UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA PARA EL FORTALECIMIENTO DE ESTRATEGIAS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL, DIRIGIDA A LAS PERSONAS USUARIAS DE LA ASOCIACIÓN CENTRO DE REHABILITACIÓN PARA ALCOHÓLICOS EN GOICOECHEA, COSTA RICA Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería para optar al grado y título de Maestría Profesional en Salud Mental y Psiquiatría ANDREA HERNÁNDEZ AMADOR Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2024 ii Dedicatoria Este trabajo de graduación está dedicado a Dios que me ha dado la inteligencia y la fortaleza para cumplir con esta Maestría y a mi familia por ser un gran soporte para mí, durante mi vida y durante mis etapas de estudio. iii iv Tabla de Contenido Dedicatoria…………………………………………………………………………………ii Hoja de aprobación……………………………………………………………………….iii Resumen………………………………………………………………………………….viii Abstract…………………………………………………………………………………….ix I CAPÍTULO. PUNTO DE PARTIDA ...................................................................... 1 1.1 Introducción ................................................................................................ 1 1.2 El Punto de Partida ..................................................................................... 4 1.2.1 ¿Qué es sistematizar? ............................................................................ 4 1.2.2 ¿Por qué sistematizar la práctica realizada? ........................................... 6 1.2.3 ¿Qué insumos permiten desarrollar la sistematización? ......................... 8 1.3 Las Preguntas Iniciales .............................................................................. 9 1.3.1 Objetivo de la sistematización................................................................. 9 1.3.2 Objeto de la sistematización ................................................................. 10 1.3.3 Objetivos académicos ........................................................................... 10 1.3.4 Eje de la sistematización ...................................................................... 11 1.3.5 ¿Qué aspectos centrales de la experiencia se van a sistematizar? ...... 12 1.3.6 ¿Qué fuentes de información tenemos y cuáles necesitamos? ............ 12 1.3.7 ¿Qué procedimiento concreto vamos a seguir y en qué tiempo? .......... 14 1.4 Contexto Teórico ...................................................................................... 15 1.3.1 Generalidades ............................................................................... 17 1.3.1.1 Concepto de salud mental ............................................................. 17 1.3.1.2 La enfermedad mental y los cinco principales modelos de abordaje ...................................................................................................................... 18 1.3.1.3 Enfermería en salud mental ........................................................... 20 1.3.1.4 La dimensión social de la adicción y dependencia ......................... 22 1.3.1.5 Conceptualización de la adicción ................................................... 24 1.3.1.6 El trastorno por consumo de sustancias en el DSM-V ................... 27 1.3.1.7 Interrelación entre los trastornos de personalidad y la dependencia a sustancias psicoactivas a través de distintas teorías y modelos .................... 28 v 1.3.1.8 Definición de patología dual .......................................................... 29 1.3.1.9 Etiopatogenia ................................................................................ 32 1.3.1.10 Tipología de los trastornos y criterios de atención ........................ 34 1.3.1.11 Diagnóstico ................................................................................... 35 1.3.1.12 Tratamiento................................................................................... 38 1.3.1.13 El modelo transteórico del comportamiento en salud (MT)............ 40 1.3.1.14 Rehabilitación psicosocial ............................................................. 45 1.3.1.15 Género .......................................................................................... 46 1.3.1.16 Teoría Humanística de Paterson y Zderad: Enfermería Humanística ...................................................................................................................... 47 1.5 Contexto Metodológico ............................................................................ 55 1.5.1 Enfoque paradigmático ......................................................................... 55 1.5.2 Proceso de Enfermería ......................................................................... 57 1.5.3 Dinámica Grupal ................................................................................... 60 1.5.4 Consideraciones Bioéticas .................................................................... 63 1.5.5 Diseño del Perfil de Entrada y Salida .................................................... 65 1.5.6 Métodos de recolección de datos ......................................................... 70 1.5.6.1 Instrumento de recolección de datos ................................................. 70 1.5.6.2 El diario de campo ............................................................................. 71 1.5.7 Análisis e Interpretación de los datos .................................................... 71 II CAPÍTULO. RECUPERACIÓN DEL PROCESO VIVIDO .................................. 73 2.1 Justificación .............................................................................................. 73 2.1.1 Antecedentes ....................................................................................... 79 2.1.2 Internacionales ................................................................................... 80 2.1.3 Nacionales .......................................................................................... 84 2.1.4 Locales ............................................................................................... 88 2.1.5 Problema de Intervención ................................................................... 90 2.1.6 Objetivos de la Intervención ................................................................ 91 2.1.6.1 Objetivo General ............................................................................ 91 2.1.6.2 Objetivos Específicos ..................................................................... 92 2.1.7 Objetivo Institucional ............................................................................ 92 2.1.8 Imagen objetivo .................................................................................. 93 2.2 Contexto de la experiencia ...................................................................... 93 vi 2.2.1 Población ............................................................................................ 94 2.2.2 Criterios de inclusión........................................................................... 97 2.2.3 Criterios de exclusión.......................................................................... 97 2.3 Coordinaciones pertinentes ..................................................................... 97 2.4 Cronograma del proceso vivido ............................................................. 98 2.5 Abordaje de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría ....................... 100 FASE DE VALORACIÓN DE PE .................................................................... 100 2.5.1 Pre-Intervención: pre test .................................................................. 100 2.5.2 Valoración ........................................................................................ 104 Síntesis del perfil de entrada .................................................................... 104 FASE DIAGNÓSTICA DE PE ......................................................................... 118 2.5.3 Situaciones y diagnósticos de enfermería .......................................... 118 FASE DE PLANIFICACIÓN DE PE ................................................................ 120 2.5.4 Planeamiento de la Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría ................................................................................................... 120 FASE DE EJECUCIÓN DE PE ....................................................................... 127 2.5.5 Resumen de las sesiones ................................................................. 127 Sesión 1 ...................................................................................................... 127 Sesión 2 ...................................................................................................... 130 Sesión 3 ...................................................................................................... 135 Sesión 4 ...................................................................................................... 139 Sesión 5 ...................................................................................................... 143 Sesión 6 ...................................................................................................... 147 Sesión 7 ...................................................................................................... 150 Sesión 8 ...................................................................................................... 155 FASE DE EVALUACIÓN DE PE ................................................................. 158 2.5.6 Resultados del perfil de salida .......................................................... 158 2.6 La facilitadora y el proceso vivido ......................................................... 168 III CAPÍTULO. REFLEXIONES DE FONDO ....................................................... 171 IV CAPÍTULO. LOS PUNTOS DE LLEGADA ..................................................... 201 4.1 Conclusiones .......................................................................................... 201 4.2 Recomendaciones .................................................................................. 207 Bibliografía ......................................................................................................... 211 vii Consentimiento informado ................................................................................. 226 Carta de solicitud ............................................................................................... 229 Carta de aprobación........................................................................................... 231 Anexos ............................................................................................................... 