i Universidad de Costa Rica Sistemas de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria Implementación de la dermatoscopia en la atención primaria para la valoración de patología cutánea en la consulta de Medicina Familiar Nombre del Residente Shirley Brizuela Cruz Tutor Dr. Robert Mauricio Quirós Castillo Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Asesores Dra. Melissa Mustelier Cantero Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria 2024, I Semestre ii DEDICATORIA Dedico este trabajo a mi amado esposo, Joshua Granados, cuyo amor inquebrantable, apoyo constante y presencia reconfortante han sido la piedra angular de mi trayectoria académica. Como mi compañero de vida, amigo y confidente, has sido mi mayor fuente de inspiración y fortaleza. Gracias por ser el pilar de nuestra familia, por tu entrega incondicional y por caminar a mi lado en cada paso de este viaje. Asimismo, quiero expresar mi profundo agradecimiento a mi querida hermana, Laura Brizuela, cuyo apoyo incondicional y sacrificio desinteresado han sido fundamentales en mi camino hacia la realización de este proyecto. Tu incansable labor con mis hijos ha permitido que pueda enfocarme en mis estudios con tranquilidad y determinación. Eres un ejemplo de generosidad y dedicación, y te estoy eternamente agradecida por todo lo que has hecho por mí. A ambos, Joshua y Laura, y a mis hijos Franco y Nicolás les dedico este logro, sabiendo que, sin su amor, apoyo y sacrificio, no habría sido posible alcanzarlo. Su presencia en mi vida ha sido un regalo invaluable, y este trabajo es un humilde tributo a su inquebrantable fe en mí. Que este logro sea también un reflejo del amor y la gratitud que siento hacia ustedes. ¡Gracias por ser mi fuente de inspiración y motivación constante! iii AGRADECIMIENTO "Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que colaboraron en la realización de esta tesis, que representa un hito importante en mi camino hacia la Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria. En primer lugar, quiero agradecera Dios por permitirme llegar a cumplir esta meta, al Dr. Robert Quirós por su invaluable función como tutor de esta investigación y a la Dra Melissa Mustelier por su orientación experta, paciencia y dedicación fueron fundamentales para guiar y enriquecer este trabajo. Su compromiso con mi crecimiento académico y profesional ha sido una inspiración constante. Además, mi gratitud se extiende a todos los profesionales, colegas y personas que contribuyeron con su conocimiento, experiencia y apoyo en cada etapa de este proceso. Sus aportes fueron cruciales para el desarrollo y la calidad de esta tesis. Por último, quiero dedicar un profundo agradecimiento a Dios y a mi familia, amigos y seres queridos, cuyo amor, comprensión y ánimo incondicional fueron mi fuente de fuerza y motivación durante este desafiante viaje. Su apoyo fue fundamental para superar obstáculos y alcanzar este logro. A todos ustedes, mi más sincero reconocimiento y gratitud. Este trabajo no habría sido posible sin su generosidad y colaboración. Que esta tesis sea un testimonio de nuestro esfuerzo colectivo y un tributo a la importancia de trabajar juntos en pro del bienestar de nuestras comunidades. ¡Gracias de todo corazón!" iv ÍNDICE DE CONTENIDOS Tabla de contenidos DEDICATORIA ........................................................................................................... ii AGRADECIMIENTO ................................................................................................... iii ÍNDICE DE CONTENIDOS ....................................................................................... iv Tabla de contenidos ............................................................................................... iv Lista de Tablas ....................................................................................................... vi RESUMEN ................................................................................................................ viii ABSTRACT ................................................................................................................ ix ABREVIATURAS ....................................................................................................... xi Capítulo I. Marco conceptual ...................................................................................... 1 Capítulo 1. Marco conceptual ..................................................................................... 2 1.1 Introducción ....................................................................................................... 2 1.2 Antecedentes .................................................................................................... 3 1.2.1 Internacionales ........................................................................................... 4 1.3 Marco Teórico ................................................................................................. 11 1.3.1 Dermatoscopia ......................................................................................... 12 1.3.2 Medicina familiar ...................................................................................... 18 1.3.3 Lesiones Cutáneas .................................................................................. 23 v 1.3.4 Patologías Cutáneas ................................................................................ 24 1.3.5 Algoritmos Dermatoscópicos ................................................................... 25 1.3.8 Indicaciones de la Dermatoscopia ........................................................... 34 1.3.9 Implementación de la Dermatoscopia en la práctica de medicina familiar ....................................................................................................................................... 42 1.3.10 Implicaciones Clínicas de la Dermatoscopia ......................................... 45 1.4 Justificación ..................................................................................................... 48 Capítulo II. Propósito ................................................................................................ 50 Capítulo 2. Propósito ................................................................................................ 51 2.1 Planteamiento del problema ........................................................................... 51 2.2 Objetivo General ............................................................................................. 52 2.3 Objetivos Específicos...................................................................................... 52 Capítulo III. Metodología .......................................................................................... 53 Capítulo 3. Metodología ........................................................................................... 54 3.1 Diseño: Tipo de investigación y enfoque........................................................ 54 3.1.1 Tipo de investigación ............................................................................... 54 3.2.2 Enfoque .................................................................................................... 55 3.2 Población ........................................................................................................ 55 3.2.1 Criterios de Selección (inclusión y exclusión) ......................................... 55 3.2.2 Tamaño muestral ..................................................................................... 57 3.2.3 Procedimientos de muestreo ................................................................... 57 vi Capítulo IV. Resultados y análisis ............................................................................ 61 Digital epiluminescencedermoscopy for pigmented cutaneous lesions, primary care physicians, and telediagnosis: a useful tool? ....................................................................... 96 Capítulo V. Conclusiones y recomendaciones ...................................................... 104 Capítulo 5. Conclusiones y recomendaciones ....................................................... 105 5.1 Conclusiones................................................................................................. 105 5.2 Recomendaciones ........................................................................................ 106 Capítulo VI. Bibliografía .......................................................................................... 107 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 108 Capítulo VII. Anexos ............................................................................................... 114 Anexos .................................................................................................................... 115 Anexo 1: Recopilación y filtrado de artículos científicos .................................... 116 Lista de Tablas Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión................................................................ 56 Tabla 2 Descripción del dermatoscopio y funciones de la dermatoscopia ............. 63 Tabla 3 Principales patologías ................................................................................. 80 Tabla 4 Algoritmos utilizados en dermatoscopia ..................................................... 86 Tabla 5 Recomendación de implementación .......................................................... 96 Tabla 6 Recopilación de artículos .......................................................................... 116 vii viii RESUMEN La medicina familiar desempeña un papel esencial en el diagnóstico temprano de lesiones cutáneas, al ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud. El cáncer de piel en Costa Rica representa un alto porcentaje de esas lesiones de piel y dentro de ellas el melanoma presenta una mortalidad elevada por lo que su detección temprana mejora su eventual pronóstico. Para la identificación temprana de estas lesiones, la implementación del dermatoscopio en atención primaria ha mostrado un impacto positivo en cuanto a mejorar la precisión y capacidad diagnóstica de lesiones cutáneas, reduce las referencias innecesarias, disminuye la cantidad de procedimientos invasivos redundantes, además de reducir la carga emocional asociado a la incertidumbre de su diagnóstico. El dermatoscopio es un implemento pequeño, portátil, con capacidad de ser utilizado por personal médico con una capacitación adecuada, que consta de un lente que proporciona un aumento de 10x lo que le permite la visualización de estructuras de la unión dermoepitelial, que no se pueden ver a simple vista. Existen algoritmos dermatoscópicos que se han desarrollado con evidencia para su aplicación en atención primaria, Se ha descrito desde 1987, cuando Pehamberg, Steiner y colegas describen por primera vez el análisis de patrones como un complemento al examen clínico de la piel. El más aceptado en atención primaria es el de los tres pasos, que facilita a los no expertos en dermatoscopia y se centran en diferenciar lesiones melanocíticas de las no melanocíticas, así como proporcionar una guía para la evaluación dermatoscópica hacia un diagnóstico específico. Por lo que para lograr una implementación efectiva del dermatoscopio en atención primaria se recomienda promover la cultura que origine su adopción, proporcionar una formación adecuada y continua de los médicos de familia incluso en etapas de pregrado. Estas medidas contribuirían a la mejora en la detección temprana del cáncer de piel y optimización de los pacientes en los entornos de atención primaria. Palabras Claves: Dermatoscopia, dermoscopia, atención primaria, medicina familiar, patología cutánea, implementación, historia ix ABSTRACT Family medicine plays an essential role in the early diagnosis of skin lesions, as it is the patient's first contact with the health system. Skin cancer in Costa Rica represents a high percentage of these skin lesions and among them, melanoma has a high