UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PORTADA EFECTIVIDAD DE LOS EJERCICIOS DE KEGEL PARA REDUCIR LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES MENOPAUSICAS: UNA REVISIÓN INTEGRATIVA Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería para optar al grado y título de Maestría Profesional en Enfermería Ginecológica, Obstétrica y Perinatal Dailyn Carvajal Torres Andrea Navarro Mora Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2020 ii DEDICATORIA DAILYN CARVAJAL El presente trabajo investigativo lo dedicamos principalmente a Dios, por ser el inspirador y darnos fuerza para continuar en este proceso de obtener uno de los anhelos más deseados. A mis padres Ricardo y Flory quienes con su amor, paciencia y esfuerzo me han permitido llegar a cumplir hoy un sueño más, gracias por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y valentía, de no temer las adversidades porque Dios está conmigo siempre. A mi hermano Ricardo por su cariño y apoyo incondicional, durante todo este proceso, por estar conmigo en todo momento gracias. A toda mi familia porque con sus oraciones, consejos y palabras de aliento hicieron de mí una mejor persona y de una u otra forma me acompañan en todos mis sueños y metas. Finalmente quiero dedicar esta tesis a todas mis amigas, por apoyarme cuando más las necesito, por extender su mano en momentos difíciles y por el amor brindado cada día, de verdad mil gracias hermanitas, siempre las llevo en mi corazón. Lic. Dailyn Carvajal Torres iii DEDICATORIA ANDREA NAVARRO Dedico este trabajo de investigación a Dios que me dio la capacidad y la oportunidad de formarme profesionalmente. A mi compañero de vida, Irving que es la persona que me motivó a seguir adelante y quien me apoyó en todo sentido para poder terminar mi maestría profesional. También le quiero dedicar mi trabajo de investigación a mis papás que me dieron la vida y me enseñaron muchos valores que me llevaron a ser una profesional en salud, al igual que mis hermanos que fueron parte de todo este proceso. Por último, pero no menos importante, dedico mi trabajo final de investigación a mi hija Luciana quien es mi motor para superarme como persona y como profesional y quién estuvo conmigo acompañándome día y noche siendo un mismo corazón desde la pancita, hasta hoy mismo con 6 meses de vida sentada en mi regazo redactando esta dedicatoria. Lic. Andrea Navarro Mora iv AGRADECIMIENTO DAILYN CARVAJAL A mi familia, por haberme dado la oportunidad de formarme en esta prestigiosa universidad y haber sido mi apoyo durante todo este tiempo. De manera especial a mi tutora de tesis, por haberme guiado, no solo en la elaboración de este trabajo de titulación, sino a lo largo de mi carrera universitaria y haberme brindado el apoyo para desarrollarme profesionalmente y seguir cultivando mis valores. Lic. Dailyn Carvajal Torres v AGRADECIMIENTO ANDREA NAVARRO En el presente trabajo final de investigación agradezco a todas las personas que fueron parte de mi formación; compañeros de maestría, mis docentes que son grandes profesionales y que con su amplio conocimiento y sabiduría tuvieron un papel muy importante en mi formación académica y a la UCR que es una gran universidad con la cual estaré siempre agradecida y orgullosa de haber sido parte. Lic. Andrea Navarro Mora. vi vii TABLA DE CONTENIDO PORTADA .............................................................................................................................................. DEDICATORIA DAILYN CARVAJAL ....................................................................................................... ii DEDICATORIA ANDREA NAVARRO ..................................................................................................... iii AGRADECIMIENTO DAILYN CARVAJAL ............................................................................................... iv AGRADECIMIENTO ANDREA NAVARRO .............................................................................................. v HOJA DE APROBACIÓN ........................................................................ ¡Error! Marcador no definido. TABLA DE CONTENIDO ..................................................................................................................... vii RESUMEN ........................................................................................................................................... x ABSTRACT .......................................................................................................................................... xi ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................................ xii ÍNDICE DE FIGURAS ......................................................................................................................... xiii INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 1 1.1. Introducción ........................................................................................................................... 1 1.2 Antecedentes .......................................................................................................................... 2 1.3 Justificación ........................................................................................................................... 10 Figura 1. Niveles Hormonales durante la menopausia ..................................................................... 16 1.4. Pregunta Guía ....................................................................................................................... 20 1.5. Objetivos .............................................................................................................................. 20 Objetivo General ..................................................................................................................... 20 Objetivos Específicos ............................................................................................................... 21 MARCO REFERENCIAL....................................................................................................................... 22 2.1. Fisiología urinaria ................................................................................................................. 22 Figura 2. Miología del piso pélvico ................................................................................................... 24 Figura 3. Anatomía uretral ............................................................................................................... 26 Figura 4. Uretra femenina (Sección Frontal) .................................................................................... 28 2.2. Menopausia .......................................................................................................................... 30 Figura 5. Etapas del Envejecimiento Reproductivo .......................................................................... 32 2.3. Incontinencia Urinaria .......................................................................................................... 35 2.4 Ejercicios de Kegel ................................................................................................................. 41 viii MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................................. 47 3.1 Tipo de investigación ............................................................................................................. 47 3.2 Fases de desarrollo de la investigación integrativa ............................................................... 48 3.2.1 Primera Fase: Preparación de la pregunta guía .............................................................. 48 Tabla 1. SEP/Maestría GOP: Variables de investigación, 2020 ......................................................... 49 3.2.2 Segunda Fase: Búsqueda y muestreo de literatura ........................................................ 49 Tabla 2. SEP/Maestría GOP: Distribución de las relaciones existentes entre descriptores según conceptos planteados, 2020 ............................................................................................................ 51 Tabla 3, SEP/Maestría Enfermería GOP: Traducción de los descriptores en idioma inglés y portugués, 2020. .............................................................................................................................. 52 Figura 6. SEP/Maestría Enfermería GOP: Mapa de búsqueda de relaciones entre descriptores y secuencia de búsqueda, 2020 .......................................................................................................... 53 3.2.2.1 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................. 53 Tabla 4, SEP/Maestría Enfermería GOP: Traducción de los descriptores en idioma inglés y portugués, 2020. .............................................................................................................................. 53 3.2.3 Tercera Fase: Búsqueda de la literatura ......................................................................... 54 3.2.4 Cuarta Fase: Análisis crítico de los estudios incluidos .................................................... 55 3.2.4.1 Reducción de datos ................................................................................................. 56 3.2.4.2 Visualización de datos ............................................................................................. 56 3.2.4.3 Comparación ........................................................................................................... 57 3.2.4.4 Extracción ................................................................................................................ 57 3.2.4.5 Evaluación de datos ................................................................................................. 57 3.2.5 Quinta Fase: Discusión de resultados ............................................................................. 57 3.2.6 Sexta Fase: Presentación de la Revisión Integrativa ....................................................... 58 ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................................................................ 60 4.1 Reducción de Datos ............................................................................................................... 60 Tabla 5. SEP/Maestría Enfermería GOP: Especificación de la recuperación de documentos según bases de datos y relaciones entre descriptores, 2020. ..................................................................... 62 Figura 7. SEP/Maestría Enfermería GOP: Diagrama de flujo con los resultados recopilados y excluidos, 2020................................................................................................................................. 64 4.2 Visualización de Datos ........................................................................................................... 64 Tabla 6: SEP/Maestría Enfermería GOP: Matriz de inclusión de artículos, 2020 .............................. 66 Tabla 7. SEP/Maestría Enfermería GOP: Matriz de Inclusión de Artículos, 2020 .............................. 68 ix 4.3 Comparación .............................................................................................................................. 74 Discusión de los Resultados ............................................................................................................. 87 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................................... 95 Conclusión Final ............................................................................................................................... 95 Recomendaciones ............................................................................................................................ 97 BIBLIOFRAFIA ................................................................................................................................... 