UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA VERTEBRAL EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación Ana Gabriela Núñez Garro 2022 “Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación”. Constancia de revisión filológica M.L. Vilma Isabel Sánchez Castro Bachiller y Licenciada en Filología Española. U.C.R Teléfonos 2227-8513. Cel 8994-76-93 Apartado 563-1011 Y griega Correo electrónico: vilma_sanchez@hotmail.com-info@chavesysanchezfilologos.com Página Web: Chaves y Sanchez filólogos Waze Chaves y Sánchez filólogos A QUIEN INTERESE Yo, Vilma Isabel Sánchez Castro, Máster en Literatura Latinoamericana, Bachiller y Licenciada en Filología Española, de la Universidad de Costa Rica; con cédula de identidad 6-054-080; inscrita en el Colegio de Licenciados y Profesores, con el carné N° 003671, hago constar que he revisado el siguiente documento. Y he corregido en él los errores encontrados en ortografía, redacción, gramática y sintaxis. El cual se intitula MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA VERTEBRAL EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA ANA GABRIELA NÚÑEZ GARRO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Se extiende la presente certificación a solicitud de la interesada en la ciudad de San José a los veintisiete días del mes de setiembre de dos mil veintidós. La filóloga no se responsabiliza por los cambios que se le introduzcan al trabajo posterior a su revisión. Tabla de contenidos JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................................... 1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................................. 3 HIPÓTESIS ............................................................................................................................................. 4 OBJETIVOS ............................................................................................................................................ 5 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................................... 5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................................. 5 METODOLOGÍA ..................................................................................................................................... 6 MARCO TEÓRICO .................................................................................................................................. 7 TEMA I. ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA ADOLESCENTE ...................................................................................... 7 Capítulo 1. Escoliosis Idiopática Adolescente ...................................................................................... 7 Capítulo 2. Cirugía mayor de columna vertebral en escoliosis idiopática .......................................... 11 TEMA 2. MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO PARA CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA VERTEBRAL EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA .......................................................................................... 18 Capítulo 3. Evidencia para el uso de anestesia total intravenosa como técnica anestésica de elección ........................................................................................................................................................... 18 Capítulo 4. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía mayor de columna vertebral ........................................................................................................................................................... 34 Capítulo 5. Evidencia para monitorización hemodinámica ............................................................... 40 Capítulo 6. Evidencia para conservación de hemocomponentes ....................................................... 46 Capítulo 7. Evidencia para el manejo de la analgesia ....................................................................... 56 CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN ............................................................................................................. 70 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................... 73 ANEXOS .............................................................................................................................................. 93 Índice de tablas Tabla 1. Evidencia bibliográfica para el uso de TIVA como técnica anestésica de elección .......................................................................................................................... 30 Tabla 2. Evidencia bibliográfica para el uso de agentes inhalatorios en cirugía de columna vertebral ........................................................................................................... 33 Tabla 3. Evidencia bibliográfica para el uso de PPV, SSV, SPV como indicadores de respuesta a fluidos en paciente en posición de prono ................................................... 44 Tabla 4. Metaanálisis por Ma et al. del bloqueo ESP 2021 ........................................... 67 Índice de figuras Figura 1. Diagrama demostrativo del ángulo de Cobb ..................................................... 7 Figura 2. Generalidades de la técnica quirúrgica, parte 1. ............................................ 13 Figura 3. Generalidades de la técnica quirúrgica, parte 2. ............................................ 14 Figura 4. Posición en decúbito prono. ............................................................................ 16 Figura 5. Concentración plasmática de una sustancia x posterior a un bolo ................. 19 Figura 6. Modelo de tres compartimentos y sus constantes asociadas. ........................ 20 Figura 7. Tiempo hasta el efecto pico de una sustancia (TTPE). .................................. 23 Figura 8. Análisis del contorno de la onda de pulso ...................................................... 43 Figura 9. Mecanismo de acción del ácido tranexámico ................................................. 50 Resumen Justificación. La escoliosis idiopática es una patología común con una prevalencia mundial estimada entre 0.47 y 5.2%. El tratamiento quirúrgico de la patología consiste en un procedimiento extenso y complejo, el cual implica una serie de condiciones y retos para el anestesiólogo como lo son la posición en prono, una considerable pérdida sanguínea, la necesidad de emplear neuro monitorización intraoperatoria y la implementación de una estrategia de analgesia multimodal para el manejo del dolor post operatorio. El propósito de esta revisión consiste en evaluar la información actual acerca de elaborar una guía de manejo anestésico para cirugía mayor de columna vertebral en pacientes con escoliosis idiopática, la cual se enfoca en el periodo intraoperatorio. Metodología. Revisión bibliográfica descriptiva de la evidencia actual sobre el manejo anestésico para cirugía mayor de columna vertebral en pacientes con escoliosis idiopática. Se utilizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios aleatorios controlados, estudios de cohorte, guías de manejo internacionales y consensos de expertos que datan de los últimos diez años. Para recopilar la información se utilizaron bases de datos de información biomédica: PubMed, Embase y Cochrane Reviews. Conclusiones. La evidencia actual establece el uso de anestesia total intravenosa como técnica anestésica de elección para este tipo de cirugía. Condiciones inherentes al procedimiento quirúrgico justifican el uso de estrategias de monitorización hemodinámica avanzada y de neuromonitorización fisiológica intraoperatoria. Para la conservación de hemocomponentes se recomienda el uso de antifibrinolíticos y los dispositivos de recuperación celular, tras el correspondiente análisis de la relación riesgo/beneficio. Se establece que una estrategia de analgesia multimodal que incluya AINES, ketamina intravenosa como coadyuvante y técnicas neuroaxiales, constituye el mejor manejo de la analgesia post operatoria. 1 Justificación La escoliosis idiopática es una patología común con una prevalencia mundial estimada entre 0.47 y 5.2% (Konieczny et al., 2013). Según la Scoliosis Research Society se define como una desviación lateral de la columna vertebral de origen desconocido que se asocia a un ángulo de Cobb mayor a 10 grados (Théroux et al., 2015). Según el rango de edades puede clasificarse como infantil (desde el nacimiento hasta los 3 años), juvenil (de los 3 a los 10 años), adolescente (de los 10 a los 18 años) y adulta (mayores de 18 años) (Hresko, 2013). El manejo quirúrgico en esta población está indicado tanto para la enfermedad progresiva como para curvaturas pronunciadas y constituye una importante herramienta en el manejo del dolor que acarrea la enfermedad. Al tratarse de una patología quirúrgica con una prevalencia no despreciable, se vuelve preciso para la práctica profesional del anestesiólogo, el conocimiento detallado del manejo anestésico basado en la evidencia más actual para poder ofrecer una anestesia segura que disminuya el número y la severidad de las posibles complicaciones. La cirugía de columna vertebral tradicionalmente se relaciona con un importante sangrado intraoperatorio. En pacientes en los que no se aplicaron medidas preventivas la pérdida sanguínea puede llegar a ser de hasta 2.8 litros y la tasa de transfusión de hemocomponentes tan alta como el 81% de estos procedimientos (Elgafy et al., 2010). Adicionalmente, se ha demostrado de manera consistente una asociación entre la transfusión y un aumento en la morbilidad, mortalidad y estancia intrahospitalaria (Aoude et al., 2016). La identificación, el conocimiento y la aplicación de estrategias basadas en evidencia para la conservación sanguínea constituyen una práctica más que deseable en este contexto. El dolor post operatorio es un problema generalizado y en gran medida subestimado en la mayoría de las intervenciones. Las cirugías complejas de columna se encuentran dentro de los seis procedimientos quirúrgicos más dolorosos, de acuerdo con un estudio de cohorte en el que se incluyó 179 tipos de procedimientos distintos (Gerbershagen et al., 2013). Las consecuencias de una analgesia inadecuada van desde el impacto en la calidad de vida del paciente hasta el aumento de la morbilidad post 2 operatoria (Meng et al., 2017), por lo que la aplicación de una estrategia analgésica óptima resulta fundamental en este y todo tipo de procedimientos. La anestesia para la corrección de la escoliosis idiopática constituye un reto para el anestesiólogo no solo por la naturaleza extensiva del procedimiento y sus implicaciones, sino por la limitación de técnicas anestésicas aplicables al utilizar monitorización neurofisiológica intraoperatoria. El riesgo de lesión de la médula espinal en este tipo de procedimientos responde a múltiples causas, por ejemplo: la contusión medular directa por material de instrumentación, reducción o descontinuación total del flujo sanguíneo radicular por compresión, formación de un hematoma en el espacio epidural, entre otras. El uso de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria pretende reducir el riesgo de lesiones neurológicas (Gibson, 2004), sin embargo, limita las opciones para el manejo anestésico. Los anestésicos volátiles disminuyen la amplitud de los potenciales evocados motores y somatosensoriales en mayor magnitud cuando se comparan con una técnica de anestesia intravenosa total (TIVA, por sus siglas en inglés) con propofol y opioides, por lo que esta última es frecuentemente utilizada en procedimientos de columna (Tamkus et al., 2014). Como se plantea anteriormente, tanto la incidencia de la patología como la complejidad y morbilidad asociadas a su corrección quirúrgica, justifican el establecimiento de una guía de manejo anestésico basada en la literatura actual que pueda resultar útil en la toma de decisiones intraoperatorias. 