UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS Y DE RIESGO MATERNO RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE GASTROSQUISIS EN NEONATOS NACIDOS EN EL HOSPITAL RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA DURANTE LOS AÑOS 2010-2015 Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería para optar al grado y título de Maestría Profesional en Enfermería Ginecológica, Obstétrica y Perinatal MARYBETH ALFARO GARCÍA Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2019 I DEDICATORIA Dedico esta investigación al Programa de Postgrado en Enfermería de la Universidad de Costa Rica por su apoyo y dedicación hacia el estudiante y la Caja Costarricense del Seguro Social por apoyar la investigación en este país. II AGRADECIMIENTOS Agradezco a mi familia por su apoyo incondicional, por haberme impulsado para subir un peldaño más profesionalmente y bajar un peldaño más en humildad. A la profesional en Estadística de Chile por su colaboración en esta investigación. A mis profesores por transmitirme los conocimientos necesarios para mi formación como Enfermera Obstetra. III “Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Maestría Profesional en Enfermería Ginecológica, Obstétrica y Perinatal.” Máster Denis Carrillo Díaz ____________________________________________ [Grado académico y nombre completo] Representante del Decano Sistema de Estudios de Posgrado Doctor Noé Ramírez Elizondo ____________________________________________ [Grado académico y nombre completo] Profesor Guía Doctora Ligia Rojas Valenciano ____________________________________________ [Grado académico y nombre completo] Lectora Máster Ana Ibis Campos González ____________________________________________ [Grado académico y nombre completo] Lectora Máster Sunny González Serrano ____________________________________________ [Grado académico y nombre completo] Directora Programa de Posgrado en Ciencias de la Enfermería Marybeth Alfaro García ____________________________________________ [Nombre completo] Sustentante IV Tabla de Contenidos Resumen .......................................................................................................................................... VI Abstract ......................................................................................................................................... VIII Lista de Tablas ................................................................................................................................ X Lista de Figuras ........................................................................................................................ XII Introducción ................................................................................................................................ 1 I Capítulo........................................................................................................................................ 4 1.1 Planteamiento del Problema ................................................................................................ 4 1.1.1 Justificación ...................................................................................................................... 4 1.1.2 Objetivos .......................................................................................................................... 10 II Capítulo .................................................................................................................................... 11 2.1 Antecedentes ...................................................................................................................... 11 III Capítulo ................................................................................................................................... 20 3.1 Marco Teórico ...................................................................................................................... 20 3.2 Marco Conceptual ................................................................................................................ 37 3.3 Hipótesis de Investigación .................................................................................................. 43 IV Capítulo ................................................................................................................................... 46 4.1 Marco Metodológico ............................................................................................................ 46 4.1.1 Diseño de Estudio .......................................................................................................... 46 4.1.2 Tipo de Estudio ............................................................................................................... 47 4.1.3 Población y Muestra ..................................................................................................... 47 4.1.4 Criterios de Inclusión .................................................................................................... 48 4.1.5 Criterios de Exclusión................................................................................................... 49 4.1.6 Sistema de Variables ..................................................................................................... 49 4.1.7 Operacionalización de Variables ............................................................................... 50 4.1.8 Instrumentos de Recolección de Datos ................................................................... 51 4.1.9 Análisis de Datos ........................................................................................................... 53 4.1.10 Criterios Bioéticos ....................................................................................................... 55 V V Capítulo ........................................................................................................................................ 61 5.1 Resultados ............................................................................................................................ 61 5.1.1 Datos Descriptivos ........................................................................................................ 61 5.1.2 Datos Correlaciónales................................................................................................... 63 VI Capítulo ....................................................................................................................................... 71 6.1 Discusión ............................................................................................................................. 71 VII Capítulo .................................................................................................................................... 105 7.1 Conclusiones .................................................................................................................... 105 7.2 Recomendaciones ........................................................................................................... 106 VIII Capítulo ................................................................................................................................... 107 8.1 Bibliografía ................................................................................................................... 107 8.2 Anexos................................................................................................................................ 125 Anexo 1: Instrumento de Recolección de Datos. ............................................................ 125 Anexo 2: Certificado de Recomendación ......................................................................... 130 Anexo 3: Traslado de Protocolo. ........................................................................................ 132 Anexo 4: Carta Aprobación de Investigación. .................................................................. 133 Anexo 5: Exención de Consentimiento Informado. ......................................................... 135 Anexo 6: Cierre Protocolo de Investigación N° 38-2017. ............................................... 136 Anexo 7: Actividades de la Consulta Prenatal. ................................................................ 139 VI Resumen Introducción: La Gastrosquisis se define como una malformación de la pared abdominal caracterizada por herniación visceral con presencia de cordón umbilical intacto y ausencia de membrana. Es una malformación de etiología desconocida, probablemente intervienen factores de riesgo genético y ambiental, su pronóstico dependerá de las complicaciones intestinales asociadas, y de la detección prenatal oportuna. Objetivo: Determinar la relación que existe entre factores sociodemográficos y de riesgo materno, con la presencia de Gastrosquisis en neonatos nacidos en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, desde el año 2010 al 2015, en Costa Rica. Metodología: Estudio descriptivo correlacional retrospectivo, se utilizó un muestreo por censo con una totalidad de 56 casos, conformado por 28 mujeres cuyos neonatos presentaron Gastrosquisis y 28 mujeres cuyos neonatos no presentaron malformaciones. El tiempo comprendido fue entre 2010 y 2015. Las variables a investigar fueron: edad materna, índice de masa corporal, grupo étnico, estado civil, numero de gestas, nivel de instrucción, zona de residencia, consumo de drogas ilegales, consumo de tabaco y/o alcohol, consumo de fármacos, infecciones maternas, número de controles prenatales, exposición a radiaciones, exposición a químicos y antecedentes genéticos. Los datos descriptivos fueron analizados por medio de las Medidas de Tendencia Central y los datos correlacionales por medio del Test t y Test Exacto de Fisher, utilizando el sistema estadístico SPSS 21. Resultados: Los principales resultados determinaron relación con la presencia de Gastrosquisis en las variables índice de masa corporal (p. 0.076) y zona de residencia (p. 0.0036). Por otra parte, la presencia infecciones maternas (p. 0,0084) se relacionó con la ausencia de Gastrosquisis en recién nacidos. Conclusiones: Se evidencia como factores predisponentes para el desarrollo de Gastrosquisis en los neonatos, la zona de residencia, el índice de masa corporal y las infecciones maternas. Recomendar una dieta gestacional rica en ácidos grasos mono insaturados, ya que brindarán antioxidantes que previenen alteraciones vasculares, durante el desarrollo fetal. Las zonas rurales brindan un indicio para futuras estudios, ya que sugiere, una VII asociación entre exposición química por medio, del aire, suelo o contacto directo con agroquímicos y la presencia de Gastrosquisis. Las infecciones maternas pre y pos concepción, sienta un precedente para investigar sobre el tipo de infección, el trimestre del embarazo en el cual se presenta, el tratamiento farmacológico a recomendar y si las infecciones del tracto urinario o de transmisión sexual durante el embarazo se tratan de un factor protector o predisponente de malformación gástrica. Palabras Clave: Hernia Umbilical, Pared Abdominal, Antecedentes Genéticos, Factores de Riesgo, Teratógenos. VIII Abstract Introduction: Gastroschisis is defined as a malformation of the abdominal wall characterized by visceral herniation with presence of intact umbilical cord and absence of membrane. It is a malformation of unknown etiology, genetic and environmental risk factors are probably involved, its prognosis will depend on the associated intestinal complications, and on the appropriate prenatal detection. Objective: To determine the relationship that exists between sociodemographic and maternal risk factors, with the presence of Gastroschisis in newborns born at Rafael Ángel Calderón Guardia Hospital, from 2010 to 2015, in Costa Rica. Methodology: A retrospective correlational descriptive study, a census sampling was