UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
PROPUESTA DE UN SISTEMA DE MONITOREO DEL PROGRAMA 
DE REHABILITACIÓN CARDIACA DE USUARIOS CON 
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE 
ALAJUELA, EN EL PERIODO ENERO 2016 A DICIEMBRE 2018, 
ELABORADO A PARTIR DEL MODELO DE GESTIÓN PARA 
RESULTADOS EN EL DESARROLLO.  
 
 
 
 
Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de 
la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Salud Pública 
para optar al grado y título de Maestría Profesional en Salud Pública 
con énfasis en Gerencia.   
  
 
 
 
GUSTAVO MIRANDA LORÍA 
 
 
 
 
 
 
Ciudad Universitaria “Rodrigo Facio”, Costa Rica 
 
2020
 
I. Dedicatoria y agradecimientos 
 
A mi familia, por su apoyo incondicional e inspiración. 
A mi esposa Priscilla. 
A mis hijos Daniela, Arturo y Raúl. 
A mis padres Omar y Marlene. 
 
Agradezco a los miembros del equipo de rehabilitación cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela y particularmente a la Dra. Paula 
Vargas, la Dra. Cindy Laines, la Dra. Severita Carrillo, el Licdo. 
Raymond Brenes, Lcda. Brenda Mora y la Lcda. Marian Rodríguez.  
   
Agradezco a mi grupo asesor académico, a la Dra. Ingrid Gómez, a la 
Msc. Sofía Chaverri y particularmente a mi tutor académico Msc 
Sebastián Rojas por su compromiso con este proyecto de 
investigación.  
II 
 
 
I. Hoja de aprobación 
 
  
III 
 
 
 
II. Tabla de contenido 
  
I. Dedicatoria y agradecimientos ............................................................................ II 
I. Hoja de aprobación .............................................................................................. III 
II. Tabla de contenido ............................................................................................... IV 
III. Resumen ............................................................................................................... VII 
IV. Lista de cuadros ................................................................................................... IX 
V. Lista de tablas ....................................................................................................... XI 
VI. Lista de ilustraciones .......................................................................................... XII 
VII. Lista de abreviaturas .......................................................................................... XIII 
VIII. Licencia de publicación ...................................................................................... XV 
Capítulo I ............................................................................................................................... 1 
1.1. Introducción ........................................................................................................... 1 
1.2. Antecedentes ......................................................................................................... 2 
1.3. Justificación ......................................................................................................... 13 
1.4. Pregunta de investigación .................................................................................. 19 
1.5. Objetivos ............................................................................................................... 19 
1.5.1. Objetivo General .................................................................................................. 19 
1.5.2. Objetivos Específicos ......................................................................................... 19 
Capítulo II. ........................................................................................................................... 20 
Marco Teórico ..................................................................................................................... 20 
2.1 La Salud Pública en Costa Rica ................................................................................. 20 
2.2 La epidemia de las enfermedades crónicas no transmisibles ............................... 24 
2.3 La rehabilitación cardiaca como estrategia de intervención en salud .................. 27 
2.4 El monitoreo desde la gestión para resultados en el desarrollo ........................... 35 
2.5 Alcances del proyecto de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de 
Alajuela ………….……………………………………………………………………………………………………………………..41 
Capítulo III. .......................................................................................................................... 44 
Marco Metodológico........................................................................................................... 44 
3.1 Paradigma ..................................................................................................................... 44 
3.2 Enfoque de investigación ............................................................................................ 45 
3.3 Diseño de investigación .............................................................................................. 45 
IV 
 
 
3.4 Población de estudio ................................................................................................... 46 
3.5 Criterios de inclusión y exclusión de los participantes .......................................... 47 
3.5.1 Criterios de inclusión de los participantes ............................................................ 47 
3.5.2 Criterios de exclusión de los participantes ........................................................... 48 
3.6 Conceptualización y operacionalización de las variables ...................................... 48 
3.7 Cronograma de actividades ........................................................................................ 56 
3.7.1 Pasos de la Investigación ........................................................................................ 56 
3.7.2 Fase de recolección de datos .................................................................................. 56 
3.7.3 Fase de análisis de datos ......................................................................................... 57 
3.7.4 Fase de discusión de resultados ............................................................................ 60 
3.8 Aspectos éticos del estudio ........................................................................................ 60 
Capitulo IV. .......................................................................................................................... 62 
Presentación de resultados. ............................................................................................. 62 
4.1 Características de la población de pacientes cardiópatas isquémicos que 
completó el programa de rehabilitación cardiaca de enero 2016 a diciembre 2018. . 62 
4.2 Identificación de los eventos menores y mayores asociados al desarrollo de 
ejercicio durante el programa de rehabilitación cardiaca ............................................. 68 
4.3 Correlación entre las características de la población de cardiópatas isquémicos 
y la aparición de eventos médicos menores y mayores asociados al desarrollo de 
ejercicio durante el programa de rehabilitación cardiaca ............................................. 72 
4.4 Informe del Taller con expertos .................................................................................. 78 
Capítulo V. ........................................................................................................................... 88 
Discusión ............................................................................................................................. 88 
5.1 La Gestión para Resultados en el Desarrollo como base para el sistema de 
monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca. ................................................ 88 
5.2 Aporte de los indicadores de proceso para la propuesta de monitoreo para el 
programa de rehabilitación cardiaca. .............................................................................. 94 
5.3 Aporte de los indicadores de resultado para la propuesta de monitoreo para el 
programa de rehabilitación cardiaca ............................................................................. 100 
5.4 Aporte de los indicadores de impacto para la propuesta de monitoreo para el 
programa de rehabilitación cardiaca ............................................................................. 103 
5.5 Propuesta de sistema de monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca 
para cardiópatas isquémicos .......................................................................................... 108 
Capítulo VI. ........................................................................................................................ 114 
6.1 Limitaciones del estudio. .......................................................................................... 114 
6.2 Conclusiones .............................................................................................................. 114 
V 
 
 
6.3 Recomendaciones ...................................................................................................... 117 
Tabla de Anexos ............................................................................................................... 119 
Anexo 1. Cuestionario Short Form 36 versión 2 español (Alonso, 2003).................. 120 
Anexo 2. Boleta de control del programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San 
Rafael de Alajuela (Vargas, Protocolo de rehabilitación cardiaca del Hospital San 
Rafael de Alajuela, 2016). ................................................................................................ 124 
Anexo 3. Escala de Borg (Vargas, Protocolo de rehabilitación cardiaca del Hospital 
San Rafael de Alajuela, 2016). ......................................................................................... 126 
Anexo 4.  Listado de la población de cardiópatas isquémicos en fase IV del 
programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela entre el 
1ero de enero 2016 al 31 de diciembre 2018. Fuente: REMES HSRA. ....................... 127 
Anexo 5. Formulario COM I Autorización de Investigación Biomédica en la Caja 
Costarricense del Seguro Social. ................................................................................... 129 
Anexo 6. Formulario COM II Carta de autorización para inicio de Investigación 
Biomédica en la Caja Costarricense del Seguro Social. ............................................. 131 
Anexo 7. Acuerdo CEC UCR sobre Investigación "Propuesta de un sistema de 
monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía 
isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela, en el período enero 2016 a diciembre 
2018, elaborado a partir del modelo de gestión para resultados en el Desarrollo.” 132 
Anexo 8. Boleta de registro aplicado al expediente de los pacientes con cardiopatía 
isquémica del programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de 
Alajuela. ............................................................................................................................. 133 
Anexo 9. Lista de asistencia al Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan 
“Propuesta de un sistema de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de 
usuarios con cardiopatía isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela, en el 
periodo enero 2016 a diciembre 2018, elaborado a partir del modelo de Gestión para 
Resultados en el Desarrollo”. Protocolo número 01-2019, aprobado el 28 de mayo 
del 2019 en sesión 04-2019 del Comité Ético Científico del Hospital Nacional de 
Geriatría, C.C.S.S. ............................................................................................................. 135 
Anexo 10. Panel de datos para el monitoreo de un Programa de Rehabilitación 
Cardiaca de pacientes cardiópatas isquémicos. .......................................................... 136 
Bibliografía ........................................................................................................................ 138 
 
  
VI 
 
 
III. Resumen 
 
La enfermedad cardiovascular causa, a nivel mundial, el 33 % de las muertes 
y en Costa Rica el 27 % de la mortalidad prematura. En el marco de una 
Seguridad Social en transformación y con recursos limitados, se desarrolla un 
nuevo perfil demográfico y epidemiológico.  Con el advenimiento de la cultura de la 
Innovación Tecnológica, los programas de rehabilitación cardiaca son una 
estrategia de prevención secundaria efectiva pero su implementación es escasa y 
la población que se beneficia es limitada. Se ha descrito una disminución de 20% 
de la mortalidad general y de un 26% de la mortalidad por causa cardiaca para el 
paciente que completa un programa de rehabilitación cardiaca con estándares 
internacionales. Sin embargo, menos del 30 % de la población apta accede a uno. 
Los programas de rehabilitación cardiaca son una inversión costosa y compleja 
que debe de optimizarse en el marco de un buena Gestión en Salud. La Gestión 
para resultados en el Desarrollo plantea una gerencia pública fundada en una 
racionalidad económica que busca eficiencia, eficacia y la creación de valor 
público.  
La presente investigación buscó generar una propuesta de un sistema de 
monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía 
isquémica, elaborado a partir del modelo de Gestión para Resultados en el 
Desarrollo. Se planteó una investigación observacional descriptiva de tipo 
retrospectiva con enfoque cuantitativo. La población en estudio correspondió a los 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela en el periodo de enero 2016 a diciembre 2018. Se 
utilizó estadística descriptiva y los análisis fueron desarrollados por medio de Stata 
15.1.  
La población de cardiópatas isquémicos que cumplieron los criterios de 
inclusión y exclusión (N: 50) fueron en su mayoría del sexo masculino 74%, con 
una edad promedio de 60.2 (DE 8.5) años, casados 76% y asalariados 62%. El 30 
% con primaria completa y el 22% con secundaria incompleta. El diagnóstico de 
ingreso más frecuente fue Infarto Agudo de Miocardio revascularizado con stent 
coronario 76% y con un 62.0% de pacientes con riesgo Cardiovascular asociado al 
ejercicio de tipo moderado. Con respecto a las comorbilidades, estas fueron 
propias del Síndrome Metabólico. Se documentó dislipidemia 94%, hipertensión 
82%, diabetes mellitus 40%, Hb1Ac promedio de 6.5% (DE:1.8%), sobrepeso con 
índice de masa corporal promedio de 27 Kg/m2 y un antecedente tabaquismo en 
los últimos cinco años de 14.0%. Los pacientes cardiópatas isquémicos fueron 
atendidos 3.4 (DE 3.0) meses posteriores al último evento Coronario y lograron 
una capacidad funcional basal de 9.2 (DE:2.5) METS en promedio. El 90 % 
obtuvieron al menos una valoración nutricional, 70% de valoración en salud mental 
y un 44% de valoración farmacológica. Se documentaron síntomas relacionados 
con un afecto depresivo en 50% de la población. Se determinó un 2% (DE:2.4) de 
VII 
 
