UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS EVOLUCIÓN EN LA SEGURIDAD ANESTÉSICA EN LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS, PERIODO 2012-2022, SEGÚN LAS GUÍAS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA) TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO BRENES SUSTENTANTE: LUIS ADRIÁN SÁNCHEZ MOLINA 2023 ii iii Carta de aceptación de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica iv Carta de Revisión Filológica v Índice general Justificación del tema: .................................................................................................................................. 11 Hipótesis ....................................................................................................................................................... 13 Objetivo general ........................................................................................................................................... 13 Objetivos específicos .................................................................................................................................... 13 Introducción .................................................................................................................................................. 14 Marco teórico ................................................................................................................................................ 17 Capítulo 1. Reseña histórica y definición de seguridad del paciente en anestesia ................................. 17 1.1. Primeras muertes y mortalidad anestésica ................................................................................... 17 1.2. Primeros estudios de seguridad ................................................................................................... 19 1.3 Definición de seguridad, modelo de seguridad 1 y seguridad 2 .................................................... 22 1.4 El error: tipos de error y análisis de los errores ............................................................................. 23 1.5 Prevención de errores, reporte de incidencias e ingeniería del factor humano ............................. 33 1.6 Resiliencia del sistema .................................................................................................................. 41 1.7 Definición de seguridad del paciente e historia de la fundación de la APSF ................................. 42 Capítulo 2. Cultura de seguridad en anestesia ........................................................................................ 45 2.1. Definición, características y beneficios de la cultura de seguridad hospitalaria en anestesia ...... 45 2.2. Comunicación y jerarquías en anestesia ...................................................................................... 47 2.3. Trabajo en equipo y liderazgo ...................................................................................................... 49 2.4 Mecanismos de seguridad: tiempo fuera, recibida y listas de chequeo ........................................ 51 2.5 Presión de producción e Inatención: amenazas a la seguridad .................................................... 56 Capítulo 3. Tecnologías y evolución de las guías de la ASA ................................................................... 60 3.1 Tecnologías en anestesia antes de los estándares de la ASA ...................................................... 60 3.2 Establecimiento de los estándares de la ASA ............................................................................... 64 3.3 Guías de seguridad del paciente de la ASA .................................................................................. 72 Capítulo 4. Seguridad anestésica en Costa Rica ..................................................................................... 74 4.1 Historia de seguridad anestésica en Costa Rica ........................................................................... 75 4.2. Infecciones asociadas al personal y escasez de medicamentos ................................................. 91 4.3. Estado actual en la Caja Costarricense del Seguro Social, perspectiva H.S.J.D. ........................ 93 Discusión y análisis .................................................................................................................................... 107 Conclusiones .............................................................................................................................................. 120 Bibliografía: ................................................................................................................................................. 122 Anexos ........................................................................................................................................................ 132 vi Índice de imágenes Imagen 1. Fotografía de entrevista a paciente neuroquirúrgica, noviembre 2022 ....................................... 16 Imagen 2. Fotografía de la escala de Aldrete utilizada en el servicio de Recuperación del HSJD. ............. 71 Imagen 3. Portada de la Política Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente, CCSS 2007 .............. 79 Imagen 4. Programa informático de notificación de eventos adversos elaborado por la CCSS para uso desde el 2007, primera parte (Urroz, 2015). ........................................................................................................... 81 Imagen 5. Instrumento para notificar eventos adversos elaborado por la CCSS para uso desde el 2007, segunda parte (Urroz, 2015). ....................................................................................................................... 82 Imagen 6. Sistema de Reporte de Eventos Adversos de la CCSS que nunca se utilizó. ............................ 84 Imagen 7. "Hoja de colores", diseño original, CCSS .................................................................................... 85 Imagen 8. "Hoja de colores", rediseño 2012, CCSS .................................................................................... 86 Imagen 9. Carros de anestesia de sala de operaciones HSJD, fotografías tomadas por autor en abril 2023 ...................................................................................................................................................................... 96 Imagen 10. Cajas estandarizadas con medicamentos que se mantienen en salas de operaciones HSJD, fotografía tomada por autor en abril 2023 .................................................................................................... 97 Imagen 11. Localización de Sistema de Reporte de Incidencias HSJD en quirófanos centrales, fotografía tomada por autor en abril 2023 .................................................................................................................... 98 Imagen 12. Tarjeta de reporte de eventos adversos con el uso de dispositivos médicos, fotografía tomada por autor en abril 2023 ................................................................................................................................. 99 Imagen 13.Boleta de notificación de sospecha de reacción adversa a medicamento, fotografía tomada por autor en abril 2023. ..................................................................................................................................... 100 Imagen 14. Carro de insumos no estandarizado de Hemodinamia (fuera del quirófano), fotografía tomada por autor en abril 2023. .............................................................................................................................. 103 Imagen 15.Carro de insumos no estandarizado de Hemodinamia (fuera del quirófano), fotografía tomada por autor en abril 2023. ..................................................................................................................................... 103 Imagen 16. Carro de insumos no estandarizado de Hemodinamia (fuera del quirófano), fotografía tomada por autor en abril 2023. .............................................................................................................................. 104 Imagen 17. Ampollas similares, fotografía tomada el 5 de julio de 2023. .................................................. 113 Índice de tablas Tabla 1. Ejemplos de los errores documentados por Stanley Sykes en los primeros años de la anestesia 25 Tabla 2. Fases de la recibida SOP® UCI, elaboración propia .................................................................... 53 Tabla 3. Porcentaje de cumplimiento por hospitales, CCSS 2015 ............................................................... 88 Tabla 4. Clasificación de incidentes y eventos adversos utilizada en el HNN (Adaptación) ........................ 89 Tabla 5. Implementos de seguridad disponibles en área de quirófanos del HSJD ...................................... 95 Tabla 6. Tabla 5. Implementos de seguridad disponibles en fuera del área de quirófanos del HSJD. ...... 101 Tabla 7. Fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas ................................................................... 105 vii Índice de figuras Figura 1. Actos inseguros, adaptación (Reason, 2016) ............................................................................... 27 Figura 2. Diagrama de Ishikawa, un ejemplo análisis de causas desde la raíz. Elaboración propia basada en ejemplos de la ASA. ..................................................................................................................................... 30 Figura 3. Protección y producción, el costo de la seguridad. Adaptado de Gestión de los riesgos de accidentes organizacionales (Reason, 2016). ............................................................................................. 32 Figura 4. Administración de medicamentos, adaptado de Errores de Medicación y Seguridad de Medicación: Previniendo Errores en la Sala de Operaciones (Martin, 2021). .................................................................. 34 Figura 5. Aplicación práctica de métodos seguros de medicación. Adaptado de “Practical Application of Medication Safety Measures” Publicado por Instituto para las prácticas seguras de medicación de Canadá (ISMP). ......................................................................................................................................................... 