UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “PERFIL TIROIDEO EN PACIENTES CON SÍNDROME CO- RONARIO AGUDO INGRESADOS A LA UNIDAD CORONA- RIA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2019” Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Es- tudios de Posgrado de Endocrinología para optar al grado y título de Especialista en Endocrinología ALEJANDRO CALLAU BRICEÑO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2020 1 Dedicatoria El presente trabajo está dedicado a mis padres y hermano, fuentes inagotables de apoyo y amor, a quienes les debo todos mis triunfos. 1 Agradecimientos Primeramente agradecer a mi familia que siempre ha estado presente en todos los momentos importantes de mi vida, brindando los consejos adecuados que han sabido guiarme en la dirección correcta. Al Dr. Chen, tutor del presente trabajo quien a lo largo de la especialidad se con- virtió en un modelo a seguir tanto a nivel profesional como personal. Al equipo de la unidad coronario del Hospital San Juan de dios que me colaboró en el proceso de recolección de datos. A Wueng por todo el apoyo en la realización de este trabajo. 2 “Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Endocrinología de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Endocrinología”. Dr. Chih Hao Chen Ku Tutor Académico Dr. Francis R u i z S a l a z a r Coordinador Posgra d o y L e c t o r d e tesis Dr. Alejandro Cob Sánchez Coordinador Nacional Posgrado de Endocrinología 3 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN ...............................................................................................5 Lista de Cuadros ......................................................................................6 Lista de tablas .........................................................................................8 Lista de Gráficos ......................................................................................8 Lista de Abreviaturas. ...............................................................................10 CAPITULO I .............................................................................................2 MARCO TEÓRICO .......................................................................................2 PROPÓSITO DEL ESTUDIO. ............................................................................7 OBJETIVOS .............................................................................................8 OBJETIVO GENERAL ................................................................................8 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...........................................................................8 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO .............................................8 Diseño y Procedimiento ...........................................................................9 CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS ...............................................................10 IDENTIFICACIÓN DE PARTICIPANTES, RECLUTAMIENTO Y CONSENTIMIENTO ..............13 CAPÍTULO II ...........................................................................................14 RESULTADOS ..........................................................................................14 CAPÍTULO III ..........................................................................................27 DISCUSIÓN ............................................................................................27 CAPÍTULO IV ..........................................................................................31 LIMITACIONES .........................................................................................31 CAPÍTULO V ...........................................................................................33 CONCLUSIONES .......................................................................................33 CAPÍTULO VI ..........................................................................................35 RECOMENDACIONES .................................................................................35 RECOMENDACIONES .................................................................................36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................37 ANEXOS ................................................................................................40 4 RESUMEN El síndrome coronario agudo es un problema de salud pública en todo el mundo. Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que durante eventos patológicos agudos se puede producir una alteración en las pruebas de función tiroidea y muchas veces estas alteraciones se encuentran relacionadas con la severidad de la enfermedad o inclusive se relacionan con un incremento en su mortalidad. La función tiroidea tiene una considerable repercusión en el sistema cardiovascular que incluye la resistencia vascular sistémica e influye en el desempeño tanto cronotrópico como inotrópico del corazón. Múltiples estudios han tratado de investigar el comportamiento de la función tiroi- dea durante el síndrome coronario agudo y considerando los efectos significativos de las hormonas tiroideas en el sistema cardiovascular, la evidencia sugiere un potencial valor pronóstico en las alteraciones de las pruebas de la función tiroidea encontradas en el síndrome coronario agudo. Objetivo: Establecer la relación entre las