UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO EFECTO DE INTERVENCIONES DE EJERCICIO FÍSICO EN LOS COMPONENTES DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA: UN METAANÁLISIS Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias del Movimiento Humano y la Recreación para optar al grado y título de Maestría Académica en Ciencias del Movimiento Humano JIMENA RAMÍREZ CAMBRONERO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2024 ii DEDICATORIA Dedico esta tesis a todas las personas que me brindaron su apoyo y compañía en este proceso: a mi familia y a mi esposo Andrés, mi tutora PhD. Elizabeth Carpio, mi comité asesor, y a todos aquellos que de alguna manera hicieron posible este logro. J.R.C. iii AGRADECIMIENTOS Primero, quiero dar gracias a Dios por darme la fuerza para superar los retos que se presentaron en el camino. Segundo, quiero agradecer a mi esposo Andrés por todo el amor y apoyo que me brindó día con día durante mi formación académica. Su constante apoyo y fortaleza fueron esenciales para continuar y superar este reto y etapa en mi vida. Sin su ayuda, culminar este proceso académico no hubiese sido el mismo. Además, quiero agradecer a mi familia, mis papás Catalina y José, por siempre confiar en mí y en mis capacidades. Su apoyo y orgullo fueron mi impulso para crecer y superarme como profesional. Gracias a su crianza, les debo los logros que he alcanzado y los que vendrán en el futuro. A mi hermana Verónica, le agradezco por su constante apoyo y cariño durante todos estos años. A mi tutora, Elizabeth Carpio, le agradezco por acompañarme y guiarme en este proceso. Más que una tutora, la profesora Elizabeth se convirtió en una aliada y mentora. Sus enseñanzas no se limitaron únicamente a la formación académica, sino que también me enseñó a sobrellevar los obstáculos de la vida. Agradezco todo el conocimiento proporcionado por los miembros de mi comité asesor, Gerardo Araya y Judith Jiménez. Alcanzar esta meta sin duda no habría sido posible sin sus consejos y enseñanzas. Finalmente, agradezco a mi profesor tutor de doctorado de Louisiana State University, Neil Johannsen, por apoyarme a alcanzar mis metas en la maestría de la UCR mientras me ayudaba a iniciar mi próximo logro académico, mi doctorado en fisiología del ejercicio. Tengo la bendición de haberme formado rodeada de personas y profesionales de primer nivel. Por eso, quiero terminar dando gracias a Dios una vez más por permitirme alcanzar un logro más en la UCR, e impulsarme a continuar mejorando como persona y profesional. iv Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en la Maestría Académica en Ciencias del Movimiento Humano de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Maestría Académica en Ciencias del Movimiento Humano Dra. Alice Pérez Sánchez Representante de la Decanatura del Sistema de Estudios de Posgrado Ph.D. Elizabeth Carpio Rivera Directora de Tesis Ph.D. Judith Jimenez Díaz Asesora Ed.D. Gerardo Alonso Araya Vargas Asesor Ph.D. Jessenia Hernández Elizondo Directora Programa del Posgrado en Ciencias del Movimiento Humano y la Recreación Jimena María Ramírez Cambronero Sustentante JIMENA MARIA RAMIREZ CAMBRONERO (FIRMA) PERSONA FISICA, CPF-01-1753-0508. Fecha declarada: 19/11/2024 01:27:44 PM Esta es una representación gráfica únicamente, verifique la validez de la firma. Firmado digitalmente v TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA .................................................................................................................... ii AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................ iii RESUMEN ........................................................................................................................... ix ABSTRACT ........................................................................................................................... x LISTA DE TABLAS ............................................................................................................ xi LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................... xiii LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................... xvi CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1 1.1. Introducción ................................................................................................................ 1 1.2. Justificación e importancia ......................................................................................... 4 1.2.1. Importancia de la investigación .................................................................................. 4 1.3. Planteamiento del problema y objetivos ..................................................................... 6 1.3.1. Definición del problema ............................................................................................. 6 1.3.2. Definición de las variables .......................................................................................... 9 1.3.3. Independientes ............................................................................................................ 9 1.3.4. Dependientes ............................................................................................................... 9 1.3.5. Variables moderadoras ............................................................................................... 9 1.3.6. Objetivos ................................................................................................................... 10 1.3.7. Objetivo general ........................................................................................................ 10 1.3.8. Objetivos específicos ................................................................................................ 10 1.4. Hipótesis principal .................................................................................................... 12 CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 13 2.1. Revisiones sistemáticas y metaanálisis previas ........................................................ 13 2.2. Capacidad funcional ................................................................................................. 17 2.2.1. Componentes de la CF comúnmente evaluados en la literatura ............................... 18 2.2.2. Enfermedades cardiovasculares (ECV) .................................................................... 18 2.2.3. Ejercicio y consideraciones en pacientes con ECV y/o EAC ................................... 19 2.2.4. Fisiopatología de la enfermedad y beneficios fisiológicos del ejercicio físico en pacientes con EAC ................................................................................................................ 23 CAPÍTULO 3. METODOLOGÍA ........................................................................................ 26 vi 3.1. Criterios de elegibilidad ............................................................................................ 26 3.1.1. Criterios de inclusión utilizando PICOS ................................................................... 26 3.2. Fuentes de información ............................................................................................. 28 3.3. Estrategia de búsqueda .............................................................................................. 28 3.4. Manejo de datos ........................................................................................................ 29 3.4.1. Mecanismo para almacenar los datos y selección de los estudios potenciales ......... 29 3.4.2. Selección final de los estudios .................................................................................. 30 3.4.3. Proceso de recolección de datos y codificación de los estudios ............................... 30 3.5. Variable independiente ............................................................................................. 31 3.6. Variable dependiente ................................................................................................ 31 3.7. Riesgo de sesgo individual o calidad de los estudios ............................................... 33 3.8. Análisis estadístico para sintetizar los datos ............................................................. 34 3.8.1. Cálculo del tamaño de efecto individual ................................................................... 34 3.8.2. Modelo para agrupar los datos .................................................................................. 35 3.8.3. Análisis de heterogeneidad, inconsistencia, sesgo y sensibilidad ............................ 36 3.8.4. Análisis de variables moderadoras ........................................................................... 38 CAPÍTULO 4. RESULTADOS ............................................................................................ 39 4.1. Estructura de los resultados ...................................................................................... 39 4.2. Diagrama de flujo ..................................................................................................... 39 4.3. Análisis de la calidad metodológica de los estudios utilizados ................................ 46 4.4. Resultados de metaanálisis intra grupo ..................................................................... 47 4.4.1. Metaanálisis intra grupo con datos de grupos experimentales ................................. 47 4.4.2. TE global, intervalos de confianza, heterogeneidad, sesgo e inconsistencia metaanálisis intra grupos ...................................................................................................... 47 4.4.3. Análisis visual de TE y sesgo de grupos experimentales ......................................... 50 4.4.4. Análisis de sensibilidad intra grupos ........................................................................ 54 4.5. Análisis de variables moderadoras intra grupos ....................................................... 57 4.5.1. Variables categóricas intra grupos de capacidad cardiorrespiratoria ........................ 57 4.5.2. Variables continuas intra grupos de capacidad cardiorrespiratoria .......................... 59 4.5.3. Variables categóricas intra grupos de acondicionamiento muscular ........................ 62 4.5.4. Variables continuas intra grupos de acondicionamiento muscular ........................... 63 4.5.5. Variables categóricas intra grupos de equilibrio ....................................................... 66 4.5.6. Variables continuas intra grupos de equilibrio ......................................................... 67 vii 4.5.7. Variables categóricas intra grupos de flexibilidad .................................................... 69 4.5.8. Variables continuas intra grupos de flexibilidad ...................................................... 70 4.5.9. Metaanálisis intragrupo con datos de grupos controles ............................................ 72 4.5.10. TE global, intervalos de confianza, heterogeneidad, sesgo e inconsistencia ............ 72 4.5.11. Análisis visual de TE de grupos controles ................................................................ 73 4.6. Resultados del metaanálisis entre grupos: grupo control versus grupo experimenta………………………………………………………………………………..l76 4.6.1. TE global, intervalos de confianza, heterogeneidad, sesgo e inconsistencia metaanálisis entre grupos ...................................................................................................... 76 4.6.2. Análisis visual de TE y sesgo de análisis entre grupos: grupo experimental versus grupo control ....... …………..………………………………………………………………78 4.6.3. Análisis de sensibilidad entre grupos ........................................................................ 