Sistema de Estudios de Postgrado Confección de protocolo tomográfico del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia para uso de doble inyección de medio de contraste en pacientes con sospecha de isquemia mesentérica Trabajo de graduación sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Radiología e Imágenes Médicas para optar al grado y título de Especialista en Radiología e Imágenes Médicas Dra. Melany Tello M Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 ii Dedicatoria A papi y mami, quienes siempre con su amor y trabajo, me apoyaron para hacer nuestro sueño posible. A mi hermana Karelyn, mi gran cómplice, quien compartió conmigo el día a día; todos los buenos y malos momentos. A mi pareja Adrián, por su paciencia, cariño y cuidado; justo a tiempo para el último empujón. “Me sostengo con el amor de mi familia” – Maya Angelou iii Agradecimientos Eternamente agradecida con todos aquellos, que me enseñaron y se ganaron mi admiración, con su ejemplo y respeto. A mis profesores, compañeros y amigos, con quienes tuve la dicha de compartir no solo momentos de aprendizaje académico, sino también secretos para la vida. A todos ustedes, este primero pero no último logro. iv Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. Yo, _______________________________________, con cédula de identidad _____________________, en mi condición de autor del TFG titulado ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SI NO * *En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: ________________ año (s). Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Director (a) de Tesis o Tutor (a) y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. FIRMA ESTUDIANTE Nota: El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá. Melany Tello Mora 115760166 Confección de protocolo tomográfico del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia para uso de doble inyección de medio de contraste en pacientes con sospecha de isquemia mesentérica X hall Tabla de contenido Resumen ...................................................................................................................... 1 Summary ...................................................................................................................... 2 Introducción ................................................................................................................ 3 Planteamiento del problema .............................................................................................. 4 Objetivo General .................................................................................................................. 4 Objetivos específicos ......................................................................................................... 4 Antecedente ......................................................................................................................... 6 Marco Teórico .............................................................................................................. 8 Anatomía .............................................................................................................................. 8 Clasificación ...................................................................................................................... 13 Manifestaciones clínicas .................................................................................................. 15 Fisiopatología .................................................................................................................... 17 Estudios de Laboratorio .................................................................................................. 18 Estudios de Imagen .......................................................................................................... 20 Radiografía ........................................................................................................................................... 20 Resonancia Magnética ...................................................................................................................... 25 Tomografía Abdominal ...................................................................................................................... 26 Gas ...................................................................................................................................... 32 Técnica Split Bolus ........................................................................................................... 33 Conclusiones ............................................................................................................ 38 Anexo .......................................................................................................................... 39 Protocolo estandarizado .................................................................................................. 39 Propuesta de reporte unificado ...................................................................................... 40 Bibliografía ................................................................................................................ 