Caso clínico Parasitismo imaginario: experiencia clínica y diagnóstica Delusional parasitosis: Clinical and Diagnostic Experience Ólger Calderón-Arguedas y Adriana Troyo Resumen Abstract Objetivo: describir los casos de parasitismo imaginario Aim: To describe the cases of delusional parasitosis observed in observados en el Laboratorio de Entomología Médica, Facultad the Laboratory of Medical Entomology, School of Microbiology, de Microbiología, Universidad de Costa Rica durante 2001- University of Costa Rica during 2001-2011. 2011. Methods: Nine cases compatible with delusional parasitosis Métodos: se describen 9 casos cuyas características coincidieron are described. The “diagnostic evidence” provided by patients con cuadros de parasitismo imaginario, y se analiza la “evidencia as cause of their illness is also analyzed. diagnóstica” aportada por algunos de los pacientes como causa de su enfermedad. Results: These patients referred chronic problems on skin and scalp with signs and symptoms attributed, in their opinion, Resultados: los pacientes refirieron problemas crónicos a nivel to different types of arthropods. These patients had already de piel y cuero cabelludo con síntomas y signos atribuidos, been evaluated by a physician and had been unsuccessful según su propio criterio, a diferentes tipos de artrópodos. Dichos with the expected diagnosis. The samples provided included pacientes ya habían recurrido a consultas previas, sin éxito en several types of arthropods, such as, psychodinae (Diptera: el diagnóstico esperado. Las muestras aportadas permitieron Psychodinae), booklice (Psocoptera), true bugs (Homoptera), identificar artrópodos como psycodinos (Diptera: Psychodinae), flies (Diptera: Cyclorrhapha), ants (Hymenoptera: Formicidae), psócidos (Psocoptera), moscas (Diptera: Cyclorrhapha), Isoptera and house spiders (Arachnida: Aranea), that are homópteros (Homoptera), hormigas (Hymenoptera: irrelevant in terms of medical importance. Other materials such Formicidae), (isópteros) y arañas (Arácnida: Aranea) los cuales as grains, vegetable fibers, fibrin clots, and pieces of skin were son irrelevantes en cuanto a su importancia médica. También se also detected. detectaron granos, fibras vegetales, coágulos de fibrina y trozos de queratina dérmica. Discussion: We emphasize the importance of a correct diagnosis and identification of possible causes of this syndrome Discusión: se hace énfasis al personal clínico y de laboratorio before administering treatment with anti-parasitic drugs. para la ejecución de un correcto diagnóstico e identificación de las posibles causas, antes de proceder a administrar un Key words: Affective disorders, psychotic, parasite, insect, tratamiento medicamentoso antiparasitario. diagnosis. Descriptores: trastornos psicóticos afectivos, parásitos, insecto, diagnóstico Introducción Fecha recibido: 13 de febrero de 2012 Fecha aceptado: 31 de mayo de 2012 El parasitismo imaginario o Síndrome de Ekborn es un cuadro que se describió en la bibliografía médica hace más de Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET). Departamento de un siglo.1 Consiste en un desorden psicopsiquiátrico, en el cual Parasitología, Faculta de Microbiología, Universidad de Costa Rica. los pacientes afectados tienen la creencia de que organismos Correspondencia: vivos, como ácaros, insectos y gusanos, están presentes sobre o olger.calderon@ucr.ac.cr dentro de su cuerpo.2 A su vez, describen la actividad de estos Fuentes de apoyo: Vicerrectoría de Acción Social, Universidad de Costa Rica, Proyecto ED-548 organismos sugiriendo la ocurrencia de picadas, aguijoneadas Conflicto de intereses: no hay conflicto de intereses o su desplazamiento sobre el cuerpo.3 Los pacientes afectados informan sobre síntomas asociados que incluyen sensación de parestesia, eritema, prurito, urticaria, entre otros.4,5 Tales ISSN 0001-6002/2012/54/3/189-192 