used with a total of 56 cases, consisting of 28 women whose infants presented Gastroschisis and 28 women whose infants did not present malformations. The time between 2010 and 2015. The variables to investigate were: maternal age, body mass index, ethnic group, marital status, number of deeds, level of education, area of residence, consumption of illegal drugs, consumption of tobacco and / or alcohol, drug use, maternal infections, number of prenatal controls, radiation exposure, chemical exposure and genetic background. The descriptive data were analyzed by means of the Central Tendency Measures and the correlational data by means of the Fisher's t-Test and Exact Test, using the statistical system SPSS 21. Results: The main results determined a relationship with the presence of Gastroschisis in the variables of body mass index (p. 0.076) and area of residence (p. 0.0036). On the other hand, the presence of maternal infections (p. 0.0084) was related to the absence of Gastroschisis in newborns. Conclusions: It is evidenced as predisposing factors for the development of Gastroschisis in neonates, the area of residence, the body mass index and maternal infections. Recommend a gestational diet rich in monounsaturated fatty acids, as they will provide antioxidants that prevent vascular disorders during fetal development. Rural areas provide an indication for future studies, since it suggests an association between chemical exposure through the air, soil or direct contact with agrochemicals and the presence of Gastroschisis. Maternal infections before and after conception, set IX a precedent to investigate the type of infection, the trimester of pregnancy in which it occurs, the pharmacological treatment to be recommended and whether urinary tract or sexually transmitted infections during pregnancy are treated of a protective or predisposing factor of gastric malformation. Keywords: Umbilical Hernia, Abdominal Wall, Genetic Background, Risk Factors, Teratogens. X Lista de Tablas Tabla 1. Hospitales centrales que reportaron nacimientos de neonatos con Gastrosquisis del año 2010 al 2015. Tabla 2. Número de neonatos que presentaron Gastrosquisis nacidos en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el periodo del 2010 al 2015. Tabla 3. Datos válidos y perdidos para todas las variables. Tabla 4. Medidas de Tendencia Central para Edad, Gestas y Control Prenatal para mujeres cuyos hijos presentaron Gastrosquisis. Tabla 5. Medidas de Tendencia Central para edad, Gestas y Control Prenatal para mujeres cuyos hijos no presentaron Gastrosquisis. Tabla 6. Prueba de dos colas para el índice de masa corporal de mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 7. Test exacto de Fischer para el grupo étnico de mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 8. Test exacto de Fischer para el estado civil de las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 9. Test exacto de Fischer para el número de gestas de las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 10. Test exacto de Fischer para el nivel de instrucción de las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 11. Test exacto de Fischer para la zona de residencia de las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 12. Test exacto de Fischer para el consumo de drogas ilegales de las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 13. Test exacto de Fischer para el consumo de drogas legales de las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 14. Test exacto de Fischer para el consumo de fármacos en las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 15. Test exacto de Fischer para las infecciones maternas que presentaron las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. XI Tabla 16. Test exacto de Fischer para los controles prenatales que presentaron las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. Tabla 17. Test exacto de Fischer para los antecedentes genéticos que presentaron las mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. XII Lista de Figuras Figura 1. Distribución de IMC de mujeres que tuvieron hijos/as con Gastrosquisis y sin Gastrosquisis. XIII 1 Introducción La Gastrosquisis se define como una malformación de la pared abdominal caracterizada por herniación visceral con presencia de cordón umbilical intacto y ausencia de membrana. Es una malformación de etiología desconocida, donde probablemente intervienen factores de riesgo genético y ambiental (1). En varios países se han propuesto investigar sobre la patología, con el fin de conocer su proceder, mejorar su prevención y pronóstico, para disminuir su incidencia y mortalidad neonatal (1). Recientemente se ha observado un aumento en el número de casos a escala mundial, particularmente en México, por lo que algunos autores proponen, se trata de una pandemia (1). La palabra Gastrosquisis deriva del prefijo griego gaster = estómago y schisis =fisura, aunque este término no es del todo apropiado, debido a que no representa todas las características de esta entidad, su uso ha sido aceptado. Ambroise Paré en el siglo XVII reportó un caso de protrusión de contenido abdominal por la pared anterior y posteriormente se describieron varios casos de hernia amniótica (1). Desde 1056 existen registros babilónicos de esta malformación, aunque fue Lycosthenes en 1557, quien la describió por primera vez en la literatura médica como hernia amniótica; seguidamente Calder en 1733 también documenta el defecto de la pared abdominal; Taruffi en 1894 utilizó el término Gastrosquisis incluyendo varias patologías (onfalocele, gastrosquisis, extrofia vesical); en 1948 Gross describió la reparación de onfalocele por etapas, y más tarde, Moore y Stokes en 1953, fueron quienes la clasificaron basándose en su apariencia y establecieron los criterios de clasificación actuales para diferenciar el Onfalocele, de la Gastrosquisis (2). En 1967, Schuster describió una técnica que revolucionó el tratamiento de estos defectos, llamado ʺSilo de Schusterʺ usando mallas de teflón en la fascia abdominal, para favorecer la capacidad de la cavidad abdominal y disminuir las complicaciones del aumento de la presión intraabdominal. Posteriormente, ha aparecido en la literatura el uso de otros materiales protésicos como el silastic que aún se usa en nuestros días. Raffensperger y Jona recomendaron el uso del 2 soporte ventilatorio postoperatorio para hacer menos agresivo el cierre primario. A partir de 1968, en que se comienza a utilizar la nutrición parenteral en estos infantes ocurre una disminución de la mortalidad, al permitir un mejor proceder posoperatorio y por último en 1980 Mayer describió la diferencia entre las dos patologías, no obstante, es a partir del año 2001 que se incluyen como enfermedades diferentes en el Código Internacional de Enfermedades (2). El diagnóstico prenatal es de suma importancia en esta malformación congénita y se basa principalmente en la ultrasonografía, al detectar además del defecto de la pared abdominal, anomalías asociadas como: atresia intestinal, divertículo de Meckel, duplicidad digestiva, intestino corto, vólvulos, mal rotación intestinal y en menor frecuencia enfermedades cardíacas congénitas y hernias diafragmáticas. Permitiendo esto una decisión racional sobre la permanencia del embarazo, método de parto, riesgo para la madre y el feto, y apropiado consejo genético. Los marcadores fetales tienen un índice predictivo importante, la alfafetoproteína por ejemplo tiene alrededor del 90 % de índice predictivo (2). La alfafetoproteína (AFP) es una glicoproteína producida por el saco embrionario y el hígado fetal, cuyos niveles en el suero materno varían con la gestación. Su cuantificación en suero materno se expresa en múltiplos de la media (MdM) y entre las 15 y 19 semanas de embarazo los valores normales están entre 1,0 y 2,0 MdM. Ha sido empleada durante décadas como método de pesquisa de defectos de cierre del tubo neural (DTN) y malformaciones abiertas de la pared abdominal: para la anencefalia tiene una eficacia del 95%, en tanto para otros DTN oscila entre 65 y 80%; también es útil para la Gastrosquisis, el Onfalocele, la nefrosis congénita y la pérdida fetal (3). El ultrasonido genético es considerado un medio diagnóstico extremadamente eficaz en la detección de malformaciones fetales, con cifras superiores al 85% en varios estudios, lo que se incrementa al asociarse con la AFP. Los DTN, junto a los defectos de la pared abdominal anterior, son los más frecuentemente diagnosticados por medio de la combinación de AFP y ultrasonido genético y, en general, suelen ubicarse entre los primeros cinco grupos de malformaciones (3). 3 Ha sido controvertido el tratamiento de estos fetos afectados ya que no se ha podido demostrar que la vía de parto (cesárea vs. vaginal), ni su anticipación modifiquen la evolución del recién nacido, aunque sin lugar a duda, el diagnóstico prenatal ayuda a una correcta recepción del niño y un mejor tratamiento perinatal. Muchos autores en el caso de diagnosticar Gastrosquisis recomiendan un parto temprano alrededor de las 34 o 37 semanas, cuando el ultrasonido prenatal muestra evidencia de compromiso intestinal (2). 4 I Capítulo 1.1 Planteamiento del Problema 1.1.1 Justificación Esta investigación se realizó con el fin de conocer la relación entre variables sociodemográficas y factores de riesgo materno asociados a la presencia o no de Gastrosquisis en recién nacidos. No se ha encontrado una etiología genética específica para Gastrosquisis sin embargo, hay suficientes factores de riesgo para considerarla como una patología multifactorial. La patogénesis y el periodo embrionario durante el cual el defecto se desarrolla aún no están claros; el debate sobre si la Gastrosquisis es una alteración que ocurre después de la formación de la pared abdominal o una malformación principal del proceso de plegamiento de la pared abdominal tiene pocos reportes (4). Las teorías sobre la patogénesis postulan una atrofia prematura o una persistencia anormal de la vena umbilical derecha, la cual interfiere en la correcta unión de los pliegues; otra posible causa sería la disrupción vascular por isquemia (accidente vascular temprano) en el territorio dependiente de la arteria onfalomesentérica (4). Cualquier factor teratogénico probablemente produce una alteración vascular de la arteria onfalomesentérica (defecto primario) que destruye una porción de la pared abdominal a través de la cual protruye el contenido abdominal hacia la cavidad amniótica (4). La posibilidad de que haya una enfermedad cromosómica concomitante es de 6.4 a 10-20%.Existen pocos reportes de cariotipos desbalanceados en los casos de Gastrosquisis; la asociación de aberraciones cromosómicas puede ir desde 0 hasta 10%, siendo la trisomía 18 la más frecuente, aunque también se ha reportado en asociación con el Síndrome de Turner (4). 