1 1 1 i Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Manejo y optimización perioperatorio en insuficiencia cardíaca Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Posgrado de Medicina Interna para optar por el grado y título en Especialista en Medicina Interna Sustentante Hernán José Dávila Martínez Tutor: Dr. Pablo Villalobos San José, Costa Rica 2024 Dedicatoria A Tania y Joel, mis padres por siempre darme el apoyo incondicional, esta tesis es un tributo a la colaboración, paciencia y comprensión que me han brindado a lo largo de este viaje académico. Agradecimiento Quiero agradecer a mis padres por su apoyo moral e incondicional a través de estos años, también expreso mi gratitud a mis hermanos. Quienes han sabido brindarme su tiempo para poder escucharme y darme ánimos. Su sacrificio me ha dado voluntad de continuar adelante aun en los momentos más difíciles de la carrera. A los docentes que han sido parte del aprendizaje diarios, les agradezco infinitamente por estar conmigo durante estos años, en especial a mi director de tesis Dr. Pablo Villalobos También quiero agradecer a múltiples profesores, como el Dr. Stanley Grant, Dr. Leonardo Chacón y el Dr. José Andrés Vargas. Carta de revisión filológica Autorización digital Hoja de aprobación del tribunal examinador Tabla de contenidos Dedicatoria i Agradecimiento ii Carta de revisión filológica iii Autorización digital iv Lista de Figuras viii Abreviaturas ix Resumen x Objetivos 12 Objetivo General 12 Objetivos Específicos 12 Introducción 13 Metodología 14 Capítulo I Fisiopatología 15 Remodelado cardiaco 15 Muerte celular 16 Estrés oxidativo y metabolismo energético 17 Inflamación 18 Cambios geométricos 18 El mecanismo de Frank-Starling 18 Activación neurohumoral 20 Activación del sistema renina angiotensina aldosterona 21 Vasopresina 22 Diferencias entre patogénesis de IC según fracción de eyección 22 Capítulo II. Estratificación y diagnostico preoperatorio 25 Riesgo asociado con el tipo de cirugía 26 Escalas de predicción de riesgo 27 Herramientas diagnósticas 29 Momento de la cirugía no cardíaca posterior a un infarto 35 Capítulo III. Tratamiento y manejo 36 Betabloqueadores 39 Inhibición del cotransportador de sodio glucosa 40 Antagonistas de mineralocorticoides 44 Estimulantes de guanilato ciclasa 47 Control de volumen en el perioperatorio 48 Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada 49 Anemia 50 Terapia diurética 51 Ultrafiltración 53 Capítulo IV. Conclusiones 54 Capítulo V. Recomendaciones 55 Capítulo VI. Bibliografía 57 Lista de Figuras Figura 1. Rol de la piroptosis en el remodelado cardiaco. Fuente: Chai R, Xue W, Shi S, Zhou Y, Du Y, Li Y, et al. Cardiac Remodeling in Heart Failure: Role of Pyroptosis and Its Therapeutic Implications. (2022) ……………………………………………………………………… pag 16 Figura 2. Mecanismo de frank starling. Fuente: Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Medicina Intensiva. (2012) ……………………………………………………………………………………pag 18 ‌ Figura 3. Esquema de activación neurohormonal en IC. Fuente: Manolis AA, Manolis TA, Manolis AS. Neurohumoral Activation in Heart Failure. International Journal of Molecular Sciences. (2023) ………………………………………………………………………… pag 20 Figura 4. Escala de DASI. Fuente: Varleta P, Von Chrismar M, Manzano G, Cisterna P, López R, Morales I, et al. Evaluación y Utilidad del Cuestionario DASI (Duke Activity Score Index) Revista chilena de cardiología. (2021) ………………………………………………………………………………………… pag 28 Figura 5. Mecanismos pleiotropicos de los inhibidores de SGLT2. Fuente: Gonzalez H, Monkowski M, Forrester M, Trimarchi H. Inhibidores de Los Sglt2: Efectos Renales, Extrarenales y Nuevas Perspectivas. Revista de nefrología Argentina. (2020) ………………………… pag 40 Figura 6. Patogenesis de cetoacidosis euglicemica. Fuente: Madhok J, Vanneman MW. SGLT-2 Inhibitors: Proliferating Indications and Perioperative Pitfalls. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. (2022) ……………………………………………………………. pag 41 Figura 7 efectos de el receptors de mineralocorticoides en el tubulo colector. Fuente: Jadhav U, Nair T, Mohanan P, Chopra V, Kerkar P, Biswas AD, et al. Impact of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in the Treatment of Heart Failure: Targeting the Heart Failure Cascade. Cureus Journal. (2023) …………………………………………………………………………… pag 43 Figura 8. Factores precipitantes que llevan a insuficiencia cardiaca. Fuente: Esperanza M, Quesada D, Castillo G, Lainez L, Mora L, Brenes C, Solís J, Vázquez M, Abed S. Registro nacional de insuficiencia cardiaca de Costa Rica. Revista costarricense de cardiología.  (2017) …………pag 49 Abreviaturas IC: insuficiencia cardiaca ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo SGLT2: cotransportador de sodio glucosa 2 IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina FDA: administración de drogas y alimentos AHA: American Heart Association  ESC: European Society of Cardiology  RCRI: Índice de riesgo cardiaco revisado  BNP: peptido natriuretico cerebral B DASI: índice de estado de actividad de duke MET: equivalente metabólico  ECG: electrocardiograma  TFG: tasa de filtración glomerular  GMP: monofosfato de guanosina cíclico  VATS: Cirugía asistida por video NADPH: nicotiamida adenina dinucleotido fosfato Resumen La insuficiencia cardíaca es una condición compleja originada a partir de un insulto inicial que reduce el gasto cardíaco, asimismo, activa mecanismos compensatorios que, aunque inicialmente beneficiosos, eventualmente se vuelven maladaptativos. Otros factores predisponentes incluyen enfermedades valvulares, taquiarritmias, hipertensión crónica e isquemia por enfermedad coronaria, entre otros. Por ende, el remodelado cardíaco es un proceso clave en la progresión de la IC, caracterizado por cambios en la estructura y función del corazón, así como por la muerte de cardiomiocitos. Este proceso se inicia con un daño celular que provoca reexpresión de genes fetales y alteraciones en la función ventricular, consecuentemente, lleva a la aparición de síntomas de IC. Por otra parte, se identifican diversos mecanismos que contribuyen a la muerte celular, tales como apoptosis, necrosis y autofagia, en particular, la piroptosis ha sido un mecanismo reciente de interés. El estrés oxidativo generado por especies reactivas de oxígeno también juega un papel crucial en el remodelado cardíaco, pues afecta el metabolismo energético y causa daño celular. Sin duda, la evaluación preoperatoria para pacientes con IC debe ser exhaustiva, ya que el riesgo de mortalidad perioperatoria es incrementado en aquellos con disfunción cardíaca. Modelos como el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) son utilizados para estratificar el riesgo y se recomienda el uso de marcadores como BNP y troponinas para evaluar el riesgo de complicaciones perioperatorias. Con respecto al manejo farmacológico de la IC este incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueadores y antagonistas de mineralocorticoides, los cuales han demostrado la reducción de la mortalidad y de la morbilidad. Sin embargo, su uso perioperatorio puede ser controvertido, especialmente en relación con la hipotensión inducida por anestesia. Los diuréticos son fundamentales para el manejo de la sobrecarga de volumen y se debe tener cuidado con su dosificación para evitar complicaciones renales. Este enfoque integral hacia la comprensión y manejo de la insuficiencia cardíaca permite la optimización del tratamiento y la mejoría de los resultados clínicos en los pacientes afectados. Abstract Heart failure (HF) is a complex condition that arises from an initial insult that reduces cardiac output, activating compensatory mechanisms that, although initially beneficial, eventually become maladaptive. Predisposing factors include valvular diseases, tachyarrhythmias, chronic hypertension, and ischemia due to coronary artery disease, among others. Cardiac remodeling is a key process in the progression of HF, characterized by changes in the structure and function of the heart, as well as the death of cardiomyocytes. This process begins with cellular damage that triggers the reexpression of fetal genes and alterations in ventricular function, leading to the onset of HF symptoms. Various mechanisms contributing to cell death have been identified, including apoptosis, necrosis, and autophagy, with pyroptosis being a recent area of interest. Oxidative stress, generated by reactive oxygen species, also plays a crucial role in cardiac remodeling, affecting energy metabolism and causing cellular damage. Preoperative evaluation for patients with HF should be comprehensive, as the risk of perioperative mortality is increased in those with cardiac dysfunction. Models such as the Revised Cardiac Risk Index (RCRI) are used to stratify risk, and the use of biomarkers such as BNP and troponins is recommended to assess the risk of perioperative complications. The pharmacological management of HF includes angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers, and mineralocorticoid antagonists, which have been shown to reduce mortality and morbidity. However, their perioperative use can be controversial, especially concerning anesthesia-induced hypotension. Diuretics are essential for managing volume overload, and care must be taken with their dosing to avoid renal complications. i i i This comprehensive approach to understanding and managing heart failure allows for the optimization of treatment and improvement of clinical outcomes in affected patients. Objetivos Objetivo General Investigar la optimización preoperatoria en pacientes con insuficiencia cardiaca, así como su terapia medica dirigida por guía, la evaluación diagnóstica a la evaluación preoperatoria y evaluar distintas estrategias terapéuticas en el perioperatorio, mediante una revisión sistemática de la literatura. Objetivos Específicos 1. Determinar en los mecanismos fisiopatológicos contemporáneos de la literatura en insuficiencia cardiaca. 2. Analizar la terapia medica dirigida y sus implicaciones en el preoperatorio en pacientes con insuficiencia cardiaca. 3. Establecer la evaluación diagnóstica en pacientes con insuficiencia cardiaca sometidos a cirugía. 4. Establecer las diferentes estrategias terapéuticas para la optimización prequirúrgica en pacientes con insuficiencia cardiaca. 5. Describir las principales determinantes que predicen riesgo en pacientes con insuficiencia cardiaca sometidos a cirugía, así como las distintas escalas preoperatorias. Introducción La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico con signos y síntomas clínicos específicos causados por disfunción funcional, por estructural cardiaca corroborada por elevación de péptido natriurético, datos objetivos de congestión pulmonar o sistémica. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial su epidemiología varía según el país, la población y los factores de riesgo, pero se conoce que su incidencia varía según la edad, en este caso, la población geriátrica quienes se encuentran con mayor riesgo. Por su parte, Costa Rica a pesar de ser considerado un país en vías de desarrollo, en el cual su distribución poblacional se asemeja a aquella de un país de primer mundo, se ha establecido una gran población en envejecimiento y, por lo tanto, un aumento en la prevalencia en los años porvenir. El impacto en la salud pública en el sistema hospitalario nacional y la saturación de este conlleva un manejo subóptimo, por no mencionar mortal en estos pacientes. Además, se conoce que una de las principales complicaciones de la cirugía es la mortalidad cardiovascular, por tanto, se vuelve una necesidad la prevención, el manejo y su tratamiento que conlleven un mejor éxito terapéutico; sin duda alguna, a nivel mundial se han diseñado estrategias y distintas guías que proponen mejorar la atención perioperatoria en estos pacientes, dicho esto en Costa Rica no se conocen algoritmos ni estandarización sobre cómo manejar a estos pacientes. Metodología Para la recopilación de toda la información necesaria para cumplir con los objetivos se realizó una una revisión sistemática de artículos científicos en las bases de datos de Medline y PubMed. Se incluyeron estudios de metaanálisis, observacionales y artículos de revistas, cohorte e intervencionales. Se priorizaron aquellos de 2015 en adelante. Capítulo I Fisiopatología La patogenia de IC involucra múltiples procesos que culminan en deterioro funcional, disfunción de bomba y finalmente congestión sistémica. (1) Por lo tanto, se considera que ocurre un primer insulto el cual conlleva a disminución en el gasto cardiaco, a saber, es el desencadenante inicial a una serie de mecanismos compensatorios con el fin de mejorar la función cardiaca, sin embargo, es bien sabido que a largo plazo terminan siendo maladaptativos. (1) Por su parte, algunos factores predisponentes incluyen, pero no se limitan: enfermedad valvular, taquiarritmias, hipertensión crónica, lesión miocárdica de cualquier tipo siendo isquemia por enfermedad coronaria la causa más común, otras menos comunes como cardiomiopatías, infecciones como chagas, COVID-19, toxinas, fármacos, alcohol. (1) Remodelado cardiaco Los procesos que conllevan al remodelado cardiaco son múltiples y complejos, estos reflejan activación neurohormonal y efectos en el tono vascular. Por un lado, el primer insulto es una disminución del gasto cardiaco producto de la disfunción del ventrículo izquierdo, ahora bien, se entiende que la demanda metabólica a nivel celular no logra ser suplida y ocurre una hipoperfusión global de los órganos periféricos. (2) Por otra parte, la función del ventrículo izquierdo es un importante predictor en la evaluación de IC y también un punto importante en la fisiopatología, la progresión de la enfermedad, pues está muy relacionada con el remodelamiento que se caracteriza por los cambios en la estructura, forma, función y la muerte de los cardiomiocitos, es decir, un paso fundamental en el remodelamiento cardiaco. (2) El diagnóstico clínico de remodelamiento se basa en cambios morfológicos como el diámetro de la cavidad, masa cardiaca entre ellas hipertrofia y atrofia, la geometría, áreas de fibrosis, cicatrices posteriores a un infarto, infiltrado inflamatorio. (1) A nivel celular, inicia con un cambio genético en respuesta al daño cardiaco, con reexpresión de genes fetales, consecuentemente cambios moleculares y celulares ocurren, en otras palabras, resulta en una pérdida de la función ventricular, asintomática en un comienzo que a medida que progresa se desarrollan los síntomas y signos de IC. (1) En otro orden de situaciones, las arritmias son parte del remodelamiento, se teoriza que el primer mecanismo involucra cambio en los canales iónicos, estos incluyen inactivación de canales de sodio, potasio, calcio y alteraciones en la función del intercambiador de sodio/calcio. (1) Otros mecanismos son los cambios en la unión intercelular, a saber, responsable en el acoplamiento eléctrico de las células adyacentes, por ende, la proteína más común en estas uniones es la conexina, asimismo, estudios recientes revelan que en pacientes con IC hay una redistribución de las proteínas y una disminución en la intensidad, tal proceso conlleva a prolongación en el intervalo QT. (1) A su vez y más prominentemente, se conoce que el aumento del contenido de colágeno juega un papel importante en el desarrollo de arritmias, en tanto, las sustituciones de tejido normal, por fibrosis, no permiten una propagación del estímulo eléctrico, por tal motivo, estrategias para reducir este proceso corresponden un blanco terapéutico, comprobado con los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA). (1) Muerte celular Se identifican múltiples procesos que llevan a muerte de miocitos: apoptosis, necrosis, autofagia, y reciéntenme piroptosis. (3) Según lo anterior, la apoptosis en sí es activada por dos vías: clásicas de las cascapasa-1 y la vía no clásica dependiente de las caspasas 4, 5 y 11, ambos juegan un papel importante en daño del tejido miocárdico. (3) Por otro lado, la autofagia es un proceso intracelular caracterizado por la destrucción de innecesarios o disfunción componentes citoplasmáticos; también se conoce que la homeostasis de la producción de proteínas llevan a un balance delicado entre síntesis y transporte proteico, si no se mantiene se acumula proteínas mal plegadas y disfuncionales, este proceso es conocido con el nombre de proteotoxicidad, gracias a la autofagia se puede prevenir, asimismo, evidencia reciente indica que la progresión de disfunción ventricular se asocia con cambios en el proceso de autofagia de forma maladaptativa y deletérea. (3) La piroptosis, por otro lado, es un mecanismo de muerte celular programada activada en relación con infecciones o señales de daño, al mismo tiempo, se caracteriza por una activación inflamatoria exacerbada por mediadores que se liberan posterior a la ruptura de la membrana celular, por lo tanto, conlleva a una exacerbación de la fibrosis, ver figura 1 que esquematiza los distintos efectos de la piropotosis. (3) Figura 1. Función de la piroptosis en el remodelado cardiaco. Fuente: Chai R, Xue W, Shi S, Zhou Y, Du Y, Li Y, et al. Cardiac Remodeling in Heart Failure: Role of Pyroptosis and Its Therapeutic Implications. (2022). Recientemente, se han intentado evaluar fármacos con potencial de modular la piroptosis como la metformina, trimetazidina y MCC950, sin embargo, las implicaciones moleculares resaltan que no es proceso aislado en la fisiopatogenia de IC. (3) Estrés oxidativo y metabolismo energético Las especies reactivas de oxígeno están implicadas en el remodelado cardiaco, son altamente tóxicas y producen muerte celular, a su vez, son producidas por múltiples fuentes dentro del corazón, entre ellas la cadena mitocondrial de transporte de electrones, la actividad de la cicloxigenasa, el citocromo p450, oxidación de glucosa, lipoxigenasa, sistema NADPH y degradación de catecolaminas. (1) Una alteración en el metabolismo energético ha sido reportada en el remodelamiento cardiaco, con disminución en la oxidación de los ácidos grasos libres y aumento en la oxidación de la glucosa, que conllevan a un acumulo de triglicéridos, atrofia mitocondrial y una alteración en la función mitocondrial, todo lo anterior produce una disminución en la energía disponible para las proteínas miocárdicas, también genera especies reactivas de oxígeno. (1) En condiciones fisiológicas, el sistema antioxidante es capaz de contrarrestar las especies reactivas, alguna evidencia importante revela que en la patogénesis de IC hay una disminución en la efectividad antioxidante, esto conlleva a múltiples condiciones en los cardiomiocitos, entre ellos: oxidación proteica, daño ADN, proliferación de fibroblastos, activación de metaloproteinasas, activación de vías de hipertrofia. Un blanco terapéutico no utilizado y su vez muy común en situaciones de estrés: cirugía, enfermedad aguda, infección. (1) Inflamación Actualmente, se conoce que tanto el sistema inmune innato como el adaptativo son activados en respuesta a daño miocárdico, a su vez, evidencia experimental ha demostrado que mediadores inflamatorios inducen una reexpresión de genes fetales, crecimiento celular, activación de metaloproteinasas, fibroblastos y una progresiva pérdida de miocitos por apoptosis. (1) Al contrario, un antagonismo de la respuesta innata como aquellos contra factor de necrosis tumoral, receptores toll, interleucinas 1 y 6 posterior a un infarto miocárdico atenúa el remodelado, particularmente en un modelo de isquemia. (1) Sin embargo, la evidencia no ha sido contundente en humanos en ensayos clínicos, la respuesta inflamatoria queda relegada a un blanco sin terapia. (1) Cambios geométricos Algunos modelos animales no han dilucidado cómo distintos cambios geométricos, como el diámetro de la cavidad, grosor de la pared ventricular, configuración esférica del ventrículo, llevan a una disfunción cardiaca, ya que se pueden tener cámaras con cambios estructurales para mantener su función sin aumento de presiones de llenado. (1) El mecanismo de Frank-Starling Este mecanismo es crucial en las primeras etapas de la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, basado en la relación longitud-tensión del músculo cardíaco, en donde un aumento en la precarga conlleva a un estiramiento mayor de las fibras miocárdicas y, a su vez, una mayor contracción en un corazón sano, el gasto cardíaco aumenta con el aumento de la precarga, ya que el estiramiento de las fibras musculares maximiza las interacciones actina-miosina. (4) Sin embargo, el aumento sostenido del retorno venoso, junto con la necrosis y la cicatrización del miocardio provoca un estiramiento patológico que interfiere con la relación longitud tensión, también reduce las interacciones actina-miosina y, por ende, la fuerza de contracción. (4) A medida que la insuficiencia cardíaca progresa, la curva de respuesta se aplana (ver figura 2) y, eventualmente, puede descender, por ende, indica que, aunque se incremente la precarga, el aumento en el volumen sistólico es mínimo. Esto culmina en una sobrecarga de fluidos y un gasto cardíaco deprimido cuando los mecanismos compensatorios se agotan. (4) Figura 2. Mecanismo de frank starling. Fuente: Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Medicina Intensiva. (2012) El mecanismo de Frank-Starling es la capacidad del corazón para cambiar su fuerza contráctil y, por lo tanto, aumenta el volumen sistólico, debido a un incremento en la precarga. Parte del mecanismo involucra también la interacción entre la función del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. Esto lo hacen a través del miocardio compartido (el septo interventricular y el pericardio común), la contracción del ventrículo izquierdo influye en el desarrollo de presión en el ventrículo derecho; la carga del ventrículo derecho (volumen o presión) afecta el estiramiento de los miocitos involucrados en la función del otro ventrículo. (4) Homeostasis de fluido intersticio y linfático La distribución y redistribución del fluido transvascular depende de factores tales como los elementos de las fuerzas de Starling convencionales, presiones hidrostáticas a nivel capilar, presión oncótica del plasma producto de la albúmina sérica, presión del tejido intersticial y presión oncótica intersticial. Sin embargo, es importante reconocer que estudios más contemporáneos han avanzado revisiones sustanciales del principio tradicional de Starling, estos apoyan el concepto de que el intercambio de fluidos microvasculares ocurre a través de toda la red capilar. De esta manera, la integridad de la membrana capilar, junto con los cambios en la permeabilidad y la efectividad del drenaje linfático del espacio intersticial son todos elementos fisiológicos que se alteran en la insuficiencia cardíaca. Además, el marco fisiopatológico del sodio intersticial unido a redes de glicosaminoglicanos se ve interrumpido en la insuficiencia cardíaca, en parte debido al aumento de la ingesta dietética de sodio y la activación neurohormonal. Esta disfunción altera la capacidad de amortiguamiento del sodio del compartimento intersticial, a su vez, conduce a un aumento en la acumulación de fluido intersticial, mayor permeabilidad vascular y formación deficiente de vasos linfáticos. (5) Activación neurohumoral La insuficiencia cardíaca activa diversos sistemas neuroendocrinos, estos contribuyen a síntomas tales como taquicardia y aumento de la resistencia vascular sistémica. Este sistema no solo perpetúa la fisiopatología de la enfermedad, sino que también representan objetivos terapéuticos. (6) La activación del sistema nervioso simpático produce un aumento de norepinefrina que temporalmente mejora el gasto cardiaco, sin embargo, se asocia con efectos perjudiciales a largo plazo en el corazón, los riñones y la vasculatura, así como desensibilización de los receptores beta y necrosis miocárdica. (6) Esta hormona tiene un efecto a nivel renal, pues conlleva a retención de agua, así como al aumento del tono vascular por efecto alfa, aumenta la postcarga y produce un aumento en la presión de llenado, lo cual lleva a un ciclo patogénico comprometiendo más el gasto cardiaco y un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, ver figura 2 en donde ejemplifica la hiperactivación neurohormonal. (6) Figura 3. Esquema de activación neurohormonal en IC. Fuente: Manolis AA, Manolis TA, Manolis AS. Neurohumoral Activation in Heart Failure. International Journal of Molecular Sciences. (2023) Se han determinado que, además niveles de norepinefrina son predictores de mortalidad, un corte >600pg/ml