Rev. Mod. Hdsp. Nai. Niños (Edición extraordinaria): 55-78. 1979. DESNUTRICIÓN ENERGETICO - PROTEINICA EN COSTA RICA, 1979 Leonardo Mata " "Algunas figuras pálidas, enflaquecidas y medio desnudas, sentadas cerca del río, nos miraban hurañas y sin desearnos la bienvenida. En cualquier ciudad alemana se les habría tenido por inquilinos de un hospital; pero se trataba de guerreros costarricenses que estaban alojados en las cabanas con el fin de guar- dar la frontera". Moritz Wagner (Comentario sobre su llegada a Sarapiquí, Costa Rica, 3 de mayo de 1853). Wagner y Scherzer, 1855 (57) Le intensidad con que la desnutrición afecta a la sociedad humana guarda relación directa con el prado de subdesarrollo y limitación de recursos para prevenirla. Así, la desnutrición es bastante común en comunidades tradicionales, es menos frecuente en sociedades en transición y tiende a ser esporádica o aún rara en paises que han alcanzado un alto grado de desarrollo, tanto dentro de sistemas socialistas como capitalistas (25). Se ha declarado que son cuatro los tipos de desnutrición que con mis frecuencia aparecen en la población de Costa Rica: desnutrición energético-proteínico, anemias nutricionales, avitaminosis A y bocio (19). De estas formas, la desnutri- ción energético-proteínico (DEP) es le más importante no sólo por ser la mis co- mún, sino por estar determinada por una constelación de factores interrelaciona- dos que dificulta tanto su estadio, como su control y prevención. Además, el daño asociado con le DEP es considerable observándose una alta morbilidad y mortali- dad, particularmente en los primeros años de la vida, así como retardo en el crecimiento físico, desarrollo intelectual y adaptación del niño al medio ambiente. Co-lateralmente, la DEP está recibiendo mayor atención por parte de poli ticos y pla-nificadores, siendo que en el momento actual se invierten grandes esfuerzos y sumar de dinero en su posible solución. No por ser la DEP mis importante deben dejarse de lado las otras formas de desnutrición. Sin embargo, la prevalencia de anemias ferroprivas en la población hospitalaria he disminuido a 19.% (43), mientras que en la población general fluc- túa entres! 1-2 % en la región de San Carlos y 5 % en la zona del Pacifico Sur (29). La avitaminosis A y sus manifestaciones clínicas son cada vez mas raras.Una en- cuesta nutricional a nivel nacional realizada en 1966 reveló una baja prevalencia • Trabajo del Instituto da Investigaciones en Salud (INISA), Universidad de Costa Rica, San Jose, Costa Rica. •• Director, Instituto de Investigaciones en Salud (IN ISA), Universidad de Costa Rica, San Jose, Costa Rica. 56 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOSSAENZ HERRERA de hiperqueratosis folicular, manchas de Bitot y otros signos de carencia en la población de niños menores de 5 años (19,33), Cuadro 1. El estudio retrospectivo de expedientes del Hospital Nacional de Niños mostró que en el periodo de 19641975, sólo 17 niños fueron tratados por ceguera atribuible a avitaminosis A (13); esta causa ocupó el tercer lugar, después de los traumas y las infecciones. La prevalencia de bocio, muy alta en las décadas de 1930.1940 (48), era de 18 % en 1966 (19). A juzgar por la disminución de tiroidactomias y de bocios grados I y II, debe haber ocurrido una disminución notable de la deficiencia de iodo, la que parece ser independiente, aunque coadyuvada, de la yodatación de la sal. Mata, L.: DE5NUTRICION ENERGETICO-PROTEINICA 57 La disminución en la frecuencia de anemias, avitaminosis A y bocio, se inició antes de la implementación de las medidas específicas (fortificación del azúcar con vitamina A, yodatación de la sal y Programa de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares) y parece haber ido paralela al mejoramiento del nivel de vida del pais durante las últimas dos décadas, como resultado del énfasis de los gobiernos en el modelo de desarrollo social en contraposición al de desarrollo económico (32). Otras formas de desnutrición como el raquitismo, la pelagra y el beriberi son raras o desconocidas en tiempos recientes aunque pueden presentarse signos pela-groides, de deficiencia de riboflavina, de tiamina y otros nutrientes en niños con DEP de tipo marasmático o edematoso (8). Por otro ledo, la deficiencia de caries y enfermedad periodontal, muy alta en 1966 (19), parece haber disminuido, aunque no se han publicado estudios epidemiológicos que confirmen tal observación (14). Desnutrición energético-proteínica (DEP). Este tipo de carencia fue denominada equivocadamente "desnutrición proteica" con base en que sus manifestaciones clínicas indicaban carencia de proteínas. Posteriormente se observó que la deficiencia calórica dietética era tan marcada como la de proteínas por lo que se cambió la denominación a "desnutrición proteico-calórica". En fecha relativamente reciente se demostró que las calorías eran más limitantes que las proteínas en la dieta del niño