99 x RESUMEN El síndrome que se presenta durante el climaterio y la menopausia ha sido estudiado desde diferentes aristas, en décadas pasadas las mujeres en etapas cercanas a la menopausia han presentado diferentes repercusiones en su salud; dentro de estas mismas, tenemos dificultades en el aparato genitourinario como la incontinencia urinaria. El objetivo general de esta investigación correspondió a Analizar la mejor evidencia científica disponible acerca de la efectividad de los ejercicios de Kegel en mujeres menopáusicas, durante el segundo semestre del 2019. La secuencia de etapas para la recolección de la información se inició con la aplicación del mapa de búsqueda en las bases de datos: Consumer Health Database, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Elsevier, MEDLINE, PUBMED, Scopus, Springer, y otras fuentes tales como revistas indexas, donde se introdujeron los siguientes criterios de filtro de información: se seleccionaron artículos con un periodo de publicación entre los años 2015 a 2020, la población se delimitó a mujeres etapa menopáusica, únicamente se incluyeron estudios de tipo observacionales sin restricción del tamaño de la muestra, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica, revisiones breves de literatura. Esta búsqueda y análisis de la evidencia encontrada se realizó durante setiembre y octubre de 2019 por un revisor. Los resultados obtenidos para el análisis crítico fueron revisados minuciosamente a través de la plataforma informática FCL 2.0 con las plantillas de Ensayo Clínico y Revisión Sistemática. La búsqueda en todas las bases de datos recuperó un total de 27986 artículos, los cuales fueron revisados cuidadosamente por título y abstract. Al finalizar la búsqueda quedaron un total de 32 publicaciones de interés, posteriormente se descartaron 29 artículos ya que incluían características que limitaban la investigación, estos 3 artículos ayudan a encontrar la respuesta a la pregunta clínica, evidenciando que los ejercicios de Kegel son la primera línea de tratamiento para la incontinencia urinaria. xi ABSTRACT The syndrome that occurs during climaterium and menopause has been studied from different perspectives. In past decades, women in stages close to menopausal have suffered different effects on their health, among others, difficulties in the genitourinary system and urinary incontinence. The general objective of this research was to analyze the best scientific evidence available concerning effectiveness of Kegel exercises in menopausal women during the second half of 2019. The sequence of steps for data collection started by using a search map in the following data bases: Consumer Health Database, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Elsevier, MEDLINE, PUBMED, Scopus, Springer. In addition, other sources such as indexed magazines were used with data filtering criteria in the following fashion: articles with a publication date between 2015 and 2020 were selected and population was delimited to women in the menopausal stage. Only research of the observational kind was included, notwithstanding sample size, systematic review, randomized clinical testing, clinical practice guidelines, and short revisions of literature. Search and analysis of found evidence was made during September and October of 2018 by a reviewer. Results obtained for critical analysis were closely reviewed through the FCL 2.0 information systems using the Clinical Testing and Systematic Review templates. Search from all databases yielded a total of 27986 articles which were carefully reviewed by title and abstract. At the end of the search, a total of 32 publications were of interest. After that, 29 articles were discarded due to including research-limiting characteristics. The remaining 3 articles helped find an answer to the clinical question, proving Kegel exercises are the first line of treatment for urinary incontinence. xii ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. SEP/Maestría GOP: Variables de investigación, 2020 ......................................................... 49 Tabla 2. SEP/Maestría GOP: Distribución de las relaciones existentes entre descriptores según conceptos planteados, 2020 ............................................................................................................ 51 Tabla 3, SEP/Maestría Enfermería GOP: Traducción de los descriptores en idioma inglés y portugués, 2020. .............................................................................................................................. 52 Tabla 4, SEP/Maestría Enfermería GOP: Traducción de los descriptores en idioma inglés y portugués, 2020. .............................................................................................................................. 53 Tabla 5. SEP/Maestría Enfermería GOP: Especificación de la recuperación de documentos según bases de datos y relaciones entre descriptores, 2020. ..................................................................... 62 Tabla 6: SEP/Maestría Enfermería GOP: Matriz de inclusión de artículos, 2020 .............................. 66 Tabla 7. SEP/Maestría Enfermería GOP: Matriz de Inclusión de Artículos, 2020 .............................. 68 xiii ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Niveles Hormonales durante la menopausia ..................................................................... 16 Figura 2. Miología del piso pélvico ................................................................................................... 24 Figura 3. Anatomía uretral ............................................................................................................... 26 Figura 4. Uretra femenina (Sección Frontal) .................................................................................... 28 Figura 5. Etapas del Envejecimiento Reproductivo .......................................................................... 32 Figura 6. SEP/Maestría Enfermería GOP: Mapa de búsqueda de relaciones entre descriptores y secuencia de búsqueda, 2020 .......................................................................................................... 53 Figura 7. SEP/Maestría Enfermería GOP: Diagrama de flujo con los resultados recopilados y excluidos, 2020................................................................................................................................. 64 1 INTRODUCCIÓN 1.1. Introducción Esta investigación establece que existe una interrogante clínica que nos cuestiona si en las mujeres menopáusicas que tienen incontinencia urinaria, los ejercicios de Kegel ayudaron a disminuir la incontinencia urinaria. Esta investigación consistió en una revisión integrativa que incluía aspectos bibliográficos para obtener la mejor evidencia científica posible acerca de la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas y la efectividad de los ejercicios de Kegel, posteriormente se procederá a clasificar esta evidencia para calificarla finalizando con un análisis exhaustivo con el fin de responder la pregunta guía planteada. El objetivo general de esta investigación corresponde en Analizar la mejor evidencia científica disponible acerca de la efectividad de los ejercicios de Kegel en mujeres menopáusicas, durante el segundo semestre del 2019. 2 1.2 Antecedentes El síndrome que se presenta durante el climaterio y la menopausia ha sido estudiado desde diferentes aristas, en décadas pasadas las mujeres en etapas cercanas a la menopausia han presentado diferentes repercusiones en su salud derivadas en muchas ocasiones de la labor de parto; dentro de estas mismas, tenemos dificultades en el aparato genitourinario como la incontinencia urinaria, esta problemática afecta a gran parte de la población femenina, hablándose de “una prevalencia en mujeres entre 25-45% la cual se intensifica durante el climaterio”.(1) A continuación, se exponen algunos antecedentes y su relevancia para el desarrollo de este estudio. Se aborda desde la óptica internacional, aclarando que no se encontró evidencia de estudios nacionales; y se toman como puntos a considerar: el papel que desempeñan los ejercicios de Kegel en la incontinencia urinaria. Silva, Gallardo, López, Santander y Torres en el 2018 nos comentan en su artículo Efectos de la incontinencia urinaria en la calidad de vida de la mujer climatérica que: “La mujer climatérica con incontinencia urinaria presenta variada sintomatología clasificada en tres categorías: genitourinaria y sexual (incontinencia urinaria en el coito y orgasmo, nicturia, enuresis y poliaquiuria que desencadena disfunción sexual), en la categoría psicoemocional (miedo, vergüenza, angustia, ansiedad, depresión, pérdida de autoimagen, autoconfianza y aversión al acto sexual). Finalmente, en la categoría sociocultural, destaca el aislamiento social y falta de adherencia al control médico por esta 3 patología, asociado a una percepción que esta sintomatología forma parte del envejecimiento.” (1). La investigación anterior seleccionó ocho artículos originales de fuente primaria, en tres diferentes idiomas (inglés, español y portugués) publicados entre el 2012 y 2017, en PubMed, Scielo, Medline, Lillacs, Elsevier, Scopus y Google Académico, este artículo deja en claro que la afectación que presentan las mujeres en etapas menopáusicas, recalcando que la incapacidad para retener la orina afecta una necesidad básica fisiológica del ser humano y por ende la importancia de implicar el papel del profesional en Enfermería Gineco Obstétrica. Estos problemas señalados anteriormente modifican los estilos de vida de las personas que la padecen, por lo que las personas viven en un constante temor de sufrir un escape de orina en cualquier actividad diaria, este temor genera un aislamiento social con un alto grado de ansiedad. Olga Rincón Ardila en el 2015 publica en la Revista médica de Chile un artículo titulado Caracterización clínica de la incontinencia urinaria y factores asociados en usuarias de la Unidad de la Mujer del Centro de Salud Familiar “Ultraestación” en la ciudad de Chillán, Chile. La autora realiza una encuesta sobre la incontinencia urinaria y los factores asociados, con una participación total de 289 mujeres entre 30 y 81 años; se encontró como resultados los siguientes factores asociados: obesidad, diabetes y antecedentes de episiotomía. (2) 4 Tomando en cuenta lo anterior vemos que existe una causalidad a través de un antecedente como la labor de parto, donde el artículo previamente discutido señala que la episiotomía es un factor de riesgo asociado con la incontinencia urinaria. Pablo Gómez Ibáñez en el 2016 como Trabajo de Fin de Grado “La Incontinencia Urinaria Postparto: Factores de Riesgo, en el cual propone identificar los factores de riesgo que, según la literatura científica, incluyen en el desarrollo de la incontinencia urinaria postparto; ya sean o no factores obstétricos; también utilizó como metodología un proceso planificado, estructurado y recurrente a través de una búsqueda exhaustiva de literatura; tomando en cuenta diversas bases de datos y revistas científicas; el autor concluye que los factores que favorecen el desarrollo de la incontinencia urinaria pueden ser abordados desde el ejercicio de la Enfermería para que a través de la intervención, prevención y promoción de la salud se reduzca la incidencia de la incontinencia urinaria postparto.” (3) Tomando en cuenta los problemas derivados del trabajo de parto se denota que cuando una mujer en edad reproductiva entra en labor, se presenta posteriormente un cambio en la estructura del tejido y músculo del sistema urinario y sistema reproductivo, que se incluyen dentro de la estructura del suelo pélvico. La literatura señala que: “La incontinencia urinaria en mujeres puérperas se debe a una desestructuración del suelo pélvico , lo que conlleva una serie de trastornos de esta región que se manifiestan clínicamente como incontinencia urinaria, prolapso de órganos pélvicos en la mujer, incontinencia fecal, síndrome doloroso de la región pelvi-perineal y disfunción sexual por debilidad de la musculatura de la región entre otras”(3). 