UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PERCEPCIÓN DE PROFESIONALES EN ENFERMERÍA CON EXPERIENCIA EN NEUROCIRUGÍA SOBRE NECESIDADES DE CUIDADO PREOPERATORIO EN PERSONAS SOMETIDAS A CRANEOTOMÍA DESPIERTO Trabajo final de investigación aplicada sometida a la consideración de la Comisión de Programa de Estudios de Posgrado en Enfermería para optar por el grado y título de Maestría Profesional en Enfermería Quirúrgica SUSTENTANTES: CINTHIA MIRANDA VEGA PRISCILLA VARGAS PAEZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 Dedicatoria Este trabajo final de investigación se lo dedico a mi familia, definitivamente sin ese apoyo a lo largo del tiempo no hubiera sido posible lograr esta meta. A mi mamá por ser mi ejemplo y esa persona que me motiva siempre a seguir aprendiendo; a mi pequeña Sofi por haber sido mi compañera fiel, por el tiempo y la paciencia que me tuvo aún cuando deseaba estar jugando y prefirió ir a clases conmigo. Agradezco enormemente a Dios por permitirme lograr una meta más en mi vida; a mi amiga Cinthia Miranda porque sin su excelente trabajo esto no sería lo mismo, por toda la paciencia que me tuvo a mi y a Sofi; a Noé Ramirez y Mauricio Parrales por el apoyo incondicional; finalmente, agradezco a todas las personas que ayudaron en la realización de esta tesis y me alentaron a seguir adelante. Priscilla Vargas Páez Dedicatoria Este trabajo final de investigación se lo dedico primeramente a Dios, por ser mi luz en los momentos de turbulencia; a mis padres por ser mi ejemplo de lucha, constancia y superación; Ma y Pa, gracias por hacer de mi una mejor persona. A Boa, mi compañero de vida, por acompañarme en las trasnochadas, por secar cada lágrima derramada, por que siempre estuviste a mi lado en los momentos más felices y en los que la frustración me ganaba, por tu sensatez, y comprensión durante este proceso. A mis amigas Priscilla Vargas y Sofi, las mejores compañeras que he tenido, excelentes personas, y con una calidez humana excepcional. A Pri por ser una extraordinaria profesional, y enseñarme que se puede ser y hacer; gracias por compartir la experiencia de este y muchos trabajos realizados; a Noé Ramirez y Mauricio Parrales por todo el conocimiento compartido, por el apoyo incondicional a lo largo de este aprendizaje; y finalmente un agradecimiento a todas las personas que colaboraron en la realización de esta tesis. Cinthia Miranda Vega Tabla de contenido Hoja de aprobación iii Resumen vi Lista de cuadros vii Lista de tablas viii Lista de figuras ix Capítulo I: Introducctorio 1.1 Introducción 2 1.2 Justificación 6 1.3 Objetivos 8 1.3.1Objetivo general 8 1.3.2 Objetivos específicos 8 1.4 Formulación del Problema 9 Capítulo II: Marco Referencial 2.1 Marco empírico 11 2.2 Marco Teórico 16 2.2.1 Modelos de Enfermería 16 2.2.2 Teoría de Virginia Henderson 19 2.3 Marco Conceptual 30 2.3.1 Proceso de Enfermería 30 2.3.2 Enfermería quirúrgica 34 2.3.3 Periodo perioperatorio 35 2.3.3.1 Fase preoperatoria 36 2.3.3.2 Fase intraoperatoria 36 2.3.3.3 Fase post operatoria 37 2.3.4 Craneotomía con paciente despierto 38 Capítulo III Marco Metodológico 3.1 Tipo de Investigación 43 3.2 Población de Estudio 43 3.3 Recolección de datos 46 3.4 Instrumentos 47 3.4.1 Entrevista semiestructurada 47 3.5 Categorías y subcategorías apriorísticas 49 3.6 Análisis de resultados 55 3.7 Triangulación de la información 55 3.8 Consideraciones éticas 56 4 Capítulo IV: Análisis de Resultados 4.1 Características de la población entrevistada 59 4.2 Resultados de las entrevistas 60 4.3 Discusión 88 5 Capítulo V: Conclusiones y Recomendaciones 5.1 Conclusiones 108 5.2 Recomendaciones 109 6 Bibliografía 110 Resumen Introducción: La cirugía de craneotomía con paciente despierto es un procedimiento que ha incrementado su práctica en los últimos años para la resección de tumores cerebrales, la misma se realiza bajo una técnica ampliamente reconocida que favorece el abordaje de lesiones próximas a regiones corticales fundamentales y en la neurocirugía funcional(1,2). Métodología: El objetivo de la investigación es determinar la percepción de los profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía sobre las necesidades de cuidado en el preoperatorio en personas que serán sometidas a craneotomía despierto. La investigación es de tipo cualitativa, descriptiva; se caracterizó por ser centralizada, ya que los datos fueron extraídos de profesionales en Enfermería que laboran para una misma institución por medio de una entrevista semiestructurada basada en las 14 necesidades de la teoría de Virginia Henderson. Conclusiones: La participación del profesional en Enfermería que trabaja en sala de operaciones en el periodo preoperatorio, está enfocada principalmente en la obtención de datos que respondan a la revisión y comprobación de requisitos preoperatorios. La principal valoración realizada por estos profesionales es a las necesidades fisiológicas citadas por V. Henderson, siendo éstas las más mencionadas por la mayoría de los participantes. El profesional en Enfermería en el periodo preoperatorio no aplica el Proceso Enfermero como una herramienta para el cuidado de la persona, limita el mismo a la etapa de valoración, siendo la misma incompleta, enfocándose en los requerimientos del procedimiento al que será sometida la persona y con una connotación de presentación personal de empatía. Lista de Cuadros Cuadro 1. Características de los Profesionales entrevistados 59 Cuadro 2. Inferencias interpretativas por subcategoría por estamento. 61 Cuadro 3. Inferencias interpretativas por subcategoría por estamento. 64 Cuadro 4. Inferencias interpretativas por subcategoría por estamento. 66 Cuadro 5. Inferencias interpretativas por subcategoría por estamento. 67 Cuadro 6. Inferencias interpretativas por Subcategoría por estamento. 68 Cuadro 7. Inferencias interpretativas por categoría por estamento: necesidades fisiológicas. 69 Cuadro 8. Inferencias interpretativas por categoría por estamento: necesidades de seguridad. 73 Cuadro 9. Inferencias interpretativas por categoría por estamento: necesidades de afiliación. 76 Cuadro 10. Inferencias interpretativas por categoría por estamento: necesidades de reconocimiento. 78 Cuadro 11. Inferencias interpretativas por categoría por estamento: necesidades de autorrealización. 80 Cuadro 12. Inferencias interpretativas entre estamentos por categoria: necesidades fisiológicas. 82 Cuadro 13. Inferencias interpretativas entre estamentos por categoria: necesidades de seguridad. 83 Cuadro 14. Inferencias interpretativas entre estamentos por categoria: necesidades de afiliación. 85 Cuadro 15. Inferencias interpretativas entre estamentos por categoria: necesidades de reconocimiento. 86 Cuadro 16. Inferencias interpretativas entre estamentos por categoria: necesidades de autorrealización. 87 Lista de Tablas Tabla 1. Operacionalización de categorías y subcategorías apriorísticas 50 Tabla 2. Pauta de entrevista semiestructurada 53 Lista de Figuras Figura 1. Etapas del Proceso Enfermero 33 1 Capítulo I Introducción 2 1.1 Introducción La cirugía de craneotomía con paciente despierto es un procedimiento que ha incrementado su práctica en los últimos años para la resección de tumores cerebrales, la misma se realiza bajo una técnica ampliamente reconocida que favorece el abordaje de lesiones próximas a regiones corticales fundamentales y en la neurocirugía funcional(1,2). El realizar esta cirugía bajo anestesia local permite la participación activa del usuario que resulta esencial para realizar intraoperatoriamente varios test de lenguaje y motores de manera consciente, permitiendo que el cirujano logre hacer un mapa cortical que oriente las decisiones quirúrgicas y a su vez, minimice el daño neurológico durante la resección del tumor(1,3,4). En pacientes oncológicos, el objetivo quirúrgico está dirigido a reducir al mínimo la masa tumoral garantizando la conservación de las funciones comprometidas, beneficiándose al mismo tiempo de una disminución en la estancia hospitalaria, el decremento de déficits neurológicos y acortamiento de los tiempos quirúrgicos(1,2). El procedimiento puede durar de seis a ocho horas, y se ha evidenciado que por lo menos la mitad de los pacientes recuerdan la craneotomía como la peor experiencia dado que el uso de un taladro es bastante ruidoso y produce vibraciones poco placenteras; la posición del cuerpo y la fijación de la cabeza al clamp Mayfield durante el procedimiento son aspectos críticos donde se expone al usuario a un gran nivel de ansiedad y estrés, influyendo negativamente en el pronóstico postoperatorio y la recuperación, teniendo un impacto en la vida del usuario(3,5,6). El nivel de ansiedad que se experimenta influirá negativamente en la actividad de monitoreo cognitivo, la atención y concentración que el cirujano necesita por parte del usuario, teniendo presente que de la cooperación y participación de este depende el éxito del procedimiento quirúrgico(7). El realizar un procedimiento quirúrgico como tratamiento, involucra procesos fisiológicos diversos que pueden tener complicaciones irreversibles incluyendo la muerte, por lo que va a desarrollar cambios en el estado 3 psicológico tanto de la persona como de las familias, cambiando el ambiente social. Supone una situación de crisis, un acontecimiento estresante, produciendo un impacto en la vida con efectos en los familiares y generando inestabilidad en su dinámica emocional, presentando las siguientes emociones como las más frecuentes: estrés, ansiedad, preocupación, irritabilidad, culpa, frustración, depresión e incertidumbre(8). La ansiedad se define como la vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica, es un sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro, es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar el acto quirúrgico; cuando no se ha tenido previo contacto con el medio quirúrgico, y se desconocen las rutinas y etapas que lo acompañan, el temor y la ansiedad se incrementan(9). Se ha documentado poco sobre las experiencias de los usuarios y lo que piensan durante el procedimiento de craneotomía despiertos, sin embargo, se sabe que son cirugías con un considerable impacto que generan necesidades de cuidado distintas en el usuario tanto en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio(10,4). La mayor preocupación en la fase preoperatoria se relaciona con los cuidados de autopreservación, en la fase intraoperatoria las preocupaciones giran en torno al rol activo intraoperatorio y mantener la situación bajo control; y en la fase postoperatoria se enfocan en la búsqueda de la tranquilidad de sí mismos(4). La preparación perioperatoria busca entender la ansiedad del usuario que será sometido al procedimiento quirúrgico(6). A través de las relaciones personales basadas en confianza y con las herramientas que provee el personal de salud, los usuarios experimentan un reconocimiento existencial y una alivianación del distrés emocional por lo que es importante manejar las expectativas antes y durante el procedimiento(11,12,10). Aunado a lo anterior, se ha evidenciado que los usuarios tienen una gran necesidad de información concreta y directa, definiendo que los espacios de tiempo en las consultas médicas para pensar y hacer preguntas relacionadas 4 a su diagnóstico y al procedimiento quirúrgico son de mucha ayuda; crearon empatía con las enfermeras, coordinadoras y médicos con los que sintieron que se estableció una relación personal, identificándose como personas iguales reconocidos como seres humanos(10). El acto quirúrgico permite la puesta en práctica de actividades de atención que respondan a las demandas de los pacientes acerca de la personalización de los cuidados. Los enfermeros quirúrgicos pueden disminuir la ansiedad y temor ante una intervención quirúrgica para evitar su impacto negativo en la evolución y recuperación del postoperatorio, diferentes previsiones han demostrado que la educación preoperatoria tiene resultados beneficiosos en el paciente quirúrgico que van desde disminución del dolor, mayor satisfacción en la calidad de la atención, disminución de la estancia hospitalaria y disminución del nivel de ansiedad entre otras cosas(9). El involucramiento de enfermeros quirúrgicos en los programas de craneotomía con usuario despierto como parte del equipo multidisciplinario en los hospitales y centros de salud es fundamental, el manejo de la comunicación interprofesional, la educación en salud, la gestión y el cuidado directo individualizado permiten empoderar al usuario en su rol activo, aclarar dudas y abolir creencias erróneas que fomenten la ansiedad y temor al proceso quirúrgico(9). La visita preoperatoria para la valoración del usuario ayuda significativamente en la obtención de información y necesidades previo al procedimiento, lo que permite individualizar los cuidados en quirófano, planificar mejor su actuación durante el tiempo quirúrgico y ofertar acciones de calidad sirviendo a su vez como un nexo de unión con el área quirúrgica(9). Centralizar el cuidado en las necesidades del usuario es de gran importancia, así como brindar información sobre la calidad de la recuperación post operatoria y manejar las expectativas de este. Los usuarios señalan recordar más las experiencias positivas en relación a este procedimiento que las negativas, sugiriendo que estas son mejores para el afrontamiento que pueda realizar para tener una buena experiencia de vida(5). 