acción en el cerebro con el fármaco, el receptor GABA ejerce un efecto relajante en todo el organismo, ejerciendo un efecto depresor. Por este motivo, se reducen los niveles elevados de ansiedad, lo que conduce a una mayor relajación muscular y a la hipnosis Su descubrimiento a principios de los años 60 supuso un gran avance en el tratamiento de la ansiedad, rápidamente se convirtieron en el fármaco de elección para los trastornos de ansiedad y también como hipnótico. Aunque se trata de un grupo farmacológico que funciona muy bien, las benzodiazepinas tienen efectos secundarios y riesgos que el paciente debe conocer. Sin embargo, con una administración prolongada se puede provocar dependencia y tolerancia. (Bastardas, 2019). 7.3.3.2 Clasificación de Benzodiazepinas. Las benzodiazepinas se clasifican en función de dos tipos: Inicio de Acción y Vida Media. 26 7.3.3.3 Inicio de Acción de las Benzodiazepinas. El inicio de acción de las BZD, se refiere al tiempo que transcurre desde que se administra hasta que esté se alcanza su concentración máxima en el cuerpo y comienza a ejercer su efecto terapéutico. Esto es una variable temporal y que puede variar según múltiples factores, dentro de los que se incluyen la presentación farmacéutica, la vía de administración y su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica. La clasificación basada en esta variable distingue tres tipos de benzodiazepinas. (Bastardas, 2019) • Inicio de acción rápido: la concentración máxima del ingrediente activo se produce en una hora. (Bastardas, 2019). Tienen un inicio de acción rápido con una duración de efecto corta. Como ejemplo tenemos el clonazepam y el diazepam. • Inicio medio: la concentración máxima del fármaco se alcanza después de una a dos horas. (Bastardas, 2019). Tienen un inicio de acción moderado con una duración de efecto intermedia. Dentro de ellas se incluyen el midazolam, el lorazepam y el alprazolam. • Inicio lento: la concentración máxima del fármaco se alcanza después de dos horas o más. (Bastardas, 2019). Aún su inicio de acción es más lento tiene una duración de efecto más larga. Por ejemplo, el Oxacepam. 7.3.3.4 Clasificación de las Benzodiacepinas Según su Vida Media. La Vida Media indica el tiempo necesario para que el fármaco sea metabolizado y eliminado del cuerpo y está influenciada por diversos factores como la metabolización del fármaco, su capacidad de disolverse en grasas, la presencia de metabolitos activos y la 27 proporción de grasa corporal. A partir de esta variabilidad en la eliminación, se pueden distinguir tres categorías de benzodiacepinas. (Bastardas, 2019). 7.3.3.4.1 Benzodiacepinas de Vida Media Corta. Este grupo comprende aquellas cuya vida de eliminación es de seis horas o menos. Son especialmente útiles en situaciones de ansiedad aguda, insomnio ocasional o como relajantes musculares temporales debido a su rápida acción. Sin embargo, su corta duración de acción puede llevar a la dependencia si se usan de manera prolongada sin supervisión médica. (Bastardas, 2019). Por ejemplo, el Midazolam. 7.3.3.4.2 Benzodiacepinas de Vida Media Intermedia. La vida media de eliminación que oscila entre las seis y las veinticuatro horas. Esta duración intermedia de acción puede disminuir el riesgo de abuso, ya que sus efectos perduran más tiempo. (Bastardas, 2019). Por ejemplo, el Alprazolam y el Lorazepam. 7.3.3.4.3 Benzodiacepinas de Vida Media Prolongada. Tienen una vida de eliminación de más de veinticuatro horas, lo que las hace adecuadas para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad. Aunque su acción prolongada puede ser beneficiosa, también aumenta el riesgo de acumulación en el cuerpo, lo que puede provocar efectos secundarios graves. (Bastardas, 2019). Un ejemplo es el Diazepam. 7.3.3.5 Indicaciones, Contraindicaciones y Efectos Adversos de las Benzodiacepinas. Las aplicaciones principales de las benzodiacepinas son muy variadas. Se prescriben para tratar trastornos de ansiedad, insomnio, inducir amnesia, crisis convulsivas, agitación. Los efectos secundarios comunes, aunque no 28 exclusivamente, abarcan: depresión respiratoria, somnolencia, confusión, dolor de cabeza, desmayos, náuseas, vómitos, diarrea y temblores. Las principales contraindicaciones para el uso de benzodiacepinas son la hipersensibilidad a estos fármacos y el glaucoma de ángulo cerrado. (Bounds, 2021). Se ha establecido que su uso debe ser limitado a un período corto, máximo de 4 semanas, aunque algunos profesionales han extendido este límite hasta 12 semanas en casos de insomnio resistente al tratamiento. Es importante señalar que en algunas situaciones se recomienda evitar la prescripción de benzodiacepinas, debido a posibles riesgos. Estas condiciones incluyen a adultos mayores, personas con trastorno de estrés postraumático, apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), depresión mayor y aquellas en las que se utiliza simultáneamente otros medicamentos depresores del sistema nervioso central (SNC) como alcohol, opioides, neurolépticos, entre otros (Guina & Merrill, 2018), de ahí la importancia de evaluar los beneficios en el uso de las benzodiacepinas en cada caso clínico en particular. 7.3.4 Trastornos por Consumo de Sustancias El abuso y mal uso de sustancias puede presentarse de distintas maneras, ya sea como una condición coexistente con los trastornos por consumo de sustancias. Existen múltiples razones detrás del consumo de sustancias entre ellas: experimentar sensaciones placenteras, aliviar la ansiedad o el dolor, mejorar su funcionamiento cotidiano, por curiosidad y para socializar. Estos motivos pueden influir en el desarrollo y la persistencia de los problemas relacionados con el consumo de sustancias, y es importante abordarlos de manera integral en cualquier estrategia de tratamiento. 7.3.4.1 Trastorno por Consumo de Sedantes, Hipnóticos o Ansiolíticos. El consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses. (American Psychiatric Association, 2014). 