37 viii Índice de abreviaturas ACT - Tiempo de Coagulación Activado AIRS - Sistema de Reportes de Incidentes en Anestesia AMACR - Asociación de Médicos Anestesiólogos de Costa Rica APSF - Fundación para la Seguridad del Paciente bajo Anestesia AQI - Instituto de Calidad en Anestesia ASA - Sociedad Americana de Anestesiología CCSS - Caja Costarricense del Seguro Social CLASA - Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología CRICO - Compañía de Seguros Control del Riesgo EDUS - Expediente Digital Único en Salud EEUU - Estados Unidos de América EPQI - Mejora Participativa de la Calidad Basada en la Evidencia ERAS - Recuperación acelerada tras las cirugías FMEA - Análisis de Falla y Efecto HNN - Hospital Nacional de Niños HSJD - Hospital San Juan de Dios IOM - Instituto de Medicina de los Estados Unidos JCAHO - Comisión conjunta de Acreditación de Organizaciones en Salud KCL - Cloruro de Potasio NASA - Administración Nacional de Aeronáutica y el Espacio de los Estados Unidos NPSF - Sociedad Nacional de Seguridad del Paciente OMS - Organización Mundial de la Salud RCA - Análisis de causas desde la raíz TFG - Trabajo final de graduación URPA - Unidad de Recuperación Posanestésica WFSA - Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos ix Resumen La seguridad que experimentan los pacientes bajo anestesia ha sufrido grandes cambios durante el tiempo y aún hoy, varía ampliamente dependiendo del país. Aunque tiende hacia la mejoría, esta no se deriva principalmente de los avances científicos o tecnológicos que ha experimentado la especialidad. En sus inicios, la mortalidad relacionada directamente con la anestesia era extremadamente alta, también la mortalidad de cualquier proceso quirúrgico, dado principalmente debido a infecciones bacterianas, a partir de los descubrimientos sobre las técnicas de asepsia y antisepsia en combinación con nuevos antibióticos, se disminuyó la mortalidad quirúrgica debido a infecciones y poco a poco fue evidente que la mortalidad anestésica era alta. Esta situación, fue poco reconocida por los primeros anestesiólogos, quienes consideran su práctica como "muy segura", y la posibilidad de muerte debido a los primeros agentes incluso fue debatida durante casi 100 años, sin embargo, para 1980 fue evidente que los anestesiólogos eran demasiado riesgosos para las aseguradoras, gran cantidad de demandas y pagos millonarios obligó a estudiar las muertes y entender que ocurrió. Como parte de las investigaciones y el interés en seguridad del paciente se fundó la APSF, la Fundación para la Seguridad del Paciente en Anestesia nace con el objetivo de que ningún paciente sea lastimado por la anestesia. Al mismo tiempo, la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) inicia con el proyecto de casos cerrados para investigar a fondo estas demandas millonarias y determinar si existen causas prevenibles que permitan implementar cambios. Pronto se descubre que la mayoría de las muertes es derivada de errores prevenibles y cómo hacerlo es el nuevo reto. Como una de las primeras medidas, la ASA creó estándares de monitoreo obligatorios para todas las anestesias, esto implicó un cambio de mentalidad hacia la seguridad del paciente que además permitió un cambio cultural y una disminución drástica de la mortalidad debida a la anestesia. La mortalidad anestésica es hoy tan baja que incluso es difícil de medir. Los subsecuentes desarrollos en tecnología, inclusión de los factores humanos en el diseño de las máquinas de anestesia, análisis de eventos adversos, estrategias de seguridad como la estandarización de dosis de medicamentos, localización de medicamentos e implementos dentro de la sala de operaciones, tiempo fuera quirúrgico, listas de chequeo y otros, han sido efectivos como consecuencia del cambio cultural donde los anestesiólogos dejaron de reaccionar para pasar a prevenir, un modelo ejemplar para toda la industria de la salud. x Summary The safety experienced by patients under anesthesia has undergone great changes over time and even today varies widely depending on the country. Although it tends towards improvement, it is not mainly derived from the scientific or technological advances that the specialty has undergone. In its beginnings, the mortality directly related to anesthesia was extremely high, as it also was for any surgery, mainly due to bacterial infections. The discoveries on aseptic and antiseptic techniques in combination with new antibiotics, decreased surgical mortality due to infections and little by little it became clear that anesthetic mortality was high. This situation was little recognized by the first anesthesiologists, who considered their practice "very safe", and the possibility of death due to the first agents was even debated for almost 100 years, however, by 1980 it was evident that anesthesiologists were too risky for insurers, a large number of lawsuits and million-dollar payments forced them to study the deaths and understand what happened. As part of the research and interest in patient safety, the APSF was founded, the Anesthesia Patient Safety Foundation was created with the aim that no patient should be harmed by anesthesia. At the same time, the American Society of Anesthesiologists (ASA) begins with the closed claims project to thoroughly investigate these million-dollar lawsuits and determine if there are preventable causes that allow changes to be implemented. It is soon discovered that most deaths are caused by preventable errors and how to do it is the new challenge. As one of the first measures, the ASA created mandatory monitoring standards for all cases under anesthesia, this implied a change of mentality towards patient safety that also allowed a cultural change and a drastic decrease in mortality due to anesthesia. Anesthetic mortality is today so low that it is even difficult to measure. Subsequent developments in technology, inclusion of human factors in the design of anesthesia machines, analysis of adverse events, safety strategies such as standardization of drug doses, location of drugs and supplies within the operating room, time out, checklists and others, have been effective because of the cultural change where anesthesiologists stopped reacting and are now focused on prevention, a model for the entire health industry. 11 Justificación del tema: A inicios de 1847 Ann Parkinson de Spittlegate, Lincolnshire, murió por una anestesia con éter; este hecho generó debate sobre los riesgos de la "eterización" (Eger et al., 2014). Hannah Greener, de 15 años, también conoció el éter, cuando debido a una uña encarnada fue anestesiada con este medicamento; sin embargo, las náuseas provocadas le hicieron temer de ser anestesiada nuevamente y rehusarse por completo a una nueva anestesia. Es así como el 28 de enero de 1848 se sometió al mismo procedimiento (ahora en el otro pie) pero con cloroformo, un anestésico recién descubierto, y de esta forma se convirtió en el primer paciente en morir por los efectos de este (Murphy, 1848). Aunque este presentaba ventajas sobre el éter, su uso seguro requirió mayor destreza y las muertes por cloroformo dominaron la mortalidad anestésica por los primeros 50 años. Esto despertó un interés por investigar la causa y si podía o no ser a consecuencia de alguna condición del paciente (Little, 1985). Tomó casi cien años y múltiples estudios ampliamente debatidos para que el éter fuera considerado una opción más segura que el cloroformo (Eger et al., 2014). Muchos anestesiólogos y otros científicos han mejorado los medicamentos, dispositivos, técnicas, infraestructura y educación en anestesiología; estas contribuciones que se han fortalecido por medio del estudio del factor humano y uso de protocolos, algoritmos y listas de chequeo, hacen hoy la anestesia más segura. En la actualidad ha aumentado exponencialmente la complejidad de las cirugías y existe una noción de que la anestesia es muy segura. Sin embargo, cuando en 1984 el Dr. Ellison C Pierce Jr. propone la idea de desarrollar una fundación de seguridad del paciente, esta percepción se convirtió en un obstáculo, si la anestesia es tan segura ¿para qué ocupamos una fundación de seguridad del paciente? (J. H. Eichhorn, 2012). Es claro entonces que las mejoras en seguridad no son resultado de una serie de avances tecnológicos únicamente, sino de un cambio en el enfoque y la mentalidad de los anestesiólogos (J. H. Eichhorn, 2013). Este modelo trazado es un patrón que seguir para toda la industria de la salud (Botney, 2008). Tener claro el objetivo, sin embargo, no significa que se ha cerrado la brecha entre la percepción de seguridad y la anestesia segura en el paciente, lograr cualquier cambio no es fácil. Lograr implementar el primer estándar obligatorio en medicina por parte de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha 12 sido una victoria sin precedentes para la seguridad, pero esta victoria ocupa aplicación diaria en el quirófano y debe actualizarse de forma que pueda responder a las condiciones modernas (Deutsch & Straker, 2019). Se ha recurrido a varias aproximaciones para mejorar la seguridad del paciente en Anestesiología, las cuales han permitido implementar soluciones prácticas y asequibles; estas, a su vez, han dado pie a nuevos problemas y consecuencias no anticipadas. Por ello, la mejoría de seguridad es un procedimiento continuo que merece ser estudiado y cuyos problemas residuales garantizan que la meta de que ningún paciente sufra un daño por la anestesia sea siempre aspiracional. Desde que en 1875 el Dr. Carlos Durán introdujo al Hospital San Juan de Dios (y al país) los primeros frascos de cloroformo traídos desde Inglaterra, inició en Costa Rica la administración de anestesia. En un principio el Dr. Durán formó a las monjas a cargo del Hospital San Juan de Dios en cómo administrarlo y así se hizo hasta 1965, a falta de otros profesionales. Los cambios vividos en el servicio de anestesia "Dr. Ricardo Jiménez Núñez" del Hospital San Juan de Dios y que determinan sus fortalezas y debilidades en materia de seguridad, a la luz de las guías de manejo clínico de la ASA, son objeto del análisis de este trabajo final de graduación. 13 Hipótesis: ¿Cómo ha impactado el establecimiento de estándares y guías de manejo clínico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) en los últimos 10 años la seguridad de los pacientes bajo anestesia? Objetivo general: Examinar el concepto de seguridad del paciente en anestesiología, evolución histórica, terminología y desarrollo de los mecanismos de seguridad, de forma que permita aumentar la seguridad del paciente quirúrgico del Hospital San Juan de Dios, considerando las guías de manejo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) desarrolladas en los últimos 10 años. Objetivos específicos: 1. Explorar el concepto de seguridad en anestesia, de manera tal que permita entender su importancia y así al describir el proceso histórico de los estándares y guías de seguridad, se entienda cómo se ha logrado llegar a un sistema de seguridad proactivo y preventivo de los errores. 2. Definir qué es cultura de seguridad en anestesia y apreciar los procedimientos e interacciones anestésicos bajo la óptica de la seguridad del paciente. 3. Señalar innovaciones en materia de seguridad y cómo han evolucionado las guías de seguridad del paciente de la ASA en los últimos 10 años. 4. Identificar fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas actuales del servicio de anestesiología del Hospital San Juan de Dios en materia de seguridad del paciente, con el fin de analizar y discutir estrategias personalizadas que permitan establecer la seguridad del paciente como el eje central de la práctica anestésica siguiendo las guías de la ASA. 14 Introducción El enfoque en seguridad empezó lentamente. Pasaron casi cien años hasta que el éter fuera considerado una opción más segura al cloroformo y el debate de las primeras muertes evidenciaba que lo cierto es que la mayoría de los compuestos tenían propiedades y efectos poco conocidos, la especialidad pudo continuar avanzando gracias a su defensa por los primeros médicos anestesiólogos y la popularidad creciente entre los pacientes en especial después de que la Reina Victoria inhaló cloroformo en 1853 para el parto de su sétimo hijo. El diseño de los equipos anestésicos progresó incluyendo cada vez mayor cantidad de mecanismos de seguridad, los cilindros de gas con índice de pines son un ejemplo de diseños más seguros que han sido consecuencia de errores mortales y estrategias de cambio elaboradas después del análisis de estos. En 1974, el Dr.Cooper sugiere aplicar la técnica de incidentes críticos para identificar cuales comportamientos humanos contribuyen en perjuicio de los pacientes identificando los percances prevenible en anestesia 4 años después. Sin embargo, para esta época la anestesia se consideraba segura. Así, no había estandarización de la práctica y errores prevenibles ocurrían diariamente, fue debido a una crisis de responsabilidad médica y como consecuencia de demandas con indemnizaciones millonarias que los anestesiólogos buscaron cómo prevenir las muertes relacionadas con la anestesia. Durante los 1980's ocurrieron alrededor de 2 muertes por cada 10 000 anestesias este número para el años 1999 fue de 1 muerte por cada 200 000 anestesias en pacientes sanos (Institute of Medicine, 2000). Esta mejoría en la mortalidad es el resultado de mejores sistemas de monitorización convertidos en estándares a partir de 1986 y a la contribución de los factores humanos como parte de las técnicas de seguridad. Así, el trabajo en equipo, las listas de chequeo, protocolos y algoritmos han permitido que los riesgos potencialmente prevenibles asociados a la anestesia sean muy bajos en países desarrollados. La ASA junto con la APSF dedican gran cantidad de recursos económicos, educación e investigación para mantener el progreso que se