3 Pregunta de investigación ¿Cuál es el mejor manejo anestésico propuesto por la literatura actual para cirugía mayor de columna vertebral en pacientes con escoliosis idiopática? 4 Hipótesis El mejor manejo anestésico, según la literatura actual, para cirugía mayor de columna vertebral en paciente con escoliosis idiopática incluye el uso de anestesia total intravenosa como técnica anestésica de elección, implementa la monitorización hemodinámica adecuada, utiliza la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, prioriza la conservación de hemocomponente e incluye una estrategia de analgesia multimodal. 5 Objetivos Objetivo general Establecer, con base en la literatura actual, el mejor manejo anestésico intraoperatorio para cirugía mayor de columna vertebral en pacientes con escoliosis idiopática Objetivos específicos 1. Definir la escoliosis idiopática adolescente como entidad fisiopatológica, su epidemiología, diagnóstico y generalidades del manejo quirúrgico. 2. Determinar, según la evidencia actual, la mejor técnica anestésica para el tipo de procedimiento. 3. Demostrar, según la evidencia actual, la mejor estrategia de monitorización hemodinámica para el paciente con escoliosis idiopática sometido a cirugía mayor de columna vertebral. 4. Estipular, según la evidencia actual, el rol y la importancia de la neuromonitorización fisiológica en cirugía mayor de columna vertebral. 5. Establecer, según la evidencia actual, la mejor estrategia para la conservación sanguínea en cirugía mayor de columna vertebral. 6. Exponer, según la evidencia actual, el mejor manejo analgésico para el tipo de procedimiento. 7. Elaborar una guía de manejo anestésico basado en la mejor evidencia actual disponible para cirugía mayor de columna vertebral en pacientes con escoliosis idiopática. 6 Metodología El presente trabajo de investigación consiste en una revisión bibliográfica descriptiva. Se seleccionaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios aleatorios controlados, estudios de cohorte, guías de manejo internacionales y consensos de expertos que datan de los últimos diez años (desde el 1 de enero del 2012 hasta el 31 de junio del 2022) en idioma inglés y español. Se incluyeron algunos artículos de más antigüedad que resultan fundamentales para el desarrollo del tema. El objetivo principal de esta revisión es evaluar la evidencia actual sobre el manejo anestésico para cirugía mayor de columna vertebral en pacientes con escoliosis idiopática. Como objetivo específico se plantea la elaboración de una guía de manejo anestésico que sea aplicable en el ámbito hospitalario de la Caja Costarricense del Seguro Social. Para la recopilación de la información se hizo uso las siguientes bases de datos: PubMed, Embase y Cochrane Reviews. Los descriptores utilizados fueron: escoliosis idiopática, spinal surgery, prone position, anestesia total intravenosa, total intravenous anesthesia, intraoperative neurophysiological monitoring, motor evoked potential, somatosensitive evoked potential, monitorización hemodinámica avanzada, antifibrinolytic therapy, intraoperative cell salvage, dexmedetomidine, neuraxial analgesia, Erector Spinae Plane Block. 7 Marco Teórico TEMA I. ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA ADOLESCENTE Capítulo 1. Escoliosis Idiopática Adolescente 1.1 Definición y epidemiología La escoliosis constituye una deformidad tridimensional producida por la rotación de la columna vertebral sobre su mismo eje; su definición clásica establece que se trata de una curvatura lateral que excede los diez grados documentada de manera radiográfica (Yaman & Dalbayrak, 2014). Esta medida fue establecida por el ortopedista estadounidense John R. Cobb al determinar las vértebras extremas del segmento que corresponde con la mayor curvatura en una radiografía coronal en bipedestación y posteriormente trazar dos líneas paralelas desde el borde superior e inferior de las mismas. Adicionalmente, se trazan líneas perpendiculares a partir de las líneas previamente delimitadas y de su intersección se obtiene el ángulo de Cobb. Figura 1. Diagrama demostrativo del ángulo de Cobb Tomado de “Detección temprana de la escoliosis idiopática del adolescente: una estrategia en controversia.” (p.37), por Robles Ortiz, M et al., 2016, Revista de la Facultad de Medicina, 59 8 Hasta la actualidad, su etiología no se ha logrado esclarecer por completo y se considera que probablemente se trate de un origen multifactorial. Las posibles causas para la presentación infantil contemplan la formación intrauterina y la presión post natal ejercida sobre la columna vertebral en la posición supina durante el sueño. Otras etiologías que se han considerado son las alteraciones en el tejido conectivo, alteraciones hormonales y cambios estructurales y musculares. La literatura continúa sugiriendo un fuerte componente genético (Garfin et al., 2017). La prevalencia de esta entidad clínica está reportada entre un 2% y 4% de la población mundial. Sobresale el hecho de que afecta principalmente a las mujeres, con una relación de 4 a 5 por cada varón y la relación aumenta de 9:1 cuando se trata de curvaturas pronunciadas de 40 grados o más. El 70% de los casos se trata de idiopático, lo cual se logra establecer tras descartar otras causas (neuromuscular, congénita, tumoral, infecciosa, traumática o sindrómica) (Konieczny et al., 2013). Su clasificación está determinada por la edad del paciente en el cual se manifiesta la patología. Se denomina infantil cuando abarca del nacimiento a los 3 años y su frecuencia es del 0.5 al 5%; el término juvenil aplica desde los 3 a los 10 años y su frecuencia ronda el 10-20% de los casos; adolescente abarca el rango entre los 10 a los 18 años y su prevalencia es del 89%. Por último, la escoliosis idiopática adulta va desde los 18 años en adelante (Hresko, 2013). Entre la población adolescente la prevalencia de curvaturas de 10 grados es menor al 3% con un 5% presentando progresión con curvaturas de más de 30 grados. Muchos factores afectan la historia natural de la patología, el potencial de crecimiento, la madurez ósea, la magnitud de la curvatura y su localización son datos importantes cuando se valora la progresión (Garfin et al., 2017). 1.2 Diagnóstico La asimetría del tronco es un hallazgo común entre el examen físico documentado en la población adolescente, se dice que solo un 1.6% de los estudiantes de secundaria tienen una postura completamente simétrica (Hresko, 2013). El diagnóstico de la escoliosis se sospecha con base en el examen físico y se confirma mediante una 9 radiografía de tórax del paciente en bipedestación. Entre los hallazgos clásicos al examen físico se encuentran la asimetría escapular y de hombros, prominencia costal en flexión anterior en la prueba de Adam y asimetría del tronco y de la cintura (Hresko, 2013). La radiografía convencional continúa siendo el método de elección para confirmar el diagnóstico. Se recomienda una incidencia posteroanterior que abarque desde C7 hasta las crestas iliacas y una radiografía lateral. Más del 90% de los pacientes con escoliosis idiopática presentan una curvatura convexa torácica derecha o lumbar izquierda. Cualquier alteración neurológica documentada, curvaturas de más de 20 grados en niños, patrones de curvatura irregulares y curvaturas torácicas con lateralidad izquierda, ameritan de una valoración mucho más amplia que incluya otros métodos de imagen como una resonancia magnética de la totalidad de la columna vertebral (Garfin et al., 2017). La clasificación propuesta por Lenke y colegas en el 2001 toma en cuenta las incidencias coronal y sagital y establece un sistema de tres componentes: tipo de curva, modificador lumbar coronal, modificador sagital torácico. Posibilita una valoración más estricta de la naturaleza estructural de la curvatura, lo cual es fundamental para el planeamiento quirúrgico. Sin embargo, es importante mencionar que este sistema de clasificación no toma en cuenta los planos axial ni transverso de la deformidad (Garfin et al., 2017). Actualmente, una comisión de la Scoliosis Research Society continúa trabajando en el desarrollo de un análisis tridimensional que resulte clínicamente aplicable para complementar la clasificación de la escoliosis idiopática (Sangole et al., 2010). 1.3 Implicaciones fisiológicas El volumen pulmonar se duplica aproximadamente desde los 10 años hasta alcanzar la madurez esquelética, por lo cual el crecimiento adecuado de la columna vertebral torácica en la preadolescencia resulta fundamental para alcanzar los volúmenes pulmonares del adulto. Los pacientes adolescentes con escoliosis torácica de más de 50 grados se encuentran en riesgo aumentado de desarrollar disnea más 10 adelante en su desarrollo. Los volúmenes pulmonares se encuentran disminuidos en comparación con el resto de la población cuando la escoliosis se aproxima a los 70 grados y la enfermedad pulmonar restrictiva sintomática es común en pacientes con curvaturas superiores a los 100 grados. Entre mayor sea la curvatura, la rotación vertebral genera una importante estrechez de la cavidad torácica, con un volumen pulmonar disminuido, manifestado como una disminución en la capacidad pulmonar total en las pruebas de función pulmonar. En los adolescentes cuyo inicio de la enfermedad ocurre después de alcanzar la madurez y el volumen pulmonar adulto, la alteración de la mecánica de la pared torácica, que impide una insuflación adecuada, resulta en una capacidad pulmonar total disminuida. La torsión del diafragma podría aumentar el radio de su curvatura, disminuyendo su capacidad para generar fuerza y volviéndose menos eficiente (Tsiligiannis & Grivas, 2012). En pacientes con curvaturas pronunciadas, el patrón ventilatorio se encuentra generalmente alterado. La frecuencia respiratoria tiende a ser mayor y el volumen corriente disminuye. Los pacientes requieren un esfuerzo inspiratorio mayor del doble de lo normal, el cual se logra mediante una presión trans diafragmática mayor, generada por la contribución de los músculos abdominales espiratorios. Estos mecanismos aumentan en gran medida el trabajo respiratorio y cuando se emplean por periodos prolongados acrecientan significativamente el riesgo de fatiga muscular y claudicación ventilatoria (Tsiligiannis & Grivas, 2012). La corrección quirúrgica no revierte la alteración pulmonar restrictiva, pero ayuda a que la misma no progrese (Hresko, 2013). 1.4 Indicaciones de manejo quirúrgico La intervención quirúrgica se recomienda usualmente para aquellos pacientes cuyas curvaturas mostraron progresión a pesar de la implementación de tratamientos no quirúrgicos. Adicionalmente, se benefician de cirugía correctiva los pacientes con inmadurez esquelética con una curvatura mayor a los 40-45 grados y pacientes con madurez esquelética con una curvatura mayor a los 50 grados (Hresko, 2013). 