82 4.6.4. Análisis de variables moderadoras entre grupos ....................................................... 84 4.6.5. Variables categóricas entre grupos de capacidad cardiorrespiratoria ....................... 85 4.6.6. Variables continuas entre grupos de capacidad cardiorrespiratoria .......................... 87 4.6.7. Variables categóricas entre grupos de acondicionamiento muscular ....................... 89 4.6.8. Variables continuas entre grupos de acondicionamiento muscular .......................... 91 4.6.9. Variables categóricas entre grupos de equilibrio ...................................................... 93 4.6.10. Variables continuas entre grupos de equilibrio ......................................................... 94 4.6.11. Variables categóricas entre grupos de flexibilidad ................................................... 96 4.6.12. Variables continuas entre grupos de flexibilidad ...................................................... 98 4.7. Síntesis global de los resultados ............................................................................... 99 4.7.1. Metaanálisis intra grupos .......................................................................................... 99 4.7.2. Metaanálisis entre grupos ....................................................................................... 101 CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN .............................................................................................. 103 5.1. Efecto de una intervención de ejercicio físico en los componentes de CF en pacientes con EAC……………………..………………………………………………………..…..103 5.1.2. Capacidad cardiorrespiratoria – análisis intra y entre grupos ................................. 103 5.1.3. Acondicionamiento muscular – análisis intra y entre grupos ................................. 108 5.1.4. Equilibrio – análisis intra y entre grupos ................................................................ 113 5.1.5. Flexibilidad – análisis intra y entre grupos ............................................................. 117 CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................ 122 6.1. Conclusión .............................................................................................................. 122 viii 6.2. Recomendaciones ................................................................................................... 128 CAPÍTULO 7. Referencias bibliográficas .......................................................................... 130 CAPÍTULO 8. ANEXOS ................................................................................................... 152 8.1. Metaanálisis intra grupos – Análisis complementarios ............................................... 152 8.1.2. Gráficos de bosque de variables categóricas intra grupos ........................................ 156 8.1.3. Gráficos de regresión de variables moderadoras intra grupos .................................. 165 8.2. Metaanálisis entra grupos – Análisis complementarios ............................................... 171 8.2.1. Gráficos de bosque de variables categóricas intra grupos ........................................ 171 8.2.2. Gráficos de regresión de variables moderadoras entre grupos ................................. 180 RESUMEN La capacidad funcional (CF) es crucial para realizar actividades diarias y depende de un buen estado físico cardiovascular y musculoesquelético, así como de flexibilidad y equilibrio. Las enfermedades cardiovasculares (ECV), como la enfermedad arterial coronaria (EAC), pueden reducir la CF y calidad de vida. Los programas de RHC e intervenciones de ejercicio físico mejoran la CF, la fisiopatología de la enfermedad y ayudan a prevenir futuros eventos cardiovasculares. Propósito: Determinar el efecto de las intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) de pacientes con EAC por medio de la técnica metaanalítica. Métodos: El presente metaanálisis se realizó siguiendo las pautas PRISMA. Se realizaron dos metaanálisis, utilizando la técnica metaanalítica intra grupo y entre grupo, de ensayos clínicos aleatorios y controlados. Se incluyeron artículos publicados en inglés y español. Se recolectaron artículos de 17 bases de datos electrónicas, búsquedas de referencias cruzadas y una búsqueda manual. Se calcularon tamaños de efecto (TE) globales mediante el modelo de efectos aleatorios (REML), considerando significancia estadística con p < 0.05 y un intervalo de confianza al 95% (IC 95%). La heterogeneidad se analizó mediante la prueba Q de Cochran, la inconsistencia entre estudios con la prueba I², el sesgo se evaluó con el grafico de embudo y la prueba de Egger, y la sensibilidad con el análisis de “dejar uno por fuera”. Resultados: Para el metaanálisis intragrupo se obtuvieron 120 TE individuales, de los cuales 87 TE corresponden a intervenciones experimentales y 33 corresponden a grupos controles correspondientes. En el metaanálisis entre grupo se obtuvieron 37 TE individuales. En el metaanálisis intra grupo, el TE para la capacidad cardiorrespiratoria fue estadísticamente significativo (TE= 0.80; Q=100.85, p<0.001; !!= 65.38%, IC95%= 0.67, 0.93). Para el acondicionamiento muscular, el TE fue significativo (TE= 0.42; Q= 57.13, p<0.001; !!= 61.88%; IC95%= 0.28, 0.56). En cuanto al equilibrio, el TE fue significativo (TE= 1.01; Q=77.81, p<0.001; !!= 83.24%; IC95%= 0.67, 1.34). La flexibilidad también mostró un TE significativo (TE= 0.44; Q= 42.04, p<0.001; !!= 66.67%; IC95%= 0.24, 0.65). En el metaanálisis entre grupo, el TE para la capacidad cardiorrespiratoria fue estadísticamente significativo (TE= 0.81; Q=44.14, p<0.001; !!= 77.21%, IC95%= 0.48, 1.13). Para el acondicionamiento muscular, el TE fue significativo (TE= 0.51; Q= 7.59, p=0.37; !!= 21.28%; IC95%= 0.29, 0.73). En cuanto al equilibrio, el TE no fue significativo (TE= 0.07; Q=32.37, p<0.001; !!= 84.11%; IC95%= -0.41, 0.57). La flexibilidad mostró un TE significativo (TE= 0.64; Q= 2.28, p=0.89; !!= 0%; IC95%= 0.42, 0.82). Conclusión: En conclusión, el metaanálisis intra grupo de los grupos experimentales comprobó que las intervenciones de ejercicio físico tienen un efecto significativo de mejora en todos los componentes de la CF, al comparar las mediciones pre test y post test. De igual manera, el metaanálisis entre grupos demostró que existe evidencia de diferencia entre los resultados de los grupos que se sometieron a una intervención de ejercicio en comparación con los grupos controles para los componentes de capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular y flexibilidad. x ABSTRACT Functional capacity (FC) is crucial for performing daily activities and depends on good cardiovascular and musculoskeletal fitness, as well as flexibility and balance. Cardiovascular disease (CVD), such as coronary artery disease (CAD), can reduce FC and quality of life. Cardiac Rehabilitation (CR) programs and exercise interventions improve FC, the pathophysiology of the disease, and help prevent future cardiovascular events. Purpose: To determine the effect of exercise interventions on each component of FC (cardiorespiratory capacity, muscular conditioning, flexibility, and balance) in patients with CAD using a meta- analytic technique. Methods: This meta-analysis was conducted following PRISMA guidelines. Two meta-analyses were performed, utilizing both intra-group and inter-group meta-analytic techniques on randomized controlled trials. Articles published in English and Spanish were included. Articles were collected from 17 electronic databases, cross- referencing, and manual searches. Global effect sizes (ES) were calculated using the random effects model (REML), considering statistical significance with p<0.05 and a 95% confidence interval (CI 95%). Heterogeneity was analyzed using Cochran’s Q test, inconsistency between studies with the I² test, bias was evaluated with funnel plots and Egger's test, and sensitivity with the Leave-One-Out analysis. Results: In the intra-group meta-analysis, 120 individual ES were obtained, of which 87 corresponded to experimental interventions and 33 to corresponding control groups. In the inter-group meta-analysis, 37 individual ES were obtained. In the intra-group meta-analysis, the ES for cardiorespiratory capacity was statistically significant (ES = 0.80; Q = 100.85, p < 0.001; I² = 65.38%, CI95% = 0.67, 0.93). For muscular conditioning, the ES was significant (ES = 0.42; Q = 57.13, p < 0.001; I² = 61.88%; CI95% = 0.28, 0.56). For balance, the ES was significant (ES = 1.01; Q = 77.81, p < 0.001; I² = 83.24%; CI95% = 0.67, 1.34). Flexibility also showed a significant ES (ES = 0.44; Q = 42.04, p < 0.001; I² = 66.67%; CI95% = 0.24, 0.65). In the inter-group meta-analysis, the ES for cardiorespiratory capacity was statistically significant (ES = 0.81; Q = 44.14, p < 0.001; I² = 77.21%, CI95% = 0.48, 1.13). For muscular conditioning, the ES was significant (ES = 0.51; Q = 7.59, p = 0.37; I² = 21.28%; CI95% = 0.29, 0.73). For balance, the ES was not significant (ES = 0.07; Q = 32.37, p < 0.001; I² = 84.11%; CI95% = -0.41, 0.57). Flexibility showed a significant ES (ES = 0.64; Q = 2.28, p = 0.89; I² = 0%; CI95% = 0.42, 0.82). Conclusion: In conclusion, the intra-group meta-analysis of the experimental group confirmed that exercise interventions have a significant positive effect on all components of FC when comparing pre-test and post-test measurements. Similarly, the inter-group meta-analysis demonstrated evidence of differences between the results of groups that underwent exercise interventions compared to control groups for cardiorespiratory capacity, muscular conditioning, and flexibility. xi LISTA DE TABLAS Tabla 1 Métodos para evaluar cada uno de los componentes de la CF presentes en la literatura consultada……..………………………………………………………………………31 Tabla 2 Tabla resumen de los estudios incluidos en el metaanálisis………………………42 Tabla 3 Puntaje de la calidad metodológica de los estudios por medio de la escala TESTEX………………...…………………………………………………………………..46 Tabla 4 Tamaño de efecto global y tamaño de efecto corregido de la variable dependiente CF de cada estudio, modelo corregido, error estándar, intervalos de confianza, valor Q, I2 y prueba de Egger de los grupos experimentales…………………………………………...49 Tabla 5 Análisis subgrupo de variables moderadoras intra grupos, variable capacidad cardiorrespiratoria………………………………………………………………………...58 Tabla 6 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras intra grupos, variable capacidad cardiorrespiratoria…………………………………………………………..…60 Tabla 7 Análisis subgrupo de variables moderadoras intra grupos, variable acondicionamiento muscular…..…………….…………………………………………….62 Tabla 8 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras intra grupos, variable acondicionamiento muscular…..……………………………………………………………...64 Tabla 9 Análisis subgrupo de variables moderadoras intra grupos, variable equilibrio ……………………………………………………………………...………………….…..66 Tabla 10 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras intra grupos, variable equilibrio…….……………………………………………………...............................................68 Tabla 11 Análisis subgrupo de variables moderadoras intra grupos, variable flexibilidad .............................................................................................................................................. 70 Tabla 12 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras intra grupos, variable flexibilidad…...…………………………………………………………………………….71 Tabla 13 Tamaño de efecto global y tamaño de efecto corregido de la variable dependiente CF de cada estudio, modelo, error estándar, intervalos de confianza, valor Q, I2 y prueba de Egger de los grupos experimentales vs los controles………………………………………77 Tabla 14 Análisis subgrupo de variables moderadoras entre grupos, variable capacidad cardiorrespiratoria...