mortality rate, so its early detection improves its eventual prognosis. For the early identification of these lesions, the implementation of the dermatoscope in primary care has shown a positive impact in terms of improving the precision and diagnostic capacity of skin lesions, reducing unnecessary referrals, reducing the number of unnecessary invasive procedures, in addition to reducing the burden emotional associated with the uncertainty of his diagnosis. The dermatoscope is a small, portable implement, capable of being used by medical personnel with adequate training, which consists of a lens that provides 10x magnification, allowing visualization of structures of the dermoepithelial junction, which cannot be seen. naked eye. There are dermoscopic algorithms that have been developed with evidence for their application in primary care. They have been described since 1987, when Pehamberg, Steiner and colleagues first described pattern analysis as a complement to clinical skin examination. The most accepted in primary care is the tree-step procedure, which facilitates non-experts in dermoscopy and focuses on differentiating melanocytic from non- melanocytic lesions as well as providing a guide for dermoscopic evaluation towards a specific diagnosis. Therefore, to achieve effective implementation of the dermatoscope in primary care, it is recommended to promote the culture that promotes its adoption, providing adequate and continuous training for family doctors even in undergraduate stages. These measures would contribute to the improvement in early detection of skin cancer and optimization of patients in primary care settings. Keywords: Dermatoscopy, dermoscopy, primary care, family medicine, skin pathology, implementation, history x “Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en el Programa de Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria”. ______________________________________________ Dr Robert Quirós Castillo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Tutor/Profesor Guía _______________________________________________ Dra Melissa Mustelier Cantero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Lector 1 ______________________________________________ Dr Carlos Icaza Guardán Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Director (a) Coordinador (a) Programa de Posgrado en la Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria ______________________________________________ Shirley Brizuela Cruz Sustentante xi ABREVIATURAS CBC: Carcinoma Basocelular QA: Queratosis Actínica CCE: Carcinoma de Células Escamosas CNMD: Conscensus Net Meeting on Dermoscopy OR: Odds Ratio PAPPS: Programa de Actividades de Prevención y Promoción de la Salud TADA: Algoritmo dermatoscópico Amalgamado de Traige xii xiii xiv 1 Capítulo I. Marco conceptual 2 Capítulo 1. Marco conceptual 1.1 Introducción La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y refleja una amplia variedad de condiciones de salud, desde problemas dermatológicos simples hasta enfermedades sistémicas complejas. En el contexto de la medicina familiar y comunitaria, los médicos desempeñan un papel esencial en el diagnóstico temprano de lesiones cutáneas que podrían ser potencialmente malignas al ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema de salud. Micali et al (2015), la frecuencia del cáncer de piel, tanto en Costa Rica como a nivel global, muestra una persistente y evidente elevación, abarcando tantos melanomas como cánceres de piel no melanoma durante las últimas décadas. El melanoma representa sólo el 4% del cáncer de piel, pero explica el 75% de la mortalidad por esta causa. El pronóstico depende de la etapa al diagnóstico, por lo que es importante un diagnóstico precoz La identificación temprana de estas lesiones es fundamental para la eficacia del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad, lo cual destaca la importancia de adoptar herramientas avanzadas de diagnóstico, como la dermatoscopia, en la atención primaria. La introducción del dermatoscopio potencia la habilidad para identificar lesiones en fases iniciales a través de una observación directa, facilitando la mejora en la priorización de tratamientos y la optimización de los servicios de salud. Adicionalmente Wu et al. (2015), indican que la dermatoscopia ha mejorado la precisión en el diagnóstico de lesiones con características premalignas y malignas en la piel, impactando positivamente en la atención primaria al mejorar la resolución de patologías cutáneas, aumentar la capacidad diagnóstica y reducir las referencias innecesarias a niveles superiores, incluso disminuyendo procedimientos invasivos no necesarios. 3 Al ser los médicos de medicina familiar y comunitaria a menudo el primer punto de contacto para los pacientes con problemas dermatológicos, su capacitación en dermatoscopia puede tener un impacto significativo en la detección precoz de lesiones sospechosas de cáncer de piel y en la derivación oportuna a especialistas dermatológicos para una evaluación más exhaustiva y un tratamiento adecuado. En este contexto, la dermatoscopia emerge como una herramienta invaluable para el abordaje inicial de lesiones cutáneas, tanto benignas como malignas. Esta tesis explora la necesidad de que los médicos de medicina familiar y comunitaria adquieran conocimientos sólidos en dermatoscopia, fortaleciendo así su capacidad para diagnosticar de manera precisa y oportuna diversas afecciones dermatológicas, y brindando una atención integral desde el primer encuentro con el paciente. 1.2 Antecedentes La dermatoscopia es una ciencia que inicio en los siglos XVIII Y XIX de una forma descriptiva, hasta el inicio del microscopio que se utilizó como técnica para observar vasos capilares del lecho ungueal (Petrus Borrelius, 1620-1689), posteriormente se decide agregar luz a la exploración para detectar capas más profundas de la piel, por Paul Gerson Unna y desde 1893 hasta la actualidad, donde la tecnología permite por diferentes métodos, poder aumentar calidad de imágenes y precisión diagnósticas de estas. En 1987, Pehamberg utilizó la dermatoscopia para estudiar un elevado número de lesiones pigmentadas y describió los parámetros y patrones que han sentado las bases del método diagnóstico llamado “análisis de patrones” y fue hasta el año 2000, que Argenziano y Soyer promovieron la organización de una Reunión de Consenso Virtual Vía Internet llamada “Consensus Net Meeting on Dermoscopy” (CNMD), con la que se pretendía afinar la terminología dermatoscópica y evaluar las diferentes estructuras dermatoscópicas, así como diferentes métodos diagnósticos. 4 En las últimas décadas los médicos de familia en muchas ocasiones son el primer contacto con los pacientes con diversas enfermedades dermatológicas, lo que ha incursionado en el abordaje de las principales patologías de la piel, para poder brindar una descripción detallada sobre los diferentes padecimientos, además de ampliar la posibilidad diagnóstica entres patologías benignas y malignas de la piel. La Atención Primaria puede ser una herramienta de gran utilidad para el manejo diagnóstico de las lesiones hiperpigmentadas y para el diagnóstico precoz del melanoma maligno (D. Palacios, 2015). Por otro lado, el uso de la dermatoscopia mejora la capacidad de los médicos de atención primaria para clasificar las lesiones sugestivas de cáncer de piel sin aumentar el número de consultas innecesarias (Giuseppe Argenziano, 2006). Para el caso de la presente investigación, se tiene la limitante que, al revisar las diferentes bases de datos digitales en Costa Rica, no se encontraron publicaciones relacionadas a la dermatoscopía en atención primaria; dado esto, se establecieron solamente antecedentes internacionales. 1.2.1 Internacionales Piccolo D (2002), realizó un estudio donde se compara la capacidad diagnóstica ante lesiones pigmentadas entre un dermatoscopista con experiencia vs. clínico con experiencia en dermatoscopía y versus un programa diagnóstico de un sistema de dermatología digital. Se incluyeron trescientas cuarenta y una lesiones cutáneas melanocíticas pigmentadas y no melanocíticas. Todas las lesiones fueron extirpadas quirúrgicamente y examinadas histopatológicamente. Se encontró que la sensibilidad fue alta para el dermatoscopista y el sistema digital (92%) y baja para el dermatólogo clínico (69%); la especificidad diagnóstica fue alta para el dermatoscopista (99%) y para el clínico experto (94%), y baja para el sistema computarizado (74%); y, por último, el 5 porcentaje de falsos positivos fue notablemente alto para el análisis computarizado (26%) comparado con el dermatoscopista (0-6%) y el clínico inexperto (5.5%). Lo anterior implica que la dermatoscopía se puede considerar un paso intermedio entre la dermatología clínica y la dermatopatología, con un costo ampliamente inferior, y mayor inmediatez lo cual repercuten tanto en la satisfacción del paciente, como en los presupuestos hospitalarios. Además, se demuestra la superioridad en la certeza diagnóstica de la dermatoscopía frente a la exploración clínica. El hecho de que en el 89% de los pacientes se mantuvo el diagnóstico clínico-dermatoscópico implica que el valor predictivo positivo de esta prueba fue del 95.7%. Pitarch (2015), presentó su trabajo de investigación llamado “Dermatoscopía del Carcinoma Basocelular (CBC): diagnóstico precoz, detección de recidiva e identificación de subtipos histológicos”, para optar por el título de Doctor de la Universidad de Valencia, España. Su objetivo general fue describir los hallazgos dermatoscópicos en Carcinoma Basocelular (CBC) de pequeño tamaño y en CBC recurrente. La metodología utilizada fue cualitativa y se utilizó como datos de recolección de información documentada de pacientes. Los pacientes en este escenario son aquellos que han sido diagnosticados con carcinoma basocelular (CBC). El estudio de Pitarch (2015), se enfoca en la dermatoscopía como una herramienta para el diagnóstico precoz, estudio que se llevó a cabo en el ámbito de la dermatología para la detección de recidiva e identificación de subtipos histológicos de este tipo de cáncer de piel. El escenario de los pacientes descrito en este artículo se centra en los hallazgos dermatoscópicos en diferentes subtipos de carcinoma basocelular (CBC). El artículo detalla varias estructuras dermatoscópicas observadas en diferentes tipos de CBC, incluyendo estructuras pigmentarias, vasculares y otros rasgos. Estas estructuras ayudan a diagnosticar y diferenciar entre varios subtipos histológicos de CBC. 6 En los resultados obtenidos, en el contexto del análisis de regresión logística, se define la variable de respuesta como dicotómica, indicando si el carcinoma es pequeño o no. Las variables explicativas comprenden la presencia de diversas estructuras dermatoscópicas, evaluadas según el criterio de los dos investigadores. Para cada variable incorporada en el modelo, se presentan los resultados de este, incluyendo la razón de momios (en inglés Odds- Ratio, u OR), junto con sus intervalos de confianza al 95%. Se concluye que la consistencia entre observadores presenta variabilidad significativa para las diversas estructuras dermatoscópicas. Se destaca una correlación excelente en la identificación de la ulceración y del velo azul blanquecino. Asimismo, se observa una correlación muy buena en las estructuras pigmentadas, como glóbulos, nidos y puntos azul-gris, así como en estructuras concéntricas, áreas en rueda de carro y en hoja de arce. No obstante, la correlación se clasifica como buena, moderada o pobre para la gran mayoría de estructuras vasculares y las estructuras blancas brillantes. La identificación de la ulceración y del velo azul blanquecino, así como la correlación muy buena en las estructuras pigmentadas, subraya la importancia de ciertos aspectos en la interpretación dermatoscópica. Sin embargo, la clasificación variada, desde buena hasta pobre, para la mayoría de las estructuras vasculares y blancas brillantes señala áreas específicas que podrían necesitar mayor atención y estandarización en el uso de la dermatoscopia en la práctica médica. Esta conclusión sugiere la necesidad de protocolos claros y entrenamiento específico para garantizar una interpretación más consistente y precisa de las lesiones cutáneas. Guevara (2015), desarrolló su trabajo de investigación “Utilidad de la dermatoscopía para el diagnóstico de carcinoma basocelular en pacientes con diagnóstico clínico que acuden a la consulta externa de dermatología de los hospitales: Carlos Andrade Marín, dermatológico Gonzalo González y de especialidades de las Fuerzas Armadas nº1, 2014.”, para optar por el título de Postgrado de Dermatología de la Universidad Central del Ecuador. 