RESUMEN Menos del 10% de las parejas con historia de tres o mas perdidas gestacionales consecutivas muestran anomalies cromosomicas paternales o maternales. El objetivo de este trabajo fue investigar por primera vez en Costa Rica la causalidad de los defectos cromoso- micas en los problemas de infertilidad y aborto habi- tual. Se estudiaron 71 parejas 1-nediante analisis cito- genetic° segt:in tecnicas usuales. Las parejas en las cuales se detect6 cromosomopatia recibieron aseso- ramiento genetic°. De las 142 personas estudiadas, todas menos siete tuvieron eI cariotipo normal. Esto representa una frecuencia de 4,9% de cromosomo- patia en esta poblaciOn. Los defectos cromosomicos encontrados fueron mos 45,X / 46,XX en dos mujeres y un caso cada uno de 45,XY, der (13;14) (q10;q10), 46)0( t (8;211, 46,XY, t (?;18), mos 47,XX,+22 / 46,XX y mos 47,XY+mar /46,XY. El asesoramiento genetic° y el diagnostic° prenatal son acciones de salud nece- series y adecuadas pare prevenir el nacimiento de pro- ductos con defectos cromostimicos en estas parejas. PALABRAS CLAVE Abort° habitual. Citogenetica. Translocaciones cromo- sornicas.Trisomia 22 en mosaico. Defectos cromoso- micas. Costa Rica. SUMMARY Less than 10% of couples with three or more conse- cutive pregnancy losses show chromosomal defects on routine cytogenetic testing. The objective of this work was to study the role of these defects on inferti- lity and recurrent abortion, for the first time in Costa Rica. Karyotype analysis of 71 couples showed nor- mal results except for seven people. This renders a 4,9% frequency of chromosomal defects in this po- pulation. The abnormalities found were mos 45,X / 46,XX in two women and one case each of 45,XY, der (13;14)(q10:q10). 46,XX, t (8;21), 46,XY, t (?;18), mos 47XX, +22 / 46,XX and mos 47,XY, +mar /46,XY. These couples received genetic counselling and were offe- red prenatal diagnosis in any subsequent pregnancy. KEY WORDS Recurrent abortion. Cytogenetics. Mosaic trisomy 22. Chromosomes. Translocations. Costa Rica. INTRODUCCION La pareja infertil es la que no logra la conception des- pues de un ano de exposicion al coito sin anticon- cepcion, sobre todo a una frecuencia optima de cue- tro veces por semana1 . En una proportion de estas parejas, existe la posibilidad de embarazos inadverti- dos por perdidas muy tempranas. incluyendo los em- barazos que no alteran el ciclo menstrual, la tasa de aborto alcanza ei 40%-50% de todas las concepcio- nes2. De los productos abortados en el primer tri- mestre, alrededor del 50% tienen cromosomopatia. Aproximadamente el 50% de estos defectos cromo- sornicos obedece a trisomias autosomicas (la mas frecuente es la 47+16), cerca de un 23% correspon- de a monosomias X (45, Xi y alrededor de 13% son triploidias (69 cromosomas). El resto comprende los defectos por tetraploidia (92 cromosomas), mosaicos y reacomodos a anomalies estructurales3. Menos del 10% de las parejas con historia de aborto habitual (tres o mas perdidas gestacionales consecu- tivas) muestran anomalies cromosomicas paternales o maternales3. Portnoi et al investigaron 1.142 parejas con aborto habitual y encontraron 6,6% con defectos cromosornicos4. Las translocaciones cromosomicas son los reacomodos mas comunes asociados con el aborto habitual. Se informa de translocacion balan- ceada en 4,8% de las mujeres y en 2,4% de los horn- bres3. Es dificil identificar los riesgos reproductores de estas parejas, pues las personas portadoras de translocaciones son fenotipicamente normales y el reacomodo se sospecha haste que se presenta la historia de infertilidad o de abortos recurrentes. En 1 Ic:), • Cariotipos conyugales en infertilidad y perdidas gestacionales en Costa Rica Couples karyotypes in infertility and pregnancy loss cases in Costa Rica Castro Volio, 1. y Ortiz Morales, F, Institute de Investigaciones en Salud (INISA), Universidad de Costa Rica. 332 Mao-Gin Pracr. 