29 Se consumen sedantes, hipnóticos o ansiolíticos con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto. Deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, consumirlos o recuperarse de sus efectos. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar (p. ej. ausencias repetidas del trabajo o bajo rendimiento escolar relacionados con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; desatención de los niños o del hogar). Consumo continuado de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de sufrir problemas persistentes o recurrentes de tipo social o interpersonal, provocados o agravados por sus efectos (p. ej. discusiones con un cónyuge sobre las consecuencias de la intoxicación, enfrentamientos físicos. El consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio. Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos en situaciones en las que es físicamente peligroso (p. ej. cuando se conduce un automóvil o se maneja maquinaria estando incapacitado por los sedantes, los hipnóticos o los ansiolíticos). 30 Se continúa con el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente, probablemente causado o exacerbado por ellos. Tolerancia, definida por alguno de los hechos siguientes: a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de un sedante, un hipnótico o un ansiolítico. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos siguientes: a. Presencia del síndrome de abstinencia característico de los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos b. Se consumen sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (o alguna sustancia muy similar, como el alcohol) para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia (American Psychiatric Association, 2014, p.p 445-446). Clasificación según la gravedad actual de síntomas: • Leve: Presencia de 2–3 síntomas. • Moderado: Presencia de 4–5 síntomas. • Grave: Presencia de 6 o más síntomas. (American Psychiatric Association. 2014) 7.3.5 El Trastorno de Adicción a las Benzodiazepinas 31 El trastorno de adicción a las benzodiacepinas se presenta cuando una persona desarrolla una dependencia física y psicológica a estos medicamentos. Dentro de los síntomas se pueden mencionar: • Tolerancia. • Dependencia física. • Dependencia emocional. • Uso inapropiado. • Uso compulsivo. 7.3.5.1 Factores Asociados a Dependencia a Benzodiacepinas. Según el análisis bibliográfico, se identifican que existen diversos fatores asociados que se interrelacionan para actuar en conjunto y determinar si una persona puede llegar ser dependiente de un medicamento, en este caso en particular de benzodiazepinas, las cuales se pueden categorizar según se menciona en el artículo denominado: Factores de riesgo en el abuso y la dependencia a benzodiacepinas el cual las categoriza según se describen seguidamente: • Tipo de medicamento. • Factores que dependen del individuo. • Factores del entorno social. 7.3.5.1.1 Tipo de Medicamento. a) Propiedades intrínsecas del fármaco: varían considerablemente la capacidad de producir efectos placenteros y sensaciones de bienestar, euforia, elación y aumento de energía, tienen mayor probabilidad de que los seres humanos las usen en forma repetidamente en el caso de las benzodiacepinas. Por lo que, las propiedades intrínsecas del fármaco son el mayor determinante de si se abusa o no de una sustancia. 32 b) Factores cinéticos: es una variable que tiene influencia en el abuso, tal es el caso de las benzodiacepinas en que aquellas benzodiacepinas que son más lipofílicas que se absorben rápidamente, tienen una mayor probabilidad de ser abusadas al contario de las que se absorben más lentamente. c) Disponibilidad: esta otra variable influye en el abuso es la facilidad de acceso con que las personas las pueden obtener. 7.3.5.1.2. Factores que Dependen del Individuo. a) Biológicos: los efectos de los medicamentos varían considerablemente entre individuos, así mismo en los niveles sanguíneos varían cuando se da la misma dosis del medicamento a personas diferentes. La genética de una persona incide como otro factor importante, la cantidad de fármaco que un individuo metaboliza está determinada genéticamente. b) Edad según la bibliografía han mostrado que, las personas adultas mayores pues usan una mayor cantidad de las benzodiacepinas, existiendo una alta prevalencia del insomnio. c) Comorbilidad personas con trastorno de insomnio, trastornos psiquiátricos de ansiedad, depresión, su uso se puede dar por experimentación, encontrando alivio de sus síntomas. 7.3.5.1.3. Factores del Entorno Social. a) Influencias Culturales y Sociales: las actitudes culturales, las presiones sociales y la disponibilidad de las drogas son factores asociados que influyen en la dependencia de benzodiacepinas. b) Acceso y Prescripción: el acceso fácil y la prescripción inapropiada de las benzodiacepinas pueden aumentar el riesgo de dependencia a las benzodiacepinas, por otro lado, de debe mencionar además la presión de los pacientes para obtener 33 medicamentos, la carencia de tener programas de que permitan brindar educación con relación al uso adecuado a estos medicamentos incide la dependencia. c) Influencia del Mercado Negro: la venta en forma ilegal de este medicamento, facilita a personas vulnerables el acceso y al abuso a esta sustancia, dándose un uso recreativo lo que también contribuye a incrementar el problema de dependencia. 