alteraciones en las pruebas de función tiroidea y las complicaciones hospitalarias en el síndrome coronario agudo en la unidad coronaria del Hospital San Juan de Dios. Métodos: Es un estudio observacional y retrospectivo, unicéntrico. Resultados: La población de pacientes con síndrome coronario agudo fue predo- minantemente masculina, con una edad media de 64 años. La mortalidad, el shock cardiogénico, el reinfarto y el sangrado digestivo mostraron una tendencia a incrementarse cuando los niveles de TSH se encontraban alterados, sin mostrar significancia estadística. Además, existe una correlación inversamente proporcio- nal entre el valor de TSH y la fracción de eyección. Conclusión: Existe una tendencia a mayores complicaciones hospitalarias en pa- cientes con síndrome coronario agudo que tienen alteraciones en los niveles de TSH. 5 Lista de Cuadros NÚMERO TÍTULO PÁGINA 1 Características epidemiológicas y las condi- 14 ciones de salud de los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coro- naria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 2 Distribución de la edad, fracción de eyección y 16 estancia de los pacientes con síndrome coro- nario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a di- ciembre del 2019. 3 Complicaciones ocurridas en los pacientes con 17 síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 6 4 Comparación de las pruebas de función 19 tiroidea realizadas a los pacientes con sín- drome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de oc- 5 tubre a diciembre del 2019. 20 Valor promedio de las pruebas de función tiroidea según la presencia de muerte como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 6 Valor promedio de las pruebas de función 21 tiroidea según la presencia de shock cardio- génico como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 7 Valor promedio de las pruebas de función 22 tiroidea según la presencia de sangrado como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 7 8 Valor promedio de las pruebas de función 23 tiroidea según la presencia de reinfarto como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. Lista de tablas NÚMERO TÍTULO PÁGINA 1 Variables del estudio 09 Lista de Gráficos NÚMERO TÍTULO PÁGINA 1 Distribución de las comorbilidades de los pa- 15 cientes con síndrome coronario agudo, ingresa- dos a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 8 2 Distribución de las complicaciones de los pa- 18 cientes con síndrome coronario agudo, ingresa- dos a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 20 3 Correlación entre el valor de TSH y el de la 24 fracción de eyección, en los pacientes con sín- drome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de oc- tubre a diciembre del 2019. 4 Correlación entre el valor de T4L y el de la fracción de 25 eyección, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 9 Lista de Abreviaturas AA Acontecimiento adversos CEC Comité Ético Científico IAM Infarto agudo del miocardio ECV Evento cerebrovascular TSH Hormona estimulante de tiroides T4 Tiroxina T3 Triyodotironina 1 0 1 CAPITULO I MARCO TEÓRICO 2 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que durante eventos patológicos agudos se puede producir una alteración en las pruebas de función tiroidea y muchas veces estas alteraciones se encuentran relacionadas con la severidad de la enfermedad o inclusive se relacionan con un incremento en su mortalidad (1). La función tiroidea tiene una considerable repercusión en el sistema cardiovascu- lar que incluye la resistencia vascular sistémica e influye en el desempeño tanto cronotrópico como inotrópico del corazón (2). Existen diversos marcadores de riesgo clínicos que ayudan a predecir el pronósti- co en los síndromes coronarios agudos, como son la edad avanzada, la diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca pero también se han estudiado biomarcadores adicionales que contribuyen en la estratificación inicial de riesgo como lo son la troponina, los péptidos natriuréticos y la proteína C reactiva (3). Múltiples estudios han tratado de investigar el comportamiento de la función tiroi- dea durante el síndrome coronario agudo y considerando los efectos significativos de las hormonas tiroideas en el sistema cardiovascular, la evidencia sugiere un potencial valor pronóstico en las alteraciones de las pruebas de la función tiroidea encontradas en el síndrome coronario agudo (4)(5). Efectos de las hormonas tiroideas en el sistema cardiovascular La producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) se lleva a cabo en la glándula tiroides, cuya síntesis es activada por la hormona estimulante de tiroides (TSH). La mayor parte de la T3 sérica está producida por la conversión periférica de T4 a través de la enzima -5’-monoiodinasa que constituye aproximadamente un 80% de su totalidad y el otro 20% por la secreción directa de la glándula (6). Los mecanismos por los que las hormonas tiroideas desempeñan sus acciones a nivel cardiovascular no están completamente dilucidados. Los receptores nuclea- 3 res de hormonas tiroideas (TRs) se unen a los elementos de respuesta de hormo- nas tiroideas (TREs) como homodímeros o heterodímeros y median la inducción de la transcripción en las regiones promotoras de los genes (2), generando así sus efectos. La triyodotironina es la única hormona tiroidea que se transporta en el miocito (2). En ausencia de T3, los receptores de hormona tiroidea