I UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MEDICAS MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MÉDICAS EN EL PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Medicina Interna para optar por el grado y título de especialista en Medicina Interna Cristopher Josué Rojas Bermúdez 2024 II Hoja de aprobación III Hoja de licencia de publicación IV Carta del tutor V Carta del Filólogo VI Agradecimientos A mi tutor, el doctor Juan Padilla Cuadra, un gran ejemplo de dedicación a sus pacientes y por estar siempre con gran disposición a enseñar y ayudar a sus residentes. Dedicatoria A mis padres, Edwin Rojas Delgado y Jenny Bermúdez Alpízar, apoyo esencial para poder obtener mi formación académica. Sin ellos ningún logro sería posible. VII Contenido Introducción……………………………………………………………………………………………………...1 Planteamiento de la investigación………………………………………………………………………….…2 Antecedente de investigación……………………………………………………………………..…2 Planteamiento del problema…………………………………………………………………………4 Pregunta……………………………………………………………………………………………..…5 Justificación………………………………………………………………………………………….…5 Objetivo general…………………………………………………………………………………….…7 Objetivos específicos……………………………………………………………………………….…7 Diseño metodológico……………………………………………………………………………………………8 Marco teórico……………………………………………………………………………………………….…...9 Definición…………………………………………………………………………………………….…9 Epidemiología ……………………………………………………………………………………….10 Aneurismas…………………………………………………………………………………………..12 Diagnóstico ………………………………………………………………………………………….14 Factores pronosticos…………………………………………………………………………..……21 Escalas de estratificación ……………………………………………………………………….…21 Ventajas clasificación de riesgo para DCI Según VASOGRADE………………………………25 Valoración inicial ……………………………………………………………………….……………25 Manejo temprano analgesia y sedación……………………………………………….….………27 Manejo complicaciones tempranas………………………………………………………………..29 Resangrado…………………………………………………………………………………29 Hidrocefalia…………………………………………………………………………………………...33 Hipertensión intracraneal …………………………………………………………………………..34 VIII Convulsiones ……………………………………………………………………………………….38 Complicaciones Tardías (DCI)…………………………………………………………………….40 Fisiopatología………………………………………………………………………………40 Definición y criterios diagnósticos ………………………………………………………46 Métodos diagnósticos de la DCI y el Vasoespasmo………………………….……...48 Neuromonitoreo no invasivo………………………………………………………………50 Neuromonitoreo invasivo………………………………………………….………………51 Intervenciones terapéuticas en DCI………………………………………….…….……51 Complicaciones médicas no neurológicas……………………………………………………..…59 Generales …………………………………………………………………………………..59 Pulmonares…………………………………………………………………………………60 Cardiovasculares…………………………………………………………………………..60 VTE…………………………………………………………………………………………..60 Disnatremia…………………………………………………………………………………61 Rehabilitación temprana en UCI……………………………………………………………………63 Soporte nutricional Temprano…………………………………………………………………...…64 Secuelas a largo plazo…………………………………………………………………………..….64 Propuesta acción………………………………………………………………………………………..…….68 Conclusiones y Recomendaciones………………………………………………………………………….75 Bibliografía……………………………………………………………………………………………………. 77 IX Resumen La hemorragia subaracnoidea aneurismática es una emergencia neurovascular caracterizada por la acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo debido a la ruptura de aneurisma. Es una patología compleja con complicaciones multisistémicas que amerita un manejo multidisciplinario en centros especializados. En las últimas décadas ha habido un descenso en su incidencia y mortalidad debido a un mejor control de factores de riesgo y de avances en el manejo médico y quirúrgico. A pesar de esto, aún presenta una alta mortalidad prehospitalaria e intrahospitalaria, así como importantes secuelas motoras, cognitivas y complicaciones psiquiátricas. Afecta principalmente a pacientes en un rango de edad entre los 50 y 60 años, teniendo gran impacto social y económico en los servicios de salud. La estratificación de su severidad en cuanto a escalas de valoración clínicas y radiológicas, así como la combinación de ambas permite establecer cuáles son los pacientes con mayor riesgo de mortalidad y complicaciones que ameritan mayor monitoreo. Asimismo, se recomienda el uso de la escala WFNS, Fischer modificada y VASOGRADE. Las principales complicaciones que tienen mayor impacto en la mortalidad y en la morbilidad son el resangrado y la DCI. Por lo tanto, el manejo del resangrado se basa en los siguientes aspectos: intervención temprana del aneurisma, evitar la hipertensión severa y asegurar una adecuada oxigenación y perfusión. La DCI es la complicación tardía más frecuente y la que tiene mayor impacto en la mortalidad y en la morbilidad de estos pacientes. El enfoque de manejo dirigido únicamente al vasoespasmo ha sido sustituido por un abordaje multifactorial. Actualmente, el único fármaco aprobado para su prevención es la nimodipina. El enfoque terapéutico se basa en optimizar el volumen intravascular, mediante la búsqueda de la normovolemia y la optimización hemodinámica farmacológica. En casos refractarios, se utilizan los vasodilatadores arteriales y angioplastia. La neurorrehabilitación temprana no se realiza frecuentemente a pesar de ser segura y de mejorar los desenlaces funcionales. Las complicaciones a largo plazo son la depresión, trastornos cognitivos leves, disfunción sexual y un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. X Abstract Aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a neurovascular emergency characterized by the accumulation of blood in the subarachnoid space due to the rupture of an aneurysm. It is a complex pathology with multisystem complications that requires multidisciplinary management in specialized centers. In recent decades, there has been a decrease in its incidence and mortality due to better control of risk factors and advances in medical and surgical management. Despite this, it still presents high prehospital and in-hospital mortality, as well as significant motor and cognitive sequelae, and psychiatric complications. It primarily affects patients within the age range of 50-60 years, having a significant social and economic impact on healthcare services. Stratifying its severity using clinical and radiological assessment scales, or a combination of both, allows for identifying patients at greater risk of mortality and complications who require closer monitoring. The use of the WFNS scale, modified Fisher scale, and VASOGRADE is recommended. The main complications that have the greatest impact on mortality and morbidity are rebleeding and delayed cerebral ischemia (DCI). The management of rebleeding is based on the early intervention of the aneurysm, avoiding severe hypertension, and ensuring adequate oxygenation and perfusion. DCI is the most frequent late complication and has the greatest impact on the mortality and morbidity of these patients. The focus has shifted from a management approach directed at vasospasm to a multifactorial approach. Currently, the only approved drug for its prevention is nimodipine. The therapeutic approach is based on optimizing intravascular volume, aiming for normovolemia and pharmacological hemodynamic optimization. In refractory cases, arterial vasodilators and angioplasty are used. Early neurorehabilitation is often not performed despite being safe and demonstrating improved functional outcomes. Long-term complications include depression, mild cognitive disorders, sexual dysfunction, and an increased risk of cardiovascular disease. XI Lista de Tablas Tabla 1. Factores riesgo para presentar aneurismas cerebrales………………………………………...13 Tabla número 2. Factores riesgo para ruptura de aneurisma cerebral………………………….………14 Tabla Número 3. Criterios de la Regla Otawwa sobre la HSAa………………………………….………16 Tabla número 4. Factores pronósticos para desenlaces posterior a HSAa…………………….………21 Tabla número 5. Escala Hunt y Hess……………………………………………………………….………22 Tabla número 6. Escala de WFNS………………………………………………………………….…….…22 Tabla número 7. Escala de Fischer Modificada……………………………………………………………23 Tabla número 8. Escala VASOGRADE…………………………………………………………….…….…25 Tabla número 9. Escalones en el manejo de la Hipertensión endocraneal en HSAa…………………37 Tabla número 10. Dosis en bolo de Fármacos para osmoterapia…………………………………….…38 Tabla número 11. The SAFARI score para profilaxis anticonvulsiva……………………………….…..40 Tabla número 12: Definición EBI, DCI, infarto cerebral relacionado a DCI y vasoespasmo angiográfico…………………………………………………………………………………………….………47 Tabla número 13. Velocidades arteria cerebral media por Ecografía Doppler …………………...……48 Tabla número 14. Índice Lindegaard en Ecografía Doppler ……………………………………..………49 Tabla número 15. Diferencias entre el uso fármacos intraarterial y angioplastia cerebral………...…57 Tabla número 16. Recomendaciones de manejo para manejo disnatremia en HSAa………...………62 Tabla número 17. Escalas comúnmente usadas en estudios de HSAa para valoración desenlaces.67 XII Lista de figuras Figura 1. Escala SEBES……………………………………………………………………………...………24 Figura 2. Fisiopatología de la DCI en HSAa…………………………………………………………..……45 XIII Lista de Algoritmos Algoritmo 1. Diagnóstico de la HSAa………………………………………………………………………19 Algoritmo 2. Uso de nimodipina ……………………………………………………………………….……52 Algoritmo 3. Terapia de rescate endovascular en DCI…………………………………………………...58 XIV Lista de Gráficos Gráfico 1. Coeficiente de correlación de Pearson entre la cantidad de atenciones por hemorragia subaracnoidea (HSAa) y la estancia promedio en tres hospitales costarricenses, 2018. .............. - 12 - XV Lista de Abreviaturas 1. AHA: American Heart Association (siglas en inglés) 2. ARM: Angiografía por Resonancia Magnética 3. ASA: American Stroke Association (siglas en inglés) 4. AngioRM: Angiografía por Resonancia Magnética 5. AngioTC: Angiografía por Tomografía Computarizada 6. CSD: Cortical Spread depolarization (siglas en inglés) 7. CSWS: Cerebral Salt Waste Syndrome (siglas en inglés) 8. DCI: Delayed Cerebral Injury (siglas en inglés) 9. EBI: Early Brain Injury (siglas en inglés) 10. ECO: Ecocardiograma 11. ECG: electrocardiograma 12. EDTC: Ecografía Doppler Transcraneal 13. EDTCC: Ecografía Doppler Transcraneal a Color 14. ECV: Evento CerebroVascular 15. GCS: Glasgow Coma Scale (siglas en inglés) 16. GC: Gasto Cardiaco 17. HIC: Hipertensión Intracraneal 18. HI: Hipertensión inducida 19. HSA: Hemorragia Subaracnoidea 20. HSAa: Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática 21. HH: Hunt y Hess 22. HTS: Salina hipertónica 23. IC: Índice Cardiaco XVI 24. ISAT: International Subarachnoid Aneurysm Trial (siglas en inglés) 25. LCR: Líquido cefalorraquídeo 26. LR: Lindergaard ratio (siglas en inglés) 27. mRS: modified Ranson Scale (siglas en inglés) 28. NCS: Neurocritical Care Society (siglas en inglés) 29. PAM: Presión Arterial Media 30. PAS: Presión Arterial Sistólica 31. PA: Presión Arterial 32. PCT: Perfusión cerebral por Tomografía 33. PIC: Presión Intracraneal 34. PL: Punción Lumbar 35. PPC: Presión Perfusión Cerebral 36. PRES: Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (siglas en inglés) 37. PVC: Presión venosa central 38. RM perfusión: Resonancia magnética con perfusión 39. SDRA: Síndrome de distrés respiratorio Agudo 40. SEBES: Subaracnoid Hemorrhage Early Brain Edema Score (siglas en inglés) 41. SIADH: Síndrome de secreción inadecuada de Hormona Antidiurética 42. SPAR: Static pressure autoregulation ( siglas en inglés ) 43. SVCR: Síndrome de vasocontricción reversible 44. TAC: Tomografía Axial Computarizada 45. TC perfusión: Tomografía axial computarizada con perfusión 46. Tmax: Time to max (siglas en inglés) 47. TRE: terapia rescate endovascular XVII 48. UCI: unidad de cuidado intensivo 49. WFNS: World Federation of Neurosurgical Societies (siglas en inglés) - 1 - Introducción La hemorragia subaracnoidea es la tercera causa más común de evento cerebrovascular. Dentro de las etiologías de la hemorragia subaracnoidea, la asociada a ruptura espontanea de aneurismas vasculares es la más frecuente. Tiene una mayor prevalencia en mujeres y su edad de presentación es entre los 50 y 60 años. Su incidencia ha disminuido en las últimas décadas, lo cual es atribuido a los cambios en el estilo de vida y en el control de los factores de riesgo; por ejemplo, el tabaquismo y la hipertensión arterial. Su mortalidad ha disminuido también debido a los avances en las técnicas quirúrgicas / endovasculares y del manejo médico. A pesar de esto, la enfermedad continúa teniendo gran impacto en los servicios de salud debido a su alta tasa de mortalidad (de hasta un 35 %). Otra razón por la que representa una alta morbilidad es debido a que es causante de importantes secuelas motoras, trastornos cognitivos y enfermedades psiquiátricas. Esto último genera significativamente un impacto socioeconómico ya que se afecta principalmente a una población adulta en la cual la mayoría de pacientes aún se encontraban activos desde el punto de vista laboral y social previo a la enfermedad (debido a su pico de presentación en edad). Al clínico le representa todo un desafío su manejo debido a su afectación multisistémica, con complicaciones quirúrgicas y médicas; intra y extracraneales que requieren un abordaje integral y multidisciplinario. - 2 - CAPÍTULO I: Planteamiento de la investigación 1.1-Antecedentes de la investigación A. Internacionales A nivel internacional existe una amplia cantidad de investigaciones sobre la estratificación, el manejo, las complicaciones y los desenlaces a corto y largo plazo de pacientes críticos con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Posada González (2019), en su investigación titulada “Utilidad del TC de perfusión en el diagnóstico y manejo de la isquemia cerebral tardía en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática”, estudió pacientes desde el 2014 al 2016. El TAC de perfusión detectó la ICT con una sensibilidad del 55,3% (IC 95% 40,0-70,6) y una especificidad del 89,7% (IC 95% 78,9-100); siendo más específica y con mejor VPP y VPN que cualquiera de las pruebas utilizadas para el diagnóstico de vasoespasmo. Asimismo, demostró una mejor detección de la DCI y un aumento del porcentaje de pacientes en los que se realizó terapia hiperdinámica; sin embargo, esto no se asoció a una mejoría en la supervivencia ni en el pronóstico neurológico de nuestros pacientes (comparando los casos y controles desde el año 2011 hasta el 2014). En la investigación “Estudio del perfil inflamatorio y de la coagulopatía asociada a la hemorragia subaracnoidea aneurismática”, se estudiaron diferentes variables sociodemográficas, clínicas y analíticas (hematimetría, coagulación convencional, pruebas globales de la hemostasia, tales como las pruebas viscoelásticas o el test de generación de trombina y parámetros inflamatorios específicos). En sus resultados, se evidenció el rol de la activación de la vía del inflamo soma NLPR3, cuya sobreexpresión se asoció al desarrollo de determinadas complicaciones (vasoespasmo y síndrome de TakoTsubo). Asimismo, se documentó un estado de hipercoagulabilidad que no se evidencia en las pruebas de coagulación convencionales, pero sí en las pruebas viscoelásticas y de generación de trombina.(Laxman & Nanwani, 2021) B) Nacionales - 3 - Lang (2019) en su “Propuesta de protocolo de Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma Cerebral Roto para Hospitales Nacionales de Tercer Nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social “, tesis para optar por el título de especialista en Neurocirugía, realizó una revisión de la literatura abordando la epidemiología local e internacional, la fisiopatología, los factores de riesgo y la presentación clínica. Además, se desarrolló una guía de atención diagnóstica, un protocolo de atención hospitalaria y se aplicó un cuestionario a diferentes especialistas en neurocirugía y cuidados intensivos. Esta investigación concluye la limitada información estadística en Costa Rica sobre el tema, la importancia del rol del manejo médico en la morbimortalidad y el balance a la hora de la toma de decisión entre la intervención endovascular versus manejo microquirúrgico. (Lang, 2019) Muñoz ( 2015 ) en “La evolución de los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática en el servicio de Cuidados Neuro críticos del Hospital Calderón Guardia del año 2010 al año 2015 “(EVA 2015 por sus siglas en español) , tesis graduación para obtener título de especialista en Cuidados Intensivos, presentó una descripción de las características clínicas, tomográficas, variables hemodinámicas, laboratorios, complicaciones médicas, tiempos críticos y de manejo quirúrgico, estancia hospitalaria y déficit neurológico. Dentro de los hallazgos más importantes destaca una mortalidad hospitalaria del 40 %; en este aspecto, llama la atención una prevalencia mayor en hombres que en mujeres, así como la aparición más temprana en mujeres. Aunado a esto se encontró una relación entre valores menores de LDL a 137 con peor pronóstico. El promedio para la intervención del aneurisma fue de 2.5 días. ( (Muñoz Acuña, 2017) Gutiérrez (2015) en el “Análisis de los pacientes sobrevivientes que sufrieron Hemorragia Subaracnoidea Espontanea de Origen Aneurismático en el Servicio de Neurocirugía, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia durante el período 2009 al 2013”, tesis realizada para obtener el título de Neurocirujano, presenta un análisis de la epidemiología local en el servicio de neurocirugía. Se documenta una incidencia de 9 casos / 100000 habitantes, con promedio de edad de 50 años y una tasa de mortalidad global del 34 %; esta última fue discretamente más alta que en lo registrado en otras series a nivel mundial, con una incidencia similar a lo reportado en la literatura. La Mayoría de aneurismas se encontraron en complejo comunicante posterior y arterial cerebral media. La terapia utilizada en la gran mayoría de casos fue la terapia endovascular. (Gutiérrez, 2015) - 4 - 1.2 Planteamiento del problema La HSAa representa únicamente un 5% de todas las causas de los eventos cerebro vasculares y ha presentado un descenso en su incidencia, mortalidad y morbilidad en las últimas décadas debido a mayor control de factores de riesgo, mejoría en el manejo neuro crítico y técnicas quirúrgicas o endovasculares. A pesar de estos avances, esta patología se aún se presenta con una alta morbilidad y mortalidad (22-26 % prehospitalaria e intrahospitalaria de 45 % a los 30 días del ingreso (Marazzi & Mendes, 2022). La HSAa representa un importante gasto económico a la sociedad debido a que una gran proporción de la población afectada es menor a 60 años y por las importantes secuelas físicas; psicológicas y cognitivas que produce. Un 33% de los sobrevivientes no pueden volver a trabajar o regresar a su nivel de empleo previo (Nieuwkamp et al., 2009). Además, un 1/ 3 de los pacientes desarrollan depresión, de 15 a 10% sufre ansiedad y estrés postraumático entre un 15 y 20 %, y el déficit cognitivo oscila entre un 40 % y 70 %. En el 2018, la estancia hospitalaria en Costa Rica de los 3 principales hospitales clase A de la Seguridad Social rondó entre 1.6 a 55.7 días, con un costo de estancia promedio de 17 639 dólares (Padilla & Cairol, 2021). Por tanto, esta patología amerita un manejo multidisciplinario e integral debido a sus complicaciones multisistémicas. Se recomienda el traslado a centros de referencia especializados que cuenten con unidades neuro criticas donde se pueda brindar un adecuado monitoreo y manejo oportuno de sus complicaciones principales (tempranas y tardías), con el fin de evitar mayor injuria cerebral y mayor discapacidad. Actualmente, no existe una guía nacional o investigaciones que se enfoquen en el manejo médico integral no quirúrgico de este tipo de pacientes. Esta revisión representa un enfoque práctico de prevención temprana, monitoreo y tratamiento de las diferentes complicaciones agudas y tardías de la enfermedad (con enfoque en el manejo médico) con el fin de disminuir la mortalidad, estancia prolongada y las secuelas. - 5 - 1.4 Pregunta ¿Cómo es el abordaje de las complicaciones médicas de la HSAa de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos? 1.5 Justificación La hemorragia subaracnoidea aneurismática es una patología compleja de alta mortalidad y secuelas, con complicaciones multisistémicas que amerita un manejo integral y multidisciplinario en un centro de referencia con capacidad de cuidado crítico. Es esencial un monitoreo cercano para la prevención y abordaje temprano de sus complicaciones. Sus complicaciones son muchas y se pueden clasificar de la siguiente manera: A) Que ameritan intervenciones médicas o quirúrgica (o una combinación de ambas) para su prevención o resolución B) Tempranas y tardías C) Intracraneales / extracraneales (sistémicas) Las principales complicaciones con mayor repercusión en mortalidad y secuelas son el resangrado (temprana) y la isquémica cerebral tardía (tardía). A pesar del uso frecuente en la práctica clínica de múltiples intervenciones terapéuticas y preventivas de las complicaciones de la HSAa, actualmente son pocas las intervenciones que tienen una evidencia sólida que sustenten su uso y que hayan demostrado también mejoras en los desenlaces de la enfermedad. Por lo tanto, es frecuente que las diversas guías clínicas internacionales y las opiniones de expertos brinden recomendaciones de manejo que pueden ser muy distintas entre sí. Esto genera una gran controversia con respecto a cuál debería ser el manejo ideal de cada una de las complicaciones. De esta manera, queda clara la importancia de revisar la literatura a profundidad sobre las diferentes opciones disponibles de prevención, manejo y monitoreo de complicaciones en la HSAa, así como de su respectiva evidencia y cómo estas se traducen en mejoría en el desenlace de los pacientes - 6 - La presente revisión tratará de brindar un apoyo al médico, al brindar un abordaje práctico y respuesta a las controversias más frecuentes en la práctica clínica con respecto al manejo del paciente crítico con HSAa. - 7 - 1.4 Objetivos Objetivo general Describir el manejo de los pacientes en la unidad de cuidades intensivos o de cuidados intermedios que presentan complicaciones secundarias a una hemorragia subaracnoidea aneurismática. Objetivos específicos Evaluar las diferentes escalas de estratificación de riesgo clínico, radiológico o combinadas de la HSAa y su relevancia. Evaluar las principales terapias disponibles para la estratificación, manejo, monitoreo y prevención de las complicaciones médicas Determinar las secuelas a largo plazo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática y las intervenciones que modifican su pronóstico. - 8 - 1.5 Diseño metodológico Método y técnicas de recolección de datos Estudio de observación cualitativa de tipo revisión bibliográfica Se realizó una revisión en los idiomas inglés y español de los artículos más relevante con temas relacionados con hemorragia subaracnoidea, aneurismática, complicaciones, manejo, neuro- monitoreo, lesión cerebral primaria e isquemia cerebral tardía, mediante palabras claves según la normativa MESH en las bases de datos de Medline, PubMed, Cochrane y Clinical Key. Se incluyeron artículos de revisión, metaanálisis, investigaciones originales prospectivos y retrospectivos y tesis. Criterios de inclusión: Artículos en el idioma inglés o español Fecha Publicación: 2005-2024 Guías internacionales de manejo Criterios de exclusión: Artículos enfocados en hemorragia subaracnoidea