7.3.6 Estrategias de prevención en la adicción de benzodiacepinas A continuación, se presentan diferentes acciones que permite prever las adicciones de Benzodiacepinas • Se debe obtener una evaluación médica exhaustiva y precisa de la condición, de preferencia realizada por un psiquiatra especializado. • Establecer metas de tratamiento con una duración específica, idealmente inferior a seis semanas. Se ha demostrado que una intervención simple, como proporcionar al paciente un plan por escrito para la retirada de benzodiacepinas, resultó en una tasa de abandono del consumo del 45% a los 12 meses, en comparación con el 15% habitual (según el Boletín Farmacoterapéutico de Navarra, 2014). • Evitar la combinación de múltiples benzodiacepinas. • Considerar opciones terapéuticas alternativas a las benzodiacepinas en pacientes con historial de adicciones o consumo de alcohol, debido al riesgo de potenciar el efecto depresor y aumentar la probabilidad de desarrollar una adicción, entre ellas: 34 • Suspender o reemplazar la medicación si surgen efectos adversos o si se requieren dosis crecientes debido a la tolerancia desarrollada. • Evitar el uso simultáneo con otros depresores del Sistema Nervioso Central, como el alcohol, y con estimulantes como la cafeína, que podrían contrarrestar sus efectos. (López, 2021) 7.3.6.1 Desprescripción de Benzodiacepinas. Se refiere al procedimiento de revisión de la prescripción de medicamentos que implica ajustar las dosis, reemplazar o eliminar ciertos fármacos y agregar otros. En el caso de las benzodiacepinas (BZD) es crucial llevar a cabo un proceso de diálogo con el paciente para que comprenda la importancia de discontinuar el tratamiento, ya que los riesgos superan a los beneficios. (Canales & Fernández, 2023) 7.3.6.1.2 Intervenciones para la Desprescripción de Benzodiacepinas. Intervención de Mínima. Implica entregar una carta personalizada a los pacientes que utilizan benzodiacepinas de forma prolongada, la cual debe contener información detallada sobre los posibles efectos secundarios. Esta carta también debe incluir una recomendación para la retirada gradual del medicamento, junto con un plan específico para reducir la dosis. (Canales & Fernández, 2023). • Intervención "Estructurada". Implica una entrevista detallada con el personal médico para informar sobre los efectos adversos asociados con el uso prolongado de benzodiacepinas, abordando conceptos como dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y síntomas de retirada. Se enfatiza la importancia de una retirada gradual y se establece un seguimiento regular para mantener la motivación del paciente y evaluar su progreso. (Canales & Fernández, 2023) 35 • Intervención "Reforzada". Combina psicoterapia y medicamentos. En el ámbito de la psicoterapia, se lleva a cabo una entrevista estructurada siguiendo una estrategia de retirada basada en la terapia cognitivo-conductual, que se centra en identificar y corregir patrones de comportamiento disruptivos relacionados con el consumo de benzodiacepinas. Aunque se pueden agregar fármacos como apoyo, actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar su uso generalizado en este contexto. (Canales & Fernández, 2023) 7.3.7 Intervenciones Centradas en el Paciente • La entrevista personalizada. La entrevista personalizada como intervención en pacientes adictos a las Benzodiacepinas se define como un enfoque que se centra en la individualización del tratamiento y la atención a las necesidades específicas de cada persona. Esta metodología implica una interacción personalizada entre el profesional de la salud y el paciente, con el propósito de identificar de manera precisa las características personales, necesidades y preferencias del individuo para adaptar el tratamiento de manera óptima. (Armas, et. al, 2023) • Terapia Conductual - Cognitiva. La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es una terapia psicológica que se enfoca en cambiar patrones de pensamiento y comportamientos negativos para mejorar los problemas emocionales y de comportamiento. La TCC se basa en la interconexión entre pensamientos, emociones y comportamientos, enfatizando la capacidad de cambiar el pensamiento y las acciones para mejorar la salud mental. (Blua, 2021) • Definición de Benzocarta. La "Benzocarta" es una intervención mínima diseñada para la des prescripción de benzodiacepinas en pacientes con insomnio. Consiste 36 en el envío de una carta personalizada a los usuarios de benzodiacepinas, con el objetivo de reducir su consumo. Esta estrategia implica proporcionar información detallada sobre los efectos adversos del consumo prolongado de benzodiacepinas y recomendar la interrupción de su uso, acompañada de un protocolo de reducción gradual de la dosis. (Bueno et al., 2020) 7.3.8. Definición de Atención Primaria La Atención Primaria de Salud (APS), en la Conferencia Internacional de Salud realizada según la declaración Alma – ATA, URSS se define como: La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptados. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud. Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: educación sobre los principales problemas de salud, promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico, asistencia materno infantil, planificación familiar, inmunización, prevención y lucha contra enfermedades endémicas, tratamiento apropiado de enfermedades y traumatismos comunes, y el suministro de medicamentos esenciales. (Organización Panamericana de Salud [OPS], 1978) La APS el primer punto de contacto entre individuos, familias y comunidades con el sistema de salud nacional, buscando llevar la atención médica lo más cerca posible 37 de su entorno cotidiano. Es una parte esencial tanto del sistema de salud como del desarrollo social y económico de la comunidad, fundamentada en los principios de equidad, accesibilidad y calidad en la atención. (Vargas, 2006) El propósito de la APS es proporcionar cuidados completos y continuos, priorizando la prevención, la promoción de la salud y el manejo de enfermedades crónicas. Sin limitarse al ámbito primario o de primer nivel, la APS constituye una estrategia adaptable a todos los niveles de atención, desde la atención primaria hasta los servicios especializados de la atención terciaria. (Vargas, 2006). 8. Propósito 8.1 Problema de Investigación Ante el incremento en la adicción a las benzodiazepinas en los adultos mayores que las utilizan para compensar algún tipo de trastorno, se pretende hacer los análisis aplicables desde la atención primaria. De manera que se puedan dar respuesta ante el cuestionamiento sobre: ¿Qué tipos de estrategias de prevención y de abordaje en el trastorno de adicción a las benzodiazepinas en personas mayores de 60 años, pueden ser aplicables desde atención primaria? 