UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO MANEJO WATCH & WAIT EN CÁNCER DE RECTO Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina para optar por el grado de Especialista en Cirugía General Dr. Carlos Gutiérrez López Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2022 II Carta de aprobación del filólogo Cartago, 20 de octubre de 2022 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorporada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, portadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Quebradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: MANEJO WATCH & WAIT EN CÁNCER DE RECTO, sustentado por Carlos Gutiérrez López. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originalidad y la validez del contenido son responsabilidad directa de la persona autora. Esperamos que nuestra participación satisfaga los requerimientos de la Universidad de Costa Rica. X Elena Redondo Camacho Filóloga - Carné ACFIL n.º 0247 X Daniel González Monge Filólogo - Carné ACFIL n.º 0245 II Dedicatoria: A mis compañeros, porque hicieron el viaje mucho más ameno. A mis profesores, porque llegué esperando aprender de cirugía y me enseñaron más sobre la vida. A mi familia, porque sin su apoyo nunca habría llegado hasta aquí. A mi hija, porque me das una razón más para seguir. A mis pacientes, porque pusieron su vida en mis manos y me dieron la oportunidad de aprender. A mí mismo, porque te levantaste cada mañana, aunque estuvieras cansado, porque seguiste a pesar de que ya no querías, porque perseguiste tu sueño hasta el final. III “Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado en Especialista en Cirugía General”. _______________________ Dr. José Pablo Rivera Especialista en Cirugía General Subespecialista en Coloproctología Director de tesis _______________________ Dr. José Murillo Rodríguez Especialista en Cirugía General Lector _______________________ Dr. Alexander Sánchez Cabo Especialista en Cirugía General Director Nacional del Posgrado de Cirugía General _______________________ Dr. Carlos Gutiérrez López Sustentante IV V Resumen El cáncer colorrectal es una de las neoplasias gastrointestinales más frecuentes en el ámbito mundial, con altas cifras de incidencia y mortalidad, llegando incluso a ser la segunda, según datos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (1). El cáncer de recto por sí solo, aunque con menores cifras que el cáncer de colon, representa un reto importante para la medicina, ya que se han alcanzado grandes logros como la detección temprana de lesiones mediante el uso del tamizaje, un relevante descenso en la mortalidad y un mejor control local de la enfermedad asociado con un tratamiento quirúrgico estandarizado y probado a través del tiempo, esto acompañado de las nuevas y mejores terapias de radio y quimioterapia perioperatorias (2). A pesar de todos estos avances clínicos, el manejo (sobre todo quirúrgico) de estos pacientes, en muchas ocasiones, ocasiona procedimientos con una morbilidad muy alta, tanto en el posoperatorio inmediato (fugas de anastomosis, sepsis de sitio quirúrgico), así como en el posoperatorio tardío (ostomías permanentes o disfuncionales, algún grado de incontinencia fecal o urinaria, de impotencia sexual, además de hernias del piso pélvico, entre otras) (3). En estudios de piezas quirúrgicas que recibieron neoadyuvancia, se ha visto que hasta un 25 % muestran una respuesta patológica completa (3), por lo que se han intentado dar otros manejos para disminuir la morbilidad asociada con el manejo quirúrgico. Desde hace 17 años se llevó a cabo el primer estudio con resultados positivos del manejo no quirúrgico de cáncer de recto, uno de los grupos control que obtenía una respuesta clínica completa después de la neoadyuvancia, se decidió no dar un manejo quirúrgico en ese momento, sino observarlos y dar un seguimiento meticuloso por varios años, mientras no hubiese datos de recidiva (3). Así es como surge el manejo Watch & Wait que, aunque ya sea una opción de varios años, todavía no se ha logrado definir como un manejo aceptado, pero sí como una alternativa en pacientes seleccionados que deseen evitar una cirugía. VI Abstract Colorectal cancer is one of the most frequent gastrointestinal neoplasms worldwide, with high incidence and mortality, even coming second according to data from the American Society of Clinical Oncology (1). Rectal cancer alone, although with lower numbers than colon cancer, represents a major challenge for medicine, since great achievements have been made such as: early detection of lesions through the use of screening methods, a significant decrease in mortality and better local control of the disease associated with a standardized and time-tested surgical treatment, and accompanied by the new and better perioperative radiotherapy and chemotherapy (2). Despite all these clinical advances, the management (especially surgical) of these patients often results in procedures with very high morbidity, both in the immediate postoperative period (anastomosis leaks, surgical site infection), as well as in the postoperative period. late postoperative (permanent or dysfunctional ostomies, some degree of fecal or urinary incontinence, sexual impotence, as well as pelvic floor hernias, among others) (3). In studies of surgical pieces that received neoadjuvant therapy, it has been seen that up to 25 % show a complete pathological response (3), so other managements have been attempted to reduce the morbidity associated with surgical management. The first study with positive results was carried out 17 years ago, on the non-surgical management of rectal cancer, where one of the control groups that obtained a complete clinical response after neoadjuvant therapy, it was decided not to give surgical management at that time, but to observe them and give a meticulous follow- up for several years, as long as there were no data on recurrence (3). This is how the Watch & Wait comes about, which, although it is already an option for several years, it has not yet been defined as a highly accepted management, but as an alternative in selected patients who wish to avoid surgery. VII Tabla de contenido Capítulo I: Introducción y objetivos ........................................................................................ 1 1.1 Introducción...................................................................................................................... 1 1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 2 1.2.1 Objetivo general ............................................................................................................ 2 1.2.1 Objetivos específicos ..................................................................................................... 2 Capítulo II: Embriología, anatomía y fisiología del recto ........................................................ 3 2.1 Embriología del recto ....................................................................................................... 3 2.2 Anatomía .......................................................................................................................... 4 2.2.1 Anatomía del recto ........................................................................................................ 4 2.2.2 Anatomía del canal anal ................................................................................................ 4 2.2.3 Anatomía del piso pélvico ............................................................................................. 7 2.2.4 Anatomía del mesorrecto .............................................................................................. 8 2.3 Fisiología del recto ............................................................................................................ 9 2.3.1 Continencia .................................................................................................................... 9 2.3.2 Defecación ................................................................................................................... 10 2.4 Fisiología del piso pélvico ............................................................................................... 10 Capítulo III: Generalidades del cáncer de recto ................................................................... 13 3.1 Epidemiología del cáncer de recto ................................................................................. 13 3.2 Factores de riesgo del cáncer de recto ........................................................................... 14 3.2.1 Factores de riesgo modificables .................................................................................. 14 3.2.2 Factores de riesgo no modificables ............................................................................. 14 3.2.3 Factores protectores ................................................................................................... 15 Capítulo IV: Abordaje del cáncer de recto ............................................................................ 16 4.1 Diagnóstico ..................................................................................................................... 16 4.1.1 Historia clínica y examen físico .................................................................................... 16 4.2 Estudios complementarios ............................................................................................. 17 4.2.1 Endoscopía ................................................................................................................... 17 4.2.2 Tomografía ................................................................................................................... 18 4.2.3 Resonancia magnética ................................................................................................. 18 4.2.4 Ultrasonido endoanal .................................................................................................. 19 4.3 Estadiaje.......................................................................................................................... 20 VIII Capítulo V: Manejo del cáncer de recto ............................................................................... 25 5.1 Manejo del cáncer de recto a través de la historia ........................................................ 25 5.2 Manejo quirúrgico del cáncer de recto .......................................................................... 27 5.2.1 Resección local ............................................................................................................ 27 5.2.1.1 Escisión transanal ..................................................................................................... 28 5.2.1.2 Microcirugía endoscópica transanal (TEM) .............................................................. 28 5.2.1.3 Cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) ................................................... 28 5.2.2 Cirugía transabdominal ............................................................................................... 29 5.2.2.1 Escisión total de mesorrecto (ETM) ......................................................................... 29 5.2.2.2 Linfadenectomía lateral pélvica ............................................................................... 31 5.2.3 Cirugía mínimamente invasiva .................................................................................... 32 5.2.3.1 Escisión total de mesorrecto transanal (TaTME)...................................................... 34 5.2.3.2 Cirugía robótica ........................................................................................................ 37 5.3 Radioterapia ................................................................................................................... 38 5.3.1 Ciclo corto versus ciclo largo ....................................................................................... 