232 viii Resumen Introducción: El presente documento corresponde a una Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría, a la luz de la Teoría Humanística de Paterson y Zderad. Objetivo: Sistematización de experiencias y vivencias de un grupo de hombres adultos que se encuentran en el Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea y la facilitadora del proceso. Metodología: Aplicación del Proceso de Enfermería en la Intervención de Salud Mental y Psiquiatría integrado a través de la dinámica grupal de manera presencial. Discusión: La visibilización del periodo de rehabilitación psicosocial como sinónimo de convalecencia en el tratamiento integrado para la adicción desde el momento en que la persona usuaria tomó conciencia de su problema contempló la adquisición y manejo de la autonomía basándose en el desarrollo de capacidades y competencias necesarias para mantener un nivel de funcionamiento determinado; la intervención se desarrolló desde la valoración fenomenológica de los patrones disfuncionales para la rehabilitación psicosocial que están vinculados a las conductas adictivas, lo que implicó que la dinámica grupal permitiese el aprendizaje por modelos y el reforzamiento natural para habilidades y hábitos de autonomía personal, toma de decisiones, competencias sociales, propósito de vida, valía personal y cambio de conducta. Conclusión: A través de la Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría y trabajando la máxima eficacia terapéutica desde la dinámica grupal se logró mediante el Proceso de Enfermería determinar la vulnerabilidad de cada persona usuaria para incrementar el adecuado manejo de la cotidianidad y su competencia desde la rehabilitación psicosocial. ix Abstract Introduction: This document corresponds to a Nursing Intervention in Mental Health and Psychiatry, in light of the Humanistic Theory of Paterson and Zderad. Objective: Systematization of experiences and experiences of a group od adult men who are in the Rehabilitation Center for Alcoholics in Goicoechea and the facilitator of the process. Methodology: Application of the Nursing Process in Mental Health and Psychiatric Intervention integrated through group dynamics in a face-to-face manner. Discussion: The visibilization of the psychosocial rehabilitation period as a synonym of convalescence in the integrated treatment for addiction from the moment the user became aware of his problem contemplated the acquisition and management of autonomy based on the development of capacities and competencies necessary to maintain a determined level of functioning; the intervention was developed from the phenomenological assessment of dysfunctional patterns for psychosocial rehabilitation that are linked to addictive behaviors, which implied that the group dynamics allowed learning by models and natural reinforcement for skills and habits of personal autonomy, decision making, social competencies, life purpose, personal worth and behavioral change. Conclusion: Through the Nursing Intervention in Mental Health and Psychiatry and working for maximum therapeutic efficacy from the group dynamics, the Nursing Process was able to determine the vulnerability of each user in order to increase the adequate management of daily life and their competence from the psychosocial rehabilitation. x Lista de Tablas, Figuras y Gráficos Tablas Tabla 1. Cronograma del Plan de Sistematización según los 5 momentos propuestos por Jara (2018)……………………………………………………………………………14 Tabla 2. Relación de las habilidades sociales en la Teoría Humanística de Paterson y Zderad: Enfermería Humanística……………………………………………………..48 Tabla 3. Aplicabilidad de la Teoría de Paterson y Zderad dentro del Proceso de Enfermería (PE) y aspectos metodológicos para cada etapa……………………….53 Tabla 4. Cronograma de Actividades, Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría en la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea, Costa Rica, 2024………………………………………………………….99 Tabla 5. Caracterización de la población……………………………………………..102 Tabla 6. Plan de cuidado de enfermería en Salud Mental y Psiquiatría……………121 Tabla 7. Evaluación NOC, Diagnóstico NANDA [00167] Disposición para mejorar el autoconcepto……………………………………………………………………………165 xi Figuras Figura 1. Diálogo e interacción en la Teoría Humanística de Paterson y Zderad: Enfermería Humanística…………………………………………………………………51 Figura 2. Red de razonamiento lógico………………………………………………...119 xii Gráficos Gráfico 1. Patologías psiquiátricas encontradas en las personas usuarias del Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea, 2024…………………………105 Gráfico 2. Sustancias psicoactivas consumidas en el grupo de personas que participaron de la intervención de Salud Mental del Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea, 2024…………………………………………………….107 Gráfico 3. Perfil de salida: Personas usuarias en la categoría 1: Atención a los sentimientos…………………………………………………………………………….159 Gráfico 4. Perfil de salida: Personas usuarias en la categoría 2: Reparación de las emociones……………………………………………………………………………….159 Gráfico 5. Perfil de salida: Personas usuarias en la categoría 3: Claridad emocional………………………………………………………………………………..160 1 I CAPÍTULO. PUNTO DE PARTIDA 1.1 Introducción La autora francesa M.F. Collière (2009) señala cómo un cuidado que pone el énfasis en la técnica puede terminar transformándose en tratamientos técnicos, olvidándose así del ser humano como un todo y enfocándose en sus partes aisladas. Esta autora enfatiza el sentido axiológico en la toma de decisiones éticas para ejecutar acciones cuidadoras; lo que convierte el cuidado como el valor moral que representa el ideal de enfermería para mantener el respeto a la dignidad de la persona solicitante del cuidado. Las condiciones necesarias y suficientes para el cuidado desde la enfermería incluyen: a) Conciencia y conocimiento sobre la propia necesidad del cuidado, b) Intención de actuar con acciones basadas en el conocimiento y c) Cambio positivo como resultado del cuidado, juzgando solamente con base al bienestar de los demás (Fernández, 1995). Al utilizar el proceso de la sistematización, la práctica del cuidado en enfermería se asume como objeto de estudio, es decir: es analizada, teorizada y convertida en objeto epistémico. Así, la sistematización en cualquier ámbito de la enfermería se convierte en un proceso de investigación tendiente a develar el sentido oculto del cuidado por medio de la vivencia de las dinámicas de los procesos sociales (Malvárez & Rodríguez, 2011). Desde el ámbito de la enfermería en salud mental se espera que a través de la sistematización el investigador relacione los procesos inmediatos con su contexto, confronte la práctica con los supuestos básicos que la determinan, contraste la experiencia con los conceptos teóricos y filosóficos y al confrontarlos, pueda crear nuevos conocimientos en la prestación de cuidados a las personas usuarias con trastornos mentales e identificar los recursos necesarios para la atención de la misma. 2 Para Jara (2018) en la medida en que su objeto de conocimiento son los procesos y su dinámica, la sistematización le va a permitir al investigador aportar a la teoría algo propio que surge de la práctica. No trata sólo de entender situaciones, procesos o estructuras sociales, sino que busca generar nuevos procesos que puedan incidir en la producción de cambios. Es frecuente que el personal de enfermería en los servicios de salud manifieste la necesidad de reflexionar sobre sus prácticas, y al hacerlo buscan develar sentidos, corregir, mejorar y crear opciones de intervención seguras en torno a casos clínicos y, con otros métodos, inaugurar la acción de reflexión. Malvárez & Rodríguez (2011) mencionan que, sin saberlo, están buscando sistematizar las prácticas, pues les permite recuperar de manera ordenada lo que ya saben sobre las mismas, descubrir lo que no saben y develar lo que aún no sabían. Por lo tanto, este trabajo final de graduación utilizará el método de sistematización de experiencias que permitirá la interpretación crítica al desarrollar una Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría para el fortalecimiento de estrategias de rehabilitación psicosocial, dirigida a las personas usuarias de la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea. Los cinco tiempos que se van a utilizar para sistematizar la experiencia van a responder a las necesidades existentes en el contexto donde se va a desarrollar la intervención a la luz de la Teoría Humanística de Paterson y Zderad: 1. El punto de partida. 2. La definición de preguntas iniciales. 3. La recuperación del proceso vivido. 4. La reflexión de fondo. 5. Los puntos de llegada. Asimismo, los cinco tiempos establecidos por Jara (2018) para lograr la sistematización se van a entrelazar con la aplicación del método científico denominado Proceso de Enfermería que constituye el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería. Por lo 3 tanto, el Proceso de Enfermería constituido por la Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación es la aplicación de un modelo sistemático de pensamiento crítico que representa la resolución científica y deliberada de problemas y promueve un nivel competente de cuidados de enfermería (Ramírez, 2016). El sistematizar aplicando el Proceso de Enfermería permitirá desarrollar: la caracterización, técnicas procesales y procedimentales (incluyendo los elementos que facilitan y obstaculizan la experiencia), las interacciones entre los actores y las hipótesis que pudieran contribuir a conclusiones. El enfoque de dicha intervención tendrá como base la aplicabilidad de la Teoría Humanística de Paterson y Zderad que constituye el elemento clave que intentará dar una respuesta fenomenológica vivida entre enfermera y las personas que reciben el cuidado. La intervención se llevará a cabo con un grupo de personas usuarias de la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea, mediante una Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría para el fortalecimiento de estrategias de rehabilitación psicosocial bajo la línea humanística-existencial de Paterson y Zderad, entendiendo el núcleo de la aproximación fenomenológica del subdiagnóstico de la patología dual; utilizando la sistematización de experiencias por medio del Proceso de Enfermería. Actualmente, la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea recibe a personas que emplean el policonsumo (el consumo de más de una sustancia o tipo de sustancia por una persona) y no solo la ingesta de alcohol. El policonsumo por lo tanto, es un factor clave para poder desarrollar una intervención desde el diagnóstico de la patología dual (existencia simultánea de un trastorno mental y de un trastorno adictivo), ya que el empleo de múltiples sustancias psicoactivas puede aumentar tanto los riesgos agudos como los crónicos asociados al consumo y entre esos riesgos están la codependencia (la actitud obsesiva y compulsiva hacia el control de otras personas que le puedan favorecer a la persona adicta el consumo), el deterioro de los resultados del tratamiento y la evolución de síntomas psiquiátricos. 4 A continuación, se desarrollan las aproximaciones que permitieron la dimensión del proceso de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría desde la sistematización; empleando los usos de la fenomenología en el área de la teoría y la práctica clínica. 1.2 El Punto de Partida 1.2.1 ¿Qué es sistematizar? Para sistematizar, es necesario estudiar fenomenológicamente los sucesos ocurridos tal como fueron experimentados, vividos y percibidos por las personas que participaron dentro de una experiencia práctica. Por lo que en palabras de Jara (2018) la sistematización es “aquella interpretación crítica de una o varias experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstrucción, descubre o explicita la lógica del proceso vivido, los factores que han intervenido en dicho proceso, cómo se han relacionado entre sí, y por qué lo han hecho de ese modo” (Jara, 2018, p. 61). Por lo tanto, la sistematización de experiencias constituye un ejercicio intencionado y de creación de conocimientos a partir de una experiencia de intervención en una realidad social, como un primer nivel de teorización sobre la práctica. Jara (2018) menciona que lo ideal, es que el investigador pueda recrear sus saberes con un ejercicio interpretativo de teorización y de apropiación consciente de lo vivido. “(…) Requiere un empeño de curiosidad epistemológica y supone rigor metódico para convertir el saber que proviene de la experiencia, a través de su problematización, en un saber crítico y en un conocimiento más profundo (…)” (Jara, 2018, p. 76). Para lograrlo, indica que se debe generar un distanciamiento de la experiencia, que permita trascender la reacción inmediata frente a lo que se vive, se ve, se siente y se piensa. Los elementos centrales de la conceptualización de la sistematización radican en que: ubica la sistematización como una interpretación crítica que se 5 realiza a partir del ordenamiento y reconstrucción, se trata de una interpretación de la lógica de dicho proceso, dicha interpretación produce conocimientos y aprendizajes significativos desde la particularidad de lo vivido en las experiencias y por parte de quienes las han vivido (Granadas, 1998). Para sistematizar la experiencia práctica, Jara (2018) propone considerar cinco “tiempos” que, sin seguir un orden rígido, reconstruyan el proceso vivido, interrelacionen la teoría con la práctica y formulen, como último momento, una serie de conclusiones que favorezcan la intervención terapéutica como servicio social: 1. El punto de partida en el que es necesario haber participado en la experiencia y tener registros con información clara y precisa de ella. 2. La definición de preguntas iniciales que lleven a contestar para qué se quiere sistematizar o, lo que es lo mismo, definir el objetivo que se persigue alcanzar con la sistematización. Dentro de este mismo tiempo, es igualmente esencial fundamentar cuáles experiencias se quieren sistematizar, para delimitar el objeto de la sistematización. 