ha obtenido. Se han convertido en grandes defensores de la prevención de los riesgos en vez de la resolución de los líos. 15 En Costa Rica, todavía algunos de los pacientes del Hospital San Juan de Dios, ingresan a sala de operaciones con más temor a la anestesia que a la propia cirugía, incluso cuando actualmente es extremadamente segura en ocasiones no se borra de la mente colectiva la idea de que una persona puede "no aguantar la anestesia". Es por esto por lo que es necesario reforzar el concepto de seguridad dentro del servicio de anestesia del HSJD al crear conciencia sobre la importancia de los accidentes y errores además del papel histórico que han jugado los anestesiólogos para mejorar la calidad de la salud global por medio del estudio de incidentes y la prevención de estos. Históricamente, se han descrito 5 abordajes usados por los anestesiólogos para lograr aprender de los errores y brindar anestesia con mayor seguridad (Eger et al., 2014): Abordaje 1: Contar cuentos, al recabar la anécdota de 37 errores letales asociados a la anestesia, Stanley Sykes logró que gran cantidad de anestesiólogos se beneficiaran de la experiencia ganada a partir de los accidentes de unos pocos. Esta fue la primera forma en la que se implementaron cambios en favor de la seguridad. Abordaje 2: Contar los muertos, la muerte es un desenlace claro y objetivo, al determinar cuáles muertes corresponden a la anestesia se puede medir el progreso de las intervenciones; esto también representa un reto, dado que estos pacientes tienen riesgos de la propia cirugía y enfermedades previas. Sin embargo, poblacionalmente es posible ver el impacto, hoy los países de bajo desarrollo tienen una mortalidad anestésica hasta 100 veces mayor que los países desarrollados, donde se alcanza 1 muerte por cada 200 000 anestesias. Abordaje 3: Intentar entender qué salió mal y por qué, para identificar la fuente de problemas se deben abordar las implicaciones de los medicamentos, del equipo anestésico, del entrenamiento en anestesia y las técnicas anestésicas. El proceso de identificación de los problemas también se ha mezclado y debatido históricamente con la búsqueda de culpables. Un sistema tan complejo necesitó de nuevas teorías que permitieran explicar que pasó. Así nació el estudio de los factores humanos en anestesia y se estableció la Fundación para la Seguridad del Paciente bajo Anestesia (APSF) junto con la APSF la ASA inició el estudio de Casos Cerrados que ha permitido analizar eventos desde 1984 hasta hoy. Abordaje 4: Desarrollar estrategias preventivas y correctivas, el desarrollo de soluciones preventivas puede venir desde un nuevo diseño que toma factores humanos para eliminar el problema, establecer estándares de monitorización obligatorios para la práctica de la anestesia, manuales para el manejo de crisis, creación de una cultura de seguridad, estandarización de dosis y fuerzas de medicamentos y uso de listas de chequeo. 16 Abordaje 5: Evaluar las intervenciones, los nuevos cambios provocan consecuencias esperadas e inesperadas, incluso aunque las intervenciones se realizan sin evidencia que respalde los cambios (bajo el principio de comprensión del problema), su evaluación permite determinar si se logra el objetivo y conocer e influir sobre las consecuencias inesperadas de los cambios realizados. Las guías de la ASA de los últimos 10 años reflejan cambios en pro de brindar más seguridad a los pacientes, desde que se establecieron los primeros estándares en 1986 se ha reducido la mortalidad anestésica y durante este tiempo se ha mantenido el compromiso constante por hacer la anestesia más segura. El fin de este trabajo final de graduación es ser un estímulo para identificar aquellos problemas residuales e implementar soluciones viables dentro del Hospital San Juan de Dios. Imagen 1. Fotografía de entrevista a paciente neuroquirúrgica, noviembre 2022 En esta primera imagen, tomada de la entrevista que realiza enfermería a los pacientes neuroquirúrgicos previo al procedimiento, se evidencia cómo puede afectar incluso la percepción de seguridad anestésica a los pacientes. La certeza de que hay un manejo seguro de los pacientes puede ayudar a reducir su temor a la cirugía, al revisar el expediente correspondiente a la imagen 1 fue sorpresivo que en una laminectomía cervical el principal temor corresponda a la anestesia, esta imagen fue parte de la motivación detrás de la elaboración de este TFG. 17 Marco teórico: Capítulo 1: Reseña histórica y definición de seguridad del paciente en anestesia Este primer capítulo pretende ser el medio para comprender el origen del concepto de seguridad. Es necesario desarrollar las ideas ordenándolas en un contexto histórico, desde los primeros experimentos que se realizan sobre el éter y el cloroformo, donde cada molécula es estudiada y donde surge junto con este entusiasmo el cuestionamiento, ¿Qué consecuencias negativas puede tener su uso?, ¿tiene reacciones adversas?, ¿hay formas de prevenirlas? y ¿de alguna forma afecta la mortalidad y la morbilidad? Solo conociendo la historia de la seguridad en anestesia es posible entender la evolución que ha sufrido desde sus inicios hasta los cambios que se presentan en los últimos diez años, de cuyo abordaje es objeto este trabajo final de graduación. Si bien la anestesia ha sido la conquista que liberó a la cirugía y los pacientes, del dolor, propició la capacidad de hacer procedimientos más complejos y de mayor extensión, sin duda el cambio que impacta hoy a los pacientes es la seguridad de que no van a ser dañados por la anestesia. 1.1. Primeras muertes y mortalidad anestésica Los efectos potencialmente mortales de los anestésicos fueron conocidos poco tiempo después de la demostración pública del Dr. Morton en 1846, cuando Ann Parkinson de Spittlegate, Lincolnshire murió mientras era anestesiada con éter a inicios de 1847, posterior a la publicación "Tiempos de Londres" empezó el primer debate sobre los riesgos de la "eterización". En el año 1847 John Snow publica tras estudiar una serie de casos quirúrgicos con anestesia su reporte "Sobre la inhalación de vapor de Éter en las operaciones quirúrgicas" con descripciones detalladas de los efectos sobre los pacientes y la mortalidad asociada al uso de anestesia. En 1848 el Dr. Murphy publica su libro sobre el cloroformo en la práctica de la partería, y en este detalla una serie de casos donde el uso del medicamento permite una cirugía exitosa principalmente en casos obstétricos con una recuperación más favorable, pero también, una serie de recomendaciones. El cloroformo altera en orden de aparición: pérdida de la sensación, movimientos voluntarios, conciencia, respiración, cese de contracción uterina, de respiración y del latido cardíaco, además de que la duración de los efectos persiste durante algún tiempo y cuando se reciben mayores dosis la recuperación es más lenta, incluso algunos se desmayan al ponerse en pie (Murphy, 1848). 18 El caso de Hannah Greener, fue el primero en la historia de la anestesia donde se atribuye una muerte al cloroformo, este fármaco fue usado para anestesiar a Hannah después de que, al ser expuesta al éter en una primera ocasión, las náuseas provocadas por este medicamento la hicieran negar su uso en una siguiente ocasión. Según el relato del Dr.Murphy: "El asistente removió la uña rápido, ella agitó el pie, no habló pero gimió, movía los ojos y al colocar brandy en su boca emitió un estertor en la garganta, murió sin nunca recuperarse ", la causa de muerte fue congestión pulmonar, el tejido pulmonar estaba lleno de espuma roja y con apariencia hepática, su sangre era negra y su tráquea presentaba parches rojizos (Murphy, 1848). Este caso fue llevado a juicio, donde el jurado concluyó que ninguna previsión o conocimiento podría advertir en contra del uso del cloroformo en este caso, y que por ende deberá ser explicado en el futuro, un caso fatal no amerita prohibir el medicamento y ni el Dr. Meggison ni su asistente el señor Lloyd pueden ser culpados (Murphy, 1848). La primera muerte documentada en relación con el cloroformo usado en anestesiología también llevó a el primer litigio acerca de un desenlace mortal. El juicio no implicó una penalización para los médicos tratantes, pero es posible ver desde entonces que los beneficios de la anestesia iban a ser cuestionados cuando por su culpa aumentara la morbilidad o mortalidad. “Introducción al Cloroformo del Dr. James Young Simpson”. Una publicación de 1894, también enfocada en obstetricia explica, la manera de administrar el cloroformo en forma segura y efectiva junto con guías sobre qué hacer cuando existe alguna complicación (Simpson, 1894). En esta publicación se relata la vida del doctor Simpson desde la primera vez que como estudiante de medicina pudo observar la “tortura” que representaba una cirugía para el paciente, por lo que su objetivo fue encontrar formas de aliviar el dolor. La seguridad de los pacientes no era la primera garantizada, si bien probaba los medicamentos él mismo antes que en los pacientes, lo cierto es que la mayoría de los compuestos tenían propiedades y efectos poco conocidos, algo claro era que la calidad y la pureza del compuesto era muy importantes para lograr sus efectos; se llama al cloroformo uno de los “regalos de Dios a sus hijos en sufrimiento”. La Reina Victoria inhaló cloroformo en 1853 durante el nacimiento de su sétimo hijo y nuevamente en 1857 para el octavo, John Snow administró la anestesia, y cita que reduce el tiempo de la labor de parto de 20 horas a 2, y disminuye la mortalidad a 1 en 320, a 1 en 11 (Kindschi, 1947). El uso de la familia real del anestésico aumenta su popularidad aceleradamente. Henry Lyman recolectó reportes de casos de 393 muertes asociadas al cloroformo en 1882, algunas al inicio del procedimiento, durante el mantenimiento de la anestesia y también posterior a la cirugía, con una tasa de muertes de 1 por cada 2723 anestesias. Sin embargo, el cloroformo es capaz de producir daño 19 hepático, esto no fue reconocido por los primeros 47 años de uso en Inglaterra (Little, 1985). Leonard Guthrie habló del "envenenamiento tardío por cloroformo" principalmente en niños en 1894 y atribuyó estas muertes a la mortalidad anestésica, algo fácil de comprender en un contexto donde los estudios eran meramente experimentales. La evolución de los primeros medicamentos anestésicos, incluso a pesar de las muertes, pudo continuar gracias a su defensa por los primeros médicos anestesiólogos como el propio Dr. Simpson y el Dr. Morton en Boston, Estados Unidos, ya que pese a recibir críticas lograron convencer a la sociedad que los casos mortales eran en asociación a la administración y no a las propiedades intrínsecas de cada compuesto, es claro que con médicos excepcionalmente hábiles las complicaciones eran menores, pero si ha de avanzar y popularizarse la anestesiología es imperativo que tenga mayor seguridad. El éter y el cloroformo fueron utilizados de forma extensa por las siguientes décadas. Tras múltiples casos reportados de hepatotoxicidad y al demostrar que la combinación de cloroformo con adrenalina produce fibrilación ventricular finalmente disminuye su uso. La búsqueda de nuevos y mejores agentes con menores efectos adversos, y el desarrollo de los dispositivos, técnicas, infraestructura y educación médica han sido respuestas efectivas a los factores descubiertos durante la investigación de las muertes en relación con la anestesia (Eger et al., 2014). 