síntomas pueden conducir a la ocurrencia de lesiones dérmicas Acta Médica Costarricense, © 2012 Colegio de Médicos y Cirujanos por efecto de rascado o laceración, las cuales podrían ser de Costa Rica colonizadas e infectadas por microorganismos piógenos.2 189 Cuadro 1. Características de los casos de parasitismo imaginario observados en 2001-2011 Paciente Sexo Edad (M/F) (años) Características del cuadro Evidencia causal aportada Prurito en cuero cabelludo 1* F 51 atribuido a artrópodos que Psychodinae/Cyclorrhapha/Homoptera, caminan hebras arrolladas, detritos Sensación de picada 2 M 76 por artrópodos que se desprenden de los párpados Granos/fibras vegetales/hormigas y otras partes del cuerpo Lesiones eritematosas en 3 F 55 brazos, tórax y cuello, Trozos de epidermis atribuidas a ácaros Sensación de 4 F 70 aguijoneamiento contínuo secundario al contacto con Psocoptera un didélfido Lesiones por rascado 5 F 60 debidas a animalitos Psychodinae/Isoptera/Homoptera/ que comen en el cuero Aranea/granulaciones y coágulos de fibrina cabelludo 6** F 45 Lesiones dérmicas atribuidas a ácaros Detritos de polvo/hebras arrolladas Prurito atribuido a ácaros 7 F 45 presentes en paredes y - alfombras Prurito generalizado 8 F 87 atribuido a ácaros y artrópodos presentes en la - piel Lesiones por 9 F 20 automutilación en piel y en zona perivaginal, atribuidas Trozos de queratina dérmica a gusanos * Automedicación con champú para animales, Baygón ©, alcohol/ácido bórico ** Recurrencia a consulta diagnóstica Además, los pacientes refieren conocer los agentes Estos últimos se pueden exacerbar por la repetida consulta responsables de estos problemas y tratan de demostrar a especialistas, sin que se brinde un diagnóstico o tratamiento la causalidad, aportando evidencias que usualmente convincente. corresponden a artrópodos incidentales, polen, esporas, fibras vegetales, pelos, fragmentos de piel y otros detritos.2,5 Las El Laboratorio de Entomología Médica, en la Facultad de causas reales de los síntomas o signos pueden ser diversas Microbiología de la Universidad de Costa Rica, suele brindar un y se han descrito como probables: la electricidad estática y servicio de diagnóstico y asesoría sobre artrópodos ectoparásitos y de importancia en salud pública. Durante los últimos años, el contacto con diversas sustancias irritantes, como asbesto se ha atendido una cantidad relevante de pacientes con un o fibra de vidrio.4 También pueden existir causas fisiológicas diagnóstico compatible de parasitismo imaginario. El propósito como alergias, desórdenes nutricionales o metabólicos, y de este artículo es dar a conocer a la comunidad médica, la reacciones secundarias a drogas.2 Por lo común, el cuadro se ocurrencia de este tipo de casos y sus características, con el fin acompaña de depresión, estrés, ansiedad y otros problemas de de llamar la atención sobre la necesidad de establecer un buen carácter emocional.4 diagnóstico previo al inicio de terapia medicamentosa. 190 Acta méd. costarric Vol 54 (3), julio-setiembre 2012 Parasitismo imaginario/ Calderón-Arguedas y Troyo emergiendo como otra patología observada frecuentemente Materiales y métodos en este tipo de laboratorios. En el estudio se enmarcan nueve de los casos más notables de parasitismo imaginario atendidos Se realizó un recuento de los principales casos compatibles por nuestro equipo de trabajo. La totalidad de los pacientes con parasitismo imaginario, valorados en el Laboratorio de manifestaba problemas a nivel de piel y cuero cabelludo, como 2 Entomología Médica de la Facultad de Microbiología de la es lo usual en el parasitismo imaginario. Dado que no se contó Universidad de Costa Rica, durante 2001-2011. Los pacientes con una valoración psiquiátrica para cada paciente, no se pudo fueron entrevistados para documentar la historia epidemiológica precisar si el parasitismo imaginario estaba