3. La recuperación del proceso vivido, que permita reconstruir la historia, ordenando y clasificando la información. 4. La reflexión de fondo, que Jara (2018) considera como el “tiempo” clave del proceso de sistematización, ya que es la interpretación crítica del proceso vivido. 5. Los puntos de llegada como último tiempo son una manera de arribar al punto de partida, enriquecidos con el ordenamiento, la reconstrucción e interpretación crítica de la (s) experiencia (s) sistematizada (s). En este momento, se formulan las conclusiones y se comunican los aprendizajes. En relación con la transformación social que ejerce enfermería en salud mental dentro del proceso de sistematización, su rol se caracteriza por promover la transformación del pensamiento. Autores como Jiménez y Valenciano (2018) mencionan que se trata de un enfoque crítico-interpretativo que intenta describir e interpretar prácticas sociales singulares ofreciendo a los actores participantes un 6 punto de vista privilegiado; es así como desde la creación de conocimientos teórico- prácticos se puede llegar a la acción transformadora en servicios de salud mental. Al sistematizar las experiencias se puede fortalecer la capacidad de propuesta; en el caso de la rehabilitación psicosocial para personas usuarias con patología dual, la sistematización permitirá desarrollar una metodología basada en la determinación de objetivos, priorización, graduación y evaluación periódica por medio de la captación de las realidades vividas desde un marco de referencia interno de quiénes la vivieron y experimentaron. De esta manera se podrá ir adaptando el plan de intervención a las cambiantes necesidades de cada persona. 1.2.2 ¿Por qué sistematizar la práctica realizada? La sistematización de experiencias permite reconstruir el trayecto real que siguió el proceso tal como ocurrió (no el que idealmente se tenía pensado); identificar los factores que intervinieron, cómo lo hicieron; qué cambios se realizaron, qué etapas efectivas se recorrieron; cuáles comienzan a ser los momentos significativos o factores decisivos de la marcha del proceso y, sobre todo, por qué se dio de esta manera: la razón y el sentido de los cambios y las decisiones tomadas; las implicaciones que tuvo el haberlo hecho y los nuevos escenarios que surgieron… Este conocimiento proveniente de la sistematización podrá contribuir en gran manera a enriquecer la práctica, más aún si se relaciona con los aportes que provengan del seguimiento y de la evaluación. De aquí, que la sistematización según Jara (2018) “es la clave para crear una perspectiva crítica respecto al trayecto reconstruido de una experiencia, donde el profesional puede identificar problemas claves, cuestionamientos, tensiones y contradicciones que atraviesan el corazón del proceso vivido y que pueden conducir al replanteamiento de la intervención sobre el proceso” (p.80). Al realizar la sistematización el profesional tendrá la capacidad de explicitar los principales hallazgos que se encontraron al indagar en la complejidad de la experiencia y descubrir las conexiones e interrelaciones que existieron entre sus diferentes factores; hallazgos y descubrimientos que no son simples constataciones 7 descriptivas de lo que ocurrió, sino que develan las lógicas y sentidos ocultos detrás o debajo de la apariencia dispersa de los acontecimientos. Husserl (1981) razonó que los procesos psíquicos siempre son intencionales, es decir, invariablemente hacen referencia y están ligados a objetos y/o sucesos que se encuentran en la realidad externa (Halling & Carroll, 1999; Waldenfels, 1992). Las lecciones aprendidas y las intervenciones efectivas que se generarán como producto de la sistematización van a provenir de la identificación de factores movilizadores o dinamizadores que, en el caso de la experiencia sistematizada, permitieron proyectarla con mayores resultados o con nuevas perspectivas. La obtención de este tipo de aprendizajes posibilita formular criterios para continuar utilizando dichos factores o para potenciarlos más aún en el proceso a seguir, sabiendo que han tenido dicho rol (Jara, 2018). A través de la fenomenología implicada en la sistematización surge la necesidad de reconocer la existencia de innumerables realidades válidas. La concepción fenomenológica de lo real, tal como ha indicado insistentemente Yontef (1993), es relacional, ya que asume que la realidad debe ser entendida como una co-construcción que se produce entre el observador y lo observado. La profundidad fenomenológica de la enfermería consiste en un acto de interpretación de aquello que acontece en el ser y que son la clave para determinar el método fenomenológico: “a las cosas mismas”. La sistematización no se reduce a documentar lo ocurrido a lo largo de una experiencia, permite encauzar la investigación y aprender los conceptos básicos para poder identificar al momento de plantear la situación problemática el referencial teórico más adecuado para acercarse al fenómeno (Waldow, 2015). El sistematizar la práctica con el grupo de personas usuarias del Centro de Rehabilitación para Alcohólicos permitió conocer la implicación activa y responsable de estrategias de rehabilitación psicosocial en salud mental y psiquiatría para una comunidad natural como parte del tratamiento interdisciplinario fundamental que dio respuesta a la necesidad del fortalecimiento de hábitos saludables desde el aspecto motivacional; y su realidad en torno a ello. 8 1.2.3 ¿Qué insumos permiten desarrollar la sistematización? Un aspecto central que recomienda Jara (2018) es haber participado en la experiencia a sistematizar y haber llevado un registro cotidiano lo más completo posible de su desarrollo, ya que representa un punto crítico a la vez para la posterior reconstrucción y análisis. Si el registro no se realizó de manera adecuada, será difícil llevar a cabo la sistematización, ya que la reconstrucción deberá basarse en la memoria colectiva, lo que dificultará grandemente este primer momento. Por lo consiguiente, la experiencia de la sistematización para la Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría para el fortalecimiento de estrategias de rehabilitación psicosocial, dirigida a las personas usuarias de la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea, cuenta con diversos registros que van a permitir recoger la información de lo que va sucediendo a lo largo de la experiencia, estos se detallan a continuación: 1. Diario de campo. 2. Registro de los ideales iniciales del grupo y finalidad social de la Institución. 3. Registro de los actores que participan y memoria de los protagonistas. 4. Registro del lugar en el que se desarrolla: identificación y características. 5. Revisiones bibliográficas para la fundamentación del contexto teórico y contexto metodológico. 6. Diseño de perfil de entrada y perfil de salida de la población participante. 7. Recursos audiovisuales proyectados en las diferentes sesiones como por ejemplo: Técnica de respiración profunda. 8. Técnicas de dinámicas grupales aplicadas a los participantes. 9. Técnicas de regulación emocional aplicadas al ámbito de la rehabilitación psicosocial para potenciación del metaconocimiento del estado emocional. 10. Evaluaciones desarrolladas durante el proceso mediante la aplicación de Escalas en Salud Mental. 11. Orientación y supervisión del proceso de intervención de la Máster Marianela Espinoza Guerrero y del Máster Helder Noguera Mena como los docentes 9 encargados del curso PF-0552 “Sistematización de Experiencias Investigativas con Perspectiva de Género”. 12. Orientación y supervisión del proceso de intervención de la Máster Maureen Araya Solís como tutora y de los lectores el Máster Olivier Quirós Pacheco y la Máster Marianela Espinoza Guerrero del curso PF-0551 “Residencia Práctica en Salud Mental y Psiquiatría-Sistematización”. 1.3 Las Preguntas Iniciales 1.3.1 Objetivo de la sistematización El objetivo de esta debe siempre responder a una necesidad y debe perseguir un fin útil. Para la definición de un objetivo de sistematización se debe tener en cuenta los propósitos de la investigación y sus objetivos estratégicos; es decir, la dimensión organizacional. El objetivo fundamental de la sistematización para Jara (2018) debe estar enfocada en retroalimentar orientaciones y directrices de investigaciones a partir de los aprendizajes concretos que vienen de las diversas experiencias particulares. El objetivo de sistematizar comprende el ¿para qué?, con el fin de dar respuesta a una necesidad orientada a un fin específico. Es por medio de esta forma que para esta sistematización se planteó como objetivo: Diseñar una propuesta metodológica adecuada a las condiciones, posibilidades, recursos y conforme a las características de las personas usuarias de la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos desde el ámbito de la rehabilitación psicosocial en Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría. La propuesta metodológica en salud mental y psiquiatría se desarrollará con el fin de favorecer la recuperación o adquisición de habilidades y competencias personales necesarias para alcanzar un funcionamiento normalizado en las esferas somática, personal, sistémica, arquetípica y espiritual. El abanico de oportunidades que permitirá la sistematización posibilitará explorar desde la experiencia misma las características personales de cada usuario, así como sus necesidades, expectativas y deseos, desarrollando la adquisición de control y participación en su recuperación. 10 1.3.2 Objeto de la sistematización Jara (2018) menciona lo siguiente con el respecto al objeto de la sistematización: “(…) Aquí no se trata tanto de definir, como en el objetivo, sino de delimitar el campo de la experiencia en torno al que vamos a realizar el ejercicio sistematizador. Consiste, entonces, en escoger la experiencia concreta a sistematizar, claramente ubicada en los límites del espacio y del tiempo” (Jara, 2018, p. 144). Por lo anterior es que se estable como objeto: La Intervención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría basada en la Teoría de Paterson y Zderad para el fortalecimiento de estrategias de rehabilitación psicosocial, dirigida a las personas usuarias de la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea, Costa Rica. 1.3.3 Objetivos académicos • Aplicar el proceso de sistematización de experiencias a la intervención de enfermería en salud mental realizada con las personas usuarias de la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea para incrementar la reestructuración de la vida cotidiana en ámbitos de calidad de vida y autonomía. • Utilizar el método inductivo, dialogal y participativo que ofrece la dinámica de grupos para poder determinar la estructura personal de cada individuo, el modelo de grupalidad anclado en su estructura ideológica al poseer una condición de enfermedad similar y la posición intergrupal dentro de la estructura social. • Hacer uso de una teorizante humanística que pueda servir de ejemplo para futuras investigaciones en el área de la enfermería, al poder intervenir empleando los principios fenomenológicos existenciales que permiten movilizar las fuerzas y recursos que posee todo individuo para solventar una crisis situacional relacionada con la enfermedad fisiológica o mental. 