38 5.3.2 Braquiterapia ............................................................................................................... 39 5.4 Quimioterapia ................................................................................................................. 40 5.4.1 Quimiorradioterapia .................................................................................................... 41 5.4.2 Agentes radiosensibilizantes ....................................................................................... 42 5.4.3 Terapia neoadyuvante total ........................................................................................ 42 Capítulo 6: Watch & Wait ..................................................................................................... 45 6.1 Antecedentes del Watch & Wait .................................................................................... 45 6.2 Definición ........................................................................................................................ 46 6.3 Indicaciones para Watch & Wait .................................................................................... 46 6.3.1 Indicaciones para Watch & Wait según las principales guías ..................................... 48 6.4 Propuestas de tratamiento ............................................................................................. 50 6.4.1 Quimioradioterapia estándar ...................................................................................... 50 6.4.2 Quimioterapia de consolidación ................................................................................. 51 6.4.3 Terapia neoadyuvante total ........................................................................................ 51 6.4.4 Ciclo corto de radioterapia .......................................................................................... 52 6.4.5 Braquiterapia ............................................................................................................... 53 6.5 Evaluación de la respuesta al tratamiento ..................................................................... 54 6.5.1 Predictores de la respuesta al tratamiento ................................................................. 54 IX 6.5.2 Al evaluar la respuesta clínica completa ..................................................................... 55 6.5.3 Intervalo para valorar la respuesta clínica completa .................................................. 58 6.5.4 Metodología de seguimiento ...................................................................................... 60 6.6 Tratamiento de la respuesta incompleta o recidiva local .............................................. 61 6.7 Resultados del manejo Watch & Wait ............................................................................ 64 6.8 Calidad de vida en el manejo Watch & Wait .................................................................. 66 6.9 Costos del manejo Watch & Wait .................................................................................. 68 Capítulo VII: Conclusiones .................................................................................................... 70 Referencias bibliográficas ..................................................................................................... 72 Lista de tablas Tabla 1. Estadiaje tumoral Clasificación TNM ....................................................... 20 Tabla 2. Subclasificación de tumores T3 en cáncer de recto ................................ 20 Tabla 3. Estadiaje ganglionar Clasificación TNM .................................................. 21 Tabla 4. Estadiaje de las metástasis Clasificación TNM ....................................... 22 Tabla 5. Estadiaje del cáncer de recto .................................................................. 22 Tabla 6. Clasificación de riesgo del cáncer de recto ............................................. 23 Tabla 7. Recomendaciones seguimiento .............................................................. 60 1 Capítulo I: Introducción y objetivos 1.1 Introducción El cáncer de recto es uno de los principales tumores gastrointestinales en el ámbito mundial que genera un problema de salud significativo, en cuanto a incidencia, letalidad y consumo de los recursos de salud (4). En la actualidad, la medicina ha alcanzado grandes avances en el tratamiento de este tipo de malignidades desde el manejo preoperatorio con los múltiples regímenes de quimio y radioterapia neoadyuvante, siguiendo con la cirugía (el perfeccionamiento de la escisión total de mesorrecto) y la creación de técnicas de resección local y mínimamente invasivas. No obstante, la cirugía rectal es compleja, con un campo quirúrgico por lo general estrecho que, además, está acompañada por gran cantidad de estructuras que son fáciles de lesionar de forma inadvertida y una falla en el plano de disección puede significar una lesión o un aumento en la posibilidad de obtener una resección oncológica comprometida. Como si fuera poco, la restauración de la continuidad intestinal es difícil debido al alto riesgo de complicaciones como la fuga anastomótica (4). Aunque se haya dado un tratamiento preoperatorio y una cirugía adecuadas y obteniendo resultados oncológicos excelentes, las comorbilidades posteriores al tratamiento suelen ir en detrimento de la calidad de vida del paciente: impotencia sexual, incontinencia fecal y urinaria, además de ostomías que muchas veces son de por vida y que se ha visto que en hasta un 25 % de las personas pacientes se obtuvieron respuestas patológicas completas (5). Por esto, desde hace varios años ha surgido la duda de si se está sobretratando el cáncer de recto. Es entonces que desde el 2004 se inició con la propuesta del manejo conservador y brindar la terapia neoadyuvante en distintas modalidades y, en caso de obtener respuestas clínicas completas, darles un seguimiento meticuloso. Esto evita una cirugía radical y sus complicaciones. Por todo esto se analiza el manejo Watch & Wait en pacientes con cáncer de recto. 2 1.2 Objetivos 1.2.1 Objetivo general • Describir el manejo Watch & Wait en el tratamiento del cáncer de recto. 1.2.1 Objetivos específicos • Identificar el tipo de paciente que se beneficiarían del manejo Watch & Wait en tumores de recto. • Describir como se define respuesta completa en las personas pacientes con cáncer de recto con Watch & Wait. • Describir para dar seguimiento a las personas pacientes con el manejo Watch & Wait. 3 Capítulo II: Embriología, anatomía y fisiología del recto 2.1 Embriología del recto El recto y el canal anal se desarrollan en la parte caudal del intestino posterior, también llamada cloaca. Esta cavidad se deriva del endodermo, se encuentra cerca de la membrana cloacal y se define desde las 3 semanas de gestación. Recibe el divertículo alantóico y el conducto mesonéfrico del intestino posterior. En este punto existe un intestino fuera de la membrana cloacal, pero desaparece a la quinta semana de gestación. Simultáneamente, dos partes se desarrollan en la cloaca: el sinus urogenital primario ventralmente y el anorrecto dorsalmente. Estas estructuras se encuentran separadas por el septo urorrectal. A las 6 semanas de gestación, la membrana cloacal lo atraviesa el descenso del septo, mientras que una membrana anal se desarrolla en el canal anal primitivo (6). El mesénquima de la eminencia caudal y de los pliegues ureterales cubre la membrana cloacal de forma lateral y conforma el periné primario y el esfínter cloacal que, finalmente, conformarán los esfínteres. La unión del septo urorrectal con la parte profunda de la membrana cloacal conforman el cuerpo del periné y el periné profundo (6). El canal anal consiste en dos partes embriológicamente hablando: la parte superior deriva de la cloaca, su membrana mucosa forma columnas y sinus anales cubiertos de epitelio columnar, el límite inferior de las columnas corresponde a las válvulas anales, localizadas en la línea pectínea, identificada como el sitio de la membrana primitiva. La parte inferior constituye la zona del pecten, descrita como el sitio de la membrana anal. La parte cutánea del canal anal, localizada por debajo de la línea blanca es de origen ectodérmica y deriva del proctodeum. La membrana anal, que se forma tras la coalescencia de la membrana cloacal con el septo urogenital, desaparece a las 8 semanas de gestación (6). El agujero anal se forma entre la quinta y décima semana de gestación. A las 6 semanas, se forma una depresión oval longitudinal alineada por dos prominencias. A las 7 semanas se desarrollan los tubérculos anales y se fusionan y 4 delimitan la parte urogenital anal. A las 8 semanas, el agujero ya está bien formado y delimitado (6). 2.2 Anatomía 2.2.1 Anatomía del recto El recto (junto con el canal anal) constituyen la porción más distal del intestino grueso. Se encuentra en la pelvis e inicia en el promontorio del sacro (aproximadamente en el ámbito de la tercera vértebra sacra), donde las tenías confluyen para formar la capa muscular longitudinal del recto y termina en la línea dentada donde hay una transición al epitelio escamoso del ano. Se extiende entre 12 y 18 cm de longitud y se divide en tres porciones: superior, medio e inferior de aproximadamente 5 cm cada una (8). El recto presenta entre 2 y 3 curvas entre su lumen, lo que creó pliegues de submucosa llamadas válvulas de Houston (7). El peritoneo cubre los dos tercios superiores del recto anterior, pero solo el tercio superior de forma lateral. La reflexión peritoneal tiene una localización variable, pero por lo general se encuentra entre unos 6-8 cm del margen anal. El tercio inferior del recto no está cubierto por peritoneo. La fascia endopélvica, también conocida como de Denonvilliers envuelve esta porción del recto de forma anterior. Además, se encuentra adherido a otra fascia endopélvica que se extiende desde la cara anterior del hueso sacro en el ámbito de S4 hacia la pared posterior del recto y se conoce como anillo de Waldeyer (7). 2.2.2 Anatomía del canal anal Tiene entre 2.5-5 cm de longitud, Inicia en el músculo elevador del ano y se abre en el ámbito de margen anal. Se encuentra rodeado de los músculos de los esfínteres externo e interno. El esfínter anal interno es una extensión de la capa de músculo 5 liso circular interna del recto. El músculo puborrectal forma la parte superior del anillo anorrectal que, a la vez, forma la parte superior del esfínter anal externo. El esfínter anal interno, se encuentra envuelto superiormente por el músculo elevador del ano, más distalmente por fibras superficiales del esfínter externo (una extensión del ligamento anoccígeo) y, posteriormente, por el músculo estriado del esfínter anal externo (7). El epitelio del canal anal es variable, su parte superior contiene epitelio columnar, después continúa una zona de transición compuesta de epitelio columnar, transicional o escamoso. El borde distal de esta zona de transición se conoce como línea dentada o línea pectínea, que separa la zona de transición con el epitelio escamoso del anodermo externo (7). Los pliegues de mucosa paralelos a la altura del canal anal y que se extienden sobre la línea dentada se conocen como columnas de Morgagni, entre estas columnas se encuentran las criptas anales que drenan varias glándulas del ano (7). La irrigación del recto está definida por la arteria rectal o hemorroidal superior rama de la arteria mesentérica inferior que irriga el tercio superior del recto y el tercio superior del canal anal. Las arterias hemorroidales medias que se originan de las iliacas internas suplen el tercio medio e inferior y la porción proximal del canal anal, sin embargo, su presencia es variable. La arteria rectal inferior que se origina de la pudenda interna rama, a la vez, de la iliaca interna. Estas arterias atraviesan la fosa