5 El proceso enfermero en el usuario sometido a craneotomía despierto a realizarse en la presente investigación, se enfocará en las necesidades de la persona que se identifiquen en la etapa preoperatoria, de manera que la experiencia quirúrgica sea lo más cercana a sus expectativas y favorezca en el desarrollo de la calidad de vida. La teoría de Virginia Henderson es destacada en la ciencia de Enfermería, se basa en las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo para la actuación de Enfermería, cuya única función es ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o recuperación(13). Esta teorizante señala que la función de la enfermera es asistir al individuo, incorporando las categorías de persona, salud, rol profesional y entorno, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la preservación o recuperación de la salud, (en el caso, a una muerte serena) mismas que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesarias, de manera que le ayude a recobrar su independencia de la forma más rápida posible(14). Así mismo, Henderson no da una definición propia de salud pero la compara con la independencia, considerándola una filosofía humanista, donde las personas tienen determinadas capacidades y recursos reales y potenciales que utilizan para lograr la independencia y satisfacción de sus necesidades, a fin de mantener en estado óptimo la propia salud(14). Entendiendo lo anterior, la presente investigación para optar por el grado de Maestría Profesional en Enfermería Quirúrgica, acerca de la Percepción de Profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía sobre necesidades de cuidado preoperatorio en personas sometidas a craneotomía despierto pretende demostrar que el cuidado desde la Enfermería quirúrgica no sólo involucra la atención dirigida a solucionar las respuestas orgánicas del ser humano, sino que además es un nexo que une a las personas con las experiencias de vida que desarrollarán en la sala de operaciones cuyo impacto será directo en la necesidades que la misma tenga a futuro. 6 1.2 Justificación El trabajo sanitario en los centros de salud es amplio y de múltiples dimensiones, constituido por una red de relaciones e interacciones en la cual se encuentra el individuo. El enfermero es percibido como un líder en la organización de la implementación de la asistencia al involucrar a los diferentes profesionales en el cuidado, además, vincula el equipo de Enfermería en el desarrollo del trabajo de salud, organizando el proceso de trabajo de la Enfermería y coordinando acciones para la salud del equipo de Enfermería en pro del usuario(15). La aplicación de sustentos teóricos en el proceso de Enfermería, contribuye al desarrollo del conocimiento disciplinar y por ende a mejorar las intervenciones del cuidado de los individuos en sus procesos de salud enfermedad(8). Cabe destacar que lo anterior es importante durante la participación de enfermeros en los programas multidisciplinarios ya que enfoca y sustenta con bases epistemológicas la profesión de Enfermería y su área de acción entendiendo el cuidado como su principal objeto de estudio que a su vez contribuye al desarrollo de la profesión. La identificación y clasificación de las necesidades que propone Virginia Henderson permite al profesional priorizar e individualizar la planificación del cuidado y de esta manera poder ajustarse a las necesidades de cuidado de la persona, atendiendo siempre a factores comunes que pueden afectarla como son los aspectos fisiológicos, culturales, del desarrollo de la persona, los conocimientos y las características del ambiente social y económico en el que se desenvuelve. Cuando una persona se encuentra en un quirófano para ser intervenida, deja de ser independiente y pasa a depender de otras para cubrir sus necesidades. Cada una de estas necesidades detalladas se modifican de una forma u otra a la hora de someterse a una intervención quirúrgica, y por ello deben tenerse en cuenta, observando qué carencias se producen y conociendo los pasos a seguir para evitarlas o solucionarlas lo más rápido y mejor posible(16). 7 El involucramiento de los enfermeros en programas favorece el desarrollo del cuidado, contribuyen a que los miembros del equipo de Enfermería se sientan parte integrante de la organización y planificación de las actividades en salud promoviendo vínculos importantes que pueden proporcionar calidad en la asistencia. Investigar sobre el proceso enfermero en usuarios sometidos al procedimiento de craneotomía con paciente despierto en un hospital público, sirve para evidenciar el desarrollo de una práctica de trabajo, bien definida, articulada, comunicativa y de diálogo abierto, centralizada en el usuario, demostrando que la Enfermería quirúrgica es dinámica y capaz de transformar el proceso de trabajo de Enfermería enfocándose en la calidad de la atención a las necesidades del usuario. Tener un plan coherente para el futuro del desarrollo del conocimiento enfermero es crítica para la supervivencia de la profesión y así para la salud individual y de la sociedad(8). 8 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo General Determinar la percepción de los profesionales de Enfermería con experiencia en neurocirugía sobre las necesidades de cuidado en el preoperatorio en personas que serán sometidas a craneotomía despierto. 1.3.2 Objetivos específicos 1) Identificar las necesidades fisiológicas, en el periodo preoperatorio en personas que serán sometidas a craneotomía despierto según la percepción de los profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía 2) Identificar las necesidades de seguridad, en el periodo preoperatorio en personas que serán sometidas a craneotomía despierto según la percepción de los profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía. 3) Identificar las necesidades de afiliación, en el periodo preoperatorio en personas que serán sometidas a craneotomía despierto según la percepción de los profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía. 4) Identificar las necesidades de reconocimiento, en el periodo preoperatorio en personas que serán sometidas a craneotomía despierto según la percepción de los profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía. 5) Identificar las necesidades de autorrealización, en el periodo preoperatorio en personas que serán sometidas a craneotomía despierto según la percepción de los profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía. 9 1.3 Formulación del Problema El proceso de Enfermería constituye la base del cuidado integral que se proporciona a la persona; el método científico aplicado a la práctica de Enfermería es fundamental para validar los procesos. Por tanto, resulta determinante la aplicación de éste durante la etapa preoperatoria, considerando las diversas necesidades que presentan las personas que serán intervenidas quirúrgicamente. Por lo cuál se plantea el siguiente problema: ¿Cuáles son las necesidades de cuidado de las personas que serán sometidas a craneotomía despierto según la percepción de los profesionales de Enfermería con experiencia en neurocirugía en el periodo preoperatorio?. 10 Capítulo II Marco Referencial 11 2. Marco Referencial 2.1 Marco Empírico Durante el desarrollo de este apartado se describe información relevante sobre estudios llevados a cabo en temas afines al propuesto, siguiendo un orden temático, la mayoría de índole internacional, ya que a nivel nacional es limitada la información registrada. Cabe destacar que a nivel nacional en personas sometidas a intervenciones quirúrgicas mediante Craneotomía despierto no se logran obtener resultados. Los antecedentes demuestran que el cuidado de Enfermería desde la implementación de modelos de atención taxonómicos puede desarrollarse tanto en el contexto Anglosajón como Latinoamericano, sin embargo, se evidencia que países como Brasil, Chile, Colombia y México son referentes en la documentacion e investigación de la aplicación de estos, no así en nuestro entorno. La craneotomía con el paciente despierto es un procedimiento que data de épocas ancestrales, sin embargo no fue sino hasta el año 1942 que se describe el primer caso de una persona sometida a un procedimiento de esta índole, específicamente Clara Haskil (1895–1960), una pianista famosa, que para ese entonces tenía 47 años de edad; según el registro de datos los síntomas que presentó fueron cefalea intensa y hemianopsia siendo diagnosticada con un tumor cerebral Supraselar. En ese momento el cirujano Marcel David decide realizarle la craneotomía despierta; se dice que mentalmente Haskil recita un concierto de piano de Mozart asociándolo con la representación neuronal para controlar su memoria y habilidades mentales. A pesar de ser una técnica experimental, solo tres meses después la pianista logra tocar el concierto para piano de Mozart. Cabe mencionar que en la evolución de la medicina, este acontecimiento marca un antes y un después en lo que respecta al historial médico, las técnicas de intervención quirúrgica y la rehabilitación(30). En el ámbito internacional diferentes autores mencionan en sus artículos las 12 ventajas y desventajas de este tipo de procedimiento, así como los requerimientos intraoperatorios. Estos procedimientos se realizan frecuentemente en la actualidad para la resección del tumor cerebral ya que permiten una evaluación continua del estado clínico y neurológico del paciente durante la apertura cerebral, facilitando la detección temprana de interferencia en la corteza elocuente, y por lo tanto puede permitir que el cirujano maximice los cuidados para limitar los márgenes de resección sin comprometer la función neurológica posterior. El método descrito para optimar los resultados del procedimiento se fundamenta en un bloqueo efectivo del cuero cabelludo, basado según la literatura en nervios específicos como lo son la rama supraorbital, supratroclear, cigomaticotemporal y auriculotemporal del trigémino, así como el nervio occipital mayor y menor, ya que bloquean las áreas sensitivas pero permiten evaluar intraoperatoriamente