5 Durante el trabajo de parto diferentes fenómenos ocurren en la mujer, se toma en cuenta los cambios relacionados en las estructuras que forman el suelo pélvico. Por su parte, González, Rodríguez-Mansilla, de Toro García, González López-Arza desarrollan una revisión acerca de la Eficacia del entrenamiento de la musculatura del sueño pélvico en incontinencia urinaria efectiva donde se objetivan conocer acerca de la efectividad clínica de los diversos métodos utilizados para el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico como tratamiento de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo o mixta y su contribución a la mejora de la calidad de vida de estas usuarias. Los autores señalados anteriormente realizan una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados, donde se concluye que el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta mediante ejercicios de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico contribuye de manera positiva a mejorar los síntomas, la fuerza de la musculatura del suelo pélvico y la calidad de vida de las pacientes afectadas.(4) Jaqueline Betteloni Junquera y Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos en el 2018 en su artículo: Incontinencia urinaria en pacientes hospitalarios: prevalencia y factores asociados, donde se plantean como objetivo: analizar los factores asociados en pacientes hospitalizados. Los datos que se investigaron se realizaron en un solo día durante cuatro meses consecutivos, cuyos resultados mostraron la prevalencia de la incontinencia urinaria fue del 22,9% donde un 28% son mujeres, y solo el 16,1%, se señaló que los factores asociados fueron sexo femenino, edad, asma, uso de laxantes y uso de pañales. 6 De acuerdo con el estudio antes mencionado se puede aseverar que la incontinencia urinaria esta favorecida por factores tales como el ser mujer, y tener una edad cercana al cese de la menstruación concluyendo que es un padecimiento característico del sexo femenino. En la Revista Cubana de Medicina General Integral se publicó un artículo en el 2019 respecto de la Efectividad de la reeducación del suelo pélvico en adultos mayores con incontinencia urinaria de esfuerzo. Se trata de un estudio descriptivo y longitudinal en mujeres adultas mayores con incontinencia urinaria de esfuerzo del centro Gerontológico de Guano, Ecuador. Se concluye un alcance del 70% de efectividad en la reeducación del suelo pélvico aplicado a las mujeres adultas mayores con incontinencia urinaria de esfuerzo, conclusión muy positiva para este problema de salud. Además, se señala que la obesidad, el sobrepeso, los partos vaginales son antecedentes que fomentan el desarrollo de la incontinencia urinaria. (6) Durante el proceso de envejecimiento natural existen cambios degenerativos progresivos, dentro de estos se encuentra el funcionamiento natural de las vías urinarias. Temas que deben ser abordados por el profesional en salud para educar a la población que está en la etapa de transición a la menopausia; de tal manera, que se promueva la calidad de vida y se prevengan todos los inconvenientes por los que atraviesan muchas mujeres por falta de educación al respecto. Un estudio de tipo transversal realizado en 50 mujeres durante su periodo gestacional evaluó la incontinencia urinaria con el cuestionario ICIQ-SF y la función sexual con el índice de Función Sexual Femenino utilizando la prueba de U de Mann Whitney, obteniendo como 7 prevalencia del 42% para incontinencia urinaria, y para la disfunción sexual un 36%, este trabajo fue realizado por Osorio, Ortíz, Muñoz y Sacomori en el 2018, publicado por la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. (7) Los autores antes mencionados consideran que tales padecimientos del aparato urinario conllevan a que las mujeres experimenten problemas de salud sexual disminuyendo el deseo sexual, la lubricación dando lugar a la dispareunia y a una serie de situaciones sociofamiliares o de pareja que desembocan en rupturas de pareja. Como apoyo a lo anterior, en Belo Horizonte, Brasil se llevó a cabo un estudio por Almeida, Fagundes, Malgalhães, de Almeida, Marques y Prates, en el 2017. En donde se describe que existe una prevalencia mayor en mujeres de edad avanzada, y entre los factores asociados estaban: la auto percepción negativa de la salud, artritis, artrosis y reumatismo. (8) Es evidente que el establecimiento de la salud es un balance en diferentes aspectos, y que la incontinencia urinaria afecta a muchas de estas mujeres menopáusicas, por ende, se recalca la importancia del desarrollo de esta investigación secundaria, para realizar mediante un análisis de literatura la efectividad del fortalecimiento del suelo pélvico a través de los ejercicios de kegel. La revista geriátrica de medicina, Mata J, Galo M, Pessoa S, Calvinho en el 2017, publican un artículo denominado: Ejercicios de Kegel en las mujeres adultas mayores con incontinencia: ¿vale la pena? Allí se menciona que los ejercicios de kegel han demostrado un impacto beneficioso en la progresión de la incontinencia urinaria en grupos etarios más jóvenes, por lo que la transposición de estos resultados a mujeres de edad avanzada permitiría 8 una mejora en la calidad de vida sin recurrir a la medicación; sin embargo, en dicho estudio se hace una recomendación débil para la aplicación de los ejercicios de Kegel. (9) En el artículo anterior no se encuentra una relevancia significativa que permita afirmar que esta terapia exclusiva es factible para el tratamiento de esta afección; existen muchas otras alternativas que se utilizan en conjunto para el tratamiento de la incontinencia urinaria, tales como electroestimulación, intervenciones quirúrgicas, terapia de remplazo hormonal entre otras. Las investigadoras encontraron otro estudio de tipo ensayo clínico aleatorizado longitudinal con metodología cuantitativa; el objetivo principal de este estudio fue valorar si la aplicación de ejercicios de Pilates, combinados con el tratamiento convencional de fisioterapia, los ejercicios de Kegel, en mujeres nulíparas embarazadas, que padecen de incontinencia urinaria de esfuerzo, son efectivos para reducirla. Se seleccionaron 142 mujeres nulíparas y embarazadas de 20 a 24 semanas de gestación, diagnosticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, y que consultan a las maternidades de la Poli-clínica Saint Jean de Cagnes-sur-Mer y del Hospital Beauregard de Marseille (Francia). Estas mujeres se dividieron en dos grupos iguales de manera aleatoria. El grupo control recibió el tratamiento convencional mediante los ejercicios de Kegel, con una frecuencia de 3 sesiones por semana, las tres primeras supervisadas por un fisioterapeuta, y las siguientes de manera autónoma. Por otro lado, al grupo experimental se le aplicó el mismo tratamiento de fisioterapia convencional y además hace ejercicios de Pilates, con una frecuencia de 3 sesiones de 30 minutos por semana. Se valoró a 24, 30 y 36 semanas de gestación, y a 6 semanas, 3 meses, 9 6 meses, 1 año y 2 años post-parto: la severidad de la incontinencia urinaria de esfuerzo con el test de severidad de Sandvick, la cualidad de vida con el ICIQ-IU-SF, la fuerza del suelo pélvico con la escala de Oxford, y la frecuencia, la cantidad de pérdida de orina y la utilización de medidas de contención con un diario miccional. Las principales limitaciones de la investigación fueron lograr la muestra necesaria, la asiduidad de las participantes debido a la duración y seguimiento repetitivo del estudio, los abandonos de participantes, y que las mujeres seleccionadas representan solamente una pequeña parte de la población. Se concluye que se necesita realizar una estimación apropiada para que a través de un alto nivel de evidencia 1 A con un grado de recomendación A según la Escala de Oxford, se evalúe la efectividad del tratamiento con los ejercicios de Kegel. (10) 10 1.3 Justificación La historia de la Enfermería Gineco-Obstétrica radica en las intervenciones que promueven o ayudan a mejorar la salud de las mujeres en diferentes etapas de la vida, desde el ámbito obstétrico en procesos grávidos, como en etapas de culminación reproductiva como el climaterio y menopausia. Desde la aparición de las parteras ante el servicio de la comunidad durante el parto, se establece las raíces de la Enfermería Gineco Obstétrica, sin embargo, a esta aparición se le involucra una formación académica y principios científicos que fundamentan y alimentan la profesión de Enfermería en el rol de las Ciencias de la Salud. A través de la imperiosa necesidad de atribuir conocimiento a lo que en su inicio fue un tecnicismo, hoy podemos afirmar que la profesión de Enfermería está inmersa en el campo de la Salud Ginecológica donde se involucra a la mujer en etapas no reproductivas. “La menopausia es el momento en que ocurre la última menstruación espontánea que marca el término de la vida fértil de la mujer, y se establece como diagnóstico retrospectivamente, cuando ha transcurrido un año. El climaterio es la etapa en la vida de la mujer que se inicia con la declinación de la función ovárica y se prolonga hasta la senectud.”(11) 11 Tomando en cuenta lo anterior se puede especificar que muchos de los problemas que se presentan en la población femenina a través del paso de los años son atribuibles al cese de hormonas sexuales que conlleva la culminación de la etapa reproductiva. El síndrome climatérico se presenta a través de los síntomas que afectan a la mujer, a través de la clínica planteada; ante esto tenemos que se presentan problemas en sistemas cardiovasculares, esqueléticos, psicológicos, no obstante, para el presente trabajo se dará énfasis en el cuadro genitourinario donde tenemos a continuación que: “Por la deficiencia estrogénica, no hay formación de todas las capas celulares de epitelio vaginal; además hay disminución de colágena, vascularización y secreción, lo que hace que exista fragilidad de la mucosa vaginal, alcalinización del pH y lubricación deficiente; también en la uretra y vagina hay cambios citológicos en la mucosa. Todos estos cambios conducen a la atrofia urogenital, que va a provocar sequedad y prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria.” (12) Son muchos los síntomas que afectan el sistema genitourinario después del climaterio, derivándose en condiciones que afectan el desarrollo cotidiano en necesidades básicas, por esta razón se proyecta una necesidad de abordaje del profesional de enfermería en este aspecto primordial. Otro punto por considerar para crear la importancia de esta investigación secundaria es que la especialización de Enfermería Gineco Obstétrica no contempla en su mayoría los padecimientos ginecológicos lejos de la etapa del post parto, es decir que las afecciones que 12 repercuten en la salud de la mujer que sobresalen del papel reproductivo quedan fuera del contexto de la especialización. En otras palabras, se expresa que la inclusión de aspectos en etapas del climaterio y menopausia le compete completamente al profesional en Enfermería Gineco Obstétrica y Perinatal, ya que en su eje temático se establece la salud sexual de la mujer en cualquier etapa de la vida. La OMS definió desde 1975 la salud sexual como la integración de los aspectos somáticos, intelectuales y sociales del ser sexual, logrando un enriquecimiento de la personalidad humana que le permita su comunicación y la posibilidad de dar y recibir amor. La salud reproductiva es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la falta de enfermedad o dolencia trata los procesos reproductivos, sus funciones y sistema en todas las etapas de la vida. Implica que las personas sean capaces de tener una vida sexual responsable, satisfactoria y segura, que tengan la capacidad de reproducir y la libertad de decidir, cuándo y con qué frecuencia. Es desde el punto anterior donde podemos ver la importancia de desarrollar investigaciones en el campo de la salud sexual, tomando como perspectiva la definición que estableció la OMS, analizar si existe o no existe una diferencia significativa entre los ejercicios de Kegel en el tratamiento de la Incontinencia Urinaria. 