41 Índice de Figuras Figura 1. Vasculatura mesentérica; tronco celíaco 8 Figura 2. Vasculatura mesentérica; arteria mesentérica superior e inferior 11 Figura 3. Vasculatura mesentérica; drenaje venoso 11 Figura 4. Clasificación de la isquemia mesentérica 15 Figura 5. Manifestaciones clínicas 17 Figura 6. Dilatación de asas de intestino delgado y gas distal 22 Figura 7. Estenosis proximal de AMS 24 Figura 8. Estenosis distal de AMS 24 Figura 9. Hallazgos tomográficos intestinales 31 Figura 10. Ajuste de dosis de medio de contraste según IMC 35 Figura 11. Paciente con isquemia mesentérica y hallazgos intestinales 36 Figura 12. Paciente de 80 años con isquemia mesentérica 37 1 Resumen La técnica de doble inyección, también conocida como "split bolus", se destaca como un enfoque alternativo en la administración de medios de contraste. Esta técnica involucra la realización de dos inyecciones del mismo contraste, con variaciones en las cantidades y los intervalos de administración. Su propósito primordial radica en la optimización de las adquisiciones de imágenes a través de una doble finalidad: reducir tanto la dosis de radiación efectiva que los pacientes reciben, como el tiempo necesario para llevar a cabo las adquisiciones y su interpretación. Adicionalmente, esta técnica simplifica la tarea de lectura al eliminar la necesidad de analizar múltiples fases. La idoneidad de los parámetros empleados en esta técnica se encuentra íntimamente relacionada con el objetivo específico de cada tomografía. De esta manera, la técnica de doble inyección se convierte en una herramienta adaptable y valiosa en diversas situaciones de urgencia médica. En este contexto, resulta imperativo que el personal médico y de imagenología posea un sólido entendimiento de los parámetros técnicos para garantizar la ejecución precisa de los estudios La confección de un protocolo de Split Bolus para el Hospital Calderón Guardia se presenta como una guía de adquisición tomográfica ante sospecha de isquemia mesentérica. 2 Summary The double injection technique, also known as "split bolus," stands out as an alternative approach in contrast media administration. This technique involves two injections of the same contrast medium, with variations in the quantities and administration intervals. Its primary purpose is to optimize imaging acquisitions with a dual focus: to reduce both the effective radiation dose patients receive and the time required for acquisitions and interpretation. Additionally, this technique simplifies the reading task by eliminating the need to analyze multiple phases. The suitability of the parameters used in this technique is closely related to the specific goal of each tomography. Thus, the double injection technique becomes an adaptable and valuable tool in various medical emergency situations. In this context, it is imperative that medical and imaging personnel have a solid understanding of the technical parameters to ensure the precise execution of the studies. The creation of a Split Bolus protocol for Calderón Guardia Hospital serves as a guide for tomographic acquisition in cases of suspected mesenteric ischemia. 3 Introducción La isquemia mesentérica representa una patología intra abdominal vascular que se da por la disminución del aporte sanguíneo al intestino con su consecuente disfunción energético metabólico. Es de causa multifactorial y se puede clasificar según compromiso territorial en arterial o venosa, según mecanismo patológico en oclusivo o no oclusivo; y de acuerdo a su temporalidad en aguda o crónica. Pese a no ser una patología frecuente, presenta una alta mortalidad 30-90% por su presentación clínica y hallazgos tomográficos sutiles e inespecíficos. Es de suma importancia que el médico en cuestión se encuentre familiarizado con el reconocimiento de pacientes de alto riesgo, la presentación atípica y estudios de gabinete más beneficiosos para el paciente para así poder realizar un diagnóstico temprano y mejorar su sobrevida. El estudio Gold Estándar para la detección de esta patología es la tomografía angiográfica abdominal, sin embargo la variación del protocolo Split Bolus ofrece disminución en la radiación recibida y menor cantidad de imágenes a valorar por el radiólogo. (1) (2) 4 Planteamiento del problema En el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia no se cuenta con un protocolo tomográfico estandarizado para la aplicación de la técnica con doble inyección de medio de contraste ante la sospecha de pacientes con isquemia mesentérica. Objetivo General Desarrollar modelo de protocolo tomográfico con doble inyección de medio de contraste para pacientes con sospecha de isquemia mesentérica del servicio de emergencias del Hospital Calderón Guardia. Objetivos específicos 1. Evaluar la presentación clínica de los pacientes con sospecha de isquemia mesentérica y su representación imagenológica bajo la técnica Split Bolus. 2. Establecer los parámetros técnicos y los procedimientos precisos para la administración de la doble inyección de medio de contraste, garantizando la seguridad y eficacia del proceso. 3. Confeccionar una guía corta de interpretación y reporte para estudios de pacientes con diagnóstico de isquemia mesentérica. 5 Justificación La isquemia mesentérica es una condición médica crítica que implica una disminución en el flujo sanguíneo al intestino delgado y grueso, lo que puede resultar en daño tisular grave e incluso la muerte si no se diagnostica y trata de manera oportuna. A pesar de su gravedad, el diagnóstico de la isquemia mesentérica sigue siendo un desafío, ya que los síntomas inespecíficos y la falta de un método de diagnóstico estándar pueden llevar a retrasos en la intervención terapéutica. (3) El Colegio Americano de Radiología (ACR) establece la tomografía computarizada (TC) angiográfica como método de primera línea ante la sospecha de isquemia mesentérica por ser un método rápido, disponible y de bajo costo. (2) La técnica de Split Bolus, que implica la administración secuencial de contraste, ha demostrado ser una alternativa valiosa