se correlaciona con un pronóstico sombrío, por otro lado, estudios recientes han propuesto que una activación sostenida del sistema simpático produce una regulación hacia la baja de la cantidad de los receptores disponibles, lo cual implica una atenuación en la respuesta cronotrópica e inotrópica. (6) Esta regulación produce incompetencia cronotrópica, en donde la frecuencia cardíaca no aumenta en relación con el ejercicio, más bien, produce el síntoma típico de intolerancia al ejercicio, se conoce además que esta activación neurohormonal a largo plazo produce apoptosis de miocitos cardiacos, así como el remodelamiento ventricular. (6) Activación del sistema renina angiotensina aldosterona El sistema renina-angiotensina-aldosterona es crucial en la regulación de la circulación y la homeostasis, la renina convierte la angiotensina en angiotensina I, luego es transformada en angiotensina II, a saber, un potente vasoconstrictor que aumenta la presión arterial y contribuye a la retención de agua y sodio, lo anterior conduce a la hipertrofia del ventrículo izquierdo en casos de insuficiencia cardíaca. Además, estimula la liberación de aldosterona que provoca retención de sodio, excreción de potasio, así como fibrosis en el corazón y los riñones. (6) Las intervenciones farmacológicas incluyen inhibidores de enzima convertidor a angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina II y antagonistas de receptores de mineralocorticoides. También se ha introducido el inhibidor de receptor de angiotensina-neprilisina para contrarrestar la activación del sistema. A su vez, los péptidos natriuréticos actúan como sistemas contrarreguladores, promueven la excreción de sodio, agua y facilita la vasodilatación. Sin embargo, a medida que avanza la IC, la acción renal de estos péptidos se reduce, en otras palabras, permite que el sistema retina angiontesina tenga un mayor impacto. (6) Vasopresina La vasopresina arginina es una hormona que se encuentra en niveles elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y contribuir a la progresión de la enfermedad al activar ciertos receptores en el cuerpo, específicamente, los receptores V1a y V2. Cuando se activa el receptor V1a, se produce vasoconstricción, esto aumenta la resistencia vascular y la carga sobre el corazón. Por otro lado, el receptor V2, encontrado, principalmente, en los túbulos colectores de los riñones, promueve la retención de agua, esto dar lugar a edema y niveles bajos de sodio en la sangre. (6) Para abordar estos problemas, se han desarrollado antagonistas de la vasopresina, conocidos como "vaptanes". Estos medicamentos, como conivaptan y tolvaptan, están siendo evaluados para tratar la hiponatremia y la sobrecarga de líquido han mostrado resultados prometedores al mejorar el equilibrio de fluidos y aliviar síntomas como la disneam sin perjudicar la función renal. (6) Sin embargo, a pesar de estos beneficios a corto plazo, los estudios no han encontrado que los vaptans tengan un impacto significativo en la mortalidad a largo plazo en pacientes con IC. Algunos análisis posteriores a los estudios sugieren que reduciría la tasa de mortalidad a corto plazo en ciertos casos. (6) Diferencias entre patogénesis de IC según fracción de eyección La necesidad de comprender las variaciones en la fisiopatología entre ICFEr (IC con fracción de eyección disminuida) e ICFEp (IC con fracción de eyección preservada) tienen importantes diferencias en la terapéutica, la patogénesis debería explicar las implicaciones que conllevan esta diferencia en el tratamiento. Ahora bien, se han reportado diferencias en aspectos tales como la inflamación, la función endotelial, hipertrofia y muerte de cardiomiocitos, alteraciones en la titina, una proteína de gran tamaño y fibrosis, entre otros aspectos. (7) ICFEp se caracteriza por alteraciones estructurales y celulares que llevan a una incapacidad del ventrículo izquierdo para relajarse adecuadamente, esto se llama, en cardiología, la función diastólica, muy a menudo se asocia con comorbilidades crónicas, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, insuficiencia renal, enfermedades pulmonares, enfermedades hepáticas, apnea del sueño, gota y cáncer. (7) Por otro lado, se ve la diferencia con la disrupción de células endoteliales, que representan, aproximadamente, el 60 % de los no cardiomiocitos, ya que la aparición temprana en la enfermedad cardiovascular es más frecuente en ICFEp con respecto a ICFEr. Esta disfunción endotelialn resulta de varios mecanismos adaptativos que siguen a la reducción del gasto cardíaco, como activación neurohumoral, vasoconstricción, aumento del estrés oxidativo, desequilibrio de óxido nítrico o disponibilidad de energía. (6) Otra característica muy típica en ICFEp se demuestra en su amplio espectro de heterogeneidad, los pacientes son mayores y muestra una predominancia de mujeres dos veces mayor. Por otro lado, predominancia de hombres en ICFEr podría estar relacionada con una mayor incidencia de infarto de miocardio. (7) La ICFEr se caracteriza por una pérdida sustancial de cardiomiocitos, ya sea de forma aguda o crónica, esto resulta en el desarrollo de disfunción sistólica, por ejemplo, la pérdida de miocitos tras un infarto de miocardio, una mutación genética, miocarditis con pérdida celular o enfermedad valvular con muerte celular, debido a sobrecarga (activación del antígeno de apoptosis 1) seguida de la incapacidad del ventrículo izquierdo para contraerse adecuadamente. (7) Como consecuencia, se observa la remodelación excéntrica con un exceso de tejido fibroso; en ICFEp, la hipertrofia concéntrica de cardiomiocitos es la manifestación predominante. Además, los cardiomiocitos son más delgados, más alargados y presentan una menor densidad miofibrilar en ICFEr. (7) El papel de la inflamación crónica no está bien delimitado, sin embargo algunos estudios animales sugieren que múltiples citoquinas están involucradas en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, incluidas TNF (factor de necrosis tumoral), TGF-β (factor de crecimiento transformante-β) e IL-6 e IL-1 (interleucinas), las mismas se consideran mediadores de múltiples procesos pleitropicos que pueden ir desde disfunción endotelial, edema pulmonar hasta disfunción del ventrículo izquierdo y se considera que contribuyen a la presentación clínica de la IC. (7) Aunque los desencadenantes de estas cascadas inflamatorias pueden ser secundarios a la activación neurohormonal y el estrés oxidativo asociados con la descompensación aguda de IC, también hay evidencia de elevación de la translocación bacteriana o endotóxica posiblemente relacionada con edema intestinal o hipoperfusión relativa. (7) En algunos estudios, se han observado niveles elevados de proteína C-reactiva de alta sensibilidad lo que apoya un estado inflamatorio aumentado y es común encontrar esta elevación a lo largos del espectro de IC, incluidos con fracción de eyección reducida, intermedia y preservada, estos marcadores de inflamación tenían valor predictivo para los resultados cardiovasculares adversos. (7) Capítulo II. Estratificación y diagnostico preoperatorio Según las recomendaciones de guías internacionales, la evaluación preoperatoria debe clasificar el riesgo con una evaluación completa, tanto AHA como ESC describen todo un proceso completo seguido para abordar el mejor manejo brindado previo a ser llevado a sala de operaciones. (8) Se entiende que la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca está determinada por dos factores principales: el riesgo relacionado con el paciente y el tipo de cirugía incluidas las circunstancias bajo las cuales se realiza, ya sea de forma electiva o de emergencia. (8) Ahora bien, con respecto al riesgo relacionado con el paciente, se determina por la edad del paciente, la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular, tales como el tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipidemia o enfermedad cardiaca ya establecida. (9) Como evaluación inicial, se recomienda una extenuante evaluación mediante una historia clínica precisa, un examen físico y medir pruebas de laboratorio estándar (por ejemplo, hemoglobina y función renal) en todos los pacientes sometidos a cirugía de riesgo intermedio a alto. (8) Específicamente, en pacientes menores de 65 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular que no tengan síntomas, así como antecedentes de enfermedad cardiovascular se consideran de bajo riesgo y pueden proceder a cirugías de bajo y moderado riesgo sin una evaluación adicional del riesgo preoperatorio. (8) Por otro lado, en aquellos mayores de 65 años o con factores de riesgo necesitan una evaluación adicional antes de cirugía de riesgo intermedio y alto, así como un tratamiento óptimo de los factores de riesgo. (8) También, el riesgo de mortalidad perioperatoria es mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca en comparación con aquellos sin IC, los que tienen el mayor riesgo son los pacientes sintomáticos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo. (8) Particularmente, respecto a los síntomas con los que se debe evaluar de forma rigurosa son: disnea, dolor torácico y edema periférico, a lo cual extienden recomendaciones como la realización de marcadores sanguíneos y evaluación por medio de un ecocardiograma. (9) Riesgo asociado con el tipo de cirugía El riesgo relacionado con la cirugía está determinado por el tipo y la duración de la cirugía, así como por la urgencia del procedimiento o intervención. (8) El tipo de anestesia y los fármacos anestésicos también influyen en el riesgo de complicaciones en pacientes con riesgo cardíaco intermedio hasta alto sometidos a cirugía no cardíaca, por lo tanto, cualquier procedimiento quirúrgico puede aumentar el nivel de cortisol y catecolaminas como respuestas al estrés, debido a la lesión tisular y la inflamación, así como al desequilibrio neuroendocrino y simpático vagal. (8) Los cambios en la temperatura central del cuerpo, la pérdida de sangre y los cambios de líquidos causarían un aumento en la resistencia vascular, así como hipotensión, esto conlleva a un desequilibrio entre la demanda de oxígeno miocárdico, el sangrado, la transfusión de productos sanguíneos, la lesión tisular y la respuesta inflamatoria afectaría el sistema de coagulación, induciría un estado pro-trombótico. (8) Por otra parte, los procedimientos laparoscópicos, en comparación con los procedimientos quirúrgicos abiertos, tienen la ventaja de causar menos trauma tisular y parálisis intestinal, esto resulta en menos dolor incisional, mejor función pulmonar postoperatoria, significativamente menos complicaciones, ahora bien, en las secuelas fisiológicas típicas son secundarias al aumento de la presión intraabdominal y la absorción del medio gaseoso utilizado para la insuflación. (8) El neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg resultan en un aumento de la presión arterial media, la presión venosa central, la presión arterial pulmonar media, la presión de cuña capilar pulmonar y la resistencia vascular sistémica, lo cual afecta la función cardíaca. (8) Por lo tanto, en comparación con la cirugía abierta, el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad establecida cardiaca no necesariamente se reduce en pacientes sometidos a laparoscopia (8) Entre otros procedimientos, aquellos quirúrgicos vasculares de predominio aórticos e infrainguinales son considerados ambos como procedimientos de alto riesgo, su riesgo puede ser modificado por medidas perioperatorias adecuadas. (10) Así mismo, un metaanálisis de estudios que compararon la cirugía abierta con la intervención coronaria percutánea para el tratamiento de la enfermedad arterial femoropopliteal mostró que la cirugía de bypass femoral se asociaba con una mayor morbilidad, pero con una mortalidad similar a los 30 días en comparación con el tratamiento endovascular. (10) Por otro lado, la cirugía torácica asistida por video (VATS) está respaldada por un ensayo que muestra menos complicaciones perioperatorias y una mejor calidad de vida en el primer año posterior a la cirugía por cáncer de pulmón en estadio 1 en comparación con la toracotomía anterolateral y demostró menos complicaciones postoperatorias tras VATS en comparación con la toracotomía abierta. (8) Escalas de predicción