13 Se incluye dentro de la salud sexual los problemas relacionados con el aparato genitourinario, específicamente la incontinencia urinaria que para efectos de esta investigación será el tema central. La razón principal por la que se decidió realizar este trabajo de investigación secundaria radica en el papel que desempeña la terapia activa de los ejercicios de Kegel para el manejo de la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas. Esta terapia mencionada anteriormente se ha utilizado frecuentemente para el manejo de esta afección urinaria, sin embargo, en muchos casos se ha utilizado como terapia en conjunto, es decir con alguna otra intervención; por consiguiente, es de real importancia develar mediante evidencia científica de la efectividad del mismo de forma individual, ya que muchos profesionales en Enfermería suelen recomendar dichos ejercicios para el fortalecimiento del piso pélvico. En primera instancia se establece que el ser humano durante su vida pasa por diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, estas mismas giran en torno a diferentes características que modifican la fisiología y la anatomía de este, una de estas variantes se encuentra implicadas en el funcionamiento del sistema urinario. “En el periodo entre la pubertad y la madurez tiene lugar el proceso de maduración cerebral en el que los niveles hormonales inducen modificaciones en las neuronas y dirigen la arquitectura y funcionalidad estructural al modificar los patrones de desarrollo de diversas 14 áreas cerebrales. El inicio de la pubertad trae consigo la invasión del cerebro femenino por niveles elevados de hormonas: oleadas cíclicas de estrógenos y progesterona que se suman a los esteroides producidos in situ”. (13) Este desarrollo, como se mencionó anteriormente lleva muchos cambios en el funcionamiento del cuerpo humano, donde las hormonas juegan un papel decisivo en la fisiología de la mujer, sin embargo, en las etapas finales del desarrollo humano como en el climaterio y menopausia se define que: “La menopausia es la interrupción permanente de la menstruación por pérdida de la función folicular de los ovarios. Se diagnostica de manera retrospectiva después de 12 meses de amenorrea. La edad promedio en la que ocurre es a los 51 años en mujeres estadounidenses. El término perimenopausia se refiere al lapso que precede a la menopausia, cuando disminuye la fecundidad y aumentan las irregularidades del ciclo menstrual, hasta el primer año después de que se interrumpe la menstruación. La perimenopausia inicia 2 a 8 años antes de la última menstruación, y tiene una duración media de 4 años. El tabaquismo acelera 2 años la transición a la menopausia.” (14) Obsérvese que la menopausia como una etapa por la que atraviesan las mujeres ante el cese de su función reproductiva se entiende como un proceso fisiológico, “normal” y esperable, que forma parte del envejecimiento natural del cuerpo humano. 15 Si bien la perimenopausia y la posmenopausia tienen muchos síntomas en común, su fisiología y el manejo clínico son diferentes. Los anticonceptivos orales en dosis bajas se han convertido en el pilar del tratamiento de la perimenopausia, en tanto que el tratamiento hormonal (HT, hormonal therapy) posmenopáusico ha sido un método común para aliviar los síntomas después de que cesa la menstruación. (14) Ante lo anterior se señala que existen diversas formas de tratar los síntomas que se producen durante esta etapa de la vida, para que la mujer tenga una mejor calidad de vida y pueda enfrentar tal sintomatología de forma natural que aminore una serie de factores personales, sociales y culturales que lamentablemente cobran protagonismo durante esta etapa de la vida. Los ejercicios de Kegel, muy conocidos por los profesionales de la salud, forman parte de las diversas terapias para el abordaje de los problemas de salud que aquejan las mujeres durante la menopausia. Sin embargo, su efectividad no ha sido fuertemente determinada mediante la evidencia científica. Es de esta manera que se considera un tema muy importante de investigar. Se toma en cuenta de que la menopausia es una transición que genera muchos cambios; y concomitantemente, se presentan una serie de sintomatología debido a la carencia o disminución estrogénica, como, por ejemplo, oleadas de calor vasomotoras, trastornos cognitivos y el riesgo de fracturas osteoporóticas. También se presentan otros problemas 16 debido a la misma causa que incluyen a la vulva, la vagina, la vejiga, la uretra, la musculatura del piso pélvico y los tejidos endopélvicos. Estas estructuras, por tanto, comparten una capacidad de respuesta similar, y son susceptibles a la carencia de estrógenos. Para ilustrar este vínculo común, la International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH), y la North American Menopause Society, adoptaron el término síndrome genitourinario de la menopausia (GSM, genitourinary syndrome of menopause) para englobar la constelación de signos y síntomas que afectan al sistema genitourinario después de la menopausia. El GSM incluye síntomas genitales de sequedad, ardor e irritación; síntomas sexuales como ausencia de lubricación, dispareunia y disfunción; y síntomas urinarios como urgencia (incontinencia), disuria e infecciones recurrentes de las vías urinarias.”(15) Este declive hormonal que afecta el aparato genitourinario durante la menopausia, se presenta en la figura 1.(14) Figura 1. Niveles Hormonales durante la menopausia 17 “Ciertas condiciones urogenitales, como el prolapso o la incontinencia, se correlacionan en gran medida con la disfunción sexual. Los pacientes con incontinencia urinaria tienen altas probabilidades de padecer disfunción hipotónica del piso pélvico, la cual puede provocar dolor con la penetración profunda por inestabilidad del soporte de la pelvis. Los músculos del piso pélvico hipertónicos o no sinérgicos, que se ven a menudo en pacientes con poliuria, constipación y espasmos involuntarios de los músculos vaginales, con frecuencia se relacionan con dolor superficial y fricción durante el coito. El prolapso de órganos y antecedentes de procedimientos quirúrgicos ginecológicos (que acorten la vagina) contribuyen a la dispareunia”. (14) Todas estas condiciones que son otorgadas a partir de la menopausia se derivan de una debilidad de los grupos musculares que forman el piso pélvico. Por otro lado, en el declive hormonal “La relación entre las concentraciones reducidas de estrógenos y la 18 incontinencia urinaria es más controversial. El acortamiento de la uretra relacionado con cambios atróficos de la menopausia, en ocasiones provoca una genuina incontinencia urinaria por estrés. Por ejemplo, Bhatia et al. (1989) demostraron que el tratamiento con estrógenos es capaz de mejorar o curar la incontinencia urinaria por estrés en más de 50% de las mujeres tratadas, quizá al ejercer un efecto directo sobre la coaptación de la mucosa uretral. Por tanto, es posible considerar el uso de hormonoterapia en pacientes seleccionadas con atrofia vaginal antes de someterlas a corrección quirúrgica de la incontinencia”. (14) De tal manera el efecto de las bajas concentraciones hormonales afecta el funcionamiento del sistema urinario y de sus estructuras, así como de las estructuras adyacentes. Por ejemplo, “la tasa de prolapso de órganos pélvicos incrementa con la edad. Cabe mencionar que la relajación vaginal con prolapso apical, de la pared anterior o de la pared posterior, no es consecuencia directa de la carencia de estrógenos, puesto que muchos factores actúan en la relajación del piso pélvico”. (14) El tema que se presenta en esta revisión integrativa adquiere relevancia por la escasa evidencia científica que respalda la efectividad de la indicación solamente de los ejercicios, por la educación que se le brinda a la mujer menopáusica por parte del profesional de salud y especialmente de parte de Enfermería Obstétrica. 19 Entre estos factores que se mencionan anteriormente cabe decir que el papel de los ejercicios de Kegel es muy importante, por ende, comprobar su efectividad, estableciendo altos niveles de recomendación científica. 20 1.4. Pregunta Guía Para elaborar la pregunta guía de esta investigación se plantea desde la problemática presentada la cual se describe a continuación ¿En mujeres menopáusicas que tienen incontinencia urinaria, los ejercicios de Kegel ayudaron a disminuir la incontinencia urinaria?; por consiguiente, se establece como pregunta guía la siguiente interrogante: ¿Cuál es la efectividad de los ejercicios de Kegel para el tratamiento de la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas? 1.5. Objetivos Objetivo General ● Analizar la mejor evidencia científica disponible acerca de la efectividad de los ejercicios de Kegel en mujeres menopáusicas, durante el segundo semestre del 2019 21 Objetivos Específicos ● Indagar sobre la mejor evidencia científica disponible acerca de la incontinencia urinaria ● Indagar sobre la mejor evidencia científica disponible acerca de los ejercicios de kegel ● Analizar los resultados obtenidos de la mejor evidencia científica disponible acerca de la efectividad de los ejercicios de Kegel para prevenir la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas. 22 MARCO REFERENCIAL En primera instancia para efectos del desarrollo de esta investigación es importante aclarar los temas que se mantienen involucrados en el mismo, los cuales son los siguientes: ● Fisiología urinaria y piso pélvico ● Menopausia ● Incontinencia Urinaria ● Ejercicios de Kegel 2.1. Fisiología urinaria Es importante para efectos de este trabajo poder establecer la fisiología que involucra el sistema urinario y el piso pélvico, ya que están relacionados con el control vesical y por ende con la incontinencia urinaria, según se comenta en el libro DeCherney (2014) tenemos que: “Los trastornos del piso pélvico (PFD) incluyen incontinencia urinaria, prolapso de órganos pélvicos, incontinencia fecal y otras anormalidades sensoriales y del vaciamiento de las vías urinarias y gastrointestinales bajas. Casi una cuarta parte de todas las mujeres y más de una tercera parte de las mujeres mayores han informado síntomas de cuando menos un trastorno del piso pélvico. La prevalencia de PFD aumenta a medida que las mujeres envejecen. Los avances en la medicina moderna durante los últimos 80 años han aumentado la expectativa de vida de las mujeres más allá de los 80 y 90 años. Atendemos más tiempo y 23 mejor que nunca a las pacientes, controlando de manera eficiente las enfermedades crónicas, como la hipertensión, enfermedades cardiovasculares y diabetes, lo cual permite que las mujeres disfruten de vidas más largas y productivas. Según las proyecciones de los datos del Censo de EU, para el año 2030, más de una quinta parte de las mujeres tendrá 65 años y más. Esto producirá una gran población de mujeres que vivirán hasta un tercio de su vida después de la menopausia, lo cual introduce una multitud de problemas médicos y preocupaciones asociadas con la salud”. (16) Esta situación de salud como se anotó en el capítulo anterior es bastante común para Costa Rica se tiene el siguiente dato estadístico, que guarda similitud con lo que menciona la cita antes anotada: “Entre 70. 000 y 80. 