UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS CÁNCER DE RECTO: CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA Y TRANSANAL Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de posgrado en especialidades médicas, para optar al grado y título de Especialista en Cirugía General ARANÍ INÉS GUÁNCHEZ MERCADO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2021 i Dedicatoria y agradecimiento A mi familia, por el apoyo incondicional que me han dado a través de los años, a pesar de la inevitable distancia, con cada proyecto y cualquier aventura siempre han estado a mi lado colaborando y siempre aportando lo mejor de ellos. Una especial mención a mis padres, Leida y Francisco, quienes desde muy temprano me enseñaron el valor de la academia y de la importancia de trabajar en lo que a uno le apasiona. A mi hijo, quien llegó a mi vida al final de mi formación como cirujana, para enseñarme lo que verdaderamente es el trabajo diligente e inspirador de ser madre y profesional. A mi pareja, Dustin, quien me inspira a siempre continuar con mis sueños y que no hay situación ni momento que nos pueda detener. A mis profesores y mentores quienes dedican su vida a la formación de profesionales, por el buen trato, solidaridad y por todos esos momentos en los cuales tomaron el tiempo para sentarse a mi lado y transmitirme sus conocimientos. ii iii Carta de aprobación del filólogo Cartago, 12 de mayo de 2021 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorporada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, portadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Quebradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: Cáncer de recto: cirugía mínimamente invasiva y transanal, sustentado por Araní Inés Guánchez Mercado. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originalidad y la validez del contenido son responsabilidad directa del autor. Esperamos que nuestra participación satisfaga los requerimientos de la Universidad de Costa Rica. X Elena Redondo Camacho Filóloga - Carné ACFIL n.º 0247 X Daniel González Monge Filólogo - Carné ACFIL n.º 0245 https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ iv Tabla de contenido Capítulo I. Introducción y objetivos ......................................................................... 1 1.1. El impacto de la pandemia por el síndrome respiratorio severo coronavirus 2 (SARS-CoVs-) en el cáncer de recto ............................................................... 1 1.2. Generalidades del manejo quirúrgico del cáncer de recto ........................... 2 1.3. Objetivo general ........................................................................................... 3 1.4. Objetivos específicos ................................................................................... 3 Capítulo II. Anatomía del recto ................................................................................ 5 2.1. Anatomía...................................................................................................... 5 2.1.1. Anatomía sistemática ........................................................................... 5 2.1.2. Músculos del piso pélvico ..................................................................... 5 2.1.3. Fascias endopélvicas ........................................................................... 6 2.1.4. Irrigación arterial ................................................................................... 9 2.1.5. Irrigación venosa y linfática ................................................................. 10 2.1.6. Innervación ......................................................................................... 11 2.2. Histología ................................................................................................... 12 2.3. Fisiología.................................................................................................... 13 Capítulo III. Cáncer de recto ................................................................................. 16 3.1. Epidemiología ............................................................................................ 16 3.2. Factores de riesgo ..................................................................................... 16 v 3.2.1. CCR de inicio temprano en jóvenes ................................................... 17 3.2.2. Factores de riesgo para cáncer de recto versus cáncer de colon ....... 18 3.2.3. Factores protectores ........................................................................... 18 3.2.4. Factores de riesgo que influencian el tamizaje ................................... 19 3.3. Tamizaje .................................................................................................... 20 3.3.1. Exámenes de tamizaje ....................................................................... 21 3.3.1.1. Pruebas de heces ........................................................................ 21 3.3.1.2. Visualización endoscópica........................................................... 22 3.3.1.3. Pruebas radiológicas ................................................................... 23 3.4. Diagnóstico y estadiaje del cáncer de recto ............................................... 23 3.4.1. Diagnóstico ......................................................................................... 23 3.4.2. Estadiaje ............................................................................................. 24 3.4.2.1. Imágenes prequirúrgicos en Cáncer de Recto ............................ 25 3.4.2.2. Estadiaje TNM ............................................................................. 27 3.5. Patología histológica .................................................................................. 29 3.5.1. Estadiaje patológico ............................................................................ 29 3.6. Tratamiento ................................................................................................ 32 3.6.1. Tratamiento quirúrgico ........................................................................ 32 3.6.1.1. Métodos transanales ................................................................... 32 3.6.1.2. Resecciones transabdominales ................................................... 33 vi 3.6.2. Neoadyuvancia y adyuvancia ............................................................. 33 3.6.2.1. Radioterapia ................................................................................ 34 3.6.2.2. Quimioterapia .............................................................................. 35 3.6.3. Tratamiento multidisciplinario para cáncer de recto ............................ 36 3.6.3.1. Enfermedad temprana ................................................................. 36 3.6.3.2. Enfermedad localmente avanzada .............................................. 37 Capítulo IV. Historia del manejo quirúrgico del cáncer de recto ............................ 39 4.1. Inicio de cirugía para cáncer de recto ........................................................ 39 4.2. Abordaje perineal, abdominal y combinado ............................................... 39 4.3. Preservación de esfínter y desarrollo de la resección anterior baja ........... 41 4.4. Técnica pull through y resecciones interesfintéricas .................................. 42 4.5. Escisión total del mesorrecto ..................................................................... 42 4.6. Cirugía mínimamente invasiva ................................................................... 43 4.6.1. Laparoscopía ...................................................................................... 43 4.6.2. Robótica.............................................................................................. 44 4.7. Resecciones transanales ........................................................................... 45 4.8. Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales ........................... 46 Capítulo V. Técnicas mínimamente invasivas ....................................................... 47 5.1. Laparoscopía ............................................................................................. 47 5.1.1. MRC CLASICC trial ............................................................................ 47 vii 5.1.2. COLOR II trial ..................................................................................... 48 5.1.3. ALaCaRT randomized clinical trial ...................................................... 49 5.1.4. COREAN randomized clinical trial ...................................................... 49 5.1.5. ACOSOG Z6051 randomized clinical trial ........................................... 50 5.2. Robótica ..................................................................................................... 51 Capítulo VI. Técnicas transanales ......................................................................... 54 6.1. Técnicas de escisión local transanal .......................................................... 55 6.1.1. Escisión local transanal ...................................................................... 55 6.1.2. Transcoccígea .................................................................................... 57 6.1.3. Transesfintérica .................................................................................. 57 6.2. Cirugía endoscópica transanal ................................................................... 57 6.2.1. Indicaciones y contraindicaciones de TES.......................................... 57 6.2.2. Plataforma rígida: Microcirugía endoscópica transanal (TEM) ........... 58 6.2.2.1. Ventajas y desventajas de la plataforma rígida ........................... 59 6.2.2.2. TEM en comparación con TAE .................................................... 59 6.2.3. Plataforma suave: Cirugía mínimamente invasiva transanal (TAMIS) 60 6.2.4. Selección de pacientes ....................................................................... 61 6.2.4.1. TAMIS vs TEM ............................................................................ 61 6.3. Resultados funcionales de TES ................................................................. 62 6.4. TES y paliación para cáncer de recto ........................................................ 62 viii 6.5. Escisiones transanales para lesiones avanzadas localmente o características histopatológicas adversos ......................................................... 62 6.5.1. Habr-Gama et al. ................................................................................ 63 6.5.2. D’Alimonte et al. .................................................................................. 64 6.5.3. Acosog z6041 ..................................................................................... 64 6.5.4. GRECCAR 2, preservación de órgano para cáncer rectal .................. 65 6.5.5. Trec .................................................................................................... 66 6.5.6. Star-trec .............................................................................................. 66 6.5.7. Opera .................................................................................................. 67 6.6. Cirugía de extracción de espécimen por orificio natural ............................ 67 6.7. Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales ............... 67 6.8. Escisión total del mesorrecto transanal ..................................................... 68 6.8.1. Descripción de la técnica .................................................................... 69 6.8.2. TaTME versus ETM laparoscópico ..................................................... 69 Capítulo VII. Conclusión ........................................................................................ 71 Bibliografía ............................................................................................................ 