i UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES CON MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL EN EL PERÍODO DEL 1 DE ENERO DE 2018 – AL 31 DE DICIEMBRE DE 2021 Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina de Emergencias para optar por el grado y título de Especialista en Medicina de Emergencias SUSTENTANTE: Felipe Andrés Solano Rojas Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 ii Dedicatoria A mi madre, quien con su gran sabiduría y amor infinito me ha forjado a través de toda adversidad y me ha apoyado desde el día número uno de esta empresa. No sería quien soy de no ser por ella. Gracias iii Agradecimientos Agradezco con creces a mi familia, amigos, mentores y compañeros, y especialmente a mi esposa María Fernanda quien me ha acompañado durante todo este proceso y que sin su apoyo no habría sido posible. iv v Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Posgrado en Medicina de Emergencias de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Maestría Académica de Especialista en Medicina de Emergencias ______________________________________ Dra. Krhisty Arias Mejía Directora de Tesis ______________________________________ Dra. Jacobo Pardo Jara Lector ____________________________________ Dr. Jesús Trejos Madrigal Director Programa de Posgrado en Medicina de Emergencias ________________________________________ Dr. Felipe Andrés Solano Rojas Sustentante vi Tabla de contenidos Dedicatoria .......................................................................................................................... ii Agradecimientos ................................................................................................................ iii Hoja de aprobación ......................................................................................................... iiiv Tabla de contenidos .......................................................................................................... vi Lista de tablas ................................................................................................................... vii Lista de figuras ................................................................................................................ viii Propósito del estudio: ....................................................................................................... xi Pregunta de Investigación:.......................................................................................................... xi Objetivos: ....................................................................................................................................... xi Objetivo General: ...................................................................................................................... xi Objetivos específicos: ............................................................................................................. xii Antecedentes ...................................................................................................................... 1 Metodología de la investigación: ...................................................................................... 8 Resultados .......................................................................................................................... 8 Discusión ........................................................................................................................... 34 Conclusiones .................................................................................................................... 38 Limitaciones: ..................................................................................................................... 40 Bibliografía: ....................................................................................................................... 41 ANEXOS: ........................................................................................................................... 43 vii Lista de tablas Tabla 1: Distribución de la muestra según la presencia de comorbilidades ....................... 10 Tabla 2: Distribución de la muestra según la presencia de manifestaciones clínicas de interés ................................................................................................................................. 11 Tabla 3: Distribución de la muestra según variables clínicas de interés ............................ 12 Tabla 4: Distribución de la muestra según variables cultivo LCR y prueba PSA ............... 16 Tabla 5: Porcentaje de pacientes que presentan comorbilidades y manifestaciones clínicas según el tipo de meningitis .................................................................................... 19 Tabla 6: Distribución de la muestra según variables clínicas de interés según tipo de meningitis ............................................................................................................................ 20 Tabla 7: Distribución de la muestra según el resultado de la hemoglobina y el tipo de meningitis ............................................................................................................................ 21 Tabla 8: Distribución de la muestra según el resultado de leucocitos y el tipo de meningitis ............................................................................................................................................ 22 Tabla 9: Distribución de la muestra según los resultados de las variables leucocitos LCR y Proteínas LCR (mg/dL) por tipo de meningitis .................................................................... 25 Tabla 10: Distribución de la muestra según el resultado del Creatinina Sérica según tipo de meningitis....................................................................................................................... 29 Tabla 11: Distribución de la muestra según el resultado del Nitrógeno Ureico según tipo de meningitis ............................................................................................................................ 29 Tabla 12: Distribución de la muestra según el antimicrobiano utilizado ............................. 30 Tabla 13: Distribución de la muestra según el antimicrobiano utilizado y la bacteria detectada según el cultivo LCR .......................................................................................... 32 Tabla 14: Distribución de la muestra según la disposición final del paciente y el tiempo promedio en recibir tratamiento en horas ........................................................................... 33 viii Lista de figuras Figura 1: Distribución de la muestra por grupo de edad ....................................................... 1 Figura 2: Distribución de la muestra por sexo .................................................................... 10 Figura 3: Distribución de la muestra según pacientes con perfil de cefalea, rigidez nucal o temperatura ........................................................................................................................ 13 Figura 4: Distribución de la muestra según el Cultivo LCR ................................................ 13 Figura 5: Distribución de la muestra según el resultado PSA ............................................ 15 Figura 6: Distribución de la muestra según el resultado panel molecular .......................... 17 Figura 7: Distribución de la muestra según el tipo de meningitis ....................................... 18 Figura 8: Distribución de la muestra según el resultado de Glucosa LCR según tipo de meningitis ............................................................................................................................ 23 Figura 9: Distribución de la muestra según el resultado de la relación glucosa sérica/LCR para la meningitis viral o aséptica ....................................................................................... 24 Figura 10: Distribución de la muestra según el resultado de la Tinción de Gram LCR para los pacientes con meningitis bacteriana ............................................................................. 26 Figura 11: Distribución de la muestra según el resultado del Diferencial de Leucocitos .... 27 Figura 12: Distribución de la muestra según el resultado del Valor de proteína C reactiva (mg/dL) ............................................................................................................................... 