I 

 

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 

PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 

 

 

 

TÍTULO: 
 

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL NITROPRUSIATO DE SODIO 
EN LOGRAR LAS METAS DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN 
LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE EVENTO 
CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO HIPERTENSIVO NO 
TRAUMÁTICO MANEJADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS 
DEL HOSPITAL DR. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA DE 
ENERO DE 2019 A AGOSTO DE 2022 

 
 
 

 
Trabajo final de graduación sometido a la consideración de la Comisión del 
Programa de Estudios de Posgrado en Medicina de Emergencias para optar por 
el posgrado académico de Especialista en Medicina de Emergencias 

 

 

 

 

 

 

SUSTENTANTE: 
 

Dr. José Gerardo Madriz Núñez 
 

 

 

 

 

 

 

 

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio 

San José, Costa Rica 

08 Diciembre de 2023 



 
 

II 

Dedicatorias 
 
 

A Dios, principalmente, por darme la fuerza necesaria para culminar una 
meta más, por brindarme la fuerza en los momentos de debilidad, por darme 
confianza en momentos de inseguridad y por proporcionarme humildad para 
aceptar siempre las correcciones y enseñanzas de las diferentes personas que 
participaron en este proceso de formación.  
 

A mi esposa Sigrid y a mi hija Fátima, por todo su amor, paciencia y 
sacrificio al brindarme su apoyo, tanto en lo moral y espiritual, como en lo físico, 
y por motivarme cada día a levantarme y tener en mi mente la meta final de este 
proceso que nos forjará un mejor presente y futuro.  
 

A mis padres, hermanos y resto de familiares y allegados, los cuales, sin 
esperar nada a cambio, compartieron conmigo alegrías y tristezas durante estos 
cuatro años, y, de manera incondicional, me brindaron apoyo, motivación e 
inspiración para ser perseverante y finalizar una etapa más de mi vida.  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

III 

 

Agradecimientos 
 
 

Me gustaría expresar mi agradecimiento por el apoyo brindado para el 
adecuado desarrollo y confección de este trabajo de investigación a mi tutor Dr. 
Tomás Obando Boza y al Dr. Miguel Barboza, por la paciencia y compromiso en 
mi proceso de formación y cumplir mis objetivos personales y profesionales. 
¡Gracias por el entusiasmo y el contagio de la ilusión de querer mejorar cada día! 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

IV 

 

Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de 
Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como 
requisito para optar por el posgrado y título de Especialista en Medicina de 
Emergencias.  

 

 

_______________________________________________ 

Doctor Tomás Obando Boza  

Tutor académico 

 

 

Doctora Adriana Yock Corrales 

Lector 

 
 
 

 
 

________________________________________________ 

Doctor Ricardo González Campos 

Coordinador del Posgrado de Medicina de Emergencias 

 

 

________________________________________________ 

Doctor José Gerardo Madriz Núñez 

Sustentante 

 



 
 

V 

Tabla de contenidos 
 

 

Dedicatorias ......................................................................................................... II 

Agradecimientos ................................................................................................ III 

Tabla de contenidos ............................................................................................ V 

Carta de aprobación filológica ........................................................................ VII 

Resumen ............................................................................................................ VIII 

Summary.............................................................................................................. IX 

Lista de cuadros .................................................................................................. X 

Lista de tablas ..................................................................................................... XI 

Lista de gráficos ................................................................................................ XII 

Lista de abreviaturas ....................................................................................... XIII 

Licencia de publicación ................................................................................... XIV 

I. Introducción ...................................................................................................1 

A. Justificación ...................................................................................................... 2 
Propósito de la investigación ...................................................................................................... 2 
Problema clínico .............................................................................................................................. 2 

B. Pregunta de la investigación ........................................................................... 3 

C. Objetivo general ................................................................................................ 4 

D. Objetivos específicos ....................................................................................... 4 

II. Marco teórico ..............................................................................................5 

A. Fisiopatología .................................................................................................... 5 

B. Presentación clínica y diagnóstico ................................................................ 6 

C. Tratamiento........................................................................................................ 7 

D. Manejo de la presión arterial ........................................................................... 7 

E. Situación nacional .......................................................................................... 12 

III. Metodología .............................................................................................. 13 

A. Diseño del estudio .......................................................................................... 13 

B. Criterios de inclusión ..................................................................................... 13 

C. Criterios de exclusión .................................................................................... 13 

D. Recolección de datos ..................................................................................... 14 
Tamaño de la muestra.................................................................................................................. 14 

E. Análisis estadístico ........................................................................................ 14 

F. Limitaciones del estudio:............................................................................... 15 



 
 

VI 

IV. Análisis de resultados ............................................................................. 15 

A. Registros utilizados en el estudio ................................................................ 15 

B. Discusión ......................................................................................................... 20 

C. Limitaciones .................................................................................................... 23 

V. Conclusiones ............................................................................................ 24 

VI. Anexo ......................................................................................................... 25 

A. Gráficos ............................................................................................................ 25 

B. Tablas ............................................................................................................... 28 

Bibliografía .......................................................................................................... 31 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 



 
 

VII 

Carta de aprobación filológica 
 

 

 



 
 

VIII 

Resumen 
 

La hemorragia intracerebral espontánea (HIE) es una patología definida 
por lesión cerebral secundaria a la extravasación de sangre a nivel del 
parénquima cerebral por una ruptura de los vasos sanguíneos cerebrales. Ello 
corresponde al 10-20% de los eventos cerebrovasculares (ECV) valorados en 
los diferentes servicios de salud con una mortalidad reportada del 40% a los 30 
días. 
 

La elevación aguda de la presión arterial, principalmente sistólica, es un 
factor de riesgo conocido y se ha demostrado que aumenta el deterioro 
neurológico temprano; sin embargo, aún existen muchas dudas sobre el mejor 
protocolo de manejo por seguir. Además de múltiples fármacos recomendados 
por estudios internacionales como INTERACT-2 y ATACH-2, tras una búsqueda 
exhaustiva en las principales revistas médicas nacionales e internacionales, no 
fue posible encontrar estudios llevados a cabo en los servicios de emergencias 
del país que permitieran valorar la situación local del manejo de los pacientes 
con HIE, tanto en relación con medicamentos utilizados, como con resultados a 
partir de estos, utilizando, como primera línea de tratamiento, el nitroprusiato de 
sodio, siendo su uso controversial ante la enumeración de diferentes eventos 
adversos.  
 

En relación con los resultados, se realiza un análisis post-hoc de la base 
de datos de ICTUS de un estudio previamente aprobado y finalizado, el cual 
contaba con una muestra de 58 pacientes. De estos, se observó que el 66% del 
total logra, de manera significativa, la meta de presión arterial sistólica 
establecida, observando el uso de nitroprusiato de sodio en un 98% de los 
pacientes en los cuales el 38%, además de nitroprusiato de sodio, se utilizó un 
segundo fármaco antihipertensivo.  

 
A pesar de la meta alcanzada con el nitroprusiato en cuanto a presiones 

arteriales sistólicas, no se logró determinar que el manejo estricto de la presión 
arterial impacte positivamente el estado funcional del paciente al egreso 
mediante la escala de Rankin modificada. Lo resultados encontrados en el 
análisis final son semejantes a los publicados por estudios de mayor nivel de 
evidencia como el ATACH-2, donde se describe que no existe una diferencia 
estadísticamente significativa en mortalidad o deterioro funcional entre el grupo 
de pacientes donde se manejó de manera intensiva la presión arterial contra los 
que se dio un manejo convencional. (12) 

 
Ante esto, se determina que se requieren más estudios prospectivos 

donde se incluya la investigación en cuanto al control de la presión arterial y su 
impacto en aspectos como estado funcional, edema cerebral, volumen del 
hematoma y su impacto en mortalidad, lo cual determina criterios de selección 
para establecer un manejo individual con metas según neuromonitoreo y 
estudios de imagen.  
 

 
 

 



 
 

IX 

Summary 
 

 Spontaneous intracerebral hemorrhage (SIH) is a pathology defined by 
brain injury secondary to blood extravasation at the level of the brain parenchyma 
due to a rupture of cerebral blood vessels. Which corresponds to 10-20% of 
cerebrovascular events assessed in the different health services, with a reported 
mortality of 40% at 30 days. 
 
 Acute elevation of blood pressure, mainly systolic, is a known risk factor 
and has been shown to increase early neurological deterioration; However, there 
are still many doubts about the best management protocol to follow. In addition 
to multiple drugs recommended by international studies such as INTERACT-2 
and ATACH-2; After an exhaustive research in the main national and international 
medical journals, it was not possible to find studies carried out in the country's 
emergency services that allow us to assess the local situation of the management 
of patients with SIH, both medications used and results with them, using sodium 
nitroprusside as the first line of treatment, its use being controversial due to the 
enumeration of different adverse events. 

 
 In relation to the results, a post-hoc analysis of the ICTUS database of a 
previously approved and completed study was carried out, which had a sample 
of 58 patients. Of these, it was observed that 66% of the total achieved, 
significantly, the established systolic blood pressure goal, observing the use of 
sodium nitroprusside in 98% of the patients in which 38%, in addition to sodium 
nitroprusside sodium, a second antihypertensive drug was used. 
 
 Despite the goal achieved with nitroprusside in terms of systolic blood 
pressures, it was not possible to determine that strict blood pressure 
management positively impacts the functional status of the patient at discharge 
using the modified Rankin scale. The results found in the final analysis are similar 
to those published by studies with a higher level of evidence such as the ATACH-
2, which describes that there is no statistically significant difference in mortality 
or functional deterioration between the group of patients where it was managed 
appropriately. intensive blood pressure against which conventional management 
was given. (12) 
 
 Given this, it is determined that more prospective studies are required 
that include research regarding blood pressure control and its impact on aspects 
such as functional status, cerebral edema, hematoma volume and its impact on 
mortality, which determines criteria for selection to establish individual 
management with goals according to neuromonitoring and imaging studies. 
 