7 Su objetivo general se basó en establecer la utilidad, en cuanto a su certeza diagnóstica, de la dermatoscopía en el diagnóstico del carcinoma basocelular en la consulta externa de dermatología de los Hospitales: Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González y de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, 2014. La metodología utilizada fue descriptiva, de diseño transversal y naturaleza epidemiológica y clínica no controlada. Se llevó a cabo en una muestra de 100 pacientes que acudieron a la consulta externa de los servicios de dermatología de varios hospitales en Quito durante el año 2014. El proceso de recopilación de datos se llevó a cabo mediante el uso de formularios. Como resultado de una muestra de 100 pacientes diagnosticados clínicamente con carcinoma basocelular (CBC), se identificaron 13 casos como falsos positivos mediante el diagnóstico histopatológico. Se concluyó que los verdaderos positivos detectados mediante la combinación de diagnóstico clínico y dermatoscópico superaron en solo 2 unidades a los detectados únicamente mediante diagnóstico histológico, resultando en una disminución de 9 unidades a favor del diagnóstico exclusivamente clínico. Esto condujo a una sensibilidad del 98.89% en el estudio. Como conclusión, se ha evidenciado la utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico del carcinoma basocelular en pacientes que han recibido un diagnóstico clínico y han acudido a la consulta externa de dermatología. Los resultados obtenidos al analizar la concordancia entre el diagnóstico clínico e histopatológico del carcinoma basocelular, así como entre el diagnóstico clínico dermatoscópico e histopatológico, revelan la superioridad del diagnóstico clínico dermatoscópico en términos de precisión y valor predictivo. Garzaro (2016), desarrolló su trabajo de investigación “Comparación del dermatoscopio y biopsia en el diagnóstico de lesiones pigmentadas de la piel”, para optar por el título de Licenciatura de Médico y Cirujano de la Universidad de San Carlos de Guatemala. El objetivo general de este trabajo fue comparar el uso del dermatoscopio y biopsia en el diagnóstico de lesiones pigmentadas de la piel, en 8 pacientes que consultaron a Centro Dermatológico Villanueva Sáenz entre enero y diciembre del 2015. Para esto se utilizó la metodología de estudio transversal retrospectivo de concordancia, realizado mediante revisión aleatoria de 131 expedientes clínicos. Entre los resultados más relevantes se destaca que de los 131 pacientes incluidos en el estudio, 70 (53.44%) eran de género masculino, con una proporción de 1.4:1 en comparación con los pacientes de género femenino. La edad promedio de la muestra fue de 52 años. En cuanto a la ubicación de las lesiones, se observó que el 54% de estas se localizaron en el rostro, siendo la nariz la región más afectada, con un 38.8% de las lesiones. Los patrones dermatoscópicos más comunes fueron fisuras para las Queratosis Seborreicas (QS), parche blanco para el dermatofibroma (D), hojas de arce para el Carcinoma basocelular (CBC), glóbulos pigmentados y red atípica para los Nevos Displásicos, así como estructuras romboidales, múltiples colores, patrón vascular atípico y áreas desestructuradas para los diferentes tipos de Melanomas. Los diagnósticos incluyeron 25 casos de QS (19.08%), 14 de D (10.69%), 10 de Nevos Displásicos (7.63%), 1 de Melanoma Nodular (0.76%), 1 de Melanoma Diseminación Superficial (0.76%) y 1 de Melanoma Acral Lentiginoso (0.76%). El Índice de Kappa calculado fue de 0.9698, indicando un alto grado de concordancia en las evaluaciones dermatoscópicas. Como conclusión se determina que la mayor parte de los pacientes se encuentra en el rango de edad de 41 a 50 años y son predominantemente del género masculino. Las lesiones tienden a manifestarse principalmente en el rostro, y sus patrones dermatoscópicos varían según el diagnóstico específico. En su mayoría, estas lesiones resultan ser benignas. Se observa una correspondencia entre los resultados de ambos métodos diagnósticos, lo que respalda la consideración de la dermatoscopía como un procedimiento valioso y útil en la gestión de pacientes que presentan lesiones pigmentadas en la piel. Esta información demográfica proporciona una comprensión específica del perfil de los pacientes que podrían ser evaluados en una consulta de medicina familiar. 9 La identificación de que las lesiones tienden a manifestarse principalmente en el rostro y que sus patrones dermatoscópicos varían según el diagnóstico específico agrega una capa valiosa de detalle y complejidad a la evaluación de estas lesiones. La observación de que la mayoría de estas lesiones resultan ser benignas es fundamental para orientar la práctica clínica en medicina familiar, donde el enfoque en la detección temprana y la gestión adecuada de lesiones cutáneas es crucial. Lugo (2018), implementó su trabajo “Elaboración de un atlas de dermatoscopía digital de lesiones no melanocíticas y melanoma. servicio de dermatología de la ciudad hospitalaria “DR. Enrique Tejera”. Valencia 2017- 2018”, para optar por el título de Especialista en Dermatología de la Universidad de Carabobo de España. Su objetivo general consistió en elaborar un atlas de dermatoscopía digital con las lesiones no melanocíticas y melanoma. La metodología utilizada fue de tipo proyecto factible, la población estuvo conformada por 50 pacientes y la muestra por 16 pacientes con lesiones no melanocíticas y melanoma, evaluados en la consulta de dermatología, Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, durante el periodo junio 2017- junio 2018. Se utilizó un dermatoscopio digital, se analizaron y procesaron las imágenes con el software ImageJ. Se observó que los médicos generales carecen de conocimiento sobre las ventajas de la dermatoscopía como herramienta complementaria en la consulta médica, así como de la importancia de disponer de material iconográfico de apoyo y entrenamiento adecuado para utilizar la técnica de manera correcta. Asimismo, se evidenció la existencia de patrones dermatoscópicos y su correlación con los hallazgos histopatológicos. La conclusión de este trabajo es que la dermatoscopía se posiciona como una técnica esencial no solo para la evaluación y diagnóstico de lesiones pigmentadas, ya sean benignas o malignas, sino también para una variada gama de enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda su inclusión tanto en 10 los programas de formación en dermatología como en los entrenamientos destinados a médicos generales. En el contexto de la medicina familiar, donde los médicos pueden enfrentarse a diversas afecciones dermatológicas, la recomendación de incluir la dermatoscopía en los programas de formación en dermatología y en los entrenamientos para médicos generales subraya su importancia como herramienta diagnóstica. La dermatoscopía no solo se presenta como una técnica valiosa para la detección de lesiones pigmentadas, sino que también se destaca su utilidad en el abordaje de enfermedades inflamatorias e infecciosas de la piel. Campos et al (2023), implementaron su trabajo de investigación “Estudio descriptivo del uso del dermatoscopio por enfermería en el diagnóstico precoz de lesiones cutáneas” cuyo objetivo general fue evaluar la efectividad del uso del dermatoscopio por enfermería y su contribución al diagnóstico precoz de lesiones cutáneas malignas. Se utilizó la metodología descriptivo transversal de pacientes a los que se les tramita una teleconsulta a dermatología por personal médico formado en el uso y reconocimiento de lesiones cutáneas mediante dermatoscopia. Estos pacientes fueron atendidos durante octubre de 2019 y abril de 2022, se les realizó una teleconsulta por sospecha de la malignidad clínica y dermatoscópica de las lesiones circunscritas cutáneas, mucosas y de anexos cutáneos. Como resultado se obtuvo que de las 61 teleconsultas llevadas a cabo, 23 se enfocaron en lesiones melanocíticas, de las cuales 14 fueron consultadas como nevus, mostrando una correlación del 100% con la evaluación de la unidad de dermatología. En cuanto a las lesiones melanomas, se consultaron 9, de las cuales 4 fueron confirmadas histológicamente. En el caso de las lesiones no melanocíticas, se realizaron 38 consultas. De estas, 22 fueron identificadas como carcinoma basocelular (CBC), y 21 de ellas obtuvieron confirmación histológica. Además, se consultaron 4 queratosis actínicas, 4 carcinomas escamosos, todos confirmados histológicamente, así como 3 queratosis seborreicas, 2 granulomas piógenos y 1 caso de psoriasis. Cabe 11 destacar que estas últimas lesiones coincidieron con el diagnóstico de dermatología, pero no se les realizó estudio histológico. Como conclusión se determinó que la dermatoscopía es una técnica sencilla, rápida, barata y no invasiva que resulta de gran utilidad para el diagnóstico de múltiples lesiones cutáneas benignas y malignas. Un personal médico cualificado en el manejo del dermatoscopio y en la valoración de múltiples patrones dermatoscópicos beneficia en gran medida el diagnóstico precoz de lesiones malignas como el carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma entre otros. La conclusión respalda la implementación de la dermatoscopia en la práctica clínica al subrayar sus beneficios en el diagnóstico precoz de lesiones malignas, como el carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma. Además, la mención de la importancia de contar con personal capacitados en el manejo del dermatoscopio y en la interpretación de patrones dermatoscópicos destaca la necesidad de formación específica en el ámbito de la medicina familiar. 1.3 Marco Teórico El marco teórico es un componente esencial en cualquier trabajo de investigación debido a su función multifacética. Sirve para contextualizar el problema de investigación, proporcionar una fundamentación conceptual sólida mediante la revisión de la literatura existente, orientar la metodología de investigación, identificar brechas y preguntas de investigación, fortalecer la credibilidad y rigor científico, facilitar el análisis e interpretación de resultados, y demostrar la contribución única al conocimiento científico. El marco teórico guía y justifica cada aspecto del estudio, estableciendo una base sólida para la investigación y facilitando su integración en el cuerpo existente de conocimiento. 12 1.3.1 Dermatoscopia Aunque existen diferentes términos para referirse a esta técnica, el más utilizado en lengua castellana es dermatoscopia (dermatoscopy), que fue propuesto por Saphier en 1920. Otros términos también utilizados son: dermoscopia (dermoscopy, éste es el término más utilizado en lengua inglesa), microscopia de superficie (surface microscopy), microscopia de epiluminiscencia (epiluminiscence Light microscopy) y microscopia de luz incidente (incident Light microscopy) (Roldan, 2014). La dermatoscopia se convierte en una herramienta esencial para la evaluación detallada de lesiones cutáneas en el ámbito de la medicina familiar. La investigación se centra en examinar cómo la implementación de la dermatoscopia en la práctica de la medicina familiar puede mejorar la precisión diagnóstica de diversas afecciones dermatológicas, permitiendo a los médicos familiares identificar patrones específicos y características que podrían indicar la naturaleza benigna o maligna de las lesiones cutáneas. 