de etiología traumática o no etiología aneurismática Ensayos clínicos que se encuentran en proceso sin tener resultados a la fecha Artículos en idioma diferente al inglés o español Artículos fechados antes del 2005 - 9 - CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO Definición La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurovascular caracterizada por la acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo. En el caso que se demuestre que el sangrado es secundario a la ruptura de un aneurisma intracerebral se denomina Hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa). Clasificación de la HSA • Traumáticas: son las más frecuentes • No traumáticas: ▪ Ruptura de un aneurisma intracraneal. ▪ No aneurismáticas: - Malformaciones arteriovenosas - Perimesencefálicas - Vasculopatías: angiopatía amiloide, disección de arterias cervicales y craneales, displasia fibromuscular, vasculitis, colagenopatías, enfermedad de Rendu-Osler-Weber (Laxman & Nanwani, 2021). - Hemodinámicas: trombosis venosa cerebral, síndrome de Moya-Moya, síndrome de hipoperfusión, síndrome de encefalopatía posterior, síndrome de vasoconstricción cerebral, estenosis crítica carotídea, estenosis crítica de la arteria cerebral media, anemia de células falciformes (Laxman & Nanwani, 2021). - Idiopáticas Epidemiología global HSAa La hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma representa un 5% de las causas de evento cerebrovascular (Etminan et al, 2019). Dentro de las etiologías de la hemorragia subaracnoidea, la ruptura espontánea de un aneurisma es la causa más común en un 80- 85 % de los casos (Thilak et al., 2024). Otra patología dentro del diagnóstico diferencial de HSA no traumática es la perimesencefálica. - 10 - La incidencia varía significativamente entre países. Su incidencia mundial ha disminuido con estimaciones previas de aproximadamente un 10.2 por 100 000 personas-año en 1980 a ≈6.1 por 100000 persona-año en 2010, con significante variabilidad entre regiones, edad y sexo. La prevalencia global es de 8.09 millones de casos (Tsao et al., 2023). Existe una alta variabilidad en la incidencia según regiones, siendo los mayores porcentajes en Japón y Finlandia al registrar una incidencia de 28 y 16.6 por 1000000 personas-año respectivamente (Etminan et al., 2019). Por tanto, es una patología con alta mortalidad y morbilidad. La mortalidad prehospitalaria se ha reportado desde un 12 hasta un 26%. (Korja et al., 2016) (Robba et al., 2024)y una mortalidad a los 30 días hasta de un 45 % (Marazzi & Mendes, 2022); 35 % a los 3 meses y la tasa de fatalidad por caso en 1 año es cercana al 50 % (Tsao et al., 2023). Desde el punto de vista de morbilidad a largo plazo, un tercio de los pacientes se encuentra con una dependencia total en cuanto a cuidados básicos de la vida diaria y un tercio no logran volver regresar a su vida laboral (Marazzi & Mendes, 2022). Asimismo, el impacto económico es alto debido a la pérdida de años productivos, ya que, la mitad de los pacientes son menores de 55 años y se hallan en sus años laborales más productivos (Robba et al., 2024). La pérdida total de años de vida productivos es comparable a la del evento cerebrovascular isquémico (Ran et al., 2023) Los costos totales estimados en el Reino Unido por la HSAa son de 510 millones de euros por año. En 2005, este país estimó un total de pérdida de 80,356 años -vida y 74,807 años-vida ajustados a calidad de vida debido HSAa (Rivero-Arias et al., 2010) La duración óptima en UCI no está bien definida. La estancia promedio en unidades de neuro cuidado intensivo es de aproximadamente 11-12 días, sin tomar en cuenta la severidad de la enfermedad, con algunos pacientes requiriendo de cuidados críticos por periodos más largos (Robba et al., 2024). Está estimado que la tasa de fatalidad global ha disminuido de un 17 -50 % en los últimos 30 años como resultado de mejoras en el diagnóstico, técnicas quirúrgicas, soporte neurítico, prevención de riesgos cardiovasculares y adherencia a recomendaciones de guías (Marazzi & Mendes, 2022). La incidencia también aumenta con la edad, en particular con mujeres mayores a 55 años (Etminan et al., 2019). La media de edad de los pacientes ha aumentado de 52 en 1973 a 62 en 2002. Las mujeres - 11 - presentan HSA a una edad mayor que los hombres. La incidencia es 1.3 a 1.6 veces mayor en mujeres (Etminan et al., 2019) Datos epidemiológicos en Costa Rica Un estudio retrospectivo analizó las características epidemiológicas de los pacientes con HSAa ingresados en el año 2018 en los 3 hospitales principales de adultos del sistema de seguro social de Costa Rica. En total, se valoraron 121 pacientes con diagnóstico de HSAa. La tasa promedio de los 3 centros fue de 2.82 por cada 100 000 habitantes. Un 63.4 % eran mujeres y 44 % hombres, para una relación 1. 75:1. La edad promedio fue de 50. 19 años y la estancia hospitalaria rondó de 1.6 a 55.7 (promedio de 20 ) días. Asimismo, el costo promedio de la estancia fue de 17 639 dólares. La relación entre la cantidad de casos y la estancia promedio es muy baja según el coeficiente de correlación de Pearson 0.14. Esto demuestra que en los tres hospitales la estancia no depende de la cantidad de pacientes que ingresan, pero sí limita la cantidad de pacientes nuevos, ya que, a mayor estancia, menor disponibilidad de camas. (Padilla & Cairol, 2021) . Otro estudio retrospectivo costarricense muestra un promedio de casos de 113 por año en el periodo comprendido entre 1999 al 2001 en los hospitales clase A de la seguridad Social, con un 38.2% de mortalidad.(Salazar et al., 2005) Específicamente en el Hospital Calderón Guardia (centro actual de trabajo de los autores), un estudio describió 121 casos de 2009 a 2013. La incidencia fue de 9 casos por cada 100 000 habitantes con un promedio edad 50 años. Un 40 % fueron hombres y un 60 % mujeres, además, la mortalidad global fue de 26 %. En otro estudio costarricense de la unidad de neuro críticos de este mismo centro llama la atención que a diferencia de los datos internaciones, se documentó una mayor incidencia en hombres (58.8 % vs 41.2 %) y una menor edad promedio en las mujeres (51 años). La estancia hospitalaria promedio fue de 16 días (Gutiérrez, 2015) - 12 - Gráfico 1. Coeficiente de correlación de Pearson entre la cantidad de atenciones por hemorragia subaracnoidea (HSAa) y la estancia promedio en tres hospitales costarricenses, 2018. Fuente: Tomado de Padilla Cuadra, J. I., & Cairol, A. (2021). Patogenia -Aneurismas Los aneurismas no son congénitos como previamente se asumía, sino que más bien se desarrollan durante la vida. La prevalencia de aneurismas no rotos es estimada de 1 por cada 20-30 adultos (3.2 %) (Rivero-Arias et al., 2010) y, de estos, de un 20 a 30 % tendrán aneurismas múltiples (Rabih et al, 2021). La edad media de estos pacientes con aneurismas no rotos es de 50 años y la prevalencia es el doble en mujeres (Nieuwkamp et al., 2009). Aquellos con una historia familiar de aneurismas tiene mayor prevalencia, es decir, de un 9.5 %. Más de un 90 % de los aneurismas son menores de 10 mm diámetro (Claassen & Park, 2022). Aproximadamente, un 50-80 % de todos los aneurismas no rotos nunca se romperán en el plazo de la vida de una persona (Tawk et al., 2021). La incidencia anual de ruptura es aproximadamente de 0.95% (Thilak et al., 2024) Anatomía aneurismas La mayoría de aneurismas se encuentran en la circulación anterior del Polígono de Willis (90 %) (Steiner et al., 2013). Aproximadamente un 12 % de los aneurismas intracraneales se encuentran en la circulación posterior y los sistemas vertebrales- basilares (Thilak et al., 2024). . - 13 - Es importante recalcar que el tamizaje de aneurismas intracraneales con resonancia magnética o angiografía por tomografía computarizada puede ser beneficiosa en pacientes con al menos 2 o más familiares de primer grado que han presentado hemorragia subaracnoidea. A continuación, se enumeran y explican los distintos factores de riesgo de padecer aneurismas y ruptura de estos, así como la combinación de riesgos para sufrir una HSAa Dentro de los factores de riesgo de padecer un HSAa, los más influyentes son el tabaquismo y la hipertensión: Tabaquismo. Es el factor de riesgo más importante, puesto que, un 40 % de los casos de HSAa pueden ser atribuidos al fumado (Steiner et al., 2013). El tabaquismo aumenta el riesgo de la isquemia cerebral tardía (DCI). Por consiguiente, es un factor de riesgo modificable para crecimiento de los aneurismas. La incidencia HSA desciende 2.4% por cada por ciento de descenso de la prevalencia de fumado (Etminan et al., 2019). Hipertensión. Hasta un cuarto de los pacientes son hipertensos. El aumento de la cifra de presión arterial sistólica en 10 mmHg o diastólica de 5 mmHg incrementa el riesgo de padecer de una HSAa en un 20 %. En cambio, presenta un descenso del 7.1 % en la incidencia por cada reducción de 1 mmHg de la presión arterial sistólica (Ajustado a sexo y edad) (Neifert et al., 2021). Tabla número 1. Factores de riesgo para presentar aneurismas cerebrales Factores riesgo para presentar aneurismas Antecedente heredofamiliar de aneurismas 4% riesgo de desarrollo si 1 familiar afectado mientras 8-10% riesgo si ≥ 2 familiares afectados Tabaquismo: Disminuye niveles alfa 1 antitripsina Enfermedad poliquística renal autosómica dominante Síndrome de Marfan Neurofibromatosis tipo 1 Síndrome de Ehlers-Danlos Elaboración propia. Fuente: Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: The Last Decade. Translational stroke research y Diagnosis and management of subarachnoid haemorrhage. In Nature Communications (Vol. 15, Issue 1). Springer Science and Business Media LLC - 14 - Tabla número 2. Factores de riesgo para ruptura de aneurisma cerebral Factores de riesgo para ruptura aneurisma Riesgos Modificables Riesgos No Modificables Etilismo Sexo femenino y mayor edad Consumos simpaticomiméticos como cocaína Nacionalidad: japonesa, finlandesa, probablemente afroamericana-hispana Tabaquismo AHF de HSAa: ≥ 2 familiares primer grado Hipertensión arterial Característica aneurisma Tamaño de aneurisma: Mayor a 7 mm Forma irregular del aneurisma. Por ejemplo, un “Daughter Sac “ Aumento de la relación diámetro aneurisma / diámetro vaso Localizados en circulación anterior y posterior Fuente: Modificado de Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: The Last Decade. Translational stroke research. Diagnosis and management of subarachnoid haemorrhage. In Nature Communications (Vol. 15, Issue 1). Springer Science and Business Media LLC Diagnóstico Presentación clínica Una de las principales medidas para reducir la mortalidad es un diagnóstico temprano, sin embargo, existe un 12% de posibilidades de error al diagnóstico (Marcolini & Hine, 2019). Por lo que, es importante conocer las diferentes herramientas diagnósticas, así como sus indicaciones y limitaciones. La cefalea es su síntoma principal. Afortunadamente, solo 1% de todas las cefaleas que se presentan a un servicio de emergencias será HSAa (Marcolini & Hine, 2019). De esta manera, un 70% de los pacientes se manifiesta con una cefalea súbita (Marazzi & Mendes, 2022). Esta última se describe generalmente como la peor cefalea de la vida o en relámpago. Los déficits neurológicos focales suelen asociarse a hematomas intraparenquimatosos o a la localización de un aneurisma; por ejemplo, una parálisis del nervio oculomotor con disfunción pupilar está asociada a una ruptura o a un aumento de tamaño de un aneurisma en la arteria comunicante posterior. Por su parte, un 6% presenta - 15 - crisis convulsivas (Thilak et al., 2024); otros síntomas incluyen cervicalgia o rigidez nucal, náuseas, vomito, confusión, visión borrosa, alteraciones lenguaje y pérdida de conciencia. Cabe señalar que, los pacientes con déficit neurológico o alteración de la conciencia sin causa clara ameritan estudios de imagen; en cambio, de los pacientes que se presentan con una cefalea súbita y un examen neurológico íntegro, únicamente solo un 6% tendrá un HSA (Neifert et al., 2021). Estos datos conllevan a preguntar lo siguiente: ¿a cuáles pacientes se les debería realizar estudios radiológicos? La regla de Ottawa de la HSA es una herramienta útil para pacientes que se presentan con una cefalea aguda no traumática dentro de 1 hora de evolución y sin déficit neurológico, ya que ayuda a determinar a cuáles pacientes de bajo riesgo no habría necesidad de aplicarles un estudio tomográfico y a identificar en los de alto riesgo aquellos que sí lo ameritan; esto ha disminuido la necesidad de punción lumbar (PL) Su sensibilidad es del 100% y su especificidad es del 15. 