5 Se ha identificado que las perforaciones gastro-intestinales desencadenan alta peligrosidad para la vida del recién nacido, asociándose con una elevada morbilidad y mortalidad, y por lo tanto debe ser manejado en forma agresiva desde el inicio del cuadro (5). En la Gastrosquisis, casi siempre las asas intestinales se observan edematizadas y cubiertas por una matriz gelatinosa densa, resultado de la peritonitis química inducida por la exposición del intestino a la orina fetal después de las 30 semanas de gestación (SDG). El peso promedio al nacimiento es de 2,400-2,500 g y la edad gestacional de 36-37 SDG. El retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU) y el aumento en la morbimortalidad fetal se podrían relacionar con la mala absorción o con la pérdida de aminoácidos fetales hacia el líquido amniótico (1). En las últimas décadas se ha demostrado en diferentes países, incluyendo la región de Latinoamérica, un aumento en la prevalencia de los defectos de la pared abdominal, principalmente de Gastrosquisis. Por otro lado, varios estudios han descrito la edad materna joven como un factor constante asociado a la ocurrencia de la misma (6). En Costa Rica, la Gastrosquisis es el defecto congénito de pared con mayor prevalencia y una clara tendencia al aumento en los últimos años. Es además, el que tiene mayor impacto en los extremos de edad reproductiva, específicamente en la adolescencia (6). Se ha descrito que el aumento en la prevalencia de Gastrosquisis no se explica en su totalidad por el incremento de las tendencias en el grupo de edad de madres jóvenes, sino que es muy probable que haya otros factores relacionados. Estudios retrospectivos realizados por el International Center for Birth Defects señalan que la rapidez con que se ha efectuado el aumento de Gastrosquisis en varios países sugiere que están involucrados factores de riesgo ambientales, más que genéticos (6). La maternidad en adolescentes es un problema de salud pública que cruza sectores como educación, salud, justicia, derechos del niño/a y de la mujer, es considerado un indicador de desarrollo y bienestar social. Para lograr su 6 disminución se requiere efectivas políticas públicas educacionales y sanitarias que permitan la prevención del embarazo no planificado (6). En Costa Rica, una de las conclusiones del informe de resultados de la encuesta nacional de salud sexual y reproductiva de 2010 realizada por el Ministerio de Salud, es que la temprana edad de inicio de las relaciones sexuales genitales impone una clara necesidad de establecer programas y servicios de educación sexual integral, dentro y fuera del sistema escolar, que inicien en edades previas a la adolescencia (6). Además de brindarle herramientas a la población con respecto a los riesgos que conlleva una gestación a corta edad, hay que reforzar la nutrición en las gestantes y la importancia a tratar de manera efectiva cualquier tipo de infección del tracto genitourinario durante el embarazo. Todo esto valorado desde la consulta prenatal, de acá de importancia de motivar a las usuarias a disminuir el ausentismo a las citas de control, para así brindar el abordaje correspondiente ultrasonográfico, de laboratorio y además psicológico a la familia gestante. La diferenciación prenatal de Gastrosquisis simple versus compleja permite además adecuar el consejo prenatal, planificar el momento y tipo de parto, y posteriormente decidir el tratamiento médico-quirúrgico óptimo (7).La captación de la gestante durante el primer trimestre constituye uno de los pilares para el manejo eficiente y eficaz para disminuir las posibles complicaciones que se presenten. Las malformaciones congénitas se ubican entre las primeras causas de muerte en infantes, además de afectar la calidad de vida de los enfermos y sus familias, ser causa frecuente de hospitalización y elevados costos médicos y sociales (3). De acá la importancia del diagnóstico temprano, ya que diferenciará la vigilancia prenatal para esa mujer en específico, como lo es la alimentación, los exámenes de laboratorio adicionales y el control ultrasonográfico continuo, para verificar el desarrollo intestinal del feto y determinar el plan de parto a seguir con la familia gestante. En Costa Rica el número de casos de neonatos con el diagnóstico de Gastrosquisis ha ido en aumento desde el año 2010 al 2015, siendo el año 2013 en el que se reportó mayor número de nacimientos de niños/as con Gastrosquisis, 7 con 18 nacimientos en total, datos proporcionados por el departamento de estadística del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. La incidencia de neonatos que presentan Gastrosquisis se ha mantenido, como nos indican los datos estadísticos facilitados por la Caja Costarricense del Seguro Social (C.C.S.S.), durante los años 2010 al 2015, se reportaron en todo el país un total de 127 neonatos que nacieron presentando esta patología, de los cuales 11 fallecieron, siendo el año 2011 el que reporto mayor número de defunciones con 6 muertes neonatales. Se brindó seguimiento el Hospital Nacional de Niños a 134 neonatos, lo que nos sugiere que 7 neonatos no se reportaron. A continuación se muestra por año los nacimientos que se presentaron a lo largo del quinquenio en estudio, en diferentes hospitales del país. Tabla1. Hospitales centrales que reportaron nacimientos de neonatos con Gastrosquisis del año 2010 al 2015. Hospitales Años Total 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Calderón Guardia 3 3 6 7 3 6 28 San Juan de Dios 4 0 3 7 1 1 16 México 5 6 0 3 3 10 27 Adolfo Carit 2 0 2 3 2 0 9 Total 15 9 11 18 9 15 80 Fuente: C.C.S.S. Solo en la zona central del país se reportaron 80 nacimientos de neonatos con Gastrosquisis, siendo el Hospital México y el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, los que muestra mayor número de nacimientos. Por otro lado, en las zonas regionales se censaron 47 neonatos que presentaron Gastrosquisis durante el quinquenio, siendo el Hospital Tony Facio Castro de Limón el que notificó más nacimientos, 18 neonatos en total; seguido por el Hospital San Rafael de Alajuela con 10 neonatos. 8 Los estudios realizados en Costa Rica sobre Gastrosquisis, no contemplaron entre sus variables a considerar, los factores de riesgo materno y sociodemográficos que presentaban esas mujeres; ya que se centraron en el manejo del neonato una vez detectada la patología al nacimiento. Por lo que no se cuenta con un investigación comparativa que muestre la importancia de la detección temprana, la dieta en la gestante, el manejo de la gestación, la forma de finalización más conveniente, la orientación a la familia gestante sobre los controles prenatales, procedimientos a realizar y el cuidado del neonato durante la vida extrauterina. Determinar la relación que existe entre factores socio-demográficos y de riesgo materno, con la presencia de Gastrosquisis en neonatos nacidos en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, desde el año 2010 al 2015, en Costa Rica; es de suma importancia ya que ayudará a identificar los factores relacionados con la patología, que estuvieron presentes en el desarrollo de fetos con defectos gástricos, siendo este hospital uno de los que presenta mayor número de casos reportados durante el quinquenio en estudio. Aunque estos factores de riesgo ya estén clasificados en la literatura, se desconoce de acuerdo al estilo de vida costarricense, cuáles son las características con más peso para una predisposición de defecto gástrico. Es fundamental caracterizar a las mujeres costarricenses, con respecto a los factores que pueden desencadenar dicha patología, ya que la misma presenta una gran cantidad de complicaciones. Crear alertas, contribuye con la detección temprana de Gastrosquisis en la consulta prenatal, logrando con esto establecer un diagnóstico oportuno mediante pruebas diferenciales, con el fin de ofrecer una atención asertiva conforme evolucione la gestación hasta su finalización. Contribuyendo enfermería obstétrica de manera indirecta a reducir la estancia hospitalaria, disminución de la morbimortalidad neonatal y a la educación de la familia gestante (8). En Costa Rica uno de los roles que desarrolla la enfermera/o obstetra en los centros de salud del país, es el de planificación, captación y seguimiento durante la gestación y posparto. El desempeño de estas acciones son las que facilitan detección temprana de los defectos gástricos en este caso de Gastrosquisis; la 9 primer consulta prenatal a la que llega la usuaria, brindada por el enfermero/a obstetra es la que va a guiar las pautas a seguir con respecto a la evolución del embarazo, por medio de la historia clínica, la valoración de riesgo y la valoración física que se realiza, se pesquisa si la usuaria puede tener indicios de que su feto desarrolle el defecto gástrico, por lo que su siguiente acción es él envió de pruebas diagnósticas, para que en la siguiente consulta prenatal ya cuente con la información completa de los estudios y así descartar la patología ó realizar una referencia si se confirma Gastrosquisis, al médico ginecoobstétra que es el que da seguimiento a las usuarias con embarazos de riesgo, o bien si así lo considera oportuno, el especialista envía a la familia gestante a control prenatal en el hospital clase A que le corresponda para su seguimiento. De esta forma si bien no podemos impedir que nuevos casos de defectos gástricos surjan en el país, si podemos darle una dirección positiva al seguimiento de los embarazos con desarrollo de Gastrosquisis; como ya se mencionó anteriormente, el abordaje del binomio será más apropiado para su condición, se tomaran decisiones que beneficiaran y cuidaran la salud de ambos, quedando clara la viabilidad del estudio y la importancia del papel del enfermero/a obstetra. Los recursos para realizar la investigación, fueron costeados por parte del investigador principal, aprobado esto por el comité de ética del Hospital San Juan de Dios, mediante el formulario AP-V (Presupuesto) y el pago del canon correspondiente al 3 % del presupuesto, que se le brinda al Consejo Nacional de Investigación en Salud(CONIS) para poder realizar investigaciones en el país, el comité de ética de dicho hospital es el que se encargó de dar el seguimiento y finalización al estudio. Derivado de lo anterior el problema de esta investigación fue: ¿Cuál es la relación entre factores socio-demográficos y de riesgo materno, con la presencia de Gastrosquisis en los neonatos nacidos en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante los años 2010-2015? 10 1.1.2 Objetivos Objetivo General Determinar la relación que existe entre factores socio-demográficos y de riesgo materno, con la presencia de Gastrosquisis en neonatos nacidos en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, desde el año 2010 al 2015, en Costa Rica. Objetivos Específicos • Identificar los factores socio-demográficos de las madres, relacionados con la presencia de Gastrosquisis en neonatos nacidos en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante los años 2010-2015. • Identificar los factores de riesgo materno relacionados con la presencia de Gastrosquisis en neonatos nacidos en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante los años 2010-2015. 11 II Capítulo 2.1 Antecedentes A continuación se describen antecedentes internacionales y nacionales, que describen los factores de riesgo que más se han relacionado con Gastrosquisis, además de los resultados de dichas investigaciones. 2.1.1 Antecedentes Internacionales Los defectos congénitos son condiciones que resultan de una malformación, deformidad o disrupción en una o más partes del organismo; están presentes al nacimiento e implican un serio riesgo para la salud, el desarrollo corporal y las capacidades funcionales del individuo. El 3% de los nacimientos en Estados Unidos están afectados por algún trastorno de este tipo, y son responsables del 30% de todas las muertes de niños/as. Se ubican entre las primeras causas de hospitalizaciones pediátricas, gastos médicos y de la mortalidad infantil en muchos países, incluida Cuba, donde se ha realizado una transición epidemiológica que se tradujo en la erradicación, eliminación o control, de las enfermedades transmisibles, la emergencia de las enfermedades crónicas, los accidentes y los trastornos congénitos como principales causas de morbilidad y mortalidad (3). En México por ejemplo, la prevalencia de Gastrosquisis es de 0.5-7 por cada 10,000 recién nacidos vivos, con un promedio de 1/2700 nacimientos. La frecuencia de esta malformación es más alta en México, más baja en la República Eslovaca y más frecuente en los países del Cono Sur. La Gastrosquisis se presenta en forma aislada o asociada a otras malformaciones con una relación masculino/femenino de 1/1.3 en casos aislados y de 4/1 en casos no aislados. Desde 1980 se ha observado un aumento de 10 a 20 veces en la frecuencia a escala mundial, aunque se desconoce la causa específica de dicho incremento (1). 