Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 TEMA 4 -2018: Comportamiento epidemiológico de la lepra en Costa Rica, de 2012 al 2017 Recibido: 06/08/2018 1 Ana Rivera Chavarría Aceptado: 18/08/2018 2 Azálea Espinoza Aguirre 1 Médico- Cirujano. Máster en Salud Pública, Unidad Salud y Nutrición, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Salud y Nutrición: arivera@inciensa.sa.cr 2 Odontóloga. Máster en Epidemiología, Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud de la República de Costa Rica: azalea.espinoza@misalud.go.cr Resumen Abstract La lepra es una patología infecciosa crónica propia del Leprosy is chronic infectious, slowly developing ser humano, de evolución lenta, curable, producida progressive disease that damages the skin and por Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis, que afecta principalmente a piel y and Mycobacterium lepromatosis, which mainly sistema nervioso periférico. affects the skin and peripheral nervous system. Se describe algunas características epidemiológicas de estudio mostró una tasa de prevalencia inferior a uno study showed a prevalence rate less than one per ten por diez mil habitantes a nivel nacional. No obstante, thousand inhabitants nationwide. Nevertheless, new persiste el reporte de casos nuevos en todo el país y en cases continue to be reported throughout the country algunas regiones en mayor proporción que otras, lo que and in some regions in greater proportion than indica que la transmisión de la enfermedad continúa others, indicating that transmission of the disease como un riesgo potencial en las familias especialmente. persists as a potential risk especially in families. Palabras clave Key words Lepra; epidemiología; tendencia. Leprosy; epidemiology; tendency 28 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 Introducción La lepra es una patología infecciosa crónica, En la 44a Asamblea Mundial de la Salud celebrada transmisible, con un periodo de incubación en 1991, se aprobó la Resolución WHA44.9; que promedio de 5 años, y un rango que va desde 1 a establecía el compromiso de eliminar la lepra como 20 años, producida por el Mycobacterium leprae() problema de salud pública para finales del año 2000. y a partir del 2008 fue reconocido una nueva La meta de eliminación fue definida mediante un especie involucr{OMS, 2017, Centro de Prensa. indicador donde se establecía que los países lograrían Nota Descriptiva}ada; el agente Mycobacterium una prevalencia menor de 1 por 10.000 habitantes. Se lepromatosis (2,3). alcanzó a nivel mundial en el año 2000 y el número La transmisión es de persona a persona, por contacto de casos nuevos detectados anualmente ha tenido cercano y las manifestaciones clínicas dependen de desde entonces un descenso constante, con una la respuesta inmunológica del huésped, al M.Leprae. considerable reducción de la carga de enfermedad Esto determinará las características clínicas, por lepra tanto en el mundo, como en la región de las 12,13 baciloscópicas e histológicas de la enfermedad, que se Américas ( ). manifiesta en un amplio espectro de formas clínico- La Organización Mundial de la Salud publicó en el patológicas que van desde la lepra tuberculoide 2017, los datos de casos de lepra procedentes de 145 (LT) hasta la lepra lepromatosa (LM). Afecta países, donde se registraron 214.783 casos nuevos; y principalmente la piel, los nervios periféricos, la mucosa la tasa de detección fue 2,9 casos nuevos por cien mil de las vías respiratorias superiores y los ojos (2,4). habitantes. En el primer trimestre de 2017, el número Se considera que la lepra es una enfermedad de casos registrados fue de 171.948 y la prevalencia multifactorial, que depende del estado de inmunidad fue 0,23 por diez mil habitantes. India contribuyó del paciente, la dosis infectante y la virulencia con el 75% ( 161.263 casos nuevos), mientras que el del microorganismo, así como la frecuencia de la 12,7% (27.356) procedían de la Región de las América, 14 exposición y la duración de la misma. En el 90% de donde Brasil reportó el 92% (25.218 /27.356) ( ). las personas, el ingreso de este agente al organismo, En Costa Rica, la lepra existe de forma endémica; el lleva a una infección subclínica que se cura sin primer caso de lepra se remonta al año 1735 en la tratamiento, y esta resistencia natural proviene de la provincia de Cartago(15). El país logró su indicador respuesta inmune, de la magnitud y de la frecuencia de eliminación a nivel nacional en el 1995(16), y de exposición al bacilo (5-7). ha mantenido esta condición desde entonces, y Inicialmente, la infección micobacteriana causa se continúan notificando casos nuevos