 
 
 
 
 

 
 



 
 

X 

 

Lista de cuadros 
 

Cuadro 1. Estrategia PICO …………………………………………………………...3 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 



 
 

XI 

Lista de tablas 
 

Tabla 1. Presencia de comorbilidades, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - 
agosto de 2022………………………………………………………………………17 
 

Tabla 2. Uso de nitroprusiato y otros fármacos para el control de la presión 
arterial, pacientes con diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico 
hipertensivo no traumático, Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael 
Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022. 
…………………………………………………………………………………………19 
 

Tabla 3. Estadísticos descriptivos de la presión arterial al ingreso y durante el 
tratamiento con nitroprusiato, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - 
agosto de 2022. 
…………………………………………………………………………………………20 
 
Tabla 4. Estadísticos descriptivos del cambio en la presión arterial durante el 
tratamiento con nitroprusiato, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - 
agosto de 2022. 
…………………………………………………………………………………………24 

 
Tabla 5. Comparación entre la mortalidad y la reducción de la presión a niveles 
inferiores a 160 durante el tratamiento con nitroprusiato, pacientes con 
diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, 
Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero 
de 2019 - agosto de 2022……………………………………………………………27 
 

 

 

 

 

 

 

 
 
 



 
 

XII 

 

Lista de gráficos 
 

Gráfico 1. Distribución de la muestra según edad, pacientes con diagnóstico de 
evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - 
agosto de 2022………………………………………………………………………16 
 

Gráfico 2. Distribución de la muestra según etnia, pacientes con diagnóstico de 
evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - 
agosto de 2022. ………………………………………………………………………17 

 
Gráfico 3. Valor promedio de la presión sistólica durante el tratamiento con 
nitroprusiato, pacientes con diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico 
hipertensivo no traumático, Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael 
Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022………………………21 
 

Gráfico 4. Valor promedio de la presión sistólica durante el tratamiento según el 
uso de fármacos, pacientes con diagnóstico de evento cerebrovascular 
hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de Emergencias del Hospital 
Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022. …………22 
 

Gráfico 5. Comportamiento entre la escala de Rankin modificada y la reducción 
en la presión arterial sistólica, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - 
agosto de 2022. ………………………………………………………………………25 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 
 

XIII 

Lista de abreviaturas 
 

CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social  
CEC: Comité Ético Científico  
cGMP: Guanosin monofosfato cíclico 
ECV: Evento Cerebro Vascular  
EE.UU.: Estados Unidos de América 
HCG: Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia   
HIE: Hemorragia intracerebral espontánea 
PAS: Presión arterial sistólica 
PIC: Presión intracraneal 
SEM: Servicio de Emergencias 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

XIV 

Licencia de publicación 
 

 
 

 
 
 
 
 



 
 

1 

 

I. Introducción 
La hemorragia intracerebral espontánea (HIE) es una patología definida 

por lesión cerebral secundaria a la extravasación de sangre a nivel del 
parénquima cerebral por una ruptura de los vasos sanguíneos cerebrales, lo cual 
corresponde al 10-20% de los eventos cerebrovasculares (ECV) valorados en 
los diferentes servicios de salud con una mortalidad reportada del 40% a los 30 
días. (1) 
 

Esta patología presenta un porcentaje de secuelas físicas incapacitantes 
que afectan del 60% al 88% de los pacientes, este porcentaje significativo de 
morbilidad en estos pacientes se correlaciona con el crecimiento del hematoma 
intraparenquimatoso. A su vez, este se asocia a los valores elevados de la 
presión arterial al ingreso a los servicios de emergencias. (3) 

 
Por lo tanto, se han descrito estudios internacionales (INTERACT II, 

ATACH-II), recomendando el manejo de la presión arterial en las primeras 6 
horas de ingreso a los servicios de emergencias con una presión arterial sistólica 
meta de 130 a 140mmHg. Dichos estudios antes mencionados describen, como 
opción terapéutica, el uso de labetalol, nicardipina y clevidipina, donde el 
recomendado para uso parenteral es la nicardipina. (12,20) 

 
En nuestro medio, el fármaco utilizado con mayor frecuencia para lograr 

las metas terapéuticas antes descritas es el nitroprusiato de sodio. Ante este 
fármaco, se desconoce su efectividad para la reducción de la presión arterial 
debido a ausencia de estudios locales. Aunado a esto, en diferentes revisiones, 
se describe que no recomiendan el uso de nitroprusiato de sodio por su riesgo 
de aumentar la presión intracraneal que sería contraproducente en el contexto 
de un paciente con hemorragia intracerebral.  (26) 

 
Ante dicha situación, se decidió realizar un estudio observacional 

retrospectivo descriptivo mediante el análisis de casos clínicos integrados en la 
base de datos de ICTUS del Servicio de Neurología del Hospital Dr. Rafael Ángel 
Calderón Guardia en el periodo comprendido entre el primer semestre del año 
2019 y el primer semestre del año 2022. En ese sentido, se buscó determinar la 
efectividad del nitroprusiato de sodio al valorar cifras de tensión arterial meta a 
las 3 h de iniciado dicho fármaco, además de describir posibles efectos adversos 
con su uso en el manejo agudo del paciente con ECV hemorrágico hipertensivo 
en el Servicio de Emergencias. 

 
 
 
 
 

 
 
 
 

 



 
 

2 

A. Justificación 
 

Propósito de la investigación  
 

Determinar la eficacia para el descenso de las cifras de tensión arterial del 
nitroprusiato de sodio como tratamiento indicado en nuestro medio de primera 
línea en el caso del paciente con diagnóstico de evento cerebrovascular 
hemorrágico hipertensivo en las primeras 3 h de ingreso del paciente al servicio 
de emergencia y su impacto a nivel del outcome funcional neurológico medido a 
través de la escala de Rankin modificada.  
 

Problema clínico  
 

Actualmente, en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), no se 
cuenta con los fármacos recomendados mediante la evidencia en la literatura 
internacional para el manejo de las cifras de presión arterial en el manejo de los 
pacientes con ECV hemorrágico hipertensivo no traumático en los servicios de 
emergencias, por ejemplo, nicardipina, labetalol y clevidipina.  

Agregado a esto, la misma literatura menciona que el nitroprusiato de 
sodio, medicamento vasodilatador utilizado en estos casos a nivel institucional, 
es deletéreo o “una droga del pasado” con muchos efectos adversos severos. Al 
ser con el que se cuenta, el propósito de la presente investigación es evaluar la 
efectividad para el descenso de la presión arterial a niveles meta según la 
recomendación a nivel internacional, además de documentar posibles efectos 
adversos.  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

3 

B. Pregunta de la investigación 
 

¿Es eficaz el nitroprusiato de sodio para el control de la presión arterial en 
las primeras 3 h de iniciado el fármaco en el paciente con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo que ingresa al Servicio de 
Emergencias del Hospital Calderón Guardia? 
 
 
Cuadro 1. Estrategia PICO 

P Pacientes con evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no 
traumático que ingresaron al Servicio de Emergencias del Hospital Dr. 
Rafael Ángel Calderón Guardia. 

I Uso convencional de nitroprusiato de sodio. 

C No aplica. 

O Valorar la eficacia del nitroprusiato de sodio en lograr el descenso de la 
presión arterial sistólica de ingreso de los pacientes con diagnóstico de 
evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo para alcanzar la meta 
de presión arterial sistólica menor a 160mmHg en las primeras tres horas 
de su ingreso.  

T Enero de 2019 a agosto de 2022. 

Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

4 

C. Objetivo general 
 

Valorar la eficacia del nitroprusiato de sodio en lograr metas de presión 
arterial sistólica al ingreso de los pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo, manejados en el Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo de 
enero 2019 a agosto de 2022. 
 
 

D. Objetivos específicos  
 

1. Determinar el porcentaje de pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo que lograron presiones 
arteriales sistólicas menores a 160 mmHg en las primeras 3 horas tras el 
inicio del nitroprusiato de sodio en el Servicio de Emergencias del Hospital 
Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo de enero 2019 a agosto 
de 2022.  

 
2. Describir el porcentaje de descenso de la presión arterial sistólica en las 

primeras 3 horas tras el inicio del nitroprusiato de sodio en los pacientes 
con evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo manejados en el 
Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 
en el periodo de enero 2019 a agosto de 2022.  
 

3. Relacionar el impacto del manejo de la presión arterial de los pacientes 
con evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo con el estado 
funcional neurológico de egreso mediante la escala de Rankin modificada. 
 

4. Documentar el porcentaje de pacientes que desarrollan eventos adversos 
clínicos asociados al uso de nitroprusiato de sodio, entre ellos, acidosis 
láctica, intoxicación por cianuro, intoxicación por tiocianato, hipotensión y 
clínica de hipertensión intracraneal.  

 
5. Constatar las características demográficas de la población que se 

presentó con el diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico 
hipertensivo al Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel 
Calderón Guardia en el periodo de enero 2019 a agosto de 2022. 
 

6. Estimar la tasa de mortalidad de los pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo manejados en el Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el 
periodo de enero 2019 a agosto de 2022. 
 

7. Describir las principales comorbilidades presentes en los pacientes con 
diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo 
manejados en el Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel 
Calderón Guardia en el periodo de enero 2019 a agosto de 2022. 
 
 



 
 

5 

II. Marco teórico 
 

La hemorragia intracerebral espontánea (HIE) se refiere al sangrado a 
nivel del parénquima cerebral que ocurre en ausencia de trauma, el cual es una 
emergencia médica y corresponde al 10-20% de los eventos cerebrovasculares 
(ECV) (1). 
 

Existen múltiples factores de riesgo asociados, tanto modificables, como 
no modificables. Dentro de los más importantes, se encuentran: edad avanzada, 
hipertensión arterial, angiopatía amiloide y uso de anticoagulantes orales (2).  
 

Con respecto al comportamiento epidemiológico, se ha evidenciado una 
mayor cantidad de casos en pacientes afroamericanos y en población asiática 

(3). Asimismo, estudios llevados a cabo en Estados Unidos evidencian mayor 
incidencia en pacientes hispanos en comparación a personas blancas (4). 
 

Es necesario aclarar que la HIE es la forma más mortal de ECV (4). La HIE 
se logra documentar, en promedio, en el 11% de los ECV de países 
desarrollados; sin embargo, en países de Tercer Mundo como Costa Rica, la 
estadística es mayor y se observa en aproximadamente el 22% de los casos. 
También, la morbimortalidad asociada es mayor, pues, en países de altos 
ingresos económicos, la mortalidad a los 30 días ronda el 40% (1), mientras que, 
en países de bajos ingresos, aumenta hasta un 75% (5). Las secuelas físicas 
incapacitantes pueden llegar a afectar hasta un 88% de los pacientes (3).  
 