28 Figura 13: Distribución de la muestra según el uso de dexametasona según tipo de meningitis ............................................................................................................................ 30 Figura 14: Distribución de la muestra según la disposición final ........................................ 33 ix x Resumen: Las infecciones de sistema nervioso central confieren una alta morbilidad y mortalidad, particularmente, las de índole bacteriana. Este grupo de patologías puede dividirse en meningitis, encefalitis, meningoencefalitis y abscesos a nivel de sistema nervioso central. Su diagnóstico es microbiológico y se debe tener una alta sospecha clínica en los pacientes que presentan, específicamente, la combinación de: cefalea, alteración del estado mental y fiebre. Por lo tanto, en el caso de las infecciones bacterianas la morbimortalidad es mayor, el uso temprano de antibioticoterapia ha demostrado una reducción en la mortalidad, en cuanto a la meningitis viral su tratamiento es predominantemente de soporte salvo en los casos asociados a herpesvirus en donde hay beneficio en el uso de aciclovir. En Costa Rica hay pocos estudios relacionados con esta patología, por tanto, no se cuenta con un estudio observacional realizado en el Hospital San Vicente de Paúl sobre la epidemiología de las infecciones del sistema nervioso central, por lo cual con esta investigación se espera acortar esta brecha de conocimiento, así como generar una mejora en la atención de los pacientes que padecen esta patología. Abstract: Infections of the central nervous system (CNS) are associated with high morbidity and mortality, particularly those of bacterial origin. These pathologies can be categorized into meningitis, encephalitis, meningoencephalitis, and abscesses within the CNS. Diagnosis relies on microbiological analysis, and clinicians must maintain a high degree of suspicion in patients presenting with a combination of symptoms such as headache, altered mental status, and fever. For bacterial CNS infections, morbidity and mortality rates are notably high. Early administration of antibiotic therapy has been shown to reduce mortality. In contrast, the management of viral meningitis is primarily supportive, except in cases caused by herpesviruses, where treatment with acyclovir is beneficial. In Costa Rica, studies on CNS infections are limited. To our knowledge, no observational study has been conducted at Hospital San Vicente de Paúl regarding the epidemiology of CNS infections. This research aims to address this knowledge gap and contribute to improved patient care for individuals affected by this pathology. xi Propósito del estudio: Pregunta de Investigación: ¿Cuáles son las características epidemiológicas, clínicas, bioquímicas y microbiológicas de la meningitis bacteriana y viral diagnosticadas en población en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021? Objetivos: Objetivo General: ● Investigar las características epidemiológicas, clínicas, bioquímicas y microbiológicas de los pacientes a quienes se les realizó diagnóstico de meningitis viral o bacteriana en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. xii Objetivos específicos: 1) Definir el perfil epidemiológico de la población diagnosticada con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2021. 2) Documentar las manifestaciones clínicas de la población diagnosticada con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 3) Comparar las características de los pacientes con meningitis bacteriana con los pacientes con meningitis viral en la población diagnosticada en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2021. 4) Registrar las alteraciones hematológicas, bioquímicas, metabólicas y de líquido cefalorraquídeo de la población diagnosticada con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2021. 5) Identificar los microrganismos aislados en los pacientes diagnosticados con meningitis bacteriana en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2021. 6) Analizar el manejo clínico y microbiológico, así como la disposición de los pacientes diagnosticados con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. xiii Abreviaciones: Barrera hematoencefálica: BHE Escherichia coli: E. coli Expediente digital único en salud: EDUS Haemophilus influenzae tipo B: Hib Inmunoglobulina: Ig Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud: INCIENSA Listeria monocytogenes: L. monocytogenes Líquido cefalorraquídeo: LCR Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis Neisseria meningitidis: N. meningitidis Neutrófilos polimorfonucleares: PMN Punción lumbar: PL Reacción en cadena de polimerasa: PCR Sistema nervioso central: SNC Staphylococcus aureus: S. aureus Streptococcus agalactiae: S. agalactiae Streptococcus pneumoniae: S. pneumoniae Streptococcus suis: S. suis Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas: IDSA 1 Antecedentes: Las infecciones de sistema nervioso central son patologías que tienen una alta morbilidad y mortalidad (1), pueden ser causadas por bacterias, virus y hongos. Por lo tanto, entre estas se incluyen la meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales. A saber, la meningitis es un proceso inflamatorio que involucra las meninges (2), las cuales se encuentran divididas en tres capas: piamadre, aracnoides y duramadre. En suma, la meningitis ocurre cuando patógenos logran atravesar la barrera hematoencefálica o bien la barrera entre el líquido cefalorraquídeo y la sangre. Al ingresar una noxa al sistema nervioso central se genera una respuesta inmunológica: con liberación de factores inflamatorios los cuales generan una lesión de la barrera hematoencefálica y aumento de la permeabilidad de la misma, reclutamiento de leucocitos, desregulación vascular, vasculitis y oclusión de vasos sanguíneos generando aumento en la presión intracraneal. (1, 3, 4). Cuando ocurre una inflamación de las meninges sin lograr aislar una bacteria, se conoce como meningitis aséptica, la cual puede ser por un agente infeccioso viral o por otras causas tales como medicamentos (2, 5). Por su parte, la meningitis aséptica es la forma más común con una incidencia de 70 casos por cada 100, 000 niños por año y 7.6 por cada 100, 000 adultos, en registros europeos. En los Estados Unidos se documenta una incidencia anual de al menos 4 – 6 casos por cada 100, 000 habitantes (6). En este caso, la etiología más común en pacientes inmunocompetentes es la viral; por ende, engloba el 50 % de los casos (7), los enterovirus son los agentes causales más frecuentes (2, 7, 8). Con respecto a la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, su origen varía acorde con la edad, estado de vacunación, historia reciente de trauma o de instrumentación (2), considerada como el causal más frecuente el Stretococcus pneumoniae (9). En Costa Rica, para el año 2001 se contaba con una estadística de al menos 8.11 casos por cada 100.000 habitantes (9). En el estudio de Groves-Pinnett et al (10) estadística unicamente sobre los casos por Neisseria meningitidis, reporta una tendencia a la disminución de casos desde el período del 2000-2006, con 18.4 casos por año en el año 2000, hasta 3 casos por año al 2009. Cabe destacar que para el año 2001, la principal etiología de meningitis bacteriana en Costa Rica era esta bacteria. (11). 