11 Capítulo 2. Cirugía mayor de columna vertebral en escoliosis idiopática 2.1 Generalidades anatómicas relevantes para el manejo anestésico La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas fusionadas. Todas las vértebras tienen los mismos componentes estructurales, aunque varían en forma y tamaño en niveles diferentes. Esta estructura presenta cuatro curvaturas, hacia anterior las porciones cervical y lumbar presentan una curvatura convexa; mientras que para los segmentos torácico y sacral se define una curvatura cóncava. Las estructuras vertebrales circundan y protegen el canal vertebral que contiene la médula espinal, líquido cefalorraquídeo, meninges, nervios espinales y el espacio epidural. La médula espinal es irrigada por una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. La arteria espinal anterior se origina en el foramen magno con la unión de dos ramas radiculares de las arterias vertebrales y discurre a lo largo del surco mediano anterior, provee la irrigación de los dos tercios anteriores de la médula espinal. Esta estructura recibe contribución de 8 a 12 arterias radículo medulares en su recorrido hasta el cono medular; en la región cervical estas arterias se originan de la arteria vertebral y la arteria cervical ascendente, en la región torácica superior las ramas contribuyentes nacen de la arteria cervical ascendente y de la cervical profunda. Para el resto de la región torácica las ramas contribuyentes son menos prominentes y se originan de arterias segmentarias de la superficie dorsal de la aorta. La arteria radículo medular más caudal y prominente es la arteria espinal magna o arteria de Adamkiewicz, la cual tiene un origen variable. Para el 60% de la población se origina entre T9 y T12, 25% entre L1 y L5 y 15% entre T5 y T8 (Prince & Ahn, 2013). Las arterias espinales posteriores nacen de la arteria vertebral o de las arterias cerebelares posteriores inferiores y descienden como dos ramas paralelas en el aspecto paramediano de la superficie posterior de la médula espinal. Estos vasos se ven reforzados de manera segmentaria por arterias radiculares colaterales de las arterias vertebral, cervical e intercostales posteriores (Trentman, Terrence L et al., 2019). 12 2.2 Generalidades de la técnica quirúrgica La elección de la técnica quirúrgica depende de la etiología y la severidad de la curvatura y del grado de madurez del esqueleto del paciente. El sistema ideal de corrección debería proporcionar una fijación rígida y una corrección máxima con el menor número de niveles fusionados posible (S.-M. Lee et al., 2004). La técnica quirúrgica original fue introducida en 1960 e involucraba la fusión vertebral y la fijación interna con una barra metálica denominada barra de Harrington. La instrumentación de Harrington presentaba cierta corrección en el plano coronal, pero al mismo tiempo provocaba complicaciones por sobre corrección como el síndrome de la espalda plana. En la actualidad, la instrumentación de Harrington no constituye la técnica quirúrgica de elección para los procedimientos correctivos de escoliosis idiopática (S.-M. Lee et al., 2004). Las curvaturas adolescentes pueden ser quirúrgicamente tratadas por abordaje anterior, posterior o ambos con instrumentación y fusión. Con el uso de técnicas modernas de fijación multisegmentaria de los tornillos pediculares y la implementación de la técnica de rotación vertebral directa, la corrección de curvaturas mayores ha sido posible sin un abordaje anterior. Adicionalmente, Los procedimientos por toracoscopia han demostrado ventajas sobre las toracotomías anteriores abiertas (Kishan et al., 2007). Posterior a una preparación, monitorización e inducción anestésica exitosa, el paciente se coloca en posición de prono. Se utiliza una mesa quirúrgica de Jackson o una tradicional con un rollo a nivel del pecho, lo que permite que el abdomen quede libre de presión. La cirugía comienza con una incisión en la línea media, directamente sobre los procesos espinosos con dirección cefalocaudal. La disección subcutánea se realiza utilizando un electrocauterio. Posteriormente, se procede a la disección subperióstica bilateral con el objetivo de separar la musculatura de las apófisis espinosas y las láminas. Este paso contribuye a minimizar la pérdida sanguínea y el posible daño muscular. Superficialmente, en la columna torácica superior, se encuentran los músculos trapecio y romboides; en la porción inferior se encuentran el músculo dorsal ancho. Profundo a estos músculos se encuentran el erector de la columna y los músculos 13 transversoespinales. Los músculos se retraen de manera lateral y se colocan retractores auto retenidos, teniendo una exposición adecuada de la columna vertebral (Garfin et al., 2017). La fijación se realiza mediante la colocación de tornillos o ganchos en ambos pedículos vertebrales, estos constituyen la porción más resistente de manera mecánica del cuerpo vertebral y actúan como anclaje para los dispositivos de fijación. Una vez colocados los tornillos se procede a la colocación de las barras metálicas sobre los mismos. Su inserción se inicia en el tornillo de localización más craneal y se procede de manera secuencial con los tornillos en el lado izquierdo de la curvatura torácica y el lado derecho de la curvatura lumbar. Mediante una serie de instrumentos especializados se realizan complejas maniobras de desrotación y distracción vertebral hasta finalmente Preparación, monitorización e inducción anestésica Disección y retracción Incisión Figura 2. Generalidades de la técnica quirúrgica, parte 1. Fotografías tomadas en el Hospital Calderón Guardia, 2002. 14 lograr la corrección planeada y bloquear las barras en su posición final. Para la fusión espinal, mediante una osteotomía se realiza la decorticación de las láminas y las apófisis transversas. Seguidamente, se procede a la colocación del injerto óseo (autólogo, alogénico o sustituto óseo) sobre la totalidad del área decorticada, la proliferación de este tejido permitirá la fijación permanente de la columna vertebral en la posición adecuada (Garfin et al., 2017). Fijación Desrotación y distracción Fusión Figura 3. Generalidades de la técnica quirúrgica, parte 2. Fotografía tomada en el Hospital Calderón Guardia, 2022. 15 2.3 Posición del paciente e implicaciones fisiológicas El abordaje posterior demanda la colocación del paciente en prono, esta posición operatoria implica una serie de cambios fisiológicos. En cuanto a la ventilación, mientras no haya compromiso de los movimientos abdominales, la capacidad residual funcional y la presión parcial de oxígeno aumentan, mientras que la complianza de la pared torácica y la pulmonar no presentan cambios. El aumento de la capacidad residual funcional se ha relacionado a la reducción de la presión cefálica ejercida sobre el diafragma y a la re apertura alveolar de segmentos previamente colapsados (Edgcombe et al., 2008). La posición de prono mejora el intercambio gaseoso al reducir la compresión pulmonar dorsal y mejorar equiparación de la relación ventilación perfusión (Feix & Sturgess, 2014). Anteriormente se aceptaba de manera universal el modelo gravitacional de la distribución ventilatoria y de flujo sanguíneo pulmonar, sin embargo, evidencia más reciente ha demostrado el rol de las variaciones estructurales pulmonares como explicación fisiológica alterna (Galvin et al., 2007). Existe una disminución del índice cardíaco, la cual se considera producto de un volumen latido reducido. Un mecanismo propuesto es el aumento de la presión intratorácica, el cual provoca una disminución en el llenado arterial (reflejo barorreceptor) que culmina en un aumento de la actividad simpática (Pump et al., 2002). Según Pump et al., el aumento de la frecuencia cardiaca, las resistencias vasculares periféricas y los niveles de noradrenalina plasmática, son hallazgos consistentes en los pacientes en prono. Asimismo, se ha propuesto que una presión intratorácica aumentada disminuye la complianza ventricular izquierda, contribuyendo a la disminución del gasto cardiaco (Dharmavaram et al., 2006). La compresión de la vena cava inferior participa en la reducción del gasto cardiaco en algunos pacientes posicionados en prono y se ha logrado determinar que dicha obstrucción aumenta la pérdida sanguínea en la cirugía de columna vertebral. Este obstáculo al flujo sanguíneo disminuye el retorno venoso. En el caso de la columna vertebral el estancamiento sanguíneo se manifiesta como la ingurgitación del plexo de Batson. Las venas que conforman el plexo tienen paredes delgadas, músculo liso escaso o nulo y no poseen válvulas, por lo que cualquier aumento en la presión es transmitido y 16 provoca distensión, dificultando el acto quirúrgico y aumentando el riesgo de sangrado (Edgcombe et al., 2008). Se ha determinado que la manera en la que se posicione al paciente en prono repercute en la magnitud de la disminución del gasto cardiaco. Tanto el uso de bolillos longitudinales adecuadamente colocados y las mesas quirúrgicas de Jackson o Allen, utilizadas en la mayoría de las cirugías correctivas de escoliosis, demostraron tener el menor efecto sobre los parámetros cardiovasculares en comparación con otros tipos equipos utilizados para la posición en prono (Dharmavaram et al., 2006). Figura 4. Posición en decúbito prono. Fotografía tomada en el Hospital Calderón Guardia, 2022. 17 La posición en prono le confiere a la cirugía espinal algunos riesgos particulares, entre los cuales se pueden mencionar: • Lesiones por presión: Presión directa sobre un tejido o de manera indirecta por la presión ejercida sobre la irrigación y el drenaje del área afectada (Feix & Sturgess, 2014). • Complicaciones oftálmicas: Varían desde abrasiones corneales hasta la pérdida visual irreversible. Se estima que la incidencia es mayor en cirugía de columna presentándose en 1:30 000 casos. Entre los mecanismos se menciona la presión ocular directa, que puede provocar oclusión de la arteria retiniana central y la neuropatía isquémica óptica. La etiología de la última no se ha logrado dilucidar por completo, pero se sugiere que se trata de un síndrome compartimental ocasionado por una disminución del drenaje venoso y un aumento del fluido intersticial alrededor del nervio óptico (Roth, 2009) • Lesiones nerviosas periféricas: Se trata de una de las complicaciones más frecuentes en esta posición, todos los nervios superficiales se deben considerar en riesgo. El 90% de los casos se presenta en los primeros siete días del periodo post operatorio. Los síntomas pueden ser sensitivos, motores o mixtos. La posición de ambos brazos a los lados en un ángulo adecuado ayuda a prevenir las lesiones ulnares y del plexo braquial. La posición aumenta el riesgo de compresión sobre el nervio cutáneo femoral lateral (Edgcombe et al., 2008). • Embolismo aéreo: Los esfuerzos por minimizar la compresión abdominal y la compresión de la cava inferior pueden resultar en la generación de un gradiente de presión que favorece el movimiento de aire desde el sitio quirúrgico hacia el atrio derecho. (Edgcombe et al., 2008). 18 TEMA 2. MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO PARA CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA VERTEBRAL EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Capítulo 3. Evidencia para el uso de anestesia total intravenosa como técnica anestésica de elección 3.1 Definición TIVA La técnica anestésica ideal reúne una serie de características esenciales: debe tener un inicio de acción rápido, ser fácilmente titulable, tener efectos mínimos sobre la hemodinamia sistémica. Esta deber permitir la monitorización neurofisiológica intraoperatoria con un mínimo grado de interrupción y facilitar un rápido despertar para permitir una evaluación temprana de la función neurológica del paciente (Zuleta-Alarcón et al., 2015). La anestesia total intravenosa (TIVA, por sus siglas en inglés) es una técnica de anestesia general que utiliza una combinación de agentes farmacológicos administrados de manera exclusiva por vía intravenosa para la inducción y el mantenimiento de la anestesia. 3.2 Generalidades TIVA La combinación más usual de fármacos consiste en propofol como agente hipnótico y el remifentanil, siendo la combinación ideal por sus propiedades farmacológicas. Este opioide de ultracorta duración no se encuentra disponible actualmente en nuestro medio, por lo que se utiliza fentanil. Las infusiones de los medicamentos pueden ser administradas de manera manual mediante bombas de infusión tradicionales o de manera automática utilizando dispositivos diseñados para dicho fin denominados bombas de TCI (infusiones controladas por objetivos) las cuales son programadas según modelos farmacocinéticos específicos para alcanzar concentraciones objetivo ya sea en plasma o a nivel cerebral. 