UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO Análisis retrospectivo del abordaje quirúrgico y de los resultados postoperatorios en pacientes con carcinoma de células renales localizado, tratados mediante nefrectomía parcial abierta o laparoscópica en el Hospital Dr Rafael Angel Calderón Guardia Tesis sometida para consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Urología para optar por el grado académico de Especialista en Urología César Andrés Portuguez Fallas Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica Junio de 2025 Dedicatoria Este trabajo esta dedicado a mi familia. A mis papás, mis modelos a seguir, a los que les debo todo. Por su amor y apoyo, incondicional siempre. A mi esposa, por siempre creer en mí, por ser mi gran apoyo, durante estos años de residencia. Por cada palabra de aliento, por compartir los buenos y malos momentos con la certeza de que juntos siempre superamos cualquier reto. A mi hermana, mi amiga, mi motivación para hacer las cosas siempre de la mejor manera y ser una mejor persona . Agradecimientos Al Dr. Andrés Rodríguez Valverde, un gran maestro y jefe de posgrado, que se convirtió más que un amigo, en un padre dentro del hospital. A la Dra. Elsa Reyes Naranjo, por aceptar la tutoría de esta tesis y por la confianza brindada. A mis compañeros de residencia que se convirtieron en hermanas y hermanos, y hicieron este camino una experiencia inolvidable. A la Caja Costarricense del Seguro Social y cada uno de los profesores de los diferentes hospitales donde realice mis rotaciones. A todos mis pacientes. Tabla de contenido Dedicatoria 2 Agradecimientos 3 Hoja de aceptación 4 Tabla de contenido 5 Lista de tablas 9 Lista de figuras 10 Lista de abreviaturas 11 Capítulo I. Introducción y Justificación 12 Planteamiento del problema 13 1.1. Objetivos 13 1.1.1. Objetivo general 13 1.1.2. Objetivos específicos 13 Capítulo II. Marco teórico 14 2.1 Anatomía y fisiología del riñón 14 2.2 Generalidades del carcinoma de células renales y los tumores renales primarios 15 2.2.1 Etiologia y factores de riesgo 16 2.2.2 Diagnostico 17 2.2.3 Características patológicas 17 2.2.4 Clasificación clínica y patológica 21 2.3 Tratamiento quirúrgico 24 2.3.1 Características anatómicas especificas , escala de nefrometría R.E.N.A.L 24 2.3.2 Principios del tratamiento quirúrgico para el CCR localizado 26 Capítulo III. Material y método 30 3.2. Selección de pacientes 30 3.2.1. Criterios de inclusión 30 3.2.2. Criterios de exclusión 30 3.2.3 Fuentes y recopilación de los datos 31 3.2.4 Procesamiento de datos 31 4.1 Análisis de la edad y sexo de los pacientes 32 4.2 Correlación de factores de riesgo 32 4.2.1 Tabaquismo 32 4.2.3 Hipertensión arterial 32 4.2.4 Enfermedad renal crónica 32 4.3 Características prequirurgicas de las lesiones 33 4.4 Técnica empleada 33 4.5 Complicaciones postoperatorias 33 4.5.1 Complicaciones postoperatorias según técnica 34 4.5.2 Complicaciones según lateralidad 34 4.6 Deterioro de la tasa de filtración glomerular 35 4.7 Comparación entre estadio clínico (cT) y patológico ( pT) 35 4.8 Clasificación histológica 36 4.9 Clasificación según diferenciación nuclear 37 4.10 Distribución cruzada subtipo pT - WHO - Grado ISUP 38 4.11 Distribución cruzada subtipo WHO vs Grado ISUP 38 4.12. Margenes postquirurgicos 39 4.13 Recidivas tumorales 39 4.13.1 Recidiva según tamaño 39 4.13.2 Recidiva según tecnica 40 Capitulo V. Discusión 41 Capitulo VI. Conclusion 43 Capitulo VII. Recomendaciones 44 Bibliografía 45 Resumen Introducción La nefrectomía parcial (NP) es el tratamiento de elección para tumores renales localizados (T1), siempre que sea técnicamente posible, ya que ofrece adecuado control oncológico y preservación de la función renal. Sin embargo, la evidencia nacional que compara los desenlaces de la NP abierta (NPA) frente a la laparoscópica (NPL) es escasa, motivo por el cual el objetivo principal de esta investigación es describir y comparar los resultados quirúrgicos, funcionales y oncológicos de las NP abiertas y las laparoscópicas realizadas en el Hospital Calderón Guardia entre 2017 y 2023, con los estándares internacionales. Métodos Estudio retrospectivo longitudinal. Se revisaron 27 casos de tumores renales primarios sometidos a NP en el Hospital Calderon Guardia, de los cuales 23 cumplieron los criterios de inclusión : tumor renal unilateral, T1, NP con seguimiento ≥ 12 meses. Se recopilaron variables demográficas, factores de riesgo, características tumorales, abordaje quirúrgico, complicaciones, tasa de filtración glomerular estimada (TFG-e, CKD-EPI) y resultados oncológicos. Se efectuó estadística descriptiva y comparación de proporciones mediante pruebas χ² o exactas de Fisher (α = 0,05). Resultados La cohorte incluyó 13 mujeres y 10 hombres con edad promedio de 56,9 años ± 11,8 años. El 78 % de los pacientes presentaba tumores T1a. La NPL se utilizó en 17 pacientes (73,9 %) y la NPA en 6 pacientes (26,1 %). El tiempo de isquemia se registró en 13 casos laparoscopios (promedio 18 min) y en 3 casos abiertos ( 17min). Las complicaciones se registraron en el 43,5 % de los casos (Clavien ≥ III: 17 %). No hubo diferencias significativas en cuanto a las complicaciones mayores entre NPL y NPA (p = 0,64) (prueba χ²). La TFG-e descendió en promedio 4 mL/min/1,73m² (– 4,5 %) al año y solo 27,3 % de todos los pacientes mostraron mejoría en su función renal. Se obtuvo 100 % de márgenes negativos. Tras un seguimiento postoperatorio de al menos 18 meses (mediana de 28 meses), se documentó una única recidiva (4,3 %) y no hubo mortalidad asociada al cáncer. La concordancia cT–pT fue de 73,9 % y en 8,7 % de los casos ocurrió una reclasificación superior. Los subtipos histológicos predominantes fueron el carcinoma de células claras (65 %) y el carcinoma cromófobo (20 %); la mayoría se clasificó como ISUP 2 (60 %). Conclusiones En esta serie, la NP logró siempre márgenes negativos independientemente de la técnica, con pérdida mínima de la función renal y con tasas de recurrencia comparables a aquellas de estudios internacionales, aunque con una frecuencia de complicaciones superiores al promedio reportado en la literatura internacional. Este estudio identifico áreas de mejora para optimizar los desenlaces postoperatorios y permitir resultados más robustos que sean equiparables a nivel global, como la adopción sistemática de escalas nefrométricas de complejidad (R.E.N.A.L), la estandarización del registro del tiempo de isquemia y la ampliación del seguimiento a cinco años postquirúrgico. Lista de tablas Tabla 1. Clasificación OMS 2022 de los tumores renales 19 Tabla 2. Sistema de clasificación TNM 2017 (AJCC 8.ª ed.) T – Tumor primario 22 Tabla 4. Escala de nefrometría R.E.N.A.L (Kutikov & Uzzo, 2009,). 25 Tabla 5. Distribución de complicaciones posoperatorias según grado de Clavien-Dindo. 34 Tabla 6. Distribución de complicaciones posoperatorias según grado de Clavien-Dindo según técnica . 34 Tabla 7. Distribución de complicaciones posoperatorias según lateralidad 35 Tabla 8. Función renal preoperatoria vs. un año postoperatorio (media ± DE). La diferencia promedio de TFG no fue estadísticamente significativa (p = 0,12). 35 Tabla 9. Comparación entre estadio clinico (cT) y patológico ( pT) 36 Tabla 10. Clasificación histología según Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO) 37 Tabla 11. Grado de diferenciación nuclear 37 Tabla 12. Distribución cruzada pT – WHO – ISUP 38 Tabla 13. Distribución cruzada Subtipo WHO vs Grado ISUP 39 Tabla 14. Recurrencias oncológicas estratificadas por técnica quirúrgica de nefrectomía parcial. (p = 1,0). 40 Lista de figuras Figura 1. Diagrama con los componentes de escala de nefrometría R.E.N.A.L (Kutikov & Uzzo, 2009,). 25 Lista de abreviaturas • AUA: American Urological Association • CCR: Carcinoma de células renales • CCRcc: Carcinoma de células renales de tipo células claras • CCRp: Carcinoma de células renales papilar • CCN: Cirugía conservadora de nefronas • cT: Estadío clínico • EAU: European Association of Urology • ERC: Enfermedad renal crónica • IMC: Indice de Masa Corporal • ISUP: International Society of Urological Pathology • LRA: Lesión renal aguda • MQN: Márgenes quirúrgicos negativos • NP: Nefrectomía parcial • NPA: Nefrectomía parcial abierta • NPL: Nefrectomía parcial laparoscópica • NR: Nefrectomía radical • pT: Estadío patológico • TC: Tomografia computarizada • TFG-e: Tasa de filtración glomerular estimada Capítulo I. Introducción y Justificación El carcinoma de células renales (CCR) es una de las neoplasias urológicas con mayor mortalidad, sin embargo, cuando se diagnostica en estadio T1, la detección temprana permite un tratamiento enfocado en la preservación de la función renal sin comprometer el control oncológico. Es por esto que la nefrectomía parcial (NP) se ha convertido en el tratamiento de elección para estas neoplasias, desplazando a la nefrectomía radical (NR) en pacientes con función renal conservada, riñón único o comorbilidades que puedan causar deterioro renal a largo plazo. El Hospital Calderón Guardia desde hace más de una década ha implementado tanto la técnica abierta, como la laparoscópica, para el tratamiento de tumores renales T1. No obstante, no se dispone de un análisis sistematizado que compare los desenlaces quirúrgicos, funcionales y oncológicos entre ambas técnicas en la población tratada en dicho centro. La presente investigación surge ante la necesidad de generar evidencia clínica local que permita comparar la efectividad y seguridad de la NPA versus NPL en el manejo de tumores renales T1 unilaterales, con especial énfasis en la preservación de la función renal, el perfil de complicaciones y la tasa de recurrencia tumoral. Esto con el fin de tener justificaciones sólidas y claras para elegir la técnica quirúrgica más adecuada. Este estudio brindará evidencia científica local que incentivará el uso de la nefrectomía parcial como tratamiento estándar de los tumores T1. Planteamiento del problema ¿Cuáles son los resultados clínicos y oncológicos de los pacientes con masas renales en estadío T1 tratados con cirugía preservadora de nefronas mediante el abordaje abierto versus laparoscópico? 