generan una regulación negativa de los genes que involucran la producción de beta-miosina de cadena pesada y de fosfolambán (proteína micropeptídica que regula la bomba de calcio en los miocitos); mientras que su activación por T3 genera una estimulación en la elaboración de las cadenas pesadas de alfa miosina y estimula a los canales ióni- cos de transporte de calcio (trifosfato de adenosina-Ca+ en el retículo sarcoplás- mico y el canal Na+/Ca+ de adenosina trifosfato (7)(2). En conjunto, todos estos cambios permiten incrementar el influjo de calcio a nivel del retículo sarcoplásmi- co estimulando la relajación diastólica y acreciendo la contractilidad miocárdica en el periodo de sístole (8). De forma global, los efectos a nivel miocárdico se traducen como un incremento en el crono e inotropismo, un ascenso en la precarga cardiaca y se genera una disminución en la poscarga y en la presión diastólica (9). Existen mecanismos adicionales no mediados por receptores nucleares conocidos como no genómicos de las hormonas tiroideas que actúan de forma mucho más expedita. T3 puede modificar directamente canales de sodio, potasio y calcio que biológicamente se traducen en un incremento en la frecuencia cardiaca de repo- so, contractilidad de ventrículo izquierdo y del tono venoso, acrecentando así aún más la precarga cardíaca (10) (11). La acción a nivel de corazón mediada por T3 puede iniciar entre 30 minutos a 2 horas desde su acoplamiento con los receptores nucleares, mientras que los efec- tos no genómicos pueden comenzar en segundos o minutos (9). A nivel vascular, la triyodotironina participa en el mantenimiento y renovación de la integridad endotelial, adicionalmente modula la respuesta vascular a la acción del 4 sistema renina-angiotensina-aldosterona, participando así en la resistencia arterial periférica (12). Función tiroidea durante los síndromes coronarios agudos Anormalidades en los valores séricos de las hormonas tiroideas pueden susci- tarse en múltiples enfermedades tanto agudas como crónicas y a estas al- teraciones en la literatura generalmente se le denominan eutirodismo enfermo, considerando en muchas ocasiones como un mecanismo adaptativo ante una in- juria. Teóricamente se considera que el principal mecanismo fisiopatológico de este trastorno es la reducción de la actividad de la enzima 5’-monodeiodinasa ya que clásicamente los hallazgos de laboratorio se encuentran caracterizados por un descenso en T3 con una TSH y un T4 libre normales, alas el segundo nombre que recibe esta condición: síndrome de T3 bajo (13). Los síndromes coronarios agudos son el resultado de la enfermedad coronaria ateroesclerótica y la isquemia aguda por una disrupción en la placa de ateroma con la subsecuente formación de un trombo que desencadena una cascada in- flamatoria inmediata. Esta respuesta inflamatoria activa el sistema simpático y la liberación de hormonas de estrés(14). La homeostasis de la función tiroidea parece alterarse en un subgrupo de pa- cientes con síndrome coronario agudo. El aparato contráctil de los miocitos car- diacos tiene dos subtipos principales de cadenas pesadas de miosina: alfa y beta, también llamadas miosinas rápida y lenta respectivamente. La estimulación de las regiones genómicas promotoras a través de T3 genera un aumento en la expre- sión de la miosina de cadena alfa. En estados de deficiencia de hormonas tiroideas se produce un estado de hipotiroidismo miocárdico conocido como re- programación genética fetal en la que existe aumento en la expresión de la miosi- na de cadena beta con un descenso de la de cadena alfa (15). Este estado está caracterizado por una preferencia de glucosa sobre los ácidos grasos como sus- tento energético, lo cual disminuye las demandas de oxígeno pero también dis- 5 minuye el rendimiento en la producción de ATP generando ineficiencias metabóli- cas que podrían mermar las reservas energéticas y que podrían incidir en una dis- función sistólica (16). . Valor pronóstico de las hormonas tiroideas durante eventos coronarios agudos En múltiples ocasiones se ha tratado de estudiar el comportamiento de las hor- monas tiroideas durante los eventos coronarios agudos, con resultados variables, algunos estudios han documentado que los niveles bajos de T3 pueden actuar como un marcador independiente de mortalidad en estos pacientes (4) (17). Otro estudio realizado en Brasil mostró una mayor probabilidad de complicaciones en aquellos pacientes en los que al ingreso se registraba una TSH superior a 4 (18). Adicionalmente se ha investigado el papel de la medición de rT3 como factor pre- dictor de complicaciones y mortalidad con resultados no concluyentes (19) (20). 6 PROPÓSITO DEL ESTUDIO 1. Pregunta a estudiar ¿Cómo se encuentran las pruebas de función tiroidea en los pacientes con un síndrome coronario agudo? a. Población (características): Pacientes con síndrome coronario agudo ingresados a la unidad coro- naria del Hospital San Juan de Dios en quienes se obtuvo pruebas de función tiroidea en el período octubre a diciembre 2019. b. Objeto de estudio: Función tiroidea, días de hospitalización y complicaciones en pacientes con síndrome coronario agudo ingresados a la unidad coronaria del Hospital San Juan de Dios de octubre a diciembre 2019. c. Comparaciones: no procede d. Resultados esperables: Alteración en pruebas de función tiroidea se asocian con mayores complicaciones intrahospitalarias. 