19 3.3 Principios farmacológicos TIVA Modelo de los tres compartimientos Los modelos compartimentales son modelos empíricos que relacionan la dosis de una droga con su concentración (farmacocinética) y la concentración con su efecto (farmacodinamia) (Cortínez, 2014). La administración intravenosa de una dosis de bolo de una sustancia resulta en una concentración pico (compartimento central) seguida de una disminución exponencial dada en tres fases (Al-Rifai & Mulvey, 2016). El modelo de los tres compartimentos establece un compartimento central V1 que corresponde generalmente al plasma, un compartimento V2 de equilibrio rápido (tejido con alta perfusión como el músculo) y un compartimento V3 de equilibrio lento Fase de distribución rápida (A) Fase de distribución lenta (B) Fase de eliminación (C) C on ce nt ra ci ón µ g/ m l Tiempo (min) desde la inyección de un bolo Figura 5. Concentración plasmática de una sustancia x posterior a un bolo Adaptado de Principles of total intravenous anaesthesia: basic pharmacokinetics and model descriptions. (p.94), por Al-Rifai, Z., & Mulvey, D, 2016, BJA Education 20 (principalmente tejido adiposo). Las constantes k12, k21, k13, k31 traducen las velocidades de distribución del fármaco entre los compartimentos central y periférico y k10 la constante de eliminación a partir del compartimento central (Al-Rifai & Mulvey, 2016). El sitio de efecto del agente hipnótico y el analgésico corresponde al sistema nervioso central. El análisis matemático permite el cálculo de los volúmenes y las constantes de velocidad para la transferencia de las sustancias entre los compartimentos (Al-Rifai & Mulvey, 2016). La eficacia de esta técnica anestésica depende del mantenimiento cerebral Para alcanzar una concentración plasmática casi constante de una sustancia cuya farmacocinética está representada por el modelo de tres compartimentos se necesita una dosis de carga y una velocidad de infusión variable. Dosis de bolo Compartimento central V1 Compartimento de equilibrio rápido V2 Compartimento de equilibrio lento V3 Sitio de efecto Eliminación/metabolismo Figura 6. Modelo de tres compartimentos y sus constantes asociadas. Adaptado de Principles of total intravenous anaesthesia: basic pharmacokinetics and model descriptions. (p.94), por Al-Rifai, Z., & Mulvey, D, 2016, BJA Education 21 La eficacia de esta técnica anestésica depende del mantenimiento de las concentraciones cerebrales del propofol y del opioide empleado, las cuales son clínicamente apropiadas y se encuentran en equilibrio con los niveles plasmáticos. La manera más segura de alcanzar este estado es mediante algún método de monitorización de la profundidad anestésica y el uso de bombas de TCI, las cuales resuelven la complejidad de ecuaciones que describen la distribución de agentes entre los compartimentos y permiten ajustes rápidos en los objetivos para alcanzar los efectos clínicos deseados (Al-Rifai & Mulvey, 2016). Según NAP51, los regímenes de infusión manual están predispuestos a errores en el cálculo y la implementación de cambios requeridos en la velocidad de infusión (Pandit et al., 2014). Principios básicos de TCI En 1968 Kruger-Thiemer describe una estrategia teórica para para alcanzar y mantener una concentración plasmática estable la cual es conocida como bolo/eliminación/transferencia (BET). Este concepto fue esencial en el desarrollo de la técnica anestésica y de los TCI para su administración. Una vez que el compartimento V1 se “llena” con el bolo inicial administrado, la subsecuente velocidad de infusión compensa la transferencia rápida y lenta a V2 y V3 y la eliminación de V1 descrita por la constante K10. Cuando los tres compartimentos alcanzan una concentración equilibrada de la sustancia, la velocidad de infusión disminuye para igualar la eliminación únicamente (Al-Rifai & Mulvey, 2016). El sistema típico de TCI calcula la dosis del bolo inicial y la velocidad subsecuente de la infusión requerida para mantener la concentración plasmática meta (Cpt) de la sustancia. Los cálculos se repiten cada diez segundos y la velocidad de infusión se ajusta hasta alcanzar la Cpt. La difusión de la sustancia del plasma al cerebro ocurre de manera exponencial con una constante de primer orden (ke0) (Al-Rifai & Mulvey, 2016). 1 NAP5 5th National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists and the Association of Anaesthetists of Great Britain and England cuyo objetivo fue la valoración de la conciencia intraoperatoria accidental. 22 La vida media para el proceso se calcula mediante la siguiente ecuación: T1/2 = [ln (2)/ke0] El equilibrio ocurre después de cuatro o cinco vidas medias (Cortínez, 2014). Posterior a la administración rápida de un bolo ocurre un retraso entre la concentración plasmática y el efecto clínico, a este fenómeno se le conoce como histéresis y se explica por el tiempo requerido para alcanzar el equilibrio entre la concentración plasmática y la concentración en el sitio de efecto (sistema nervioso central). La velocidad a la cual se equilibran depende: a. De los factores que determinan la velocidad de entrega de la sustancia al sitio de efecto, tales como el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo cerebral (Absalom et al., 2009). b. De las propiedades farmacológicas que determinan la velocidad de difusión de la droga a través de la barrera hematoencefálica como la solubilidad lipídica, el grado de ionización, entre otros (Absalom et al., 2009). El parámetro independiente denominado tiempo hasta el efecto pico (TTPE, time to peak effect) puede ser utilizado para estimar la ke0. El TTPE se define como el retraso entre la inyección de un bolo y el pico del efecto clínico, este es independiente del volumen del bolo administrado (Absalom et al., 2009). Gráficamente, corresponde al punto en donde las curvas de concentración plasmática y concentración en el sitio de efecto se intersecan (Costa & Lobo, 2017). 23 Para los anestésicos volátiles, se puede utilizar la espectroscopia magnética para determinar su concentración cerebral. La concentración en el sitio de efecto no puede ser medida de manera directa, no obstante, se pueden utilizar medidas indirectas para su aproximación. El curso de tiempo de cambios en la concentración en el sitio efecto se puede estimar al documentar una medida temporal para el efecto clínico (documentado mediante BIS) y luego utilizar esta información para estimar la ke0. Con el fin de no depender de una única observación, se establece la relación entre la medida del efecto clínico y las concentraciones del sitio de efecto estimadas utilizando diferentes valores de keo. La optimización del ke0 consiste en la implementación de técnicas matemáticas para determinar el valor de ke0 que mejor colapsa la curva de histéresis (limitando el área entre los dos brazos de la curva) (Absalom et al., 2009). Concentración en sitio de efecto Concentración plasmática Tiempo (min) C on ce nt ra ci ón (m cg /m l) Figura 7. Tiempo hasta el efecto pico de una sustancia (TTPE). Adaptado de TIVA for Neurosurgery. (p.159), por Costa&Lobo, 2017, Springer International Publishing 24 Propofol El propofol es un isopropil fenol sustituido (2,6-diisopropilfenol) químicamente diferente a los otros agentes inductores intravenosos. Su perfil farmacológico incluye inicio rápido, vida media sensible al contexto predecible y recuperación rápida de la conciencia después de la anestesia (Barash et al., 2018). Su mecanismo de acción propuesto establece una interacción con el neurotransmisor GABAA, principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. Cuando el receptor GABA se activa, se potencia la conducción transmembrana de cloruro provocando la hiperpolarización de la membrana celular post sináptica y la inhibición funcional de la neurona. La interacción del propofol con el complejo GABA teóricamente disminuye la tasa de disociación entre el neurotransmisor y su receptor, aumentando la conductancia de cloruro (Goudra & Singh, 2015). Vida media sensible al contexto La vida media sensible al contexto se define como el tiempo requerido para que la concentración plasmática de una sustancia disminuya al 50% después de la descontinuación de una infusión (Goudra & Singh, 2015). Este concepto demuestra la influencia del proceso de distribución para controlar el destino del fármaco, lo cual se refiere a la transferencia de la sustancia desde el plasma a los compartimentos periféricos y el proceso inverso cuando hay una transferencia del fármaco que regresa al compartimento central. La duración de una infusión continua de propofol de hasta ocho horas conserva una vida media sensible al contexto de alrededor de 40 minutos. En el caso del remifentanil la vida media sensible al contexto es independiente de la duración de la infusión y esto se debe a su rápida eliminación (Barash et al., 2018). 25 Importancia del uso de bombas de TCI La sobredosificación de fármacos anestésicos no es infrecuente y acarrea una serie de complicaciones hemodinámicas y neurológicas las cuales varían de leves a severas. La ventaja teórica que parecen ofrecer los dispositivos de TCI consiste en permitir una inducción y un mantenimiento anestésico controlados de acuerdo con los diferentes modelos pk/ pd disponibles, disminuyendo aquellos errores de cálculos que se generan de manera manual. En cuanto al propofol, la sobredosificación de esta sustancia se asocia frecuentemente a hipotensión. La prevención de la hipotensión durante el acto anestésico constituye esencial ya que ésta se asocia a resultados clínicos adversos. En un estudio tipo caso control que incluyó 48 241 pacientes se logró demostrar una asociación significativa entre la hipotensión y el riesgo de presentar un evento cerebrovascular dentro de 10 días post operatorios (Bijker et al., 2013). Se ha propuesto que una profundidad anestésica excesiva en pacientes de alto riesgo (desordenes neurocognitivos preexistentes, enfermedad cerebrovascular, condición de fragilidad, entre otros) se asocia con el desarrollo de delirium y disfunción cognitiva post operatoria, con una incidencia del 50 al 70% de estos pacientes (Jin et al., 2020). El delirium post operatorio, a su vez, se asocia con un aumento de la morbimortalidad y una disminución cognitiva y funcional a largo plazo (Soehle et al., 2015). Una revisión sistemática publicada por Cochrane en el 2008 en la cual se incluyeron 20 estudios para un total de 1759 pacientes establece que el uso de bombas de TCI se asocia con mayores dosis totales de propofol y menores intervenciones por parte del anestesiólogo. Sin embargo, no se logran demostrar diferencias clínicamente significativas en términos de calidad de la anestesia ni de eventos adversos (Leslie et al., 2008). Hasta el momento no se cuenta con revisiones más actualizadas acerca del tema. A pesar de las ventajas teóricas que confiere el uso de dispositivos de TCI, la evidencia actual continúa siendo insuficiente para establecer su superioridad sobre las infusiones manuales continuas. Se recalca que es la monitorización de la profundidad anestésica el elemento clave para la atenuación de los posibles efectos adversos de la sobredosificación. 