1.1. Objetivos 1.1.1. Objetivo general Evaluar y comparar los resultados quirúrgicos, funcionales y oncológicos de la nefrectomía parcial realizada por abordaje abierto versus laparoscópico, en pacientes con tumores renales T1 unilaterales en el Hospital Calderón Guardia en el periodo de 2017 y 2023. 1.1.2. Objetivos específicos Caracterizar los factores de riesgo para carcinoma de células renales en la población en estudio del Hospital Calderón Guardia. Describir las características clínicas, imagenológicas e histopatológicas de los pacientes con tumores renales T1 unilaterales sometidos a nefrectomía parcial, incluyendo edad, sexo, comorbilidades, características tomográficas, estadío tumoral, subtipo histológico y grado nuclear. Analizar la relación entre la complejidad anatómica del tumor, determinada mediante la escala de nefrometría R.E.N.A.L, y el tipo de abordaje quirúrgico seleccionado. Comparar los desenlaces quirúrgicos entre ambas técnicas (abierta y laparoscópica), analizando variables como el tiempo de isquemia, incidencia de complicaciones peri o post operatorias. Evaluar la evolución de la función renal postoperatoria en el corto y mediano plazo, mediante la medición seriada de la tasa de filtrado glomerular estimada (TFG-e) y la creatinina sérica, en función del tipo de abordaje quirúrgico. Determinar la tasa de recurrencia tumoral local o a distancia y la supervivencia libre de enfermedad, de acuerdo con la técnica quirúrgica empleada. Determinar la frecuencia de márgenes quirúrgicos positivos y su asociación con la técnica empleada. Capítulo II. Marco teórico 2.1 Anatomía y fisiología del riñón Los riñones son órganos situados en el espacio retroperitoneal, entre las vértebras T12 y L3. Su tamaño promedio va de 10–12 cm de largo, 5–7.5 cm de ancho, 2.5–3 cm de grosor.(Wein  et  al.,  2024). Con un peso promedio de 150 gr que varia según lateralizad y sexo. El riñón derecho se encuentra 1-2 cm más abajo que el izquierdo debido a la posición del hígado. Hacia anterior, el riñón derecho está relacionado con el hígado, el duodeno y el colon ascendente. El riñón izquierdo, hacia anterior, está relacionado con el estómago, el bazo, la cola del páncreas y el colon descendente. Hacia el polo superior de los riñones se encuentran las glándulas suprarrenales. La cara posterior de ambos riñones se encuentra sobre el músculo psoas.(Wein et al., 2024). Cada riñón se encuentra recubierto por un conjunto de fascias y estructuras de soporte que les confieren estabilidad y protección. Primero se encuentran rodeados por la cápsula fibrosa renal, una membrana delgada y resistente que envuelve directamente el parénquima, separándolo de los tejidos circundantes; esta cápsula se encuentra firmemente adherida al riñón, pero puede disecarse con relativa facilidad durante procedimientos quirúrgicos. Externamente a esta, se encuentra la fascia renal o fascia de Gerota, una lámina fibrosa que envuelve tanto al riñón como a la glándula suprarrenal y la grasa perirrenal. Esta fascia presenta una hoja anterior y una posterior, que se fusiona superiormente con el diafragma y permanece abierta en su porción inferior. Posteriormente, el riñón se encuentra rodeado por la grasa pararrenal, la cual actúa como elemento de sostén y fijación retroperitoneal.(Wein et al., 2024). En la región medial del riñón se sitúa el hilio renal, este es una estructura anatómicamente organizada que constituye el punto de entrada y salida de los elementos neurovasculares y del sistema colector. Su disposición usual en sentido anteroposterior es: vena renal en posición más anterior, seguida por la arteria renal, y posteriormente la pelvis renal, que continúa con el uréter.(Wein et al., 2024). Cada riñón recibe irrigación arterial principal a través de una arteria renal que se origina de la aorta abdominal, usualmente a nivel de las vértebras L1–L2. Esta arteria se bifurca en ramas anterior y posterior y, a partir de ellas, en cinco arterias segmentarias terminales (apical, superior, media, inferior y posterior). La ausencia de anastomosis intersegmentarias confiere riesgo de isquemia irreversible si se seccionan dichas ramas, principio que fundamenta la planificación del clamp selectivo durante nefrectomía parcial (Hinman & Montgomery, 2020; Wein et al., 2021). Variaciones vasculares como arterias accesorias presentes hasta en 40 % deben identificarse preoperatoriamente mediante tomografía con contraste, para minimizar sangrado y complicaciones quirúrgicas. Posteriormente, las arterias segmentarias se ramifican en arterias lobares, que a su vez originan las arterias interlobares, las cuales ascienden entre las pirámides renales hacia la corteza. En la unión córtico-medular se bifurcan en arterias arcuatas, que corren paralelas a la superficie renal y dan origen a las arterias interlobulillares, desde las cuales emergen las arteriolas aferentes que irrigan los glomérulos. Esta organización sigue un patrón radial desde el hilio hacia la periferia renal. (Wein et al., 2024) El drenaje venoso del riñón proviene de las venas renales principales que desembocan directamente en la vena cava inferior. La vena renal izquierda mide entre 6 y 10 cm, atraviesa anterior a la aorta y recibe afluentes como la vena suprarrenal izquierda, la gonadal izquierda y la lumbar izquierda. En contraste, la vena renal derecha es más corta (2–4 cm) y drena directamente a la vena cava inferior. A diferencia del sistema arterial las venas presentan una red colateral abundante con conexiones intersegmentarias, lo cual proporciona cierto grado de protección funcional en caso de trombosis o ligadura accidental de un segmento venoso.(Wein et al., 2024) El sistema linfático renal drena hacia los ganglios regionales en relación con los grandes vasos retroperitoneales. En el lado derecho, el drenaje se dirige hacia los ganglios interaortocavos y paracavos, mientras que en el lado izquierdo lo hace hacia los ganglios paraaórticos situados entre la arteria mesentérica inferior y el diafragma. Este drenaje linfático tiene importancia en el contexto oncológico, ya que determina las regiones en donde debe realizarse la linfadenectomía en cáncer renal con sospecha de diseminación regional.(Wein et al., 2024). El sistema colector comienza en las papilas renales, las cuales drenan la orina en los cálices menores. Estos confluyen en cálices mayores, que a su vez desembocan en la pelvis renal. La orina es conducida por el uréter, que se extiende desde la unión ureteropélvica hasta la vejiga urinaria. En su trayecto, el uréter presenta tres estrechamientos fisiológicos, el primero en la unión ureteropélvica, del segundo al cruzar los vasos ilíacos, y el tercero al ingresar en la vejiga. En cuanto a su función, cada riñón contiene entre 0.4 y 1.2 millones de nefronas, que constituyen las unidades funcionales responsables de filtrar aproximadamente 125 mL/min de plasma. Las funciones renales abarcan desde la regulación del volumen extracelular, la homeostasis electrolítica, el equilibrio ácido-base, y el control de la presión arterial a través de mecanismos hormonales y hemodinámicos. Desde un punto de vista histológico, la corteza renal contiene los glomérulos y túbulos proximales, mientras que la médula alberga las asas de Henle y los túbulos colectores.(Wein et al., 2024) 2.2 Generalidades del carcinoma de células renales y los tumores renales primarios El carcinoma de células renales (CCR) representa aproximadamente entre el 2% y el 3% de todas las neoplasias malignas en adultos y se considera uno de los tumores más agresivos dentro de las neoplasias urológicas. (Wein et al., 2024). A nivel mundial se diagnostican 300.000 casos al año (Ferlay et al., 2020). En países como Estados Unidos, se diagnostican aproximadamente 64.000 casos nuevos por año, con una mortalidad cercana a los 14.000 pacientes (Siegel et al., 2024). Se estima que la incidencia anual se acerca a los 16 casos por cada 100.000 habitantes, siendo más frecuente en el sexo masculino, con una distribución cercana a 2:1. La mayoría de los casos se presentan entre los 55 y 75 años edad. (European Association of Urology [EAU], 2024). En Costa Rica, CCR mantiene una incidencia relativamente baja en comparación con la mayoría de países; en 2022 se notificaron 126 casos nuevos, lo que corresponde a 2,4 por 100 000 habitantes y a un discreto predominio masculino (razón 1,3:1) siguiendo un patrón de edad similar a los de la literatura internacional ya que el 82% en mayores de de 55 años (Registro Nacional de Tumores, 2024). El CCR suele presentarse de forma esporádica; no obstante, entre un 4% y un 6% de los casos se asocian a síndromes hereditarios. Entre las entidades más relevantes se encuentran el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), el síndrome de Birt- Hogg-Dubé y la esclerosis tuberosa, entre otros. En cuanto a la presentación clínica, típicamente se ha descrito una tríada de hallazgos clínicos compuesta por hematuria, dolor en flanco y masa palpable; sin embargo, en la actualidad esta combinación se observa con poca frecuencia. En la mayoría de los casos, los síntomas se deben a la expansión local del tumor, sangrado intratumoral entre otras. No obstante, en pacientes con enfermedad localizada, estas manifestaciones clínicas suelen estar ausentes. De manera particular se ha demostrado que menos del 5% de los pacientes presentan la tríada clásica al momento del diagnóstico. Con los avances y mejoras en los estudios de imagen la mayoría de CCR y masas renales se diagnostican en un estadio más temprano. 2.2.1 Etiologia y factores de riesgo El CCR es una neoplasia compleja que se asocia a una combinación de predisposición genética y exposiciones ambientales modificables. Tradicionalmente se ha considerado que la mayoría de estos tumores se originan en los túbulos contorneados proximales, lo cual aplica especialmente para los subtipos de células claras y papilar. Sin embargo, se ha establecido que otros tipos histológicos, como el carcinoma de células renales cromófobo y el carcinoma del conducto colector, derivan de segmentos más distales de la nefrona.