12 Esta malformación se presenta principalmente en hijos de madres jóvenes menores de 20 años. En México el Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas Externas reportó en el International Clearing House for Birth Defects Surveillance and Research una prevalencia de 0.77 de 1982 a 1986; 1.45 de 1987 a 1991; 2.09 de 1992 a 1996; 3.75 de 1997 a 2001 y 5.34 de 2002 a 2006 (1). En la actualidad representa la cuarta causa de mortalidad en menores de 5 años, sólo después de las malformaciones congénitas del corazón, de los defectos de cierre del tubo neural (DCTN) y del síndrome de Down. Ocasionalmente la Gastrosquisis se encuentra asociada con complicaciones intestinales (10-20%), pueden presentar otras malformaciones congénitas primarias asociadas (5-53%). Se ha observado que esta variación tan grande puede estar relacionada con la forma de recolectar los datos, si se trata de un estudio uni o multicéntrico así como el país o área geográfica donde se realice; por ejemplo en Beijing (China) se asocia con hidrocefalia y en México con los DCTN. Los productos con Gastrosquisis tienen también mayor riesgo de prematurez (22-38%), RCIU simétrico (38-77%), oligohidramnios (36%) o de ser obitados (7%) (1). A la fecha existen 6 teorías que tratan de explicar el desarrollo de esta malformación, la hipótesis que propone "el escape del saco de Yolk" es la más actual y aceptada; además de presentar un patrón de herencia multifactorial, entre los factores genéticos más importantes destacan los polimorfismos homocigotos de los genes NPPA (553T>C) y ADD1 (1378G>T) y se ha observado que ambos genotipos interactúan de manera importante con el tabaquismo materno (1). Los factores de riesgos conocidos y presentes en las usuarias son los embarazos no deseados de madres jóvenes, cambio de pareja reciente, el consumo excesivo de alcohol, importantes deficiencias nutricionales y el tabaquismo activo y pasivo. Además, de la exposición a la cocaína, el humo del cannabis y la radiación ionizante de una Ortopantografía durante el embarazo (1). Por lo que Ortega et al. (9) recomiendan se debe obtenerse de todos los pacientes con Gastrosquisis, una revisión de la historia clínica medioambiental minuciosa de las usuarias, ya que 13 detectará factores de riesgo relacionados, y cuantificará las exposiciones ambientales; con el fin de realizar recomendaciones útiles para mejorar la atención a la usuaria y su asesoramiento en futuros embarazos. Se afirma entonces que la patología tiene una fuerte asociación a la edad materna joven, Baer et al.(10), detectaron la infección materna como el único factor de riesgo común en todos los grupos de edad que estratificaron, identificaron factores de riesgo específicos de la edad, además de que una enfermedad de transmisión sexual en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de Gastrosquisis en las mujeres menores de 20 años de edad, mientras que la infección viral se asocia sólo en el grupo 20-24 y en el grupo de más de 24 años de edad se identificó infección del tracto urinario. De igual manera Yazdy et al.(11), indicaron que las mujeres que informaron tener cualquier infecciones genitourinarias (GUI) tenían una odds ratio ajustada de 1,8 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,3, 2,4), que el mayor riesgo de Gastrosquisis se observó entre las mujeres que informaron de una infección urinaria única (odds ratio ajustada = 2,3; IC del 95%: 1.5, 3.5), mientras que la probabilidad de una enfermedad de transmisión sexual sólo era un poco elevado (odds ratio ajustada = 1,2; IC del 95%: 1.0, 1.5). Entre las mujeres menores de 25 años de edad, el odds ratio para la infección urinaria es de 2.6 (IC del 95%: 1.7, 4.0), y entre las mujeres mayores de 25 años de edad fue de 1,8 (IC del 95%: 0.6, 5.9); cuando se consideró la asociación conjunta de las infecciones urinarias y la edad materna joven, se observó un efecto sinérgico. Un cuestionario de frecuencia alimentaria validado, se instauró en la Región de Murcia por Cánovas et al. (12), el cual consistía de 98 artículos sobre la dieta periconcepcional; resultando que las madres de niños/as con Gastrosquisis eran más jóvenes (20,8 años; IC del 95%: 17,3-24,2) y su dieta consistía en menos consumo de calorías, grasas saturadas, grasas mono insaturadas y proteínas, que las madres que tuvieron niños/as sanos. Concluyendo así que una dieta materna rica en productos de ácido oleico y vegetales puede prevenir el riesgo vascular de las arterias onfalomesentérica reduciendo el riesgo de Gastrosquisis en el feto. 14 La implantación de un protocolo terapéutico multidisciplinario, sobre el adelantamiento del parto mediante cesárea electiva a la semana 34, impide el desarrollo de peel en el intestino, permite la reintroducción de las casas en la cavidad peritoneal, favorece el cierre primario, disminuye el tiempo de hipoperistalsis, y logra la instauración precoz de la alimentación enteral con menor estancia hospitalaria. Con el diagnóstico temprano y el seguimiento ecográfico de la malformación, se obtienen efectos positivos en los neonatos (13). Mediante este seguimiento ecográfico prenatal, la observación de la dilatación intraabdominal intestinal (BID), polihidramnios y dilatación gástrica (GD), se puede anticipar en el feto, el diagnóstico prenatal de Gastrosquisis y cuales neonatos tendrán mayor riesgo de desarrollar complicaciones postnatales (14). Igualmente, Vila et al.(15), consuman que la monitorización por ultrasonido semanal en los casos de fetos con diagnóstico prenatal Gastrosquisis, permite la detección precoz de los signos de sufrimiento del intestino, antes que el daño inflamatorio crónico de las asas intestinales herniadas aparezca. El parto por cesárea electiva en la semana 39 se realizaría, si los primeros signos de sufrimiento intestinal aparecen (intestino con un diámetro > 17 mm o engrosamiento de la pared > 3 mm), con el fin de evitar daños a las asas intestinales y sus consecuencias en el período neonatal. Este control prenatal permite la gestación normal, sin tener que anticipar la entrega en prácticamente todos los casos y minimiza las consecuencias de la prematuridad. Se analizó la morbimortalidad de la Gastrosquisis en comparación con la edad gestacional, tipo de parto, cirugía realizada, la presencia del diagnóstico prenatal, vísceras herniadas y anomalías asociadas, y se encontró que el nacimiento prematuro < 36 semanas, no mejoró las complicaciones, pero redujo la estancia hospitalaria en 10,68 días y el tiempo de nutrición parenteral en 6 días; concluyendo que la coordinación interdisciplinaria es esencial para mejorar el pronóstico de estos pacientes y que el diagnóstico prenatal y el parto prematuro por cesárea electiva reduce las complicaciones de la patología (16). En América del Norte, Del Ángel et al. (17), dan sustento a la propuesta de reducir el tiempo de exposición de las asas intestinales en el líquido amniótico, ya que 15 esta condición predispone la herniación de las asas intestinales, el estómago, el hígado y en ocasiones la vejiga. Los intestinos expuestos responden desarrollando un proceso inflamatorio de la capa seromuscular, la que además de serositis causa la destrucción de las células de Cajal, este daño seromuscular es el que da lugar a la hipomotilidad del intestino en el neonato, al intervenir a estos en edades muy tempranas a las semanas 34-35 de la gestación, se evita el edema, la inflamación intestinal y mejora su pronóstico de vida. En América del Sur también se ha estado investigando sobre Gastrosquisis; en Uruguay por ejemplo Conde et al. (18), mencionan que no hay diferencias significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones tanto médicas como quirúrgicas independientemente de la vía de finalización del embarazo; no es uno de los factores pronósticos de la evolución de los recién nacidos portadores de Gastrosquisis. Con respecto a la exposición a químicos Shaw et al.(19), detalla que de los 36 productos químicos de pesticidas específicos analizados, la exposición a los destilados de petróleo se asoció con un riesgo elevado de Gastrosquisis, con un odds ratio = 2.5 (1.1 a 5.6) y cuando se estratificó por edad de la madre o cuando la estimación del riesgo incluía ajuste por raza / origen étnico, índice de masa corporal, el uso de suplementos de ácido fólico y el tabaquismo, no hubieron diferencias sustanciales. La exposición a fármacos, en específico el uso de medicamentos antiherpéticos como aciclovir, valaciclovir o famciclovir, durante el embarazo temprano, reportados por las madres durante el mes antes de la concepción hasta el tercer mes de embarazo, revela que las posibilidades para tal uso en relación con Gastrosquisis eran 4,7 [IC del 95% 1.7, 13.3] y 4,7 [IC del 95% 1.2, 19.0] entre las mujeres con y sin el herpes genital auto-reporte, se plantea entonces que existe la posibilidad de un mayor riesgo de Gastrosquisis por el uso de medicamentos antiherpético durante el embarazo temprano o la infección de herpes genital subyacente para la que se indicó (20). Los aumentos en la prevalencia de Gastrosquisis se han reportado tanto en Estados Unidos como a nivel internacional, pero la evidencia actual no ha dado 16 lugar a la identificación de la causa(s) subyacente de estos aumentos. La asociación entre la edad materna joven y Gastrosquisis fue reportada por primera vez a finales de 1970, y este factor de riesgo se ha documentado consistentemente en estudios posteriores (21). Patrones epidemiológicos indican que los hábitos de vida, las exposiciones ambientales u otros factores de riesgo que afectan desproporcionadamente a las mujeres jóvenes podrían desempeñar un papel importante. Una revisión de 2008 observó que los factores de riesgo asociados con Gastrosquisis, han incluido: baja posición socioeconómica, el índice de masa corporal bajo, indicadores de mala nutrición como menor ingesta de nutrientes de alta calidad y grasas en la dieta, el tabaquismo, el uso ilícito de drogas, alcohol, medicamentos analgésicos, infecciones genitourinarias, las madres multíparas y multigrávidas, un cambio en la paternidad, posible asociación por pérdida de embarazo anterior y ciertas infecciones (21). 2.1.2 Antecedentes Nacionales Se hallaron en Costa Rica dos estudios facilitados por la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), uno por Romero et al. (22), sobre “Onfalocele y Gastrosquisis una revisión de 5 años”, y otro por Royero et al. (5) “Perforación gastrointestinal en recién nacidos: revisión de 5 años”. En la investigación de Romero et al. (22), se analizaron 32 expedientes de pacientes que ingresaron al servicio de neonatología con diagnóstico de onfalocele (20 pacientes) o Gastrosquisis (12 pacientes), 20 (63%) varones y 12 (38%) mujeres, la mortalidad general fue de un 12.5%. De los pacientes del sexo masculino 12/20 tenían Onfaloceles y 8/20 eran Gastrosquisis. En los el sexo femenino 8/12 eran Onfaloceles y 4/12 tuvieron Gastrosquisis. La media del peso al nacimiento en ambas patologías fue de 2.72 (± 0.56) Kg, 7/20 pacientes que presentaban onfalocele tuvieron un peso al nacimiento menor de 2.5 Kg, y de 17 estos, 2 pacientes murieron, 3/12 recién nacidos con Gastrosquisis tuvieron un peso menor de 2.5 Kg de ellos ninguno murió. La media de la edad gestacional fue 36.2 (±3.95) semanas, para ambas patologías y no hubo diferencia entre los pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron. La media de la edad materna fue de 26.2 (±7.09) años y el 41.4% fueron madres primigestas, 22/32 neonatos con defecto de la pared abdominal nacieron por vía vaginal. En todos los pacientes que presentaban Gastrosquisis el intestino delgado protuía por el defecto de la pared abdominal, y en 4 pacientes el intestino delgado se acompañó de colon. De los pacientes con onfalocele 4 tenían un defecto gigante que contenía intestino delgado, hígado, bazo y colon (22). Las malformaciones que más frecuentemente se asociaron al defecto de pared fueron: mal rotación en todos los pacientes, cardiopatías en 2 (6.2%), divertículo de Meckel en 2 (6.2%), atresia yeyunal en 1 (3.1%), trisomía 18 en 1 (3.1%) y quiste meconial en 1 (3.1%). Las malformaciones asociadas, se presentaron con mayor frecuencia en pacientes con onfalocele (25%) comparado con los pacientes con Gastrosquisis en los cuales se presentaron en un 16.6%; 7/32 recién nacidos (21.8%) requirieron de un cierre secundario, debido a la dificultad de cierre de la pared abdominal a causa de su mal desarrollo, con estos casos se utilizó como silo una bolsa de sangre; dos de estos pacientes murieron (28.5%), y la causa de muerte de uno de ellos fue sepsis (22). La media de tiempo para el cierre definitivo en estos pacientes fue de 6.2 días, de los pacientes a los que se les realizó cierre primario, todos sobrevivieron, fue necesario soporte nutricional en todos los pacientes con Gastrosquisis y en 13 con onfalocele. Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentaron fueron sepsis en 16 pacientes (50%), síndrome de dificultad respiratoria en 4 (12.5%), íleo paralítico en 2 (6.2%), absceso de pared en 1 (3.1%) y trastornos de la coagulación en 1 (3.1%); 30/32 pacientes (93.7%) requirieron ventilación asistida con una media de duración de 5.8 (± 6.3) días. No se logró determinar que el tiempo entre el nacimiento y la cirugía tuviera relación con la causa de la muerte de estos pacientes. No hubo tampoco diferencia entre el tiempo de ventilación asistida y el diagnóstico o el pronóstico. La media de estancia en nuestros 18 pacientes fue de 15.32 (± 11.1) días y no se documentó diferencia entre los dos grupos de diagnóstico o pronóstico (22). La revisión concluyó entonces en que el Onfalocele y la Gastrosquisis son dos entidades clínicas diferentes. Sin embargo, persiste controversia en cuanto a su etiología y patogénesis. La sobrevida de los pacientes con este tipo de patología, ha aumentado en la última década de 70% a un 90% debido a la técnica quirúrgica, ventilación mecánica y la nutrición parenteral, los cuales son los mayores factores que contribuyen a este mejoramiento (22). No hubo diferencia en cuanto al peso y riesgo de muerte en los pacientes entre las 2 patologías. Dos de los pacientes que fallecieron tenían menos de 2500 g de peso al nacer, y además fue también relacionada con las anomalías congénitas serias asociadas. La edad gestacional y el bajo peso al nacer son otros factores importantes en la sobrevida de estos niños. En esta revisión encontraron 10 pacientes con el hígado herniado, de los cuales murieron 3 (30%). El descubrimiento de materiales inertes para la protección de las vísceras expuestas en el defecto de la pared abdominal y que además contribuye a disminuir la perdida de calor, han favorecido a que aumente la sobrevida de este tipo de paciente. La decisión de introducir las vísceras se va haciendo en base a la medición de la presión intragástrica, la cual se desea mantener en menos de 15 cm H20. Este procedimiento no debe durar más de 7 días debido a que las vísceras expuestas se colonizan en el momento del nacimiento, lo que junto con la prótesis aumenta el riesgo de infección sistémica (22). Encontraron también una sobrevida mayor en los pacientes que se les realizó cierre primario. Los pacientes a quienes se les puede realizar este tipo de procedimiento son los que no tengan un defecto muy grande e hígado herniado; ya que esto contribuye a que se pueda iniciar más tempranamente la vía oral, disminuyendo así el riesgo de sepsis, y menor tiempo de estancia hospitalaria. Se considera que la cirugía debe ser lo más pronto posible ya que ello contribuye a una menor exposición de las asas intestinales y por lo tanto a una menor pérdida de calor y menor riesgo de sepsis. Las 4 muertes de los 32 casos que se presentaron en esta revisión se relacionaron con bronco aspiración, trastornos de 19 la coagulación, sepsis e hipertensión pulmonar en un paciente con persistencia del conducto arterioso; de estos, 3 presentaban anomalías asociadas: trisomía 18 en un paciente y los dos restantes presentaban cardiopatías (22). Dado que estas investigaciones datan de más de 15 años atrás, es de gran importancia conocer el panorama actual de esta patología en el país, ya que los resultados ofrecen información que guiará a los enfermeros ginecoobstétras por medio de la consulta prenatal, a implementar medidas de detección de factores de riesgo materno y de captación temprana de la patología, que puedan disminuir complicaciones mayores y la mortalidad perinatal por Gastrosquisis. Se necesita la identificación de los factores de riesgo característicos de la mujer costarricense, para orientar las intervenciones de salud pública y reducir la prevalencia. Los aumentos observados en la prevalencia de Gastrosquisis no se explican por los cambios demográficos en la edad materna o el origen étnico. Se necesita con urgencia la investigación en salud pública para identificar el factor (s) causal que contribuye a este aumento (21). 20 III Capítulo 3.1 Marco Teórico En este capítulo se describe ampliamente el defecto congénito de Gastrosquisis, su concepto, etiología, teorías sobre su desarrollo, factores de riesgo, diagnóstico, manejo prenatal, tratamiento, pronóstico y diagnósticos diferenciales. Gastrosquisis La Gastrosquisis es un defecto paramedial comúnmente localizado a la derecha del cordón umbilical (en raras ocasiones se puede presentar del lado izquierdo) con protrusión visceral que puede ser de íleon distal, de estómago (48%), de hígado (23%) u otros órganos como por ejemplo vejiga y genitales internos (31%). El cordón umbilical se encuentra intacto y lateral al defecto con un puente de piel normal. El tamaño es generalmente de 2-8 cm (raramente es un defecto pequeño < 2 cm) e involucra a todas las capas de la pared abdominal en el epigastrio, el mesogastrio o el hipogastrio (1). En la literatura se encuentra que la etiología de la Gastrosquisis izquierda es desconocida; algunas teorías han sido propuestas para explicar por qué el defecto ocurre de manera más frecuente del lado derecho y la teoría más aceptada es la de un defecto de tipo disruptivo vascular. La Gastrosquisis izquierda se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino y se ha observado asociada con diferentes anomalías extra intestinales, lo que sugiere que se trata de un defecto de tipo mal formativo, embriológicamente distinto a la Gastrosquisis derecha. La Gastrosquisis izquierda es un defecto supremamente raro, se han reportado 26 casos a nivel mundial el último en 2013 en la ciudad de Delhi, India (23). 21 Etiología Aproximadamente a los 21 días de gestación el embrión es un disco trilaminar localizado entre la cavidad amniótica y el saco vitelino; al formarse el tubo neural los bordes del disco se pliegan ventralmente para formar los pliegues laterales que se extienden hacia abajo. Posteriormente, a los 24 días, se forman los pliegues cefálico y caudal e inicia el plegamiento del embrión para dar origen al tallo de Yolk y al corporal (1). A los 28 días la apertura alrededor de estos tallos forma el anillo umbilical, que contiene el conducto y las arterias vitelinas (tallo de Yolk), el alantoides, el tallo conector y un canal comunicante entre las cavidades intra y extraembrionaria. A los 29 días el tubo intestinal forma un asa sobre la cual se forma la arteria mesentérica superior por la coalescencia de las arterias vitelinas; a los 37 días, el conducto vitelino y el tallo conector se aproximan hasta emerger para formar el cordón umbilical. Las fuerzas responsables de esta unión involucran el movimiento y la fusión de los pliegues laterales hacia la línea media. En el proceso de fusión se involucran diferentes mecanismos como la apoptosis, la interacción célula- célula y la migración celular (1). Teorías del Desarrollo A través del tiempo López et al. (1), menciona que varios autores han tratado de explicar el desarrollo de la Gastrosquisis, a continuación se describen sus propuestas: 1. Duhamel, en 1963, propuso que la falla en la diferenciación del mesénquima embriónico (somato-pleural) causa defectos en el crecimiento de la pared abdominal lateral y herniación del intestino debido a una exposición teratogénica durante la cuarta semana del desarrollo. Sin embargo, no está claro cuál es el tipo de teratógeno y cómo éste afecta un área tan pequeña (1). 2. Shaw, en 1975, planteó que la Gastrosquisis es causada por la ruptura de la membrana amniótica en la base del cordón umbilical durante el tiempo de 22 herniación fisiológica o por el retraso en el cierre del anillo umbilical. Esta teoría no explica cómo ocurre la ruptura ni cómo existe piel normal entre el cordón umbilical y el defecto de la pared (1). 3. De Vries, en 1980, sugirió que la involución anormal de la vena umbilical derecha lleva a efectos adversos en el mesodermo adyacente, seguidos de la ruptura subsecuente de la pared corporal. Sin embargo, la vena umbilical no drena al mesodermo de la región umbilical y las venas no degeneran hasta el segundo y tercer mes del desarrollo, después de que ya ocurrió el cierre de la pared corporal, lo que hace poco probable esta teoría (1). 4. Hoyme y cols., en 1981, formularon que la disrupción de la arteria vitelina derecha (onfalomesentérica) en la región umbilical ocasiona infarto y necrosis de la base del cordón umbilical, ruptura de la pared corporal y herniación intestinal a través del defecto. Esta hipótesis ya no es aceptada debido a que se ha esclarecido, recientemente, que las arterias vitelinas irrigan tanto al intestino como al saco vitelino pero no a la pared abdominal, ya que esta área es irrigada por las ramas dorso laterales de la aorta (1). 5. Feldkamp y cols., en 2007, plantearon que las anormalidades en el plegamiento corporal son responsables de los defectos de la pared; sin embargo, en la mayoría de estos casos ocurren en la línea media y no del lado derecho (como ocurre en la Gastrosquisis). Probablemente esto se debe a la asimetría en los pliegues corporales, a la posición de los órganos y al desarrollo vascular. La porción de piel entre el defecto y el cordón umbilical puede ser el resultado del crecimiento de tejido ectodérmico. Es importante aclarar que esta hipótesis se basó en estudios previos realizados en ratón, donde la malformación tiende a ser masiva y letal; en el humano generaría un defecto cuerpo-pared-miembro (1). 