74 ix Resumen La cirugía es el pilar del tratamiento para el adenocarcinoma de recto, debido a que es la única manera de encontrar una cura absoluta para esta enfermedad. En el desarrollo del tratamiento de cáncer de recto hubo dos elementos clave que cambiaron completamente su rumbo, la escisión total del mesorrecto y el uso de la radioterapia y quimioterapia como neoadyuvancia. Estos elementos son los pilares principales del tratamiento que se conoce actualmente. Otro aspecto relevante en el tratamiento de este carcinoma es que se ha logrado la cura del cáncer de recto localmente avanzado y temprano. El tratamiento quirúrgico estándar actual, que es la resección anterior del recto laparoscópica con escisión total del mesorrecto después de neoadyuvancia, está acompañado de una morbimortalidad importante en términos de calidad de vida. La cirugía mínimamente invasiva y las modalidades de preservación de órganos han surgido como una manera de minimizar el impacto en los pacientes sometidos a resecciones radicales de recto. La cirugía laparoscópica es el gold standard actual debido a las ventajas en recuperación que ofrece. Adicionalmente, se han empezado a utilizar diferentes modalidades de cirugía transanal como microcirugía endoscópica transanal, cirugía transanal mínimamente invasiva y escisión total del mesorrecto transanal, con el fin de disminuir complicaciones trans y posquirúrgicas; disminuir el tiempo de recuperación; ver la posibilidad de preservación de órgano e iniciar la adyuvancia de manera temprana. Todas las modalidades de tratamiento para cáncer de recto tienen como meta una sobrevida libre de enfermedad aumentada con una tasa de recurrencia local baja. Debido a que muchas de las técnicas mínimamente invasivas mencionadas son recientes, todavía no existen estudios que comprueben que tengan los mismos resultados oncológicos y en sobrevida que la cirugía convencional. Por ese motivo, las investigaciones siguen en rumbo para justificar su uso rutinario en el tratamiento de cáncer de recto. x Abstract Surgery is the foundation for the treatment of rectal adecnocarcinoma. Total mesorectal excision and neoadjuvant chemoradiotherapy are two crucial turning points in the establishment of the current rectal cancer treatment. Based on these two modalities, it is feasible to control and in some cases even cure, early and locally advanced rectal cancer. Laparoscopic lower anterior resection with total mesorectal excision with neoadjuvant therapy, is the gold standard of treatment for rectal cancer. However, radical surgery and the present chemoradiotherapies are associated with high morbidity that play a role in affecting the quality of life and early recovery. Minimally invasive surgery, and the concept of organ preservation has minimized the impact of surgery in rectal cancer patients. Laparoscopic surgery is currently the mainstay of treatment. However, different modalities of trans anal surgery, such as minimally invasive trans anal surgery, trans anal total mesorectal excision, and trans anal endoscopic microsurgery, have significantly decreased post-operative complications, recovery time, which has notably improved quality of life and morbidity. All rectal cancer treatment modalities have a common goal, which is to decrease local recurrence rate and disease-free survival. Because majority of the minimally invasive techniques mentioned have developed recently, there is not enough evidence that supports it´s everyday use as treatment of rectal cancer. However, while techniques like laparoscopy have been widely accepted, others like trans anal techniques are still being researched to justify their regular use in the treatment of rectal cancer. xi Lista de figuras Figura 1 Fascias pélvicas y perirrectales ................................................................ 8 Figura 2 Relación de fascia pélvica a capas peritoneales, próstata y vejiga ........... 9 Figura 3 Irrigación anorrectal arterial .................................................................... 10 Figura 4 Drenaje venoso anorrectal ...................................................................... 11 Figura 5 Nervios del recto ..................................................................................... 12 xii Lista de tablas Tabla 1 Herramientas para el estadiaje de cáncer de recto .................................. 27 Tabla 2 T-Tumor primario, estadiaje clínico para cáncer colorrectal AJCC/UICC 8.a edición ................................................................................................................... 27 Tabla 3 N-Nódulos linfáticos, estadiaje clínico para cáncer colorrectal AJCC/UICC 8.a edición. ............................................................................................................ 28 Tabla 4 Agrupamiento en estadio de cáncer de recto con clasificación patológica TNM ...................................................................................................................... 29 Tabla 5 Estadio patológico de los nódulos linfáticos AJCC 8.a edición ................. 30 Tabla 6 Respuesta histológica tumoral a terapia neoadyuvante ........................... 31 Tabla 7 La valoración patológica de la calidad de la escisión total del mesorrecto31 Tabla 8 Modalidad de Neoadyuvancia .................................................................. 36 Tabla 9 Características que identifican una respuesta clínica completa a neoadyuvancia. ..................................................................................................... 37 Tabla 10 Comparación entre métodos transanales ............................................... 54 Tabla 11 Criterios de selección para técnicas transanales ................................... 55 Tabla 12 Indicaciones para TES ........................................................................... 58 xiii 1 Capítulo I. Introducción y objetivos El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más letal en el ámbito mundial (1). Para el año 2020, el Observatorio Global de Cáncer (Globocan por sus siglas en inglés) estimó que el cáncer de recto sería responsable de un poco más de 700 000 casos nuevos y 300 000 muertes. Las estimaciones del Globocan se basan en extrapolaciones de datos y tendencias de años anteriores (2). Por ende, las estimaciones 2020 no reflejan el impacto que ha podido tener en el CCR la pandemia del síndrome respiratorio severo coronavirus 2 (SARS-CoV-s o COVID-19) que inició a finales del 2019 y que se mantiene durante el primer y segundo trimestre del año 2021. 1.1. El impacto de la pandemia por el síndrome respiratorio severo coronavirus 2 (SARS-CoVs-) en el cáncer de recto La pandemia generada por la COVID-19 del 2020 ocasionó la cancelación o disminución de los servicios no-COVID-19, lo que afectó negativamente a otros grupos de pacientes con enfermedades cuyo diagnóstico y manejo es sensible al tiempo, como los pacientes oncológicos los cuales han sido afectados de varias maneras (3). La primera manera se presentó al limitar el acceso a servicios de salud y la posibilidad de recibir atención médica en tiempo adecuado debido a la saturación de los servicios de salud (4). En segundo lugar, debido a que el paciente oncológico tiene un riesgo aumentado de complicaciones y muerte al padecer de COVID-19 las muertes han aumentado (5). Este riesgo se evidencia en un estudio estadístico regional de pacientes con cáncer afectados por COVID-19, conducido en el Reino Unido, que concluyó que pacientes con CCR son los más afectados en sobrevida con el atraso en el diagnóstico de este síndrome. En tercer lugar, el atraso en el diagnóstico ha aumentado el número de casos diagnosticados con cáncer avanzado, los cuales tienen mayores complicaciones o eran ya de manejo paliativo en el momento de diagnóstico, lo que también ha incrementado las cifras de mortalidad (3–5). 2 Por otro lado, las cirugías oncológicas electivas se aplazaron en tiempos de picos de infección por COVID-19, lo que en algunos casos significó progresión de la enfermedad y en otros pacientes progresión local después de la cirugía (6). Finalmente, la pandemia por COVID-19 también ha afectado la estadística oncológica, esto incluye la del cáncer de recto (3). 1.2. Generalidades del manejo quirúrgico del cáncer de recto A pesar de la larga evolución de su terapéutica, que involucra cirugía como pilar principal, el cáncer de recto es una causa principal de mortalidad y de morbilidad entre los pacientes afectados. Inicialmente fue reconocido como una patología de manejo paliativo, su tratamiento anteriormente radical ofrece tratamientos efectivos, mínimamente invasivos y tempranos para mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los afectados (7). El abordaje quirúrgico del recto ha sido un desafío debido a su ubicación anatómica que obstaculiza que se visualice y manipule. En el tratamiento del cáncer de recto se busca control de la enfermedad oncológica con la restauración de la continuidad intestinal y la preservación de la función urinaria, sexual y del esfínter anal. El tratamiento de este tipo de cáncer sigue en constante evolución, en un inicio se trataba con resecciones pequeñas, limitadas por la morbilidad y mortalidad que generalmente acompañaba a este tipo de procedimientos debido a infecciones quirúrgicas agresivas y otras complicaciones quirúrgicas frecuentes. Sin embargo, en los últimos 100 años, gracias a los avances en anestesia, transfusiones sanguíneas y asepsia, se empezó a llevar a cabo cirugías radicales en las que se remueve todo el recto y el esfínter, sin asociar las cifras de mortalidad conocidas previamente (8). No obstante, el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto siguió evolucionando para disminuir la mortalidad y morbilidad asociada con estas resecciones, esto incluye el dolor crónico, fístulas, disfunción sexual y urinarias y estomas permanentes. Para disminuir la morbilidad, se creó el concepto de conservación del esfínter 3 anal y las cirugías cómo resección anterior baja y técnicas transanales. Junto a esta innovación se desarrolló la escisión total de mesorrecto, lo cual revolucionó el tratamiento de cáncer de recto, manteniéndose hasta la actualidad como un estándar para disminuir la recurrencia local. Adicionalmente, la laparoscopía ha servido como una herramienta para disminuir complicaciones asociadas con la herida, mejorar la recuperación postquirúrgica, reducir la estancia hospitalaria y el dolor posquirúrgico. A través de los años, no solamente se ha progresado en el tratamiento de cáncer de recto, también se ha visto a un avance en el proceso diagnóstico, acompañado de guías de tamizaje lo cual ha aumentado la detección temprana. La detección temprana también ha abierto una gama de tratamientos transrrectales mínimamente invasivos que combinan técnicas laparoscópicas, endoscópicas y cirugía de puerto único, que juntos han desarrollado las técnicas microcirugía endoscópica transanal, cirugía mínimamente invasiva transanal, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y escisión total del mesorrecto transanal (9). 1.3. Objetivo general El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es: • Definir las modalidades de cirugía mínimamente invasiva para en tratamiento de cáncer de recto más actualizadas. Se documentará la evolución del tratamiento quirúrgico y el nacimiento de la cirugía mínimamente invasiva en el manejo del cáncer de recto, abordando su origen técnico-quirúrgico de un punto de vista histórico hasta la actualidad. 1.4. Objetivos específicos 1. Levar a cabo una revisión de las bases del proceso diagnóstico, de estadiaje y tratamiento integrado del cáncer de recto más actualizadas. 2. Justificar el uso de cirugía mínimamente invasiva mediante la revisión de estudios y de ensayos clínicos, viendo las innovaciones que existen con 4 cada técnica y la combinación de cirugía y terapia adyuvante y neoadyuvante. 