del área rural. Tales ob- servaciones fueron documentadas en la India (17), Guatemala (351, y posterior- mente en otros lugares, incluyendo el área de San Ramón en Costa Rica (56) y otras poblaciones representativas de nichos ecológicos del país (6). Así, entre la gama de términos propuestos, la denominación "desnutrición energético- proteínica" es más correcta en el momento actual. No obstante, el término " síndrome policarencial" avanzado en forma pionera por pediatras costarricenses en la década de 1930, Peña et al. (46) describen mejor el que ese tipo de desnutrición se debe a falta de calorías, proteínas, vitaminas y minerales. Definición de la DEP. La DEP ha sido conceptualizada como "un estado patológico inducido por el consumo insuficiente de alimentos, y por lo tanto, por un consumo calórico inferior al requerido, durante un período prolongado; se manifiesta por alteraciones físicas, psicológicas y bioquímicas, por incrementos deficientes de peso y talla. y por un déficit de talla (60). Aunque esa definición se aplica a una buena parte de los casos de DEP, no abarca aquéllos en que el consumo de alimentos es adecuado, pero existe mala utilización de los mismos, por acción de virus, bacterias y parásitos intestinales. Además el énfasis de la definición en el consumo de alimentos puede llevar, por inercia, a la distribución de alimentos como solución al problema; bien pudiera ser que el consumo deficiente se deba a enfermedades infecciosas u otros factores que limitan el consumo. Por tal razón se propone el siguiente cam- 58 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HE RRERA bio an le definición: "La DEP as un estado patológico que resulta de una deficien- te disponibilidad de nutrientes esenciales a nivel celular y titular durante un período prolongado; se manifiesta por alteraciones físicas, psicológicas y bioquímica:, etc.. ." (26). De esta manera se toma en consideración aquellos casos que no reciben nu- trientes a nivel celular no porque no los consumen, sino poque no los pueden utilizar debido al stress inducido por infección, negligencia o agresión. Causalidad de la DEP. A pesar de que muchas descripciones clásicas de la DEP, incluyendo la de Cicely Williams en 1933 (61), puntualizaban la importancia de otros factores am- bientales además de los alimentos, el estudio médico del kwashiorkor y marasmo en hospitales llevó a una concepción equivocada de su causalidad. La respuesta favorable al tratamiento con dosis de proteínas de buena calidad estableció fir- memente y por mucho tiempo que la carencia de proteínas era el factor esencial en la génesis de la DEP. Como se ha mencionado anteriormente, el problema fun- damental es de déficit de calorías habiéndose destruido el mito de la 'brecha pro- te inica" (55,58). Aunque la deficiencia de calorías es la más importante, otros factores am- bientales son los que en última instancia determinan esa carencia. Son tres los factores relativos a los alimentos que pueden alterarse y llevar a un deficiente es- tado nutricional: disponibilidad, consumo y utilización, Cuadro 2. Estos factores están condicionados por determinantes cuyo peso relativo varía entre naciones, entre regiones de una misma nación, o a través del tiempo. Para Costa Rica, arbi- trariamente se ordenaron los determinantes de los factores en forma decreciente de importancia relativa, sujeto a que investigaciones futuras confirmen o refutan lo expuesto. Podría ser tedioso describir uno a uno esos determinantes. Bastará ilustrar, como ejemplo, parte del factor I. La disponibilidad de alimentos en la población podría mejorar con base en estudios de costo-beneficio de los tierras más fértiles del pais (como las sembradas con palma africana y banano); podría revelarse que esas tierras son más aptas para el cultivo de alimentos consumibles internamente y exportables a mejores precios. Asimismo, una política de exportación e importa ción orientada al aumento del consumo de alimentos de mejor calidad biológica sería importante para mejorar el estado nutricional. En cuanto al factor II, sabemos que una limitación en el ingreso por las clases mas necesitadas imposibilita le adquisición de alimentos necesarios an la dieta cotidiana (1,31). Las infecciones ocupan un lugar importante como determinante de un bajo consumo y mala utilización de los nutrientes, por lo que su prevención promueve la buena nutrición. Mata, L; DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO PROTEINICA 59 Es obvio que los determinantes de los factores, ya sea relacionados con la producción de alimentos, el consumo, o la utilización, están profundamente in- fluenciados por el grado de desarrollo social. La lectura del clásico tratado sobre Costa Rica de Wagner y Scherzar, 1855 (57) y de otra serie de textos escritos en los 125 anos transcurridos desde entonces, refleja cómo nuestra sociedad ha dado 60 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE N IÑOS D R. CA