 
consultas a urgencias y un 0.6% (DE:0.5) de hospitalizaciones por diversas 
causas. Con respecto a la fase de seguimiento, el 100 % de pacientes se 
mantuvieron en la consulta externa, el 98% (49/50) persistía realizando ejercicio y 
el 93.5% de los asalariados (29/31) logró regresar a la actividad laboral. Se 
documentó un abandono del 28% (14/50), el 71.4% por causa médica y el 28.6% 
por causa no médica.  
La revisión de las sesiones de rehabilitación cardiaca permitió determinar la 
distribución de los eventos menores y mayores asociados al ejercicio. Los 
principales eventos menores fueron hipertensión arterial 2.9 (DE:1.6), hipoglicemia 
2.1 (DE:1.0), hiperglicemia 2.1 (DE: 1.4) y dolor torácico (DE:1.2). Los eventos 
mayores documentados fueron ángor inestable 12% (6/50), claudicación 
isquémica de miembros inferiores 8% (4/50) e insuficiencia cardiaca 
descompensada 2% (1/50). No se encontró una correlación significativa entre las 
características de la población de cardiópatas isquémicos y la aparición de 
eventos menores ni mayores. Se determinó una mejoría del 84% de la capacidad 
funcional al final del programa, así como de 40 % para el perfil lipídico y la Hb1Ac. 
Se realizó un taller de trabajo bajo la metodología de Metaplan, con personal de 
salud de programas de rehabilitación cardiaca con el fin de establecer los 
componentes del sistema de monitoreo.  
A través del análisis del aporte de los indicadores estructurales, de proceso, 
de resultado y de impacto, se propone la herramienta digital RehabiCor 
(https://rehabicorcr.com/), un panel de datos para el monitoreo de eventos 
asociados a la realización de ejercicio. El monitoreo de los eventos menores de un 
programa de rehabilitación cardiaca busca disminuir el ausentismo, facilita la 
incorporación temprana a la actividad laboral y detecta tempranamente eventos 
mayores, lo que permitirá darle seguimiento a la inversión que hace la institución 
en la atención de las complicaciones mayores, así como generar un sistema de 
retroalimentación con el fin de prevenirlas. RehabiCor busca incidir en un 
programa interdisciplinario para una población vulnerable y tiene como valor 
público, plantear la necesidad de un modelo de atención en salud moderno, 
centrado en el paciente, dinámico en su toma de decisiones e incorporando la 
innovación tecnológica. Después de una validación interna y externa, RehabiCor 
podría extenderse a otros programas de rehabilitación asociados a ejercicio 
supervisado e inclusive a programas de acondicionamiento físico en el marco de 
estrategias de Promoción de la Salud. 
 
Palabras clave: Rehabilitación Cardiaca, Gestión en Salud, Monitoreo 
Ambulatorio, Evaluación de la Tecnología Biomédica.  
VIII 
 
 
IV. Lista de cuadros 
 
Cuadro 1: Características de pacientes con cardiopatía isquémica del programa 
de rehabilitación cardiaca. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-
diciembre,2018. ..................................................................................................... 64 
 
Cuadro 2: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según centro de referencia. Hospital San Rafael de 
Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. .................................................................. 64 
 
Cuadro 3: Características clínicas de pacientes con cardiopatía isquémica del 
programa de rehabilitación cardiaca. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-
diciembre,2018. ..................................................................................................... 66 
 
Cuadro 4: Determinaciones antropométricas y de laboratorio en pacientes con 
cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca según fase de 
implementación de ejercicio. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-
diciembre,2018. ..................................................................................................... 67 
 
Cuadro 5: Presencia de eventos médicos menores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca. 
Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. ............................. 69 
 
Cuadro 6: Presencia de eventos médicos mayores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca. 
Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. ............................. 70 
 
Cuadro 7. Presencia de eventos médicos menores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca 
según comorbilidad. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018.
 .............................................................................................................................. 73 
 
Cuadro 8. Presencia de eventos médicos mayores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca 
según comorbilidad. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018
 .............................................................................................................................. 75 
 
IX 
 
 
Cuadro 9: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según indicadores de rendimiento. Hospital San Rafael de 
Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. .................................................................. 76 
 
Cuadro 10: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según centro de referencia y motivo de abandono del 
programa. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. ............ 77 
 
Cuadro 11: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según tipo de valoración recibida. Hospital San Rafael de 
Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. .................................................................. 77 
 
Cuadro 12: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según valoraciones realizadas en fase de seguimiento. 
Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. ............................. 78 
  
X 
 
 
V. Lista de tablas 
 
Tabla 1. Codificación de los eventos menores según la Clasificación Estadística 
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados a la Salud de la 
Organización Panamericana de la Salud CIE-10. Fuente: OPS 2018. .................. 71 
 
Tabla 2. Codificación de los eventos mayores según la Clasificación Estadística 
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados a la Salud de la 
Organización Panamericana de la Salud CIE-10. Fuente: OPS 2018. .................. 71 
 
Tabla 3. Distribución de la jerarquía de eventos menores según los participantes 
del Taller de Metaplan. .......................................................................................... 80 
 
Tabla 4. Distribución de los eventos menores descartados según los participantes 
del Taller de Metaplan, octubre 2019 .................................................................... 81 
 
Tabla 5. Distribución de la jerarquía de eventos mayores según los participantes 
del Taller de Metaplan, octubre 2019. ................................................................... 81 
 
Tabla 6. Distribución de los eventos mayores descartados según los participantes 
del Taller de Metaplan, octubre 2019. ................................................................... 82 
 
Tabla 7. Distribución de los porcentajes asignados a cada evento menor por los 
profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 2019. .............................. 84 
 
Tabla 8. Distribución de los porcentajes asignados a cada evento mayor por los 
profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 2019. .............................. 85 
 
Tabla 9. Distribución de los promedios finales para la jerarquización de los 
eventos menores según los profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 
2019. ..................................................................................................................... 86 
 
Tabla 10. Distribución de los promedios finales para la jerarquización los eventos 
mayores según los profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 2019. 86 
  
XI 
 
 
VI. Lista de ilustraciones 
 
Ilustración 1. Registro fotográfico de la participación del personal de salud en el 
Taller de Metaplan “Propuesta de un sistema de monitoreo del programa de 
rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía isquémica del Hospital San 
Rafael de Alajuela, en el periodo enero 2016 a diciembre 2018, elaborado a partir 
del modelo de Gestión para Resultados en el Desarrollo”. ................................... 79 
 
Ilustración 2. Registro fotográfico consolidado individual con respecto a la 
ponderación del personal de salud de los eventos menores y mayores asociados 
al desarrollo de ejercicio supervisado. Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de 
Metaplan................................................................................................................ 84 
 
Ilustración 3. Registro fotográfico de consolidado grupal con respecto a la 
ponderación de los expertos de los eventos menores y mayores asociados al 
desarrollo del ejercicio supervisada. Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de 
Metaplan................................................................................................................ 85 
 
  
XII 
 
 
 
VII. Lista de abreviaturas 
 
ACCPVPR American Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation  
ACTP angioplastia coronaria transluminal percutánea 
AHA American Heart Association 
ASCALA Asociación de Pacientes Cardiópatas de Alajuela 
CCSS Caja Costarricense Seguro Social 
CEC Comité Ético Científico 
CEC HNGGRBC Comité Ético Científico del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología 
Raúl Blanco Cervantes 
CEC UCR Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica 
CEN Centros de Educación y Nutrición 
CIE-10 Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas 
Relacionados a la Salud, décima revisión 
CENARE Centro Nacional de Rehabilitación 
CINAI Centros Infantiles de Nutrición y Alimentación  
CONIS Consejo Nacional de Investigación en Salud 
CVRS Calidad de Vida Relacionado con la Salud 
EBAIS Equipos Básicos de Atención Integral en Salud  
ECNT enfermedades crónicas no transmisibles 
GpRD Gestión para resultados en el Desarrollo 
HDL Lipoproteínas de alta densidad 
HSRA Hospital San Rafael de Alajuela 
IAFA Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia 
ICODER Instituto Costarricense de Deporte y Recreación 
INCIENSA Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud 
IVM Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte   
LDL Lipoproteínas de baja densidad 
MET Unidad Internacional de equivalente metabólico 
MsIs Miembros inferiores 
XIII 
 
 
MINSAL Ministerio de Salud 
NGP Nueva Gestión Pública 
OMS Organización Mundial de la Salud  
OPS Organización Panamericana de la Salud 
QALY (en inglés) o AVAC años ganados ajustados por calidad de vida 
REMES Departamento de registros médicos 
SEM Seguro de Enfermedad y Maternidad  
SF-36 Cuestionario Short Form 36 
SORECAR Sociedad Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria 
TIC Tecnologías de la Información y las Comunicaciones  
VO2 máx. Consumo máximo de oxígeno 
  