(Wein et al., 2024). Entre los factores de riesgo establecidos se encuentran el tabaquismo, la obesidad, el sobrepeso, la hipertensión arterial y hasta el síndrome metabólico. El tabaquismo se considera el principal factor ambiental asociado al CCR, este está presente en más del 50% de los pacientes con esta neoplasia, con una mayor prevalencia en subtipos histológicos agresivos. El consumo actual o previo incrementa el riesgo relativo entre 1,3 y 1,6; la suspensión prolongada reduce paulatinamente dicho riesgo (Wein et al., 2021). La obesidad representa otro factor de riesgo relevante, teniendo incidencia en poco más de un cuarto de los pacientes. Además, se describe un aumento del riesgo relativo de 1,07 veces por cada unidad adicional de índice de masa corporal . Dentro de los mecanismos fisiopatológicos que justifican la realcion del sobrepeso con el desarrollo tumoral, se describen la elevación de los niveles de factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1 por sus siglas en ingles) , hiperestrogenismo, inflamación crónica y nefroesclerosis arteriolar. (Bhatt 2016 ; Bex 2025) La hipertensión arterial es otro factor de riesgo, no menos importante. Se han propuesto mecanismos como el daño crónico al parénquima renal, procesos inflamatorios o alteraciones metabólicas tubulares que incrementarían la susceptibilidad a agentes carcinogénicos.(Wein et al., 2024). 2.2.2 Diagnostico En sus etapas iniciales, los tumores renales suelen cursar sin manifestaciones clínicas evidentes; la sintomatología, cuando aparece, suele hacerlo en fases más avanzadas. Actualmente la mayoría de los CCR se descubren de forma incidental, como hallazgos en estudios de imagen indicados por cuadros abdominales inespecíficos u otras patologías, lo que explica que con frecuencia se diagnostiquen en estadíos localizados. La tríada clásica es poco frecuente, cuando los síntomas están presentes, estos suelen reflejar crecimiento local, hemorragia tumoral, manifestaciones paraneoplásicas o enfermedad metastásica. El examen físico tiene un rol limitado en el diagnóstico inicial del CCR, sin embargo hallazgos como masa abdominal palpable, varicocele persistente, y hasta edema bilateral de extremidades inferiores, justifican la realización de estudios de imagen. La mayoría de los tumores renales se diagnostican mediante tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), o por ultrasonido abdominal. Las masas renales se clasifican como sólidas o quísticas, y el criterio más importante para sospecha de malignidad es la presencia de realce tras la administración de contraste. Un aumento ≥15 unidades Hounsfield (UH) entre las fases pre y postcontraste se considera indicativo de realce y, por tanto, de tejido tumoral viable. (Pierorazio et al., 2015). La TC y la RM permiten una precisión diagnóstica excepcional , sin embargo no diferencian entre ciertas neoplasias benignas y malignas. La TC también permite evaluar el compromiso del riñón contralateral, la extensión del tumor primario, la afectación venosa y los ganglios linfáticos regionales.(Pierorazio et al., 2015) En pacientes con contraindicación al contraste yodado o en embarazo, la RM representa una alternativa segura y eficaz. Además, la RM es superior a la TC para valorar el grado de invasión tumoral en la vena cava inferior. 2.2.3 Características patológicas Los CCR son adenocarcionomas que provienen de células del epitelio tubular renal, comúnmente de las células tubulares proximales, aunque existen variantes como el cromófobo, carcinoma medular y el de conductos colectores que provienen de elementos distales de la nefrona.(Wein et al., 2024). La mayoría de CCR se presentan como masas redondeadas, delimitadas por una pseudocápsula compuesta por parénquima renal comprimido y tejido fibroso, en lugar de una cápsula verdadera definida histológicamente, estos no se caracterizan por ser infiltratantes a nivel macroscópico, con excepción del carcinoma de los conductos colectores y las variantes sarcomatoides, que sí pueden presentar un comportamiento más agresivo. (European Association of Urology, 2025). El tamaño tumoral por lo general oscila entre 4 y 8 cm, aunque puede variar, desde lesiones milimétricas hasta masas que llegan a ocupar la totalidad del abdomen. En el pasado los tumores menores de 3 cm eran clasificados como adenomas benignos, sin embargo, se han descrito casos con capacidad metastásica incluso en estas dimensiones. Actualmente, se acepta que, salvo por casos específicos como los oncocitomas y algunos adenomas papilares de bajo grado y menos de 5 mm, no existen criterios histológicos para diferenciar con certeza los tumores epiteliales benignos de los malignos. Actualmente se entiende que CCR no constituye una entidad única, sino un grupo heterogéneo de subtipos tumorales, cada uno con una base genética, morfología y comportamiento clínico propios. Esta perspectiva ha sido consolidada en la 5.ª edición de la clasificación de tumores urogenitales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicada en 2022, la cual incorporó criterios morfológicos tradicionales junto con hallazgos de inmunohistoquímica y análisis moleculares como parte integral del diagnóstico. En la práctica clínica, los subtipos más frecuentes son el CCR de células claras, el CCR papilar (actualmente sin subdivisión en tipos I y II) y el CCR cromófobo. La diferenciación histológica tiene implicaciones pronósticas importantes, ya que la supervivencia global a cinco años varía de forma significativa entre subtipos: aproximadamente 91% para el cromofobo, 82% para el papilar, 81% para el de células claras y 44% para el carcinoma del conducto colector. Es importante destacar que la variante sarcomatoide no constituye un subtipo independiente, sino un patrón de desdiferenciación que puede ocurrir en cualquier tipo de CCR y que se asocia con un comportamiento clínico agresivo y baja supervivencia, clasificándose como grado IV según el sistema OMS/ISUP. ( Srigley et al., 2013) El análisis histológico de estas neoplasias no se limita a la tipificación morfológica. Deben evaluarse otros parámetros ,que también son pronósticos, como el grado nuclear según la clasificación ISUP, presencia de componentes sarcomatoides, invasión vascular, necrosis, afectación del sistema colector y del tejido adiposo perirrenal, así como la estadiaje patológico según categorías pT y pN. (Srigley et al., 2013) Tabla 1. Clasificación OMS 2022 de los tumores renales 1. Tumores Células Renales Tumores de células claras Carcinoma de células claras Neoplasia renal quística multilocular de bajo potencial maligno Tumores papilares renales Adenoma papilar Carcinoma papilar Tumores renales oncocíticos y cromófobos Oncocitoma Carcinoma cromofobo Otros tumores oncociticos del riñon Tumores del conducto colector Carcinoma del conducto colector Otros tumores renales Tumor renal papilar de células claras Carcinoma tubular mucinoso y de células fusiformes Tubuloquístico CCR Asociado a enfermedad quística adquirida, CCR sólido y quístico eosinofílico CCR no especificado Tumores renales molecularmente definidos CCR con reordenamiento de TFE3 CCR con reordenamiento de TFEB CCR con mutación de ELOC CCR con reordenamiento de ALK CCR con deficiencia de fumarato hidratasa] CCR con deficiencia de succinato deshidrogenasa 2. Tumores metanéfricos Adenoma metanéfrico Adenofibroma metanéfrico Tumor estromal metanéfrico 3. Familia de tumores epiteliales y estromlaes mixtos Tumor epitelial y estromal mixto Nefroma quístico en adultos 4. Tumores del mesenquima renal Tumores del mesenquima renal del adulto Angiomiolipoma clásico/PEComa renal Angiomiolipoma epiteloide/PEComa epitelioide renal Hemangioblastoma renal Tumor de células yuxtaglomerulares Tumor de células intersticiales renomedulares Tumores mesenquimales renales pediátricos Tumor renal osificante de la infancia Nefroma mesoblástico congénito Tumor rabdoide renal Sarcoma de células claras renal Subtipos histológicos principales Carcinoma de células renales de tipo células claras (CCRcc) El carcinoma de células renales de tipo células claras es el subtipo más frecuente, representando aproximadamente entre el 70% y 80% de todos los casos. Hasta un tercio (33%) de los CCRcc se presentan en estadios avánzalos ( T3 -T4). Con compromiso linfático de hasta un 5% y metastasicos al diagnostico en 15%. Tienen una supervivencia especifica de 62% a 10 años. Histológicamente, se caracteriza por tener células de citoplasma claro dispuestas en acinos o láminas intercaladas con abundante red de capilares sinusoidales. Macroscopicamente se caracterizan por tener una pseudocapsula y estar bien delimitados . Desde el punto de vista molecular se puede encontrar perdida del cromosoma 3p y mutación del gen de VHL . En cuanto al pronostico con el tipo células claras tienen un peor pronóstico en comparación con el CCR papilar o cromófobo, sin embargo suele tener mejor pronostico cuando es metastásico ya que tienden a tener una mejor respuesta a tratamientos sistémicos, como la inmunoterapias y las terapias dirigidas al VEGF. (Wein et al., 2024; Choueiri & Motzer, 2017). Neoplasia renal quística multilocular de bajo potencial maligno Representa menos de 3% de los tumores renales , son de comportamiento benigno . Se caracteriza por quistes revestidos de epitelio de células claras de bajo grado nuclear, sin nódulos sólidos.