26 TIVA y la monitorización de sus efectos La anestesia total intravenosa implica necesariamente la monitorización de los efectos clínicos a nivel de sistema nervioso central, ya que éste constituye el sitio de efecto de los fármacos empleados. Como se estableció previamente, no es posible medir de manera directa las concentraciones de los anestésicos intravenosos en su sitio de efecto. La solución a esta limitación consiste en medir el efecto de estos fármacos en los diferentes objetivos clínicos. La manera más frecuentemente utilizada para identificar los efectos sobre el sistema nervioso central se basa en los parámetros encefalográficos procesados, permitiendo graficar la concentración plasmática contra los efectos clínicos (Schraag, 2001). El electroencefalograma se basa en el registro de la actividad eléctrica cerebral originada de la despolarización de los cuerpos neuronales y el árbol dendrítico posterior a la liberación de neurotransmisores en la sinapsis neuronal. La actividad eléctrica se grafica en forma de ondas, las cuales varían en frecuencia y amplitud. Estas ondas resultantes se asocian con diferentes niveles de conciencia (Chang & Raker, 2019). Inicialmente, los diferentes parámetros obtenidos mediante este método parecían ser prometedores, sin embargo, su correlación no era lo suficientemente alta para ser demostrar ser clínicamente útiles. Posteriormente, el abordaje consistió en tomar parámetros derivados del EEG para “alimentar” un modelo estadístico del cual se logra obtener una función discriminatoria, siendo el monitor de BIS (Bispectral Index) el primero de su clase (Matten et al., 2012). Además del monitor BIS existen otros monitores que se basan en este complejo principio: Narcotrend® (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Alemania), M-Entropy® (GE Healthcare, Helsinki, Finlandia) y el SEDline® (Masimo, Irvine, California). Índice Biespectral El índice biespectral es un número derivado de manera estadística del EEG que incorpora información del dominio de la frecuencia e incluye datos sobre la activación beta, bicoherencia y el fenónemo de “burst supression “. El valor adimensional obtenido va desde 0 hasta 100 y el rango anestésico meta se establece entre 40 y 60. Se ha 27 demostrado ampliamente que este método de monitorización correlaciona adecuadamente el índice derivado con los efectos clínicos de los diferentes agentes hipnóticos, siendo una herramienta más que efectiva en la monitorización de la profundidad anestésica. Actualmente el BIS es una de las herramientas de monitorización del estado de conciencia aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) para valorar la profundidad anestésica en los Estados Unidos (Matten et al., 2012). El monitorizar la profundidad anestésica permite obtener y mantener el efecto clínico deseado, es decir la sedación y eventual pérdida de la conciencia, evitando la sobredosificación de los diferentes fármacos anestésicos. La titulación individualizada de agentes anestésicos atenúa los efectos cardiovasculares y neurológicos asociados su sobredosificación. Algunos estudios sugieren que el uso de BIS se puede asociar a una reducción de episodios hipotensivos y del uso de rescate con agentes vasopresores (Rüsch et al., 2018). Según MacKenzie et al., en un metaanálisis que incluyó 13 estudios, existe menor riesgo de desarrollar delirium post operatorio cuando se monitoriza de alguna manera la profundidad anestésica (MacKenzie et al., 2018). Generalidades de los modelos farmacocinéticos Los dos modelos principales aplicables en población adulta para el propofol son los descritos por Marsh y Schnider. El modelo de Marsh establece que los volúmenes compartimentales son proporcionales al peso, pero las constantes de las velocidades para la redistribución lenta y rápida no cambian. Este modelo no hace ajustes por edad, a pesar de que los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se presentan con el paso del tiempo han sido ampliamente establecidos. Consecuentemente, presenta una gran variabilidad en las concentraciones plasmáticas estimadas y tiende a subestimar la concentración plasmática de propofol en el adulto mayor. El modelo de Marsh modificado establece que la implementación de un valor de ke0 de 1.2 min-1 (vs. ke0 0.26 min-1) en conjunto con 28 los parámetros farmacocinéticos del modelo, predice de una manera más precisa el curso de tiempo para el efecto clínico (documentado por BIS) (Absalom et al., 2009). En modelo de Schnider tanto el volumen de V2 como sus constantes de distribución (k12 y k21) dependen de la edad del paciente únicamente, mientras que los volúmenes y las constantes de distribución para V1 y V3 son fijos. Esto implica que después de una dosis de bolo determinada, el modelo de Schnider establece que se alcanza una misma concentración plasmática pico para todos los pacientes, independientemente de su edad, peso o talla. Después del pico, la velocidad inicial de disminución en la concentración de plasma va a depender de la edad del paciente. La constante de eliminación k10 es el único parámetro que se ve influenciado por la masa corporal. La misma varía de manera compleja con respecto al peso corporal total, talla y masa corporal magra, teniendo efecto de este modo sobre la velocidad a la cual ocurre el metabolismo de la sustancia y consecuentemente la velocidad de infusión del propofol para reemplazar estas pérdidas durante la fase de mantenimiento (Absalom et al., 2009). A pesar de que ambos modelos pueden ser implementados con la concentración plasmática o la concentración en el sitio efecto como objetivo, la mayoría de los expertos concuerdan en que si se utiliza el modelo de Marsh se debe emplear el modo que tenga por objetivo la concentración plasmática del propofol. Por otro lado, el modelo de Schnider se debería emplear con el modo cuyo objetivo es la concentración en el sitio efecto (Absalom et al., 2009). Varios estudios evalúan el desempeño predictivo del modelo de Marsh, sin embargo, para el modelo de Schnider no se ha publicado más evidencia que el estudio original del cual se derivó. Hasta la actualidad existe poca evidencia concluyente que logre demostrar la superioridad de alguno de los modelos farmacocinéticos sobre el otro (Absalom et al., 2009). 3.4 TIVA y su rol en la monitorización de potenciales evocados motores y somatosensoriales Los potenciales evocados motores se han utilizado en cirugía de columna para monitorizar los tractos descendentes responsables de la función motora. La documentación de potenciales evocados motores basales de una amplitud adecuada en 29 músculos relevantes resulta esencial para optimizar la detección de una atenuación en las señales que podría traducir en lesiones neurológicas (Blacker et al., 2021). Todos los agentes anestésicos producen una reducción dosis dependiente de la amplitud de los potenciales motores evocados y la prolongación de su latencia; sin embargo, los agentes halogenados y óxido nitroso tienen un mayor efecto inhibitorio sobre estos potenciales (Wang et al., 2009). Uno de los mecanismos propuestos para dicho efecto inhibitorio a nivel de la médula espinal involucra los canales de potasio independientes de voltaje, mediante los cuales la salida resultante de este ion provoca un estado de hiperpolarización neuronal (Wilent et al., 2021). Se ha establecido ampliamente que la técnica de anestesia total intravenosa facilita el empleo de técnicas de neuro monitorización multimodal. 30 Tabla 1. Evidencia bibliográfica para el uso de TIVA como técnica anestésica de elección Autores y año Muestra (No. pacientes) Agentes anestésicos Resultados Pelosi et al., 2001 50 Propofol y óxido nitroso vs isoflurano y óxido nitroso Monitorización PEM posible en 97% de casos con propofol y N2O vs. 61% isoflurano y N2O. Nathan et al., 2003 15 Propofol Disminución de amplitud PEM con modalidad dosis dependiente. Adición de remifentanil permite monitorización adecuada. Chen, 2004 35 Isoflurano vs. propofol Isoflurano dificulta monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Se recomienda propofol para cirugía mayor de columna sobre todo en los casos que se necesite monitorizar función motora. Tamkus et al., 2014 1593 Propofol+ opioide ± dexmedetomidina vs. sevoflurano, isoflurano, desflurano ± óxido nitroso Anestesia inhalada demostró mayor número de falsos positivos 15% vs 3.2% con TIVA. Falsos positivos TCe-MEPS, definidos como una pérdida persistente de 90% o más de la amplitud de los PEM en uno o más músculos sin déficit neurológico resultante. 31 M Shahnaz Hasan et al. 2018 67 pacientes Propofol+remifentanil vs. desflurano+ remifentanil Desflurano+ remifentanil presentó mayor supresión de PESS a nivel cortical que TIVA, pero no a nivel cervical. Wilent et al., 2021 22755 procedimientos Propofol vs. anestesia balanceada (agentes IV +sevoflurano/desflurano) Anestesia balanceada disminuye significativamente posibilidad de monitorizar PEM y su amplitud. Efecto se acentúa en músculos proximales de las extremidades (Bíceps, tríceps, cuádriceps, deltoides). Adaptado de “Impact of anesthesia on transcranial electric motor evoked potential monitoring during spine surgery: a review of the literature” (p.2), por Wang et al., 2009, Neurosurgical Focus, 27. 32 La sociedad americana de monitorización neurofisiológica publicó una guía en el año 2013 con respecto al uso intraoperatorio de potenciales motores evocados en la que se establece la anestesia total intravenosa como método anestésico de elección para toda cirugía que amerite el empleo de este tipo de monitorización (MacDonald et al., 2013a). Recientemente algunos estudios establecen que tanto la anestesia total intravenosa como la anestesia con agentes inhalados a concentraciones de hasta 1 CAM, permiten una monitorización neurofisiológica intraoperatoria exitosa, lo cual en ambientes hospitalarios de recursos limitados constituye una importante alternativa de manejo. Sin embargo, la evidencia actual continúa siendo insuficiente. 33 Tabla 2. Evidencia bibliográfica para el uso de agentes inhalatorios en cirugía de columna vertebral Autores y año Muestra (No. pacientes) Agentes anestésicos Resultados Lo et al., 2006 20 pacientes Desflurano CAM máxima 0.5+ óxido nitroso vs. TIVA Se logra obtener potenciales motores evocados reproducibles en ambos grupos. Mayor amplitud de PEM para AH con desflurano vs. TIVA. Sin diferencia significativa en latencia. Sloan et al., 2015 127 pacientes Desflurano 3% (0.5 CAM) ± propofol y opioides a dosis bajas vs. TIVA (propofol+ opioide) Se pueden obtener PESS y PEM comparables en algunos pacientes con 0.5 CAM de desflurano Martin et al., 2014 30 pacientes adolescentes Desflurano + remifentanil vs. TIVA (propofol+ remifentanil) Sin diferencia significativa en amplitud ni latencia de potenciales evocados somatosensoriales. Mayor amplitud de voltaje requerida para generar potenciales evocados motores con anestésicos inhalados. 34 Capítulo 4. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía mayor de columna vertebral 4.1 Generalidades y justificación del uso de monitorización neurofisiológica intraoperatoria La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) permite conocer el estado de las funciones neurológicas durante el transcurso de la cirugía, guiando al cirujano y minimizando los riesgos de lesión neurológica. Con el desarrollo de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) se ha conseguido conocer el estado de las funciones neurológicas en tiempo real. El objetivo de la MNIO consiste en registrar continuamente la actividad eléctrica nerviosa provocada o espontánea, de forma que se puedan detectar los cambios que preceden a la lesión neurológica, con el objetivo de evitarla. Para la MNIO en cirugía de columna vertebral se utilizan varias técnicas, entre las más comunes: potenciales evocados somatosensoriales (PESS), potenciales evocados motores (PEM) y electromiografía (EMG). Las maniobras quirúrgicas lesivas sobre la médula espinal y las raíces nerviosas son principalmente de tres tipos: 1. Manipulación con implantes de osteosíntesis e instrumental de aplicación (pueden producir lesión dural, dolor radicular, parálisis radicular transitoria) (Imirizaldu et al., 2009) 2. Cirugía correctiva para deformidades, con dos mecanismos posibles de lesión: a. Corrección excesiva de la curvatura de la columna vertebral con un consecuente estiramiento excesivo de haces nerviosos (Imirizaldu et al., 2009). b. Hipotensión y pérdida sanguínea prolongadas, con la consiguiente isquemia medular (Imirizaldu et al., 2009). 