la función cortical en el paciente despierto. Otros beneficios incluyen la disminución de riesgos quirúrgicos relacionados con la anestesia general y la inestabilidad fisiológica, así como la disminución de periodos de hospitalización, reducción de complicaciones postoperatorias incluyendo las náuseas y vómitos, contribuyendo a una mejor recuperación(3,5,6,31). El manejo del dolor postoperatorio, es mayoritariamente farmacológico, se asocia directamente con náuseas, vómitos, y prolongación de estancias hospitalarias, sin embargo no existe un consenso sobre la mejor forma de tratar este padecimiento, ya que el impacto en el rendimiento del paciente sigue siendo desconocido(32). Dentro de los beneficios que incluyen este tipo de intervenciones, destaca una estadía hospitalaria acortada con mejoras en la recuperación del déficit neurológico. Para lograr cumplir estos objetivos, el enfermero especialista en neurocirugía juega un papel muy importante durante una craneotomía despierta, ya que es parte del equipo que intervienen desde el preoperatorio al paciente, estableciendo una relación de confianza y a la vez valorando el estado cognitivo y físico previo, lo que le permite identificar los cambios que 13 eventualmente presente el paciente, ya sea en tono muscular o comunicación verbal, durante la resección tumoral. Al detectar un cambio en el discurso o el estado físico del paciente durante la cirugía, el enfermero informa al cirujano, quien detendrá el procedimiento para hacer ajustes en el abordaje del tumor. Detectar un déficit temporal de estado neurológico en el periodo intraoperatorio es determinante para garantizar las acciones correctivas en el momento, evitando con ello daños colaterales a largo plazo, que pueden minimizarse durante la cirugía(2,9). Los tumores cerebrales ocupan el décimo séptimo lugar de cáncer a nivel mundial, a pesar de que actualmente los niveles de sobrevivida han mejorado, continúan causando cambios en la esperanza de vida, incluso cuando antes del diagnóstico definitivo ya que los síntomas físicos y cognitivos degenerativos se pueden presentar, lo que constituye un reto para el paciente y los prestadores de atención(32). La capacidad para comprender la información y expresar las necesidades de cuidado y apoyo, se ven directamente impactadas por el diagnóstico y los síntomas cognitivos que presentan las personas con estas afecciones, por tanto, el lograr identificar y describir las necesidades de atención es un reto para los equipos de salud. Los sentimientos de vulnerabilidad relacionados con el entorno hospitalario, la necesidad de ser reconocido por los proveedores de atención médica por igual, y de ser respetados como seres individuales con diferentes necesidades de información, comunicación y comprensión de acuerdo al nivel del déficit que presente constituyen deficiencias durante el proceso según las personas afectadas(3). Con respecto a los sentimientos de los pacientes que son elegidos para craneotomía despierta, los estudios advierten cuatro situaciones específicas: la auto percepción, en la cual la mayoría expresa más miedo a potenciales déficits del movimiento que al déficit de lenguaje posterior a la cirugía; algunos sintieron angustia o terror, otros confianza en el resultado; por otra parte, mencionan ejercicios intraoperatorios para disminuir la tensión. La familia fue un punto clave ya que contribuyó a la solución de conflictos internos, y fue 14 participe de actividades para preparar y distraer al paciente. Los pacientes tendían a tener conductas protectoras para sus familias. Al imaginar la cirugía afloran sentimientos de emoción mezclados con el miedo de perder el control de sus acciones durante el procedimiento. Algunos centralizaron la atención en la importancia de su papel para mantener la situación bajo control durante la cirugía, fortalecidos por la aprehensión de disminuir afecciones tanto físicas como cognitivas. Después de la cirugía, los pacientes se enfocaron en tranquilizarse ellos mismos y a otros. Se sorprendieron de sentirse tan bien, aunque estaban cansados, se mostraron aliviados de reencontrase con la familia en lo que denominan normalidad(4). El proceso enfermero tiene su origen en los años 1950 bajo la autoría de Lynda Hall, bajo la relación de enfermera paciente, posteriormente en los años 70 y 80 se centraliza en la resolución científica de problemas, que gradualmente evolucionan hacia la toma de decisiones clínicas y juicio clínico. En la actualidad visualiza en función de un proceso de Enfermería basado en un modelo sistemático de pensamiento crítico, que promueve un nivel competente de cuidados, la resolución deliberada de problemas, mediante las acciones que realizan las enfermeras, basadas en aspectos cognitivos del pensamiento/razonamiento, psicomotora correlacionada con el hacer afectiva sentimientos, valores(33,34). El Manual institucional de Enfermería de la CCSS del año 2008, señala que en Costa Rica la Enfermería perioperatoria retoma sus primeros conceptualizaciones en el año 1991, mediante reuniones y talleres sobre el tema desarrollados en dicha institución. En abril de 1994, se realizó el Primer Congreso de Enfermería Quirúrgica, teniendo como consecuencia el inicio del programa en el área de Gineco-Obstetricia del Hospital San Juan de Dios, las capacitaciones oficiales se desarrollan a partir del año 1995. Creando un documento llamado: Historia Clínica de Enfermería Pre-Operatoria, que pretende servir de guía para los profesionales durante las intervenciones en el proceso perioperatorio, en el 2009 se implementa a nivel publico en todos los hospitalales de la institución(35). 15 Existe una necesidad de los profesionales de reestructurar el proceso enfermero enfocado hacia una atención de calidad y seguridad, basada en cuidados integrales que generen un impacto directo en la evolución del paciente. La evaluación preoperatoria del paciente es la estrategia más precisa y eficaz para valorar y diagnosticar necesidades que puedan interferir en los resultados del procedimiento quirúrgico(20). El proceso de Enfermería relacionado con modelos metodológicos permiten al enfermero aplicar los conocimientos técnico-científicos favoreciendo el cuidado y organizando las condiciones necesarias para la realización de estos, de modo que el pensamiento crítico promueva un estándar de cuidados altamente competentes durante la toma de decisiones de las enfermeras.(33,34,36,37). El cuidado brindado a los pacientes debe ir guiado por la calidad. La implementación del proceso de Enfermería desde el lenguaje taxonómico es legitimado como una herramienta que evidencia la mejora de la calidad de la atención de Enfermería mediado por la construcción de conocimientos teóricos y científicos basados en la mejor práctica clínica, que ofrece confiabilidad y seguridad. La evolución de Enfermería requiere emplear bases conceptuales que sirvan de apoyo durante la identificación de las necesidades del paciente y el entorno de este; contribuyendo con una atención de enfermería sistematizada y dirigida hacia la intervención y resolución de problemas del paciente según las limitaciones que se presenten durante la clínica(38-39). La atención de Enfermería centrada en las personas, familiares y su ambiente constituyen el eje central de los modelos conceptuales apartir del siglo XX. Este enfoque central proporciona una oportunidad para desarrollar la práctica consistente con una base de conocimiento científico. Mediante el abordaje integral y biopsicosocial de los pacientes que requieren del cuidado enfermero; razón por la cuál se fundamenta el uso de teorizantes durante el proceso de Enfermería(40). El proceso de Enfermería es fundamental durante el cuidado de los pacientes, su enfoque amerita la aplicación del modelo metodológico, validado mediante 16 evidencia cientifica estandarizada que permita la valoración, identificación de necesidades de atencion, formulación de diagnósticos en conjunto con los resultados esperados y los obtenidos finalmente. Por lo cuál hoy en día se recomienda el uso de las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC), considerados lenguajes propios de la disciplina, reconocidos y aceptados internacionalmente(41). El periodo de enfermedad correlacionado con la intervención quirúrgica genera en las personas diferentes necesidades de atención, las cuáles deben ser abordadas de manera hollística; es imprescindible comprender que los pacientes ingresan en un sistema totalmente desconocido que implica riesgos, generándoles sentimientos de inseguridad, miedo, nerviosismo y ansiedad, con implicaciones tanto fisicas, psicológicas como sociales y ambientales, que requieren ser diagnosticados e intervenidos desde la valoración prequirúrgica con el fin de disminuir los efectos negativos que se puedan dar durante el perioperatorio. La ansiedad antes de una intervención quirúrgica se asocia con estancias y convalescencias más prolongadas, asi como el aumento de la percepción del dolor postoperatorio(9,42) . La ansiedad de la familia del paciente intervenido quirúrgicamente, puede ser abordada desde el periodo preoperatorio, mediante el uso de la tecnología como apoyo audiovisual durante la educación; es fundamental involucrar en el proceso a los familiares, debido a que generalmente constituyen el eje medular del apoyo que recibe el paciente. De igual manera se evidencia la necesidad de prepararlos para el cambio y las necesidades de cuidado que puede requerir el paciente durante el perioperatorio.(43). 2.2 Marco Teórico 2.2.1 Modelos de Enfermería Los modelos de Enfermería se fundamentan en principios filosóficos y científicos que permiten interpretar el fenómeno de interés de la disciplina “el 17 cuidado”, constituyendo las bases de las acciones del profesional en la práctica y la investigación fundamentada en la evidencia científica, mejorando la satisfacción y los resultados en los pacientes(44,45). Florence Nigthingale, es considerada la precursora de la Enfermería moderna, ya que desde su concepción de Enfermería evidenció la necesidad de contar con marco teórico que fundamentara el cuidado enfermero; siendo creadora del primer modelo conceptual de Enfermería que reconoce los componentes del arte, la ciencia, la interrelación entre el individuo y el medio ambiente como factores determinantes en la recuperación de la salud(45). La conceptualización de la Enfermería se da en medida que se logren unificar los cuidados enfermeros con los modelos conceptuales y las teorías de Enfermería, definiendo la naturaleza del cuidado, permitiendo establecer objetivos claros desde el pensamiento crítico y la aplicación del marco conceptual. Esta conceptualización de la teoría enfermera es la base para describir, explicar, predecir o prescribir los cuidados de Enfermería(44,46,47). Menciona Alligood según Cross: “ La acumulación sistemática de conocimientos es esencial para progresar en cualquier profesión…sin embargo teoría y practica deben ser constantemente interactivas. La teoría sin la práctica esta vacía y la práctica sin la teoría es ciega” (38, p110). Tal cual lo menciona el enunciado anterior, es fundamental la interacción de la teoría con la practica asistencial para la Enfermería como disciplina y ciencia del cuidado, el sustento teórico permite al profesional de Enfermería realizar las acciones propias del cuidado Enfermero, lo que a su vez distingue la profesión de otras; si bien es cierto se debe de trabajar en la interdisciplina es necesario validar el conocimiento y el accionar profesional por medio de la investigación propia. La Enfermería moderna contempla la base del conocimiento en el desarrollo de los modelos teóricos y la unión del Proceso Enfermero como método científico para la aplicación de los cuidados, contemplando cada una de sus etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación(44). 18 El profesional de Enfermería debe distinguirse de otros profesionales del campo de la salud, con un desarrollo propio del cuidado holístico, con una participación activa, un juicio crítico en las diferentes aras del quehacer asistencial, docente, investigativo y administrativo. El quehacer enfermero debe ir mas allá de la aplicación técnica al realizar procedimientos; englobando en el cuidado las respuestas humanas a través de la unión del sustento teórico de los modelos de cuidado con la práctica asistencial, lo que representa la disciplina, y reflejan la utilidad social(47). Los modelos de Enfermería unen los trabajos teóricos a la disciplina enfermera con el metaparadigma del cuidado orientado en los seres humanos(persona), el entorno, la salud y la Enfermería, lo que ha contribuido al crecimiento científico de la profesión. Alligood clasifica los trabajos teóricos en cuatro corrientes(38): • Las filosofías: constituyen las bases del significado de los fenómenos de la Enfermería por medio del análisis, razonamiento y presentación lógica de conceptos e ideas. 