A. Fisiopatología 
 

Según su localización, la HIE se puede clasificar en intraparenquimatosa 
o intraventricular. En la primera, la hemorragia proviene de la ruptura de vasos 
sanguíneos en el parénquima cerebral, mientras que, en la segunda, ocurre una 
ruptura de los plexos coroideos, lo cual lleva a sangrado primario a nivel 
ventricular (6). 
 

Existen múltiples etiologías de HIE, como malformaciones vasculares, 
enfermedades hematológicas, vasculitis, angiopatía cerebral amiloide, tumores, 
enfermedades infecciosas, uso de simpaticomiméticos o uso de fibrinolíticos; sin 
embargo, alrededor del 85% de los casos ocurre por causa de hipertensión 
arterial mal controlada (6).  
 

Los vasos sanguíneos afectados suelen ser vasos perforantes que irrigan 
estructuras cerebrales profundas. El 50% de los casos ocurre en los ganglios de 
la base, mientras que el resto son lobares, cerebelosos o a nivel de tronco 
cerebral (7). La morbilidad es mayor en los sangrados que ocurren a nivel del 
brazo posterior de la cápsula interna y la mortalidad aumenta en los que suceden 
a nivel del tálamo e infratentoriales (8). 
 

La fisiopatología de la HIE se produce en cuatro principales fases. La 
primera consiste en el proceso mediante el que se produce la ruptura de los 
pequeños vasos lesionados crónicamente por hipertensión arterial mal 
controlada, la cual lleva al sangrado. Esto ocurre en menos de 10 segundos y el 



 
 

6 

hematoma formado puede permanecer en el parénquima cerebral o migrar hacia 
el sistema ventricular en caso de ser muy grande. Posteriormente, en la segunda 
fase, el sangrado persiste por la ruptura de la pared arterial y el efecto mantenido 
de la hipertensión arterial. Existe degeneración de la capa media y muscular con 
hialinización de la capa íntima y degeneración de la túnica media (6). 
 

En la tercera fase, ocurre la expansión del hematoma, el cual es un evento 
que puede extenderse hasta por 6 horas (6). A través de estudios de tomografía 
axial computarizada, Brott (9) encontró que el mayor incremento del volumen del 
hematoma ocurre en las primeras tres horas desde el inicio de los síntomas. De 
la misma forma, Kazui (10) determinó expansión del hematoma en el 36% de los 
pacientes en esta misma ventana de tiempo. Se cree que el principal mecanismo 
asociado es la presencia de hipertensión arterial aguda. La expansión del 
hematoma es la responsable del deterioro neurológico en las primeras 24 horas 
(1,3), pues este se comporta como una masa y puede llevar al desplazamiento de 
estructuras y al aumento de la presión intracraneal con posterior herniación (5,7). 
 

Por último, desde las 24 horas y hasta 5 días posteriores al inicio de la 
HIE, ocurre la lesión neuronal secundaria al edema y al daño neuronal del 
parénquima circundante (1,8,11). La HIE es capaz de lesionar tejido cerebral 
circundante mediante presión directa y por vías celulares secundarias 
provocadas por edema, inflamación, toxicidad de la hemoglobina, hierro y 
trombina (4). 
  

B. Presentación clínica y diagnóstico 
 

Los pacientes con HIE suelen visitar el servicio de emergencias con 
hipertensión arterial sistólica asociada a cefalea súbita, pulsátil, de gran 
intensidad y de larga duración. Además, es común que asocien vómitos y 
disfunción neurológica (7). 
 

La disminución del nivel de conciencia es más frecuente en la HIE que en 
otros subtipos de ECV, apareciendo hasta en el 78% de los pacientes por efecto 
directo del aumento de presión intracraneal y la compresión del tálamo (6). 
 

Otros síntomas asociados dependen del territorio afectado. Por ejemplo, 
las hemorragias supratentoriales suelen asociar déficit motores contralaterales, 
mientras que las infratentoriales cursan con afectación de pares craneales (12). 
Frente a este escenario clínico, es de suma importancia la pronta realización de 
estudios de imagen, donde la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo 
sin medio de contraste tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 100% 
para lograr un diagnóstico temprano y documentar el volumen del hematoma, la 
localización anatómica del mismo, la presencia de efecto de masa y valorar la 
extensión ventricular (13).  
 

El diagnóstico temprano y oportuno permite iniciar un manejo de soporte 
adecuado y mejora, de forma significativa, el pronóstico del paciente. 
 
 
 



 
 

7 

C. Tratamiento 
 

Una vez establecido el diagnóstico, se plantea el manejo inicial en el 
servicio de emergencias basado en tres pilares:  

1. Estabilización de la vía aérea, valoración del patrón ventilatorio y 
estabilización hemodinámica.  

2. Control de la presión arterial según las metas y corrección de la 
coagulopatía de fondo  en casos que así lo ameriten. 

3. Control de factores de riesgo modificables para evitar la expansión del 
hematoma y del edema. 

Por medio de estos tres pilares, se busca evitar la lesión secundaria por 
causa de hipoxemia y de la expansión del hematoma inicial, lo cual ocurre hasta 
en un 23% de los casos (13). La expansión del hematoma asociada a edema 
vasogénico perilesional es capaz de aumentar la presión intracraneal a 
magnitudes suficientes para producir síndrome de herniación cerebral,  el cual 
es un evento con altísima morbimortalidad (14). 
 

Asimismo, se ha definido que la expansión del hematoma en las primeras 
24 horas es un predictor temprano de mal pronóstico funcional neurológico en 
pacientes con HIE. Por lo tanto, esta es una de las complicaciones más temidas 
y han surgido múltiples estudios clínicos para determinar las mejores prácticas 
clínicas que reduzcan esta complicación. Algunos de los factores de riesgo de 
expansión del hematoma son los siguientes: presión arterial sistólica mayor a 
180mmHg, hematoma de más de 30mL de volumen en la TAC inicial, uso crónico 
de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y corto tiempo entre el inicio 
de los síntomas y el primer estudio de imagen (5). De estos factores, el más 
importante es el control de la presión arterial.  
 

D. Manejo de la presión arterial 
 

La elevación de la presión arterial es un signo clínico frecuente en el 
paciente con HIE. Esto ocurre como resultado de la combinación de diferentes 
mecanismos, incluyendo hipertensión arterial crónica mal controlada, activación 
de señales neurovegetativas, aumento de la presión intracraneal y estrés 
fisiológico asociado (6).  
 

La elevación aguda de la presión arterial, principalmente sistólica, es un 
factor de riesgo conocido y se ha demostrado que aumenta el deterioro 
neurológico temprano; sin embargo, aún existen muchas dudas sobre el mejor 
protocolo de manejo por seguir. 

 
En la década de 1990, la tendencia del tratamiento era evitar la 

hipotensión con la finalidad de evitar la isquemia perihematoma; sin embargo, 
tras el descubrimiento del mecanismo de autorregulación cerebral, el cual 
previene la isquemia a pesar del descenso de la presión arterial sistólica, este 
concepto ha ido cambiando. Más bien, en años siguientes, se observó que la 
expansión del hematoma ocurre principalmente en aquellos pacientes que se 
presentan con presión arterial sistólica mayor a 200mmHg (15).  



 
 

8 

 
El crecimiento del hematoma aumenta, de manera significativa, la 

mortalidad. Por lo tanto, las nuevas guías de manejo buscan un control estricto 
y agresivo de la presión arterial sistólica con el objetivo de prevenir el deterioro 
funcional neurológico (15).  
 

Existen cuatro grandes interrogantes para el manejo de la respuesta 
hipertensiva aguda en pacientes con HIE: cuáles cifras de presión arterial 
ameritan tratamiento antihipertensivo inmediato, cuál es el mejor momento para 
iniciarlo, cuál es la presión sistólica meta y cuál es el mejor fármaco por utilizar.  
 
 
Cifras de presión arterial que ameritan inicio de tratamiento: 
 

La respuesta hipertensiva aguda en pacientes con hemorragia 
intracerebral es común y puede asociarse a la expansión del hematoma y 
aumento en la mortalidad (12). El umbral de inicio de tratamiento inmediato en 
pacientes con presión arterial sistólica de ingreso de 180mmHg o más ha sido 
respaldado por múltiples organizaciones internacionales dedicadas al estudio del 
manejo de esta patología (16,17).  
 

En un estudio multicéntrico y aleatorizado, la reducción de la presión 
arterial sistólica por debajo de 140mmHg se asoció con una reducción absoluta 
del riesgo de expansión del hematoma de un 15% en los pacientes cuya presión 
arterial basal era mayor a 180mmHg en comparación con el 2% de reducción en 
pacientes con presiones sistólicas iniciales por debajo de 180mmHg (18).  
 

Con base en lo anterior, es definitivo que los pacientes, que se presentan 
con presión arterial sistólica por arriba de 180mmHg, deben ser manejados con 
tratamiento antihipertensivo en forma inmediata; sin embargo, algunas guías 
recomiendan umbrales menores hasta de 150mmHg (4). 
 
 
Ventana de inicio: 
 

El tiempo de inicio de tratamiento debe ser corto, pues la expansión del 
hematoma ocurre en las primeras horas desde el inicio de los síntomas. Al 
respecto, en su estudio, Davis, et al. (19) encontraron que la expansión del 
hematoma ocurre en un 73% de los pacientes en las primeras tres horas, al igual 
que Kazui, et al (10), quienes presentaron un mayor porcentaje de pacientes 
afectados en la misma ventana de tiempo.  
 

Estos resultados se han reproducido en otros estudios pequeños y en una 
revisión sistemática llevada a cabo por Majidi, et al (15). Por lo tanto, existe un 
consenso claro con respecto a las ventajas del inicio temprano del tratamiento 
antihipertensivo, en especial, durante las primeras 3 horas.  Sin embargo, aún 
no existen estudios que hayan comparado el inicio a las 2 horas versus las 3 
horas, o bien, las 3 horas versus las 4 horas; por ello, estas preguntas siguen sin 
respuesta.  
 



 
 

9 

Presión arterial sistólica meta 
 

Con el fin de determinar la presión arterial sistólica meta y responder 
algunas de las preguntas en el manejo de los pacientes con HIE, se llevaron a 
cabo dos estudios de alta importancia clínica: el INTERACT-2 y el ATACH-2(12,20).  
 

Ambos estudios buscaban determinar si el tratamiento intensivo era 
superior al convencional y aleatorizaron a los participantes en dos grupos: en el 
grupo de tratamiento intensivo, se buscó una presión arterial sistólica meta de 
110-139 mmHg, mientras que, en el grupo de tratamiento convencional, la meta 
era de 140-179mmHg. 