isquioanal y nutren los músculos esfinterianos. Existen múltiples colaterales intramurales entre las arterias superiores e inferiores en el ámbito de la línea dentada en la submucosa (7). La mayoría del recto drena en la vena hemorroidal superior que concluye en el sistema portal por medio de la vena mesentérica inferior. La porción más distal del recto y el canal anal drena a través de las venas iliacas internas directamente a través de las venas hemorroidales media e inferior (7). La mayoría del drenaje linfático drena acompañando al sistema arterial. El recto drena a través de los linfáticos rectales superiores a los nódulos mesentéricos inferiores en el retroperitoneo y, lateralmente, a los nódulos de la iliaca interna por medio de las rectales media e inferior a través de la fosa isquioanal. El drenaje 6 linfático por debajo de la línea dentada drena directamente a los nódulos inguinales (9). La inervación del recto también es variada. Los nervios simpáticos se originan de las primeras 3 vértebras lumbares, después de salir de la región lumbar se unen al plexo preaórtico y se extienden caudal de la bifurcación aórtica hacia los plexos mesentéricos antes de alcanzar el nivel del recto superior, después se bifurca en una rama izquierda y otra derecha viajando a ambos lados de la pelvis antes de unirse a las ramas parasimpáticas. Las ramas parasimpáticas se originan de las últimas 3 raíces nerviosas sacras, estas ramas se extienden anteriormente y se unen a las fibras simpáticas para crear el plexo pélvico. Este plexo se ubica lateral y superior al músculo elevador del ano. El plexo pélvico inerva los órganos genitales y urinarios y también el recto con fibras, tanto simpáticas como parasimpáticas (7). El plexo pélvico también inerva el plexo periprostático vital para la función sexual en el hombre, ya que inerva la próstata, la uretra membranosa y la prostática, las vesículas seminales, los ductos eyaculadores y las glándulas bulbouretrales. Los nervios parasimpáticos están involucrados en la erección, pues aumentan el flujo sanguíneo a través de la vasodilatación y también tienen que ver con mantener la erección. Los nervios simpáticos, por otro lado, se involucran más en la eyaculación, produciendo la contracción de los conductos eyaculadores, las vesículas seminales y la próstata, un daño a estos nervios puede producir una erección incompleta, eyaculación retrógrada o falta de esta o impotencia completa (7). En la mujer, los plexos hipogástricos, compuestos por fibras simpáticas pasan a través del ligamento uterosacro cerca del recto. En el hombre estas fibras pasan a la par de la pared anterolateral del recto en tejido retroperitoneal. Los nervios pudendos se originan de las últimas 3 raíces sacras. Estos nervios cruzan tuberosidad isquiática en la pared lateral de la fosa isquioanal y se ramifican para inervar el recto inferior, el periné y los nervios dorsales del pene o el clítoris y se involucran en la sensación del pene o del clítoris (7). El canal anal también recibe inervación simpática y parasimpática, ambas inhiben al esfínter anal interno. En cambio, el esfínter anal externo depende de la inervación de la rama pudenda del cuarto nervio sacro y de la rama rectal inferior del nervio 7 pudendo interno. La sensibilidad del canal anal proviene del nervio rectal inferior, que también es una rama del pudendo. El epitelio del canal anal se inerva extensamente hasta los 2 cm proximal a la línea dentada (7). 2.2.3 Anatomía del piso pélvico El piso pélvico está compuesto de músculos, ligamentos y fascias, que actúan como un soporte para la vejiga, los órganos reproductivos y el recto. Este soporte de tejido blando se encuentra dentro del andamiaje de los huesos de la pelvis, formados por los huesos del ilion, isquion y el pubis, que se articulan con el sacro posteriormente y funcionan como un importante anclaje para estructuras ligamentarias y tendinosas (9). En el anillo posterior se encuentran dos articulaciones sacroilacas, los ligamentos sacroilíacos anteriores, compuestos por el ligamento longitudinal anterior y el ligamento sacroespinoso estabilizan la articulación soportando hacia arriba los movimientos del sacro y hacia lateral los del ilion. Los ligamentos sacroilíacos posteriores como el supraespinoso, el iliolumbar y el sacrotuberoso, tienen la función de resistir el movimiento hacia abajo y hacia arriba del sacro y hacia medial del ilion (9). Anteriormente, la sínfisis del pubis es una estructura cartilaginosa, ubicada entre los dos huesos púbicos, funcionalmente resiste tensión y compresión y puede sufrir un gran estrés mecánico durante el embarazo (9). Los músculos superficiales del piso pélvico son el bulboesponjoso, el isquiocavernoso y los transversos perineal profundo y superficial. Los profundos son el elevador del ano y el coccígeo, que junto con la fascia endopélvica forman el diafragma pélvico. El elevador del ano está compuesto por 3 músculos: puborrectal, pubococcígeo e ileococcígeo. El pubococcígeo está localizado más anterior hacia el hueso púbico y la porción anterior del arco tendinoso y se inserta en el ligamento coccígeo y en el coxis. El iliococcígeo es la parte posterior del elevador del ano, se origina en la porción posterior del arco tendinoso y la espina isquiática y se adhiere al rafe anoccígeo y al coxis. Por último, el puborrectal se encuentra bajo el pubococcígeo y forma una U alrededor del recto y actúa como un esfínter traccionando la unión anorrectal hacia delante, contribuyendo con la continencia (9). 8 El músculo coccígeo tiene forma triangular, refuerza la pared posterior del piso pélvico, se extiende desde la espina isquiática y se inserta en los huesos sacrococcígeos inferiores, se encuentra a la par del ligamento sacroespinoso. El cuerpo perineal o el tendón perineal central se localiza entre la vagina y el ano y es el sitio donde los músculos pélvicos y esfínteres convergen para darle estabilidad a la pelvis, el daño a esta estructura, por ejemplo durante el nacimiento, puede resultar en algún prolapso (9). El piso pélvico recibe inervación a través de fibras somáticas, viscerales y centrales. La piel del tronco inferior, el periné y las caderas proximal, se inervan por los nervios iliohipogástricos, ilioinguinales y genitofemorales (L1-L3) (9). El nervio pudendo (S2- S4) tiene 3 ramas principales el nervio rectal inferior, el perineal y el dorsal del pene/clítoris, este inerva el pene o el clítoris, los músculos: bulboesponjoso, isquicavernoso, el periné, el ano, el esfínter anal externo, el esfínter uretral. Este nervio contribuye con la sensibilidad genital, la continencia, el orgasmo y la eyaculación (9). 2.2.4 Anatomía del mesorrecto El mesenterio del intestino posterior embriológico es el mesorrecto, el tejido conectivo y la grasa que contiene los vasos y linfáticos y que se encuentran envueltos por fascia. Estas estructuras de la pelvis definen la anatomía y los planos de disección quirúrgicos, también proveen soporte, además dirigen y limitan la diseminación de la enfermedad maligna (10). La fascia que envuelve al mesorrecto (fascia mesorrectal) se crea mediante la separación embriológica del recto y el mesorrecto, que tienen un mismo origen embriológico, pero distintas entidades linfovasculares (10). Un plano de tejido areolar, avascular yace entre la fascia mesorrectal y la fascia parietal pélvica, por lo que una tracción apropiada mesorrectal durante la cirugía expondrá este potencial espacio conocido como plano inmaculado. Una disección cortante meticulosa a lo largo de este plano embriológico permite la remoción 9 completa y oncológicamente segura del recto con mínimos daños neurovasculares o impacto en la función sexual o urinaria (10). La parte más voluminosa del mesorrecto es la posterior y se ven como dos protuberancias, conocidas como las nalgas del mesorrecto. Posteriormente, se tiende a enconar hacia la unión anorrectal y extiende su plano de disección hacia abajo cuando la fascia mesorrectal alrededor del músculo puborrectal y después entre los esfínteres anales. Anteriormente, el mesorrecto es delgado y se rodea de la fascia de Denovillier que separa el recto de las vesículas seminales y la próstata en el hombre y de la pared posterior de la vagina en la mujer. La obtención completa del mesorrecto también funciona como parámetro de calidad quirúrgica (10). 2.3 Fisiología del recto 2.3.1 Continencia La continencia es un mecanismo complejo que todavía se estudia. Se basa en la habilidad del anorrecto en discriminar entre los estados del material fecal, ya sea sólido, líquido o gas y que, además, depende de mecanismos, tanto voluntarios como involuntarios y otra multitud de factores que le agregan complejidad (7). El recto actúa como un reservorio donde se acumula el material fecal (continencia de reservorio). Este reservorio tiene mecanismos adaptativos a los cambios y diferentes patrones de presión, además de las angulaciones entre el recto y el canal anal y dependen del tono del músculo puborrectal (7). El esfínter anal interno es el mayor contribuidor a la zona de alta presión. Cuando existe una parálisis del esfínter anal externo, la presión de reposo cambia mínimamente, lo que sugiere que el esfínter interno es el principal responsable de la continencia en reposo. El control del esfínter interno se debe a mecanismos complejos de interacción de sistemas neuronales, tanto extrínsecos como intrínsecos y neuronas miogénicas. Es esfínter externo también tiene una actividad de tono continuo en reposo incluso durante el sueño, por lo que se considera único, ya que los músculos estriados son eléctricamente inactivos en reposo (7). 10 Los cambios posturales y otros que aumenten la presión intraabdominal como estornudar, toser y la maniobra de Valsalva incrementan la presión del esfínter anal externo por medio del reflejo anal. El segundo segmento espinal sacro modula el esfínter externo que puede ser contraído, de forma voluntaria, por periodos de entre 40-60 segundos (7). Tradicionalmente, se creía que las terminaciones nerviosas del elevador del ano eran las que discriminaban el contenido del material fecal. Sin embargo, se ha visto que las raíces dorsales sacras contienen mecanorreceptores aferentes localizados en la pared del recto y monitorean el llenado del ámpula rectal y el nivel de contracción del recto. La sensibilidad del canal anal se lleva a cabo por varios tipos de receptores sensitivos: terminaciones nerviosas intraepiteliales libres (dolor), corpúsculos de Meissner (tacto), bulbos de Krause (frío), corpúsculos de Pacicini y Golgi-Mazzoni (presión y tensión) y los corpúsculos genitales (fricción) (7). 2.3.2 Defecación En reposo, los mecanismos mencionados previamente mantienen la materia fecal en el recto. Una vez que el ámpula se distiende, se presenta el estímulo para iniciar la defecación. Por lo tanto, el proceso hace iniciar ondas peristálticas que resultan en la propulsión del material hacia afuera, esto puede ocurrir una o varias veces al día. Una vez que el recto se encuentra distendido, el esfínter anal interno se relaja (reflejo inhibitorio rectoanal) y el externo se contrae manteniendo la continencia. El colocarse en posición de sentadilla endereza el ángulo entre el recto y el canal anal. Adicionar presión en forma de una maniobra de Valsalva mediante el pujo sobrepasa la resistencia del esfínter anal externo y el piso pélvico desciende. Si el esfínter externo recibe señales inhibitorias se relaja y el bolo fecal pasa (7). 