11 • Aportar desde la Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría una propuesta metodológica a usar como parte del tratamiento integrado recomendado a nivel mundial en el infradiagnóstico de muchas personas usuarias con patología dual. • Emplear el Proceso de Enfermería como instrumento en la práctica profesional para asegurar la calidad de los cuidados proporcionando la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería. 1.3.4 Eje de la sistematización Para Jara (2018) el papel del eje de la sistematización consiste en concentrar el foco de atención en torno al aspecto o aspectos centrales que, como un hilo conductor, cruzan el trayecto de la experiencia. Toda experiencia es tan enormemente rica en múltiples y diversos elementos que, incluso teniendo un objetivo definido y un objeto delimitado en lugar y tiempo, aun así será necesario precisar más el enfoque se le quiere dar a la sistematización, para no dispersarse. El eje va a estar definido para esta intervención por la valoración fenomenológica de los patrones disfuncionales para la rehabilitación psicosocial que están vinculados a las conductas adictivas que a su vez producen trastornos psicopatológicos en la mayoría de los casos. Al valorar los patrones disfuncionales para la rehabilitación psicosocial como hilo conductor, como por ejemplo, las tácticas de evitación, se pretende fortalecer las estrategias para la rehabilitación psicosocial fenomenológica desde el autocontrol, habilidades y recursos sociales que tiene cada persona usuaria desde la inteligencia emocional; es decir, conocer mediante la sistematización las variables de interés que se van a trabajar como protectoras o no protectoras para potenciar el tratamiento de la rehabilitación psicosocial desde salud mental y psiquiatría. Desde la Teoría Humanística de Paterson y Zderad la rehabilitación psicosocial se debe de dar desde el ámbito del bienestar emocional (inteligencia 12 emocional); ya que se convierte en la estructura metodológica por excelencia para la evaluación de las habilidades del usuario en relación con las demandas ambientales de su entorno (Paterson y Zderad, 1988). Las influencias de las actitudes, las creencias sociales normativas y la autoeficacia como conceptos resultantes más relevantes y causales de la conducta de consumo determinan la intención y la decisión de la persona, dando como resultado la conducta de consumo o abstinencia (Prochaska et al., 2015). Esto permitirá fundamentar o guiar el desarrollo de acciones terapéuticas rehabilitadoras sobre factores susceptibles de ser modificados o potenciados específicamente para la higiene mental. 1.3.5 ¿Qué aspectos centrales de la experiencia se van a sistematizar? El eje de sistematización ya antes descrito lo va a integrar la experiencia vivida mediante la sistematización para la valoración fenomenológica de los patrones disfuncionales para la rehabilitación psicosocial, en relación con la intervención realizada por Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría, para el fortalecimiento de estrategias en rehabilitación psicosocial. Por lo tanto, los aspectos centrales de la experiencia que se van a sistematizar son: 1. La experiencia vivida por las personas participantes y la facilitadora, en relación con la intervención realizada desde enfermería en salud mental y psiquiatría. 2. El fortalecimiento de estrategias en rehabilitación psicosocial para el funcionamiento físico, psicológico y social a través de las intervenciones en enfermería en salud mental y psiquiatría. 1.3.6 ¿Qué fuentes de información tenemos y cuáles necesitamos? La principal fuente de sistematización en esta intervención corresponde a la interpretación crítica que va a vivir la investigadora con las personas usuarias de la Asociación Centro de Rehabilitación para Alcohólicos en Goicoechea. Así, la 13 facilitadora va a descubrir o explicitar la lógica del proceso vivido dentro de esa experiencia: los diversos factores que intervinieron, cómo se relacionaron entre sí y por qué lo hicieron de ese modo. Las personas usuarias van a convertirse por lo tanto en el punto focal de la sistematización que junto con la historia clínica completa basada en los Patrones Funcionales de Marjory Gordon y la aplicación de la Escala TMMS-24 permitirá la valoración fenomenológica de las estrategias de afrontamiento que están vinculadas a las conductas adictivas que a su vez producen trastornos psicopatológicos; desde las destrezas con las que cada persona usuaria es consciente de las propias emociones así como la capacidad para regularlas. La búsqueda de material bibliográfico que pudiese evaluar la funcionalidad de la rehabilitación psicosocial en diagnósticos de patología dual fue una fuente de información que la investigadora tuvo que explorar, de modo que, estuviese ligado con la fenomenología de la Teoría Humanística de Paterson y Zderad y al mismo tiempo, pudiese englobar las áreas vitales que se deben de determinar en el tratamiento integrado que se espera en el diagnóstico de la patología dual. Por otro lado, se decidió abordar el Modelo Transteórico del Cambio de Prochaska y DiClemente, por lo que se indagó dicha fuente de información como recurso didáctico y de aprendizaje para comprender de qué forma se produce el cambio intencional del comportamiento, es decir, del cambio de conducta decidido por el propio individuo; en este caso, desde la modificación de la conducta por medio de la rehabilitación psicosocial. Esto con el objetivo de entender que la ocurrencia de este cambio de comportamiento, en la dirección de lo considerado saludable, no consistirá en un fenómeno debido al azar, sino que implicará cierta influencia interna y un claro compromiso personal. La existencia de algunas resistencias propias del diagnóstico de patología dual, como es el caso de las redes separadas y la antigua filosofía que hacía incompatible ambos campos, el de la salud mental totalmente separado de la red de adicciones; ha llevado a que la investigadora plasme una exhaustiva revisión bibliográfica de dicha patología que pueda servir de sustento para comprender que 14 en el concepto de rehabilitación psicosocial la baja persistencia es un fuerte predictor del tiempo de recaída, y que alto neuroticismo y baja autotrascendencia predicen el tiempo a la recaída tras el alta, apareciendo especialmente mayor riesgo de recaída cuando se combinan ambas (Fisher et al, 1998). 1.3.7 ¿Qué procedimiento concreto vamos a seguir y en qué tiempo? En la Tabla 1 se muestra el cronograma del plan de sistematización donde se plantearon las fechas para desarrollar cada momento de la sistematización de la experiencia. Tabla 1. Cronograma del plan de sistematización Fecha Actividades Abril, 2024 El Punto de Partida: Vivir la experiencia. Formular un plan de sistematización. 22 de abril, 2024 Inicio de las sesiones: aplicación del perfil de entrada. 29 de abril – Mayo, 2024 Inicio de las sesiones de intervención. Junio, 2024 Recuperación del proceso vivido. Julio, 2024 Las reflexiones de fondo y puntos de llegada. 15 1.4 Contexto Teórico Tradicionalmente el concepto de salud ha sido entendido como la ausencia de enfermedades hasta que la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el Preámbulo de su Constitución, amplía dicho concepto definiendo salud como “un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades e invalideces” (OMS, 1978 en Atención Primaria de Salud, Alma Ata. Informe de la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria de Salud). Así se pasa a entender la salud en términos positivos, partiendo de una perspectiva biopsicosocial y multicausal en la que además se engloba la salud mental como parte de la misma. En las últimas décadas, la definición de salud de la OMS se ha modificado y complementado en un intento por acercarse a la transición poblacional, cada vez más compleja, a lo que De La Guardia-Gutiérrez & Ruvalcaba (2020) afirman: “Tiene componentes subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y agregan aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo), por tanto aseguran que, es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida” . La concepción del término salud desde una perspectiva que incluye el impacto de los aspectos sociales, ambientales y comunitarios no hubiera sido posible sin las aportaciones en materia de salud pública del Doctor Marc Lalonde, el cuál creó un modelo de salud pública explicativo de los determinantes de la salud, aún vigente, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, así como el ambiente -incluyendo el social en un sentido más amplio, junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud (Lalonde, 1974). Para Blouin, Chopra & van der Hoeven (2009) estos determinantes son modificables ya que están influenciados por los factores sociales, y por ello las acciones de la salud pública deben dirigirse hacia esa modificación. Lalonde citado en Mendoza (1990) al inicio atribuyó una mayor importancia al medio ambiente y al estilo de vida. Posteriormente la mayor importancia recayó en el sistema de 16 asistencia sanitaria, sin embargo hoy se sabe que la salud no sólo se mejora y se mantiene teniendo sistemas de atención de la enfermedad. En el Informe Final de Ginebra: OMS/OPS (2012) se describe los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) como “las condiciones socio-económicas en que las personas nacen, crecen, viven, educan, trabajan y envejecen”, éstas influyen en la salud de los individuos, las familias y las comunidades en su conjunto. El Modelo de Determinantes Sociales de la Salud que recomienda la OPS/OMS para su abordaje según el Informe Final de Ginebra: OMS/OPS (2012) menciona dos grandes rubros de Determinantes: a) Estructurales y/o sociales: Se refiere a aquellos atributos que generan o fortalecen la estratificación de una sociedad y definen la posición socioeconómica de las personas. Estos mecanismos configuran la salud de un grupo social en función de su ubicación dentro de las jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos. El adjetivo “estructural” recalca la jerarquía causal de los determinantes sociales en la generación de las inequidades sociales en materia de salud. Son aquellos que tienen que ver con: posición social, género, raza y grupo étnico, acceso a la educación y al empleo. b) Intermedio y personales: Los determinantes intermedios se distribuyen según la estratificación social y determinan las diferencias en cuanto a la exposición y la vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud. Las principales categorías de determinantes intermedios de la salud son: - Circunstancias materiales: Calidad de la vivienda y del vecindario, posibilidad de consumo (medios financieros para adquirir alimentos saludables, ropa apropiada, etc.) y el entorno físico de trabajo. - Circunstancias psicosociales: Factores psicosociales de tensión, circunstancias de vida y relaciones estresantes, apoyo y redes sociales. 17 - Factores conductuales y biológicos: Nutrición, actividad física, consumo de alcohol, tabaco y drogas; los factores biológicos también incluyen los factores genéticos. - Cohesión social: La existencia de confianza mutua y respeto entre los diversos grupos y sectores de la sociedad; contribuye a la manera en que las personas valoran su salud. - Sistema de salud: Exposición y vulnerabilidad a los factores de riesgo, acceso a los servicios y programas de salud para mediar las consecuencias de las enfermedades para la vida de las personas. 