3. Técnicas de descompresión (Imirizaldu et al., 2009) La Scoliosis Research Society establece que la incidencia de una nueva lesión neurológica para cirugía de columna en general es de 0.83% en adultos y de 1.32% para 35 población pediátrica. La incidencia específica para cirugía correctiva de escoliosis idiopática es de 0.73% (Hamilton et al., 2011). A pesar de que es difícil cuantificar el costo real de una monitorización de este tipo, existe gran evidencia que apunta a que el valor monetario de la misma no excede al de las posibles secuelas de daño neurológico, sobre todo, teniendo en cuenta el enorme costo que implican los cuidados relacionados con una lesión severa de la médula espinal (Imirizaldu et al., 2009). 4.2 Potenciales evocados motores Los potenciales evocados motores han sido utilizados durante la cirugía de columna para la monitorización de la vía corticoespinal lateral (tracto corticoespinal). La corteza motora primaria se localiza en la circunvolución pre central y se conforma de neuronas corticomotoras. Esta estructura cerebral resulta esencial en el movimiento voluntario y su lesión produce debilidad permanente. En su organización somatotópica, las neuronas de la cara y lengua se localizan cerca de la fisura silviana, las de brazo y mano en la convexidad media y las de pierna y pie desde su cresta hasta la región parasagital. El volumen del giro que inerva extremidades distales, lengua y los músculos faciales inferiores es mucho mayor que para músculos de control motor menos preciso, razón que apoya la monitorización de los músculos distales como sitio de documentación (MacDonald et al., 2013). El tracto corticoespinal es la única conexión descendente directa entre la corteza motora primaria y la médula espinal. Los axones de las neuronas motoras convergen en la cápsula interna en un recorrido que continúa descendiendo hacia el pedúnculo cerebral, núcleos pontinos, pirámides del bulbo raquídeo (en donde un 75-90% de las fibras cruzan la línea media en el punto de decusación) hasta como los tractos corticoespinales lateral y anterior. La mayoría de los axones terminan en interneuronas y solo un 2% hace sinapsis directa con neuronas motoras inferiores (MacDonald et al., 2013). Mediante la estimulación eléctrica transcraneal se puede producir despolarización de las neuronas corticoespinales y los impulsos descendentes se pueden registrar tanto en médula espinal como en los músculos de las extremidades. En la médula se obtiene 36 el registro de una onda D (directa) y una o varias ondas I (indirectas). La onda D es un registro directo de la función del tracto corticoespinal obtenida mediante la introducción de electrodos epidurales (Imirizaldu et al., 2009). La anestesia suprime las ondas I, por lo que su utilidad para la monitorización se ve limitada. La monitorización de la médula logra demostrar un disparo de las neuronas motoras inferiores pero las respuestas motoras resultantes pueden ser mediadas por múltiples tractos, por lo que su uso independiente no se recomienda en la monitorización de la vía motora principal. (MacDonald et al., 2013). El mecanismo básico para la generación de potenciales evocados motores musculares consiste en la sumatoria temporal y espacial de los potenciales excitatorios post sinápticos de las neuronas motoras inferiores. La estimulación transcraneal eléctrica requiere la colocación de una serie de electrodos en sitios específicos sobre la corteza motora. Los potenciales evocados motores se documentan mediante electrodos de superficie, aguja subdérmica o aguja intramuscular. Los datos obtenidos por vía intramuscular han demostrado la mayor amplitud (MacDonald et al., 2013). Bajo los efectos de la anestesia general los potenciales evocados motores no pueden ser desencadenados por un único estímulo pulsado. Se requiere un tren de tres o más estímulos a una frecuencia mayor a 200 Hz para alcanzar el umbral necesario para generar una respuesta muscular motora. Este fenómeno ocurre porque se necesita el efecto sumatorio de múltiples estímulos para superar los efectos inhibitorios que tienen los agentes anestésicos sobre los diferentes canales iónicos, así como sobre los receptores de las interneuronas y de las neuronas motoras de la médula espinal (Wilent et al., 2021). En miembro superior generalmente se obtienen datos del músculo abductor corto del pulgar, el primer músculo dorsal interóseo y el hipotenar también resultan alternativas adecuadas. En miembro inferior se utiliza el músculo tibial anterior y el abductor del primer ortejo (abductor hallucis) (MacDonald et al., 2013). Se debe evitar el bloqueo neuromuscular para la obtención de potenciales evocados motores con excepción de la parálisis muscular transitoria para la intubación. 37 Los potenciales evocados motores se obtienen de manera periódica durante la cirugía y más frecuentemente durante las maniobras quirúrgicas críticas. Se monitorizan la amplitud y la latencia de los potenciales obtenidos. Una disminución de la amplitud es más comúnmente un signo de compromiso neurológico inminente que un aumento de la latencia (Deletis & Sala, 2008). Según la Sociedad Americana de Monitorización Neurofisiológica los criterios de alarma para los potenciales evocados motores se adecúan para cada tipo de cirugía, sin embargo, la desaparición siempre se deber considerar como un criterio mayor. Una marcada reducción de la amplitud, elevación aguda del umbral o una simplificación de la morfología podrían ser criterios adicionales (MacDonald et al., 2013). 4.3 Potenciales evocados somatosensoriales Los PESS son respuestas electrofisiológicas del sistema nervioso central obtenidas mediante la aplicación de un estímulo discreto a un nervio periférico. Reflejan la habilidad de una vía neural específica para conducir una señal eléctrica desde la periferia hasta la corteza cerebral. La generación de los potenciales somatosensoriales se logra al estimular un nervio periférico principal (con función motora y sensitiva) mediante la colocación de un electrodo superficial o subcutáneo. Un estímulo eléctrico tipo onda cuadrada de 0.2 a 2 ms se aplica sobre el nervio a una frecuencia de 1 a 2 Hz. La intensidad del estímulo se ajusta para producir la menor contracción muscular posible, usualmente de 10 a 60 mA. El potencial eléctrico resultante se documenta en varios puntos a lo largo del recorrido neural que culmina en la corteza cerebral. Tanto la elección del nervio y el lugar a estimular como la de los lugares de registro vienen determinadas por el nivel de la cirugía. Estas respuestas evocadas son muy pequeñas, por lo que es necesario su sumatoria promedio para lograr extraerlas de la actividad electroencefalográfica (Cheng et al., 2014). Los axones de los nervios periféricos entran a la médula espinal a través de las raíces dorsales. Estas neuronas de primer orden continúan en la columna posterior ipsilateral hasta que hacen sinapsis con los núcleos de la región cervicomedular. Las neuronas de segundo orden que se originan de estos núcleos decusan inmediatamente 38 al lado contralateral del tronco encefálico donde continúan su ascenso en el mesencéfalo por medio del lemnisco medial hasta establecer sinapsis en el tálamo. Las neuronas de tercer orden transcurren a través de la cápsula interna hacia la circunvolución post central o corteza somatosensorial primaria (Barash et al., 2018). En miembro superior los sitios comunes para la estimulación son los nervios mediano y ulnar a nivel de la articulación de la muñeca. Los potenciales son documentados en el plexo braquial, específicamente en el punto de Erb (2 cm superior a la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo), a nivel de la unión cervicomedular (superficie posterior de cuello en línea media a nivel de C2) y en la piel cabelluda del área sobre lo que correspondería a la corteza somatosensorial del lado contralateral. En la extremidad inferior se utilizan el nervio peroneo común a nivel de la fosa poplítea y el tibial posterior a nivel de tobillo. Los potenciales se documentan en la fosa poplítea, médula espinal lumbar y cervical y en la corteza somatosensorial (Lau, 2017). Los PESS se representan como ondas y se grafica el voltaje versus tiempo. Se caracterizan por su amplitud, la cual es medida en microvoltios desde la base hasta su pico o de pico a pico y por su latencia, que corresponde al tiempo (medido en milisegundos) desde el inicio del estímulo hasta la aparición de pico o el tiempo entre un pico y otro. Su morfología se describe como positiva (P, debajo de línea basal) o negativa (N, sobre línea basal), por convención. Una onda es identificada por una letra mayúscula, la cual describe su deflexión, seguida de un número que indica su latencia. Se ha logrado identificar varios picos y junto con su origen, los cuales resultan importantes para la valoración de estos potenciales (Lau, 2017). Aparte de los agentes anestésicos, algunas condiciones fisiológicas podrían alterar los PESS, entre las cuales se mencionan: temperatura, hipotensión, hipoxia, hipocapnia y anemia (Jou, 2000). Tradicionalmente, una disminución de la amplitud de más de 50% o un aumento de más del 10% de la latencia podrían indicar una disrupción en las vías ascendentes. En el 2002 Legatt evaluó 7844 procedimientos de columna vertebral en donde el porcentaje de cambios adversos de los potenciales evocados motores sin cambios en los potenciales somatosensoriales fue de 4.1%, mientras que el porcentaje para la 39 situación contraria fue de 1.5% . Otros autores han proporcionado evidencia suficiente para determinar que la obtención simultánea de potenciales evocados motores y somatosensoriales aumenta la fiabilidad de la neuromonitorización en cirugía de columna. El objetivo final de la neuromonitorización intraoperatoria consiste en evitar potenciales lesiones neurológicas. La aplicación de estos métodos de monitorización requiere de un equipo interdisciplinario y de la comunicación estrecha entre las partes involucradas para la toma de decisiones, en miras de evitar lesiones neurológicas catastróficas. Por parte del anestesiólogo, las medidas correctivas de las cifras tensionales, el ajuste de los parámetros ventilatorios, un adecuado manejo de la anemia y la instauración de métodos de calentamiento activo desde el inicio de la cirugía resultan en acciones que tendrán una repercusión importante en este contexto. 40 Capítulo 5. Evidencia para monitorización hemodinámica 5.1 Estrategias de monitorización hemodinámica intraoperatoria 5.1.1 Monitorización hemodinámica básica De acuerdo con los estándares de monitorización establecidos por la ASA, en toda anestesia general se debe contar con monitorización continua de: oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y electrocardiograma de 3 ó 5 derivaciones. 