1.3.1.1 Definición y origen de la dermatoscopia La dermatoscopia, es una técnica diagnóstica no invasiva in vivo que magnifica la piel de manera que el color y la estructura de la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis papilar se vuelven visibles. Este color y estructura no se pueden ver a simple vista. (Peter, 2020). “La dermatoscopia es un examen sencillo que realiza el dermatólogo con herramientas que permiten analizar estructuras de la piel que no se ven a simple vista”. (Delgado, 2021, p.1). La mención de herramientas especializadas que permiten analizar estructuras de la piel no visibles a simple vista subraya la capacidad única de esta técnica para proporcionar una visión más detallada y profunda de las lesiones cutáneas. Esta cita resalta la importancia de la técnica como una herramienta 13 valiosa para los profesionales de la salud en la evaluación precisa de afecciones dermatológicas. Su carácter sencillo sugiere que la dermatoscopia podría integrarse efectivamente en la práctica de la medicina familiar, ofreciendo una herramienta adicional para mejorar la detección y el diagnóstico de lesiones cutáneas. La dermatoscopia es una técnica muy antigua, pero su utilización y verdadera relevancia cobró fuerza en el siglo XX, en especial para la diferenciación y diagnóstico de tumores cutáneos benignos y malignos. En la actualidad es una herramienta imprescindible para el dermatólogo, pues demostró su eficacia para aumentar la certeza diagnóstica en gran cantidad de enfermedades cutáneas, en especial para la detección temprana del melanoma. (Vega y Mercadillo, 2014, p.6). La cita hace relevancia en que la técnica demostró su eficacia para aumentar la certeza diagnóstica, especialmente en la detección temprana del melanoma, resalta su relevancia en el ámbito médico. El uso de la dermatoscopía en la valoración de lesiones cutáneas en la consulta de medicina familiar, esta cita enfatiza la posición esencial de la dermatoscopia como una herramienta imprescindible para los dermatólogos. La referencia a su historia y evolución sugiere una trayectoria rica en avances y descubrimientos, lo que respalda la idea de que la técnica ha ido ganando importancia a lo largo del tiempo, convirtiéndose en un elemento fundamental en la práctica dermatológica moderna. El dermatoscopio convencional es un estereomicroscopio o microscopio manual que permite la amplificación de la imagen, ya que tiene incorporada una óptica de aumento (lente o campos de visión de entre 10 y 25mm con aumentos normalmente de x10) y una fuente de luz. Así mismo permite la disminución de la reflexión y la refracción de la luz por parte de la epidermis, ya sea porque se utiliza una interfase líquida o por que el instrumento está dotado de luz polarizada. Con ello, el dermatoscopio posibilita la observación de estructuras anatómicas de la epidermis o de la dermis papilar que no son visibles a simple vista. (Fitzpatrick TB 2009). 14 1.3.1.2 Desarrollo histórico de la técnica El desarrollo técnico de la dermatoscopia ha experimentado avances significativos a lo largo del tiempo. Inicialmente, la dermatoscopia se realizaba con dispositivos simples, como lupas manuales, para examinar lesiones cutáneas. Sin embargo, con los avances tecnológicos, se han desarrollado dermatoscopios digitales, que son instrumentos más sofisticados con iluminación polarizada y capacidad para capturar imágenes de alta resolución. Estos dispositivos permiten una visualización más detallada de las estructuras de la piel y facilitan la documentación de las lesiones para su seguimiento a lo largo del tiempo. La dermatología nace en Europa en los siglos XVIII y XIX, primariamente de una forma descriptiva, es decir se describía lo que el ojo humano veía, ayudado por lentes de aumento. En su intento por ver y llegar más allá, aparece el microscopio, el cual permite visualizar las alteraciones tisulares convirtiéndose actualmente en una subespecialidad dermatológica inseparable de la clínica, la dermatopatología. (Briones, Uraga, Uraga 2018, p.1). Pierre Boreal (Petrus Borrelius, 1620-1689) fue un médico, botánico y alquimista francés pionero en el uso del microscopio. Fue el primero que utilizo esta técnica para observar los vasos capilares del lecho ungueal con un microscopio. Estas observaciones fueron reproducidas en 1879 Carl Hueter, cirujano alemán, reportó estudios de los capilares del labio inferior con la ayuda de una lupa y luz artificial. En 1878, Emst Karl Abbe, optometrista y físico alemán, junto con Carl Zeiss, fabricante de microscopios, idearon la aplicación de aceite de cedro en lugar de agua en base a los estudios de refracción para incrementar la resolución de los microscopios. Este hecho fue relevante en 1893 para Paul Gerson Unna, al reconocer que las capas superiores de la epidermis bloqueaban la penetración de la luz, y decidió utilizar aceites solubles. A este procedimiento se le llamó diascopia. 15 En la década de 1950, Goldman llevó a cabo un estudio sistemático de lesiones cutáneas hiperpigmentadas utilizando un microscopio, lo que dio origen al término "dermoscopia". Posteriormente, en 1971, la Dra. Rosa Mackie describió por primera vez la utilidad de la microscopía de superficie en el diagnóstico preoperatorio de lesiones tumorales pigmentadas. Esto condujo al desarrollo de técnicas como la microscopia epiluminiscente y la microscopía de superficie, que establecieron la correlación entre las estructuras dermoscópicas y los hallazgos histopatológicos. En 1981, Fritsch y Pechlaner realizaron estudios preoperatorios de lesiones pigmentadas utilizando gotas de aceite de cedro y un estereomicroscopio, mientras que, en 1990, Kreusch y Rassner desarrollaron un estereomicroscopio binocular portátil. Desde entonces, ha habido un desarrollo significativo en el diseño y la variedad de dermatoscopios disponibles, incluyendo dispositivos portátiles, estereomicroscopios y sistemas informáticos de evaluación y registro de lesiones. En 1987, Pehamberg, Steiner y sus colegas describieron por primera vez el análisis de patrones en dermoscopia como una ayuda diagnóstica para complementar el examen clínico de las lesiones pigmentadas de la piel, utilizaron la dermatoscopia para estudiar un elevado número de lesiones pigmentadas y describió los parámetros y patrones que han sentado las bases del método diagnóstico llamado “análisis de patrones”. En 1989, Braun-Falco y colaboradores desarrollaron los primeros aparatos manuales de dermatoscopia, lo que supuso un gran logro para su utilización en la práctica clínica diaria. El dermatoscopio “de bolsillo” es un instrumento pequeño, relativamente económico y fácil de utilizar que ofrece una óptica monocular, una imagen en dos dimensiones y pocos aumentos (generalmente, 10x) (Rodrigo, R, 2014). En 1994, Stolz desarrolló la regla ABCD, sustentada en los criterios de asimetría (A), borde (B), color (C) y diferentes estructuras (D). En el siglo XXI, Menzies describió un nuevo método para diagnosticar el melanoma maligno a partir 16 de criterios positivos y negativos, con una sensibilidad de 92% y una especificidad del 71% (regla de los once puntos). Argenziano simplificó el análisis de patrones original con siete criterios (regla de los siete puntos). Soyer y Argenziano redujeron aún más la lista: sintetizaron el análisis de patrones original a tres puntos (regla de los tres puntos). La primera gran conferencia sobre microscopia de la piel, a cargo de Josef Smolle y WilhemStolz, fue celebrada en 1989 en Hamburgo. Durante el año 2000, se llevó a cabo una reunión de consenso virtual denominada Consensus Net Meeting on Dermoscopy, donde especialistas de todo el mundo evaluaron numerosas lesiones pigmentadas cutáneas y validaron un método conocido como algoritmo en 2 etapas. (D. Palacios, 2017). La contextualización histórica proporciona una base para comprender cómo la dermatología ha avanzado desde una aproximación descriptiva hasta la incorporación de tecnologías como el microscopio. Esta evolución destaca la importancia de la visualización detallada de las alteraciones cutáneas, un aspecto fundamental que se relaciona directamente con el uso de la dermatoscopia en la valoración de lesiones cutáneas en la medicina familiar. La cita subraya la transformación de la disciplina dermatológica y su conexión con la dermatopatología, subrayando la relevancia de las herramientas visuales avanzadas en la práctica clínica. La referencia a la microscopia de la superficie de la piel y el estudio de los vasos sanguíneos y pliegues de las uñas resalta la atención temprana en la observación detallada de las características dermatológicas. 1.3.1.3 Tipos de dermatoscopio y sus características Comprender los diferentes tipos de dermatoscopios y sus características es esencial para evaluar la eficacia y la aplicabilidad de estas herramientas en el ámbito de la medicina familiar. La variedad de dermatoscopios disponibles, desde 17 modelos manuales hasta dispositivos digitales con capacidades avanzadas, impacta directamente en la precisión diagnóstica y en la capacidad del personal de medicina familiar para identificar y monitorizar lesiones cutáneas. El dermatoscopio es una lente de aumento con un sistema de iluminación integrado. Contiene una lente acromática (habitualmente de 10 aumentos), una fuente de luz integrada y una fuente de iluminación. Según la fuente de iluminación se pueden distinguir dos tipos de dermatoscopios: El dermatoscopio de contacto también llamada dermatoscopia convencional o estándar. Se desarrolló en 1958 con luz no polarizada: contiene una luz incandescente, halógena, amarilla, cálida y requiere el uso de una interfase líquida (etanol a 70% en aerosol, aceite mineral o gel de ultrasonido), dado que la aplicación de un fluido de inmersión sobre la lesión en estudio permite reducir la reflexión de la luz. El líquido de inmersión elimina la reflexión de la luz incidente, haciendo la epidermis transparente y permitiendo la visualización de estructuras localizadas en la epidermis, unión dermoepidérmica y dermis papilar. La lente del dermatoscopio se coloca en contacto con la superficie cutánea y debe limpiarse y desinfectarse con alcohol después de cada uso. (Heine, 2023, p.1). Esta información es esencial para comprender la metodología detrás de la dermatoscopia y cómo se aplica en la práctica clínica. La mención del uso de un líquido de contacto resalta un aspecto práctico de la técnica, y su relación con la exploración directa sobre la piel ofrece detalles relevantes para los profesionales de la medicina familiar. En el contexto del estudio, esta cita proporciona información fundamental sobre la implementación de la dermatoscopia con contacto no polarizada, lo que puede contribuir a la evaluación y diagnóstico preciso de lesiones cutáneas en la atención primaria. “En el modo polarizado (dermatoscopia polarizada), la luz reflejada en la superficie cutánea se pasa por un filtro (de polarización). Así se pueden ver mejor las estructuras más profundas de la epidermis”. (Heine, 2023, p.1). 18 Este tipo de dermatoscopia apareció en el año 2001, aportando como novedad el no requerir el uso de una interfase líquida. Por tanto, la técnica de uso es más fácil para el médico de familia y requiere menor tiempo, aunque coste es más elevado. En algunas lesiones dérmicas no precisa el contacto directo con la lesión. El empleo de luz polarizada permite visualizar estructuras dérmicas al reflejarse más profundamente que la luz normal. La luz polarizada logra una profundada aproximada de 0,6-1 cm, permitiendo apreciar estructuras localizadas en la dermis superficial y media, como vasos y colágeno. Actualmente son los dispositivos más versátiles y pueden adaptarse a cámaras fotográficas o teléfonos móviles para guardar un registro gráfico de la lesión. Independientemente del tipo de dermatosopio que se utiliza lo más importante es incorporar el uso de la dermatoscopia a la práctica clínica para de esa forma incrementar la certeza diagnóstica (Octavi Figueras, 2017). 