5 Capítulo II. Anatomía del recto 2.1. Anatomía 2.1.1. Anatomía sistemática El recto inicia al nivel del promontorio del sacro, a la altura de la tercera vértebra sacra y se extiende por 12-15 cm hasta alcanzar el periné. En los hombres, el recto se encuentra detrás de la vejiga, vas deferens, vesículas seminales y la próstata. En las mujeres, el recto se encuentra cerca de la pared posterior de la vagina y cérvix uterino. Sus límites superior e inferior varían con cada anatomista, pero se acepta que el límite proximal es en la unión rectosigmoidea y el distal es en la línea dentada (10–12). El recto tiene una longitud variable que puede extenderse más de 15 cm, el recto superior se distingue del colon sigmoides por la ausencia de taenia coli. La mayoría del recto se encuentra por fuera de la cavidad peritoneal, sin embargo, el recto superior lateral y anterior está cubierto por una parte de peritoneo visceral que se extiende hasta llegar a la reflexión peritoneal. La reflexión peritoneal se encuentra en promedio a 9 cm del margen anal (MA), sin notar diferencias significativas encontradas entre sexos (10, 13). Para fines de clasificación de cáncer de recto, el recto se divide en bajo, 0-7 cm del MA, medio, de 8-12 cm del MA y superior, de 13-15 cm del MA (10,12,13). 2.1.2. Músculos del piso pélvico El piso pélvico está compuesto por músculo estriado y músculo liso, ambos cubiertos por fascia y cumplen la función de soporte a los órganos intrapélvicos y la apertura controlada para evacuación del recto y la vejiga (10,13,14). El músculo elevador del ano forma una parte del piso pélvico y está compuesto de tres músculos; el músculo iliococcígeo, el músculo pubococcigeo y el músculo puborrectalis (10,12–14). 6 El músculo puborrectalis inicia en la sínfisis pubis y sigue un curso posterior para unirse con su pareja formando un asa muscular en U que rodea el complejo ano-rectal. El anillo puborrectal se forma por el músculo puborrectalis y fibras del esfínter anal externo. Ambos músculos esfínter externo y puborrectal tienen un origen embriológico diferente. El esfínter externo se origina a partir del esfínter cloacal, mientras que el elevador del ano deriva del levator ani primordium. Al contraerse este complejo muscular se cierra el diafragma pélvico, lo que ayuda en la continencia (12–14). El músculo iliococcígeo se origina de las espinas iliacas, tiene un curso medial y posterior y se inserta en el sacro distal o cóccix. Este músculo contribuye con la elevación del piso pélvico junto al puborrectalis (12–14). El músculo pubococcígeo se encuentra medial al músculo puborrectalis, también nace del pubis, pero tiene fibras que se insertan en el sacro distal y la punta del cóccix. Adicionalmente, forma el hiato de los elevadores que cursa, de forma circular, alrededor del recto inferior, uretra y vagina en mujeres o la vena dorsal del pene en hombres (10,12–14). Los músculos que conforman el elevador del ano están inervados por las ramas perineales y rectales inferiores del nervio pudendo (puborrectalis y pubococcígeo), también por nervio sacro S3 y o S4 (iliococcígeo) (10,13,14). El músculo coccígeo yace dorsocraneal del músculo elevador del ano y se extiende de la espina isquiática hasta los márgenes laterales del cóccix y completan el diafragma muscular pélvico (10,13,14). El esfínter anal externo rodea el canal anal para formar un cilindro elíptico de 15 mm de grosor cuyas fibras son especializadas para mantener una contracción prolongada que da un tono basal prolongado, adecuado para mantener continencia (10,14). 2.1.3. Fascias endopélvicas El mesorrecto es un término que utilizan las personas cirujanas para referirse a la fascia que envuelve el recto. Esta se diseca durante el tratamiento quirúrgico 7 del cáncer de recto. El término mesorrecto se utiliza incorrectamente, debido a que el prefijo meso se refiere a dos capas de peritoneo que suspenden un órgano, sin embargo, el recto está intrapélvico y no suspendido (11,13). La fascia mesorrectal es una extensión de la fascia pélvica que envuelve al recto y su tejido adiposo perirrectal, vasos linfáticos y sanguíneos. Hacia la parte lateral, forma los ligamentos laterales del recto que en su mayoría no tienen estructuras de importancia, pero en 25 % de los pacientes se encuentran ramas de la arteria rectal media. El recto no tiene un mesenterio real, su mesenterio se compone de tejido areolar que es más grueso en su porción posterior y superior y contiene ramas terminales de la arteria mesentérica inferior (10,12–14). La fascia presacra es la porción parietal de la fascia endopélvica que se encuentra por encima del sacro cubriendo las venas presacras y los nervios hipogástricos. Esta tiene una extensión lateral y cubre los músculos piriformes y el coxis superior, también se vuelve continua con la fascia mesorrectal en su extensión lateral y forma parte de los ligamentos laterales del recto. Su importancia quirúrgica yace en que se debe respetar en la disección mesorrectal para evitar sangrado presacro (Figura 1) (13,14). 8 Figura 1 Fascias pélvicas y perirrectales Adaptada de Herold et al., Coloproctology (10). La fascia de Waldeyer se ha usado para describir todas las fascias posteriores en el recto, o bien la fascia sacra y retrosacra. La fascia de Denonvillier surge de la fusión de las paredes embriológicas del cul-se-sac que representa en hombres la capa entre el recto y las vesículas seminales y en mujeres parte del septo rectovaginal (Figura 2). 9 Figura 2 Relación de fascia pélvica a capas peritoneales, próstata y vejiga Adaptada de Barleben and Mills, Anatomy and Physiology (12). 2.1.4. Irrigación arterial El recto es irrigado por la arteria rectal superior (ARS), media e inferior. La ARS es una continuación de la arteria mesentérica inferior que recibe su nombre como arteria rectal al pasar los vasos ilíacos izquierdos. De la ARS se originan ramas rectosigmoideas y una rama rectal superior hasta bifurcarse en sus ramas terminales izquierda y derecha. La arteria rectal media (ARM) está presente en aproximadamente 90 % de los casos y puede encontrarse como única o en pares; nace de la división anterior de la arteria iliaca interna o pudenda. La arteria rectal inferior (ARI) se origina de la arteria pudenda interna que es rama de la arteria ilíaca interna y tiene un curso extrapélvico (Figura 3) (13,14). 10 Figura 3 Irrigación anorrectal arterial Adaptada de Barleben and Mills, Anatomy and Physiology (12). 2.1.5. Irrigación venosa y linfática El drenaje venoso del recto y ano ocurre por los sistemas porta y venoso sistémico. Las venas rectales media e inferior drenan a la vena iliaca interna y al retorno venoso sistémico y la vena rectal superior drena el recto y el canal anal superior hacia el sistema portal, mediante la vena mesentérica inferior (13,14). Los vasos linfáticos de los dos tercios superiores del recto drenan hacia los nódulos mesentéricos inferiores y de ahí a los nódulos paraaórticos. Los vasos linfáticos del tercio inferior del recto drenan los nódulos linfáticos de la vena iliaca interna. En el canal anal la división se lleva a cabo mediante la línea dentada, los vasos linfáticos, superiores a esta, drenan a nódulos iliacos internos y los inferiores 11 drenan a los nódulos inguinales superficiales (Figura 4) (10–13). Figura 4 Drenaje venoso anorrectal Adaptada de Barleben and Mills, Anatomy and Physiology (12). 2.1.6. Innervación El recto está inervado por fibras simpáticas que nacen en L1, L2 y L3 y pasan por las cadenas simpáticas uniéndose al plexo preaórtico. Posteriormente, corren adyacente y dorsal a la arteria mesentérica inferior al igual que el plexo mesentérico e inervan el recto superior. El recto inferior está inervado por los nervios presacros que nacen del plexo hipogástrico (10,13,14). Las fibras parasimpáticas del recto y del canal anal se originan de S2, S3, S4 12 y se unen con los nervios hipogástricos simpáticos para formar el plexo pélvico. Por lo anterior, el recto, ano y órganos genitales están inervados por fibras nerviosas postganglionares mixtas parasimpáticas (Figura 5) (13,14). El esfínter anal interno es inervado por fibras simpáticas (L5) y parasimpáticas (S2, S3, S4) y el esfínter anal externo es inervado por la rama rectal inferior del nervio pudendo (S2 y S3) y rama perineal de S4 (11,13). Figura 5 Nervios del recto Adaptada de Steele y Scott, ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery (11). 2.2. Histología La pared del recto se compone de diferentes capas epiteliales: mucosa, submucosa y túnica muscular que está compuesta por dos capas de músculo liso. La mucosa, a la vez, está formada por una lámina propia y la muscularis de la 13 mucosa y entre ellas hay una red capilar y linfática. La submucosa comprende hasta la mitad del grosor de la pared del recto y se compone principalmente de tejido conectivo y una red vascular, adicionalmente, contiene el plexo submucoso de Meissner. La capa muscular tiene una capa circular interna donde se encuentra el plexo mientérico de Auerbach y una capa externa longitudinal. Finalmente, la serosa constituye una capa mesotelial que se encuentra en la porción intraperitoneal y ahí está recubierta por peritoneo visceral (10,11). Los músculos elevadores del ano y el esfínter externo tienen una composición similar a los músculos estriados. Estos músculos presentan fibras tipo I, con fibras de contracción lenta y resistentes a fatiga y fibras tipo II, fibras de contracción rápidas. Hay un predominio de fibras tipo I lo cual permite a los músculos mantener una contracción tónica prolongada, lo cual favorece la continencia anal. 2.3. Fisiología El intestino grueso es el último segmento del tracto gastrointestinal y se compone del colon y del recto. El recto es el responsable de la continencia, retención de heces, cierre final del tracto gastrointestinal y de la evacuación controlada de la materia fecal. La defecación y la continencia son posibles mediante una coordinación de varios factores como una motilidad colónica, sensación anorrectal, fuerzas de expulsión coordinadas y mecanismos de relajación y contracción del piso pélvico (10,14). A pesar de que los mecanismos que facilitan la defecación se desencadenan en el ano y el recto, el colon es indispensable para llevar estos mecanismos acabo debido a que forma una parte fundamental en el transporte, formación de calidad y cantidad de heces. El colon cuenta con una capacidad de absorción de 5-6 litros en 24 horas, lo cual ayuda a la producción de heces pastosas que llegan al recto mediante contracciones segmentarias o hautrales, consistentes y lentas y contracciones masivas propulsivas. Las contracciones colónicas son desencadenadas por los reflejos gastrocólicos y duodenocólicos y, además, están influenciadas por la cantidad de comida ingerida, así como diferentes hormonas y 14 otras sustancias circulantes (15). Al ser una zona de alta presión, la unión rectosigmoidea actúa como un esfínter, esto evita el paso masivo de las heces del colon al recto y también impide el retroceso de las heces del recto al sigma y el colon descendente. Cuando las heces llegan al recto se produce una adaptación y actúa a modo de reservorio hasta que la distención es suficiente para desencadenar el reflejo defecatorio (15). La angulación anorrectal es otro factor importante en la continencia y el mecanismo de defecación, consiste en un ángulo de 80-90º entre el recto y el canal anal que es posible por el tono del músculo puborrectal. Durante la defecación este ángulo se amplía y permite el paso del bolo fecal y el acortamiento del canal anal. Hay diferentes teorías sobre cómo el ángulo anorrectal contribuye con la continencia y defecación. La teoría de flap valve propuesta por Parks propone que, ante un aumento de la presión abdominal, la pared anterior del recto se comprime y tiene un efecto tipo válvula que bloquea el flujo de las heces por encima del borde superior del canal anal. Si la presión intraabdominal aumenta, el ángulo se abre para fomentar la defecación. Sin embargo, durante la maniobra de Valsalva, la presión anal es más alta que la presión rectal, razón por la cual se considera que la continencia se debe más a un reflejo del esfínter externo que el efecto flap valve. Por último, la teoría de flutter valve sugiere que cuando la presión abdominal aumenta presiona el recto por los lados y se cierra el ángulo anorrectal (16). El esfínter anal externo está formado por fibras musculares estriadas y se divide en tres partes, superficial, media y profunda. Mantiene una acción tónica que contribuye con un 20 %-30 % a la presión de reposo del canal y además de este depende la contracción voluntaria que es fundamental para el mecanismo de la continencia. Adicionalmente, el esfínter anal interno es músculo liso inervado por el sistema nervioso autónomo que se mantiene contraído casi de forma permanente y es responsable de 70 %-80 % de la presión reposo del canal anal (15). El reflejo recto anal inhibitorio es una relajación del esfínter anal interno 15 causado por la distensión rectal. El reflejo de muestreo se origina en el canal anal, aquí hay diferentes receptores que discriminan la naturaleza del contenido sólido, líquido o gaseoso y, mediante impulsos aferentes, se define si es el lugar y momento adecuado para la defecación. En el caso de no ser el tiempo adecuado, la evacuación es suprimida por la contracción voluntaria del esfínter anal externo y puborrectal y cede la urgencia defecatoria. Por el contrario, si se desencadena el reflejo de defecar hay una contracción de la musculatura lisa del colon izquierdo y del recto, una relajación del esfínter anal externo y del músculo puborrectal que aumenta el ángulo anorrectal y se presenta la apertura del canal anal para completar el proceso de defecación (10,15). 