 
En el INTERACT-2, la aleatorización se llevó a cabo a las 6 horas del inicio 

de los síntomas y se encontró que, en forma no significativa estadísticamente, el 
grupo con tratamiento intensivo mostró una tendencia hacia una menor 
mortalidad y discapacidad (20).  
 

Tras analizar el porqué de los resultados de INTERACT-2 no habían 
alcanzado significancia estadística, se creyó que aleatorizar a los pacientes en 
forma más temprana e incluir únicamente a pacientes con presiones arteriales 
iniciales mayores o iguales a 180mmHg lograría generar mejores resultados a 
favor de la terapia intensiva. De dicha hipótesis, surge el estudio ATACH-2 que 
aleatorizó a los pacientes en 4.5h y excluyó a aquellos con presiones sistólicas 
de ingreso menores a 180mmHg (3). 
 

El ATACH-2, el cual es un estudio clínico aleatorizado y multicéntrico, 
llevado a cabo en el año 2016, incluyó a un total de 1000 pacientes con HIE (12).  
El desenlace primario (muerte o discapacidad) se observó en el 38.7% de los 
pacientes del grupo intensivo, mientras que, en el grupo convencional, ocurrió 
en el 37.7%, la cual es una diferencia que tampoco alcanzó significancia 
estadística. A diferencia del INTERACT-2 que no encontró diferencias de 
seguridad entre ambos grupos, el ATACH-2 sí documentó mayor riesgo de 
eventos adversos renales en el grupo de tratamiento intensivo (12). 
 

Con base en estos hallazgos heterogéneos, han surgido decenas de 
artículos posteriores en busca de una correcta interpretación de los resultados. 
Quizá uno de los más importantes es una revisión sistemática que incluyó 16 
estudios aleatorizados controlados con más de 6000 pacientes, el cual concluyó 
que, en los primeros siete días, la terapia intensiva reduce el riesgo relativo y 
absoluto de herniación, pero no mejora los resultados funcionales (21). 
 

Si bien los datos existentes orientan hacia una leve ventaja del tratamiento 
intensivo y, en muchos centros de salud, se busca la reducción rápida y marcada 
de la presión arterial al ingreso, varios estudios observacionales han encontrado 
un aumento en los eventos de isquemia cerebral en los pacientes con presiones 
arteriales sistólicas menores a 130mmHg (22). 
 

Con base en la información existente, la Guía Americana de Cardiología 
y la Guía Americana de ICTUS del año 2022 propusieron la meta de presión 
arterial sistólica de 140mmHg en pacientes que ingresen con cifras entre 150-



 
 

10 

220mmHg (3). Como dato relevante, un análisis post-hoc del estudio ATACH-2 
acerca de los pacientes que ingresaron con presiones arteriales sistólicas 
mayores a 220mmHg encontró mayores eventos adversos renales y peores 
desenlaces en los pacientes tratados en forma intensiva, sin mejores resultados 
en muerte o discapacidad; por lo tanto, en estos pacientes, se sugiere una 
reducción cautelosa de la presión arterial (4). 
 

Además de considerar la meta de presión arterial, otro aspecto por discutir 
es la variabilidad de la presión arterial sistólica. Los estudios INTERACT-2, 
FAST-MAG y ENRICH mostraron que una amplia variabilidad parece estar 
asociada con peores desenlaces neurológicos. Por ello, no solo es importante 
llegar a una presión arterial meta en forma precoz, sino también realizar 
mediciones de presión arterial constantes, en especial, en la fase hiperaguda, 
con el fin de evitar fluctuaciones que lleven a peores resultados del tratamiento 

(4). 
 
Elección del tratamiento 
 

En relación con el mejor medicamento por utilizar, aún hace falta evidencia 
clara para determinar si existe uno superior al otro. Sin embargo, lo que sí se 
sabe es que el medicamento por utilizar debe tener un tiempo de inicio rápido, 
una duración de acción corta y una capacidad de control sostenido de la presión 
arterial para evitar fluctuaciones mayores (4). De igual forma, se sabe que los 
medicamentos con capacidad vasodilatadora son potencialmente dañinos, 
debido a su efecto sobre la homeostasis y la presión intracraneal (23).  
 

Dentro de los medicamentos estudiados en este escenario clínico, se 
encuentran labetalol, clevidipina, nitroprusiato y nicardipina, siendo el último el 
más utilizado en forma parenteral a nivel mundial y el más mencionado en 
estudios clínicos recientes (5). La nicardipina es un bloqueador de canales de 
calcio dihidropiridínico, con limitado efecto en la presión intracraneal debido a su 
afinidad arterial. Asimismo, existe evidencia que sugiere un rol neuroprotector 
por parte de este medicamento (24). 
 

La literatura recomienda evitar el uso de antihipertensivos que aumenten 
la presión intracraneal, tales como hidralazina, nitroglicerina y nitroprusiato  (25); 
sin embargo, este último medicamento es el referente en el manejo de la 
hipertensión arterial de los pacientes con HIE en Costa Rica.  
 

En el 2008, se realizó un estudio observacional, retrospectivo y 
multicéntrico, el cual comparó los desenlaces de los pacientes con HIE 
manejados con nicardipina versus nitroprusiato de sodio. En total, se analizaron 
los datos de más de 12000 pacientes y se encontró que la mortalidad 
intrahospitalaria era mayor en los pacientes manejados con nitroprusiato. Por 
ende, se hipotetiza que la razón de dichos resultados es el aumento de la presión 
intracraneal, lo cual, de la mano con la caída de la presión arterial sistólica, puede 
llevar a una reducción en la presión de perfusión cerebral y a un aumento en la 
isquemia secundaria (26). 
 

Lo descrito en el estudio anterior no es un efecto adverso novedoso, pues, 



 
 

11 

desde 1981, existen publicaciones al respecto. En este año, un estudio 
determinó que el nitroprusiato de sodio a dosis de 0.27 - 4.4 mcg/kg/min es útil 
para reducir la presión arterial en un 40%, pero se asocia con un aumento en el 
flujo sanguíneo cerebral con subsecuente aumento de la presión intracraneal 
desde el inicio del tratamiento y hasta por 5 minutos posterior a su interrupción 

(27). 
 

De igual forma, un estudio prospectivo y aleatorizado llevado a cabo en el 
2008 comparó la eficacia y seguridad del nitroprusiato de sodio versus 
nicardipina en paciente neuroquirúrgicos con diagnóstico de hemorragia 
intracerebral, y se encontró que el grupo manejado con nitroprusiato ameritó 
mayores ajustes de dosis diarias y más número de medicamentos adicionales 
para el control de la presión arterial (28). 

 
Para entender más este medicamento, es importante saber que el 

nitroprusiato de sodio es una sal inorgánica con efecto vasodilatador a nivel de 
las arteriolas y vénulas, con vida media de 2 minutos. Además, es un fármaco 
hidrofílico con capacidad de liberar óxido nítrico tras la activación del guanilato 
ciclasa en el músculo liso vascular, lo cual lleva al aumento de la producción de 
guanosin monofosfato cíclico (cGMP) y a la reducción del calcio intracelular. Lo 
anterior se traduce en relajación del músculo liso y subsecuente vasodilatación 
vascular. Asimismo, se elimina vía renal tras la conversión de cianuro a tiocianato 

(29). 
 

Por otra parte, posee efectos adversos dosis dependientes, como 
lipooxidación hepática, cerebral y renal, además del riesgo de intoxicación por 
tiocianato en infusiones de más de 2mcg/kg/min, por tiempos prolongados, en 
pacientes con hipoalbuminemia o disfunción hepática (30). La sintomatología 
esperada en estos pacientes es predominantemente neurológica e incluye: 
confusión, alucinaciones, tremor, convulsiones, hiperrreflexia y coma (31). 
Mientras tanto, como efecto tardío, la acumulación de cianuro y sus metabolitos 
lleva a acidosis láctica (32). Ante sospecha de intoxicación por tiocianato o 
cianuro, el manejo incluye la suspensión inmediata de la infusión de nitroprusiato 
de sodio, el inicio de soporte cardiopulmonar y el uso de bicarbonato de sodio. 
El inicio de hidroxicobalamina para la conversión de cianuro a cianocobalamina 
no tóxica es otra opción terapéutica utilizada (31, 32). 
 

Ante este perfil de seguridad y con la aparición de mejores opciones 
terapéuticas, el nitroprusiato de sodio ha caído en desuso en los países 
desarrollados. De hecho, en el estudio INTERACT-2, se permitió que el médico 
utilizara el antihipertensivo de su escogencia y los más utilizados fueron los 
antagonistas alfa adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio, beta 
bloqueadores, nitroglicerina y diuréticos. El nitroprusiato de sodio y la hidralazina 
fueron los menos usados (18). En el caso del ATACH-2, se utilizó exclusivamente 
nicardipina intravenosa. Sin embargo, en caso de no lograr metas de presión 
arterial, se permitía agregar un segundo agente, siendo el labetalol intravenoso 
o el diltiazem de los más utilizados. No se reporta el uso de nitroprusiato de sodio 
como fármaco de segunda línea en ninguno de los pacientes de este estudio (12).  

 



 
 

12 

E. Situación nacional 
 

Tras una búsqueda exhaustiva en las principales revistas médicas 
nacionales e internacionales, no fue posible encontrar estudios llevados a cabo 
en los servicios de emergencias del país que permitan valorar la situación local 
del manejo de los pacientes con HIE, tanto en relación con los medicamentos 
utilizados, como con los resultados provocados por estos.  

 
No obstante, sí fue posible verificar que, en la lista oficial de 

medicamentos de la Caja Costarricense de Seguro Social, no figuran los 
medicamentos más utilizados en otras latitudes, tales como nicardipina o 
labetalol, mientras que el nitroprusiato sí se encuentra como fármaco categoría 
A (33). 
 

El porqué se sigue utilizando en nuestro país un medicamento que ha 
caído en desuso a nivel internacional es una importante interrogante. El primer 
pensamiento justificaría dicha situación es por un tema de costos, tomando en 
cuenta que Costa Rica es un país pequeño con un sistema de seguridad social 
de recursos limitados. 
 

