Variaciones de la arteria hepática común Rev Arg de Anat Clin; 2020, 12 (3): 137-143 _________________________________________________________________________________ Temas en Revisión VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA HEPÁTICA COMÚN José D. Fonseca Figueroa1, Valeria L. Alvarado Rodríguez1, Pedro Estrada McDermott1, Verónica Morales Vindas1, Kevin Leiva Gabriel2, Jéssica González Fernández2 2Departamento de Anatomía, Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica RESUMEN resulting in a registry of 22203 individuals previously reported by various researchers which was analyzed Introducción: Las variantes de la arteria hepática as a whole. Results: Anatomical variants were studied común (AHC) han sido estudiadas y descritas desde la and described by Michels, Lippert & Pabst, and Hiatt. antigüedad, con la subsecuente aparición de According to the Hiatt classification, 80,46% of clasificaciones anatómicas para su correcta individuals were sorted in group I, 6,46% in group II, identificación. Se ha descrito que hasta un 40% de la 6,10% in group III, 1,50% in group IV, 1,32% in group población presentan dichas variantes. Metodología: Se V and 0,02% in group VI. Michels’ group X, not realizó una revisión sistemática de la literatura included in Hiatt’s classification, represented 0,04% of utilizando los descriptores “arteria hepática”, “variación the sample. Conclusions: Preoperative imaging studies anatómica” y “anatomía” donde se obtuvo un registro are recommended when appropriate since it could de 22203 que habían sido reportados por diferentes result in a decrease in surgical and post-surgical investigadores anteriormente y se analizaron en complication. Descriptive studies that determine the conjunto. Resultados: La variantes anatómicas de la prevalence of anatomical variants in the local AHC fueron estudiadas y clasificadas por Michels, population should be considered. Lippert y Pabst, y Hiatt. Según la clasificación de Hiatt, 80,46% de los individuos se agrupan dentro del grupo Key Words: Hepatic artery; Anatomic variation; I, 6,46% dentro del grupo II, 6,10% en el grupo III, Anatomy. Source: MeSH. 1,50% en el grupo IV, 1,32% en el grupo V y 0,02% en el grupo VI. El grupo X de Michels, no contemplado en la clasificación de Hiatt representó el 0,04% de la muestra. Conclusiones: Se recomienda realizar INTRODUCCIÓN estudios de imagen preoperatorios cuando se considere apropiado puesto que podría incidir en la disminución de complicaciones quirúrgicas y El estudio descriptivo de la vasculatura hepática postquirúrgicas y se debería considerar realizar ha ocupado un lugar importante entre los estudios descriptivos para determinar la prevalencia anatomistas desde la antigüedad. Inicialmente, de variantes anatómicas en la población local. como lo menciona Ottone (2012), en 1756 Haller Palabras Clave: Arteria hepática; Variación incorporó variaciones del tronco celíaco dentro anatómica; Anatomía. Fuente: MeSH de sus estudios. Por su parte, también menciona que Tidemann en 1822 y Adachi en 1928 realizaron estudios sobre variantes arteriales ABSTRACT post-mortem (Ursic et al., 2007; Ottone et al., 2012). Introduction: Variants of the common hepatic artery have been studied and described since ancient times, _________________________________________________ with the subsequent appearance of anatomical classifications for their correct identification. It has * Correspondencia a: José D. Fonseca Figueroa. been reported that up to 40% of the population present daniel.fon.fig.97@gmail.com these variants. Methodology: A systematic review of the literature was carried out by using the key words Recibido: 22 de Julio, 2020. Revisado: 7 de Agosto, 2020. “hepatic artery”, “anatomic variation” and “anatomy”, Aceptado: 18 de Agosto, 2020. 