 • Los Modelos conceptuales: enmarcan conceptos que explican la relación entre sí de los fenómenos centrales de la Enfermería, definen los conceptos del metaparadigma. • Teorías de Enfermería: análisis derivados de filosofías, modelos conceptuales de enfermería, grandes teorías(derivadas de un modelo conceptual), y teorías de enfermería abstractas o de otras disciplinas.
 • Teorías de nivel intermedio: específicas para la práctica, incluyen aspectos prácticos, de análisis, detallando aspectos específicos como grupo de edad, estado de salud, posición del paciente, acciones de Enfermería. Las filosofías, teorías y modelos de Enfermería favorecen el pensamiento crítico y la acción de la enfermera para realizar una valoración conjunta que 19 facilite la recolección de datos, evaluando y decidiendo las acciones de la práctica enfermera basada en evidencia(47,45). Los modelos de cuidado centrados en el paciente se dan a partir de la premisa de que la atención debe dirigirse hacia el paciente, no hacia la enfermedad; durante el proceso de atención se debe trabajar para y con la persona, involucrando a la familia y el entorno, con el objetivo de desarrollar los planes de cuidado según las necesidades y preferencias propias del paciente, lo que permite brindar una atención humanizada de alta calidad(48,49). Ortiz refiere la importancia de asociar los cuidados enfermeros con la atención centrada en el paciente siguiendo los principios del Picker Institute (n.d.), los cuales basan la atención centrada en el paciente desde la perspectiva del cuidado apegado al respeto por los valores, preferencias y necesidades expresadas por los pacientes, participación de familiares y amigos, coordinación e integración de la atención, información, comunicación, educación, comodidad física, apoyo emocional, alivio del miedo y la ansiedad, transición y continuidad, y acceso a la atención. La literatura refleja que cuando la Enfermería considera a la persona como el centro del cuidado, respeta la dignidad del ser humano y logra fortalecer la identidad profesional, a través del desarrollo del ejercicio profesional autónomo(45,48). 2.2.2 Teoría de Virginia Henderson Según Meleis la corriente filosófica de integración hombre, entorno y necesidades agrupa a teóricas de la enfermería que trataron de dar respuesta al quéhacer de las enfermeras; siendo Virginia Henderson una de las referentes mas representativas de esta corriente, orientando los cuidados hacia la persona, y la respuesta frente a las diferentes situaciones que convergen alrrededor de salud, enfermedad, entorno y las repercusiones que tienen en el bienestar(46). En la actualidad el modelo de Virginia Henderson es uno de los que mayormente se adopta en la prestación de cuidados, ya que este permite enlazar el proceso enfermero con la práctica asistencial. 20 Virginia Henderson nació en Kansas City Missouri, Estados Unidos en el año1897 y falleció en marzo de 1996. Realizó sus estudios en Enfermería en la Army School of Nursing de Washington donde se graduó para el año 1921. Dentro de su experiencia profesional se desempeño en actividad asistencial en el Henry Street Visiting Nurse Service, fue precursora de la necesidad que tenía la Enfermería de fundamentarse en sus propias teorías y modelos de cuidado. Se desarrolla en el ámbito de la docencia y la investigación en la Universidad Yale y en la Universidad de Columbia. Dentro de la literatura dedicada a Enfermería realizó 3 obras en el transcurrir de su vida: Principles and Practice of Nursing (1955), Basic Principles of Nursing Care(1960), The Nature of Nursing (1966). En el campo de la investigación de Enfermería desarrollo el Nursing Studies Index Project. Es considerada una de las primeras teóricas de la Enfermeria actual, con el desarrollo de la Teoría de las 14 necesidades(50). Formuló su propia definición de Enfermería para el Consejo Internacional de Enfermería, citando: “La función singular de la Enfermería es asistir al individuo, enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen a su salud o su recuperación (o a una muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible” (51,p6). Según la visión de Henderson la enfermera debe considerar al paciente la figura central del cuidado, con el objetivo de asistirle en cualquier momento de la vida o en la fase de la muerte; para ello es fundamental valorar las necesidades de cuidado que tiene la persona, y de acuerdo con la información obtenida debe proporcionar los cuidados; ya sea a una persona enferma o saludable. La enfermera debe ser capaz de identificar y satisfacer estas necesidades como si fuera el propio paciente para poder saber que es lo que realmente necesita, en el entendido de que es ella quien determina y ejecuta el plan de cuidados, con la responsabilidad de fomentar en el paciente el 21 autocuidado atreves de la enseñanza y el estimulo, siempre promoviendo la independencia de manera oportuna, facilitando estrategias que ayuden a la persona a realizar las actividades por si mismo lo mas pronto posible, ya que entre mas independiente sea el paciente mas pronta será la recuperación. El modelo de Henderson considera a la persona como un ser biopsicosocial y espiritual, que evoluciona durante la interacción con el entorno, de ahí que los comportamientos entre la enfermera y el paciente pueden ser modificables en el transcurso de la atención, pasando de relaciones de dependencia total a autonomía del cuidado(38,51-53). El metaparadigma de Enfermería en el modelo de Virginia Henderson se describe como(38,51-53) : • Persona: ser integral, con componentes biopsicosociales y espirituales que se interrelacionan entre sí. Un todo complejo con diferentes necesidades de cuidado, que requieren un abordaje centrado en la persona y la familia, ya que conforman una unidad. • Cuidado: consiste en satisfacer temporalmente las necesidades básicas de la persona; asistiéndole parcial o totalmente según el grado de dependencia, autonomía, conocimiento, fuerza o voluntad de la persona. • Salud: máximo grado de independencia, satisfacción y calidad de vida, basado en las 14 necesidades interactuando entre sí. Toda persona necesita independencia para auto cuidarse y realizarse integralmente. Si esto no le es posible, requerirá la asistencia de otros; por lo tanto, es más importante promover la salud que cuidar de la persona enferma(10-11). • Enfermería: servicio de ayuda a la persona mediante cuidados que permitan a la persona satisfacer las necesidades básicas. Requiere de conocimientos biopsicosociales y espirituales. • Entorno: abarca conjunto de factores y condiciones externas que rodean a la persona, familia y comunidad. Abarcan las relaciones entre 22 sí, que pueden influir positiva o negativamente en la salud, el desarrollo y la satisfacción de las necesidades de la persona. Para Virginia Henderson la enfermera cumple diferentes roles, según las necesidades de cuidado que tenga la persona, estas son:(38,51-53) • La enfermera sustituta, encargada de asumir el cuidado total, ya que la condición de salud/enfermedad no le permiten a la persona realizarse por si mismo estos cuidados; menciona que la enfermera debe realizar los cuidados del paciente como si fueran sus propias necesidades. • La enfermera desde el rol asistencial, en el cuál brinda únicamente los cuidados que la persona no se puede realizar, como funciones propias del quehacer de Enfermería • La enfermera acompañante, permanece al lado de la persona, asesorándole y reforzando la independencia, buscando siempre que el tenga el mayor grado de autonomía. Los conceptos esenciales de la Teoría de Virginia Henderson son(44): • Necesidades básicas: conjunto de 14 necesidades básicas derivadas de los componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales, que proporcionan armonía, integralidad e individualidad a cada persona. • Cuidados básicos: son acciones de cuidado basadas en el juicio y razonamiento clínico del profesional de Enfermería, desarrolladas para satisfacer las necesidades básicas de la persona, suplir la autonomía, asistirla y ayudarla a desarrollar la fuerza, conocimientos o voluntad para satisfacerlas por sí misma. Se aplican a través del plan de cuidados elaborado de acuerdo a la valoración integral de las necesidades de cada persona. • Independencia: Nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas. • Dependencia: Déficit del desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas, ya sea por falta de fuerza, 23 conocimientos o voluntad, que no le permite satisfacer las necesidades básicas, según edad, sexo, etapa de desarrollo y situación de vida. • Autonomía: Capacidad de la persona para desarrollar el potencial máximo para satisfacer las necesidades básicas por sí misma. • Agente de autonomía asistida: persona que realiza acciones dirigidas a satisfacer las necesidades que requieren algún grado de suplencia. • Manifestaciones de independencia: Conductas o acciones adecuadas, acertadas y suficientes para satisfacer las necesidades básicas de la persona. • Manifestaciones de dependencia: Conductas o acciones inadecuadas, erróneas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, que resultan como consecuencia de falta de fuerza, conocimiento o voluntad de la persona. Virginia Henderson determinó que los cuidados de Enfermería se derivan de 14 necesidades básicas presentes en todo ser humano, según el metaparadigma persona, salud, entorno, y la relación con la enfermera; estas son(38,44,51-55): • Necesidad de respirar normalmente: La enfermera debe conocer la fisiopatología de la respiración, comprendiendo las tres fases que se dan en el proceso. Para ello es necesario valorar la respiración externa o pulmonar mediante los movimientos del tórax durante la inspiración y la espiración, la frecuencia respiratoria y el ritmo, las características de este, coloración de piel, mucosas, uñas, tensión arterial, capacidad del paciente para toser y expulsar secreciones, color, ruidos accesorios, vías aéreas despejadas, dificultad respiratoria y causas de esta. De igual forma la enfermera debe ser capaz de orientar y educar al paciente y a los familiares con las posturas correctas durante la respiración y como llevar acabo ejercicios que le beneficien a nivel respiratorio. Henderson además menciona la importancia de mantener 24 el ambiente lo mas limpio posible, vigilando la calidad del aire y la temperatura. • Necesidad de comer y beber adecuadamente: El modelo contempla las necesidades de la persona de consumir líquidos y alimentos que le proporcionen nutrientes para