1.3.2 Medicina familiar Según la Academia Americana de Médicos de Familia, la Medicina Familiar es la especialidad que brinda “atención médica continua e integral para el individuo y la familia. Es la especialidad que integra en profundidad las ciencias biológicas, clínicas y del comportamiento” (Elsevier, 2023, p.1). El médico de familia es el profesional responsable de proveer atención integral y continua a cualquier individuo desde la Atención Primaria, puerta de entrada al sistema sanitario que busca atención médica a través de sus servicios o coordinando el uso apropiado de estos con otros niveles de atención, teniendo en cuenta tanto las necesidades de su población, como los recursos disponibles en la comunidad a la que sirve. El médico de familia es el profesional que, ante todo, es responsable de proporcionar atención integral y continuada a todo individuo que solicite asistencia médica y puede implicar para ello a otros profesionales de la salud, que prestarán sus servicios cuando sea necesario. (Elsevier, 2023, p.1). 19 Esta afirmación subraya la importancia del médico de familia como el primer punto de contacto para los pacientes en busca de atención médica. En el contexto del análisis de la dermatoscopia, resalta la necesidad de que los médicos estén bien equipados con herramientas de diagnóstico como la dermatoscopia para evaluar y gestionar lesiones cutáneas de manera efectiva en el ámbito de la medicina familiar. Además, sugiere la posibilidad de una colaboración interdisciplinaria, indicando que el médico de familia puede implicar a otros profesionales de la salud según sea necesario, lo que podría incluir especialistas en dermatología para una evaluación más especializada de las lesiones cutáneas. 1.3.2.1 Rol del médico familiar en el diagnóstico dermatoscópico El médico familiar desempeña un papel esencial como el primer punto de contacto para los pacientes en el ámbito de la atención primaria. Su participación en el diagnóstico dermatoscópico puede incluir la aplicación de la dermatoscopia como una herramienta adicional para evaluar las lesiones cutáneas de manera más precisa. El médico de familia, al integrar la dermatoscopia en su práctica clínica, puede contribuir significativamente a la detección temprana de patologías dermatológicas, facilitando un enfoque más preciso y específico en la atención de pacientes con lesiones cutáneas. Varios estudios respaldan la utilidad del dermatoscopio entre los médicos de familia para detectar tempranamente el melanoma. En 2006 se llevó a cabo un estudio significativo con médicos de familia en Barcelona y Nápoles. Se trató de un ensayo aleatorio con dos grupos: uno que utilizó el dermatoscopio para examinar las lesiones cutáneas malignas y otro que realizó el diagnóstico a simple vista. Durante 16 meses, 73 médicos evaluaron a 2522 pacientes con lesiones cutáneas, clasificando las lesiones como benignas o sospechosas de cáncer de piel. Se encontró que los médicos que emplearon el dermatoscopio tuvieron una sensibilidad y un valor predictivo negativo notablemente superiores, incluso detectando lesiones cancerosas que no fueron diagnosticadas sin la ayuda del 20 dermatoscopio. Es relevante destacar que los médicos de familia recibieron un curso de un día en detección de cáncer de piel y evaluación dermatoscópica. Estos hallazgos respaldan firmemente el uso de esta herramienta en la atención primaria, ya que mejora la capacidad del médico de familia para identificar lesiones sospechosas de cáncer de piel (Argenziano et al, 2016). 1.3.2.2 Integración de la dermatoscopia en la atención primaria La incorporación de esta técnica en la valoración de lesiones cutáneas permite a los profesionales de la atención primaria, como médicos de familia, mejorar la precisión diagnóstica y la capacidad de detección temprana de patologías dermatológicas. Este enfoque no solo amplía las herramientas disponibles para los médicos de familia en la atención de sus pacientes, sino que también contribuye a una atención más integral y especializada en el diagnóstico y manejo de condiciones dermatológicas. La integración de la dermatoscopia en la atención primaria se traduce en beneficios significativos para la calidad de la atención brindada a los pacientes en el ámbito de la medicina familiar. Un estudio cualitativo acerca del uso de la dermatoscopia en la atención primaria evalúa los factores que influyen en el uso de la dermatoscopia por médicos de cabecera, en torno a los beneficios y barreras para su uso en atención primaria, se evidencia que ha habido llamadas para hacer de la dermatoscopia una pieza estándar de equipo médico, similar a un estetoscopio u oftalmoscopio, que todos los médicos tienen un grado relevante de experiencia y competencia en su uso. Organizaciones como la sociedad de Dermatología de Atención Primaria han recomendado que al menos un médico de cabecera en cada práctica del Reino Unido pueda usar el dermatoscopio. El uso de la dermoscopia está incluido en el plan de estudios de formación especializada de médicos de familia en Australia, pero no en otros países como el Reino Unido. Lo anterior evidencia que se debe de fomentar el uso de la dermoscopia en la práctica general, y es necesario comprender los factores que 21 actualmente influyen en el uso de la dermoscopia por parte de los médicos de cabecera para su respectiva implementación (Fee, J.A, McGrady,2022). 1.3.2.3 Formación y capacitación en dermatoscopia para médicos familiares La formación y capacitación en dermatoscopia para médicos familiares se posiciona como un elemento clave en la implementación exitosa de esta técnica en la atención primaria. Dado que la dermatoscopia requiere habilidades específicas básicas para su aplicación efectiva, proporcionar una formación adecuada a los médicos familiares se convierte en un factor determinante para garantizar su competencia en el diagnóstico dermatológico. Según indica la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (2019), los médicos de familia deben tomar el curso de formación en dermatoscopia que abarca; “la metodología dermatoscópica, mediante técnicas de formación audiovisual, y procedimientos de interacción, con razonamientos y pasos exigidos, basados en la lógica clínica (cuestionarios y casos clínicos prácticos y explicados)” (p.1). La cita destaca la importancia de la formación en dermatoscopia para los médicos familiares. El hecho de que se sugiera específicamente un curso de formación que incluya metodología dermatoscópica, técnicas de formación audiovisual y procedimientos interactivos resalta la necesidad de adquirir habilidades específicas en esta área. La mención de razonamientos y pasos basados en la lógica clínica, así como la inclusión de cuestionarios y casos clínicos prácticos, sugiere un enfoque práctico y aplicado en la formación dermatoscópica para los médicos de familia. La dermatoscopia se posiciona como una técnica esencial no solo para la evaluación y diagnóstico de lesiones pigmentadas, ya sean benignas o malignas, sino también para una variada gama de enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda su inclusión tanto en los programas de formación en dermatología 22 como en los entrenamientos destinados a médicos generales. La conclusión de este trabajo se basa en que brindar un dermatoscopio, recibiendo una capacitación adecuada dentro de los programas de formación brinda una herramienta esencial para diagnóstico (Lugo,2018). 1.3.2.4 Colaboración interdisciplinaria en medicina familiar con dermatólogos La colaboración estrecha entre médicos de familia y dermatólogos se presenta como un componente esencial para optimizar la implementación y resultados de la dermatoscopia en la atención primaria. La complejidad de ciertos casos dermatológicos, especialmente en la detección de lesiones cutáneas específicas, demanda la colaboración de especialistas en dermatología. Esta asociación interdisciplinaria permite compartir conocimientos, experiencias y enfoques clínicos, mejorando así la capacidad de los médicos familiares para interpretar los hallazgos dermatoscópicos y realizar diagnósticos más precisos. La Atención Primaria se encarga de atender en un primer momento este tipo de patologías para luego derivarlos al dermatólogo, si así lo considera el facultativo. No obstante, esta derivación no siempre se da de una manera óptima y adecuada, según subrayan desde el Hospital del Rosell (Murcia). Es por ello por lo que los dermatólogos piden ahondar en la colaboración y relación bidireccional que tienen los médicos de familia con los especialistas de dermatología (Gonzáles, 2023, p.1). La afirmación de que la Atención Primaria se encarga inicialmente de abordar estas patologías antes de derivar a un dermatólogo resalta el papel crucial que desempeñan los médicos de familia en la detección y evaluación preliminar de lesiones cutáneas. La observación de que la derivación no siempre es óptima sugiere posibles desafíos en la comunicación o coordinación entre estos profesionales. La llamada a ahondar en la colaboración y relación bidireccional destaca la importancia de mejorar la comunicación y el flujo de información entre médicos de familia y dermatólogos para garantizar una atención más eficiente y 23 efectiva, no busca sustituir al dermatólogo sino más bien brindar una atención más oportuna y eficiente. 1.3.3 Lesiones Cutáneas La dermatoscopia, como técnica de observación de la piel a nivel ampliado, permite un análisis detallado de las lesiones cutáneas, contribuyendo a la identificación temprana de posibles patologías dermatológicas, incluyendo aquellas que podrían ser indicativas de condiciones más graves como el melanoma. La investigación busca comprender cómo la dermatoscopia puede ser integrada de manera efectiva en la valoración de lesiones cutáneas en entornos de atención primaria, destacando su importancia en la detección precoz y el diagnóstico preciso de condiciones dermatológicas, lo que potencialmente mejora la calidad de la atención brindada por los médicos familiares en relación con las lesiones cutáneas. 1.3.3.1 El dermatoscopio y su aplicación en lesiones benignas o sospechosas La dermatoscopia, al ofrecer una visión ampliada de la superficie de la piel, permite a los médicos de familia observar patrones, colores y estructuras que podrían indicar la naturaleza benigna de una lesión. La comprensión detallada de las características dermatoscópicas de las lesiones benignas es crucial para diferenciarlas de lesiones malignas y contribuye a una toma de decisiones clínicas más informada. Esta investigación busca profundizar en cómo la identificación precisa de estas características puede mejorar la capacidad de los médicos familiares para evaluar y gestionar eficazmente las lesiones cutáneas en el entorno de la atención primaria. La mayoría de las lesiones cutáneas benignas se determinan sobre la base de la apariencia clínica y la historia. Si el diagnóstico de una lesión es incierto, o si una lesión ha mostrado cambios inesperados en la apariencia o los síntomas, se indica un procedimiento de diagnóstico (ej., biopsia, escisión) para confirmar el diagnóstico. Las lesiones benignas que son sintomáticas o estéticamente molestas 24 a menudo se pueden tratar con procedimientos simples, como crioterapia, electrocirugía o escisión (Macaluso, 2020, p.1). Este párrafo resalta la importancia de la apariencia clínica y la historia en el diagnóstico de lesiones cutáneas benignas, subrayando que la mayoría de estas pueden ser identificadas mediante evaluación visual y contextual. No obstante, se destaca la necesidad de procedimientos de diagnóstico adicionales, como biopsias o escisiones, en casos de incertidumbre diagnóstica o cuando una lesión presenta cambios inesperados. En el contexto del trabajo de investigación sobre el uso de la dermatoscopia en la valoración de lesiones cutáneas en la consulta de medicina familiar, este párrafo destaca la importancia de la confirmación diagnóstica precisa y cómo la dermatoscopia podría desempeñar un papel valioso en este proceso. Al proporcionar imágenes detalladas de las lesiones cutáneas, la dermatoscopia puede ayudar a los médicos a evaluar de manera más efectiva la naturaleza de las lesiones, mejorando así la toma de decisiones clínicas y reduciendo la necesidad de procedimientos invasivos cuando no son necesarios. 