6. Todas las teorías previamente mencionadas han sido refutadas. Recientemente, Stevenson y cols., en 2009, propusieron que la Gastrosquisis es ocasionada por la falla del saco y del conducto de Yolk, así como de los vasos vitelinos, para incorporarse inicialmente al alantoides y posteriormente al tallo corporal. Se ha determinado que existe una segunda perforación en la pared abdominal, además de la del anillo umbilical, a través de la cual el punto medio del 23 intestino (punto de Meckel) está unido a las estructuras vitelinas exteriorizadas. Éstas se unen al intestino de modo anormal, separándolo del tallo corporal, lo que ocasiona una falla en la incorporación al tallo umbilical. Como consecuencia, el intestino es extruído a la cavidad amniótica, sin remanentes del saco de Yolk o del amnios, por lo que el punto medio del intestino siempre está exteriorizado y hay ausencia de remanentes vitelinos en el cordón umbilical. La localización derecha del defecto puede explicarse por la tendencia del tallo vitelino a desplazarse a este lado debido a la presencia del corazón y al crecimiento más rápido de la pared lateral izquierda (1). Aunque se desconoce su etiología primaria, la Gastrosquisis se considera una enfermedad multifactorial en donde se han identificado varias sustancias y condiciones que predisponen al aparecimiento de esta patología (1). Factores de Riesgo Hasta el momento las causas de Gastrosquisis son poco conocidas los principales factores de riesgo implicados según López et al. (1), son los siguientes: A) Factores Genéticos El papel específico del componente genético en la etiología de la Gastrosquisis es poco claro. Si bien existen reportes de casos familiares la Gastrosquisis ocurre en la mayoría de los casos como un evento esporádico. Se ha observado que en 4.7% existe al menos un familiar afectado y el riesgo de recurrencia entre hermanos es de 3.5% (1). Torfs y cols., en 2006, analizaron 32 polimorfismos de nucleótido sencillo (SNP) de genes candidatos de riesgo para desarrollar Gastrosquisis. En este estudio se identificó una asociación positiva para los genes NOS3 (sintasa de óxido nítrico 3), NPPA (péptido natriurético auricular), ADD1 (alfa aducina 1) e ICAM1 (molécula de adhesión celular 1). Estos genes están relacionados con los mecanismos de angiogénesis, de resistencia dérmica y epidérmica y de integridad de los vasos 24 sanguíneos, lo que apoyaría la hipótesis de un compromiso vascular en la etiología de la Gastrosquisis (1). También observaron una fuerte interacción entre variantes alélicas de estos genes con el tabaquismo materno debido a que se incrementa el riesgo 5 veces más entre personas que tienen una (heterocigotos) o dos (homocigotos) variantes de los genes: NOS3, NPPA, ADD1 e ICAM1 (1). Se ha propuesto que el cadmio y el CO2 contenidos en el tabaco inducen la expresión de factores inflamatorios como TNF y NFκ-β que activan a NOS3 e ICAM1, los cuales estarían involucrados en la fisiopatología de la Gastrosquisis. El gen NOS3 codifica para la sintasa de óxido nítrico 3, una proteína de membrana involucrada en la señalización de mensajeros y vías de transducción de señales. Al activarse, esta proteína se transloca al citoplasma donde puede convertir la arginina en óxido nítrico (ON) y participar como mediador del tono vascular, como regulador de la migración celular endotelial, en el remodelamiento vascular y en la angiogénesis, además de mantener las integrinas, que son importantes en la regulación de la migración celular (1). El tabaco disminuiría la producción de ON (inhibiendo la migración celular endotelial y la formación de capilares en células endoteliales de la vena umbilical, ocasionando un pobre control de la angiogénesis y de la remodelación vascular) incrementando el riesgo para Gastrosquisis. Por otro lado, el gen ICAM-1 codifica para la molécula de adhesión intercelular 1, que modula la migración endotelial mediante la activación de NOS3 y la organización de la actina en el citoesqueleto (1). Existen diferentes modelos animales en los que se estudia la Gastrosquisis. En ratones se ha reproducido esta patología mediante la exposición a diferentes agentes externos como radiaciones, monóxido de carbono, etanol, ocratoxina A, aflatoxina B, benzopireno y medicamentos como el ibuprofeno y la aspirina. También existen ratones knockout (nulos) para los genes pitx2, ap-2α, aebp1, aclp, alx-4, bmp-1 y mab21-l2, aunque se ha observado que las mutaciones en estos genes no representan idóneamente lo que ocurre en humanos (1). 25 Las micotoxinas son metabolitos secundarios de los mohos que ejercen efectos tóxicos sobre los seres humanos, la exposición se producen sobre todo por ingestión, pero también por contacto cutáneo y por inhalación. Dichos efectos sobre la salud se conocen como micotoxicosis, cuya gravedad depende de la toxicidad de la micotoxina, grado de exposición, la edad y estado nutricional del individuo y los posibles efectos sinérgicos de otros agentes químicos a los que está expuesto (24). Las aflatoxinas se producen en los frutos secos, cereales y arroz en condiciones de humedad y temperatura elevadas, tiene un efecto toxico de inmediato, además de inmunosupresores, mutagénicos, teratogénicos y carcinógenos (24). La Ocratoxina A (OTA) es una micotoxina neurotóxica, inmunosupresora, genotóxica, carcinógena y teratogénica de gran actualidad que contamina alimentos de consumo humano, principalmente cereales, pan y derivados, bebidas alcohólicas y productos de molienda como café y cacao, así como en todo tipo de productos alimenticios de origen animal (25). En la mayoría de los casos la Gastrosquisis ocurre como un defecto aislado (83.3- 93%) pero, con menor frecuencia (12.2-35%), también puede formar parte de otros síndromes o alteraciones cromosómicas. En este último caso se incluyen síndromes como las trisomías 13, 18, 21 y las anomalías de los cromosomas sexuales (1.2-3.7%); así como otros padecimientos: displasias esqueléticas, secuencia disruptiva, amioplasia congénita, anomalía de Poland, síndrome de Hanhart, aganglionosiscolónica parcial o total del intestino delgado, atresia biliar, enfermedad de Hirschsprung, esquizencefalia (0.7%) y anomalías congénitas múltiples no sindromáticas (12.2%). Contrario a lo que ocurre en los casos aislados, que están asociados con la edad materna joven, los casos con alteraciones cromosómicas y anomalías congénitas múltiples están asociados con la edad materna avanzada (1). 26 B) Factores Ambientales El hallazgo de gemelos monocigóticos discordantes y dicigóticos concordantes para Gastrosquisis sugiere que los factores ambientales juegan un papel importante como factor de riesgo (1). A continuación se presentan aquellos factores no genéticos que se encuentran fuertemente asociados con esta malformación: 1. Edad materna. La edad promedio de las madres con hijos afectados es de 21.1 años. Las mujeres de 14 a 19 años tienen 7.2 veces más riesgo de tener un hijo con Gastrosquisis comparadas con las de 25 a 29 años. Menos de 7% de los casos ocurre en madres mayores de 29 años. Este es el factor de riesgo más consistente; no se sabe la razón pero se cree que es debido a una exposición ambiental en este grupo de edad (1). 2. Edad paterna. Padres de 20-24 años tienen 1.5 veces más probabilidad de tener un hijo con Gastrosquisis que los de 25-29 años (OR 1.5, IC 95% 1.1-1.9) (1). 3. Etnia. Las mujeres caucásicas e hispanas de 20-24 años tienen un riesgo más alto de tener hijos con Gastrosquisis, con OR de 2.5 (IC 95% 1.4-4.5) y de 1.5 (IC 95% 1.1-2.0), respectivamente (1). 4. Estrato socioeconómico. Entre estos factores destacan la ausencia paterna (OR 4.0, IC 95% 1.4-11.5) y los bajos ingresos (OR 4.5, IC 95% 1.4-14.4) (1). 5. Paridad. En contraste con lo reportado inicialmente, los estudios posteriores no han reportado efectos estadísticos respecto a la paridad o gravidez (1).Sin embargo Pachajoa et al. (26) mencionan que otro factor asociado con el aumento de la prevalencia de Gastrosquisis es el estado de primigravidez. 6. Exposición a fármacos durante el embarazo. Los medicamentos que aumentan significativamente el riesgo son principalmente analgésicos y antigripales como la aspirina (OR 4.7, IC 95% 1.2-18.1), el ibuprofeno (OR 4.0, IC 95% 1.0-16.0), la pseudoefedrina (OR 2.1, IC 95% 0.8-5.5), la fenilpropanolamina (OR 10, IC 95% 1.2-85.6), la pseudoefedrina con paracetamol (OR 4.2) y los descongestionantes nasales como oximetazolina y epinefrina (OR 2.4, IC 95% 1.5-2.4) (1). A pesar de ello, un importante número de mujeres las consume. Los tratamientos pueden ser 27 accesibles y las mujeres pueden ocultar su adicción al miedo al estigma y las consecuencias legales (27). 7. Tabaquismo materno. Aproximadamente 42% de las madres que tienen hijos con Gastrosquisis fumaron durante el embarazo. Las madres con desnutrición y que fumaron 3 meses previos o durante el primer trimestre (>1 paquete/día) presentan un riesgo muy elevado (OR 26.5, IC 95% 7.9-89.4) (1). 8. Alcohol. La ingesta durante el primer trimestre incrementa el riesgo (OR 2.4, IC 95% 1.4-3.7) (1). 9. Drogas ilegales. Su consumo durante el primer trimestre aumenta el riesgo (OR 2.2, IC 95% 1.2-4.3); cuando es limitado a drogas vasoconstrictoras, como la cocaína, el OR es más alto (OR 3.3, IC 95% 1.0-10.5); al combinarse con el tabaco aumenta (OR 2.1, IC 95% 1.0-4.4) y si el consumo del tabaco es intenso el riesgo es mayor (OR 3.6, IC 95% 1.3-10.3) (1). Otro aspecto reportado en relación al aumento de riesgo de desarrollo de Gastrosquisis es la presencia de al menos dos episodios de estrés importante en el primer trimestre de gestación (cambio de casa, ruptura de relaciones familiares, etc.), independientemente de la relación con el consumo de sustancias tóxicas (28). 10. Factores nutricionales. Existe una asociación entre el índice de masa corporal bajo (IMC < 18.1 kg/m2) con la Gastrosquisis (OR 3.2, IC 95% 1.4-7.4). El sobrepeso parece tener un efecto protector (OR 0.2, IC 95% 0.04-0.8) ya que el riesgo disminuye 11% por cada unidad de IMC incrementada. La mayor prevalencia entre madres jóvenes podría estar relacionada con una competencia por los nutrientes esenciales entre la madre, que está en fase de crecimiento, y su feto (1). Siega et al. (29), investigo el efecto conjunto de la edad materna y el peso, asociando el índice de masa corporal (IMC) para una determinada edad. Los datos indican que las mujeres que son más jóvenes y que tienen un IMC más bajo corren el mayor riesgo; una mujer con un IMC de 17 que da a luz a los 15 años tiene 7 veces la probabilidad (razón de probabilidad ajustada = 7.0 [IC 95% 4.2, 11.5]) de tener una descendencia con Gastrosquisis en comparación con una mujer de 24 años con un IMC de 23. Además, hubo una interacción entre la edad 28 materna y el IMC para este riesgo. El mayor riesgo de una edad materna baja y un IMC pregestacional asociado con Gastrosquisis parece sugerir un papel etiológico relacionado con la inmadurez biológica para este defecto de nacimiento en particular. 11. Infecciones maternas. No hay asociación entre la frecuencia de infecciones de vías respiratorias superiores, fiebre y alergias pero sí con infecciones de transmisión sexual y del tracto urinario durante el primer trimestre del embarazo (OR 4.0, IC 95% 1.4-11.6) (1). 12. Exposiciones médicas. La exposición a rayos X antes o durante el primer trimestre de la concepción presenta un OR de 2.5 (IC 95% 1.2-5.5) (1). 13. Exposiciones químicas laborales. Tales como monóxido de carbono, etanol, ocratoxina A, aflatoxina B y benzopireno. Se tiene un mayor riesgo con la exposición a solventes (OR 6.3, IC 95% 2.2-18.3) (1). 