sobrevivir. Al valorar esta necesidad la enfermera debe contemplar y conocer el tipo de dieta e hidratación, según el estado nutricional del paciente, tomando en cuenta variables como la talla y peso, la edad; y factores propios del paciente como costumbres, patologías, estado cavidad oral y dentadura, capacidad de deglutir y masticar, apetito, estado anímico, horarios requeridos y cantidades, así como las creencias religiosas y culturales • Necesidad de eliminar por todas las vías de eliminación: Se debe valorar esta necesidad desde la capacidad que tiene el organismo de desechar sustancias perjudiciales para el metabolismo, su principal función es mantener un equilibrio de líquidos para preservar una adecuada función multiorgánica. Se contemplan vías de excreción mediante la eliminación intestinal, urinaria, espiración, tegumentaria , descamación del endometrio. Para realizar una adecuada valoración en necesario identificar el patrón de eliminación fecal y de micción del paciente de acuerdo a cantidad, frecuencia, características de las muestras, estado previo de estreñimiento, dolor o dificultad de eliminación, perdida de control de las funciones excretoras. Se debe valorar también por edemas y sudoración, flemas o secreciones y la menstruación. Se incluye en esta necesidad el cuidado óptimo de la higiene del paciente. • Necesidad de moverse y mantener la posición conveniente (al caminar, sentarse, acostarse o cambiar de una posición a otra): En esta necesidad se debe valorar las actividades del diario vivir del paciente y la autonomía que tiene para realizarlas; ya que el grado de 25 independencia o dependencia de un paciente en gran parte se determina por la capacidad de moverse para realizar por si mismo las actividades diarias. Es importante tomar en cuenta que la movilidad esta asociada con la salud física y mental, por ello la enfermera debe realizar una adecuada valoración neuromusculoesquelética del paciente con el fin de determinar el grado de movilidad, el equilibrio, la actividad física que este realiza habitualmente, si existen limitaciones y como solventarlas, el manejo del dolor como limitante; así como el adecuado uso de la mecánica corporal al realizar actividad física. La motivación es un eje fundamental para incentivar al paciente y a la familia, por tanto, se debe involucrar activamente a las partes en el cuidado. • Necesidad de dormir y descansar: El descanso y el sueño son muy importantes para la salud y el bienestar físico y psicológico del paciente; debido a que mientras se duerme y se descansa se logra un equilibrio natural entre los centros neuronales, incidiendo directamente en la recuperación del paciente. Para que el paciente pueda conciliar el sueño y descansar adecuadamente requiere de un ambiente relajado, tranquilo, en el cual se sienta seguro. Por ello se deben valorar las condiciones ambientales tales como los ruidos externos, las luces, la temperatura y el aire del ambiente, el nivel de insomnio o dificultad para conciliar el sueño y de gran importancia a tener en cuenta los hábitos del paciente, en el entendido de la individualidad; respetando las preferencias de la persona. De igual manera es necesario abordar factores como la ansiedad, el estrés, el dolor y los signos físicos que presenta el paciente, ya que el manejo de estos factores es determinante para ayudarlo con el patrón del sueño y descanso. • Necesidad de elegir prendas de vestir adecuadas, ponerse y quitarse la ropa: 26 Para el paciente desde una perspectiva cultural, ideológica, social y emocional, la vestimenta y el poder vestirse por si mismo representa identidad, personalidad, comodidad, y protección, tanto física como de su intimidad, generando seguridad. En esta necesidad la enfermera debe comprender la necesidad del paciente como parte del cuidado, tomando en cuenta que el seleccionar la ropa que desea utilizar le da un sentido de pertenencia, que influye directamente en el sentido de independencia de la persona. • Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales, mediante el uso de prendas adecuadas y modificando las condiciones ambientales: Al valorar esta necesidad se debe tomar en cuenta que la termorregulación corporal incluye la producción de calor y la eliminación de este. La producción de calor esta asociada con la transformación química dada durante la liberación de energía del metabolismo (oxidación), la cuál se elimina como calor en reposo y como calor y trabajo en actividad. La pérdida de calor se da por mecanismos físicos como conducción, radiación, evaporación y convección. La normotermia del cuerpo oscila entre los 36,5 y 37 °C. La enfermera debe valorar aspectos que influyen en la sensación de frío o calor del paciente: temperatura, sensación térmica del ambiente y entorno de la habitación, uniformidad de temperatura corporal, circunstancias y medios de adaptación del organismo a cambios de temperatura, así como aspectos clínicos de la persona. La termorregulación del organismo contempla cuidados asociados con métodos físicos y farmacológicos de calefacción o enfriamiento según el caso. Se recomiendan los cambios de ropa, la utilización de abrigos, sábanas y cobijas, o mantas térmicas, manejo de la temperatura ambiental, apertura de ventanas y puertas, ingesta de hidroelectrolitos y agua, el uso de sistemas de acondicionamiento de temperatura(ventiladores, aires acondicionados, calentadores), uso de 27 compresas y baños de ducha. En caso necesario reposición de fluidos y medicamentos. • Mantener la higiene y aseo personal y proteger la integridad de la piel: Con el fin de realizar una adecuada valoración la enfermera debe abordar dentro de esta necesidad los hábitos de higiene del paciente, para ello es necesario conocer aspectos relacionados con la limpieza y el aseo incluyendo la frecuencia del baño, útiles de preferencia, el lavado de cavidades oral, nasal, perianal, y genitourinaria, la movilidad. De igual manera resulta indispensable realizar una valoración exhaustiva del estado general y las características de estas(color y olor). Es pertinente involucrar al paciente y familia en el proceso con el fin de brindarle la mayor independencia posible. El sistema tegumentario se encarga de proteger al organismo de microorganismos, percibir sensaciones como texturas, formas, calor- frío; y a la vez ayuda a mantener la termorregulación corporal, de ahí la importancia de promover la higiene corporal y preservar en el mayor grado posible la integridad cutánea. Se debe educar al paciente y la familia en la importancia de evitar lesiones en la piel y mucosas, mediante observaciones constantes de cambios en la piel como manchas, prurito y heridas; cambios de posición, hidratación constante, ropa y sábanas confortables, nutrición adecuada. • Necesidad de Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otro: Al abordar la necesidad la enfermera debe tener presente que dentro de los peligros ambientales existen aquellos que se ven y los que no se pueden visualizar a simple vista, pero existen; para poder abordar estos peligros es necesario trabajar con la premisa de seguridad para evitar lesiones físicas, psicológicas y sociológicas, ya que al sentirse inseguro la persona utiliza mecanismos de defensa para enfrentar los peligros. Por tanto, es de suma importancia conocer y evaluar al paciente individualmente ya que los peligros pueden ser percibidos según las circunstancias de cada quién. 28 Dentro de la valoración se debe evaluar el estado de consciencia, orientación, memoria, percepción, depresión, ansiedad, delirios, o coma. El uso de medicamentos, adhesión al control y autocontrol, apego al tratamiento y esquemas de vacunación, la movilidad o sensorio limitado, condiciones ambientales, riesgo de caídas, estado psicológico , pérdidas recientes en su estilo de vida, familia, entorno. Todo lo anterior con el fin de valorar si el paciente es autosuficiente para permanecer solo por periodos de tiempo, con la seguridad de no lastimarse y no lastimar a otros, ya sea al movilizarse o al realizar actividades cotidianas. • Necesidad de Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc.: Es fundamental para toda persona interactuar con otros y con el entorno; la necesidad de poder expresar lo que se piensa y se siente es innata del ser humano, el uso del lenguaje y las emociones facilita la interacción social con los demás, y a la vez garantiza un mejor estado de salud tanto física como psicológica. Por tanto, el papel de la enfermera acompañante es vital para ayudar al paciente a comunicarse y a expresarse La enfermera debe promover el bienestar del paciente, valorando la aceptación propia del paciente, el manejo de la soledad, el miedo, la ansiedad y las emociones, las relaciones interpersonales e interfamiliares, la interacción social y cultural, la capacidad de expresión y comunicación, el apego familiar y como vive la sexualidad. • Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores. Profesar su religión: Las creencias se asocian con el asentamiento firme de un pensamiento o algo y los valores con las normas que regulan el comportamiento humano, formando parte de la identidad; están determinadas por la experiencia de vida, la edad de las personas y la cultura; determinan las decisiones y las acciones que una persona acepte como buenas o no; por ello es necesario respetar la autonomía del paciente. 29 Cabe destacar que si bien es cierto esta necesidad se asocia con rendir culto según su fe, no es lo mismo que religión ni espiritualidad, sin embargo, estas últimas también se encuentran inmersas en la necesidad propia de la persona y deben ser respetadas y valoradas de acuerdo a la influencia que estas tengan en el paciente al afrontar la salud, enfermedad o muerte. La enfermera debe valorar la percepción del paciente de la situación de salud y bienestar según las creencias, valores, religiosidad, espiritualidad y filosofía de vida. • Necesidad de ocupación para la autorrealización. Trabajar en alguna actividad que produzca una sensación de rendir provecho: Esta necesidad esta basada en el ideal del ser humano de desarrollar su potencial al máximo para autorealizarse; mediante el desarrollo de sus capacidades máximas, guiadas por el talento, las ideas, las oportunidades, y los conocimientos adquiridos en su vida. El paciente necesita sentirse productivo para autorealizarse y consecuentemente preservar y reforzar su autoestima y salud mental. De ahí la importancia de que al valorar esta necesidad la enfermera conozca los gustos e intereses y fomente el alcance de metas y logros del paciente, al realizar las actividades diarias por si mismo. Debe además valorar la situación laboral y las repercusiones del estado de salud en la vida y el entorno del paciente, el autoconcepto de la imagen, la actitud familiar y el estado de dependencia, y la participación del paciente en la toma de decisiones. • Necesidad de participar en actividades recreativas: El ser participe de actividades que generen satisfacción, diversión, productividad es imprescindible para mantener un equilibrio biopsicosocial y espiritual. Estas actividades se convierten en herramientas para ayudar a la persona a liberar el estrés y la tensión; por ello es importante que al desarrollarlas la enfermera valore las capacidades funcionales y los factores propios del paciente como la edad, los gustos e intereses, las emociones y la disposición que tenga 30 de realizar la actividad. Aunado con la persuasión, la perseverancia y la motivación para alcanzar las metas establecidas. • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la 