cada año una amplia gama de respuestas inmunes celulares. procedentes de todas las provincias del país. Estos eventos inmunológicos luego provocan, una La lepra es de notificación obligatoria al Ministerio neuropatía periférica con graves consecuencias a largo de Salud por decreto(17), pertenece al grupo C, la plazo, si no se recibe un tratamiento oportuno (). confirmación de caso debe realizarla un dermatólogo y La lepra es capaz de producir discapacidad en la se requiere una investigación de caso y sus contactos (). persona que la padece, por lo tanto, un examen Durante 2003, nuestro país alcanzó una prevalencia dermatoneurológico detallado, en particular en el de 0,30 casos por cada diez mil habitantes, afectando momento de su diagnóstico, es de suma importancia a personas mayores de 15 años, principalmente para poder prevenir las discapacidades que puede hombres y al grupo de 60 a 74 años(16, 18), y en ese año producir, consecuencias más estigmatizantes y el país no había alcanzado ese indicador a nivel en temidas para estos enfermos( todos los cantones del país. vista económico, social y humano, la discapacidad es Constituye un reto para la salud pública por la la consecuencia más grave de la lepra(10). Desde el repercusión biológica, económica y social que aspecto psicológico existe una amplia problemática implica esta patología para el individuo, la familia y como resultado de imposibilidad o dificultado para las comunidades, por lo que es de vital importancia adaptarse a un medio social que les es hostil(11) . conocer la situación epidemiológica actual en el país. 29 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 Se realizó esta investigación con el objetivo provincia cantón y distrito de residencia, establecimiento describir el comportamiento de la lepra durante el de salud que notifica, la clasificación según el Instituto período comprendido entre los años 2012 al 2017 Nacional de Estadísticas y Censo (INEC) del grado de y recomendar a las autoridades de salud estrategias urbanización del distrito de residencia(20). para lograr reducir su prevalencia, así como, la Para la clasificación de la lepra se utilizaron las que carga de enfermedad que produce y avanzar hacia la están en vigencia actualmente, y fueron las siguientes: eliminación de la transmisión de esta enfermedad. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE- Métodos 10) para la lepra: A30 Lepra (Enfermedad de Hansen), A300 Lepra indeterminada, A301 Lepra Tuberculoide, Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo y A302 Lepra Tuberculoide Limítrofe, A303 Lepra comprende todos los casos de Enfermedad de Hansen Limítrofe, A304 Lepra lepromatosa limítrofe, A305 notificados en boleta VE-01 y enviadas al Sistema Lepra lepromatosa, A308 Otras formas de lepra; A309 Nacional de Vigilancia de la Salud en la base de datos Lepra no especificada. Esta clasificaron se utiliza en los anonimizada durante el período 2012-2017. Para servicios de salud de la CCSS y en las boletas VE-01 que conocer el número de casos en tratamiento al 2017, están en las bases de datos del Ministerio de Salud. se utilizó los informes de tratamiento supervisado proporcionada por la Unidad de Epidemiología de la Otra clasificación utilizada es la que recomienda Dirección de Vigilancia de la Salud. la Organización Mundial de la Salud (OMS) que es eminentemente operativa y que agrupa Los datos de población se obtuvieron de las a las personas enfermas según su baciloscopías estimaciones de población del Instituto Nacional de y número de lesiones, y brinda una orientación Estadísticas y Censos (INEC), basadas en las Estadísticas respecto al esquema terapéutico a utilizar. Los demográficas, 2011-2050. Proyecciones nacionales. pacientes se clasifican en dos grandes grupos: Lepra Población total por años calendario, según sexo, grupos Paucibacilares (PB) que es el paciente que presenta quinquenales de edades y edades simples(19). 5 o menos lesiones cutáneas y baciloscopía negativa; Para la caracterización sociodemográfica, se incluyó Lepra Multibacilar (MP) que es el paciente con la información anonimizada proporcionados 6 o más lesiones cutánea o baciloscopía positiva por Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud, (21). Ambas clasificaciones se tomaron en cuenta en provenientes de la ficha de investigación de casos. 