Para analizar esta situación, existe una limitante referente a la falta de 
estudios económicos que comparen estos medicamentos en el escenario de HIE 
y, principalmente, bajo los costos de estos fármacos en Costa Rica. Sin embargo, 
en el 2010, en la Universidad de Kansas, se llevó a cabo un estudio que 
comparaba el costo-efectividad de la nicardipina intravenosa versus el 
nitroprusiato de sodio en pacientes con hipertensión postcirugía cardiaca y 
encontraron que, a pesar de que el costo basal de la nicardipina era mayor, este 
medicamento llevaba a una menor necesidad de ajuste de dosis y menor 
necesidad de utilizar medicamentos coadyuvantes, por lo tanto, resultó una 
inversión de costo efectiva al sumar todos los gastos finales (34).  
 

De igual forma, un estudio retrospectivo llevado a cabo en población 
pediátrica para el control de la presión arterial tras cirugía por cardiopatía 
congénita encontró que el uso de nicardipina llevó a una reducción significativa 
de los costos, sin mayores efectos adversos reportados y con excelentes 
resultados (35). 
 

Por último, un estudio del año 2018 sobre el costo del nitroprusiato de 
sodio en Estados Unidos encontró que el costo de este medicamento previo al 
año 2013 era bajo. Por consiguiente, era una opción asequible para el manejo 
de hipertensión arterial aguda. Sin embargo, entre 2013 y 2017, el costo de este 
fármaco aumentó en un 1800% y múltiples hospitales han reportado reducción 
de costos al sustituirlo por clevidipina o nicardipina (36).  
 

Al considerar dicha información, este estudio observacional busca obtener 
datos locales sobre la efectividad del nitroprusiato de sodio para alcanzar metas 
de presión arterial sistólica, analizar el desenlace de los pacientes que son 
manejados con este fármaco y documentar la existencia de complicaciones o 
efectos adversos asociados con el propósito de mejorar el abordaje de los 
pacientes con HIE. Además de brindar un panorama de la situación actual 



 
 

13 

nacional, estos datos pueden servir de base para futuros estudios de costo-
efectividad, los cuales permitan hacer el mejor uso posible de los limitados 
recursos con los que cuenta el sistema de seguridad social.  
 

III. Metodología 
 

A. Diseño del estudio 

  
Análisis post-hoc de base de datos existente 

 
Definición del caso:  
 

Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico mediante tomografía axial 
computarizada en el Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel 
Calderón Guardia de accidente cerebrovascular hemorrágico, mediante los 
códigos de CIE-10 I61 (HEMORRAGIA INTRAENCEFÁLICA), I62 (OTRAS 
HEMORRAGIAS INTRACRANEALES NO TRAUMÁTICAS), I64 (ACCIDENTE 
VASCULAR ENCEFÁLICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO 
HEMORRÁGICO O ISQUÉMICO), los cuales requieran uso farmacológico 
parenteral con vasodilatadores como nitroprusiato de sodio, en aquellos 
pacientes que ingresan con cifras de presión arterial sistólica (PAS) mayor a 
150mmHg.   

 

B. Criterios de inclusión  
 

1. Pacientes mayores de 18 años. 
2. Pacientes con diagnóstico de ECV hemorrágico no traumático 

hipertensivo realizado por medio de tomografía a su ingreso. 
3. Pacientes que requieren manejo de las cifras de tensión arterial mediante 

tratamiento antihipertensivo parenteral con nitroprusiato de sodio en las 
primeras 24 h de ingreso al servicio de emergencias.  

4. Paciente con manejo de su patología intrahospitalariamente.  
5. Etnia: se incluye todo tipo de etnia.  

 
 

C. Criterios de exclusión 

 
1. Pacientes con diagnóstico de ECV hemorrágico que se les brinda manejo 

conservador o que asocien patologías en estado terminal.  
2. Pacientes traslados de otros centros hospitalarios con diagnóstico o 

sospecha clínica de evento cerebrovascular hemorrágico.  
3. ECV hemorrágica de otras etiologías de sangrado no hipertensivas.   

 
 

 
 



 
 

14 

D. Recolección de datos 
 

Para la recolección de datos, se utilizó la base de datos ADDICTUS, la 
cual es utilizada en la Unidad de ICTUS del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón 
Guardia. Dicha unidad del Servicio de Neurología es la encargada del manejo 
inicial y evolución de todos los pacientes que ingresen directamente del Servicio 
de Emergencias o trasladados de otros centros de referencia con diagnóstico de 
evento cerebrovascular isquémico y hemorrágico.  
  

Dicha base de datos en mención ha sido utilizada por múltiples estudios 
en diferentes periodos de tiempo. El último estudio fue realizado con dicha base 
de datos aprobado por el Comité Ético Científico (CEC) con oficio CEC-
CNCDYCP-003-2023, emitido por el CEC del Centro Nacional de Control de 
Dolor y Cuidados Paliativos y, como investigador principal, el Dr. Luis Gómez 
Víquez titulado: “Evaluación funcional de una cohorte de pacientes con eventos 
cerebrovasculares e infección concomitante por virus SARS-CoV 2 desde marzo 
2020 hasta marzo de 2022 en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia: 
modelo de pareo ponderado”.  Dicho estudio fue entregado y aprobado por el 
CEC el 25 de mayo de 2023, el cual, al ser un estudio ya finalizado, no se logran 
agregar nuevos investigadores. Ante esto, se decide realizar un post-hoc de la 
base de datos, filtrando únicamente los pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico que cumplan los criterios de ingreso previamente 
establecidos, sin tomar en cuenta el diagnóstico por virus SARS – CoV 2, con 
posterior análisis y previa autorización del investigador principal, así como del 
tutor institucional el Dr. Miguel Barboza, neurólogo del Hospital Rafael Ángel 
Calderón Guardia.  
 

Tamaño de la muestra 
 

Se recolectan datos a nivel de base de datos del estudio antes citado, 
donde se seleccionan en total 118 pacientes en el tiempo establecido. Posterior 
a aplicación de criterios de inclusión y exclusión, se incluye un total de 58 
pacientes en el análisis del estudio.  
 

E. Análisis estadístico 
 

Para el análisis descriptivo se utilizaron medidas de tendencia central 
(media, mediana y frecuencias), como medidas de dispersión de datos 
(desviación estándar rangos y cuartiles).  A su vez, se obtendrán pruebas de 
significancia estadística para diferencia entre medias utilizando la prueba de t-
student para variables continuas con un nivel de significancia de <0.05, y su 
respectivo intervalo de confianza de 95%. Además, se obtendrá la prueba de chi-
cuadrado para la comparación de proporciones. De igual forma, se emplearon 
pruebas no paramétricas de comparación de promedios al utilizar un nivel de 
confianza del 95% para todas las pruebas. Se realiza la prueba ANOVA para la 
comparación de medias de mas de dos grupos. 

 
 
 



 
 

15 

F. Limitaciones del estudio:  
 

Al gestionar un estudio retrospectivo y transversal basado en la 
recolección de datos de registros médicos en la base de datos de estudio antes 
mencionado, se corre el riesgo de registros erróneos, información no valorable o 
no encontrada en cada consulta, teniendo como limitante el hecho de no lograr 
la realización del análisis de los expedientes digitales para disminuir el sesgo de 
información.  Además, al ser un estudio unicéntrico no es representativa para 
nuestro país y solamente tiene validez interna para la población que consulta a 
este centro médico. 
 

IV. Análisis de resultados 
 

El presente capítulo contiene el análisis de la información recopilada sobre 
los pacientes con diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico 
hipertensivo no traumático manejados en el Servicio de Emergencias del 
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, de enero de 2019 a agosto de 2022. 

Entre los principales resultados, se tienen el análisis de las características 
sociodemográficas de los pacientes, el análisis de las comorbilidades y la tasa 
de mortalidad asociada a la enfermedad. Además, se da énfasis al análisis de 
los resultados asociados a la efectividad del nitroprusiato de sodio como medida 
farmacológica en el manejo de la presión arterial de los pacientes con evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo. 

Para la realizar el estudio, se contó con una muestra total de 58 pacientes 
que cumplieron con todos los criterios de inclusión. De manera complementaria 
al análisis descriptivo, se estudiaron algunas comparaciones entre variables 
relevantes en el estudio. Esencialmente, dichas variables se asociaban con el 
uso del nitroprusiato de sodio y su impacto en la reducción de la presión arterial 
de los pacientes. En forma adicional, se utilizó la escala de Rankin modificada 
como control del estado funcional al egreso del paciente. 

Esta sección está conformada por tres partes: la primera describe las 
características de ingreso de los pacientes bajo estudio. La segunda contiene los 
principales resultados sobre el uso de nitroprusiato para el control de la presión 
arterial en los pacientes según las metas fijadas. Finalmente, en la tercera parte, 
se muestran los resultados del análisis de algunas comparaciones entre 
variables de interés del estudio.  

 

A. Registros utilizados en el estudio  

Características de ingreso de los pacientes 

A continuación, se describen las principales características 
sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio. De la totalidad de 
pacientes, se encontró que un 60% de la muestra corresponde a hombres, para 



 
 

16 

un total de 35 pacientes, mientras que el restante 40% corresponde a mujeres, 
el cual concierne a 23 pacientes del total de la muestra.  

 

 De manera adicional, se observó que las edades de los pacientes se 
encontraban en un rango comprendido entre 34 y 93 años. La edad promedio 
fue de aproximadamente 63,5 años, siendo la desviación estándar con respecto 
al promedio de 14,6 años en forma aproximada.  

 

Al observar el gráfico 1 en el anexo A, se evidencia la distribución de la 
muestra de pacientes según grupos quinquenales de edad. Por ende, se observa 
que existe una concentración de pacientes especialmente en edades 
comprendidas entre los 50 y los 69 años. 

 

 Respecto del grupo étnico al que pertenecían los pacientes, se encontró 
que una gran mayoría se clasificó como mestizos o caucásicos, siendo los 
grupos afrodescendientes y asiáticos representados minoritariamente en la 
muestra (Ver gráfico 2 – Anexo A) 

 

 Asimismo, se recopiló información asociada con las principales 
comorbilidades presentes en los pacientes. En la tabla 1, se puede observar que 
hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad son las comorbilidades más 
frecuentes en la muestra bajo estudio (Ver tabla 1 – Anexo B) 

Por su parte, los principales estadísticos descriptivos de la prueba NIHSS 
realizada en el momento del ingreso de los pacientes. Se observa que, en la 
muestra de 58 pacientes, el valor mínimo y máximo de la prueba corresponden 
a 0 y 21, respectivamente. La mediana corresponde a un valor igual a 8,0. Por 
su parte, al tratarse de una escala clínica, según rangos se observa un total de 
16 pacientes en un rango de 0-4, 15 pacientes en un rango de 5-9, 12 pacientes 
en un rango de 10-14, 9 pacientes en un rango de 15-19 y un total de 4 pacientes 
con una escala de Rankin modificada mayor a 20.  