2.4 Fisiología del piso pélvico 11 Los músculos del piso pélvico funcional como soporte para los órganos pélvicos mediante estímulos coordinados de contracción y relajación. Con el aumento de la presión intraabdominal el piso pélvico se contrae, de forma refleja, hacia arriba, cerrando la vagina, la uretra y los esfínteres anales, esta acción es sumamente importante para mantener la continencia. El piso pélvico se relaja intermitente y brevemente durante los procesos de micción y defecación (9). Micción: ocurre cuando el detrusor de la vejiga se contrae y el esfínter uretral se relaja, mediante el control nervioso involuntario autonómico, principalmente bajo estímulos parasimpáticos. Al mismo tiempo, los músculos del piso pélvico se relajan, principalmente el pubococcígeo. La coordinación adecuada de estos mecanismos es vital para mantener la continencia urinaria (9). Defecación: ocurre cuando el esfínter anal y el músculo puborrectal se relajan simultáneamente, lo que abre el ángulo rectoanal y permite el paso de las heces. Adicionalmente, los músculos de la pared abdominal se contraen durante un Valsalva, lo que aumenta la presión intraabdominal. Tanto los músculos del piso pélvico como los de la pared abdominal se contraen voluntariamente, lo que permite que la defecación pueda darse en un tiempo y lugar aceptables al igual que la micción (9). La función sexual normal la coordina el piso pélvico, genitales y el sistema nervioso autónomo. Para las mujeres, el proceso de excitación sexual se debe a estímulos psicológicos y físicos, que producen una vasocongestión generalizada y una lubricación del introito por parte de las glándulas de Bartolino. Durante el orgasmo, el piso pélvico, el esfínter anal y el útero presentan contracciones musculares repetidas que ocurren en intervalos de 0,8 segundos, esta acción la coordina la médula espinal, mediante el nervio pudendo (S2-S4) hacia el periné y los genitales externos. En los hombres, la erección la controla el sistema parasimpático, lo que permite una relajación del músculo liso de cuerpo cavernoso y hace que se llene de sangre, mientras que el músculo estriado del piso pélvico perineal se contrae, lo que promueve la rigidez. La eyaculación es principalmente un reflejo espinal que fuerza la expulsión de semen hacia la uretra (9). 12 13 Capítulo III: Generalidades del cáncer de recto 3.1 Epidemiología del cáncer de recto Según los datos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, el cáncer colorrectal es el tercero más diagnosticado en el ámbito mundial. Aproximadamente 1.880.725 se diagnosticaron durante el 2020, de estos 1.148.515 fueron cáncer de colon y 732.210 de recto (1). En el ámbito mundial, el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por cáncer, 576.858 por cáncer de colon y 339.022 por cáncer de recto (1). En Costa Rica, se toma como fuente de incidencia al Registro Nacional de Tumores y de mortalidad los datos del INEC. Según el último estudio del año 2013 y revisado hasta 2019, sin embargo, este estudio no separa las cifras entre cáncer colon y recto: Hombres: el cáncer colorrectal es el cuarto en incidencia (por detrás de piel, próstata y estómago) con una tasa de 8.36 por cada 100.000 hombres. En cuanto a mortalidad, es el quinto (próstata, estómago, pulmón e hígado) tasa de mortalidad de 6.64 por cada 100000 hombre (11). No obstante, las cifras del INEC para mortalidad se encuentran actualizadas hasta 2021 y, si separan las defunciones por tipo de cáncer, el caso del rectal en hombres fue el sexto para ese año con 94 muertes por esta causa (12). Mujeres: según la incidencia, el cáncer colorrectal se ubica en la sexta posición (detrás de piel, mama, cérvix, tiroides y estómago) con una tasa de 9 por cada 100.000 mujeres, en cuanto a mortalidad se ubica en el tercer lugar (mama y estómago), con una tasa de 6,17 por cada 100.000 mujeres. De acuerdo con las cifras del INEC para el 2021, el cáncer de recto fue la onceava causa de muerte para ese año con 64 defunciones (13). 14 3.2 Factores de riesgo del cáncer de recto La mayoría de los factores de riesgo para padecer cáncer de recto se comparten con el cáncer de colon por lo que generalmente se agrupan entre los mismos. Algunos factores que predisponen pueden ser hábitos o comportamientos del paciente y, por lo tanto, son potencialmente modificables, mientras que otros son genéticos o hereditarios, por lo tanto, no son modificables. 3.2.1 Factores de riesgo modificables Alrededor de un 55 % de los tumores colorrectales son atribuibles a causas modificables, entre estos se encuentra la obesidad, el fumado, la dieta y el consumo del alcohol. La obesidad se asocia con un incremento en el riesgo para padecer cáncer colorrectal, tanto en hombres como en mujeres. La obesidad abdominal (medida de la circunferencia abdominal) más que el exceso de peso particularmente en hombres se ha visto que confiere un mayor riesgo. Tener sobrepeso confiere un mayor riesgo independientemente de la actividad física. El consumo de carnes rojas o alimentos procesados también se ha visto que aumenta el riesgo. El consumo de alcohol en grandes cantidades (> de 3 tragos al día) aumenta el riesgo y es dosis dependiente, sobre todo en hombres (14). El fumado aumenta el riesgo y la mortalidad en cáncer colorrectal, sobre todo en tumores de recto (14). 3.2.2 Factores de riesgo no modificables Tres cuartas partes de los tumores colorrectales ocurren en personas que no tienen ningún factor predisponente, el 25 % restante tiene algún factor hereditario. De los hereditarios, un 5 % tiene algún síndrome hereditario o el otro 20 % algún pariente cercano diagnosticado con la enfermedad (14). 15 Pacientes con un familiar de primer grado con cáncer colorrectal tienen un riesgo relativo entre 1.9-4.4 con respecto al promedio. El riesgo es mayor cuando se diagnosticaron a edades tempranas (<40 años) o fue más de uno (14). Sobrevivientes de cáncer colorrectal tienen un riesgo de vida 4 veces mayor, de padecer un nuevo tumor (metacrónico), con un riesgo anual de 0.3 %. Además, la historia personal de pólipos adenomatosos también tiene un riesgo mayor, sobre todo si eran grandes o múltiples o si se diagnosticaron en edades tempranas (14). Las personas pacientes que padezcan de enfermedad inflamatoria intestinal, tanto Crohn como CUCI, tienen un riesgo aumentado y este aumenta con la duración de la enfermedad, se estima que después de 10 años de padecerla, el riesgo aumenta en 1 % anual. El riesgo es mayor en los que se diagnosticaron a edades tempranas y en quienes tengan enfermedad proximal a la flexura esplénica, también se ha visto que la intensidad y la duración de los periodos de inflamación tienden a aumentar el riesgo (14). Las personas pacientes diabéticas tipo II, tienen un mayor riesgo que en no diabéticos, incluso cuando tengan otros riesgos como obesidad o sedentarismo. Además, las tasas de sobrevida en diabéticos que llegan a padecer cáncer de recto son menores que en los no diabéticos (14). 3.2.3 Factores protectores Las personas pacientes que realizan actividad física se ha visto que tienen hasta un 25 % menos probabilidad de padecer de estos tumores con respecto a quienes no realizan ejercicio y quienes eran sedentarios y realizan actividad física en algún punto de su vida tienden a bajar el riesgo (14). Quienes consumen alimentos ricos en fibra, granos, frutas, vegetales, lácteos y alimentos ricos en calcio, vitamina D y folatos, tienen un riesgo inversamente proporcional de padecer cáncer colorrectal (14). 16 Capítulo IV: Abordaje del cáncer de recto 4.1 Diagnóstico 4.1.1 Historia clínica y examen físico Muchos síntomas se han asociado con el cáncer de recto, los principales son el sangrado, el cambio en el patrón defecatorio (diarrea o estreñimiento), tenesmo, pérdida de peso, dolor abdominal y la anemia. Por lo general estos síntomas se suelen asociar (en primera instancia) a patología benigna, por lo tanto, se deben identificar las personas pacientes que presenten riesgos altos para padecer de tumores de recto (15). Entre estos factores riesgo están: edad > 50 años, historia personal o familiar de pólipos colorrectales o cáncer colorrectal, también la enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros que se mencionaron previamente. En casos de enfermedades familiares comprobadas o sospechosas es necesario considerar la necesidad de referirlos a consejo genético (15). El examen físico debe ser completo en estos pacientes, algún signo que de la sospecha de malignidad como palidez, sarcopenia, trombosis venosas, una masa abdominal palpable, la hepatomegalia puede indicar una enfermedad metastásica y empobrecer el diagnóstico del paciente (14). El estado funcional del paciente es importante, ya que habla de la posible tolerancia a las diversas propuestas de tratamiento, debe evaluarse el probable riesgo quirúrgico. En casos de adultos mayores de 70 años, deben valorarse previamente en sesiones conjuntas con oncogeriatría (16). Además, sospechar de síntomas indicativos de fístulas malignas (descarga rectal, abscesos, ulceraciones, neumaturia o fecaluria) o algún dolor severo que alerte al médico sobre que se trate de alguna enfermedad avanzada localmente que 17 involucre otros órganos pélvicos (17). Una masa pétrea en el fondo de saco de Douglas al tacto rectal puede ser indicativo de carcinomatosis peritoneal (14). Siempre se debe evaluar la función sexual, urinaria e intestinal del paciente antes de cualquier tratamiento. La examinación digital mediante el tacto rectal tal vez sea la herramienta más básica e informativa en pacientes de cáncer de recto (sobre todo inferior), ya que da gran cantidad de información. La examinación digital puede evaluar: la distancia del tumor con respecto al margen anal, valorar su ubicación (anterior, posterior o lateral), el grado de compromiso circunferencial, la adherencia del tumor a la pared o al esfínter (15). 4.2 Estudios complementarios Después de un examen físico completo y valorar el estado de funcional del paciente. Deben hacerse una serie de pruebas, con el fin de definir la extensión de la enfermedad en el paciente y así su manejo. Todo paciente se debe valorar con laboratorios generales completos, aquí mismo se incluye el ACE (antígeno carcinoembrionario) que debe obtenerse uno basal antes del inicio de cualquier tratamiento, ya que nos habla de pronóstico y sirve para seguimiento (17,18). 4.2.1 Endoscopía Todo paciente con un tumor de recto debe hacerse una colonoscopía completa, además de valorar la lesión y poder tomarle biopsia, es vital realizarla completa, ya que de 4 %-15 % de las personas pacientes puede tener otras lesiones malignas sincrónicas y hasta un 30 % puede tener otros pólipos. En caso de una lesión obstructiva, puede hacerse una colonografía por TAC (17). De no poder hacerse de inicio, debe hacerse entre los primeros 3-6 meses posteriores al tratamiento y una vez aliviada la obstrucción (19,18). Endoscopía rígida: junto con el tacto rectal, da una medición mucho más acertada de la altura de la lesión (2). Es muy útil, ya que puede hacerse en el consultorio, sin 18 necesidad de sedación, mucho menos costosa que una colonoscopía y es útil en el seguimiento para ciertos manejos como el Watch & Wait. 4.2.2 Tomografía Es útil en la valoración del tumor rectal, sobre todo altos, sin embargo, se prefiere como método de estudio para enfermedad metastásica. Se recomienda el estudio de tórax, abdomen y pelvis, sin embargo, si existe sintomatología o indicios por otros estudios, enfocarse en este órgano (hígado, cerebro, huesos, suprarrenal, etc.) (17). Se debe tomar en cuenta que para realizar el estudio se debe utilizar medio de contraste (en caso de pacientes alérgicos). Además, se exponen a grandes cantidades de radiación como en la colonografía. Se ha visto que es inferior, tanto con respecto a la resonancia como al ultrasonido endoscópico, ya que no es capaz de diferenciar las capas de la pared rectal, así como de los tejidos blandos circundantes. Su sensibilidad para el estadiaje local es de un 79 % (15). 