137 www.anatclinar.com.ar Variaciones de la arteria hepática común Rev Arg de Anat Clin; 2020, 12 (3): 137-143 _________________________________________________________________________________ Con la incorporación de técnicas de inyección un aumento en complicaciones quirúrgicas tales intravascular con resinas plásticas y acrílicas, como: aumento en el riesgo de lesión vascular para el siglo XX, Ottone (2012) menciona que intraoperatoria (que cause sangrado, isquemia o cobran relevancia los análisis clásicos realizados necrosis), disfunción hepática postoperatoria por Flint en 1923, Michels en 1966 y Hiatt en (con elevación de enzimas hepáticas), ligadura 1994, los cuales fueron destacados debido a la accidental de variantes anatómicas, fístulas clasificación macroscópica de las variantes que anastomóticas e inclusive fugas biliares aportaron. Posteriormente, la aparición de las anastomóticas. Estas complicaciones general- técnicas de diagnóstico por imagen sumó mente causan un aumento en el tiempo información para confeccionar un mapa vascular quirúrgico, aumentan la tasa de transfusión y la completo, tanto de la circulación extrahepática cantidad de complicaciones postoperatorias como intrahepática (Ursic et al., 2007; Ottone et (Doherty, 2014; Fonseca et al., 2017; Sitarz et al., 2012; Pidal et al., 2014). al., 2018; Gkaragkounis et al., 2019). Las variaciones en la vascularización son especialmente importantes en el contexto del trasplante de hígado, ya que, su identificación precisa es crucial para la arterialización efectiva y por lo tanto, el éxito del procedimiento en el Clasificación Total (n=22203) Porcentaje receptor del órgano. Sin embargo, otros procedimientos como las angiografías también precisan del conocimiento detallado de las Hiatt I 17865 80,46% variantes pues este permite al radiólogo intervencionista disminuir el tiempo del procedimiento y evitar embolización de arterias Hiatt II 1434 6,46% sanas. Otros procedimientos donde se ha visto la disminución de complicaciones incluyen: cirugía hepatobiliar, cirugía pancreática, y cirugía Hiatt III 1355 6,10% gástrica (Doherty, 2014; Fonseca et al., 2017; Gkaragkounis et al., 2019). En este trabajo se realizará una revisión Hiatt IV 334 1,50% sistemática acerca de las principales variantes anatómicas de la vascularización hepática y sus diferentes clasificaciones, reportadas en la Hiatt V 293 1,32% literatura, con el fin de valorar la importancia de la identificación de estas en la práctica médico- quirúrgica. Hiatt VI 4 0,02% Michels X 8 0,04% MATERIALES Y MÉTODO Se llevó a cabo una revisión sistemática de la Otros 45 0,20% literatura en Google Académico, PubMed, AccessMedicine y SciELO, utilizando como descriptores de búsqueda: “arteria hepática”, No clasificados 865 3,90% “variación anatómica”, “anatomía”; con los mismos términos para la búsqueda en inglés. Se Tabla I. Distribución de las variantes de la arteria estableció como periodo de búsqueda desde hepática común (AHC) según casos reportados previamente en la literatura. (Fonseca et al., 2017; enero de 1966 hasta diciembre del 2019, esto Gomes et al., 2014; Hiatt et al., 1994;Michels, 1966; con el objetivo de incluir documentos Noussios et al., 2017; Ottone et al., 2012; Rodríguez y históricamente relevantes en el tema y a su vez, Fallas, 2011; Saiz et al., 2017;Skórzewska et al., 2014) analizar publicaciones más recientes. El uso de los descriptores arrojó el siguiente número de documentos: 57800 de Google Académico, 5149582 de PubMed, 12897 de AccessMedicine, En la actualidad, se ha identificado que cerca del 4072 de SciELO. Dado que con estos 40% de los pacientes presenta variantes descriptores se encuentra una gran cantidad de anatómicas en la circulación hepática (Doherty, artículos y libros, se redujo la cantidad de 2014). Omitir la presencia de estas, ha generado documentos a analizar mediante el uso de dos o 138 www.anatclinar.com.ar Variaciones de la arteria hepática común Rev Arg de Anat Clin; 2020, 12 (3): 137-143 _________________________________________________________________________________ más descriptores