en la optimización de las adquisiciones de imágenes y la reducción de la dosis de radiación. Sin embargo, a pesar de su potencial, existe una falta de protocolos específicos de Split Bolus diseñados para pacientes con sospecha de isquemia mesentérica en el entorno clínico. La justificación para esta tesis se basa en la necesidad de desarrollar un protocolo de Split Bolus específico para pacientes con sospecha de isquemia mesentérica en el Hospital Calderón Guardia con el objetivo de mejorar el 6 diagnóstico, disminuir la dosis de radiación recibida por el paciente, optimizar los recursos clínicos y facilitar al radiólogo la lectura e interpretación de las imágenes. Antecedente Costa Rica no cuenta con datos epidemiológicos actualizados acerca de la isquemia mesentérica. El último estudio retrospectivo se llevó a cabo en el periodo de 1993 a 1998, con una población perteneciente al Hospital México, en la que se concluye que dicha patología presenta una preferencia por el sexo masculino en un grupo etario de 70-79 años. (3) Actualmente y con base en literatura de compendio mundial, la prevalencia de la isquemia mesentérica consta de 0.1%, con una incidencia que oscila entre 5.3 a 8.4 casos por 100.000 habitantes al año, con riesgo creciente asociado a la edad avanzada. Un gran número de pacientes son diagnosticados entre las edades de 60-70 años, y el sexo femenino afecta mayormente al sexo femenino en patología crónica, por el contrario, la patología aguda se reconoce en ambos sexos por igual. (4) El estudio costarricense evidencia que, durante el lapso comprendido en los años mencionados, existió una subutilización de los métodos de imagen y los diagnósticos, en su totalidad, fueron realizados intraoperatoriamente. (3). 7 Con el auge de tecnología y mayor disponibilidad de métodos de imágenes en los últimos años, la sensibilidad y especificidad global logra alcanzar valores de 96% y 94%, respectivamente a través de la angiotomografía abdominal, colocándose como estudio de primera línea. (2). 8 Marco Teórico Anatomía La circulación arterial mesentérica consta de 3 principales contribuyentes: tronco celíaco, arteria mesentérica superior e inferior. El tronco celíaco se encuentra inmediatamente por debajo de la crura diafragmática, dando origen a 3 ramas: • Arteria hepática común • Arteria esplénica • Arteria gástrica izquierda Principalmente presenta aporte al esófago distal y segunda porción del duodeno. Figura 1. Vasculatura mesentérica; tronco celíaco. Tomado de Insights Imaging (2014) 5: 657-666. 9 La arteria mesentérica superior es la segunda rama de la aorta abdominal y se encuentra a 1cm del tronco celíaco. Aporta vascularidad al páncreas, tercera y cuarta porción del duodeno, yeyuno, íleon y colon proximal hasta flexura esplénica. Esta rama representa un papel importante en cuanto al aporte vascular de múltiples territorios, por lo que cursa con alta morbilidad en episodios oclusivos. Presenta un ángulo agudo en comparación con su rama superior, por lo que puede contribuir al estrechamiento de la vena renal izquierda y cuarta porción del duodeno, con consecuente síndrome de cascanueces. (7)(9). Las ramas de la arteria mesentérica son: • Arterias pancreatoduodenales • Arteria cólica media • Arteria cólica derecha • Arteria ileocólica • Ramas yeyunales e ileales La arteria mesentérica inferior es la rama más pequeña y se origina justo por encima de la bifurcación de la aorta abdominal, aproximadamente a la altura de los cuerpos vertebrales de L2-L4. Su territorio vascular comprende el colon descendente, sigmoides y recto (7)(9). 10 Dentro de sus ramas se incluyen: • Arteria cólica izquierda • Arterias sigmoideas • Arteria rectal superior Es importante recalcar que existe una gran variabilidad en el aporte vascular de la flexura esplénica, y la arteria cólica media es la arteria predominante, y en algunos casos, la única de esta región. Asimismo, el territorio vascular de la arteria mesentérica inferior se superpone sobre el territorio de la arteria mesentérica inferior, creando una zona “gris” de perfusión, siendo más susceptible a la isquemia (2) (10). Existen múltiples vasos colaterales en la circulación mesentérica. La arteria mesentérica superior se une al tronco celíaco a través de las arterias pancreatoduodenales y colateraliza con la arteria mesentérica inferior vía arteria marginal de Drummond. Asimismo, estas últimas tienen otro sitio unión más proximal a la raíz mesentérica, a través del arco de Riolan, conectando la arteria cólica media a la izquierda. (11). 11 Figura 2. Vasculatura mesentérica; arteria mesentérica superior e inferior. Tomado de Insights Imaging (2014) 5: 657-666. En cuanto al sistema venoso, la vena mesentérica superior e inferior reciben sangre de las venas de sus respectivos territorios arteriales. La vena mesentérica superior drena a nivel de la confluencia esplenoportal, directamente a la vena porta. La vena mesentérica inferior drena a la vena esplénica en la mayoría de los casos, sin embargo puede drenar también a la vena mesentérica superior o a nivel de la confluencia esplenoportal (11). Figura 3. Vasculatura mesentérica; drenaje venoso. Tomado de Insights Imaging (2014) 5: 657-666. 