XIV 
 
 
VIII. Licencia de publicación 
XV 
 
1 
 
 
Capítulo I 
1.1. Introducción 
 
La enfermedad cardiovascular es la enfermedad crónica no transmisible más 
prevalente y la principal causa de muerte a nivel mundial que produce más del 
30% de muertes (Cochrane, 2016). Los esfuerzos para disminuir la incidencia de 
la enfermedad cardiovascular pasan por un enfoque integral y profundo de los 
factores de riesgo y los hábitos de vida de los pacientes, ya que la cardiopatía 
isquémica deriva del mal control de los factores de riesgo cardiovascular. La 
rehabilitación cardiaca es un conjunto de intervenciones que están diseñadas para 
hacer que un paciente con cardiopatía isquémica se pueda reincorporar a las 
labores que antes realizaba e inclusive mejore su capacidad funcional basal. La 
rehabilitación cardíaca ofrece un programa estructurado, educativo y de reducción 
de riesgos, rentable y que puede reducir la mortalidad hasta en un 25%, además 
de mejorar la capacidad funcional del paciente y reducir las tasas de reingreso 
hospitalario (Yu, 2003). Sin embargo, los programas de rehabilitación cardiaca son 
escasos en América Latina y el porcentaje de pacientes con cardiopatía isquémica 
que se benefician es bajo (Cortes-Bergoderi, 2013).  
La Nueva Gestión Pública (NGP) propone reemplazar el modelo tradicional de 
organización y oferta de servicios públicos, basado en los principios de la jerarquía 
burocrática, la planificación, la centralización y el control directo, por una gerencia 
pública fundada en una racionalidad económica que busca eficiencia y eficacia 
(BID, 2010). Desde la NGP, la Gestión para resultados (GpRD) está centrada en la 
orientación por objetivos, la orientación hacia grupos beneficiarios y el facilitar la 
participación y la comunicación entre las partes interesadas. El resultado principal 
de la GpRD es la creación de valor público (Ortegón, 2005). El valor público se da 
a través de las respuestas efectivas a las necesidades o demandas sociales 
establecidas mediante un proceso de legitimización democrática. Es fundamental 
implementar estrategias enfocadas a aumentar la capacidad de rehabilitación 
 
 
2 
 
cardíaca, la disponibilidad a nivel nacional e internacional, así como políticas de 
salud pública, estrategias sistemáticas de derivación por parte de los médicos y 
modelos alternativos de prestación de este tipo de servicio en salud.  
En Costa Rica, a nivel público, la Caja Costarricense del Seguro Social es la 
encargada de realizar la atención de los pacientes con cardiopatía isquémica 
(Ramírez, 2014). Los programas de rehabilitación cardiaca son escasos en el país 
y el Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE) es el centro que tiene el 
programa con mayor trayectoria y con más estudios científicos. El Hospital San 
Rafael de Alajuela (HSRA) es un centro de atención en Salud público, 
perteneciente a la Caja Costarricense del Seguro Social. El HSRA está clasificado 
como un hospital regional para la provincia de Alajuela. Para el año 2018, contó 
con una población de adscripción directa de 363 737 habitantes. Además, es el 
centro de referencia para el programa de rehabilitación cardiaca de centros como 
el Hospital San Francisco de Asís de Grecia y el Hospital Carlos Luis Valverde 
Vega de San Ramón para una población indirecta, al año 2018, de 290 515 
habitantes. El Hospital San Rafael de Alajuela inicia su programa de rehabilitación 
cardiaca en el año 2016.  
La Gestión eficiente del programa de rehabilitación cardiaca permite que los 
costos altos de la atención de la cardiopatía isquémica se consoliden en beneficio 
de un paciente satisfecho, productivo y comprometido con su salud. La presente 
investigación busca generar una propuesta de un sistema de monitoreo del 
programa de rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía isquémica del 
Hospital San Rafael de Alajuela en el periodo de enero 2016 a diciembre 2018. 
1.2. Antecedentes 
 
La cardiopatía isquémica representa un tercio de las muertes en el mundo 
(Cochrane, 2016). El desarrollo de las tecnologías médicas ha disminuido la 
mortalidad del evento coronario. De esta forma existen más pacientes que 
sobreviven un evento coronario. La rehabilitación cardiaca es definida por la 
Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el conjunto de actividades que 
 
 
3 
 
permiten a las personas con alguna cardiopatía, alcanzar condiciones físicas y 
sociales óptimas para su reintegración en la sociedad y llevar una vida de 
completa productividad”. Los programas de rehabilitación cardiaca buscan 
aumentar la funcionalidad del paciente, introducirlo de nuevo al mercado laboral, 
asegurar la adherencia al control médico y tener un impacto positivo a nivel 
familiar y emocional. 
La historia de la medicina presenta a Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.), 
un médico griego que vivía en Roma, como el primero en desarrollar un programa 
de actividad física en las enfermedades vasculares. Sus teorías se enfrentaban 
con la idea hipocrática, imperante en la época, de que cualquier patología debía 
ser tratada con reposo y drogas. El doctor Cristóbal Méndez publicó en Jaén, en el 
año 1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad de realizar ejercicio 
físico para la salud (Maroto, 2011).  
La historia contemporánea de la rehabilitación cardiaca se remonta al año 
1772, cuando el Dr. William Heberden, médico inglés, describió la angina de 
pecho. El Dr. Heberden, publica la historia de uno de sus enfermos con episodios 
típicos de isquemia miocárdica de esfuerzo. Posterior a su afección cardiaca, el 
paciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento. En una revisión efectuada a 
los seis meses posteriores, el paciente mejoró casi por completo al realizar todos 
los días su trabajo de aserrar madera. Heberden describió diversas pautas 
dietéticas, de gimnasia y ejercicios de equitación, además de marchas y carreras 
para ser utilizadas en diferentes enfermedades. 
William Stokes, de Dublín, en el año 1854, utilizó por primera vez la 
deambulación precoz e ideó programas de ejercicios físicos para los pacientes 
que habían sufrido un episodio de infarto agudo de miocardio. 
En los años cincuenta se inicia el cuestionamiento del prolongado reposo (dos 
meses) que se prescribía a pacientes con infarto de miocardio u otras patologías 
cardiacas posterior al evento. Levine y Lown inician, en esa misma década, a 
generar recomendaciones de tiempos más cortos de reposo, constituyéndose así 
las bases para el desarrollo posterior de los programas de rehabilitación cardiaca. 
 
 
4 
 
El Dr. Hellerstein y su grupo de trabajo de Cleveland Word Classification Clinic, 
conceptualizaron en 1950, el programa en el modelo de tres grandes etapas: Fase 
I o paciente hospitalizado, Fase II o paciente dado de alta recientemente o 
convaleciente y finalmente, Fase III y IV de recuperación e integración al trabajo 
(Maroto, 2011). 
Los Programas de Rehabilitación Cardíaca se han desarrollado en el mundo 
desde la década de los años cincuenta. En los años noventa, la Organización 
Mundial de la Salud (OMS) plantea la necesidad de la puesta en práctica de 
dichos programas en los países en desarrollo, esto debido a la creciente población 
económicamente activa que presenta enfermedad cardiovascular, y el impacto de 
ello en la economía de estos países. 
En el año 2000, la American Heart Association (AHA) y la American 
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (ACCPVPR) publicaron, en la 
Revista Circulation, los componentes primordiales de un programa de 
rehabilitación cardiaca. Este se define como un programa de prevención 
secundaria, el cual debe estar conformado por componentes específicos que 
tengan como objetivos los siguientes: disminuir el riesgo cardiovascular, incorporar 
hábitos que correspondan a un estilo de vida más saludable, disminuir la 
discapacidad y promover un estilo de vida activo e independiente para estos 
pacientes. A nivel internacional se han creado guías clínicas para la 
implementación de programas de rehabilitación cardiaca. Los estudios sugieren 
fuertemente que las intervenciones de educación del paciente, 
independientemente del diseño del estudio y el horizonte temporal, son una 
herramienta efectiva para reducir costos (Stenberg, 2018). Las evaluaciones de 
los programas de rehabilitación cardiaca han demostrado mejorar la calidad de 
vida en los 2 años posteriores a la angioplastia coronaria (Yu, 2003). En el año 
2004, se publicaron los resultados de un metaanálisis de 48 estudios aleatorizados 
para comparar el pronóstico de los pacientes incluidos en programas de 
rehabilitación cardíaca frente a los que seguían cuidados habituales. Entre los 
pacientes que realizaban entrenamiento físico, en el marco de un programa de 
 
 
5 
 
rehabilitación cardíaca, la mortalidad total registrada disminuyó un 20% y la 
cardíaca un 26% (Anderson L, 2016).  
Los programas de rehabilitación cardiaca, se ha demostrado, benefician a los 
pacientes cardiópatas no solo con un impacto positivo sobre la calidad de vida, 
sino también en el mejoramiento del pronóstico con respecto a la morbimortalidad 
y a la capacidad funcional global. 
La calidad de vida del paciente cardiópata es una de las metas en que el 
programa de rehabilitación cardiaca busca incidir favorablemente. Se han 
planteado numerosas formas de valorar la calidad de vida del paciente cardiópata. 
La calidad de vida relacionada con la Salud (CVRS) o salud percibida,  integra 
aquellos aspectos de la vida que están directamente relacionadas con el 
funcionamiento físico y mental y con el estado de bienestar, y puede ser agrupada 
en cuatro apartados: el estado físico y la capacidad funcional, el estado 
psicológico y bienestar, las interacciones sociales y el estado económico y sus 
factores (Soto, 2004). El cuestionario SF-36 versión español 2 (Ver Anexo 1) ha 
sido ampliamente utilizado en pacientes con enfermedad cardiaca para valorar 
impacto en calidad de vida posterior a diversas intervenciones: revascularización 
miocárdica, bypass coronario y diversos programas de manejo de enfermedades, 
como el de rehabilitación cardiaca. Con la aplicación de este cuestionario en 
general se ha demostrado mayor afectación del funcionamiento físico que del 
ámbito mental con distintos grados de mejoría tras la exposición a diferentes 
intervenciones (Vargas Chaves, 2009).  
En un estudio en pacientes cardiópatas en España se utilizó el cuestionario 
SF-36 para medir calidad de vida tras implantación de stent versus angioplastía 
con balón. Al año, la mortalidad global fue del 6% y 54% respectivamente. Se 
evidenció que previo a los procedimientos las puntuaciones medias basales del 
cuestionario Short Form 36 (SF-36) estaban marcadamente reducidas y que al 
año de la revascularización miocárdica se lograba una calidad de vida similar a la 
población general en el grupo stent, mientras que el grupo de angioplastía con 
balón, tenían una menor mejoría clínica y peor calidad de vida. En el grupo stent el 
 