(European Association of Urology, 2024) Carcinoma de células renales papilar (CCRp) Es el segundo subtipo más frecuente, con una incidencia estimada entre el 10% y 20%. Un 11% de estos subtipos de se presentan en estadios T3-T4. Con compromiso linfático de hasta un 5% y metastásicos al diagnostico en 3%. Tienen una supervivencia a 10 años de un 86%. Histológicamente, se caracteriza por formas papilares, con células basófilas o eosinofílicas. En su clasificación más reciente, la OMS ha reemplazado la división tradicional en tipos I y II por una tipificación morfológica más amplia. Entre los patrones reconocidos se incluyen el clásico (anteriormente tipo I), el patrón bifásico (con crecimiento sólido alveoloescamoso), el patrón con polaridad nuclear invertida y por ultimo la variante tipo Warthin. Su presentación macroscópica típica es una masa circunscrita, frecuentemente con hemorragias internas y bordes redondeados, lo que 5. Neoplasias embrionarias del riñón Tumores nefroblásticos Restos nefrogénicos Nefroma quístico pediátrico Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado 6. Tumores misceláneos Tumores de células germinales del riñón puede simular una lesión quística en estudios de imagen. (Ljungberg et al., 2022; Pierorazio et al., 2015). En cuanto al pronóstico, los CCR papilares de patrón clásico suelen tener una evolución más favorable que el CCRcc. Sin embargo, las formas de alto grado o con características moleculares desfavorables pueden comportarse de forma agresiva. Carcinoma de células renales cromófobo (CCRcr) El CCR cromófobo representa aproximadamente el 5% al 7% de los tumores renales malignos. Un 15% de estos tumores se diagnostican en estadios T3-T4. Con compromiso linfático de hasta un 4% y metastasicos al diagnostico en 4%. Tienen una supervivencia a 10 años de un 86%. Desde el punto de vista microscópico, se distingue por células grandes, con citoplasma claro, núcleos irregulares y un halo perinuclear característico. Macroscópicamente, suele observarse como una masa homogénea, bien delimitada. A diferencia de otros subtipos, no está encapsulado, aunque presenta límites bien definidos. La mayoría de los casos son esporádicos, aunque también puede observarse en el contexto del síndromes como el de Birt-Hogg-Dubé (BHD). A nivel molecular, los CCRcr se asocian a pérdidas cromosómicas múltiples, siendo típicas las pérdidas de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13, 17 y 21. Estos tumores presentan un comportamiento clínico generalmente favorable. La tasa de recurrencia es baja, y la supervivencia libre de enfermedad a 5 y 10 años supera el 90%, siempre que no se presenten características de alto riesgo como necrosis, invasión vascular o transformación sarcomatoide. En casos metastásicos, el pronóstico es reservado y las opciones terapéuticas actuales tienen eficacia limitada. (Wein et al., 2024; Gupta et al., 2017). El carcinoma de células claras es el más frecuente y muestra mayor agresividad con menor supervivencia especifica. 2.2.4 Clasificación clínica y patológica La adecuada clasificación clínica y patológica del carcinoma de células renales (CCR) es esencial para orientar el manejo terapéutico, predecir el comportamiento tumoral y establecer el pronóstico individual del paciente. Esta clasificación no solo considera las características morfológicas e histológicas del tumor, sino también la extensión anatómica de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Dentro de este marco, la estadificación tumoral juega un papel central, permitiendo categorizar la enfermedad en función del tamaño tumoral, la afectación de estructuras adyacentes, la presencia de metástasis ganglionares o a distancia, y otros criterios anatómicos relevantes. Las recomendaciones internacionales actuales señalan que el análisis histopatológico debe incluir grado nuclear ISUP, proporción sarcomatoide, invasión vascular, necrosis, extensión perirrenal y estadificación pTNM. Estadificación El sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis por sus siglas en ingles) de la AJCC 2017 es el modelo utilizado para los tumores de CCR. En él se toman en cuenta variables como el tamaño del tumor, su invasión más allá de la cápsula renal, la afectación venosa y ganglionar, así como la presencia de metástasis, de estas el factor más consistente que influye en el pronóstico en pacientes con CCR localizado es la extensión de la enfermedad. Especificamente para esta revisión toma mayor importancia el el estadio T1 ; un tumor localizado de hasta 7cm, por lo general de diagnostico temprano , en el que la cirugía conservadora de neuronas se ha convertido en el estándar de oro , que además tiene tasas de supervivencia muy buenas de más del 90%. Tabla 2. Sistema de clasificación TNM 2017 (AJCC 8.ª ed.) T – Tumor primario Categorí a Descripción TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor ≤ 7 cm en su mayor dimensión, limitado al riñón T1a : Tumor ≤ 4 cm T1b : Tumor > 4 cm y ≤ 7 cm T2 Tumor > 7 cm, limitado al riñón T2a: Tumor > 7 cm y ≤ 10 cm T2b:Tumor > 10 cm, limitado al riñón T3 El tumor invade venas mayores o tejidos perirrenales, pero no la glándula suprarrenal ipsilateral ni la fascia de Gerota T3a: Invasión de la vena renal o sus ramas segmentarias, sistema pielocalicial, grasa perirrenal o del seno renal (sin atravesar la fascia de Gerota) T3b: Extensión macroscópica a la vena cava por debajo del diafragma T3c: Extensión macroscópica a la vena cava por encima del diafragma o invasión de su pared T4 Invasión más allá de la fascia de Gerota (incluyendo la glándula suprarrenal ipsilateral) N – Ganglios linfáticos regionales M – Metástasis a distancia Adaptado de AJCC (2017) Clasificación ISUP de grado nuclear Dentro del abordaje del CCR, las características y graduación nuclear son parte fundamental, ya que la graduación es un factor pronostico particularmente para el celular claras y el papilar . Las alteraciones en el núcleo celular, van desde cambios en su tamaño y contorno, hasta la presencia de nucléolos evidentes, esto se traduce en el grado de diferenciación celular. Con el tiempo el sistema más utilizado fue el de Fuhrman sin embargo ha venido en desuso ante la propuesta en el 2012 de la Sociedad Internacional de Patologia Urologia (ISUP). En muchas ocasiones los tumores cromofobos u otros subtipos erróneamente se clasificaban de alto grado por sus características morfológicas particulares , sin tener realmente el pronostico de un tumor de alto grado. (Moch et al., 2016; Delahunt et al., 2019; Warren & Harrison, 2018) Con la nueva clasificación de la ISUP mejora la reproducibilidad, mejora el valor pronostico y además expone criterios más claros para los grados 4 . Concretamente los del 1-3 la clasificación se basa en la prominencia del nucleolo y el grado 4 va a estar definido por la presencia o no de pleomorfismo del núcleo, diferenciación sarcomatoide , diferenciación rabdoide o presencia de células tumorales gigantes. (Moch et al., 2016; Warren & Harrison, 2018; EAU, 2025) Se debe considerar que estos sistemas están validados para carcinoma de células claras y papilares aun no para cromófobos y otros subtipos tumorales. Categorí a Descripción NX No se pueden evaluar los ganglios N0 Sin metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es) Categorí a Descripción M0 Sin metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis Tabla 3. Tabla de grado nuclear (ISUP) 2.3 Tratamiento quirúrgico 2.3.1 Características anatómicas especificas , escala de nefrometría R.E.N.A.L Conocer con precisión las características anatómicas tanto del riñón como del tumor es crucial para planificar el abordaje quirúrgico más adecuado. En los últimos años se han desarrollado diversos sistemas o escalas de puntuación que permiten estimar la complejidad anatómica del tumor, mediante el análisis de diferentes características radiológicas. Con esto se ha llegado a dar una probabilidad de complicaciones operatorias. (Wein et al., 2024) Entre estas escalas, la nefrometría R.E.N.A.L. se ha consolidado como una de las herramientas más utilizadas en la práctica clínica.(Veccia et al., 2019). Dentro de las características o parámetros que se valoran se toman en cuenta el tamaño tumoral, el porcentaje de patrón exo o endofitico, la proximidad al sistema colector y seno renal, así como la localización en los polos , anterior/posterior o superior/inferior. Se ha comprobado que a mayor irregularidad morfológica en los estudios de imagen crece la probabilidad de que el tumor se clasifique en un estadio mayor ( cT1b a un pT2 o pT3) y presente un grado histológico elevado, sin afectar tanto la tasa de márgenes positivos.(Zhang et al., 2022; Tanaka et al., 2023). La escala de nefrometría R.E.N.A.L. (Tabla 4) ofrece un método reproducible para cuantificar cinco dimensiones críticas del tumor: tamaño máximo (R), el porcentaje de patrón exo o endofitico (E), proximidad al sistema colector o seno renal (N), ubicación polar (A) y posición anterior o posterior (L). Al asignar una puntuación a cada variable y agrupar los resultados en rangos de complejidad, permite predecir la dificultad técnica, el riesgo de complicaciones y con esto valorar la posibilidad de una nefrectomía parcial o una radical. El puntaje total se puede interpretar de 4 a 6 puntos como baja complejidad, de 7 a 9 puntos como complejidad intermedia y de 10 a 12 puntos como alta complejidad.(Kutikov & Uzzo, 2009,). Grado Descripción Grado 1 Nucléolos ausentes o poco visibles y basófilos con un aumento de x400 Grado 2 Nucléolos visibles y eosinófilos en un aumento de x400 y visibles pero no prominentes con un aumento de x100. Grado 3 Los nucléolos son visibles y eosinófilos con un aumento de x100 Grado 4 Pleomorfismo nuclear extremo, células gigantes multinucleadas, diferenciación rabdoide y/o sarcomatoide. Tabla 4. Escala de nefrometría R.E.N.A.L (Kutikov & Uzzo, 2009,). Figura 1. Diagrama con los componentes de escala de nefrometría R.E.N.A.L (Kutikov & Uzzo, 2009,). 