Rev. Med. Hoep. Nel. Woe Coate Rta 20 (1): 1-10, 19$5 DERROTERO DE LA REIIIDRATACION ORAL EN COSTA RICA Dr. Daniel Pizarro* INTRODUCCION "El nifio deshidratado puede tratarse con soluciones por via oral siempre y cuando no tcnga vomitos intensos y acepte el procedimiento; existe multitud de nifios que aun sin vomitos no es posible obtener su aceptacion de liquidos. Cuando la deshidratacidn es muy severa, y el paciente esti con el sensorio alterado tampoco es la via oral la ideal, debiendose recurrir a la venoclisis de inmediato" (19). No tengo noticias de que algtin medico entre 1966 y 1977 hubiese aplicado el metodo de rehidratacidn oral de acuerdo con lo expuesto en las Normas Pedia- tricas del Dr. Loria Cortes (19). En cambio, ante la minima sospecha de des- hidratacien de un nifio, se aplicaba inmediatamente la venoclisis. En ocasio- nes la ptuicion de una vena tomaba entre 3 y 4 horas hasta que alguna afortu- nada persona lograba la ansiada meta de colocar una buena via en el desafor- tunado paciente que habla sobrevivido al tormento de recibir mil y una pun- d& es los 4 miembros, la cabeza y el cuello. Y es que el medico es feliz bus- cando las soluciones Inas complicadas para el problema mEis sencillo, pues aun conociendo soluciones sencillas para problemas complicados, desecha estas en aras de la aplicacion de una solution dificil, teniendo a la vista la posi- bilidad de actuar come Alejandro, quien resolviO el problema del nudo que ataba el yugo del carruaje del rey Gordio. Los primeros intentos para unificar los criterios de rehidratacion se hicieron en 1955, en Ia antigua section de Pediatria del Hospital San Juan de Dios, cuando la Asociacion Costarricense de Pediatria promovie un seminario en el que participaron eminentes medicos mexicanos y en el que se establecieron las bases de la terapia de rehidratacien (20). La publication de las Normas Pediltricas del Dr. Leiria Cortes en 1966 (19) sirvi6 para aplicar el metodo de rehidratacion en todo el pals en forma uniforme. El nifio es un ser tan noble que se rehidrata generalmente con cualesquiera de los metodos que, dentro de ciertos limites, emplean desde solution glucosada al 5% en el recien nacido (19) hasta Ia sohiciOn de Darrow pura en el desnutrido (3). Pero el use bien normado de soluciones apropiadas hace descender notablemente la mor- talidad secundaria a deshidrataciOn por enfermedad diarreica aguda (19). La rehidrataciOn oral, como es recomendada en las Normas Pediatricas del Dr. Loria, no fue aplicada sino a partir del afio de 1978, a raiz de la experiencia hecha en el Hospital Nacional de Nifios por el Dr. David R. Nalin (28). Este metodo habia sido empleado adn cuando se desconocian sus bases cientfficas, desde el afio de 1945 en Yale par Daniel C. Darrow y pot Harold E. Harrison * Hospital Nacional de Nifios "Dr. Carlos Sienz Herrera" CCSS San Jose, Costa Rica - INISA. 2 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NINOS DR CARLOS SAENZ HERRERA en Baltimore City Hospitals (14). En 1953 fue empleado en el tratamiento de la deshidratacion en pacientes con cetera (8). En Chile el Dr: Julio Mene- ghello use desde 1956 Ia gastroclisis en el 77% de los casos de deshidratacion que acudian en gran ntimero a los Centros Hospitalarios Infantiles. Use 4 tipos de soluciones que contenian 60 d 70 rnmol/l de sodio, 4 a 20 mmo1/1 de potasio, 28 o 55 mmo1/1 de lactato y 138 mmo1/1 (2,5 g%) de glucosa (25,26). En Mexico el Dr. Joaquin A. de la Torre use tambien por gastroclisis en 1960 una solucion recomendada por el Dr. Ordway que contenia sodio 26 mmo1/1, potasio 27 mmo1/1, cloro 53 mmol/l y sacarosa 50 g por litre (10). En el mismo alio los doctores Carlos Ortiz Mariotte y Victor Ceballos, usan una solucion de sodio 50 mmol/1, potasio 13 mmo1/1, cloro 63 mmoI/1 y sacarosa 46 gramos por litro y llevan a cabo un programa de rehidratacion a nivel domiciliario en varies estados de Mexico. La mortalidad descendici de 32 por 10.000 habitan- tes a 7,4 por 10.000 habitantes (34). Quiza por considerarse empiric° el metodo de rehidratacion