1.3.1 Generalidades 1.3.1.1 Concepto de salud mental En relación con la concepción de la salud mental como aspecto fundamental para alcanzar un nivel de salud pleno, cabe señalar que la OMS (2013) en su conceptualización de término salud, y más concretamente en su Plan de Acción para la Salud Mental 2013-2020, señala que “el bienestar mental es un componente fundamental de la definición de salud” (Organización Mundial de la Salud, 2013: p. 05) reconociendo la sustancialidad de la Salud Mental en la consecución del bienestar y la salud de todas las personas (Organización Mundial de la Salud, 2013). La definición de Salud Mental para Costa Rica, de acuerdo a la Comisión Nacional de Salud Mental de la Política Nacional de Salud Mental 2012-2021 establece que la Salud Mental se entiende como un proceso de bienestar y desempeño personal y colectivo caracterizado por la autorrealización, la autoestima, la autonomía, la capacidad para responder a las demandas de la vida en diversos contextos: familiares, comunitarios, académicos, laborales y disfrutar de la vida en armonía con el ambiente. Este proceso favorece las relaciones intergeneracionales, el desarrollo de las competencias y capacidades intelectuales, emocionales sociales y productivas e incluye el ejercicio de derechos y deberes. 18 Es importante entender que la Salud Mental está determinada por factores tales como biológicos, emocionales, ambientales, socioeconómicos, culturales, y sistemas y servicios de salud. Por otra parte, la Organización de las Naciones Unidas (2015) establece como meta en su Agenda para el Desarrollo Sostenible 2016-2030, concretamente en cuanto a su objetivo 3.4 de salud, “Para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento y promover la salud mental” (Organización de las Naciones Unidas, 2015 en Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible). En cuanto a los problemas relacionados con el consumo y dependencia de sustancias, la OMS (2003) señala que suelen estar relacionados con situaciones de desventaja económica y social; existiendo, al igual que sucede con las enfermedades mentales, una relación causa-efecto bidireccional; por lo que es indispensable, la aproximación teórica de la patología dual desde el concepto de salud mental para colocar la práctica de enfermería desde el abordaje epistemológico disciplinar de la teoría humanística. 1.3.1.2 La enfermedad mental y los cinco principales modelos de abordaje El concepto de enfermedad mental también varía en función del modelo desde el que se estudie. Se puede hablar de la existencia de cinco modelos principales desde los que se aborda la enfermedad mental: biomédico, conductista, psicodinámico, sociológico, y por último, biopsicosocial. El modelo biomédico pone especial énfasis en los factores genéticos y orgánicos (biológicos) de la enfermedad, careciendo de interés por la dimensión social, conductual y psicológica del fenómeno salud-enfermedad (Engel, 1977). El modelo biomédico se fundamenta en ideas dualistas y el modelo causal clásico (causa-efecto), separando lo orgánico o biológico de lo mental. La intervención está orientada a la curación, entendida como un arreglo anatómico-fisiológico mediante una acción directiva y vertical. De acuerdo con Larrea (2017), la racionalidad de este modelo: 19 “(…) En esa dirección, el modelo biomédico define a la enfermedad como el funcionamiento defectuoso de los mecanismo biológicos o químicos. Por lo tanto, la intervención médica se realiza, física o químicamente, para corregir dichas disfunciones. Es decir que este modelo basa su actuar en la necesidad (…)” (Larrea, 2017, citado por Valladares, 2017). Por lo tanto, la concepción biomédica de la salud mental se define a partir de dos características fundamentales: la reducción de lo mental a un proceso biológico y la ausencia de enfermedad como criterio de normalidad. El modelo conductista parte de los constructos básicos del condicionamiento (clásico y operante) y considera a la enfermedad mental como resultado del aprendizaje de hábitos inadecuados que pueden surgir en cualquier momento de la vida. Para Tyrer & Davidson (2000) desde el enfoque conductista el diagnóstico médico tradicional queda sustituido por el diagnóstico funcional de la conducta “(…) acentúa la importancia de los factores del ambiente, que condicionan el aprendizaje que ha recibido el individuo desde la infancia (…)”. (Tyrer & Davidson, 2000). En el modelo psicodinámico la enfermedad mental es el resultado de conflictos psicológicos inconscientes que surgen en la patobiografía del individuo, es decir, las experiencias tempranas (Gallegos, 2013; Medina-Amor et al., 2010). Por lo tanto el diagnóstico de la enfermedad mental requiere identificar las fuerzas dinámicas que lo dirigen, impulsan y perpetúan para lograr afrontar la patología desde la investigación y terapia psicoanalítica (Gallegos, 2013). Medina-Amor et al., (2010) consideran que a través del modelo sociológico, los factores sociales desempeñan un papel preponderante en el desarrollo y persistencia de la morbilidad psiquiátrica en donde se pueden diferenciar dos niveles dentro del modelo: 1. Micro-social: Que considera que la enfermedad mental es una consecuencia de la alteración de las relaciones interpersonales y de la comunicación en los grupos familiares y otros pequeños; y, 2. Macro-social: Que centra la atención en las grandes estructuras sociales y el papel patógeno que poseen la desintegración y el conflicto social. Por ende, se pretende bajo este modelo transformar las estructuras sociales. 20 Engel (1977) fundamentándose en la Teoría General de Sistemas, defiende que, aunque el fenómeno enfermedad se encuentra estrechamente relacionado con los factores biológicos, no se puede obviar la influencia que ejercen el resto de factores sociales y conductuales en el fenómeno salud-enfermedad, poniendo especial énfasis en el carácter multicausal de la enfermedad a través del modelo biopsicosocial. A diferencia del modelo biomédico, el modelo biopsicosocial se interesa más en el ser humano en sí mismo y no únicamente en la enfermedad que posee (Tobar, 2021), lo que se demuestra a través de su forma de intervención atendiendo al paciente desde una visión multidimensional, de manera que integra componentes psicosociales y familiares que atraviesa durante su vida. Dicho esto, se considera que todo lo que implica el área social afecta directa o indirectamente el avance de una enfermedad o discapacidad; del mismo modo, el método que se emplea para el correcto manejo de la afección se encuentra orientado al bienestar del paciente y a su vez, esto significará un importante beneficio no solo a nivel individual, sino también a nivel familiar y comunitario. La transición desde un modelo monocausal (biomédico) hacia un modelo multicausal (biopsicosocial) supuso un importante cambio en la conceptualización de los fenómenos salud y enfermedad. La enfermedad se convierte en un fenómeno plurideterminado en el que se valora la influencia de los factores sociales y psicológicos (Reguera, 2018). 1.3.1.3 Enfermería en salud mental El perfil y el concepto de enfermería en salud mental determinado por el Colegio de Enfermeras de Costa Rica se apega a las definiciones que establece la Política Nacional de Salud Mental de Costa Rica (2012) con respecto a la Atención de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría como el proceso interpersonal en el que el profesional presta atención al individuo, a la comunidad para promover la salud mental, prevenir la enfermedad, afrontar las experiencias de estrés, de enfermedad mental y ayudar a las personas a readaptarse y a encontrar significados 21 a estas experiencias; se lleva a cabo por medio de la implementación de procesos destinados a promover, proteger, restablecer la salud mental y la rehabilitación de las personas, mediante la aplicación del conocimiento científico desde un enfoque de los derechos humanos. Esta prestación de cuidados se realiza valorando el estado de salud o enfermedad -diagnóstico enfermero-, basando las intervenciones en principios científicos y éticos -cuidados-, apoyándose en los recursos tecnológicos más adecuados y orientándola hacia la máxima calidad asistencial. Ackley & Lading (2007) mencionan que la/el enfermera (o) en salud mental tiene como competencia la dirección, evaluación y prestación de cuidados orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, ello, desarrollará las funciones asistenciales, docentes, de investigación y de gestión. Al abordar la patología dual desde el área de la enfermería en salud mental, Ortiz et al., (2009) mencionan que éstas deben ser las competencias que todo profesional especializado debe tener: • Satisfacer las necesidades del grupo de interés. • Tener un instrumento de trabajo que facilite la individualización de los cuidados, a través de un modelo organizativo que abarque la gestión de los cuidados por medio de la movilización de recursos humanos y del entorno (Proceso Heurístico). • Facilitar intervenciones de enfermería basada en la evidencia clínica (patología dual). Estas intervenciones se derivan de los diagnósticos de enfermería y serán independientes del método o modelo de valoración que se utilice. • Desarrollar planes de cuidados estandarizados y protocolos, y la revisión y actualización de procedimientos. • Prestar cuidados científicos basados en la evidencia. 22 1.3.1.4 La dimensión social de la adicción y dependencia Para el desarrollo de este apartado y la demarcación del concepto de adicción desde los diferentes modelos teóricos de estudio se seguirán fundamentalmente las aportaciones de Apud y Romaní (2016) en su publicación La encrucijada de la adicción. Distintos modelos en el estudio de la drogodependencia (Apud & Romaní, 2016). De acuerdo con el planteamiento de dichos autores se pueden distinguir tres modelos principales desde los cuáles abordar las patologías relacionadas con el consumo de sustancias: el modelo biomédico, el modelo biopsicosocial y el modelo sociocultural. Para Kuhar (2012) citado por Apud & Romaní (2016) el paradigma biomédico intenta explicar en términos evolutivos por qué el cerebro humano queda aferrado a comportamientos que van en detrimento de su capacidad adaptativa, y cómo la neuroplasticidad puede volverse una desventaja bajo los efectos de las drogas. Al mismo tiempo Kuhar (2012) citado por Apud & Romaní (2016) explica que para que la dependencia física culmine en adicción, esta debe asociarse a ciertos mecanismos básicos de aprendizaje: de condicionamiento operante (reforzamientos positivos y negativos), de condicionamiento clásico (estímulos neutros que se asocian al craving provocándolo), y de aprendizaje explícito (memoria); “(…) de esta manera el modelo biomédico adquiere mayor complejidad y poder explicativo, integrando recompensa, condicionamiento, motivación, aprendizaje, memoria y estímulos externos (…)” (Apud & Romaní, 2016). Por su parte, el modelo biopsicosocial engloba las perspectivas social, psicológica y biológica. Defiende la existencia de factores de riesgo, es decir, de circunstancias de vulnerabilidad y protección biológicas, psicológicas y sociales que predisponen o no a las personas al padecimiento de una adicción (Comas, 1993). En el caso de la definición del NIDA (National Institute on Drug Abuse, 2012) si bien sostiene formalmente la idea de “enfermedad cerebral”, también incluye 23 diversos factores de vulnerabilidad, bajo la encrucijada de la multifactorialidad: predisposición genética de un 40 a 60% (Ibáñez, 2008; Robinson & Nestler, 2012), edad de exposición a las drogas, y factores contextuales en distintas áreas sociales, como la familia o el trabajo (NIDA, 2012). Desde este punto de vista, se