4.2.3 Resonancia magnética Considerado actualmente como estándar de oro, permite valorar con excelente precisión la profundidad del tumor, la presencia de enfermedad ganglionar y la relación entre el tumor con el mesorrecto y la fascia mesorrectal, lo cual es muy útil para definir el tratamiento que se realiza (17). Además, se utiliza para valorar el compromiso del margen circunferencial, la invasión extramural y la invasión venosa extramural, incluso llega a predecir con hasta un 92 % de especificidad el margen de resección circunferencial, la invasión más allá de la muscular propia (determinación del T3) (20). El grupo europeo MERCURY, entre el 2008-2012 realizaron un estudio multicéntrico con 279 pacientes con cáncer de recto a <6 cm del margen anal y tomaron en cuenta varios aspectos: plano de disección quirúrgica, invasión venosa, profundidad 19 de diseminación, la presencia de ganglios y la altura tumoral y los compararon con las piezas quirúrgicas. Observaron que en las personas pacientes donde las resonancias habían descrito un plano seguro de disección el compromiso de margen circunferencial patológico fue de apenas un 5 %, mientras que en donde se había catalogado como inseguro fue significativamente más alto 15 % (p=0,003) (21). Además, observaron que resulta de utilidad el reestadiaje en pacientes que recibieron neoadyuvancia, ya que en muchos (22 %-29 %) se observaron respuestas favorables que pueden cambiar el manejo quirúrgico favorablemente para el paciente. Asimismo, identificaron otros factores de riesgo que predijeron un compromiso del margen circunferencial: tumores de <4 cm del margen anal tienen un riesgo 3-4 veces mayor, tumores con invasión al cuadrante anterior mostraron un riesgo 2-8 veces mayor y la invasión venosa extramural también mostró un mayor riesgo (3-8 veces) (21). Concluyeron que el uso de resonancia magnética mejora el planeamiento quirúrgico (evita sobre tratar pacientes con cirugías radicales innecesarias), lo que ocasiona una reducción patológica de compromiso del margen circunferencial (21). 4.2.4 Ultrasonido endoanal Previamente, se utilizaba para valorar el estadiaje local (22), en la actualidad, se considera complementario a la resonancia magnética para motivos de estadiaje y es muy útil en la diferencian entre tumores tempranos (T1 vs. T2), lo que puede ayudar a planificar una resección. Además, valora el compromiso de los esfínteres y de poder utilizarse en personas con contraindicación para resonancia, por ejemplo, pacientes con marcapasos (17). 20 4.3 Estadiaje Se utiliza mundialmente el sistema de clasificación TNM (tumor, nódulos y metástasis), de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) octava edición. T Tumor primario Tx Tumor no puede evaluarse T0 Sin evidencia de tumor primario Tis In situ, carcinoma intramucoso T1 Invade la submucosa, sin invadir la muscular propia T2 Invade la muscular propia T3 Penetra la muscular hacia tejidos pericolorrectales T4a Invade el peritoneo visceral T4b Invade o se adhiere a órganos p estructuras adyacentes Tabla 1. Estadiaje tumoral Clasificación TNM (modificada de guías ESMO) (23) Existe una subclasificación para tumores T3 basada en hallazgos de resonancia magnética, según la profundidad de invasión más allá de la muscular propia. Profundidad de invasión más allá de la muscular propia (en mm) T3a T3b T3c T3d <1 1-5 6-15 >15 Tabla 2. Subclasificación de tumores T3 en cáncer de recto (modificadas de guías ESMO) (19) 21 N Nódulos linfáticos regionales Nx Ganglios no pueden evaluarse N0 Sin evidencia de ganglios regionales metastásicos N1 1-3 ganglios regionales positivos (tumor que mide >0.2 mm o cualquier cantidad de depósitos tumorales positivos, pero ganglios negativos N1a 1 ganglio regional positivo N1b 2-3 ganglios regionales positivos N1c Sin ganglios positivos, pero con depósitos tumorales en la subserosa, mesenterio o tejidos, mesorrectales, perirrectales, pericólicos o no peritonizados N2 4 o más ganglios regionales positivos N2a 4-6 ganglios regionales positivos N2b 7 o más ganglios regionales positivos Tabla 3. Estadiaje ganglionar Clasificación TNM (modificada de guías ESMO) (23) M Metástasis a distancia M0 Sin evidencia de metástasis a distancia M1 1 o más metástasis a distancia (órganos o peritoneo) M1a Metástasis a un solo sitio, sin metástasis a peritoneo M1b Metástasis a dos o más sitios sin metástasis a peritoneo 22 M1c Metástasis a peritoneo con o sin metástasis a otros sitios Tabla 4. Estadiaje de las metástasis Clasificación TNM (modificada de guías ESMO) (23) T N M Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1, T2 N0 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 Estadio IIB T4a N0 M0 Estadio IIC T4b N0 M0 Estadio IIIA T1, T2 T1 N1/N1c N2a M0 M0 Estadio IIIB T3-T4a T2-T3 T1-T2 N1/N1c N2a N2b M0 M0 M0 Estadio IIIC T4a T3-T4a T4b N2a N2b N1-N2 M0 M0 M0 Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1b Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1c Tabla 5. Estadiaje del cáncer de recto (modificadas de guías ESMO) (23) Además de la clasificación TNM, otras escuelas como la europea clasifican el cáncer de recto según el riesgo de recurrencia: Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto Todos los siguientes: • T1-T3 Cualquiera de los siguientes: Cualquiera de los siguientes: 23 • Sin invasión vascular extramural • Margen circunferencial negativo • N0 • M0 • T2-T3 en tumores bajos • T3c-T4a • N1-N2 • Sin invasión vascular extramural • Margen circunferencial negativo • M0 • T4 (otro más que la pared vaginal posterior) • Margen circunferencial positivo • Ganglios linfáticos laterales • M0 Tabla 6. Clasificación de riesgo del cáncer de recto (modificado de guías ESMO) (24) Existen otros aspectos aparte del TNM para estudiar a los tumores de recto y se han visto son igual de importantes y pueden valorarse por imágenes, sobre todo, por resonancia magnética. Margen circunferencial de resección Se define como la distancia más cercana entre el margen radial de resección y el tejido tumoral, ya sea por diseminación tumoral directa, áreas de invasión vascular o neural o de algún ganglio linfático involucrado (25). Este quizás es el más importante no incluido dentro del TNM. Se ha visto que el compromiso de tan solo 1 mm ya tiene efectos negativos en el pronóstico del paciente. Un estudio estadounidense de 3432 pacientes en pacientes de cáncer de recto que fueron tratados solo con cirugía observó que pacientes con margen circunferencial comprometido tuvieron una tasa de recidiva local de un 30 % vs. 10 % en el margen libre. La tasa de enfermedad metastásica llegó hasta un 60 % a 4 años vs. 20 % en margen libre. La sobrevida a 5 años fue de un 35 % vs. 70 % (26). Un estudio español de pacientes que fueron tratados únicamente con cirugía mostró que en pacientes con margen circunferencial libre la tasa de recidiva local a 5 años 24 fue de apenas un 5.4 % vs. 19.4 % (26). El margen circunferencial puede estimarse con buena precisión mediante resonancia magnética en hasta un 95 % (26) Invasión venosa extramural Inicialmente identificada en las piezas patológicas, ya desde los años 30 se asocia con un mal pronóstico. Sin embargo, ahora puede identificarse con gran precisión mediante la resonancia magnética, se ha visto que la invasión venosa extramural observada por resonancia tiende a tener peores pronósticos en cuanto a sobrevida, periodo libre de enfermedad y recidiva local, ya sea durante el estadiaje o en controles. Esto puede utilizarse como un biomarcador de la enfermedad, ya que también se ha visto que cuando hay regresión de grandes vasos el riesgo de recurrencia es menor. Su importancia ha cobrado relevancia en estratificar tumores T2 que se beneficiarían de quimioterapia neoadyuvante versus regímenes de neoadyuvancia intensificada en tumores resistentes (27). 25 Capítulo V: Manejo del cáncer de recto 5.1 Manejo del cáncer de recto a través de la historia Las documentaciones antiguas del cáncer de recto lo describían como una enfermedad terrible, incurable, donde había muy poco que ofrecerle al paciente y su desenlace era la muerte pronta (28). En 1739 se documenta la primera resección rectal por parte de Faget, que se llevó a cabo en un comienzo por un absceso perineal que resultó ser un tumor perforado, aunque el paciente no sobrevivió (28). Fue hasta muchos años después cuando en 1826 LisFranc llevó a cabo las primeras resecciones perianales de forma segura, sin embargo, estas cirugías seguían viéndose afectadas por sepsis y hemorragias, además de que no se realizaban con ostomías (28). A inicios del siglo XX Miles un cirujano y anatomista observó que el flujo linfático del recto seguía una dirección proximal y después distal y que la diseminación tumoral sigue esta misma, por lo que propuso remover los ganglios linfáticos locales. En 1908, Miles publica los primeros resultados de una resección radical de recto, una variante de lo que en la actualidad se conoce como resección abdominoperineal que combinaba el abordaje perineal con la transabdominal, sin embargo, el procedimiento tenía una morbimortalidad muy grande, con una mortalidad inicial del 31 % que, además, dejaba al paciente con una colostomía permanente, una herida perianal y con una sobre vida a largo plazo limitada que, sin embargo, fue el estándar de tratamiento por muchos años para los tumores de recto (2). Más adelante, al examinar especímenes patológicos, se vio que en tumores donde hubiese un margen de al menos 5 cm, no era necesario realizar la disección perianal. Por lo tanto, se adoptó el procedimiento de Hartmann, con una menor morbimortalidad, posteriormente se demostró que un margen distal de al menos 1 cm era más que suficiente (2). 26 En 1954, Dixon adaptó la técnica de Miles para tumores de la unión rectosigmoides, pero distinta a la anterior se llevó a cabo de forma abdominal, realizando la resección del recto y una anastomosis. En aquel entonces se conoció como cirugía de la Clínica Mayo, pero en la actualidad se refiere como resección anterior baja (29). A finales de 1980, se observó que añadir radioterapia, de forma preoperatoria, disminuía la recurrencia local y aumentaba la sobrevida (30). Esto actualmente se utiliza en dos modalidades (ciclo largo y ciclo corto) que son equivalentes en cuanto a resultados (30). En 1998, Heald reportó un estudio de 20 años utilizando la técnica de escisión total de mesorrecto, que propuso que el plano embriológico que separa al recto de las fascias contenía los linfáticos y vasos y demostró que esta técnica tenía un efecto dramático en la recurrencia local de hasta un 40 %, además de una mejora en la sobrevida de 50 % a 80 % para los estudios de ese momento (2). Debido a esto, se considera la escisión total de mesorrecto como la terapia quirúrgica estándar para el cáncer de recto localmente avanzado (31). Es así como la quimio y radioterapia preoperatoria, seguido de cirugía con escisión total de mesorrecto y, posteriormente, quimioterapia adyuvante, se convirtió en el manejo estándar para paciente con cáncer de recto localmente avanzado (32). Sin embargo, habiendo mejorado el control local y la sobrevida de estos pacientes, el tratamiento quirúrgico y, sobre todo de tumores bajos, seguían y tiene muy alta morbilidad y complicaciones, desde un 2.4 % de mortalidad y un 22.8 % de morbilidad (32). Más de un tercio de las personas pacientes persisten con algún grado de disfunción sexual o de incontinencia urinaria o fecal. Además de la posibilidad de una ostomía permanente (10 %-30 %) y en aquellos que se les llevó a cabo una escisión total de mesorrecto hasta un 90 % desarrollan el síndrome de resección anterior baja (32,33,34). 27 5.2 Manejo quirúrgico del cáncer de recto Todo paciente con cáncer de recto debe discutirse en una sesión multidisciplinaria (cirugía, oncología, radioterapia, psicología, medicina paliativa) (18). Se debe realizar un estadiaje completo, con todos los valores y exámenes mencionados previamente, para dar un manejo óptimo. 