………………………………………………………………………86 xii Tabla 15 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras entre grupos, variable capacidad cardiorrespiratoria…..…………………………………………………………88 Tabla 16 Análisis subgrupo de variables moderadoras entre grupos, variable acondicionamiento muscular ………………………...……………………………………90 Tabla 17 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras entre grupos, variable acondicionamiento muscular …………………………………...………………………….92 Tabla 18 Análisis subgrupo de variables moderadoras entre grupos, variable equilibrio………………………………………………………………………………………..……94 Tabla 19 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras entre grupos, variable equilibrio……………………………………………………………………………………………..95 Tabla 20 Análisis subgrupo de variables moderadoras entre grupos, variable flexibilidad…………………………………………………………………………………………...97 Tabla 21 Análisis de meta-regresión de variables moderadoras entre grupos, variable flexibilidad….……………………………………………………………………………...98 Tabla 22 Tabla resumen de los tamaños de efecto individuales experimentales de cada estudio, varianza e intervalos de confianza de cada uno de los componentes de la capacidad funcional………………………………………………………………………………….152 Tabla 23 Tabla resumen de los tamaños de efecto individuales controles de cada estudio, varianza e intervalos de confianza de cada uno de los componentes de la capacidad funcional………………………………………………………………………………….154 xiii LISTA DE FIGURAS Figura 1 Ecuación de Poiseuille .......................................................................................... 24 Figura 2 Ejemplo de un Funnel Plot simétrico .................................................................... 37 Figura 3 Diagrama de flujo de la búsqueda ………………………………..……...………41 Figura 4 Gráficos de bosque de los grupos experimentales de los componentes de CF, capacidad cardiorrespiratoria (A), acondicionamiento muscular (B), equilibrio (C) y flexibilidad (D)…………………………………………………………………………………..…..50 Figura 5 Gráficos de embudo de los grupos experimentales de cada uno de los componentes de la CF (modelos corregidos). Capacidad cardiorrespiratoria (A), acondicionamiento muscular (B), equilibrio (C), y flexibilidad (D) (modelos corregidos)…………………….52 Figura 6 Análisis de sensibilidad, “Leave one out” Dejar uno por fuera, de los estudios incluidos para los componentes de la CF, capacidad cardiorrespiratoria (A), acondicionamiento muscular (B), equilibrio (C) y flexibilidad (D)……………………………………………………...…………………………………..55 Figura 7 Gráficos de bosque del efecto de los grupos control de los componentes de CF, capacidad cardiorrespiratoria (A), acondicionamiento muscular (B), equilibrio (C) y flexibilidad (D) ...................................................................................................................... 73 Figura 8 Gráficos de bosque de análisis entre grupos de los componentes de CF, capacidad cardiorrespiratoria (A), acondicionamiento muscular (B), equilibrio (C) y flexibilidad (D)………………………………………………………………………………………….78 Figura 9 Gráficos de embudo de análisis entre grupos de los componentes de CF, capacidad cardiorrespiratoria (A), acondicionamiento muscular (B), equilibrio (C) y flexibilidad (D) (modelos corregidos) ............................................................................................................ 81 Figura 10 Análisis de sensibilidad, “Leave one out”, Dejar uno por fuera, de los estudios incluidos para los componentes de la CF, capacidad cardiorrespiratoria (A), acondicionamiento muscular (B) y equilibrio (C) ................................................................ 83 Figura 11Gráficos de bosque de análisis intra grupos de las variables moderadoras de capacidad cardiorrespiratoria, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), intensidad del xiv ejercicio (C), forma de medir el ejercicio (D) y modalidad de la intervención de ejercicio (E) (modelos corregidos) .................................................................................................... 156 Figura 12 Gráficos de bosque de análisis intra grupos de las variables moderadoras de acondicionamiento muscular, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), intensidad del ejercicio (C), forma de medir el ejercicio (D) y modalidad de la intervención de ejercicio (E) (modelos corregidos)………….……………………………………………………...159 Figura 13 Gráficos de bosque de análisis intra grupos de las variables moderadoras de equilibrio, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), modalidad de la intervención de ejercicio (C) (modelos corregidos) ..................................................................................... 162 Figura 14 Gráficos de bosque de análisis intra grupos de las variables moderadoras de flexibilidad, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), modalidad de la intervención de ejercicio (C) (modelos corregidos) ..................................................................................... 163 Figura 15 Gráficos de regresión de análisis intra grupos de las variables moderadoras de capacidad cardiorrespiratoria, PAD en reposo (A), porcentaje de la muestra con HF (B) y duración de la sesión de ejercicio (C) (modelos corregidos) ............................................. 165 Figura 16 Gráficos de regresión de análisis intra grupos de las variables moderadoras de acondicionamiento muscular, edad (A), porcentaje de la muestra fumadores (B) y porcentaje de la muestra con HTA (C) (modelos corregidos) .............................................................. 166 Figura 17 Gráficos de regresión de análisis intra grupos de las variables moderadoras de equilibrio, peso (A), PAS en reposo (B), PAD en reposo (C), IMC (D), y porcentaje de la muestra con HTA (Panel E) (modelos corregidos) ............................................................ 167 Figura 18 Gráficos de regresión de análisis intra grupos de las variables moderadoras de flexibilidad, peso (A), PAS en reposo (B), PAD en reposo (C), IMC (D), porcentaje de la muestra fumadores (E) y duración de la sesión (F) (modelos corregidos) ........................ 169 Figura 19 Gráficos de bosque de análisis entre grupos de las variables moderadoras de capacidad cardiorrespiratoria, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), intensidad del ejercicio (C), forma de medir el ejercicio (D) y modalidad de la intervención de ejercicio (E) (modelos corregidos) .................................................................................................... 171 Figura 20 Gráficos de bosque de análisis entre grupos de las variables moderadoras de acondicionamiento muscular, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), intensidad del xv ejercicio (C), forma de medir el ejercicio (D) y modalidad de la intervención de ejercicio (E) (modelos corregidos) .................................................................................................... 174 Figura 21 Gráficos de bosque de análisis entre grupos de las variables moderadoras de equilibrio, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), y modalidad de la intervención de ejercicio (C) (modelos corregidos) ..................................................................................... 176 Figura 22 Gráficos de bosque de análisis entre grupos de las variables moderadoras de flexibilidad, sexo de la muestra (A), tipo de ejercicio (B), y modalidad de la intervención de ejercicio (C) (modelos corregidos) ..................................................................................... 178 Figura 23 Gráficos de regresión de análisis entre grupos de las variables moderadoras de capacidad cardiorrespiratoria, duración de la sesión de ejercicio (A) (modelo corregido) ............................................................................................................................................ 180 xvi LISTA DE ABREVIATURAS A ACSM: American College of Sports Medicine / Colegio Americano de Medicina Deportiva C CF: Capacidad funcional CPET: Cardiopulmonar Exercise Testing / Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar CABG: Coronary artery bypass graft surgery / Cirugía de derivación de la arteria coronaria CRD: Centre for Reviews and Dissemination CS-PFP-10: Batería de pruebas de rendimiento funcional físico en escala continua de 10 puntos CS-PFP: Prueba de rendimiento físico funcional en escala continua CEC-UCR: Comité Ético Científico de la UCR CONIS: Consejo Nacional de Investigación E ECV: Enfermedad Cardiovascular EAC: Enfermedad Arterial Coronaria F FC: Frecuencia Cardiaca FITT: Frecuencia, Intensidad, Tipo y Tiempo H HIIT: High Intensity Interval Training / Entrenamiento de Intervalos de Alta Intensidad HDL: High Density Lipoprotein / Lipoproteína de alta densidad I IM: Infarto al miocardio IMC: Índice de masa corporal ISWT: Incremental Shuttle Walking Test/ Prueba de caminata de carga progresiva IC: Intervalos de Confianza L LDL: Low Density Liporpotein /Lipoproteína de baja densidad M MICT: Moderate Intesity Continual Trainingb / entrenamiento aeróbico de intensidad moderada continua MWA: Maximum workload achieved/ Carga de trabajo máxima alcanzada N NIHR: National Institute for Health and Care Research O OMS: Organización Mundial de Salud P PAS: Presión Arterial Sistólica PAD: Presión Arterial Diastólica PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses / Recomendaciones generales para el reporte de revisiones sistemáticas y metaanálisis PICOS: participants, intervention, comparisson, outcome / participantes, intervención, grupos de comparación y variable dependiente R RHC: Rehabilitación Cardiaca RIR: Relación de intercambio respiratorio RCT: Randomized Control Trials / Ensayos clínicos aleatorios y controlados REML: Residual maximum likelihood/modelo de efectos aleatorios S SPPB: Short Performance Physical Battery / Batería corta de función física T TE: Tamaño de Efecto TUG: Timed up and go test/ Prueba de tiempo de levantarse y andar TESTEX: Tool for the Assessment of Study Quality and Reporting in Exercise Smart xvii U UCR: Universidad de Costa Rica V VO2: Consumo de Oxigeno VO2 max: Consumo máximo de Oxigeno Números 6MWT: 6 Minute Walk Test / Prueba de caminata de 6 minutos 1 CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Introducción Caminar, subir escaleras, limpiar la casa, vestirse, agacharse y cargar bolsas de compras u objetos pesados son algunos ejemplos de actividades de la vida diaria que requieren una buena capacidad funcional. La evaluación de la capacidad funcional (CF) refleja la capacidad de realizar actividades de la vida cotidiana (Arena et al., 2007). Ser capaz de llevar a cabo actividades de la vida diaria requiere un estado físico cardiovascular y musculoesquelético adecuado (Migaj et al., 2022). Componentes como flexibilidad y equilibrio también han sido utilizados en la literatura como determinantes de la función física, rendimiento físico y CF de los pacientes con distintas enfermedades cardiovasculares (ECV) como determinantes de autonomía al realizar actividades de la vida cotidiana (Brochu et al., 2002; Y.