3% (Marazzi & Mendes, 2022). La falta de especificidad y las severas consecuencias de un mal diagnóstico apoyan la importancia del juicio clínico para la toma de decisión de obtener una tomografía para pacientes neurológicamente íntegros con una cefalea súbita (Neifert et al., 2021). En múltiples casos, una de las principales causas de malos resultado en el manejo de esta enfermedad sigue siendo la omisión y la latencia en el diagnóstico, principalmente, aquellos casos que se presentan con una clínica no severa (Felipe et al., 2017). Otro factor importante es el desconocimiento de las limitaciones de los estudios diagnósticos, por ejemplo, el TAC y la punción lumbar. - 16 - Tabla Número 3. Criterios de la Regla Otawwa sobre la HSAa Aplica para : ▪ Pacientes alertas ▪ Mayores de 15 años ▪ Con Cefalea aguda no traumatica alcanzando un maximo de intensidad dentro de 1 hora Requieren investigación adicional por HSA si cumples cualquiera de los siguientes criterios: 1 Edad ≥ 40 años 2 Cervicalgia o rigidez 3 Perdida conciencia presenciada 4 Inicio durante un esfuerzo 5 Cefalea en trueno 6 Limitada flexión cuello a la examinación Fuente: Modificado de AHA/ ACS 2023 Guideline for the Management of Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Técnicas de imagen diagnósticas Tomografía axial computarizada. El TAC sin medio contraste es un método recomendado y muy usado. Los de tercera generación presentan una alta sensibilidad (93-100 %) (Marazzi & Mendes, 2022) en las primeras seis horas desde el inicio de los síntomas y, si es interpretado por un neuro radiólogo, es suficiente para descartar o confirmar una HSAa (Nieuwkamp et al., 2009). Su sensibilidad se reduce progresivamente en los días posteriores al evento cerebrovascular, mientras que otras modalidades como la resonancia magnética (RM) se vuelven más sensibles. La sensibilidad del TAC disminuye un 97% en las primeras 72 horas y un 50% a los 5 días posteriores (Thilak et al., 2024). Resonancia magnética. Su uso se indica en las fases subaguda y crónica, y su sensibilidad es baja al inicio de los síntomas debido a la alta concentración de oxígeno en el líquido cefalorraquídeo (Thilak et al., 2024). Se requiere de una adecuada escogencia de la secuencia para el análisis correcto. En los primeros 2 días, la secuencia más usada es la GRE (Gradient Recalled Echo) con una sensibilidad del 94 %, mientras que en las fases subagudas y crónicas (4-15 días), las secuencias más susceptibles - 17 - son el FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) y SWI (suceptibility weighted imaging), con una sensibilidad del 100% para el FLAIR en comparación con un 30% de sensibilidad para el GRE y 50% para el TAC. (Nelson et al., 2018). Se suele preferir el TAC por mejor disponibilidad, menor duración del estudio y costos más bajos, a pesar de que la RM sí provee un mejor asesoramiento del parénquima y se puede usar como herramienta predictora. Por cada 10 ml de lesión en DWI o FLAIR hay un aumento en 1 grado en la escala de severidad de Hunt y Hess [OR 2.01(95% (CI) 1.10–3.68; p=0.02)] (De Marchis et al., 2015) Punción lumbar (PL) La guía AHA /ACS aún recomienda que si el TAC se realiza después de las 6 horas del inicio de los síntomas y su resultado es negativo, se debe ejecutar una punción lumbar, idealmente dentro de las primeras 6-12 horas del inicio de la búsqueda de la xantocromía; esta se presenta en todos los pacientes y se mantiene hasta 2 semanas después de haber presentado el sangrado (Thilak et al., 2024). En vista de la mejoría en calidad de los TAC, algunos autores se han cuestionado sobre el uso rutinario de la PL en este contexto (TAC negativo realizado posterior a las 6 horas de inicio de los síntomas). Si bien, el TAC pierde sensibilidad posterior a este plazo, la prevalencia de hemorragia subaracnoidea también disminuye entre los pacientes que se presentan más tardíamente, llegando a ser inclusive menor al 1 %. A esta baja prevalencia, se puede sumar la tasa de punción traumática que va de un 10-30 %, la ansiedad, el dolor y las complicaciones, tales como cefalea, hematomas e infecciones (Gottlieb & Morgenstern, 2021). Otro factor importante, es el tiempo del procedimiento y sus resultados en comparación con otros estudios (como un AngioTAC urgente en un paciente de alto riesgo). Se recalca nuevamente la urgencia del juicio clínico para decidir si identificar a los pacientes de alto riesgo que requieren más estudios diagnósticos (como AngioTAC, RMN, PL). Hay que considerar el falso positivo que puede ocurrir debido a una punción traumática. - 18 - Angiografía En todo paciente con evidencia de hemorragia subaracnoidea por TAC o punción lumbar sin historia clara de trauma, se debe efectuar una imagen vascular con propósito de diagnóstico etiológico y programación de un abordaje del aneurisma. La angiografía por catéter con sustracción digital (DSA) de 3 dimensiones se mantiene como Gold Standard; por tanto, la angiografía no va a identificar aneurismas en aproximadamente un 15 % de los pacientes y la mitad de estos casos son una HSA perimesencefálica. En consecuencia, repetir la angiografía revela aneurismas en un 2- 8 % de los pacientes con una imagen vascular negativa previa y una leve mayor incidencia en pacientes con antecedentes heredofamiliares de HSAa (Claassen & Park, 2022). La guía de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Reino Unido recomiendan que en los pacientes con HSA donde exista una alta sospecha de que la fuente del sangrado sea un aneurisma y que, a su vez, presenta una CTA negativa o inconclusa, se debe realizar una DSA. (Hoh et al., 2023)(Subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured aneurysm: Diagnosis and nanagement NICE guideline, 2022) Debido a su naturalidad invasiva y a sus complicaciones post procedimiento con tasas de déficit neurológico de hasta un 14%, se han explorado otras alternativas (Neifert et al., 2021). Dentro de estas están la angiografía por tomografía computarizada (con una sensibilidad De 97% y una especificidad de 91%) y la angiografía por resonancia magnética (MRA). Es importante tener en cuenta que la MRA presenta más falsos positivos y negativos (especialmente lesiones menores a 3 mm y localizadas en la base del cráneo y de la arteria cerebral media) y también una menor exactitud en el tamaño del cuello de los aneurismas(Marazzi & Mendes, 2022). En pacientes con múltiples aneurismas, puede ser desafiante identificar cuál aneurisma sangró. Por lo tanto, la lateralidad del sangrado en el TAC y algunas características del aneurisma (como la presencia de lobulaciones secundarias, las irregularidades y el tamaño) son factores que ayudan a identificar el aneurisma roto(Lanzino & Rabinstein, 2024). - 19 - Algoritmo 1. Diagnóstico de la HSAa. Fuente: Modificado de AHA/ ACS 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Diagnóstico diferencial El diferencial para pacientes con HSA espontánea es amplio en quienes no se encuentra un aneurisma en la angiografía, incluyendo la perimesencefálica, el síndrome de vasoconstricción reversible (RCVS) y la trombosis de venas corticales. El trauma es una causa común de HSA en muchos pacientes y no siempre hay un antecedente o historia de trauma evidente. Además, la HSAa está asociada con una alteración del estado de conciencia y puede causar una lesión cerebral traumática secundaria por caída. El patrón de sangrado en la HSA traumática clásica se localiza - 20 - predominantemente en los surcos corticales, mientras que, en la HSA aneurismática es usualmente en las cisternas basales (Claassen & Park, 2022). Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica. Presenta una incidencia de 0.5 por cada 100000 personas -año, con mayor incidencia en hombres y sin tener establecido claramente cuáles son sus factores de riesgo. El TAC demuestra predominancia de sangre en el espacio subaracnoideo inmediatamente anterior al mesencéfalo o puente, con menores cantidades de sangre que se extienden hacia la cisterna perimesencefalica y de Silvio, Foramen Magno, fisuras interhemisféricas y ventrículos laterales. Su curso es más benigno con menor presentación de complicaciones como resangrado, hidrocefalia e isquemia cerebral tardía (Mensing et al., 2018) Factores pronósticos de un pobre desenlace Al ingreso: La fatalidad de los casos y desenlaces funcionales están determinados por la severidad del sangrado inicial. Otro factor esencial es la edad, pues, en comparación con los adultos jóvenes, en el caso de los octogenarios se presenta un triple de fatalidad. Otros determinantes son el sitio del aneurisma, su tamaño, la historia de hipertensión y la presión arterial sistólica elevada. Factores pronósticos después de la ruptura del aneurisma (Steiner et al., 2013) -Eventos asociados a complicaciones de la enfermedad: resangrado, DCI, hidrocefalia. -Factores asociados a tratamiento: clipaje quirúrgico, coiling endovascular. -Complicaciones relacionadas con el encadenamiento prolongado. - 21 - Tabla número 4. Factores pronósticos para desenlaces posteriores a HSAa TIPO DE FACTOR EJEMPLOS Demográficos/ antecedentes médicos Edad, historia de hipertensión Valoración Inicial Glasgow Coma Scale, Grado escala WFNS o Hunt Hess, Presión arterial media, Presión arterial sistólica Radiográficos / aneurismáticos Cantidad sangre en espacio subaracnoideo (Escala Fischer, Fischer Modificado), localización aneurisma, tamaño aneurisma, vasoespasmo al ingreso, presencia de sangrado intraventricular Laboratorio Glicemia ingreso, troponina, bicarbonato, gradiente arterioalveolar Relacionado a método tratamiento Clipaje, colocación coils, combinación de ambos o ninguno. Fuente. Modificado de Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: The Last Decade. Translational stroke research, 12(3), 428–446 Aplicación de escalas de severidad Las escalas de severidad clínica y radiológica de la hemorragia subaracnoidea e intraventricular tradicionalmente se realizan en el momento de admisión hospitalaria. HUNT Y HESS. Escala de severidad clínica y predictora de mortalidad. Presenta 5 grados, variando desde un paciente asintomático o con cefalea leva hasta un estado de coma. - 22 - Tabla 5. Escala Hunt y Hess Grado Manifestaciones Clínicas I Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneales III Obnubilación, confusión, leve déficit motor IV Estupor, hemiparesia moderada a severa, posturas de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos V Coma, posturas de descerebración Fuente. Modificado de Guía clínica para el manejo de la hemorragia subaracnoídea aneurismática - propuesta de actualización al Ministerio de Salud de Chile. Revista Chilena De Neurocirugía, World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS). Se considera la escala clínica más utilizada actualmente a nivel mundial; la cual transforma la escala de coma de Glasgow (GCS) en diferentes niveles