2 Por otra parte, las bacterias más comunes aisladas son: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B. (4). Sin embargo, tanto en niños como en adultos, también existen casos de meningitis por Estreptococos del grupo B (particularmente en neonatos) (4), Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis. (4, 8). Por su parte, la vacunación ha disminuido considerablemente los casos por Haemophilus influenzae tipo B, así como los casos por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae (2, 9). Asimismo, muchos de los patógenos que provocan meningitis bacteriana colonizan la piel y mucosas, particularmente la mucosa nasal, en algunos casos, penetran las barreras celulares (4, 7, 9), por ende, es la diseminación hematógena la causa más común de meningitis bacteriana (3); también existen otros mecanismos por los cuales los microorganismos pueden acceder al sistema nervioso central (SNC) ya sea por defecto en las barreras externas (congénito o adquirido) o por invasión local (p.e mastoiditis, sinusitis), y en el caso de algunos virus de manera retrógada por vía axonal (1, 3, 4, 9). Por otra parte, la patogénesis de la meningitis bacteriana depende de la capacidad que tienen estos microorganismos de poseer fimbrias o pili para adherirse a la pared de las mucosas, así como de la secreción de proteasas contra inmunoglobulina A (IgA), esto facilita la colonización del epitelio y eventual infección directa al torrente sanguíneo (1, 4, 9). Una vez ocurrido esto, el patógeno debe sobrevivir las defensas del huésped, en este caso, se ha documentado que se requiere de un nivel mínimo de bacteriemia necesario para una invasión satisfactoria del SNC (3, 4, 12). La supervivencia de estas bacterias depende de su capacidad para protegerse de la fagocitosis de las células de defensa del huésped, por ejemplo, genera una cápsula (S. pneumoniae, S. suis) o ingresa al interior de células como macrófagos o neutrófilos polimorfonucleares (PMN) (E coli K1) (3, 4), este último mecanismo facilita la translocación bacteriana, cuando los leucocitos ingresan al SNC por diapédesis llevando consigo los microorganismos a través de la barrera hematoencefálica (teoría del caballo de troya) (3, 12). Así pues, la barrera hematoencefálica (BHE) es una interfaz dinámica entre el sistema circulatorio y el cerebro, la cual se encarga de proteger y mantener la homeostasis del SNC (3). Su base anatómica consiste en un sistema complejo de células endoteliales envueltas 3 por astrocitos (3). Se encarga de eliminar sustancias tóxicas del compartimento endotelial, así como de suplir al cerebro de nutrientes y otros compuestos. Durante los procesos infecciosos la integridad de la BHE se pierde aumentando, de esta manera, su permeabilidad y permite el ingreso de células de defensa al SNC, así mismo, perpetua la reacción inflamatoria (3, 4). Cada microorganismo presenta una forma particular de invasión al sistema nervioso central ya sea por vía transcelular, paracelular o por destrucción de la BHE (4). Los virus pueden acceder al SNC a través de una vía retrógrada por medio de axones de nervios periféricos. (12). Como se mencionó previamente, la probabilidad de desarrollar meningitis es directamente proporcional al nivel de bacteriemia. Este fenómeno se ha documentado para bacterias como E. coli, S. agalactiae, S. pneumoniae, Hib (3). Probablemente, se sobrepasa la capacidad de expulsión de bacterias del SNC a través de los senos venosos cerebrales, este desbalance entre ingreso y egreso determinaría el establecimiento y severidad de la meningitis (3) No es posible realizar el diagnóstico ni diferenciar entre meningitis aséptica o bacteriana únicamente por medio de la clínica (2, 7), ya que ambas tienen presentaciones similares (2). Por lo tanto, el diagnóstico se realiza por medio del análisis de LCR al documentar pleocitosis lo cual denota inflamación meníngea (2, 7, 8). La tríada típica de fiebre, cefalea y signos meníngeos se presenta en menos del 50 % de los casos (2, 7), además los signos clásicos de Kernig y Brudzinsky tienen solamente una sensibilidad de 5-30 %. Al menos en el 95 % de los casos de meningitis, se encuentran al menos dos de los siguientes síntomas: cefalea, alteración del estado de conciencia, fiebre, rigidez nucal (1, 2, 7). También, la presentación clínica varía acorde con la edad, ya que por ejemplo en población pediátrico los síntomas podrían ser más vagos como irritabilidad, letargia, así como en adultos mayores hay menos prevalencia de cefalea como síntoma pivote y mayormente se presentan con alteración del estado de conciencia o déficits neurológicos focales (2). Al menos 48 % de los pacientes en quienes se diagnostica meningitis bacteriana se presenta al servicio de emergencias en las primeras 24 horas de inicio de síntomas (2, 6). Por lo cual debe existir una alta sospecha en pacientes que se presentan con cefalea y fiebre de inicio en las últimas 24 horas. Estos pacientes deben ser estudiados con una punción lumbar (PL) para evaluar la presión de apertura y las características del LCR (Cuadro 1). 4 Cuadro 1: características clásicas del líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana y viral Normal Bacteriana Viral Presión de apertura 12 – 20 cmH2O Elevado Normal / Levemente elevada Apariencia Claro Turbio, purulento Claro Glóbulos blancos (células/uL) 0 – 5 100 – 20 000 5 - 500 Diferencial - Neutrófilos polimorfonucleares > 50 % linfocitos Proteínas 15 – 50 100 - 500 30 – 150 Glucosa en LCR 60 % de glucosa en suero < 40 % glucosa en suero 30 – 70 % glucosa en suero Adaptado de Anthony Noto et al (13) La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) recomienda la realización de un estudio de imágenes previo a la realización de una PL en pacientes con alto riesgo de herniación cerebral (p.e alteración del estado mental, déficit neurológico focal, historia de enfermedad del SNC, pacientes que se presentan con triada de Cushing o con convulsiones, inmunosupresos) (6, 12). Por otro lado, en el servicio de emergencias, el manejo inicial no difiere de las medidas básicas del manejo de la vía aérea, respiración y circulación (6, 13); en este caso, las intervenciones deben ir enfocadas, primeramente, en estabilizar estas áreas ante sospecha de que el paciente no pueda proteger su vía aérea o que presente inestabilidad hemodinámica (6, 7). Por otra parte, se debe obtener una serie de signos vitales que incluyan frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y determinación de glicemia (6), este último de suma importancia en pacientes con alteración de estado de 5 conciencia. Al mismo tiempo, el uso de antibióticos de manera empírica no debe retratarse en espera de toma de análisis, ya que se ha demostrado que por cada hora de retraso en el inicio de esta terapia hay un aumento de 7.6 % en la mortalidad (6). Debido a que la meningitis bacteriana presenta mayor riesgo de complicaciones como hidrocefalia, convulsiones o hipoacusia (13, 14, 15), el tratamiento debe ser iniciado de manera urgente (13, 15) con antibioticoterapia empírica dirigida a los gérmenes más probables acorde a las características de cada paciente y a la resistencia bacteriana local. Sin lugar a duda, la terapia inicial recomendada (tabla 2) suele ser una cefalosporina de tercera generación (cefotaxime en nuestro medio) y vancomicina (7, 13, 14, 15) así como la necesidad de agregar amoxicilina o ampicilina ante sospecha de infección por L. monocytogenes, por ejemplo, en neonatos, adultos mayores a 50 años o inmunosupresos (15). Se debe recalcar dos puntos importantes: 1) el inicio de antibióticos en la primera hora posterior al triage ha disminuido la mortalidad de un 33.2 % a un 19.5 % en algunas series (6) y 2) la aplicación de 0.15mg/kg, máximo 10mg de dexametasona intravenoso justo antes o concomitante con los antibióticos, particularmente en caso de infecciones por Streptococcus pneumoniae, ha demostrado la disminución de secuelas neurológicas (7, 13, 15). Con respecto a este último microorganismo, se ha reportado un aumento en las cepas resistentes a la penicilina (15). Este antibiótico tiene concentraciones bajas en el LCR por lo cual se requiere de una concentración mínima inhibitoria baja para la penicilina (16). En Costa Rica, para 2001 se reportaba una incidencia de 3 % de cepas resistentes a la penicilina en LCR (16). Aun en presencia de antibioticoterapia dirigida a un microorganismo susceptible, la mortalidad ronda entre el 10 – 30 % y hasta de un 50 % en países de bajo ingreso (14), se considera que la mortalidad se encuentra relacionada al proceso inflamatorio, lo cual explica la reducción en eventos adversos y mortalidad obtenidos con el uso de dexametasona, así como la disminución en la pérdida de audición (13, 14, 15). Cuadro 2: Tratamiento inicial empírico contra meningitis bacteriana acorde con la edad Edad Patógeno más frecuente Terapia empírica 6 < 1 mes S agalactiae, E coli, L monocytogenes Amoxicilina o ampicilina + cefotaxime Amoxicilina o ampicilina + aminoglucósido 1 – 12 meses S agalactiae, E coli, S pneumoniae, N Meningitidis Vancomicina + cefalosporina de tercera generación 2 – 50 años S pneumoniae, N meningitidis Vancomicina + cefalosporina de tercera generación > 50 años S penumoniae, N meningitidis, L monocytogenes, bacilos Gram negativos Vancomicina + ampicilina + cefalosporina de tercera generación Tomado de van de Beek et al (15) Ahora bien, las infecciones virales del SNC pueden producir inflamación de las meninges, parénquima cerebral o nervios craneales (17), en clima tropical se presentan durante todo el año, en consecuencia es la principal ruta de contaminación la fecal-oral seguido de secreciones respiratorias (17, 18), a su vez, se desconoce por qué algunos virus tienen predilección por las leptomeninges (19). En la mayoría de los casos el agente etiológico son enterovirus, seguido de infecciones por virus del herpes (18), en paciente son vacunados puede predominar el virus de la parotiditis (17). Se estima una incidencia mundial de 0.26 a 17 casos por cada 100 000 habitantes, a saber, más alta la incidencia durante la infancia (18). A su vez, la meningitis viral ocasionada por enterovirus suele ser autolimitada (19) y sus manifestaciones clínicas suelen ser similares a la de la meningitis bacteriana, predominando la cefalea, rigidez nucal y fotofobia (18). El gold estándar para el diagnóstico es la amplificación de ácidos nucléicos (PCR: reacción en cadena de polimerasa por sus siglas en inglés) en LCR, su sensibilidad puede caer si se realiza en etapas tempranas de la enfermedad (18). 