1.3.4 Patologías Cutáneas La dermatoscopia es una herramienta valiosa para examinar patologías cutáneas, permitiendo una visualización más detallada de las estructuras de la piel y lesiones cutáneas que no son fácilmente perceptibles a simple vista. En el contexto de la medicina familiar, donde los médicos abordan una amplia variedad de condiciones de salud, comprender el papel de la dermatoscopia en la evaluación de patologías cutáneas puede ser esencial para mejorar la capacidad de diagnóstico y el manejo de pacientes con afecciones dermatológicas en entornos de atención primaria. La dermatoscopia se posiciona como un método diagnóstico que actúa como un puente entre la observación clínica a simple vista y el análisis microscópico detallado de la histología (Alcántara 2013). 25 1.3.4.2 Patologías infecciosas y su manifestación dermatoscópica La dermatoscopia es una técnica de diagnóstico no invasiva que permite incrementar la certeza diagnóstica en diversas enfermedades cutáneas. Si bien su aplicación en la evaluación de lesiones pigmentadas y en la detección temprana de cáncer de piel es bien conocida, el uso del dermatoscopio en la dermatología general actualmente va desde procesos infecciosos (entomodermatoscopia), trastornos inflamatorios (inflamoscopía), padecimientos ungueales, alopecia y trastornos capilares, hasta su uso como auxiliar diagnóstico para el dermatopatólogo (dermatoscopia ex vivo) (Simón et.al, 2016, p.1). La cita es relevante para el presente trabajo de investigación, ya que resalta la amplia gama de aplicaciones de esta técnica en la dermatología general. Al mencionar su utilidad en procesos infecciosos, trastornos inflamatorios, enfermedades ungueales, alopecia y trastornos capilares, así como en la dermatoscopia ex vivo para el dermatopatólogo, se subraya la importancia de la dermatoscopia como una herramienta integral en el diagnóstico dermatológico. Esto sugiere que su implementación en la atención primaria podría ofrecer beneficios adicionales, ya que la dermatoscopia no solo se limita a lesiones pigmentadas, sino que puede contribuir a la evaluación precisa de diversas condiciones cutáneas, mejorando así la atención y el manejo de los pacientes en medicina familiar. 1.3.5 Algoritmos Dermatoscópicos La implementación de algoritmos dermatoscópicos se presenta como una herramienta fundamental para el médico familiar al enfrentarse a lesiones cutáneas. Estos algoritmos, proporcionan una guía estructurada para la evaluación sistemática de lesiones cutáneas, contribuyendo a la toma de decisiones en el diagnóstico diferencial. La aplicación de algoritmos dermatoscópicos en la atención primaria potencia la capacidad del médico familiar para identificar de manera precisa y eficiente patologías cutáneas. 26 Desde una perspectiva de gestión, el algoritmo de dos pasos está destinado a guiar el proceso de toma de decisiones sobre si realizar una biopsia, o para referir o tranquilizar al paciente. Si la lesión se considera benigna, se puede tranquilizar al paciente, se le puede proporcionar educación sobre el autoexamen de la piel y se le puede indicar que regrese si se desarrolla algún cambio o nuevas lesiones. Si la lesión es sospechosa de melanoma o carcinoma de células basales, debe ser biopsiada. Si la lesión se considera sospechosa (es decir, el médico no está seguro del diagnóstico), puede ser biopsiada o el paciente puede ser referido para otra opinión. En el 2000, Argenziano y Soyer impulsaron la creación de una reunión virtual de consenso a través de internet llamada "Consensus Net Meeting on dermoscopy" (CNMD), con el objetivo de refinar la terminología utilizada en dermatoscopia. El enfoque diagnóstico en dermatoscopia ampliamente aceptado por la mayoría de los grupos de trabajo es conocido como el "método de las dos etapas" (Argenziano et al, 2006). 1.3.6. Elementos esenciales de la dermatoscopia: colores y estructuras La visualización de las estructuras dentro de la epidermis y la dermis papilar utilizando la dermoscopia ha generado una nueva terminología y criterios clínicos para las lesiones cutáneas. Los colores visibles bajo la dermoscopia dependen de la cantidad y ubicación de la queratina, la sangre, el colágeno y la melanina. En consecuencia, los colores visualizados incluyen amarillo, rojo y blanco para la queratina, la sangre y el colágeno, respectivamente. Los colores de la melanina van desde el negro y el marrón hasta el gris y el azul, dependiendo de la ubicación de la melanina, en términos de profundidad, dentro de las capas de la piel. En la dermatoscopia, es importante analizar la cantidad, el tipo y la disposición de los colores en el traumatismo examinado. Cuando se evalúa con dermatoscopia, encontrar solo un color en una lesión melanocítica generalmente no 27 indica malignidad. Por otro lado, la presencia de cinco o más colores distribuidos de manera irregular dentro de una lesión melanocítica es un indicador muy específico de melanoma maligno (Palacios, 2015). 1.3.6.1 Desarrollo y aplicación de algoritmos en dermatoscopia El desarrollo y aplicación de algoritmos dermatoscópicos representan una herramienta crucial para los profesionales de medicina familiar al enfrentarse a la evaluación de lesiones cutáneas. Estos algoritmos, ofrecen un marco estructurado basado en el análisis sistemático de las lesiones, contribuyendo a una toma de decisiones más precisa y fundamentada en el diagnóstico diferencial. Se presenta un estudio que analiza más de 3000 lesiones cutáneas pigmentadas por primera vez, donde se emplea la microscopía de epiluminiscencia para observar la apariencia de estas lesiones y se correlaciona con la histopatología. Esto permite establecer criterios iniciales que facilitan la distinción entre patrones de crecimiento benignos y malignos, los cuales no son claramente discernibles a simple vista (Pehamberger et al, 1987). El método diagnóstico en dos etapas es un protocolo de evaluación dividido en dos fases para categorizar las lesiones pigmentadas de la piel. Inicialmente introducido en 2001, la primera etapa determina si la lesión es de naturaleza melanocítica o no melanocítica. Si se observa alguna de las cinco estructuras distintivas, se confirma que la lesión es melanocítica y se procede a la segunda etapa para su clasificación como benigna, sospechosa o melanoma. En ausencia de estas características melanocíticas, se considera una lesión pigmentada no melanocítica, que puede incluir queratosis seborreicas, carcinoma basocelular pigmentado, dermatofibroma y lesiones vasculares/angiomas. Este enfoque de dos etapas se ha diseñado para optimizar la sensibilidad en la detección del melanoma. En 2010, Margoob y Braun realizaron una adaptación del método de dos pasos para abordar una limitación importante del algoritmo original, que no lograba evaluar adecuadamente las neoplasias amelanóticas e hipomelanóticas. Estas lesiones a menudo no muestran estructuras visibles en una inspección inicial, pero 28 una observación más detallada revela la presencia de vasos sanguíneos. Para abordar esta observación, se implementaron dos nuevos niveles de decisión (niveles 5 y 6) en el algoritmo de dos etapas, destinados a ayudar a los profesionales médicos a clasificar con precisión estas lesiones como melanocíticas o no melanocíticas, considerando las estructuras vasculares de las lesiones no pigmentadas. Este método se desarrolló para guiar las decisiones sobre la necesidad de realizar una biopsia o referir al paciente. Si se determina que la lesión es benigna, se puede brindar tranquilidad al paciente (Marghoob,2013). En el 2017 se modificó nuevamente en un intento de simplificar el algoritmo eliminando la necesidad de diferenciar primero las lesiones melanocíticas de las no melanocíticas. Este procedimiento de dos etapas se fundamenta en la premisa de que el observador debe intentar inicialmente llegar a un diagnóstico específico utilizando los patrones dermatoscópicos más frecuentes observados en los nevus y otras lesiones no melanocíticas. En caso de que esto no sea factible, en el segundo paso, el observador debe descartar la posibilidad de melanoma mediante la identificación de estructuras, colores y patrones asociados con esta enfermedad (Usatine,2009). Fue validado en el año 2001 por 40 especialistas en dermatoscopia en el Consensus Net Meeting on Dermoscopy y se emplea internacionalmente para realizar el diagnóstico diferencial en dermatoscopia. Al aplicarlo, se debe recordar que este algoritmo no está destinado a la evaluación de lesiones en piel no glabra (Pons y Figueras, 2017). La cita subraya la validación de este método por especialistas en dermatoscopia en el año 2001, lo que confiere una base sólida para su aplicación clínica. Este respaldo por expertos refuerza la confianza en la utilidad y eficacia del algoritmo. La referencia al Consensus Net Meeting on Dermoscopy resalta el carácter internacionalmente reconocido del método. Este aspecto es crucial para su 29 aplicabilidad global y sugiere que el procedimiento ha pasado por un proceso riguroso de evaluación y aceptación por parte de la comunidad médica especializada en dermatoscopia. Durante los últimos años se han diseñado algunos métodos específicamente para ser aprendidos y aplicados por exploradores no expertos o incluso no iniciados en dermatoscopia. Algunos de ellos han sido ideados expresamente para ser aplicados en atención primaria por su relativa sencillez y elevada aplicabilidad en atención primaria, como son la regla de los 3 puntos y el método de BLINCK. Se han creado algoritmos simplificados con el fin de alentar a los médicos de atención primaria a incorporar la dermatoscopia en su práctica. Para los principiantes en dermatoscopia, el objetivo principal es determinar si una lesión es sospechosa de malignidad y requiere biopsia o extirpación. La dermatoscopia no es exclusiva de los dermatólogos; cualquier médico con la formación adecuada puede utilizarla. La Regla de los 3 puntos fue diseñada especialmente para médicos con poca experiencia. Los resultados de una reunión de consenso sobre dermatoscopia en 2001 (Argenziano G, 2003) indicaron que tres criterios específicos (asimetría en la coloración/estructura dermatoscópica, presencia de una red pigmentada atípica y estructuras blanquecinas) eran suficientes para distinguir entre lesiones cutáneas pigmentadas benignas y malignas (Peter, 2020). 1.3.6.2 Regla de los 3 puntos Este enfoque dermatoscópico es el más fácil de aprender y aplicar con precisión. Se considera seguro, directo y fácilmente reproducible. Ha sido evaluado y validado en médicos de atención primaria y dermatólogos que no tienen experiencia previa en dermatoscopía. Estudios han demostrado que, sin formación previa, su sensibilidad es menor al 50%, pero puede aumentar a más del 96% después de solo cuatro horas de entrenamiento específico en su uso práctico. A pesar de tener una especificidad superior al 33% en estos estudios, su alta 30 sensibilidad y baja especificidad lo hacen adecuado para la detección temprana y el diagnóstico precoz de lesiones cutáneas sospechosas de malignidad (H. Peter Soyer, et al 2021). El método de la lista de los tres puntos de Soyer está basado en el análisis de patrones simplificado. Es fácil de aprender y supone un algoritmo dermatoscópico válido y reproducible, con alta sensibilidad para la detección de lesiones potencialmente malignas por parte de profesionales no expertos. Se basa en el análisis de tres características de la lesión visualizada por dermatoscopia: 1. La asimetría de estructuras o colores (puntúa 1 punto). 2. La presencia de red o retículo pigmentado atípico (puntúa 1 punto). 