000 costarricenses padecen incontinencia urinaria y llevan control médico. Sin embargo, los médicos presumen que hay al menos 30.000 personas que sufren este padecimiento y no acuden a consulta”. (16) Se define que, “Los aparatos urinario y reproductivo están relacionados durante el desarrollo embrionario. El aparato urinario inferior se puede dividir en tres partes: vejiga, cuello de la vejiga y uretra. La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco recubierto en su interior por epitelio de transición que está diseñado para almacenar la orina. La musculatura de la vejiga consiste en capas de músculo liso, que están densamente entrelazadas, y constituyen el músculo detrusor. La vejiga permanece relajada para facilitar el almacenamiento de orina, y se contrae en forma periódica para evacuar por completo su 24 contenido cuando es apropiado y aceptable. En la base de la vejiga se encuentra el trígono, que es diferente al nivel embriológico respecto a la vejiga”. (16) (Véase la figura 2) Figura 2. Miología del piso pélvico Fuente: Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. Segunda Ed. MASSON S., editor. New Jersey; 1999. (17) Obsérvese que la musculatura que posee la vejiga es músculo liso la cual se encuentra estimulada por el sistema nervioso vegetativo, el cual permite la contracción de esta según sea necesario, es decir que su contracción está mediada por el volumen de orina, de esta forma se excreta su contenido. Por lo tanto, “Los dos orificios uretrales y el meato uretral interno, forman los límites del trígono; este último tiene dos capas musculares diferentes: la superficial y la profunda. La capa profunda comparte una inervación autónoma colinérgica similar a la del músculo 25 detrusor, en tanto que la capa superficial tiene una densa inervación de nervios noradrenérgicos. Esta notable diferencia en la distribución de los receptores es importante, ya que da oportunidad para dirigirse a sitios más específicos de intervención farmacoterapéutica. La capa superficial del detrusor extiende fibras musculares que contribuyen a la uretra distal y en dirección posterior a la uretra proximal. El “esfínter” uretral no es una estructura bien delineada; más bien es una red intrincada y compleja de fibras musculares lisas y estriadas que se entrelazan y responden funcionalmente en sentido neurofisiológico a diversos grados de presión vesical y facilitan el almacenamiento y eliminación de la orina”. (14,18) Como parte de los esfínteres urinarios tenemos que diferenciar entre el esfínter urinario externo y el esfínter urinario interno, los cuales se encuentran definidos por una sistema voluntario e involuntario, es decir que todas las personas en un estado fisiológicamente sano o “normal” tiene un control voluntario en cuanto a la excreción de la orina, esta le brinda una capacidad de poder evacuar la orina en un momento específico, además añadiendo que la necesidad fisiológica de la excreción de la orina se categoriza como una urgencia fisiológica, que de no ser atendida se puede convertir en una emergencia fisiológica, involucrando un estado patológico. 26 Figura 3. Anatomía uretral “El soporte de la uretra y de la pared vaginal distal está estrechamente relacionado. Casi en su totalidad, la uretra está unida con la pared de la vagina, y las estructuras que determinan la posición de la uretra y de la pared vaginal anterior distal son las mismas. El sistema de soporte de la pared vaginal anterior y de la uretra proporcionan una capa de apoyo en la que reposa la uretra proximal y media. Los principales componentes de esta estructura 27 de soporte son la pared vaginal, la fascia endopélvica, el arco tendinoso de la fascia pélvica y los músculos elevadores del ano”. (16) Por lo cual existe una estrecha relación entre las estructuras vaginales y uretrales, y que por ende se encuentran afectadas en conjunto, sobre todo durante el parto vaginal donde los tejidos, músculos y estructuras de soporte vaginal se encuentran afectados por el paso del feto por el canal vaginal, agregando además que este paso afecta los soportes vesicales, resultando en un desplazamiento vesical, lo siguiente nos lo afirma. “Los componentes principales del piso pélvico, que tienen una apariencia de un tazón, son los huesos pélvicos (incluyendo el coxis), la fascia endopélvica y los músculos elevadores y perineales. Por lo común, estas estructuras soportan y mantienen la posición de las vísceras pélvicas a pesar de los grandes incrementos de presión intra-abdominal que ocurren al esforzarse, toser y levantar pesos cuando la paciente está en posición erecta”. (16) Como se menciona anteriormente los componentes del piso pélvico brindan una función de mantenimiento y estructura de los órganos en una posición intrapélvica, esta misma se encuentra conformada por: 1. Diafragma pélvico (conformado por el músculo elevador del ano con sus diferentes segmentos puborrectal, pubococcígeo e ileococcígeo). 2. Diafragma urogenital (conformado por la membrana perineal, músculo transverso superficial, músculo isquiocavernoso) 3. Eje suspensorio vaginal (formado por los ligamentos uterosacros, anillo pericervical y su prolongación en fascia pericervical y septo rectovaginal) y 28 fascia endopélvica. (19) Figura 4. Uretra femenina (Sección Frontal) Fuente: Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. Segunda Ed. MASSON S., editor. New Jersey; 1999. (17) Por ende, esta presión intra-abdominal que se realiza durante actividades cotidianas, las mujeres las realizan de forma involuntaria, y por esta razón es que los primeros síntomas de incontinencia urinaria no son efectivamente percibidos, si no que esta pérdida involuntaria de orina aparece en pequeñas cantidades (gotas) en su mayoría no es detectado por las afectadas. En continuación con la definición anatómica de las estructuras que definen los 29 problemas de incontinencia urinaria, tenemos en contraposición los controles neuronales dónde se señala lo siguiente: “La inervación neuronal de las vías urinarias bajas se considera parte de los sistemas nerviosos autónomo y somático. El sistema autónomo (es decir, los componentes parasimpático y simpático) recibe las sensaciones viscerales y regula en forma activa el músculo liso durante las funciones conscientes e involuntarias de las vías urinarias bajas. El sistema nervioso autónomo controla la mayoría de las funciones neurales en las vías urinarias bajas. Las contribuciones simpáticas de T1-L2 y las contribuciones parasimpáticas de S2-4 forman el sistema de control neuronal. El control voluntario de la micción se ejerce desde el sistema nervioso central. El control cortical del músculo detrusor depende de la porción supramediana de los lóbulos frontales y en la rodilla del cuerpo calloso. Recibe tanto fibras sensoriales aferentes como nervios motores eferentes, cuyo efecto es que el cerebro proporciona inhibición tónica de la contracción del detrusor. Las lesiones en el lóbulo frontal causan principalmente pérdida del control voluntario de la micción y, en consecuencia, pérdida de supresión del reflejo detrusor, lo cual conduce a vaciamiento descontrolado o incontinencia urinaria de urgencia”. (16) Por esta razón es que el proceso de micción y de vaciamiento vesical es mediado voluntariamente por un control esfinteriano, que esta mediado por fibras nerviosas, esta función les brinda la posibilidad a las mujeres de evitar la salida de orina en situaciones cotidianas. 30 2.2. Menopausia En cuanto a la menopausia, tenemos que, desde el momento del nacimiento, cada día y cada hora el cuerpo humano experimenta un proceso de envejecimiento paulatino, sin embargo, en el caso de las mujeres, existe una etapa muy importante durante sus vidas, la cual está marcada por un declive hormonal y una suspensión de la capacidad reproductiva. “La pérdida de la función ovárica tiene un profundo impacto hormonal en las mujeres y el riesgo de desarrollo de afecciones debido a la pérdida de producción de estrógenos; por tanto, es vital mejorar la comprensión del proceso del envejecimiento para el cuidado de todas las mujeres”. (12,20,21) Si bien es cierto lo señalado anteriormente, se podría decir que es un proceso fisiológico, normal y esperado en el ciclo de vida de una mujer, sin embargo, este se encuentra estrechamente relacionado con afecciones de toda clase, incluyendo los problemas de incontinencia urinaria. “La mediana de edad en que se produce la menopausia son 51,4 años, con un intervalo de los 42 a los 58 años”. (20) Esta edad se encuentra relacionado con la desaparición de ovocitos, también se encuentra determinado por factores genéticos; sin embargo, en algunos casos se puede presentar el extremo opuesto y llegar en edades prematuras o en edades tardías. 31 “La transición a la menopausia es un proceso endocrinológico progresivo y continuo en el cual las mujeres en edad reproductiva con ciclos menstruales regulares pasan a un periodo menstrual final y senescencia ovárica. Con los avances médicos ha incrementado la media de expectativa de vida, y la mayoría de las mujeres llega a vivir al menos un tercio de su vida en la menopausia. Se calcula que en el año 2020 cerca de 43 millones de mujeres tendrán entre 45 y 64 años (U. S. Census Bureau, 2014). Es importante mencionar que la transición a la menopausia y los años de vida que transcurren en un estado posmenopáusico traen consigo problemas relacionados con la calidad de vida y la prevención y el manejo de enfermedades”. (15) Sin embargo y a pesar de que esta etapa se encuentre equiparada con afecciones fisiológicas, existe una forma de cómo tratar los síntomas y convertir este proceso en una adaptación más en la vida de la mujer. En cuanto a su definición tenemos que: “El término menopausia se refiere al momento en el cual se cumple un año después de la interrupción total de la menstruación, mientras que la palabra posmenopausia describe los años posteriores a dicho evento”. (15) De lo anterior encontramos que existe un descenso gradual de las capacidades reproductivas, es decir que el proceso se consolida poco a poco. 32 “Cuando sucede antes de los 40 años, evento conocido como disfunción ovárica prematura, se relaciona con una concentración elevada de hormona foliculoestimulante. Los términos más antiguos, perimenopausia y climatérico, a menudo se refieren a los últimos años reproductivos, que por lo general ocurren al final de la cuarta o al principio de la quinta décadas de la vida”.(15) Figura 5. Etapas del Envejecimiento Reproductivo “En la transición menopáusica temprana, los ciclos menstruales de una mujer siguen siendo regulares, sin embargo, el intervalo entre ellos puede alterarse siete días o más. Por lo general, la duración de los ciclos se acorta. En comparación con los de mujeres más jóvenes, los niveles de FSH están elevados y las concentraciones séricas de estrógenos pueden incrementar en la fase folicular temprana. Durante esta transición, en ocasiones se mezclan 33 ciclos ovulatorios normales con periodos anovulatorios, y la concepción puede ocurrir de manera inesperada”.