7 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL • Caracterizar las pruebas de función tiroidea en los pacientes con síndrome coronario agudo ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios de octubre a diciembre del 2019 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Describir las características epidemiológicas y las condiciones de salud de la población en estudio. • Detallar las complicaciones ocurridas en los pacientes descritos tomando en cuenta: shock cardiogénico, episodios de sangrado digestivo alto y recu- rrencia de infartos. • Documentar la cantidad de días de hospitalización en los pacientes • Describir la evolución de las pruebas de función tiroidea en los pacientes a los que se les realizó un control adicional de las mismas durante el inter- namiento. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Se incluyeron los pacientes que ingresaron a la unidad coronaria del Hospital San Juan de Dios con el diagnóstico de síndrome coronario agudo de octubre a di- ciembre 2019, en quienes se obtuvo pruebas de función tiroidea. Los criterios de inclusión fueron: • Rango de edad: Igual o mayores a 18 años • Género: Sin restricción de género • Etnia: sin distinción de etnia • Inclusión de clases especiales o participantes vulnerables: si (pacientes hospitalizados) 8 • Pruebas de laboratorio y Gabinete: Pruebas de función tiroidea que hayan sido obtenidas durante el internamiento Los criterios de exclusión fueron: • Pacientes con patología tiroidea conocida al momento del estudio. • Pacientes con enfermedad renal crónica en estadío IV o V • Menores de 18 años. • Pacientes cuya información no pueda ser accesada. Diseño y Procedimiento 1. Diseño del estudio y generación de grupos de comparación Comprende un estudio observacional retrospectivo, que identificó pa- cientes ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios con el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Se evaluó el expedien- te médico físico, así como el expediente digital y sistema electrónico de laboratorio del hospital, recolectando las variables de interés y proce- diendo con el análisis de los datos. 2. Cegamiento: no aplicó 3. Descripción de los procedimientos aplicados a seres humanos No se realizó ningún procedimiento a seres humanos. Todas las variables se recolectaron directamente del expediente clínico por lo que no se tuvo contacto directo con el paciente. 9 CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS Tabla 1. Variables del estudio Crite- Objetivo Variable Indicador Cate- rios de Tipo de Escala específico goría Medició Variable de n medición Sexo Género Hombre Registro Categóri Cualitati- biológico / Mujer en ex- ca vo nomi- pediente nal Edad Tiempo Años Registro Contin- Variable en años en ex- ua cuantita- vividos pediente tiva Hiperten- Diagnós- Si / No Registro Categóri Cualitati- sión arter- tico previo en ex- ca vo nomi- ial pediente nal Diabetes Diagnós- Si / No Registro Categóri Cualitati- Mellitus tico previo en ex- ca vo nomi- pediente nal Describir las Dislipi- Diagnós- Si / No Registro Categóri Cualitati- característi- demia tico previo en ex- ca vo nomi- cas epi- pediente nal demiológi- cas y las An- IAM Si / No Registro Categóri Cualitati- condiciones tecedente conocido en ex- ca vo nomi- de salud de de infarto previo al pediente nal la población agudo del actual en estudio miocardio (IAM) previo 1 0 An- ECV Si / No Registro Categóri Cualitati- tecedente conocido en ex- ca vo nomi- de evento previo al pediente nal cere- inter- brovas- namiento cular (ECV) Tabaquis- Fumado Tabaqui Registro Categóri Cualitati- mo Habitual smo ac- en ex- ca vo nomi- de tabaco tivo, ex pediente nal tabaquis mo, no tabaquis mo Shock Requer- Si / No Registro Categóri Cualitati- cardiogé- imien-to en ex- ca vo nomi- nico de vaso- pediente nal presores por hipoten- sión per- sistente Detallar las Sangrado Diagnós- Si / No Registro Categóri Cualitati- complica- digestivo tico clíni- en ex- ca vo nomi- cio-nes alto co o en- pediente nal ocurridas en doscópico los pa- cientes Recurren- Diagnós- Si / No Registro Categóri Cualitati- cia de in- tico clíni- en ex- ca vo nomi- farto co, bio- pediente nal químico, electro- cardiográ- fico y/o angiográ- fico 1 1 Documentar Días Número Número Registro Contin- Variable la cantidad de días de días en ex- ua cuantita- de días de de hospi- pediente tiva hospital- taliza-ción ización TSH Valor en Si / No Baja / Contin- Variable uIU/ml normal / ua cuantita- alta tiva Documentar la evolución T4 libre Valor en Si / No Baja / Contin- Variable de las prue- ng/dl normal / ua cuantita- bas de fun- alta tiva ción tiroidea T3 libre Valor en Si / No Baja / Contin- Variable pg/ml normal / ua cuantita- alta tiva 1. Método para el análisis de datos. Las variables cualitativas se expresarán como distribuciones de frecuencia ab- solutas y relativas (porcentajes) y las variables cuantitativas (continuas) por medio de medidas de tendencia central (media, mediana) y medidas de dis- persión (desviación estándar, rango, mínimo, máximo). 2. Cálculo del tamaño muestral: Se trabajó con la población total que cumplió con los criterios expuestos durante el periodo señalado. 1 2 IDENTIFICACIÓN DE PARTICIPANTES, RECLUTAMIENTO Y CONSENTIMIEN- TO 1. Método de identificación y reclutamiento a. Se revisará el libro de actas que contiene la información de los ingresos a la unidad coronaria. b. Se procedió a revisar cada uno de los expedientes. Se tomarán datos tanto clínicos, de laboratorio e intervenciones realizadas. 