de riesgo El Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) es un modelo pronóstico ampliamente reconocido para estimar de manera preoperatoria la probabilidad de desarrollar eventos cardíacos adversos mayores durante la hospitalización en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, sin embargo no siempre predice con precisión, en una revisión de Cochrane reciente evaluó distintas escalas y concluye que ninguno de los otros modelos de predicción mostró un mejor desempeño en la predicción de eventos cardíacos adversos mayores que el RCRI. (11) El desempeño predictivo no fue mejor para CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, el índice de Goldman ni el índice de Detsky. (11) También es utilizado por guías internacionales cómo AHA y ESC, dicha escala requiere el uso de múltiples predictores para establecer el riesgo durante una cirugía, entre ellos están: 1. Enfermedad coronaria 2. Insuficiencia cardíaca congestiva 3. Enfermedad cerebrovascular 4. Diabetes mellitus dependiente de insulina 5. Insuficiencia renal con niveles de creatinina sérica superiores a 2 mg/dL 6. Cirugía de alto riesgo (vascular suprainguinal, intraperitoneal o intratorácica) De esta manera, el puntaje se asigna según la presencia o no de estos predictores, por ejemplo, se asigna 1 punto por cada uno, la guía internacional ESC indica que se debe considerar la realización de una prueba de esfuerzo, se brinda una recomendación de clase I para la realización de esta en aquellos pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo, RCRI superior a 2 y mala capacidad funcional. (11) Se ha planteado que el uso concomitante de marcadores previo a la cirugía puede aumentar la precisión de la escala, tanto la AHA cómo la ESC recomiendan que los pacientes de 65 años o más, aquellos de 45 a 64 años con enfermedad cardiovascular significativa o aquellos con un puntaje de RCRI de 1 o más se sometan a pruebas BNP y si este es superior a 92 ng/L, en su defecto el NT-proBNP es superior a 300 ng/L, se determina que los pacientes tienen un mayor riesgo y se debe evaluar la necesidad de cambiar la cirugía electiva hasta evaluar u optimizar la condición cardiaca. (12) Evaluación de capacidad funcional La evaluación funcional sobre todo en adultos mayores ha tenido una predicción de mortalidad y de eventos adversos cardivasculares, por tanto, cuantificar la capacidad funcional ha sido un paso fundamental en la evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio. (9) Aunque se ha cuestionado la validez de la evaluación de la capacidad funcional basada en entrevistas, un reciente gran estudio de cohorte prospectivo de pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardíaca encontró que la incapacidad autoinformada para subir dos tramos de escaleras añadía un valor incremental a la tasa de eventos cardíacos a 30 días cuando se incorporaba al RCRI. (9) Además, los equivalentes metabólicos se han considerado durante mucho tiempo como un indicador de mala capacidad funcional; sin embargo, los estudios utilizados METs se han basado en entrevistas subjetivas y no han demostrado un valor comprobado, en el estudio de Medición de la Tolerancia al Ejercicio antes de la Cirugía, el Índice de Estado de Actividad de Duke (DASI), ver figura 4, tuvo una estimación más precisa del riesgo cardíaco que la capacidad funcional evaluada subjetivamente, mejora la estimación del riesgo utilizando el RCRI y una puntuación de DASI <34 se asoció con mayores probabilidades de muerte o infarto de miocardio a los 30 días. (13) Figura 4. Escala de DASI. Fuente: Varleta P, Von Chrismar M, Manzano G, Cisterna P, López R, Morales I, et al. Evaluación y Utilidad del Cuestionario DASI (Duke Activity Score Index) para la Estimación de Capacidad Funcional en Población Chilena. Revista chilena de cardiología. (2021) Herramientas diagnósticas Electrocardiograma El ECG de 12 derivaciones preoperatorio, probablemente, será más valioso para los pacientes programados para procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, esto es particularmente cierto para los pacientes con enfermedad coronaria conocida, arritmias, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular u otra enfermedad cardíaca estructural significativa. Consecuentemente, la comparación entre Comparar un ECG preoperatorio con trazados electrocardiográficos anteriores puede ser útil siempre y cuando se identifiquen anomalías relevantes, en este caso, sirviendo el ECG preoperatorio como una línea base si se desarrollan complicaciones postoperatorias. (8) Por su parte, la significancia pronóstica de varias anomalías electrocardiográficas, incluidas arritmias, ondas Q patológicas significativas, hipertrofia del ventrículo izquierdo, depresiones del segmento ST, prolongación del QTc y bloqueos de rama, ha sido identificada en estudios observacionales, sin embargo, la mayoría de los estudios informan poco o ningún valor añadido de los ECG más allá de la evaluación del riesgo clínico. (9) Las anomalías en el ECG que, deberían llevar al clínico preoperatorio a solicitar información, consultan o pruebas adicionales, no están bien definidas, las anomalías notables incluyen ondas Q significativas, hipertrofia del ventrículo izquierdo, elevación del segmento ST, depresión del ST, inversión de la onda T, bloqueo de Mobitz tipo II o superior, bloqueos de rama, fibrilación auricular (FA) o prolongación del intervalo QT. (8) Particularmente, la probabilidad de anomalías en un ECG de 12 derivaciones preoperatorio aumenta con la edad del paciente y cuando están presentes factores de riesgo para enfermedades cardíacas, ahora bien, no se ha definido un punto de corte estándar de edad o de factores de riesgo para recomendar un ECG preoperatorio. Asimismo, se desconoce el intervalo de tiempo óptimo entre la obtención de un ECG de 12 derivaciones y la cirugía no cardíaca electiva. (8) En general, un ECG preoperatorio anormal puede no alterar sustancialmente la gestión perioperatoria, excepto en el caso de bloqueo atrioventricular de segundo grado tipo II o superior, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, fibrilación auricular de nueva aparición, o un intervalo QT prolongado. (8) El reconocimiento de un intervalo QT prolongado puede influir en la selección de anestésicos, antieméticos postoperatorios o terapia antibiótica. (8) Los hallazgos incidentales de ondas Q o bloqueo de rama en un ECG preoperatorio en un paciente asintomático indicaría enfermedad arterial coronaria, pero no deben llevar a la decisión de realizar revascularización coronaria antes de la cirugía no cardíaca. ( 8) Un estudio evaluó a 30,892 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca con litotricia por ondas de choque para nefrolitiasis, en el cual un ECG preoperatorio provocó la cancelación de 13 (0.04 %) tratamientos en pacientes de bajo riesgo (1 con nueva fibrilación auricular y 12 con isquemia o infarto previo), con tan bajo riesgo solo 1 paciente tuvo un posterior examen cardíaco anormal y los restantes 11 finalmente se sometieron a la cirugía sin complicaciones. Por lo tanto, se puede concluir nc que en pacientes con bajo riesgo de complicaciones cardíacas, el ECG preoperatorio provocó muy pocas cancelaciones y no predijo complicaciones cardíacas. (8) Péptido natriurético tipo B El péptido natriurético tipo B (BNP) es un marcador de utilidad diagnóstica para insuficiencia cardiaca, se puede medir en sangre y está disponible rápido. Es un péptido de 32 aminoácidos secretado en los cardiomiocitos ventriculares en respuesta a estrés mecánico de la pared inducido por sobrecarga de volumen, aumento de las presiones de llenado o isquemia de las cámaras, produce su efecto en la medula renal inhibiendo la reabsorción de sodio, estimulando la natriuresis y disminución del volumen circulante efectivo. (8) Se considera que una elevación del BNP por encima de >125pg/dl se considera diagnóstico de IC con una sensibilidad de 87 % y una especificidad de 80, por tanto, en la actualidad es sustancial en el abordaje diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Guías internacionales también recomiendan su uso para dirigir la terapia diurética. (8) Niveles de BNP en el preoperatorio han sido estudiados como predictores de mortalidad y como efectos adversos cardiovasculares mayores en el postquirúrgico, por lo tanto, en varios estudios prospectivos grandes han demostrado que tanto la troponina cardiaca ultrasensible (hs-cTn T/I) como el BNP tienen un alto y adicional valor pronóstico para las complicaciones cardíacas perioperatorias, incluidos muerte cardiovascular, paro cardíaco, insuficiencia cardíaca aguda y taquiarritmias. (9) En una cohorte de casi 1000 sujetos sometidos a cirugía no cardíaca electiva mayor, los individuos con concentraciones preoperatorias de hs-cTn T superiores a 14 ng/L tuvieron una mortalidad hospitalaria del 6.9 % frente al 1.2 % en pacientes con concentraciones de hs-cTn T ≤14 ng/L, en otro estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 10,402 pacientes de 16 centros, el BNP mejoró la predicción de riesgo más allá del RCRI. (9) Y un estudio reciente se ha determinado que su adición a la escala RCRI mejora la estratificación en 1 de cada 4 pacientes, esto permite la toma de decisiones respecto al retraso de cirugía electiva. Las guías AHA y ESC de no recomiendan el monitoreo rutinario de troponinas de forma postoperatoria, sin embargo, sugieren que la medición de troponina cardíaca previo a la cirugía y en el postoperatoria podría considerarse en pacientes seleccionados de alto riesgo. (8) Por último, la utilidad de los biomarcadore en pacientes de bajo riesgo no ha sido evaluada, su medición presenta el potencial de aumentar el costo y provocar daño de manera no intencional a través de pruebas subsecuentes innecesarias que no aportarán mayor cambio en el manejo. (8) Ecocardiograma La asociación Americana de anestesiología recomienda que todo paciente con falla cardiaca que será sometido a una cirugía debe ser evaluado con un ecocardiograma, también consideran que la evaluación de la función del ventrículo izquierdo es razonable en aquellos que presentan disnea inexplicada, en aquellos con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva que han tenido un cambio en su estado clínico o que no han sido evaluados en el último año, en aquellos sometidos a cirugía de alto riesgo, en aquellos que tienen enfermedad valvular cardíaca y, potencialmente, en aquellos quienes tienen antecedentes de hipertensión pulmonar. (9) Posteriormente, en un estudio retrospectivo multicéntrico de 264,823 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo intermedio o alto, 40,084 tuvieron ecocardiografía preoperatoria, incluidos individuos sintomáticos y asintomáticos, en consecuencia, la realización de un ecocardiograma transtorácico no se asoció con mejores resultados. (9) De manera similar, datos de un sistema de atención médica de Veteranos informaron que la ecocardiografía preoperatoria (16.4 %) no se asoció con una mejor supervivencia ni con estancias hospitalarias más cortas después de una cirugía mayor. Por lo tanto, no se recomienda la evaluación rutinaria de la función del ventrículo izquierdo en pacientes estables que van a sala de operaciones (9) Entre las variables que predicen mortalidad o incidencia de eventos cardiovasculares mayores son: presiones de llenado, valvulopatia funcional, deterioro de fracción de eyección y función del ventrículo derecho. (9) Sin embargo, la evaluación de la función del ventrículo derecho no se recomienda generalmente en pacientes sanos, únicamente en aquellos con regurgitación mitral, regurgitación tricuspídea o hipertensión pulmonar, ya que por su naturaleza fisiopatologíca pueden tener una función del ventrículo derecho reducida. Por lo tanto, no se recomienda la evaluación preoperatoria rutinaria de la función del ventrículo derecho en pacientes asintomáticos y clínicamente estables. (9) Pruebas de estrés El uso de imágenes de esfuerzo es apropiado para la evaluación del riesgo en pacientes con factores de riesgo clínicos y mala capacidad funciona y no se recomienda la imagen de esfuerzo en pacientes sometidos a cirugía urgente o que presentan una condición clínica inestable. La evidencia sobre el papel de las imágenes de esfuerzo para la predicción