oral o por gastro- clisis fue abandonado tanto en Chile como en Mexico. En 1949 Fisher & Parsons (12,13) reportaron et efecto estimulante de la glu- cosa en la absorcien de liquidos en el intestino delgado. En 1960 Curran (7) demostre, que la glucosa promovia la absorcitin activa del sodio en la mucosa intestinal. En 1964 Schultz y Zalusky demostraron que el transporte del sodio y la glucosa se Ilevaba a cabo por medio de un mecanismo activo dependiente de ambos, y no simplemente por las propiedades nutritivas de la glucosa en si (51). En este mismo aft° Phillips sugiere la adicion de glucosa a una solucion de electrolitos para tratar la deshidrataciiin provocada por el cetera (38). En 1965 Schultz & Zalusky demuestran que tambien los aminoicidos son transportados activamente en union del sodio (52). En 1968 Hirschhorn, Pierce y otros demuestran que durante el cetera se absorbe agua, electrolitos y glucosa (15,39). Basado en estos reportes Nalin et al. (30), mantienen bidra- tados a pacientes deshidratados por cetera y que habian sido rehidratados por via endovenosa. En 1969 Sladen & Dawson (53) descubren que la concentra- cion optima de glucosa para la absorcion de agua y sodio se encuentra entre 56 y 140 mmol/I (1 y 2,5 g%). La concentration de 280 mmol/l de glucosa (5 g%) disminuye la absorcien de liquidos. Durante la guerra civil de Pakistan Oriental, unos 6 millones de personas se refugiaron en la India en el atio de 1971. En el campamento de Bongaon hubo 3.703 casos de cetera. La rehidrataciOn endovenosa se reserve tinicamente para los pacientes en estado de shock hipovole mice. El mantenimiento de la hidratacion y la rehidratacion de los pacientes con deshidratacien que no estu- vieran en shock se efectuci con una solucion que contenia (g/I): sal comtin 3,5, bicarbonato de sodio (polvo de hornear) 2,5, y glucosa 22. No se agree pota- sio porque no se disponia de dicho elemento. La mortalidad fue de 3,6%, comparable a la de un modern hospital (21,22). La formula habia sido, con exception del potasio, la misma recomendada por Sack et al. (49).Hirschhorn (16) use una soluckin oral en nines Apaches deshidratados por diarrea aguda. Dicha formula contenia (mmo1/1): Na+90, K+20, C1-65, HCO- 45, glucosa 140, con una osmolalidad de 360. Pizwity, REHIDRATACION ORAL 3 El descubrimiento de los rotavirus como causa de diarrea (5), sembre la duda sobre la posibilidad de usar la rehidratacion oral en este tipo de diarrea. Las experiencias llevadas a cabo en Dacca, Bangladesh (50), y en el Hospital Nacional de Nifios, San Jose de Costa Rica (28), permitieron afirmar que tam- bier' los nifios deshidratados por diarrea viral en -su gran mayoria son rehidra- tados por via oral, ya que las lesiones intestinales producidas por rotavirus no son totales, sino en forma de parches (2,9). A partir de la experiencia Ilevada a cabo por los doctores Nalin et al. (28,29), en el Hospital Nacional de Niiios, se inicki el metodo de terapia de rehidrata- cion oral en el Servicio de Emergencias Medicas del mismo Hospital Nacional de Nitios "Dr. Carlos Sienz Herrera" en marzo de 1978. En dos meses fueron tratados 100 pacientes con edades entre 18 dias y 20 meses. Se consider6 un exito la rehidratacion oral en el 85% de los casos, incluyendo el primer recien nacido deshidratado del 10% que fue atendido el 11 de abril (40). Dicha expe- riencia se Ileve a cabo desde el punto de vista clinic°, pues en et estudio de Malin (28,29), se habia demostrado que tanto los pacientes con hipernatremia y con hiponatremia corregian sus trastornos electroliticos cuando se les admi- nistraba la misma solution de rehidratackin con el mismo metodo (400 ml de soluckin de glucosa y electrolitos (SGE) seguida de 200 ml de agua). No se efectuo, pues ningin examen de laboratorio con el fin de observar si en un centro de salud en el que no se dispusiera de ninguna facilidad de laboratorio, se podria lievar a c,abo el metodo de rehidratackin oral; por otra parte, el per- sonal que trate a estos pacientes no tenia entrenamiento previo, y tampoco estaba