1 punto 2 puntos 3 puntos R.Radio (diámetro máximo del tumor) ≤ 4 cm > 4 cm y < 7 cm ≥ 7 cm E. Exofitico / Endofitico ≥ 50 % exofítico < 50 % exofítico completamente endofítico N. Cercana al sistema colector o seno renal ≥ 7 mm del sistema colector o seno renal > 4 mm y < 7 mm ≤ 4 mm A. Anterior/ Posterior No se asigna puntaje . a: anterior, p : posterior x: indeterminado L. Localización respecto a líneas polares Se utiliza el sufijo ¨h¨ (hilar) si el tumor toca la arteria o vena renal principal completamente por encima de la línea polar superior o por debajo de la línea polar inferior la lesión cruza alguna de las líneas polares > 50 % de la masa cruza las líneas polares o se sitúa entre ambas en el eje axial 2.3.2 Principios del tratamiento quirúrgico para el CCR localizado La cirugía sigue siendo la piedra angular del tratamiento curativo para el CCR localizado, con el objetivo dual de extirpar totalmente la lesión y, al mismo tiempo, conservar la mayor cantidad posible de tejido renal funcional. (Wein et al., 2021)Las diferentes guías internacionales , tanto la EAU como la AUA, coinciden en que, en ausencia de metástasis y con la enfermedad limitada al riñón, la resección quirúrgica ofrece las mejores probabilidades de supervivencia a largo plazo. (AUA, 2021; EAU, 2024). En tumores T1 (≤7 cm), incluso en tumores T2 en pacientes monorenales o con enfermedad renal crónica y siempre que sea técnicamente factible, la NP es la recomendación de elección, ya que conserva la función renal sin comprometer el control oncológico. Los abordajes pueden realizarse de forma abierta, laparoscópica o robótica, según la experiencia del centro hospitalario y la complejidad anatómica y los recursos disponibles. La literatura muestra que las técnicas mínimamente invasivas ofrecen una recuperación más rápida y una menor pérdida de sangre, con resultados oncológicos equiparables a la vía abierta, en manos expertas. Entre los principios de la técnica quirúrgica se destacan el control temprano del pedículo renal para reducir el sangrado y la obtención de márgenes libres de tumor. (Hinman & Montgomery, 2020). Técnica Quirúrgica Nefrectomía parcial Abordaje abierto Por lo general la NPA se reserva para tumores centrales, multifocales , cuando se espera una reconstrucción del sistema colector o vascular completa o bien cuando existen contraindicaciones técnicas para la cirugía laparoscópica. La tecnica quirúrgica se describe con al menos tres diferentes abordajes , linea media , subcostal o bien lumbotomía. Se expone el retroperitoneo y se identifican las estructuras vasculares. El abordaje abierto ofrece ciertos beneficios dentro de los cuales se puede destacar un mejor control vascular con tiempos de isquemia caliente más cortos, sin embargo también supone desventajas como una mayor incidencia de sangrado , dolor post operatorio y estancias hospitalarias prolongas . Se procede al pinzamiento vascular, se realiza la disección del tumor con un margen de entre 5 a 10 mm, y el lecho se sutura en dos planos: primero el plano profundo y luego el plano cortical utilizando suturas barbas absorbibles para hemostasia y sellado.(Hinman & Montgomery, 2020). Abordaje laparoscopio La NPL supone una cirugía que debe ser realizada por un cirujano experto , en casos muy bien seleccionados . La técnica consiste en crear neumoperitoneo y triangular 3-4 puertos; tras exponer el polo renal, se aplica pinzamiento arterial , se reseca la lesión y se sutura el lecho intracorpóreamente con suturas barbadas, complementando con sellantes hemostáticos. (Mir et al., 2023). Este abordaje ofrece al paciente una recuperación más rápida con estancias hospitalarias cortas , sin embargo exige una curva de aprendizaje mayor , con tiempos operatorios mayores . Dentro de las principales complicaciones de este abordaje se describen el sangrado , infecciones renales o de herida quirugia y hasta las fístulas urinarias. Particularmente se ha descrito un porcentaje mayor de complicaciones graves en comparación con la cirugía abierta. Control vascular e isquemia Con el avance y la perfección de la técnica quirúrgica se han descrito al menos dos posibilidades para realizar la nefrectomía parcial, una utilizando maniobras de hemostasia local evitando así el pinzamiento de las estructuras vasculares “sin isquemia (zero-ischemia) o sin clamp ( clampless)” y la segunda utilizando el pinzamiento ya sea de los vasos renales principales o bien realizando un pinzamiento selectivo de la rama arterial que irriga al territorio tumoral, logrando así mantener la perfusión del parénquima renal restante. Esto se logra mediante disección de las ramas segmentarias y aplicación de clips vasculares, lo que reduce la lesión isquémica global y permite prolongar la resección a más de 20 minutos típicos de isquemia caliente sin deteriorar en exceso la función renal (Smith et al., 2019). Con respecto a la isquemia , se describen tres tipos, la isquemia caliente global que consiste en pinzamiento del hilio sin enfriamiento con un tiempo recomendado menor a 20 minutos (Antonelli et al., 2020), la isquemia fría con técnicas de enfriamiento externo con compresas frías o mediante perfusión solución hipotermica (4°C) al riñón con tiempos aceptados de hasta 30 a 35minutos, o bien la isquemia intermitente que consiste en periodos de pinzamiento cortos de aproximadamente 10 minutos y período de reperfusión de 5 minutos. (Antonelli et al., 2020) La NPA permite tiempos de isquemia caliente más cortos con la posibilidad de utilizar isquemia fría prolongada, mientras que la NPL típicamente tiene tiempos de isquemia caliente levemente mayores y con un limitado uso de isquemia fría por los desafíos técnicos que esta conlleva. Preservación de la función renal Al resecar únicamente la lesión tumoral con un margen mínimo de tejido sano, la NP permite conservar un mayor número de nefronas. En comparación con la nefrectomía radical, la disminución de la TFG tras una NP es significativamente menor . (Wein et al., 2021). Múltiples estudios han identificado los factores clave que optimizan esta conservación. En la revisión colaborativa de Volpe et al. (2015) destaca que, además del volumen de tejido preservado, la duración y tipo ( caliente vs fría) de la isquemia son determinantes de la función postoperatoria; acortar la isquemia caliente por debajo de 20 minutos reduce significativamente el deterioro inmediato de la TFG.(Volpe et al., 2015; Jeon et al., 2014). En estudios recientes se ha visto que la mayoría de la reducción en la función renal tras la nefrectomía parcial ocurre en el periodo posquirúrgico inmediato, con un posterior período de estabilización. Jeon et al. (2014) analizaron una cohorte de pacientes y observaron que, aunque la TFG-e disminuyó de forma significativa durante los primeros tres meses, entre los 3 y 12 meses posteriores no se registraron cambios estadísticamente significativos (p > .05). Esto indica que, en la práctica clínica, la caída media anual de la TFG tras nefrectomía parcial suele situarse en torno a 8–12 mL/min/ 1,73m². Al mantener más nefronas viables, se atenúa la hiperfiltración compensatoria en el riñón remanente y se retrasa la progresión hacia etapas avanzadas de enfermedad renal crónica, reduciendo la probabilidad de requerir diálisis en el futuro. Las guías internacionales refuerzan estos hallazgos por ejemplo la EAU (2024) destaca que la NP limita la pérdida de masa nefronal y reduce de forma marcada la progresión a ERC comparada con la NR, señalando que la caída de TFG a un año tras NP suele mantenerse por debajo del 15 % del valor basal. Además AUA (2021) aconseja derivar a nefrología a los pacientes cuya TFG postoperatoria descienda por debajo de 45 mL/ min/1,73m², lo que ocurre en menos del 10 % de los casos tras NP, reforzando su papel protector frente a la insuficiencia renal crónica Resultados oncológicos Los resultados oncológicos tras la NP en tumores T1 son equiparables a los de la NR cuando se obtienen márgenes negativos. Existe evidencia 1b que indica que la supervivencia global después de la NP vs la NR es la misma. Múltiples ensayos y metaanálisis respaldan esta información. En un metaanálisis que incluyó 11 000 pacientes, la supervivencia específica por cáncer a cinco años fue del 97,3 % tras NP frente al 96,8 % tras NR (p = 0,45), y las tasas de recurrencia local fueron muy similares (2,1 % vs. 2,4 %; p = 0,60) (Mir et al., 2017). La recurrencia local tras NP es poco frecuente, estudios comparativos entre abordajes laparoscópicos y abiertos reportan supervivencia libre de metástasis del 97,5 %, implicando recurrencias locales en menos del 3 % de los pacientes (Lane et al., 2010). Estos datos concuerdan con las cifras presentadas en el congreso de la AUA 2023, donde se estimó que la verdadera incidencia de recidiva local tras NP oscila entre el 1 % y el 3 % (American Urological Association, 2023). Es sabido que factores que incrementan el riesgo de recidiva o de resultados oncológicos adversos incluyen: márgenes quirúrgicos positivos, tumores de mayor tamaño (> 4 cm) y tumores complejos con puntuaciones altas en las escalas de nefrometia (ej. R.E.N.A.L. ≥ 8). Las guías de la EAU (2024) y de la AUA (2021) recomiendan la NP como tratamiento de elección en todos los tumores T1 resecables, basándose en esta solidez de los datos oncológicos y en los beneficios funcionales asociados. Es importante enfatizar que , asegurar márgenes negativos y una adecuada selección de casos es clave para minimizar eventos oncológicos adversos. Complicaciones perioperatorias La incorporación de abordajes mínimamente invasivos, aumentan los beneficios de la NP, que conlleva tasa de complicaciones perioperatorias manejables y más bajas. Además evidencia 2b indica que la NP laparoscópica se asocia con una menor duración de la estancia hospitalaria y una menor pérdida de sangre en comparación con la NP abierta. (Veccia et al., 2019, p. 493) Según las EAU (2024), la nefrectomía parcial (NP) presenta una tasa ligeramente superior de complicaciones leves (Clavien–Dindo I–II) en comparación con la nefrectomía radical, atribuible al manejo más detallado del lecho tumoral y al uso de técnicas conservadoras; sin embargo, no se observan diferencias significativas en la incidencia de complicaciones graves (Clavien–Dindo ≥III) a los cinco años de seguimiento. La AUA (2021) recomienda la NP como tratamiento de primera línea en todos los tumores renales T1 siempre que la función renal y la anatomía lo permita. En centros de experiencia , la literatura reporta que las complicaciones Clavien–Dindo III–V tras NP oscilan entre el 5 % y el 10 %, mientras que las complicaciones I–II pueden acercarse al 20 %. Campbell et al., 2021; AUA, 2021). 