1.2. Primeros estudios de seguridad Los riesgos de la anestesia se descubrieron desde sus primeros usos, para esta época los propios riesgos quirúrgicos eran mucho más importantes, antes de 1860 una cesárea tenía mortalidad superior al 80% (Eger et al., 2014). De todos los logros en medicina, conquistar el dolor ha sido de los pocos que han afectado potencialmente a cada ser humano en este mundo, sin embargo, este milagro moderno no fue perfecto, y descubrir los efectos de los compuestos en el cuerpo humano también fue todo un reto para la época. La Sociedad Real Médico-Quirúrgica de Londres fundó un comité cuya misión fue estudiar el cloroformo, entonces se publicó un gran reporte en 1864, que explica cómo el cloroformo “destruye la vida animal”, y relata los efectos en el corazón y la respiración observados en las necropsias de animales tratados experimentalmente con cloroformo, la mayoría perros, para los ensayos el inhalador con regulador inventado por Joseph Thomas Clover permitió determinar los efectos con concentraciones variables desde el 1 al 14%. Es así como se concluye que una mezcla de 1 o 2% es segura en los animales y que una concentración 20 mucho mayor, por el contrario, provoca el cese del pulso y la respiración rápidamente. Gracias a la cuidadosa observación se describió como en un inicio la frecuencia cardiaca se acelera por unos segundos; seguidamente, sufre una disminución paulatina hasta detenerse. Esta tendencia varía con la respiración y se cree entonces que al variar la respiración se altera la cantidad de compuesto que ingresa al organismo, al tiempo que se puede modificar el efecto con la introducción o el retiro de aire a la mezcla inspirada (The Royal Medical And Chirurgical Society, 1864). El comité decidió además hacer una comparación del cloroformo contra el único otro compuesto con poder anestésico conocido para entonces, el éter. Este contaba con un efecto estimulante cardíaco más prolongado y progresivo, mantenía la presión arterial constante hasta el punto de la muerte por el cese de respiración. Además, se realizó una serie de combinaciones de ambos buscando un agente compuesto con propiedades favorables, la mezcla de 3 partes de éter, 2 de cloroformo y 1 de alcohol se consideró la más apropiada pues produjo insensibilidad rápidamente, con menor distrés sobre el corazón y la habilidad de mantener animales bajo anestesia por 40 minutos sin provocar su muerte. Se llegó a la conclusión de que los efectos del cloroformo dependen en mucho mayor cantidad de la concentración del agente en la mezcla inspirada que de su forma de administrarlo. Lamentablemente el inhalador desarrollado por Joseph Clover que se utilizó en estos ensayos no era portable y en ausencia de otros métodos de administración mejores, lo usado a nivel clínico era un pañuelo que se colocaba sobre la cara del paciente y al cual se le goteaba el agente. Este sistema tendía a dar un resultado relativamente bueno cuando era administrado en buenas manos, pero debía mantenerse al menos a 3.8 centímetros de la cara del paciente, con el fin de permitir el paso de aire suficiente mediante el cual se logre crear una mezcla de gases adecuada. El comité realizó una advertencia: el cloroformo no debe administrarse por personas descuidadas o sin experiencia, tampoco posterior a las comidas y la dosis a administrar debe ser titulada en forma progresiva. En los casos de ausencia de pulso o palidez, se debe suspender la administración y tirar de la lengua hacia adelante, mantener el paciente en decúbito supino. De no responder a esto, lanzar agua fría sobre la cara y comprimir el tórax, todo esto en los 2 a 10 minutos siguientes; si las medidas no son efectivas a los 10 minutos, no es posible ninguna resucitación. En partos naturales se considera seguro el cloroformo y en cesáreas también puede ser usado siempre que no exista hemorragia previa; se realizó una evaluación estadística previo a la introducción del cloroformo al compararla con el periodo después de su introducción no se modificó la tendencia (The Royal Medical And Chirurgical Society, 1864). 21 Vale la pena recordar que durante esta época diferentes investigadores realizaron investigaciones con cierto parecido, de manera que los estudios realizados en Inglaterra no son los únicos. El Dr. Edward Lawrie realizó estudios de seguridad en 1880 en Hyderabad, una ciudad de la India, tras ser cuestionado el uso del cloroformo y asociarlo a muertes de pacientes. Según el propio Lawrie él administró anestesia con cloroformo a "miles" de pacientes sin un solo incidente y la muerte por la anestesia del cloroformo es debida a la falla ventilatoria y nunca cardíaca. De esta forma, para la monitorización de los pacientes bajo anestesia solo es necesario ver su respiración, la práctica de tomar el pulso puede ser ignorada. Fue tal el nivel de certeza que logró convencer al Nizam (emperador) de la India a pagar por la investigación científica que pretendía realizar buscando convencer a los ingleses de la seguridad del nuevo anestésico, creando así la primera "Comisión del Cloroformo de Hyderabad" en el año 1888, esta es la primera comisión a nivel mundial que tiene relación con anestesia y que utilizó la palabra “seguridad” como parte de su nombre. El primer reporte del Dr.Lawrie no fue aceptado por la comunidad médica de Inglaterra y en la prestigiosa revista médico-científica “The Lancet” se dedicó una editorial que respondió cuestionando los métodos y las conclusiones a los que había llegado el Dr.Lawrie, considerándolos imposibles de corroborar y mantuvo los efectos cardio depresores como aquellos del cloroformo que deben ser monitororizados durante la anestesia (Ali & Ramachari, 1988). Ante la no aceptación de sus conclusiones por parte de “The Lancet”, el Dr.Lawrie realiza un segundo experimento pero ahora supervisado por una comisión de “The Lancet” que viaja a la India, la conclusión de este nuevo estudio fue que el peligro del cloroformo es debido a la asfixia o sobredosis, y no debido el efecto directo sobre el corazón del fármaco (Ali & Ramachari, 1988). El desarrollo en anestesia no se circunscribió a la farmacología, que en sí misma ha tenido una expansión significativa de otros anestésicos inhalados e intravenosos, medicamentos de soporte como relajantes musculares, sino que se desarrolla la intubación endotraqueal, la laringoscopía, los vaporizadores y las máquinas de anestesia. El uso de todos estos elementos provee muchos puntos ventajosos para los pacientes, pero ha creado sin duda un sistema complejo; estos son intrínsecamente peligrosos y reconocer el desarrollo de un nuevo campo en la medicina, que merece ser estudiado y validado es lo que permite la fundación de la ASA (Solazzi & Ward, 1984). En 1905 se funda la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), una de las organizaciones profesionales más antiguas de EEUU. Su objetivo primordial fue reconocer la anestesiología como una especialidad médica, promover la ciencia y el arte de la anestesiología y mejorar la calidad de la anestesia (Goodman & Council on Health Care Technology (Institute of Medicine). Information Panel., 1988). 22 1.3 Definición de seguridad, modelo de seguridad 1 y seguridad 2 La publicación Errar es Humano en el año 2000 catalizó el interés por mejorar la seguridad en la atención médica. Ahora bien, la creciente demanda de los servicios de salud, dada por mayor cantidad y complejidad (con pacientes más longevos, más comorbilidades) implica que pacientes que han sufrido un daño por causa de la atención médica aumentarán a menos que aumente la seguridad. Los estudios de seguridad han pasado por tres eras de pensamiento (Van Heugten, 2016): Primera era: Los riesgos de seguridad provienen de la tecnología, que introdujo nuevos riesgos y nueva comprensión de los riesgos. La comprensión de que la evaluación técnica de los riesgos y cómo prevenirlos no podía resolver todos los problemas dio origen a la segunda era. Segunda era: Se rompió la visión únicamente técnica para incluir el estudio del error humano en la seguridad, dando pie a la prevención y la capacitación. En la segunda se dudó que la seguridad mejorara únicamente al manejar los riesgos, esto llevó al desarrollo de la tercera era. Tercera era: Es basada en el pensamiento de seguridad como un sistema, donde hay gestión del riesgo e investigación, considera la importancia de la cultura organizacional, que se define como valores, actitudes, percepciones, competencias y comportamientos individuales y grupales que afectan el compromiso y estilo de la gestión de la seguridad. La definición clásica de seguridad puede ser vista como la ausencia de incidentes o de accidentes prevenibles, esto es lo que se denomina seguridad 1. Bajo la definición de seguridad 1, hay seguridad cuando la menor cantidad de cosas posibles salen mal. En relación con este "enfoque en el error" se considera que es posible la identificación específica de las razones de un mal resultado. Este proceso requiere de una investigación de accidentes, y, una vez completada la investigación, es posible reducir los errores al mínimo, eliminando sus causas o mejorando las barreras de seguridad o ambos (Hollnagel et al., 2015). La visión clásica de seguridad donde se aprende del error y se realizan cambios fue implementada en las industrias de energía nuclear, aviación y otras que requieren alta confiabilidad entre 1960 y 1980. Se ha argumentado que seguridad 1, al enfocarse en los errores, puede influenciar negativamente la cultura de trabajo dentro del hospital (Van Heugten, 2016); además, considera que un sistema de forma bimodal, donde hay un resultado bueno o malo, es en extremo simplista. Identificar una causa que es "culpable" de un resultado de forma directa también lo es, sin embargo, a pesar de la alta complejidad de las situaciones hospitalarias, los seres humanos son capaces de resultados positivos en la mayoría de las 23 ocasiones. El reto del manejo de la seguridad consiste en entender cómo se logran los buenos resultados, de forma que puedan replicarse y mejorar (Wahr et al., 2022). El manejo de la seguridad de esta manera sufre un cambio, no se intenta ahora que "tan pocas cosas salgan mal como sea posible" es decir pocos errores sino más bien que "la mayor cantidad de cosas posible salgan bien". Es decir, muchos aciertos, bajo este nuevo paradigma nace el concepto de seguridad 2, con un "enfoque en los aciertos", las investigaciones desde esta perspectiva buscan lograr que el resultado final sea bueno dentro de múltiples condiciones variables (Hollnagel et al., 2015). Esto es lo que se llama crear un sistema resiliente o con redundancias, un sistema que genera una cultura hospitalaria más saludable. Seguridad 2 se apega mucho más a la industria de la salud, constantemente se viven situaciones variables y cambiantes, donde lograr un resultado final adecuado para el paciente sin importar qué tan inusual sea la situación adaptando las necesidades al momento, necesita igualmente estudiar la forma en que las cosas salen bien, es lo más frecuente, pero ¿cómo ocurre?, ¿de quién es la "culpa" cuando algo sale mal? Es necesario entender qué sale mal y cómo, implicar los equipos, medicamentos, educación, los seres humanos, los comités, la presión de producción, etc. requiere entender profundamente cómo se obtienen resultados buenos en la industria de la salud y al mismo tiempo cómo es que salen mal las cosas y cuáles condiciones se pueden controlar. Por medio de este análisis también permite realizar una evaluación del riesgo y bajo este juzgar los resultados finales con mayor objetividad. El concepto de la objetividad es relevante, ya que los seres humanos tienden a juzgar los actos basados en el resultado final. Si este es malo, la tendencia es a considerar culpa incluso ante la falta de evidencia (Posner et al., 1996). Es probable que la mejor forma de ver la seguridad del paciente sea la combinación de ambas aproximaciones, mantenerse con la menor cantidad errores al mismo tiempo que con una gran cantidad de aciertos. 