 

 Finalmente, se evidenció la tasa de mortalidad en los pacientes 
diagnosticados con evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no 
traumático. Del total de la muestra, se documentó un 9% de mortalidad.  

 

Uso de nitroprusiato de sodio 

Como parte del control de la presión arterial en pacientes con eventos 
cerebrovasculares hemorrágicos hipertensivos no traumáticos, se utiliza el 
fármaco nitroprusiato de sodio, el cual tiene el objetivo de reducir el nivel de cifras 
tensionales con las que el paciente de la muestra respectiva ingresa al centro 
hospitalario hasta lograr metas según las guías clínicas mencionadas. En el 
estudio, del total de 58 pacientes, 57 fueron tratados con el fármaco.  



 
 

17 

 
Al respecto, la tabla 2 en el Anexo B, se evidencia que los pacientes tratados con 
nitroprusiato de sodio representaron un 98% de la muestra. Sin embargo, del 
total de la muestra, solo un 62% de los pacientes recibieron únicamente 
nitroprusiato de sodio, mientras que el restante de los pacientes recibió una 
combinación de este y otros fármacos. Entre los pacientes que recibieron 
tratamiento con nitroprusiato y otros fármacos, se observó que la gran mayoría 
recibió amlodipina o irbesartan como complemento. De manera adicional, cabe 
mencionar que el principal efecto secundario registrado en la base de datos fue 
la hipotensión arterial. 
 
 Adicionalmente, la tabla 3 evidencia los principales estadísticos de la 
presión arterial sistólica en el momento de ingreso y durante el tratamiento con 
nitroprusiato de sodio (a diferentes horas de haber iniciado el tratamiento). Para 
cada uno de los momentos, se puede observar el valor mínimo, máximo, 
promedio, entre otros. (Ver tabla 3 – Anexo B) En particular, se observa cómo el 
valor promedio de la presión sistólica disminuyó conforme pasó el tratamiento. 
Por ejemplo, en comparación con el valor promedio inicial de 199,5 en la presión 
sistólica, una hora después de haber recibido el fármaco en mención, en 
promedio, los pacientes presentaron una presión sistólica igual a 180,5, es decir, 
se produjo una disminución promedio de 18,5 mmHg. Conforme aumentó el 
plazo luego de haber iniciado el tratamiento, en general, los pacientes 
presentaron valores de presión arterial sistólica menores. 

 

 El punto anterior referente a la reducción de la presión arterial sistólica al 
inicio del nitroprusiato de sodio se evidencia nuevamente en gráfico 3 (Ver Anexo 
A). En este gráfico, se observa cómo el valor promedio de la presión arterial 
sistólica decrece conforme pasa el tiempo luego de haberse iniciado el 
tratamiento, especialmente, hasta las primeras 3 horas de haber iniciado el 
nitroprusiato de sodio. En este caso, las líneas punteadas corresponden al 
intervalo de confianza del 95% alrededor del promedio. Acorde con la trayectoria 
presente, se puede concluir que, en promedio, los pacientes presentan una 
disminución cercana al 25% en la presión arterial sistólica asociada al inicio de 
antihipertensivo durante las primeras 3 horas. En ese sentido, la disminución en 
la presión arterial sistólica luego de las primeras 3 horas de tratamiento no 
pareciera seguir mostrando una tendencia a la baja que sea significativa. 

 

 De acuerdo con los resultados presentados en la tabla 2, algunos de los 
pacientes no solo recibieron nitroprusiato de sodio durante el tratamiento agudo 
para el control de la presión arterial al ingreso en el servicio de emergencias, por 
lo cual es de interés evaluar descriptivamente si el control de la presión arterial 
sistólica se diferenció según el uso de otros fármacos. Para ello, en el gráfico 6, 
se presenta la evolución de la presión arterial sistólica promedio según tres 
grupos: todos los pacientes que recibieron nitroprusiato de sodio (solo o en 
conjunto con otro fármaco), los pacientes que recibieron únicamente el fármaco 
nitroprusiato de sodio y los pacientes que recibieron nitroprusiato en conjunto 
con algún otro fármaco. Tal como se muestra, los valores promedio de la presión 
arterial sistólica en los tres grupos siguen la misma trayectoria con leves 



 
 

18 

diferencias. Lo anterior indica que, en general, el uso del nitroprusiato de sodio 
solo o en conjunto con otro fármaco no causa diferencia en el control de la 
presión arterial sistólica en la fase aguda del manejo de estos pacientes. 

 

 Por otra parte, se decide clasificar el impacto del control de la presión 
arterial durante el tratamiento agudo de la siguiente forma: se agrupan los 
pacientes que lograron reducir la presión arterial sistólica a valores de 160mmHg 
o menores durante las primeras 3 horas de tratamiento y los pacientes que no 
lograron reducir su presión a valores inferiores a 160mmHg. Al respecto, se 
encontró que, luego de transcurrir 3 horas, la proporción de pacientes que 
presentó una presión arterial sistólica de 160 o menor fue de un 66% mientras 
que un 34% de los pacientes mantuvo niveles de presión arterial sistólica en 
niveles superiores a la meta. 

 
Para evaluar la eficacia del proceso de reducción de la presión arterial 

sistólica, se construye la tabla 4 (Ver Anexo B). En esta, se muestran los 
principales estadísticos descriptivos del cambio porcentual observado entre la 
presión en el momento de ingreso y al finalizar la primera hora de tratamiento 
con nitroprusiato de sodio (cambio % 1H). Luego, se evidencia el cambio 
porcentual observado en la presión entre la primer hora y segunda hora de 
tratamiento (cambio % 2H), el cambio porcentual observado en la presión entre 
la segunda hora y tercera hora de tratamiento (cambio % 3H). Finalmente, se 
muestra el cambio porcentual observado en la presión al momento de ingreso y 
la tercera hora de tratamiento (cambio % total 3H).  

En forma general, se observa que, en promedio, en cada hora, hubo una 
reducción de la presión arterial sistólica, especialmente en el cambio % 2H. Sin 
embargo, al observar los valores máximos, se concluye que, en cada etapa, 
también se presentaron pacientes donde, en lugar de reducirse, su presión 
arterial sistólica aumentó. Por su parte, al considerar el proceso total de 
reducción durante las primeras 3 horas (cambio % total 3H), se observa que, en 
promedio, los pacientes presentaron una reducción del nivel de su presión 
arterial sistólica de 24%.  

El tercer cuartil indica que un 75% de los pacientes presentó reducciones 
en su nivel de presión de 14,4% o, incluso, reducciones más significativas. El 
paciente que presentó la reducción más fuerte fue de 59%. Por otra parte, se 
muestra también la proporción de pacientes que, en cada etapa, presentó una 
reducción (sin importar la magnitud) en su presión arterial. Además, se observa 
que, al considerar el proceso total durante las primeras 3 horas (cambio % total 
3H), un 98,2% de los pacientes bajo estudio presentó reducciones en su presión 
arterial. 

 
 
 
 
 
 
 



 
 

19 

Comparaciones de interés 

Para complementar el análisis de los resultados de las secciones 
anteriores, a continuación, se realiza una serie de comparación de variables de 
interés con el fin de demostrar si el descenso de la presión arterial sistólica, 
según metas establecidas, presenta algún impacto a nivel funcional según 
escala de Rankin modificada y mortalidad.  

El gráfico 5 (Ver Anexo A) muestra el comportamiento conjunto que existe 
entre el impacto del manejo de la presión arterial al ingreso, el cual es medido a 
través de la disminución en la presión arterial sistólica durante las primeras 3 
horas de tratamiento y la escala Rankin modificada en el momento del egreso de 
los pacientes. En el eje horizontal de la figura, se muestra la caída en puntos en 
la presión arterial, mientras que, en el eje vertical, se observa el valor de la 
escala.  

Cuanto mayor sea el valor de la escala de Rankin modificada, peor 
condición funcional neurológica de egreso presenta el paciente. Bajo el supuesto 
de que una mayor disminución en la presión arterial se asocia con una 
disminución del crecimiento del hematoma, se esperaría que los pacientes con 
mayor control de factores de riesgo como la hipertensión arterial en el ingreso 
(los pacientes con valores más grandes hacia la derecha en el eje horizontal), 
tuvieran valores cercanos a 0 y 1 en la escala. Sin embargo, es notorio que, 
incluso cuando los pacientes presentaron disminuciones significativas en la 
presión arterial sistólica, esto no se tradujo en mejores resultados en la escala 
de Rankin modificada de egreso. 

 
Finalmente, la tabla 5 (Ver Anexo B) compara la mortalidad de los 

pacientes según la reducción en la presión a niveles de 160mmHg o inferiores. 
En forma descriptiva, se observa que, dentro del grupo de pacientes que no 
lograron reducir su presión arterial sistólica a niveles de 160mmHg o inferiores, 
la mortalidad representó un 5% mientras que, dentro del grupo que sí redujo su 
presión arterial, la mortalidad fue de un 11%.  

Los resultados anteriores no son los esperados, pero la diferencia en la 
mortalidad puede ser explicada por otros factores que no se están considerando. 
Para evaluar de una manera formal la relación observada, se utiliza la prueba 
Chi Cuadrado de Independencia. Esta prueba compara las frecuencias 
observadas contra las frecuencias teóricas bajo el supuesto de independencia.  

La hipótesis nula para evaluar corresponde a la independencia entre las 
dos variables de interés. El resultado de la prueba muestra que no hay suficiente 
evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula, es decir, no hay evidencia 
estadística para asumir que la mortalidad se comporta diferente entre los grupos 
que redujeron su presión arterial (valor p igual a 0,51). 

 

 

 

 

 



 
 

20 

 

 

 

 

Adicionalmente, la tabla 6 (Ver Anexo B) muestra la mediana de la escala 
de Rankin modificado de egreso de los pacientes diferenciado por el grupo de 
reducción de la presión arterial. Se observa que la escala de Rankin de egreso 
es levemente superior cuando los pacientes lograron reducir su presión arterial 
a 160mmHg o menos. Sin embargo, las diferencias observadas no son 
estadísticamente significativas. 