salud normales: El ser humano tiene la necesidad de aprender adquiriendo conocimientos, actitudes y habilidades que guíen el desarrollo del comportamiento. Este aprendizaje depende de factores biofísicos y cognitivos de la persona relacionados con la capacidad de razonar, memorizar, la concentración, la edad, el estado físico y psicológico. Para aprender la persona debe de estar motivado en querer aprender, si esta bajo situaciones de estrés, ansiedad, depresión, es poco probable que pueda adquirir el conocimiento, las habilidades y actitudes que se requieren para el aprendizaje. Otro factor a tomar en cuenta es el entorno en el cual se desarrolla este aprendizaje, medios oscuros, con limitación de espacio, poca circulación de aire o ruidosos, no son óptimos para prestar atención lo que interfiere en el proceso. Todos estos factores deben ser tomados en cuenta durante la valoración de la enfermera, por tanto, al desarrollar la estrategia de aprendizaje debe de utilizar recursos que sean del agrado y comprensión del paciente y la familia. 2.3 Marco Conceptual 2.3.1 Proceso de Enfermería La Enfermería se sustenta en la unión de ciencia, disciplina y el arte del cuidado, donde se abarcan cuidados individualizados dirigidos a las personas, las familias, y las comunidades, durante cualquier etapa de la vida, con el compromiso de proporcionar una atención humanizada, segura y de calidad basada en la evidencia. Por tanto, es necesario para Enfermería incluir en el cuidado la protección, la promoción, y prevención de la enfermedad, mejora de la salud o alivio del sufrimiento a través del diagnóstico, tratamiento y promoción de la asistencia(51,53). 31 El profesional en Enfermería quirúrgica es una figura indispensable del equipo multidisciplinario que participa en la atención de la persona que será sometida a un procedimiento quirúrgico y su familia; sus acciones van a impactar directamente en el éxito y la calidad de la recuperación de la salud de la persona. La cirugía como tratamiento de elección terapéutico genera una gran vulnerabilidad en la persona, quien necesita de cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios físicos, pero también necesitan de un cuidado humanista, que viene a ser tan importante como los otros cuidados. Es por ello que se necesita de una interrelación entre profesional y persona que garantice el bienestar, la tranquilidad y el accionar oportuno durante todo el periodo perioperatorio, siempre con calidad y calidez para lograr el mayor nivel de satisfacción(56). La satisfacción en las personas que son sometidas a procesos quirúrgicos y su familia sirve a su vez como un indicador de calidad y direcciona a “identificar posibles áreas de mejora sobre el proceso terapéutico aplicado, requiriéndose de cuidados de Enfermería con gran sensibilidad y capacidad humana por parte de las Enfermeras Especialistas”(56). El Modelo de las Relaciones Interpersonales de Pepleau, citado por Suárez y Huahuasoncco (2017) señala que(56): Enfermería es un proceso significativo, terapéutico e interpersonal que actúa de forma conjunta con otros procesos humanos que posibilitan la salud, es una relación humana entre un individuo que está enfermo o que siente una necesidad y una enfermera que está preparada para reconocer y responder a la necesidad de ayuda. La comunicación entre profesional y la persona siempre va ser prioritaria en el ejercicio de la práctica profesional sirviendo como eje articulador de los cuidados, tanto asistenciales, como tecnológicos; debido a que(56): “la profesión de Enfermería se basa en una relación eminentemente humana entre una persona que ha perdido la salud y 32 una profesional que posee formación especializada para reconocer y responder a la necesidad de ayuda” (p. 8). En los últimos años, la educación en Enfermería se torna como la respuesta a la preocupación por mejorar la calidad, por innovación de tecnologías que permiten estar al día en los conocimientos y los procesos relacionados al cuidado, así como a las demandas en salud de la población. La enfermedad y todo el proceso perioperatorio: “trae consigo una serie de pérdidas: intimidad, autodeterminación, rutina diaria, compañía, confort de hogar e imagen corporal” (56,p.9). Asimismo, en la persona “los principales temores surgen en torno a: la anestesia general, a no despertar, a la pérdida del control consciente de la situación, a la sensación de indefensión de “no quedar como antes” y a no ser aceptado” (56,p.9,10). Es por lo anterior, que la cirugía se maneja como una situación de estrés psicológico tanto para la persona como también para la familia. De acuerdo con Suárez y Huahuasoncco (2017)(56): “El ingreso hospitalario implica separaciones y el abandono del hogar por parte del enfermo, por cuyo futuro pueden temer los restantes miembros del grupo familiar. Se agregan también muchas dificultades prácticas: mayores gastos económicos, problemas en el manejo del hogar, la alteración del ritmo de vida familiar por la necesidad de acompañar y cuidar al paciente durante su recuperación, etc.” (56, p.21). El proceso enfermero (PE), es el método sistemático y organizado por el cual se administran los cuidados de Enfermería; este proceso se hace de manera individualizada, centrándose en la identificación y el tratamiento de las respuestas humanas de la persona. Es a su vez, la herramienta de Enfermería o el método científico que facilita la resolución científica de los problemas a los cuidados de una manera integral y humanizada. Los inicios de la consideración del Proceso Enfermero como proceso se remontan a la década de los 50, cuando un grupo de académicas y 33 Etapas del Proceso Enfermero Valoración Recolección de datos sobre antecedentes y estado de salud de la persona. Observación. Examen físico. Historial (APP y AQx). Escalas de valoración. Tamizajes. Diagnóstico Análisis clínico sobre las necesidades de cuidado de la persona. Etiquetas diagnósticas, según taxonomía de Enfermería. Diagnóstico. Planificación Desarrollo de objetivos y plantear acciones para tratar las necesidades de cuidado. Aplicación de conocimientos científicos y técnicos de la práctica de enfermería. Gestión. Investigación. Ejecución Llevar a la práctica el plan para lograr los objetivos. Intervención. Cuidado Directo. Educación. Registro. Evaluación Evaluación de la intervención y retroalimentaci ón. Eficacia y eficiencia. Resultados del proceso. Modificaciones. teóricas señalan la importancia de que la actuación de Enfermería se sustente científicamente para mantenerse como profesión. Entonces Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planificación y ejecución). Cuatro años más tarde Yura y Walsh, establecieron una etapa más, la de evaluación. Y en los años 70, Bloch (1974), Roy (1975) y Aspinall (1976) entre otros, añadieron la etapa diagnóstica, quedando establecidas las cinco actuales(33,57-59). Figura 1. Etapas del Proceso Enfermero Fuente: Valverde, L., Vargas, P. (2021)(60). La elaboración del proceso enfermero proporciona un marco para el desarrollo del diseño de Enfermería (plan de cuidados), que se integra con el uso de algún enfoque teórico de Enfermería y con el uso de una metodología multiaxial. 34 35 2.3.2. Enfermería quirúrgica La Enfermería quirúrgica constituye una especialidad desde el siglo XIX, no obstante, surgió bajo la conceptualización del enfoque biomédico. La enfermera se encargaba de preparar al paciente, los materiales, el ambiente, asistir el procedimiento quirúrgico y la anestesia (61). Fue durante la segunda mitad del siglo XX que la Enfermería quirúrgica adquirió nuevos conocimientos y habilidades que le permitieron abordar la complejidad de los procedimientos quirúrgicos, la innovación en tecnologías y en el progreso de anestesia. Para 1970 se da la conceptualización de la Enfermería perioperatoria como respuesta a las necesidades que presentan los pacientes en las diferentes etapas del proceso quirúrgico; contemplando la fase de valoración preoperatoria, la transoperatoria y la valoración postoperatoria (62). La Enfermería Perioperatoria como especialidad de Enfermería, contempla los diferentes ámbitos del quehacer enfermera, mediante el cuidado asistencial, la investigación, la docencia y la administración. Aplica el Proceso Enfermero a través de la valoración e identificación de las necesidades fisiológicas, psicológicas y socioculturales de la persona, familia y la comunidad; así como la planificación y el desarrollo de intervenciones de cuidado individualizadas, basadas en el conocimiento enfermero, que promuevan, restablezcan y mantengan la salud y el bienestar de la persona durante las tres fases del proceso perioperatorio(63,64). La Enfermera Perioperatoria es el profesional especializado, altamente capacitada para interpretar y aplicar métodos de medición bioquimica, identificar y abordar las necesidades integrales del ser humano. Garantiza la atención segura y efectiva a la persona, familia y el entorno, en condiciones de gran dependencia, con el objetivo de reestablecer y mantener la salud y el bienestar durante todas las fases del periodo perioperatorio. Forma parte del equipo multidisciplinario que brinda la asistencia a la persona durante el período quirúrgico(63,65). 36 La enfermera perioperatoria debe poseer conocimientos científicos, pensamiento crítico, criterio clínico, capacidad en la toma de decisiones, habilidades psicomotoras y técnicas, y la capacidad de afección correlacionando la teoría y la practica, de forma que ayude al paciente a obtener el mejor estado de salud alcanzable; mediante la atención humanizada, centralizada, segura y de calidad. Para ello debe ser capaz de enlazar la teoría con la práctica asistencial; que le permita identificar las necesidades de cuidado biopsicosociales y culturales que presenta la persona, la familia, la comunidad y el entorno, durante las diferentes fases del perioperatorio(61,64-67). En el ámbito quirúrgico la enfermera perioperatoria constituye un puente para las personas usuarias, debido a que el ambiente quirúrgico es altamente tecnológico, frío, ruidoso, de paso rápido y en ocasiones despersonalizado; por lo que la enfermera debe ser capaz de valorar las necesidades de cuidado individualizadas, tomando en consideración lo que significa la intervención quirúrgica para la persona y el entorno de este, desarrollando estrategias de cuidado que abarquen todas las etapas del perioperatorio, humanizando los servicios quirúrgicos(68). Es necesario centrar la atención en la persona, validar opiniones y creencias, respetar las decisiones y hacerle participe directo del proceso quirúrgico; por ello se requiere conocer al usuario, la familia y las condiciones biopsicosociales, espirituales y culturales que favorecen una atención personalizada y humanizada, lo cual genera seguridad para la persona y el equipo multidisciplinario(66,69). 2.3.3. Periodo Perioperatorio Cada una de las fases del perioperatorio tienen un objetivo común, procurar el máximo bienestar del paciente, la familia y la comunidad. Se trata de reinsertar a la persona con el mayor grado de funcionalidad posible, asistiendo las necesidades de cuidado mientras la persona logra realizarlas por sí mismo, acompañando y educando a todos los involucrados en el proceso de 37 recuperación de la salud o en el proceso de preparación para una muerte digna. Cabe destacar que en cada una de las fases se confirmará verbalmente con el paciente la identidad, intervención quirúrgica prevista, el sitio anatómico de la intervención y el consentimiento voluntario del paciente para el acto quirúrgico . 