RLOSSAENZ HERRERA énfasis al desarrollo social en contraposición at desarrollo económico(32). Así, el Cuadro 2 ilustra que la enfermedad Infecciosa en el hombre ya no ocupa un papel preponderante como determinante de la baja disponibilidad de alimentos, al ha- berse controlado las principales enfermedades endémicas que afectaban a los tra- bajadores. La malaria, diarreas y disenterlas, uncinariasis, y fiebres selváticas man- tenían un azote continuo sobre la población debilitándola e interfiriendo con su desarrollo (27), pero esas enfermedades han sido controladas en forma notoria. Es fácil comprender que la causalidad de la DEP ere diferente en las diversas épocas históricas, regiones geográficas y tipos de población que las habitan. El Cuadro 3, desarrollado an colaboración con el Dr. Edgar Mohs, ilustra que son cuatro las principales causas de la desnutrición. Esas causas pueden aparecer solas, aunque lo usual es que varias actúen simultáneamente en la población, o en un mismo niño. Así, del total de casos de DEP, unos pueden deberse a una causa, y otros a la interacción de dos o más. Mata, L.: DESNUTRICION ENERGETICO PROTEINICA 61 Alteración del ecosistama. Eventos como la guerra contra los filibusteros y algunas crisis politicas probablemente causaron carestía de alimentos y brotes epidémicos (como de hecho ocurrió con el cólera durante la guerra de 1856). Aparta de esos eventos, la bondad del suelo y dama de Costa Rica no han permitido que se desarrollen áreas marcadamente no aptas para la vida humana. No obstante, la deforestación, quemas e irresponsabilidad en la utilización del agua y otros recur- sos naturales, podria en un futuro generar zonas áridas (como ya está ocurriendo en donas regiones) propiciándosa la pobreza. Subdesarrollo socioeconómico. Es evidente que desda el siglo pasado y haste la década de 1960, la mayor proporción de desnutridos se debió a la interacción de las infecciones con dieta deficiente. El control y prevención de muchas enfermedades infecciosas como al sarampión, diarreas y parasitismo intestinal, bastante efectivos en los últimos 15 años (32,40), comprueba el papel importante que las Infecciones tenían en el mantenimiento de altas tasas de desnutrición infantil. Patología social. El desarrollo socioeconómico de la población es paralelo a la proclividad cultural hada el patrón de "vida occidental", perdiéndose tradiciones importantes para el bienestar y supervivencia del niño, y adaptándose nuevas normas de vida que pidieren tener efectos negativos. En el proceso transicional de Costa Rica, la desnutrición por interacción entre infección y dietas deficientes parece ir en descenso. Por el contrario, la disminución en lactancia materna (9,10, 52) y una deficiente tecnología matarna" (30), parecen mantaner cierto nivel de desnutrición en el país. La DEP severa que termina en la hospitalización o muerte dal niño, frecuentemente es desencadanada por un stress de tipo infeccioso, económico, o de patología social. En las áreas urbanas y periurbanas (que ya no están limitadas a las ciudades, sino que abarca los cantones), en donde la sociedad tiende a seguir patrones de vida "modernos", gran parte de la desnutrición es el producto de patología social cuyos elementos sobresalientes son: desintegración de la familia, violencia, alcoholismo y miseria. Bajos tales circunstancias la desnutrición puede aparecer en hogares en donde no necesariamente faltan los alimentos, o en niños que pudieren haber sido vacunados o que incluso gozan de un ambiente salubre. Tales casos sa asocian a negligencia, falta de estimulo, o rechazo, o agresión psicológica, fsico-traumática, o por supresión de los alimentos o descuido en la provisión de los mismos (16,42, 50). El estudio de expadientes de niños admitidos al Hospital Nacional de Niños por desnutrición severa y agresión revelaron una serie da factores asociados corno bajo peso al nacer, falta de alimentación al seno materno, inestabilidad en el hogar, inmadurez da la madre, vicios y deficiencia mental en la medre, y miseria. Se ha demostrado una alta frecuencia de "desgaste", "achicamiento" y déficit de peso para la edad en niños bajo diagnóstico de "niño agredido" o "niño desnutrido", Cuadro 4 ( 34). Tal hallazgo sugiere componentes comunes an la causalidad de ambos síndromes, por lo que la evaluación del estado nutricional es una herramienta diagnóstica en esos casos. A su vez, el déficit da peso y talla, o la disminución en la velocidad de crecimiento, típicamente presentas en el cuadro de "ailure to 62 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HE RRERA thrive" descrito por pediatras de paises industrializados, debe tomarse muy en cuente en nuestro país para descubrir desnutrición por falta de estímulo, negligencia o agresión hacia el niño. Causas orgánicas. Defectos anatómicos, fisiológicos, inmunológicos y psicológicos, muy a menudo de naturaleza congénita, pueden inducir desnutrición en el