Por último, no se logró documentar el porcentaje de pacientes que 
desarrollaron eventos adversos graves secundario al uso de nitroprusiato de 
sodio, ya que no se lograron filtrar, detalladamente, variables de interés de 
laboratorio y clínicas que facilitaran la identificación de eventos adversos. Solo 
se logró identificar, como único evento adverso, la hipotensión arterial 
secundaria al uso de nitroprusiato de sodio, documentado en un total de 17 
pacientes de los 58 total donde se utilizó el fármaco, lo cual representa un 
porcentaje del 29% de los pacientes.   

 

B. Discusión 
 

A nivel del eje epidemiológico del estudio descriptivo en mención, se 
describen las principales características sociodemográficas de los pacientes, 
siendo la mayoría, en un 60%, de sexo masculino, con edad promedio de 63.5 
años, observando la principal concentración de pacientes en edades entre los 50 
y 69 años. En su gran mayoría, pertenecen al grupo étnico clasificado como 
mestizos y, en su minoría, como afrodescendientes y asiáticos.  
 

Lo anterior coincide con lo descrito en la guía clínica publicada en el 2022 
por American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA), 
donde documentan que los eventos cerebrovasculares hemorrágicos se 
observan con mayor frecuencia en pacientes de etnia hispana o mestiza con una 
incidencia de 1.6 veces mayor que la población blanca, además de aumento de 
la incidencia directamente proporcional con respecto a la edad del paciente. (4)   

 
Otro dato obtenido es la presencia de comorbilidades asociadas al 

diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico, donde se documenta que 
la principal comorbilidad es la hipertensión arterial esencial en un 88% de los 
pacientes censados con el de menor incidencia el uso de anticoagulantes, siendo 
coincidente con cifras en publicaciones internacionales donde documentan un 
85% de la etiología de HIE la hipertensión arterial. (6) 
 

Para el control de la presión arterial sistólica de ingreso, se desea 
establecer la eficacia del nitroprusiato de sodio, donde se observa que, en un 
98% de los pacientes, se utilizó como primera línea de tratamiento. Sin embargo, 
en un 38% del total de la muestra donde se empleó nitroprusiato de sodio, se 
utilizó la combinación de este y otros fármacos antihipertensivos, siendo la 
mayoría el uso de antihipertensivos orales como amlodipina e irbesartan.  



 
 

21 

 
Con respecto a lo anterior, cabe mencionar que, en relación con dichos 

fármacos utilizados en nuestro medio, la literatura recomienda evitar su uso, 
pues se ha descrito que aumenta la presión intracraneal, especialmente, la 
hidralazina, la nitroglicerina y el nitroprusiato de sodio. (25) Otra hipótesis descrita 
con respecto al aumento de mortalidad intrahospitalaria de los pacientes donde 
se indica nitroprusiato de sodio para el control de las cifras de presión arterial es 
la gran variabilidad en cifras tensionales que produce, lo cual amerita mayores 
ajustes de dosis diarias y disminuyen, significativamente, las presiones sistólicas 
aumentando el riesgo de isquemia secundaria (26, 28), el cual se correlaciona con 
los datos obtenidos donde se describe que el principal factor adverso fue la 
hipotensión con ajuste de la dosis instaurada.  
 

Respecto de las cifras de presión arterial sistólicas de ingreso de la 
población meta, fue de 199mmHg en promedio, siendo una de las indicaciones 
principales para el uso de nitroprusiato de sodio y controlar, de manera estricta, 
la cifra de presión arterial descrita en las primeras 3 horas con PAS meta de 
160mmHg, siguiendo las recomendaciones publicadas donde se ha evidenciado 
que un factor de riesgo que afecta el estado funcional neurológico de los 
pacientes con HIE es la expansión del hematoma, ocurriendo en las primeras 
tres horas en un 73% de los casos. (10, 15, 19). Además de las recomendaciones 
dictadas por las guías clínicas de la AHA de 2022, donde toman como referencia 
los estudios clínicos INTERACT-2 Y ATACH-2.  
 

Con respecto a lo anterior, se determinó que, luego de transcurrir 3 horas 
desde el ingreso del paciente al Servicio de Emergencias, del total de la muestra, 
solo el 66% de los pacientes alcanzó la meta establecida en cuanto al manejo 
agudo de la presión arterial sistólica con leves diferencias al comparar los grupos 
que solo recibieron nitroprusiato de sodio con los que, además, recibieron como 
complemento otro fármaco antihipertensivo. Dicho fármaco, al compararlo con 
otros estudios como el INTERACT II en un post-hoc realizado por 
neurointensivistas, se determinó que no se obtuvieron resultados favorables en 
cuanto al control significativo del crecimiento del hematoma 
intraparenquimatoso, ya que, solamente, se logró alcanzar la meta de control de 
presión de arterial sistólica en un 44% de la muestra con el uso de fármacos 
antihipertensivos que quedaba a disposición del médico tratante. Ello se 
diferencia del análisis del estudio ATACH II, donde se alcanzó la meta en un 88% 
en una hora utilizando un protocolo más estricto con el uso de fármaco 
antihipertensivo limitado únicamente a nicardipina. (37) 

 
Finalmente, se compara el comportamiento conjunto entre el descenso de 

la presión arterial sistólica con el estado funcional del paciente al egreso, 
cuantificado mediante la escala de Rankin modificado, donde, bajo el supuesto 
de que un control estricto de la presión arterial sistólica al ingreso con ventana 
de 3 h se asocia con mayor control de la expansión del hematoma (6). Sin 
embargo, se documenta descriptivamente que, incluso en los pacientes donde 
se logra la meta establecida, no se tradujo en mejores resultados funcionales 
según la escala de Rankin modificada al egreso.  
 



 
 

22 

Lo resultados encontrados en el análisis final son semejantes a los 
publicados por estudios de mayor nivel de evidencia como el ATACH-2, donde 
se describe que no existe una diferencia estadísticamente significativa en 
mortalidad o deterioro funcional entre el grupo de pacientes donde se manejó de 
manera intensiva la presión arterial contra los que se dio un manejo 
convencional. (12) De igual forma, concluye una revisión sistemática con una 
muestra de 6000 pacientes, donde la terapia intensiva en los primeros días 
reduce el riesgo de síndrome de herniación, no así del estado funcional del 
paciente. (21) 
 

Con respecto a los eventos adversos, existe una limitante en el estudio, 
ya que solo se logra objetivar la presencia de hipotensión arterial. Sin embargo 
en la base de datos analizada, no se documenta la presencia de acidosis láctica, 
clínica de hipertensión intracraneal o variables clínicas o de laboratorio 
sugestivas de intoxicación por cianuro o tiocianato secundario al uso de 
nitroprusiato de sodio.  
 

Otra limitante por tomar en cuenta es que se excluyeron los pacientes a 
los cuales se les dio manejo conservador o se limitó la acción terapéutica desde 
el ingreso del paciente al Servicio de Emergencias. Por lo tanto, se podría 
modificar el índice de mortalidad en la muestra estudiada, sin embargo, el 
porcentaje de mortalidad fue de 9%, similar a cifras publicadas en países 
desarrollados. (1,4) En ese sentido, llama atención que, en los pacientes donde se 
lograron cifras de presión arterial sistólica establecida, la mortalidad fue mayor. 
No obstante, esta diferencia no impresiona presentar evidencia estadística 
suficiente, ya que pueden haber otros factores que no se están considerando o 
no se logran evidenciar en la base de datos estudiada, como la variabilidad de 
dosis en cuanto a la infusión continua de nitroprusiato de sodio, demostrado por 
el gran porcentaje de hipotensión como evento adverso, factor que podría 
aumentar la mortalidad en pacientes donde se estableció un control estricto de 
la presión arterial sistólica de manera aguda.  

 
A pesar de las limitantes ya establecidas y posterior al análisis descriptivo, 

se determina que el nitroprusiato de sodio como efecto deseado hipotensor sí 
alcanza la meta de presión arterial sistólica establecida. Sin embargo, no queda 
claro si el 66% del total de la muestra que alcanzó dicha meta es suficiente 
estadísticamente, pues, en estudios con mayor nivel de evidencia, no se clarifica 
al tener resultados diferentes con fármacos diferentes. De igual forma, el control 
estricto de la PAS no se traduce en mejora de la funcionalidad del paciente con 
evento cerebrovascular hemorrágico no traumático a su egreso. Lo anterior 
demuestra la estadística en estudios similares internacionales mencionados, los 
cuales apuntan a una eficacia reducida y limitada con respecto al control estricto 
de la presión arterial sistólica al ingreso del paciente.  
 

Ante esto, se determina que se requieren más estudios prospectivos 
donde se incluya la investigación en cuanto al control de la presión arterial y su 
impacto en aspectos como estado funcional, edema cerebral, volumen del 
hematoma y su impacto en mortalidad, lo cual determina criterios de selección 
para establecer un manejo individual con metas según neuromonitoreo y 
estudios de imagen.  



 
 

23 

C. Limitaciones 
 

Dentro de las limitaciones encontradas en la creación de la base de datos 
según la muestra estudiada, se observó que hay un subregistro especialmente 
en cuanto a dosis del nitroprusiato de sodio, ya que se pudo haber variado la 
dosis de infusión continua. Sin embargo, no se anota en el expediente, el cual 
es un factor importante en cuanto a la asociación con los diferentes efectos 
secundarios del fármaco en estudio dependiente de dosis.  

En la toma de la muestra, se excluye gran cantidad de pacientes, pues, al 
ser un centro hospitalario de III nivel de atención, se reciben muchos traslados 
de centros periféricos de referencia, donde no se pudo documentar el tiempo de 
evolución ni el inicio de los fármacos, motivo por cual podrían generarse sesgos 
a la hora del análisis de datos.  

Otra limitante en cuanto a efectos secundarios del nitroprusiato de sodio 
es que no se logró documentar la presencia de intoxicación por cianuro, ya que 
una de las variables era la presencia de acidosis metabólica. Sin embargo, no 
se logró documentar la realización de gases arteriales en los pacientes en 
estudio. Por dicho motivo, no se logró objetivar dicha variable.  