muyconvencido de su efectividad, por lo que muchos de los casos que se consideraron no aptos para ser rehidratados por via oral, con mas experien- cia, no hubieran sido considerados como tales. La experiencia en pacientes deshidratados con edad menor de tres meses era practicamente desconocida, de modo que el tratamiento por via oral en estos nifios se hada en forma muy cautelosa; en los pacientes con deshidratacien cercana al 10% se tenia la precaution de colocarles previamente una venocli- sis, con el fin de emplear esta via en caso de que su evolution no fuera satis- factoria. La nobleza del metodo de rehidratackin oral (que se basa en darle al organismo del paciente la maxima oportunidad para que el mismo, con sus mecanismos de homeostasis, que son mucho ma's efectivos que los que el mas sabio tratante pueda emplear, normalice los trastornos producidos por la enfermedad diarreica) permitio observar que este grupo de pacientes se rehi- drataban tan bien coma los adultos o los lactantes mayores y que corregian tambien sus trastornos hidroelectroliticos que con mayor frecuencia se pre- sentan en ellos con respecto a los pacientes de mayor edad (41). Un grupo muy especial de pacientes, los recien nacidos, pudieron tambien ser rehidratados por via oral, y al servicio de Emergencias del Hospital Nacional de Niiios le torn el honor de ser el primero a nivel de la literatura mundial en reportar el mayor ntimero de casos desde 1979 (42,43,44,56). El reporte de Egipto tiene el gran merit° de haber dado a conocer la posibilidad de usar la rehidratackin oral en pacientes deshidratados de WO peso al nacimiento, con un peso promedio de 1,58 kg (I). 4 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE HINDS DR. CARLOS SAENZ HERRERA Nuestro Servicio tambien ha contribuido a resolver algunos problemas inhe- rentes al metodo de rehidratackin oral: Nalin & Levine habian propuesto el metodo 2:1 rotatorio en el que se administra al paciente dos porciones de 200 ml de SGE seguida de una de 200 ml de agua en forma rotatoria hasta alcanzar la rehidrataciOn del paciente; este metodo, aunque eficaz, a veces es dificil de seguir exactamente, y los pacientes desean tomar mas la SGE que el agua. Se trato de resolver estos inconvenientes dando las dos terceras partes de la can- tidad total de liquidos inicialmente como SGE y al final un tercio de agua (me- todo 2:1 bolus) (45). Con esta variation se superaron algunos problemas, como la prolongaciOn del tiempo de rehidrataciOn de los pacientes con deshi- drataciOn hiponatremica, y las convulsiones de los pacientes hipernatremicos. Pero posteriormente se observO que los pacientes hiponatremicos mejoraban sustancialmente sus niveles de sodio serico si se suprimia el agua libre del metodo de rehidratackin, mientras que los pacientes isonatremicos no modifi- cab an grandemente sus niveles de sodio serico. Por otra parte, los pacientes con deshidratacion hipernatremica normalizaron sus niveles anormalmente altos de sodio serico mientras se rehidrataban exclusivamente con SGE; solo los pacientes con leve a mederada deshidratacicin e hipernatreinia leve (Na serico entre 150 y 160 mmo1/1) mantuvieron o elevaron ligeramente su hiper- natremia, la cual se normaliz6 en cuanto los pacientes fueron realimentados (46,47,54). Aunquc la formula propuesta por la OMS/UNICEF ha probado ser muy efectiva para rehidratar a la gran mayoria de los pacientes deshidratados de todas las edades y con enfermedad diarreica aguda de cualquier etiologia, incluyendo la diarrea producida por Cryptosporidium (23,24), se hacen esfuer- zos por mejorarla akin mas, hacienda cambios para aumentar su estabilidad. Recientemente nuestro Servicio fue uno de los que contribuy6 a adoptar la sustitucion del bicarbonato de sodio, muy inestable, per el citrato de sodio, mucho mas estable. La adiciOn de otros sustratos que no compiten con la glucosa, como los aminoicidos, hacen que el transporte de sodio a nivel intes- tinal sea ma's efectivo (22,37,30,31,32). Por esta razor' en nuestro Servicio se Revara a cabo un estudio