según a la presencia o ausencia de un déficit motor. En consecuencia, se recomienda la WFNS con respecto a otras como HH, ya que, ha demostrado buena correlación inter-observador, terminología más objetiva, adecuada correlación entre mayor grado y peor pronóstico (Felipe et al., 2017). Se define como SAH de alto grado (pobre grado) una escala HH de 4 -5 y WFNS grado 4 y 5 (Hoh et al., 2023). TABLA 6. Escala de WFNS Grado 0- Glasgow 15; sin HSA Grado I- Glasgow 15; sin déficit focal Grado II-Glasgow 13 a 14; sin déficit focal Grado III-Glasgow de 13 a 14; con déficit focal Grado IV-Glasgow de 7 a 12; con o sin déficit focal Grado V-Glasgow 3 a 6; con o sin déficit focal HSA: Hemorragia subaracnoidea Fuente: Modificado de Guía clínica para el manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática - propuesta de actualización al Ministerio de Salud de Chile. Revista Chilena De Neurocirugía. - 23 - Escala de Fisher modificada. Se define como la escala radiológica que cuantifica la extensión de la hemorragia subaracnoidea, intraventricular e intraparenquimatosa, y está asociada con desenlaces como el vasoespasmo sintomático. Además, es la mejor herramienta para predecir vasoespasmos en comparación con la escala de Fischer original (OR ajustado de 1.28, 95%CI (1.06–1.54) (Frontera et al., 2006) TABLA 7. Escala de Fischer Modificada Grado 0- No HSA o hemorragia intraventricular Grado 1-HSA focal o difusa fina, sin hemorragia intraventricular Grado 2-HSA focal o difusa fina, con hemorragia intraventricular Grado 3-HSA focal o difusa gruesa, sin hemorragia intraventricular Grado 4-HSA focal o difusa gruesa, con hemorragia intraventricular HSA: Hemorragia Subaracnoidea Fuente. Modificado de Guía clínica para el manejo de la hemorragia subaracnoídea aneurismática - propuesta de actualización al Ministerio de Salud de Chile. Revista Chilena De Neurocirugía. Escala Subarachnoid Heamorrheage Early Brain Oedema (SEBES). Incorpora un hallazgo radiológico de importancia clínica, pero frecuentemente olvidado, el cual refiere a los cambios de edema cerebral temprano en TAC. Un aspecto fundamental es que, a diferencia de las otras escalas, esta presenta un marcador radiológico de la lesión cerebral temprana (EBI) (Ahn et al., 2018). El score es un importante predictor de DCI y de pobres desenlaces; a su vez, este utiliza una escala semicuantitativa con puntaje de 0-4, calculándose de una manera similar a la clasificación ASPECTS, la cual es utilizada en ECV isquémicos. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar su eficacia y efectividad. - 24 - Figura 1. Escala SEBES FUENTE. The Subarachnoid Hemorrhage Early Brain Edema Score Predicts Delayed Cerebral Ischemia and Clinical Outcomes. Neurosurgery, 83(1), 137–145. VASOGRADE. Es una herramienta simple, fácil de usar y recordar, semicuantitiva de 3 escalas. En el estudio original, la proporción de desarrollo DCI fue de 15% para la zona verde, 19% la amarilla y 37% la roja. Los pacientes clasificados como VASOGRADE –rojo tenían un aumento significativo de desarrollo de DCI en comparación del VASOGRADE-verde (OR, 3.05; 95 % CI, 2.0-4.50) (De Oliveira Manoel et al., 2015). En un estudio brasileño cohorte retrospectivo multiétnico, publicado en 2023, se evaluó el VASOGRADE como herramienta de pronóstico de DCI y desenlaces funcionales. En el VASOGRADE- verde se encontró una especificidad de 92. 3 % para predecir el no desarrollo de DCI y desenlaces funcionales favorables (mRS 0-2), mientras que el VASOGRADE amarillo y rojo predijeron un DCI con una alta sensibilidad de 92.31 %, con la tasa mayor de complicaciones neurológicas y médicas y pobre desenlace funcional (mRS 3-6) (Oliveira Souza et al., 2023). Esto permite definir intensidad de la monitorización y periodos de hospitalización. - 25 - Tabla 8. Escala VASOGRADE VASOGRADE ESCALA WFNS ESCALA FISCHER MODIFICADA VERDE 1-2 1-2 AMARILLO 1-3 3-4 ROJO 4-5 Cualquiera FUENTE. Modificado de The VASOGRADE. In Stroke (Vol. 46, Issue 7, pp. 1826–1831) Sistema hospitalario Los pacientes con diagnóstico de HSA aneurismática idealmente deben ser trasladados a centros de referencia de alto volumen que permitan una valoración multidisciplinaria por neurointensivistas, neurocirujanos e intervencionistas neuroendovasculares con capacidad de cuidado en unidad neurocrítica. Un centro de referencia o de alto volumen se define como el que atiende más de 35 casos por año (Hoh et al., 2023). Ventajas de la clasificación según VASOGRADE La duración óptima en UCI no está bien definida. Los pacientes con HSAa de alto grado van a requerir un manejo crítico por un periodo largo de incluso semanas. En cambio, los pacientes con HSAa de bajo grado (buen grado) pueden requerir menos días de monitoreo en UCI. A pesar de su buen grado, estos pacientes se benefician de una observación neurológica cercana por personal especializado entrenado durante el periodo de riesgo de vasoespasmo y DCI (Robba et al., 2024). La clasificación de alto y bajo riesgo según VASOGRADE, con respecto a las complicaciones (siendo la principal la DCI), permite múltiples ventajas a la hora de definir la ubicación intrahospitalaria e intensidad de vigilancia y el monitoreo; esto es de mucha utilidad en centros donde los recursos son limitados y, en consecuencia, se debe priorizar la atención en sitios de cuidado crítico. - 26 - Predicción. Las imágenes son una de las intervenciones más caras relacionadas con la atención médica, por lo tanto, una manera de reducir costos es evitar o reducir la vigilancia por imágenes que se considere innecesaria. Los pacientes de bajo riesgo clasificados como VASOGRADE verde pueden ser monitorizados menos agresivamente, como por ejemplo únicamente con una exploración neurológica frecuente. Los pacientes en que se predice un mayor riesgo de DCI como los de VASOGRADE amarillo y rojo, deben recibir una valoración neurológica frecuente acompañada de otros tipos de neuro monitoreo (Doppler transcraneal, TAC perfusión, EEG continuo) (Oliveira Souza et al., 2023) Tiempo en UCI. Los pacientes de alto riesgo de DCI (VASOGRADE amarillo y rojo) deberán ser admitidos a una UCI aproximadamente por 14 días. El paciente de bajo riesgo (VASOGRADE verde), especialmente el adulto joven que no desarrolla complicaciones médicas relacionadas a HSAa, podría trasladarse a un salón al término de la primera semana. Esto reduce significativamente el costo de la hospitalización (Oliveira Souza et al., 2023) Agresividad del tratamiento. Los pacientes en zona roja están en alto riesgo de complicaciones cardiacas y pulmonares por lo cual podrían beneficiarse de un monitoreo invasivo hemodinámico más invasivo y de estrategias más agresivas para prevenir la DCI. En escenarios de bajos recursos la herramienta como pronostico funcional y de DCI permite un mejor manejo de los recursos incluyendo la disposición intrahospitalaria del paciente y priorización a centros de referencia (Oliveira Souza et al., 2023) Abordaje inicial ABCD A) Valoración de la vía aérea, ventilación, circulación y examinación neurológica Una inadecuada oxigenación y ventilación pueden terminar en hipoxia y exacerbar la isquemia de tejido cerebral. Existe asociación entre baja oxigenación cerebral con pobres desenlaces neurológicos y mortalidad posterior a HSAa (Ran et al., 2023). Además, se deben evitar también la hiperoxia y la hipercapnia (PaC02>45 mmhG) y la hipocapnia (PaC02 < 30 mmHg), pues se asocian con pobres desenlaces. El Manejo apropiado de vía aérea requiere una valoración con la escala de coma de Glasgow (GCS) para determinar el nivel de conciencia. Una escala ≤ 8 típicamente representa una indicación de paciente que requiere intubación y ventilación mecánica para mantener una adecuada oxigenación. La agitación severa o la insuficiencia respiratoria también son indicaciones de manejo avanzado de la - 27 - via aérea. Aproximadamente 38.5 -65 % de los pacientes con HSAa requieren ventilación mecánica (Ran et al., 2023). De manera general, desde un punto de vista cardiovascular se busca disminuir la variabilidad de las cifras de presión arterial para así evitar la hipotensión e hipertensión severa, siempre con la meta de alcanzar la euvolemia. Desde hace más de 3 décadas la modificación de la presión arterial has sido una práctica rutinaria desde el punto vista farmacológico (descenso o aumento de la presión arterial según el escenario). En una revisión sistemática de Cochrane (Maagaard et al., 2021), se analizó el beneficio y los efectos adversos de la hipertensión inducida vs un grupo control y el descenso de la presión arterial (PA) versus un grupo control sin lograr dar recomendaciones para confirmar o rechazar el beneficio de la hipertensión inducida o el descenso de esta. Existe una necesidad de impulsar el desarrollo de más estudios tipo RCT que asesoren los efectos de la modificación de la presión arterial en la HSAa. Posteriormente, el manejo (según la evidencia actual disponibles) de la presión arterial en los contextos de prevención de re sangrado antes de la oclusión del aneurisma y en la prevención/ manejo de la DIC, así como las principales complicaciones cardiovasculares se desarrollará en otros apartados. Una evaluación neurológica rápida es necesaria para valorar la severidad, sospechar complicaciones tempranas y guiar decisiones terapéuticas. Aparte de la escala de GCS, se debe aplicar un examen neurológico amplio dirigido con valoración pupilar, de pares craneales, fuerza motora y alteraciones del lenguaje. Manejo temprano de la analgesia y sedación Analgesia La cefalea asociada a la HSA persiste de días a semanas y puede requerir de una cantidad significativa de narcóticos entre otras terapias para su manejo (Dhakal et al., 2015). La evidencia científica específica para analgesia y sedación en HSAa es escasa, pues son pocos los entes internacionales que dan recomendaciones sobre el manejo de analgesia. Las guías británicas (Subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured aneurysm: Diagnosis and Management NICE Guideline, 2022) únicamente mencionan que, una vez haya alta sospecha o se haya realizado el diagnóstico de HSAa, se brinde un adecuado manejo del dolor, incluyendo opiáceos de ser necesario. - 28 - Mientras que, las guías europeas recomiendan iniciar analgesia con paracetamol 500 mg cada 4 horas, evitando así, el uso de aines como aspirina (Steiner et al., 2013) En la práctica clínica, la cefalea puede llegar a ser tan severa en intensidad, que es frecuente el uso de opiáceos como codeína, fentanilo o morfina (Steiner et al., 2013)(Felipe et al., 2017). Los opiáceos están asociados a múltiples efectos adversos, tales como náusea, vómito, íleo, retención urinaria, depresión respiratoria y del estado conciencia, alucinaciones, hipotensión, síndrome de abstinencia aguda (Dhakal et al., 2015). Cabe señalar que, se deben tomar en cuenta los efectos sedantes y pupilares de los opiáceos a la hora de efectuar la valoración neurológica La cefalea asociada HSA puede tener un origen neuropático, ya que, las meninges están inervadas por la rama anterior y posterior de los nervios etmoidales, ramas tentoriales de nervio oftálmico y división maxilar de nervio trigémino. Asimismo, la sangre también viaja al saco caudal lumbar por gravedad, la cual causa tardíamente la lumbalgia y el dolor radicular de miembros inferiores. La gabapentina se ha estudiado como una alternativa de manejo contra el dolor con el fin de evitar los narcóticos y sus efectos adversos. Este último fármaco a dosis de 100 -900 mg tid impresionar ser seguro y tolerable en pacientes de con HSAa (Dhakal et al., 2015). Sedación La sedación es clave en el manejo de los casos de HSAa severos. Su rol es esencial en pacientes comatosos con necesidad de ventilación mecánica. Se