del riesgo perioperatorio y la gestión del paciente se basa en gran medida en la isquemia inducible por pruebas de estrés farmacológico. (8) Varios estudios y metaanálisis han definido de manera consistente la utilidad clínica de las imágenes de estrés farmacológico para la evaluación del riesgo perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca electiva. Aunque faltan ensayos clínicos aleatorizados relacionados con los resultados postoperatorios, hay estudios prospectivos a gran escala que muestran una asociación ajustada por riesgo entre los resultados de las imágenes de estrés y las complicaciones cardíacas perioperatorias. (8) Por otra parte, un defecto de perfusión de moderado a grande en cualquiera de las pruebas es altamente sensible para los eventos cardíacos postoperatorios y los exámenes de imágenes de estrés normales sin anormalidades en reposo tienen un alto valor predictivo negativo. Sin embargo, el valor predictivo positivo de las imágenes de estrés para eventos cardíacos perioperatorios es relativamente bajo y requiere confirmación por otras pruebas. (8) En un estudio retrospectivo reciente que incluyó a 4494 pacientes, la ecocardiografía de estrés con dobutamina proporcionó un modesto valor predictivo incremental para las complicaciones cardiovasculares perioperatorias en comparación con las variables clínicas y se encontró que era útil como parte de un enfoque escalonado en la estratificación del riesgo de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo intermedio a alto. Los predictores más fuertes de eventos adversos postoperatorios determinados hasta ahora son la isquemia significativa (más de cuatro segmentos ventriculares) durante la prueba, el umbral isquémico (60 % de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad) y una historia de insuficiencia cardíaca congestiva. (8) En pacientes asintomáticos, si la capacidad funcional es desconocida, la ecocardiografía de estrés también permite la evaluación dinámica de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo; enfermedades valvulares como la estenosis de la válvula aórtica, la estenosis de la válvula mitral, miocardiopatía obstructiva hipertrófica y la hipertensión pulmonar. (8) Sin embargo, con pacientes asintomáticos o aquellos con síntomas estables no parece tener lugar el uso de una prueba de estrés y esto ha sido demostrado, por ejemplo, en el ensayo “CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis)”, 510 pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) documentada (al menos 1 lesión con ≥70 % de estenosis) fueron asignados aleatoriamente a revascularización coronaria o terapia médica antes de someterse a cirugía vascular mayor. No hubo diferencias en la incidencia de infarto de miocardio perioperatorio a los 30 días ni en la mortalidad por todas las causas en un seguimiento medio de 2.7 años. Ensayos clínicos han demostrado que la revascularización coronaria de rutina no reduce la mortalidad ni el riesgo de infarto de miocardio, por lo tanto, dado que los beneficios de la revascularización preoperatoria parecen ser limitados, no se debe realizar pruebas de esfuerzo preoperatorias de rutina en pacientes con capacidad funcional adecuada. (14) Angiografía invasiva En las guías internacionales de AHA y ESC no se recomienda la angiografía invasiva de rutina para evaluar la necesidad de revascularización coronaria en la evaluación preoperatoria de la cirugía no cardíaca, nuevamente exponen que en el ensayo CARP, en el cual se evaluó el beneficio de la revascularización de la arteria coronaria preoperatoria en pacientes con enfermedad arterial coronaria crónica programados para cirugía vascular electiva y reportó que la revascularización de la arteria coronaria antes de la cirugía vascular electiva no altera significativamente los resultados a largo plazo(13). Por otro lado, en un ensayo que incluyó a 426 pacientes sometidos a una endarterectomía carotídea sin antecedentes de enfermedad arterial coronaria, la angiografía preoperatoria de rutina se asoció con tasas más bajas de infarto de miocardiopostoperatorio temprano y una mejor supervivencia a largo plazo en comparación con cirugías sin este estudio diagnóstico. (9) En un estudio separado de 208 pacientes sometidos a cirugía vascular mayor con un RCRI ≥2, el riesgo hospitalario de eventos adversos cardiovasculares mayores no fue diferente en pacientes asignados con angiografía de rutina o selectiva, aunque la de rutina se asoció con una mejor supervivencia y disfunción de adventos adversos cardiovasculares aproximadamente 5 años de seguimiento. (9) Desafortunadamente, a diferencia del ensayo CARP, más robusto, estos dos ensayos fueron pequeños, no cegados y la gestión de los pacientes asignados a los grupos de angiografía selectiva no estaba claramente definida, además que estos hallazgos no se han replicado en estudios más grandes y contemporáneos.(8) El manejo invasivo con revascularización coronaria de las arterias epicárdicas que no sean la arteria principal izquierda parece que no mejora la supervivencia a corto o largo plazo en comparación con la terapia médica óptima sola. Por lo tanto, se debe concluir que la angiografía coronaria de rutina debe reservarse para los pacientes de mayor riesgo. (8) Momento de la cirugía no cardíaca posterior a un infarto Para los pacientes con infartos de miocardio recientes, la forma más efectiva de mitigar el riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayoresadicionales es el aumento del intervalo entre el infarto y la cirugía no cardíaca. Retrasar la cirugía durante 60 días después de un infarto de miocardio reduce considerablemente el riesgo perioperatorio. (15) Este riesgo continúa disminuyendo a medida que se incrementa el tiempo que separa el infarto de la cirugía no cardíaca, estos datos se reportaron en un análisis retrospectivo de más de 500,000 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. (15) En comparación con los controles, los pacientes con antecedentes de infarto (hasta 3 años antes de la cirugía no cardíaca) tenían un riesgo general aumentado de infarto postoperatorio y una mayor mortalidad a 30 días y 1 año. En un estudio observacional, se documentó que los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca dentro de los 30 días posteriores a un infarto de miocardio tenían un riesgo del 32.8 % de reinfarto postoperatorio y una tasa de mortalidad a 30 días del 14.2 %, en comparación con el 1.4 % y el 3.9 %, respectivamente, en pacientes sin antecedentes de infarto en el mes anterior a la cirugía. (15) Por otra parte, el riesgo de reinfarto postoperatorio disminuyó con el aumento del tiempo entre el infarto y la cirugía no cardíaca (31 a 60 días 18.7 %, 61 a 90 días 8.4 %, 91 a 180 días 5.9 %). Cabe destacar que el riesgo postoperatorio de infarto nunca volvió al nivel de riesgo de los pacientes que no tenían antecedentes de infarto antes de la cirugía, a saber el 1.4 % en general. (15) El manejo preferido de los pacientes en tratamiento con doble antiagreagación, debido a la intervención coronaria percutánea es retrasar la cirugía no cardíaca electiva hasta completar el curso completo de por lo menos, 6 meses después de la angioplastia electiva y 12 meses después de un síndrome coronario agudo. (8) Sin embargo, varios ensayos recientes han indicado que acortar la duración de doble antiagregación a 1-3 meses después de la implantación de stents farmacológicos modernos se asocia con tasas aceptables de eventos adversos cardiovasculares mayores y trombosis del stent en pacientes de bajo y moderado riesgo. (8) Basado en estos datos más recientes, se recomienda retrasar la cirugía no cardíaca electiva sensible al tiempo hasta que se haya realizado un mínimo de 1 mes de tratamiento iniciado con la Doble antigración. Y en aquellos pacientes de alto riesgo, por ejemplo, debido a un infarto agudo al miocardio, se debe considerar una duración de al menos 3 meses antes de la cirugía no cardíaca electiva sensible al tiempo. (8) Capítulo III. Tratamiento y manejo Los pilares del tratamiento de insuficiencia cardiaca involucran múltiples terapias farmacológicas que han evidenciado de forma robusta una disminución en la mortalidad y morbilidad a largo plazo, además, por otro lado, hay medicamentos que alivian los síntomas sin modificar el curso de la enfermedad. (16) Por otra parte, para reducir el riesgo de descompensación aguda y el riesgo de mortalidad, se recomienda un tratamiento médico óptimo y se debe prestar especial atención al balance de líquidos, ya que a menudo se requiere una infusión de alto volumen en el período perioperatorio. (16) Entre los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica, la mortalidad perioperatoria fue mayor en aquellos con exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca crónica en comparación con aquellos con insuficiencia cardíaca crónica compensada. (16) En un estudio de cohortes a gran escala reciente de individuos que se sometieron a cirugía ambulatoria, la mortalidad bruta a 90 días fue del 2.0 % entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y del 0.4 % entre los pacientes sin insuficiencia cardíaca. Cabe destacar que el riesgo de mortalidad aumentó progresivamente con la disminución de la función sistólica y ambas guías tanto AHA como ESC no recomiendan realizar cirugía no cardíaca electiva en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. (9) A continuación, se presentarán los medicamentos considerados pilares, así como lo descrito por hacer con estos fármacos durante el perioperatorio. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) La inhibición del sistema renina-angiotensina disminuye la formación de angiotensina II, aumenta la bradicinina, reduce la secreción de aldosterona y vasopresina, asimismo, disminuye la actividad del sistema nervioso simpático, así como los efectos tróficos de la angiotensina II. También tienen efectos pleiotrópicos en múltiples sistemas, cambia el contenido de la matriz extracelular, la apoptosis celular, la inflamación tisular y la fibrosis, podrían revertir el proceso de remodelación del ventrículo izquierdo, atenuar el engrosamiento de la válvula aórtica y prevenir la ruptura de placas. (6) Sin embargo, su uso en el perioperatorio tiene resultados controversiales, particularmente por el efecto hipotensor induciría durante la inducción de la anestesia, así como en el postoperatorio, lo cual resultaría en daño orgánico por hipoperfusión sostenida. Por otro lado, las pautas actuales del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón recomiendan continuar con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina en el contexto de la cirugía no cardíaca; estas recomendaciones se basan en datos de ensayos aleatorizados pequeños y estudios observacionales.