3. La observación de estructuras azul-blancas (puntúa 1 punto). La presencia de dos o tres de estos criterios indica una alta probabilidad de cáncer de piel (que incluye carcinoma basocelular y melanoma) y se recomienda la eliminación de tales lesiones. Este enfoque ha sido evaluado en médicos de atención primaria y dermatólogos sin experiencia previa en dermatoscopía. Se ha demostrado que, al usar el dermatoscopio después de un breve entrenamiento de cuatro horas, la regla de los tres puntos aumenta la sensibilidad para detectar lesiones malignas del 69.7% al 96.3% en profesionales no expertos en dermatoscopía, aunque no mejora su especificidad. Dada su alta sensibilidad, este método se ha dirigido hacia el cribado y la detección temprana de lesiones cutáneas sospechosas de malignidad. Sin embargo, esta regla tiene algunas limitaciones: no es efectiva para el diagnóstico de melanoma amelanótico y tiene menor validez en lesiones ubicadas en áreas acrales, uñas, mucosas y cara. La regla de los tres puntos de Soyer es un método fácil de aprender y representa un algoritmo dermatoscópico válido y reproducible con alta sensibilidad para el cribado de melanoma en atención primaria (Mireia S, 2017). 31 Este enfoque fue especialmente diseñado para su implementación en la atención primaria y no requiere experiencia previa en dermatoscopía para su uso. Tampoco es necesario determinar previamente si la lesión es melanocítica o no (como en el primer paso del algoritmo de dos etapas). El método BLINCK se creó combinando ciertas características de la historia clínica y el examen físico de la lesión con parámetros dermatoscópicos específicos. Exhibe una sensibilidad superior al 90%, una especificidad alrededor del 50% y una precisión diagnóstica superior al 65%. La palabra BLINCK es un acrónimo que representa 6 preguntas relacionadas con las características físicas y dermatoscópicas de la lesión bajo estudio (Palacios, 2015). El método ABC fue el pionero en desarrollar un algoritmo para ayudar en la diferenciación de lesiones melanocíticas en benignas, sospechosas (límite) o malignas mediante un análisis cuantitativo. Este método se basa únicamente en cuatro criterios dermatoscópicos y ha sido objeto de numerosos estudios que han demostrado su capacidad para mejorar la especificidad de los evaluadores, además de ser relativamente fácil de aprender y aplicar. Sin embargo, con la creciente adopción de la dermatoscopia como método de cribado del melanoma, este algoritmo está siendo cada vez menos utilizado. Permite el análisis de parámetros como la asimetría, los bordes de la lesión, las tonalidades de color, y la identificación de estructuras como puntos, glóbulos, áreas homogéneas, retículo y extensiones. Sin embargo, se ha evidenciado que algunas de estas reglas analíticas, como la del ABCD, no son eficaces para detectar melanomas pequeños (de 5 o 6 mm) en etapas tempranas (Pons, 2016). El TADA es un algoritmo diseñado para clasificar el tratamiento de las lesiones de la piel. Sirve como una guía relativamente sencilla para la identificación de las lesiones con riesgo de ser malignas. Lo que diferencia a TADA de los demás algoritmos más extensos y complejos es que las lesiones benignas más comúnmente encontradas como angiomas, dermatofibromas y queratosis seborreicas son excluidas del algoritmo. 32 Según el algoritmo, las queratosis seborreicas inequívocas basadas en exámenes clínicos y dermatoscópicos quedan excluidos de análisis posteriores. El segundo paso requiere valorar si la lesión presenta un desorden arquitectónico definido como una distribución caótica de colores y estructuras dentro del espacio. El desorden arquitectónico es un potente discriminador de cáncer de piel con un Odds Ratio de 6.6. Además, el desorden arquitectónico tuvo una alta concordancia interobservador entre los participantes del estudio de la sociedad Internacional de dermatoscopía). Si la lesión es desorganizada se debe de realizar biopsia o derivar a experto. Si la lesión es simétrica entonces pasa al tercer paso del algoritmo. Debido a que en raras ocasiones las lesiones malignas son organizadas, estas lesiones deben de evaluarse para detectar la presencia de seis características sensibles, que incluyen patrón en forma de estrella (melanomas spitzoide), color azul- negro o gris (melanoma nodular y melanoma en piel dañada por el sol), estructuras blanquecinas brillantes, retículo pigmentario atípico, vasos y ulceración. La efectividad del algoritmo TADA se evaluó en un conjunto de individuos novatos, dermatólogos y médicos de atención primaria. Después de recibir solo un día de capacitación, los participantes lograron una sensibilidad para detectar cáncer de piel (CBC, carcinoma de células escamosas y melanoma) del 93,3% y una especificidad del 74,1%. No se observaron disparidades en la sensibilidad entre los participantes expertos y los médicos de atención primaria (Palacios, 2015). 1.3.7 Interpretación de Imágenes Dermatoscópicas La interpretación de imágenes dermatoscópicas representa un aspecto esencial para los médicos que incorporan esta técnica en la evaluación de lesiones cutáneas. La habilidad para analizar y comprender las imágenes dermatoscópicas permite a los profesionales identificar patrones específicos asociados a diversas condiciones dermatológicas. La interpretación precisa de estas imágenes es crucial para realizar diagnósticos certeros y determinar la naturaleza de las lesiones cutáneas, contribuyendo así a un manejo clínico efectivo. 33 2.3.7.1 Habilidades necesarias para la interpretación correcta El dermatoscopio no es solo una lupa, también es un instrumento complejo que permite la observación de la superposición de las capas cutáneas. Lo que contribuye a mejorar la sensibilidad del diagnóstico clínico de las lesiones cutáneas, siendo clave para el diagnóstico diferencial de las lesiones potencialmente malignas y sobre todo para realizar una detección precoz del melanoma. Su uso incrementa la sensibilidad hasta en un 30% respecto del diagnóstico “a ojo desnudo”. Por estos motivos, el Programa de Actividades de Prevención y Promoción de la Salud (PAPPS 2018) recomienda su uso ante signos y síntomas con alto valor predictivo positivo de lesiones malignas de la piel, cambio del tamaño, forma o color, o aparición de una ulceración en nevus (marzo-Castillejo,2018). La utilización de la dermatoscopía puede potenciar la habilidad del médico para identificar el cáncer de piel. Los médicos de atención primaria que han recibido formación pueden disminuir su índice de derivación o la proporción entre las escisiones benignas y malignas (de 9,5 a 3,5) (Marghoob, AA, 2013). Para el uso del dermatoscopio de luz polarizada, no se precisa el contacto de la lente con la piel del paciente. Se debe situar el dermatoscopio a una distancia aproximada de 1 centímetro de la lesión. Algunos modelos traen un separador, que puede emplearse para valorar la piel a esa distancia apoyándolo directamente sobre la lesión a explorar. Tras encender la fuente de iluminación, hay que acercar o alejar el dermatoscopio hasta obtener una adecuada visión de la lesión dérmica. También puede hacerse girando el ajuste de distancia que lleva el dermatoscopio en la parte del visor, lo que facilita la maniobra. Si se utiliza un dermatoscopio de contacto, es necesario primero aplicar el líquido de inmersión, luego colocar la placa de contacto del dermatoscopio sobre la superficie de la piel y ejercer presión para eliminar cualquier burbuja que pueda formarse. Después, es necesario ajustar la distancia del dermatoscopio para 34 obtener una visualización adecuada de la lesión cutánea que se está examinando. (García, 2017). Los hallazgos sobre la precisión diagnóstica de la dermatoscopia indican que con un breve entrenamiento se pueden desarrollar habilidades que incrementan la exactitud diagnóstica y disminuyen la necesidad de realizar escisiones y derivaciones no fundamentadas. Estas habilidades incluyen la capacidad de identificar los patrones y estructuras dermatoscópicas relacionadas con diversas afecciones de la piel, así como la habilidad para distinguir entre lesiones benignas y malignas. Para interpretar con precisión estas imágenes, es necesario tener conocimientos sobre la morfología dermatoscópica y establecer una correlación entre los hallazgos clínicos y patológicos. Por tanto, la formación y entrenamiento de los médicos en estas habilidades son fundamentales para mejorar la implementación de la dermatoscopia en la atención primaria, lo que en última instancia contribuye a una mejor capacidad diagnóstica y a una atención más efectiva y especializada de las lesiones cutáneas en el ámbito de la medicina familiar (Jones OT, 2019). El impacto del uso del dermatoscopio en la especificidad fue evaluado en un ensayo clínico aleatorizado realizado por Carli et al. Se encontró que en el grupo que utilizó el dermatoscopio, hubo una reducción significativa del número de pacientes remitidos para escisión, en un 42%, en comparación con el grupo que se basó únicamente en la evaluación clínica. Además, se observó que la relación entre las escisiones benignas y malignas disminuyó de 18:1 en la era previa a la dermatoscopia a 4:1 con el uso del dermatoscopio. Estos hallazgos sugieren que la dermatoscopia mejora la especificidad. (Vastegaard, 2018) 1.3.8 Indicaciones de la Dermatoscopia Las indicaciones de la dermatoscopia abarcan desde la diferenciación de lesiones benignas y malignas hasta la identificación temprana de melanomas, lo 35 que contribuye a mejorar la precisión diagnóstica y orientar eficazmente el plan de tratamiento. En el contexto de la atención primaria, donde los médicos de familia desempeñan un papel crucial, comprender las indicaciones específicas de la dermatoscopia es fundamental para optimizar la atención a los pacientes y facilitar una derivación oportuna a especialistas cuando sea necesario. La dermatoscopía ofrece varios beneficios, entre ellos, la capacidad de distinguir entre lesiones cutáneas melanocíticas y no melanocíticas. También ayuda a diferenciar las lesiones cutáneas benignas de las malignas, mejorando la sensibilidad del personal diagnóstico del melanoma al 90% en comparación con el 74% sin el uso de esta técnica. Además, la dermatoscopía mejora el diagnóstico del melanoma en un 16% y reduce significativamente el número de lesiones benignas extirpadas por cada melanoma encontrado. Facilita el diagnóstico temprano del melanoma y la detección de melanomas "incógnitos" (falsos negativos). Asimismo, ayuda a evitar cirugías innecesarias, contribuye al plan quirúrgico y facilita la correlación dermo-patológica. Brinda tranquilidad al paciente y permite un seguimiento digital de pacientes con múltiples nevus para detectar cambios a lo largo del tiempo. (Robert, 2010) Entre las principales aplicaciones de la dermatoscopia se encuentra su utilidad en orientar la decisión de realizar una biopsia de una lesión, así como en la evaluación de lesiones amelanóticas. Esto se basa en su capacidad para analizar la morfología, distribución y disposición de los vasos sanguíneos y estructuras blanquecinas. En términos generales, la evaluación de lesiones pigmentadas y no pigmentadas contribuye a distinguir entre lesiones cutáneas benignas y malignas. (Ashfaq, 2013) 2.3.8.1 Situaciones clínicas que justifican el uso de dermatoscopia La dermatoscopia tiene una utilidad demostrada en el estudio de los tumores cutáneos, especialmente los pigmentados. Se tendría que utilizar siempre ante una 36 lesión de estas características, ya que facilita el diagnóstico diferencial de estas lesiones y mejora la precisión diagnóstica del melanoma. (Hospital del Mar de Barcelona, 2023, p.1). La cita destaca la utilidad comprobada de la dermatoscopia en el estudio de los tumores cutáneos, particularmente los pigmentados, resaltando su importancia en el diagnóstico diferencial de estas lesiones y su papel en mejorar la precisión diagnóstica del melanoma. En el contexto de la investigación sobre el análisis del uso de la dermatoscopia en la valoración de lesiones cutáneas en la consulta de medicina familiar, esta afirmación subraya la relevancia crucial de incorporar la dermatoscopia como parte integral del proceso de evaluación. La dermatoscopía también puede ser de gran ayuda en la delimitación quirúrgica del tumor, por ejemplo, para delimitación del margen cuando los pacientes presentan fotodaño crónico con múltiples telangiectasias, de forma que con el dermatoscopio se pueden distinguir de los vasos arborizan tés (las telangiectasias se muestran menos enfocadas y casi sin ramificaciones). La queratosis actínica (QA) es una neoformación muy frecuente, que puede evolucionar hacia un carcinoma epidermoide, persistir como QA o involucionar (regresión). Cuando la QA se presenta de forma pigmentada, puede ser aún mayor el reto para diferenciarla de otras lesiones, como melanoma lentigo maligno y lentigos solares, por lo que la dermatoscopía es sumamente importante en este tipo de lesiones. En diversos estudios se ha demostrado que las características más importantes de la QA en la dermatoscopía son la escama fina en superficie y los círculos blancos; estos últimos demostraron ser la característica dermatoscópica más importante, tanto en las qa pigmentadas como en las no pigmentadas, de acuerdo con el estudio realizado por Lallas y colaboradores. La dermatoscopía es una técnica no invasiva que ha demostrado ser útil en el diagnóstico clínico de la onicomicosis y de otras onicopatías, como la psoriasis. 