7 Según lo anterior, el tratamiento es predominantemente de soporte en la mayoría de los casos (6, 19), con excepción para la meningitis herpética, en donde se recomienda el uso de aciclovir vía intravenosa 10mg/Kg cada ocho horas lo cual ha demostrado una reducción en la morbilidad y mortalidad (6, 17, 18, 30). Por lo general, la terapia se debe extender de 10 a 14 días, siendo en algunos casos más severos la necesidad de al menos 21 días de tratamiento (20). Por su parte, el principal efecto adverso de este medicamento es la nefrotoxicidad, por lo tanto, se debe vigilar de manera constante la hidratación del paciente (6). Sin duda, los pacientes con meningitis bacteriana o viral severa requieren de manejo avanzado de la vía aérea, así como los pacientes con inestabilidad hemodinámica requieren de manejo en unidad de cuidados intensivos (6). Además, los pacientes con meningitis bacteriana que no presentan mayor alteración a su fisiología requieren de igual manera hospitalización para completar antibioticoterapia intravenosa (13, 15). Con respecto a la meningitis viral, en la mayoría de los casos el tratamiento es de soporte, en pacientes que no presentan alteración del estado de conciencia que comprometa su vía aérea, al mismo tiempo, se encuentran con adecuada ingesta se puede manejar de manera ambulatoria (17, 19, 20). En latinoamerica se han publicado estudios de perfil clínico de la meningitis, por ejemplo, Rojas et al (21) quienes tratan específicamente el meningococo en pediatría realizado en su estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, entre enero de 2011 y setiembre de 2019 en la Fundación Clínica Infantil Club Noel. De igual manera se encuentra el estudio observacional descriptivo tipo serie de casos sobre el perfil epidemiológico y comportamiento clínico de la meningitis infecciosa en el Hospital Central de la Policia en Bogotá por Vergara J y Cárdenas P (22). En 2012 se publica el estudio descriptivo y retrospectivo por Piedad et al (23) sobre el perfil clínico epidemiológico de la meningitis bacteriana en el Hospital Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus de 2004 a 2009, en Cuba. De manera más reciente, en 2020 se publica un estudio descriptivo observacional por Blanco et al sobre la meningitis y meningococcemia en la población pediátrica en el Brazilian General Hospital (24). En Costa Rica a la fecha salvo por el estudio de Grooves-Pinett (10) y los boletines informátivos por parte del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) (11, 24), no se ha logrado encontrar estudios similares a la presente investigación. 8 Metodología de la investigación: Se realizó una investigación observacional, retrospectiva, en donde posterior a la aprobación por parte del comité ético científico del Hospital México (dado que no se cuenta con comité a nivel del Hospital San Vicente de Paúl) y acorde con lo estipulado en el protocolo de investigación aprobado, se recabaron datos encontrados en todos los expedientes que tuvieran los diagnósticos registrados de: “Infecciones del sistema nervioso central por virus atípico”, “Encefalitis viral transmitida por mosquitos”, “Encefalitis virales, no clasificadas en otra parte”, “Encefalitis viral, no especificada”, “Meningitis viral”, “Infecciones virales del sistema nervioso central, no clasificadas en otra parte”, “Meningitis bacteriana, no clasificada en otra parte”, “Meningitis en otras enfermedades infecciosas y parasitarias clasificadas en otra parte”, “Meningitis debida a otras causas y las no especificadas”, “Encefalitis, mielitis y encefalomielitis”, “Absceso y granuloma intracraneal e intrarraquídeo” en el período entre el 01 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2021. En suma, se obtuvo un total de 112 pacientes, de los pacientes únicamente cumplieron los criterios de inclusión 37 pacientes. Posteriormente, se tabularon los datos, se analizaron y graficaron con ayuda del programa Microsoft Excel. Durante todo momento los datos fueron resguardados de manera estricta acorde con los compromisos presentados en el protocolo de investigación y acorde con lo estipulado por la ley, no se tuvo contacto directo con ningún paciente y por lo cual se solicitó al comité de ética científico la exención del consentimiento informado. Resultados En esta sección se presentan los principales resultados del análisis estadístico de la información recopilada respecto al estudio de los pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. El objetivo de esta investigación es analizar las características epidemiológicas y clínicas de la población diagnosticada con meningitis en dicho hospital con el objetivo de determinar cuáles son las características presentes en los pacientes con mayor tasa de complicaciones, así como entender cuáles son las presentaciones clínicas, lo anterior con la intención de generar una mayor agudeza diagnóstica y terapéutica. 9 1) Perfil epidemiológico de la población diagnosticada con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul en el período del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2021 Para conocer el perfil epidemiológico de los pacientes que ingresaron al estudio, se recopiló información sobre su edad, sexo y las comorbilidades presentes. Al respecto, la Figura 1 contiene la distribución de la edad de los pacientes del estudio. La edad mínima observada fue de 14 años, mientras tanto, la edad máxima fue de 81 años y la edad promedio fue de 43 años. Esto es congruente con la agrupación visible entre 30 y 60 años. FIGURA 1 Distribución de la muestra por grupo de edad, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Por su parte, la Figura 2 muestra que, del total de 36 pacientes incluidos en el estudio, un 68% corresponde a personas del sexo masculino y un 33% a personas del sexo femenino. Además, la Tabla 1 contiene la proporción de pacientes que sí presentan alguna de las comorbilidades de interés. Se observa que la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus 2 (DM2) son las enfermedades con mayor frecuencia en la muestra de pacientes. 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 10 FIGURA 2 Distribución de la muestra por sexo, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Comorbilidades Presente HTA 32% DM2 22% Obesidad 11% Inmunocomprometido 14% Cáncer 3% Cirugía SNC 19% TABLA 1 Distribución de la muestra según la presencia de comorbilidades, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 67% 33% Masculino Femenino 11 2) Manifestaciones clínicas de la población diagnosticada con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021 Respecto a las manifestaciones clínicas, la Tabla 2 muestra los principales síntomas observados al momento de ingreso al hospital. Se observa, por ejemplo, que el 70 % de los pacientes ingresados manifestaron cefalea, alrededor del 62 % presentaba alteración del estado mental y un 46 % manifestó sensación febril. En contra parte, solo un 5 % manifestó síntomas como diarrea y un 3 % presentaba dermatosis. Esta sintomatología es consistente con lo esperable para un cuadro de infección de SNC en donde tenemos manifestaciones de hipertensión intracraneal (cefalea, alteración del estado mental) como las dos principales manifestaciones. Se destaca además el bajo porcentaje de pacientes que presenta signos meníngeos. Manifestaciones clínicas de interés Presentes Alteración Estado Mental 62% Cefalea 70% Convulsiones 22% Dermatosis 3% Diarrea 5% Dolor abdominal 27% Rigidez Nucal 22% Sensación febril 46% Síncope 5% Vómitos 32% TABLA 2 Distribución de la muestra según la presencia de manifestaciones clínicas de interés, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 12 Adicionalmente, otras manifestaciones como la temperatura, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno se muestran en la Tabla 3. Por ejemplo, se observó que solo un 14% de los pacientes presentó una temperatura superior a 38.3 grados. Variable Resultado Frecuencia Temperatura (C°) > 38.3C 17% < 38.3C 83% Frecuencia respiratoria (rpm) > 22rpm 25% < 22rpm 75% Frecuencia cardiaca(lpm) > 100lpm 67% < 100lpm 33% Presión arterial sistólica (mmhg) > 90mmhg 100% < 90mmhg 0% Saturación arterial de oxígeno (%) > 90% 75% < 90% 25% TABLA 3 Distribución de la muestra según variables clínicas de interés, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. De acuerdo con criterios prácticos, un paciente que presente cefalea, rigidez nucal o temperatura se podría considerar como un caso sospechoso de meningitis1. Sin embargo, al considerar los pacientes que cumplieran dos de tres manifestaciones, representaron solo un 24% de la muestra bajo estudio (ver Figura 3). 