 
6 
 
mayor aumento se dio en las áreas de rol físico y dolor. Las dimensiones de salud 
física mejoraron de manera sustancial después del procedimiento con una 
magnitud del efecto entre moderada y severa a pesar de la gran variabilidad 
individual. El incremento en las dimensiones tanto física como mental se 
mantenía, incluso al año de seguimiento en pacientes con insuficiencia cardiaca y 
enfermedad arterial coronaria tras un programa de manejo de enfermedades. En 
este estudio se determinó que el más importante predictor de calidad de vida es el 
nivel de calidad de vida observado antes del procedimiento. Otros predictores de 
peor calidad de vida fueron: el sexo femenino, la comorbilidad, el nivel de riesgo 
perioperatorio y la presencia de angina de pecho. El tipo de intervención 
instaurada no tenía un valor pronóstico independiente (Miralda, 2001).  
Otro estudio relevante es el de Morata y Crespo, acerca del impacto del 
programa de rehabilitación cardiaca integral en la calidad de vida, medida con el 
SF-36 a los 3 meses posterior a la finalización de la fase II. El estudio incorpora 50 
pacientes con diagnósticos de infarto agudo de miocardio, trasplante cardiaco y 
cardiopatía isquémica sin infarto. La población total era de pacientes cardiópatas, 
presentó una edad media de 55 años, la mayoría varones (86%). Las principales 
comorbilidades eran tabaquismo (76%), hipertensión arterial (58%) y dislipidemia 
(54%). La evaluación con el SF-36 logró mejores puntuaciones al final de fase II 
en todas las escalas de calidad de vida, excepto en salud general y salud mental, 
siendo estadísticamente significativa en función física, estado físico y función 
social (Morata-Crespo, 2007). 
Los programas de rehabilitación cardíaca disminuyen las tasas de morbilidad y 
mortalidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria, la principal causa de 
muerte en América Latina. En el año 2013, Cortes y Bergoderi, realizaron un 
estudio para evaluar las características y el nivel actual de implementación de los 
programas de rehabilitación cardiaca en América del Sur. Se logró recolectar 
información de 116 programas de rehabilitación cardiaca de países representados 
en la Sociedad Sudamericana de Cardiología. Los resultados de la encuesta de 
los programas revelaron que la disponibilidad de programas de rehabilitación 
 
 
7 
 
cardiaca en América del Sur es extremadamente baja, aproximadamente 1 
programa por cada 2 319 312 habitantes. Estos programas de rehabilitación 
cardiaca proporcionaron servicios a una mediana de 180 pacientes por año (rango 
intercuartílico, 60-400) y fueron liderados por cardiólogos (84%) y fisioterapeutas 
(72%). Las Fases I, II, III y IV de rehabilitación cardiaca se ofrecieron en 49%, 
91%, 89% y 56% de los centros, respectivamente. La barrera percibida con más 
frecuencia para participar en un programa de rehabilitación cardiaca fue la falta de 
derivación del cardiólogo o del médico de atención primaria, según lo informado 
por el 70% de los directores del programa de rehabilitación cardiaca. Se concluye 
que el número de programas de rehabilitación cardiaca en América del Sur es 
insuficiente para una población con una carga alta y creciente de enfermedad 
cardiovascular. Además, se plantea una gran necesidad de normalización de los 
componentes y servicios del programa de rehabilitación cardiaca en la región 
(Cortes-Bergoderi, 2013). 
A nivel nacional las estadísticas con respecto a los factores de riesgo de la 
enfermedad cardiovascular no dejan de ser alarmantes. La Encuesta de Factores 
de Riesgo Cardiovascular (C.C.S.S.,2010) dirigida a mayores de 20 años, 
encontró una prevalencia de 31.5% de hipertensión diagnosticada y 6.3% no 
diagnosticada, lo que sumado resulta en 37,8% de prevalencia nacional. La 
prevalencia de la hipertensión fue más alta en el sexo femenino. Sin embargo, se 
documentó mayor porcentaje de hombres no diagnosticados que mujeres, con 
porcentajes de 7.3% y 5.2% respectivamente. La Encuesta de Factores de Riesgo 
Cardiovascular 2010 mostró que el grupo de población con sobrepeso presentó un 
incremento a la prevalencia de la hipertensión 1.7 veces mayor que aquella del 
grupo con índice de masa corporal normal. Por otra parte, la hipertensión arterial 
fue 2.7 veces superior en el grupo con obesidad en relación con el grupo con peso 
normal. Según la Dirección de Medicamentos y Terapéutica de la CCSS, para el 
año 2017, el costo de los medicamentos antihipertensivos alcanzó la suma de 
$4,429,903.98. 
 
 
8 
 
En Costa Rica para el 2010, la prevalencia de vida del consumo de tabaco en 
la población general fue de 24.8%; al compararse con los resultados obtenidos de 
1990 al 2006, se observó un descenso en los diferentes niveles de prevalencia el 
cual se ha mantenido constante a lo largo de diferentes periodos, según las 
encuestas del Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia de Costa Rica. Se 
espera que la Ley General del Control del Tabaco y sus Efectos Nocivos No. 9028 
y su Reglamento, logren mantener los niveles de disminución en el consumo de 
tabaco (Asamblea Legislativa, Ley número 9028, 2012). 
En la Encuesta de Factores de Riesgo Cardiovascular 2010, la población 
nacional de 20 años y más, reportó una prevalencia de diabetes no diagnosticada 
de un 1.3% y diagnosticada en un 9.5% lo que da como resultado una prevalencia 
total de 10,8%. La prevalencia de diabetes tipo 2 en el grupo de población con 
sobrepeso fue de 2.5 veces mayor, respecto al grupo de población con índice de 
masa corporal normal.  
La Encuesta Nacional sobre Factores de Riesgo Cardiovascular 2010, 
determinó que el 50.1% de la población costarricense realiza insuficiente actividad 
física. Según las Encuestas Nacionales de Nutrición 1982, 1996 y 2009, la 
prevalencia de obesidad en Costa Rica ha aumentado en todas las edades, 
incluyendo a la niñez, tanto en hombres como en mujeres. La encuesta realizada 
en el año 2010 en la población mayor a los 20 años, se encontró una prevalencia 
de sobrepeso y obesidad de 36.1% y 26% respectivamente. Estudios económicos 
han demostrado que la Caja Costarricense del Seguro Social ha invertido hasta 65 
000 millones de colones en los tratamientos de las causas de morbimortalidad 
relacionadas con la obesidad, incluyendo citas médicas y hospitalizaciones 
(Ministerio de Salud de Costa Rica, 2014). 
La enfermedad cardiovascular en Costa Rica es la causa de muerte de más de 
6 pacientes por día. Según datos del Ministerio de Salud en el 2012, las 
enfermedades cardiovasculares representaron el 72.8% del total de muertes por 
enfermedades del sistema circulatorio y la enfermedad isquémica del corazón fue 
 
 
9 
 
la de mayor prevalencia con un 63%. El infarto agudo de miocardio representó un 
38.5 % de las enfermedades cardiovasculares (Ramírez, 2014). 
A nivel nacional existen varias instituciones públicas que cuentan con un 
programa de rehabilitación cardiaca. La Caja Costarricense del Seguro Social 
ofrece programas de rehabilitación cardiaca en centros públicos como el 
CENARE, el Hospital Calderón Guardia, el Hospital de las Mujeres, el Hospital de 
Heredia, el Hospital México y el Hospital San Rafael de Alajuela. La Universidad 
Nacional de Costa Rica recibe cardiópatas referidos del Hospital San Juan de Dios 
para incorporarlos en su programa de rehabilitación cardiaca. El programa de 
rehabilitación cardiaca del Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE) es 
reconocido por su trayectoria y calidad. Este programa inició en los años noventa y 
ha sido objeto de investigaciones con respecto a la efectividad, a la calidad y el 
impacto del programa para beneficio de los pacientes. 
En el 2009, Vargas Chaves desarrolla un estudio descriptivo sobre el efecto del 
programa de rehabilitación cardiaca en la calidad de vida del paciente del 
programa de rehabilitación cardiaca del CENARE. Se trabajó con una muestra de 
51 pacientes que lograron completar las fases II y III del programa de 
rehabilitación cardiaca en el periodo de estudio y que cumplieron los criterios de 
inclusión. Es importante destacar que Vargas plantea la calidad de vida como un 
concepto integral que comprende todas las áreas subjetivas y objetivas de la vida 
de las personas: bienestar físico, social, psicológico y espiritual. Para medir la 
calidad de vida se pueden utilizar cuestionarios de “Calidad de Vida Relacionados 
con la Salud “(CVRS), dentro de los cuales se encuentra el cuestionario Short 
Form-36 (SF-36). En este estudio, se recopiló información de cada expediente y 
cada tarjeta de control sobre la edad, sexo, diagnóstico, nivel de riesgo, 
comorbilidad, manejo quirúrgico inicial, resultado de la prueba de esfuerzo y 
consumo de oxígeno en MET y se correlacionó cada una de estas variables con 
los resultados obtenidos en el cuestionario de calidad de vida SF-36 aplicado al 
principio y al final del programa. Se encontraron mejorías en todas las escalas del 
cuestionario SF-36 al final de la fase III del programa de rehabilitación cardiaca, 
 