disminuye el riesgo de re ruptura no solo por un factor mecánico, por ejemplo, los movimientos por agitación, sino que también influye en el descenso de la presión arterial, el aumento de flujo sanguíneo cerebral, el acople del metabolismo cerebral y la reducción del consumo cerebral (Felipe et al., 2017) (Then et al., 2024) Algunos sedantes y analgésicos influyen en la despolarización cortical propagada mediada por receptores NMDA (N- methyl-D-aspartate ), pudiendo ofrecer algún grado de neuro protección. En una revisión sistemática reciente se estudió la evidencia actual del uso de sedo-analgesia con pacientes en unidades de cuidados intensivos con HSAa. Los principales hallazgos fueron que la ketamina no se asoció con un aumento de la presión intracraneal (PIC) y demostró reducción de la incidencia de la despolarización cortical propagada (CSD). La dexmedetomidina a bajas dosis (de 0.01 -0.2 kg / hr) parece estar asociado a un mejor desenlace neurológico con el mecanismo propuesto de reducción en la descarga simpática y la reducción de respuestas neuroinflamatorias. Las - 29 - benzodiazepinas se asociaron con un aumento de eventos tipo CSD y de infartos relacionados a isquemia cerebral tardía (DCI). Por su parte, el uso de Propofol y opiáceos parece ser seguro, pero con poca evidencia en su eficacia. Con respecto al uso de los barbitúricos, la escasa evidencia no permite dar recomendaciones sobre su uso (Then et al., 2024) Manejo de las complicaciones Las complicaciones de las HSAa son múltiples. Se pueden clasificar como: A) Las que ameritan intervenciones médicas o quirúrgicas (o una combinación de ambas) para su prevención o resolución B) Tempranas y tardías C) Intracraneales / extracraneales (sistémicas) Complicaciones neurológicas tempranas En general, el manejo se enfoca en disminuir los efectos primarios del sangrado inicial y prevenir una lesión cerebral secundaria al evitar más complicaciones. Previo a brindar un manejo invasivo se debe individualizar el beneficio según las comorbilidades del paciente y su estado neurológico basal previo al sangrado. Algunos pacientes con HSAa de alto grado se presentan con una lesión cerebral irreversible que tienen tan mal pronóstico que el manejo del aneurisma no provee beneficio alguno (Hoh et al., 2023). De aquí la importancia de tomar una decisión compartida en conjunto con familiares. 1-Resangrado El resangrado condiciona la alta morbilidad y la mortalidad. La mortalidad se ha reportado en un rango entre el 50% y el 80%. Las tasas de incidencia han mejorado desde 1980 cuando más de un 35% de los pacientes resangraban antes de asegurar el aneurisma. Actualmente, un 10-15% de los casos resangran, ocurriendo el 50% en las primeras 6 horas. Los factores de riesgo para presentar esta complicación son las hemorragias de alto grado, hipertensión, puntaje bajo en la GCS, aneurismas largos e irregulares y aseguramiento del aneurisma tardío (Thilak et al., 2024). La única - 30 - forma efectiva de reducir el riesgo es asegurar el aneurisma roto de manera rápida (Robba et al., 2024) . Medidas de prevención de resangrado (previo a asegurar el aneurisma) - Fibrinolíticos. La inestabilidad del coágulo sellando el aneurisma es la meta de acción de los antifibrinolíticos en HSAa. Estudios previos sobre el uso de fibrinolíticos habían demostrado una reducción del resangrado, pero sin una mejoría en desenlaces clínicos, inclusive, en algunos se demostró mayor incidencia de DCI (Marazzi & Mendes, 2022). En 2021, se publica el estudio ULTRA donde se aclaran estas dudas; en este mismo año, 480 pacientes recibieron tempranamente el diagnóstico, el consistía en 1 g de bolo y luego 1 g cada 8 horas de ácido tranexámico. Como resultado, no se documentó mejoría en desenlaces clínicos a los 6 meses (Post et al., 2021). Las guías más actualizadas de la AHA / ASA y de la Sociedad de Cuidado Neurocrítico no recomiendan el uso de fibrinolíticos como medida de prevención del resangrado del aneurisma roto.(Hoh et al., 2023) (Treggiari et al., 2023)Una revisión sistemática de Cochrane (2022), también concluye y apoya que no hay evidencia para soportar el uso rutinario del tratamiento antifibrinolítico (Germans et al., 2022). - Control de la presión arterial La HSAa aguda suele estar asociada con una descarga simpática que aumenta la PA agravando el riesgo de resangrado. La variabilidad de PA se ha asociado con pobres desenlaces en HSA. ¿Cuál es la presión arterial óptima previo al cierre endovascular o quirúrgico del aneurisma? Un metaanálisis demostró que las cifras de presión arterial sistólica (PAS) > 160 mmHg representan un riesgo mayor de resangrado comparado con una presión arterial sistólica (PAS) > 140 mmHg (OR = 2.39, 95% CI = 1.49–3.84) (Tang et al., 2014), pero, en un estudio retrospectivo de - 31 - cohorte, el manejo agresivo de la PA tampoco se ha asociado con una reducción de su incidencia. Se han comparado las tasas de resangrado en las primeras 24 horas y DCI intrahospitalarias con diferentes metas de manejo de cifras de presión sistólica (Meta de PAS ≤ 140 vs Manejo PAS solo tratada en cifras extremas), demostrando que la estrategia intensiva de PAS ≤ 140 no disminuyó el riesgo de resangrado ni aumentó el riesgo de DCI, comparado con una estrategia más liberal (Calviere et al., 2022) Las guías de la NCS indican que no existe suficiente evidencia para recomendar una meta de reducción de la presión arterial. Aunque aclaran que la falta de evidencia no implica que la reducción de la presión arterial no sea beneficiosa previo a la intervención del aneurisma (Treggiari et al., 2023). Las guías de AHA/ASA más recientes del año 2023 no recomiendan una meta de PA debido a una evidencia insuficiente, pese a que su edición previa aconsejaba PAS meta de 160-180 mmHG. Esta última edición recomienda evitar una importante variabilidad de la PA mediante una reducción gradual cuando los pacientes se presentan severamente hipertensos ( 180 -200 mmHg), pero también evitar la hipotensión (presiones arteriales medias <65mmHg). Además, se recomienda el monitoreo neurológico cercano mientras se realiza la reducción de cifras tensionales, (Hoh et al., 2023) Algunos de los fármacos que se pueden utilizar para alcanzar menores cifras tensionales son (Marcolini & Hine, 2019): • Nicardipina: 5 mg / hora. Aumentos de 2.5 mg / h q cada 5 -15 minutos • Labetalol: 40-80 mg iv q / 10 min. Se puede iniciar con 20 mg iv # 1. Máximo 300 mg / dosis total • Clevidipina : 4.6 mg / h iv . Inicio de 1-2 mg / hora IV. • En contexto de bradicardia, se podría considerar uso de hidralazina. Se recomienda evitar el uso de nitroprusiato y nitroglicerina debido a su significativo efecto vasodilatador y el riesgo de aumentar la PIC. -Reparación del aneurisma La completa obliteración del aneurisma durante el tratamiento inicial es vital para minimizar el riesgo de resangrado y los riesgos asociados con la necesidad de reintervenciones. La guía AHA sugiere reparar el aneurisma de la forma más temprana posible, preferiblemente dentro de las - 32 - primeras 24 horas(Hoh et al., 2023). Existe una controversia sobre esta recomendación, ya que no está claro si hay una mejoría en los desenlaces entre una intervención temprana (24-72 horas) versus el ultra temprano (< 24 horas) (Marazzi & Mendes, 2022). Es necesario destacar que no se debe acelerar el tiempo de la intervención sin antes estabilizar al paciente, además, debe asegurarse que el equipo intervencionista sea el más experimentado, de lo contrario, se debe trasladar al paciente a un centro de referencia, aunque esto atrase la intervención. En los casos donde la obliteración completa no es viable, asegurar el sitio de ruptura durante la fase aguda reduce el riesgo de resangrado temprano. Asimismo, se propone reintervenir en un periodo de 1-3 meses para prevenir sangrados en el futuro. (Hoh et al., 2023) (Campi et al., 2007) La técnica de reparación depende de muchos factores, particularmente, la edad, la morfología y la localización del aneurisma, así como la presencia de hemorragia intraparenquimatosa. Esta decisión deber ser tomada posterior a una discusión multidisciplinaria entre médicos radiólogos intervencionistas, neurocirujanos e intensivistas (Thilak et al., 2024). El estudio international subarachnoid aneurysm trial (ISAT) y sus subsecuentes subanálisis demostraron que el manejo endovascular está asociado a una menor mortalidad y dependencia al año de seguimiento y que este beneficio persiste por al menos 10 años (Molyneux et al., 2005) (Campi et al., 2007) (Molyneux et al., 2015) (Molyneux et al., 2009). En pacientes jóvenes menores de 40 años, especialmente los que tienen aneurismas en la circulación anterior y presentan un buen grado clínico, se puede considerar el clipaje quirúrgico del aneurisma como modo preferido; esto debido a la durabilidad de los clips colocados en microcirugía para evitar eventuales reintervenciones (Hoh et al., 2023). Este tipo de pacientes tienden a tolerar más la cirugía que los pacientes mayores (Lanzino & Rabinstein, 2024). Además, en pacientes con depresión sensorio se debe realzar una evacuación quirúrgica urgente del hematoma, debido a grandes hematomas intraparenquimatosos. Se recomienda un seguimiento con imágenes perioperatorias post reparación del aneurisma para identificar remanentes o recurrencia del aneurisma que requieran una eventual reintervención (Hoh et al., 2023) Control de presión arterial posterior a la reparación de un aneurisma En el contexto del momento en que ya se logó asegurar el aneurisma y no existe otra razón o complicación para un monitoreo estricto de la PA, se recomienda la hipertensión permisiva para poder - 33 - aumentar la presión por perfusión cerebral (Datar & Rabinstein, 2017). Mantener un volumen intravascular óptimo (euvolemia) también es crucial para la presión de perfusión cerebral. La literatura no es clara con respecto a metas específicas de cifras de presión arterial. Algunos utores recomiendan metas de PAS de 120-180 mmHg y presión arterial media (PAM) de 80 a 120mmHg en paciente asintomático (en los n pacientes sintomáticos se desea metas más altas de PA). Se debe tener en consideración factores como edad, historia hipertensión crónica, presencia hipertensión endocraneal, autorregulación cerebral y síntomas de DCI. (Llompart-Pou et al., 2024). Otros recomiendan en su experiencia permiten que mediante el mecanismo de autorregulación cerebral del paciente se llegue hasta un límite de PAS entre 180-200 mmHg (Datar & Rabinstein, 2017). 