-C. Chen et al., 2017; Gary et al., 2011; Johnston et al., 2011; Kambic et al., 2022; Li et al., 2015; Liang & Wang, 2018; Liu et al., 2010; Seki et al., 2003; Waite et al., 2017; Wallace et al., 1993; Zhao et al., 2018). Las personas que han sufrido insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria (EAC) u otras afecciones cardiovasculares relacionadas, y que además requieren intervenciones de manejo de dichas enfermedades, están vinculadas con disminución de la CF (Prabhu et al., 2020). La EAC es la ECV más común y está asociada con una disminución en la calidad de vida (Prabhu et al., 2020). Los procedimientos de revascularización, como la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (PCI), son los tratamientos más utilizados para el manejo de la EAC (Bartels, 2006). Estos procedimientos pueden provocar una disminución de las capacidades funcionales debido al estrés quirúrgico, la hospitalización y los efectos secundarios de los medicamentos, lo que lleva a una reducción de los niveles de actividad física (Taillefer et al., 2006; Takahashi et al., 2015; Yohannes et al., 2010). Cabe destacar que, a pesar de que los procedimientos mencionados anteriormente son los más utilizados para el manejo de la EAC, existen otros procedimientos para el manejo de esta enfermedad como la colocación de stent, la cual se considera como un procedimiento mínimamente invasivo, eso quiere decir, que no requiere de una gran incisión en el cuerpo y no es considerada una cirugía mayor (National Heart, Lung and Blood Institute; 2022, March 2 24). Aunque este procedimiento no requiere más de una semana de reposo ni largas estadías en el hospital, se han observado bajos niveles de CF y actividad física en los pacientes posterior a dicha intervención. Esto está relacionado con la ansiedad o el miedo que experimentan después de ser sometidos a hospitalizaciones cardíacas agudas, lo que causa el fenómeno conocido como quinesiofobia o miedo a moverse (Keessen et al., 2020). En una amplia variedad de entornos clínicos e investigaciones, la evaluación de la CF ha proporcionado información relevante para el diagnóstico y pronóstico de ECV, principalmente de la EAC (Arena et al., 2007). La enfermedad de las arterias coronarias o EAC es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en el mundo (Dibben et al., 2021; Reed et al., 2022). Esta enfermedad es provocada por la acumulación de placa en las paredes de las arterias que suministran sangre al corazón y otras partes del cuerpo. La placa que se acumula en las arterias, compuesta por depósitos de colesterol y otras sustancias, provoca el bloqueo parcial o total del flujo sanguíneo, un fenómeno conocido como aterosclerosis. (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2022). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que para el año 2030 aproximadamente 23.6 millones de personas morirán a causa de EAC (Ebrahimi et al., 2017; Sahabazi Deh Sokhteh et al., 2021). Se ha estimado que la tasa de mortalidad promedio por EAC en hombres y mujeres es del 49% y 51% respectivamente en los primeros días de haber sufrido un ataque cardiaco (Ahmadi et al., 2015). Los programas de Rehabilitación Cardiaca (RHC) surgieron como solución a esta problemática de salud pública y consisten en una intervención multicomponente que incluye evaluación médica, ejercicio físico, consejo nutricional, educación sobre factores de riesgo CV, apoyo psicológico y ocupacional (Santaularia et al., 2022). Su principal objetivo es la mejora de la CF por medio del ejercicio físico con el fin de reincorporar a las personas a su vida cotidiana y evitar la aparición de un segundo evento cardiovascular (Reed et al., 2022). El ejercicio físico se ha considerado como primera línea de tratamiento para la prevención primaria y secundaria en pacientes con cardiopatías. Asimismo, se han señalado los efectos beneficiosos del entrenamiento físico en los programas de RHC en pacientes con diferentes ECV, especialmente después de eventos mayores, así como una reducción en las hospitalizaciones, eventos adversos cardiovasculares no fatales, tasa de mortalidad y mejoras 3 en el perfil de riesgo cardiovascular y capacidad de ejercicio (Hansen et al., 2022; Rivas- Estany, 2011). La mayoría de los estudios existentes en donde se aplica una intervención de ejercicio en un programa de RHC o en la fase ambulatoria (fuera del ambiente hospitalario) han examinado la CF antes y después de intervenciones de ejercicio físico, principalmente mediante pruebas de ejercicio aeróbico como la prueba de caminata de 6 minutos y la Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar (CPET), por sus siglas en inglés. La CPET es utilizada como estándar de oro para evaluar la CF en los programas de RHC. Sin embargo, definir la CF en el ejercicio solo considerando la capacidad para realizar trabajo aeróbico es restringido. Como mencionaron Migaj et al. (2022), la prueba de caminata de 6 minutos y la CPET no evalúan todos los componentes de la CF ni las diferentes habilidades necesarias para realizar actividades de la vida diaria. El acondicionamiento muscular, el equilibrio/ balance y la flexibilidad también son componentes importantes para evaluar la CF relacionada con las actividades de la vida diaria. Actualmente, los investigadores en el área de ejercicio físico en pacientes con ECVs y/o programas de RHC aplican diferentes pruebas de condición física como evaluación de la CF junto con la CPET y/o la prueba de caminata de 6 minutos. Sin embargo, ninguna de las pruebas de CF aplicadas en los programas de RHC están diseñadas específicamente para pacientes cardíacos. Gary et al. (2011) menciona en su estudio que las medidas basadas en el rendimiento que evalúan directamente la capacidad objetiva de realizar actividades físicas de la vida diaria no se utilizan de manera rutinaria en pacientes con insuficiencia cardíaca o ECVs en general. Esta evaluación en la función y CF de los pacientes integran múltiples dimensiones de salud y envejecimiento, como los procesos de enfermedad, el estado nutricional, la aptitud cardiorrespiratoria y el estado psicológico, y proporcionan una evaluación global de la función física (Gary et al., 2011). A pesar de que estas herramientas de evaluación de CF son frecuentemente utilizadas en la evaluación geriátrica integral, su uso ha sido muy limitado en pacientes con enfermedad cardíaca. Aun cuando la CPET y la prueba de caminata de 6 minutos han demostrado evaluar de manera eficiente la CF a través de la aptitud cardiorrespiratoria en el contexto de pacientes 4 con ECV y pacientes con EAC, existen otras herramientas de evaluación de la CF disponibles en la literatura que toman en cuenta más componentes de la CF además de la capacidad aeróbica (Migaj et al., 2022). Algunas de esas herramientas de evaluación incluyen funcionalidades relacionadas con actividades de la vida diaria, como acondicionamiento muscular del tren superior e inferior, flexibilidad y equilibrio. Actualmente existen incontables investigaciones que evalúan el efecto de las intervenciones de ejercicio en la CF de los pacientes con ECV y, además, literatura que comprueba que las intervenciones de ejercicio mejoran la CF de los pacientes con EAC. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha evaluado el efecto de distintas intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes que conforman la CF de manera individual (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio). Por lo tanto, el propósito de este estudio es determinar el efecto de las intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y balance) de pacientes con EAC por medio de la técnica metaanalítica. 1.2. Justificación e importancia 1.2.1. Importancia de la investigación Hasta la fecha no se ha desarrollado un metaanálisis que evalúe el efecto de diferentes intervenciones de ejercicio físico en los distintos componentes de la CF y sus beneficios en pacientes con EAC. La literatura disponible ha destacado la importancia de las evaluaciones de CF para la detección precoz relacionada con la disminución o afectaciones de las funcionalidades físicas como por ejemplo el desarrollo del síndrome de fragilidad, así como en la detección de antecedentes de pre-discapacidad y promoción de salud física de la persona (Martínez-Velilla et al., 2018). Estas herramientas de evaluación de la CF son comúnmente evaluadas en pacientes geriátricos para determinar el nivel de funcionalidad física de las personas adultas mayores, y evitar consecuencias que puedan limitar la capacidad de realizar actividades de la vida cotidiana. En la población de adultos mayores, se ha observado que la sarcopenia, un fenómeno caracterizado por la pérdida progresiva de masa muscular y fuerza debido al envejecimiento y la disminución de la actividad física está, estrechamente relacionada con la capacidad disminuida para realizar actividades diarias. Estas características están vinculadas a la pérdida de autonomía en la población adulta mayor 5 (American College of Sports Medicine et al., 2018; Martínez-Velilla et al., 2018). Es importante destacar que la pérdida de CF relacionada con la disminución de la masa muscular no solo se debe al proceso de envejecimiento, sino que también puede estar ligada a factores específicos de las enfermedades cardiovasculares, como por ejemplo la EAC. La fisiopatología de la enfermedad y las potenciales intervenciones quirúrgicas necesarias, así como el tiempo de recuperación posterior al procedimiento, y/o el miedo y/o la ansiedad provocada por el incidente cardiaco, pueden provocar una disminución o perdida significativa de la actividad física. Esto puede conllevar a una disminución de masa muscular y consecuentemente, disminución de la CF (Szulc et al., 2010, citado en Hansen et al., 2015). Dado que la pérdida de masa libre de grasa está asociada con el desarrollo de resistencia a la insulina, disminución de la fuerza muscular, CF reducida y mortalidad elevada, la debilidad y pérdida de masa muscular en pacientes cardiacos posterior a un evento o cirugía, se han correlacionado como un predictor de muerte prematura (Boujemaa et al., 2020; Hansen et al., 2015). A pesar de ser reconocida la importancia de la fuerza muscular en pacientes con ECV, resulta llamativo que tres de las cinco revisiones sistemáticas y metaanálisis encontrados en el área sigan enfocándose exclusivamente en el aumento de la capacidad cardiorrespiratoria como el único componente relevante a estudiar en la CF. El equilibrio y la flexibilidad también son componentes importantes para evaluar la CF relacionada con las actividades de la vida diaria (American College of Sports Medicine et al., 2018). El equilibrio es un componente importante en numerosas actividades funcionales de la vida diaria, como la movilidad y la prevención de caídas (Howe et al., 2004). Según el estudio de Howe et al. (2004), se ha observado que hasta el 75% de las personas mayores de 70 años presentan alteraciones en su equilibrio, siendo común en individuos con trastornos neurológicos y musculoesqueléticos, como accidentes cerebrovasculares y artritis. Aunque no se menciona específicamente las condiciones cardiovasculares como una causa de la alteración del equilibrio y caídas, en el estudio de Howe et al. (2004), en pacientes con EAC, donde la pérdida de masa muscular puede ser una consecuencia de intervenciones médicas y/o causados por la disminución de actividad física a causa de miedo o ansiedad posterior a una hospitalización cardiaca aguda, también es posible que el equilibrio se vea afectado debido 6 a los trastornos musculoesqueléticos asociados con la enfermedad. Según los hallazgos de Emilio et al. (2014) se ha encontrado una asociación positiva entre la flexibilidad, el equilibrio y la fuerza lumbar, y la capacidad de equilibrio y el riesgo de caídas en adultos mayores. Aunque este estudio se centró en la población de adultos mayores, es importante destacar que la EAC puede afectar las capacidades funcionales relacionadas con el equilibrio y la flexibilidad, aumentando el riesgo de deterioro en la CF subyacente. Por lo tanto, los protocolos de intervención integral, como el desarrollado por Emilio et al. (2014), subrayan una vez más la importancia de abordar todos los componentes de la CF para mejorar la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria de manera eficiente. Cada uno de estos componentes resulta determinante para la autonomía del paciente con EAC. 1.3. Planteamiento del problema y objetivos 1.3.1. Definición del problema El presente metaanálisis surge a causa de la carencia de información sistematizada en la literatura referente al efecto de diferentes intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) de pacientes con EAC por medio de la técnica metaanalítica. Con base a lo anterior, se planteó el problema de investigación como: - ¿Cuál es el efecto de diferentes intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) de pacientes con EAC? Cabe destacar que, tal y como se mencionó en apartados de esta propuesta, se evaluó el efecto que tienen distintas variables moderadoras sobre el efecto en cuestión, si es que existe un efecto ante dichas variables. Por lo tanto, se plantearon preguntas específicas sobre las posibles variables moderadores a estudiar. a. ¿El sexo (participación de hombre, mujer o ambos) modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? 