5.2.1 Resección local La escisión total de mesorrecto es la cirugía de elección para la mayoría de los tumores de recto, completa por diversas técnicas, pero (como se ha mencionado previamente) con importantes comorbilidades para el paciente. La resección local es una herramienta más compleja, ocasiona márgenes de resección mucho más cercanos y no es posible tomar biopsias de tejido linfático. No obstante, se ha visto que los tumores pequeños, localizados en la pared del recto y que no posean ningún tipo de diseminación, pueden utilizarse como una terapia con resultados oncológicos similares a la cirugía radical, sin embargo, se debe tomar en cuenta el riesgo de recidiva local, que es de 6 %-11 % en tumores T1 y de un 26 %- 47 % para tumores T2, en estos últimos el riesgo es inaceptable, por lo que las guías aconsejan dar neoadyuvancia en estos casos (17). Indicaciones para resección local (18): • Tumores T1 • De bajo riesgo (bajo grado, sin invasión perineural, sin invasión linfovascular) • <3 cm • <30 % de la circunferencia rectal Existen varias técnicas, las cuales son las más aceptadas y su elección depende principalmente de la comodidad y la experiencia del cirujano (23). 28 5.2.1.1 Escisión transanal Puede hacerse con anestesia regional, se utilizan separadores para observar la lesión y se utiliza el electrocauterio para realizar un margen circunferencial de 1 cm alrededor de la lesión, se debe obtener la pieza completa y orientarla para enviarse a patología, posteriormente, se cierra el defecto mediante suturas. Aunque es seguro y con mínima comorbilidad se han visto complicaciones como sepsis, incontinencia, fístulas y estenosis (35). En cuanto a resultados, son variables, la recurrencia local para tumores T1 varía entre 5 %-28 % y de un 13 %-37 % para los T2. En estos estudios no se utilizaron terapias de neoadyuvancia. Sin embargo, otros estudios han comparado que la resección local para los T1 no es inferior a la cirugía radical (36). 5.2.1.2 Microcirugía endoscópica transanal (TEM) Introducida en 1984 por Buess en Alemania, ahora se utiliza en todo el mundo. Se utiliza un rectoscopio de 40 mm de diámetro y de 12-20 cm de longitud, con una cámara similar a las de laparoscopía y se insufla con CO2 para generar espacio, utilizando herramientas especiales a través del endoscopio se siguen los mismos criterios que para la escisión transanal. Esta técnica provee una excelente visualización y acceso a tumores más proximales, en cambio, para tumores más distales puede ser difícil, ya que el sello del endoscopio debe acoplarse en el canal anal (35,36). 5.2.1.3 Cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) Se introdujo en el 2009 como una alternativa al TEM y se ofrece una visión y versatilidad similares, sin la necesidad de un equipo tan especializado. Utiliza un sistema de laparoscopía de puerto único donde se introducen los instrumentos y 29 después se insufla el recto con CO2. Se utilizan los mismos parámetros de resección (36). 5.2.2 Cirugía transabdominal 5.2.2.1 Escisión total de mesorrecto (ETM) Quizá el descubrimiento más importante para la cirugía colorrectal haya sido la escisión total de mesorrecto. Como se mencionó, fueron los estudios del Dr. Heald, donde se vio que la disección al seguir los planos embriológicos que dividen el mesorrecto de las otras fascias que permiten una disección adecuada que minimiza los daños y tiene resultados oncológicos no mostrados por ninguna técnica previamente descrita. Por esto, en la actualidad, se sigue considerando el estándar de oro para la resección de los tumores del recto (10). La indicación para una ETM es la de realizar una resección curativa en tumores de recto medio o bajo, como parte de una resección anterior baja o una resección abdominoperineal. Para tumores de recto alto o tumores a más de 10 cm del margen anal, donde se puede alcanzar un margen distal de por lo menos 5 cm, puede hacerse una resección parcial del mesorrecto, específica para el tumor, sin que esto afecte los resultados oncológicos (10). Una escisión total de mesorrecto se define como la remoción completa del tejido linfático del mesorrecto junto con su fascia intacta. Los principios básicos descritos por Heald son: movilizar los tejidos reconociendo los tejidos de distintos orígenes embriológicos, la disección cortante bajo visión directa y buena iluminación y separación adecuada mediante la tracción continua sin causar desgarros. La disección a través de este plano avascular permite la remoción en bloque del tumor, el mesorrecto con su fascia intacta y preservación de los nervios autonómicos. Esta disección se lleva a cabo, de forma circunferencial, hasta los elevadores produciendo una forma globosa y bilobular. La prueba de una escisión total de 30 mesorrecto realizada de una manera adecuada es su apariencia macroscópica y es predictor de una resección adecuada quirúrgica (10). Antes de la disección del mesorrecto, se debe realizar una ligadura alta de la arteria y vena mesentérica inferior, movilización de la flexura esplénica y división del colon en el ámbito de la unión descendente sigmoides. Esto para llevar a cabo posteriormente la disección del mesorrecto y prolongarla al menos 2 cm por debajo del tumor (1 cm para tumores a nivel o por debajo del margen mesorrectal) (10). Una vez removida, la pieza se debe examinar en fresco, preferiblemente fijada. Debe tener una superficie lisa, sin incisiones, sin defectos como una indicación de que se removió todo el tejido en bloque. La aconación muestra la tendencia del cirujano de cortar hacia adentro durante la disección distal, en lugar de mantenerse afuera de la fascia mesorrectal visceral, por lo que el espécimen patológico tiene una apariencia más delgada y aconada, lo que sugiere una calidad quirúrgica subóptima (19). Las guías europeas ESMO han descrito grados de calidad para la disección del mesorrecto (19): • Plano mesorrectal (buen plano quirúrgico alcanzado): Mesorrecto intacto, con solo algunas irregularidades menores en la superficie lisa del mesorrecto, defectos no mayores que 5 mm, sin aconamiento y un margen de resección circunferencial liso al corte. • Plano intramesorrectal (regular plano quirúrgico alcanzado): Moderada cantidad de la masa del mesorrecto, con irregularidades en su superficie, aconamiento distal moderado, capa muscular propia no visible a excepción de la inserción del elevador, moderadas irregularidades el margen circunferencial de resección. • Plano de la muscular propia (pobre plano quirúrgico alcanzado): Poca cantidad de la masa del mesorrecto, con defectos que alcanzan hasta la muscular propia, margen de resección circunferencial muy irregular. 31 5.2.2.2 Linfadenectomía lateral pélvica Se basa en la premisa de que las cadenas ganglionares de las arterias iliaca común, interna y obturatrices (adenopatías extramesorrectales) son positivas entre un 10 %-20 % de los cánceres de recto (sobre todo inferior) y, actualmente, la tendencia oriental es realizar la linfadenectomía lateral de forma sistemática, ya que en sus estudios describen un mejor control local y una mejor sobrevida (37). Descrita en Japón desde los años 50, realizada inicialmente como parte de una linfadenectomía extendida para tumores de recto avanzados localmente o por debajo de la reflexión peritoneal. Esta linfadenectomía incluye una disección de los ganglios paraaórticos y pericavos hasta el nivel de la vena renal izquierda, disección lateral de los ganglios pélvicos laterales, así como del recto y el mesorrecto y cuando alguna estructura vascular o nerviosa impresionaba comprometida se realizaba una resección en bloque. En los ochenta, se le brindó una mayor importancia a la preservación de estructuras nerviosas por las comorbilidades que estas lesiones mostraban (38). Los límites de la resección: la arteria iliaca externa como límite lateral, el nervio hipogástrico inferior y el plexo pélvico como límite medial, la bifurcación de las iliacas cranealmente, mientras que el obturador interno y el piso pélvico como límite caudal (38). Esta disección puede hacerse mediante técnica abierta o por cirugía mínimamente invasiva, con esta última teóricamente se obtiene una mejor visión de las estructuras pélvicas. Sin embargo, es una cirugía compleja, de mayor duración y se necesita una curva de aprendizaje. Tampoco se han observado diferencias de superioridad en ninguna técnica (38). Se encuentran realizando estudios en ganglio centinela con radioisótopos o con verde indocianina para detectar micrometástasis y evitar la linfadenectomía innecesaria. Sin embargo, apenas son reportes de casos con resultados variados (38). La evidencia disponible sugiere que la linfadenectomía lateral tiene una tasa de recidiva local alrededor de un 7 % vs. 13 % donde no se llevó a cabo, no obstante, 32 no se demuestra un aumento en la sobrevida ni en periodo libre de enfermedad. Tampoco se ha visto que confiera ventajas en pacientes que ya tenían ganglios pélvicos positivos en el momento del diagnóstico (38). Se ha visto que esta técnica tiene una mayor cantidad de pérdida sanguínea en comparación con la ETM y cuanto mayor pérdida mayor el riesgo de producir alguna lesión nerviosa urinaria. Estudios previos presentaban las lesiones nerviosas urinarias y sexuales como los principales temores para realizar estas cirugías. Sin embargo, datos del estudio japonés JCOG0212 que comparó linfadenectomía lateral con preservación nerviosa contra ETM indican una diferencia no significativa (aunque más alta) en la linfadenectomía (65 % vs. 53 %) (38). Ni las guías europeas ni las americanas recomiendan esta linfadenectomía de rutina, ya que se ha visto que no tiene un impacto significativo en la sobrevida, pero aumenta el riesgo de disfunción sexual e incontinencia urinaria en hombres. No obstante, al ser una zona de difícil acceso, en caso de que se observen ganglios sospechosos de malignidad, se recomienda realizarla (17,19,23). 5.2.3 Cirugía mínimamente invasiva Los avances tecnológicos en cirugía permitieron el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas que, a la vez, los grupos quirúrgicos alrededor del mundo utilizan, de manera rutinaria. Esto genera una gran experiencia, son múltiples los estudios que han comparado estas técnicas. El estudio inglés MRC-CLASSIC que comparó la cirugía abierta vs. la asistida por laparoscopía concluyó que no existían diferencias significativas en cuanto al margen de resección circunferencial. Sin embargo, el estudio se cuestiona, ya que también involucraba pacientes con tumores de colon y porque en un subgrupo de pacientes que se les llevó a cabo una resección anterior baja laparoscópica tuvieron una tasa mayor de margen circunferencial positivo 12 % vs. 6 % en la técnica abierta (p=0.19), señalando un potencial mejor resultado para la técnica abierta (39). De los 14 estudios comparando la cirugía laparoscópica vs. la abierta para la cirugía de cáncer de recto, solo 4 investigaron directamente los resultados oncológicos. 