2-Hidrocefalia Si bien es una complicación de resolución quirúrgica que le compete al neurocirujano, es importante mencionarla, ya que influye en el manejo de la lesión cerebral temprana, la hipertensión endocraneal y la isquemia cerebral tardía. Esta es una complicación aguda que usualmente se desarrolla en las primeras 72 horas, y rara vez tiene una aparición tardía. Cabe indicar que presenta una incidencia de 20-30 % (Thilak et al., 2024). Se desarrolla frecuentemente en presencia de sangrado intraventricular, (principalmente en el 3er y 4to ventrículo), aunque se puede desarrollar en ausencia de la extensión intraventricular del sangrado por TAC (Robba et al., 2024). Tradicionalmente, se reservaba el tratamiento de la hidrocefalia a pacientes con pobre condición neurológica y que se les documentaba dilatación del sistema ventricular por medio de imágenes. Sin embargo, se evidencia que la reducción de la PIC disminuye el daño secundario post ruptura de aneurisma y mejora los desenlaces. En consecuencia, utilizar la dilatación ventricular en TAC como marcador de aumento de ICP es erróneo, ya que se puede presentar hipertensión endocraneal en muchos pacientes con ventrículos pequeños (Lanzino & Rabinstein, 2024). El mecanismo de la hidrocefalia puede ser obstructivo (interrupción del flujo de líquido cefalorraquídeo por un coágulo), mal abortivo (disminución absorción de LCR por las granulaciones aracnoideas) o una combinación de ambos (Robba et al., 2024). Su presentación clínica está caracterizada por la depresión del estado de alerta, la desviación conjugada de la mirada y datos de HIC (hipertensión intracraneal), tales como hipertensión y - 34 - bradicardia. El método de elección de manejo en los casos de hidrocefalia obstructiva y sangrado intraventricular extenso es la ventriculostomía. Si bien, tradicionalmente se ha utilizado la derivación ventricular externa (EVD), en los últimos años se ha tomado interés en la colocación de drenajes lumbares; esta última, con la ventaja de evitar el trauma cerebral, el riesgo de sangrado y el beneficio teórico de la disminución de vasoespasmo (VSP), ya que habría un drenaje más efectivo de la sangre en el espacio subaracnoideo y del efecto de sus productos (como la oxihemoglobina). Por su parte, insertar una derivación ventricular externa (EVD) previo a la oclusión del aneurisma puede proteger contra las elevaciones abruptas de presión intracraneal (ICP) en caso de resangrado. No obstante, se debe tener el cuidado sobre el drenaje excesivo de líquido ventricular antes de una reparación del aneurisma, ya que puede propiciar a re ruptura (Robba et al., 2024) Cabe señalar que, un 40 % de los pacientes con una derivación ventricular externa desarrollará hidrocefalia crónica, requiriendo así la colocación de una derivación ventriculoperitoneal (Llompart- Pou et al., 2024). 3-Hipertensión intracraneal (HIC) La elevación puede presentarse de manera aguda (primeras 24 horas), subagudo (7-10 días) o de manera tardía. Las causas de HIC son primariamente por hidrocefalia (30 %), hemorragia intracerebral y edema cerebral temprano-tardío (8-12 %). La HIC puede reducir la presión de perfusión cerebral, lo cual ocasionaría efectos deleterios, especialmente en la ´presencia de vasoespasmo. Las indicaciones generales para el monitoreo de la PIC en HSAa a son GCS ≤8 o deterioro neurológico, hidrocefalia aguda, desarrollo de edema cerebral y la necesidad de control perioperatorio o drenaje de LCR. (Robba et al., 2024) El método de elección para el monitoreo de la PIC es mediante un catéter ventricular conectado a un transductor de presión, este a su vez permite el drenaje de LCR y su recalibración (Addis et al., 2023). El transductor intraparenquimatoso es el segundo dispositivo de uso más común para el monitoreo, con la limitante de drenaje de LCR. Debido a que el monitoreo de PIC por una EVD abierta no es tan confiable y amerita cierres periódicos en algunos pacientes, algunos médicos prefieren colocar ambos dispositivos para así tener drenaje de LCR continuo y monitoreo fiable simultáneo. - 35 - La EVD también está indicada cuando hay una necesidad de aplicación de agentes trombolíticos vía intratecal para ayudar a reducir la hemorragia cerebral intracerebral. En el estudio CLEAR III, se demostró que el uso de las irrigaciones con alteplasa no mejora los desenlaces funcionales (Hanley et al., 2017) El monitoreo de la presión intracraneal es un tema de debate debido a la falta de evidencia de alta calidad y guías específicas sobre esta complicación en HSAa. El manejo de la hipertensión intracraneal se ha basado en las recomendaciones de las guías de trauma cerebral.(Ran et al., 2023) La meta para tratar la PIC no está clara. Clásicamente, se habla de valores de 20-22 mmHg (Carney et al., 2017) pese a que se han evidenciado pobres desenlaces con valores menores de PIC, lo que sugiere la necesidad de bajar las metas. Asimismo, se aconseja una presión de perfusión mayor a 70 mmHG, asociando mejores desenlaces clínicos con PPC >100 mmhg (Addis et al., 2023). En un estudio prospectivo con pacientes con HSAa que recibieron terapia endovascular con coilings y DVE, un valor de PCI menor a 6. 7 mmHg presentó menos tasas de infartos cerebrales asociados a DCI. Esto demuestra que, los valores más bajos de PIC permiten mejorar la microcirculación y perfusión tisular, recalcando la importancia de la microcirculación en el desarrollo de la DCI (Cagnazzo et al., 2021). Dosis de PIC. Se considera que un valor absoluto de ICP puede no ser la mejor herramienta para guiar el manejo para SAHa. Esto se refleja en el concepto de dosis de PIC, lo que demuestra que la magnitud y duración de la exposición a HEC cuantifica mejor la carga de PIC y presenta mejor correlación con desenlaces a largo plazo en comparación al tiempo por encima de un valor fijo de 20 mmHg.(Carra et al., 2021) Manejo de la elevación de PIC -Drenaje LCR. -Elevación de cabecera a 30 grados. Permite desplazamiento hidrostático de LCR y facilita el retorno venoso cerebral. -Hiperventilación. Ocasiona una hipocapnia que causa la vasoconstricción, lo cual disminuye el volumen sanguíneo cerebral y, por ende, de PIC. Su efecto es transitorio (de algunas horas), por lo que es una medida temporaria. Es fundamental tener en cuenta que la hipocapnia que produce - 36 - alcalosis respiratoria se compensa rápidamente por la respuesta metabólica-renal. Esta vasoconstricción puede deteriorar la isquemia cerebral (Lanzino & Rabinstein, 2024). -Osmoterapia. El fármaco de elección es debatido. Los agentes más utilizados son el manitol y la salina hipertónica (HTS). El manitol a dosis de 0.25 -1 g / kg se asocia con la disminución de ICP en pacientes con lesión cerebral, pero hay poca evidencia de su uso específico en HSAa. (Addis et al., 2023). Inicialmente, puede causar una rápida elevación del volumen intravascular que puede precipitar una hipervolemia y edema agudo de pulmón o falla cardiaca en pacientes predispuestos. Posterior a este aumento del volumen intravascular, su fuerte efecto diurético puede causar contracción de volumen(Ran et al., 2023). Con la HTS no hay una recomendación específica de dosis o concentración. Se recomienda su uso en bolos guiado por síntomas más que una meta de natremia. -Aumento de analgesia y sedación. Reduce la PIC -Parálisis neuromuscular. Se utiliza solo si el paciente está adecuadamente sedado. Se recomienda una dosis de prueba y si hay eficacia se continua con la infusión continua por el menor tiempo necesario (Chesnut et al., 2020) - Valoración de la auto regulación cerebral Un aumento en la PPC puede disminuir la PIC si la presión estática de auto regulación (SPAR por sus siglas en inglés) está intacta. Cuando la PCC está por debajo del punto de quiebre de la SPAR y luego es aumentada, la vasocontrición concomitante para activar la auto regulación disminuye el volumen de flujo cerebral. Por lo cual, una elevación de la PAM en contexto de disrupción de la SPAR puede empeorar la hipertensión intracraneal. ▪ Prueba de aumento de PAM: Se debe realizar bajo estricta supervisión médica, con monitoreo de PAM, PPC, y PIC desde el inicio hasta el final de la prueba. Consiste en iniciar o aumentar vasopresores o inotrópicos para un aumento de PAM de 10 mmHG no mayor a un periodo de 20 minutos. Además, se advierte que no debe combinarse con otros ajustes terapéuticos simultáneos, tales como ajustes en sedación, analgesia y drenaje de la DVE. Si la prueba es positiva, se debe ser juicioso al valorar si el manejo farmacológico de la PAM como medida para disminuir la PIC justifica los riesgos (Chesnut et al., 2020). - 37 - -Hipotermina. La fiebre es común en HSAa, y es un predictor independiente de pobres desenlaces. Además, se encuentra en el último escalón del manejo de la HIC. En la ausencia de evidencia sólida de los beneficios de la hipotermia, más bien se recomienda buscar estrictamente la normotermia. -Coma barbitúrico. Este es un último recurso para la hipertensión intracraneal refractaria y soportado por evidencia anecdótica. Junto a la hipotermina es parte del último escalón en el manejo de la hipertensión intracraneal. (Addis et al., 2023) Presenta altas tasas de efectos adversos, incluyendo sedación prolongada, supresión respiratoria e inmunológica y eventos cardiovasculares. -Craneotomía descompresiva. No hay evidencia para establecer su superioridad sobre el manejo médico en casos severos refractarios, pero siempre se toma coma una opción viable de rescate cuando todas las medidas previas han fallado (Addis et al., 2023). Tabla 9. Niveles en el manejo de la hipertensión endocraneal en HSAa Nivel 1 • Asegurar adecuada Presión Perfusión cerebral (>60-70 mmHg) • Normotermia • Aumento sedación y analgesia • PaC02 35-38 mmHG • Elevación cabecera • Osmoterapia por bolos intermitentes Nivel 2 • Valoración Autoregulación Prueba de aumento de PAM Aumentar PPC de acuerdo a auto regulación • Leve hipocapnia: PaC02 32-35 mmHG • Prueba de parálisis neuromuscular en bolo y Continuar infusión si eficaz Nivel 3 • Prueba con barbitúricos • Craniotomía descompresiva Paco2: presión arterial de dióxido de carbono. Fuente. Modificado de Addis, A., Baggiani, M., & Citerio, G. (2023). Intracranial Pressure Monitoring and Management in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. In Neurocritical Care (Vol. 39, Issue 1, pp. 59–69). Springer Science and Business Media LLC - 38 - Tabla 10. Dosis en bolo de Fármacos para osmoterapia Fármaco Dosis Manitol 0.25-1 g / kg Cloruro de sodio 3% 5 % 7.5 % 23.4 % 5 ml / kg 3ml / kg 2ml / kg 30-60 ml Sodio 155 mEq / L y Osmolaridad 320 mosm/L como límites de administración Se recomienda bolos según síntomas versus metas de sodio. Modificado de: Addis, A., Baggiani, M., & Citerio, G. (2023). Intracranial Pressure Monitoring and Management in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. In Neurocritical Care (Vol. 39, Issue 1, pp. 59–69). Springer Science and Business Media LLC 4- Convulsiones Complicación frecuente, con una incidencia que puede llegar hasta el 31%, siendo más frecuente en la fase temprana (Llompart-Pou et al., 2024). 1 de cada 10 pacientes con HSAa tienen una convulsión al momento de la ruptura del aneurisma o cercano a este. En muchos de estos pacientes, la manifestación clínica de una convulsión es más un epifenómeno de una complicación neurológica mayor que una convulsión epiléptica. Por lo cual, en pacientes que se presente una convulsión en la etapa temprana, se debe sospechar un episodio de resangrado. Los factores de riesgo para presentar convulsiones tempranas incluyen aneurismas de arteria cerebral media (ACM), altos grados clínicos y radiológicos (HH >3 o Fischer grado III-IV), infarto cortical e hidrocefalia (Llompart-Pou et al., 2024). Los pacientes con los factores de riesgo previamente descritos y la alteración del estado de conciencia sin una clara explicación, se les debe realizar EEG continuo en búsqueda de convulsiones subclínicas y status epilépticos no convulsivo (Robba et al., 2024). Las descargas periódicas que no cualifican como convulsiones son frecuentes y de significancia controversial. Previamente, el uso de profilaxis con fenitoína en HSA era frecuente. En 2005, se publica el primer estudio donde se asocia su uso a pobres desenlaces neurológicos y cognitivos (Naidech et al., - 39 - 2005). Desde entonces, ha habido varios estudios comparativos entre fenitoína y levetiracetam. Un estudio aleatorizado ciego en HSAa (Karamchandani et al., 2014) no demostró diferencias entre ambos fármacos en mortalidad, prevención de convulsiones ni desenlaces funcionales, pero sí menos tolerancia a fenitoina; mientras que, otro estudio prospectivo en pacientes con neurotrauma y HSA demostró los mismos resultados en mortalidad y prevención de convulsiones, pero con mejores densenlaces funcionales evaluados por GOSE y disability rating score (Szaflarski et al., 2010) En 2021, se publica un metaanálisis y una revisión sistemática que compara los