7 b. ¿La edad en años modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? c. ¿El peso en kilogramos modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? d. ¿La circunferencia de cintura en centímetros modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? e. ¿La presión arterial sistólica en reposo en milímetros de mercurio modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? f. ¿La presión arterial diastólica en reposo en milímetros de mercurio modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? g. ¿La frecuencia cardiaca en reposo en latidos por minuto modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? h. ¿El índice de masa corporal (IMC) en kilogramos por metro cuadrado modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? i. ¿El porcentaje de grasa modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? j. ¿El tener el factor de riesgo cardiovascular de infarto al miocardio modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? k. ¿El tener el factor de riesgo cardiovascular de dislipidemia modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? l. ¿El tener el factor de riesgo cardiovascular de historial familiar modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? m. ¿El tener el factor de riesgo cardiovascular de ser fumador modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? 8 n. ¿El tener el factor de riesgo cardiovascular de hipertensión arterial modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? o. ¿El tener el factor de riesgo cardiovascular de diabetes mellitus modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? p. ¿El tipo de entrenamiento físico (aeróbico, contra resistencia, combinado, HIIT u otro) modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? q. ¿La intensidad de la intervención de entrenamiento físico modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? r. ¿La forma de medir la intensidad de la intervención de entrenamiento físico modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? s. ¿La modalidad de la intervención de entrenamiento físico (en casa, con supervisión, sin supervisión, en centro de RHC o supervisión intermitente) modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? t. ¿La duración total de la intervención de entrenamiento físico modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? u. ¿La cantidad de sesiones semanales de la intervención de entrenamiento físico modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? v. ¿La duración de cada sesión de la intervención de entrenamiento físico modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? w. ¿La cantidad de series y repeticiones de la intervención de entrenamiento físico modera el efecto de las intervenciones de ejercicio en los componentes de la CF en pacientes con EAC? 9 Es importante señalar que una de las metas de este metaanálisis era incorporar como variables moderadoras la grasa visceral, el colesterol total, la lipoproteína de baja densidad y la lipoproteína de alta densidad. Sin embargo, debido a la falta de suficientes estudios que proporcionaran estos datos, no fue posible llevar a cabo un análisis de estas variables como moderadoras en este metaanálisis. 1.3.2. Definición de las variables 1.3.3. Independientes La variable independiente del presente estudio son las intervenciones de ejercicio físico. Se analizó las diferentes intervenciones de ejercicio físico presentes en la literatura, entre ellas: el entrenamiento aeróbico, contra resistencia, entrenamiento combinado/ concurrente (aeróbico y contra resistencia), el entrenamiento HIIT, y una modalidad de “otros”, en donde se incluyó todas aquellas intervenciones de ejercicio que no se mencionaron anteriormente. 1.3.4. Dependientes La variable dependiente del presente estudio es la CF, incluyendo como subvariables sus respectivos componentes: capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio. 1.3.5. Variables moderadoras Se analizó y codificó como posibles variables moderadoras: características de los estudios, calidad de los estudios, otras características de los participantes (e.g., peso, edad, sexo), mediciones de composición corporal (e.g., circunferencia de cintura, IMC, porcentaje de grasa), variables fisiológicas (e.g., frecuencia cardiaca en reposo, presión arterial sistólica en reposo, presión arterial diastólica en reposo), porcentaje de factores de riesgo cardiovasculares (e.g., infarto al miocardio, dislipidemia, historial familiar, fumadores, hipertensión arterial, diabetes mellitus) características de la intervención de ejercicio (e.g., tipo de ejercicio, intensidad del ejercicio, forma de medir la intensidad del ejercicio, 10 modalidad de la intervención de ejercicio, duración total de la intervención, cantidad de sesiones semanales, duración de cada sesión, cantidad de series, cantidad de repeticiones). Cabe destacar que, de las variables moderadoras mencionadas previamente, no todas fueron incluidas en los análisis de las diferentes variables dependientes (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, equilibrio y flexibilidad). La razón de esto se debe a que no todas las variables moderadoras incluidas son factibles para todas las variables dependientes. De manera que, para la variable de capacidad cardiorrespiratoria, equilibrio y flexibilidad no se incluyó el análisis de variables moderadoras de: cantidad de series, cantidad de repeticiones y tiempo de descanso, ya que no eran factibles para estas variables dependientes. De igual manera, no se incluyó el análisis de intensidad del ejercicio y forma de medir la intensidad del ejercicio para las variables dependientes de equilibrio y flexibilidad, ya que no se aportaba información para el análisis. A excepción de las exclusiones mencionadas previamente basándose en las características de las variables dependientes, las demás variables moderadoras que no se encontrasen en los análisis de variables dependientes se deben exclusivamente a escasez de evidencia para realizar el análisis de variables moderadoras, ya que depende de disponibilidad de información para poder realizar dichos análisis. 1.3.6. Objetivos 1.3.7. Objetivo general Determinar si existe un efecto de las intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) de pacientes con EAC. 1.3.8. Objetivos específicos a. Determinar si existe un efecto de las intervenciones de ejercicio físico en la capacidad cardiorrespiratoria de pacientes con EAC. 11 b. Determinar si existe un efecto de las intervenciones de ejercicio físico en el acondicionamiento muscular de pacientes con EAC. c. Determinar si existe un efecto de las intervenciones de ejercicio físico en la flexibilidad de pacientes con EAC. d. Determinar si existe un efecto de las intervenciones de ejercicio físico en el equilibrio de pacientes con EAC. e. Determinar si el TE de las intervenciones de ejercicio físico en la CF se ve influenciado por las potenciales variables moderadoras: i. El sexo de los participantes. ii. La edad de los participantes. iii. El peso de los participantes. iv. La circunferencia de cintura de los participantes. v. La presión arterial sistólica en reposos de los participantes. vi. La presion arterial diastólica en reposos de los participantes. vii. La frecuencia cardiaca en reposo de los participantes. viii. El IMC de los participantes. ix. El tener el factor de riesgo cardiovascular de infarto al miocardio. x. El tener el factor de riesgo cardiovascular de dislipidemia. xi. El tener el factor de riesgo cardiovascular de historial familiar. xii. El tener el factor de riesgo cardiovascular de hipertensión arterial. xiii. El tener el factor de riesgo cardiovascular de diabetes mellitus. xiv. El tipo de entrenamiento físico (aeróbico, contra resistencia, combinado, HIIT u otro). xv. La intensidad de la intervención de entrenamiento físico. xvi. La modalidad de la intervención de entrenamiento físico. xvii. La duración total de la intervención de entrenamiento físico. xviii. La cantidad de sesiones semanales de la intervención de entrenamiento físico. xix. La duración de cada sesión de la intervención de entrenamiento físico. xx. La cantidad de series y repeticiones de la intervención de entrenamiento físico. 12 1.4. Hipótesis principal Hi: Existe un efecto significativo de las diferentes intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) de pacientes con EAC. Ho: No existe un efecto significativo de las diferentes intervenciones de ejercicio físico en cada uno de los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) de pacientes con EAC. 13 CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO 2.1.Revisiones sistemáticas y metaanálisis previas La literatura consultada abarca diversos estudios en donde se evalúan diferentes intervenciones o programas de ejercicio físico como: entrenamiento aeróbico o endurance, entrenamiento contra resistencia o entrenamiento de acondicionamiento muscular y otras modalidades de ejercicio como por ejemplo Tai Chi, entre otras. Estos estudios analizan los beneficios físicos y clínicos de dichas intervenciones en pacientes con EAC. Es importante resaltar que, a pesar de que la mayoría de los estudios consultados tienen como objetivo destacar los beneficios del ejercicio físico en pacientes con EAC, ninguno de los metaanálisis encontrados evalúa directamente los efectos del entrenamiento físico en todos los componentes de la CF. Hasta la fecha, todos los metaanálisis recolectados evalúan mayoritariamente los componentes de acondicionamiento muscular y capacidad cardiorrespiratoria, principalmente este último. La CF (o aptitud física) es la capacidad que tiene una persona de realizar actividades de la vida cotidiana con vigor y alerta, sin sensaciones de fatiga excesiva y con la suficiente energía para disfrutar de las actividades de ocio y hacer frente a emergencias imprevistas (American College of Sports Medicine et al., 2018). Se ha observado que en pacientes con EAC, que además han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas, se presentan afectaciones significativas en su CF (Szulc et al., 2010, citado en Hansen et al., 2015). Por lo tanto, es fundamental que los programas de RHC y las intervenciones de ejercicio físico se enfoquen en evaluar e intervenir los diferentes componentes de la CF. Con ello, se podrá promover la autonomía funcional de los pacientes después de un evento cardiaco y/o posterior a las intervenciones médicas y/o quirúrgicas de ser el caso. De los metaanálisis consultados, el estudio de Chen et al., (2017) evaluó los efectos generales del entrenamiento de endurance o resistencia aeróbica en pacientes con EAC. En este estudio se evaluó CF como la medida directa de consumo pico de oxígeno (VO2 pico) basado en pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Chen et al. (2017) concluyen que el entrenamiento de endurance (resistencia aeróbica) tiene un efecto positivo en los principales factores de riesgo cardiovascular modificables y en la CF, haciendo referencia a la mejora en el consumo de oxígeno. 