2002:67(61 332-33F 22 SAS nit) vOi.,L) I, tiT AL. CAMOneos eoNYUGAI.E5 EN NfEit nuoAoY PEROIDAS GESTACCNALE.S ,41 eA. TABLA I CARIOTIPOS ANORMALES EN PAREJAS CON INFERTILIDAD 0 ABORTO HABITUAL In(ficacvn Sew CJr.crwo Corttental%o M M F F F M F Tres oerdidas gestacionales de 6, 3 y 2 meses Dos abortos consecutivos Cinco abortos consecutivos Tres abortos consecutivos Cuatro abortos Abortos lnfertilidad mos 47,XY, +mar/46, XY 45,XY,der (13,14)1810:o10) mos 45, X / 46, XX mos 47,XXm-1-22 / 46,XX 46,XX, t (3:21} 46, XY, t P .18) mos 45,X / 46,XX Un cremcsoma mateador extra en el 6% de :as celulas. Translocacien robertsoniana entre los crornosomas 13 y 14. Sindrome de Turner en mosaico. Trisomia 22 en mosaico. Translocacion rec'proca entre tos ,-;rcrnoscmas 8 y 21. Translceacibn entre un cromosoma 13 y otro no ,dentificado. Sindrome de Turner en mosaico. los cases de abort° habitual con el antecedente de una o mas fetos malformados se encuentra el 25% de las parejas donde algOn miembro tiene transloca- cian balanceada. Para la historia de aborto recurrente y mortinato o recien nacido vivo con malformaciones, la cifra es de casi 10%2. Ademas de las translocacio- nes balanceadas, se considera que el mosaicismo pare el cromosoma X en mujeres juega un paper im- portante en el aborto habitual/. El objetivo de este trabajo fue investigar per primera vez en Costa Rica la responsabilidad de los defectos cromosornicos en los problemas de infertilidad y aborto habitual. MATERIAL Y METODOS Se estudiaron 71 parejas referidas de la consulta pri- vada por historia de infertilidad o aborto recurrente desde el ano 1989 hasta un carte hecho en diciem- bre de 2001. El cariotipo canyugal se solicit° una vez que se descartaron las causes mas frecuentes del motive de referencia. La mayoria de las parejas per- tenecia a los estratos medios y altos de la poblacion. Se realizaron cultives de linfocitos pare obtener pre- paraciones cromosemicas de la siguiente manera: el media de cultivo fue RPMI 1.640 {Gibco 12376-01S} complemented° con suero fetal bovine (Gibco 16000-044) al 10%, penicilina/estreptomicina (Gibco 15140-122) 10.000 Ul/m1/ 10.000 pg/m1 al 1%, a-glu- tamina (Gibco 21051-024) 200mM al 1% y fitohema- glutinina (10576-015) al 2%. Este media se conserve coma maximo 4 semanas a 4 °C. Se alicuota en tu- bos plasticos esteriles de centrifugar, 5 ml per tube. El pH debe estar entre 6,8-7,4. Se inoculan 0,4 ml de sangre venosa total recolectada en tubos hepariniza- dos (heparina de sodio o litio sin preservantes) per tri- plicado. Se incuban a 37 °C per 72 hares. Una hora antes de la cosecha se les agrega 50 pl de Colcemid (Gibco 15210-040) a cada tube y se mantienen en in- cubacion. Transcurrida la hora se centrifugan 10 mi- nutes a 3.500 rpm y se descarta el sobrenadante. Se resuspende el baton celular con KCI 0,075M calenta- do previamente a 37 °C y se incuba a esa temperatu- re per 15 minutes. Transcurridos los 15 minutes en este cheque hipotenico se centrifugan los tubas per 10 minutes a 3.500 rpm y se descarta el sobrenadan- te. Se resuspende el botc5n celular con fijador (meta- nel/acetico glacial en una proportion 3:1) enfriado previamente a —20 °C. Entre la primera y la segunda fijacien se deja transcurrir al merles una hora a 4 °C. Antes de gotear las laminas se debe hater al merles tres fijaciones. Las