2.3.3.1. Fase preoperatoria Esta fase inicia una vez que la persona recibe la noticia de la necesidad de la intervención quirurgica, por ello es fundamental explicar al paciente los beneficios y eventuales complicaciones que se puedan presentar, pues la decisión final es competencia del paciente y debe respetarse. Una vez que el paciente esta de acuerdo con la intervención quirúrgica la enfermera debe realizar una valoración integral, que le permita identificar las necesidades fisiológicas, psicosociales, espirituales y culturales del paciente, familia y entorno, así como los problemas potenciales. En esta etapa se desarrollan los diagnósticos enfermeros y las acciones de cuidado que se llevarán acabo con el fin de solventar estas necesidades. Las acciones implementadas seran determinantes durante el transcurso de las etapas posteriores, lo que en conjunto impactará directamente en el resultado final del proceso salud/enfermedad. En este periodo la enfermera tiene la responsabilidad de establecer una relación de confianza y empatía con el paciente y familia, de modo que al momento de ingresar a preanestesia este se sienta cómodo y seguro en el ambiente quirúrgico. Esta fase termina cuando se transfiere a la mesa quirúrgica(64,65,67,69,70). 2.3.3.2. Fase Intraoperatoria Inicia una vez que el paciente se traslada al quirofano y se coloca en la mesa quirúrgica. Se implementan las acciones de cuidado realizadas con el fin de solventar las necesidades identificadas previamente. En esta se da el acto quirúrgico propiamente, por ende se contemplan las actividades de todo el equipo quirúrgico. La enfermera quirúrgica aplica sus conocimientos teóricos 38 en la práctica, procurando en todo momento el bienestar del paciente. Es necesario que la enfermera desarrolle el pensamiento crítico, y realice una valoración de las necesidades de cuidado; así como demostrar habilidades técnicas, que generen seguridad en el paciente y el quipo quirurgico. Abarca acciones dirigidas hacia la protección del paciente como lo son: valoración psicológica, procedimiento quirúrgico, cantidad y disponibilidad de insumos necesarios, la posición requerida, control del ambiente quirúrgico, correcta técnica aséptica, tipo de anestesia, profilaxis antibiótica, precauciones quirúrgicas, termoregulación, comodidad, seguridad, cuidados de lesiones por presión, entre otras. Finaliza cuando se traslada el paciente a la unidad de recuperación post anestésica(64,67,69,70). 2.3.3.3. Fase post operatoria Se inicia con la admisión del paciente en la unidad de recuperación postanestésica y finaliza hasta que este retoma sus roles en la familia, comunidad y entorno. Esta fase se subdivide en tres etapas(64,67,69,70). Post operatorio inmediato que comprende las primeras 12 a 72 horas post procedimiento quirúrgico y extubación si la condición lo permite, se considera un periodo crítico. Se debe realizar una valoración exaustiva de las necesidades del paciente, considerando las constantes vitales, medidas de confort, comodidad, y protección ante posibles complicaciones sangrados, estado de consciencia, patrón respiratorio, cuidados de la piel y herida quirúrgica, balance hidroelectrolítico, termorregulación, manejo del dolor según optimización de la analgesia, tolerancia oral según requerimientos. Post operatorio mediato: va desde el momento que el paciente se ha recuperado de la anestesia y la enfermera determina que el estado de consciencia es óptimo para comprender las instrucciones de cuidado. Las acciones van enfocadas a prevenir infecciones y complicaciones. Post operatorio tardío: que el paciente pasa fuera del hospital y que finaliza una vez que está recuperado de los efectos de la intervención quirúrgica 39 2.3.4. Craneotomía con paciente despierto Es definida como un procedimiento quirúrgico intracraneal ideal para lesiones expansivas localizadas cerca de áreas elocuentes cerebrales donde la persona se encuentra despierta durante parte de la cirugía, para hacer el mapeo y la resección de la lesión(71,72). La técnica puede incluir resecciones agresivas de tumores que comprometen áreas elocuentes, así como procedimientos mínimamente invasivos que se realizan a través de una trepanación, por ejemplo la colocación de electrodos profundos en el cerebro para la enfermedad de Parkinson (que se consideran técnicas con paciente despierto)(71,72). Las principales razones para realizar una craneotomía con paciente despierto son: la necesidad de realizar evaluaciones funcionales de manera secuencial en el intraoperatorio con el objetivo de preservar áreas elocuentes cerebrales (sensitivas, motoras o del lenguaje) cuando se realizan resecciones de lesiones en zonas cercanas a estas; y el deseo por minimizar la interferencia inducida por medicamentos en el registro intraoperatorio del electrocorticograma con el objetivo de poder estudiar intraoperatoriamente a pacientes con epilepsia intratable en quienes la resección quirúrgica del foco epileptogénico es la única solución posible. Los principales beneficios de este procedimiento quirúrgico son: maximizar la resección tumoral, a la vez que se preserva la función neurológica, reduciendo la necesidad de monitoreo en cuidados intensivos postoperatorios; se disminuyen los costos y hay menos déficits neurológicos, menor tiempo de hospitalización y mayor sobrevida. Conjuntamente, luego de una craneotomía con paciente despierto, los mismos requieren menos vasopresores intraoperatorios, presentan menos dolor, se reduce el consumo de narcóticos y hay menos nausea y vómitos postoperatorios(72). Las consideraciones quirúrgicas incluyen el aseguramiento del confort de la persona, cuidados contra lesiones por presión, lograr la posibilidad de una fácil interacción con el equipo quirúrgico para la evaluación del estado de 40 conciencia, lenguaje, actividad motora y permeabilidad de la vía aérea en caso de abordajes de emergencia. Es importante que la persona conozca las ventajas y la necesidad de permanecer despierto en los momentos clave de la cirugía y sentirse capaz de tolerarlo, por ello, es clave que la persona comprenda detalladamente todo lo que va a suceder en el quirófano. Debe existir un compromiso en la cooperación, es por ello que un paciente informado es parte de la planificación preoperatoria cuidadosa(01,73). Una parte importante de la fase pre operatoria es el trabajo neuropsicológico que evalúa la participación de la persona, especialmente con las pruebas que participarán durante la cirugía. La ansiedad es un factor importante porque puede influenciar en la decisión si la persona es adecuada para una cirugía despierto(07). El saber los factores que juegan un rol importante en el incremento de la ansiedad permite una preparación preoperatoria más ajustada a las necesidades individuales de las personas. Variables demográficas como género, edad, nivel académico y tener un sistema de apoyo están relacionadas con los niveles de ansiedad; se espera que las mujeres estén más ansiosas que los hombres, y que las personas más jóvenes lo estén más que las de mayor edad; el apoyo social de una pareja o hijos puede ayudar a bajar los sentimientos de ansiedad. Los factores médicos de mayor influencia fueron la localización del tumor, el grado de tumor y el tiempo desde el diagnóstico y la operación. El tener un tumor frontal o un tumor de alto grado pueden potencialmente incrementar los niveles de ansiedad(07, 73). Las consideraciones anestésicas inician con la valoración preanestésica donde se evalúa la capacidad de la persona para soportar procedimientos prolongados y su examen físico se enfoca principalmente en la verificación de los parámetros de la vía aérea, ya que una vía aérea difícil, podría contraindicar el procedimiento por su alto riesgo a la hora de perder la ventilación espontánea durante el intraoperatorio. 41 La monitorización es estándar, incluye un electrocardiograma, oximetría, presión arterial e intra-arterial no invasiva, EtCO2, capnografía continua a través de una cánula nasal de oxigeno, frecuencia respiratoria y gasto urinario; el monitoreo con electroencéfalograma procesado (Ej. BIS, SedLine) puede ayudar a acortar el tiempo de despertar. La posición va depender de la ubicación de la lesión y se asegura la cabeza siempre con un marco cefálico tipo Mayfield; se colocan dispositivos de gel para protección de prominencias óseas y la piel. Actualmente las técnicas utilizadas en la práctica clínica se dividen principalmente en dos grupos: 1. Dormido-despierto-dormido donde el paciente recibirá anestesia general para la craneotomía y el cierre, pero se despertará y extubará para el mapeo y la resección. 2. Despierto-despierto- despierto, donde la persona estará despierta con sedación (ligera a moderada o profunda) con ventilación espontánea para la craneotomía y el cierre(72). La coordinación dinámica de todo el equipo quirúrgico es necesaria en la elección de los individuos aptos para la realización de estos procedimientos, en tanto que existan los mecanismos necesarios para disminuir la posibilidad de eventos serios intraoperatorios, la elección de la técnica debe tomar en consideración la preferencia del equipo, la localización del tumor, la condición neurológica, el tamaño corporal, la edad, la motivación y las comorbilidades, además de la condición física del paciente(71,72). En la fase predespierto el control del dolor es de suma imporancia, por lo que se utiliza anestesia local y/o bloqueo del cuero cabelludo que ofrece un control efectivo del dolor, tanto para la craneotomía con el paciente despierto, como para la anestesia general y reduciendo el uso de opioides endovenosos. La irritación de los nervios que inervan la dura muy cerca de los vasos de las meninges, pueden ocasionar dolor por lo que se manejan con infiltración de anestesia local a lo largo de los vasos de las meninges(74,75). En la fase despierto, la meta es logar una transición suave y rápida sin agitación, confusión ni adormecimiento, de la sedación o la anestesia al despertar el paciente. El paciente debe estar involucrado, cooperar y sentirse 42 cómodo para el mapeo y la resección del tumor. Todos los agentes anestésicos se paran. El manejo del dolor se maneja localmente de manera complementaria y con acetaminofén endovenoso. Es importante un manejo intraoperatorio no farmacológico para reducir el miedo y la ansiedad. La empatía, sujetar la mano del paciente, animarlo, orientarlo y conversar con el son todas técnicas útiles e importantes. Se puede usar una compresa empapada en agua helada para humedecer los labios y la boca del paciente para su comodidad. Al paciente se le puede permitir mover las extremidades y las caderas en ciertos momentos apropiados. Se utiliza una cobija de aire que suministre aire caliente o frío para mantener una temperatura confortable(74). La monitorización cortical se realiza con un estimulador iniciando con estímulos bajos y una corriente constante con onda bifásica cuadrada de un segundo de duración. Si un estimulo es positivo, se estimula en dos oportunidades adicionales y la corteza estimulada fue considerada funcional. La corteza con estimulación negativa se incluye en la resección del tumor. La evaluación del lenguaje y las funciones de asociación son evaluadas mediante la identificación de imágenes, lectura de pequeños párrafos y el conteo de números de adelante y hacia atrás, y viceversa(71). La craneotomia con paciente despierto es una alternativa importante para las personas con tumores localizados en áreas elocuentes cerebrales que plantean el dilema quirúrgico entre la resección amplia con el riesgo implícito de discapacidad importante, o una resección incompleta, no muy amplia con un paciente sin discapacidad pero con un gran riesgo de recidiva tumoral. “Se ha encontrado que con esta técnica se pueden obtener excelentes condiciones funcionales postoperatorias al tiempo que se han permitido resecciones amplias con bordes libres de tumor”(76). 