37 Se han descrito varias características que ayudan a diferenciar entre onicolisis traumática y cambios asociados a onicomicosis, como melanoniquia, distrofia ungueal o cromoniquia. Existen tres patrones dermatoscópicos asociados a onicomicosis: borde proximal en sierra en la zona con onicolisis, estrías longitudinales (aurora boreal) y terminación distal irregular (apariencia derruida). La clave para diferenciar una onicolisis traumática de una onicomicosis se basa en la presencia o no de un borde lineal, el cual se define como la existencia de una banda o línea blanquecina bien delimitada, sin presencia de picos o estrías, indicativo de una onicolisis traumática. La incorporación del dermatoscopio en la rutina clínica del dermatólogo aumenta la precisión diagnóstica en diversos trastornos de la piel y sus anexos. Estos abarcan desde el cáncer de piel hasta enfermedades infecciosas, inflamatorias, así como condiciones relacionadas con el cabello y las uñas. (Pilar, 2016) 1.3.8.2 Uso de la dermatoscopia en el cribado de cáncer de piel El melanoma y el cáncer cutáneo queratinocítico son las neoplasias más frecuentes de la población blanca, y en conjunto vienen a representar más del 95% de todas las neoplasias cutáneas. El creciente aumento de la incidencia de estos tumores en las últimas décadas los convierte en un serio problema sanitario y económico para los sistemas públicos de salud a nivel mundial. A pesar de que no existe una evidencia clara para recomendar la realización de un screening sistemático para el cáncer de piel, existen numerosos datos que avalan su utilidad en la prevención secundaria, especialmente del melanoma. En este sentido, las campañas de cribado se han mostrado eficaces para la detección precoz de los melanomas, cuando en teoría el espesor de estas neoplasias es menor, y la probabilidad de curación de la enfermedad es mayor, y asocian por tanto un mejor pronóstico. Y es que, en términos generales, el diagnóstico precoz es enormemente factible dada la visibilidad de los tumores desde etapas iniciales, los 38 rasgos clínicos altamente característicos de estos tumores, y la asequibilidad de procedimientos diagnósticos altamente fiables y mínimamente invasivos como la biopsia cutánea. Por ello, desde hace años son muchas las sociedades médicas que promueven campañas de cribado del cáncer de piel. Además, al estar dirigidas a la población general, estas campañas constituyen una oportunidad excepcional para desarrollar actividades de prevención primaria mediante la enseñanza de hábitos de fotoprotección y el fomento de la autoexploración cutánea. Sin embargo, a pesar del enorme esfuerzo organizativo que suponen y del elevado número de lesiones sospechosas detectadas, la celebración de este tipo de eventos se antoja insuficiente para realizar una labor de diagnóstico precoz tan ingente como la que sería necesaria para minorar la morbimortalidad ocasionada por estos tumores de una forma significativa. Tal vez la estrategia más efectiva para prevenir enfermedades como el cáncer de piel, que son potencialmente prevenibles, consista en implementar programas de detección en la población y fomentar la colaboración interdisciplinaria, donde los médicos de atención primaria indudablemente juegan un papel fundamental. (Aguilar, 2014) En este contexto, se destaca la relevancia de la dermatoscopia para la evaluación precisa de tumores cutáneos, permitiendo a los médicos de familia identificar características específicas que pueden ser indicativas de malignidad o benignidad. La utilización de esta técnica en la atención primaria brinda a los profesionales herramientas adicionales para discernir entre diferentes tipos de tumores, contribuyendo a una toma de decisiones más informada respecto al manejo clínico de los pacientes con lesiones cutáneas sospechosas. Los tumores cutáneos son proliferaciones de células que se desarrollan en la piel y son indoloros, en la mayoría de los casos. Se pueden dividir en tumores benignos y malignos. Los tumores benignos pueden causar molestias estéticas o funcionales, pero no ponen en peligro la vida del paciente. Por el contrario, los 39 tumores malignos tienen un comportamiento agresivo y producen, en función del tipo de que se trate, destrucción tisular local y/o diseminación a otros órganos (metástasis). Dentro de estos se distinguen dos grandes grupos: melanomas y tumores distintos del melanoma (menos agresivos). Los melanomas son mucho menos frecuentes que estos otros tumores, pero a menudo son más agresivos, ya que pueden diseminarse y acabar con la vida del paciente. (Hernández, 2022, p.1). Esta cita resalta la relevancia de la dermatoscopia en la identificación temprana y la evaluación precisa de estos tumores. La mención de que los tumores benignos pueden causar molestias estéticas o funcionales, pero no representan una amenaza para la vida del paciente, enfatiza la importancia de la dermatoscopia en la detección y el manejo de lesiones cutáneas que, aunque no son malignas, pueden tener impacto en la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, la distinción entre melanomas y tumores distintos del melanoma subraya la necesidad de una evaluación diferenciada. El cáncer de la piel es una enfermedad en la que se encuentran células cancerosas, malignas, en las capas exteriores de la piel. En la piel pueden existir tumores benignos y malignos. Dentro de estos últimos hacemos dos clasificaciones: tumores no melanoma (basocelular y espinocelular) y melanoma cutáneo. (Ulloa, 2023, p.1). Esta cita refuerza la relevancia de la dermatoscopia en la identificación temprana y la evaluación precisa de lesiones cutáneas potencialmente malignas. La mención de tumores no melanoma resalta la diversidad de neoplasias cutáneas y la necesidad de abordarlas de manera específica, lo cual puede ser facilitado por la aplicación de la dermatoscopia. Además, la inclusión del melanoma cutáneo subraya la importancia de la dermatoscopia en la detección de un tipo de cáncer de piel más agresivo y potencialmente letal. En resumen, la cita destaca cómo la dermatoscopia puede desempeñar un papel esencial en la evaluación y clasificación precisa de las lesiones cutáneas, permitiendo así una atención primaria más informada y una derivación oportuna cuando sea necesario. 40 En el ámbito de la medicina familiar, el cribado del cáncer de piel es una tarea esencial, dada la prevalencia y la importancia de la detección temprana de lesiones malignas. El papel del médico de familia es muy importante en el diagnóstico precoz, al ser habitualmente el primer contacto sanitario de estos pacientes. La dermatoscopia emerge como una herramienta valiosa para este propósito, permitiendo a los médicos de familia realizar una evaluación más detallada de las lesiones cutáneas y mejorar la identificación precoz de posibles malignidades, este enfoque preventivo y de cribado se alinea con la atención primaria y el papel del médico de familia en la detección temprana de enfermedades, posicionando la dermatoscopia como una estrategia clave en la evaluación de lesiones cutáneas y el abordaje proactivo del cáncer de piel en el contexto de la atención médica familiar. En la actualidad, la detección temprana y la extirpación precoz representan la estrategia más efectiva para mejorar la supervivencia de los pacientes con melanoma maligno. En un estudio realizado en España e Italia para evaluar si los médicos de atención primaria mejoraban la detección de lesiones pigmentadas en la piel mediante dermatoscopia, se observó que los resultados fueron superiores para la sensibilidad (54.1% frente a 79.2%) y el valor predictivo negativo (95.8 frente a 98.1%) en el grupo que utilizaba dermatoscopia. No se registraron diferencias en la especificidad (71.1 frente a 71.8%), lo que significa que no aumentó el número de derivaciones innecesarias. Los coeficientes de probabilidad positivos obtenidos mediante dermatoscopia en atención primaria, según varios estudios, pueden mejorar la capacidad de detectar lesiones malignas en comparación con la inspección visual hasta en un 98%. (Alcántara, 2013). 1.3.8.3 Limitaciones y contraindicaciones de la dermatoscopia La identificación de las limitaciones y contraindicaciones de la dermatoscopia es esencial para una implementación informada y efectiva de esta técnica en el ámbito de la medicina familiar. Al comprender las restricciones, como las 41 condiciones específicas de la piel o las situaciones clínicas particulares, los médicos de familia pueden utilizar la dermatoscopia de manera más precisa y evitar posibles interpretaciones erróneas. Este análisis contribuye a establecer pautas claras sobre cuándo y cómo aplicar la dermatoscopia, asegurando una práctica clínica fundamentada y mejorando la calidad de la atención en la evaluación de lesiones cutáneas dentro del contexto de la medicina familiar. Una de las limitaciones más significativas es el sesgo de anclaje, que implica confiar excesivamente en una sola fuente de información, y la satisfacción de la búsqueda, que implica basar un diagnóstico en información incompleta y detener la búsqueda prematuramente. Estos sesgos pueden conducir a una menor precisión diagnóstica si el médico no identifica o interpreta adecuadamente el significado de las estructuras dermatoscópicas. Además, la dermatoscopia puede no detectar melanomas en etapas tempranas que aún no hayan desarrollado criterios dermatoscópicos específicos. La precisión diagnóstica también puede disminuir cuando las lesiones se evalúan únicamente mediante dermatoscopia, sin considerar el contexto clínico (Usatin, 2013). Algunas de las contraindicaciones de la dermatoscopia pueden incluir: Infecciones cutáneas activas en la zona a examinar: Si la lesión cutánea presenta signos de infección activa, como en el caso de una celulitis o absceso, puede ser contraindicado realizar dermatoscopia en esa área debido al riesgo de propagación de la infección. Lesiones sangrantes o ulceradas: En presencia de lesiones cutáneas que estén sangrando o ulceradas, se recomienda tener precaución al realizar dermatoscopia para evitar causar molestias adicionales o complicaciones. Quemaduras solares severas: En casos de quemaduras solares severas que afecten la piel y estén en proceso de curación, puede ser recomendable esperar a 42 que la piel se recupere antes de realizar dermatoscopia para evitar irritación adicional. Lesiones alérgicas o reactivas: En presencia de lesiones cutáneas que puedan ser causadas por reacciones alérgicas o irritativas, se debe evaluar