33 En el estudio surcoreano COREAN, compararon la cirugía abierta vs. laparoscópica por tumores de recto medio y bajo después de quimiorradioterapia neoadyuvante, también el grupo del Colegio Americano de Cirugía ACOSOG Z6051 con los mismos criterios, el europeo COLOR II con tumores a <15 cm del margen anal, y el ALaCarT australiano, no mostraron diferencias significativas en cuanto a la calidad de resección oncológica (resección de margen circunferencial, calidad de la ETM, obtención de ganglios linfáticos, complicaciones, recidivas locales, periodo libre de enfermedad y sobre vida global) durante un seguimiento de 3 años (39). No obstante, muchos de estos estudios tienen limitaciones importantes. El COREAN mostró tasas de conversión muy bajas (1.5 %) y de margen circunferencial positivo también muy bajas (3 %). Sin embargo, la obtención macroscópica completa del mesorrecto fue de apenas un 73 %, si se compara con un 77 % del ACOSOG Z6051 o de 87 % en el ALaCaRT. Además, los resultados patológicos en el COREAN demostraron resultados desproporcionados de mejores respuestas patológicas después de la neoadyuvancia y de tumores mucho más tempranos (pT0-pT1) incluidos en el grupo laparoscópico que posiblemente ayudó en el resultado para menores tasas de margen circunferencial positivo (39). En el COLOR II, los resultados oncológicos fueron similares en ambos grupos, excepto en las personas pacientes con enfermedades estadio III en donde el periodo libre de enfermedad favoreció al grupo laparoscópico (65 % vs. 52 %). En las personas pacientes con tumores de recto medio una diferencia notable se encontró en cuanto a la obtención de márgenes circunferenciales positivos favoreciendo a la cirugía abierta (10 % vs. 3 %), sin embargo, en tumores distales la laparoscopía se favoreció (margen circunferencial positivo: 22 % vs. 9 %). Estas discrepancias entre los subgrupos anatómicos pueden explicarse debido a un rendimiento quirúrgico laparoscópico menor para los tumores de recto medio y, por otra parte, los resultados inferiores en la técnica abierta en recto inferior pueden ser el resultado de la resección abdominoperineal más que de la escisión total de mesorrecto, como se observó históricamente (39). En el 2015 se publicaron el ACOSOG Z6051 y el ALaCaRT, donde su objetivo principal era demostrar la no inferioridad de la laparoscopía en la ETM y, aunque en 34 ambos estudios una buena cantidad de pacientes obtuvieron una escisión completa, ambos estudios fallaron en demostrarla y no solo eso, sino que evaluando el resto de los datos se vio que más bien podían favorecer la cirugía abierta (39). ACOSOG Z6051: Margen circunferencial positivo (L:12.1 % vs. A: 8 %), ETM completo (L: 81.7 % vs. A: 86.9 %) (39). ALaCaRT: Margen circunferencial positivo (L: 7 % vs. A: 3 %), ETM completo (L:82 % vs. A: 89 %) (39). Por todo lo anterior, deben hacerse más estudios para determinar si la cirugía laparoscópica debe realizarse de forma rutinaria en estos pacientes. En la actualidad, solo se recomienda en centros experimentados, con programas con buenos resultados (39). Las guías de la NCCN recomiendan la cirugía mínimamente invasiva con los siguientes criterios (23): • Experiencia quirúrgica del cirujano en cirugía de recto mínimamente invasiva especial la ETM • No indicada en tumores avanzados localmente con margen circunferencial comprometido o amenazado. • No indicada en oclusión intestinal o perforaciones producidas por el tumor 5.2.3.1 Escisión total de mesorrecto transanal (TaTME) La evolución de la microcirugía endoscópica sumado a la experiencia en la cirugía transanal para la resección local de lesiones ha dado la pauta para el concepto de la escisión total de mesorrecto vía transanal. Este abordaje permite al cirujano observar con precisión el margen distal de la lesión desde el principio, lo que permite una cirugía con un margen de resección definido. Además, permite la disección en la pelvis profunda, sin necesidad de una tracción excesiva del recto, lo que hace posible una mejor identificación del plano de disección. Se ha visto que puede ser de utilidad de pacientes quirúrgicamente más complejos, por ejemplo, obesos, hombres con pelvis estrechas y tumores grandes a <10 cm del margen anal (39). 35 Los primeros reportes de experiencias institucionales han sugerido que la escisión transanal puede obtener un espécimen de mejor calidad y resultados patológicos mejores (compromiso de margen circunferencial) con tasas de recidiva y sobrevida comparables con la vía transabdominal. En el 2017 Marks et al. se publicaron el primer reporte con resultados oncológicos a largo plazo, con una población de 373 casos de un solo hospital. Obtuvieron una escisión total de mesorrecto completa o casi completa en un 96 %, además un margen circunferencial negativo en un 94 %. Oncológicamente, una recidiva local a 5 años de 7.4 % y una sobrevida global de 96 % (40). En 2014 Denost et al. publicaron un estudio en pacientes con tumores de recto bajos (<6 cm del margen anal), pero que eran candidatos a cirugía de preservación de esfínteres y compararon la disección perineal de la escisión perineal y la laparoscópica, en ambos grupos se llevó a cabo una anastomosis coloanal. Los resultados mostraron que la escisión perianal tuvo un margen circunferencial positivo mucho menor (4 % vs. 18 % p=0.03), sin diferencias significativas en cuando al grado de calidad del mesorrecto ni morbilidad ni a tasas de conversión (41). Estos resultados posteriormente se corroboraron en una revisión sistemática y metanálisis de 36 estudios con una población total de 510 pacientes, donde comparando contra la técnica laparoscópica obtuvo mucho mejores resultados locales (compromiso del margen circunferencial) (42). No obstante, un estudio noruego que comparó la escisión transanal contra la ETM transabdominal mostró resultados preocupantes de recidiva local un 11.6 % vs. 2.4 %, por lo que muchos centros decidieron no volverlo a realizar, se vio que la mayoría de estos centros realizaban <10 casos anuales (39). Por esto, expertos en esta técnica han propuesto que quienes quieran realizar esta técnica, de forma rutinaria, tengan un volumen de al menos 20 casos al año. Por esto, esta técnica, aunque prometedora, incluso se considera como investigativa y debe hacerse por cirujanos experimentados en centros de alto volumen, ya que también se han visto complicaciones serias como daño a estructuras neurovasculares y lesiones iatrogénicas uretrales (43). 36 37 5.2.3.2 Cirugía robótica Desde hace años la cirugía robótica se ha comenzado a utilizar en diversos campos de la cirugía oncológica demostrando buenos resultados en cuanto a complicaciones e incluso en algunos campos (como en urología) y con mejores resultados en cuanto a complicaciones y calidad de vida del paciente (44). Técnicamente, la robótica ejerce ciertas ventajas sobre la laparoscopía como visión tridimensional, movimientos de los instrumentos en casi todas direcciones, mejoramiento en el eje mano-vista, control del movimiento para disminuir el tremor, etc. Sin embargo, aumenta los tiempos quirúrgicos, los costos y existen pocos centros con acceso a estos sistemas (39). Ya existen varios estudios donde se compara la cirugía rectal robótica. En 2021, Jiménez-Rodríguez et al., del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, publicaron un estudio retrospectivo de 1048 pacientes de escisión total de mesorrecto, donde 638 fueron asistidos por robot y 380 mediante cirugía abierta. De esta forma, valoraron que la cirugía robótica tenía una media de duración quirúrgica mayor (283,5 min vs. 249 min), no obstante, la tasa de complicaciones fue menor (29 % vs. 45 %), también los días de hospitalizaciones fueron menores (5 días vs. 7 días), eso sí, no hubo diferencias significativas con respecto a margen circunferencial positivo (5.3 % vs. 7.2 % p=0,299). No obstante, oncológicamente no mostró superioridad, en cuanto a la recidiva local a 3 años (3.7 % vs. 2.8 % p=0,400), ni en cuanto a la recurrencia sistémica a 3 años (11.7 % vs. 13 % p=0,300). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a periodo libre de enfermedad a 3 años (84.7 % vs. 83.9 % p=0,300). Concluyeron que, a pesar de existir buenos resultados en cuanto a complicaciones y días de hospitalización, no se encuentran diferencias importantes en cuanto a resultados oncológicos (45). En el estudio ROLARR compararon la cirugía robótica con laparoscópica y demostraron que tampoco era superior, sin diferencias significativas en cuanto a conversión ni a margen circunferencial positivo (17). El estudio se llevó a cabo en 466 con cáncer de recto y cirugía con intención curativa. La robótica no mostró ser superior en cuanto a tasas de conversión (8 % 38 vs. 12 %), pero mostró un aumento en los tiempos operatorios (media 38 minutos más que la laparoscópica) y un costo superior con una diferencia media de $1,132 USD (39). Las guías recomiendan el uso de cirugía robótica únicamente donde existan programas establecidos con experiencia y resultados apropiados. En cambio, mostró menores tasas de conversión en ciertas poblaciones: obesos (28 % vs. 19 % p= no significativa), hombres (16 % vs. 8.7 % p=0,4) y en resección anterior baja: (13 % vs. 7 % p=0,09) (46). Aunque es una buena herramienta en algunos pacientes, la evidencia no es suficiente para recomendarla de rutina y más bien solo en centros con programas establecidos y con experiencia. 5.3 Radioterapia Desde los años 80 se planteó la posibilidad de ofrecer radioterapia de forma preoperatoria, con el fin de disminuir el tamaño tumoral y obtener mejores resultados quirúrgicos. Múltiples estudios han comparado el uso de radioterapia antes de la ETM con la cirugía sola. Estudios de la época encontraron un beneficio en cuanto a menor recidiva en el grupo con radioterapia de un 11 % versus un 27 %, p=<0.001, siendo muy favorable hacia el control local. Las altas tasas de recidiva pueden explicarse debido a que en ese entonces todavía no se encontraba estandarizada la ETM como cirugía predilecta (39). El grupo holandés de cáncer colorrectal observó que la tasa de recidiva local fue de un 6 % con radioterapia versus un 11 % en el grupo quirúrgico p=0.001) sin diferencias en cuanto a la sobrevida global (39). 5.3.1 Ciclo corto versus ciclo largo Existen dos modalidades más comunes para dar radioterapia neoadyuvante, el ciclo corto (5 fracciones de 5Gy) y el ciclo largo (45-50Gy en fracciones de 1.8-2Gy + quimioterapia sensibilizante). Además, existen varios estudios que han comparado sus resultados. 39 Un estudio polaco encontró mejores tasas de respuesta patológica completa (16 % vs. 1 %) y de menos incidencia de margen circunferencial positivo (4 % vs. 13 % p=0.2) en pacientes que recibieron el ciclo largo, con resultados similares en cuanto complicaciones posoperatorias y preservación de esfínteres. Eso sí, las personas pacientes en el ciclo largo experimentaron grados mayores de toxicidad por radiación (18 % vs. 3 % p=<0.001). No se mostraron diferencias significativas en cuanto a recidiva local, periodo libre de enfermedad y sobrevida global (39). En el estudio T-TROG (Trans-Tasman Radiaton Oncology Group), la tasa de respuesta patológica completa fue significativamente mejor en el largo (15 % vs. 1 %) sin diferencias con respecto a margen circunferencial positivo, preservación de esfínteres, calidad de vida, recidiva local, periodo libre de enfermedad ni sobrevida global (39). En el estudio RAPIDO, investigaron el uso del ciclo corto seguido de quimioterapia de consolidación y cirugía con el objetivo de optimizar prequirúrgicamente a las personas pacientes con cáncer de recto de alto riesgo (cT4a/b, invasión vascular extramural, cN2, compromiso de la fascia mesorrectal, nódulos laterales aumentados de tamaño) y lo compararon contra la quimiorradioterapia estándar. Observaron que la toxicidad fue mayor en el ciclo corto 48 % versus 35 %. No obstante, en cuanto a resultados oncológicos en grupo del ciclo corto obtuvo una respuesta patológica completa mayor 27.7 % vs. 13.8 % p=<0.001. Además, se observó una menor tasa en enfermedad metastásica a 3 años en el corto (19.8 % vs. 26.6 % p=0.004). El riesgo de recidiva local a 3 años fue ligeramente mayor en el corto 8.7 % vs. 6 % p=0.9 (47). Ambas terapias resultan equivalentes y seguras, con resultados similares en cuanto a sobrevida global, periodo libre de enfermedad y recidiva local, con mejores resultados en el ciclo largo en cuanto a la disminución del tamaño tumoral (39). 