niño. Un análisis retrospectivo realizado en el IN ISA reveló que los daños del sistema nervioso central y las cardiopatías congénitas se asocian con el 4,3 y 2,5 %, respectivamente, de los casos de DEP admitidos al Hospital Nacional da Niños en 1975 (24). Sólo el 0,6 por ciento de los desnutridos manifestaban antecedentes de errores congénitos del metabolismo no diagnosticados a tiempo. Resumiendo, la etiología de la DEP.ha cambiado en Costa Rica, principalmente en las últimas dos décadas. Mientras en al pasado la mayoría de los casos probablemente se debía a la baja disponibilidad de alimentos, a las malas condi- ciones da higiene ambiental y personal, y a la falta de servicios de salud, en tiem- pos recientes se observa una frecuencia relativa mayor de casos inducidos por defi- ciente tecnología materna y patología social. La reciente disminución de la desnu- trición crónica y de las formas severas por desnutrición-infección (Cuadro 3) hace mis notoria la dasnutrición inducida por patología social. Diagnóstico de la DEP. El diagnóstico y la evaluación del estado nutricional sigue siendo uno de los problemas matodológicos mis serios que confrontan nutricionistas, pediatras, salu- bristas y planificadores. En una publicación reciente se describen los indicadores del estado nutricional de la embarazada, recién nacido, preescolar y adolescente Mata, L: DESNUTRICION ENERGETICO PROTEINICA 63 (28). A nivel individual, el diagnóstico se fundamente primordialmente en la bús- queda de signos y síntomas clinicos.que reflejen las carencias. La desnutrición en la mujer embarazada es poco frecuenta y se manifiesta por déficit de peso para talla y anemia; La gestación en una mujer desnutrida puede resultar en inmaduraz fetal, bajo peso al nacer, o arribos. En el niño lactante y preescolar, la desnutrición se manifiesta por disminución en la velocidad de crecimiento, esto es, déficit notorio de peso y estatura con respecto a los estándares aceptados. En vista de que el peso al nacer (y en general la madurez fetal) puede daterminar el "canal de crecimiento" postnatal ( 29), es importante conocer tales venables a fin de establecer si el déficit de peso postnatal en un niño dado que nació con bajo peso este influenciado por éste. La comparación del peso con la edad (criterio Peso/Edad) es peligrosa si no se toma an cuenta la madurez fetal. Consecuentemente, los criterios Peso/Talla y Talla/Edad son más convenientes para evaluar con mejor propiedad la situación nutricional (28, 59). El retardo en el crecimiento infantil es un fenómeno relativamente común en nuestro medio, Iniciándosa en el primer año de vida, siendo notorio en el segundo año. No existen estudios prospectivos en Costa Rica que indiquen a existe re- cuperación completa (catch-up) después del segundo año; los datos de tipo trans- versal (prevalencia) parecen indicar que el "achicamiento" (59) permanece y tien- de a acentuarse posteriormente (INISA, datos no publicados), tal y como se de- mostrara en una población maya del altiplano de Guatemala (29). El efecto del stress (sea éste infeccioso, nutricional o psicológico) sobre la nutrición y crecimiento del niño, puede precipitar las formas severas (kwashiorkor y marasmo) y sus manifestaciones intermedias. Hace dos décadas la forma prevaleciente en Costa Rica era el kwashiorkor que aparecía en los primeros tres años de la vide, e incluso más tardíamente. En feche reciente la situación ha cambiado observandose. una frecuencia relativa mucho mayor de marasmo, así como un desplazamiento da la enfermedad hacia adades más jóvenes; la mayoría de casos que ahora se admiten en el Hospital Nacional da Niños es menor de seis meses; en ellos el bajo peso al nacer y el destete precoz son factores asociados prominentes (24). Las características clínicas de la DEP severa han sido descritas en forma exhaustiva en diversos tratados 14,21,22) por lo que no serán revisados en esta publicación, Se ha dedicado muchísimo esfuerzo en hospitales, universidades e institutos al estudio clinico del síndrome, lo que pudiera haber dificultado la comprensión de su causalidad, tratamiento y prevención. Por otro lado, debió haberse invertido mayor esfuerzo en su epidemiología, aunque los estudios limitados realizados al raspecto han permitido definir muchos aspectos de la etiología. En general, el marasmo típico se caracteriza por un marcado retardo en el crecimiento y desgaste acentuado de la masa muscular. Los niños aparecen flácida., principalmente a nivel de glúteos y piernas. Como la grasa subcutánea está marcadamente disminuida, la piel aperece floja, a veces replegada. El niño presenta 64 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HE RRE RA "cara de viejito o de monito", irritabilidad, angustia y miedo, que ha sido interpretado en otra cultura como evidencia de privación. La diarrea y otras enfermedades infecciosas frecuentemente complican el cuadro. El kwashiokor generalmente se manifiesta