 
10 
 
con nivel de significancia de 5% en: salud general p=0,0052, función física 
p=0,0000 y rol físico p=0,0003. Los mayores incrementos en todas las 
dimensiones de calidad de vida se dieron en los pacientes con pruebas de 
esfuerzo negativas, siendo mayores en estado físico y estado emocional. Se logra 
determinar que el programa de rehabilitación cardiaca impacta de forma positiva y 
de manera significativa el aspecto de salud física, pero que los hallazgos a nivel 
de salud mental dependen de obtener una prueba de esfuerzo negativa previo al 
ejercicio, así como del riesgo coronario y del grupo etario del paciente (Vargas 
Chaves, 2009). 
En el 2011, Wong publica los resultados de una investigación que tiene como 
objetivo determinar los resultados del Programa de Rehabilitación Cardiaca en 
Fase II, del Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE), en relación con la 
capacidad funcional estimada en MET (equivalentes metabólicos) y el perfil de 
lípidos, al finalizar este periodo de entrenamiento. Se trata de un estudio 
retrospectivo de revisión de expedientes clínicos de pacientes portadores de 
enfermedad arterial coronaria, remitidos al programa de rehabilitación cardiaca del 
CENARE desde marzo de 2009 a mayo de 2010. Se analizaron los 131 pacientes 
que finalizaron la fase II del programa de rehabilitación cardiaca. Se comparó la 
capacidad funcional máxima y el perfil de lípidos. Se obtuvo un aumento 
significativo de la capacidad funcional estimada en Equivalentes Metabólicos 
(MET), valorado mediante una prueba de esfuerzo en banda sin fin, con un 
promedio equivalente a un 29.7% al finalizar la fase II (p<0,05). Con respecto al 
perfil lípido, no se obtuvieron cambios significativos. Se reportó una disminución 
promedio en el colesterol total de 4.44mg/dl (-2.9%) (p = 0.145), en las LDL de 
0.96 mg/dl (-1.1%) (p=0.746), en los triglicéridos de 19.41mg/dl (-11.2%) (p=0.016) 
y un aumento de las HDL en 0.95mg/dl (2.5%) (p= 0.181). Se concluye que el 
programa de rehabilitación cardiaca generó una mejoría de la capacidad funcional 
de los pacientes portadores de enfermedad arterial coronaria, con un mayor 
impacto en pacientes de “alto riesgo” y menor en los pacientes de menor edad.  
 
 
11 
 
En el 2014 Ramírez y colaboradores publica un estudio descriptivo de tipo 
comparativo sobre el efecto de un programa de ejercicios de doce semanas en la 
capacidad funcional y la respuesta hemodinámica de los pacientes con 
enfermedad cardiovascular (Ramírez, 2014). Se estudiaron doscientos veintiséis 
pacientes cardiópatas, con una edad promedio de 58 ±13 años, antes y después 
de realizar un programa de ejercicios de doce semanas en el marco del programa 
de rehabilitación cardiaca de la Universidad Nacional. Se logró demostrar que los 
pacientes cardiópatas mejoraron su capacidad funcional de ejercicio un 31% y 
mejoraron el consumo máximo de oxígeno un 25%. La presión arterial sistólica 
disminuyó un 3.6 %, de 112 ± 18 a 108 ± 17mmHg, IC 95 % 1,48 a 5,98, P=0,001 
y la presión arterial diastólica se redujo un 2,9 %, de 69 ± 10 a 67 ± 9,0mmHg, IC 
95 % 0.82 a 3.6, P = 0,002. La presión arterial media (PAM) de igual forma 
disminuyó un 3.6 %, de 83 ± 11 a 80 ± 10mmHg, IC 95% 1.2 a 4.2, P< 0,001. Se 
concluye que el programa de rehabilitación cardiaca de la Universidad Nacional 
aumentó la capacidad funcional y mejoró la respuesta hemodinámica después del 
ejercicio. Se recomiendan más estudios nacionales que incentiven la 
implementación de programas de rehabilitación cardiaca, siempre con el fin de 
contribuir a disminuir la morbimortalidad de los pacientes con cardiopatía 
isquémica y a mejorar la calidad de vida de los pacientes cardiacos 
costarricenses. 
En el 2017, la Dra. Miriam García publica un estudio acerca del impacto a la 
salud del programa de rehabilitación cardiaca del CENARE (García Fallas, 2017). 
Se obtuvo una muestra de 272 pacientes mayores de 18 años, con cardiopatía 
isquémica y que cumplieron la fase II del programa de rehabilitación cardiaca. La 
distribución por sexo presentó 75.9% de participantes masculinos y un 24.1% de 
femeninas. La edad promedio fue de 64.7 años. Con respecto a las variables 
metabólicas, el comportamiento fue la disminución de las concentraciones de LDL 
colesterol, colesterol total y triglicéridos, sin alcanzar los valores metas. Por su 
parte, los niveles de colesterol HDL aumentaron. Se logró demostrar un aumento 
en promedio de 2.73 METS en las pruebas de esfuerzo a las 10 semanas de 
entrenamiento. La Dra. García demuestra en esta publicación que el programa de 
 
 
12 
 
rehabilitación cardiaca logra disminuir la mortalidad global al mejorar parámetros 
como la capacidad funcional, el descenso de cifras de presión arterial y la 
optimización de niveles de colesterol. 
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela 
(HSRA) es presentado desde junio 2016 e inicia la fase II del programa en 
setiembre 2016. Se plantean dos formas de realizar la rehabilitación cardiaca: 
basada en ejercicio y la rehabilitación cardiaca integral.  El primer tipo consiste 
únicamente en la implementación de un plan de ejercicios posterior al evento 
coronario. El segundo, incluye además intervenciones a nivel fisiológico, 
psicológico, nutricional, social, vocacional, recreacional y educación al paciente y 
su familia. El programa de rehabilitación cardiaca del HSRA se plantea como un 
programa integral con una fase de selección del paciente, una fase de 
implementación del ejercicio y finalmente una fase de seguimiento y consolidación 
del ejercicio. En setiembre 2017, el primer grupo de pacientes finalizan las 
sesiones supervisadas de la fase IV. La fase IV del programa de rehabilitación es 
comunitaria y se acompaña por ejercicio supervisado una vez a la semana en el 
Hospital San Rafael de Alajuela (HSRA). El programa de rehabilitación cardiaca 
del HSRA cuenta desde octubre 2017 con su primera generación de pacientes 
cardiópatas.  
Los estudios internacionales respaldan la implementación de programa de 
rehabilitación cardiaca en el marco del aumento de las enfermedades crónicas y 
particularmente la cardiopatía isquémica. Los estudios internacionales y 
nacionales determinan que los programas de rehabilitación cardiaca generan una 
ganancia en años ajustados a la calidad de vida, optimización de los factores de 
riesgo cardiovascular, mejora en la capacidad funcional global del paciente, así 
como disminución de la morbimortalidad cardiaca y por cualquier otra causa. 
Además, estos efectos son más notables en los pacientes de más alto riesgo 
cardiovascular. En América Latina, se reconoce la necesidad de expandir la oferta 
de programas de rehabilitación cardiaca que vayan acorde con los estándares 
internacionales.  
 
 
13 
 
Costa Rica carece de un plan nacional para la implementación de programas 
de rehabilitación cardiaca. El CENARE es reconocido como el programa pionero 
en Costa Rica, sin embargo, existen esfuerzos regionales como el programa de 
rehabilitación cardiaca del Hospital de Alajuela que buscan extender el beneficio a 
lo largo del territorio nacional. La implementación de un sistema de monitoreo del 
programa de rehabilitación permitirá generar evidencia para la estandarización, 
mejora y extensión de los programas de rehabilitación cardiaca a nivel nacional.   
1.3. Justificación 
 
Las enfermedades crónicas no transmisibles y particularmente la cardiopatía 
isquémica coronaria son la primera causa de mortalidad en el país. Las 
enfermedades cardio metabólicas generan altos costos en mortalidad prematura y 
en años de vida perdidos relacionados con discapacidad. Un estimado de 17.5 
millones de personas en el mundo fallecieron por enfermedades cardiovasculares 
en el 2012, representando el 31% de las muertes globales.  
En Costa Rica, según la Memoria Institucional del Ministerio de Salud del 2013 
y la Encuesta de Factores de Riesgo Cardiovascular del 2010 de la CCSS, se 
encontró un aumento significativo de los factores de riesgo para enfermedad 
cardio-cerebro vascular (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2014). El censo 
encontró una prevalencia nacional de hipertensión arterial (diagnosticada y no 
diagnosticada) del 37.8%. En la misma encuesta, el porcentaje de población 
nacional con cifras de colesterol total en sangre sobre 200mg/dL, alcanzó el 42% 
de la población. En cuanto al sobrepeso, dicha encuesta describe una prevalencia 
del 36.1%, mientras que la prevalencia de obesidad fue del 26%. El estudio 
reportó que un 50.9% de la población realiza un nivel de actividad física baja o 
nula. En esta encuesta se documenta un consumo de tabaco en el 14.6% de la 
población mayor de 20 años.  
El perfil de enfermedades cardiovasculares de Costa Rica según la 
Organización Panamericana de la Salud/ y la Organización Mundial de la Salud, 
demuestra que un 27% de la mortalidad prematura (30-69 años) es causada por 
 
 
14 
 
enfermedades cardiovasculares en hombres y un 29% en mujeres (Organización 
Mundial de la Salud, 2016). De estas, la principal causa es la enfermedad 
isquémica al corazón, con una mortalidad del 61% en mujeres y del 44% en 
hombres. Como segunda causa de mortalidad se describe la enfermedad 
cerebrovascular, un 24% en mujeres y un 16% en hombres. La tercera causa de 
muerte corresponde a la enfermedad hipertensiva, 12% en mujeres y 6% en 
hombres. 
Costa Rica es reconocida a nivel Mundial como un país de ingreso medio alto 
con índices de salud que sobresalen con respecto a los países de la Región 
Centroamericana (Organización Mundial de la Salud, 2016). Según el documento 
de La Estrategia de Cooperación de la OMS/OPS para el año 2016-2019, el gasto 
en salud para el 2013 fue de 10% del Producto Interno Bruto, y el gasto público en 
salud del gobierno fue de 23.3%. Las enfermedades crónicas no transmisibles y 
particularmente la cardiopatía isquémica coronaria son la primera causa de 
mortalidad en el país y las enfermedades cardio metabólicas, generan altos costos 
en mortalidad prematura y en años de vida perdidos relacionados con 
discapacidad. A pesar de tener un sistema de salud con una cobertura cercana al 
90% de la población, Costa Rica no ha logrado disminuir significativamente la 
prevalencia de la cardiopatía isquémica y se enfrenta al gran reto de manejar la 
morbimortalidad derivada de un evento coronario. 
Los programas de ejercicio han probado tener un impacto positivo a nivel de la 
circulación coronaria. El beneficio se ha documentado en la mejora de la demanda 
de oxígeno, de la función endotelial, el tono vascular autonómico, la regulación de 
procesos de coagulación y marcadores inflamatorios y el desarrollo de circulación 
coronaria colateral (Cochrane, 2016).  
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la rehabilitación cardíaca 
se define como la suma coordinada de intervenciones requeridas para influir 
favorablemente sobre la enfermedad, asegurando las mejores condiciones físicas, 
psíquicas y sociales para que los pacientes, por sus propios medios, puedan 
conservar o reanudar sus actividades en la sociedad de manera óptima. Es por lo 
 