8.2 Objetivo General 38 Analizar la literatura para identificar los factores de riesgo asociado a la adición de benzodiazepinas, así como las diferentes estrategias de prevención y abordaje para proponer recomendaciones en atención primaria. 8.3 Objetivos Específicos 1. Identificar factores de riesgo asociados a la adicción descritos en la literatura que influyen en la adicción a benzodiazepinas en atención primaria. 2. Analizar diferentes estrategias y su impacto en la prevención y abordaje de la adicción a las benzodiazepinas. 3. Proponer recomendaciones basadas en evidencia para la prevención y abordaje del trastorno de adicción a las benzodiazepinas en atención primaria. 9.Marco Metodológico 9.1 Diseño El presente documento de investigación pertenece al grupo de estudios no experimentales, descriptivos, sistemático de revisión bibliográfica. Se emplearon bases de datos científicas como: PUBMED, Cochrane, Scielo y LILACS. 9.2 Palabras Clave 39 En español: “Benzodiacepinas, adicción, dependencia, atención primaria, medicina familiar, prevención, abordaje, ansiedad, prevención, abordaje, educar, psicofármacos, insomnio, ayuda, intervención, decisión compartida, decisión informada, elección y formación”. En Inglés: “Benzodiazepines, addiction, dependence, primary care, family medicine, prevention, approach, anxiety, prevention, approach, educate, psychotropic drugs, insomnia, help, intervention, shared decision, informed decision, choice and training”. 9.3 Población La población esta circunscrita a hombre y mujeres en un rango de edad mayor o igual a 60 años. 9.4 Criterios de Inclusión 1. Artículos en idioma español e inglés 2. Artículos que incluyan las palabras clave. 3. Artículos que contengan las palabras claves. 4. Artículos que aborden estrategias de prevención y abordaje en el trastorno de adicción a las benzodiazepinas. 40 5. Estudios en personas igual o mayores de 60 años. 6. Investigaciones que propongan intervenciones aplicables desde el ámbito de la atención primaria. 7. Artículos publicados en revistas científicas o académicas en los últimos 10 años. 8. Artículos que contengan temas relacionados a la adicción a benzodiazepinas. 9.5 Criterios de Exclusión 1. Estudios con pacientes con abuso a más de una sustancia psicoactiva. 2. Artículos no relacionados con adicción a benzodiazepinas en personas con igual o mayor a 60 años, o sobre adicciones en grupos de edad más jóvenes. 3. Artículos con intervenciones o tratamientos que no estén directamente relacionados con la adicción a benzodiazepinas. 41 9.6 Variables Tabla 1: Variables Objetivo Categoría de análisis Definición conceptual Definición instrumental Definición operacional Identificar factores de riesgo asociados a la adicción descritos en la literatura que influyen en la adicción a benzodiazepinas en atención primaria. Adicción a benzodiazepinas en atención primaria Las Benzodiacepinas (BZ) son fármacos muy versátiles, su prescripción puede buscar efectos: ansiolíticos, hipnóticos, anti convulsionantes y relajantes musculares. Recopilación de datos en búsquedas bibliográficas. Revisiones Sistemáticas sin metaanálisis. Analizar diferentes estrategias y su impacto en la prevención y abordaje de la adicción a las benzodiazepinas Adicción a benzodiazepinas en atención primaria El uso de Benzodiacepinas por tiempo prolongado es prevalente en la población esta situación permite que muchos pacientes desarrollen efectos adversos no beneficiosos y dependencia. Recopilación de datos en búsquedas bibliográficas. Revisiones Sistemáticas sin metaanálisis. Proponer recomendaciones basadas en evidencia para la prevención y abordaje del trastorno de adicción a las benzodiazepinas en atención primaria Adicción a benzodiazepinas en atención primaria El contacto inicial del médico con el paciente puede iniciar con alguno de los dos externando la necesidad o deseo de cesar el uso de BZ Recopilación de datos en búsquedas bibliográficas. Revisiones Sistemáticas sin metaanálisis. 42 9.7 Instrumentos de Recolección Se considerarán los estudios e investigaciones publicados entre el 1 de enero de 2014 y el 1 de diciembre de 2023, para incluir las investigaciones más actualizadas, se incluyó publicaciones relevantes fuera de este cronograma cuando se identificaron a partir de las referencias. Se realizó una síntesis de los hallazgos en un documento de Microsoft Excel para facilitar la lectura y documentar según las clasificaciones establecidas por la autora correlaciones entre estos. 9.8 Fases de Realización del Trabajo 9.8.1 Etapa 1: Recopilación Como primer punto se utilizó para la revisión los objetivos generales y específicos para dirigir el enfoque de la investigación. La búsqueda bibliográfica se confeccionó de manera direccionada en las diferentes bases de datos antes expuestas. Se utilizó principalmente la base de datos Pubmed para la investigación de las fuentes en inglés y Scielo, LILACS y fuentes de internet para la bibliografía en español. Se utilizaron operadores boleanos OR, AND y NOT en combinaciones estratégicas de las palabras clave, tanto en inglés como en español.Posteriormente se seleccionaron estudios según título y abstract, se eliminaron los estudios duplicados y se seleccionaron aquellos estudios que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión establecidos y cuyo texto completo pudiera obtener el acceso para su revisión. 43 Además, durante la selección de la literatura se utilizó la técnica de “Snow Ball” revisando artículos citados y recomendados dentro de los artículos seleccionados. 