como retardo en el crecimiento y desgaste de la masa muscular y tejido subcutáneo no tan marcado como en el marasmo, pero siempre acompañado de edema en los tobillos y muñecas, generalizado a las extremidades, e incluso otras partes del cuerpo. En ocasiones el edema es tan marcado como para dar el aspecto de "cara da luna". Los cambios en el cabello son característicos del kwashiorkor, así como los cambios en la pigmentación de la piel yen la conducta social (21). Quizás el rasgo más importante en las formas severas de desnutrición es la al- teración de la conducta y relación del niño con la familia y medio ambiente, deno- minado "psiquismo del desnutrido". Muchos autores no captaron la importancia del hallazgo a pesar da Que desde hace 30 años algunos investigadores latinoameri- canos habían llamado la atención al respecto (12,38,47). Los autores costarricenses describieron: "El psiquismo de estos niños, en los casos severos, es característico; indfe-rentes a todo a cuanto los rodea, permanecen largas horas inmóviles, con los ojos abiertos; su facies fija y carente de toda expresión, recuerda más una mascara que una cara humana. Otros acompañan su inmovilidad de un monótono quejido o lloriqueo sin lágrimas. Rechazan el alimento y experimentan dolor cuando se les alza" (47). Tal característica podría ser la pista mis importante sobre los orígenes de la DEP. U na descripción similar fue publicada por Bernardo en el siglo pasado, referente a " niños callejeros" europeos que manifestaban "estupor vidriado, mirada vacía, miedo apático hosco y miseria que llega al corazón" (181. Estos signos no siempre fueron interpretados como debidos a privación o agresión. En nuestro medio Mohs (42) llamó recientemente la atención sobre que buena parte de la desnutrición en Costa Rica es producto de la agresión materna hacia el niño, en forma de privación de los alimentos. Habría que agregar la agre- sión familiar y societal que priva no solo de los alimentos sino del cariño, cuidado y estímulo necesario para el crecimiento. Si la privación se establece en forma abrupta, por desintegración familiar, miseria, o alcoholismo, los multados pueden ser protesta con llanto y gritos; días después desesperación en que el niño apargce infeliz y miserable y se retrae de su medio, mostrando dificultad en la ingestión de alimentos y en el sueño; y ción cuando el niño se aísla del resto de la familia, pierde interés en los Contactos con los familiares y puede caer en un estado de anorexia (16). Mata, L: DESNUTRICION ENERGETICO PROTEIN ICA 65 Ya se mencionó en secciones precedentes que nuestro país ha experimentado una mejoría dramática en el nivel de nutrición y salud, muy notoria en los últimos veinte altos. Por ejemplo, datos de la Dirección General de Estadística y Censos analizados recientemente, revelan un cambio favorable en el crecimiento fetal de 1970 a 1075, dado que la prevalencia de bajo peso al nacer ( < 2.500 gr) disminuyó de 9,2 a 7,5 %, Cuadro 4 (37). El hecho correlaciona con la tendencia hacia un mejor crecimiento en la población de mujeres. Aunque no existen estudios epidemiológicos prospectivos sobra la nutrición materna en Costa Rica, desde 1966 ya se observaba una situación favorable en la población de mujeres en la etapa reproductiva en comparación con otras naciones del Istmo. Sólo existía un déficit de 7 centímetros en la talla en comparación con la de mujeres norteamericanas (19). Como la población examinada en ese entonces consistía en una mezcla de todas las falanges (cohortes) poblacionales de ese momento, es de esperar que la estatura promedio de las mujeres jóvenes fuera mayor que el promedio global. Con bese en la relación existente entre espaciamiento da los embarazos, nutrición materna y crecimiento fetal, puede postularas que la disminución en la fecundidad particularmente de mujeres viejas y jóvenes (53) fue el principal determinante del mejor crecimiento fetal acotado, Cuadro 5. Por otro lado, es evidente que la eficiencia en el control prenatal y la mayor disponibilidad de servicios médicos (el 85% de los partos en 1975 ocurrió en centros asistenciales) contribuyó al fenómeno (37). Lo importante es que ha ocurrido une disminución en la mortali- dad materna, fetal y neonatal en el país (37). 