preparaciones cromosomicas se dejan secar a temperature ambiente. Antes del ban- deo (GTG} las laminas se harnean durante toda la no- che a 65 °C. Al dia siguiente las preparaciones cro- mesornicas se bandean y se anaiizan segUn la no- menclature y las normas internacionales5. Las parejas en las cuales se detect° cromosomopa- tia recibieron asesoramiento genetic° por parte de uno de nosotros (ICV). RESULTADOS Se estudiaron 142 personas o 71 parejas, de las cua- les todas, menos siete personas, tuvieron el carioti- 23 Take-Girt Pract, 2002;61(6):332-336 333 po normal (table 1). Esto representa una frecuencia de 4,9% de crornosomopatia en esta poblacion. DISCUSION En el SOR EP de la Universidad de Quebec en Canada se instal° una base de dams computarizada generada a partir de la literature referente a estudios citogeneti- cos en parejas con perdida gestational recurrente. Haste 1990 contenia informacian de 22.199 parejas, de las cuales el 4,7% incluia un miembro portador de una anomalia cromosornica6. Este cifra es muy similar a Ea encontrada por nosotros en este estudio (4,9%). En dos de nuestros casos encontramos el sindrome de Turner en mosaico (table 1). El sindrome de Turner (cariotipo 45, X) y sus variarites, ocurre en una de cada 2.500 recien nacidas. Se le llama asi porque fue el Dr. Henry Turner el que describiO por primera vez las caracteristicas de las mujeres afectadas en el ano 1938. Tambien se le conoce con el nombre de mono- somia X desde 1959, disgenesia gonadal y sindrome de Bonnevie-Ullrich. Es una monosornia altamente le- tal en el feto; sin embargo, las que consiguen sobre- vivir a la gestation y parto tienen relativamente pocas anomalies asociadas. Se especula que la causa podria ser mosaicismo pare una iinea celular normal que ha pasado desapercibida, inclusc mosaicismo confinado a la placenta. Probablemente hay uno o mas genes en el cromosoma X que cuando estan presentes en es- tado haploide en la embriogenesis temprana, produ- cen el fenotipo Turner. Un gen candidato es ZFX. En aproximadamente el 75% de los casos el cromosoma X es de origen materno. El fenotipo en recien nacidas es variable, desde normal haste baja peso al nacer, orejas con rotacion posterior, cuello alado y edema en manos y pies. En nines mayores o adultas, se presen- ta estatura baja proporcionada y variedad de rasgos dismOrficos, que incluyen ojos inclinados hacia abajo, orejas con rotaciOn posterior, linea de nacimiento pos- terior del cabello baja, cuello alado, cuartos metacar- pales cortos, oUbito valgo y pecho ancho. Las cardio- patias congenitas y anomalies resales son comunes, especialmente la coartaciOn de la aorta. Los ovarios son sustituidos por una tira de tejido fibroso (disgene- sia gonadal). Sin terapia hormonal, hay amenorrea pri- maria y ausencia de caracteristicas sexuales secunda- rias. La inteligencia es normal o superior, aunque pue- de haber problemas en perception especial. Se tratan par el endocrindlogo con estrogenos y si se quiere elevar la talla final, tambien con hormone del creci- miento. Monosomia pure explica un poco mas de la mitad de los casos, el resto obedece a variantes (mo- saicismo y alteraciones estructurales del cromosoma X). Los mosaicos en los que una linea celular 45,X co- existe con otra linea celular con cariotipo diferente, ocurren en el 15 a 20% de las mujeres con monoso- mia X. La linea celular normal 46,XX puede modificar el fenotipo y se abre la posibilidad de menarquia y hasta de embarazo en algunos casos, aunque con las consecuencias que ya hemos visto. Una revision rela- cionada informa de la posibilidad de 2% de embara- zos