14 Otro metaanálisis similar desarrollado por Valkeinen et al. (2010) tuvo como objetivo revisar sistemáticamente el efecto de las intervenciones de ejercicio en el consumo máximo de oxígeno (VO2max) medido de forma continua durante la prueba de esfuerzo en pacientes con EAC. Similar al estudio de Chen et al. (2017), en el metaanálisis de Valkeinen et al. (2010) se observó un aumento neto absoluto de 2.3 mL/kg/min en el VO2max entre los grupos de ejercicio y control después de las intervenciones de entrenamiento. Otro metaanálisis desarrollado por L. Chen & Tang (2021) tuvo como objetivo evaluar si el entrenamiento aeróbico de intervalos o el entrenamiento aeróbico continuo era mejor para pacientes con EAC. Para este metaanálisis se recopilaron los siguientes parámetros: consumo máximo de oxígeno en el pico (VO2 máximo), frecuencia cardíaca máxima en el pico (FC máxima), relación de intercambio respiratorio (RIR) en el VO2 máximo, recuperación de la frecuencia cardíaca, frecuencia cardíaca en reposo, presión arterial sistólica en reposo (PAS en reposo) y presión arterial diastólica en reposo (PAD en reposo). L. Chen & Tang (2021) concluyeron que el entrenamiento aeróbico de intervalos ayuda a mejorar la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes con EAC debido a que produce una mayor mejoría en la capacidad de ejercicio pico (VO2max) y en la presión arterial sistólica en reposo en comparación con el entrenamiento aeróbico continuo. Por otro lado, Gerlach et al. (2020) desarrollaron un metaanálisis con el objetivo de comparar el ejercicio en banda sin fin y el ejercicio en bicicleta en RHC en cuanto a los resultados en la CF. La medición de CF en este metaanálisis se basó principalmente en el componente de capacidad cardiorrespiratoria. Esta revisión metaanalítica concluyó que existen diferencias significativas en el tamaño de efecto (TE) entre los estudios que utilizaron entrenamiento en bicicleta TE (Hedges'g) =0.85 (intervalo de confianza del 95% [IC del 95%], 0.52-1.17) y los estudios que utilizaron ejercicio en banda sin fin, TE (Hedges'g) =0.46 (IC del 95%, 0.22-0.70). Los mayores cambios en la capacidad cardiorrespiratoria fueron observados en el ejercicio en bicicleta en comparación con la banda sin fin (3.251.65 aumento vs 2.261.12 mL/kg/min1 aumento, respectivamente) (Gerlach et al., 2020). Además, observaron que en pacientes con EAC el entrenamiento con bicicleta presentó mayores mejoras en la CF al ser el principal método de ejercicio en la RHC, mientras que los programas de banda sin fin fueron mejores para los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. 15 A diferencia de los metaanálisis anteriores, El-Sobkey (2022) desarrolló una revisión sistemática enfocándose en los efectos del acondicionamiento muscular en parámetros cardiovasculares y no cardiovasculares en pacientes con EAC. Su propósito fue desarrollar una revisión sistemática actual para brindar al personal de terapia física un consenso sobre los efectos cardiovasculares y no cardiovasculares del ejercicio contra resistencia en los programas de RHC para pacientes con EAC estable. El-Sobkey (2022) destaca que al igual que el entrenamiento aérobico, el entrenamiento contra resistencia debe considerarse como una terapia de ejercicio integral en los programas de RHC basados en el ejercicio físico para pacientes con EAC estable. Según el estudio de revisión sistemática realizado por El-Sobkey (2022), se encontró que el entrenamiento combinado, que incluye entrenamiento aeróbico y contra resistencia, tiene efectos beneficiosos tanto en los aspectos cardiovasculares como no cardiovasculares, superiores al entrenamiento aeróbico aislado en pacientes con EAC. Similar a la revisión sistemática de El-Sobkey (2022), la revisión de Fan et al. (2021) tuvo como propósito explorar el papel del entrenamiento contra resistencia en la prescripción de rehabilitación de pacientes con EAC. Los resultados de Fan et al. (2021) coinciden con los obtenidos en el estudio de El-Sobkey (2022), en donde se concluyó que el entrenamiento contra resistencia junto con el entrenamiento aeróbico son más efectivos en función del ejercicio cardiopulmonar, el componente físico y global de la calidad de vida, el acondicionamiento muscular, la capacidad aeróbica y la función ventricular izquierda en comparación con el grupo de entrenamiento aeróbico aislado. El-Sobkey (2022) destaca que la efectividad del entrenamiento contra resistencia incluye mejoras en la capacidad de ejercicio (VO2 pico y tiempo de ejercicio), presión arterial, fuerza y resistencia muscular esquelética, composición corporal, calidad del sueño, depresión y calidad de vida relacionada con la salud. La revisión sistemática y metaanálisis de Bizzozero-Peroni & Goñi (2021) tuvo como objetivo determinar la influencia de distintas intervenciones de ejercicio físico y sus características de prescripción FITT (frecuencia, intensidad, tipo y tiempo) y su efecto en las variables de la RHC en pacientes con EAC y/o infarto al miocardio. De acuerdo con los datos analizados en su estudio, Bizzozero-Peroni & Goñi (2021) concluyeron que el entrenamiento contra resistencia, el entrenamiento de intervalos de alta intensidad (HIIT), el entrenamiento 16 aeróbico de intensidad moderada continua (MICT), por sus siglas en inglés, y el Tai Chi demuestran mejorar la capacidad aeróbica en pacientes adultos con EAC y/o infarto de miocardio. Los autores destacan que cada una de estas modalidades de entrenamiento presenta ventajas específicas sobre los demás en cuanto a parámetros específicos. Sin embargo, en general, Bizzozero-Peroni & Goñi (2021) destacan que el HIIT se muestra como el más beneficioso en términos de capacidad aeróbica en pacientes con EAC y/o infarto al miocardio (IM), mientras que el MICT muestra mejores resultados en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los volúmenes ventriculares en pacientes con IM. Por su parte, el entrenamiento contra resistencia muestra mejoras en la fuerza muscular y la movilidad funcional en ambas patologías. Cabe destacar, que a diferencia de los metaanálisis anteriores, la revisión sistemática de El-Sobkey (2022) se enfoca en componentes cardiovasculares y no cardiovasculares, lo cual permite observar estudios incluidos en su revisión que incluyen componentes de la CF como: mediciones de acondicionamiento muscular de miembro superior e inferior y capacidad cardiorrespiratoria, así como otras mediciones relacionadas con psicología (cuestionarios de calidad de vida, depresión), mediciones de composición corporal (peso, índice de masa corporal (IMC), perfil de lípidos, circunferencia de cintura) y variables fisiológicas (presión arterial, frecuencia cardiaca, función endotelial) entre otros. Esta revisión sistemática comparte los propósitos del presente metaanálisis al estudiar y analizar más características relacionadas al efecto de diferentes intervenciones de ejercicio y sus efectos en distintos componentes cardiovasculares y no cardiovasculares. Sin embargo, a diferencia del presente metaanálisis, esa revisión sistemática no se enfocó específicamente en analizar el efecto de diferentes intervenciones de ejercicio en los diferentes componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio). En conclusión, la carencia de información en la literatura referente al efecto de distintas intervenciones de ejercicio físico en los diferentes componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) aumenta el valor del presente metaanálisis al expandir el conocimiento referente a efectos del ejercicio físico en pacientes con EAC y los beneficios del ejercicio no únicamente en la capacidad 17 cardiorrespiratoria como se acostumbra en este área de investigación, sino también en los demás componentes de la CF que son igualmente relevantes en el desarrollo funcional y autónomo en pacientes con EAC de acuerdo con la evidencia (American College of Sports Medicine et al., 2018). 2.2.Capacidad funcional La CF comprende todos los elementos vinculados al bienestar y la salud de la persona, los cuales le permiten ser y hacer actividades fundamentales, y que además está compuesta por la capacidad intrínseca de la persona y las características del entorno (Martínez-Velilla et al., 2018). De acuerdo con la OMS, la funcionalidad o CF consiste en el resultado entre la interacción de la persona (capacidad intrínseca y mental) y las características del ambiente que lo rodea (Echeverría et al., 2022). La capacidad intrínseca de una persona consiste de sus capacidades físicas y mentales las cuales pueden verse afectadas por las características del entorno (Martínez-Velilla et al., 2018). La medición de la CF se ha propuesto como una alternativa para determinar la salud de las personas, comúnmente se utiliza para evaluar a personas adultas mayores, ya que la funcionalidad es un fuerte determinante de la expectativa y la calidad de vida (Martínez-Velilla et al., 2018). Martínez-Velilla et al. (2018) señalan que realizar un análisis de la funcionalidad de la persona previo al desarrollo de discapacidad y/o dependencia, es uno de los mejores indicadores del estado de salud. Además, ha demostrado ser una herramienta fundamental para la predicción de discapacidad incidente aún mejor que la mortalidad (Martínez-Velilla et al., 2018). Por esta razón, se ha determinado que mantener una adecuada CF promueve la autonomía. De igual manera, el evaluar la CF ha demostrado ayudar en la detección temprana de la disminución o afectaciones de las funcionalidades físicas como por ejemplo el desarrollo del síndrome de fragilidad, y permite un abordaje precoz de antecedentes de pre-discapacidad y promoción de salud física de la persona (Martínez-Velilla et al., 2018). De acuerdo con el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) por sus siglas en inglés, se define la CF o aptitud física como la habilidad de llevar a cabo tareas diarias con vigor y alerta, sin sensaciones de fatiga excesiva y con la suficiente energía para disfrutar de las actividades de ocio y hacer frente a emergencias imprevistas (American College of Sports Medicine et al., 2018). 18 En el contexto de medición y evaluación de la CF, se ha determinado que, al ser características y capacidades vinculadas con la participación cotidiana, la medición de la CF se debe centrar en la evaluación de la capacidad de realizar actividades de la vida cotidiana (Echeverría et al., 2022). La CF o aptitud física está compuesta por varios elementos que conforman los componentes ligados a la salud y habilidades que toda persona requiere para desenvolverse en el diario vivir (American College of Sports Medicine et al., 2018). 2.2.1. Componentes de la CF comúnmente evaluados en la literatura a. Capacidad cardiorrespiratoria: La capacidad o aptitud cardiorrespiratoria es la magnitud de los sistemas cardiovascular y respiratorio para adaptarse a las necesidades del ejercicio físico, manteniendo el aporte necesario de oxígeno y la extracción de dióxido de carbono debido al aumento de la demanda de energía (Gómez-Gómez et al., 2020; Johnson & Nelson, 1969). El ACSM, define la capacidad cardiorrespiratoria como la habilidad del sistema circulatorio y respiratorio de distribuir oxigeno durante la actividad física (American College of Sports Medicine et al., 2018). b. Acondicionamiento muscular: El ACSM define acondicionamiento muscular como la habilidad que tiene el músculo de ejercer fuerza (American College of Sports Medicine et al., 2018). c. Flexibilidad: El ACSM define flexibilidad como el rango de movimiento disponible en una articulación (American College of Sports Medicine et al., 2018). d. Equilibrio: El ACSM lo define como la capacidad de mantener el equilibrio en posición estática o dinámica (American College of Sports Medicine et al., 2018). 