simultáneos y otros términos DISCUSIÓN relevantes: “variación anatómica de la arteria hepática común”, “relevancia clínica de la arteria 1. Origen embriológico hepática común”, “clasificación de Hiatt”, El origen de las variantes de la AHC se puede “clasificación de Michels”. Lo cual obtuvo como explicar desde el punto de vista embriológico. La resultado: 34960 de Google Académico, 2228 de mayor parte del desarrollo vascular ocurre PubMed, 44 de AccessMedicine, 5 de SciELO. durante el primer trimestre, de craneal a caudal. De estos últimos se hizo revisión por título y Durante la cuarta y quinta semana de gestación, luego por resúmenes eliminando las las aortas dorsales (izquierda y derecha) se redundancias considerando solamente los fusionan para formar la aorta abdominal. documentos relevantes para la revisión. Posteriormente, durante el desarrollo de los Los criterios de selección de la información intestinos, las arterias ventrales segmentarias se clínica relevante utilizados incluyeron: 1) fusionan en la línea media formando el tronco artículos o libros con información actualizada de celiaco (TC), la arteria mesentérica superior las variantes anatómicas de la arteria hepática (AMS), y la arteria mesentérica inferior. Se ha común, 2) aquellos que dentro de su descrito que un fallo en este proceso lleva a metodología se incluyera el estudio de dichas variaciones anatómicas del TC y sus ramas. variantes en cadáveres y/o métodos de (Ottone et al., 2012; White et al., 2015; Pinal et imágenes, 3) artículos con información respecto al., 2018) al uso de las clasificaciones en la práctica clínica, Asimismo, se ha planteado que en la 4) artículos que incluyeran la relevancia de embriogénesis humana las arterias intestinales dichas clasificaciones en la práctica clínica. metaméricas primitivas están conectadas por Finalmente, se procedió al análisis cualitativo del una anastomosis longitudinal anterior y, por lo texto completo, con lo cual se recuperaron: 4 de tanto, la persistencia o desaparición de distintas Google Académico, 8 de PubMed, 3 de porciones de este plexo arterial determina la AccessMedicine, 5 de SciELO. aparición de numerosas variaciones del TC y la AMS. En el desarrollo fetal, los factores que pueden contribuir a dichos cambios en el plexo arterial incluyen: la rotación del intestino medio, RESULTADOS la hernia fisiológica, la migración hacia la izquierda del bazo y los cambios hemodinámicos A partir de las fuentes empleadas para esta en las vísceras abdominales. También se ha revisión, se obtuvieron registros de 22203 propuesto la influencia de factores genéticos y individuos que ya habían sido reportados por étnicos; por su parte, no se ha encontrado que el diferentes investigadores anteriormente y se género sea un factor relevante. (Ottone et al., analizaron en conjunto (Tabla I). Los diferentes 2012;Wang et al., 2014; White et al., 2015; Pinal estudios clasificaron los pacientes utilizando la et al., 2018) clasificación de Michels o la de Hiatt. Para los efectos de esta revisión se utiliza mayoritaria- 2. Anatomía topográfica convencional mente la clasificación de Hiatt puesto que esta El TC se origina de la aorta abdominal clasificación agrupa distintos grupos de Michels, aproximadamente a nivel de vértebra T12, y por lo que en los casos reportados únicamente tiene como ramas a la arteria gástrica izquierda con la clasificación de Hiatt no se puede conocer (AGI), arteria esplénica (AE) y AHC. el grupo de Michels correspondiente, mas es Normalmente la AHC se bifurca al atravesar el posible determinar el grupo de Hiatt al que foramen omental, en la arteria gastroduodenal y corresponden los casos reportados mediante la la arteria hepática propia (AHP). La AHP clasificación de Michels. Sin embargo, ya que la asciende anterior a la vena porta y medial al clasificación de Hiatt no incluye el grupo X de conducto biliar común hasta que, cercano a su Michels, esta se incluye como una variante