5.1.2 Monitorización de la entrega de oxígeno y perfusión tisular El suministro continuo de oxígeno es esencial para el metabolismo aeróbico y el mantenimiento de la función natural de todas las células. Se han estudiado ampliamente los diferentes indicadores clínicos relacionados con perfusión tisular, sin embargo, marcadores convencionales como la frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto urinario han resultado medidas de monitorización hemodinámica decepcionantes (Matten et al., 2012). Los indicadores metabólicos de perfusión tisular como el lactato sérico y el déficit de base constituyen medidas globales de la deuda corporal total de oxígeno. El lactato es un subproducto del metabolismo anaeróbico, el aumento de su concentración ocurre cuando la demanda de energía sobrepasa la disponibilidad de oxígeno. Múltiples estudios han indicado que el tiempo necesario para el aclaramiento o la normalización del lactato durante la resucitación de un estado de shock puede ser utilizado como un índice de predicción de resultados (Matten et al., 2012). El déficit de base es una variable derivada que se define como la cantidad adicional de base (mmol) requerida para normalizar el pH de un 1 litro de sangre. Un déficit de base elevado ha demostrado ser un marcador de mortalidad en diversos estudios (Matten et al., 2012). Ambos marcadores de perfusión tisular pueden ser fácilmente obtenidos mediante gasometría arterial a lo largo de una cirugía si se cuenta con una línea arterial 41 para el muestreo. Preferiblemente se deben documentar niveles basales para poder analizar luego los diferentes cambios durante el procedimiento. 5.1.3 Saturación venosa central La saturación venosa central (ScvO2) es la saturación venosa de oxígeno medida cerca de la unión de la vena cava superior con el atrio derecho. Para su medición se requiere de la colocación de un catéter venoso central y el rango de valor normal es de 67-77%. La monitorización de este parámetro ayuda a evidenciar información relacionada a la entrega y extracción tisular de oxígeno (Pinsky et al., 2019). 5.2 Monitorización del gasto cardiaco La complejidad, la magnitud, el tiempo quirúrgico y los posibles cambios de volumen intraoperatorios que conlleva el procedimiento quirúrgico correctivo para escoliosis idiopática adolescente, justifican el uso de métodos avanzados de monitorización hemodinámica, aun al tratarse de una población que por lo general no presenta mayores comorbilidades. De acuerdo con lo establecido en el capítulo 2, apartado 2.2 Posición del paciente e implicaciones fisiológicas, de la presente investigación, la posición en decúbito prono implica una disminución del gasto cardiaco, un aumento compensatorio de las resistencias vasculares periféricas y un aumento reflejo de la actividad simpática. Todos estos cambios fisiológicos aunados a una considerable pérdida sanguínea justifican la implementación de técnicas de monitorización del gasto cardiaco en tiempo real. En los últimos años, se ha presentado una marcada tendencia a favor del uso de técnicas avanzadas de monitorización hemodinámica mínimamente invasivas, algunas de las cuales han demostrado mediciones equiparables con las obtenidas por el catéter de la arteria pulmonar, sin las complicaciones que acarrea la colocación del dispositivo (Bein & Renner, 2019). La colocación del catéter de la arteria pulmonar por sus riesgos se reserva para pacientes con indicaciones puntuales. Entre las estrategias de monitorización mínimamente invasivas se pueden mencionar el análisis del contorno de la curva de pulso, con sus variantes de calibración, 42 y el ecocardiograma transesofágico. Se utiliza el término mínimamente invasivo, ya que se requiere la colocación de una línea arterial en una arteria periférica. Dentro de los sistemas que parten del análisis del contorno de la onda de pulso, actualmente no existe evidencia actual de peso que favorezca uno sobre el otro. La implementación de este tipo de monitorización busca utilizar el gasto cardiaco y otros parámetros dinámicos para la ejecución de una terapia guiada por objetivos. 5.3 Terapia guiada por objetivos Existe creciente evidencia, en el contexto de cirugía mayor, que apoya la optimización hemodinámica guiada por objetivos para mantener y optimizar la oxigenación tisular (Goepfert et al., 2013). El empleo de esta estrategia ha sido asociada en forma repetida a mejores resultados posterior a cirugías de moderado a alto riesgo, incluyendo estadías intahospitalarias más cortas, menor tasa de admisión a unidades de cuidados intensivos, menores complicaciones gastrointestinales y menor porcentaje de lesión renal aguda (Waldron et al., 2014). La terapia guiada por objetivos hace referencia a estrategias protocolizadas de tratamiento hemodinámico utilizadas para titular fluidos, vasopresores e inotrópicos a valores meta predefinidos de las variantes hemodinámicas. De esta forma, se busca optimizar la dinámica cardiovascular global, mantener una adecuada oxigenación tisular y mantener una adecuada perfusión de órgano blanco (Kouz et al., 2021). Esta estrategia de manejo requiere de algún tipo de monitorización y de una intervención, usualmente administración de fluidos intravenosos con o sin sustancias vasoactivas (Bennett- Guerrero, 2014). La meta final de la administración de fluidos intraoperatorios es mantener la oxigenación tisular y garantizar la perfusión de órgano blanco evitando la sobrecarga, la cual se ha visto asociada a múltiples complicaciones. La literatura actual apoya la necesidad de instaurar un abordaje individualizado para la administración de fluidos que tenga parámetros dinámicos por objetivo, quedando atrás el uso de las cifras tensionales y parámetros estáticos como la presión venosa central para guiar la fluidoterapia (Bacchin et al., 2016). 43 Dos de los parámetros dinámicos más comúnmente utilizados en la terapia guiada por objetivos es la variación del volumen sistólico (SVV, stroke volumen variation) y la variación de la presión de pulso (PPV, pulse pressure variation). La ventilación mecánica induce cambios cíclicos en las presiones intratorácica y transpulmonar que afectan transitoriamente la precarga ventricular izquierda, resultando en cambios cíclicos en el volumen sistólico en pacientes bajo ventilación mecánica. Estos cambios cíclicos en el volumen sistólico pueden ser valorados por los cambios cíclicos en la presión de pulso arterial2 (Biais et al., 2010). Varios estudios han demostrado que la variación en la presión de pulso y la variación del volumen sistólico son capaces de predecir la respuesta a fluidos, tanto en el escenario quirúrgico como en la unidad de cuidados intensivos (Biais et al., 2010). Los resultados obtenidos fueron a partir de pacientes en posición supina, sin embargo, también existe cierto grado de evidencia para pacientes en prono. 2 Presión de pulso arterial= Presión sistólica – Presión diastólica Presión arterial media Presión arterial media Variación presión de pulso Variación del volumen sistólico Volumen sistólico x frecuencia cardiaca = gasto cardiaco Figura 8. Análisis del contorno de la onda de pulso Adaptado de Pulse Wave Analysis to Estimate Cardiac Output. (p.120), por Kouz, K. et al., 2020, American Society of Anesthesiologists 44 Tabla 3. Evidencia bibliográfica para el uso de PPV, SSV, SPV como indicadores de respuesta a fluidos en paciente en posición de prono El ecocardiograma transesofágico puede ser utilizado para medir el flujo sanguíneo aórtico mediante la función de Doppler. A partir de la medición del área de sección transversal aórtica y la integral velocidad-tiempo (VTI, velocity time integral), calculada de manera automática por el ultrasonido a partir de la velocidad de flujo del tracto de salida del ventrículo izquierdo, se obtiene el volumen de eyección. El gasto cardiaco entonces puede ser calculado a partir de este volumen obtenido y la frecuencia cardiaca. El ecocardiograma transesofágico es preciso en la terapia guiada por objetivos y su uso ha demostrado tener mejores resultados que el cuidado estándar en términos de duración de la estadía intrahospitalaria y complicaciones post operatorias (Waldron et al., 2014). Aparte de la obtención de datos cuantitativos, el ecocardiograma permite la valoración de la función cardiaca. Datos cualitativos como paredes ventriculares que se contactan entre sí o una contractilidad disminuida traducen en la administración de Autores y año Muestra (No. pacientes) Resultados Marks et al., 2009 25 pacientes sometidos a cirugía de columna Prono no provoca cambios significativos en VPS, adecuado predictor de respuesta a volumen en prono. Biais et al., 2010 30 pacientes sometidos a cirugía correctiva de escoliosis Prono induce aumento en PPV y SSV sin alterar su utilidad como predictores de respuesta a volumen. Se define “respondedor” a un aumento 15% del gasto cardiaco posterior a administración de volumen. 45 fluidos intravenosos y de la consideración del inicio de un inotrópico, respectivamente. Dentro de sus limitaciones prácticas se puede mencionar la disponibilidad del equipo, el nivel de entrenamiento y pericia del operador y que su empleo no puede ser continuo. Es importante mencionar que a pesar de que existe evidencia de peso demostrando los beneficios de la terapia guiada por objetivos, todavía no existe un consenso acerca de las metas más efectivas, los métodos de monitorización más apropiados o de una combinación idónea de ambos. Un metaanálisis publicado el año 2014 en el que se evaluó la evidencia para los distintos objetivos y métodos de monitorización tiene por conclusión que la terapia dirigida por objetivos es un concepto ampliamente aceptado con una base débil de evidencia. La comparación directa entre estudios se vio dificultada por el gran número de objetivos y sistemas de monitorización, diseños de estudio inconsistentes y la inexistencia de un grupo control común (Wilms et al., 2014). 46 Capítulo 6. Evidencia para conservación de hemocomponentes La cirugía de columna se asocia con una pérdida sanguínea significativa y el riesgo de sangrado aumenta al tratarse de cirugía correctiva por deformidad. Se mencionan varios factores responsables de este fenómeno. En primer lugar, el amplio número de niveles involucrados traduce en una importante área de superficie de músculo y periostio resecados quirúrgicamente de los elementos óseos. Segundo, muchos procedimientos involucran la descompresión de estructuras nerviosas, lo cual puede causar un sangrado significativo de las venas epidurales. En tercer lugar, dada la deformidad muchos casos requieren de osteotomías por falta de alineación sagital, aumentando el riesgo de sangrado del hueso expuesto. Por último, la fijación de tornillos a los pedículos vertebrales constituye una importante fuente de pérdida sanguínea, confiriéndole un especial riesgo a los pacientes con escoliosis idiopática por el número de niveles implicados. (Soroceanu et al., 2016). Actualmente no existe un consenso para la definición de sangrado significativo en procedimientos quirúrgicos de la columna vertebral. La Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda (AAGBI) en su guía publicada en el año 2016 para el uso de hemocomponentes y sus alternativas, define una pérdida sanguínea significativa como un volumen mayor a 500 ml en pacientes adultos (Klein et al., 2016). Tradicionalmente se define una pérdida sanguínea masiva como la pérdida de un volumen sanguíneo total en un periodo de 24 horas, siendo el volumen sanguíneo normal de 7% del peso ideal en adultos y un 8-9% en niños. Algunas definiciones alternativas incluyen la pérdida de un 50% del volumen sanguíneo en un rango de tiempo que comprende 3 horas o una tasa de sangrado de 150 ml min-1 (Stainsby et al., 2000). Se estima que la tasa de transfusión de hemocomponentes para procedimientos que involucran fusión vertebral en población adulta ronda del 50 al 81%. Las prácticas actuales en materia de controles pre transfusionales han logrado mejorar considerablemente la seguridad con la que se llevan a cabo las transfusiones; sin embargo, siguen existiendo los riesgos asociados a las mismas incluyendo potenciales reacciones post transfusionales (desde leves hasta aquellas que comprometen la vida del paciente) y el contagio de enfermedades infecciosas. Se ha logrado establecer que 47 la transfusión de hemocomponentes conlleva un aumento en la morbimortalidad, por lo que los esfuerzos deben ser dirigidos tanto a la disminución de la pérdida sanguínea como a la de la necesidad de transfundir (Elgafy et al., 2010). Algunas de las estrategias intraoperatorias practicadas para dicho fin son la hemodilución normovolémica, el uso de medicamentos antifibrinolíticos, la implementación de dispositivos para la recuperación de sangre autóloga y el uso de la tromboelastometría rotacional (ROTEM) como guía para las prácticas transfusionales. 