 
15 
 
que la rehabilitación no debe considerarse como una terapia aislada, sino que 
debe ser integrada en el tratamiento global de la cardiopatía. En este sentido, los 
programas de rehabilitación cardiaca actúan modificando la evolución de la 
enfermedad, al controlar los factores de riesgo cardiovascular, mejorando la 
capacidad funcional global y disminuyendo la morbimortalidad. Algunos estudios 
han demostrado que los programas de rehabilitación cardiaca impactan la 
disminución de la mortalidad a largo plazo del paciente cardiópata, 
independientemente del control de los factores de riesgo para enfermedad 
aterotrombótica.  
El grupo Cochrane en el 2011 realiza una revisión sistemática de los resultados 
publicados en relación con los programas de rehabilitación cardiaca. La revisión 
de Cochrane comprueba que los programas de rehabilitación cardiaca basados en 
el ejercicio reducen la mortalidad general (OR: 0.87, IC 95%: 0.75-0.99) y la 
mortalidad cardiovascular a largo plazo, definido como mayor de 12 meses (OR: 
0.74, IC 95%: 0.63-0.87). El aumento de la capacidad funcional de los pacientes 
cardiópatas se traduce en el aumento de su supervivencia y en la reducción de la 
mortalidad por todas las causas. En la población sana, tener más de 7.9 METS 
implica una disminución de la mortalidad y del riesgo cardiovascular, frente a 
pacientes con menos de 7.89 METS en la ergometría. El aumento de un MET en 
la capacidad funcional implica una reducción del 13% de la mortalidad de 
cualquier causa y del 15% de la mortalidad de origen cardiovascular. Se logra 
demostrar una disminución en los ingresos hospitalarios a corto plazo, menos de 
12 meses de seguimiento (OR: 0.69; IC 95%: 0.51-0.93). Por otra parte, no se 
observa reducción en el riesgo de infarto de miocardio total, en la necesidad de 
revascularización por by-pass o angioplastia coronaria transluminal percutánea 
(ACTP).  
En este mismo estudio, se comprueba un nivel significativamente más alto de 
calidad de vida de los pacientes que han realizado programas de rehabilitación 
cardiaca que incluyen el ejercicio entre sus componentes. No obstante, los 
programas de rehabilitación cardiaca se presentan como una herramienta efectiva 
 
 
16 
 
en el tratamiento integral de la cardiopatía isquémica, la movilización de insumos 
materiales, recursos logísticos y personal de salud genera altos costos de 
inversión por parte de las instituciones en salud. En este panorama de altos 
costos, concluye el estudio citado, la adecuada gestión de los programas de salud 
ambulatoria permite evaluar el adecuado uso de los recursos, la eficiencia del 
proceso de atención en salud, la eficacia del programa y el impacto en la salud de 
los pacientes.  
La Sociedad Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SORECAR) 
presenta, en el 2011, una revisión de todas las evidencias disponibles en 
rehabilitación cardíaca con el fin de elaborar un documento aplicándolo a la 
práctica clínica. Se evidencia que los programas de rehabilitación cardiaca son 
muy eficaces pero su implementación es escasa y variable (Gómez-González, 
2015). La SORECAR recomienda que los programas de rehabilitación cardiaca 
incorporen intervenciones educacionales y educativas como parte de la 
rehabilitación integral. El modelo organizativo de los programas de rehabilitación 
cardiaca debe de incluir médicos cardiólogos, especialista en Medicina Familiar, 
especialistas en Rehabilitación, terapistas físicos, terapistas respiratorios, 
enfermeras, especialistas en nutrición, profesionales en movimiento humano y 
psicólogos. El personal de los programas de rehabilitación cardiaca debe estar 
formado en los protocolos de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca, y se 
indica que el personal en contacto con la terapia de ejercicio físico debe estar 
certificado en maniobras de resucitación cardiopulmonar.  
También recomienda la SORECAR, no tratar a más de 10 pacientes 
simultáneamente en cada grupo de rehabilitación cardiaca. No hay un consenso 
único respecto a los requerimientos de la sala de terapia, pero debe tener un 
mínimo de 30 m2, con buena ventilación e iluminación.  
La SORECAR plantea que los materiales necesarios imprescindibles para el 
entrenamiento físico son: cicloergómetros o cintas rodantes, equipo de 
mancuernas o tiras elásticas, colchonetas, sillas y equipo de 
telemetría/monitorización. Es necesario disponer de un carro de paradas con 
 
 
17 
 
desfibrilador en la sala o cerca de ella, para cualquier emergencia. Se hace 
énfasis en la importancia de la clasificación de riesgo cardiovascular del paciente 
previo al inicio del programa de ejercicio y rehabilitación.  Los pacientes 
clasificados como de moderado a alto riesgo deben de ser supervisados 
estrictamente, idealmente con telemetría, durante las primeras doce semanas del 
entrenamiento físico, la prescripción del ejercicio debe de ser adaptado a la 
capacidad funcional del paciente. 
Los programas de rehabilitación cardiaca son de alto costo debido a sus 
componentes. Los programas de rehabilitación cardiaca requieren insumos e 
instrumentos específicos, personal altamente calificado y un sistema de salud que 
pueda mantener los logros a largo plazo. Los estudios de costo efectividad para 
países de alto ingreso han revelado que los programas de rehabilitación cardiaca 
son altamente costo-efectivos. Un meta análisis de estudios realizado por 
Cochrane en el 2015 comprueba una reducción de la mortalidad cardiovascular 
(riesgo relativo: 0.74, intervalo de confianza del 95%: 0.64 a 0.86) y una 
disminución del riesgo de ingresos hospitalarios (riesgo relativo: 0.82, intervalo de 
confianza del 95%: 0.70 a 0.96) en los pacientes que completan un programa de 
rehabilitación cardiaca (Anderson, 2016). Con respecto a los países de ingresos 
medios, algunos estudios realizados en Brasil han demostrado ahorros mensuales 
promedio de hasta 190 dólares estadounidenses para pacientes que realizan un 
programa de rehabilitación cardiaca de tres meses en la seguridad social. En 
comparación, el costo de un programa de rehabilitación cardiaca en un sistema de 
salud privado presenta un gasto de bolsillo de 503 dólares estadounidenses 
aproximadamente. Para América Latina, particularmente Colombia, los costos 
medios de un programa de rehabilitación cardiaca de tres meses para el sistema 
de salud pública fue de 360 dólares estadounidenses. Por su parte, los pacientes 
pagaron en promedio de su bolsillo 540 dólares estadounidenses por un programa 
privado de rehabilitación cardiaca de 3 meses en siete países de medianos 
ingresos de América Latina (Oldridge, 2015).  
 
 
18 
 
Legget publica en el 2015 un estudio en el Hospital de Alberta, Estados Unidos 
donde se compara el costo efectividad de la rehabilitación según sexo, edad y 
grupo de riesgo entre pacientes con cardiopatía isquémica que son incorporados 
en un programa de rehabilitación y aquellos que no se incorporan al programa. Se 
utiliza para la medición el QALY (en inglés) o el AVAC, es decir, los años ganados 
ajustados por calidad de vida. El AVAC es una unidad de medida de las 
preferencias de los pacientes respecto a la calidad de vida que se ha producido o 
evitado combinada con los años ganados o perdidos de vida respecto a un 
determinado estado de salud. Se determinó que el costo del incremento por año 
de vida ajustado por calidad de vida (AVAC) obtenido para el grupo que recibió la 
rehabilitación cardíaca varía según el subgrupo, desde 18101 dólares 
estadounidenses por AVAC ganado hasta 104518 dólares estadounidenses por 
AVAC ganado.  
En este mismo estudio de Legget, el análisis de sensibilidad probabilística 
encontró que el 75% de las veces la participación en la rehabilitación cardíaca es 
más costosa pero más efectiva que no participar en la rehabilitación cardíaca. Se 
concluye que la relación costo-efectividad de la rehabilitación cardíaca varía según 
las características del paciente. El autor concluye que la rehabilitación cardíaca es 
más rentable para aquellos con cardiopatía isquémica que tienen un mayor riesgo 
de eventos cardíacos posteriores (Leggett, 2015). Los estudios en rentabilidad y 
costo efectividad son limitados por el principio de beneficencia / no maleficencia y 
la diversidad en las características de los pacientes con isquemia coronaria. Sin 
embargo, los beneficios de los programas de rehabilitación cardiaca con 
cardiopatía isquémica de moderado a alto riesgo son fuertemente apoyados por la 
literatura nacional e internacional.  
En Costa Rica no existen estudios de costo efectividad de los programas de 
rehabilitación cardiaca, sin embargo, la gran mayoría de eventos mayores 
cardiovasculares son atendidos en la seguridad social. La oferta de programas de 
rehabilitación cardiaca privados es limitada por la demanda, el manejo de los 
 
 
19 
 
eventos adversos y las complicaciones, así como los altos costos de la inversión 
en insumos y recurso de profesionales en salud.  
Para el 2018, la Caja Costarricense del Seguro Social ofrece programas de 
rehabilitación cardiaca en el CENARE, en el Hospital Calderón Guardia, en el 
Hospital de las Mujeres, en el Hospital de Heredia, en el Hospital México y en el 
Hospital San Rafael de Alajuela. A nivel de las instituciones públicas, la 
Universidad Nacional de Costa Rica también recibe pacientes cardiópatas para su 
rehabilitación. El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de 
Alajuela, que es el objeto de estudio de esta tesis, es, por lo tanto, un esfuerzo 
multidisciplinario que debe ser optimizado con el fin de mejorar su funcionamiento 
y gestión. Un sistema de monitoreo permitiría construir un programa eficaz, 
eficiente y efectivo, reproducible en otros hospitales de la seguridad social para 
beneficio de los asegurados. 
1.4. Pregunta de investigación 
 