43 Capítulo III Marco Metodológico 44 3. Diseño Metodológico 3.1 Tipo de investigación La presente investigación es de tipo cualitativa, descriptiva. La investigación cualitativa produce datos descriptivos, con las propias palabras de las personas, habladas o escritas y la conducta observable. Constituida por un conjunto de técnicas para recoger datos(17). A causa de la especialización que ha tenido la ciencia de Enfermería en el ámbito perioperatorio, en donde hoy en día se tiene una mayor participación en la atención de las personas que serán sometidas a procesos quirúrgicos, resulta de gran importancia resaltar las necesidades de cuidado que se logran determinar por parte de los profesionales en Enfermería en la atención preoperatoria que brindan. La investigación pretende conceptuar sobre la realidad, con base en la información obtenida de la población o las personas estudiadas; se desarrolla a través de metodologías basadas en principios teóricos como la fenomenología aspirando al conocimiento estricto de los fenómenos, siendo estos las cosas tal y como se muestran y ofrecen a la consciencia(18). Este tipo de investigación ¨busca especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis¨(19) se estudian significados de las acciones humanas y de la vida social. Su interés se centra en el descubrimiento del conocimiento. En la investigación propuesta se busca explorar sobre las necesidades de cuidado de las personas que serán sometidas a craneotomía despierto según la percepción de los profesionales en Enfermería con experiencia en neurocirugía en el periodo preoperatorio. La investigación cualitativa se sustenta en evidencias que se orientan más hacia la descripción profunda del fenómeno con la finalidad de comprenderlo y explicarlo a través de la aplicación de métodos y técnicas derivadas de sus concepciones y fundamentos epistémicos, como la hermenéutica, la fenomenología y el método inductivo(20). 45 Cabe destacar que al ser descriptiva se selecciona una serie de cuestiones y se mide o recolecta información sobre cada una de ellas, para así describir lo que se investiga, se describe el fenómeno tal y como sucede; no hay alteración por parte de las investigadoras de las variables involucradas(21, 22). Asi mismo, se ha concluido que la investigación cualitativa es un proceso metodológico que utiliza como herramientas a las palabras, textos, discursos, dibujos, gráficos e imágenes (datos cualitativos) para comprender la vida social por medio de significados, desde una visión holística, es decir que trata de comprender el conjunto de cualidades que al relacionarse producen un fenómeno determinado(23). La investigación cualitativa se enfoca en “comprender y profundizar los fenómenos, explorándolos desde la perspectiva de los participantes en un ambiente natural y en relación con el contexto”(21) Las características establecidas en el enfoque cualitativo son(21): 1. Bajo la búsqueda cualitativa, el investigador comienza examinado el mundo social y en proceso desarrolla una teoría coherente con los datos, de acuerdo con lo que observa, en lugar de iniciar con una teoría particular y luego “voltear” al mundo empírico para confirmar si esta es apoyada por los hechos, 2. En la mayoría de los estudios cualitativos no se prueban hipótesis, estas se generan durante el proceso y van refinándose conforme se recaban más datos o son un resultado de estudio. 3. El enfoque se basa en métodos de recolección de datos no estandarizados ni completamente predeterminados. 4. Por lo expresado en los párrafos anteriores, el investigador cualitativo utiliza técnicas para recolectar datos, como la observación no estructurada, entrevistas abiertas, revisión de documentos, discusión en grupo, evaluación de experiencias personales, registro de historias de vida, e interacción e introspección con grupos o comunidades. 5. El proceso de indagación es más flexible y se mueve entre las respuestas y el desarrollo de la teoría. 46 En la actualidad, la investigación cualitativa se visualiza como una investigación más vinculada con la acción, más activa y de mayor crítica social, en donde se buscó la comprensión detallada de la perspectiva de otras personas, lo que permitió conocerlas en su individualidad y experimentar lo que ellas perciben en su quehacer diario(24). 3.2 Población de Estudio Una población es el conjunto de todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones, para posteriormente generalizar los hallazgos(24). La investigación se caracterizó por ser centralizada, ya que los datos fueron extraídos de profesionales en Enfermería que laboran para una misma institución. Es importante que se enfocara en un mismo lugar para que los resultados no se vieran afectados por distintas variables según el contexto, ya que los procesos de Enfermería y la atención en el servicio puede variar significativamente de un lugar a otro. Para el investigador cualitativo todos los escenarios y personas son dignos de estudio. Todos los escenarios y personas son, a la vez, similares y únicos. Son similares en el sentido de que cualquier escenario o entre cualquier grupo de personas se pueden hallar algunos procesos sociales de tipo general. Son únicos debido a que cada escenario o por medio de cada informante se puede estudiar del mejor modo algún aspecto de la vida social(24). Una de las características que se considera de mayor relevancia del enfoque cualitativo es que la persona investigadora, trabaja con poblaciones pequeñas, permitiendo una relación más directa y que esta pueda profundizar la información que brindan los participantes desde su propia experiencia de vida (21). Se trabajó con un grupo de personas profesionales en Enfermería que cuentan con experiencia en neurocirugía y específicamente en atención a personas que serán sometidas a craneotomía despierto. Se identificó el grupo poblacional y posteriormente se aplicó las entrevistas semiestructuradas, hasta poder hacer la saturación de información (muestreo discriminativo). 47 Se toma en cuenta la saturación de datos, ya que al ser una investigación cualitativa lo que se busca tener “el punto en el cual se ha escuchado ya una cierta diversidad de ideas y con cada entrevista u observación adicional no aparecen ya otros elementos. Mientras sigan apareciendo nuevos datos o nuevas ideas, la búsqueda no debe detenerse (...)” (21) La muestra se seleccionó por las investigadoras de forma convencional, en una misma institución (centro hospitalario) siendo de 10 profesionales de Enfermería. A continuación se describen los criterios de inclusión para la población participante: • Criterios de inclusión para la población en estudio o Grado académico mínimo de Licenciatura en Enfermería. o Tener finalizado el proceso de orientación en el servicio de sala de operaciones. o Contar con experiencia en neurocirugía. o Haber realizado un mínimo de tres cirugías de craneotomía despierto. o Pertenecer a la institución determinada para el estudio. • Criterios de exclusión: ninguno 3.3 Recolección de datos Primeramente se explicó y solicitó el consentimiento informado de la persona para la participación en la investigación explicándola detalladamente. La información se recolectó por medio de una entrevista semiestructurada voluntaria en un espacio cómodo que permitió la interacción entre la persona entrevistada y las entrevistadoras; se grabó la entrevista manteniendo los principios éticos que se desarrollan posteriormente. Para el inicio de la investigación se delimitó el tema de interés, se hizo la revisión de antecedentes y de investigaciones con procesos de revisión de alta calidad. 48 La búsqueda de información se orientó en diversas bases de datos del Sistema de Bibliotecas Documentación e Información de la Universidad de Costa Rica (SIBDI), tales como: Scopus, Ebsco Host de la A a la Z, Ebsco Host, Ebsco Host: Academic Search Complete, Cuiden, Science Direct, Web of Science y Scielo. Para la búsqueda bibliográfica se plantearon los siguientes objetivos: • Definir qué es una necesidad humana y la clasificación de las mismas según Virginia Henderson • Identificar necesidades de cuidado en el preoperatorio. Las preguntas que orientaron la búsqueda fueron: • ¿Qué es una necesidad humana según Virginia Henderson? • ¿Cómo se clasifican las necesidades humanas según Virginia Henderson? • ¿Qué necesidades de cuidado aparecen en el periodo preoperatorio? Los criterios de inclusión para la captación de artículos fueron: • Indexados en las bases de datos descritas anteriormente • Artículos publicados entre el 2010 y 2019 • Escritos en lengua castellana e inglés • Con calidad metodológica cualitativa Para la búsqueda de los mismos se eligieron descriptores o palabras clave con los conceptos principales asociados al problema en estudio, tanto en castellano como inglés. 3.4 Instrumentos 3.4.1 Entrevista Semi estructurada La entrevista es una conversación entre dos o más personas, en la cual uno es el que pregunta (entrevistador). Las personas dialogan con arreglo a ciertos esquemas o pautas de un problema o cuestión determinada, teniendo un propósito profesional. Además presupone la existencia de personas y la posibilidad de interacción verbal dentro de un proceso de acción recíproca. 49 Como técnica de recolección de datos va desde la interrogación estandarizada hasta la conversación libre y en ambos casos, se recurre a una guía que puede ser un formulario o esquema de cuestiones que han de orientar la conversación(25). Se hará uso de la entrevista semi estructurada debido a que es un instrumento técnico que tiene el enfoque cualitativo donde se puede obtener descripciones del mundo vivido por las personas entrevistadas, es más flexible y abierta, aunque los objetivos de la investigación rigen a las preguntas, su contenido, orden, profundidad y formulaciòn se encuentran por entero en manos del entrevistador. Asimismo, la información que el entrevistador obtiene a través de la entrevista es muy superior que cuando se limita a la lectura de respuesta escrita.(24, 25) Las entrevistas semiestructuradas permitieron la recolección de datos a través de preguntas abiertas que fueron formuladas según los objetivos planteados. Esta técnica se utilizó debido al interés del investigador con respecto a las necesidades de cuidado de las personas según la percepción de profesionales en Enfermería permitiendo libertad en las respuestas brindadas por la población. Es esencial la distinción previa de cuáles son los temas centrales que focalizan la investigación (los cuales surgen de la investigación a partir de los objetivos) donde puede resultar de ayuda fundamental, ya sea por medio del uso de entrevistas, observaciones etnográficas, grupos de discusión, historias de vida, análisis textuales de carácter semiótico, investigación-acción u otro tipo de métodos cualitativos.(26) Según Cisterna estos temas ¨se materializan en el diseño de investigación por medio de las llamadas “categorías apriorísticas” (siendo las categorias elementos concretos, definidos, singulares que sirven para clasificar y agrupar las unidades de análisis), con su correspondiente desglose en subcategorías, constituyendo así la expresión orgánica que orienta y di- recciona la construcción de los instrumentos recopiladores de la información(26). 50 3.5 Categorías y subcategorías apriorísticas Las categorias aprioristicas surgen dentro de la investigación a partir de la formulación de los objetivos, tanto de los generales como de los específicos, orienta y direcciona la construcción de los instrumentos recopiladores de la información(26,27). A su vez estas categorías presentan subcategorías. (Tabla 1.) 50 Tabla1. Operacionalización de categorías y subcategorías apriorísticas. Ámbito Temático Problema de Investigación Objetivos Generales Objetivos Específicos Categorías Sub categorías Percepción de los profesionales en Enfermería