16 Capítulo III. Cáncer de recto 3.1. Epidemiología El CCR se refiere a cáncer de colon, recto y ano, es el tercer cáncer diagnosticado anualmente en el ámbito mundial y es superado únicamente por el cáncer de mama y pulmón. Adicionalmente, el CCR es la tercera causa de muertes relacionadas con cáncer en el ámbito mundial, superado únicamente por el cáncer de pulmón y mama. Para el 2020, Globocam estimó un total de 732 210 casos nuevos y 339 022 muertes por cáncer de recto (2). Las tasas de incidencia son aproximadamente cuatro veces más altas en los países que ya transitaron hacia economías descentralizadas y de mercado, en comparación con los países que todavía están en etapa de transición. Sin embargo, hay menos variación en las tasas de mortalidad debido a una mayor mortalidad en los países en transición. La incidencia del cáncer de recto tiene una distribución regional similar a la del CCR y es más alta en regiones europeas, Australia, América del Norte y Hungría. No obstante, el cáncer de recto tiene una incidencia importante en países asiáticos orientales (2). El CCR tiene una distribución que favorece levemente al sexo masculino (53 %) en comparación con el femenino (47 %), mientras que el cáncer de recto tiene un riesgo mayor (1.5) de desarrollarse en el sexo masculino en comparación con el femenino (17). 3.2. Factores de riesgo Tradicionalmente, la valoración de riesgo para el CCR se ha realizado con base en las guías de CCR. La mayoría de los CCR son esporádicos en su naturaleza, sin embargo, se han establecido factores de riesgo modificables y no modificables que se han asociado con un aumento en su incidencia. Entre los factores modificables se encuentran una dieta baja en fibra y alta en grasas, obesidad, tabaquismo, bajo nivel socioeconómico y el consumo elevado de alcohol. El factor de riesgo no modificable más importante es la edad avanzada, sin 17 embargo, historia de pólipos colorrectales, enfermedad intestinal inflamatoria crónica (CUCI) y enfermedad de Crohn también son factores de riesgo no modificables (13). 3.2.1. CCR de inicio temprano en jóvenes Recientemente, varios estudios han mostrado un aumento de casos esporádicos de cáncer colorrectal en pacientes entre 40 y 50 años y una tendencia en ascenso de diagnósticos en pacientes menores de 40 años, más notable en pacientes con cáncer de colon izquierdo y cáncer de recto (18). En Estados Unidos entre 1995 y 2016 se documentó un aumento de 2 % anual en pacientes menores de 50 años (19). Aunque el número total de pacientes entre 20-49 años con CCR está aumentado, el número absoluto de casos es significativamente más bajo que en adultos mayores de 50 años (20). Se ha argumentado que la causa de esta tendencia es multifactorial. Un metaanálisis de 20 estudios documentó que la historia familiar de CCR (especialmente en familiares de primer grado), hiperlipidemia, obesidad y consumo de alcohol son factores de riesgo significativo para CCR temprano (21). Sin embargo, también se observa una prevalencia esporádica en individuos de bajo riesgo y sin historia familiar o predisposición genética (22). Se ha documentado que más del 86 % de los casos diagnosticados con CCR en pacientes menores de 50 años son sintomáticos y, por eso, el diagnóstico se hace en etapas más avanzadas, lo cual es sugestivo de que el aumento en incidencia es real y no es atribuible a la detección temprana (22). A pesar de que se ha visto una tendencia de casos esporádicos de cáncer de recto en pacientes jóvenes, todavía no existe suficiente información en el ámbito mundial que justifique un cambio de la edad establecida para conducir el tamizaje. (23) Sin embargo, en el 2018 la Sociedad Americana del Cáncer emitió una recomendación para iniciar el tamizaje de CCR a los 45 años; esta es valorada en la actualidad, debido a que atiene a una tendencia (24). 18 3.2.2. Factores de riesgo para cáncer de recto versus cáncer de colon A pesar de que históricamente el cáncer de colon y recto se generalizan como cáncer colorrectal, son dos porciones del intestino muy diferentes. El colon y el recto tienen funciones fisiológicas diferentes, están expuestos a material fecal por lapsos desiguales y también manejan ambientes intraluminales diferentes. Adicionalmente, el colon y el recto tienen origen embriológico disímil, lo cual apoya la teoría de que difieren en los receptores hormonales, esto influye en el desarrollo y el crecimiento de lesiones premalignas como adenomas (25,26). Adicionalmente, se ha visto que el cáncer rectal y el cáncer de colon son diferentes en cuanto a la etiología y a factores de riesgo. En un estudio de cohorte en el que participaron 134 365 mujeres y hombres se compararon factores de riesgo ya establecidos para el cáncer de colon versus su presencia e influencia en el cáncer de recto. El estudio encontró que una baja actividad física se asocia más con el cáncer de colon que al cáncer de recto. Por otra parte, se encontró que el tabaquismo está asociado principalmente con el cáncer de recto que con el cáncer de colon (26). Adicionalmente, el cáncer de recto y colon distal inician más frecuentemente de pólipos adenomatosos, en contraste con las vías de novo que son más frecuentes en lesiones en el colon proximal. Por otro lado, las patologías de inflamación crónica, como es el caso del colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI), de larga datas y la enfermedad de Crohn, también afectan el recto (26). 3.2.3. Factores protectores Así como existen evidencias de factores de riesgos claros para el desarrollo de cáncer de recto, también se han observado ciertos hábitos que protegen contra este cáncer. El proyecto prospectivo denominado Investigación Europea Prospectiva de Cáncer y Nutrición (EPIC según sus siglas en inglés) llevó a cabo un estudio cohorte de seguimiento de 11 años en 4517 casos de cáncer colorrectal, valorando la ingesta de fibra proveniente de cereal, vegetales y frutas. Este concluyó que solo la fibra proveniente del cereal ofrece un efecto protector para el cáncer de 19 recto (27). En múltiples estudios se han valorado los factores protectores del CCR, sin embargo, pocos de ellos se enfocan en el estudio del cáncer de recto y de colon como dos entidades diferentes. En un estudio danés de cohorte en el que participaron 55 487 hombres y mujeres se valoró un estilo de vida saludable a través de las variables actividad física, circunferencia de la cintura, tabaquismo, ingesta de alcohol y dieta. En este se encontró una asociación entre llevar una vida saludable y una reducción de casos de CCR. Sin embargo, aunque los valores fueron parecidos para los tipos de cáncer de recto y colon, solo fueron estadísticamente significativos los de cáncer de colon (28). Algunos resultados similares se obtuvieron de otro estudio de cohorte en el que participaron 347 237 individuos de varios países europeos. Este estudio encontró una asociación entre un estilo de vida saludable y una reducción de la incidencia de cáncer, sin embargo, fue estadísticamente significativa para cáncer de colon y no para el de recto (29). Otros estudios han establecido factores protectores para el CCR, sin puntualizar mediante ensayos o estudios que sean específicos para cáncer de recto. Entre los factores se encuentra el consumo de pyridoxina (vitamina B6) y suplementos de calcio (30,31). Estudios con animales sugieren que la ingesta de magnesio influencia, de manera inversa, la incidencia de CCR. Entre tanto, un estudio poblacional en Suecia encontró la misma asociación inversa entre la ingesta de magnesio y el riesgo de CCR en mujeres. Al comparar el quintil más bajo con el alto de ingesta de magnesio, se vio una reducción de 40 % de CCR en el quintil de alto consumo, asociación que fue estadísticamente significativa, tanto para cáncer de colon como para el de recto (32). 3.2.4. Factores de riesgo que influencian el tamizaje Las recomendaciones de tamizaje para CCR están más asociadas con el cáncer de colon que al cáncer de recto (26). Entre los factores que actualmente 20 afectan las recomendaciones de tamizaje se tienen los síndromes de cáncer de colon hereditarios, historia familiar de CCR o presencia de adenomas en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y pacientes que fueron expuestos a radiación abdominal (33,34). Los pacientes con antecedentes de cáncer de próstata que recibieron radioterapia pélvica se consideran en riesgo de desarrollar cáncer de recto. El riesgo de estos pacientes es de una magnitud similar a la de pacientes con historia familiar de adenomas colónicos (33). 3.3. Tamizaje Las guías actuales indican que el tamizaje de CCR para pacientes de ambos sexos, asintomáticos con riesgo promedio de padecer CCR, inicia a los 50 años y finaliza a los 75 años. Sin embargo, la Asociación Americana del Cáncer (ACS según sus siglas en inglés) propone establecer el inicio del tamizaje en pacientes con riesgo promedio de CCR a los 45 años e indica que es una recomendación válida. No obstante, iniciar a los 50 años sigue y tiene más respaldo científico y consenso en el ámbito mundial. Adicionalmente, la ACS también recomienda continuar el tamizaje en adultos mayores de 75 años con expectativa de vida mayor a 10 años hasta los 85 años, aunque la recomendación que cuenta con el consenso mundial es hasta los 75 años (24). Las guías del abordaje de cáncer de recto revisadas se basan en los reportes realizados por The US Preventive Services Task Force (USPSTF según sus siglas en inglés) en 2016 como actualización de evidencia basada en simulaciones realizadas por The Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET según sus siglas en inglés). Estos reportes son utilizados por la Asociación Americana de Cirujanos Colorrectales (ASCRS según sus siglas en inglés) y la ACS en sus guías actualizadas (13,24,35,36). Las pruebas de tamizaje son varias y se seleccionan según grado de riesgo que presenta el paciente de padecer de CCR. Entre ellas existen las pruebas de heces, visualización endoscópica y las radiológicas. Según resultado de la prueba 21 de tamizaje, se lleva a cabo un seguimiento ante una prueba anormal o una prueba inadecuada. Las recomendaciones dictan que ante un tamizaje no-colonoscópico positivo se debe seguir con una colonoscopía completa (24). Las recomendaciones actuales para tamizaje incluyen una colonoscopía o colonoscopía virtual cada 10 años, sigmoidoscopía cada 5 años, examen tipo guayaco para la detección de sangre oculta en heces cada año, examen fecal inmunoquímico anual o prueba de ADN en heces cada 3 años. Para que sea efectivo el tamizaje, la prueba individual se debe llevar a cabo en intervalos regulares (13,24). 