2 variables diferentes. Todos los análisis se realizaron empleando el Se utilizaron datos de la ficha de investigación de casos programa Excel. con la información anonimizada del período 2012 Definiciones operativas al 2017 para la caracterización sociodemográfica proporcionada por la Dirección de Vigilancia de la Un caso de Enfermedad de Hansen: es todo caso Salud del Ministerio de Salud. sospechoso que presenta baciloscopía positiva en caso de enfermedad de Hansen Multibacilar o por Plan de análisis confirmación clínica por un dermatólogo en los Se calcularon frecuencias, porcentajes y prevalencia caso de Enfermedad de Hansen Paucibacilar y que de lepra por diez mil habitantes a nivel nacional y para necesita tratamiento con poliquimioterapia (). los cantones donde se notificaron los casos, utilizando Un contacto intra-domiciliar: es aquella persona la cohorte que estaba recibiendo tratamiento hasta el que habita en el mismo domicilio de un paciente con 31 de diciembre el 2017. Los rangos de edad fueron enfermedad de Hansen. Un contacto extradomiliar calculados según la recomendación de la Dirección es aquella persona que tiene contacto mínimo y de Vigilancia de la Salud para el monitoreo del prolongado con el paciente que viven fuera del programa y los informes que se envían al Pro grama domicilio del caso (). Regional de la OPS/OMS. Se clasifica como niños, los menores de 15 años y adultos a los mayores Variables de esa edad. Además, se relaciona con el esquema tratamiento porque es diferente en niños y adultos Dentro de las variables estudiadas se encuentran: edad (4). La información se resumió en cuadros y gráficos. al diagnóstico, sexo, año del diagnóstico, ocupación, 30 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 Resultados En la tabla 1, se muestra las características Durante el periodo 2012-2017, se registraron en sociodemográficas de los pacientes con lepra según Costa Rica 51 casos nuevos de lepra. De ellos sexo. El promedio de edad al diagnóstico fue de el 30,2% (16 personas) son del sexo femenino. 48,82±18,65 para el grupo en general. Con un La razón hombres: mujeres es 2, lo que indica rango de edades al diagnóstico entre 22 a 83 años. que por cada mujer hay dos hombres con la El promedio de edad al diagnóstico para el sexo enfermedad. masculino es de 53,5±17,9 años. El promedio de edad al diagnóstico para el sexo femenino es de 40,6 La distribución por año de diagnóstico según ± 15,97 años. En relación a la ocupación más de la sexo se indica en el Gráfico 1. A finales del 2017, mitad de los pacientes (un 62,75%) no indica el tipo se registraron en tratamiento 29 casos, para de ocupación al que se dedica. Un 9,8 % son amas de una prevalencia a nivel nacional de 0,06 casos casa, un 7,8% son agricultores. por diez mil habitantes, como resultado de la primera cohorte con tratamiento supervisado, Con respecto a la provincia de residencia, Puntarenas que inició en el 2014(4). presenta el mayor número de casos: 20; seguida de Limón y San José con 10 casos. La prevalencia por cantón de la cohorte tratamiento hasta el 31 de Gráfico 1. Costa Rica: número de casos nuevos diciembre el 2017 se presenta en la tabla II. notificados de lepra por año según sexo y año, de El cantón de Esparza sobresale a nivel nacional por 2012 a 2017. presentar una prevalencia de 0,82 por diez mil habitantes. Fuente: Elaboración propia con datos de Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud, Costa Rica. 31 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 Tabla I. Costa Rica: características sociode- Tabla II. Costa Rica: prevalencia de casos según mográficas de los pacientes con diagnóstico de cantón de residencia. lepra según sexo, de 2012-2017. Fuente: Elaboración propia con datos utilizando los datos de análisis de la I cohorte en tratamiento supervisado hasta el 31 de diciembre el 2017 de Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud, Costa Rica. Ante esta situación, la Dirección de Vigilancia de la Salud utiliza los registros de retiro de medicamentos para clasificarlos. La tabla IV presenta los casos reportados de lepra según clasificación CIE-10 siendo los años 2015 y 2017 los períodos de tiempo con mayor número de casos, ambos con 11 casos notificados. Tabla III. Costa Rica: casos notificados según es- Fuente: Elaboración propia con datos de Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud, Costa Rica. tablecimiento de salud y sexo, de 2012-2017. La tabla III presenta los reportes de casos según los establecimientos de salud y sexo para el periodo de diagnóstico, un 31,4% corresponde a hospitales regionales. El 60,8 % del total de los enfermos fueron reportados como lepra (A 30). Sólo un 7,8 %, corresponde a lepra indeterminada (A30.0) (tabla IV). En cuanto a la clasificación de la OMS-OPS para indicar tratamiento: 5 casos corresponden a casos clasificados como como paucibacilares, 6 casos corresponden a multibacilares y 40 casos son casos que, con la información