14. Otros factores. Se ha observado que las madres que cambian de pareja (cambio de figura paterna) en el caso índice tienen un aumento en el riesgo (OR 13.6, IC 95% 4.0-46.7). Esto se debe probablemente a un mecanismo auto- inmunitario, similar a lo que ocurre en algunos casos de preeclampsia (1). La evidencia indica que una respuesta inmunológica materna a un nuevo conjunto de antígenos paternos puede estar involucrada en el riesgo de varios resultados adversos del embarazo, incluida la preeclampsia, la reducción del peso al nacer y el parto prematuro (30). Chambers et al. (30), probó la hipótesis de que un embarazo después de un cambio en los padres (cambio en la paternidad) puede ser un factor de riesgo para la Gastrosquisis. Usando un diseño de casos y controles, compararon la prevalencia del cambio en la paternidad con el índice de embarazo en 102 madres de casos aislados de Gastrosquisis con la prevalencia del cambio en la paternidad, en 117 madres de bebés no malformados y 78 madres de bebés con defectos del tubo neural o hendiduras orales. En un análisis multivariado, las probabilidades ajustadas de cambio en la paternidad en madres caso multigravídicas fueron 7.81 veces más altas (95% Intervalo de confianza 2.80– 21.88) en comparación con madres multigrávidas de controles malformados y no 29 malformados combinados, después del ajuste por edad materna. Estos datos sugieren que los factores inmunes maternos pueden jugar un papel en la causa de la Gastrosquisis. Sin embargo se necesita más investigación para corroborar estos hallazgos y para dilucidar posibles mecanismos inmunológicos involucrados en la patogénesis de la Gastrosquisis. También se ha observado que el tiempo de cohabitación corto (tiempo con el compañero actual antes del último periodo menstrual del embarazo del caso índice) representa riesgo; cuando es menor a un año presenta un OR 2.4 (IC 95% 1.5-3.7) y es mayor en las multigrávidas (OR 8.7, IC 95% 2.9-21.2). Esto es debido, probablemente, a los cambios en el estilo de vida o a la falta de tiempo para producir tolerancia materna ante antígenos paternos (1). Diagnóstico La Gastrosquisis se detecta por ecografía usualmente después de las 18 SDG (Semanas De Gestación) debido a que, antes de la semana 14, el proceso de herniación fisiológica del intestino medio aún no se ha completado. La medición de AFP (alfa-fetoproteína) en suero materno entre las 16 y 18 SDG es útil para la detección de defectos de la pared abdominal y el índice acetilcolinesterasa/pseudocolinesterasapermite distinguir los defectos de la pared como la Gastrosquisis, de los defectos de cierre del tubo neural (DCTN) (1). En los embarazos con fetos malformados se encuentra nivel elevado de alfafetoproteína, una de las explicaciones para este aumento es la deficiencia de folatos al inicio del embarazo, se ha descrito que el aumento de 2.5 múltiplos de la media de alfafetoproteína en mujeres embarazadas, se relaciona con el aparecimiento de malformaciones, y se recomienda que tras dos resultados anormales y secuenciales de nivel de alfafetoproteína se deba realizar ultrasonido anatómico para la identificación de las posibles malformaciones fetales . Adicionalmente se describe que si el valor de alfafetoproteína es superior a 1750 30 nanogramos la muerte fetal es inevitable e independiente de las malformaciones asociadas (28). La detección ultrasonográfica tiene una sensibilidad de 75% y especificidad de 95%, al ser realizada por personal experimentado. Los hallazgos sugestivos son: asas intestinales flotando en líquido amniótico, dilatación de asas intestinales intraabdominales, herniación paraumbilical, polihidramnios (en relación con atresia intestinal) y retardo de crecimiento intrauterino (28). Al diagnosticarse el defecto de pared, es necesario definir el tipo de defecto, y realizar la identificación de posibles comorbilidades, además de complicaciones de la Gastrosquisis como hallazgos sugerentes de Gastrosquisis cerrada o en proceso de cierre, atresia intestinal, entre otros. La relación existente entre dilatación de asas extra-abdominales con Gastrosquisis complicada, demostrando que este hallazgo es un marcador estadísticamente significativo. Además refiere que la disminución progresiva del diámetro del defecto de pared evidenciado durante los ultrasonidos secuenciales es sugestiva de Gastrosquisis evanescente (27). Igualmente Kuleva et al. (31), reportaron que dilatación del intestino delgado intra- abdominal (> 6 mm) fue predictiva de Gastrosquisis compleja (necrosis, atresia, vólvulo y perforación), con odds ratio de 4,13 (IC del 95%: 1,32 a 12,9).Por otra parte, cada milímetro adicional de dilatación se asoció con un 10% más de riesgo de Gastrosquisis compleja. Por otra parte, se ha definido que la asociación entre una gran dilatación de asas intraabdominales y un defecto pequeño acompañado de ausencia de dilatación de asas extraabdominales, sugiere de la presencia de Gastrosquisis complicada, con un mayor poder predictivo al aparecer más temprano durante el embarazo. También se ha determinado que la presentación tardía de la Gastrosquisis durante el embarazo y la prematuridad se asocian con mal pronóstico en recién nacidos; asimismo, el inicio temprano y el tiempo prolongado de la dilatación intestinal se asocian con mal pronóstico fetal, aun cuando no se evidencien otros aspectos importantes durante la realización del ultrasonido (28). 31 Adicionalmente se ha evidenciado la relación existente entre las características del feto, siendo un peso inferior a 2000 gramos durante la ecografía previa al nacimiento realizada a partir de la trigésimo cuarta semana de gestación y la presencia de Gastrosquisis complicada con el desarrollo de complicaciones postnatales. Así también el peso bajo para la edad gestacional acompañado de cierre diferido se asocia con mayores complicaciones neonatales (28). La mayoría de los parámetros de ultrasonido estándar evaluados antes del parto en Gastrosquisis fetal no se asociaron significativamente con el resultado neonatal adverso, a excepción de polihidramnios, que es un fuerte predictor de complicaciones intestinales graves en el período neonatal (32). Terminar la gestación cuando se produce un cambio súbito de la apariencia ecográfica de los intestinos fetales es la única estrategia que ha permitido disminuir la incidencia de complicaciones en los neonatos con Gastrosquisis (33). Cuando el feto muere es importante realizar una necropsia con el fin de evaluar el tamaño y la localización tanto del defecto como del anillo umbilical, la presencia o no de anomalías primarias o secundarias asociadas además de evaluar la estructura e integridad de la pared abdominal y valorar el epitelio amniótico en busca de vacuolas lipídicas. Éstas últimas se caracterizan por estar compuestas por triglicéridos y ésteres de colesterol con un patrón "inusual" de ácidos grasos, ya que son ricas en ácido palmítico y palmitoléico y carecen de ácidos grasos esenciales. Se ha sugerido que estas vacuolas pueden ser consecuencia de diferentes factores dietéticos involucrados en la patogénesis de la Gastrosquisis; además, permiten diferenciar la Gastrosquisis de otros defectos de cierre de pared abdominal como el onfalocele. El análisis citogenético o molecular no está indicado para los casos de Gastrosquisis aislada (1). 32 Manejo Prenatal Las recomendaciones actuales para el manejo prenatal de la Gastrosquisis, según Jiménez et al. (34), son las siguientes: • Ultrasonido cada 3 a 4 semanas para evaluar el crecimiento fetal, líquido amniótico y la condición del intestino. • Monitoreo fetal una vez a la semana en fetos menores de 32 semanas si existe una anormalidad en el crecimiento fetal o líquido amniótico o dilatación intestinal progresiva y 2 veces a la semana después de las 32 semanas de gestación en todos los casos. • Parto al término o cercano al término, evitando el parto de pretérmino (menos de 37 semanas de gestación). • Parto vaginal a menos que exista otras indicaciones maternas o fetales para la cesárea. Tratamiento y Pronóstico Se requiere un manejo multidisciplinario prenatal y posnatal. Aunque hoy en día todavía existe controversia con respecto al momento y la vía en que debe realizarse el parto, se sabe que la terminación electiva vía cesárea después de las 36-37 SDG, antes del inicio del trabajo de parto, evita el paso por el canal vaginal y disminuye el riesgo de contaminación con la flora bacteriana y el daño mecánico en las vísceras; sin embargo, aún no se ha demostrado una diferencia importante en cuanto a las complicaciones o a la supervivencia (1). El oligohidramnios es común en la Gastrosquisis y está presente en más del 25% de los casos. La causa es desconocida y generalmente la gravedad es moderada, está asociada con retardo en el crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y asfixia al nacimiento. Los casos de Gastrosquisis con oligohidramnios provocaron la investigación de reemplazo de líquido amniótico o amnioinfusión con solución salina (35). 33 Estas observaciones en modelos experimentales apoyan la hipótesis de que el líquido amniótico es el responsable de la inflamación intestinal y esto originó la línea de investigación del recambio de líquido amniótico prenatal. En efecto, también estudios clínicos pediátricos han sugerido que la patología y complicaciones de la Gastrosquisis se pueden asociar con el efecto tóxico de la exposición de las vísceras abdominales al líquido amniótico, por lo que se ha propuesto un método de recambio del líquido amniótico (35). La amnioinfusión es la inyección de un líquido dentro de la cavidad amniótica y frecuentemente este líquido es solución salina a temperatura corporal. En los últimos 25 años esta técnica se ha utilizado con diferentes fines: para restaurar el volumen de líquido amniótico en casos de frecuencia cardiaca anormal relacionada con la compresión del cordón secundario a oligohidramnios; para disminuir la incidencia del síndrome de aspiración de meconio en casos de líquido amniótico teñido de meconio; para permitir la evaluación morfológica del feto en casos de oligohidramnios grave; para facilitar la cirugía endoscópica en estudios de experimentación y en los casos de Gastrosquisis con oligohidramnios grave(35). El intercambio de líquido amniótico consiste en reemplazar el volumen del líquido amniótico por volumen de otro fluido, puede ser parcial o completo. El Dr. Aktug publicó el primer caso en 1998 y postuló que el líquido amniótico era tóxico para las asas intestinales exteriorizadas; él realizó cuatro procedimientos de intercambio de líquido amniótico entre la semana 29 y la 34 de gestación en el mismo paciente con buenos resultados, con nutrición enteral al día 5 y egreso al día (35). Actualmente, el intercambio de líquido amniótico empieza a realizarse en la semana 30 de gestación ya que el daño intestinal ocurre a partir de esta fecha. El procedimiento consiste en realizar un drenaje transabdominal de líquido amniótico, seguido por una infusión de solución salina con una aguja de 20 gauge bajo guía ultrasonográfica; se reemplazan 300 ml cada vez, en dos o tres ocasiones, para sumar en cada procedimiento de 600 a 900 ml de reemplazo. Esto se repite cada dos o tres semanas; en caso de que el paciente tenga además oligohidramnios se restaura volumen hasta un índice de líquido amniótico mayor de 5 cm (35). 34 El tratamiento definitivo es quirúrgico. El tiempo y la técnica para el cierre quirúrgico dependen del grado de inflamación intestinal, del tamaño del defecto y de las condiciones generales del recién nacido. Se prefiere el cierre quirúrgico primario antes de las 24 horas de vida extrauterina (VEU) pero, si existe desproporción víscero-abdominal (presente en 20-49% de los casos), es necesaria una reducción gradual con silo para evitar complicaciones y la reparación quirúrgica debe realizarse entre los 6-10 días de VEU. El intercambio de líquido amniótico para disminuir los mediadores de la inflamación no ha mostrado tener algún beneficio (1). La cirugía pediátrica ha logrado disminuir esta tasa de morbimortalidad gracias a propuestas innovadoras como el estiramiento manual de la cavidad abdominal de Izant, la sutura de mallas de teflón a la pared abdominal de Schuste, la utilización de prótesis de silicón, silastic, dacron y prolene (32). El tratamiento quirúrgico óptimo es controvertido, todas las técnicas tienen como objetivo minimizar las pérdidas de calor, reducir el contenido hacia la cavidad abdominal y reparar la pared abdominal. La decisión de cerrar el defecto abdominal de forma primaria (con o sin sutura) o diferida (con un silo quirúrgico o preformado); siempre que el tipo de defecto y la monitorización de la presión intraabdominal lo permita, el cierre primario es una técnica segura asociada a un menor soporte ventilatorio, menor necesidad de sedación y un menor número de días de nutrición parenteral exclusiva. El cierre diferido ha de preferirse en casos en los que la malformación es más compleja y existe una evidente desproporción de tamaño entre las vísceras herniadas y la cavidad abdominal, aplicadas con criterios científicos, las dos técnicas son seguras y efectivas y en términos de días de ingreso o de autonomía digestiva ofrecen los mismos resultados (36). La técnica SIMIL-EXIT (similar al extra uterointrapartumtreatment), la desarrolla de Dr. Javier Svetliza