(15) Es decir que el inicio de esta transición se encuentra señalado por menstruaciones infrecuentes, es decir que la descamación del útero se encuentra precedida por un “atraso” este mismo se podría postergar por un periodo más amplió, hasta que se encuentre en la etapa en que le mismo desaparece por completo. Por otro lado, es necesario establecer la relación entre incontinencia urinaria y deterioro cognitivo, la prevalencia de incontinencia urinaria leve y demencia es del 15% y 17%, respectivamente, en mujeres mayores de 55 años con disfunción de los órganos pélvicos, incluida la incontinencia urinaria. (22) Por consiguiente, en relación con lo anterior es que el tratamiento de la incontinencia urinaria se debe establecer en conjunto con estrategias que afronten de igual forma el deterioro cognitivo, siendo que estas dos patologías se contraponen durante la menopausia. Durante la menopausia las mujeres experimentan cambios a nivel fisiológico en diferentes estructuras, en este caso se especifica lo siguiente: “Los receptores de estrógenos se han identificado en la vulva, la vagina, la vejiga, la uretra, la musculatura del piso pélvico y los tejidos endopélvicos. Estas estructuras, por tanto, comparten una capacidad de respuesta similar, y son susceptibles a la carencia de estrógenos. Para ilustrar este vínculo común, la International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH), y la North American Menopause Society, adoptaron el término síndrome genitourinario de la menopausia (GSM, genitourinary syndrome of menopause) para 34 englobar la constelación de signos y síntomas que afectan al sistema genitourinario después de la menopausia. El GSM se puede incluir síntomas genitales de sequedad, ardor e irritación; síntomas sexuales como ausencia de lubricación, dispareunia y disfunción; y síntomas urinarios como urgencia, disuria e infecciones recurrentes de las vías urinarias.” (15) En un sentido más específico se recalca lo siguiente: “El acortamiento de la uretra relacionado con cambios atróficos de la menopausia, en ocasiones provoca una genuina incontinencia urinaria por estrés”. (15) En cuanto a la incontinencia urinaria vemos lo siguiente: “Esta enfermedad afecta principalmente a las mujeres no solo en la edad adulta, sino que está presente en todas las edades”. (23) Anteriormente se menciona como cambio considerable durante la menopausia la aparición de incontinencia urinaria, no obstante, es importante dar énfasis a su respectiva definición y aclarar cuáles son los tipos de incontinencia urinaria que se puede desarrollar, para de esa forma poder dar cuerpo al fenómeno señalado en esta investigación. 35 2.3. Incontinencia Urinaria Para efectos de esta investigación se procederá a especificar la problemática de la incontinencia urinaria, por consiguiente, es necesario especificar la fisiopatología referente al tema y su respectiva clasificación. “La Incontinencia Urinaria tiene un efecto devastador en la calidad de vida de las mujeres en las esferas física, social, sexual y psicológica. Las mujeres restringen o disminuyen su actividad y participación social, con serias implicaciones.” (5,24,25) Razón por la cual es que esta revisión integrativa cobra importancia en la resolución de este padecimiento, a continuación, tenemos que entre los factores de riesgo de la incontinencia urinaria son: “Edad avanzada, ser blanco, obesidad, parto vaginal, parto instrumental, embarazo múltiple y embarazo, deficiencia de estrógenos, afecciones asociadas con aumento de la presión intraabdominal, tabaquismo, diabetes, enfermedad del colágeno, neuropatías e histerectomía previa” (26) Una vez establecido lo anterior proseguimos en la clasificación respectiva de la incontinencia urinaria: Incontinencia por tensión (ICS): “fuga involuntaria de orina por esfuerzo o ejercicio, o por toser o estornudar”. (…) Casi todos los casos de incontinencia por tensión ocurren en mujeres después de la mitad de la vida (con partos vaginales repetidos y obstruidos). Suelen ser resultado de debilidad, disrupción (o ambos) del músculo y los ligamentos del piso 36 pélvico, lo que lleva a soporte deficiente de la unidad esfintérica vesicouretral. Suele verse aumento en la presión de cierre uretral durante el llenado de la vejiga; cuando las pacientes se ponen de pie, o en eventos que provocan tensión, como toser, estornudar o pujar. Durante el ejercicio, la transmisión de presión pasiva por mayor tensión abdominal y la contracción refleja del mecanismo esfintérico aumentan la resistencia uretral para prevenir fuga de orina”. (27) Se hace mención en la cita anterior que los ligamentos del piso pélvico brindan soporte la unidad esfintérica vesicouretral y que por ende un debilitamiento de estos mismos genera alteraciones que al final concluyen en problemas urinarios como incontinencia. “Se considera que la incontinencia por tensión es causada por dos déficits anatómicos importantes: hipermovilidad de la unidad esfintérica y deficiencia intrínseca del esfínter. En la hipermovilidad, la suposición es que la estructura intrínseca del propio esfínter está intacta. Se reduce su eficiencia de cierre por la excesiva movilidad y pérdida de soporte. Por tanto, la característica anatómica de incontinencia por tensión es hipermovilidad o una posición más inferior del segmento vesicouretral (o una combinación de los dos factores)”. (27) Se puede especificar que la compresión del feto en las últimas semanas de gestación sobre la porción vesical hace que esta misma se llene completamente, añadiendo que esta presión crea la necesidad constante y repetitiva de miccionar, lo cual crea una hipermovilidad vesical y por consiguiente se presenta la incontinencia urinaria por tensión. Tomando en consideración lo anterior podemos establecer que “la evaluación de la fuerza muscular y la resistencia en mujeres posparto proporciona información sobre la 37 gravedad de la debilidad muscular y es la base para la planificación de programas de ejercicio para el fortalecimiento de los músculos del piso pélvico” (28,29) No obstante, se menciona que, entre las posibilidades de tratamientos conservadores para la Incontinencia Urinaria, se debe recomendar el entrenamiento muscular del piso pélvico (PFMT, por sus siglas en inglés) como primera opción para el tratamiento de mujeres con síntomas de incontinencia urinaria por estrés, incontinencia urinaria mixta y por incontinencia urinaria de urgencia. Sin embargo, aún se necesitan más estudios sobre los efectos del entrenamiento a largo plazo. (30–35) A través de lo que se menciona en el artículo anterior establecemos la importancia de los tratamientos que existen para el manejo de la incontinencia urinaria, sin embargo, tenemos que: “Los beneficios de los programas de tratamiento fisioterapéutico a corto y largo plazo dependen de la adherencia del paciente” (36) Por consiguiente, es importante la adecuación del programa de entrenamiento que se utiliza para el tratamiento de la incontinencia urinaria, asegurarse siempre que haya una retroalimentación positiva durante todo el proceso. Incontinencia urinaria por tenesmo vesical (UI): “Se define como pérdida involuntaria de orina, acompañada de tenesmo vesical, o precedida de inmediato por éste. Su característica básica es la sobreactividad del detrusor o la baja distensibilidad de la vejiga y la pérdida de orina mientras se trata de inhibir la micción. La inestabilidad esfintérica es menos común. El foco de esta sección está restringido a UI; OAB, que ha reemplazado al concepto de vejiga 38 inestable y se define desde el aspecto clínico por síntomas de tenesmo vesical, polaquiuria y nocturia con o sin UI, sólo se atiende en el contexto de Incontinencia Urinaria.”(27) Se refiere a la sensación que se percibe justo después de miccionar, se relaciona con el incompleto vaciamiento de la vejiga, presentándose una liberación de orina en situaciones inesperadas, que por ende afectan la vida cotidiana. Incontinencia Urinaria Combinada (MUI): “Este concepto se refiere a la fuga involuntaria de orina relacionada con tenesmo vesical y también con ejercicio, esfuerzo, estornudo o tos. El trastorno abarca un elemento de disfunción del detrusor (motor o sensitivo) y está relacionado con la subactividad del esfínter uretral. Casi un tercio de los pacientes incontinentes tienen UI vinculada con sobreactividad idiopática y SUI genuina. Algunos expertos creen que MUI es predominante en el agrupamiento de síntomas, con índices mayores a 50% reportados en estudios de población grandes (Dmochowski, 2006). La incidencia relativa aumenta con la edad avanzada y ocurre con más frecuencia en mujeres mayores de 60 años.” (27) Como se afirma en la cita anterior, estas afecciones aparecen con el avance de la edad y se relaciona con problemas esfinterianos a nivel nervioso donde se genera un rechazo a actividades que propicien la salida miccional, efectivamente creando un estado de sedentarismo y aislamiento social por vergüenza o rechazo. “Debe destacarse que la fuente de MUI puede ser una respuesta refleja iniciada por orina liberada en la uretra proximal durante eventos de tensión. De esta manera, algunos casos de SUI pueden semejar MUI a causa de un componente de tenesmo vesical 39 significativo relacionado con la pérdida espontánea de orina”. (27) Agregando según lo anterior, que esta problemática abarca un trastorno psicológico donde las actividades diarias se convierten en una real tragedia para aquellas mujeres que son víctimas de este mismo. Incontinencia por Sobreflujo (OI): “Se define como la pérdida involuntaria de orina relacionada con sobredistensión vesical. Intervienen dos procesos primarios: retención urinaria causada por BOO, o contracciones inadecuadas de la vejiga. La obstrucción del flujo de salida puede ser secundaria a BPH, contractura del cuello vesical, estenosis uretral, en mujeres cistocele, prolapso pélvico de órganos o incontinencia previa a cirugía. El vaciamiento disfuncional de la vejiga causado por contractilidad disminuida del detrusor puede ser resultado de medicaciones, lesiones del nervio medular o periférico, o sobredistensión crónica. La cistopatía diabética puede producir OI, porque las funciones sensitivas y contráctiles pueden estar comprometidas”. (27) A pesar de que el tipo anterior de Incontinencia Urinaria sea a consecuencia de intervención quirúrgica es importante traer a colación para poder entender la complejidad de este fenómeno, y añadir además que algunas mujeres en etapa menopáusica han sido pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente agregando un factor de propensión para sufrir este problema. Por último, tenemos la Incontinencia Neuropática: “Muchas enfermedades o trastornos que afectan al encéfalo, la médula espinal y el nervio periférico pueden alterar la función y estructura de la vejiga y el esfínter, además de la acción sinérgica de las dos 40 estructuras. Aunque lesiones completas en diferentes niveles del sistema nervioso pueden producir datos urodinámicos típicos, los síntomas en pacientes que sufren la misma lesión pueden variar por la plasticidad del nervio, cambios secundarios de la infección, fibrosis y otros. Muchas enfermedades también pueden afectar al sistema nervioso periférico y central en varios grados. La incontinencia también puede deberse a la incapacidad del individuo para responder a una pista sensitiva de la vejiga o a falta completa de percepción de ésta”. (27) En vista de lo anterior encontramos que los problemas neurológicos crean afecciones de este tipo, problemas de compresión lumbar generan daños a nivel vesical que contribuyen a problemas de esfínter, de igual modo estados secundarios a infecciones contribuyen a la liberación de orina en cualquier momento del día. 41 2.4 Ejercicios de Kegel Como tratamiento alternativo para la incontinencia urinaria tenemos varias opciones, a continuación, lo siguiente: “El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable para la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria. El fundamento para esta modalidad terapéutica supone fortalecer el piso pélvico y proporcionar sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra. Estos recursos básicos son útiles tanto en la incontinencia de urgencia. El fortalecimiento del piso pélvico es un intento para compensar las anomalías anatómicas. Para la incontinencia de urgencia, mejora la contracción muscular del piso pélvico con objeto de suministrar continencia temporal durante las oleadas de contracción vesical del detrusor. Para el fortalecimiento, las opciones incluyen ejercicios del piso pélvico y estimulación eléctrica pasiva de la musculatura de éste”. (27) En el caso anterior definimos que para este trabajo se tomará como efecto los ejercicios acerca del fortalecimiento del piso pélvico, los cuales brindan sostén a la contracción del piso pélvico del musculo detrusor de la vejiga. “El entrenamiento muscular activo del piso pélvico (PFMT, active pelvic floor muscle training) brinda mejoría, e incluso curación, en las mujeres que tienen síntomas leves a moderados de incontinencia urinaria. También