¿Cómo se puede fortalecer, a partir de un modelo de gestión, el programa de 
rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía isquémica del Hospital San 
Rafael de Alajuela? 
1.5. Objetivos 
1.5.1. Objetivo General 
 
Diseñar, desde el modelo de la Gestión para resultados en el Desarrollo, un 
sistema de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de los usuarios con 
cardiopatía isquémica. 
1.5.2. Objetivos Específicos 
 
o Caracterizar desde el punto de vista clínico y sociodemográfico la 
población de pacientes cardiópatas isquémicos que completó el 
 
 
20 
 
programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de 
Alajuela. 
 
o Identificar los eventos médicos menores y mayores asociados al 
desarrollo de ejercicio físico durante el programa de rehabilitación 
cardiaca.  
 
o Analizar la correlación entre las características de la población de 
cardiópatas isquémicos y la aparición de eventos médicos menores y 
mayores asociados al desarrollo de ejercicio físico durante el 
programa de rehabilitación cardiaca. 
 
o Establecer en conjunto con el personal del servicio de rehabilitación 
cardiaca los componentes del sistema de monitoreo del programa de 
rehabilitación cardiaca. 
Capítulo II.  
Marco Teórico 
2.1 La Salud Pública en Costa Rica 
 
La Ley General de Salud de 1973 define la salud de la población como un bien 
público y le confiere al Estado la función de velar por ella mediante el sistema de 
salud (Organización Mundial de la Salud, 2016). El sistema de salud de Costa 
Rica se compone de un sector público, un sector privado y un sector mixto los 
cuales se encargan de los servicios de salud, agua y saneamiento. El Sistema de 
Salud se caracteriza por una fuerte inversión Estatal, derivada de profundas y 
arraigadas reformas políticas, lo que garantiza una cobertura prácticamente 
universal en salud, pero plantea serios problemas de sostenibilidad a largo plazo. 
Los servicios de atención de la salud de las personas son brindados por la Caja 
Costarricense del Seguro Social (C.C.S.S.), institución autónoma encargada del 
financiamiento, compra y prestación de los servicios personales, sin límites y sin 
copagos. La C.C.S.S. administra dos regímenes: el Seguro de Enfermedad y 
 
 
21 
 
Maternidad (SEM), el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y gestiona el 
régimen no contributivo. El financiamiento es generado, principalmente, a través 
de las contribuciones solidarias de los asegurados, patronos y estado (aporte 
tripartito). El Régimen no contributivo, que es un régimen asistencial, orientado a 
proteger a todas aquellas personas que se encuentran en necesidad de amparo 
económico inmediato y no califican en alguno de los regímenes contributivos o no 
contributivos existentes. Este se financia con aportes del Fondo de Desarrollo 
Social y Asignaciones Familiares (FODESAF). 
El Ministerio de Salud (MINSAL), cumple funciones rectoras y tiene adscritas 
instituciones como los Centros de Educación y Nutrición (CEN), los Centros 
Infantiles de Nutrición y Alimentación (CINAI), el Instituto de Alcoholismo y 
Farmacodependencia (IAFA) y el Instituto Costarricense de Investigación y 
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA).  
El sector privado está conformado por una amplia red de prestadores que 
ofrecen servicios ambulatorios y de especialidad financiados con pagos de bolsillo 
o con primas de seguros privados. Dentro de este sector encontramos prestadores 
de servicios de salud como cooperativas, universidades y asociaciones, así como 
aseguradoras y empresas privadas de salud. 
El proceso de reforma del sector salud establecido entre 1992 y 1993 en Costa 
Rica en el marco de la Reforma del Estado estableció cuatro componentes: 
función rectora y fortalecimiento del Ministerio de Salud, fortalecimiento 
institucional de la Caja Costarricense del Seguro Social, nuevo sistema de 
asignación de recursos financieros y adecuación del modelo de atención en salud 
(OPS, 2009). Posteriormente, en 1998, el Ministerio de Salud redefinió su 
funcionamiento a través de la Política de Salud y del Pan Nacional de Salud y creó 
el Consejo Sectorial de Salud. En el 2008 se presenta el Plan Estratégico 
Institucional del Ministerio de Salud: 2008-2010 con el fin de promover un enfoque 
de la salud centrado en la promoción. Por su parte, la Caja Costarricense del 
Seguro Social modificó su sistema de atención en salud estableciendo los Equipos 
Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), promovió la separación entre de 
 
 
22 
 
provisión y compras introduciendo los Compromisos de Gestión, facilitó la 
participación ciudadana a través de la conformación de las Juntas de Salud e 
impulsó la Ley de Desconcentración de los Hospitales y Clínicas.  
Los objetivos de las reformas de los años noventa como mejorar la equidad no 
se lograron completamente y tampoco se incidió positivamente en la eficiencia del 
sistema pues no se logró bajar los costos de los servicios de salud ni mejorar la 
calidad (OPS, 2009). Sin embargo, la fuerte inversión en salud y educación 
sostuvo el Sistema de Salud de Costa Rica y le permite al país contar, 
actualmente, con índices de salud que sobresalen en la Región. A través de las 
nuevas reformas, Costa Rica busca construir un Sistema de Salud con los 
siguientes propósitos específicos: garantizar a la población servicios de salud de 
buena calidad, disponer de estrategias y programas que permitan la participación 
de la comunidad en la determinación de las necesidades y prioridades, orientación 
de los recursos y su respectivo control y establecer subsistemas administrativos 
efectivos,  eficientes y equitativos; así como garantizar por niveles de gestión 
(central, regional y local) una legislación nacional en salud congruente y 
actualizada (MIDEPLAN, 2017). 
Costa Rica es reconocida a nivel Mundial por su fuerte inversión en salud y 
educación. La Estrategia de Cooperación de la OMS/OPS para el año 2016-2019, 
reafirma este compromiso al reportar que el gasto en salud para el año 2013 fue 
de 10% del Producto Interno Bruto. El fenómeno del Bono Demográfico y las 
políticas de protección social han permitido alcanzar índices como esperanza de 
vida de 79.6 años (82.1 mujeres), tasas de mortalidad infantil bajas, razón de 
mortalidad materna baja y una cobertura en Salud que alcanza el 94.4% con los 
diferentes regímenes y leyes que promueven la cobertura universal de salud 
(Organización Mundial de la Salud, 2016). 
El financiamiento del sistema público de salud en Costa Rica depende de un 
porcentaje de la población cada vez menor ya que el régimen se financia en su 
mayoría por el aporte de las contribuciones sociales. El porcentaje de personas 
mayores de 65 años va en crecimiento, 12% para el 2015 y 18% para el 2045, 
 
 
23 
 
esto obliga a plantear servicios acordes a este grupo poblacional. Los grupos 
vulnerables como discapacitados, inmigrantes, trabajadores estacionales e 
indígenas se ven invisibilizados por la falta de acceso al sistema de salud. Se 
plantea entonces la necesidad de reforzar la capacidad resolutiva del primer nivel 
de atención, regionalizar el segundo y el tercer nivel de atención para garantizar 
un acceso a la salud de manera más equitativa y efectiva, implementar estrategias 
de digitalización y adecuado uso de las tecnologías en salud, así como, aumentar 
la productividad de los recursos y la diversificación de los ingresos. En un sistema 
con financiamiento más limitado por razones fiscales, se estima que la Caja 
Costarricense del Seguro Social, prestador por excelencia de servicios en el sector 
público, destina el 60% de su gasto a remuneraciones salariales. Inclusive en la 
actualidad, la Institución se ha tenido que someter a la recién aprobada Regla 
Fiscal, con el fin de disminuir los gastos en las partidas de Servicios (Asamblea 
Legislativa, Ley número 9635, 2018). 
El Plan Nacional de Desarrollo 2015-2018 identifica como problemas 
principales en salud, nutrición y deporte el debilitamiento de la rectoría del 
Ministerio de Salud, un modelo de prestación de servicios que no responde a las 
necesidades y expectativas de la población, el aumento en la incidencia y 
mortalidad prematura por accidentes de tránsito y descoordinación de instituciones 
para brindar atención integral a quienes los padecen. El sistema de salud 
costarricense presenta resultados muy favorables que son amenizados por 
inequidades en la distribución geográfica de los servicios de salud, el acceso de 
las poblaciones vulnerables y la ausencia de políticas eficaces de salud mental y 
uso de sustancias psicoactivas. El cambio en el patrón demográfico, la necesidad 
de revisar la viabilidad del sistema de financiamiento actual y el aumento de las 
enfermedades crónicas obligan al sistema de Salud a modernizarse y adaptarse. 
Efectivamente, en las zonas rurales, el sistema de Salud presenta una oferta 
limitada para las personas con eventos mayores cardiovasculares como infartos 
de miocardio, enfermedad cerebro vascular y problemas circulatorios mayores. La 
inequidad por distribución geográfica es muy marcada entre los hospitales 
centrales y los regionales. Los programas de rehabilitación cardiaca, por ejemplo, 
 
 
24 
 
sólo están disponibles en el Gran Área Metropolitana. Estas diferencias no se dan 
únicamente en el plano de lo curativo o de la rehabilitación, inclusive en la 
dimensión de la promoción de la salud, ante un aumento de la prevalencia de 
enfermedades metabólicas y cardiovasculares, existe una marcada desigualdad y 
falta de oportunidades para la práctica del ejercicio, con énfasis en zonas rurales, 
fronterizas y de riesgo social. 
2.2 La epidemia de las enfermedades crónicas no transmisibles 
 
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y la obesidad son 
patologías de alta prevalencia que se presentan en el sector más productivo de la 
población asegurada. Es decir que las ECNT afectan primordialmente a los 
asegurados que sostienen económicamente el sistema de salud costarricense. La 
Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud 
han impulsado la Estrategia Mundial y la Estrategia Regional para la prevención y 
control de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT), así como su Plan 
de Acción, con el fin de brindar un marco de trabajo común que oriente las 
acciones nacionales a sus países miembros. En concordancia con la Estrategia 
Mundial para las ECNT, el Ministerio de Salud de Costa Rica publica, en el año 
2014, la Estrategia Nacional para el abordaje integral de las ECNT y Obesidad, 
2014-2021 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2014). El objetivo general de las 
estrategias nacionales es reducir la morbilidad, la mortalidad prematura y la 
discapacidad causada por las Enfermedades Crónicas No Transmisibles y 
Obesidad, mediante el abordaje integral de los factores protectores, los factores 
de riesgo y la prestación de servicios de salud para el mejoramiento de la calidad 
de vida de la población nacional. El Estado costarricense, en concordancia con los 
acuerdos internacionales suscritos, presenta como parte de sus metas generales 
del 2013 al 2021, una reducción relativa del 17% de la mortalidad prematura por el 
grupo de enfermedades crónicas no transmisibles, en cuenta el cáncer, la 
enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, respiratoria crónica, renal crónica, 
diabetes e hipertensión arterial.  
 