3.3.1. Exámenes de tamizaje A continuación se presentan los distintos exámenes de tamizaje. 3.3.1.1. Pruebas de heces Todas las pruebas de heces pueden utilizarse para el tamizaje de CCR. Sin embargo, su sensibilidad varía, así como la periodicidad de su aplicación, preparaciones y toma de muestras. La prueba inmunoquímica fecal (FIT según sus siglas en inglés) mide directamente la hemoglobina en las heces a través de anticuerpos. Para su toma solamente se necesita una muestra de heces sin restricciones alimentarias o de medicamentos antes de la toma de la muestra. Adicionalmente, no requiere preparación intestinal y se lleva a cabo en una sola toma. Se recomienda hacer la FIT anualmente en pacientes asintomáticos de riesgo promedio entre 50-75 años. Esta prueba se practica principalmente en Estados Unidos y con menor frecuencia en otros países (13,24,35). La prueba guayaco para la detección de sangre oculta en heces identifica la presencia de hemoglobina utilizando un papel impregnado por guayaco que se torna azul ante la reacción de peroxidasa. Para esta prueba se debe restringir la ingesta de vitamina C, consumo de carnes rojas por tres días antes de la toma de la prueba. Se recomienda llevar a cabo una prueba guayaco por sangre oculta en heces anualmente (13,24,35). 22 La prueba de ADN en heces es uno de los avances más recientes, en esta se miden células con mutaciones en su ADN, además de rastros de hemoglobina humana similar a FIT. Se necesita una muestra grande de heces y no es necesaria preparación intestinal o restricciones alimentarias previas al examen. Según las guías de tamizaje actuales se recomienda realizarla cada 3 años (13,24,35). 3.3.1.2. Visualización endoscópica La colonoscopía es una herramienta muy útil para llevar a cabo el tamizaje para CCR debido a que facilita la visualización completa del colon, permite hacer biopsias y remover pólipos o lesiones sugestivas de cáncer. El impacto en la reducción de mortalidad por el uso de colonoscopía como herramienta de tamizaje está vinculado con la polipectomía (37). Aunque el tamizaje para CCR con colonoscopía ofrece muchas ventajas, también tiene desventajas como los riesgos asociados al procedimiento, sedación y preparación intestinal completa. En los casos de colonoscopías incompletas se recomienda repetir si esta se presenta por mala preparación. Si es por obstrucción intestinal por el tumor y, específicamente, en el caso de cáncer recto, se recomienda llevar a cabo una colonoscopía virtual o una colonoscopía completa 6 meses después de la cirugía. (38,39). Entre las complicaciones de la colonoscopía están las hemorragias, perforación intestinal, la diverticulitis, los eventos cardiopulmonares y los trastornos hidroelectrolíticos que son más frecuentes en adultos mayores (10). La colonoscopía virtual o colonografía se realiza utilizando la tomografía computarizada axial (TAC) o resonancia magnética (RMN) para producir imágenes bidimensionales y tridimensionales del colon. Esta es un examen radiológico mínimamente invasivo a través del cual se lleva a cabo una reconstrucción de imagen del colon que permite una detección de neoplasia adecuada. Este estudio requiere preparación intestinal completa y la distensión del colon (13). La sigmoidoscopía flexible se utiliza para valorar el recto y el cáncer de colon distal. Su ventaja yace en llevar a cabo el estudio por una variedad de profesionales de la salud entrenados debidamente, sin sedación y con preparación intestinal 23 mínima. De igual forma, existe el riesgo de perforación, aunque es más bajo que el reportado en colonoscopías (13). 3.3.1.3. Pruebas radiológicas La tomografía axial computarizada se usa para llevar a cabo la colonografía, prueba que se puede usar para tamizaje. Se recomienda que se realice cada 5 años. Se necesita preparación intestinal y colocación de medio intravenoso, pero no se necesita sedación. Es importante resaltar que los pacientes sometidos a esta prueba de tamizaje se exponen a radiación (39,40). No hay ensayos clínicos que prueben el impacto del uso del tamizaje con TAC en la sobrevida de pacientes con CCR. Sin embargo, según un modelo de microsimulación desarrollado por USPSTF, en una población de pacientes de 50 a 75 años sometidos a FIT anual, colonoscopía cada 10 años, sigmoidoscopía con FIT anual y TAC cada 5 años, concluyó que los métodos de tamizaje proveen resultados similares en cuanto sus beneficios de detección de CCR (36). La prueba baritada, colon por enema con doble medio contrastado, no se considera una prueba de tamizaje en la actualidad, sin embargo, se utiliza en regiones donde hay recursos limitados y no hay acceso a otros estudios (13). 3.4. Diagnóstico y estadiaje del cáncer de recto A continuación se define el diagnóstico y estadiaje del cáncer de recto. 3.4.1. Diagnóstico La presentación del cáncer de recto es variable, los pacientes pueden tener presentaciones asintomáticas y en estos casos la detección suele hacerse mediante exámenes de tamizaje. En otros casos, pueden presentarse cuadros clínicos fulminantes con hemorragias u obstrucciones intestinales, entre otros. El diagnóstico de cáncer de recto se lleva a cabo mediante la toma de una biopsia, ya sea por colonoscopía, rectoscopía, sigmoidoscopía o quirúrgica y, posteriormente, la confirmación histopatológica del tumor. Una vez que se lleva a cabo la confirmación histopatológica, se realiza una valoración previa al tratamiento, la cual 24 es indispensable en el manejo exitoso de la enfermedad. El manejo implica la identificación de la ubicación del tumor y su estadio en el momento del diagnóstico. Esto también permite que el cirujano pueda presentarle al paciente un pronóstico y opciones terapéuticas (41). El primer paso en la valoración inicial del paciente con sospecha de cáncer de recto es la elaboración de la historia clínica (HC) y hacer el examen físico (EF), con especial atención a síntomas y signos asociados comúnmente al CCR como el sangrado transrrectal, constipación o diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal y anemia. Adicional a los hallazgos sugestivos en la HC y el EF que también están presentes en algunas condiciones benignas, se deben tomar en cuenta, en estos pacientes, signos y síntomas adicionales asociados con factores de riesgo, por ejemplo, pacientes de edad igual o mayor a 50 años, historia personal o familiar de pólipos y cáncer, historia de enfermedad inflamatoria intestinal (10,42). El examen básico e informativo más importante del EF debe incluir una valoración general del abdomen, evaluando desgaste muscular, hepatomegalia, linfadenopatías y distención. El tacto rectal (TR) también es importante, debido a que a través de este se puede recopilar información sobre la condición de los esfínteres anales, la distancia del tumor al MA, adherencia del tumor a planos y compromiso circunferencial. Se debe prestar atención a tumores del recto anterior debido al riesgo de invasión a estructuras genitales. El TR tiene su limitación debido a que valora únicamente tumores del recto distal, por ende, no es una herramienta de tamizaje adecuada debido a que los hallazgos difícilmente se correlacionan con el grado de invasión tumoral (13,42). 3.4.2. Estadiaje El abordaje inicial de un paciente con cáncer de recto provee información prequirúrgica esencial para el manejo integrado. El abordaje está dirigido a completar el estadiaje tumoral en el momento de presentación e incluye una colonoscopía completa para descartar posibles lesiones sincrónicas u otras condiciones patológicas del colon y del recto. Adicionalmente, se hace una rectoscopía rígida para tener una visualización adecuada del tumor y su distancia 25 real del MA preneoadyuvancia y prequirúrgico (13,39,40). Además, se realiza un examen físico completo con TR, laboratorios completos, donde se incluye el antígeno carcinoembrionario (ACE). De igual forma, se determina si hay un riesgo quirúrgico y si es necesario valoraciones previas a la cirugía (41). En el caso de tratarse de un paciente adulto mayor, se recomienda llevar a cabo pruebas clínicas básicas para determinar si se trata de un paciente frágil y si es el caso se debe solicitar una valoración geriátrica completa (39,43). El estudio de imágenes prequirúrgicas incluye tomografía axial computarizada (TAC), ecografía endoanal (ERUS según sus siglas en inglés y resonancia magnética (RMN) que juntos clasifican el tumor según T-la extensión del tumor primario, N-compromiso o no de nódulos linfáticos y M-presencia o no de metástasis tumoral (13). El estadiaje clínico patológico se basa en resultados histopatológicos de la biopsia tomada. Estas muestras deben ser revisadas cautelosamente por el patólogo para definir características como invasión de la muscularis de la mucosa o grado tumoral avanzado, entre otras (13,44). 3.4.2.1. Imágenes prequirúrgicos en Cáncer de Recto El objetivo de las imágenes prequirúrgicas en cáncer de recto es valorar el grado de penetración tumoral y la presencia de metástasis nodales. La resonancia magnética tiene la posibilidad de proveer imágenes claras de los tejidos de la pelvis y permite observar las estructuras del mesorrecto, por lo que da información clara sobre los márgenes circunferenciales de resección del tumor (CRM según sus cifras en inglés). Un CRM adecuado según las guías clínicas del National Comprehensive Cáncer Network (NCCN) del 2020, se define como ese que sea mayor a 1 mm de la fascia mesorrectal y los músculos elevadores y que no invada el plano interesfintérico (40). El grupo de estudio Magnetic Resonance Imaging and Rectal Cancer European Equivalence (Mercury según sus cifras en inglés), publicó los resultados de un estudio de 5 años de seguimiento que confirma que las imágenes de RMN de alta resolución pueden valorar adecuadamente los CRM preoperatorios, 26 diferenciando entre enfermedad de alto y bajo riesgo. El estudio también confirmó que pacientes con CRM libre por RMN tienen una sobrevida de 5 años en el 62 % de los casos en comparación con 42 % de los casos en pacientes con CRM comprometido (45). Para el estadiaje prequirúrgico de los tumores rectales se recomienda el uso de RMN pélvica. En la actualidad, el uso de TAC no se toma en cuenta como una opción válida para llevar a cabo el estadiaje prequirúrgico de cáncer de recto debido a que tiene pobre sensibilidad en la predicción de compromiso de los CRM y la predicción del compromiso de los nódulos linfáticos (44). La RMN tiene la desventaja de la sensibilidad para identificar tumores de estadio T1 y T2 es baja; para los estadios tempranos se recomienda agregar a la RMN una ERUS. Adicionalmente, se ha visto que la ERUS es superior a la RMN en diferenciar entre tumores T1 y T2 con una especificidad de 85 % en comparación con la RMN que es de 69 % (44). Sin embargo, para ver la presencia de metástasis en nódulos linfáticos perirrectales, se considera que la RMN, la ERUS y el TAC son todos poco precisos en la detección (44). La función principal del uso complementario de ERUS en el estadiaje del cáncer de recto es confirmar la sospecha de una lesión T1, lo que ayuda a planificar una resección local, debido a que ERUS define mejor la posible invasión de la muscularis de la mucosa. Adicionalmente, tiene utilidad en la valoración del compromiso de los esfínteres anales (41). Para la valoración de posible metástasis a distancia en el momento de presentación se debe completar el estadiaje prequirúrgico realizando imágenes de los órganos más comprometidos comúnmente como el hígado y el pulmón. De forma rutinaria, se solicita un TAC de tórax y abdomen (13,39,41,42). La RMN es el estándar para un estadiaje clínico adecuado del tumor primario (estadio T) y para la detección del compromiso de los CRM en enfermedad avanzada. En estadios clínicos tempranos se recomienda el uso de ERUS, especialmente en los casos donde se contempla tratamiento local. En los casos de 27 valoración de posible metástasis a distancia se puede utilizar TAC de abdomen y TAC de tórax. Con relación a la valoración de metástasis en nódulos linfáticos, todos los métodos de imagen son inespecíficos, por lo que es común encontrar estadios nodales erróneos (Tabla 1) (39,41). Tabla 1 Herramientas para el estadiaje de cáncer de recto Fuente: Modificado de Clinical Practice Guidelines de ESMO (39). 