2.4 Clasificación de complicaciones quirúrgicas La clasificación de Clavien–Dindo es un sistema estandarizado para graduar la severidad de las complicaciones quirúrgicas basándose en el tratamiento requerido y su impacto en el paciente (Dindo, Demartines, & Clavien, 2004). Se compone de cinco grados principales, con subdivisiones en los niveles III y IV, de la siguiente manera: Grado I: Cualquier desviación del curso postoperatorio normal que no requiera tratamiento farmacológico (más allá de antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos o electrolitos) ni intervenciones invasivas. Grado II: Complicaciones que requieren tratamiento farmacológico específico, transfusiones sanguíneas o nutrición parenteral. Grado III: Requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. IIIa: intervención sin anestesia general (p. ej., drenaje percutáneo de absceso bajo sedación). IIIb: intervención bajo anestesia general (p. ej., reoperación por sangrado) (Dindo et al., 2004). Grado IV: Complicación de vida en riesgo que exige manejo en unidad de cuidados intensivos . IVa: afectación de un órgano IVb: afectación de múltiples órganos Grado V: Muerte del paciente como consecuencia directa de la complicación Capítulo III. Material y método Se llevó a cabo un estudio retrospectivo longitudinal en el servicio de urología del Hospital Calderón Guardia, abarcando el período comprendido entre enero de 2017 y diciembre de 2023, en el que se incluyeron pacientes con tumores renales que fueron sometidos a cirugía preservadora de nefronas (nefrectomía parcial). 3.2. Selección de pacientes 3.2.1. Criterios de inclusión Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico e imagenológico de tumor renal primario estadio T1a o T1b, unilateral, según la clasificación TNM. Tratados mediante nefrectomía parcial (por abordaje abierto o laparoscópico) entre enero de 2017 y diciembre de 2023 en el Servicio de Urología del Hospital Calderón Guardia. Pacientes con función renal preoperatoria (creatinina sérica , nitrógeno ureico, con tasa de filtración glomerular calculable por CKD-EPI). Contar con biopsia confirmatoria que incluyera T patológico, clasificación histológica de la OMS, clasificación Fuhrman/ISUP y resultado de márgenes quirúrgicos. Seguimiento postoperatorio de al menos 12 meses, con controles en consulta externa que incluyan pruebas de función renal (creatinina, nitrógeno ureico) y estudios de imagen (ultrasonido, tomografía o resonancia magnética). 3.2.2. Criterios de exclusión Tumores renales estadio clínico o patológico T2 o superiores. Tumores benignos confirmados por histología (por ejemplo, angiomiolipomas, oncocitomas, quistes complejos sin evidencia de malignidad). Pacientes que fueran a ser tratados por recurrencia tumoral local. Ausencia de seguimiento postoperatorio mínimo de 12 meses. Casos sin confirmación histológica definitiva. Pacientes con de síndromes hereditarios renales (como la enfermedad de Von Hippel- Lindau) o anomalías renales estructurales congénitas . Pacientes con metástasis ganglionares regionales (N⁺) y/o metástasis a distancia (M⁺) confirmadas por estudios de imagen o hallazgos histopatológicos expuestos a tratamiento sistémico. 3.2.3 Fuentes y recopilación de los datos Se formulo una hoja de excel con las diferentes variables para recolectar la información. La información fue obtenida mediante revisión de base de datos generada por el servicio de Urología del Hospital Calderon Guardia. La misma incluía hojas de dictado quirúrgico, bitácoras de control en la consulta externa y resúmenes del libro de sesiones de urología. No fue necesario el contacto directo con los pacientes, no se trata de un estudio experimental. La recopilación de datos fue realizada por una única persona, el investigador principal. 3.2.4 Procesamiento de datos Los datos fueron ingresados en una hoja de Microsoft Excel para su análisis posterior. Capitulo IV. Análisis de los resultados En total se revisaron 27 casos de los cuales se tomaron en cuenta para análisis 23 y se excluyeron 4. Dos pacientes tenían tumores renales sincrónicos bilaterales, otro se trataba de una recidiva tumoral ipsilateral en un paciente con enfermedad de Von Hippel-Lindau y otro al tratarse de un paciente con carcinoma de células claras contralateral, metastásico a pulmón ya expuesto a tratamiento sistémico. 4.1 Análisis de la edad y sexo de los pacientes En el periodo de comprendido del 2017-2023 se sometieron a nefrectomía parcial por tumor primario de riñón un total de 23 pacientes de los cuales 13 eran mujeres y 10 hombres. La edad promedio al diagnóstico fue de 56.9 años. El 52% de los pacientes se encontraba en el rango de edad de entre los 55-75 años (12 pacientes). 4.2 Correlación de factores de riesgo 4.2.1 Tabaquismo Del total de pacientes únicamente 4 tuvieron exposición al cigarrillo, pasiva o activa . Lo que equivale al 17,3% . 4.2.2 Sobrepeso y obesidad La mayoría de los pacientes se encontraba en rangos de sobrepeso u obesidad (95,65%). Siendo la obesidad la forma más prevalente ya que el 56,52% presentaban algún grado de esta. El índice de masa corporal promedio del grupo estudiado fue de 31.9. 4.2.3 Hipertensión arterial Hasta un 73,91% de los pacientes se encontraban en rangos de hipertensión arterial, el 26,08% registraba cifras tensionales normales. 4.2.4 Enfermedad renal crónica Solo 2 pacientes, que equivaldría al 8,69 %, tenían enfermedad renal crónica previamente diagnosticada en estadio 3A y 3B. Con una TFG promedio de estos dos en 42,5 ml/min/1.73m². Teniendo la particularidad uno de ser un paciente monorrenal. 4.2.5 Carcinoma renal previo El 13,04% de los pacientes evaluados tenia antecedente de carcinoma renal contralateral para el que habían sido sometidos a nefrectomía radical como tratamiento primario. 4.2.6 Otras asociaciones El 30% del grupo estudiado tenia un diagnostico previo de diabetes mellitus tipo 2. 4.3 Características prequirurgicas de las lesiones Entre la población del estudio se evidencio que el 78% eran masas menores o iguales a 4 cm (T1a) únicamente el 22% fueron masas de entre 4 cm a 7 cm. Particularmente a ninguna masa se le calculó el R.E.N.A.L score. Únicamente un solo paciente tenía sospecha de enfermedad linfática regional (N1), la cual se descarto con el reporte histopatológico final. 4.4 Técnica empleada Se evidenció que el 73,9 % de los pacientes fue sometido a la técnica laparoscópica la cual fue realizada por un mismo cirujano. Mientras que en el 26,08% se optó por la técnica abierta anterior transperitoneal. Para la técnica laparoscópica se utilizaron 3 puertos, dos de 12 mm y uno de 5 mm, además de una incisión adicional para realizar la isquemia caliente mediante el clamp vascular. La renorrafia se realizo con sutura de monofilamento barbada de anclaje automático; V-Loc™ (2-0 o 3-0), y refuerzos con puntos separados de vycril con hemolocks en sus extremos. Además se utilizo una matriz hemostática Surgiflo®. Para la técnica abierta se utilizo el abordaje anterior transperitoneal, con isquemia caliente, sin embargo no se detalla el uso de materiales para renorrafia. Con respecto al tiempo de isquemia , fue reportado en 13 de 17 casos laparoscopios con un promedio de 18,2 minutos. Mientras que en los casos abiertos se reporto en 3 de 6 casos con un tiempo promedio de 17 minutos. 4.5 Complicaciones postoperatorias Se registraron las complicaciones postoperatorias ocurridas tras la nefrectomía parcial, clasificándolas según la escala de Clavien-Dindo (Grado I a V, donde I son complicaciones leves que no requieren tratamiento invasivo, y V corresponde a muerte postoperatoria). En total, 10 de los 23 pacientes (43,5%) presentaron al menos una complicación postquirúrgica, mientras que 13 pacientes (56,5%) no tuvieron complicaciones. A continuación se detalla la distribución de las complicaciones por grado de severidad. Tabla 5. Distribución de complicaciones posoperatorias según grado de Clavien- Dindo. 4.5.1 Complicaciones postoperatorias según técnica La distribución de complicaciones según técnica quirúrgica fue equitativa ya que de las 10 complicaciones registradas, hubo un 50% de complicaciones de cirugías abiertas y 50% laparoscopias. Haciendo la salvedad que la cirugía laparoscópica registró mayor número de complicaciones graves . Tabla 6. Distribución de complicaciones posoperatorias según grado de Clavien- Dindo según técnica . 4.5.2 Complicaciones según lateralidad Se documentaron un total de 10 complicaciones. Siendo la mayoría de estas izquierdas 7/10 y derechas 3/10. Grado Clavien-Dindo Número de pacientes Porcentaje (%) del total I (leve) 2 8,7% II (moderada) 3 13,05% IIIa (intervención no bajo anestesia general) 1 4,35% IIIb (requiere cirugía o reintervención bajo anestesia) 3 13,05% IV (complicación grave, riesgo vital, UCI) 0 0% V (muerte) 1 4,35% Grado Clavien-Dindo Laparoscópica Abierta I (leve) 1 1 II (moderada) 1 2 IIIa (intervención no bajo anestesia general) 0 1 IIIb (requiere cirugía o reintervención bajo anestesia) 2 1 IV (complicación grave, riesgo vital, UCI) 0 0 V (muerte) 1 0 Tabla 7. Distribución de complicaciones posoperatorias según lateralidad 4.6 Deterioro de la tasa de filtración glomerular Se analizaron 23 pacientes sometidos a nefrectomía parcial, de los cuales se tomaron 22 ( uno falleció) y se calculo la tasa de filtración glomerular (TFG) preoperatoria y al año postoperatorio. La TFG se estimó mediante la fórmula CKD-EPI, expresada en mL/ min/1.73m². La TFG preoperatoria promedio fue de aproximadamente 88.9 ± 23.1 mL/ min/1.73m², mientras que a 1 año postoperatorio la media fue 84.9 ± 22.0 mL/min/ 1.73m². Esto representa un descenso medio de alrededor de 4 mL/min/1.73m² en la TFG tras la cirugía. La mediana de cambio individual fue de -1.5 mL/min, evidenciando que en la mayoría de casos la reducción fue pequeña. Del total 12 pacientes (54,5%) presentaron alguna disminución de la TFG al año, 4 (18,2%) mantuvieron un valor similar, y 6 (27,3%) mostraron incluso una leve mejoría de la TFG en comparación con el valor preoperatorio. Los cambios individuales oscilaron entre una pérdida máxima de 34 mL/min (en un paciente con complicaciones posoperatorias severas) y una ganancia máxima de 22 mL/min (en un caso con función renal preoperatoria reducida que mejoró al año). Tabla 8. Función renal preoperatoria vs. un año postoperatorio (media ± DE). La diferencia promedio de TFG no fue estadísticamente significativa (p = 0,12). 