en el 2005, la cual consiste en la reducción precoz de las vísceras herniadas del recién nacido, en un solo tiempo durante la cesárea, sin interrupción del soporte circulatorio feto-plancentario, no requiere anestesia general para el recién nacido, en un procedimiento relativamente rápido, se logra instaurar la alimentación oral en el recién nacido en una semana y disminuye la 35 morbimortalidad neonatal y estancia hospitalaria al compararlo con otras técnicas (37). En general el pronóstico es bueno con una sobrevida ≥ 90%; no obstante, en países en vías de desarrollo el riesgo de muerte puede llegar a ser hasta de 50- 60%. Las principales causas de mortalidad se relacionan son prematurez, sepsis neonatal, complicaciones intestinales relacionadas con isquemia intestinal, insuficiencia renal aguda o falla orgánica múltiple y complicaciones quirúrgicas. De los pacientes diagnosticados prenatalmente 10% muere en esta etapa y se realiza la terminación electiva del embarazo en 26.5% de los casos (1) (38) (39). Diagnósticos Diferenciales Se ha determinado que hasta 20% de los pacientes con defectos de la pared abdominal son mal diagnosticados como Gastrosquisis (1). Existen tres tipos de Gastrosquisis, se clasifica en simple (sin evidencia de complicación en asas intestinales protruidas), complicada (con atresia, necrosis, vólvulo, perforación intestinal) y evanescente (28). La tasa de supervivencia es de 90% para la Gastrosquisis simple y 10% para la compleja (32). La Gastrosquisis complicada se presenta en alrededor de 17% de los casos, ocasiona un aumento en el riesgo de morbimortalidad de estos pacientes, este tipo de Gastrosquisis tiene implicaciones en el manejo postnatal que puede derivar en complicaciones. El riesgo de complicaciones se incrementa si se relaciona con prematuridad y malformaciones no gastrointestinales (28). Con respecto a la Gastrosquisis cerrada o evanescente, ha sido descrita como una variante muy poco frecuente, en la que el defecto de pared disminuye de tamaño progresivamente durante el transcurso del embarazo alrededor del intestino herniado, con el consiguiente riesgo de isquemia y pérdida parcial o de total del intestino herniado (28). Al ser la Gastrosquisis un defecto congénito, puede acompañarse de otras anomalías congénitas, las mismas que pueden estar presentes entre el 10 y 15% de los pacientes con Gastrosquisis. Entre las anomalías asociadas tienen una 36 mayor frecuencia las alteraciones en el tracto gastrointestinal como estenosis o atresias intestinales, que son causadas por insuficiencia vascular en el intestino, y que pueden ocurrir tempranamente durante el desarrollo de la Gastrosquisis como afectación inicial debido a la alteración en la órgano-génesis, o lo que se considera más factible, relacionado con vólvulo intestinal o por compresión del pedículo vascular debido a la disminución de diámetro del defecto de pared abdominal; además puede existir alteración en la rotación intestinal que puede incluir, falta de rotación, rotación incompleta o mal rotación intestinal. La presencia de alteraciones cromosómicas, así como patología en otros sistemas asociado a Gastrosquisis es infrecuente. No obstante, la Gastrosquisis puede relacionarse, en menos del 5% de los casos, a hidronefrosis, hipoplasia de vesícula biliar, testículos no descendidos, divertículo de Meckel y duplicación intestinal (28). Se debe establecer el diagnóstico diferencial con onfalocele, extrofia vesical, complejo pared-cuerpo-miembro, síndrome de bandas amnióticas, ectopia cordis y pentalogía de Cantrell. Si se toman en cuenta las características clínicas antes mencionadas es relativamente sencillo establecer el diagnóstico correcto de Gastrosquisis (1). El onfalocele, es junto a la Gastrosquisis uno de los defectos congénitos más frecuentes de la pared abdominal. Existen varias diferencias entre estos defectos con topografía parecidas. El onfalocele se produce a través del anillo umbilical, al no reingresar las asas intestinales a la cavidad abdominal luego de su salida fisiológica hacia el espacio del celoma extraembrionario durante la sexta semana del desarrollo, en cambio en la Gastrosquisis la apertura de la pared abdominal es paraumbilical, generalmente al lado derecho y el cordón está indemne. Los onfaloceles, por lo general, forman parte de síndromes cromosómicos y no se conocen causas exógenas que los provoquen, la Gastrosquisis, por el contrario, no es de origen genético y habitualmente se presenta como malformación aislada, lo que hace el pronóstico del onfalocele mucho peor que el de la Gastrosquisis. Otra diferencia es que la Gastrosquisis aparece con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, mientras que el onfalocele aparece relacionado a mujeres de más edad (2 37 3.2 Marco Conceptual Gastrosquisis La Gastrosquisis es una malformación congénita caracterizada por una herniación visceral a través de un defecto de la pared abdominal, generalmente del lado derecho, con la presencia del cordón umbilical intacto y no cubierto por la membrana (1). La Gastrosquisis se considera un defecto raro con una pequeña fisura congénita (2-5 cm) en la pared abdominal, por la cual las asas intestinales se hernian a través de la pared abdominal; generalmente situada al lado derecho del cordón umbilical. Las asas intestinales no están cubiertas por ninguna membrana, por lo que quedan expuestas al líquido amniótico (6). Factores de Riesgo Materno Los factores de riesgo son en realidad características que presentan una relación significativa con un determinado resultado no deseado; importa por ello precisar el resultado final o daño que sirve para identificar cada factor o grupo de factores de riesgo (40). Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo (biológicos, ambientales, de comportamiento, socioculturales, económicos) pueden sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción (41). Indicador de Riesgo Se denomina indicadores de riesgo a aquellos factores que, utilizados en forma individual o conjunta, sirven para predecir la aparición de determinado daño. Se aconseja que estos indicadores tengan las siguientes características: que sean variables medibles en una escala continua; que sean fáciles de obtener por los agentes de salud correspondientes al medio en que se aplican, y que posean aceptable sensibilidad y especificidad (40). 38 Indicador de causalidad, subsidia modelos de prevención de enfermedades o eventos mórbidos, como: modelos de prevención individual o modelos de prevención poblacional (42). Atresia intestinal Obstrucción intestinal neonatal, debido a la detención en el proceso de revacualización del intestino. Durante su formación, primero es un tubo sólido sin lumen, luego se forman vacuolas que al unirse unas con otras van a crear el lumen (43). Entidad patológica caracterizada por la obstrucción completa de la luz intestinal. Puede estar afectado cualquier sitio del tubo digestivo, su localización más frecuente es yeyuno e íleon (44). Divertículo de Meckel El divertículo de Meckel es una protuberancia parecida a una pequeña bolsa que sale de la pared del intestino delgado, que está presente en algunos niños desde el nacimiento y es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo. Es causada por la obliteración incompleta del conducto vitelino y consiste en una saculación congénita del borde antimesentérico del íleon. Por lo general, se localiza dentro de los 100 cm de la válvula ileocecal y suele contener tejido gástrico o pancreático heterotópico (45). El divertículo de Meckel fue descrito originalmente por Guilhelmus Fabricius Hildanus. Es la anomalíacongénica del tracto gastrointestinal más frecuente, ocurre en 2% a 3% de la población, derivada de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico (46). Duplicidad digestiva Las duplicaciones intestinales son anomalías congénitas que se presentan en 0,2 % de los niños. Se describen a todo lo largo del tracto digestivo, desde la base de la lengua hasta el recto. Su localización más frecuente es el íleon (más del 40 % de los casos), y con menor frecuencia se encuentran en el esófago, el colon, el yeyuno, el estómago, el duodeno y el recto. Habitualmente son únicas, pero pueden ser múltiples hasta en el 15 % de los casos (47). 39 Las duplicaciones del tubo intestinal son anomalías infrecuentes que consisten en estructuras tubulares o esféricas bien formadas y firmemente unidas al intestino con una vascularización común. El revestimiento de las duplicaciones se parece al del tubo digestivo. Se localizan en el borde mesentérico y pueden estar comunicadas con la luz intestinal (48). Vólvulos En el tracto digestivo se refiere a una estructura que se enrolla anormalmente sobre su meso y sus síntomas resultan de la oclusión de la luz intestinal (obstrucción en asa cerrada) y de la irrigación sanguínea (isquemia-gangrena)(49). La malrotación es la anomalía congénita más común del intestino delgado. Se estima que 1 de cada 200 nacidos vivos tienen una anomalía de rotación asintomática (50). Trisomía 18 Trisomía 18 o síndrome de Edwards, tiene un cromosoma 18 adicional, completo (80%) o gran parte de este, un signo ecográfico consiste en hiperextensión permanente de ambos dedos índices (signo que le denominamos ‘dedo puntero’) asociado a artrogriposis de las muñecas (51). El síndrome de Edwards es un síndrome polimalformativo debido a la existencia de tres cromosomas 18. Su incidencia se estima entre 1/3.000-1/6.000 recién nacidos vivos, aunque su incidencia real depende del porcentaje de diagnóstico prenatal mediante la realización o no de amniocentesis (52). Enfermedad de Hirschprung La enfermedad de Hirschsprung (EH) es considerada una enfermedad congénita caracterizada por una ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico de Auerbach y en el submucoso de Meissner, en el recto y otros segmentos del colon en forma ascendente, produce una anormalidad de la motilidad intestinal, que se manifiesta más frecuentemente como una obstrucción intestinal (53). La enfermedad de Hirschsprung es una anomalía congénita de la inervación de los segmentos inferiores del intestino, limitada en general al colon, que provoca obstrucción funcional parcial o total (54). 40 Ectopia Cordis La ectopia cordis es una enfermedad extremadamente rara, definida como una posición anormal del corazón fuera del tórax, de forma parcial o total (55). El término de ectopia cordis, ectocardia o exocardia se refiere al desplazamiento total o parcial del corazón fuera de la cavidad toráxica, tiene una incidencia aproximada de 5,5 a 7,9/millón de nacidos vivos (56). Pentalogía de Cantrell La pentalogía de Cantrell es una enfermedad poco frecuente que resulta de alteraciones embriológicas del mesodermo, caracterizada por defecto en la porción baja esternal, defecto de la pared abdominal supraumbilical, defecto diafragmático anterior, defecto del pericardio diafragmático y anomalía cardiaca (57). La pentalogía de Cantrell involucra defectos de la línea media abdominal supraumbilical, parte inferior del esternón, diafragma anterior, pericardio diafragmático y malformaciones congénitas intracardiacas (58). Hidrocarburos aromáticos policíclicos Los Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (PAHs) y sus derivados se hallan en el medio ambiente y son el producto de diferentes procesos industriales y de combustión. Algunos de estos compuestos son carcinógenos y/o mutágenos y posibles disruptores endocrinos, por lo que su determinación en muestras biológicas es importante para el control de exposición (59). Los hidrocarburos aromáticos policíclicos son sustancias químicas que contienen dos o más anillos de benceno unidos entre sí, porlo que forman estructuras polinucleares del tipo aromático. La formación de los HAP atmosféricos se debe a la combustión incompleta de combustibles fósiles o por procesos pirolíticos de a