3.4.2.2. Estadiaje TNM El estadiaje clínico TNM de cáncer de recto es mantenido por American Joint Committee on Cancer (AJCC según sus siglas en inglés) y The Union for International Cancer Control (UICC según sus siglas en inglés) (Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 4). Tabla 2 T-Tumor primario, estadiaje clínico para cáncer colorrectal AJCC/UICC 8.a edición Parámetro Estudio Distancia de MA. Tacto rectal. Rectoscopía rígida. Confirmación histológica. Biopsia. Estadio cT. Temprano. Intermedio o avanzada. ERUS, RMN. RMN, ERUS (si involucra esfínteres). Infiltración de esfínteres. RMN, ERUS, tacto rectal. Estadio cN. RMN, TAC, ERUS. Estadio M. TAC, US, RMN de hígado/abdomen. TAC de tórax. T-Tumor primario Tx. Tumor primario no puede ser valorado. T0. Sin evidencia de tumor primario. Tis. Carcinoma in situ, hay invasión de la lámina propia. 28 Fuente: Modificado de Clinical Practice Guidelines de ESMO (39). Tabla 3 N-Nódulos linfáticos, estadiaje clínico para cáncer colorrectal AJCC/UICC 8.a edición. Fuente: Modificado de Clinical Practice Guidelines de ESMO (39). T1. Tumor invade la submucosa. T2. Tumor invade la muscularis propia. T3. T3a. T3b. T3c. T3d. Tumor invade la subserosa. Profundidad de invasión a muscularis propria < 1 mm. Profundidad de invasión a muscularis propria 1-5 mm. Profundidad de invasión a muscularis propria 6-15 mm. Profundidad de invasión a muscularis propria >15 mm. T4. T4a. T4b. Tumor invade otros órganos o estructuras adyacentes. Tumor invade peritoneo visceral. Tumor invade directamente otros órganos o estructuras. N-Nódulos linfáticos regionales Nx. Lo nódulos linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0. No hay metástasis a nódulos linfáticos regionales. N1. N1a. N1b. N1c. Metástasis a 1-3 nódulos linfáticos regionales. Metástasis a 1 nódulos linfaticorregionales. Metástasis a 2-3 nódulos linfaticorregionales. Depósitos tumorales en la subserosa o en tejido pericólico sin metástasis linfática regional. N2. N2a. N2b. Metástasis en 5 o más nódulos linfáticos regionales. Metástasis en 4-6 nódulos linfáticos regionales. Metástasis en 7 o más nódulos linfáticos regionales. M- Metástasis a distancia. M0. No hay metástasis a distancia. M1. M1a. M1b. M1c. Hay metástasis a distancia. Metástasis a un órgano sin metástasis peritoneal. Metástasis a más de un órgano. Carcinomatosis peritoneal con o sin metástasis a órganos. 29 Tabla 4 Agrupamiento en estadio de cáncer de recto con clasificación patológica TNM Fuente: Modificado de Clinical Practice Guidelines de ESMO (39). 3.5. Patología histológica A continuación se presentan algunas generalidades de la patología histológica. 3.5.1. Estadiaje patológico El estadiaje patológico se basa en información obtenida del espécimen quirúrgico. El reporte debe incluir, (i) una descripción macroscópica del tumor y la pieza quirúrgica, (ii) el grado tumoral, (iii) la profundidad de la penetración tumoral Estadio T N M Estadio 0. Tis. No. M0. Estadio I. T1, T2. No. M0. Estadio II. T3, T4. No. M0. Estadio IIA. T3. No. M0. Estadio IIB. T4A. No. M0. Estadio IIC. T4B. No. M0. Estadio III. Calquier T. N1, N2. M0. Estadio IIIA. T1, T2. T1. N1. N2a. M0. M0. Estadio IIIB. T1, T2. T2, T3. T3, T4a. N2b. N2a. N1. M0. M0. M0. Estadio IIIC. T3, T4a. T4a. T4b. N2b. N2a. N1, N2. M0. M0. M0. Estadio IV. Calquier T. Cualquier N. M1. Estadio IVA. Calquier T. Cualquier N. M1a. Estadio IVB. Calquier T. Cualquier N. M1b. Estadio IVC. Calquier T. Cualquier N. M1c. 30 (T), (iv) los números de ganglios linfáticos resecados, valorados y los positivos (N), (v) el estado del margen circunferencial distal y proximal (vi) la presencia de metástasis a órganos a distancia (M), (vii) efecto del tratamiento neoadyuvante, (viii) presencia o no de invasión linfovascular e invasión perineural y (ix) la cantidad de depósitos tumorales. Además, se debe controlar la calidad de la escisión total del mesorrecto (ETM) (46). La valoración del margen de resección patológico se hace desde el borde proximal a distal de la pieza quirúrgica. Los tumores que tienen márgenes de resección libres se clasifican como R0, si están comprometidos microscópicamente es R1 y si el compromiso es macroscópico es R2. Un margen de 3 cm o más macroscópico no siempre se examina histológicamente debido a que se toma como libre de tumor (39,40,46). La presencia de invasión perineural se asocia con un pobre pronóstico y a menor sobrevida libre de enfermedad. Los depósitos tumorales extranodales se encuentran en la grasa perirrectal o pericólica sin comprometer el nódulo linfático y también se asocia con una reducción en la sobrevida libre de enfermedad (47). El Colegio Americano de Patólogos y el AJCC recomiendan examinar al menos 12 nódulos linfáticos para todos los tumores malignos de cáncer colorrectal, en su octava edición se subdivide N1 y N2 (Tabla 5) (46). Tabla 5 Estadio patológico de los nódulos linfáticos AJCC 8.a edición Fuente: Tabla modificada de las Guías de Estadiaje Patológico de Cáncer de Recto (2018) del Colegio Real de Patólogos de Inglaterra (46). Según el Colegio Americano de Patólogos es opcional reportar la respuesta pN pN1. pN1a. pN1b. Enfermedad metastásica en 1-3 nódulos linfáticos regionales. Metástasis en 1 nódulo linfático regional Metástasis en 2-3 nódulos linfáticos regionales. pN2. pN2a. pN2b. Enfermedad metastásica en 4 o más nódulos linfáticos regionales. Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales. Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales. 31 del tumor a tratamiento neoadyuvante, sin embargo, el NCCN recomienda reportar el grado de respuesta tumoral (Tabla 4) (40). En casos en los que se recibió terapia neoadyuvante, al estadiaje patológico se le agrega una valoración del efecto que tuvo la terapia neoadyuvante en el tumor. Se reporta basado en la respuesta del tejido a la terapia y tiene una respuesta completa donde no se observan células cancerígenas viables (grado 0) a una respuesta pobre, donde hay muchas células cancerígenas residuales (grado 3). Tabla 6 Respuesta histológica tumoral a terapia neoadyuvante Fuente: (40). La valoración patológica de la ETM debe incluir una fotografía de la pieza quirúrgica en la que se pueda valorar macroscópicamente la disección realizada en el mesorrecto. El Colegio Real de Inglaterra de Patólogos utiliza una clasificación de tres grados para calificar la calidad de la ETM con base en lo entero que se encuentre el plano (Tabla 6). Esta técnica es un método de control de calidad para la ETM debido a que, junto a un CRM adecuado, representa un parámetro para buenos resultados oncológicos (48). Tabla 7 La valoración patológica de la calidad de la escisión total del mesorrecto Grado Respuesta Histología 0 Completa. No hay células cancerígenas viables. 1 Moderada. Hay células únicas o grupos pequeños de células cancerígenas viables. 2 Mínima. Hay cáncer residual con fibrosis. 3 Pobre. Poco daño a las células tumorales, cáncer residual extenso. Escisión total del mesorrecto valoración patológica macroscópica Completa. Plano mesorrectal. El mesorrecto se debe observar liso sin violación de la fascia que lo cubre. Se debe observar un grosor uniforme en toda su circunferencia. Cualquier defecto no debe superar los 5 mm de profundidad. Casi Completa. El mesorrecto se observa con irregularidades menores con una forma de cono hacia el margen distal. No se debe ver la 32 Fuente: (39,46). 3.6. Tratamiento El tratamiento de cáncer de recto se divide en grupos diferentes con base en el estadio tumoral en el momento de presentación y su ubicación anatómica. A partir de este modelo la división se hace en estadios tempranos o avanzados y la ubicación en el recto superior o bajo. La división entre la enfermedad temprana y avanzada es para identificar la aplicación de la terapia adyuvante o neoadyuvante. La enfermedad temprana es el estadio I, que son tumores T1 o T2 sin nódulos positivos o características histopatológicas adversas y es el único estadio de cáncer de recto en el que el manejo se hace solo con cirugía. La enfermedad avanzada se identifica como estadios de II, III y IV y su tratamiento incluye neoadyuvancia o adyuvancia. La ubicación de la lesión define el abordaje quirúrgico por llevar a cabo, debido a que las lesiones altas tienen mejor respuesta quirúrgica y menos recurrencia local que las lesiones bajas (41). 3.6.1. Tratamiento quirúrgico A continuación se presentan algunas generalidades del tratamiento quirúrgico. 3.6.1.1. Métodos transanales Los abordajes quirúrgicos para cáncer de recto incluyen procedimientos locales como polipectomía, escisión transanal y microcirugía endoscópica transanal, mínimamente invasivos como cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, cirugía mínimamente invasiva transanal y escisión total del mesorrecto transanal que se abordaran en la última sección del presente trabajo (9,49,50). Plano intramesorrectal. muscular propria. Incompleta. Plano muscularis propria. Hay defectos importantes en el mesorrecto con cortes profundos donde se observa la muscularis propria. 33 3.6.1.2. Resecciones transabdominales Las resecciones transabdominales se hacen en pacientes con tumores que no son candidatos para escisión local (EL). La ETM se lleva a cabo en los procedimientos transabdominales, esta incluye una disección en bloc del mesorrecto donde se incluyen todas las estructuras vasculares y linfáticas, tejido graso y fascia mesorrectal asociado al tumor (39,40). Para lesiones del recto medio y alto, el tratamiento de elección es una resección anterior baja, con una extensión de 4-5 cm del borde distal del tumor, más ETM. En los casos donde la función anal no está comprometida y los márgenes distales al tumor pueden cumplirse se puede llevar a cabo una anastomosis coloanal. En los casos donde no es posible la anastomosis se necesita una colostomía terminal permanente (40). La resección abdominoperineal (RAP) con ETM es la resección en bloque de la unión rectosigmoide, recto, mesorrecto, ano y el tejido blando perianal. Para su ejecución se debe llevar a cabo una colostomía terminal. Hay tres tipos de RAP, la interesfintérica, la extraelevadora y la isquioanal. La RAP interesfintérica está indicada cuando una anastomosis baja no es factible, como es en el caso de incontinencia fecal, que exista alto riesgo de fuga anastomótica, un tumor rectal muy bajo cerca del ano o sepsis pélvica crónica. La RAP extraelevadora está indicada en pacientes con tumores que amenazan el esfínter anal externo o los músculos elevadores del ano y, asimismo, se reduce el riesgo de compromiso del CRM. La RAP isquioanal está indicada en pacientes con crecimiento tumoral que compromete el piso pélvico o con fístulas perianales, asimismo, con la disección isquioanal en el periné se pueden obtener CRM negativos (51). Las resecciones transabdominales laparoscópicas se discutirán en la sección de cirugía mínimamente invasiva del presente trabajo. 