4.7 Comparación entre estadio clínico (cT) y patológico ( pT) Se comparó el estadio clínico (cT), determinado por imágenes tomográficas preoperatorias, con el estadio patológico (pT) obtenido del análisis histopatológico postquirúrgico. Se valoraron un total de 18 casos cT1a, con una concordancia total de 14 casos ( 77,8%) Se observó una reclasificación a un estadio patológico superior (upstaging) en un solo caso ( 5,6%) . Se identificaron además dos casos (11,1%) en los que no se evidenció neoplasia maligna en la pieza quirúrgica y un caso adicional con ausencia de tumor primario residual (pT0), lo que representa un 5,6%. Lateralidad Complicaciones Izquieda 7 Derecha 3 TFG (ml/min/ 1.73m²) Preoperatoria (media ± DE) Postoperatoria 1 año (media ± DE) p- valor Valor medio 88.9 ± 23.1 84.9 ± 22.0 0,12 Por otro lado, se analizaron cinco tumores cT1b, de los cuales tres (60%) mantuvieron una concordancia entre el estadio clínico y patológico. Se registró un caso con reclasificación a un estadio superior (20%) y un caso con reclasificación a un estadio inferior (downstaging) (20%). En el grupo cT1b se evidenció un grado de discordancia clínico-patológica del 40%, lo cual refleja la dificultad para predecir con exactitud la extensión tumoral en tumores renales intermedios. La existencia de upstaging hacia pT2 refuerza la importancia de la planificación quirúrgica individualizada, especialmente en pacientes candidatos a cirugía conservadora. En el análisis conjunto de los estadios clínicos T1a y T1b, se evidenció una concordancia clínico-patológica en el 73,9% de los casos. La tasa de reclasificación a un estadio patológico superior fue del 8,7%, mientras que la reclasificación a un estadio inferior se observó en el 4,3%. Asimismo, se identificaron dos casos (8,7%) con diagnóstico histopatológico benigno (angiomiolipoma y oncocitoma), así como un caso sin evidencia de tumor residual en la pieza quirúrgica (pT0). Tabla 9. Comparación entre estadio clinico (cT) y patológico ( pT) 4.8 Clasificación histológica Se identificaron 3 casos con diagnóstico histológico benigno: un oncocitoma, un angiomiolipoma y un caso sin neoplasia (pT0). Estos fueron excluidos de los análisis relacionados con la clasificación histológica patológico, dado que no representan neoplasias epiteliales renales malignas. Por lo tanto en análisis de los 20 casos restantes utilizando la clasificación histológica según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 5.ª edición, 2022) se evidenció que el subtipo más frecuente fue el carcinoma de células claras, presente en 13 casos (65%). Le siguieron en frecuencia el carcinoma cromófobo con 4 casos (20%) y el carcinoma papilar con 3 casos (15%). Estos hallazgos son congruentes con lo reportado en series internacionales contemporáneas. Estadio clínico (cT) pT0 pT1a pT1b pT2 pT3 Benigno Total T1a 1 14 1 0 0 2 (AML y Oncocitoma ) 18 T1b 0 1 3 1 0 0 5 Tabla 10. Clasificación histología según Organización Mundial de la Salud (OMS/ WHO) 4.9 Clasificación según diferenciación nuclear Se identificaron 3 casos con diagnóstico histológico benigno: un oncocitoma, un angiomiolipoma y un caso sin neoplasia. Estos fueron excluidos de los análisis relacionados con la diferenciación nuclear, dado que no representan neoplasias epiteliales renales malignas. El grado nuclear de los tumores fue evaluado según el sistema propuesto por la Sociedad internacional de Patologia Urológico ( International Society of Urological Pathology ; ISUP). En la cohorte de 20 pacientes con tumores renales maligno se observó un predominio del grado 2 en 12 casos (60%), seguido por los grados 1 y 3, con 4 casos cada uno (20%). No se identificaron tumores con grado ISUP 4. Esta distribución refleja un perfil histológico mayoritariamente bien a moderadamente diferenciado. La mayoría de los tumores (60%) presentaron grado ISUP 2, lo cual indica diferenciación intermedia, característico de carcinomas de células claras y papilares en estadios tempranos. Tabla 11. Grado de diferenciación nuclear WHO Frecuencia Porcentaje Células Claras 13 65% Cromofobo 4 20% Papilar 3 15% TOTAL 20 100% ISUP Frecuencia Porcentaje 1 4 20% 2 12 60% 3 4 20% 4 0 0% 4.10 Distribución cruzada subtipo pT - WHO - Grado ISUP En la combinación de estadio patológico, subtipo histológico y grado nuclear, se evidenció que los tumores células claras fueron los únicos en alcanzar grado ISUP 3, tanto en pT1A como pT1B, lo cual enfatiza la importancia de la gradación nuclear como predictor pronóstico independiente. Por otro lado, los tumores cromófobos y papilares se distribuyeron exclusivamente en grados ISUP 1 y 2, reforzando su carácter menos agresivo. Esta interacción respalda la necesidad de un enfoque individualizado en el seguimiento postoperatorio, más allá del estadio tumoral aislado. El volumen tumoral no siempre se correlaciona con agresividad biológica por lo tanto, el manejo y seguimiento deben considerar ambos factores en conjunto. Tabla 12. Distribución cruzada pT – WHO – ISUP 4.11 Distribución cruzada subtipo WHO vs Grado ISUP En la comparación cruzada entre subtipo histológico y grado nuclear ISUP, el carcinoma de células claras mostró predominancia de grado ISUP 2 (57,1%), seguido de ISUP 3 (28,6%) e ISUP 1 (14,3%). Los carcinomas cromófobos se clasificaron principalmente como ISUP 2, y los papilares como ISUP 1 o 2. No se observaron casos con grado ISUP 4. Esta distribución sugiere un comportamiento histológico mayormente de bajo a moderado grado en la cohorte analizada. pT Subtipo WHO ISUP 1 ISUP 2 ISUP 3 T1a Células claras 1 5 3 T1a Cromófobo 1 2 0 T1a Papilar 1 2 0 T1b Células claras 0 2 1 T1b Cromófobo 0 1 0 T2a Células claras 1 0 0 Tabla 13. Distribución cruzada Subtipo WHO vs Grado ISUP 4.12. Margenes postquirurgicos El 100% de la cohorte tuvo márgenes quirúrgicos negativos en el análisis histopatologico final. 4.13 Recidivas tumorales En la cohorte de 23 pacientes se documentó 1 caso de recidiva tumoral confirmada durante el seguimiento, lo que corresponde a una tasa de recidiva del 4,3%. Es decir, el 95,7% de los pacientes permanecieron libres de recurrencia . Esto en un periodo minimo de 18meses de seguimiento . La única recurrencia ocurrió a los 2 años de la cirugía, presentándose con 3 masas renales nuevas en el riñón operado (tres lesiones de carcinoma de células claras, con grado ISUP que progresó a 3), las cuales requirieron tratamiento quirúrgico de salvamento (enucleación abierta de las masas). Cabe destacar que la resección inicial de este paciente había logrado márgenes negativos en patología, por lo que la recidiva no se atribuye a resección incompleta sino probablemente a focos microscópicos residuales o nueva aparición multifocal. Fuera de este caso, no hubo otras recurrencias oncológicas confirmadas en la serie. (Dos pacientes presentaron hallazgos radiológicos inciertos en el seguimiento una lesión quística Bosniak 2F ipsilateral y una pequeña masa contralateral de 2 cm en un caso, y una sospecha ecográfica en otro pero ninguno con confirmación histológica de recurrencia maligna al cierre de los datos, por lo que no se consideran recidivas oncológicas comprobadas). 4.13.1 Recidiva según tamaño No se pudo establecer una relación estadísticamente significativa entre el tamaño del tumor inicial y la recidiva oncológica, dado el muy bajo número de recurrencias. El único caso con recidiva correspondía a un tumor pequeño (2.0 cm, T1a) sin embargo con alto grado de diferenciación nuclear (ISUP 3) , mientras que pacientes con tumores de mayor diámetro (hasta 6 cm en esta cohorte, T1b) no presentaron recurrencia tumoral. Debido a que solo 1 paciente tuvo recidiva, no es posible realizar un análisis comparativo, sin embargo, este hallazgo sugiere que el tamaño tumoral por sí solo no Subtipo WHO ISUP 1 ISUP 2 ISUP 3 ISUP 4 Células claras 2 8 4 0 Cromófobo 1 3 0 0 Papilar 1 2 0 0 predijo la recidiva en la serie. Es probable que otros factores como el grado nuclear o subtipo histológico influyan más en la recurrencia que el diámetro tumoral, especialmente considerando que el tumor recurrente era de alto grado. En resumen, no se evidenció correlación lineal entre tamaño del tumor y riesgo de recidiva en el seguimiento disponible. 4.13.2 Recidiva según tecnica Se estratificó la recurrencia según la técnica empleada (cirugía laparoscópica vs. abierta). En los procedimientos laparoscópicos (n = 17) se registró 1 recidiva (5,9%), mientras que en los casos de cirugía abierta (n = 6) no se observaron recidivas (0%). Esta diferencia numérica (5,9% vs 0%) no fue estadísticamente significativa (p = 1.0, prueba exacta de Fisher), dado el número reducido de eventos. No se halló evidencia de que la vía laparoscópica conlleve mayor riesgo de recidiva oncológica en comparación con la abierta en nuestra cohorte. Este resultado está en línea con la evidencia oncológica actual, que indica que la nefrectomía parcial laparoscópica ofrece resultados de control tumoral equivalentes a la técnica abierta a largo plaza. Ambos abordajes tiene tasas altas de curación local ( aproximadamente 95% libres de recidiva). En términos prácticos, esto aporta tranquilidad al urólogo y al paciente: optar por una técnica mínimamente invasiva (laparoscópica) para tumores renales adecuados no sacrifica el control oncológico en comparación con la cirugía abierta convencional. Tabla 14. Recurrencias oncológicas estratificadas por técnica quirúrgica de nefrectomía parcial. (p = 1,0). 
 
 
 
 