2. Protocolos paralelos No hubo protocolos paralelos. 3. Competencia del participante No hubo contacto con el participante, ya que toda la información fue re- colectada del expediente clínico. 1 3 CAPÍTULO II RESULTADOS 1 4 CAPÍTULO II RESULTADOS Cuadro #1. Características epidemiológicas y las condiciones de salud de los pa- cientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hos- pital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. Cantidad Variable (n=49) % Sexo Femenino 15 30,6% Masculino 34 69,4% Comorbilidades ECV previo 3 6,1% IAM previo 10 20,4% Dislipidemia 15 30,6% Tabaquismo 25 51,0% Diabetes mellitus 27 55,1% Hipertensión arter- ial 38 77,6% Tipo de infarto IAMCEST 28 57,1% IAMSEST 21 42,9% Angioplastia No 2 4,1% Sí 47 95,9% Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. En la población estudiada, se tiene que más de dos tercios de los participantes 1 5 corresponden al sexo masculino. En cuanto al motivo de ingreso, cincuenta y sie- te por ciento de los pacientes presentaron un infarto agudo al miocardio con ele- vación del ST, el resto de los pacientes presentaron un infarto sin elevación del ST. A la vasta mayoría de pacientes se les realizó una angioplastia posterior al evento, constituyendo casi el noventa y seis por ciento de pacientes. Gráfico #1. Distribución de las comorbilidades de los pacientes con síndrome co- ronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. Hipertensión arterial Diabetes mellitus Tabaquismo Dislipidemia IAM previo ECV previo 0% 20% 40% 60% 80% Porcentaje Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente fue la hipertensión arterial, con una prevalencia del setenta y siete por ciento. La diabetes mellitus figura como la segunda comorbilidad más frecuente, presente en más de la mitad de la pobla- ción. El tercer factor de riesgo en frecuencia es el tabaquismo, presente en un cincuenta y uno por ciento. 1 6 Comorbilidades Cuadro #2. Distribución de la edad, fracción de eyección y estancia de los pacien- tes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. ECO: Fracción de eye-   Edad cción Estancia n 49 39 49 Media 64,3 43,9% 11,2 Desviación estándar 10,7 13,7% 7,9 Mínimo 41 14% 2 Máximo 91 64% 37 P25 56,5 32% 5 P50 63 43% 8 P75 73,5 55% 17 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. La edad media de la población fue de sesenta y cuatro años, con un P50 de se- senta y tres, una edad esperable por la patología en estudio (creo que esto va en discusión). La persona más joven ingresada en el estudio tenía cuarenta y un años y la mayor fue de noventa y uno. Con respecto a la estancia hospitalaria, los pacientes presentaron una media de 11 días de internamiento, con una estancia máxima de treinta y siete días y una mínima de dos días. En lo referente a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, tanto la media como la P50 corresponde a un cuarenta y tres por ciento. 1 7 Cuadro #3. Complicaciones ocurridas en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octu- bre a diciembre del 2019. Cantidad Variable (n=49) % Muerte durante el internamiento No 47 95,9% Sí 2 4,1% Shock cardiogénico No 38 77,5% Sí 11 22,4% Sangrado digestivo No 45 91,8% Sí 4 8,2% Reinfarto No 46 93,8% Sí 3 6,1% Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. 1 8 Gráfico #2. Distribución de las complicaciones de los pacientes con síndrome co- ronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. Shock cardiogénico Sangrado Reinfarto Muerte 0% 6% 12% 18% 24% Porcentaje Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. De las complicaciones evaluadas, la más frecuente fue el shock cardiogénico, presente en once pacientes, constituyendo el veintidós por ciento de la población estudiada. El sangrado digestivo y los reinfartos fueron complicaciones presentes en el ocho y seis por ciento de la población, respectivamente. La muerte fue la complicación menos frecuente, ocurrida en dos de los cuarenta y nueve pacientes, correspondiendo a un cuatro por ciento. 1 9 Complicación Cuadro #4. Comparación de las pruebas de función tiroidea realizadas a los pa- cientes con síndrome coronario agudo al ingreso y tres a seis días posteriores, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a di- ciembre del 2019. Desviaci Momen- ón es- Valor de Variable to Media tándar p Ingreso 2,75 2,72 TSH 0,690 Control 2,91 2,26 Ingreso 1,17 0,22 T4L 0,367 Control 1,28 0,47 Ingreso 2,57 0,15 T3L 0,397 Control 1,75 0,69 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. En algunos pacientes durante el mismo internamiento se les repitió las pruebas de función tiroidea entre el tercer y sexto día de las realizadas al ingreso. A continua- ción, se detalla el número de pacientes a los que se les realizó el mencionado control: TSH Ingreso: n 49 TSH control: n 14 T4L ingreso: n 48 T4L control: n 14 T3L ingreso: n 8 T3L control: n 3 2 0 Cuadro #5. Valor promedio de las pruebas de función tiroidea según la presencia de muerte como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome coro- nario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. Muerte M u e r t e Valor de   (-) (+) p TSH Media 3,01 4,11 0,589 Desviación estándar 2,75 4,47 T4L Media 1,27 1,56 0,101 Desviación estándar 0,24 0,04 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. El grupo de pacientes fallecidos presentó una media de TSH en 4.1 uIU/ml, mien- tras que el resto de los pacientes que no murieron tuvieron una media de 3.01 uIU/ml. Los niveles de T4L en el grupo con esta complicación fue de 1.56 ng/dl en comparación con 1,27 ng/dl del grupo de sobrevivientes. 