9.8.2 Etapa 2: Análisis de las Fuentes Seleccionadas • Una vez identificados los artículos se procedió a organizarlos en una matriz de análisis según su tipo y nivel de evidencia utilizando la escala de Oxford de niveles de evidencia y grado de recomendación (OCEM, 2011) • La descripción y discusión se realizó según las categorías de revisión • Exposición de conclusiones y recomendaciones. Tabla 2: Nivel de evidencia de los artículos Clasificación de artículos Nivel de evidencia Artículos incluidos Metaanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados aleatorizados I-a 3 Ensayo clínico controlado aleatorizado (con IC estrecho) I-b 3 Estudios de “todo o nada” I-c 0 Revisión sistemática de estudios de cohorte, con homogeneidad II-a 4 Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad II-b 3 Estudio de investigación de resultados en salud II-c 4 Revisión sistemática de estudios de casos controles y estudios retrospectivos III-a 2 Estudio individual de casos-controles y estudios retrospectivos III-b 3 Estudios de serie de casos, cohortes de baja calidad y estudios de casos y controles IV 3 Opinión de expertos V 6 Total 31 44 10 Resultados y Análisis Antes de tomar la decisión prescribir benzodiacepinas, es importante valorar al paciente de forma minuciosa para identificar factores de riesgo, enfermedades concomitantes, buscar posibles causas que pudieran desencadenar un cuadro ansioso o de insomnio. La prescripción de benzodiazepinas es más elevada en adultos mayores de 65 años, esto puede deberse a que con la edad se presenta con frecuencia insomnio y trastornos de ansiedad, lo cual hace muy necesario una monitorización continua que favorezca un uso adecuado de estos fármacos por ser más sensibles a sus efectos adversos, se debe estar alerta del riesgo por deterioro cognitivo, las caídas y fractura, debido a los efectos secundarios. Los efectos secundarios adversos del uso prolongado de benzodiacepinas son bien conocidos, sigue siendo difícil implementar intervenciones para su interrupción en la atención primaria. Teniendo en cuenta el éxito de la atención combinada para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y trastornos del sueño basado en un enfoque de atención integral, que involucre otros profesionales como psicólogos y trabajadores sociales además de grupos de apoyo, consultas de monitorización y seguimiento con el médico general . A lo largo de la historia, el diazepam ha sido una de las benzodiazepinas más prescritas a nivel mundial. No obstante, su uso ha disminuido en comparación con otras benzodiazepinas como el alprazolam y el clonazepam, que suelen ser preferidas debido a sus propiedades farmacocinéticas más favorables. Por ejemplo, el alprazolam se destaca por su vida media más corta y un inicio de acción más rápido, mientras que el 45 clonazepam presenta una menor tendencia a la acumulación. En el contexto costarricense, son los médicos generales quienes prescriben la mayor cantidad de benzodiazepinas, especialmente el clonazepam. Por tanto, es crucial plantear nuevas investigaciones que permitan comprender a fondo los problemas de salud que se tratan con este medicamento en particular. La implementación de la Benzocarta há demostrado una reducción significativa en el consumo de hipnóticos. Esta intervención, simple y viable, puede llevarse a cabo en poblaciones extensas e incluso de manera repetida a lo largo del tiempo. No obstante, se requieren estudios controlados para validar su eficacia. Según Baza, Ruiz de Velasco, Fernández y Gorroñogoitia (2020), en un estudio donde se analizaron datos de dispensaciones de 1,561 pacientes (con una edad promedio de 69.3 años y un 74% de mujeres), se encontró que un 22.0% (IC95%: 19.9-24.0) habían dejado de consumir benzodiazepinas después de un año de la intervención, mientras que un 18.8% (IC95%: 16.9-20.8) habían reducido su consumo. Además, se observó una disminución estadísticamente significativa en la dosis total dispensada, com una media de diferencia de 89 mg (IC95%: 72.2-105.7). 10.1 Presentación de Resultados 10.1.1 Discusión de Resultados Se encontraron varios tipos de estudios, lo que permitió un abordaje amplio y con múltiples características debido a los distintos enfoques de investigación. La mayoría de los artículos obtenidos fueron de revisión (n=7), seguidos por 5 estudios de casos y controles, y 3 revisiones sistemáticas. 46 A nivel internacional, las estrategias de investigación predominantes fueron las encuestas, mientras que, a nivel nacional, el análisis de expedientes y datos de atención en salud fue el área más estudiada. Con respecto a los temas identificados, el abordaje del uso inadecuado de benzodiacepinas y su suspensión fue prevalente. Se destaca que la mayoría de los artículos que abordan este tema concluyen que una única estrategia de abordaje es ineficaz, y que, por el contrario, los planes que incluyen dos o más estrategias son los más efectivos (Aguiluz et al., 2016; Sánchez Gervás et al., 2015). En particular, Argüello et al. (2016) proponen la terapia cognitivo-conductual, mientras que Mokar et al. (2018) sugieren la atención centrada en el paciente. Es decir, empoderar al paciente e involucrarlo en la toma de decisiones sobre su manejo garantiza un mejor apego a los planes de disminución de dosis o retiro de tratamiento crónico con benzodiacepinas. Con respecto a las estrategias farmacológicas específicas, un único estudio realizado por Bandrup et al. (2016) menciona al valproato como un fármaco de asistencia en el manejo de la abstinencia y los síntomas secundarios al suspender benzodiacepinas. Reid et al. (2018) también exponen recomendaciones sobre el síndrome de abstinencia, el cual puede ser catastrófico en adultos mayores dependiendo de su condición basal y comorbilidades. En cuanto a las recomendaciones específicas para la disminución de dosis de benzodiacepinas en casos de uso inadecuado o abuso, se identificaron tres estudios con propuestas adecuadas y asequibles en el contexto de la atención primaria. Baza Bueno et al. (2015) promovieron el uso de una carta con los efectos adversos del uso y abuso 47 de benzodiacepinas, lo que resultó en una disminución en la prescripción y una adecuada adherencia por parte de los pacientes. Oldenhof et al. (2018) propone un enfoque basado en las diferentes etapas de desprescripción específicos, brinda conocimientos sobre lo que se puede esperar y las estrategias