12 Epidemiología y Factores de Riesgo La isquemia mesentérica es una afección poco común, con una prevalencia que ronda el 0.1%, y su incidencia se sitúa entre 5.3 y 8.4 casos por cada 100,000 habitantes al año. A pesar de su rareza, es una enfermedad que conlleva una alta tasa de mortalidad, oscilando entre el 50% y el 90% (5). Cuando se presenta en su forma aguda, afecta por igual a ambos sexos. Por otro lado, la isquemia mesentérica crónica tiende a incidir con mayor frecuencia en mujeres. Por lo general, esta afección se manifiesta en personas de 60 a 70 años, con una edad promedio de diagnóstico de 67 años. Es de vital importancia identificar a los pacientes con alto riesgo, lo que permitirá un diagnóstico temprano de la enfermedad, complementando la evaluación de los síntomas. Entre los principales factores de riesgo se encuentra la edad avanzada. En el ámbito cardíaco, factores como la insuficiencia cardíaca sistólica, la fibrilación auricular, la enfermedad coronaria, el infarto agudo de miocardio, las afecciones valvulares, la hipertensión arterial y la enfermedad vascular periférica son elementos destacados (6). Los estados de hipercoagulabilidad, como el cáncer, la hepatopatía crónica, la trombosis venosa profunda, las cirugías recientes, la hospitalización, el uso de anticonceptivos orales, el embarazo, las trombofilias como el síndrome 13 antifosfolípido, la deficiencia de proteína C y S, la policitemia vera y la mutación del factor V de Leiden, contribuyen al desarrollo de esta enfermedad. La enfermedad renal crónica que requiere hemodiálisis, la diabetes, el tabaquismo, las dislipidemias, y los estados de depleción de volumen, como la diarrea, la sepsis y el uso excesivo de diuréticos, también se presentan como factores de riesgo significativos (4)(7). Clasificación Primeramente, la isquemia mesentérica debe clasificarse por temporalidad, aguda o crónica, estableciéndose según el tiempo de evolución de su sintomatología. La isquemia mesentérica aguda se puede subcategorizar en oclusiva o no oclusiva, ésta última causada por hipoperfusión en ausencia de oclusión vascular. La isquemia mesentérica oclusiva puede además subcategorizarse por su origen vascular, en arterial y venosa. Ambas con un origen trombótico, y la arterial además con origen embólico. La obstrucción arterial embólica es la causa más frecuente de isquemia mesentérica aguda, con el 50-60% de los casos, y cuya arteria más comprometida es la arteria mesentérica superior, debido a su alto flujo y ángulo 14 agudo con respecto a la aorta. En su mayoría, estos émbolos se localizan de 6 a 8 cm distal al ostium, cerca del orificio de la arteria cólica media . (2) (8) La isquemia mesentérica arterial trombótica es el ente con peor pronóstico, debido a que ocurre en el contexto de aterosclerosis previa, afectando el ostium de los vasos mesentéricos lo que conlleva a estados de bajo flujo que contribuyen a trombosis y oclusión. Debido al mecanismo fisiopatológico y la localización de su compromiso, este tipo de isquemia compromete gran territorio intestinal. (2) La trombosis mesentérica representa de un 5-20% de los casos de isquemia mesentérica aguda. En este tipo, las mujeres jóvenes se encuentran mayormente afectadas y en su mayoría presentan antecedentes personales de episodios trombóticos, tanto venosos periféricos como venosos pulmonares. Esta oclusión afecta primeramente pequeños vasos así como distales, progresando a vasos de mayor calibre, por ejemplo, la vena mesentérica superior. 15 Figura 4. Clasificación de la isquemia mesentérica. Tomado de Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Vol 9, Suppl 1 August 2019. Manifestaciones clínicas La isquemia mesentérica se manifiesta a través de una sintomatología inespecífica, siendo el dolor abdominal severo su síntoma principal. Inicialmente, su presentación puede simular otras afecciones abdominales, lo que a menudo retrasa su diagnóstico (4). 16 La manifestación típica involucra a pacientes de edad avanzada que experimentan dolor abdominal inespecífico, náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, melena o hematoquecia. En su fase inicial, se caracteriza por la discrepancia entre la gravedad del dolor abdominal y la escasa evidencia en el examen físico. Aunque la tríada clásica comprende dolor abdominal, hematoquecia y fiebre, esta tríada se encuentra presente sólo en un tercio de los pacientes con isquemia mesentérica. La presentación aguda de la enfermedad se caracteriza por un inicio súbito de los síntomas, sin síntomas precursores y una progresión rápida. En contraste, la presentación crónica suele tener un curso menos doloroso debido a la formación de circulación colateral y se asocia principalmente con síntomas como angina abdominal y pérdida de peso. Esta pérdida de peso se produce debido a que el dolor abdominal está relacionado con la ingesta de alimentos, ocurriendo aproximadamente de 30 a 60 minutos después de comer, lo que lleva a náuseas y aversión a la comida, y a la vez resulta en una disminución en la ingesta de alimentos y por consiguiente una pérdida de peso (4)(7). Con el desarrollo continuo de la enfermedad, la isquemia prolongada conlleva a un mayor daño en las capas submucosa, muscular y serosa del intestino, lo que puede desencadenar necrosis y perforación. Esto se acompaña de una respuesta inflamatoria y un aumento en la permeabilidad vascular. La traslocación bacteriana ocurre después del compromiso de la mucosa y puede dar lugar a bacteriemia, coagulación vascular diseminada y fallo multiorgánico. 17 Figura 5. Manifestaciones clínicas. Tomado de Revista Médica Sinergia. Fisiopatología La isquemia mesentérica es una condición caracterizada por una alteración en el flujo sanguíneo hacia el intestino. Esto ocurre cuando los vasos sanguíneos se obstruyen, parcial o completamente, debido a la formación de trombos, embolias, aterosclerosis o vasoespasmo. Esta obstrucción reduce el suministro de sangre y, como consecuencia, disminuye la entrega de oxígeno y nutrientes a las células intestinales. Este déficit de nutrientes provoca daño celular y, en última instancia, la muerte celular, lo que a su vez afecta la integridad de la mucosa intestinal. 