2 1 Cuadro #6. Valor promedio de las pruebas de función tiroidea según la presencia de shock cardiogénico como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. Shock car- Shock car- Valor de   diogénico (-) diogénico (+) p TSH Media 2,83 3,97 Desviación es- 0,433 tándar 2,07 4,49 T4L Media 1,27 1,32 Desviación es- 0,544 tándar 0,23 0,28 T3L Media 2,30 2,22 Desviación es- 0,898 tándar 0,67 0,89 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. La complicación más frecuente fue el shock cardiogénico, con 11 casos en total, 5 de los casos presentaron una TSH por encima de 4.2, otros 5 mantuvieron un ni- vel normal y 2 expresaron niveles por debajo de 0.27. Los pacientes que no tuvieron shock cardiogénico (n 38): TSH normal: 28 pacientes TSH elevado: 9 pacientes TSH bajo: 1 paciente 2 2 Los niveles de T4L y T3L no mostraron tendencias diferentes en el grupo con shock cardiogénico en comparación a los controles. Cuadro #7. Valor promedio de las pruebas de función tiroidea según la presencia de sangrado como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome co- ronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019.   Sangrado (-) Sangrado (+) Valor de p TSH Media 3,41 0,46 0,042 Desviación estándar 2,78 0,40 T4L Media 1,29 1,29 0,992 Desviación estándar 0,24 0,32 T3L Media 2,79 1,77 0,067 Desviación estándar 0,38 0,78 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. En lo que respecta al sangrado digestivo, los pacientes que presentaron dicha complicación, la TSH tiende a encontrarse en niveles inferiores en comparación a los pacientes que no la presentaron, con un valor de p en 0,042. El n de los pacientes con medición de T3L es de tan sólo 8, los valores de T3L tienden a estar menores en los pacientes que presentaron sangrado, con un valor de p de 0,06. 2 3 Los niveles de T4L no mostraron tendencias diferentes en el grupo con sangrado digestivo versus los pacientes que no la presentaron. Cuadro #8 Valor promedio de las pruebas de función tiroidea según la presencia de reinfarto como complicación de su cuadro, en los pacientes con síndrome co- ronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019.   Reinfarto (-) Reinfarto (+) Valor de p TSH Media 2,85 6,71 0,342 Desviación estándar 2,46 5,38 T4L Media 1,29 1,15 0,317 Desviación estándar 0,25 0,10 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. En el caso de los reinfartos, n es de sólo tres, dos de los cuales tenían TSH por encima de 4.2 y el tercero se encontraba en un nivel normal. La media de TSH para el grupo de reinfartos es mayor que los controles, 6,71 vs 2,85 respectiva- mente. Los niveles de T4L no mostraron tendencias diferentes en el grupo con reinfarto versus los pacientes que no lo presentaron. 2 4 Gráfico #3. Correlación entre el valor de TSH y el de la fracción de eyección, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 70% 53% 35% 18% 0% 0 3.5 7 10.5 14 Valor de TSH Coeficiente de correlación de Pearson = -0,326 Valor de Coeficiente IC95% p TSH INGRE- SO -1,50% -2,95% -0,05% 0,043 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. El gráfico de correlación de Pearson muestra una curva descendente entre la fracción de eyección y el aumento en el valor de TSH. 2 5 Fracción de eyección Gráfico #4. Correlación entre el valor de T4L y el de la fracción de eyección, en los pacientes con síndrome coronario agudo, ingresados a la unidad coronaria del hospital San Juan de Dios, de octubre a diciembre del 2019. 70% 53% 35% 18% 0% 0 0.5 1 1.5 2 Valor de T4L Coeficiente de correlación de Pearson = -0,241   Coeficientes IC95% Valor de p T4L INGRESO -13,44% -31,72% 4,84% 0,145 Fuente: expediente clínico, expediente electrónico y sistema electrónico de laboratorio (Labcore), hospital San Juan de Dios. El gráfico de correlación de Pearson muestra una curva descendente entre la fracción de eyección y el aumento en el valor de T4L. 2 6 Fracción de eyección CAPÍTULO III DISCUSIÓN 2 7 CAPÍTULO III DISCUSIÓN Dentro de las características epidemiológicas obtenidas de este estudio, la edad media al momento del infarto agudo del miocardio fue de 64 años, con un predo- minio del género masculino representando el 69% de los casos, datos que coinci- den con la epidemiología internacional, donde la incidencia de infartos se asocia con el envejecimiento poblacional y es preponderante en los hombres. La mayoría de los pacientes en este estudio presentó hipertensión arterial y/o dia- betes como comorbilidades asociadas, que a saber, son las principales enferme- dades asociadas al infarto agudo del miocardio, siendo esta última una enferme- dad multifactorial. Dentro de las complicaciones contempladas, la mortalidad global documentada en el presente trabajo fue de 4,1%, menor a la descrita internacionalmente, que ge- neralmente corresponde al 9,6% (21). En cuanto al género de los dos fallecidos, uno fue hombre y la otra mujer. La mortalidad reducida podría explicarse por un sesgo presente en la investigación: la inclusión de pacientes exclusivamente in- gresados en la unidad coronaria; es así que pacientes que pudieran haber falleci- do en emergencias o en la sala de cateterismo cardiaco no se encuentran inclui- dos en la base de datos