para superarlas. Etapas de Precontemplación (cuando no hay intención de reducir en los próximos seis meses) y Contemplación (considerando reducir en los próximos seis meses): En estas etapas los pacientes pueden enfrentar barreras debido a la necesidad percibida del uso de las benzodiacepinas para hacer frente a condiciones subyacentes como el trastorno de ansiedad, depresión o insomnio. Las benzodiacepinas proporcionan alivio psicológico, lo que favorece la dependencia. Entre las ventajas se destaca que algunos pacientes, presentan una actitud más reservada debido al conocimiento de los daños asociados con el uso prolongado de estos fármacos, además es evidente que el apoyo de los médicos puede promover reducir el uso de benzodiacepinas. En esta etapa el médico debe tener un enfoque cauteloso de la prescripción y monitorizar el uso del fármaco, comendar regularmente la reducción brindar una conversación abierta sobre los daños y efectos secundarios de las BZD. Etapa de Preparación (planeando activamente reducir en próximo mes): Las barreras que los pacientes enfrentan en esta etapa son mayores ya que están pronto a comprometerse con cambios permanentes, algunos de ellos necesitan asegurar el acceso continuo a las benzodiacepinas, incluso si planean dejar de tomarlas. 48 El apoyo de los médicos prescriptores es importante en la reducción gradual de la dosis para lo cual debe informar sobre los efectos secundarios, generar un plan de reducción gradual de las BZD, brindar educación entorno a la abstinencia, programar estrategias de afrontamiento internas y externas sobre como reemplazará a las benzodiacepinas, así como brindar el apoyo multidisciplinario y educar a familiares. Etapa de Acción (reducción durante menos de seis meses): Los síntomas de abstinencia son la principal barrera en esta etapa, exacerbados por el estrés de la vida diaria. En esta etapa los pacientes pueden confundir los síntomas de abstinencia con sus síntomas originales, lo que dificulta el proceso de reducción. Dentro de las ventajas en esta etapa se menciona que los pacientes pueden llegar a experimentar una sensación de control y confianza sobre la reducción, respaldados por el estímulo continuo de los prescriptores y una reducción gradual de la dosis. En esta etapa el médico debe revisar y ajustar el plan gradual de reducción de BZD, con el paciente según sea necesario, asegurarse que reciba suficiente apoyo, para normalizar las preocupaciones sobre la capacidad de reducir el fármaco. Etapa de Mantenimiento (reducción durante más de seis meses): En esta etapa los síntomas de abstinencia continúan siendo una barrera significativa para dejar las benzodiacepinas. El apoyo insuficiente de los profesionales de la salud, así como también la falta de comprensión de los familiares y amigos pueden afectar la capacidad de reducción. 49 En esta etapa el médico debe continuar con la reducción gradual de la dosis, revidando el plan de reducción en conjunto con el paciente, tener un enfoque colaborativo y flexible para la reducción, considerar si se requiere otros tratamientos y explorar la eficacia de otras intervenciones. La reducción gradual de la dosis y la capacidad de decisión del paciente son facilitadores clave, ya que los pacientes tienen una mayor experiencia en la reducción y pueden reconocer la necesidad de cambios en su actitud y creencias hacia las benzodiacepinas. Pérez et al. (2016) proponen una atención estandarizada para la desprescripción de benzodiacepinas, dentro de las cuales menciona lo siguiente: • Evaluación inicial: Se realiza una evaluación exhaustiva del paciente para determinar la necesidad de desprescribir las benzodiacepinas. Se consideran factores como la historia clínica, la duración del tratamiento, las dosis actuales, los efectos secundarios y la disposición del paciente. • Establecimiento de objetivos: Se definen los objetivos de la desprescripción en colaboración con el paciente, que pueden incluir la reducción gradual de la dosis, la eliminación completa de la medicación o la transición a tratamientos alternativos. • Planificación del proceso: Se elabora un plan detallado que incluye la reducción gradual de las dosis, la monitorización de los síntomas de abstinencia, el apoyo psicológico y la educación del paciente sobre el proceso de desprescripción. • Seguimiento y ajuste: Se realiza un seguimiento continuo del paciente para evaluar su progreso, ajustar el plan de desprescripción según sea 50 necesario y proporcionar apoyo adicional en caso de síntomas de abstinencia o dificultades emocionales. • Evaluación final: Se lleva a cabo para determinar el éxito de la desprescripción, evaluar los resultados clínicos y psicológicos del paciente y establecer un plan de seguimiento a largo plazo. Estos procesos deben ser realizados por un equipo multidisciplinario que incluya médicos, psicólogos, trabajadores sociales y médicos de familia, con el fin de garantizar una desprescripción segura y efectiva. Es evidente que los procesos de reducción de dosis, hasta la eventual suspensión del tratamiento con benzodiacepinas es un área de estudio de interés, lo que ofrece una mayor seguridad al médico tratante al seguir estas recomendaciones, como a los pacientes. En términos sociodemográficos, se encontraron hallazgos variados, en ocasiones muy dispares, lo que evidencia la necesidad de dirigir cada estrategia de uso, ajuste de dosis o eliminación de prescripción rigurosamente, considerando las características sociales, económicas y demográficas, entre otras pertinentes a cada población meta. Por ejemplo: Cubero et al. (2019) identificaron que el clonazepam fue la droga más prescrita, especialmente en hombres y en forma de gotas en lugar de tabletas. Cubero et al. (2021) en otro estudio similar también identificaron el clonazepam como la droga más prescrita, con un 47%, seguido de lorazepam y diazepam. López et al. (2018) también evaluaron la prevalencia de prescripción de benzodiacepinas y 51 encontraron que se utilizan más en mujeres. Maravillas et