1 Un paciente que cumpla con dos de las tres condiciones se considera un caso sospechoso de meningitis. 13 FIGURA 3 Distribución de la muestra según pacientes con perfil de cefalea, rigidez nucal o temperatura, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 3) Resultados microbiológicos en el análisis de líquido cefalorraquídeo de los pacientes diagnosticados con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021 Para detectar los casos de meningitis de manera formal, se realizó un cultivo LCR que indicó cuales casos correspondían a meningitis bacteriana. La Figura 4 muestra que se identificaron en total alrededor de un 32 % de los pacientes con meningitis bacteriana, siendo S. Pneumoniae y S. Aureus las más frecuentes. Además, la Figura 5 muestra que, de esas bacterias, al aplicar la prueba PSA, se detectaron un 22 % de casos como multidrogosensible, en cuanto al S. Aureus se documenta un 8 % meticilino sensible y un 2 % meticilino resistente. La porción “no aplica” corresponde al reporte de PSA de los cultivos negativos. 76% 24% No cumple el perfil Caso sospechoso 14 FIGURA 4 Distribución de la muestra según el Cultivo LCR, pacientes con meningitis bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 64,9% 13,5% 10,8% 2,7% 2,7% 2,7% Negativo S. Pneumoniae S. Aureus Streptococcus salivarius S. Agalactiae N. Meningitidis 15 FIGURA 5 Distribución de la muestra según el resultado PSA, pacientes con meningitis bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. MDS: Multidrogosensible, MS: Multisensible, MR: Meticilino-resistente (en el caso de aislamiento con S. aureus) 65% 22% 8% 2% No aplica MDS MS MR 16 La Tabla 4 muestra el cruce entre el resultado del cultivo LCR y la prueba PSA, en donde se identifica, para cada bacteria, su sensibilidad o resistencia. TABLA 4 Distribución de la muestra según variables cultivo LCR y prueba PSA, pacientes con meningitis bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Resultado Cultivo LCR Prueba PSA Total MDS MR MS No aplica N. Meningitidis 1 1 S. Agalactiae 1 1 S. Aureus 1 3 4 S. Pneumoniae 5 5 Streptococcus salivarius 1 1 Negativo 24 24 Total 8 1 3 24 36 MDS: Multidrogosensible, MS: Multisensible, MR: Meticilino-resistente, MS: Meticilino- sensible Adicionalmente, la Figura 6 muestra el resultado del panel molecular, el cual permite identificar los casos de meningitis que podrían relacionarse con meningitis virales. Al respecto, se identificaron casos asociados a los resultados de meningitis viral HSV-2, Varicella Zoster y CMV. Se destaca la identificación en un 9 % de los casos una PCR positiva por N. meningitis, así como en un 3 % de los casos S. pneumoniae y H. influenzae. En la totalidad de los casos en los que se documenta una bacteria no se detectaron genes de resistencia. 17 FIGURA 6 Distribución de la muestra según el resultado panel molecular, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Según la información recopilada en los resultados anteriores, fue posible la creación de una variable que clasificara cada caso como un caso de meningitis bacteriana o un caso de meningitis viral o aséptica. La Figura 7 muestra que un 32 % de los casos se clasificó como meningitis bacteriana mientras que el restante 68 % correspondería a meningitis viral o aséptica. 61% 17% 3% 6% 3% 3% 3% 3% 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% No registra Sin microorganismos detectados Resultado Negativo N. Meningitidis S. Pneumoniae sin genes de resistencia S. Pneumoniae y H. Influenzae sin genes de resistencia CMV Varicella Zoster HSV-2 18 FIGURA 7 Distribución de la muestra según el tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 4) Comparación de características de los pacientes con meningitis bacteriana con los pacientes con meningitis viral en la población diagnosticada en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Al respecto, la Tabla 5 contiene la comparación de la incidencia de comorbilidades y manifestaciones clínicas, tanto para los pacientes con meningitis bacteriana como viral o aséptica. Entre las diferencias más marcadas, se encuentra la presencia de cirugía SNC, Cefalea, vómitos y sensación febril. En todos los casos citados, la diferencia se debe a que dichas comorbilidades y manifestaciones son más frecuentes en los casos de meningitis bacteriana. 32% 68% Bacteriana Viral/aséptica 19 Comorbilidades y manifestaciones Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica HTA 33% 32% DM2 33% 20% Obesidad 8% 12% Inmunocomprometido 8% 16% Cáncer 0% 4% Cirugía SNC 42% 8% Cefalea 92% 64% Alteración Estado Mental 67% 60% Vómitos 50% 24% Sensación febril 67% 40% Diarrea 0% 8% Rigidez Nucal 25% 20% Convulsiones 25% 20% Síncope 8% 4% Dolor abdominal 33% 24% Dermatosis 8% 0% TABLA 5 Porcentaje de pacientes que presentan comorbilidades y manifestaciones clínicas según el tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 20 De forma similar, la Tabla 6 muestra la comparación de los resultados de la temperatura, la frecuencia respiratoria, cardiaca, la presión arterial sistólica y la saturación de oxígeno. En este caso, las variables con mayor diferencia según el tipo de meningitis son la frecuencia respiratoria, cardiaca y saturación de oxígeno. Variable Resultado % M. Bacteriana % M. Viral/Aséptica Temperatura (C°) > 38.3C 17% 12% < 38.3C 83% 88% Frecuencia respiratoria (rpm) > 22rpm 25% 4% < 22rpm 75% 96% Frecuencia cardiaca(lpm) > 100lpm 67% 48% < 100lpm 33% 52% Presión arterial sistólica (mmhg) > 90mmhg 100% 100% < 90mmhg 0% 0% Saturación arterial de oxígeno (%) > 90% 75% 36% < 90% 25% 12% TABLA 6 Distribución de la muestra según variables clínicas de interés según tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. 21 5) Alteraciones hematológicas, bioquímicas, metabólicas séricas y de líquido cefalorraquídeo de la población diagnosticada con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021 Por otra parte, es de interés para el presente estudio, evaluar características adicionales de las pacientes relacionadas con sus alteraciones hematológicas, bioquímicas, metabólicas, entre otras. Al respecto, la Tabla 7 muestra el resultado de los exámenes de hemoglobina según el tipo de meningitis, es especialmente notorio la diferencia observada en niveles superiores a 13 dl entre ambos tipos. Hemoglobina Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica < 10 g/dL 0% 6% 10-11 g/dL 10% 6% 11-12 g/dL 10% 6% 12-13 g/dL 15% 13% 13-14 g/dl 5% 38% > 14 g/dL 60% 31% TABLA 7 Distribución de la muestra según el resultado de la hemoglobina y el tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Asimismo, la Tabla 8 muestra el resultado del conteo de leucocitos según el tipo de meningitis, en donde se observa que los pacientes con meningitis viral o aséptica presentan una mayor proporción de casos en los conteos clasificados como 5.0 - 10.0 x 10^3 y 10.0 - 15.0 x 10^3. 22 Leucocitos (cell/dL) Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica < 5.0 x 10^3 8% 8% 5.0 - 10.0 x 10^3 8% 75% 10.0 - 15.0 x 10^3 8% 42% 15.0 - 20.0 x 10^3 25% 33% > 20.0x 10^3 50% 50% TABLA 8 Distribución de la muestra según el resultado de Leucocitos (cell/dL) y el tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Por su parte, la Figura 8 muestra la distribución de los casos de meninigitis bacteriana y viral o aséptica según los resultados de la glucosa sérica/LCR. Es notorio que cuando se trata de casos con meningitis viral o aséptica, la glucosa sérica presenta resultados superiores al 60 % con mayor frecuencia en comparación con la meningitis bacteriana. 