del presente trabajo. Al relacionar la mortalidad del síndrome coronario agudo con las pruebas de fun- ción tiroidea, el número de eventos limita de forma importante su interpretación, ya que se presentaron tan sólo 2 fallecimientos en total. La TSH mostró una ten- dencia a estar más elevada en los pacientes fallecidos pero sin alcanzar una rele- vancia estadística significativa. Esta tendencia es congruente con el estudio de Friberg et al (22) que demostró que alteraciones en los niveles de TSH están aso- ciados a incrementos en la mortalidad en este contexto. La comparación de los niveles de T4L entre ambos grupos no mostró diferencia relevante. Ninguno de los pacientes fallecidos tenía mediciones de T3L. 2 8 Los resultados de esta investigación mostraron niveles de TSH más elevados en pacientes que desarrollaron shock cardiogénico versus los que no lo desarrolla- ron, una tendencia que no fue estadísticamente significativa. El valor de p no es significativo, lo anterior podría estar en probable asociación al tamaño de la mues- tra y a la cantidad de eventos presentes. La media del valor de TSH para pacien- tes con shock cardiogénico fue de 3.97 uIU/ml en comparación con 2.83 uIU/ml del grupo sin esta complicación. En el trabajo de Soeiro et al (18) se encontró una relación positiva en la incidencia de shock cardiogénico en pacientes con síndro- me coronario agudo que presentaban niveles de TSH por encima de 4. En cuanto a reinfartos, la media de TSH para el grupo de reinfartos es mayor que los controles, 6,71 uIU/ml vs 2,85 uIU/ml respectivamente. Al tratarse de un even- to tan infrecuente, el valor de p en el análisis estadístico es de 0,342 por lo tanto, no es significativo. La literatura no ha mostrado relación en las pruebas de función tiroidea y esta complicación (18). Los niveles de T4L no mostraron tendencias diferentes en el grupo con reinfarto versus los pacientes que no lo presentaron. De los pacientes reinfartados, sólo uno tenía medición de T3L al ingreso, por lo que no se pudo realizar el análisis estadístico de esta variable. En lo que respecta a los sangrados digestivos, los resultados tuvieron una ten- dencia diferente. En los pacientes que presentaron esta complicación, los valores de TSH fueron inferiores en comparación a los pacientes que no lo presentaron, con un valor de p en 0,042. El n de los pacientes con medición de T3L fue de tan sólo 8, se observó que los valores de T3L tienden a estar menores en los pacientes que presentaron sangra- do, con un valor de p de 0,06. Los niveles de T4L no mostraron tendencias diferentes en el grupo con sangrado versus los pacientes que no lo presentaron. Estos resultados son contradictorios a los descritos por Soeiro et al (18) donde se describe una mayor probabilidad de sangrados cuando la TSH se encontraba elevada, a diferencia de nuestro estudio, 2 9 se tomaron en cuenta otras formas de sangrado incluyendo sangrados mayores y menores. Del resultado del modelo de regresión simple, que compara el valor de TSH y la fracción de eyección, se concluye que hay una correlación inversamente propor- cional entre el valor de TSH y la fracción de eyección; por lo que por cada aumen- to de 1 uIU/ml en el valor de TSH, disminuye en 1,5% la fracción de eyección, lo cual es estadísticamente significativo, En la comparación entre los niveles de T4L y la fracción de eyección se concluye que, pese a que hay una correlación inversamente proporcional entre el T4L y la fracción de eyección, esta no fue estadísticamente significativa. Este estudio recabó la información de 3 meses de internamientos, reclutando 49 pacientes. La mayoría de los estudios que evalúan las pruebas de función tiroidea durante un síndrome coronario agudo tienen una muestra entre 40 (22) y 70 pa- cientes (23), con excepción del trabajo de Friberg (19) que contaba con una muestra de 331 pacientes pero que se centró en la exploración de las mediciones de T3 reversa, no evaluadas en el presente estudio. Repetir las pruebas de función tiroidea en un mismo internamiento no es una práctica clínica habitual, por lo que en el presente trabajo se recolectó poca infor- mación sobre la variación presente en las pruebas de función tiroidea a corto pla- zo durante un síndrome coronario agudo, cuya variación no fue significativa. 3 0 CAPÍTULO IV LIMITACIONES 
 3 1 CAPÍTULO IV LIMITACIONES 1. La principal limitación del estudio deriva del número reducido de pacientes, lo cual repercute en el poder estadístico del mismo 2. El estudio es realizado en un único centro hospitalario. 3. El volumen de pacientes no representa la población total, ya que un núme- ro no determinado de pacientes con síndrome coronario agudo no son in- gresados a la unidad coronaria. 3 2 CAPÍTULO V CONCLUSIONES 3 3 CAPÍTULO V CONCLUSIONES 1. La población con síndrome coronario agudo tuvo una prevalencia del géne- ro masculino, con una edad media de 64 años; las comorbilidades más fre- cuentemente asociadas fueron diabetes e hipertensión. 2. La mortalidad global fue de un 4.1%, representada por dos pacientes. 3. El valor de TSH mostró una tendencia a estar más elevado en los pacien- tes fallecidos, sin alcanzar significancia estadística. 4. El shock cardiogénico se presentó en el 22.4% de los pacientes. Los resul- tados de esta investigación mostraron niveles de TSH más elevados en pacientes que desarrollaron shock cardiogénico versus los que no lo desarrollaron, una tendencia que no fue estadísticamente significativa. 