(17) En contraste, la academia americana de anestesiología recomienda suspender rutinariamente estos medicamentos el día de la cirugía para evitar la hipotensión intraoperatoria. (17) En un estudio internacional de cohorte reciente del 2017 presentaron resultados los cuales sugieren que los pacientes quienes recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina antes de la cirugía tenían más probabilidades de desarrollar hipotensión que requería un vasopresor durante o poco después de la inducción de la anestesia. (17) Según lo anterior, la incidencia de infarto de miocardio perioperatorio no difirió significativamente entre los pacientes que continuaron o los suspendieron, pero el intervalo de confianza era muy amplio y, por lo tanto, compatible con un beneficio o daño sustancial (riesgo relativo, 0.41; IC del 95 %, 0.07 a 2.53)(17) En otro estudio del 2024 “STOP-or-Not” multicéntrico randomizado de más de 2000 pacientes determinó que no había diferencia, las poblaciones no tuvieron diferencia en complicaciones cardiacas en el perioperatorio. (18) En el ensayo “POISE-3”, publicado en 2023, involucró a 7500 pacientes hipertensos, la mayoría de los cuales estaban tomando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina fueron aleatorizados entre suspenderlos o tomarlos el día de la cirugía. El estudio no mostró diferencias entre los grupos en los eventos adversos cardiovasculares a los 30 días, muerte vascular, lesión miocárdica no fatal, accidente cerebrovascular y paro cardíaco, tanto en el resultado compuesto como en los componentes individuales. Sin embargo, la hipotensión intraoperatoria ocurrió con menos frecuencia en aquellos que suspendieron el medicamento. (19) En un ensayo reciente llamado “SPACE” del 2024, se evaluó la intervención sobre continuar o no durante el perioperatorio el uso de inhibidores de enzima convertidora y la intervención por evaluar era lesión miocárdica posterior a la cirugía, en este mismo no se evidenció un aumento significativo de infarto según marcadores bioquímicos como la troponina o clínica de isquemia, por lo cual concluye que no hay evidencia para suspender el medicamento. (20) Particularmente, en cirugía cardiaca en este ensayo clínico aleatorizado basado en un registro que evaluó la continuación o suspensión de IECA, se encontró que la interrupción de la medicación 48 horas antes de la cirugía no se asoció con diferencias en el shock vasoplégico ni en la incidencia, duración de los vasopresores o vasodilatadores intravenosos postoperatorios. De manera similar, no se observaron diferencias en la insuficiencia cardíaca aguda periperatoria o la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos cardíaca (21) En otro estudio multicéntrico de pacientes con IECA en contexto de cirugía de bypass coronaria se asoció con una disminución significativa de la mortalidad a 30 días, pero no hubo cambios significativos en los eventos adversos cardiovasculares mayores postoperatorios ni en la supervivencia a largo plazo, aquellos a los que se prescribió al alta, se asoció con una disminución significativa de la mortalidad a largo plazo, hasta 6 años después de la cirugía cardíaca, esto sugiere una asociación entre el uso perioperatorio de estos fármacos. (22) Esto también fue evaluado en registro SWEDEHEART y se concluyó igualmente que el uso de IECA en todas las cirugía de bypass, independientemente si ya usaba o tenía una indicación previa por otros motivos, disminuyó la mortalidad a largo plazo. Similarmente, en el ensayo “RIAS” mostró que la inhibición de la ECA conduce a una reducción modesta, pero progresiva de la masa del ventrículo izquierdo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada a severa en comparación con el placebo, con tendencias hacia mejoras en la fisiología miocárdica y una progresión más lenta de la estenosis valvular. El último estudio clínico mostró que, entre los pacientes sometidos a reemplazo de válvula aórtica transcatéter, recibir una prescripción de IECA al alta hospitalaria en comparación con no recibirla se asociaba, significativamente, con un menor riesgo de mortalidad y readmisión por insuficiencia cardíaca. (24) Betabloqueadores Dentro de los medicamentos fundamentales capaces de disminuir la hiperactivación neurohormonal se encuentran los betabloqueadores, estos son capaces de disminuir el remodelamiento ventricular, al inhibir el mecanismo mal adaptativo que es la taquicardia. Actualmente, se conocen únicamente 4 medicamentos betabloqueadores capaces de disminuir la mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca, entre ellos están: metoprolol, carvedilol y bisoprolol, a diferencia de otros fármacos de IC deben comenzar en dosis bajas, ya que como se habló previamente, la taquicardia es un mecanismo compensatorio que al inhibirlo puede desencadenar un edema agudo de pulmón, por lo tanto, la mayor de las guías recomiendan iniciarlo en la dosis mínima y aumentar cada semana. (16) Las guías internacionales recomiendan no suspender betabloqueadores el día de la cirugía, pues existen controversias respecto a esta recomendación, ya que el uso de anestésicos con un medicamento que teóricamente reduce el gasto cardiaco puede hipotensar paciente durante la cirugía y la inducción, otras artículos hablan sobre el beneficio en pacientes con enfermedad coronaria y se ha demostrado en pequeñas poblaciones, sobre todo en aquellas con disfunción del ventrículo izquierdo, de ser cardioprotector y prevenir infartos en el perioperatorio. (25) Sin embargo, en una revisión multicéntrica reveló que, en aquellos pacientes sin previa indicación de uso crónico, la iniciación con un medicamento beta bloqueador en poblaciones de riesgo cardiovascular no tiene impacto en la mortalidad ni disminuye la incidencia de infarto o IC en el perioperatorio. (26) Iniciación de Betabloqueantes Debido a preocupaciones sobre el riesgo de accidente cerebrovascular, hipotensión y bradicardia, así como a informes contradictorios sobre el riesgo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular, no hay una recomendación de clase I o IIa para la nueva iniciación de betabloqueantes con el fin de reducir el riesgo de lesión miocárdica en cirugía no cardíaca en las guías de AHA y ESC (25). En la guía americana del 2014, hay tres recomendaciones de clase IIb sobre la iniciación de betabloqueantes: (9) 1) pacientes con evidencia de riesgo intermedio o alto de isquemia miocárdica en pruebas de estrés preoperatorias 2) pacientes con un RCRI igual o mayor a tres 3) pacientes con indicación de terapia con betabloqueantes a largo plazo que no iniciaron tratamiento anteriormente. La guía de ESC de 2014 tiene dos recomendaciones de clase IIb para iniciar betabloqueantes: 1) pacientes con enfermedad cardíaca isquémica conocida o isquemia miocárdica 2) pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo que tienen al menos dos factores de riesgo clínico o un estado ASA de 3 o más. La guía de ESC también tiene una recomendación de clase III que indica que no se deben iniciar betabloqueantes en operaciones de bajo riesgo. (25) En otro artículo de la academia americana de anestesiólogos se postula que el uso beta bloqueo mayor a 60 días previo a una cirugía abdominal serían seguro y sin aumentar el riesgo de ictus, los resultados de más de 204,981 pacientes fueron similares y se concluye que son seguros sin tener riesgo. (27) Específicamente, en cirugía cardiaca parece que se puede tener un beneficio, en una revisión del 2019 en donde se evaluaron múltiples ensayos aleatorizados controlados de más de 19,161 participantes se encontró una relación beneficiosa al prevenir arritmias ventriculares particularmente en cirugía cardiaca, este beneficio no se mantuvo en cirugía no cardiaca. (28) Inhibición del cotransportador de sodio glucosa Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han surgido como una terapia fundamental para pacientes con insuficiencia cardíaca, inicialmente en aquellos con fracción de eyección reducida, pero actualmente también se recomiendan para pacientes con fracción de eyección levemente reducida y preservada, pues son considerados uno de los 4 pilares para el tratamiento y tienen múltiples efectos pleiotrotropicos, a saber han logrado la disminución del riesgo de hospitalización por IC o muerte cardiovascular. Los ensayos clínicos, a gran escala, han demostrado beneficios significativos en la mortalidad, hospitalización y resultados renales. (16) Estos medicamentos actúan mediante la natriuresis producida al inhibir el transporte de glucosa y sodio en los riñones, esto reduce la congestión y disminuye la necesidad de diuréticos de asa, suprimen la remodelación cardíaca maladaptativa y reducen la retención de sal y agua patológica. (29) Además, se han propuesto varios mecanismos a través de los cuales los inhibidores de SGLT2 pueden facilitar el desahogo de líquidos, además incluyen la diuresis osmótica, la restauración de la filtración glomerular, el drenaje intersticial, la reducción de la presión intracardiaca, la contracción del volumen intravascular y la hemoconcentración, ver figura 5. (29) Figura 5. Mecanismos pleiotropicos de los inhibidores de SGLT2. Fuente: González H, Monkowski M, Forrester M, Trimarchi H. Inhibidores de Los Sglt2: Efectos Renales, Extrarenales y Nuevas Perspectivas. Revista de nefrología Argentina. (2020) Actualmente, las guías internacionales tanto de cardiología como de diabetes indican que cualquier paciente que esté utilizando estos medicamentos debe ser suspendido 3 días antes de cualquier tipo de cirugía, por el riesgo producido por cetoacidosis euglicémica. (30) Una revisión sistemática de casos de cetoacidosis diabética asociada con inhibidores de SGLT-2 encontró 42 casos que se presentaron en un lapso de unas pocas horas hasta 6 semanas después de la cirugía, este riego aumentaría aun más en pacientes con diabetes tipo 2 de larga data con agotamiento de células ß (y, por lo tanto, con una menor liberación de insulina basal) en el contexto de ingesta oral retrasada después de la cirugía (ya que la alimentación suprime el glucagón y fomenta la liberación de insulina). (31) El riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica asociada con inhibidores de SGLT-2 puede aumentar en el período perioperatorio. Por otra parte, el estrés quirúrgico incrementa las hormonas contrarregulatorias (como el glucagón, el cortisol y la epinefrina) que promueven el catabolismo de proteínas y la resistencia a la insulina. Si los inhibidores de SGLT-2 siguen activos en el cuerpo, su efecto glucosúrico reduce la glucosa sérica, a su vez, inhiben indirectamente la liberación de insulina, promoviendo la producción de glucagón y creando un estado pro-cetoqueo subyacente. Las hormonas contrarregulatorias inducidas por el estrés perioperatorio, junto con el bloqueo residual de SGLT-2, exacerban este estado de alto glucagón/baja insulina, aumentando la oxidación de lípidos, la producción de cuerpos cetónicos y potencialmente precipitando la cetoacidosis euglucémica se puede ver un diagrama de la fisiopatología en la siguiente figura 6.(31) Figura 6. Patogenesis de cetoacidosis euglicemica. Fuente: Madhok J, Vanneman MW. SGLT-2 Inhibitors: Proliferating Indications and Perioperative Pitfalls. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. (2022) Aparte de la cetoacidosis euglucémica, los pacientes que toman inhibidores de SGLT-2 pueden estar en riesgo de otras complicaciones perioperatorias, el bloqueo de este cotransportador aumenta la natriuresis y la diuresis osmótica por glucosuria, por lo tanto, los pacientes pueden presentar hipovolemia y ortostasis. (31) En otro orden de asuntos, se debe aconsejar con los pacientes que continúen bebiendo líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía, de acuerdo con las actuales pautas de ayuno preoperatorio. Además la FDA también ha advertido sobre la posibilidad de daño renal agudo con los inhibidores de SGLT-2; sin embargo, esto no se demostró en un metaanálisis. (31) Según lo anterior, el riesgo perioperatorio exacto de daño renal agudo en pacientes con inhibidores de SGLT-2 es desconocido, pero probablemente está influenciado por otros factores de riesgo conocidos que contribuyen a la disfunción renal perioperatoria. (31) El uso de estos medicamentos que tienen blanco terapéutico la inhibicacion del cotransportador de sodio glucosa ha sido un cambio en el paradigma y se consideran parte de la terapia óptima para compensar la insuficiencia cardiaca, hallazgos de reducción en la muerte cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en ensayos de resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 impulsaron investigaciones entre ellas el ensayo Dapagliflozina y Prevención de Resultados Adversos en Insuficiencia Cardíaca (DAPA-HF) fue el primer estudio que evaluó la eficacia de un inhibidor de SGLT-2 en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). (32) El ensayo incluyó a 4,744 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40 %, que fueron seguidos durante un período de 18 meses y se encontró que la dapagliflozina reducía, significativamente, el resultado compuesto primario de muerte cardiovascular, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y visitas urgentes por insuficiencia cardíaca en comparación con el placebo. (32) Después de este ensayo continuaron otros demostrando beneficios significativos en la reducción de eventos adversos cardiovasculares. 