66 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DENIÑOS DRY. CARLOS SAENZHERRERA Se ha observado un marcado descenso en la DEP durante la lactancia y edad preescolar, evidente no sólo en una disminución de casos severos hospitalizados ( 24) sino también en un aumento progresivo en el peso y talla del niño (32), en una disminución en la mortalidad por desnutrición (54), y por diarreas (32) y en la mejoría de los Indices vitales para la población de niños menores de 5 años (32). A modo ilustrativo, el Cuadro 6 muestra cambios en la talla entre 1966 y 1975, según dos encuestas nacionales realizadas en muestras representativas de las mismas poblaciones (10,19). Colateral a las mejoras nutricionales y a los programas de pre- vención de ciertas enfermedades (tanto por vacunación Como por acción sobre el medio ambiente) ocurrió una marcada disminución en la mortalidad postneonatal y preescolar, Cuadro 6. Se han suscitado argumentos sobre si la DEP verdaderamente ha disminuido en Costa Rica, e Incluso se ha vertido duda sobre la interrelación de la desnutrición con la mortalidad. Estudios epidemiológicos de campo de gran envergadura en varias partes dei mundo han demostrado sin lugar a dudas que la desnutrición aumenta el riesgo de muerte principalmente por enfermedad infecciosa (18,29,51). Por lo tanto, la marcada disminución en la mortalidad de niños lactantes y pre- escolares en Costa Rice, puede interpretarss como el resultado de la mejor nutri- ción infantil. Por otra parte, agresivos y ambiciosos programas de salud y la parti- cipación comunitaria en la promoción de la salud previenen gran parte de las en- fermedades infecciosas y estas acciones son una eficaz e importarte acción preventiva de la desnutrición. Mata, L: DESNUTRICION ENERGETICO PROTEINICA 67 Tratamiento de la DEP. Mucho se ha publicado sobre el tratamiento de la desnutrición a nivel hos- pitalario, mas el uso de fórmulas hipercalóricas ha revolucionado el tratamiento, ya qua puada lograrse la recuperación del niño en cuatro semanas. El tratamiento intra-hospitalarlo rápido es fundamental para que al niño pueda reincorporarse al hogar en el menor tiempo posible. El trauma psicológico que el niño confronta y el desapego de la familia cuando le ausencia es da semanas o meses, deben ser mo- tivo que nos obligue a encontrar métodos cada vez mis eficaces y rápidos pare el tratamiento del niño desnutrido severo. Las fórmulas hipercalóricas, originalmente propuestas por Ashworth et al. (3) y desarrolladas en un manual publicado recien- temente (49), hen sido ensayadas en el Hospital Nacional de Niños con gran éxito (45). La experiencia nacional ha sido plasmada en un manual de fácil compren- sión (44) que se espera sirva de guía en hospitales regionalas, centros de salud e incluso puestos de salud rural. La fórmula que se empleó en la fase crítica de la recuperación se presente, a modo de ejemplo, en el Cuadro 7. En el estudio de Murillo at al. 145), las fórmulas hipercalóricas de bajo costo manipuladas técnicamente permitieron una ganancia de peso de 9 gramos por kilogramo de peso corporal por día a partir de la segunda semana de hospitalización, alcanzándosa una relación Peso/Talla adecuada al cabo de cuatro semanas de internamiento, siempre y cuando la desnutrición no estuviese esociada con malformaciones congénitas, errores metabólicos o inmunológicos u otras patologias que demandan un manejo particular. Es importante considerar otros métodos novedosos de tratamiento hospitalario en Costa Rica; por ejemplo, en paises del Africa con menos recursos que los que hay en Costa Rica se ha ensayedo con éxito la permanencia de la madre con el niño durante el internamiento. Esta práctica es muy importante si el niño todavía esta al pecho materno. El método de "rooming-in" pera el desnutrido es bueno pare recuperarlo con prontitud; la interacción madre-niño y el aprendizaje que la ma- 68 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA dre logra en tal condición es de gran beneficio para la recuperación total del niño y la disminución del riesgo de nuevas hospitalizaciones. Prevención de la DEP. Este aspecto reviste la mayor trascendencia social y debiera ser el que preocupe en mayor grado a médicos, salubristas y a le sociedad en general La inspección cuidadosa de los Cuadros 2 y 3 revela la complejidad de la causalidad de la desnutrición y permite conduir qua ninguna intervención ejecutada en forma aislada podría resolverla. Se postule que la DEP por subdesarrollo socioeconómico es particular a las sociedades tradicionales, mientras que aquélla genereda por la patología social es más obvia en las comunidades en transición e industrializadas. Consecuentemente, la prevención de la desnutrición demanda de conocimientos científicamente recabados sobre su magnitud, etiología y efectos. La investigación es entonces un instrumento indispansable para aportar la información científica necesaria para prevenir errores en planificación y aplicación de las acciones (27). Desafortunadamente, los paises con un alto Indice de desnutrición, como era Costa Rica hasta hace pocos años, carecen de la Infraestructura y recursos humanos pare realizar investigación básica y aplicade sobre problemas prioritarios de la nación, y cuando éstos existen, a menudo se les dedica al estudio de proble- mas irrelevantes o que interesan a instituciones y paises foráneos. Si el pais continúa mejorando su nivel de vida, deba esperarse una disminución aún mayor de los Indices de desnutrición. Por otro lado, si la destrucción de bosques y otros recursos naturales continúa al ritmo presente, es probable que se generen