entiende que existe una causalidad multifactorial del consumo de sustancias psicoactivas, combinando la causalidad circular que considera que los factores se influyen mutuamente para dar lugar a una situación concreta y ayuda a realizar una buena descripción de un fenómeno complejo como la adicción, en los niveles de consumo, abuso o dependencia, y la causalidad estructural, que diferencia las causas de los fenómenos de manera jerarquizada entre necesarias, desencadenantes, coadyuvante y asociada, permitiendo decisiones y propuestas pragmáticas (Robinson & Nestler, 2012) “(…) Ambas deben combinarse en el abordaje del análisis y de la intervención de los problemas relacionados con las drogas (…)” (Robinson & Nestler, 2012). El modelo sociocultural por su lado tiene su base en la sociología y parte de enfoques como los procesos de anomia y desviación, la subcultura de la droga y sus nichos de desorganización o las teorías del etiquetado social (Comas, 1993). Entiende el consumo de sustancias desde una perspectiva enfocada en las relaciones existentes entras las personas, las sustancias y el contexto (Desviat, 2007). Este modelo postula que el significado asociado a las drogas está determinado no por sus propiedades farmacológicas, sino por la forma en que una sociedad define el consumo de las mismas y por las estrategias preventivas que utiliza con los consumidores. El fundamento que lo rige es una verdadera política preventiva, no puede hacer abstracción de la estructura socioeconómica y de los aspectos culturales que constituyen el contexto social de los consumidores de drogas (Castel & Coppel, 1994) “(…) Las desigualdades, la falta de oportunidades para grandes sectores de la población, la marginación, la pobreza, el desempleo, el abandono escolar, los procesos de urbanización e industrialización sin una planificación adecuada (…)” (Castel & Coppel, 1994). 24 Desde el punto de vista metodológico, la descripción de los tres modelos ha supuesto el planteamiento de las distintas preguntas: ¿Existe la adicción como enfermedad del cerebro? ¿Existe una relación directa entre adicción y drogas? ¿De qué modo y en qué medida inciden en ella distintos factores como la herencia, los mecanismos neurobiológicos del cerebro, el comportamiento, la personalidad, el contexto social o la cultura? 1.3.1.5 Conceptualización de la adicción La OMS (1994) define el término adicción en su Glosario de Términos de Alcohol y Drogas como: “(…) consumo repetido de una o varias sustancias psicoactivas, hasta el punto de que el consumidor se intoxica periódicamente o de forma continua, muestra un deseo compulsivo de consumir (…), tiene dificultad para interrumpir voluntariamente o modificar el consumo de la sustancia y se muestra decidido a obtener dichas sustancias por cualquier medio (…)” (OMS, 1994: p. 13). Bagatarhan & Siyez (2022) definen la adicción como un hábito comportamental capaz de proporcionar placer, alivio o ambas cosas, que mediante la reiteración se transforman produciendo dependencia física y/o psicológica con afectación psíquica, relacional y social. En la adicción la persona tiene anulada la voluntad y la capacidad de controlar el comportamiento adictivo pese a las consecuencias perjudiciales del mismo. Se puede presentar serio descuido e incluso abandono de las demás facetas importantes de su vida lo que aboca al empobrecimiento cognitivo-afectivo y relacional de la persona. Actualmente la clasificación de la adicción contempla tanto la drogodependencia como las adicciones comportamentales (ludopatía, dependencia afectiva o emocional, ejercicio físico, comida, etc). En el decenio de 1960, la OMS recomendó que el término “adicción” se sustituyera por dependencia, ya que esta última puede existir en diversos grados de gravedad, a diferencia de una entidad nosológica que sólo existe o no existe (OMS, Comité de Expertos de la OMS en Drogas Toxicomanígenas, 1964). 25 Por otro lado, a la hora de conceptualizar la adicción se debe diferenciar dicho término de los siguiente referidos también a la adicción, de acuerdo con lo planteado por la OMS (1994) en su Glosario de Términos de Alcohol y Drogas (OMS, 1994): 1. Uso: Con base a la conceptualización propuesta por la OMS (1994) se puede diferenciar varios tipos de uso de sustancias relacionados con la adicción y el consumo de sustancias: 1.1. Uso disfuncional: Se refiere al “consumo de sustancias que provoca un deterioro de la función psicológica o social” (OMS, 1994: p. 64). 1.2. Uso inadecuado: Aquel consumo de una sustancia que implica un “fin que no se ajusta a las normas legales o médicas” (OMS, 1994: p. 64). 1.3. Uso recreativo: Se define como tal “aquel consumo de sustancias, legal o ilegal, que se realiza en un contexto social (siempre y cuando no implique la existencia de una dependencia u otras problemáticas)” (OMS, 1994: p. 65). Romaní (2007) indica “por lo tanto, el uso haría referencia al consumo de sustancias en cantidades moderadas sin consecuencias negativas, a priori, para el individuo” (Romaní, 2007). 2. Consumo: La OMS (1994) entiende como consumo la “autoadministración de una sustancia psicoactiva” (OMS, 1994: p. 25). Para la OMS existen varias formas de consumo: 2.1. Consumo experimental: Aquel que no es frecuente ni constante. Suele darse en las primeras interacciones con el consumo de sustancias (OMS, 1994: p. 25). 2.2. Consumo moderado: Hábito de consumo en cantidades comedidas y que no genera problemáticas (OMS, 1994: p. 25). 2.3. Consumo controlado: Se refiere a aquel tipo de consumo que se modera para tratar de evitar la intoxicación. Se caracteriza por realizarse de forma regular pero no compulsiva (OMS, 1994: p. 25). 2.4. Consumo de riesgo: Patrón de consumo que incrementa el riesgo de aparición de consecuencias perjudiciales (a nivel físico, mental y 26 social) para el organismo del consumidor. No tiene por qué implicar el padecimiento de alguna patología (OMS, 1994: p. 26). 2.5. Consumo excesivo: Patrón de consumo que excede el estándar del consumo moderado y se realiza de manera frecuente en cantidades cuya magnitud es suficiente como para dañar la salud de la persona. Puede ser episódico o habitual (OMS, 1994: p. 26). Con respecto al significado de Abuso, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-V, 2014), la expresión “abuso de sustancias psicoactivas” se define de la siguiente manera “inadaptación en el consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por una o más de las siguientes características durante un período de 12 meses: 1) consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, el estudio o el hogar; 2) consumo recurrente de sustancias en situaciones en que resulta físicamente peligroso; 3) problemas legales repetidos relacionados con sustancias; 4) consumo continuado de sustancias a pesar de tener problemas sociales o interpersonales continuos o recurrentes causados o exacerbados por sus efectos”. Es un término subsidiario; el término “dependencia” tiene preferencia cuando se cumplen las condiciones necesarias (American Psychiatric Association, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5, 2014). Debido a su ambigüedad, en la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS, Manual CIE-10-ES, 2019), bajo el título Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, el término abuso se aplica a sustancias que no producen dependencia. Las expresiones equivalentes que utiliza la OMS (1994) son “uso nocivo” y “uso peligroso”, pero suelen relacionarse únicamente con los efectos en la salud y no con las consecuencias sociales (OMS, Glosario de Términos de Alcohol y Drogas, 1994). 27 Por último, la Dependencia y Síndrome de Dependencia en su Glosario de Términos de Alcohol y Drogas, la OMS (1994) lo define de la siguiente manera “en lo que respecta al alcohol y otras drogas, la necesidad de recibir dosis reiteradas de la droga con objeto de sentirse bien o de no sentirse mal” (OMS, Glosario de Términos de Alcohol y Drogas, 1994). En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-V, 2014) se define la dependencia como “un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que la persona sigue consumiendo la sustancia, pese a sufrir problemas relacionados con ésta” (American Psychiatric Association, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5, 2014). En cuanto a la dependencia cabe señalar que ésta puede ser psíquica o física. La dependencia psicológica, también denominada como craving, se relaciona con la esfera emocional y se relaciona con el deseo de consumir o ejecutar la conducta adictiva (Sagrera, 2019). Sin embargo, la dependencia física se refiere a “la necesidad del organismo de una sustancia” (Segrera, 2019, p. 5). 1.3.1.6 El trastorno por consumo de sustancias en el DSM-V El DSM-V ha supuesto cambios significativos con relación a su predecesor. Ahora el capítulo pasa a llamarse Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos (DSM-V, 2014). Sin embargo, cuando trata los trastornos por consumo de sustancias, explícitamente, rehúsa utilizar el término “adicción”, por lo que habría que deducir que, se reserva el término de “trastorno adictivo” para el juego patológico incluido en este capítulo y a futuros trastornos adictivos conductuales (Portero Lazcano, 2015). Se observa que la palabra “adicción” no se utiliza como término diagnóstico en esta clasificación. Se utiliza la expresión “trastorno por consumo de sustancias” para describir el amplio abanico de un trastorno, desde un estado leve a uno grave de consumo compulsivo y continuamente recidivante. La palabra se ha omitido de 28 la terminología oficial del diagnóstico de consumo de sustancias del DSM-V a causa de su definición incierta y su posible connotación negativa (DSM-V, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5®, 2014). El capítulo se estructura en dos grandes grupos: los trastornos relacionados con sustancias, que incluyen los trastornos por consumo de sustancias (diez clases de sustancias, excepto la cafeína), y los trastornos inducidos por sustancias que a su vez quedan divididos en intoxicación, abstinencia y trastornos mentales inducidos por sustancias o medicamentos que aparecen específicamente en su capítulo correspondiente (trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo- compulsivo y trastornos relacionados, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos neurocognitivos); y el otro grupo que es el ya aludido de juego patológico, que aparece dentro del epígrafe Trastornos no relacionados con sustancias (DSM-V, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5®, 2014). Para facilitar el diagnóstico diferencial, los criterios de los trastornos mentales inducidos por sustancias o medicamentos (patología dual) se incluyen junto con los trastornos con los que comparten algunos síntomas (por ejemplo, el trastorno depresivo inducido por una sustancia o medicamento está en el capítulo de “Trastornos depresivos” (DSM-V, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5®, 2014). 1.3.1.7 Interrelación entre los trastornos de personalidad y la dependencia a sustancias psicoactivas a través de distintas teorías y modelos a) El modelo de adaptación (Peele, 1985), considera que los consumidores de sustancias psicoactivas son ineficaces en la utilización de recursos para dar solución a sus problemas. La interacción de trastornos genéticos, problemas ambientales y dificultades en el proceso de maduración personal, producirían un fracaso en los recursos personales para una adecuada adaptación, encontrando en el consumo de sustancias una adaptación sustitutiva. 