para comparar la eficacia de una solution que con- tiene ademas de glucosa, glicina y glicilglicina. En el campo puramente clinico hemos investigado el por qui los nifios que egresan en buenas condiciones de nuestro Servicio, reingresan nuevamente deshidratados; se encontre que la causa principal fue la reagudizackin de la diarrea y la reapariciOn de los vOmitos (48). Tambien se ha investigado la aplicaciOn de un metodo de rehidrataciOn mixta para aquellos pacientes en quienes la rehidrataciOn oral esta contraindicada inicialmente (pacientes con deshidrataciOn mayor del 10%, en estado de shock, con alteraciones del estado de conciencia, flea paralitico, convulsiones). Encontramos que el estado por el que se contraindic6 la via oral usualmente dura un lapso de 3 y media hora, a partir del cual se puede reiniciar la via oral (49). El Institute de Investigaciones en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica, ha aplicado la transferencia del metodo de rehidratacion oral en los hogares a nivel rural, ensefiando a las madres nociones de come detectar los signos de deshidrata- Plum REHIDRATACION ORAL 5 ciOn, cual es Ia etioIogia de la diarrea y las principales formas de transmision y cOmo prevenirlas (17). En 1983 el Servicio de Emergencias Medicas fue nombrado Centro Colabo- rador para la ensefianza y la investigaciOn de la rehidratacOn oral por la Orga- nizaciOn Mundial de la Salud y la Organization Panamericana de la Salud (OMS/OPS) con el fin de entrenar al personal medico y de enfermeria en La tecnica del metodo de rehidratacion oral. Con este fin nuestro Servicio ha dado entrenamiento a grupos de Mexico, Brasil, Venezuela, Peril, Bolivia y Ecuador. Por otra parte, nuestro personal ha dado asesoria a casi todos los paises de America Latina: Mexico, Guatemala, Belize, El Salvador, Hondu- ras, Panama, Cuba, Republica Dominicana, Colombia, Venezuela, Ecuador, Pert', Bolivia, Paraguay, Argentina, Brasil y Espafia. Curiosamente, Ios medicos y enfermeras de estos paises han mostrado mucho interes por el metodo de rebidrataciOn oral que muchos de los medicos de Costa Rica. Na- die es profeta en su tierra (Mateo XIV, 57). Como resultado de nuestra influencia, otros grupos han dado a conocer su propia experiencia: en Espana, en el Servicio de Pediatria del Centro Especial "RamOn y Cajal" (55). En el Hospital de Pediatria del Centro Medico Nacio- nal del Instituto Mexicano del Seguro Social (35,36). En el Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez (27,57). En Brasil, el Ministerio de Salud, a traves de la Secretaria Nacional de Acciones Basicas de Salud (11). En Nueva Delhi, India (4) y en el Hospital Docente El Galaa, El Cairo, Egipto (1) se han publi- cado trabajos sobre la rehidrataciOn oral en recien nacidos. Por Ultimo, para los pediatras de Estados Unidos de Norteamerica, el Dr. Myron M. Levine publicO una revision de nuestra experiencia en Advances in Pediatrics (18) y el Comite de NutriciOn de Ia Academia Americana de Pediatria publico las /lamas para la rehidratacion oral, en la que cita dos de nuestros trabajos, adernis del Dr. Nalin sobre rehidratacion en diarrea por rotavirus (6). El libro de pediatria de Nelson en su prOxima ediciOn incluira el capftulo de rehidratacion oral, en la que el Dr. Mike H. Merson citara algunas de nuestras experiencias. La revista alemana Extracta Paediatrica publica un resumen en alernan de nuestro articulo sobre rehidratacidn oral en hipernatremicos e hiponatremi- cos . Y recientemente se publicO un editorial sobre el valor de la terapia de rehidratacion oral en el tratamiento de los nifios en Alemania Oriental. Los autores relatan su experiencia (33): "Al principio fue muy dificil. Los medicos y las enfermeras solo usaban la via endovenosa y dudaban de que la rehidra- tacion oral fuera tan efectiva como la via endovenosa. Per to tanto, aI prin- cipio solo se diO rehidratacion oral a unos pocos nifios mayores con deshidra- taciOn leve. Alin en los pacientes moderadamente deshidratados se les rehi- drataba por via endovenosa sin importar cual fuera el deficit previo o las per- didas subsecuentes. Sin embargo, a medida que pasaba el tiempo, a medida que se vela coma funcionaba la soiticiOn de rehidratacion oral, los medicos fueron ganando mas y mas confianza en ella, y aplicaron cada vez menos y menos terapia endovenosa. 