3.6.2. Neoadyuvancia y adyuvancia La terapia neoadyuvante está conformada por radioterapia, quimioradioterapia combinada o quimioterapia sola. Su objetivo es reducir el riesgo 34 de recurrencia local en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado que serán sometidos a resección quirúrgica. La terapia neoadyuvante es un componente clave en el tratamiento de cáncer de recto y su uso ha revolucionado el tratamiento quirúrgico tradicional. Adicionalmente, la terapia neoadyuvante también ofrece la ventaja de valorar la respuesta que tiene el tumor al tratamiento, lo que a la vez se correlaciona con el pronóstico oncológico. Por otro lado, la terapia neoadyuvante puede permitir la preservación de órganos, permitiendo EL efectiva, y más recientemente se ha visto la posibilidad de manejo no quirúrgico (52,53). La terapia sistémica con quimioterapia prequirúrgica en pacientes con enfermedad localmente avanzada tiene el potencial de mejorar la sobrevida debido a que también abarca a los micrometástasis antes de que hagan metástasis a distancia (13,39,40). 3.6.2.1. Radioterapia En la actualidad, existen dos modalidades de radioterapia prequirúrgica para cáncer de recto, quimioradioterapia con ciclo largo (QRT) y radioterapia preoperatoria de ciclo corto (RPC). La QRT tiene una dosis total de 45-50 Gy en dosis fraccionadas de 25-28 Gy por dosis, con un refuerzo de 5.4 Gy en tres fracciones que se puede aplicar si hay evidencia de compromiso del CRM. La RPC se aplica con una dosis total de 25 Gy fraccionada a 5Gy por dosis durante 1 semana (39). El intervalo posterior entre la QRT y RPC y la cirugía puede ser de entre 4-12 semanas, según la preferencia del cirujano y el paciente o por lista de espera (39,40). El estudio Stockholm III tuvo como objetivo determinar el tiempo óptimo entre el fin de la radioterapia y el momento de llevar a cabo la cirugía. Fue un estudio multicéntrico aleatorio en el que se concluyó que RPC con retraso a la cirugía ofrece resultados oncológicos parecidos a su alterno, pero se vieron mejorías en los resultados postquirúrgicos (39,54). En la actualidad, no existe consenso en cuanto a un lapso exacto de espera para la cirugía posterior al QRT o RPC. Sin embargo, se recomienda un periodo de entre 6-8 semanas debido a que hay menos morbilidad quirúrgica y una respuesta tumoral a la neoadyuvancia adecuada (55). 35 3.6.2.2. Quimioterapia La quimioterapia adyuvante forma parte del abordaje multidisciplinario en el manejo de cáncer de recto localmente avanzado. Esta modalidad de tratamiento redujo la recurrencia local de la enfermedad y ahora la enfermedad metastásica es la causa principal de mortalidad en cáncer de recto (52). La evidencia de que la terapia adyuvante mejora la sobrevida libre de enfermedad o disminuye la recurrencia metastásica es variada. Lo que es claro es que la terapia adyuvante beneficia a paciente con CRM comprometido o con enfermedad residual (56). Adicionalmente, la adherencia a la terapia adyuvante es un problema común, causado por complicaciones posoperatorias como fuga de anastomosis, recuperación posquirúrgica lenta o rechazo de tratamiento (52). En casos de pacientes con resultados patológicos desfavorable después de cirugía primaria, como compromiso del CRM, perforación en el área tumoral, ETM incompleta, depósitos extranodales o nodales que no han recibido QRT prequirúrgico, deben recibirlo después de la cirugía (40). Hay varias modalidades de terapia neoadyuvante, QRT, quimioterapia de inducción seguido por QRT y RPC. Además, existe la modalidad de quimioradioterapia total (recibir toda la quimioterapia al inicio) y abordajes de consolidación (recibir la quimioterapia después de quimiorradiación y antes de la cirugía) (Tabla 7). La QRT es más apropiada para esos tumores T4, que se benefician de citorreducción antes de la cirugía. (57). La modalidad de quimioterapia de inducción o terapia neoadyuvante total (TNT) es la aplicación inicial de 3-6 ciclos de 5- Fluorouracilo o Capacitabina (modalidad VO) con Oxalipalitno y Leucoverina antes de la radioterapia y la cirugía. Esta modalidad ayuda con un control sistémico temprano y a que los pacientes completen la quimioterapia debido a que la reciben prequirúrgico cuando se encuentran en mejor estado general. Se ha visto que tiene resultados oncológicos similares a adyuvancia y brinda la posibilidad de la preservación de órganos (57). 36 Tabla 8 Modalidad de Neoadyuvancia Fuente: (5)7. 3.6.3. Tratamiento multidisciplinario para cáncer de recto A continuación se detalle el tratamiento multidisciplinario para cáncer de recto. 3.6.3.1. Enfermedad temprana Para cáncer de recto bajo y temprano (T1 o T2 y N0 por ERUS), se debe considerar únicamente cirugía. La RAB con ETM y anastomosis primaria tiene excelentes resultados oncológicos o EL en los casos que se pueda aplicar. Sin embargo, tumores rectales tempranos muy bajos que tienen compromiso del complejo esfintérico son de un manejo más complejo debido a que sufren de altas recurrencias locales y morbilidades al hacerse cirugía radical (39)(58). El cáncer de recto temprano alto debe tratarse similar al cáncer de colon distal, sin embargo, se debe lograr la disección mesorrectal completa. El tratamiento quirúrgico debe ser curativo, no obstante, se debe confirmar la cirugía con el análisis histopatológico para minimizar recurrencia y para definir si se necesita adyuvancia y así minimizar la tasa de recurrencia local (41). En el caso de lesiones muy tempranas, como cT1N0 con bajo grado tumoral (G1/G2), técnicas de EL, como TEM, son ideal para su manejo. Las técnicas Modalidad de Neoadyuvancia Quimiorradioterapia ciclo largo con o sin quimioterapia de inducción. 45-60 Gy de radioterapia en 25-28 días + Fluoropiridina o (capacitabina oral) o 5-fluorouracil +leucovorin. Objetivo: Reducir recurrencia en tumores distales, T4, con posible compromiso del esfínter anal. Quimioterapia ciclo corto. 5Gy por día por 5 días. Objetivo: Esterilizar la grasa mesorrectal antes de la cirugía. Quimioterapia de inducción o Neoadyuvancia de inducción. Tratamiento inicial con 5-fluorouracilo (Capacitabina) + Oxalipalitno + Leucoverina por 3-6 ciclos antes de QRT. Objetivo: Control sistémico temprano. 37 transanales permiten el acceso adecuado para lograr una resección en bloc de grosor completo que puede proveer resultados oncológicos adecuados sin comprometer la función anorrectal. 3.6.3.2. Enfermedad localmente avanzada El cáncer de recto bajo localmente avanzado se beneficia de una terapia trimodal que incluye quimiorradiación neoadyuvante seguida por cirugía radical. Un estadiaje adecuado con una terapia de inducción óptima más una cirugía adecuada técnicamente, es la mejor forma de controlar la enfermedad localmente avanzada. De los pacientes sometidos a neoadyuvancia por enfermedad localmente avanzada, 15 %-27 % tienen una respuesta clínica completa (Tabla 8). Con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes, surgió la posibilidad de darle un seguimiento cercano a los pacientes quienes tienen respuesta radiológica completa, esto evita el manejo quirúrgico. Este tipo de manejo se denomina watch and wait (WW según sus siglas en inglés) (41,53,59). Un estudio retrospectivo de Estados Unidos analizó la recurrencia tumoral en un grupo de pacientes que había tenido una respuesta clínica completa, tratados con WW versus el manejo quirúrgico. Se vio que la recurrencia tumoral en pacientes del grupo WW fue parecida a la del grupo quirúrgico, sin embargo, los grupos no eran iguales debido a que el grupo quirúrgico tenía pacientes más avanzados y, probablemente, recibían terapia adyuvante. De igual forma, se concluye que el estadio I y II tenían mejor respuesta con WW que el estadio III (59). El seguimiento para WW no se ha uniformado en el ámbito mundial, sin embargo, debe incluir endoscopía, TR y ACE cada 3 meses por los primeros dos años y cada 6 meses posteriormente. Además, RMN pélvica cada 3-6 meses por los primeros 2 años y cada 6 meses posteriormente (59). Tabla 9 Características que identifican una respuesta clínica completa a neoadyuvancia. Características Ausencia de tumor palpable o solo irregularidad al TR. 38 Fuente: (39). Cáncer de recto localmente avanzado alto es una indicación clara para la terapia trimodal mencionada. En los casos donde no haya compromiso del CRM, se recomienda RPC o QRT, se puede aplicar RPC debido a que no hay que mejorar los CRM. En los casos donde sí hay compromiso del CRM se recomienda QRT o adyuvancia lo cual reduce el tumor y mejora los CRM antes de la cirugía para lograr una resección R0 (41,53). Al tener que atrasar la cirugía después de la neoadyuvancia se empezó a explorar la posibilidad de aplicar la quimioterapia adyuvante, de manera prequirúrgica. El ensayo clínico Rectal Cancer And Preoperative Induction Therapy Dedicated Operation (RAPIDO según sus siglas en inglés), concluye que los pacientes que reciben RPC seguido por 18 semanas de quimioterapia sistémica antes de la cirugía tienen una probabilidad significativamente menor de falla del tratamiento (60). Finalmente, el manejo del cáncer de recto es multidisciplinario y las modalidades de tratamiento se siguen explorando con la meta de conseguir la que ofrezca la mínima invasión para el paciente y que, a la vez, asegure el control de la enfermedad. Aún faltan estudios prospectivos aleatorios comparativos WW para definir su seguridad oncológica a largo plazo. Respuesta clínica completa. No lesiones visibles en la rectoscopía. En la rectoscopía puede haber telangiectasia o mucosa blanca. 39 Capítulo IV. Historia del manejo quirúrgico del cáncer de recto 4.1. Inicio de cirugía para cáncer de recto Por cientos de años el cáncer de recto ha sido reconocido mundialmente cómo una patología. La primera mención histórica data de 1500 a. C en el Nuevo Reino de Egipto donde se menciona el cáncer del recto en papiro (61). En 1376, Ardene, cirujano de la Universidad de Montpellier, realizó la primera descripción clínica y conceptual completa del cáncer de recto, trabajo que lo dio a conocer como uno de los padres de la proctología (61). En el siglo XVIII, Morgagni, médico anatomista pionero en la anatomía patológica moderna, fue el primero en proponer la exéresis quirúrgica para el tratamiento de cáncer de recto. En el mismo siglo, específicamente en 1739, se documentó la primera resección rectal por parte del cirujano Faget, esta se llevó a cabo por un absceso isquiorectal que resultó ser un cáncer de recto perforado. Desafortunadamente, este paciente no sobrevivió la cirugía, pero se marcó históricamente como la primera resección rectal para el tratamiento de cáncer de recto (7,9). El siglo XIX se caracteriza por avances en la técnica quirúrgica de cáncer de recto. En esta época se origina la cirugía para el tratamiento del cáncer de recto mediante el abordaje perianal, realizado en el año 1826 por Jacques LisFranc, quien llevó a cabo la primera escisión rectal como tratamiento de cáncer no complicado de recto (62). No obstante, los resultados exitosos de estas primeras cirugías se vieron afectados por complicaciones comunes, como hemorragias y peritonitis, debido a que las cirugías en ese tiempo se realizaban sin estomas (7,62). 