1. EMPEROR-Reduced: este estudio investigó la empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida, redujo significativamente el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un 21 % en comparación con el placebo. (34) 2. EMPEROR-Preserved: este ensayo se centró en la empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida y fracción de eyección preservada, independientemente del estado diabético. Los resultados indicaron una reducción del 19 % en el objetivo compuesto de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. (35) 3. DELIVER: este ensayo evaluó la dapagliflozina en pacientes ampliando los criterios de inclusión para incluir pacientes con fracción de eyección mejorada (>40 %) y redujo el objetivo primario compuesto, el cual incluía hospitalizaciones no planificadas, visitas urgentes y muerte cardiovascular, en un 18 % en comparación con el placebo. (32) Además de los resultados positivos en la reducción de eventos cardiovasculares, se están investigando otros mecanismos beneficiosos de los inhibidores de SGLT-2: - Mecanismos Metabólicos: se ha propuesto que influyen en los niveles de cuerpos cetónicos y en la inhibición del intercambiador de sodio-hidrógeno-1, involucrado en la fisiopatología de la diabetes y la insuficiencia cardíaca. (32) - Eritropoyesis: la inhibición de SGLT-2 puede estimular la producción de eritropoyetina, aumentando la masa de glóbulos rojos y mejorando la entrega de oxígeno al miocardio, esto, a su vez reduciría la masa del ventrículo izquierdo. (29) - Efectos Antioxidantes: existe un interés creciente en cómo la inhibición de SGLT-2 podría mejorar el flujo autofágico, ayudaría a las células a eliminar organelos dañados y atenuaría el daño oxidativo. (29) Antagonistas de mineralocorticoides La aldosterona es una hormona mineralocorticoide producida principalmente por la corteza adrenal en respuesta a la liberación de angiotensina II, hiperkalemia y corticotropina. La aldosterona se une con el receptor de mineralocorticoides en el conducto colector del riñón y estimula la expresión del gen de la quinasa 1 inducible por suero y por glucocorticoide (SGK1), activa el canal de sodio epitelial para regular la excreción de sal, el volumen extracelular y la presión arterial, ver figura 7. (36) Figura 7 efectos del receptors de mineralocorticoides en el tubulo colector. Fuente: Jadhav U, Nair T, Mohanan P, Chopra V, Kerkar P, Biswas AD, et al. Impact of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in the Treatment of Heart Failure: Targeting the Heart Failure Cascade. Cureus Journal. (2023) Además de sus efectos epiteliales, la aldosterona tiene múltiples efectos negativos no epiteliales sobre los cardiomiocitos, las células endoteliales, las células musculares lisas vasculares, las células mesangiales y los podocitos, esto conduce a la inducción de inflamación, endurecimiento de los vasos sanguíneos, formación de colágeno, necrosis miocárdica y estimulación de la fibrosis. La aldosterona juega un papel importante en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca, ya que su nivel elevado tiende a promover la hipertrofia miocárdica y el remodelado, la inducción de fibrosis y apoptosis, contribuyendo a la disfunción endotelial y reduciendo la perfusión miocárdica, lo que resulta en una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Además, la aldosterona y sus efectos en la retención de sodio y fluidos impactan negativamente en el equilibrio hídrico de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, pues causan hipervolemia y promueven la congestión. Otras condiciones como la hipertensión, la fibrilación auricular, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca diastólica aumentan la expresión cardíaca de los receptores de mineralocorticoides, promoviendo así una regulación al alza e hiperactivación del receptor. (36) Por otra parte, múltiples estudios han sido pioneros en promover el uso de estos medicamentos en pacientes con IC, por ejemplo en el estudio “RALES” demostró que los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35 % o menos fueron tratados con 25 mg de espironolactona una vez al día, estos presentaron una reducción del 30 % en el riesgo de muerte por todas las causas, una reducción del 32 % en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares, un 35 % menos de frecuencia de hospitalizaciones por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y una reducción del 30 % en el riesgo de hospitalizaciones por causas cardíacas en comparación con el placebo.(37) Lo anterior fue comprobado después con otros ensayos, como en “OPTIMIZE-HF” evaluó el uso de espironolactona en pacientes ancianos con IC con fracción reducida y demostró que su uso redujo la mortalidad por todas las causas en un 8 % y las readmisiones por insuficiencia cardíaca en un 13 % en comparación con pacientes sin espironolactona. (38) Por otro lado, en el estudio “EMPHASIS-HF” evaluó el efecto de la eplerenona (25 a 50 mg) y reportaron un 27 % menos de riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y un 23 % menos de riesgo de hospitalización por cualquier causa en comparación con el placebo. El ensayo “EPHESUS” en pacientes con infarto agudo de miocardio con fracción de eyección de 40 % o menos y signos clínicos de insuficiencia cardíaca, este demostró que los pacientes tratados con eplerenona (25 a 50 mg) tenían un 13 % menos de riesgo de muerte por causas cardiovasculares o hospitalización por eventos cardiovasculares y un 21 % menos de riesgo de muerte súbita por causas cardíacas en comparación con el placebo. (38) A pesar de la evidencia importante que ha conllevado estos medicamentos, tienen efectos particularmente mortales, como por ejemplo la hiperkalemia, sin embargo, cabe resaltar que en ninguno de los ensayos anteriores se reportó alguna muerte atribuible a elevación del potasio, por lo tanto se consideran medicamentos seguros. (16) En otro estudio similar con tratamiento de finerenona, antagonista de mineralocoritcoides, se evaluó en el ensayo clínico llamado “FINEARTS-HF”, en este caso se demostró que en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o ligeramente reducida (FEVI ≥40 %), finerenona fue capaz de reducir el punto final cardiovascular compuesto en comparación con el placebo, la eficacia clínica se debió en gran medida a una reducción de eventos con descompensación por IC, estos eventos fueron determinados como: todo aquel que requiere hospitalización de novo por insuficiencia, lo más sorprendente fue que en los análisis secundarios preespecificados demostraron una eficacia del tratamiento similar con finerenona en ambas categorías de FEVI, así como en el continuo de FEVI que se acerca al 70 %. (39) Similarmente a espironlactona, este medicamento tiene otro efecto beneficio que no se vio con espironolactona, a saber, en un ensayo reciente llamado “FIDELIO”, pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 que recibieron finerenona, tuvieron un menor riesgo de un evento adverso, como lo fue insuficiencia renal, una disminución sostenida de ≥40 % en la TFG estimada desde el nivel basal o muerte por causas renales, con respecto a aquellos que recibieron placebo, por lo tanto, resulta alentador el uso en paciente que comparten insuficiencia renal con enfermedad renal, retrasando el deterioro de ambas patologías. (40) Respecto a su uso durante cirugía cardiaca, las guías internacionales no realizan ninguna recomendación respecto a su uso en el perioperatorio, sin embargo, se ha observado en estudios sistemáticos y observacionales que continuar el tratamiento reduce la ocurrencia de arritmias, particularmente fibrilación auricular, por tanto, aunque el beneficio no tiene mayor impacto y requiere comprobación resulta difícil encontrar razón por la cual suspenderlo. (41) Estimulantes de guanilato ciclasa La modulación de la vía del óxido nítrico–guanilato ciclasa soluble generadora de monofosfato de guanosina cíclico (GMP) es esencial para el funcionamiento cardiovascular normal, en insuficiencia cardíaca, la disfunción endotelial y las especies reactivas de oxígeno reducen la biodisponibilidad del óxido nítrico, esto resulta en una deficiencia relativa de esta enzima soluble y en una reducción de la generación de GMP cíclico. (42) A diferencia del enfoque terapéutico de antagonizar las vías neurohormonales contrarregulatorias, característico de muchas otras terapias para la insuficiencia cardíaca resulta un nuevo blanco terapéutica potenciar la vía del GMP cíclico al estimular directamente a enzima a través de un sitio de unión independiente del óxido nítrico y al sensibilizar el guanilato ciclasa soluble al óxido nítrico endógeno y esta selectividad en la generación de GMP cíclico no ocurre con nitratos ni con inhibidores de la fosfodiesterasa. (42) Vericiguat, un nuevo estimulador del guanilato ciclasa soluble por vía oral, potencia la vía del al estimular directamente esta enzima a través de un sitio de unión independiente del óxido nítrico y sensibiliza al óxido nítrico endógeno al estabilizar la unión del óxido nítrico al sitio de unión. (42) En un ensayo de fase 2b para la búsqueda de dosis que involucró a pacientes con insuficiencia cardíaca de alto riesgo en empeoramiento y con fracción de eyección reducida, el vericiguat redujo el nivel de péptido natriurético tipo B N-terminal. Recientemente se realizó un ensayo clínico para evaluar su aplicación en la vida real llamado: “Estudio Global de Vericiguat en Sujetos con Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (VICTORIA)”, en donde se evaluó la eficacia y seguridad del vericiguat en pacientes con fracción de eyección reducida e insuficiencia cardíaca crónica con insuficiencia cardíaca descompensada reciente. (42) En consiguiente, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir ya sea el estimulador de guanilato ciclasa soluble por vía oral vericiguat o un placebo. A una mediana de 10.8 meses, la incidencia del resultado primario de muerte por causas cardiovasculares o la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca fue significativamente menor con vericiguat con respecto al placebo. (42) Control de volumen en el perioperatorio La cirugía cardíaca provoca una respuesta inflamatoria sistémica, un aumento de la permeabilidad vascular, una disminución de la presión oncótica coloide intravascular y edema como resultado de la reducción del flujo linfático. Al utilizar un bypass cardiopulmonar se produce transitoriamente hemodilución, hipotermia, aumento de la óxido nítrico sintesa y consiguiente vasodilatación, así como una respuesta inflamatoria sistémica y, todo esto contribuye a un aumento de la permeabilidad vascular, por lo tanto, la terapia de fluidos y volumen es un factor importante en el manejo de pacientes tras la cirugía. (43) Tras el recalentamiento y la estabilización de la respuesta inflamatoria, es necesario reducir el volumen para eliminar el exceso de líquido acumulado durante la operación. Se han utilizado una variedad de medicamentos convencionales para la eliminación de líquidos después de la cirugía cardiovascular, los diuréticos de asa se han administrado comúnmente durante e inmediatamente después de la cirugía cardiovascular, y su efecto es predecible. (43) Sin embargo, cada uno de los diuréticos convencionales es conocido por tener diversos efectos secundarios. Por ejemplo, los diuréticos de asa reducen el sodio tras su administración, afectan la función renal e inducen la activación neurohormonal, es, generalmente, obligatoria la gestión del potasio, también disminuyen la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal, lo cual está estrechamente relacionado con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. (43) Por otro lado, dosis altas de carperitida o nesiritide a veces reducen la presión arterial basal. También es importante evitar la aparición de oliguria aguda o insuficiencia renal durante el período postoperatorio inmediato, debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad después de un procedimiento quirúrgico cardíaco exitoso. (43) Respecto a cirugía no cardiaca también se recomienda un estado de euvolemia en el paciente con IC, ya que cualquier cambio en el balance pueden producir edema pulmonar o hipovolemia con resultados negativos renales. (43) Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada La insuficiencia cardiaca agudamente descompensada es una entidad clínica por sí sola, es uno de los motivos más comunes de hospitalización al año y la mortalidad de la enfermedad va en detrimento con la cantidad de admisiones que tiene el paciente por año, se considera que 1 de cada 6 personas fallece 30 días después de haber sido ingresado por insuficiencia cardiaca. (44) La disfunción aguda en la insuficiencia cardíaca descompensada abruma los mecanismos compensatorios, esto resulta en signos y síntomas de aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo o derecho, al mismo tiempo produce los síntomas clásicos que incluyen disnea, intolerancia al ejercicio, palpitaciones, presíncope, edema periférico, distensión abdominal, saciedad temprana y fatiga. (44) Por otro lado, la congestión intravascular, que puede resultar de la acumulación progresiva de fluidos a través de mecanismos interdependientes, incluye la retención de sodio debido a la disfunción renal, también indiscreciones dietéticas o falta de adherencia médica, el aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo que resulta en una mayor congestión pulmonar y venosa central, la redistribución rápida del volumen intravascular desde la circulación venosa periférica o esplácnica hacia el sistema venoso central. (44) Así se produce una expansión progresiva del volumen de fluidos intravascular que agravan el desarrollo IC aguda. Por ejemplo, la redistribución vascular inducida por neurohormonas hacia el sistema venoso central puede causar un aumento de las presiones venosas centrales, esto disminuye la función renal, incrementa la retención de sal y fluidos, en suma, a su vez expande aun más el volumen intravascular y la precarga ventricular, genera un retrocontrol positivo en un sistema ya debilitado. (45) Causas más comunes de exacerbación (45) 1. No adherencia al tratamiento 2. Deterioro cardiaco: enfermedad valvular de novo, isquemia aguda, arritmia cardiaca. 