reportada, no se puede clasificar a Fuente: Elaboración propia con datos de Vigilancia de la Salud, qué grupo pertenecen. Ministerio de Salud, Costa Rica. 32 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 El 60,8 % del total de los enfermos fueron reportados Regional de OPS/OMS, y otros a pesar de los grandes como lepra (A 30). Sólo un 7,8 %, corresponde a esfuerzos notifican más 500 casos(22) por año. lepra indeterminada (A30.0) (tabla IV). En cuanto Mientras sigan existiendo casos nuevos en la Región a la clasificación de la OMS-OPS para indicar de las Américas habrá transmisión de la enfermedad tratamiento: 5 casos corresponden a casos clasificados y casos nuevos seguirán siendo reportados. como como paucibacilares, 6 casos corresponden Es posible que este indicador de eliminación haya creado a multibacilares y 40 casos son casos que, con la expectativas de que el problema ya no existía en sus países información reportada, no se puede clasificar a qué y los gobiernos han dado prioridad a otros eventos. grupo pertenecen. Ante esta situación, la Dirección de Vigilancia de la Salud utiliza los registros de retiro La eliminación no debe ser confundida con la de medicamentos para clasificarlos. erradicación, por cuanto esta última supone la interrupción completa de la transmisión, la reducción La tabla IV presenta los casos reportados de lepra a cero de la incidencia y la desaparición total del según clasificación CIE-10 siendo los años 2015 y agente causal(9) o, en otras palabras, la supresión de 2017 los períodos de tiempo con mayor número de toda fuente de infección, de tal manera que, aunque casos, ambos con 11 casos notificados. no se tomen medidas preventivas de ninguna clase, la enfermedad no reaparezca (18,19). Tabla IV. Costa Rica: casos reportados de Lepra según clasificación CIE-10 según año, de 2012- Los hombres continúan siendo los más afectados por 2017. la enfermedad y los resultados de esta investigación, son semejantes a otros estudios publicados(6,18). Esta relación podría estar relacionada con una mayor exposición de los hombres al bacilo de M. leprae(23). Sin embargo, existen reportes donde hay una incidencia similar ambos sexos, o incluso a una mayor prevalencia entre las mujeres. Tales situaciones se han observado en: Brasil, Uganda, Nigeria, Malawi, Gambia, Burkina Faso, Zambia, Tailandia y Japón (24). Con respecto a la edad al diagnóstico, la enfermedad Fuente: Elaboración propia con datos de Vigilancia de la Salud, está siendo detectada en el periodo en la que el Ministerio de Salud, Costa Rica. individuo se encuentra en plena actividad laboral y social. Un aspecto importe es que la enfermedad Existe poca información sobre el grado de produce discapacidad, si no se trata a tiempo (25), y discapacidad del paciente al diagnóstico así como de esto puede interferir drásticamente en el trabajo y los exámenes que se le realizan a los contactos para en la vida social del paciente, provocando pérdidas descartarlos como casos sospechosos. económicas y traumas psicológicos(26). El grado de discapacidad debe anotarse en los expedientes según DISCUSIÓN lo indica la Norma de Tratamiento, y es parte de los indicadores del Sistema de Vigilancia. Además, la Durante el periodo analizado (2012-2017), nuestro detección oportuna de los casos disminuye el riesgo país mantiene la prevalencia como la recomendado de llegar a desarrollar discapacidad. La aparición de por la OMS desde la 44a Asamblea Mundial de la Salud discapacidades f ísicas es considerada como elementos celebrada en 1991, lo que indica que mantenemos el que privan al individuo de realizar actividades laborales compromiso adquirido, de los países miembros de y sociales, reflejando condiciones precarias de vida(27). eliminar la lepra como problema de salud pública para finales del año 2000, sin embargo Costa Rica lo En el sexo femenino, la edad promedio al diagnóstico logró desde 1995. En América Latina, algunos países es menor que la edad promedio al diagnóstico del continúan reportando la patología como un problema sexo masculino, dato que coincide con los hallazgos de salud pública(22). Algunos países latinoamericanos publicados por Ramos et al ( 28). Las mujeres afectadas notifican menos de 10 casos por año a la Oficina con la lepra pertenecen a un grupo de edad más joven en comparación con los hombres(29). 