conocido como ejercicios de Kegel, el PFMT implica la contracción voluntaria de los músculos elevadores del ano. Como en cualquier condicionamiento muscular, se puede elegir entre formas isotónicas o isométricas de 42 ejercitación. Deben realizarse series de ejercicios muchas veces durante el día (algunos refieren hasta 50 a 60 veces al día). Sin embargo, los detalles específicos para la práctica de estos ejercicios dependen de la preferencia del médico y la situación clínica”. (27,37,38) Como podemos denotar anteriormente se habla acerca de una efectividad comprobada acerca de esta terapia pasiva, se sabe de antemano que el piso pélvico se encuentra constituido por una serie de músculos, que al igual que cualquier otro tipo necesita fortalecimiento, estos mismos músculos funcionan espontáneamente en situaciones de evacuación intestinal y vesical, sin embargo la mayoría de las personas desconocen y por ende no utilizan estos mismos; tenemos entonces una seria muscular que durante años no ha sido adecuadamente fortalecida, por esta razón se habla de un uso que demuestra un trabajo muscular de 50 a 60 series con repetidas repeticiones. “El entrenamiento muscular regular del piso pélvico (PFMT) es un tratamiento conservador de primera línea para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en mujeres y tiene una tasa de curación de entre 50% y 56%” (39) Es relevante tomar en cuenta este porcentaje, siendo este tan elevado es la razón del porque debe existir un protocolo donde se establezca este entrenamiento, así de esta forma no se extiende el daño vesical hasta el requerimiento quirúrgico para la resolución de la incontinencia urinaria. “Los ejercicios del piso pélvico mejoran el momento de la contracción, la fuerza de la pelvis, los músculos y la rigidez de los músculos del piso pélvico”. (40) 43 Siendo estas estructuras entrenadas como cualquier otro musculo, se creará un mejor sostén y fuerza de estas, quedando preparadas para dar un mejor sostén al vaciamiento vesical. Además entre los beneficios que tenemos acerca del entrenamiento del suelo pélvico es el siguiente: “los ejercicios de estabilización que se centran en el músculo del suelo pélvico se asocian con una mejora en el manejo del dolor lumbo-sacro en conjunto con la incontinencia urinaria”. (41) Siendo la búsqueda principal el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico se encontró como hallazgo el beneficio anterior, tomando en cuenta el proceso de envejecimiento natural del ser humano, esta condición beneficia en sí la transición entre la edad reproductiva y no reproductiva “En una variación del PFMT, se usa la contracción isotónica; se pide a la persona que constriña y mantenga contraídos los músculos elevadores del ano. Sin embargo, las mujeres tienen a menudo dificultad para aislar estos músculos. Muchas veces, durante estos ejercicios, las personas contraen de forma errónea los músculos de la pared abdominal y no los elevadores. Para ayudarlas a localizar el grupo correcto, se les instruye para que identifiquen los músculos que se contraen cuando se ajustan unos pantalones ceñidos y los pasan por las caderas. Además, en el consultorio médico es posible confirmar si se contrae el grupo de los elevadores anales al colocar dos dedos en la vagina mientras se realizan los ejercicios de Kegel.” (27) Además, según lo anterior la forma de reconocer estos mismos no es tan sencilla como 44 parece, sin embargo, con entrenamiento adecuado se puede establecer una forma de enseñanza para aprender a trabajar estos grupos musculares. Siguiendo, tenemos una forma de entrenamiento de este grupo muscular: “Los ejercicios de los músculos del suelo pélvico (PFME) han sido el tratamiento de primera línea para la incontinencia urinaria desde que Arnold Kegel introdujo hace medio siglo. Sin embargo, los estudios han demostrado que aproximadamente el 30% de las mujeres no pueden realizar una contracción del suelo pélvico aislada siguiendo las instrucciones escritas verbales” (42) Se empieza con la duración que la paciente pueda sostener (p. ej., 3 s) y se le pide que prolongue ese intervalo y luego relaje durante un lapso una o dos veces mayor que esta duración (p. ej., 6 s). Deben repetir la contracción y relajación 10 a 15 veces. A lo largo del día, se efectúan tres series hasta alcanzar un total de 45 contracciones. En el curso de varias semanas con consultas frecuentes, la duración de la contracción se aumenta de forma uniforme. De esa manera, mejora el tono de los músculos del piso pélvico, y la persona puede contraer con más fuerza sus músculos y anticipar un incremento repentino de la presión intraabdominal que provoque incontinencia urinaria de esfuerzo. Cómo identificar los músculos del piso pélvico: la usuaria debe colocar un dedo en la vagina aproximadamente 1 cm más allá del introito, se debe palpar los músculos justo después del arco púbico, la usuaria debe contraer los músculos pélvicos tratando de detener el flujo de orina, se debe sentir un ligero apretón alrededor del dedo, la usuaria debe evitar apretar el ano o las piernas durante las contracciones. (43) 45 Anteriormente, se hablaba acerca de la técnica adecuada para la contracción y tratamiento para el fortalecimiento del piso pélvico, no obstante, se hace referencia a que la utilización de estos ejercicios para ayudar a eliminar la incontinencia urinaria se encontrará determinada por la evidencia científica actual. Se menciona adicionalmente, el fortalecimiento isométrico e isotónico donde tenemos que: “Por el contrario, cuando se utilizan contracciones isométricas para el PFMT, se le pide a la mujer que contraiga y relaje con rapidez los músculos elevadores. Estos “chasquidos rápidos” son de utilidad cuando surgen ondas de urgencia urinaria. Es importante señalar que existe una idea errónea sobre la utilidad de detener el chorro a la mitad de la micción, y se debe informar a la mujer que esta acción empeora a menudo la disfunción miccional” (27,44) Vemos cómo también, existen muchos mitos acerca del uso de estos músculos, donde empeoran o interfieren en el adecuado fortalecimiento de estos músculos. Muchas técnicas conductuales, a menudo consideradas en conjunto como terapia de biorretroalimentación, miden las señales fisiológicas como la tensión muscular, y luego la presentan a la paciente en tiempo real. En general, se dirigen señales visuales, auditivas o verbales de retroalimentación a la paciente durante estas sesiones terapéuticas. Estas señales permiten a la mujer valorar de inmediato el desempeño. En particular, durante la biorretroalimentación para el PFMT se utiliza casi siempre una sonda vaginal que mide los cambios de presión dentro de la vagina durante la contracción del músculo elevador del ano. Las lecturas reflejan una estimación de la fuerza de contracción muscular. Las sesiones 46 terapéuticas se individualizan, dependen de la disfunción subyacente y se modifican con base en la respuesta al tratamiento. En muchos casos, las sesiones de reforzamiento a varios intervalos subsecuentes también pueden ser ventajosas. El presente trabajo pretende evaluar la evidencia científica existente y poder emitir una hipótesis real acerca del uso aislado de esta técnica de fortalecimiento del piso pélvico, sin embargo, se establece la técnica anterior donde se evidencia la efectividad de la contracción de los músculos elevadores del ano donde se logra medir la contracción muscular 47 MARCO METODOLÓGICO En este capítulo se presentará los aspectos metodológicos que pautan el desarrollo de esta investigación 3.1 Tipo de investigación Se trata de una revisión integrativa, la cual contempla una búsqueda bibliográfica exhaustiva tomando en cuenta la experiencia de cada investigador para posteriormente realizar un filtrado de cada bibliografía, posteriormente la evidencia se clasifica según su nivel de confiabilidad para establecer un criterio respectivo; en este caso específico determinar la efectividad de los ejercicios de kegel para evitar la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas. “Para aumentar el rigor de la revisión integrativa, la investigación responde a seis fases: elaboración de la pregunta orientadora, revisión de la literatura, recolección de datos, análisis crítico de los estudios incluidos, discusión de los resultados y presentación de la revisión integrativa”. (37,45–47) En la disciplina de Enfermería, existen muchas prácticas que derivan en el quehacer del profesional, a pesar de que estas se forjaron en los inicios de la Enfermería, necesitan actualizaciones que conlleven el bienestar de los usuarios y usuarias; de igual forma esta afirmación se aplica a los aspectos investigativos, donde la mejor evidencia es la que debe prevalecer para así poder justificar el porqué del trabajo del profesional en Enfermería A continuación, se especificarán cada una de estas seis fases: 48 3.2 Fases de desarrollo de la investigación integrativa 3.2.1 Primera Fase: Preparación de la pregunta guía Esta fase corresponde a la elaboración de los parámetros interrogativos, que ponen en listado los criterios de inclusión y de exclusión, los límites de tiempo, y la selección de los investigadores que formarán parte de las fuentes primarias y secundarias que se utilizará en la respectiva revisión bibliográfica. En relación con esta revisión integrativa, los investigadores formularon el problema de manera clara, precisa, y concisa, detallando en la siguiente pregunta: ¿Cuál es la efectividad de los ejercicios de Kegel para el tratamiento de la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas? La formulación anterior dirigió las siguientes variables para la búsqueda de información 49 Tabla 1. SEP/Maestría GOP: Variables de investigación, 2020 Población Ejercicios de Kegel Incontinencia Urinaria Mujeres en etapa menopáusica Terapia con los Ejercicios de Kegel Pérdida de orina en mujeres en etapa menopáusica (debilidad de piso pélvico, causalidad hormonal) Fuente: Elaboración propia, 2020 3.2.2 Segunda Fase: Búsqueda y muestreo de literatura La búsqueda de la información que fundamenta esta revisión integrativa se relaciona con nivel de calidad de la misma, al igual que los niveles de recomendación, de igual forma debe contemplar bases de datos con una amplia gama de revistas de publicación científica, búsqueda manual de revistas, revisiones en periódicos, material que incluya revisiones primarias, y secundarias. En cuanto al muestreo debe contemplar los criterios de inclusión y de exclusión, esta misma debe garantizar estudios confiables, veraces y fiables. Para la determinación de los criterios debe tomarse en cuenta la pregunta guía, que como su nombre lo explica, dirige el estudio para la presentación final de la hipótesis de la revisión integrativa, que en este caso está determinada en la efectividad de la terapia de los ejercicios de Kegel en mujeres menopáusicas. Mediante la pregunta guía se pretende clarificar si los ejercicios de Kegel actualmente son una terapia funcional y efectiva ante la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas. 50 Se procede a realizar un mapa estratégico para determinar los descriptores específicos, los cuales vienen derivados de los términos utilizados en la pregunta guía, para poder así de esta forma desarrollar la búsqueda en los sitios específicos, convirtiéndose en una búsqueda más sencilla, tomando en cuenta la evidencia científica. Según la pregunta guía se destacan los siguientes conceptos: ● Menopausia ● Incontinencia Urinaria ● Ejercicios Kegel ● Piso Pélvico ● Hormonas Posteriormente se establecen las relaciones que se atañen entre cada uno de los conceptos señalados anteriormente, los cuales indican el vínculo existente entre los mimos, por tanto, se destaca su importancia en la pregunta guía, a continuación, se determinan los conceptos y sus relaciones respectivas, véase tabla 2 51 Tabla 2. SEP/Maestría GOP: Distribución de las relaciones existentes entre descriptores según conceptos planteados, 2020 Concepto Relación Concepto Menopausia And Incontinencia Urinaria Menopausia And Piso Pélvico Ejercicios Kegel And Piso Pélvico Ejercicios Kegel And Incontinencia urinaria Incontinencia urinaria And Menopausia Piso Pélvico (músculos) And Incontinencia Urinaria Incontinencia urinaria And Hormonal Fuente: Elaboración Propia, 2020 Tomando en cuenta que las publicaciones con mayor prestigio nacional e internacional están documentadas en idiomas como inglés y portugués, se realiza lo traducción de los descriptores para la obtención de la mejor evidencia científica de bases de datos como Consumer Health Database, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Elsevier, MEDLINE, PubMed, Scopus, Springer, otras fuentes tales como revistas indexadas. tomando en cuenta los operadores boleanos “OR” y “AND”. 