18 Esta disfunción vascular puede manifestarse en forma de dolor abdominal, hematoquecia y melena. En respuesta a la isquemia, el organismo activa el sistema renina-angiotensina y el sistema simpático, lo que conlleva a un vasoespasmo adicional y aumenta la hipoxia en el área afectada. (17)(18) La isquemia mesentérica también desencadena una respuesta inflamatoria en la región comprometida. Esto provoca la liberación de sustancias inflamatorias que no sólo agravan el daño tisular, sino que también pueden iniciar una cascada de reacciones. Si la isquemia persiste, puede avanzar a un infarto transmural, lo que significa que afecta todas las capas de la pared intestinal y puede resultar en necrosis. En este punto, hay un riesgo de perforación intestinal y el desarrollo de una grave falla multiorgánica. (17)(18) Además, el daño en la pared intestinal puede facilitar la traslocación de bacterias desde el intestino al torrente sanguíneo, lo que puede llevar a infecciones sistémicas potencialmente mortales. Estudios de Laboratorio Como parte de la valoración inicial de los pacientes con sospecha de isquemia mesentérica se encuentran los estudios de laboratorio, que inicialmente constan de un hemograma completo, Dímero D y gases arteriales. 19 El mejor biomarcador de estrés oxidativo e hipoxia es el lactato, el cual se encuentra representado en dos formas isoméricas; el L-Lactato como producto final de glicólisis anaerobia, y el D-Lactato producido por metabolismo de flora bacteriana intestinal. El primero, elevado en la mayoría de pacientes con isquemia mesentérica, es un biomarcador inespecífico, ya que se puede elevar en otras enfermedades como cetoacidosis diabética, pancreatitis y neoplasias. (17) El D Lactato es un metabolito producto de la ingestión de alimentos con este compuesto y metabolizado por bacterias de origen habitual intestinal. Alteraciones en la pared suponen una elevación de su concentración. Treskes et al. indica que en su meta análisis, la sensibilidad y especificidad del D-Lactato fue de 95%, en ambos casos. (19) A pesar de tener mejores resultados que el L-Lactato, sus valores aumentados también son identificados en patologías como bypass yeyunoileal y síndrome de intestino corto, por lo que se considera aún de valoración inespecífica. (17) Como marcadores inflamatorios se puede documentar leucocitosis y PCR (Proteína C Reactiva) elevada; hallazgos habituales en esta condición. La procalcitonina también presenta una elevación, mayoritariamente en estadíos más avanzados de la enfermedad, por ejemplo, en casos de perforación. Su elevación responde a la salida de material intestinal a la cavidad peritoneal, favoreciendo traslocación bacteriana. Los valores de procalcitonina tienen una 20 buena correlación con el grado de necrosis y mortalidad, sin embargo es también un examen inespecífico debido a su elevación en procesos infecciosos de distinto índole. El Dímero D es un biomarcador de trombosis, utilizado mayormente en este contexto para descartar isquemia intestinal aguda en lugar de apoyar el diagnóstico. (17) Los estudios de laboratorio mencionados se presentan como ayuda diagnóstica, sin embargo todos son inespecíficos para isquemia mesentérica. Aún no se cuenta con un biomarcador específico para esta condición, por lo que esta enfermedad debe ser manejada de forma integral, apoyándose en diferentes estudios de laboratorios y gabinete, así como con el examen físico. Estudios de Imagen Radiografía Como parte de la evaluación inicial del dolor abdominal, se considera la realización de una radiografía simple de abdomen. Este método es de fácil acceso, con niveles bajos de radiación y costo. Este tipo de estudio proporciona una visión general del abdomen, centrándose principalmente en la detección y distribución del gas en el tracto gastrointestinal. 21 Permite identificar posibles dilataciones en las asas del intestino delgado y el colon. Además, se puede evaluar la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, la vena porta y la pared intestinal (pneumatosis intestinal), así como el edema parietal intestinal. (7) Es importante tener en cuenta que los hallazgos mencionados anteriormente suelen aparecer en etapas avanzadas, cuando ya se han producido cambios vasculares en el intestino. Por lo tanto, este método no se recomienda como la primera elección si se sospecha inicialmente una isquemia mesentérica. Si se realiza una radiografía de abdomen debido a la sospecha de isquemia mesentérica, y esta muestra resultados normales, como en el 25% de los pacientes, no se debe descartar el diagnóstico por completo (1). El uso de la radiografía de abdomen se destina principalmente para descartar otras causas de dolor abdominal. 22 Figura 6. Dilatación de asas de intestino delgado y gas distal. Tomado de Isquemia mesentérica aguda: importancia de un diagnóstico precoz, Albandea Moreno C. Ultrasonido El ultrasonido Doppler es un método de fácil acceso, no invasivo y no utiliza radiación ionizante. Es un estudio de gran utilidad para la valoración de la cavidad abdominal, y se encuentra dentro de los primeros estudios de imagen ante la valoración de dolor abdominal. 