en casos de Turner en mosaico o con anomalies estructurales; de 173 embarazos en 80 mujeres con Turner, 30% terminaron en aborto, 7% obitaron, 20% de los recien nacidos vivos tenian cromosomopatia y solamente el 38% de las pacientes tuvo hijos sanos7. Los reacomodos cromosbmicos del tipo transloca- ciOn son las anomalies estructurales mas frecuente- mente asociadas al aborto habitual y esta situation se refleja en nuestros datos (table 1). En la translocaciOn robertsoniana 13;14 coma la que present° uno de nuestros casos, los brazos largos de los cromosomas acrocentricos 13 y 14 se fusionan por el centromero y se pierden los brazos cortos de ambos cromosomas. De esta manera, se forma un solo cromosoma mas grande y que contiene la informaciOn genetica de am- bos cromosomas, el 13 y el 14. La perdida de los bra- zos cortos no afecta la salud, pues estos pequenisi- mos brazos contienen genes que estan repetidos en otros cromosomas acrocentricos. Los portadores, par lo tanto, no tienen 46 cromosomas coma es normal, sino 45 cromosomas, puesto que dos de ellos se hen fusionado en uno solo. Este translocaciOn es el tipo de rearreglo mas frecuente en la raza humana. Se es- tima que una de cada 1.300 personas es portadora de translocaciOn robertsoniana 13;743. Los partadores no sufren consecuencias directas para su salud, puesto que la informaciOn genetica este complete, nada sobra y nada falta, lo que sucede es que este or- denada de manera diferente. Los problemas podrian surgir cuando la persona portadora engendra un hijo, ya que la persona podria producir gametos desbalan- ceados, a los cuales les sabre o les falta material ge- netics. Al unirse durante la fecundaciOn un garnet° desbalanceado con otro normal, resulta un product° con exceso o con falta de material genetica y par lo tanto con malformaciones asociadas tan graves, que casi siempre son incompatibles con la vide, de mane- ra que el products muere temprano en el embarazo, incluso antes de que la mujer se percate de que esta embarazada. Sin embargo, aigunas veces los fetos lo- gran escaparse de estos mecanismos naturales de- puradores, y logran Ilegar al terrnino del embarazo y nacer con multiples malformaciones y condenados al retardo mental severs. La mortalidad de estos neona- tos es, por lo tanto, muy elevada. El riesgo estimado de tener descendencia anormal por trisomia 13 pare CASTRO VOLIO !, ET AL. CARIOTIPOS CONYLIGALES EN INFERTIUDADY PERDICIAS GESTACIONALES EN COSTA RICA 334 Toko-Gin Pract, 2002;61(61.332-335 24 CASTRO vauo i. Er AL. cApionpOS CONYUGALES EN :NFERTILIDA0v PER0i0AS C;ESTAC:CNALES EN CUS TA RICA los oortadores de t(13;14} es pequeno. se calcula in- ferior al 0,4%. Cuando ya existe el antecedente de tri- somia 13 el riego de recurrencia es menor que 2%. Lo sorprendente de este caso es que la translocacian la hereda de la madre, puesto que ells mostra el misrno reacornodo; sin embargo, la senora refiere tener ocho hijos nacidos vivos y ningOn aborto, a pesar de que este demostrado que cuando la translocaciOn robert- soniana es materna, hay mayor riesgo de que el feto muestre un fenotipo desbalanceado. En el caso de las translocaciones reciprocas, los cro- mosomas intercambian material, coma en la t (8;21) en la cual un cromosoma numero 8 y otro nOmero 21 se fracturaron e intercambiaron segmentos (cuadro). La paciente tenia 26 anos, Otero didelfo, cuatro abor- tos y no tenia hijos. Otra pequena translocacian se presento entre un crompsoma nOrnero 18 y otro cro- mosoma que no fue jaCisible identificar (cuadro). El cromosoma 18 aparecia como un 18p+, es decir, el braze corto a p se vela mas grande que