por origen o cercano a la fisura portal principal, se aparte. divide en dos ramas: una izquierda y una Cabe destacar que algunos autores utilizaron derecha. (Busuttil y Klintmalm, 2015; Favelier et únicamente la clasificación de Michels y otros al., 2015; Brunicardi et al., 2019) únicamente la clasificación de Hiatt, por lo que se generó un subregistro de los grupos VI de Hiatt y 1. Clasificación de las variantes de la X de Michels. AHC La determinación de dichas variantes tiene 1.1. Clasificación de Michels aplicaciones en los campos de cirugía y El estudio de las variantes anatómicas de la AHC radiología intervencionista (Michels, 1966; Hiatt guarda relevancia para la prevención y reducción et al., 1994; Noussios et al., 2017). de riesgos quirúrgicos producto de iatrogenia. A 139 www.anatclinar.com.ar Variaciones de la arteria hepática común Rev Arg de Anat Clin; 2020, 12 (3): 137-143 _________________________________________________________________________________ lo cual, Michels publica en 1966 su propia enfatiza los 10 grupos básicos más frecuentes. descripción de estas variantes, realizada Esta clasificación ha sido clásicamente utilizada mediante la disección de 200 pacientes para describir las variantes de la vasculatura cadavéricos, con el fin de reducir el riesgo de las hepática. (Michels, 1966; Rodríguez y Fallas, cirugías abdominales. Aunque observa 26 2011; Favelier et al., 2015; Fonseca et al., 2017) variantes posibles de la circulación hepática, La clasificación es la siguiente (ver Fig. 1): Figura 1. Representación de la anatomía descrita en las clasificaciones de Michels y Hiatt. (Favelier et al., 2015; Hiatt et al., 1994;Michels, 1966) Abreviaturas: AHC (arteria hepática común), AGD (arteria gastroduodenal), AHP (arteria hepática propia), riAHP (rama izquierda de la arteria hepática propia), rdAHP (rama derecha de la arteria hepática propia), AHI (arteria hepática izquierda), AHD (arteria hepática derecha), AGI (arteria gástrica izquierda), AE (arteria esplénica), AMS (arteria mesentérica superior). ● Grupo I: AHC se origina en TC, AHP da dos ● Grupo V: AHC se origina en TC, AHP da ramas: izquierda y derecha. dos ramas: izquierda y derecha, AHI ● Grupo II: AHC se origina en TC, AHP da accesoria originada en la AGI. rama derecha, arteria hepática izquierda ● Grupo VI: AHC se origina en TC, AHP da (AHI) ectópica originada en la AGI. dos ramas: izquierda y derecha, AHD ● Grupo III: AHC se origina en TC, AHP da accesoria originada en la AMS. rama izquierda, arteria hepática derecha ● Grupo VII: AHC se origina en TC, AHP da (AHD) ectópica originada en la AMS. dos ramas: izquierda y derecha, AHI ● Grupo IV: No hay AHC, AHD ectópica accesoria originada en la AGI, AHD originada en la AMS, AHI ectópica originada accesoria originada en la AMS. en la AGI. 140 www.anatclinar.com.ar Variaciones de la arteria hepática común Rev Arg de Anat Clin; 2020, 12 (3): 137-143 _________________________________________________________________________________ ● Grupo VIII: AHC se origina en TC, AHP da circulación de tipo terminal a una porción del rama izquierda, AHI accesoria originada en hígado, o accesorias, que dan circulación la AGI, AHD ectópica originada en la AMS. colateral a una porción del hígado junto con otra ● Grupo IX: AHC se origina en AMS, AHP da rama de la AHP. La segunda diferencia es que dos ramas: izquierda y derecha. Hiatt omite de su clasificación el grupo X de ● Grupo X: AHC se origina en AGI, AHP da Michels, en el cual la AHC se origina de la AGI dos ramas: izquierda y derecha. ya que no observó esta variante y agregó un Sin embargo, la clasificación de Michels no grupo propio, el grupo VI que describe una AHC incluía todas las variantes existentes. Con el originada de la aorta. (Rodríguez y Fallas, 2011; advenimiento de técnicas de imagen como la Favelier et al., 2015; Fonseca et al., 2017; angiografía, se han descrito al menos 5 variantes Noussios et al., 2017) no contempladas