1.4 El error: tipos de error y análisis de los errores Desde la perspectiva de seguridad 1, se entiende que los errores son aquellas situaciones que llevan a un desenlace negativo; los errores médicos pueden clasificarse con el fin de ser estudiados y prevenidos y en forma amplia comprenden dos categorías: de obra y de omisión. Existen errores que son 24 prevenibles y otros que no lo son, en los primeros se enfoca este trabajo final de graduación. Adicionalmente, existen los "casi-errores", eventos adversos y eventos centinela (Thomas Rodziewicz et al., 2022). Los errores médicos y los eventos adversos se ven desde la perspectiva de la tercera era, es decir, en su mayoría derivan de deficiencias del sistema y son latentes (Amponsah et al., 2016). • Errores de obra: estos errores ocurren cuando se realiza un paso innecesario o incorrecto durante un procedimiento de anestesia, el error de obra puede derivar de una mala planeación, una ejecución incorrecta o ambos. Por ejemplo: la administración de una dosis incorrecta de un anestésico puede provocar depresión respiratoria, la clasificación de error como de obra no indica si la dosis incorrecta se debió a una planeación errónea o si se planeó correctamente y el error es de ejecución (o ambos). • Errores de omisión: se dan cuando se omite un paso o componente esencial del procedimiento en anestesia, no señala la razón de la omisión. Por ejemplo, no monitorizar los signos vitales del paciente durante la administración de la anestesia puede provocar complicaciones, independientemente si es por un olvido o por falta de equipo. • Casi-errores: El casi-error o cuasi-error, implica que, aunque este ocurra, no resulta en daño al paciente, ya que es detectado antes. Por ejemplo, se puede preparar una jeringa que contenga el medicamento incorrecto, antes de administrarla, sin embargo, se identifica el error y al no aplicar el medicamento incorrecto se evita daño al paciente. El potencial para el error permite que cuando se identifica y estudia la situación se obtenga un aprendizaje que permita prevenirlo en un futuro. • Evento adverso: Es el error que resulta en daño al paciente. Un evento adverso va desde lesiones menores hasta graves, como daño cerebral o muerte. Los ejemplos de eventos adversos en anestesia incluyen problemas con la ventilación, administración de medicamentos (por dosis, contaminación o intervalo de administración), fallas del equipo o monitorización inadecuada. • Evento centinela: Se refiere a un evento que desencadena daño severo, muerte o un riesgo potencial para estos. Es un indicador puntual de deficiencias en la seguridad del paciente. Un ejemplo de evento centinela es realizar una cirugía correcta en un sitio o lado incorrecto. Stanley Sykes es reconocido como uno de los primeros anestesiólogos en documentar los diversos errores en anestesia, su publicación de 1982 al contar la historia de cada error cuyo desenlace fue fatal, 25 busca por medio del relato que otros puedan aprender de este error, a pesar de ser uno de los primeros abordajes, continúa vigente hoy en día (Eger et al., 2014). Esta tabla incluye algunos errores documentados por Stanley Sykes: Tabla 1. Ejemplos de los errores documentados por Stanley Sykes en los primeros años de la anestesia Inhaladores de cloroformo que al inclinarse permiten el paso de cloroformo líquido al paciente Inhalación de dióxido de carbono en vez de oxígeno por un cilindro demarcado incorrectamente Agente incorrecto en vaporizador Muerte por anestésico espinal contaminado con bacterias Error de dosificación de diez veces, a falta de punto decimal Embolismo aéreo durante infusión intravenosa de alta presión Electrocución por electrocardiograma Como es posible observar algunos de estos problemas se han resuelto con nuevo equipo biomédico, los vaporizadores actuales no permiten el paso de agentes líquidos directamente al paciente, se cuenta con el índice de pines que impide conectar cilindros de dióxido de carbono donde no corresponde y los electrocardiogramas de uso actual no tienen riesgo de electrocución. Si se debe destacar que algunos de estos primeros errores documentados todavía continúan vigentes, ante la contaminación de cualquier equipo para anestesia espinal es posible provocar una infección en el sistema nervioso central, de igual forma la dosificación de los medicamentos en sala de operaciones corresponde únicamente al anestesiólogo y por ende pueden ocurrir errores. Diversos factores contribuyen a errores, una vez se ha identificado un error, corresponde analizarlo, a fin de entender qué ocurrió mal y por qué. Según el Instituto de Medicina de EEUU alrededor del 70% de los errores pueden ser prevenibles y, existen 5 tipos de errores (Institute of Medicine, 2000): 1. Errores de Comunicación: entre el personal o con el paciente, no comprender lo que se dice, la letra escrita a mano o historia clínica deficiente. 2. Errores diagnósticos: diagnóstico tardío o incorrecto, ausencia de realización de exámenes necesarios, examen físico incompleto, incapacidad para reconocer riesgos de seguridad o para actuar la alteración de la monitorización. 26 3. Errores de tratamiento: los errores en el tratamiento tienen que ver con el bajo desempeño durante una cirugía o procedimiento, la administración de un medicamento incorrecto, realización de procedimientos inapropiados o no indicados y el retraso en el tratamiento a exámenes alterados. 4. Errores de prevención: los problemas que tienen relación con la prevención incluyen no colocar monitores básicos, falla en la aplicación de la profilaxis antibiótica, no dar mantenimiento adecuado a los equipos o asegurar la vía aérea incorrectamente. 5. Errores de medicación: En cualquier parte de prescripción, transcripción, despacho o administración por errores en nombre, dosificación, vía de administración o medicamentos que se ven parecidos o el nombre suena parecido. Con los errores clasificados y ponderados por frecuencia, es posible lograr mayor impacto al enfocar los recursos en evitar la mayor cantidad de accidentes frecuentes. Es así como se pudo reconocer mediante el estudio de (Cooper, 1984) que los errores relacionados con la ventilación y desconexión del circuito eran tan frecuentes que con una alarma se puede influir positivamente en gran cantidad de casos. Analizar errores permite identificar raíces sistemáticas, lo que también se ha llamado el extremo romo o extremo latente, usualmente las raíces sistemáticas permanecen ocultas ya que hay tendencia a culpar al trabajador o clasificar los errores como "error humano". La contribución de la tecnología biomédica y el aumento en la complejidad de los pacientes hace que la mayor cantidad de errores provengan de las unidades de cuidados intensivos, sala de operaciones y servicio de emergencias. Esta no es sin embargo la única explicación: un trabajador puede realizar un acto inseguro de forma deliberada, hasta el 30% de los eventos adversos se pueden atribuir a negligencia (Institute of Medicine, 2000). James Reason describe los actos inseguros deliberados como una inobservancia consciente de las reglas de un procedimiento seguro. El estudio de los actos inseguros es importante ya que en una cultura de seguridad debe existir respaldo y apertura con los errores, dado que la mayoría de los problemas se deben a causas organizacionales no culpar a quien comete el error es una de las claves del éxito, sin embargo no debe ser la propia cultura de seguridad un mecanismo para justificar comportamientos negligentes o temerarios. Se propone analizar las reglas y su seguimiento por medio de un algoritmo, de esta manera facilita identificar si hay daño intencional, comportamiento temerario, abuso de sustancias o educación deficiente. El análisis por parte de un equipo de manejo del riesgo permite determinar si deben tomarse medidas mayores en caso de un acto inseguro deliberado (Reason, 2016). 27 Figura 1. Actos inseguros, adaptación (Reason, 2016) Este algoritmo debe seguirse iniciando por la esquina superior izquierda y continuar de acuerdo con la respuesta de cada cuadro, como se aprecia a partir del algoritmo, es posible que los anestesiólogos, tras laborar por horarios extendidos, se encuentren excesivamente fatigados y no pueda realizar sus labores de la mejor forma. La cultura de seguridad del sistema permite entonces reportar cuando la fatiga es excesiva y evitar un daño directo a los pacientes. La ASA considera la fatiga excesiva a consecuencia del pluriempleo un acto inseguro deliberado y sugiere realizar una evaluación la cual remedie lo que está sucediendo. Cuando deliberadamente hay menos personal del necesario en la organización es una falla del sistema que requiere aumentar el recurso humano o una reorganización de horarios. El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de los EEUU. requiere que se limite a no más de 80 horas semanales el trabajo del residente, y un descanso mínimo de 14 horas libres de trabajo clínico Known medical condition? NO NO NO YES NO YES YES YES YESNO YES YES NO Culpable Gray Area Blameless NO YES YESNO Adapted from James Reason. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Execute Just Culture . . . UNSAFE ACTS ALGORITHM Were the actions as intended? Evidence of illness or substance use? Knowingly violated safe procedures? Pass substitution test? (Could someone else have done the same thing)? History of unsafe acts? Were the consequences as intended? Were procedures available, workable, intelligible, correct and routinely used? Deficiencies in training, selection, or inexperienced? Substance abuse without mitigation Sabotage, malevolent damage Substance use with mitigation Possible reckless violation System induced violation Possible negligent behavior System induced error Blameless error, corrective training, counseling indicated Blameless error NO ammonia I no MMMi Cho Ms de Es I Ey me o n se M Dr F t 02 6 ton ¿Resultó la acción como fue planeada? ¿Hay evidencia de enfermedad o abuso de sustancias? ¿Es consciente de la falta de apego a las reglas del procedimiento seguro? ¿Pasa el test de sustitución? (Algún otro habría hecho lo mismo? ¿Tiene historia de actos inseguros? SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ ¿Fueron las consecuencias como planeadas? Sabotaje, malevolente, dañino ¿Condición médica conocida? Abuso de sustancias sin mitigación Abuso de sustancias con mitigación Son las reglas disponibles, usadas rutinariamente y correctas? Posible comportamiento temerario SÍ SÍ SÍ Falta inducida por el sistema ¿Poca experiencia o deficiencia educativa? Posible comportamiento negligente Error sin culpa Error sin culpa, entrenamiento correctivo y terapia indicados Error inducido por el sistema Algoritmo de actos inseguros Área gris Sin culpa 28 o educativo tras una guardia de 24 horas; además, no menos de un día libre por cada 7 de trabajo son exigidos para acreditar un programa de formación en anestesia.(ACGME, 2022). Al investigar los errores y abordar sus causas es posible prevenir su recurrencia y aumentar la seguridad del paciente, como métodos para lograrlo se han utilizado dos técnicas principalmente: Análisis de causas desde la Raíz y Análisis de Falla y Efecto (FMEA) (Reason, 2016) Análisis de Causa desde la Raíz (RCA): Tiene su origen en el campo de la ingeniería industrial. Sin embargo, el desarrollo de la metodología RCA moderna se atribuye al trabajo del Departamento de Defensa y la Marina de los EE UU en la década de 1980, donde se desarrolló el primer proceso formal de RCA (Hollnagel et al., 2015) El RCA consiste en un análisis retrospectivo, donde un grupo multidisciplinario de personas se reúnen y dan sus observaciones sobre un error o un "casi-error" determinado. Seguidamente se busca a nivel de sistema la causa subyacente que puede contribuir para el fallo. Un problema de esta metodología es que, al ser retrospectiva, solo puede prevenir daño al paciente posterior al daño inicial, además requiere mucho tiempo y recursos. Otra limitante es que puede no identificar todas las causas y fomenta la "búsqueda de culpables" lo que puede limitar el impacto de los cambios correctivos al sistema. Los errores también son caros, se ha estimado un costo de $13 372 en promedio por cada error quirúrgico (Treadwell et al., 2014), por lo que la investigación implica un ahorro, en especial cuando promueve una cultura de seguridad e identifica otros problemas que aún no han salido a la luz. Pasos del análisis de causas desde la raíz (Van Heugten, 2016): 1. Definir el problema, en tiempo, espacio y persona. 2. Recolectar información y determinar la secuencia de eventos que contribuye al problema. Revisar expedientes, realizar entrevistas con trabajadores y testigos, comprobar equipo y visitar el lugar de los hechos. 3. Buscar factores contribuyentes: fallas del sistema, errores humanos y/o factores ambientales. Elaborar de una línea del tiempo de los hechos. 