lo normal a ex- penses de una bands adicional G negative terminal. En el caso de las translocaciones reciprocas el fenoti- po de los pragenitores es normal pero los gametes pueden ser desbalanceados y, per lo tanto, se gene- ran productos con trisomias o monosomias parciales para los cromosomas involucrados en el reacomodo. El caso de la paciente con trisomia 22 en mosaico (cuadro) es muy interesante, pues este es un hallaz- go infrecuente, descrito por vez primera en 1977 (8). Este cromosomopatia la presento una joven de apa- riencia normal con historia de tres abortos consecu- tivos, recien Ilegada de China; la pareja se hizo acorn- panar per una interprets. Lo que llama la atencion en este caso es qua la trisomia 22, aun en mosaico, se asocia con retardo mental, dismorfia facial y otras anomalias que la paciente no parecia presenter. La- mentablemente la pareja se traslada a una alejada colonia agricola y no se pudo dar seguimiento al case. Otro hecho interesante es la frecuencia de 9,92% de defectos cromosOrnicos en 514 parejas chinas con dos o mas abortos espontaneos de me- nos de 24 semanas gestacionales, pues esta cifra es bastante mas alta que la que se informa para otras pobiaciones9. Otro mosaico, pero esta vez para un cromosoma marcador (mar), lo presento el esposo de una mujer con historia de tres perdidas gestacionales (cuadro). Al cromosoma marcador tambien se le llama cromo- soma extra estructuralmente anormal o ESAC, por sus siglas en ingles, y correspond° en este caso a un pequenisimo cromosoma supernumerario punti- forme en 6 /100 figures mitoticas estudiadas, el cual parecia ser inocuo, pues no causaba alteraciOn algu- na en el fenotipo del portador. Al repetir el estudio el cariotipo mostro ser normal, de manera que surge la posibilidad de un artificio in vitro. CONCLUSIONES El identificar cromosomopatia en uno o, aunque muy poco frecuente, en ambos miembros de la pareja, no solamente contribuye a esclarecer el cuadro clinico y a abandonar la bUsqueda de tantos otros factores im- plicados en la perdida gestational, sine que permite el asesoramiento genetic° adecuado y oportuno y enfocar los esfuerzos hacia la obtencion de un pro- ducto sano. Recientemente se ha iogrado reducir la tasa de abortos espontaneos en mujeres portadoras de translocaciones balanceadas de 95% a 12,5%, gracias al diagnostico genetic° preimplantacion y la fertilization in vitro10. En Costa Rica tenemos sufi- ciente experiencia con riv y atras nuevas tecnicas de reproduction asistida, pare aun no hemos aplicado la tecnologia para tracer diagnOstico genetic° preim- plantacion. Por el momenta. edemas del beneficio del asesoramiento genetico, podemos ofrecer diag- nOstico prenatal citogenetico mediante amniocente- sis, a las parejas en las que uno de sus miembros es portador de un problema cromosOmico. AGRADECIMIENTO A Gerardo Escalante Lopez, pionera de las nuevas tecnologias en reprOducciOn asistida en Costa Rica, por su confianza al remitirnos sus pacientes para es- tudio citogenetico. A la Vicerrectoria de InvestigaciOn de la Universidad de Costa Rica, par el apoyo recibi- do a traves del Programa de Investigacion KCitogene- tica Humana y Diagnostic° Prenatalo # 742-90-913. BIBLIOGRAFiA 1. Williamson RA, Elias S. Infertility and pregnancy loss. En: King RA, Rofter JI, Motuisky AG, eds. The genetic basis of common diseases. Nueva York: Oxford, 1992. p. 577-95. 2. Simpson JL, Golbus MS. Genetics in obstetrics and gyne- cology. 2° ed. Filadelfia: Saunders, 1992. p. 181-200. 3. Pflueger SIMV, Cytogenetics of spontaneous abortion. 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