6 REOSTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NiF.OS OR. CARLOS SAENZ HERRERA Actualmente, casi todos los casos de diarrea hospitalizados, esten o no deshi- dratados, se les da inicialmente ORALYT. Como a la mayoria de los nifios les agrada tornado, solo ocasionalmente es necesario usar la gastroclisis. La via endovenosa rara vez es necesario usarla, como en los pacientes semicoma- tosos. Con la terapia de rehidrataciOn oral los pacientes se recuperan ripida- mente, los vOmitos desaparecen y el regreso a la dieta normal ocurre fkil y rapidamente. Como resultado de nuestro exito en rehidrataciOn oral en nues- tro Servicio, quisimos promoverla pero siempre nos recibian con objeciones y escepticismo; min en nuestro propio hospital encontramos miedo sobre su confiabilidad y riesgos potenciales de la SGE. Sin embargo, muy pronto gran mimero de hospitales de Alemania Oriental empezaron a usar la SGE y confir- maron nuestras experiencias. A veces nos preguntamos por que unos pueblos son desarrollados y otros son subdesarrollados. RESUMEN La rehidratacion del nitro deshidratado, usualmente debido a enfermedad dia- rreica, ha sufrido transformations a lo largo de la historia medica en Costa Rica. Antes de 1955, cada hospital y cada medico tenia su propio metodo de rehidrataciOn. En la antigua Secci6n de Pediatria del Hospital San Juan de Dios, se IlevO a cabo el primer seminario sobre el terra con el fin de sentar las bases para unificar criterios sobre rehidratacion endovenosa. La publicaciOn de las "Normal Pediatricas" por el Dr. Rodrigo Loria Cortes en 1966 sirvio para la unification de criterios en todo el pals y practicar un solo metodo de rehidrataciOn, que incluia la via oral para los casos leves, y la endovenosa para los casos moderados y graves. En 1978 Costa Rica entre) en una nueva era de modernization de metodos de rehidrataciOn. La adopciOn de la tecnologia de rehidrataciOn oral con la nueva formula de la OMS, asi como la metodologia de rehidratacion por via endove- nosa recomendada por dicha Organization encontro inicialmente resistencia, la que aun se nota entre medicos conservadores. No obstante, en el Servicio de Emergencias Medicas del Hospital Nacional de Nifios, con el apoyo del Director del Hospital, Dr. Edgar Mohs, se han logrado aportes al mejora- miento del metodo con la demostraciOn de la factibilidad de rehidratar por via oral de pacientes menores de 3 meses de edad, incluyendo recien nacidos; la rehidrataciOn por via oral de pacientes con deshidratacion hipernatremica, con hiponatremia y con acidemia importante. Se han ensayado tres metodo- logias de rehidratacion oral: el metodo 2:1 rotatorio, el 2:1 bolus, y ultima- mente la administration exclusiva de solution de glucosa y eletrolitos durante el periodo de rehidrataciOn o repletion. Tambien, el Servicio de Emergencias Medicas ha contribuido a comprobar la eficacia de la soluciOn de la OMS con citrato de sodio. Pizarro, a: naiiDRATACION ORAL 7 Con base a la experiencia acumulada, la tecnologia ha podido ser transferida a otros hospitales, y el Institute de Investigaciones en Salud (IN1SA) lo ensay° a nivel de campo. La transferencia de la tecnologia de rehidratacien oral se ha hecho a otros hospitales de America Latina, en donde actualmente se practica en 16 paises. BIBLIOG RAFIA 1. Abdalla S., Helm y N., Essaily M. Nasser S. & Hirschhorn N: Oral rehydration for the low- birth weight baby with diarrhoea. Lancet 2: 818, 1984. 2. Barnes G.L. & Townley RRW: Duodenal mucosal damage in 31 infants with gastroenteritis. Arch. Dis. Child. 48: 343, 1973. 3. Beatty D.W., Mann M.D., Heese H.V. & Berger GMB: Acute dehydrating gastroenteritis in undernourished infants. Afr. Med. J. 48: 1563, 1974. 4. 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