23 FIGURA 8 Distribución de la muestra según el resultado de Glucosa LCR según tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Adicionalmente, la Figura 9 contiene los resultados de la relación glucosa sérica/LCR para la meningitis viral o aséptica en donde se observa una gran proporción de resultados con hipoglucorraquia. Sin embargo, en el caso de la meningitis bacteriana, se encontró que el 100 % de los casos son clasificados como hipoglucorraquia. 17% 83% > 60% glucosa sérica < 60% glucosa sérica 48% 52% > 60% glucosa sérica < 60% glucosa sérica Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica 24 FIGURA 9 Distribución de la muestra según el resultado de la relación glucosa sérica/LCR para la meningitis viral o aséptica, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Finalmente, la Tabla 9 muestra los resultados de las variables Leucocitos LCR y Proteínas LCR (mg/dL) por tipo de meningitis. Es notorio que tanto en los leucocitos LCR como en la proteína LCR, los casos con meningitis bacteriana presentan de forma general nivel más altos en comparación con los casos de meningitis viral o aséptica. 84% 8% 4% Hipoglucorraquia Normal No se puede calcular 25 TABLA 9 Distribución de la muestra según los resultados de las variables Leucocitos LCR y Proteínas LCR (mg/dL) por tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Estadística Leucocitos LCR (cell/dL) Proteínas LCR (mg/dL) M. Bacteriana M. Viral/Aséptica M. Bacteriana M. Viral/Aséptica Mínimo 35,00 3,00 27,49 78,00 Promedio 8876,92 951,96 3986,87 507,78 Máximo 81500,00 7670,00 94689,00 1184,20 DesviaciónEstándar 22965,50 1906,92 18897,13 320,26 Se presentan resultados variados de relacionados con el análisis clínico y microbiológico complementario. Al respecto, la Figura 10 muestra los resultados de Tinción de Gram LCR para los pacientes con meningitis bacteriana en donde se observa que los principales microorganismos corresponden a CGP y BGN. Respecto a los resultados de pacientes con meningitis viral o aséptica, en ningún caso se encontraron microorganismos. 26 FIGURA 10 Distribución de la muestra según el resultado de la Tinción de Gram LCR para los pacientes con meningitis bacteriana, atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Adicionalmente, la Figura 11 muestra los resultados del diferencial de leucocitos para los pacientes con meningitis bacteriana y los pacientes con meningitis viral o aséptica. Se observa que el caso de meningitis bacteriana es marcado el predominio de PMN, mientras tanto, en el caso de meningitis viral predominan los resultados mononucleares. 50% 8% 42% CGP BGN Sin microorganismos 27 FIGURA 11 Distribución de la muestra según el resultado del Diferencial de leucocitos, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. El valor de los resultados de proteína C reactiva, correspondiente a un indicador de inflamación, se muestra en la Figura 12. Al comparar los resultados respecto al tipo de meningitis que padece cada paciente, no se observan diferencias significativas. En general, ambos casos presentan valores entre 0 y 10 mg. 92% 8% 36% 64% Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica 28 FIGURA 12 Distribución de la muestra según el resultado del Valor de proteína C reactiva (mg/dL) según tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Por otra parte, las Tablas 10 y 11 muestran los resultados de la creatinina sérica según y el resultado del nitrógeno ureico según el tipo de tipo de meningitis. En ambos casos se observa que la distribución porcentual es muy similar. Es decir, no hay una marcada diferencia entre los resultados de ambos exámenes según el tipo de meninigitis. Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica 70% 11% 7% 7% 60%20% 10% 10% 29 TABLA 10 Distribución de la muestra según el resultado del Nitrógeno Ureico según tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Resultado Cr (mg/dL) Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica < 1 g/dL 67% 68% 1-2 g/dL 25% 24% 2-3 g/dL 0% 4% > 3g/dL 8% 0% No registra 0% 4% TABLA 11 Distribución de la muestra según el resultado del Nitrógeno Ureico según tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período del 01 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2021. Resultado NU (mg/dL) Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica < 10 m/dL 17% 20% 10-20 mg/dL 50% 52% 20-40 mg/dl 17% 24% > 80 mg/dL 17% 0% No registra 0% 4% 30 6) Manejo clínico y microbiológico, así como la disposición final de la población con meningitis bacteriana o viral en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021 Al analizar el uso de medicamentos como la dexametasona, se observa que los casos de pacientes con meningitis bacteriana presentan una frecuencia de uso del medicamento del 92%. Al respecto, los pacientes con meningitis viral o aséptica la frecuencia de uso corresponde a un 60% (Figura 13). FIGURA 13 Distribución de la muestra según el uso de dexametasona según tipo de meningitis, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Por otra parte, la Tabla 12 contiene información sobre el uso de antimicrobianos utilizados en los pacientes. Se observa que los medicamentos más utilizados corresponden al Cefotaxime, el Aciclovir, el Vancomicina y la Penicilina. Adicionalmente, la Tabla 13 muestra, para cada uno de los medicamentos, cuál fue la bacteria encontrada a través del cultivo LCR. Meningitis Bacteriana Meningitis Viral/Aséptica 56% 40% 92% 8% 31 TABLA 12 Distribución de la muestra según el antimicrobiano utilizado, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Antimicrobiano utilizado Frecuencia Cefotaxime 27% Aciclovir 24% Vancomicina 23% Penicilina 19% Ampicilina 6% 32 TABLA 13 Distribución de la muestra según el antimicrobiano utilizado y la bacteria detectada según el cultivo LCR, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Antimicrobiano Cultivo LCR Casos Aciclovir Negativo 9 Ampicilina Negativo 1 Cefotaxime Negativo 9 S. Aureus 2 S. Pneumoniae 1 Streptococcus salivarius 1 Penicilina N. Meningitidis 1 Negativo 4 S. Agalactiae 1 S. Aureus 2 S. Pneumoniae 3 Vancomicina S. Pneumoniae 1 Ninguno Negativo 1 Finalmente, la Figura 14 muestra la distribución de la muestra de pacientes según la disposición final. En ella se encuentra que la gran mayoría de pacientes tuvo una hospitalización general. Ningún paciente completó la totalidad de su terapia en el servicio de emergencias. Solamente uno de los pacientes en el cual se realizó diagnóstico de meningitis viral, en el cual no se tuvo un aislamiento microbiológico, fue egresado desde el servicio de emergencias. Se destaca en la tabla 14 que el tiempo promedio de inicio de antibioticoterapia fue elevado, siendo el mínimo en promedio de 7 horas para los pacientes que ingresaron a una unidad de cuidado intensivo. 33 FIGURA 14 Distribución de la muestra según la disposición final, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. TABLA 14 Distribución de la muestra según la disposición final del paciente y el tiempo promedio en recibir tratamiento en horas, pacientes con meningitis viral y bacteriana atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl en el período comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Disposición final Tiempo Egreso No disponible Unidad de cuidado intensivo 7,30 Hospitalización General 14,66 Fallecido 10,74 3% 5% 84% 8% Egreso Unidad de cuidado intensivo Hospitalización General Fallecido 34 Discusión El servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl representa uno de los principales hospitales de la gran área metropolitana, único en la región el cual recibe más de 100 000 consultas al servicio de emergencias por año. Así pues, las infecciones de sistema nervioso central, en particular las de etiología bacteriana, representan una patología con una alta morbilidad y mortalidad, su diagnóstico no es infrecuente en los servicios de emergencia. Dado que se trata de una patología en donde el tiempo de inicio de medidas tiene un impacto real en su evolución, el servicio de emergencias representa un área en donde se puede realizar importante en estos pacientes. Por lo tanto, en este estudio se obtiene una población de predominio adultos con las dos co morbilidades más frecuentes HTA y DM2 y es importante destacar que en este estudio se observa un bajo porcentaje de pacientes que se presentan con la tríada de