33 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 El desequilibrio hormonal relacionado embarazo y afectar la evolución del padecimiento. Con respecto / o puerperio podría ser una posible explicación(29). a la lepra lepromatosa (A30.5) estudios realizados Otra posible explicación podría estar relacionada a por Romero y colegas(33) y Espinoza y colegas(18), en las facilidades que se ofrecen a este grupo, de acceso 1949 y 2003 respectivamente, indican que es el tipo a los servicios de salud. de lepra más prevalente en el país. El mayor porcentaje de casos provienen de las provincias Puntarenas y Limón, de distritos LIMITACIONES clasificados como predominantemente urbanos. Sesgos de información: el estudio está fundamentado Esto constituye un escenario demográfico complejo en bases de datos anonimizadas proporcionada por ya que dificultaría el control de la transmisión de la el Ministerio de Salud, de acceso público y podría enfermedad porque son un indicativo de conjuntos tener subregistros. No obstante, esto se trató de de personas o actividades concentradas en espacios minimizar complementando la información con los f ísicos relativamente pequeños que a menudo informes de tratamiento supervisado, así como la podrían involucrar condiciones precarias(30), medio información obtenida a través de los datos derivados propicio para el contagio de casos a contactos. de la ficha de investigación de casos proporcionada El 100% de los pacientes diagnosticados con lepra por la Unidad de Epidemiología de la Dirección de son de nacionalidad costarricense. Lo que podría Vigilancia de la Salud. indicar según estudios previos realizados en Brasil, en poblaciones de migrantes (extranjeros y CONCLUSIONES poblaciones nativas) , que el acceso a los servicios de Al finalizar el año 2017, la lepra continúa manteniendo salud puede ser un obstáculo para estos grupos(31), a el indicador de eliminación a nivel nacional y por pesar de que en Costa Rica, la seguridad social ofrece cantones, lo que quiere decir que se notifica menos de los medicamentos gratuitamente, sin discriminar un caso por diez mil habitantes en el país y los cantones. migrante o extranjero. Además, la literatura El país, continúa reportando casos nuevos cada año menciona que la alta movilidad podría influenciar en algunas regiones en mayor proporción que otras, en la detección y la notificación(31). lo que indica que la transmisión de la enfermedad Para la variable ocupación predominaron las continúa potencial en las familias especialmente. ocupaciones de servicio como agricultores, servicios La edad al diagnóstico de la enfermedad corresponde domésticos y peones de construcción. Esas a pacientes en edad productiva. ocupaciones podrían estar relacionadas a un bajo Los casos provienen de distritos clasificados como nivel socioeconómico. Se sabe por estudios previos predominantemente urbanos lo que constituye un que las condiciones socioeconómicas pueden influir escenario demográfico complejo. en las formas de enfrentar los problemas de salud(32). Existe poca información sobre el grado de discapacidad Un mayor porcentaje de pacientes está siendo notificado del paciente al diagnóstico así como de los contactos. de hospitales regionales, periféricos, servicios de emergencias y clínicas de la seguridad social, que podría El reporte de los casos según la clasificación CIE-10 indicar que los pacientes prefieren ser en su zona de y según OMS/ OPS debe ser conforme a lo que indica residencia, beneficiando al mismo paciente, sus familias la Norma de Tratamiento. y a los servicios de salud ya que se disminuyen los costos Se recomienda implementar un sistema de vigilancia por traslado a hospitales nacionales. activa para mejorar la detección oportuna de casos, Analizando el comportamiento de las formas clínicas prevenir la discapacidad en estos pacientes para que una se puede observar que durante el periodo de estudio vez recuperados pueden reincorporase a la sociedad. el mayor número de casos diagnosticados fueron registrados como lepra (A.30). Lo cual genera complicaciones ya que, el reporte de enfermedad no Las autoras no poseen ningún conflicto de interés. permite valorar con claridad, si hubo un diagnóstico oportuno, si el tratamiento es el indicado y por ende 34 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.8 (6) ISSN-2215 2741 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS http://www.who.int/iris/handle/10665/202551 1. Sasaki S Takeshita F Okuda K et al. 13. OMS. Plan de Acción para Acelerar el Mycobacterium leprae and leprosy: a compendium. Logro de la Eliminación de la Lepra en América Microbiol Immunol. 2001;45(11):729-36. 2. las metas y sostener los logros regionales, 2012 Mycobacterium species causing diffuse lepromatous -2015. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/2014-cha-plan-accion- eliminacion-lepra-lac.pdf 3. Sotiriou M Stryjewska B Hill C. Two Cases 14. OMS. 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