23 Como parte de las desventajas del ultrasonido está la limitación de la visualización, condicionada por el hábito corporal del paciente, y la presencia de gas en las asas de intestino delgado o el colon. (2) (11) Además, el ultrasonido es un estudio operador dependiente, lo que significa que la pericia y calidad de las imágenes depende de la experiencia y técnica del médico o sonografista. En el contexto de isquemia mesentérica, se valoran los vasos mesentéricos y su uso ha sido primordialmente para la evaluación de la patología crónica. Se mide la velocidad picosistólica, que debe de estar por encima de 275 cm/s en la arteria mesentérica superior y 200 cm/s en el tronco celíaco; lo que se correlaciona con una estenosis de aproximadamente 70% (2). Tiene una alta especificidad (92-100%) y baja sensibilidad (70-89%). En estadíos avanzados, es posible apreciar gas a nivel de las paredes del intestino y en la vena porta. Este tipo de estudio se recomienda ante la valoración de dolor abdominal y para descartar otro tipo de patología que simule isquemia mesentérica; por lo que no se recomienda como estudio inicial y tampoco debe ser usado para su diagnóstico. 24 Figura 7. Estenosis proximal de AMS. Tomado de Statdx.com Figura 8. Estenosis distal de AMS. Tomado de Statdx.com 25 Resonancia Magnética La resonancia magnética es un método de imagen que no utiliza radiación ionizante, a diferencia de la tomografía. Presenta gran resolución de tejidos blandos, y su estudio angiográfico muestra una excelente representación del curso vascular y su flujo. Sus múltiples secuencias permiten una valoración integral, resaltando diferentes características de los tejidos. Dentro de sus desventajas principalmente resalta su disponibilidad, así como el costo. Los estudios tienen más tiempo de adquisición por lo que no es apta para todo tipo de pacientes; adicionalmente, los pacientes con implantes metálicos como marcapasos o clips de aneurismas no pueden someterse a este tipo de examen. Es importante resaltar que la resonancia magnética sobreestima el grado de estenosis. (1) Asimismo, las placas de ateroma calcificadas no son visualizadas por este método, lo que dificulta su diagnóstico. La angioresonancia magnética ha demostrado alta sensibilidad y especificidad en la evaluación de estenosis u oclusión, tanto de la arteria mesentérica superior como del tronco celíaco. Este tipo de estudio es inefectivo en su forma no oclusiva y oclusiva distal, por lo que se reserva para pacientes con isquemia crónica. 26 Tomografía Abdominal La angiotomografía abdominal es superior en comparación con los estudios previamente mencionados. Es el estudio de elección en pacientes con sospecha de isquemia mesentérica, con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 94% y 96%, respectivamente, tanto para diagnosticar patología aguda como crónica. Presenta un valor predictivo negativo de 97%. Tiene gran calidad de imagen, disponibilidad de uso y bajo costo en comparación con otros métodos; también presenta gran facilidad para diagnosticar patologías alternativas que asemejen isquemia intestinal (1) (2) (4). Dentro de sus desventajas está el uso de radiación ionizante y nefrotoxicidad por el uso de medio de contraste. La tomografía abdominal se adquiere desde los domos diafragmáticos hasta la sínfisis púbica. Este estudio permite realizar una valoración simultánea de varias estructuras, como lo son la vasculatura abdominal e intestino. La fase no contrastada contribuye tanto en la detección de placas de ateroma calcificadas como en el reconocimiento de hemorragia intramural hiperdensa (2). Esta fase, en algunas ocasiones, es de uso opcional según discreción del radiólogo. Su omisión no tiene una implicación significativa sobre el diagnóstico. 27 Seguidamente se realiza una fase contrastada arterial, con cortes delgados (<1.25mm), con una atenuación de mínimo 150UH a nivel aórtico con la ayuda de un software de bolus tracking, usando una potencia de 120kVp y con una inyección de ³4mL/s. (2)(5) La fase angiográfica venosa se adquiere a los 60-70 segundos posterior a la inyección de medio de contraste con cortes de 2.5-5mm; alternativamente, para asegurar la opaificación de las venas mesentéricas se deja un retraso de 90 segundos. (5) Se recomienda no usar medio de contraste oral positivo el cual puede enmascarar el realce parietal intestinal. El uso de medios orales negativos como agua o bario de baja densidad tienen el beneficio de distender las asas, mejorando así su valoración de las paredes, sin embargo, en el contexto de un paciente con isquemia aguda puede retrasar el diagnóstico debido a su preparación. Además, la presencia frecuente de vómitos e íleo adinámico limita el paso del medio de contraste al intestino. La dosificación del medio de contraste venoso y la velocidad de inyección, bajo condiciones que no alteren la dinámica de fluidos, se estima según el peso del paciente. Se recomienda administrar 1.5mL de medio de contraste por kilogramo de peso a una concentración de 370mg/mL con inyección de 4-5mL seguido de un bolo de 20mL de solución salina. (7). 28 Con las fases mencionadas se recomienda hacer una valoración integral de la cavidad tomando en cuenta las siguientes características. 