en la clasificación de Michels. (Saiz et al., 2017) 2. Relevancia en la práctica clínica 1.2. Clasificación de Lippert y Michels y Hiatt desarrollaron sus respectivas Pabst clasificaciones de las variantes de la AHC con el Lippert y Pabst publicaron su libro “Arterial propósito de disminuir los eventos adversos variations in man. Classification and Frequency” relacionados a iatrogenia durante procedimientos en 1985, incluyendo una sección sobre las quirúrgicos. Michels explica que la irrigación variaciones anatómicas de la AHC. Se describen completa del lóbulo hepático izquierdo puede 15 variantes anatómicas, incluyendo la anatomía comprometerse durante una gastrectomía en convencional, con su respectiva prevalencia. Sin pacientes con las variantes II y IV de la embargo, las fuentes utilizadas en esta revisión clasificación original (aproximadamente el 11% referencian con mayor frecuencia las de la población) puesto que, si la AGI es ligada clasificaciones de Michels y Hiatt. (Lippert y muy cerca de su origen, habrá necrosis en la Pabst, 1985) zona irrigada por la AHI, situación que es 1.3. Clasificación de Hiatt potencialmente mortal. (Michels, 1966; Hiatt et Por otra parte, Hiatt y colaboradores realizaron al., 1994) su propio estudio de tipo observacional Las variantes de la AHC pueden visualizarse de descriptivo en 1994, en el cual se tomó una forma no invasiva mediante técnicas de imagen y muestra de 1000 pacientes donantes hepáticos esto tiene aplicaciones en el campo de la vivos y se clasificó su anatomía según estaba radiología intervencionista, y cirugía hepatobiliar, descrita en los registros quirúrgicos, como lo son: (a) radiodiagnóstico de anatomía y comparándola con la descrita por Michels. patología hepatobiliar, (b) colocación de catéter Decidieron simplificar su clasificación agrupando para quimioterapia intraarterial, ya que requiere ciertas variantes de la clasificación original. Esta que el segmento hepático de interés presente clasificación describe seis variantes y también se circulación terminal o cauterizar las arterias conoce también como clasificación de Michels colaterales, (c) radio o quimioembolización de la modificada. Se considera la más representativa arteria nutricia de tumores hepáticos, tomando por tener la muestra más amplia. (Hiatt et al., en cuenta la localización del mismo y la posible 1994;Rodríguez y Fallas, 2011; Gomes et al., existencia de vascularización colateral y (d) 2014) cirugía de trasplante hepático, ya que se debe La clasificación fue agrupada de esta manera considerar las diferentes variantes anatómicas (ver Fig. 1): para planear la técnica quirúrgica y garantizar la ● Grupo I: Grupo I de la clasificación de adecuada irrigación del injerto. (Favelier et al., Michels original. 2015) ● Grupo II: Grupo II ó V de la clasificación Sin embargo, no en todos los casos se puede de Michels original. conocer la irrigación hepática previo a la cirugía, ● Grupo III: Grupo III ó VI de la por lo que se recomienda identificar la totalidad clasificación de Michels original. de la irrigación hepática antes de ligar cualquier ● Grupo IV: Grupo IV ó VII ú VIII de la estructura arterial, ya que las variantes clasificación de Michels original. anatómicas pueden tener recorridos poco ● Grupo V: Grupo IX de la clasificación de comunes. Noussios menciona reportes de caso Michels original. de pacientes portadores de las variantes III o IX ● Grupo VI: AHC se origina en la aorta, de Michels (aproximadamente el 13.5% de la AHP da dos ramas: izquierda y derecha. población) sometidos a cirugía hepatobiliar que Hay dos diferencias principales entre las por compromiso de la circulación hepática clasificaciones de Michels y Hiatt. La primera es proveniente de la AMS presentaron necrosis de que Hiatt agrupa las arterias de un origen común la vía biliar con consecuente fuga de la en un mismo grupo ya sean ectópicas, que dan 141 www.anatclinar.com.ar Variaciones de la arteria hepática común Rev Arg de Anat Clin; 2020, 12 (3): 137-143 _________________________________________________________________________________ anastomosis bilioentérica. (Michels, 1966; Contribuciones Noussios et al,. 