5. Cuatro pacientes presentaron sangrados digestivos, representando el 8,2% de la población. En los pacientes que presentaron esta complicación, los valores de TSH fueron inferiores en comparación a los pacientes que no lo presentaron, con un valor de p en 0,042. 6. El reinfarto como complicación estuvo presente en 6.1% de los pacientes estudiados. la media de TSH para el grupo de reinfartos es mayor que los controles, 6,71 uIU/ml vs 2,85 uIU/ml respectivamente. Al tratarse de un evento tan infrecuente, el valor de p en el análisis estadístico es de 0,342 por lo tanto, no es significativo. 7. El análisis comparativo de TSH con la fracción de eyección ventricular mostró una correlación inversamente proporcional entre el valor de TSH y la fracción de eyección; por lo que por cada aumento de 1 uIU/ml en el va- lor de TSH, disminuye en 1,5% la fracción de eyección. 3 4 CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES 
 3 5 RECOMENDACIONES 1. Extender el periodo de reclutamiento de pacientes para incrementar la muestra del estudio. 2. Involucrar a otros centros hospitalarios para que el estudio sea multicéntri- co. 3. Estandarizar la medición de T3 en pacientes con síndrome coronario agudo en los que se quiere valorar las pruebas de función tiroidea. 3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Warner MH, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syn- drome: An update. Journal of Endocrinology. 2010. 2. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocrine Re- views. 2005. 3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Ele- vation Acute Coronary Syndromes: Executive Summary. Circulation. 2014. 4. Iervasi G, Pingitore A, Landi P, Raciti M, Ripoli A, Scarlattini M, et al. Low-T3 syndrome: A strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation. 2003;107(5):708–13. 5. Cerillo AG, Storti S, Kallushi E, Haxhiademi D, Miceli A, Murzi M, et al. The low triiodothyronine syndrome: A strong predictor of low cardiac output and death in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg [Internet]. 2014 ;97 (6 ) : 2089–95 . Ava i l ab le f r om: h t t p : / / dx .do i . o rg /10 .1016 / j.athoracsur.2014.01.049 6. Marsili A, Zavacki AM, Harney JW, Larsen PR. Physiological role and regulation of iodothyronine deiodinases: A 2011 update. Journal of Endocrinological Investi- gation. 2011. 7. Klein I, Danzi S. Thyroid Disease and the Heart. Curr Probl Cardiol. 2016; 8. Vargas-Uricoechea H, Sierra-Torres CH. Thyroid hormones and the heart. Horm Mol Biol Clin Investig. 2014. 3 7 9. Lamprou V, Varvarousis D, Polytarchou K, Varvarousi G, Xanthos T. The role of thyroid hormones in acute coronary syndromes: Prognostic value of alterations in thyroid hormones. Clin Cardiol. 2017;40(8):528–33. 10. 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Longstreth WT, Manowitz NR, DeGroot LJ, Siscovick DS, Mayor GH, Copass MK, et al. Plasma thyroid hormone profiles immediately following out-of-hospital cardiac arrest. Thyroid. 1996; 18. Soeiro A de M, Araújo VA, Vella JP, Bossa AS, Biselli B, Leal T de CAT, et al. Is there any relationship between tsh levels and prognosis in acute coronary syn- drome? Arq Bras Cardiol. 2018;110(2):113–8. 19. Friberg L, Drvota V, Bjelak AH, Eggertsen G, Ahnve S. Association between increased levels of reverse triiodothyronine and mortality after acute myocardial infarction. Am J Med. 2001. 3 8 20. Pavlou HN, Kliridis PA, Panagiotopoulos AA, Goritsas CP, Vassilakos PJ. Eu- thyroid sick syndrome in acute ischemic syndromes. Angiology. 2002. 21. Romeo, María & Márquez-Calderón, Soledad & Buzón-Barrera, María. (2007). Hospital mortality in acute coronary syndrome: Differences related to gender and use of percutaneous coronary procedures. BMC health services research. 7. 110. 10.1186/1472-6963-7-110. 22. Friberg L, Werner S, Eggertsen G, et al. Rapid down-regulation of thyroid hormones in acute myocardial infarction: is it cardioprotective in patients with angina? Arch Intern Med. 2002;162:1388–1394. 23. Pimentel RC, Cardoso GP, Escosteguy CC, et al. Thyroid hormone profile in acute coronary syndromes [article in English, Portuguese]. Arq Bras Cardiol. 2006;87:688–694 3 9 ANEXOS 4 0 ANEXO N° 1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS Número de paciente: __________________________ 1. DATOS EPIDEMIOLOGICOS 1.1. SEXO: masculino: 1. Femenino: 2 1.2. EDAD (en años cumplidos): _____________________ 1.3. ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL……………………… Si: 1. No: 2 1.4. ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS:…………………………….Si: 1. No: 2 1.5. ANTECEDENTE DE DISLIPIDEMIA:……………………………………..Si: 1. No:2 1.6. ANTECEDENTE DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO…………….Si:1. No:2 1.7. ANTECEDENTE D DE EVENTO CEREBROVASCULAR………………Si:1. No:2 1.8. ANTECEDENTE DE TABAQUISMO………………………………………Si:1. No:2 2. COMPLICACIONES HOSPITALARIAS: 2.1 SHOCK CARDIOGENICO…………..… Si: 1. No: 2 2.2 SANGRADO DIGESTIVO ALTO ……… Si: 1. No: 2 2.3. RECURRENCIA DE INFARTO .…….… Si: 1. No: 2 3. ESTANCIA HOSPITALARIA: 3.1 DIAS DE HOSPITALIZACION (número de días hospitalizado: __________________ 4. PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA: 4.1 TSH (valor en uIU/ml) _______________ 4 1 4.2 T4 libre (valor en ng/dl) ______________ 4.3 T3 libre y (Valor en pg/mL) ___________ 5. RESERVA CARDIACA 5.1 Fracción de eyección de ventrículo izquierdo 4 2