29 b) El modelo de la automedicación (Khantzian, 1985), considera que las personas con trastornos por uso de sustancias seleccionan la sustancia psicoactiva en función de determinantes internos, como la psicopatología o los trastornos de personalidad. c) La teoría de vulnerabilidad-estrés (Verheul, 2001), entiende que el comienzo y el curso del trastorno por uso de sustancias deriva de una interacción recíproca continua entre las vulnerabilidades biológicas y psicológicas, y los recursos de la persona y sus circunstancias psicosociales. En este modelo, los trastornos de personalidad son un factor de riesgo potencial importante que, sin embargo, no es exclusivo ni esencial en todos los casos. d) La teoría transaccional de Wills (Wills & Dishion, 2004), inicialmente centrada en la idea de que el consumo de sustancias representaría principalmente una modalidad de afrontamiento del estrés, ha ido evolucionando hasta considerar que los rasgos de personalidad son factores de riesgo o protección frente al efecto de las sustancias. e) El modelo de las tres vías de acceso al trastorno por uso de sustancias (Verheul & van den Brink, 2005), vincula cada una de las vías (desinhibición comportamental, hiperreactividad al estrés y sensibilidad a la recompensa) a déficit en determinados sistemas de neurotransmisión cerebral. En la actualidad, existen sólidas evidencias científicas que sostienen cómo rasgos patológicos de personalidad sí contribuyen y predisponen al desarrollo de un trastorno por uso de sustancias (Verheul et al., 2009). Y la presencia de rasgos de personalidad desadaptativos, como la impulsividad, se asocian a mayor riesgo de trastorno por uso de sustancias (Verheul et al., 2009). Además, la existencia de alta impulsividad se ha asociado a mayores complicaciones psicopatológicas en personas consumidoras de sustancias psicoactivas (Roncero et al, 2013). 1.3.1.8 Definición de patología dual Desde el comienzo de la historia de la humanidad, el ser humano ha utilizado diferentes tipos de sustancias con el fin de modificar el estado de humor, el pensamiento, los sentimientos o la propia conducta (López-Muñoz & Álamo, 1996). 30 La OMS en 1994 define droga como “(…) toda sustancia que, introducida en el organismo por cualquier vía de administración, produce una alteración, de algún modo, del natural funcionamiento del SNC del individuo y es, además, susceptible de crear dependencia, ya sea psicológica, física o ambas (…)” (OMS, 1994 en Glosario de Términos de Alcohol y Drogas, p. 2). La OMS en 1994 define como patología dual “comorbilidad o concurrencia en el mismo individuo de un trastorno por uso de sustancias psicoactivas y de otro cuadro psiquiátrico” (cit. por Celorio Fries, 2016, p. 2). El término patología dual es utilizado para definir dos patologías padecidas al mismo tiempo por una persona. Así pues, padecen patología dual las personas que presentan un trastorno por uso de sustancias o adicciones comportamentales y otro tipo de patología mental al mismo tiempo (Szerman y Martínez-Raga, 2015). Sin embargo, en los manuales de diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales reconocidos por excelencia (DSM-V y CIE-10-ES) no recogen la terminología de la patología dual. No obstante, cabe señalar que, este término sí que es usado entre los profesionales (Celorio Fries, 2016) “(…) sin embargo, se ha convertido en sinónimo de un tipo específico de coexistencia o comorbilidad diagnóstica: presencia de un trastorno mental y el uso patológico de sustancias tóxicas (…)” (cit. por Celorio Fries, 2016, p. 2). Es decir, a la hora de hablar de patología dual se hace referencia a la “coexistencia de dos psicopatologías, por un lado la drogodependencia y por otra la psicopatología psiquiátrica” (Ortiz de Zárate et al., 2009, p. 4). Para Ortiz de Zárate et al., (2009) este concepto generalmente abarca a una serie de personas, la mayoría jóvenes, que presentan una enfermedad mental severa con tendencia a la cronicidad (principalmente trastornos del eje I: trastornos psicóticos, afectivos, de ansiedad, etc.) y realizan un elevado consumo de sustancias tóxicas (alcohol y otras drogas), interfiriendo de forma significativa en la evolución clínica del trastorno de base y en la adaptación social. 31 El hecho de que no se clasifique la patología dual como un trastorno en ambos manuales de clasificación no significa que dicha problemática no exista. De hecho, existen evidencias científicas y estudios epidemiológicos que demuestran la existencia de una correlación entre el padecimiento de una enfermedad mental y una adicción. El estudio realizado en 2013 en la Comunidad Autónoma de Madrid por Arias et al., (2013) denominado Estudio Madrid sobre prevalencia y características de los pacientes con patología dual en tratamiento en las redes de salud mental y de atención al drogodependiente muestra la existencia de una comorbilidad de enfermedades mentales y trastornos del consumo de sustancias del 61.8%, alcanzando cifras del 70.3% dentro de la atención especializada a la drogodependencia y del 36.1% en la atención especializada de salud mental, siendo la tasa de comorbilidad mayor en la Red de Atención a Drogodependientes que en Salud Mental (cit. por Celorio Fries, 2016). Asimismo, en el Libro Blanco de Recursos y Necesidades Asistenciales en Patología Dual también se citan algunos datos de comorbilidad entre el trastorno de dependencia de sustancias con otros trastornos mentales a nivel internacional (cit. por Vega et al, 2015): • Entre 70-80% en pacientes con esquizofrenia. • Más de 60% en pacientes con trastorno bipolar. • Más del 70% en pacientes con trastornos de la personalidad. • 30% en pacientes con trastornos de la ansiedad y depresión. En esta misma línea, la Sociedad Española de Patología Dual señala que “(…) los sujetos que presentan trastornos mentales, comparados con la población general sin trastorno mental que usa sustancias, evolucionan desde el uso y abuso de sustancias a la dependencia o adicción (…)” (Vega et al, 2015, p. 9). En el ámbito internacional existen dos grandes estudios epidemiológicos, el Epidemiologic Catchment Area Survey (ECA) y el National Comorbidity Survey (NCS), ambos efectuados en EEUU en los años 80-90. El primero de estos estudios 32 encontró una prevalencia de trastornos mentales en la población general del 22,5%; presentando comorbilidad por consumo de sustancias el 29%; mientras que en el segundo, el 42,7% de las personas con Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) que participaron en el estudio presentó un diagnóstico adicional de otro trastorno mental (Ortiz et al, 2009). Las actuales clasificaciones de las enfermedades mentales (DSMV, CIE-10- ES) sólo valoran los diagnósticos categoriales y no permiten la posibilidad de una aproximación sintomática y dimensional, lo que provoca problemas de solapamientos diagnósticos y falta de estabilidad y límites definidos, y sobre todo no considera las diferencias individuales entre las personas con estos padecimientos (Szerman & Martínez-Raga, 2015). En cada categoría diagnóstica se encuentran diferentes fenotipos (o el modo en que se expresa la enfermedad en la naturaleza) que no son valorados y confieren a estos diagnósticos menor validez (Szerman & Martínez-Raga, 2015). La relación etiológica que subyace a esta patología dual no es totalmente clara, pero se conoce la intervención de factores genéticos, neurobiológicos, epigenéticos y medioambientales que contribuyen al desarrollo de estos trastornos una vez que el individuo se ha expuesto (Szerman & Martínez-Raga, 2015). Szerman et al., (2012) indican que el concepto de “patología dual” está más próximo al modelo de vulnerabilidad genética, neurobiológica y medioambiental que predispone a muy diferentes fenotipos psicopatológicos o cómo se expresa la enfermedad en la naturaleza (Szerman et al, 2012). 1.3.1.9 Etiopatogenia Para Saunder et al., (2007) hay dos hipótesis principales que explican la comorbilidad: 1) la adicción y los otros trastornos psiquiátricos son expresiones sintomáticas distintas de anomalías neurobiológicas preexistente similares y 2) la administración repetida de sustancias psicoactivas, a través de mecanismos de neuroadaptación, origina cambios neurobiológicos que tienen elementos comunes con las anomalías que median ciertos trastornos psiquiátricos. En los últimos años, 33 se han postulado los efectos neurobiológicos del estrés crónico como el puente de unión entre los Trastornos por Uso de Sustancias (TUS) y otras enfermedades mentales (Saunder et al, 2007). En general, los trastornos duales son reflejo de al menos cuatro posibilidades (Martín-Santos et al, 2006): 1. Las distintas combinaciones de trastornos por uso de sustancias (TUS) y otros trastornos psiquiátricos pueden representar dos o más condiciones independientes, con sus respectivos cursos clínicos y necesidades de tratamiento. Esta combinación puede ocurrir por “casualidad” o como consecuencia de compartir los mismos factores predisponentes (ej. estrés, personalidad, factores ambientales en la infancia, vulnerabilidad genética, alteraciones neurobiológicas). 2. El primer trastorno puede influir en el desarrollo de un segundo trastorno, de forma que éste siga un curso independiente. “(…) Así el consumo de drogas puede precipitar una predisposición a psicosis (por ejemplo, el consumo de cannabis como factor precipitante para un trastorno esquizofrénico) o causar un cambio fisiológico permanente que origine un trastorno permanente (por ejemplo, el consumo de estimulantes puede originar depresión o psicosis). Viceversa, durante la enfermedad psiquiátrica se puede desencadenar una conducta de consumo que derive en TUS que evolucione de forma independiente (por ejemplo, el consumo de alcohol en episodios maníacos, puede derivar en un alcoholismo independiente) (…)” (Martín-Santos et al, 2006, pp. 147- 156). 3. El consumo de sustancias puede paliar la sintomatología psiquiátrica de un trastorno que no es diagnosticado o tratado convenientemente. En este caso el tratamiento adecuado de la enfermedad psiquiátrica podría hacer desaparecer el TUS. 4. Algunos síndromes pueden ser cuadros psiquiátricos temporales, como psicosis parecidas a esquizofrenia, como consecuencia de intoxicaciones con tipos específicos de sustancias (por ejemplo, psicosis en intoxicaciones 34 por estimulantes) o abstinencia (por ejemplo, depresión en la abstinencia de estimulantes). 1.3.1.10 Tipología de los trastornos y criterios de atención Para una mejor definición de los trastornos duales, se utiliza la tipología dimensional desarrollada por Richard Ries (1992), basada en la severidad y curso del trastorno psiquiátrico, clasificándolos en las siguientes categorías: A) Dependencia química complicada (Leve psicopatología, dependencia grave). Esta categoría incluye a aquellos pacientes con trastorno por dependencia que además presentan trastornos psiquiátricos poco severos y no persistentes. En este apartado se encuentran los trastornos psiquiátricos inducidos y exacerbados por consumo de sustancias e incluye, los trastornos por ansiedad, ataques de pánico, depresión o hipomanía, psicosis o confusión, trastorno por estrés postraumático, tentativa de suicidio, síntomas ligados a la desaparición o prescripción de medicamentos y trastornos de personalidad. B) Persona con trastorno mental abusador de sustancias (Grave psicopatología, dependencia leve). Esta categoría incluye esquizofrenia, trastorno afectivo mayor con psicosis y trastorno por estrés postraumático severo. El paciente puede tener o no conciencia del problema acerca del uso de la sustancia. C) Persona con trastorno mental dependiente de sustancias (Grave psicopatología, grave dependencia). Esta categoría incluye pacientes con trastornos psicopatológicos similares a la categoría B) y adictivos graves. Requieren tratamiento específico para ambos trastornos y debe incluir la abstinencia, la cual mejoraría el trastorno psiquiátrico. 