condicionado por y clínica, así como valorar la “evidencia diagnóstica” aportada. causas de origen eminentemente mental, o si obedecía a alguna En la mayoría de los casos, suministraron material colectado por causa física, química o fisiológica. ellos mismos, como supuesta evidencia de los agentes causales, solicitando su identificación o diagnóstico. En cada ocasión, A diferencia de la entomofobia, en el parasitismo imaginario el material fue observado inicialmente en el microscopio los pacientes no muestran aversión por los potenciales artrópodos estereoscópico y, cuando fue necesario, se aclaró en lactofenol que les están infringiendo daño, de ahí que ellos mismos colectan y se montó en medio Hoyer, para su posterior estudio al y presentan los supuestos agentes que les están provocando el 7 microscopio de luz. A estos pacientes, y dependiendo del problema. En el presente trabajo, las “evidencias” aportadas diagnóstico, los profesionales a cargo les brindaron consejería y por los pacientes incluyeron artrópodos incidentales y diversos los remitieron a profesionales competentes, para su tratamiento tipos de partículas, en las que figuran granulaciones, coágulos psicológico o psiquiátrico. de fibrina y trozos de queratina dérmica. En concordancia con estos hallazgos, en un estudio efectuado en 20 individuos Los datos recabados de cada paciente fueron manejados diagnosticados por parasitismo imaginario, se evidenció la con estricta confidencialidad. presencia de diversos agentes bióticos relacionados con este tipo de cuadro, donde sobresalieron: pólenes, hongos (esporas y micelios), algas, huevos y larvas de insecto, y llamó la atención la observación de colémbolos (Entognatha: Collembola).5 En este Resultados caso, los artrópodos observados son habitantes incidentales en los entornos intradomiciliares y peridomiciliares, y no representan ningún riesgo de infestación o daño para el paciente. Sin En el período señalado se atendieron nueve pacientes embargo, en ocasiones se debe tener especial cuidado, ya que que mostraron un diagnóstico compatible con parasitismo la descripción inicial por parte del paciente, podría sugerir un imaginario. Estos habían recurrido, en una o más ocasiones, a parasitismo imaginario que verdaderamente está siendo causado clínicas y centros hospitalarios, para ser valorados, y la mayoría por un artrópodo. Por ejemplo, durante el período de estudio reportó haber recibido algún tipo de tratamiento antiparasitario. una paciente con dermatitis reportaba sentir “animalitos” que la La mayor proporción fue de sexo femenino (8/9), y con una picaban y caminaban sobre la pared y cama, cuyo agente causal excepción, de edad igual o superior a los 45 años (Cuadro 1). fue identificado posteriormente como un ácaro hematófago.8 Siete de los pacientes aportaron sus pretendidas evidencias En este sentido, es fundamental la capacidad diagnóstica del causales del problema. Luego de ser valoradas en el Laboratorio, analista, ya que debe establecer un buen diagnóstico diferencial, tales evidencias correspondieron a artrópodos incidentales, con artrópodos que sí comprometen la salud del individuo, detritos de polvo, hebras y trozos de material seroso y dérmico donde se incluyen también Sarcoptes scabiei, pulgas, piojos, (Cuadro 1). mosquitos, flebótomos, tábanos, entre otros.1 La totalidad de los pacientes refirió manifestaciones clínicas De acuerdo con las características epidemiológicas a nivel de piel y cuero cabelludo (Cuadro 1). Aunque la mayoría referidas en la bibliografía, en estos cuadros la población que presentó algún tipo de lesión o proceso inflamatorio evidente, por lo general se ve más afectada corresponde a la femenina, de también hubo pacientes que solo describieron los síntomas. avanzada edad.9 Según nuestra casuística, este patrón parece En uno de los casos (paciente 1), la paciente informó acerca reproducirse. Cabe