52 Tabla 3, SEP/Maestría Enfermería GOP: Traducción de los descriptores en idioma inglés y portugués, 2020. Descriptor Inglés Portugués Menopausia Menopause Menopausa Incontinencia Urinaria Urinary Incontinence Incontinência Urinária Piso Pélvico Pelvic Floor Diafragma da Pelve Hormonas Hormones Hormônios Ejercicios de Kegel Kegel exercises Exercícios de kegel Fuente: Elaboración propia, 2020 Posterior a la selección de los descriptores, tanto de sus traducciones como de los criterios de inclusión se prosigue a la realización de un diagrama de flujo en el que se incluyen todas las relaciones existentes entre los descriptores seleccionados, lo que arroja como resultado un número de artículos que se tomarán como parte del análisis crítico. Se tomaron en cuenta las siguientes bases de datos: Consumer Health Database, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Elsevier, MEDLINE, PubMed, Scopus, Springer, otras fuentes tales como revistas indexadas. A continuación, se muestra el mapa de búsqueda, la secuencia de búsqueda y las combinaciones con los descriptores seleccionados y los operadores utilizados. 53 Figura 6. SEP/Maestría Enfermería GOP: Mapa de búsqueda de relaciones entre descriptores y secuencia de búsqueda, 2020 Fuente: Elaboración propia, 2020 3.2.2.1 Criterios de inclusión y exclusión En cuanto a los criterios de inclusión, para la recuperación de información y para la búsqueda bibliográfica se delimita de acuerdo con las características que se presentan en la tabla 4. Tabla 4, SEP/Maestría Enfermería GOP: Traducción de los descriptores en idioma inglés y portugués, 2020. "Menopause" AND "Urinary Incontinence" "Menopause" AND "Pelvic Floor" "Pelvic Floor" AND "Urinary Incontinence" "Hormones" AND "Urinary Incontinence" "Hormones" AND "Pelvic Floor" "Kegel Excercises" AND "Pelvic Floor" "Kegel Excersices "Urinary Incontinence" 54 Criterios Inclusión Exclusión Población Mujeres en etapa menopáusica Mujeres iniciando climaterio Contexto Atención Primaria y Secundaria de Salud III nivel de atención Idioma Español. Inglés, Portugués Otros idiomas no seleccionados Fecha de publicación 1 de enero del 2015 al 01 de marzo del 2020 Estudios anteriores al año 2015 Efectividad de los ejercicios de Kegel Práctica de los ejercicios de Kegel como tratamiento para el fortalecimiento del piso pélvico, que incide en la incontinencia urinaria de mujeres menopáusicas. Mujeres sometidas a procedimientos quirúrgicos como tratamiento para la incontinencia urinaria. Tipo de Estudio Estudios cuantitativos observacionales sin restricción del tamaño de la muestra, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica, revisiones breves de literatura. Estudios cualitativos, cartas al editor, ensayos de literatura Fuente: Elaboración propia, 2020 3.2.3 Tercera Fase: Búsqueda de la literatura Para la respectiva búsqueda de información es necesario mantener un diagrama de flujo para asegurar que la recopilación de los datos y el ultra filtrado mantenga toda la evidencia científica y que esta misma siga el patrón de fiabilidad y veracidad, el análisis debe mantener un respectivo patrón para que cada tema, metodología, tamaño de muestra, variables de medición, método de análisis sea de alta calidad. 55 Para mantener un estricto análisis se decidió utilizar base de datos donde aquellas publicaciones referidas mantuvieran un estándar de calidad investigativa, esto para mejorar el abordaje de la respectiva investigación. En primera instancia se llevó a cabo una revisión de literatura general en bases de datos electrónicas, para determinar el estado de la temática en estudio e identificar los posibles descriptores a utilizar para la búsqueda. Posteriormente las bases de datos de: Consumer Health Database, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Springer (CrossRef), Elsevier, MEDLINE/PubMed.y otras fuentes tales como revistas indexadas: Journal of Obstetrics and Gynaecology, Acta Obstetricia et Gynecológica Scandinavica, Appropriate Technology, British Journal of Midwifery, International Urogynecology Journal, Journal of Obstetrics and Gynecology Research, American Journal of Obstetric and Gynecology, Scientific Reports, duránte el periódo seleccionado. Se introdujo en las bases de datos los términos en inglés, español y portugués utilizando para ello el medical subject headings (MeSH) y major headings (HD), mediante los operadores booleanos: “OR” y “AND”. A continuación, se detalla la estrategia de búsqueda según bases de datos antes señaladas. 3.2.4 Cuarta Fase: Análisis crítico de los estudios incluidos 56 Para realizar el análisis crítico de la investigación se debe utilizar la experiencia clínica del investigador para poder evaluar las características de los diferentes estudios, así de esta forma verificar la validez de los métodos, resultados y determinando su eficacia para esta investigación; para ello se utilizó las plantillas FCL 3.0 de acuerdo con el diseño de estudio seleccionado. 3.2.4.1 Reducción de datos Con respecto a esta fase el investigador debe realizar un filtrado del total de artículos arrojados a través de las bases de datos, guiados por los descriptores respectivos; en esta revisión integrativa los estudios en primer orden deben de dividirse en subgrupos de acuerdo con una clasificación previamente establecida, tomando en cuenta factores como tipo de incidencia, cronología o características de las muestras. Como parte de esta investigación se realizó un escáner de todos los artículos presentados con una lectura minuciosa y detallada para garantizar la mejor evidencia científica existente, y evitar publicaciones repetidas. 3.2.4.2 Visualización de datos Para la presentación de los datos a manera visual se realiza una tabla comparativa que presente los estudios finales con los que se realizó la revisión integrativa, de esta forma se podrá catalogar cada uno en el nivel de evidencia respectivo, ayudando en si al análisis final y por consiguiente a la discusión general. 57 En este caso respectivo se utilizó herramientas del programa Microsoft Word para presentar finalmente en forma de gráficos los resultados finales. 3.2.4.3 Comparación Utilizando el análisis exhaustivo se desarrolló las condiciones pertinentes de esta revisión integrativa, para presentar los estudios que cumplieron los criterios de inclusión, aquellos previamente elegidos para realizar el análisis y síntesis 3.2.4.4 Extracción En este apartado se extrajo todas las conclusiones principales de cada publicación seleccionada, se realizó la extracción y síntesis de información de los artículos que respondieron a la pregunta de investigación 3.2.4.5 Evaluación de datos En esta fase cada uno de los artículos finales debe pasar por una revisión exhaustiva, pasar un filtro donde se codifique, ordene y clasifique la información para evaluar de manera adecuada los datos 3.2.5 Quinta Fase: Discusión de resultados Referente a este apartado se interpreta y analiza a los resultados, permitiendo de esta forma una comparación en conjunto con la teoría, se establecen parámetros que aplicarían 58 para otras investigaciones, agregando que los investigadores enfatizan conclusiones, inferencias y sesgos en la presente revisión. 3.2.6 Sexta Fase: Presentación de la Revisión Integrativa Con el fin de realizar una adecuada evaluación de los resultados arrojados se realiza un cribado que incluya información relevante, detallada basada en metodologías contextualizadas con evidencia científica reconocida. Con el fin de evitar conclusiones tempranas se verifica en todos los casos la fuente primaria durante el proceso de selección de artículos. Específicamente para esta revisión integrativa se describen las principales problemáticas que presentan las mujeres durante la menopausia, referentes al aparato urinario, como lo es la incontinencia urinaria. Para la divulgación de los resultados se realizará una publicación científica en la Revista Enfermería Actual de la Escuela de Enfermería; además se realizará un boletín informativo donde se resumirá los principales puntos que se tomaron en cuenta en esta revisión integrativa, posteriormente se hará entrega en algunos hospitales centrales como, por ejemplo: Hospital Calderón Guardia, Hospital San Juan de Dios y Maternidad Adolfo Carit. Consideraciones éticas 59 Se tomaron en cuenta las siguientes consideraciones éticas propuestas por los autores Laguna, Caballero, Lewis, Mazuera, Salamanca, Daza & Fourzali siendo estas adecuadas para la investigación secundaria, a continuación, las siguientes: Plagio: el cual se define como un apropiamiento de ideas, palabras o resultados de otras personas sin otorgarles el reconocimiento que se merecen. Para efectos de dicha investigación se utilizaron las normas de citación de artículos y documentos según el formato Vancouver. Conflictos de interés: los cuales indican que el autor, revisor o editor tienen relaciones personales o financieras que puedan influenciar de manera inapropiada las acciones tomadas en curso de la investigación. En este caso particular el autor rechaza cualquier afirmación acerca de conflictos de interés con la presente temática de investigación Privacidad y Confidencialidad: a pesar de que la presente investigación corresponde a investigación secundaria, las usuarias tienen derecho al respeto de su privacidad, por lo mismo en cada revisión de los artículos científicos se involucra completa privacidad y confidencialidad en el manejo de los datos personales de las personas involucradas. 60 ANÁLISIS DE RESULTADOS El análisis de los resultados se elaboró según lo detallado anteriormente tomando en cuenta los pasos metodológicos, se detallan las fases que se siguieron para el respectivo análisis de la búsqueda en las diferentes bases de datos. 4.1 Reducción de Datos En el presente capítulo se muestra primeramente los resultados obtenidos y se procederá a realizar el análisis de estos, determinando y seleccionando la mejor evidencia disponible sobre el tema de esta investigación, utilizando como eje temático los objetivos formulados. Para ayudar a elegir la mejor evidencia posible, se propone una jerarquía de evidencia, basada en el diseño de la investigación, que es uno de los ítems a analizar en esta fase. De los tres estudios seleccionados para la elaboración de esta investigación, uno de ellos corresponde a ensayos controlados aleatorios y dos artículos son revisiones sistemáticas siendo estos categorizados con un nivel 1 de evidencia. La búsqueda y el análisis de la evidencia hallada se documentaron durante los meses de abril y mayo del año 2020 por dos revisores. Los resultados obtenidos para el análisis crítico fueron revisados minuciosamente a través de la plataforma informática FCL 3.0 con las plantillas de Ensayo Clínico y Revisión Sistemática que se encuentran incluidas en los anexos 1 y 2. 61 La secuencia de etapas para la recolección se desarrolló con la aplicación del mapa de búsqueda en las bases de datos Consumer Health Database, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Springer (CrossRef), Elsevier, MEDLINE/PubMed, donde se introdujeron los s