2017) VA: recolección de información, análisis de la bibliografía, escritura del manuscrito, elaboración 3. Conclusiones de figura. PE: recolección de información, Se ha visto que hasta un 80% de la población análisis de la bibliografía, escritura del posee la anatomía convencional (Hiatt I o manuscrito, elaboración de figura. JF: Michels I) y alrededor de un 15% alguna de las recolección de información, análisis de la otras variantes anatómicas descritas tanto por bibliografía, escritura del manuscrito, elaboración Michels como por Hiatt. Esto hace de suma de figura. VM: recolección de información, importancia que el personal médico que realice análisis de la bibliografía, escritura del procedimientos médicos o quirúrgicos en los manuscrito, elaboración de figura. KL: revisión órganos irrigados por el TC tenga en cuenta del manuscrito, escritura del manuscrito. JG: estas variantes, por lo que se recomienda que se revisión del manuscrito. realice algún estudio de imagen o radiodiagnóstico para tener en cuenta la anatomía con la que se va a trabajar. AGRADECIMIENTOS Asimismo, es recomendable que se estudie la prevalencia de las variantes de la población a Al personal del LaMoNec de la Universidad de tratar, ya sea mediante el estudio postmortem o Costa Rica por su guía y apoyo en el desarrollo por imágenes. Ya que, si bien es cierto, que de este proyecto e incentivar la realización de hasta el 40% de la población en general presenta investigación por parte de los estudiantes; al Dr. variaciones en su anatomía, esto podría variar Diego Pineda Martínez y la Dra. Olivia Espinosa geográficamente por factores genéticos y Vázquez, docentes de la Universidad Nacional étnicos, al igual que la incidencia de las Autónoma de México, por su interés en nuestro diferentes variantes estudiadas. Por lo cual, los trabajo, y sus recomendaciones. servicios de cirugía, especialmente la sección de trasplante hepático debería contar con esta información estadística. Por su parte, hay que tener especial cuidado en BIBLIOGRAFÍA las variantes II y IV de la clasificación de Michels cuando se va a realizar una gastrectomía, para Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Kao no comprometer la irrigación hepática de la AHI; L, Hunter J, Matthews J, Pollock R. 2019. y en las variantes III y IX de Michels, debido a Schwartz's Principles of Surgery. 11va Edición, que una intervención quirúrgica donde no se Nueva York: McGraw-Hill, pag: 1-2448. tengan los cuidados preoperatorios del estudio Busuttil R, Klintmalm G. 2015. Transplantation of de estas variables, puede llevar a necrosis de la the liver. 3ra Edición, Filadelfia: Elsevier, pag: vía biliar. 1-1568. Por lo anterior, los procedimientos que involucren Doherty G. 2014. CURRENT Diagnosis & la irrigación hepática sean diagnósticos o Treatment: Surgery. 14va Edición, Nueva York: resolutivos, requieren el conocimiento adecuado McGraw-Hill, pag: 1-1392. de las variantes descritas para disminuir los Favelier S, Germain T, Genson P, Cercueil J, eventos adversos y aumentar la probabilidad de Denys A, Krausé D, Guiu B. 2015. Anatomy of éxito de estos. liver arteries for interventional radiology. DiagnInterv Imaging 96: 537-46. (Doi:10.1016/ j.diii.2013.12.001). Fonseca O, Lima H, Rabelo P, Melo P, Amorim Conflicto de intereses A, Lacerda C. 2017. Anatomic Variations of No hay ningún conflicto de interés por declarar. Hepatic Artery: A Study in 479 Liver Transplantations. ABCD Arq Bras Cir Dig 30: Financiamiento 35-37. (Doi: 10.1590/0102-6720201700010010) Los autores no recibieron ningún financiamiento Gkaragkounis A, Fanariotis M, Tepetes K, por o para la realización de este artículo. Fezoulidis I, Vassiou K. 2019. 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