1. Valoración intestinal. Realce parietal La atenuación intestinal, bajo condiciones normales, se observa con un realce homogéneo y uniforme, principalmente en la fase portal, con atenuaciones promedio de 10 a 20UH. Se recomienda hacer esta visualización de forma comparativa con segmentos no afectados. (8) La hipocaptación es un hallazgo temprano de isquemia aguda, siendo un hallazgo altamente específico (93-94%) pero con baja sensibilidad. En casos de isquemia venosa, puede verse una hipercaptación de forma paradójica por la presencia de congestión venosa y realce por reperfusión, ésta última asociando una imagen “halo” u “ojo de buey”, dada por la captación de la mucosa y serosa, sin realce de la submucosa. (2)(7) Este signo radiológico también puede verse en enfermedades de origen no isquémico como la colitis ulcerativa (CUCI). Es importante hacer la distinción entre hemorragia intramural y un proceso de reperfusión, por lo que la fase sin medio de contraste tiene gran utilidad, evidenciando hipercaptación por hemorragia intramural. El aumento del realce también se puede visualizar en pacientes con estado de shock hipovolémico. Con la evolución de la isquemia, estas condiciones terminaran con un realce ausente o disminuido. (8) 29 Grosor parietal El espesor de la pared de un intestino adecuadamente distendido es <3mm, por lo que por encima de esta cifra se considera engrosado. Se recomienda realizar esta valoración de forma comparativa con segmentos sin compromiso vascular. Este hallazgo es más frecuente en isquemias de origen venoso en las que se puede observar un engrosamiento promedio de 8-9mm. El grosor parietal es el hallazgo más sensible, sin embargo uno de los menos específicos, debido a que es observable en enfermedades infecciosas y estados inflamatorios. No aporta correlación con la severidad de la enfermedad y en algunos casos de isquemia arterial no hay engrosamiento. Por el contrario, la hemorragia intramural que también puede ocasionar engrosamiento, es un hallazgo con baja sensibilidad pero alta especificidad (90- 98%) ante sospechas de isquemia aguda. (5) El adelgazamiento parietal está más asociado a isquemia de origen arterial, debido al compromiso de las capas musculares y nervios, con una consecuente pérdida del tono que conlleva a la dilatación de asas. (5) Presenta una alta especificidad pero baja sensibilidad, de 88% y 40%, respectivamente. (8) Dilatación luminal El diámetro esperado para un asa de intestino delgado, bajo condiciones normales, es de 2.5-3cm. La dilatación del lumen de las asas intestinales está asociado a la interrupción de la peristalsis normal con su consecuente íleo adinámico, en el cual se observa 30 aumento de las secreciones intestinales, sin peristalsis para movilizarlas. Esto, sumado a niveles hidroaéreos, son hallazgos tempranos y se encuentran mayormente en isquemia de origen arterial. Un asa de intestino dilatada es muy frecuente de observar en otras patologías abdominales, como por ejemplo la obstrucción mecánica, por lo que no es considerado un hallazgo fiable; sin embargo, se recomienda reconocer el asa dilatada y explorar a fondo sus características en busca de hallazgos como engrosamiento y realce. Presenta una sensibilidad y especificidad muy variable; de 39-67% y 29-81%, respectivamente. (8) 31 Figura 9. Hallazgos tomográficos intestinales. Tomado de AJR, Gastrointestinal imaging. 32 2. Valoración vascular Los hallazgos vasculares van a depender de su origen arterial o venoso y embólico o trombótico. Típicamente van a identificarse en la fase angiográfica correspondiente como defectos de llenado. Otros hallazgos como calcificaciones a nivel de la emergencia del vaso o émbolos hiperatenuantes pueden identificarse. Los émbolos se alojan en las porciones más distales del vaso afectado y tienen localización central. Por el contrario, los trombos son eccentricos y se ubican cerca o a nivel de ostium. (7)(11) 3. Anormalidades en cavidad Gas El neumoperitoneo, neumatosis intestinal y gas portal son hallazgos de severidad y fase tardía. La neumatosis intestinal corresponde a la presencia de burbujas de gas en la pared del intestino, tanto en su pared más anterior como dependiente. Tiene una alta especificidad (81-100%), lo que se traduce como probable compromiso transmural el cual se extiende hasta la vena porta, a través de las venas mesentéricas. (8) También es posible observar neumatosis intestinal en compromiso mural parcial. Este hallazgo puede identificarse en patologías de 33 otro origen como condiciones inflamatorias, infecciosas y enfermedades de tejido conectivo. El neumoperitoneo se traduce como gas extraintestinal, por lo que sugiere perforación de víscera hueca por probable compromiso transmural; tiene una alta especificidad (94-97%) y es reconocible en el 21% de pacientes con isquemia aguda. (5) Mesenterio y Ascitis La estriación mesentérica y la ascitis ocurren debido a líquido trasudado por aumento de la permeabilidad parietal del intestino, congestión vascular e isquemia transmural. (5) Es visible en isquemia aguda de origen arterial o venoso. Presentan una alta sensibilidad y baja especificidad; y no predicen la severidad de la enfermedad. Estos hallazgos ocurren en presencia de múltiples enfermedades abdominales, por lo que se aconseja realizar un enfoque a signos más fiables como lo son los cambios intestinales. Técnica Split Bolus La técnica "Split Bolus" representa una novedosa alternativa a la tomografía convencional, caracterizándose por su variación en los tiempos de inyección. En contraste con el enfoque tradicional, donde se administra la totalidad del medio de contraste y se realizan dos adquisiciones distintas (una arterial y otra venosa), 34 la técnica "Split Bolus" divide la cantidad inicial de contraste en dos fases, administrándolas en momentos específicos según el propósito del estudio. Se ha utilizado previamente en casos de uropatía obstructiva, trauma, enterografías para enfermedad inflamatoria intestinal, detección y estadiaje de cáncer de páncreas y valoración de endoleak posterior a reparación endovascular de aneurismas. Este protocolo, dirigido a la sospecha de isquemia mesentérica se basa en las especificaciones establecidas por Masoud Nakhaei en su estudio restrospectivo de 2020. Esta alternativa tomográfica consiste en realizar una única adquisición, posterior a 2 inyecciones de medio de contraste, logrando integrar en una sola fase la opacificación arterial y venosa. Bajo el contexto de sospecha de isquemia mesentérica, este protocolo inicia con una adquisición a baja dosis, utilizando 120kVp con 60-200mA. Se realizan cortes cada 5mm con un espesor de 5mm. (26) La administración de los bolos se distribuye de la siguiente manera: • Primer bolo: 100-150mL, el cual será utilizado para realizar la opacificación del sistema venoso. • Segundo bolo: 50mL, posterior a un tiempo de espera de 20-30 segundos, con un retraso de 15-16 segundos, con el fin de lograr opacificación arterial. 