2.2.2. Enfermedades cardiovasculares (ECV) Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo (World Health Organization, 2021). Las ECV están constituidas por toda patología causada por desórdenes del corazón y/o los vasos sanguíneos (World Health Organization, 2021). De acuerdo con la OMS las ECV incluyen: hipertensión arterial, EAC, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad cardiaca reumática, enfermedad cardiaca congénita, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. 19 a. EAC: El ACSM define la EAC como la enfermedad de las arterias del corazón, usualmente provocado por aterosclerosis (American College of Sports Medicine et al., 2018) b. Aterosclerosis: consiste en el bloqueo parcial o total del flujo sanguíneo provocado con la acumulación de placa en las arterias (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2022). c. Placa: la aterosclerosis se desarrolla progresivamente a medida que colesterol, grasa, células sanguíneas, y otras sustancias se acumulan formando placa. Esto genera estenosis arterial o estrechamiento de las arterias, limitando el suministro de sangre con alto contenido de oxígeno a los diferentes tejidos vitales del cuerpo (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2022). d. Estenosis arterial: La estenosis arterial o estrechamiento de las arterias, provocada por la aterosclerosis, genera un flujo de sangre y suministro de oxígeno deficiente a los tejidos musculares durante el ejercicio, principalmente en los miembros inferiores (Abaraogu et al., 2019; Al-Jundi et al., 2013; Birkett et al., 2021; Caldow et al., 2019; Guilleron et al., 2021). e. Factores de riesgo cardiovasculares: las características, tanto modificables como no modificables que aumentan el riesgo de padecer una ECV (Sarnak & Weiner, 2019). f. Enfermedad discapacitante: las condiciones o enfermedades discapacitantes pueden afectar únicamente un órgano o función corporal. Estas enfermedades se caracterizan por generar afectaciones en la persona y su ámbito vital en general. Además, provocan una limitación significativa en la capacidad de la persona de realizar actividades de la vida cotidiana aumentando el riesgo de la pérdida de la autonomía (Discapacidad: Enfermedades Discapacitantes, 2022) g. Intervenciones quirúrgicas: una intervención quirúrgica es una operación que se realiza para diagnosticar, tratar o rehabilitar lesiones causadas por enfermedades o accidentes (SaludOnNet, 2021). 2.2.3. Ejercicio y consideraciones en pacientes con ECV y/o EAC En ocasiones, se emplean de manera indistinta los términos "ejercicio" y "actividad física", no obstante es importante destacar que sus definiciones difieren y no deben ser 20 considerados sinónimos (American College of Sports Medicine et al., 2018). La actividad física consiste en cualquier movimiento corporal producido por la contracción de los músculos esqueléticos y que ocasionan un gasto de energía superior al estado de reposo (American College of Sports Medicine et al., 2018). Por otro lado, el ejercicio físico es un tipo de actividad física que se caracteriza por movimientos corporales planeados, estructurados y repetitivos que se realizan con el propósito de mantener y/o mejorar uno, varios o todos los componentes de la CF (aptitud física) (Caspersten et al, 1985; American College of Sports Medicine et al., 2018). De acuerdo con el ACSM et al. (2018) existe evidencia que respalda la existencia de una relación inversa entre el nivel de actividad física regular y/o el ejercicio físico y la mortalidad prematura, ECV, EAC, hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, osteoporosis, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, obesidad, 13 tipos de cáncer (cáncer de mama, vejiga, recto, cabeza y cuello, colon, mieloma, leucemia mieloide, endometrial, cardias gástrico, riñón, pulmón, hígado, adenocarcinoma esofágico), depresión, salud funcional, caídas y función cognitiva. Assmann et al. (1999) respalda la afirmación de que la ausencia del ejercicio físico es un fuerte predictor de EAC, y además señala que esta relación es independiente de otros factores de riesgo. Según el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, la EAC es una enfermedad relacionada con el estilo de vida, cuya carga recae en aquellos que tienen un nivel de actividad física más bajo (Physical activity and cardiovascular health, 1996). Los efectos beneficiosos del ejercicio físico han sido comparados con los efectos de los tratamientos farmacológicos en la recuperación de los pacientes con EAC (Fan et al., 2021). En general, se ha encontrado que el ejercicio físico cumple la función de una "polipíldora" refiriéndose a que este reduce más factores de riesgo de ECV que cualquier agente farmacológico individual (Bruning & Sturek, 2015). De acuerdo con el estudio de Bruning & Sturek (2015) el ejercicio físico mostró beneficios en los perfiles de lípidos, la presión arterial, la diabetes y el peso corporal. Estos resultados indican que los beneficios del ejercicio físico pueden superar a los de los medicamentos comunes, considerando que tal y como menciona Fiuza-Luces et al. (2013) “la polipíldora del ejercicio físico combina efectos preventivos y multi-sistémicos con pocas consecuencias adversas y a un menor 21 costo". Adicionalmente, se ha demostrado que intervenciones agudas como la terapia farmacológica, la cirugía de derivación de la arteria coronaria y la angioplastia no modifican las causas subyacentes de la enfermedad (Yadav, 2007). Estos tratamientos se consideran significativos solo cuando los pacientes realizan cambios importantes en su estilo de vida posterior a las intervenciones o tratamientos médicos, ya que de lo contrario, dichos tratamientos no son tan efectivos en la prevención de la aparición de un segundo evento cardiovascular (Yadav, 2007). Por lo tanto, como se destacó anteriormente, un estilo de vida físicamente activo y la práctica regular de ejercicio físico son componentes fundamentales en la prevención y tratamiento en pacientes con EAC con efectos similares y/o más efectivos que el tratamiento farmacológico por sí solo. (Yadav, 2007). Los programas de RHC se establecen con el propósito de ayudar a los pacientes a regresar a su estado físico, psicológico, social, emocional, laboral y económico óptimo previo a un evento cardiovascular (Ambrosetti et al., 2021; Yadav, 2007). Los objetivos a corto plazo incluyen el reacondicionamiento físico, la educación sobre el proceso de la enfermedad y el apoyo psicológico durante la fase inicial de recuperación (Yadav, 2007). Los objetivos a largo plazo incluyen el manejo de los factores de riesgo y la enseñanza de un estilo de vida saludable que mejore el pronóstico y la condición física para un pronto retorno a las actividades laborales (Yadav, 2007). Los programas de RHC son recomendaciones de clase 1A de guías profesionales (Ambrosetti et al., 2021). Esta clasificación se traduce en que es información derivada de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis, y con evidencia de determinado tratamiento o procedimiento como útil, efectivo y/o beneficioso. El ejercicio físico es considerado como la primera línea de tratamiento para pacientes con ECV y es un componente crítico en los programas de RHC y prevención secundaria (Yadav, 2007). De acuerdo con Fan et al. (2021) los programas de ejercicio físico comúnmente utilizados en los programas de RHC son el entrenamiento aeróbico, entrenamiento contra resistencia y entrenamiento de flexibilidad. A diferencia del entrenamiento aeróbico, los cuales constituyen la base de la mayoría de las pautas internacionales para la actividad física y los programas clínicos, el entrenamiento contra resistencia no se incluye de manera rutinaria en las pautas de RHC, explicando su limitada adopción clínica en pacientes con ECV y EAC (Hollings et al., 2017). 22 No obstante, la debilidad muscular se ha identificado como un fuerte predictor de muerte prematura en pacientes con ECV, razón por la cual se ha vuelto crucial promover el ejercicio contra resistencia o acondicionamiento muscular en dichos pacientes (Boujemaa et al., 2020; Hansen et al., 2015). Se ha observado que pacientes con ECV que requieren someterse a cirugías cardiacas experimentan una notable pérdida de masa muscular. Esto resalta la importancia de incluir un protocolo de entrenamiento de acondicionamiento muscular para recuperar la masa y la fuerza muscular como parte de las intervenciones de entrenamiento físico en programas de RHC y programas de ejercicio en general (Boujemaa et al., 2020; Hansen et al., 2015). Procedimientos de revascularización, como la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (PCI), son los tratamientos más utilizados para el manejo de la EAC (Bartels, 2006). Estos procedimientos tienen como propósito restaurar u optimizar la perfusión miocárdica en la enfermedad de las arterias coronarias (Hansen et al., 2015). En el procedimiento CABG, se utiliza un injerto venoso o arterial para desviar la obstrucción o estenosis coronaria. Dicha intervención requiere una estancia hospitalaria de 7 a 14 días. En pacientes sometidos a esta intervención quirúrgica, se ha identificado como consecuencia probable una considerable pérdida muscular durante el período de recuperación. Esto conduce a una reducción en la fuerza muscular, CF y sensibilidad a la insulina, y un aumento de la mortalidad, especialmente en personas mayores de 50 años (Hansen et al., 2015; Szulc et al., 2010). Como se mencionó previamente, cada vez hay más pruebas que sugieren que el entrenamiento contra resistencia progresivo también es una modalidad segura, efectiva y necesaria de ejercicio para pacientes con EAC (Braith & Stewart, 2006; Williams et al., 2007). En la última década se ha acumulado evidencia sobre los beneficios adicionales del entrenamiento de acondicionamiento muscular como parte de los programas de RHC en pacientes con ECV (Hollings et al., 2017). En el metaanálisis de Hollings et al. (2017) se demostró que la combinación de ejercicio contra resistencia y aeróbico en pacientes con ECV genera mejoras significativamente superiores en la capacidad cardiorrespiratoria y el acondicionamiento muscular en comparación con el entrenamiento aeróbico aislado. Además, el entrenamiento contra resistencia afecta favorablemente la salud ósea, el control 23 glucémico, la presión arterial y el perfil de lípidos, al menos en los ancianos y los pacientes con riesgo elevado de ECV (Hollings et al., 2017). 