tierras no aptas para el cultivo y le vide rural.Si en esas áreas no se ofrecen alternativas de trabajo, habrá más pobreza. El Cuadro 8 desarrollado en colaboración con Edgar Mohs ilustre los diversos tipos de acción que parecen ló- gicos para prevenir la dasnutrición. Si ocurrieren desastres naturales o inducidos por el hombre, el pais podría salir adelante por sí solo o con ayuda externa. LI reciente excedente en la producción de arroz y otros productos agrícolas revela que podría crearse un programa de excedentes ("surplus") que asegurarla una mayor estabilidad nacional e internacional. El estado socioeconómico está mejorando en Cosa Rica, aunque es preciso reorientar e intensificar los programas educativos, agrícolas y sanitarios, tomando en consideración los hallazgos sobre causalidad mencionados. Así, es preciso incre- mentar esfuerzos relativos a la "tecnología materna" e nivel de escuela primaria y secundaria, para dotar a las futuras madres (y padres) de conocimientos que se están perdiendo en el proceso de transición. Al disminuir la desnutrición global, los problemas remanentes podrían ser más complejos. Mientras en el pasado la desnutrición se resolvía aumentando el ingreso y nivel económico de la familia, cierta desnutrición actual debida a patología social demanda acciones heroicas. La sociedad costarricense del futuro debe dar prioridad a la prevención. Desafortunadamente, algunos males actuales son el Mata, L.; DESNUTRICION ENERGÉTICO PROTEINICA 69 producto del mismo desarrollo social. Por ejemplo, la institucionalización del parto que llevó a la separación madre-niño en el postparto, se asocia con negligencia materna, abandono del niño, y agresión psicológica y física, particularmente cuan- do el neonato de bajo peso permanece días o semanas en el hospital. La prevención de la DEP por patología social requiere de modificación de las normas hospitalarias, de mayor protección estatal para la madre sola o abandonada, del fomento de la concepción y paternidad responsable, de la promoción de buenos hábitos de vida, de la preservación de la unidad familiar, y así por el estilo 136,411. 70 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERREP. . mediante la detección temprana del hipotiroidismo, aminoacldurlas y otra anoma lías (5,39). El consejo genético, la prevención de la gestación de alto riesgo, k.l diagnóstico precoz y otras medidas, deben planificarse e implementarse sin tardar za. Es evidente que las acciones preventivas para disminuir la desnutrición de ben obedecer el enfoque holistico o integral que tome en cuenta la diversidad de factores del medio ambiente. El ataque mediante programas de suplementació alimentaria (un aspecto del Programa de Desarrollo Social y Asignaciones Fan,- liares) no necesariamente es el más apropiado, por cuanto sólo una proporción o. los casos de desnutrición se debe a falta de alimentos. Aún en ese caso, la marcadq dispersión de la población rural que más debiera beneficiarse del Programa es tb. ( Cuadro 9) que hace obsoleto el sistema actual de distribución de los alimentos en ese estrato. Las autoridades a menudo no comprenden que el 30,6 % de ic Mata. L.: OESNUTRICION ENERGETICO PROTEINICA 7I costarricenses vivian (en 1973) en comunidades de menos de 200 personas, a veces de sólo 5 o 6 familias. Sólo el 36 % de la población rural vivía en un radio de 500 metros de la escuela; para el 21% el radio era de 1 a 2 kilómetros y para el 19% de más de 2 kilómetros. Cualquiera con experiencia en el área rural sabe que esas distancias a menudo demandan 2 o más horas de camino, en ocasiones necesariamente a pie. No es inusitado entonces que un reciente estudio del INISA revelase que sólo el 13 % de los niños menores de 5 años asistían a los centros de distribución de alimentos (CEN) (6) además. la magnitud de la deficiencia calórica fue similar en los niños que racibían como an los que no recibían ese beneficio, Tal situación plantea serios interrogantes que deben ser adorados a fin de reorientar los recursos (principalmente económicos) de dicho Programa hacia una mejor acción preventiva de le desnutrición, por ejemplo, aumentando el ingreso (11). Es preciso realizar una clasificación funcional de la desnutrición (23) que permita establecer con precisión quiénes necesitan verdaderamente las Asignaciones Familiares. Diversos estudios parecen indicar que el 10 % de la población cos- tarricense permanece estancada económicamente o incluso con posibilidades de deterioro (7):sobre este estrato debería actuarse con toda intensidad. Un excelente recurso para realizar la clasificación funcional de la dasnutrición lo representan lí- deres y dirigentes comunales. Visitas a docenas de comunidades costarricenses re- velan que el desarrollo de las comunidades y la motivación de sus líderes es tan alta como para saber qué familias tienen problamas y requieren de ayuda. Por lo tanto debe promoverse la desconcentraclón da la acción