35 Ambas inyecciones se recomiendan a una velocidad de 4.5mL/s. (26) Se recuerda que la cantidad de medio de contraste administrado debe ser calculado con el IMC del paciente, sin embargo se conserva entre los 150-200mL. Figura 10. Ajuste de dosis de medio de contraste según IMC. Tomado de European Society of Radiology, 2020. Se recomienda no administrar medio de contraste oral debido al obscurecimiento de la pared intestinal y su dificultad para valorarla. Dentro de sus excelentes resultados, con una sensibilidad del 100%, especificidad del 99% y valores predictivos positivos y negativos de 94% y 100%, respectivamente, esta técnica disminuye el número de imágenes, que en algunos casos puede resultar en más de 1000 imágenes, al unificar la fase arterial y venosa. Además la reducción en la radiación es significativa, alcanzando valores de hasta 42% menos (27). Las adquisiciones se realizan en menor tiempo que el protocolo original, por lo que la efectividad del servicio puede mejorar. 36 No existe mayor compromiso renal que en la tomografía multifase, ya que no hay mayor administración de medio de contraste. Figura 11. Paciente con isquemia mesentérica y hallazgos intestinales. Tomado de European Society of Radiology 2020. Gracias a su fase arterial y venosa, haciéndolo un estudio completo, no sólo se puede diagnosticar o descartar isquemia mesentérica, sino que se pueden valorar múltiples patologías alternativas de origen abdominal como: pancreatitis, diverticulitis, colecistitis aguda, apendicitis, perforación de víscera hueca y obstrucción mecánica. 37 Dentro de patologías vasculares abdominales pueden valorarse: aortitis, disección aórtica, disección de arteria mesentérica superior, aneurismas, pseudoaneurismas y vasculitis. También pueden descartarse patologías renales como pielonefritis. (26) La realización de una fase no contrastada queda a discreción del radiólogo. Figura 12. Paciente de 80 años con isquemia mesentérica. Tomado de European Society of Radiology 2020. 38 Conclusiones El presente trabajo de graduación se centró en el estudio de la isquemia mesentérica y comparó 2 protocolos utilizados para su caracterización y diagnóstico; la tomografía abdominal multifásica y el protocolo Split bolus. Posterior a la recopilación de datos y análisis de literatura, se ha logrado concluir que el protocolo Split bolus presenta varias ventajas al protocolo multifásico, como lo son la disminución de imágenes por estudio, la duración de adquisición, disminución en la interpretación de las imágenes obtenidas, una menor cantidad de dosis recibida por el paciente y excelente fase arterial-venosa para poder diagnosticar y descartar patologías alternativas. Todas estas ventajas apuntan al diagnóstico y tratamiento temprano, condición vital para la sobrevida de pacientes con isquemia mesentérica, así como se vela por la seguridad radioactiva del paciente. Esta investigación insta a los radiólogos del Hospital Calderón Guardia a implementar el protocolo de Split Bolus en la evaluación radiológica de pacientes con isquemia mesentérica. 39 Anexo Protocolo estandarizado Parámetros técnicos Protocolo Split Bolus Isquemia Mesentérica mA 60-200 kVp 120 Reconstrucción 5mm c/ 5mm Velocidad de inyección 4.5 mL/s Rango de extensión Desde cúpulas diafragmáticas hasta trocánter menor Tiempo de inyección Primer bolo: 50mL Segundo bolo: 50mL, posterior a un tiempo de espera de 20-30 segundos, con un retraso de 15 segundos. Contraste oral No aplica Reconstrucción Axial, sagital y coronal 40 Propuesta de reporte unificado Ante la sospecha de isquemia mesentérica se le recomienda al radiológico dirigir su búsqueda a los siguientes puntos: 1. Hallazgos vasculares a. Defectos de llenado b. Reconocimiento de émbolos o trombos 2. Hallazgos intestinales a. Grosor parietal b. Realce parietal c. Dilatación de asas 3. Hallazgos cavidad abdominal a. Presencia de ascitis b. Estriación de grasa mesentérica c. Gas i. Neumoperitoneo ii. Neumatosis intestinal iii. Gas portal 4. Confirmar viabilidad de vísceras sólidas. 41 Bibliografía 1. Carver TW, Vora RS, Taneja A. Mesenteric ischemia. Crit Care Clin [Internet]. 2016 [cited 2023 Oct 16];32(2):155–71. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27016159/ 2. Olson MC, Fletcher JG, Nagpal P, Froemming AT, Khandelwal A. Mesenteric ischemia: what the radiologist needs to know. Cardiovasc Diagn Ther [Internet]. 2019 [cited 2023 Oct 16];9(S1):S74–87. Available from: https://cdt.amegroups.org/article/view/21705/pdf 3. 05insuf [Internet]. Binasss.sa.cr. [cited 2023 Oct 16]. Available from: https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/557/05insuf.html 4. Molyneux K, Beck-Esmay J, Koyfman A, Long B. High risk and low prevalence diseases: Mesenteric ischemia. Am J Emerg Med [Internet]. 2023 [cited 2023 Oct 16];65:154–61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36638612/ 5. 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