4. Determinar las causas desde la raíz: factores humanos, deficiencias de liderazgo, errores de comunicación, ambiente hospitalario, presión de producción, alarmas excesivas. 5. Elaborar recomendaciones: los cambios de equipo, políticas, procedimientos o personal que previenen que se repita el evento. 29 El encargado del análisis debe conocer y saber aplicar un RCA. Los 5 por qué y el diagrama de huesos de pescado (Ishikawa) son dos metodologías para realizar un RCA. Los 5 por qué (Gawande, 2011): Es una metodología de resolución de problemas que se ha utilizado en varias industrias para identificar las causas subyacentes de los mismos. En medicina, la técnica de los 5 por qué ha sido adaptada y popularizada por el cirujano y autor Atul Gawande, quién en su libro "The Checklist Manifesto" describe su uso para identificar las causas fundamentales de una complicación quirúrgica. Se debe preguntar "por qué" cinco veces para profundizar en la causa desde la raíz del problema. Se propone que la manifestación visible de un error es el desenlace de una serie de factores que confluyen, muchos de ellos presentes en forma latente pero inadvertida, por tanto, el objetivo es identificar las causas subyacentes de un error o complicación, en lugar de simplemente abordar los síntomas o problemas superficiales (Gawande, 2011). A manera de ejemplo: Si se utiliza una mesa quirúrgica incorrecta: ¿Por qué? 1. Porque el auxiliar de quirófano no sabe cuál mesa usar. 2. Porque el auxiliar de quirófano es nuevo y no tiene entrenamiento. 3. Porque el auxiliar de quirófano anterior renunció a la CCSS. 4. Porque al auxiliar de quirófano anterior le ofrecieron mejor sueldo en un hospital privado. 5. Porque no tener aumentos de salario en 2 años debido a la pandemia ha hecho que el hospital pierda el 10% de sus trabajadores. Esta técnica permite descubrir información y revelar factores latentes previamente no considerados. Diagrama de huesos de pescado (Diagrama Ishikawa o Diagrama de causas y efectos) El diagrama propuesto por Kaoru Ishikawa permite señalar visualmente la secuencia de causas y efectos que lleva a errores y su uso permite reducir de forma significativa los eventos adversos. Normalmente las ramas grandes corresponden a pacientes, organización, regulaciones, tareas, ambiente y técnica. Al realizar el diagrama de huesos de pescado con frecuencia se encuentran al menos 5 por qué que incluyen errores activos y latentes (Chakraborti & Egan, 2010). 30 Figura 2. Diagrama de Ishikawa, un ejemplo análisis de causas desde la raíz. Elaboración propia basada en ejemplos de la ASA. Esta imagen permite analizar de forma visual las causas raíz, en este diagrama que corresponde al mismo ejemplo del apartado anterior de los 5 por qué, se puede ver la contribución de cada uno de factores al daño que sufre el paciente. Es más claro aún como es necesario más de un factor para que el daño ocurra, pero sólo algunos de los factores tienen que ver con el extremo afilado (las personas involucradas) y la mayoría con el sistema (permanece escondido si no se realizan estos análisis). Análisis modal de fallos y efectos (FMEA por sus siglas en inglés Failure Mode and Effect Analysis): Desarrollado por la NASA a inicios de 1960, este método analítico evalúa la confiabilidad de sistemas complejos, es un modelo proactivo desarrollado para identificar y gestionar los riesgos. La expectativa es que si los trabajadores de la salud actúan bajo políticas y procedimientos predefinidos esto creará un ambiente seguro para los pacientes. Se busca subdividir el proceso en los pasos necesarios para su ejecución, en cada paso se enlistan todas las posibles fallas, y se abordan de acuerdo con severidad del daño, probabilidad y riesgo de detección (El-Awady, 2023). Los pasos del análisis son: 31 1. Definir el proceso o sistema para análisis. 2. Identificar fallas potenciales. 3. Determinar la gravedad de las fallas identificadas (del 1 al 10). 4. Estimar la probabilidad de que ocurran las fallas identificadas (del 1 al 10). 5. Determinar la facilidad para detectar el problema (del 1 al 10). 6. Calcular el número de riesgo prioritario: multiplicar (severidad) x (probabilidad) x (detectabilidad). 7. Las estrategias de seguridad del paciente se priorizan con base en el puntaje mayor. El FMEA busca seguridad y fiabilidad en los procesos y sistemas al mitigar proactivamente los errores. Al igual que el RCA también consume tiempo, dado que es prospectivo no puede identificar algunos riesgos asociados a sistemas complejos, principalmente los asociados al error humano o riesgos desconocidos (NCPS, 2015). Este modelo se utiliza al diseñar nuevas unidades dentro del hospital y en la industria de manufactura para evaluar equipo médico. La Comisión Conjunta de los Estados Unidos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) requiere un análisis prospectivo anual basado en eventos de riesgo como parte de los requisitos para la acreditación (Pernar et al., 2012). Como se observa tanto RCA como FMEA son utilizados comúnmente en las industrias donde la seguridad es fundamental, involucran a expertos que se reúnen a analizar los datos, identificar posibles riesgos o fallas y dar recomendaciones. Estos procesos son ordenados y sistemáticos. Su revisión y perfeccionamiento periódicos permiten garantizar mayor seguridad para los pacientes (Simsekler et al., 2019). Probablemente el mayor reto para implementar seguridad del paciente en anestesia es que requiere recursos económicos y humanos, Reason describe como dependiendo del riesgo y producción así debería ser la inversión en seguridad, de tal forma que hay balance para no consumir tantos recursos que lleven a la bancarrota ni tampoco experimentar accidentes prevenibles. 32 Figura 3. Protección y producción, el costo de la seguridad. Adaptado de Gestión de los riesgos de accidentes organizacionales (Reason, 2016). La figura 3 ejemplifica el concepto de protección vs producción, el balance es lo que permite seguridad sin que ello conlleve a baja producción. Una de las mayores amenazas es que a nivel organizacional las jefaturas están orientadas a la producción (las aleja de la bancarrota) pero los riesgos aumentados al disminuir la protección pueden no ser evidentes (la mayoría de las catástrofes se dan sólo cuando se reúnen muchos factores que son por definición de baja incidencia), después de que se ha incumplido un mecanismo de seguridad en varias ocasiones y "no ha pasado nada" es difícil volver a instaurarlo. Una vez que se abre la brecha de seguridad se obtiene temporalmente una mejoría en la producción, la normalización de la desviación hacia el mayor riesgo lamentablemente predispone a una catástrofe que se pudo prevenir al seguir los protocolos obligatorios que se dejaron de practicar. Casi-error "Casi-error", "casi-fallo", "cuasi-accidente" o "potencial-accidente" son traducciones de "near-miss" en inglés, en el contexto de la anestesia, se refiere a un evento no planificado con potencial daño al paciente, pero que se evitó, puede deberse a una intervención, acción correctiva o suerte (Galton, 2012). Estos 33 eventos son importantes porque brindan la oportunidad de identificar y abordar posibles riesgos de seguridad antes de que causen un daño real a los pacientes (evento adverso). Los "casi-accidentes" tienen un impacto positivo en la seguridad del paciente cuando son reportados y estudiados (Sirian & Hardman, 2009). Al identificar los peligros potenciales para la seguridad y tomar las medidas correctivas se logra prevenir eventos futuros. A diferencia de cuando ya existe un daño al paciente, los potenciales accidentes son más numerosos y suelen estar desprovistos de la culpa asociada a un evento que provoca morbilidad o mortalidad (Brock-Utne, 2018). Ejemplos en anestesia son la dosificación, pero no aplicación inadecuada de un medicamento, un equipo anestésico con daño que al realizar la comprobación previa da error o un malentendido entre residente y asistente que se aclara al reconfirmar la orden. Permite una oportunidad de aprendizaje y mejora, crear conciencia sobre los riesgos de seguridad y promover una cultura de seguridad. El "casi-error" presenta alto sub-reporte y en ocasiones no es percibido, dado que el evento en sí mismo se considera poco importante. Si no se reporta ni documenta existe la probabilidad de que un evento se repita y provoque daño al paciente (Biro et al., 2022). 1.5 Prevención de errores, reporte de incidencias e ingeniería del factor humano La clasificación y análisis de los errores tiene un claro objetivo, su prevención. Para ello se han proponen estrategias que permiten prevenir los errores, sistemas de reporte de incidencias y estrategias para aumentar la seguridad en el quirófano que toman en cuenta el factor humano. Modelo del queso suizo para prevención de errores El modelo del queso suizo para el análisis de errores fue desarrollado por James Reason, un psicólogo británico especializado en el error humano y el comportamiento de las organizaciones. El trabajo de Reason ha impactado las industrias de la salud, aviación y energía nuclear al estudiar el error humano y la seguridad. Este modelo ejemplifica el concepto de que no es una única brecha de seguridad la que da pie a un daño al paciente, al igual que un queso suizo que tiene orificios en distintas partes el sistema de salud tiene fallas, estas son latentes o asociadas a condiciones de la organización y activas o asociadas a las personas, sin embargo, los orificios como las fallas no están alineados. Esta característica de la metáfora se refiere a la redundancia de los procesos, atravesar linealmente todo el queso solo es posible cuando se reúnen suficientes condiciones latentes y activas. 34 Este modelo enfatiza que no hay un mecanismo de defensa infalible para prevenir el error, (Reason, 2016) y que la redundancia aumenta la confiabilidad del sistema, es necesaria una combinación "perfecta" de condiciones para que un error no se detecte y llegue hasta el paciente, esto es ventajoso ya que el sistema es altamente complejo, con múltiples factores y con frecuencia, no han sido identificadas las vulnerabilidades presentes. Analizar cada "rebanada" implica identificar las debilidades y fortalezas latentes y activas (Larouzee & Le Coze, 2020). Para usar el modelo del queso suizo se debe simplificar un escenario complejo y considerar que los factores llevan linealmente al error, esto es una desventaja ya que en muchas ocasiones este proceso es complejo y no lineal (Perneger, 2005). Prevención del error en administración de medicamentos Los anestesiólogos presentan una característica única en la administración de medicamentos, son los únicos especialistas que prescriben un medicamento y lo aplican al paciente de forma directa, cualquier error en la administración de medicamentos puede causar un evento adverso con daño al paciente. A diferencia de otras fuentes de error, como por ejemplo una desconexión del circuito anestésico, no existe una "alarma" que permita detectar errores de medicación, por tanto, persiste la existencia de un punto único de fallo. Figura 4. Administración de medicamentos, adaptado de Errores de Medicación y Seguridad de Medicación: Previniendo Errores en la Sala de Operaciones (Martin, 2021). El concepto de un "punto único de fallo" se aclara con la figura 4, en otras partes del hospital, a diferencia de sala de operaciones, la aplicación de cualquier medicamento es una serie de pasos con múltiples personas que actúan como capas de seguridad, los errores conceptuales pueden filtrarse a nivel informático, por medio del farmacéutico y el personal de enfermería. Cualquier error conceptual, de comprensión o rotulación deja al paciente totalmente expuesto al ser el anestesiólogo la única capa entre el medicamento y el paciente. 