5.3.2 Braquiterapia El interés actual por los manejos de conservación de órgano requiere de terapias que optimicen la reducción tumoral, tratando de obtener respuestas clínicas 40 completas. La evidencia sugiere que un reforzamiento con radioterapia sobre el volumen del tumor puede ayudar a alcanzar esa respuesta completa. El estudio fase III, Lyon R 96-02 demostró que adición braquiterapia a la radioterapia estándar, ocasionó una respuesta clínica mejor (24 % vs. 2 %), a una tasa de respuesta patológica completa más alta (21 % vs. 7 %), con mejores resultados a largo plazo en cuando a preservación de órgano y esfínteres (71 % vs. 37 %). No hubo diferencias significativas en cuanto a recidiva local ni a periodo libre de enfermedad ni sobrevida global. Como este estudio se llevó a cabo en 1990, es difícil compararlo debido al desarrollo y diferencias de las técnicas actuales (39). La braquiterapia funciona dando una dosis muy alta sobre una superficie con caída rápida de los niveles de radiación, por lo que se limita a tumores mucho más tempranos. En cambio, la braquiterapia de altas dosis resulta más adecuada para tumores más grandes (cT3-T4) (39). En un estudio danés se valoró la respuesta de tumores avanzados localmente (cT3- T4N0-N2), adicionándoles braquiterapia de altas dosis, a la quimiorradioterapia estándar antes de la cirugía. El uso de este tipo de braquiterapia mostró un aumento en resecciones R0 y reducción del tamaño tumoral en tumores T3 sin aumentar la toxicidad o las complicaciones posoperatorias, sin embargo, no hubo diferencias a 5 años en cuanto a recidiva local ni sobrevida global (39). 5.4 Quimioterapia La quimioterapia en el cáncer de recto tiene dos objetivos principales: como potenciador de los efectos de la radioterapia, como radiosensibilizador, lo que disminuye el tamaño tumoral y promoviendo un mejor control local y, la segunda, eliminar las micrometástasis circundantes, impidiendo la progresión de la enfermedad, la enfermedad metastásica y mejorando la sobrevida (39). 41 5.4.1 Quimiorradioterapia Se basa en la premisa de que agregar quimioterapia a la radioterapia preoperatoria mejora los resultados oncológicos en los tumores avanzados localmente. La quimiorradioterapia estándar por lo general se compone de ciclo largo de radioterapia + 5-FU o capecitabina. El estudio EORTC (European Organization for Research and Treatment Cancer) 22921, randomizaron 1011 pacientes con tumores cT3-T4 y compararon el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia versus radioterapia sola. Observaron que la respuesta patológica completa fue significativamente mejor (14 % vs. 5 % p=<0.001). Con una recidiva local a 10 años para la radioterapia sola de 22 % vs. 11 %-15 % p=0.002. Eso sí, sin diferencia en cuanto a periodo libre de enfermedad o sobrevida global a 10 años (48). Inicialmente, los beneficios de la quimioterapia se demostraron en la adyuvancia, después de la cirugía, donde se vieron mejores resultados en cuanto a mejor control local. El estudio del grupo alemán, CAO/ARO/AIO-94, publicado en 2012, randomizó 823 pacientes con cáncer de recto localmente avanzado y fueron tratados con quimiorradioterapia estándar ya fuera de forma neoadyuvante o adyuvante. Los resultados mostraron que en el grupo de neoadyuvancia la tasa de recidiva local a 5 años fue significativamente menos (6 % vs. 13 % p=0.006) con una incidencia menor de toxicidad a corto plazo (27 % vs. 40 % p=0.001) y a largo plazo (14 % vs. 24 % p=0.01). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a sobrevida global (49). Hace poco se reportaron los resultados a 10 años de este estudio con resultados muy similares, con una tasa de recidiva local menos de la quimiorradioterapia (7 % vs. 10 % p=0.048), sin diferencias en cuanto a sobrevida global, debido a esto se sigue utilizando como tratamiento estándar de quimiorradioterapia neoadyuvante (39). 42 5.4.2 Agentes radiosensibilizantes El uso de fluoropirimidinas especialmente 5-FU en infusión o capecitabina oral, ya se considera como estándar para el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia. Además, se ha visto que el uso de capecitabina oral en lugar de 5-FU demuestra ser equivalente y tener resultados similares con respecto a toxicidad y resultados oncológicos, por lo que se considera una opción aceptable (39). Se ha intentado agregar el oxaliplatino como tratamiento neoadyuvante, sin embargo, ha tenido resultados variables con algunas mejoras en cuanto a control local, pero con un aumento importante de toxicidad. En 2019 Huttner et al. publicaron una revisión sistemática y metanálisis, con una población de 5599 paciente con cáncer de recto localmente avanzado y fueron tratados con quimiorradioterapia estándar + oxaliplatino. Los resultados mostraron que, aunque el grupo del oxaliplatino tuvo mejores resultados en cuanto a respuestas patológicas (OR, 1,31; 95 % CI, 1,10-1,55; p=0.002) y de recurrencia a distancia (OR, 0,78; 95 % CI, 0,066-0,92; p=0.004), no tuvo impacto en cuanto a periodo libre de enfermedad ni de sobrevida global. Eso sí, el grupo tuvo un aumento importante en cuanto a toxicidad (grado 3-4) las quejas principales fueron diarrea, náusea, neuropatía periférica y fatiga). Debido a esto, no puede recomendarse de rutina (50). 5.4.3 Terapia neoadyuvante total Se basa en la teoría que al recibir dosis sistémicas completas de quimioterapia, tratando las micrometástasis tempranas no visibles, en tumores avanzados localmente (T3-T4, N0-N+), además de aumentar la posibilidad de respuesta clínica completa y, en casos más avanzados, disminuir el compromiso tumoral y obtener resultados quirúrgicos más favorables (18). Múltiples estudios han demostrado viabilidad de utilizar TNT administrando quimioterapia preoperatoria ya antes (inducción) o después (consolidación) de la quimiorradioterapia en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado. Los 43 potenciales beneficios de esta modalidad de neoadyuvancia intensificada incluyen: mejora la reducción tumoral patológica, mejor probabilidad de R0, maximiza los beneficios de la quimioterapia sistémica al eliminar potenciales micrometástasis y mantener el control locorregional y mejorar la sobrevida global. Además, el dar toda la quimioterapia planeada de forma prequirúrgica, por lo general evita el tener que dar terapia adyuvante, lo que permite realizar los cierres de ileostomía más rápidamente y mejora la calidad de vida de las personas pacientes con ostomías (al no recibir quimioterapia con la misma) (39). El estudio alemán CAO/ARO/AIO-12 comparó la quimioterapia de inducción contra la de consolidación. Se observaron 311 pacientes a los cuales se les dio, ya sea una terapia de inducción con FOLFOX antes de quimiorradioterapia estándar + oxaliplatino o consolidación después de la quimiorradioterapia. El estudio demostró que el grupo de la consolidación tuvo una mejor respuesta clínica y fue mejor tolerado, con una toxicidad grado 3-4 menos (27 % vs. 37 %). En este mismo grupo se mostraron mejores tasas de respuesta patológica completa (25 % vs. 17 % p= <0.001) (51). Un estudio de 2021, el PRODIGE 23, estudio el rol de la inducción con FOLFIRINOX (oxaliplatino, leucovorina, irinotecan y 5-FU) antes de la quimiorradioterapia estándar con capecitabina, en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado (cT3-T4, <15 cm del MA), con una población de 461 pacientes examinados, fueron aleatorios en dos grupos: quimiorradioterapia estándar + cirugía + adyuvancia por 6 meses versus inducción con FOLFIRINOX seguido de cirugía y adyuvancia con mFOLFOX6 o capecitabina de 3-6 meses. Los resultados mostraron una tasa de sobrevida libre de enfermedad a 3 años mayor en el grupo experimental (76 % vs. 69 % p=0.034) La respuesta patológica completa también fue mejor en el experimental 28 % vs. 12 % p=<000.1. Los eventos adversos serios durante el tratamiento preoperatorio fueron mayores en el grupo experimental 27 % vs. 22 % p=0.167, aunque no fue significativo. Sin embargo, durante la adyuvancia los efectos adversos serios fueron menores en el grupo experimental 11 % vs. 23 % p=0.0049 (52). Este es uno de los pocos estudios que tiene impacto en la sobrevida libre de enfermedad del paciente, se muestra como una buena opción de manejo. 44 Como se mencionó, el estudio RAPIDO también incluye una modalidad de TNT utilizando quimioterapia de consolidación después de un ciclo rápido de radioterapia, lo que demuestra una mayor respuesta patológica completa y menores tasas de enfermedad metastásica versus la quimiorradioterapia convencional. Radioterapia selectiva: en pacientes con tumores pequeños, potencialmente resecables, se ha propuesto permitir la eliminación de la radioterapia de la neoadyuvancia estándar. Un estudio valoró en 32 pacientes con cáncer de recto fase II/III el uso de FOLFOX + bevacizumab como tratamiento neoadyuvante y utilizar la qumiorradioterapia según la respuesta del paciente a la neoadyuvancia. Los hallazgos mostraron que ninguna de las personas pacientes tuvo que tratarse con quimiorradiación, además, la respuesta patológica completa fue de un 25 %, un 65 % tuvo una reducción de tamaño tumoral de >80 %. A un seguimiento de 54 meses, ningún paciente tuvo una recidiva local, el periodo libre de enfermedad a 4 años fue de un 84 % (39). En un estudio chino de 2019 (FOWARC) que utilizó quimioterapia preoperatoria con mFOLFOX6 con o sin radioterapia, se valoraron los potenciales beneficios del oxaliplatino en 495 pacientes con cáncer de recto estadio II/III. El estudio mostró que la quimioterapia sola tuvo menor respuesta patológica completa 7 % versus 28 % al grupo de mFOLFOX6 y radioterapia, versus 14 % del grupo con quimiorradioterapia estándar. No se mostraron diferencias significativas, en cuanto a sobrevida ni a periodo libre de enfermedad a 3 años (53). 45 Capítulo 6: Watch & Wait 6.1 Antecedentes del Watch & Wait Un ejemplo del uso del manejo expectante después de tratamiento médico es el cáncer anal de células escamosas, antes de 1974 el tratamiento de elección fue la resección abdominoperineal, fue entonces cuando Nigro publicó una serie de casos donde pacientes que habían sido tratados con radioterapia y quimioterapia preoperatoria, patológicamente no mostraban datos de tumor residual. Después de estos estudios, se inició una serie de investigaciones y, en la actualidad, se considera tratamiento de primera elección para esta patología (54). En el 2002, Nakagawa et al. publicaron un estudio de 52 pacientes, a quienes se les dio quimio y radioterapia preoperatoria, de estos, 10 obtuvieron una respuesta clínica completa. A los 8.8 meses 8 de estos habían desarrollado una recidiva y se les dio manejo quirúrgico, concluyendo que esta modalidad de tratamiento no era segura (54). Sin embargo, en el 2004, Habr-Gama et al. publicaron una serie de casos de 265 pacientes con cáncer de recto bajo a los cuales se les dio quimio y radioterapia preoperatoria y se vio que el 26.8 % (71) obtuvo una respuesta clínica completa. A estos se les ofreció el manejo expectante y solo 2 tuvieron recurrencia local (54). Además, la sobrevida global y el periodo libre de enfermedad a 5 años, terminó siendo mayor en el grupo observado que en operado (54). Han pasado 18 años desde la publicación de la Dra. Habr-Gama y se realizan múltiples estudios nuevos, sin embargo, todavía no se considera un tratamiento estándar para el cáncer de recto. Incluso así, se muestra como una muy buena opción de tratamiento con mucho menores comorbilidades que el manejo usual (54). 46 6.2 Definición No existe un concepto oficial, pero puede definirse como el manejo conservador del cáncer de recto localmente avanzado que ha recibido terapia neoadyuvante y ha obtenido una respuesta clínica completa y se mantiene en observación minuciosa. La citorreducción prequirúrgica puede ofrecerle una oportunidad única al paciente para evitar una cirugía radical y evitar sus complicaciones, comorbilidades y la posibilidad de una ostomía. El mejoramiento de las terapias neoadyuvantes y sus regímenes intensificados como el TNT han comprobado que se pueden alcanzar buenas tasas de respuestas clínicas completas y que es posible que estas sean curativas, siempre manteniendo una vigilancia adecuada y advirtiendo al paciente de sus riesgos (39). 6.3 Indicaciones para Watch & Wait Uno de los mayores retos para este manejo es la selección del paciente que se beneficiará de este. La evidencia disponible proviene de estudios retrospectivos en su mayoría, sumam