al. (2019), en un estudio similar sobre prevalencia, también identificaron al clonazepam como la droga más prescrita. McHugh et al. informaron que, en la muestra de estudio, el 57% recibió prescripción de benzodiacepinas y el 54% hizo abuso o uso inadecuado del fármaco. En cuanto a los estudios sobre los riesgos asociados con el uso crónico de benzodiacepinas por adultos mayores, Davies et al. (2015) identificaron que el uso crónico aumenta el riesgo de caídas más que el uso intermitente. Fernández et al. (2014) informan que las altas dosis se asocian con más efectos secundarios. De igual forma, Vicens et al. (2017) reportan prácticamente los mismos hallazgos con respecto al uso prolongado y una mayor presencia de efectos adversos y nocivos. En particular, Silvermail et al. (2018) identifican efectos secundarios prolongados por el uso crónico; sin embargo, abordan un problema identificado, el sesgo cognitivo, que se considera adecuado abordar con mayor profundidad en estudios posteriores. Con respecto a la asociación del uso de benzodiacepinas con otras drogas de abuso, destacan dos artículos. Gelaberi et al. (2019) evaluaron el uso de benzodiacepinas junto con opioides, mientras que lo hicieron con el uso de heroína por cualquier vía de administración. Ambos identificaron un aumento del uso de la segunda droga asociado al uso de benzodiacepinas, un hallazgo de vital importancia, ya que, aunque el abuso de sustancias suele ser más común en adultos jóvenes, los adultos mayores no están exentos y este tema debe ser abordado antes de la prescripción inicial de benzodiacepinas. 52 En cuanto a recomendaciones particulares sobre prescripción y ajuste de dosis, varios estudios coincidieron en este objetivo de investigación. Las guías de consenso, la Asociación Americana de Psiquiatría, Hidalgo et al. (2022), se discutieron sobre este tema. De forma similar, pero con un enfoque en la desprescripción del tratamiento, Xu et al (2019). proponen que se realice de forma electrónica para un mejor seguimiento. Por último, con respecto al motivo de prescripción inicial de estos fármacos, Minaya et al. (2018) reportan el Trastorno de Depresión Mayor como el diagnóstico más común. Los factores de riesgo del uso inadecuado de benzodiacepinas y los motivos de este fueron abordados por Panes et al. (2020) y Volaw et al. (2021) respectivamente. Un hallazgo importante en este último fue la prescripción informal de benzodiacepinas por parte de familiares o amigos como principal motivo. Danza A, et al. (2015) Realizaron estudio de casos y controles, sugieren una asociación entre el consumo de BZD y la presencia de fractura traumática de cadera10, siendo el riesgo calculado en los pacientes consumidores de BZD vs los no consumidores de 4,5 (IC 95% 1,7-11,6). La identificación de los factores de riesgo es fundamental para entender cómo y por qué se desarrolla la adicción a las benzodiacepinas. Aspectos como la polifarmacia, la prescripción inadecuada, la falta de educación sobre los riesgos de estos medicamentos y la soledad o la depresión pueden contribuir significativamente a este fenómeno. La necesidad de revisar las indicaciones y promover prácticas de prescripción más conscientes permite diseñar intervenciones preventivas más específicas y dirigidas. Las estrategias de prevención desempeñan un papel fundamental en la prevención y disminución del uso inapropiado de las benzodiacepinas. 53 La educación continua tanto para profesionales de la salud como para pacientes es fundamental en este sentido, pues, empodera a los individuos para tomar decisiones informadas sobre su salud. El acompañamiento activo de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, junto con consultas de seguimiento, muestra resultados prometedores en la reducción del uso de benzodiacepinas. Este enfoque integral reconoce la complejidad de la adicción y la importancia de abordarla desde diferentes aristas, incluida la atención médica, psicológica y social. En cuanto al manejo de la adicción a las benzodiazepinas en atención primaria, es cierto que hay relativamente pocos estudios específicos en este ámbito. Sin embargo, una herramienta que se ha utilizado de forma exitosa es la "Benzo Carta". Esta carta es un método sencillo de usar que proporciona información educativa sobre los riesgos asociados con el uso prolongado de benzodiazepinas y ofrece recomendaciones para la reducción gradual de la dosis y la descontinuación del medicamento. Otras estrategias de abordaje en la atención primaria es la implementación de intervenciones multidisciplinarias, incluyendo la atención multidisciplinaria en colaboración estrecha entre médicos de diferentes especialidades y en la áreas de psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud para proporcionar una atención de forma integral a los pacientes con adicción a las benzodiazepinas. Además, se pueden incluir terapia cognitivo-conductual, terapia de grupo, abordaje familiar mediante el involucramiento de estos que permita facilitar el manejo de los aspectos psicológicos y sociales de la adicción, mientras se brinda un apoyo continuo y monitoreo regular al paciente durante el proceso de desintoxicación y recuperación. 54 11. Conclusiones y Recomendaciones 11.1 Conclusiones Al finalizar el trabajo de investigación se llegan a las siguientes conclusiones: 1. El uso inapropiado e incluso el abuso de fármacos en adultos mayores de 60 años se encuentra en constante aumento; resulta preocupante el gran número de benzodiazepinas con indicación ansiolica prescritos a esta población, por cuanto presentan una mayor sensibilidad a este tipo de medicamentos. 2. A las mujeres son a las que mayormente se les prescribe benzodiazepinas. 3. Los principales factores de riesgo asociados a la adicción a benzodiazepinas incluyen: historia personal o familiar de trastornos psiquiátricos, historial de abuso de sustancias, uso recreativo o no médico, factores socioeconómicos como el desempleo entre otros. 