diagnóstica y ejecutiva de las instituciones centrales hacia las comunidades. Tal desarrollo dentro de un marco holistico podría disminuir aún más la desnutrición en Costa Rica. La necesidad del enfoque holístico asigna el problema bajo le responsabilidad de profesionales de casi todas las especialidades y de la sociedad In toro. Tal con- cepto estaba clero en la mente de pioneros de la salud nacional. Así, el maestro Carlos Sáenz Herrera concebía la prevención de la desnutrición en forma hol istica al expresar: "Tratándose de carencias nutritivas, el médico, cual centinela, puede y debe dar la voz de alarma y colaborar en la corrección del desequilibrio económico social que le da origen; pero será la acción de otras personas y organismos lo que influya en la solución del problema: me refiero a aspectos de producción, salarios, vivienda, educación, sanidad ambiental. En este campo tendrá más eficacia la intervención conjunta del médico, el economista, el director agrí- cola, el ingeniero sanitario, integrados en un esfuerzo común para lograr una mejor nutrición". (De una clase en la Escuela de Enfermería, San José, Costa Rica, 1944). 72 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRER A RESUMEN Este trabajo destaca la mayor importancia de la desnutrición energético-pro teínica (DEP) sobre las otras formas carenciales en la Costa Rica de hoy. A con- tinuación se propone una modificación a la definición aceptada de DEP que tome en consideración las formas que resultan no sólo de falta de alimentos, sino de deficiencia en el consumo o utilización. El trabajo revisa con énfasis nuevos conceptos sobre la causalidad de la desnutrición. De seguido se presentan datos que demuestran que la DEP ha venido descendiendo particularmente en los últimos 15 años. Finalmente se revisa un aspecto novedoso del tratamiento de la DEP en el ambiente hospitalario y se concluye con una discusión de la prevención de la desnutrición y de los esfuerzos que se hacen a nivel nacional sobre el particular. En generel, la DEP continúa siendo la forma de desnutrición mis importante en el momento actual. A pesar de los logros alcanzados, todavía existe una elta proporción de niños con tal deficiencia. Mientras en el pasado la causa mis frecuente era le interacción desnutrición-infección por subdesarrollo, hoy en día el cuadro se complica al adquirir trascendencia las deficiencias en tecnología social. Así, mientras en el pasado la corrección del problema podía lograrse aumentando la disponibilidad de los alimentos y el ingreso económico, en el presenta la dasnutrición puede ser más dificil de corregir por cuanto las causas tienen que ver con el proceso de transición desorganizada que la sociedad experimenta y que a menudo resulta en desintegración familiar, alcoholismo, vagancia, prostitución y otros males. S UMMARY This paper states that energy-protein malnutrition (EPMI is the commonest form of malnutrition in Costa Rica today. A change in the current definition of EPM is proposed, to account for those forms due to causes other than lack of food, and which bear on consumption and utilization. The paper reviews with emphasis new concepts on causality of malnutrition. Following, data are presented to show the decline in EPM that the country has experimented particulary in the last 15 years. Finally, a novel method of treatment of acute malnutrition in the hospital is discussed, to conclude on the importance of preventing malnutrition in the community and the efforts invested in the country in that regard. In general, EPM still is an important disease. Despite the reduction observed, there is a considerable proportion of children suffering from it. While in the past the commonest cause was by malnutrition-infection interaction due to underdeve- lopment, today the problem might be more complex as a result of the greater rele- vance of deficiencias in maternal technology and social pathology. Thus, while in the past the problem could be corrected by increasing food availability and rising the income, more drastic alterations in the environment might be required, as the often incoherent transitional process experimented by our society, frequently lead to family disrupture, alcoholism, unemployment, prostitution and other ills. Mata, L.: DESNUTRICION ENERGETICO PROTEINICA 73 AGRADECIM IENTOS La elaboración de algunas ideas presentedas en este trabajo es el resultado de la interección con los colegas Edger Mohs, Janat Goodall y Ernesto Pollitt. El autor agradece la colaboración de las señoritas Patricia Muñoz y Rosibelle Murillo en la recolección de datos sobre el niño agredido. Esta investigación recibió epoyo financiero de la Vicerrectoría de Investigación Universidad de Costa Rica), dal Proyecto de Nutrición (Casa Presidencial) y del Consajo Nacional de Investigado-nos Científicas y Tecnológicas. BIbLIOGRAFIA 1. Abarca, G., L. Mata, S. Murillo & H. 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