desenlaces entre diferentes anticonvulsivantes usados como profilaxis anticonvulsiva corta vs exposición profilaxis anticonvulsiva larga (exposición mayor a 3 días). La profilaxis anticonvulsiva prolongada demostró una efectividad similar en prevención de convulsiones, pero sí se asoció con pobres desenlaces funcionales (Chen et al., 2021) El uso de profilaxis puede ser razonable en pacientes de alto riesgo (Robba et al., 2024) (Hoh et al., 2023). En pacientes que no han presentado convulsiones con factores de riesgo y con fluctuación o depresión del estado de conciencia se recomienda profilaxis con drogas antiepilépticas por 3 días. Algunos factores de riesgo son HSA de alto grado, aneurismas de ACM, infarto cortical, hidrocefalia, entre otros. Ante su menor tasa efectos adversos y tolerancia de la preferencia de anticonvulsivante es Levetiracetam a dosis de 1g cada 12 horas. En la administración más allá de la fase aguda (> 3 días) no se recomienda (Hoh et al., 2023). El Score de SAFARI es una simple herramienta de 4 ítems que puede ayudar a identificar los pacientes de alto riesgo que se pueden beneficiar de la profilaxis anticonvulsivante. Esta se clasifica como bajo riesgo SAFARI 0-1 punto, moderado riesgo: 2-3 puntos y alto riesgo: 4-5 puntos. Los pacientes de alto riesgo se benefician de la profilaxis y probablemente de un neuromonitoreo en una UCI con EEG continuo (Jaja et al., 2018) Por ejemplo, un paciente de 60 años que tiene una ruptura de un aneurisma de la arteria cerebral media, tuvo una convulsión previa a la admisión y presenta hidrocefalia que requiera drenaje, tiene el puntaje máximo de 5 puntos y debe ser considerado de alto riesgo para las crisis convulsivas durante la hospitalización. Los pacientes que presentan crisis de convulsiones documentadas sí deben recibir tratamiento antiepiléptico. Se sugiere tratar por un máximo de 7 días (usualmente levetiracetam, con una carga de - 40 - 40-60 mg / kg y posterior 1 g cada 12 horas). La epilepsia se desarrolla en aproximadamente un 2% de los casos y está asociada con una mayor severidad de la HSAa(Tawk et al., 2021) Tabla 11. The SAFARI score para profilaxis anticonvulsiva Predictor Odds Ratio (95 % intervalo confianza) Puntaje Edad > 60 años: No Sí 1 0 2.68 (1.64-4.35) 1 Crisis convulsivas A la presentación: No Sí 1 O 5.75 (3.43-9.62) 2 Hidrocefalia: No Sí 1 0 2.46 (1.51-3.99) 1 Localización: Posterior Anterior 1 0 2.77 (1.28-5.99) 1 Fuente: Modificado de The SAFARI Score to Assess the Risk of Convulsive Seizure During Admission for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery, 82(6), 887–893. Complicaciones neurológicas tardías 1-Isquemia cerebral tardía (DCI por sus siglas en inglés) LA DCI con un infarto cerebral es la causa principal de morbilidad y discapacidad funcional en los sobrevivientes. El desarrollo del vasoespasmo y DCI ocurre comúnmente en el día 4-14 pos HSAa (Robba et al., 2024). Su incidencia es del 20 al 30 % (Claassen & Park, 2022) Los Factores de riesgo principales de su desarrollo son los altos grados en escalas de severidad y riesgo de DCI (WFNS, Fischer, VASOGRADE). Estos altos grados están relacionados con un alto volumen de sangrado intraparenquimatoso e intracerebral y por ende mayor deterioro neurológico. Otros factores riesgo son edad (paciente joven), sexo femenino, fumado, hidrocefalia, hiperglicemia, diabetes pre existente (Claassen & Park, 2022) Fisiopatología -Vasoespasmo Tradicionalmente, se creía que la causa primaria de CDI era el VSP de largos vasos, inducido por la hemoglobina y sus productos sanguíneos. Actualmente, se sabe que un 70% de los pacientes - 41 - presentan vasoespasmos sin ningún déficit focal (Thilak et al., 2024). Los pacientes pueden presentar infartos y descenso de perfusión tisular en sitios más allá del territorio del vasoespasmo (Shah et al., 2023) Los estudios de Clazosestan ayudaron a cambiar la forma de comprender la complejidad de la DCI. Clazosestan es un antagonista del receptor de endotelina diseñado a para inhibir el vasoespasmo cerebral mediado por endotelina. El estudio CONSCIOUs-1 demostró su eficacia en la disminución del vasoespasmo demostrado por la angiografía (MacDonald et al., 2008). El estudio CONSCIOUS-2 valoró el efecto de clazosestan a dosis de 5 mg / h en mortalidad y morbilidad, relacionada al vasoespasmo. El objetivo primario a valorar fue la mortalidad de toda causa, el infarto cerebral relacionado al vasoespasmo, el CID y la terapia de rescate para el vasoespasmo; por su parte, el objetivo secundario fue el desenlace funcional valorado por la escala GOSE. Con ello, se demostró que la clazosestan no tuvo efecto significativo en la morbilidad y la mortalidad relacionada a vasoespasmo ni desenlaces funcionales (Michael et al., 2011). Los mismos resultados se evidenciaron en el estudio CONSCIOUS -3, con dosis más altas de clozantan (MacDonald et al., 2012) Al final, estos estudios demostraron que el tratamiento efectivo del vasoespasmo no se correlaciona con la incidencia de CID ni sus desenlaces, sino que existen múltiples factores y mecanismos en la fisiopatología de la DCI. -Lesión cerebral temprana (EBI) Clásicamente, la lesión cerebral asociada a HSA era didácticamente dividida en las fases temprana y tardía, con un enfoque en prevención y tratamiento de las complicaciones más severas de cada una (Marazzi & Mendes, 2022). EBI se refiere a los mecanismos complejos que ocurren inmediatamente posterior a la hemorragia, que conllevan aún un aumento en la presión intracraneal e isquemia global. Esta ocurre en las primeras 72 horas, pero tiene secuelas crónicas. Actualmente, se reconoce como una causa importante de lesión cerebral temprana, mortalidad y discapacidad. Los factores de riesgo incluyen hemorragias de alto grado, alto volumen de sangrado, pérdida de estado de conciencia prolongado, edema cerebral temprano e isquemia (Alsbrook et al., 2023). - 42 - Los cambios que ocurren durante esta etapa son base para el desarrollo de la DCI y del vasoespasmo. Las fases de la HSAa se consideran como un continuo en que todos los eventos contribuyen a los desenlaces (Marazzi & Mendes, 2022). Actualmente, no existe una intervención terapéutica para prevención/ manejo de EBI. El manejo temprano debe enfocarse en la prevención de la lesión cerebral secundaria a través de una adecuada oxigenación y metas metabólicas cerebrales. Un reconocimiento y manejo temprano de complicaciones tempranas como resangrado, hidrocefalia, convulsiones y falla cardiopulmonar va a mitigar el daño relacionado a EBI. La optimización de la PPC generalmente se recomienda después del desarrollo del vasoespasmo y DCI; sin embargo, esto puede ser beneficioso desde el inicio del sangrado. La meta es una PPC por encima de 70mmhg. El manejo de anemia es sugerido para mantener una adecuada entrega de oxígeno al cerebro y el manejo de fiebre reduce la demanda metabólica cerebral. Aumento PIC. La EBI inicia con la salida de sangre al espacio subaracnoideo posterior a la ruptura del aneurisma, lo cual desencadena una elevación de la presión intracraneal que lleva a un descenso de perfusión cerebral. En una condición fisiológica normal, los mecanismos de contra regulación pueden sostener la PPC, sin embargo, en el contexto de la HSA de alto grado, existe un aumento súbito y grande de la PCI a pesar de la vasodilatación cerebral distal e hipertensión compensatoria) en la que la PPC se disminuye marcadamente hasta el completo cese de flujo. Este último fenómeno se conoce como isquemia global transitoria, el momento en que la PIC se acerca al valor de PAM. Este episodio isquémico puede desencadenar disfunción vascular inclusive antes de los efectos tóxicos de la hemoglobina (Dodd et al., 2021).También, propicia la disrupción BHE, la estimulación endotelina -1 y la injuria endotelial. Infartos tempranos pueden ocurrir durante este insulto inicial. La AngioRM ayuda a diferenciar estos cambios tempranos por infarto de las lesiones que se evidencian por imagen en la DCI (Alsbrook et al., 2023). Descarga simpaticomimética. La caída de la presión de perfusión cerebral es tempranamente seguida de una descarga de catecolaminas. La injuria, debido al aumento de la presión del hipotálamo y del tallo encefálico a nivel de la médula, lleva a la liberación de catecolaminas mediado por la médula ventrolateral rostral y el núcleo paraventricular en el hipotálamo. Esto lleva a la activación de la endotelina, que juega un papel importante en el vasoespasmo y en las complicaciones cardiacas, pulmonares y otras sistémicas. La descarga continúa hasta los primeros 7-10 días del evento. - 43 - Inflamación. Existen cambios moleculares que contribuyen al edema cerebral y al DCI. El factor inhibidor migratorio de macrófagos (MIF) liberados de las células gliales es una citoquina proinflamatoria que activa la respuesta inflamatoria en el SNC y también otros mediadores inflamatorios, tales como los astrocitos que llevan a la muerte de neuronas. Por tanto, existe una elevación de Interleucina 6, metaloproteasa de matriz 9 (Osgood, 2021) Estas citoquinas inflamatorias contribuyen al daño endotelial, edema cerebral, apoptosis y disrupción de BHE. Los antiinflamatorios no esteroidales, esteroides, óxido nítrico, inhibidores de síntesis de tromboxano han fallado para demostrar un beneficio y no se recomiendan.(Dodd et al., 2021) Disrupción de BHE. La acumulación y alteración en las vías de consumo de glutamato son parte de este proceso, pues llevan la activación de receptores tipo NMDA, que aumentan el influjo intracelular de iones de calcio, inducción de apoptosis y necrosis, así como la disrupción de la barrera hematoencefálica (Alsbrook et al., 2023) La disfunción endotelial. Es uno de los mayores contribuyentes de vasoconstricción. La hemoglobina y sus productos permanecen secuestrados hasta que la membrana eritrocito se inestabiliza y se liza. La liberación de oxígeno y deoxihemoglobina reduce la disponibilidad de óxido nítrico en la vasculatura cerebral. Se ha visto un pico máximo de estos productos en LCR de primates los 7 días.(Dodd et al., 2021) Trombosis. La agregación plaquetaria es otro factor contribuyente a EBI. En estudios animales se han documentado micro trombos de agregados plaquetarios tan tempranos como a los 10 min posteriores de una HSAa. Coagulopatía Se describen alteraciones tanto en la hemostasia primaria (activación del endotelio y exposición del factor de von Willebrand, activación, reclutamiento y agregación plaquetaria) como en la hemostasia secundaria (estabilización del coágulo plaquetario mediado por factores de coagulación) y el proceso de fibrinólisis. Los marcadores de coagulación pueden tener una relación directa con el daño neurológico tardío, de manera que, esta va precedida de un incremento de la actividad procoagulante.(Laxman & Nanwani, 2021) Se documenta que este estado de hipercoagulabilidad no se evidencia en las pruebas de coagulación convencionales, pero sí en las pruebas viscoelásticas y de generación detrombina. La - 44 - inflamación mediada por el inflamasoma NLPR3 ( nucleotide-binding domain, leucine-rich–containing family, pyrin domain–containing-3) en la HSAa se induce una liberación del factor tisular por piroptosis, la cual es responsable al menos parcialmente del estado de hipercoagulabilidad de estos pacientes(Laxman & Nanwani, 2021) Falla autoregulatoria. Mantener la autorregulación de perfusión cerebrovascular depende de los factores miogénicos, neurogénicos, metabólicos y endoteliales. En HSAa, se conceptualiza mejor como una sumatorias de todos estos procesos más que procesos patológicos independiente. Las despolarizaciones corticales propagadas (CSD). Consiste en un fenómeno eléctrico cerebral en el que se produce una pérdida del gradie