destacar que uno de los casos más severos de la implementación de medidas, como corte de cabello, uso entre los observados correspondió a una paciente universitaria de tintes y la autoaplicación de champú para perros y caballos. joven, de tan solo 20 años, lo que hace que una temprana edad También usó Baygón © y alcohol/ácido bórico sobre el cuero no sea excluyente para la presentación de este tipo de casos. cabelludo, con el fin de eliminar el “artrópodo” que le estaba produciendo “la infestación”. Otro de los rasgos típicos de estos pacientes corresponde a su comportamiento de recurrencia en relación con el problema.5 En el estudio la totalidad de los evaluados ya había asistido a un Discusión centro de atención en salud u hospital, antes de su visita al Laboratorio. En uno de los casos, una paciente recurrió tres veces al Laboratorio, en días continuos, para aportar material Las afecciones de piel, como la escabiosis y la demodicosis, diagnóstico y lograr la corroboración del agente causal. Este son de las principales causas de consulta en laboratorios rasgo es relativamente típico, ya que los pacientes sienten que especializados en entomología médica o parasitología.6 En solo ellos pueden ver o sentir los agentes que les causan el conjunto con estas, el parasitismo imaginario ha venido cuadro clínico, e intentan demostrar que estos son reales.1 191 Como resultado de sus consultas a clínicas o centros hospitalarios, por lo menos en uno de estos casos se documentó Referencias la aplicación de un tratamiento medicamentoso de acción antiparasitaria, el cual resultó ineficaz para solucionar el 1. Kelly R. Delusory parasitosis: Bugged by “bugs”. Georgia problema. Epidemiol. Report. 2004; 20: 1-2. La inoperancia de estos tratamientos, por lo general faculta 2. Hinkle NC. Delusory parasitosis. Am. Entomol. 2000; 46: 17-25. a los pacientes a aplicar medidas extremas, como fumigaciones 3. Mitchell C. Successful treatment of Chronic Delusional Parasitosis. a repetición en su vivienda o habitación, limpieza exhaustiva Br. J. Psychiatry. 1989; 155: 556-557. de su entorno o autoaplicación de químicos con altos niveles 4. Hinkle NC. Delusory Parasitosis. 3 páginas. Recuperado el 10 de toxicidad, como el Baygón © y el ácido bórico. Este de febrero de 2012, de http://www.crcnetbase.com/doi/ comportamiento ha sido descrito por diversos autores.2,4,5 Es pdf/10.1201/NOE0824706326.ch78 crítico que el clínico pueda identificar este tipo de casos para que 5. Altschuler, DZ, Crutcher M, Dulceanu N, Cervantes BA, Terinte realice el estudio de la etiología probable, considerando posibles C, Sorkin LN. Collembola (Springtalils)(Arthropoda: Hexapoda: causas de carácter físico, químico, fisiológico o medicamentoso, Entognatha) found in scrapings from individuals diagnosed with antes de brindar un tratamiento antiparasitario, que de seguro delusory parasitosis. J. N. Y. Entomol. Soc. 2004; 112: 87-95. no generará ninguna mejoría en el paciente y exacerbará sus 6. Calderón-Arguedas O, Troyo A. Demodicosis: una afección niveles de ansiedad. común de la piel en el ser humano. Rev. Col. M.Q.C. C.R. 2011; 17:15-18. 7. Hardwood RF, James MT. Entomology in human and animal Agradecimientos health. 7th edition. New York: The Macmillan Publishing Co. Inc. 1979. Los autores desean agradecer a la Dra. Mayra E. Solano, 8. Calderón-Arguedas O, Troyo A, Castro-Ugalde J. Ectoparasitosis M.Q.C, MSc., por sus aportes en la evaluación de algunos de por ácaros macronísidos (Gamasida: Macronyssidae). Rev. los casos presentados, y a la Sección de Extensión Docente de la Costarric Cienc. Céd. 2004; 25: 35-39. Vicerrectoría de Acción Social de la Universidad de Costa Rica, 9. Mitchell C. Successful treatment of Chronic Delusional Parasitosis. por su apoyo logístico al proyecto ED 548. Br. J. Psychiatry. 1989; 155: 556-557. 192 Acta méd. costarric Vol 54 (3), julio-setiembre 2012