35 Algunas estrategias propuestas para prevenir el error en la administración de medicamentos: • Leer la etiqueta del medicamento antes de su preparación y su administración. • Asegurar que la rotulación de las jeringas sea legible. • Rotular todas las jeringas. • Estandarizar los sistemas de prescripción (computarizados): esta modalidad de prescripción elimina muchos de los errores asociados a la escritura a mano. Por ejemplo, la ilegibilidad, errores en las dosis, la frecuencia y la elección del medicamento. El sistema computarizado puede alertar automáticamente sobre alergias o interacciones registradas previamente al paciente. • Revisar infusiones intravenosas y medicamentos "peligrosos" dos veces. Los medicamentos con alto potencial de abuso o que podrían causar daños graves o muerte deben ser revisados dos veces, acá están los narcóticos, sedantes, hipnóticos, bloqueadores neuromusculares, insulina y potasio. • La estandarización del proceso en cada etapa puede mejorar aún más la seguridad del paciente. En la etapa de prescripción, se debe usar un método único para prescribir medicamentos, limitar el número de medicamentos prescriptibles por especialidad e implementar un rango limitado de dosis autorizadas (Martin, 2021). • Estandarización de la administración, incluir verificaciones dobles por personas independientes de todas las infusiones de medicamentos. Quien realiza la comprobación no debe tener ningún conocimiento del fármaco, concentración, peso del paciente o velocidad de infusión. Permite eliminar el sesgo de confirmación, esto es asumir un dato como correcto antes de confirmarlo por cuenta propia (Stiegler et al., 2012). • Preparar medicamentos de alto riesgo por la farmacia y en una concentración estandarizada, uso de jeringas comerciales precargadas con código de barras y bombas de infusión inteligentes con bibliotecas pre-programadas. (J. Eichhorn, 2010). • Usar etiquetas estandarizadas para la identificación de jeringas permite mejor identificación, menor cantidad de errores y ahorro de tiempo (Porat et al., 2009). Algunos servicios de anestesia tienen un sistema codificado por colores y estandarizado para uso en el quirófano, generalmente los colores corresponden a la familia, en caso de equivocación se tiene mayor probabilidad de que sea por un medicamento de la misma familia y permite tratarlo rápidamente, por ejemplo, colocar morfina en vez de fentanilo, en ambos casos se puede tratar con naloxona (Emmerton & Rizk, 2012). • Estandarizar la ubicación física de los medicamentos y eliminar medicamentos peligrosos (como el KCL) de la sala de operaciones (Shultz et al., 2010). Por ejemplo, colocar la protamina en un lugar 36 específico y único permite evitar su administración accidental. Los medicamentos que se parecen o se suenan parecido son problemas potenciales. Las ampollas de apariencia similar con colores, nombres y tipos de letra casi idénticos son fáciles de confundir (Bryan et al., 2021). • Separación de medicamentos similares y/o peligrosos. • Funcionamiento correcto del sistema de reporte de incidencias. Contribuye a la administración incorrecta de medicamentos el equipamiento inadecuado de los carros de medicamentos (error de abastecimiento), rotulación incorrecta e intercambio inadvertido de jeringas, así como realizar cálculos mentales de dosis, distracciones y presión de producción. En el 20% de los anestesiólogos, la forma de seleccionar una ampolla es su localización, una vez seleccionado el medicamento "apropiado" sólo el 58% de los medicamentos "incorrectos" pueden ser detectados. El no estandarizar la localización de los medicamentos aumenta la probabilidad de que un anestesiólogo seleccione el medicamento incorrecto y de errores de abastecimiento (equipamiento). La estandarización está ligada a la familiaridad, la consistencia y al uso, reduce la ineficiencia debida al tiempo de búsqueda (Phipps et al., 2008). No hay un estándar de organización en la mayoría de los hospitales, incluso aunque exista un estándar para un hospital es frecuente que los anestesiólogos laboren en más de un centro. Organizar una caja de medicamentos como ejercicio experimental demuestra que con frecuencia los anestesiólogos agrupan los medicamentos por familias (relajantes, beta bloqueadores, antieméticos), por orden de uso (antibióticos y propofol a la izquierda) y por afinidad (Shultz et al., 2010). Se han estudiado múltiples propuestas de estandarización en la práctica anestésica: no existe una “receta” única para prevenir errores, pero un ingrediente esencial es el compromiso con la estandarización. El mayor desafío parece ser la resistencia al cambio de parte de los mismos anestesiólogos. 37 Figura 5. Aplicación práctica de métodos seguros de medicación. Adaptado de “Practical Application of Medication Safety Measures” Publicado por Instituto para las prácticas seguras de medicación de Canadá (ISMP). La jerarquía de efectividad desarrollada por el Instituto para las Prácticas Seguras de Medicación de Canadá permite entender visualmente que en efecto, la creación de reglamentos y políticas junto con educación e información son la manera más fácil y viable de lograr mayor seguridad en la medicación, lamentablemente, son muy poco efectivos. Lo cierto es que se debe hacer énfasis en la resolución de los problemas desde el diseño, de manera que se fuerzan las funciones y es más difícil hacer las cosas mal que cumplir con la forma segura ya establecida. El forzar las funciones es mucho más complejo y poco viable ya que en ocasiones puede necesitar de equipos de cómputo o de automatización que permitan mayor seguridad sin perder el acceso rápido a los medicamentos. De alguna forma los métodos pueden verse como una escalera, donde el siguiente paso de la protocolización es la simplificación y estandarización. Este método junto con la creación de listas de chequeo, alarmas y recordatorios provee mediana efectividad. La OMS recomienda siempre verificar las 5 cosas que deben ser correctas (Martin, 2021): 1) Paciente correcto 2) Medicamento correcto 3) Administración en el momento correcto 4) La dosis correcta 38 5) La vía de administración correcta 6) A veces se agrega la respuesta fisiológica correcta o la documentación correcta Reporte de incidencias El reporte de incidencias comienza en 1930 por el Dr. Beecher de la escuela de medicina de Harvard, esto a nivel local, se reportan muertes inexplicables y evoluciona para agregar daño al paciente y el "casi-error" por una condición insegura (Beecher & Todd, 1948). El Dr. Cooper en 1978 propone la incorporación del reporte de incidencias orientado a mejorar la seguridad del paciente por medio de la identificación de riesgos y su mejoramiento en los Estados Unidos. Inicialmente con mortalidad y luego morbilidad 2008 (Cooper, 1984). En el año 2011 se activa el Sistema Nacional Estadounidense para el reporte de eventos adversos relacionados con anestesia, el Sistema de Reportes de Incidentes en Anestesia (AIRS) documenta los casos y cada mes presenta un caso en ASA Monitor (la revista de la ASA) con un resumen, lecciones aprendidas y recomendaciones. El AIRS forma parte del Instituto de Calidad en Anestesia (AQI) creado por la ASA en octubre de 2008 (Guffey et al., 2014). Los sistemas reportes de incidencias tienen como objetivo recolectar y analizar los eventos adversos en anestesiología, identificar patrones y tendencias y proponer cambios en pro de la seguridad del paciente, lamentablemente persiste la idea que puede ser para fines estadísticos o punitivos y esto probablemente explica la existencia de un subregistro significativo. Alternativas de reporte basadas en supervisión directa o "electrónica" con reportes automáticos según diagnósticos o medicamentos específicos, por ejemplo, si se usa el diagnóstico F11.0 Intoxicación aguda por opiáceos o tras la prescripción de naloxona). Cualquier reporte se puede realizar de forma anónima, aunque se sugiere no hacerlo con el fin de poder recabar más información durante el análisis (Institute of Medicine, 2000). Principios del Factor Humano El factor humano se ha identificado como fuente de error desde los primeros estudios en seguridad del paciente, Cooper et al. en 1978 atribuyen el 19% de los incidentes a la administración de medicamentos y otro 19% al uso inapropiado de la máquina de anestesia, un intercambio de jeringas si bien se observó frecuentemente es raramente descrito en la literatura o conferencias previo a la publicación (Cooper et al., 1978). 39 Los principios del factor humano describen las limitaciones que deben tomarse en cuenta al desarrollar cualquier sistema. Percepción, modelo mental, atención y memoria son cada vez más relevantes conforme la fatiga, distracción, premura e inatención se presenten en el quirófano. La percepción es la forma en la que seres humanos detectan y procesan información. El modelo mental es la idea que se tiene de cómo funciona o trabaja un algún equipo de forma generalizada, sus componentes y una simulación de cómo se interrelacionan. Es generalmente incompleto, inconsistente y cambiante. La atención enfoca dónde, cuándo y cuánto tiempo se redirige la atención del anestesiólogo a una tarea. El principio de memoria reconoce que no siempre se puede recordar acertadamente la lista de insumos necesarios para un procedimiento o el nombre genérico o de marca particular de un medicamento (Call et al., 2019). Estudiar las razones por las que un sistema falla da pie a predecir cómo un nuevo individuo (nuevo residente, por ejemplo) va a interactuar, entender por qué ocurre un error del sistema y mejorar los programas de residencia de manera que se evitan las fallas por medio de la prevención. Ejemplos de cómo usar el factor humano para facilitar la agrupación de medicamentos es por su función, los más utilizados al frente, peligrosos en la parte posterior de la gaveta, separar aquellos que sean similares y preferir la posición horizontal que permite la visibilidad de la rotulación (Shultz et al., 2010). El 87% de los anestesiólogos participantes del estudio de Grigg et al. reconocieron tener su propio método de estandarización. Como parte del estudio se diseñó una plantilla estándar de anestesia, tomando elementos de diseño industrial, psicología cognitiva y el diseño de cabinas de avión, el diseño final demostró la reducción de errores de medicación en emergencias simuladas, de 0.21 veces con plantilla estándar que sin ella (95%IC, 0.07-0.66) y el error autoreportado de 1.24 (95% IC, 0.85-1.79) a 0.65 (95% IC, 0.39-1.09) por cada 1000 anestesias. Este es de bajo costo y gran facilidad de uso coloca cada medicamento donde se pueda identificar correctamente por una combinación de factores: forma, color, texto y localización. Esto mejora la preparación mental previa al caso ya que permite: 1. Conocer cada agente basado en la localización. 2. Minimizar el intercambio inadvertido de jeringas. 3. Espacios en blanco son una señal llamativa. 4. Reducir el desgaste mental y tiempo de búsqueda. 40 Grigg et al. también evaluaron qué tan amigable era la plantilla y qué tan satisfechos se encontraban los anestesiólogos tras usarla, el puntaje de uso de la plantilla de anestesia fue de 90.4 puntos de 100, los valores por encima de 80 son considerados excelentes y este valor supera el percentilo 99. La memoria de trabajo y carga mental de los humanos es limitada, un área de trabajo desorganizada puede llevar a errores prevenibles al aumentar la demanda mental del anestesiólogo, si no existe estandarización el uso de sistemas distintos aumenta la confusión cuando la anestesia se provee en equipo (E. B. Grigg et al., 2017) . Errar es humano, construyendo un sistema de salud más seguro, es la primera publicación del Instituto de Medicina (IOM), una dependencia de la Academia Nacional de las Ciencias de los Estados Unidos, que en el año 2000 realiza el llamado a mejorar múltiples aspectos relacionados a la forma en la que el sistema de salud funciona. Este importante documento inicia por reconocer que todos los seres humanos cometen errores y propone que los errores se pueden prevenir al diseñar un sistema donde es difícil hacer mal las tareas y fácil hacerlas bien. Critica que la mayoría de las personas ven los errores médicos como un "problema individual" en vez de ser una falla sistémica y proponen como solución "muy efectiva" mejorar el entrenamiento profesional e impedir que antecedentes atiendan directamente al paciente. Esta visión refleja la limitada comprensión del error médico (Institute of Medicine, 2000). Los errores médicos son responsables de daño directo al paciente, sufrimiento y muerte y son eventos que universalmente se considera no deben ocurrir, por lo que se propuso en el año 2000 el uso de la evidencia y experiencia de otras industrias para mejorar los problemas de seguridad de la industria de la salud. Esto es así dado que, como parte de la investigación previa a la publicación, se documentan errores médicos en el 2.9% de las hospitalizaciones de Colorado y Utah comparadas con 3.7% en Nueva York, más de la mitad de estos eventos adversos son por errores médicos prevenibles afectando también la mortalidad y estima que no menos de 44 000 estadounidenses mueren al año por errores médicos, la octava causa de muerte superando las muertes por accidentes de tránsito (Institute of Medicine, 2000). El costo derivado de los errores médicos se estima para el año 2000 de $4 700 en promedio por paciente, siendo que 2 de cada 100 ingresos hospitalarios experimentaron un evento adverso prevenible por medicamentos un monto entre $17 000 y $29 000 millones de dólares es el costo del error médico. 