6.1 Normotermia La hipotermia intraoperatoria inadvertida, definida como una temperatura central menor a los 36° C, es un acontecimiento común durante la anestesia general y se ha relacionado consistentemente con un aumento intraoperatorio de la pérdida sanguínea (Yi et al., 2018). En un metaanálisis publicado en el 2008 que comprende 14 estudios aleatorios controlados, se establece que una hipotermia leve (disminución <1° C, >34° C) se asocia con un aumento significativo de la pérdida sanguínea de alrededor de un 16% y de un aumento del riesgo relativo para transfusión de aproximadamente 22%. Añadido al riesgo de sangrado, la hipotermia ha demostrado tener efecto sobre varios componentes implicados en el complejo fenómeno de la coagulación. Se ha reportado que la hipotermia leve-moderada reduce la actividad enzimática y los procesos de agregación y adhesión plaquetaria (Wolberg et al., 2004). En un estudio prospectivo publicado en el año 2014 se demuestra de manera in vitro que la hipotermia prolonga el tiempo para el inicio de la formación del coágulo y disminuye su propagación, ambos resultados documentados por ROTEM (Kander et al., 2014). La cirugía correctiva para escoliosis idiopática es un procedimiento quirúrgico que implica la exposición de una amplia superficie corporal al ambiente por un tiempo prolongado y un riesgo de sangrado aumentado. La implementación activa de medidas enfocadas en alcanzar y mantener la normotermia como el uso de mantas térmicas conectadas a una unidad generadora de calor (sistema de calor convectivo por aire forzado), uso de dispositivos para calentar fluidos intravenosos y la vigilancia estricta de la temperatura desde el inicio de la cirugía, parecen tener un papel importante en la conservación de hemocomponentes. 48 6.2 Hemodilución normovolémica aguda preoperatoria La hemodilución normovolémica aguda preoperatoria consiste en la extracción controlada de un volumen equivalente de 1 a 3 unidades de sangre total. Se realiza previo al inicio de un procedimiento quirúrgico con el objetivo de reducir el hematocrito a un porcentaje deseado, evitando la hipotensión. Cada mililitro de sangre extraída se reemplaza con 2-4 ml de solución coloide o cristaloide (Epstein, 2008). La cantidad de sangre que puede ser extraída tradicionalmente se calcula con la siguiente fórmula: V = EBV × (Hi − Hf)/Hav V= Volumen sanguíneo a extraer EBV= Volumen sanguíneo estimado Hi= Hematocrito inicial Hf= Hematrocrito final Hav= Hematrocrito promedio El volumen sanguíneo estimado (EBV) se obtiene de la multiplicación del peso corporal total por 65 ml x kg en el caso de una mujer adulta o 75 ml x kg para el género masculino, de acuerdo con el promedio demográfico. El hematocrito final o deseado debe ser definido por el anestesiólogo y hasta la actualidad no existe un consenso para el porcentaje óptimo, por lo que resulta aconsejable individualizar cada paciente. El hematocrito promedio (Hav) consiste en el promedio entre la cifra inicial y la deseada. El fundamento lógico detrás de la técnica consiste en reducir la masa disponible de glóbulos rojos para la pérdida sanguínea intraoperatoria. La re infusión de la sangre del paciente en el momento de conclusión de la cirugía debería restaurar la hemoglobina y aumentar factores de coagulación y la concentración plaquetaria, reduciendo el sangrado a partir de este momento y la necesidad de transfusión de unidades alogénicas. 49 Dos metaanálisis publicados en el año 1998 y en el 2004, que incluyeron 24 y 42 estudios, respectivamente, fallaron en demostrar evidencia concluyente para el empleo rutinario de la hemodilución normovolémica (Bryson et al., 1998) (Segal et al., 2004). Un metaanálisis publicado en el 2015 que incluyó 63 estudios y 3819 pacientes establece que el uso de esta estrategia de conservación sanguínea disminuye el riesgo de requerir transfusión de unidades alogénicas y el volumen de unidades alogénicas transfundidas en el perioperatorio. Sin embargo, los autores identificaron heterogeneidad importante y la presencia de sesgo de publicación (debido a la inclusión de estudios pequeños) en su revisión, por lo que sigue siendo necesaria evidencia de alta calidad que apoye la técnica (Zhou et al., 2015). Ante los hallazgos, se puede concluir que la hemodilución normovolémica carece de evidencia de peso para su empleo en la cirugía de columna vertebral. 6.3 Uso de antifibrinolíticos 6.3.1 Ácido tranexámico El ácido tranexámico es un antifibrinolítico sintético derivado de la lisina. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo competitivo del sitio de unión para la lisina al plasminógeno, impidiendo la fibrinólisis, ya que es en este mismo sitio de unión donde se une a la fibrina. 50 De manera teórica, este fármaco puede disminuir el sangrado intraoperatorio al actuar sobre el sistema fibrinolítico. El ácido tranexámico es 6-10 veces más potente que el ácido épsilon aminocaproico en su capacidad por unirse al plasminógeno. Su uso intraoperatorio intravenoso consiste generalmente en una dosis de carga de 10-15 mg/kg seguido de una infusión de 1mg/kg/hr, la cual resulta necesaria, ya que su vida media es relativamente corta (1.5- 2 horas) (Dunn & Goa, 1999). Un metaanálisis publicado en el año 2014 que incluyó seis estudios aleatorios controlados y un total de 411 pacientes concluyó que el uso de ácido tranexámico en sujetos sometidos a cirugía de columna parece ser efectivo en la reducción de la pérdida sanguínea intraoperatoria, la frecuencia transfusional y el volumen de sangre t-PA Ácido tranexámico Plasminógeno Plasmina Fibrina Fibrina Figura 9. Mecanismo de acción del ácido tranexámico Adaptado de Tranexamic Acid. A Review of its Use in Surgery and Other Indications. (p.1011), por Dunn&Loa, 1999, Adis Drug Evaluation. 51 transfundida. Sus autores establecen que la información disponible fue limitada para el establecimiento de conclusiones con seguridad, por lo que se requiere evidencia de peso para poder recomendar el uso de ácido tranexámico en cirugía de columna vertebral (F. Zhang et al., 2014). Un metaanálisis publicado en el año 2018 incluyó 12 estudios para una muestra final de 875 pacientes, cuya finalidad consistió en determinar el efecto del ácido tranexámico intravenoso en el sangrado perioperatorio y las transfusiones relacionadas en cirugía de columna vertebral, concluyó que la pérdida sanguínea en pacientes en los que se administró ácido tranexámico disminuyó en un promedio de 159.85 ml en el intraoperatorio, 121.04 ml en el post operatorio y 285.97 ml en total. El volumen perioperatorio de transfusión sanguínea también presentó una disminución de 162.10 ml. Los autores de esta publicación refuerzan la necesidad de estudios adicionales para establecer la dosificación y el tiempo de administración óptimos para el ácido tranexámico (D. Lee et al., 2019). Asimismo, en el año 2018 se publica un metaanálisis que incluyó 18 estudios aleatorios controlados y 18 otros estudios para un total de 3572 pacientes el cual ultimó una disminución significativa de pérdidas sanguíneas perioperatorias, reducción del volumen de transfusión de la sangre recuperada por dispositivos, menor tasa transfusional perioperatoria y un menor tiempo quirúrgico con la administración del ácido tranexámico (Hui et al., 2018). 6.3.2 Ácido épsilon aminocaproico El ácido épsilon aminocaproico es un ácido 6-aminohexanoico que pertenece a los análogos de la lisina. Este agente se une de manera reversible al sitio de unión para la lisina en el plasminógeno y plasmina, evitando la unión de la plasmina a la fibrina (Li et al., 2017). Su dosificación por lo general consiste en un bolo inicial de 100 mg/kg, sin exceder los 5 gramos, seguida de una infusión de 10 mg/kg/hr. 52 Actualmente, no se encuentra disponible tanta evidencia específica para el ácido aminocaproico, como sí la hay para el ácido tranexámico. Para este agente la mayoría de la literatura compara los efectos del uso de agentes antifibrinolíticos como conjunto vs. un grupo control. En nuestro contexto esto resulta una limitación importante, ya que hasta el momento solo se cuenta con el ácido épsilon aminocaproico como agente antifibrinolítico. En el año 2008 se publica un metaanálisis que comprendió 21 estudios prospectivos para una muestra total de 966 pacientes, el cual concluyó que la aprotinina, el ácido tranexámico y el ácido épsilon aminocaprocio son efectivos en la reducción de la pérdida sanguínea y de la tasa de transfusiones en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de columna vertebral. Este metaanálisis se ve limitado ya que, como se menciona anteriormente, se conforma de estudios prospectivos y no de estudios aleatorios controlados, los cuales ofrecen evidencia de la más alta calidad (Gill et al., 2008). En el año 2016, se publicó una revisión sistemática del uso de agentes antifibrinolíticos para la reducción de la pérdida sanguínea en cirugía correctiva para escoliosis específicamente en población pediátrica, la cual incluyó nueve estudios para un total de 455 participantes. La revisión concluye que los fármacos antifibrinolíticos reducen el volumen de pérdida sanguínea en alrededor de 427 ml (más del 20% de reducción de la pérdida de sangre) y el volumen de sangre transfundida en 327 ml en el intraoperatorio y el post operatorio inmediato (McNicol et al., 2016). Sus autores establecen que la evidencia es limitada para apoyar el uso de agentes antifibrinolíticos en la disminución de la pérdida sanguínea y en la reducción del riesgo y del volumen transfusional en población pediátrica sometida a cirugía correctiva de escoliosis. Asimismo, la evidencia es insuficiente para favorecer un agente en particular y para determinar un régimen de dosificación óptima para estos fármacos. La seguridad para el uso de los agentes antifibrinolíticos en población pediátrica continúa siendo incierta. De manera reciente, en el 2019 se publica un metaanálisis que comprendió 30 estudios aleatorios controlados para un total de 2087 pacientes sometidos a cirugía de columna el cual concluye que los agentes antifibrinolíticos son capaces de reducir la 53 pérdida sanguínea perioperatoria y la necesidad de transfusión durante este tipo de cirugía. En un metaanálisis publicado en el año 2019 de pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla, el cual establece que el ácido tranexámico no es superior al ácido aminocaproico para este tipo de cirugía. Ambos agentes son eficaces en la disminución de la pérdida sanguínea y de la tasa transfusional intraoperatoria (Riaz et al., 2019). A pesar de que también se trata de un procedimiento ortopédico, se necesitan estudios específicos para cirugía de columna que establezcan estas u otras conclusiones. Un metaanálisis que data del año 2021 el cual comprendió seis estudios aleatorios controlados con un total de 398 pacientes sometidos a fusión espinal determina que el ácido aminocaproico es un método viable para disminuir el sangrado perioperatorio sin aumentar de forma significativa los riesgos en este periodo. 6.4 Dispositivos de recuperación celular La recuperación celular consiste en la recolección de la sangre propia de un paciente desde el sitio quirúrgico o desde algún sistema de dreno (en el periodo post operatorio). La sangre se mezcla con algún anticoagulante, ya sea solución salina heparinizada o citrato, mientras se