cefalea, rigidez nucal y fiebre, sin embargo los síntomas neurológicos fueron predominantes, ya que las dos principales manifestaciones fueron cefalea y alteración del estado mental lo cual se ha reportado hasta en un 95 % de los casos en estudios internacionales (1, 2, 7). En cuanto a factores de riesgo, no hay una predilección como tal, salvo en los casos de pacientes que tuvieron una cirugía de sistema nervioso central. Si bien no hay diferencia en cuanto a signos vitales, sí se documenta que los pacientes con meningitis bacteriana en su mayoría se presentaron taquicárdicos, pero como se ha descrito ya, no hay manera de diferenciar una variante de otra con solamente la clínica e incluso en este estudio los pacientes con una elevación importante de leucocitos (> 20 000 cel/mm3) se presentan con el mismo porcentaje tanto para meningitis bacteriana como para meningitis viral. En contraparte, hay un porcentaje no despreciable el cual no presentó leucocitosis significativa, lo cual indicaría lo inespecífico de este marcador, ya que no descarta la presencia de una infección de SNC. Como se ha mencionado anteriormente, el diagnóstico certero de esta patología es a través del análisis de LCR, no hay un patrón clínico ni bioquímico sérico que descarte o confirme esta patología (2, 7, 8) Llama la atención que, pese a lo descrito de manera clásica, se documentó hipoglucorraquia en la mayoría de los casos de meningitis aséptica, se ha descrito que en pacientes con meningitis por HSV podría documentarse este hallazgo (25, 26, 27), pues se trata de una población pequeña y, por lo tanto, no se podría generalizar esto, más bien, se debería realizar un estudio con una población más grande para determinar si se trata de 35 una variante regional. La diferencia marcada entre el nivel de pleocitosis ha sido una de las características descritas para determinar la posibilidad de estar ante una meningitis bacteriana, si bien esto no se cumple a cabalidad, sí en este estudio se puede documentar que los pacientes con meningitis bacteriana cuentan con un mayor número de leucocitos en LCR, en este caso, estos de predominio de PMN. Del total de análisis de LCR realizado durante el estudio, solamente se obtuvo un cultivo positivo en el 32 % de los casos, el desglose de los microorganismos obtenidos es consistente con lo reportado en la literatura internacional (2, 7), por lo tanto, el neumococo el principal agente infeccioso. Pese a esto, una vez fueron hospitalizados, no se realizó un diagnóstico alternativo en los pacientes con cultivos negativos tratados de manera empírica como una meningitis de etiología bacteriana. Se desconoce en cuantos de estos pacientes la toma de LCR se realizó posterior al inicio de la cobertura lo cual podría disminuir el rendimiento de los cultivos (8). Hubo concordancia en cuanto al panel molecular con el cultivo en al menos dos casos, en donde se detectó por molecular el microorganismo S. pneumoniae sin genes de resistencia y además se obtuvo el mismo agente por cultivo definitivo, además en todos los casos en donde se documentó un S. aures, S. pneumoniae y N. meningitidis se logró observar cocos gram positivo en la tinción de gram inicial. Es importante recalcar que en dos de los tres casos en donde se reporta un meningococo, fue únicamente por análisis molecular. Se desconoce el rendimiento diagnóstico a nivel de laboratorio local lo cual influiría en que haya un subdiagnóstico microbiológico. De igual forma, pues la documentación de cada procedimiento en el EDUS se realiza de manera retrospectiva y no en tiempo real, se desconoce si hubo una aplicación de antibiótico previo a la toma de LCR en alguno de los casos, lo cual puede bajar el rendimiento de los cultivos y tinción de gran hasta ser de un 44 % (9) En cuanto al perfil de sensibilidad se destaca que en su mayoría se tratan de microorganismos multisensibles, siendo incluso solo un predominante el SAMS en los casos respectivos. Además, se documentó por medio de PCR algunos microorganismos bacterianos lo cual da peso en la decisión de continuar con una cobertura antibiótica. En un caso en particular se documenta por PCR la presencia de H. influenzae el cual no fue documentado posteriormente en el cultivo definitivo. 36 En todos los casos se continuó con la cobertura empírica hasta tener un reporte de cultivo definitivo o PCR, solamente en un caso en quien se documentó un virus en LCR fue manejado de manera ambulatoria solo con terapia de soporte. Así mismo, esta información es de suma importancia, particularmente, ante el alto riesgo de generar resistencia bacteriana, si bien la recomendación internacional es de una terapia combinada con una cefalosporina de tercera generación asociada con vancomicina, esto se debe a la alta tasa de resistencia del neumococo (7, 13, 14, 15). Si bien el estudio tiene la limitante de tener una población pequeña, en la mayoría de los casos se dio una terapia combinada amplia lo cual podría ir en contra del perfil local. Se recomienda un cambio en la terapia antibiótico iniciando de manera empírica en casos de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad únicamente con un betalactámico. En caso de que se cuente con factores de riesgo para un microorganismo nosocomial se podría ampliar la cobertura contra estafilococos y pseudomonas. Ahora bien, la mayoría de los pacientes registrados fueron ingresados a un salón general, siendo en el menor de los casos los fallecidos, los cuales al analizar de manera individual cada caso tuvieron una evolución tórpida desde su ingreso, solamente un 5 % de los casos requirió de ingreso a una unidad de cuidado crítico. Por su parte, la meningitis bacteriana es una patología tiempo dependiente, ya que su mortalidad disminuye de manera considerable con el inicio temprano de antibioticoterapia, esto no se cumple en el estudio, siendo un promedio de 13 horas desde su ingreso al servicio de emergencias hasta la aplicación de la primera dosis de antimicrobiano, esto no parece influir en la tasa de mortalidad, sin embargo, esto ocurre debido a la limitante del tamaño de la población. Es probable que estos hallazgos sean de origen multifactorial: retraso en reconocimiento del paciente con meningitis, poco personal en un servicio congestionado, retraso por parte del servicio de farmacia para despacho de medicamentos, etc. Por lo tanto, podría ser objeto de investigación en futuras investigaciones. Las únicas complicaciones registradas en este estudio corresponden al fallecimiento de un 8 % de la población, lo cual está por debajo de lo reportado a nivel internacional de hasta un 19 % (6). De estos pacientes, uno de ellos estaba inmunosupreso, dos tenían hipertensión arterial y uno además DM2 y tenía una enfermedad renal crónica sin 37 documentar estadio como comorbilidades, en todos los casos el motivo de consulta principal fue alteración del estado mental. Se destaca además que todos desde su ingreso se presentaron taquicárdicos (FC > 100lpm) y se obtuvo como aislamiento microbiológico a nivel de LCR: S aureus MS en dos pacientes y un S. pneumoniae MDS en el restante. Salvo el paciente que ya era conocido renal crónico y por tanto su creatinina de ingreso rondaba los 4mg/dL, no hubo otras alteraciones bioquímicas de importancia al ingreso. Además, se destaca que el único de los pacientes que presentó leucocitosis importante, así como un patrón típico de pleocitosis neutrofílica en LCR, fue uno de los que cultivó un S. aureus en LCR, quien además se le documenta por medio de tomografía una neumonía de focos múltiples, así como un absceso a nivel intraabdominal, por lo cual probablemente se trataba de una enfermedad invasiva por S. aureus. Según lo anterior, solamente uno de estos pacientes recibió cobertura antibiótica temprana (a las dos horas de ingreso al servicio de emergencias). Se tiene registro además de un paciente con N. meningitidis el cual fallece en UCI al menos 3 semanas posterior a su internamiento, este paciente tuvo desde su ingreso datos de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia y leucocitosis), sin ninguna otra anormalidad bioquímica que se destaque. No se documentó en el EDUS otro tipo de complicaciones como déficit cognitivo, sordera neurosensorial o déficit motores focales, las cuales sí han sido reportadas en la literatura internacional, esto es probable que se deba al subregistro de diagnóstico mencionado previamente. 