35 D) Abuso de sustancias y ligera psicopatología (Psicopatología leve, dependencia leve). Incluye a pacientes en tratamiento ambulatorio y que presentan una combinación de síntomas de la esfera depresiva y/o conflictos familiares, junto con trastornos por abuso o dependencia no severos. Parece necesario, por tanto, realizar un encaje de las citadas tipologías en las diferentes redes de atención, de tal manera que una primera aproximación llevaría a la siguiente asignación de casos: TIPOLOGÍA D Atención primaria. TIPOLOGÍA A Red de drogodependencias. TIPOLOGÍA B Red de salud mental. TIPOLOGÍA C Ambas redes. 1.3.1.11 Diagnóstico 1. Se recomienda hacer una historia clínica completa, con especial énfasis en adquisición de datos de consumo (Becoña & Cortes, 2010): • Edad de inicio de consumo. • Tipo de sustancia psicoactiva. • Dosis y frecuencia de consumo. • Evolución de la historia del consumo pasada y actual que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso de drogas prescritas. • Fecha del último consumo. • Factores asociados al consumo: sólo o acompañado, conductas de riesgo asociadas, etc. • Vías de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa. • Efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia psicoactiva. 2. Se debe utilizar los criterios diagnósticos del DSM-V: Trastornos inducidos por sustancias – Trastornos mentales inducidos por 36 sustancias/medicamentos (DSM-V, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5®, 2014): Se diferencian del trastorno por consumo de sustancias en que un grupo de síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos contribuyen al consumo continuado a pesar de los problemas significativos relacionados con la sustancia. Los trastornos mentales inducidos por sustancias/medicamentos pueden aparecer en cualquieras de las 10 clases de sustancias que producen un trastorno de consumo de sustancias, o en una gran diversidad de medicamentos empleados en tratamientos médicos. Cada trastorno mental inducido se refleja en el capítulo correspondiente (p.ej., Trastornos depresivos, Trastornos neurocognitivos). Todos los trastornos mentales inducidos por sustancias/medicamentos comparten ciertas características. Estas características se describen a continuación: A. La alteración se presenta en forma de síntomas clínicamente significativos o asociados a un trastorno mental relevante. B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los resultados de laboratorio de estos dos aspectos: 1. Los síntomas se han desarrollado durante o en el primer mes tras la intoxicación o abstinencia de la sustancia o la administración del medicamento; y 2. La sustancia/medicamento implicado puede producir ese trastorno mental. C. La alteración no se explica mejor por un trastorno mental independiente (un trastorno que no sea el inducido por sustancias o medicamentos). La evidencia de que existe un trastorno mental independiente puede conllevar lo siguiente: 1. La alteración antecede al inicio de la intoxicación o abstinencia agudas o la exposición al medicamento; o 2. El trastorno mental completo persiste durante un tiempo considerable (p. ej., al menos un mes) tras el cese de la intoxicación o abstinencia 37 agudas de la administración de la medicación. Este criterio no se aplica a los trastornos neurocognitivos inducidos o a los trastornos perceptivos por alucinógenos, que persisten más allá del cese de la intoxicación o abstinencia agudas. D. El trastorno no aparece exclusivamente durante el curso de un delirium. E. La alteración produce malestar o deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Algunos de los instrumentos de evaluación recomendados por Becoña y Cortes (2010), con estos fines serían: • Escala Breve de Valoración Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale). • Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (International Personality Disorder Examination, IPDE). • MCMI-III Inventario clínico multiaxial de Millón III. • Escala de comportamiento del sistema frontal (FrSBe-Sp) – Sintomatología frontal en adictos a sustancias. • Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota -2 (MMPI-2). • Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM- IV (PRISM-IV). San et al., (2016) indica que los datos de la historia clínica que sugieren que la psicopatología es independiente al consumo de drogas son los siguientes: 1) la psicopatología ha comenzado antes que el consumo regular de sustancias; 2) los síntomas y problemas que la persona presenta suelen ser distintos a los que presentan las personas que muestran abuso o dependencia de drogas; 3) si el trastorno continúa tras varias semanas de abstinencia es posible que no sea inducido; 4) la existencia de antecedentes familiares con el mismo trastorno; 5) el fracaso terapéutico tanto en reducir la conducta adictiva como con otros trastornos psiquiátricos; y 6) pueden observarse también efectos secundarios excesivos del uso de fármacos tras un periodo de abstinencia, respuesta inexistente cuando se trata de un trastorno no inducido. 38 1.3.1.12 Tratamiento El abordaje de la patología dual debe contemplar los siguientes aspectos (Alameda et al., 2002): 1. La comorbilidad en drogodependencias debe esperarse, no siendo una situación clínica excepcional sino habitual, por lo que debe detectarse y abordarse precozmente. 2. Cada trastorno debe ser valorado y diagnosticado, para desarrollar un tratamiento específico a cada caso. Ningún trastorno debe minimizarse aun tratándose de un trastorno inducido o un efecto esperable por el consumo de la sustancia psicoactiva. Se deben tratar de forma eficaz ambos trastornos. 3. La valoración de ambos trastornos debe comenzar tan pronto como sea posible para evitar que el retraso en la evaluación repercuta negativamente en el tratamiento. 4. Los recursos deben prepararse para abordar a pacientes con diferentes niveles de motivación y diferentes tipologías de patología dual. 5. La naturaleza de la drogadicción y especialmente cuando coexiste con otra psicopatología, necesita abordarse a largo plazo, primando el vínculo terapéutico entre paciente y profesionales, porque la adherencia cobra especial relevancia. 6. En los casos en que los pacientes sean atendidos por las dos redes asistenciales a la vez, a través de un modelo en paralelo, los profesionales que intervienen en el caso deben mantener una estrecha coordinación. Actualmente se reconocen tres modelos de tratamiento básicos para personas diagnosticadas de patología dual (Alameda et al., 2002): 1. En el modelo secuencial, los pacientes primero reciben tratamiento por un trastorno, mientras que el tratamiento para el otro trastorno es aplazado hasta que el primero está estabilizado. Así, las redes de tratamiento de salud mental y de adicciones permanecen independientes y separadas, siendo el único enlace entre los profesionales la derivación del paciente de un servicio al otro. Sin embargo, este mínimo enlace a veces se rompe y aumenta el 39 riesgo de abandono del tratamiento por parte del paciente. Además, en patología dual, la concurrencia de los trastornos empeora el pronóstico de cada uno de ellos por separado, y puesto que en el tratamiento secuencial tan sólo se trata uno de ellos, se limita su efectividad. 2. En el modelo paralelo se proporciona tratamiento simultáneo para los dos tipos de trastornos (adicción y el trastorno psiquiátrico) por dos servicios distintos y a menudo separados. A pesar de que es posible conseguir algún tipo de integración entre los dos sistemas, puede haber diferencias de abordaje entre los profesionales de salud mental y de adicciones. Además, cuestiones de organización a menudo impiden cooperaciones efectivas entre los profesionales, y así, los pacientes pueden no ser derivados por uno de los trastornos concurrentes o ser excluidos de la lista de servicios en el otro sistema. La desafortunada consecuencia de esto es que la responsabilidad de escoger y seguir un plan terapéutico coherente recae en el propio paciente. 3. Los datos publicados indican que el modelo integrado es la mejor manera de tratar a los pacientes con patología dual. El objetivo de este modelo es asegurar que tanto el trastorno psiquiátrico como el consumo de sustancias sean tratados de manera simultánea e integrados en los programas respectivos; para esto, se requiere agrupar las redes de salud mental y adiciones en una. El modelo integrado prevé un plan de tratamiento global para ambos trastornos y debe ser aplicado de manera simultánea por un grupo multidisciplinario. El uso de planes de tratamiento compartidos puede ayudar no sólo a minimizar las diferencias filosóficas entre los profesionales, sino además a asegurar que tanto la enfermedad psiquiátrica como el consumo de sustancias sean diagnosticados apropiadamente y dirigidos hacia tratamientos específicos. Algunos países, como España, han desarrollado recursos especiales (unidades de ingreso de agudos de patología dual, comunidades residenciales de patología dual o comunidades terapéuticas, y programas de patología dual en los centros ambulatorios 40 tanto de salud mental como de adicciones) en un intento de ir hacia un modelo de tratamiento integrado. 1.3.1.13 El modelo transteórico del comportamiento en salud (MT) El Modelo Transteórico (MT) del comportamiento en salud está fundamentado en la premisa básica de que el cambio comportamental es un proceso y que las personas tienen diversos niveles de motivación y de intención de cambio. Esto es lo que permite planear intervenciones y programas que responden a las necesidades particulares de los individuos dentro de su grupo social o contexto natural comunitario u organizacional. El modelo se apoya en una serie de presupuestos sobre la naturaleza del cambio de comportamiento y de las características de las intervenciones que pueden facilitar dicho cambio. El modelo transteórico del cambio del comportamiento fue propuesto a principios de 1980 por James Prochaska y Carlo DiClemente como resultado de la integración de los principios y componentes de diferentes intervenciones para explicar los cambios en las personas con adicciones. Las premisas orientadoras de la teoría, la investigación y la aplicación en la práctica del MT indican que: • Ninguna teoría o modelo responde totalmente por la complejidad explicativa del cambio comportamental. • El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de etapas. • Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con los factores de riesgo comportamental. • Sin intervenciones planeadas según las etapas de cambio, las poblaciones en general y los grupos e individuos en particular, permanecerán detenidos en las etapas iniciales de cambio, sin motivación, ni intención de participar en las intervenciones o programas ofrecidos. • Es necesario aplicar proceso y principios específicos de cambio a etapas específicas de cambio; las intervenciones deben diseñarse según las etapas de cambio propias de cada grupo o individuo. 41 • Los comportamientos están dominados de alguna manera por factores biológicos, sociales y de autocontrol. • Considera un amplio rango de maneras de cambio: desde intervenciones tradiciones de rehabilitación hasta la automodificación del comportamiento sin ayuda especializada. • Logra aplicar a las diversas conductas adictivas: desde el abuso de alcohol y la dependencia a cualquier sustancia (nicotina, heroína, cocaína, etcétera) hasta comportamientos adictivos no farmacológicos, como la hiperfagia o adicción al juego. Respecto al MT, Díaz (2001) establece que esta propuesta no debe considerarse como una visión ecléctica, dado que no es una mezcla pragmática de procedimientos, sino que éste pretende integrar las teorías subyacentes a las psicoterapias y no sólo las técnicas, lo que considera como flexibilidad teórica. Con base en los estudios y análisis teóricos de Prochaska a finales de 1960 respecto a los distintos enfoques teóricos e intervenciones psicológicas, Prochaska, Norcross y DiClemente (2013) identificaron la estructura del cambio intencional del comportamiento que explican mediant