4. Se deben identificar aquellos factores sociodemográficos y clínicos al momento de prescribir benzodiazepinas en adultos mayores. 5. Se debe estar alerta ante el riesgo por deterioro cognitivo, las caídas y fractura, debido a los efectos secundarios sedantes y la disminución de la coordinación motora. 6. Con el consumo de benzodiazepinas hay mayor riesgo de accidentes de tránsito debido a la disminución del estado de alerta, la coordinación y el tiempo de reacción. 55 7. El uso crónico de benzodiazepinas puede llevar a favorecer el desarrollo de trastornos por consumo de sustancias, incluyendo la dependencia. 8. Una de las estrategias segura y eficaz para la deshabituación del uso de benzodiazepinas es que se realice la reducción de la dosis de forma gradual. 9. La "Benzocarta" es una estrategia simple y de bajo costo para la retirada de benzodiazepinas. 10. La medida preventiva más efectiva es prescribir benzodiazepinas por un período limitado y educar al paciente sobre la duración limitada del tratamiento y los posibles efectos adversos a largo plazo para evitar la dependencia. 11. Se debe tener presente la importancia de abordar la dependencia a las benzodiazepinas desde una perspectiva multidisciplinaria tomando en cuenta aspectos biológicos, psicosociales, y con esto proporcionar un abordaje integral que incluya todas las dimensiones del problema. 12. Las intervenciones centradas en el paciente, como la entrevista personalizada y el seguimiento farmacoterapéutico a largo plazo, han resultado efectivas en el tratamiento de la adicción a benzodiazepinas. Estas intervenciones abarcan la identificación de duplicidades de recetas, reacciones adversas e interacciones medicamentosas, así como la evaluación de la eficacia del tratamiento. 11.2 Recomendaciones 11.2.1 Al Nivel Central de la CCSS 56 a. Elaborar un protocolo para la capacitación y actualización al personal médico de la CCSS referente a la prescripción de psicotrópicos en particular las benzodiazepinas. b. Dotar a los centros de salud de atención primaria de personal en el área de trabajo social y psicología que permita atender a pacientes con dependencia a las benzodiazepinas. c. Ampliar los tiempos de consulta médica para la atención a pacientes mayores de 60 años o más que tengan adicción a las benzodiazepinas, con el propósito de brindar una atención integral, en coordinación con Trabajo Social, Psicología y Farmacia (Atención Farmacéutica). 11.2.2 Recomendaciones en Atención Primaria a. Desarrollar programas para promover el uso racional de las benzodiacepinas y sensibilizar a los médicos sobre la importancia de considerar terapias alternativas no medicamentosas antes de prescribir benzodiacepinas para trastornos del sueño y del ánimo. b. Educar al paciente sobre los efectos adversos y los riesgos del uso crónico al momento de la prescripción. 57 c. Limitar la prescripción de benzodiacepinas a un máximo de cuatro semanas e implementar esquemas de disminución gradual de la dosis en las semanas tres y cuatro de tratamiento. d. Promover el uso como una herramienta de comunicación la "Benzo Carta (anexo13.4)", que es una forma simple y eficaz en la que se brinda información sobre los riesgos asociados al uso prolongado de benzodiazepinas, además proporciona una orientación sobre estrategias de reducción gradual de la dosis y descontinuación del medicamento. e. Realizar sesiones de trajo entre el personal de los Ebais y los Servicios de Apoyo de Primer Nivel de forma tal que, faciliten un abordaje con un enfoque multidisciplinario para lo que se requiere colaboración y participación de médicos, psicólogos, trabajadores sociales y médicos de familia, para brindar una atención integral a los pacientes con dependencia a las benzodiazepinas. f. Realizar seguimiento de la duración de los tratamientos, patrones de consumo y prescripción para prevenir la tolerancia y dependencia. Esto puede incluir citas programadas con el médico para evaluar el progreso del paciente, ajustar el plan de tratamiento según sea necesario, brindar apoyo continuo durante todo el proceso de recuperación, así mismo coordinar con Atención Farmacéutica para el respectivo seguimiento. g. La psicoterapia es el tratamiento que posee mayor evidencia para la deshabituación de benzodiacepinas. Sin embargo, dado que es un recurso caro y escaso, se dejará para pacientes refractarios al manejo de menor complejidad. h. Utilizar terapias complementarias para el manejo de los síntomas de abstinencia las cuales pueden incluir técnicas de relajación como la meditación y el yoga, la acupuntura, la aromaterapia y la terapia ocupacional. 58 i. Involucrar a familiares y cuidadores en el proceso de tratamiento y recuperación de la deshabituación a la Benzodiacepinas. j. Promover los grupos de apoyo los cuales son una oportunidades para compartir experiencias y estrategias de afrontamiento con otros individuos que están pasando por situaciones similares. 11.2.3 Al Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Costa Rica a. Implementar capacitaciones que instruyan a los médicos residentes en el uso de terapias cognitivo-conductuales y de abordaje en aspectos psicológicos y sociales de la adicción para brindar un apoyo continuo y monitoreo regular durante el proceso de desintoxicación y recuperación a las personas con dependencia a las benzodiacepinas con la finalidad hacer un uso racional de los recursos y beneficiar a la población en general. 59 12. Referencias Aguilera, R. y Arroyo, P. Facultad de Ciencias de la Actividad Física. Universidad de San Sebastián. ¿Revisión sistemática?, ¿metaanálisis? o ¿resumen de revisiones sistemáticas? https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212- 16112016000200049&script=sci_arttext&tlng=en Aguiluz, J., Pimentel, E., Abarca, C., & Moore, P. (30 de octubre de 2018). MEDWAVE. How to face a patient with benzodiazepine dependence in primary health care? Strategies for withdrawal. 18(01), e7159–e7159. https://www.medwave.cl/revisiones/revisionclinica/7159.html Alfaro, O. 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