2.2.4. Fisiopatología de la enfermedad y beneficios fisiológicos del ejercicio físico en pacientes con EAC Según Bruning & Sturek (2015), el entrenamiento físico regular conlleva una amplia gama de beneficios sistémicos significativos. En primer lugar, reduce de manera efectiva el riesgo de muerte súbita y de infarto agudo al miocardio. Además, se ha demostrado que mejora la capacidad cardiorrespiratoria, aumenta la fuerza muscular y tiene un impacto positivo en el estado de ánimo, lo cual está estrechamente relacionado con una mejor percepción de la calidad de vida y la salud individual. Asimismo, el entrenamiento físico desempeña un papel importante en el manejo del peso y la reducción del estrés. Adicionalmente, Angelino (2012) respalda los beneficios del ejercicio físico en pacientes cardiacos y destaca que, además de lo mencionado previamente, el ejercicio físico también regula los niveles de glucosa circulante, disminuye las concentraciones de insulina basal y postprandial, mantiene y/o ayuda a la disminución del peso, mejora el perfil lipídico, reduce la presión arterial, disminuye la frecuencia cardiaca tanto en reposo como durante el ejercicio, y aumenta la autoestima. Otro beneficio importante del ejercicio en personas con EAC es que reduce el nivel de angina mediante el suministro de oxígeno al miocardio (Bruning & Sturek, 2015). De acuerdo con Bruning & Sturek (2015) cuando el suministro de oxígeno al miocardio no satisface las necesidades de la demanda miocárdica, se activan las vías celulares anaeróbicas, las cuales se encargan de la producción de energía en células cuando no pueden generar suficiente energía a través de la fosforilación oxidativa, por ejemplo, en tejidos con baja oxigenación (Granchi et al., 2010), lo que provoca síntomas de angina. La angina o dolor de pecho ocurre cuando el músculo cardiaco no recibe suficiente flujo sanguíneo con alto contenido de oxígeno (Angina (Chest Pain) - Causes and Risk Factors | NHLBI, NIH, 2022). Por medio del ejercicio físico, el flujo sanguíneo coronario hacia el miocardio se mejora, provocando una disminución de la angina y con ello permitiendo al paciente realizar actividades de la vida diaria sin molestias, promoviendo una mejora en la percepción de su 24 calidad de vida (Bruning & Sturek, 2015). Por lo tanto, los autores destacan que un adecuado flujo sanguíneo coronario es esencial ya que este es el que se encarga de mantener el suministro de oxígeno y sustratos al miocardio, y a su vez utiliza esta energía para contraerse y generar la suficiente presión para bombear sangre y nutrientes al resto del cuerpo (Bruning & Sturek, 2015). En pacientes con EAC, la acumulación o depósito de grasas, colesterol y otras sustancias dentro y sobre las paredes de las arterias conduce a la formación de placa aterosclerótica, lo cual puede restringir el flujo sanguíneo (Bruning & Sturek, 2015; Lane et al., 2017). La estenosis arterial o estrechamiento de las arterias, provocada por la aterosclerosis, genera un flujo de sangre y suministro de oxígeno deficiente a los tejidos musculares durante el ejercicio, principalmente en los miembros inferiores (Abaraogu et al., 2019; Al-Jundi et al., 2013; Birkett et al., 2021; Caldow et al., 2019; Guilleron et al., 2021). Esta placa aterosclerótica estrecha el radio del vaso sanguíneo, lo que dificulta el flujo de sangre a los tejidos y al músculo cardiaco (Shahjehan & Bhutta, 2022). En pacientes con una estenosis arterial significativa, el flujo sanguíneo coronario se ve restringido debido a la reducción del tamaño del vaso (Bruning & Sturek, 2015). Bruning & Sturek (2015) señalan que esta condición resulta en un aumento de la resistencia vascular coronaria. Figura 1. Ecuación de Poiseuille, tomada de (Bruning & Sturek, 2015). La elevación de la resistencia vascular se puede atribuir al principio de la ecuación de Poiseuille, en la cual el radio de la arteria coronaria juega un papel fundamental como factor determinante de la resistencia vascular coronaria. La ecuación de Poiseuille relaciona el flujo sanguíneo con la resistencia vascular, donde el flujo (F) se determina por el gradiente de presión arterial (ΔP), el radio del vaso sanguíneo (r^4), la longitud del vaso (l) y la 25 viscosidad de la sangre (η) (Bruning & Sturek, 2015). Bruning & Sturek (2015) señalan que el principal determinante del suministro de oxígeno al miocardio es la resistencia vascular, la cual está influenciada por: 1) fuerzas compresivas extravasculares (presión tisular); 2) fracción de tiempo diastólico del ciclo cardíaco; 3) presión de perfusión coronaria; 4) metabolismo miocárdico (factores metabólicos locales); 5) sustancias derivadas del endotelio; e 6) influencias neurohumorales. En pacientes con EAC, la participación regular en programas de ejercicio físico genera adaptaciones que mejoran el suministro de oxígeno al miocardio (Bruning & Sturek, 2015). Estas mejoras en el flujo sanguíneo coronario se deben a cambios estructurales y funcionales en los vasos conductores y de resistencia de la circulación coronaria, que promueven la vasodilatación debido a una mejor función endotelial y del músculo liso (Bruning & Sturek, 2015). Las mejoras en la función endotelial se caracterizan por un aumento en la vasodilatación dependiente del óxido nítrico (ON), una mayor producción de factores vasodilatadores y una reducción de los radicales libres de oxígeno (ROS) y los factores pro-constrictores (Bruning & Sturek, 2015). Durante el ejercicio, se producen ajustes hemodinámicos sistémicos que aumentan el gasto cardíaco hacia los músculos esqueléticos que están siendo utilizados. La activación simpática del corazón provoca un aumento en la frecuencia cardíaca, una mayor contractilidad y reduce el tiempo de llenado diastólico, lo que incrementa la demanda de oxígeno del miocardio al mismo tiempo que altera el suministro de oxígeno al miocardio (Bruning & Sturek, 2015). Por esta razón, Duncker & Bache (2008) señalan que el ejercicio físico debe ser considerado como una intervención terapéutica práctica para el tratamiento primario y secundario en pacientes con EAC. Por lo tanto se pueden concluir que el entrenamiento físico genera adaptaciones beneficiosas a pacientes con EAC como el aumento de la función cardíaca, la regresión de la aterosclerosis coronaria, la mejora de la vasorreactividad y la colateralización de los vasos sanguíneos (Bruning & Sturek, 2015). 26 CAPÍTULO 3. METODOLOGÍA El presente metaanálisis se desarrolló siguiendo las recomendaciones generales para el reporte de revisiones sistemáticas y metaanálisis PRISMA (por sus siglas en inglés) (Liberati et al., 2009; Page et al., 2021). 3.1.Criterios de elegibilidad Por medio de la guía PICOS se especificó las características necesarias de los estudios para ser incluidos en el metaanálisis. La guía PICOS se obtiene analizando cinco aspectos: participantes, intervenciones, comparaciones, variables dependientes, diseño del estudio y contexto. Para detallar los criterios de inclusión, cada uno de los componentes de la guía PICOS se presenta a continuación: 3.1.1. Criterios de inclusión utilizando PICOS a. Participantes o sujetos: para el presente metaanálisis se analizó personas hombres y mujeres de todas las edades con EAC. b. Intervenciones: en la presente investigación se incluyó estudios en los que se realizó una intervención de ejercicio físico en un programa de RHC o en fase ambulatoria (fuera del ámbito hospitalario) que incluyeran medición de uno, varios o todos los componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) antes y después de la intervención de ejercicio. Se incluyó cualquier tipo de intervención de ejercicio físico, por ejemplo: entrenamiento aeróbico, contra resistencia, concurrente, HIIT. Adicionalmente se incluyó una sección que abarcó cualquier otra categoría de ejercicio físico que no se mencionó previamente en esta propuesta. Se incluyeron intervenciones de ejercicio supervisadas (centro de ejercicio, programa de RHC, entre otros) y sin supervisión (entrenamiento en casa). Se incluyeron programas de entrenamiento físico 27 con distintas duraciones. La frecuencia, la intensidad, el tiempo de la sesión de entrenamiento, el tiempo total de la intervención, la carga, el volumen y otras variables se detallaron para cada intervención. c. Comparaciones: Se tomaron los grupos experimentales y se desarrolló una comparación entre medias de diseño intra grupo (comparación de pre a post test) de la intervención de ejercicio asignada de manera aleatoria, y sus grupos control (en caso de que se incluya), ya sea pasivo (no realicen nada adicional) o activo (realicen alguna actividad adicional diferente a una intervención de ejercicio físico, por ejemplo, leer). Además, también se optó por realizar un diseño de comparación entre grupos (comparación entre grupo control y grupo experimental) de las intervenciones de ejercicio en pacientes con EAC. Por lo tanto, los estudios que se incluyeron en el presente metaanálisis fueron clasificados como ensayos clínicos aleatorios y controlados (randomized controlled trials, RCT por sus siglas en inglés). d. Variable dependiente: Corresponde a la CF. La cual se midió analizando uno, varios o todos los componentes de la CF los cuales son: capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio. e. Diseño del estudio y el contexto: los estudios experimentales incluidos contaron con al menos un grupo experimental y/o grupo control. Además, es importante destacar que se incluyeron todos los estudios, sin importar el lugar donde se realizó la intervención de ejercicio físico (con o sin supervisión) (dentro de un programa de RHC u otro centro de ejercicio físico), siempre y cuando esta última haya estado presente como parte de la intervención del estudio. f. Otros: Según la revisión literaria preliminar, el artículo más antiguo encontrado fue el de Wallace et al. (1993), por lo que se incluyeron estudios desde 1993 hasta el 2023. Se incluyeron estudios publicados en revistas científicas en idioma inglés y español. 28 3.2.Fuentes de información Se buscó en las siguientes bases electrónicas (17): a) MEDLINE with full text b) Academic Search Complete c) CINAHL Complete, Complementary Index d) Science Direct, Directory of Open Access Journals e) Supplemental Index f) SPORTDiscus with Full Text g) Biological Abstracts h) Health Source: Nursing/Academic Edition i) APA PsycInfo j) Fuente Academica k) CAB Abstracts l) OpenDissertations m) Psychology and Behavioral Science Collection n) Springer Nature eBooks o) Springer Nature Journals Adicionalmente, se llevó a cabo una búsqueda de referencias cruzadas para identificar posibles artículos que cumplieran con los criterios de inclusión, examinando las listas de referencias de artículos de revisión anteriores o revisiones similares, así como de cada estudio incluido. No se buscó en revistas impresas. Además, se realizó una búsqueda manual por medio de Google Scholar de las listas de referencias de los artículos para detectar investigaciones que no hubiesen sido identificadas en las bases de datos electrónicas. 3.3. Estrategia de búsqueda Las estrategias de búsqueda se desarrollaron usando palabras de texto asociadas con el efecto de intervenciones de ejercicio en un programa de RHC o en fase ambulatoria (fuera del ámbito hospitalarito) en los diferentes componentes de la CF (capacidad cardiorrespiratoria, acondicionamiento muscular, flexibilidad y equilibrio) de pacientes con EAC. La búsqueda de literatura se desarrolló en el año 2023. Para esta búsqueda electrónica, 29 se utilizó las siguientes palabras claves generales y operadores booleanos para concatenar las palabras en cada búsqueda en inglés: (coronary artery disease OR cad OR coronary heart disease) AND (exercise intervention OR exercise program) AND (cardiac rehabilitation OR cardiovascular rehabilitation OR cardiac rehab OR cardiovascular rehab) AND (functional capacity) AND (physical function) AND (flexibility) AND (hand grip OR hand grip strength). La búsqueda electrónica utilizada incluyó artículos en el idioma inglés y español. Asimismo, se realizó una búsqueda secundaria de artículos revisando la lista de referencias de los artículos incluidos, revisiones sistemáticas relacionadas y de otros artículos relevantes. Se incluyó un archivo complementario para determinar la técnica de búsqueda que se desarrolló en al menos una de las bases de datos. El ejemplo de la búsqueda booleana en la base de datos EBSCO HOST: 3.4. Manejo de datos 3.4.1. Mecan