 Técnica Número de pacientes Recidivas oncológicas (n, %) Laparoscópica 17 1 (5,9%) Abierta 6 0 (0%) Total 23 1 (4,3%) Capitulo V. Discusión Nuestra cohorte mostró un perfil clínico comparable al descrito para el carcinoma renal localizado: edad media 56,9 años (rango 55–70) y ligero predominio femenino (56 %), hecho alejado de las series internaciones donde se reporta una razón hombre:mujer cercana 2:1 (Siegel et al., 2024). Se demostró una alta frecuencia de comorbilidades vasculares y metabólicas, particularmente sobrepeso/obesidad e hipertensión, sin una incidencia marcada de tabaquismo que podría estar marcado por un subregistro. Este perfil demográfico refuerza aun más la indicación de nefrectomía parcial como estrategia para preservar la función renal y minimizar riesgo cardiovascular a largo plazo. La mayoría de tumores resecados se encontraban en estadios patológicos tempranos (pT1 en su mayoría) y con márgenes quirúrgicos negativos, lo cual coincide con la tasa de curación local observada. Predominaron tumores T1a (78 %), de subtipo células claras (65 %) y grado ISUP 2 (60 %), perfil concordante con la literatura mundial. La concordancia cT1a-pT1a fue del 74 % con un 8,7% de upstaging . En tumores cT1b, la discordancia alcanzó el 40 %. La ausencia de registros sistemáticos de la puntuación R.E.N.A.L. impidió correlacionar complejidad con elección de abordaje o resultados. El uso rutinario de escalas de nefrometría es recomendado por las diferentes guisa internacionales para estratificar riesgo quirúrgico, su implementación prospectiva constituye una de las principales oportunidades de mejora. El abordaje laparoscópico se utilizó en el 74 % de los pacientes, reflejando la adopción institucional de técnicas mínimamente invasivas. El porcentaje global de complicaciones (43,5 %) excede el rango de 15–25 % descrito en la literatura internacional, sin embargo, la mayoría correspondió a Clavien I–II y no se registraron muertes operatorias. Este incremento puede atribuirse al elevado IMC y HTA de la cohorte. El control vascular temprano, la sutura en dos planos con material barbado y el uso de matrices hemostáticas pueden explicar la ausencia de sangrados mayores y la tasa de márgenes positivos del 0 %. Nuestros hallazgos muestran que la nefrectomía parcial logró preservar de forma significativa la función renal en la mayoría de los pacientes, con mínimos cambios en los valores de filtración glomerular estimada postoperatoria sin necesidad de terapias de remplazo renal. La caída media de la tasa de filtración glomerular a un año (-4 mL/ min/1,73m²; -4,5 %) esto puede deberse a tiempos de isquemia cortos ya que en aproximadamente los dos tercios registrados fue menor a 20 minutos. En cuanto al control oncológico, la tasa de recidiva local fue la mínima ( únicamente un paciente tuvo una recidiva documentada ) , lo que sugiere una adecuada efectividad y seguridad oncológica de esta técnica en tumores renales localizados. La recidiva ocurrió en un tumor T1a de células claras con grado ISUP 3, respaldando la evidencia de que el grado nuclear es un predictor más importante que el tamaño tumoral en masas pequeñas. No se observaron diferencias significativas en SLE entre técnicas y globalmente se alcanzo una SLE del 95,7%. El seguimiento promedio de nuestros pacientes fue relativamente limitado ya que no existe un protocolo institucional postoperatorio, no esta estandarizado el tipo y tiempo en el que se solicitan los estudios de imagen control. A pesar de ello, la ausencia de recurrencias tempranas es alentadora. Es cierto que una vigilancia más prolongada debe ser necesaria para confirmar que no ocurran recidivas tardías o metástasis a largo plazo, especialmente en aquellos casos con tumores de grado nuclear más alto. Es importante contextualizar las fortalezas y limitaciones del presente estudio. Entre las fortalezas, destacamos que este es uno de los primeros análisis de nefrectomía parcial realizados en nuestro medio, lo que proporciona información valiosa sobre el desempeño de esta técnica en la realidad clínica costarricense. Los procedimientos fueron realizados por cirujanos urólogos entrenados, particularmente las cirugías laparoscopias realizada por un solo urologo, lo que reduce variabilidad técnica. Los casos cumplían con indicación apropiada de nefrectomía parcial según criterio clínico. Por otro lado, nuestro estudio presenta varias limitaciones . El tamaño de la muestra es relativamente pequeño lo disminuye la potencia estadística para detectar diferencias sutiles o eventos infrecuentes, y podría no representar la totalidad de escenarios clínicos posibles. No se recopilaron de manera sistemática ciertos datos que podrían influir en los resultados, como el tiempo y tipo de isquemia caliente, la puntuación de R.E.N.A.L lo que limita la estratificación de complejidad. Estas variables habrían permitido un análisis más profundo de factores predictivos de pérdida de función o complicaciones. Se debe extender el seguimiento a 5 años para evaluar supervivencia global. Al ser un estudio retrospectivo y descriptivo, no contamos con un grupo comparativo de nefrectomía radical realizado en el mismo período para contrastar directamente los resultados. Asimismo, el diseño retrospectivo conlleva riesgo de sesgos de selección e información; por ejemplo, puede que los casos elegidos para nefrectomía parcial fueran en general los de menor complejidad, lo que influiría favorablemente en los desenlaces. A pesar de estas limitaciones, consideramos que los hallazgos presentados aportan evidencia relevante, demostrando que en nuestro centro la nefrectomía parcial ha ofrecido excelentes resultados iniciales. Estas evidencias sirven de base para implementar guías clínicas locales y motivar estudios adicionales que mitigan las limitaciones mencionadas. Capitulo VI. Conclusion La nefrectomía parcial laparoscópica y la abierta lograron un excelente control oncológico , la tasa de recidiva tumoral fue mínima durante el seguimiento , con márgenes negativos en el 100 % y supervivencia libre de enfermedad del 95,7 %, demostrando que ambos abordajes son curativos para tumores T1con un control local equivalente al de la cirugía radical, respondiendo a la pregunta sobre la eficacia oncológica. El descenso medio de la TFG a un año (-4 mL/min/1,73m²) fue clínicamente irrelevante y menor que el descrito en la literatura, confirmando la capacidad nefroprotectora de la NP . La tasa global de complicaciones (43,5 %) se vio afectada por la alta prevalencia de obesidad e hipertensión , la mayoría de los eventos fueron Clavien I-II, sin mortalidad atribuible. La ausencia sistemática de la puntuación R.E.N.A.L. impidió correlacionar complejidad, selección de abordaje y desenlaces; su adopción inmediata es prioritaria para futuros casos. Estos hallazgos ratifican que la nefrectomía parcial debe considerarse el tratamiento de primera línea para pacientes con masas renales pequeñas siempre que sea factible. Se logró el objetivo dual de maximizar la preservación de función renal y asegurar un adecuado control oncológico. De esta manera, el estudio cumple con su objetivo general y aporta evidencia local de que la nefrectomía parcial es altamente efectiva y segura, alineándose con las recomendaciones de las guías internacionales para el manejo de tumores renales T1. Es por esto que la nefrectomía parcial, abierta o laparoscopia debería ser estándar de manejo de tumores renales T1 en Costa Rica, alentando a los urólogos a continuar perfeccionando esta técnica, adaptándose a los avances tecnológicos. Capitulo VII. Recomendaciones En el Hospital Calderón Guardia, a partir de estos hallazgos, recomendamos fortalecer protocolos con enfoque multidisciplanrio, para la selección de pacientes aptos para nefrectomía parcial , adoptando practicas sistemáticas como el puntaje prequirurgico de complejidad tumoral RENAL, la estimación de la TFG por CKD-EPI, así como optimización de comorbilidades, para asegurar la elección óptima de los candidatos a dicha cirugía. Estandarizar el registro intraoperatorio de tiempo y tipo de isquemia, técnica de pinzamiento y volumen de sangrado estimado. Implementar un programa de seguimiento mínimo de 5 años con vigilancia imagenológica según riesgo de recurrencia : Bajo ( pT1a-pT1b + ISUP 1-2): A los 6 , 18 y 30 meses post operatorios y posteriormente , cada dos años Intermedio (pT1b y/o ISUP 3-4): A los 6, 12, 24, y 36 meses post operatorios y posteriormente , cada año. Control nefrologico estricto en paciente en el que la TFG-e descienda < 45 mL/ min/1,73m². 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Marco teórico 2.1 Anatomía y fisiología del riñón 2.2 Generalidades del carcinoma de células renales y los tumores renales primarios 2.2.1 Etiologia y factores de riesgo 2.2.2 Diagnostico 2.2.3 Características patológicas 2.2.4 Clasificación clínica y patológica 2.3 Tratamiento quirúrgico 2.3.1 Características anatómicas especificas , escala de nefrometría R.E.N.A.L 2.3.2 Principios del tratamiento quirúrgico para el CCR localizado Capítulo III. Material y método 3.2. Selección de pacientes 3.2.1. Criterios de inclusión 3.2.2. Criterios de exclusión 3.2.3 Fuentes y recopilación de los datos 3.2.4 Procesamiento de datos 4.1 Análisis de la edad y sexo de los pacientes 4.2 Correlación de factores de riesgo 4.2.1 Tabaquismo 4.2.3 Hipertensión arterial 4.2.4 Enfermedad renal crónica 4.3 Características prequirurgicas de las lesiones 4.4 Técnica empleada 4.5 Complicaciones postoperatorias 4.5.1 Complicaciones postoperatorias según técnica 4.5.2 Complicaciones según lateralidad 4.6 Deterioro de la tasa de filtración glomerular 4.7 Comparación entre estadio clínico (cT) y patológico ( pT) 4.8 Clasificación histológica 4.9 Clasificación según diferenciación nuclear 4.10 Distribución cruzada subtipo pT - WHO - Grado ISUP 4.11 Distribución cruzada subtipo WHO vs Grado ISUP 4.12. Margenes postquirurgicos 4.13 Recidivas tumorales 4.13.1 Recidiva según tamaño 4.13.2 Recidiva según tecnica Capitulo V. Discusión Capitulo VI. Conclusion Capitulo VII. Recomendaciones Bibliografía