41 El dinero que se invierte en el sistema de salud no se convertirá en una población más saludable si se gasta en errores, los mismos afectan también a nivel social con pérdida de confianza en el sistema de salud, menor satisfacción del paciente, hospitalizaciones prolongadas, desgaste físico y psicológico. El proceso de acreditación y licencia para ejercer es hasta hace 23 años el único sello de aprobación garante de calidad y seguridad, dudas respecto a la responsabilidad médico legal impedían cualquier esfuerzo sistemático para descubrir y aprender de los errores. Se propone romper el ciclo de silencio. Es posible aprender de los errores, todos los eventos adversos o muertes deben estudiarse de tal forma que se implementen medidas sistemáticas para evitar su repetición, culpar a una persona en particular no ayuda a evitar que vuelva a ocurrir y previene el cambio necesario a nivel de sistema que permita proveer mayor seguridad. Un sistema confiable comprende que los accidentes se pueden prevenir a través de buena organización y gerencia, compromiso con la seguridad, redundancia de personal y medidas de seguridad, cultura de aprendizaje y anuencia a cambiar. Un desempeño excelente y un error pueden verse como los dos lados de la misma moneda, con frecuencia se condena el manejo de un paciente si el desenlace es negativo sin tomar en cuenta que es el mismo que es efectiva en muchos otros (Posner et al., 1996). Se recomienda dar formación en herramientas de seguridad, liderazgo, una cultura organizacional que promueva reconocer y aprender de los errores y un programa de seguridad del paciente. La Sociedad Nacional de Seguridad del Paciente (NPSF) y la Fundación de Seguridad del Paciente de Anestesia se encuentran trabajando en lograr estos objetivos. Se insta a desarrollar un sistema de reportes voluntarios y evidenciar debilidades del sistema; no debe tener como objetivo el acumular ni analizar datos, tampoco culpar al individuo. Su objetivo es implementar cambios; se sabe que la confidencialidad en el manejo de la información aumenta la posibilidad de obtener reportes voluntarios. Los colegios profesionales deben tener un comité de seguridad del paciente, informar y certificar consideraciones de seguridad, además del desarrollo de estándares y guías de seguridad del paciente. 1.6 Resiliencia del sistema La resiliencia del sistema en anestesiología representa la capacidad para mantener una atención segura y eficaz frente a eventos inesperados, cuánto se puede absorber y adaptar a las perturbaciones, mientras mantiene una atención óptima al paciente (Cuvelier, 2013) . 42 Las características de la resiliencia del sistema son: redundancia, flexibilidad, robustez, procesamiento de información y coordinación (Pyda et al., 2019). La redundancia es la presencia de mecanismos de respaldo en caso de falla de los componentes principales; por otro lado, la flexibilidad se refiere a la capacidad del sistema para ajustarse a situaciones cambiantes y eventos inesperados. La robustez es la capacidad para resistir perturbaciones o fallas, y continuar brindando una atención segura, en cuanto al procesamiento de la información, este atañe a la capacidad del sistema para recopilar, procesar y usar información para la toma de decisiones. Finalmente, la coordinación se refiere a integrar las actividades de muchas personas para lograr objetivos comunes. Mayor resiliencia se traduce en mejoría de la seguridad del paciente, reducción de eventos adversos y mayor rendimiento del sistema; incorporar estas características en el diseño y la operación del sistema de salud permite responder mejor a eventos inesperados con mínimo impacto de los eventos adversos en los pacientes (Staender, 2015). La resiliencia requiere recursos y capacitación adicionales, costos económicos asociados con la implementación de componentes redundantes o mecanismos de respaldo, y disminuye la eficiencia (Patriarca et al., 2018). 1.7 Definición de seguridad del paciente e historia de la fundación de la APSF La seguridad del paciente en anestesia puede definirse el conjunto de prácticas (Seguridad 2) cuya implementación permite la prevención del daño al paciente (seguridad 1) y se ha puesto en práctica desde tres ópticas: a. Técnicamente: es la ausencia de daños prevenibles durante anestesia, incluye buenas prácticas y uso de guías clínicas basadas en la evidencia, uso apropiado de equipos anestésicos y de monitorización (Botney, 2008). b. Factores humanos: Los seres humanos poseen habilidades de memoria, adaptabilidad, flexibilidad y creatividad ante situaciones inesperadas. Sin embargo, un enfoque de seguridad debe tomar en cuenta las limitaciones, la incapacidad para realizar varias tareas al mismo tiempo, inatención e incapacidad para información rápidamente, comunicación deficiente y conciencia situacional. Al reconocer las fortalezas y evitar las debilidades el sistema puede ser más seguro desde su diseño; No depender de la memoria, forzar las funciones, simplificar y estandarizar procesos deriva en un sistema más seguro (Institute of Medicine, 2000) 43 c. Centrada en el paciente: Es la percepción del paciente sobre la experiencia de la anestesia y su seguridad. Tiene un enfoque de compromiso y comunicación con el paciente, refleja sus preferencias, valores y necesidades individuales (Tylee et al., 2020) . La historia de la formación de La Fundación para la Seguridad del Paciente (APSF por sus siglas en inglés), una organización sin fines de lucro fundada en 1985 se puede catalogar como el resultado de una tormenta perfecta: tres eventos independientes no relacionados entre sí se unieron en el momento y lugar indicados para crear un ambiente receptivo entre los anestesiólogos y la población general para crear una fundación de seguridad del paciente en anestesiología (Stoelting, 2020). El primer evento fue la publicación del 22 de abril de 1982 del documental "El sueño profundo, 6 000 van a morir o sufrir daño cerebral", publicado por la cadena ABC en Estados Unidos. Este documental crea conciencia social sobre los riesgos de la anestesia y el tema de la seguridad, se señala el papel de los errores humanos, descuido y el faltante crítico de anestesiólogos, Tom Jarriel pone la anestesia en el ojo de la opinión pública (Stoelting, 2020) . El segundo evento es la crisis de los seguros de responsabilidad y mala praxis médica, para inicios de los ochenta estos costos habían aumentado excesivamente y eran prohibitivas o incluso no estaban disponibles del todo para los anestesiólogos. Esta situación crea un ambiente dentro del gremio para encontrar soluciones y reducir los costos de los seguros. El tercer evento fue el comité de la ASA en seguridad del paciente y manejo de los riesgos, el Dr. Ellison C. Pierce Jr. fue el líder que aboga en el momento correcto para lograr el impulso que deriva en la fundación de la APSF en octubre de 1985. Bajo el lema de "Que ningún paciente sufra un daño por la anestesia" el primer comité ejecutivo de la APSF inicia sus funciones conformado por el Dr. Nicholas Gravenstein (anestesiólogo), Dr. Jeffrey Cooper (ingeniero), Dr. Rick Siker (anestesiólogo), James Holzer (experto en manejo de riesgos y responsabilidad profesional), Dr. Pierce (presidente de la ASA), Bert Dole (presidente de Puritan Bennett) y Sr. W.D. Rountree (presidente Ohio Medical). El mundo corporativo realiza contribuciones económicas como compromiso de la industria hacia la seguridad del paciente (J. Eichhorn, 2010). Durante sus primeros años la APSF se enfoca en desarrollar un sistema de reporte de incidencias (AIRS), antes de la APSF no existía ningún sistema centralizado para realizar y analizar dichos reportes. La anestesia era considerada durante este tiempo relativamente segura, sin embargo, los datos que recopila la 44 APSF por medio del programa de incidencias demuestran que los incidentes son mucho más comunes de lo que se cree. Para cumplir con su objetivo de seguridad la APSF trabaja con cirujanos, enfermeros, terapistas respiratorios, farmacéuticos, manufacturadores de equipo médico, asociaciones médicas, agencias reguladoras y provee becas para investigación en seguridad en anestesiología. La información recabada se publica en un boletín trimestral que funge como medio de comunicación y diseminación de los incidentes de seguridad (Stoelting, 2020). Un logro de la APSF fue la introducción del oxímetro de pulso (De Lima et al., 2019), la iniciativa de guías clínicas de anestesia segura en niños y adultos mayores, dolor agudo, uso y prevención de efectos adversos por opioides, recuperación acelerada tras cirugías (ERAS) y anestesia regional. El Dr.Pierce resume: "La seguridad del paciente no es una moda, no es una preocupación del pasado ni un objetivo alcanzado, es un necesidad permanente y debe mantenerse viva con investigación, entrenamiento y aplicación diaria en quirófano".(J. H. Eichhorn, 2012). 45 Capítulo 2. Cultura de seguridad en anestesia El desarrollo de la cultura de seguridad en anestesia representa el cambio en la mentalidad de los anestesiólogos, de una visión reactiva hacia una visión proactiva, cuyas consecuencias afectan la forma de responder a los retos y las interacciones con el equipo de trabajo. Comunicación, jerarquías y trabajo en equipo pueden realizarse de una forma que propicia mayor seguridad. Como fue demostrado por una revisión sistemática de hospitales, 1 de cada 10 pacientes experimentó un evento adverso en el hospital, muchos de los cuales son prevenibles; si bien no se ha establecido una relación entre cultura de seguridad y los resultados de los pacientes (Groves, 2014), se deben mantener aquellas medidas que, por su principio, aumenten la seguridad. La falta de evidencia ha sido debatida, sin embargo, como bien resume el texto lúdico "Uso de paracaídas para prevenir la muerte y traumatismos relacionados con el desafío gravitacional" (Smith & Pell, 2003), no es necesaria la evidencia para implementar mecanismos de seguridad. Así mismo, procedimientos como el tiempo fuera, la recibida y listas de chequeo se han propuesto, estudiado y perfeccionado para mantener estos niveles de seguridad incluso a pesar de la presión de producción y la inatención que pueden afectar el desempeño en el quirófano. 2.1. Definición, características y beneficios de la cultura de seguridad hospitalaria en anestesia Suficiente evidencia respalda la presencia de errores médicos, alrededor del 10% de las hospitalizaciones sufren un evento adverso que se puede prevenir la mitad de las veces. Ahora bien, la industria de la salud históricamente, ante errores o accidentes que provocan morbilidad o mortalidad, busca a quién responsabilizar, esto es lo que se ha denominado una cultura de "culpa y vergüenza" o la cultura de la "manzana podrida". Esta es una visión punitiva caracterizada por culpar directamente a la persona que se pueda responsabilizar y considera que la única razón por la que pasó el error es la incompetencia, descuido o desviación del cumplimiento de las normas y políticas previamente establecidas para garantizar la seguridad de los pacientes. Tal visión provoca miedo, evita comunicar errores y ser trans