3. Hipertensión arterial no controlada 4. Toxinas: cocaína, alcohol, quimioterapeuticos 5. Otras no cardiacas: iatrogenia por administración de fluidos, falla renal, diabetes, thromboembolismo pulmonar, anemia, trastornos tiroides e infección En estudio costarricense que evaluó registro de insuficiencia cardiaca se determinó que los principales factores precipitantes se encontraba en progresión de la enfermedad, tratamiento insuficiente y evento isquémico, ver figura 8. (46) Figura 8. Factores precipitantes que llevan a insuficiencia cardiaca. Fuente: Esperanza M, Quesada D, Castillo G, Lainez L, Mora L, Brenes C, Solís J, Vázquez M, Abed S. Registro nacional de insuficiencia cardiaca de Costa Rica. Revista costarricense de cardiología. (2017) Anemia La anemia moderada a severa (hemoglobina <12 g/dL en hombres o <11 g/dL en mujeres) es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. (47) Varios ensayos han respaldado los efectos beneficiosos de la terapia de reemplazo de hierro con carboximaltosa férrica intravenosa en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida y deficiencia de hierro, independientemente de la presencia de anemia, por eso se recomienda que todo paciente hospitalizado con IC aguda debe ser evaluada con índices férricos (16). El mecanismo sospechado de beneficio está relacionado con la optimización de micronutrientes, ya que el hierro es crítico para el transporte de oxígeno, la función mitocondrial, el metabolismo miocárdico y la gestión del estrés oxidativo. (47) El efecto de la carboximaltosa férrica en 1132 pacientes hospitalizados por IC aguda con fracción de eyección ≤50 % y deficiencia de hierro fue investigado en el ensayo “AFFIRM-AHF (Carboximaltosa Férrica en Pacientes con Deficiencia de Hierro Dados de Alta Después de Insuficiencia Cardíaca Aguda)” el uso de esta terapia disminuyó el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca durante hasta 52 semanas, pues reduce los eventos clínicos subsecuentes. (47) Terapia diurética Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y evidencia de sobrecarga de volumen deben ser tratados con diuréticos intravenosos inmediatamente, ya que el retraso de 4 horas o más en el inicio de los diuréticos intravenosos, producen un aumento en el riesgo de muerte hospitalario en aquellos pacientes con BNP >865. (43) La terapia de primera línea para los pacientes son los diuréticos de asa intravenosos en comparación con los diuréticos orales, ya que la biodisponibilidad de la furosemida oral es variable según el edema intersticial producido en el intestino, limitando su absorción (44) Los diuréticos de asa aumentan la natriuresis y diuresis actuando en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, al inhibir la reabsorción de sodio y cloro a través de la bomba de sodio, potasio y cloro, desplazando el equilibrio de fuerzas osmóticas hacia la secreción de fluidos en el sistema colector. (44) Generalmente, los pacientes tratados crónicamente con diuréticos de asa necesitarán una dosis más alta en el contexto agudo, aproximadamente 2.5 veces su dosis oral en cas, sin embargo, es importante un uso juicioso, en el estudio “ESCAPE” se observó un aumento en la mortalidad con dosis crecientes de diuréticos de asa, especialmente por encima de 300 mg/día de furosemida. (44) Otro diurético empleado en el tratamiento de IC aguda son las tiazida, estas actúan en el túbulo contorneado distal para bloquear el transporte de sodio cloruro receptor de ATP, son menos potentes con respecto a los diuréticos de asa, pero tienen un efecto sinérgico con ellos, en donde la reabsorción de sodio se bloquea en dos secciones de la nefrona, esto conduce a más diuresis, también llamado bloqueo secuencial de la nefrona. En un estudio reciente llamado “CLOROTIC“se evidenció que los pacientes con uso combinado presentaban una mejoría más rápida en los síntomas y signos de congestión pulmonar, otro ensayo también evidenció que la terapia con 2 diuréticos con mecanismo de acción diferente fue el estudio “ADVOR”, en el cual al adicionar acetazolamida a pacientes que ya estaban recibiendo diuréticos de asa en IC aguda presentaban una incidencia mayor de decongestión, esto sin producir un aumento en los efectos adversos, pues las poblaciones presentaron la incidencia para lesión renal aguda, hipotensión e hipokalemia. (48)(49) Por otro lado, también se cuenta con antagonistas de la vasopresina, más comúnmente el tolvaptan, fueron desarrollados para bloquear los receptores de vasopresina en los túbulos renales y mejorar la aquaresis. El ensayo “Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Congestive Heart Failure (ACTIVCHF)” evaluó el efecto del tolvaptan en IC aguda como terapia adyuvante, en este se demostró que el tolvaptan resultó en una mayor reducción de peso a las 24 horas sin efectos adversos renales en comparación con el placebo. (44) En comparación con el placebo, los eventos adversos graves, incluidas disfunción renal, hipotensión y anomalías electrolíticas, fueron similares en ambos grupos, por otro lado en uno de los ensayos más recientes que examina los efectos de los antagonistas de la vasopresina como terapia adyuvante, este fue el ensayo “Targeting Acute Congestion with Tolvaptan in Congestive Heart Failure (TACTICS)”, evidenció que no había mejoría en la disnea en aquellos pacientes tratados con tolvaptan, por tanto sigue siendo controvertida, pues la seguridad y los beneficios a largo plazo son desconocidos, en las guías AHA, el uso a corto plazo de antagonistas de la vasopresina en pacientes con sobrecarga de volumen e hiponatremia severa con síntomas cognitivos lo consideran como razonable. (44) Otra terapia utilizada en la descongestión es el análogo sintético del péptido natriurético renal, ularitide, ha sido objeto de estudios más recientes. Al igual que otros de la misma clase, el agente provoca vasodilatación, inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona e inhibición de la reabsorción de sodio renal. El ensayo Trial of Ularitide Efficacy and Safety in Acute Heart Failure (TRUE-AHF) determinó si la administración temprana del fármaco reduciría suficientemente el estrés en la pared miocárdica para proporcionar un beneficio en la mortalidad. En comparación con el placebo, el ularitide mostró disminuciones significativas en la presión arterial sistólica así como en los niveles de NT-proBNP, sin embargo, el fármaco no demostró un beneficio en los niveles de troponina cardíaca T ni en la mortalidad. Por lo tanto, el uso de ularitide aun no ha sido adoptado en ninguna guía de sociedades. (44) Ultrafiltración Según las guías actuales, la ultrafiltración se reserva para pacientes con sobrecarga de fluidos que no logran una respuesta adecuada a un régimen agresivo de diuréticos. Funciona moviendo agua y solutos a través de una membrana semipermeable, la eficacia de esta terapia ha sido evaluada en varios ensayos. En el ensayo “Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients Hospitalised for Acute Decompensated Heart Failure (UNLOAD)”, 200 pacientes hospitalizados por ADHF fueron asignados aleatoriamente a ultrafiltración o diuréticos intravenosos, a los 90 días, los pacientes asignados a ultrafiltración tuvieron menos rehospitalizaciones. Sin embargo, en el ensayo “Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome (CARRESS-HF)”, la ultrafiltración fue inferior a la terapia farmacológica debido a un aumento en la creatinina sérica en el grupo de ultrafiltración en contraste con una disminución en la creatinina sérica media en el grupo de terapia farmacológica. (50) Capítulo IV. Conclusiones La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo originado a partir de múltiples procesos interrelacionados, típicamente iniciados por una disminución en el gasto cardíaco que activa mecanismos compensatorios. Aunque estos mecanismos pueden ofrecer mejoras temporales en la función cardíaca, a largo plazo se vuelven maladaptativos y contribuyen a la progresión de la enfermedad. Así pues, múltiples elementos entran en juego, entre ellos son la distribución de flujo, hiperactivación neurohormonal y del sistema angiotensina aldosterona, inflamación crónica que conllevan a un remodelado ventricular y posterior fallo de bomba. Comprender estos mecanismos es esencial para desarrollar estrategias terapéuticas más efectivas y personalizadas que aborden tanto los síntomas como las causas subyacentes de esta compleja enfermedad · Evaluación preoperatoria: la evaluación preoperatoria es fundamental para clasificar el riesgo de los pacientes sometidos a cirugía requiere ser exhaustiva con historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio en pacientes de riesgo intermedio a alto. La estratificación del riesgo se realiza a través del Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) y otras escalas, que incorporan predictores como enfermedad coronaria y función renal. · Además, se utilizan herramientas diagnósticas como el ECG y marcadores como el BNP para identificar pacientes en riesgo. Las pruebas de estrés y la angiografía invasiva son consideradas en ciertos contextos, pero su uso rutinario está limitado. Finalmente, el momento de la cirugía tras un infarto de miocardio es crucial para reducir el riesgo de complicaciones. En conjunto, estas herramientas y escalas permiten una evaluación integral que guía la toma de decisiones en el manejo preoperatorio. · Terapia de optimización: el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) se basa en múltiples terapias farmacológicas que han demostrado reducir la mortalidad y morbilidad a largo plazo, así como en medicamentos que alivian los síntomas sin alterar el curso de la enfermedad. Se enfatiza la importancia de un manejo médico óptimo, especialmente en el perioperatorio, donde el balance de líquidos es crucial para prevenir descompensaciones agudas. Los principales pilares de tratamiento incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueadores, antagonistas de mineralocorticoides y nuevos fármacos como los inhibidores de SGLT-2, aunque cada terapia tiene implicaciones específicas en el contexto quirúrgico y perioperatorio, la combinación de estas intervenciones puede mejorar significativamente la calidad de vida y los resultados en pacientes con IC Capítulo V. Recomendaciones La evaluación de riesgo es compleja e involucra entender que cada individuo presenta un riesgo distinto inherentes a él y a la cirugía en sí, además se debe entender en cuáles poblaciones se debe ser más exhaustivo y con cuales hay evidencia de cambiar el manejo. Entre ellas están: 1. Pacientes Mayores de 65 Años: necesitan evaluación adicional antes de cirugías de riesgo intermedio y alto. 2. Pacientes con Factores de