4.2. Abordaje perineal, abdominal y combinado En la segunda mitad del siglo XIX, los avances en anestesia y asepsia acompañaron cambios en la técnica quirúrgica. Kocher (1874) presentó un abordaje perineal con cierre preliminar del ano para evitar la contaminación fecal. Kraske (1985) modificó el abordaje perineal y desarrolló un abordaje posterior denominado trans-sacro y Czerny (1883) estableció el abordaje combinado abdominoperineal 40 (7,9). El abordaje posterior propuesto por Kraske postulaba que se podía acceder al recto superior incidiendo al músculo glúteo máximo y el elevador del ano por un acceso a través de una incisión a la izquierda del sacro, sin embargo, la visualización y manipulación del recto eran dificultosas por lo que se combinó con la vía abdominal en un abordaje abdominal y sacral, lo que permitía preservación del esfínter. Debido a la alta incidencia de fístulas pélvicas y peritonitis, esta técnica no fue aplicada ampliamente (9,62). A inicios del siglo XX, se había establecido que la resección del recto debería ser radical y que las vías de acceso quirúrgico eran perineal, posterior y abdominal. El cirujano y anatomista Miles hizo la observación de que el flujo linfático asociado al recto sigue una dirección proximal y distal y que la diseminación tumoral sigue la misma dirección. Pensando en remover los ganglios linfáticos asociados con la metástasis tumoral, en 1907, Miles desarrolla una técnica que combina las vías abdominal y perineal, lo que permitió mayor resección del sistema de drenaje linfático tumoral y una consecuente disminución significativa de las tasas de recurrencia tumoral local (8). De esta forma, Miles desarrolla la técnica de resección abdominoperineal del recto, que en ese entonces llegó a ser el estándar de tratamiento para cáncer de recto bajo, medio y alto (7,9,62). Hasta ese momento en la historia se había presentado el abordaje perineal, abdominal y abdominoperineal para la resección de recto, pero no se había propuesto un abordaje exclusivamente abdominal. Trendelenburg (1897) fue el primero en proponer esta resección, sin embargo, la propuesta no prosperó, y su contribución a la cirugía colorrectal fue la posición quirúrgica que permitía el abordaje abdominal y perineal sin cambio de posición transquirúrgica. Este consistía en tener la cabeza más abajo que la pelvis y abdomen, mientras que cada pierna era sostenida en el hombro de un asistente. Trendelemburg también creó la mesa quirúrgica que posibilitó intervenir al paciente sin tener que cambiar su posición durante la cirugía. Posteriormente, el cirujano y padre de la coloproctología Mattews, denominó la posición quirúrgica Trendelemburg y mejoró la mesa agregándole un apoyo para los pies (63). 41 4.3. Preservación de esfínter y desarrollo de la resección anterior baja En 1921, Henri Hartmann desarrolló una técnica para tratar el cáncer de recto superior y de la unión rectosigmoidea. Esta técnica en la actualidad se conoce como el procedimiento de Hartmann y consiste en la resección del recto superior y o sigmoides por vía abdominal, con la confección de una colostomía terminal. La técnica original consistía en llevar a cabo la colostomía en un primer tiempo quirúrgico y la resección rectal en un segundo tiempo. Esta técnica fue aceptada ampliamente y su modificación de realizarla en un solo tiempo extendió su uso y ha hecho que aún se utilice comúnmente en cirugías de emergencias y paliativa (8,62). Dukes comprobó que la diseminación lateral y hacia abajo del cáncer fue sobreestimada por Miles, debido a que parecía que solo una minoría de los pacientes presentaba diseminación distal al tumor. Mediante un análisis de más de 1500 casos de cáncer de recto en 1951, se demostró que la diseminación tumoral distal sobrepasa los 2 cm en solo 2 % de los casos. Fue en este momento cuando se estableció que 5 cm de margen de resección puede considerarse suficiente para la resección de recto y surgió la posibilidad de preservación de esfínter (9). Siguiendo el concepto establecido por Miles de la resección abdominoperineal, en 1954, Dixon, de la Clínica Mayo, adaptó la técnica para tumores de recto proximal o de la unión rectosigmoidea para que, en su fase abdominal, se realizara la resección del recto y la anastomosis manual en dos planos. La técnica se denominó cómo la cirugía de Clínica Mayo, conocida actualmente como resección anterior baja (RAB). En ese momento esta técnica fue aceptada como el tratamiento del cáncer de rectosigmoidea, recto superior y recto medio, debido a que inicialmente no se aplicó en lesiones distales porque en ese momento el margen oncológico distal era de al menos 5 cm (9,62,64). A pesar de que en ese momento esta técnica tuvo resultados de recidiva y mortalidad parecidos a la cirugía de Miles, la cirugía Clínica Mayo inició la era de preservación de esfínter en la cirugía oncológica de recto (9,61,62). En la preservación del esfínter anal, la parte técnicamente difícil era llevar a cabo la anastomosis manual. Los dispositivos circulares fueron desarrollados por 42 cirujanos rusos a mitad del siglo XX. En la década de los 1960, un cirujano Ruso-Americano, Mitchell Ravitich, introdujo las engrapadoras circulares en Estados Unidos y en 1972 se empezaron a utilizar, de manera generalizada, en todo el país (9). Subsecuentemente, en la década de los 70 surgió la restauración de la continuidad intestinal en casos de resección anterior baja. Para disminuir la frecuencia de fuga anastomótica, se realizaron ajustes como el pouch en J colónico y la ileostomía de protección (65). A partir de esta década se observó un cambio radical de la tendencia de excisión abdominoperineal a resección anterior baja. 4.4. Técnica pull through y resecciones interesfintéricas A partir de que se estableció como una posibilidad conservar la función del esfínter anal en una resección oncológica, surgieron múltiples técnicas. En 1972, Parks reportó un procedimiento por vía transanal, con la técnica pull through, que involucra evirtir el recto y exteriorizarlo por el ano, realizando posteriormente una resección del tumor y una anastomosis coloanal (62). Este procedimiento no se popularizó debido a la alta incidencia de infección posquirúrgica y alta complejidad del procedimiento. En 1943, el cirujano japonés Kusunoki describió cuatro tipos de resecciones interanales (parcial alto, circunferencial alto, parcial bajo, total interno), que se aplicaban basadas en el sitio tumoral (66). Esta técnica aún se en algunos centros en la actualidad junto con la reconstrucción de pouch en J colónico. Esta técnica se ha comprobado que tiene buenos resultados oncológicos, sin embargo, asocia problemas en la función defecatoria (67). 4.5. Escisión total del mesorrecto Hasta el momento, la disección del recto realizada en las RAB y las RAP eran romas, siguiendo la fascia presacra en forma de cono hasta llegar al recto distal. Sin embargo, está técnica conllevaba a una incidencia alta de CRM positivos, lo que a la vez originaba una recurrencia local de hasta un 40 % (65). En 1982, Heald et al. presentaron la técnica de escisión total del mesorrecto, en la cual hay una disección cortante y en bloque del mesorrecto, esto incluye el 43 tumor hasta el nivel de los músculos elevadores. Los planos quirúrgicos en esta técnica están definidos por la embriología, ya que el mesorrecto tiene orígenes embriológicos diferentes de los tejidos aledaños (9). Esta disección implicó una mejora en la sobrevida de 5 años libre de enfermedad de 50 % a 80 %. Además, mostró una disminución en los CRM positivos y una disminución de recurrencia local de 40 % hasta 3.7 % con seguimiento de 5 años en ese momento (9,65). 4.6. Cirugía mínimamente invasiva A continuación, se presentan las generalidades de la cirugía mínimamente invasiva. 4.6.1. Laparoscopía La cirugía laparoscópica inició con el uso de un cistoscopio que fue desarrollado por Bozzini en 1805, con el fin de ver la vejiga canina con una serie de espejos, lentes y velas. En el siglo XIX, después de la invención del bombillo eléctrico por Thomas Edison en el 1879, se utilizó el mismo concepto y se crearon endoscopios que se utilizaron para cistoscopías, proctoscopías, laringoscopías y esofagogastroscopías (68). En 1901, Kelling, un cirujano alemán, utilizó un cistoscopio a través de la pared abdominal de un perro para valorar los efectos de un neumoperitoneo. Posteriormente, aplicó la misma técnica en humanos y publicó sus resultados en 1910. De forma contemporánea, un cirujano suizo, Jacobaeus, también reporta los primeros casos en abdomen y tórax y bautizó el procedimiento abdominal como laparoscopía (69). En 1929 un gastroenterólogo alemán diseñó el primer endoscopio con vista hacia adelante utilizándola para biopsia hepática laparoscópica. El desarrollo de la laparoscopía fue lento, 70 años después de su inicio su uso era principalmente para diagnóstico y, sobre todo, en el campo de la ginecología. Los avances en laparoscopía no se vieron hasta en la década de los 80 cuando el ginecólogo Hasson presentó el trocar especial para la técnica abierta de ingreso a la cavidad abdominal. La primera apendicectomía laparoscópica fue realizada en 1986 y la primera colecistectomía en 1988, sin embargo, estas fueron recibidas con oposición 44 y rechazo en el mundo quirúrgico. No fue sino hasta la presentación de la técnica de colecistectomía laparoscópica en la reunión de la American College of Surgeons en 1989 que inició la demanda y popularidad de la cirugía laparoscópica, a pesar de que se contaba con evidencia científica limitada de sus resultados (69,70). En los 90, cuando la cirugía laparoscópica estaba ganando popularidad, la cirugía colorrectal presentaba una complejidad mayor que las cirugías laparoscópicas que se realizaban en ese momento. Tal complejidad yace en que en la cirugía colorrectal involucra más de un cuadrante abdominal, lo que requiere identificación y corte de estructuras vasculares importantes, movilización y resección intestinal, la creación de una anastomosis o un estoma (70,71). A finales de los 90 ya había ganado popularidad la cirugía colorrectal laparoscópica y su uso era cada vez más común. Sin embargo, no fue hasta después de múltiples estudios que se mencionarán enseguida que llegó a ser estándar de tratamiento para cáncer de recto. 4.6.2. Robótica El primer robot que se utilizó en cirugía general fue el sistema automatizado endoscópico para posicionamiento óptimo (AESOP, según sus siglas en inglés), un sistema que manipulaba una cámara laparoscópica mediante un control de voz. El AESOP fue aprobado por el Food and Drug Administration (FDA, según sus siglas en inglés) en 1994 para el uso clínico como cámara (72). Posteriormente, le siguió el sistema quirúrgico de Zeus, con movimientos parecidos a manos, que fue aprobado por el FDA únicamente para asistencia en cirugía, no como el cirujano principal. El desarrollo del da Vinci inició en 1980 por Las Fuerzas Armadas de Estados Unidos para telemedicina durante combate. Su producción se entregó a una compañía privada que finalizó su desarrollo en 1999 y se aprobó su uso por el FDA en el 2000 (73). Su primer uso reportado para CCR fue en Japón en el 2002 y en el 2003 donde se llevó a cabo una RAB (74). Actualmente se están empezando a llevar a cabo los abordajes mínimamente invasivos mediante la técnica robótica (como la cirugía mínimamente invasiva 45 transanal). Se han realizado resecciones transanales robóticas mediante TAMIS de lesiones benignas con buenos resultados (75). 4.7. Resecciones transanales La primera descripción de las resecciones transanales fue realizada por Volkmann quien describió el procedimiento para tumores rectales localizados con bordes definidos. No fue hasta en 1970 que Parks reportó una resección transanal para un tumor velloso del canal anal. Esta se realizó con la técnica escisión local transanal, con un retractor colocado en el canal anal, utilizando un hilo quirúrgico para la resección de la lesión e infiltración de solución fisiológica con adrenalina para la hemostasia (62). Posteriormente, Buess et al. (1984) utilizaron el principio de resección transanal de lesiones tempranas para desarrollar la microcirugía transanal endoscópica (TEM, según sus siglas en inglés) cómo un método para facilitar la visualización y manipulación de instrumentos en el canal anal y se estableció que se podía utilizar para enfermedad benigna y cáncer de recto c. Sin embargo, este método no fue de uso amplio debido a su técnica quirúrgica complicada y lo costoso de los instrumentos (62). A principios del siglo XXI, Atallah et al. desarrollaron una técnica transanal producto del híbrido entre laparoscopía de puerto único y la microcirugía transanal endoscópica denominada cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS, según sus siglas en inglés). Esta fue realizada utilizando un puerto laparoscópico uniportal insertado por el ano a través del cual se utilizan instrumentos laparoscópicos con el fin de llevar a cabo resecciones locales (9,62). La técnica TAMIS fue más aceptada que su predecesora TEM debido a que los instrumentos son mucho más accesibles que en el caso de TEM, adicionalmente, la destreza quirúrgica requerida para el TAMIS es m