Un factor importante es que no hay un protocolo donde se homogenice el 
manejo de estos pacientes al ingreso a Servicio de Emergencias, en especial, 
en el manejo de la presión arterial sistólica francamente elevada de ingreso. Lo 
anterior, a pesar de múltiple bibliografía en cuanto a ensayos clínicos y guías 
terapéuticas adecuadamente validadas, llevando a un manejo heterogéneo en 
cuanto al momento de inicio de fármacos antihipertensivos o vasodilatadores 
agregados. En un gran porcentaje, se observó el inicio paralelo de nitroprusiato 
de sodio agregado a tratamiento enteral con calcio antagonistas y ARA II 
especialmente, dificultando el análisis de la eficacia del nitroprusiato de sodio en 
el control de la presión arterial sistólica.  

Un evento importante presentado en octubre de 2022 fue que la institución 
denominada Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) fue víctima de un 
jaqueo cibernético, el cual afectó el Expediente Digital Único en Salud (EDUS), 
promoviendo la atención de pacientes en físico con pérdida de información 
valiosa para la base de datos y, por ende, el análisis estadístico posterior, lo cual 
motivó a finalizar el estudio en agosto de 2022 y no extenderlo para aumentar la 
muestra del estudio.  

 

 

 

 

 

 



 
 

24 

V. Conclusiones 
 
 

Con base en los resultados observados en las secciones anteriores, es 
posible concluir lo siguiente: 

• El nitroprusiato de sodio tuvo un impacto considerable en la reducción de 
la presión arterial sistólica. En promedio, se encontró que la presión se 
redujo en alrededor de un 25% luego de haber iniciado el tratamiento. 

• Gracias al tratamiento, se encuentra que un 66% de los pacientes bajo 
estudio lograron obtener valores de presión arterial sistólica de 160mmHg 
o menores. Sin embargo, parece ser inferior a lo obtenido por otros 
estudios como el ATACH II con el uso de otros fármacos como la 
nicardipina.  

• Una vez alcanzadas las 3 horas de haber iniciado el tratamiento con 
nitroprusiato de sodio, la mayoría de pacientes estabiliza cifras de presión 
arterial sistólica y la reducción promedio de la presión sistólica no es 
significativamente distinta de la alcanzada hasta 6 horas de haber iniciado 
el tratamiento. 

• No existe evidencia que haga pensar que la combinación de nitroprusiato 
de sodio con otros fármacos sea más efectiva en el control de la presión 
arterial sistólica en comparación con el uso único de nitroprusiato de 
sodio. 

• La tasa de mortalidad de un evento cerebrovascular hemorrágico 
hipertensivo no traumático es de aproximadamente 9% en la muestra bajo 
estudio. 

• No se observa evidencia de que el control más efectivo de la presión 
arterial en la muestra, medido a través de la reducción de la presión 
sistólica, se asocie a mejores resultados en la escala de Rankin 
modificado de egreso de los pacientes ni a la mortalidad. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

25 

VI. Anexo  
 

A. Gráficos 
 

Gráfico 1. Distribución de la muestra según edad, pacientes con 
diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no 
traumático, Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel 
Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022 

 

 
Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo  
 
 
Gráfico 2. Distribución de la muestra según etnia, pacientes con 
diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no 
traumático, Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel 
Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022 

 

Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo  

2% 2%

5%

9%

12% 12% 12%

14%

7%

9%

5%

7%

5%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

3
0
-3

4

3
5
-3

9

4
0
-4

4

4
5
-4

9

5
0
-5

4

5
5
-5

9

6
0
-6

4

6
5
-6

9

7
0
-7

4

7
5
-7

9

8
0
-8

4

8
5
-8

9

9
0
-9

4

P
o
rc

e
n
ta

je
 d

e
 p

a
c
ie

n
te

s

Rango de edad

50%
45%

2% 3%

Mestizo Caucásico Afrodescendiente Asiatico



 
 

26 

 

Gráfico 3. Valor promedio de la presión sistólica durante el tratamiento con 
nitroprusiato, pacientes con diagnóstico de evento cerebrovascular 
hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de Emergencias del 
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022 
 

 
Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 
 
 

Gráfico 4. Valor promedio de la presión sistólica durante el tratamiento 
según el uso de fármacos, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 
- agosto de 2022 
 

 
Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 

199.5

180.5

156.5

150.0 148.6 147.7

146.7

120

130

140

150

160

170

180

190

200

210

220

PAI PA 1H
NTP

PA 2H
NTP

PA 3H
NTP

PA 4H
NTP

PA 5H
NTP

PA 6H
NTP

P
re

s
ió

n
 a

rt
e
ri
a
l 
s
is

tó
lic

a
 p

ro
m

e
d
io

Momento del tratamiento

 100

 120

 140

 160

 180

 200

 220

PAI PA 1H NTP PA 2H NTP PA 3H NTP PA 4H NTP PA 5H NTP PA 6H NTP

P
re

s
ió

n
 a

rt
e
ri
a
l 
s
is

tó
lic

a
 p

ro
m

e
d
io

Todos los pacientes Solo tratatos con nitroprusiato Nitroprusiato y otro fármaco



 
 

27 

 
 

Gráfico 5. Comportamiento entre la escala de Rankin modificada y la 
reducción en la presión arterial sistólica, pacientes con diagnóstico de 
evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio 
de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 
2019 - agosto de 2022 
 

 
Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

0

1

2

3

4

5

 -  20  40  60  80  100  120

Es
ca

la
 r

an
ki

n
 m

o
d

if
ic

ad
a

Disminución en la presión arterial sistólica (puntos de 
rebaja)



 
 

28 

B. Tablas 
 
 

Tabla 1. Presencia de comorbilidades, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 
- agosto de 2022 
 

Comorbilidad 
Presencia: 

Total 
Sí No 

Diabetes  12% 88% 100% 

Hipertensión 88% 12% 100% 

Dislipidemia 47% 53% 100% 

Obesidad 23% 77% 100% 

Uso de tabaco 11% 89% 100% 
Uso de 
Anticoagulantes 4% 96% 100% 

Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 
 
 
 
 

Tabla 2. Uso de nitroprusiato y otros fármacos para el control de la presión 
arterial, pacientes con diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico 
hipertensivo no traumático, Servicio de Emergencias del Hospital Dr. 
Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022 
 

Uso de 
nitroprusiato 

Uso de otro fármaco 

Total 
No 

Sí 

Hidralazina 
Hidralazina y 
otro 

Otro 
fármaco 

No 0% 0% 2% 0% 2% 
Sí 62% 2% 9% 26% 98% 

Total 62% 2% 10% 26% 100% 

Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

29 

Tabla 3. Estadísticos descriptivos de la presión arterial al ingreso y durante 
el tratamiento con nitroprusiato, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 
- agosto de 2022 

Estadístico PAI 
PA 1H 
NTP 

PA 2H 
NTP 

PA 3H 
NTP 

PA 4H 
NTP 

PA 5H 
NTP 

PA 6H 
NTP 

Mínimo 160,0 128,0 86,0 96,0 80,0 92,0 83,0 
Primer 
cuartil 179,0 160,0 135,0 128,0 131,0 129,0 128,0 

Promedio 199,5 180,5 156,5 150,0 148,6 147,7 146,7 

Tercer cuartil 216,0 195,0 173,0 171,0 165,0 163,0 165,0 

Máximo 270,0 262,0 244,0 263,0 220,0 223,0 211,0 

Desviación 28,7 30,1 30,6 31,2 28,5 26,8 26,6 

Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 
 
 
 

Tabla 4.Estadísticos descriptivos del cambio en la presión arterial durante 
el tratamiento con nitroprusiato, pacientes con diagnóstico de evento 
cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no traumático, Servicio de 
Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, enero de 2019 
- agosto de 2022 

Estadístico Cambio % 1H Cambio % 2H Cambio % 3H Cambio % total 3H 

Mínimo -50,0% -50,9% -36,3% -59,0% 

Primer cuartil -16,3% -23,0% -11,7% -34,2% 

Promedio -8,8% -12,5% -3,0% -24,1% 

Tercer cuartil -1,6% -3,9% 4,2% -14,4% 

Máximo 20,7% 22,6% 79,1% 2,4% 

Desviación 13,4% 14,7% 17,1% 14,5% 

Proporción pacientes 
con reducción 

77,2% 84,2% 70,2% 98,2% 

Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

30 

Tabla 5. Comparación entre la mortalidad y la reducción de la presión a 
niveles inferiores a 160 durante el tratamiento con nitroprusiato, pacientes 
con diagnóstico de evento cerebrovascular hemorrágico hipertensivo no 
traumático, Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Rafael Ángel 
Calderón Guardia, enero de 2019 - agosto de 2022 

Redujo su presión a 
160 o menos: 

Fallece 
Total 

Mediana Rankin de 
egreso No Sí 

No 95% 5% 100% 2,0 

Sí 89% 11% 100% 3,0 

 

Fuente: Elaboración propia del investigador para efectos del presente trabajo 
investigativo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 

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	Dedicatorias
	Agradecimientos
	Tabla de contenidos
	Carta de aprobación filológica
	Resumen
	Summary
	Lista de cuadros
	Lista de tablas
	Lista de gráficos
	Lista de abreviaturas
	Licencia de publicación
	I. Introducción
	A. Justificación
	Propósito de la investigación
	Problema clínico

	B. Pregunta de la investigación
	C. Objetivo general
	D. Objetivos específicos

	II. Marco teórico
	A. Fisiopatología
	B. Presentación clínica y diagnóstico
	C. Tratamiento
	D. Manejo de la presión arterial
	E. Situación nacional

	III. Metodología
	A. Diseño del estudio
	B. Criterios de inclusión
	C. Criterios de exclusión
	D. Recolección de datos
	Tamaño de la muestra

	E. Análisis estadístico
	F. Limitaciones del estudio:

	IV. Análisis de resultados
	A. Registros utilizados en el estudio
	B. Discusión
	C. Limitaciones

	V. Conclusiones
	VI. Anexo
	A. Gráficos
	B. Tablas

	Bibliografía

		2023-12-08T07:13:22-0600
	ADRIANA YOCK CORRALES (FIRMA)


		AHIDALGORO@GMAIL.COM
	2023-12-08T09:07:01-0600
	JOSE GERARDO MADRIZ NUÑEZ (FIRMA)
	Soy el autor de este documento


	

		2023-12-08T09:15:47-0600
	San José, Costa Rica
	Estoy aprobando este documento


	

		2023-12-08T09:17:34-0600
	TOMAS FEDERICO OBANDO BOZA (FIRMA)


		2023-12-08T09:30:13-0600
	RICARDO GONZALEZ CAMPOS (FIRMA)