38 Conclusiones El perfil epidemiológico documentado en este estudio no varía de manera sustancial con respecto a lo reportado a nivel internacional, los principales factores de riesgo documentados en esta población parecen ser la HTA y la DM2, existe un grupo especial de pacientes quienes han tenido una cirugía de SNC los cuales también tienen un aumento de la susceptibilidad. Por otro lado, en esta población el principal motivo de consulta fue alteración del estado mental y cefalea, lo cual indica que ante este cuadro clínico se debe tener una alta sospecha de una infección de sistema nervioso central, particularmente en población susceptible: adultos mayores, diabéticos, inmunosupresos, antecedente de cirugía de sistema nervioso central. También, no hay un perfil de hallazgos clínicos para realizar una distinción entre una meningitis bacteriana o viral, en este sentido, ante una alta sospecha de un proceso infeccioso en sistema nervioso central, se inició de manera empírica cobertura amplia, consistente con las recomendaciones en la literatura internacional valorando cada caso de manera individual. El principal microorganismo aislado fue el S. pneumoniae MDS, lo cual insta a realizar un cambio en la práctica de manejo: sería razonable ante la sospecha iniciar únicamente con un betalactámico como la penicilina y readecuar la cobertura una vez se cuente con un aislamiento definitivo, lo cual es acorde con las recomendaciones a nivel internacional. Si bien no se tuvo aislamiento de L. monocytogenes en ningún caso, es poco prudente realizar una recomendación en contra de agregar cobertura contra este germen en pacientes con factores de riesgo, particularmente debido a las limitantes de tratarse de un estudio con una población muy pequeña. Ahora bien, no existe un valor hematológico o bioquímico sérico que haga el diagnóstico con certeza de meningitis viral o bacteriana y en esta población incluso un porcentaje importante no tuvo leucocitosis ni una proteína C reactiva elevada por lo cual el diagnóstico definitivo sigue siendo por medio de cultivo o panel molecular (Gold Standard en el caso de meningitis viral), sin embargo en su mayoría el diagnóstico fue por medio de sospecha clínica, sin lograr en la mayoría de los casos un diagnóstico microbiológico. Se desconoce el rendimiento diagnóstico del laboratorio de microbiología local, pero como fue comentado previamente, ante una alta sospecha de un proceso infeccioso a nivel de 39 sistema nervioso central, particularmente bacteriano, es válido iniciar de manera temprana tratamiento antimicrobiano empírico. Al mismo tiempo, se recomienda consultar con cada laboratorio local el rendimiento diagnóstico, así como las especificaciones de las pruebas moleculares con las que se cuente, también, el perfil de resistencia bacteriano local. En cuanto a los pacientes con meningitis aséptica, estables, sin factores de riesgo ni coinfección en otro sitio por un herpesvirus y en quienes además se tenga un panel molecular el cual descarte un microorganismo de esta familia, se podría brindar manejo conservador sin necesidad de aciclovir, sin embargo, en casos en que no se pueda descartar por completo la presencia de este germen, no es posible la realización de una recomendación. Sería prudente continuar con el antiviral ante el alto riesgo de complicaciones en el caso de meningitis viral por herpesvirus. Sin duda, los microorganismos con mayor mortalidad fueron N. meningitis y S. aureus, sin embargo, no se cuenta con un perfil en particular que apunte directamente a estos microorganismos con respecto al S. pneumoniae por lo cual, salvo en casos en que se documente factores de riesgo en particular: inmunosupresión, uso de drogas intravenosas, renales crónicos, diálisis, colonización previa por S. aureus, neumonía de focos múltiples; se recomienda el uso de beta lactámicos como primera línea de tratamiento empírico. Existe un retraso importante en el tiempo de aplicación de antibioticoterapia, dada las características del estudio es imposible determinar con certeza las razones, esto da pie a futuras investigaciones con la intención de realizar una mejora en este aspecto, pues está bien documentada la disminución de la mortalidad a menor tiempo de inicio de antibióticos. 40 Limitaciones: El período determinado para este estudio coincide con el inicio en la implementación del expediente digital único en salud (EDUS) por lo cual es probable que exista un subregistro de la patología. Además, se documentó durante la revisión de casos que muchos pacientes contaban con diagnósticos de ingreso no relacionados con una infección de SNC y se estima que no se pudo captar una cantidad de pacientes con diagnóstico real ya que este no estaba registrado en EDUS. En la mayor parte de los pacientes no se realizó una prueba molecular diagnóstica en LCR, por lo cual no se pudo estudiar el rendimiento diagnóstico de esta prueba a nivel local. 41 Bibliografía: 1) Giovane R, Lavender D. Central Nervous System Infections. Prim Care Clin Office Pract. 2018;45(3):505 – 518 2) Mount H, Boyle S. Aseptic and Bacterial Meningitis: Evaluation, Treatment, and Prevention. Am Fam Physician. 2017;96(5):314 – 322 3) Rüdiger A, Kwang Sik K, Horst S. Role of the blood-brain barrier and blood-CSF barrier in the pathogenesis of bacterial meningitis. In: Horst S, Stefan W, editores. Pediatric Infectious Diseases Revisited [Internet]. Suiza: Birkhäuser Basel; 2016 [Citado 2022, mayo 5]. Páginas 199 – 237. Disponible en DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-7643-8099-1 4) Doran K, Fulde M, Gratz N, Kim B, Nau R, Prasadarao N, et al. Host-pathogen interactions in bacterial meningitis. Acta Neuropathol. 2016; 131:181-209 5) McGill Fiona, Griffiths M, Solomon T. 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Am J Med Sci. 2014;348(3): 186-190 ANEXOS: Criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión: • Edad: Mayor o igual a 12 años • Género: Hombre, mujer, indeterminado • Etnia: Cualquiera • Pruebas de laboratorio: A quienes se les realizó punción lumbar por sospecha de meningitis y tengan un cultivo de líquido cefalorraquídeo positivo por una bacteria considerada patógena o un aislamiento viral. • Otro: Todo paciente estratificado por sospecha de infección de sistema nervioso central viral o bacteriana Criterios de exclusión: • Pacientes en quienes fue excluido una infección del sistema nervioso central. • Pacientes en quienes fue documentada una infección no viral o bacteriana del sistema nervioso central. • Pacientes en quienes no se cuente con al menos 60% de las variables de estudio 44 Hoja de recolección de datos: Ficha de identificación Siglas: Identificación: Edad: Sexo: Peso (si aplica): Estatura (si aplica): Comorbilidades Hipertensión arterial: SI___/NO___ DM2: SI___/NO___ Obesidad: SI___/NO___ Inmunocomprometido: SI___/NO___ Cáncer: SI___/NO___ Cirugía en el último mes de SNC: SI___/NO___ Otro (especifique): Síntoma pivote (Motivo de consulta) Cefalea: SI__/NO__ Delirio: SI__/NO__ Convulsiones: SI__/NO__ Alteración del estado mental: SI__/NO__ Sensación febril: SI__/NO__ Síncope: SI__/NO__ Vómitos: SI__/NO__ Diarrea: SI__/NO__ Dolor abdominal: SI__/NO__ Temperatura > 38.3C Rigidez nucal: SI_/NO_ Dermatosis: SI_/NO_ Otro (Especifique): Signos vitales al ingreso Temperatura: Frecuencia cardíaca: Presión arterial: Frecuencia respiratoria: Peso: Estatura: Saturación de oxígeno Glicemia por micrométodo: Escala de coma de Glasgow 45 Aislamiento microbiológico en líquido cefalorraquídeo Viral (especifique): Bacteriano (especifique): Laboratorios Hemoglobina: Sodio: Cloruro: Hematocrito: Potasio: Magnesio: Leucocitos: Calcio: Fósforo: Polimorfonucleares: Proteína C reactiva: Glucosa sérica: Linfocitos: Creatinina Nitrógeno Ureico Antimicrobiano Dosis: Duración: Penicilina G Sódica: SI__/NO__ Ampicilina: SI__/NO__ Oxacilina: SI__/NO__ Cefotaxime: SI__/NO__ Ceftazidime: SI__/NO__ Ceftriaxone: SI__/NO__ Amikacina: SI__/NO__ Gentamicina: SI__/NO__ Levofloxacino: SI__/NO__ Meropenem: SI__/NO__ Ertapenem: SI__/NO__ Aciclovir: SI__/NO__ Ganciclovir: SI__/NO__ Disposición final Egreso: SI__/NO__ Fallecido: SI__/NO__ Observación de emergencias: SI__/NO__ Unidad de Cuidados Intensivos: SI__/NO__ Unidad de Cuidados Intermedios: SI__/NO__ Hospitalización general: SI__/NO__ 2025-01-13T22:22:19-0600 FELIPE ANDRES SOLANO ROJAS (FIRMA) 2025-01-13T22:22:56-0600 FELIPE ANDRES SOLANO ROJAS (FIRMA) 2025-01-14T09:24:47-0600 San José, Costa Rica Estoy aprobando este documento 2025-01-14T13:36:13-0600 JESUS GERARDO TREJOS MADRIGAL (FIRMA) 2025-01-15T11:18:07-0600