 
25 
 
Desde el punto de vista del abordaje de los principales factores de riesgo 
cardiovascular el Estado costarricense presenta las estrategias para lograr una 
reducción relativa del 7% al 2021 de la prevalencia de insuficiente actividad física, 
una reducción relativa del 12% de la prevalencia de consumo actual de tabaco en 
las personas de 15 o más años al 2021, una reducción del aumento relativo de la 
prevalencia de hipertensión arterial en el país y finalmente se plantea como meta 
reducir el aumento relativo en la prevalencia de diabetes y detener el aumento 
relativo de obesidad en la población.  
En Costa Rica, las muertes prematuras por ECNT representaron el 20% del 
total de muertes ocurridas en el año 2012. En el grupo entre 30 y 69 años, el 55% 
del total de muertes ocurridas en el mismo año tuvieron como causa las ECNT. El 
aumento de la mortalidad por ECNT en Costa Rica del 2008 al 2012 en la 
población de 30 a 69 años, fue de un 15% con una tasa de variación anual de 2,9. 
La enfermedad isquémica del corazón representó con una cuarta parte (25%) del 
total de muertes prematuras para el año 2012 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 
2014). 
La cardiopatía isquémica se puede definir como la enfermedad cardíaca 
producida como consecuencia de las alteraciones fisiopatológicas secundarias a la 
aparición de un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno del músculo 
cardíaco (López, 2017). La causa más frecuente de cardiopatía isquémica es la 
enfermedad ateroesclerótica, entendido como el engrosamiento o endurecimiento 
de las arterias, afectando particularmente las arterias coronarias que irrigan el 
miocardio. La enfermedad vascular aterosclerótica sigue siendo la causa de 
muerte prematura más importante del mundo. En la población menor de 75 años, 
representa el 42% de todas las muertes en mujeres, predominando en ellas la 
enfermedad cerebrovascular y el 38% en varones, principalmente a expensas de 
la enfermedad coronaria. La afección de la circulación coronaria se puede 
presentar en su forma crónica, como disminución del diámetro del vaso debido a 
depósito de placas estables de colesterol, como en su forma aguda, por ruptura o 
fisura de la placa ateroesclerótica en el síndrome coronario agudo.  
 
 
26 
 
Los avances médicos han disminuido la mortalidad asociado al evento 
coronario agudo, así como los tiempos de hospitalización, de esta manera el 
paciente se beneficia con intervenciones oportunas y de calidad, disminuyendo la 
morbimortalidad y favoreciendo el egreso de forma temprana. Sin embargo, la 
calidad de vida del paciente que ha tenido un evento coronario se ve impactada 
por la disminución en su capacidad funcional global, por el mal apego al 
tratamiento médico y por las consecuencias emocionales y el temor a posibles 
complicaciones médicas.  
El abordaje preventivo de la cardiopatía isquémica se centra en la detección 
temprana y control de los principales factores de riesgo coronario. La edad es el 
principal marcador de riesgo cardiovascular y que la incidencia de cardiopatía 
isquémica aumenta claramente con la edad, independientemente del género y la 
etnia. La distribución por sexo ha determinado que las mujeres, muy posiblemente 
protegidas por las hormonas sexuales, retrasan de 10 a 15 años la aparición de la 
enfermedad cardiovascular con respecto a los hombres. El tabaquismo es otro 
factor de riesgo mayor y actúa principalmente favoreciendo el proceso 
aterosclerótico por diversos mecanismos: lesión endotelial directa, aumento de 
adherencia y agregabilidad plaquetaria, fibrinógeno y factor VII, oxidación de las 
lipoproteínas de baja densidad (LDL). El efecto del tabaco persiste hasta 15 años 
posterior a la suspensión del fumado con respecto al peso como factor de riesgo 
cardiovascular.  
Las comorbilidades médicas principalmente asociadas a la enfermedad 
cardiovascular son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia. La 
prevalencia mundial de hipertensión arterial es de 35 % en adultos y se eleva a 
casi 70% en mayores de 65 años. El control de la presión arterial impacta 
significativamente la mortalidad por enfermedad cardiovascular. La diabetes 
mellitus aumenta dos a tres veces la probabilidad de aparición de enfermedad 
coronaria, siendo mayor su importancia como factor de riesgo en mujeres que en 
hombres, inclusive la intolerancia a los carbohidratos aumenta 1.5 veces la 
probabilidad de tener un evento coronario. Las concentraciones elevadas de 
 
 
27 
 
colesterol LDL, de lipoproteína a y la concentración baja de colesterol tipo 
lipoproteínas de alta densidad (HDL) se han asociado con la progresión de la 
enfermedad ateroesclerótica. Los estudios han demostrado que la concentración 
de colesterol LDL en los adultos jóvenes predice la aparición de enfermedad 
coronaria en una fase posterior de la vida. 
2.3 La rehabilitación cardiaca como estrategia de intervención en salud 
 
La rehabilitación cardiaca es una intervención compleja y multidisciplinaria 
ofrecida a los pacientes diagnosticados con enfermedad cardíaca. Esta 
rehabilitación incluye componentes de educación para la salud, asesoramiento 
sobre reducción del riesgo cardiovascular, prescripción de ejercicio físico y manejo 
del estrés. La evidencia de que la rehabilitación cardíaca reduce la mortalidad y la 
morbilidad, los ingresos hospitalarios no planificados y las mejoras en la capacidad 
de ejercicio, la calidad de vida y el bienestar psicológico está aumentando (García 
Fallas, 2017) . 
La Organización Mundial de la Salud definió en 1964, en su informe número 
270, la rehabilitación cardiaca como el conjunto de actividades necesarias para 
asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición física, 
mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan 
normal como le sea posible en la sociedad (López-Jiménez, 2013). La 
rehabilitación cardiaca se basa en un programa multidisciplinario que abarca la 
educación del paciente y de su familia, la prescripción de ejercicio físico 
supervisado, el sostén psicológico, la guía nutricional y la promoción de un estilo 
de vida activa y saludable, para ayudar a disminuir los factores de riesgo 
coronario. Desde el punto de vista de los componentes de un programa de 
rehabilitación cardiaca, la OMS define un componente intrahospitalario, un 
componente de convalecencia y un componente de mantenimiento (Rivas Estany, 
2016). Para la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y 
Pulmonar, el componente de convalecencia o implementación se divide en dos 
 
 
28 
 
fases (fase II y fase III), durante las cuales el paciente realiza ejercicio supervisado 
(AACVPR, 2004).  
La rehabilitación cardiaca forma parte de las estrategias de prevención 
secundaria para los pacientes que han tenido un evento coronario. Los programas 
de rehabilitación cardiaca tienen como objetivos la optimización del estado 
funcional del paciente, mejorar su calidad de vida, así como producir una 
disminución en la mortalidad por otras causas. Un MET (METS en plural) es el 
equivalente a la cantidad de energía gastada durante un minuto de reposo. 
Algunos estudios determinan que un programa de rehabilitación cardiaca exitoso 
logra disminuir la mortalidad hasta un 14% por cada Equivalente Metabólico (MET) 
de incremento en la capacidad funcional global de los pacientes cardiópatas. Por 
otra parte, se logra una disminución en la incidencia de nuevos eventos 
coronarios, re-internamientos, y requerimiento de nuevos procedimientos 
quirúrgicos (Wong, 2011). 
   La prescripción de las cargas de ejercicio en un programa de rehabilitación 
cardiaca se realiza individualmente según la severidad de la enfermedad cardiaca, 
enfermedades concomitantes, tratamiento médico y quirúrgico recibido, factores 
de riesgo cardiovascular, estado vocacional, emocional, y la condición física del 
paciente, la cual se valora de acuerdo con la capacidad pico del ejercicio (Vargas 
Chaves, 2009). La mejor medida cuantitativa de la capacidad cardiorrespiratoria es 
el consumo máximo de oxígeno (VO2max); es decir, la cantidad de litros por 
minuto de oxígeno que es transportado desde los pulmones a la circulación y 
consumido por los músculos durante el esfuerzo. El consumo máximo de oxígeno 
representa la capacidad máxima del sistema cardiovascular para proveer oxígeno 
al músculo esquelético en ejercicio. Para efectos prácticos, se utilizan medidas 
indirectas del consumo de oxígeno a través de la prueba de esfuerzo con 
protocolo de Bruce en banda sin fin. Estos protocolos permiten calcular de forma 
indirecta el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) mediante la cantidad de 
“equivalentes metabólicos” (METS) que se alcanzan en la prueba de esfuerzo. Un 
“equivalente metabólico” (MET) equivale a 3.5ml de oxígeno consumido por 
 
 
29 
 
kilogramo de peso por minuto y es la cantidad de oxígeno que se consume 
durante el reposo absoluto, el cual equivale a 1.0caloría por kilogramo de peso por 
hora (Smith, 2011). 
Desde el punto de vista administrativo, el proceso de un programa de 
rehabilitación cardiaca consta de una fase de selección de los participantes, una 
fase de implementación del ejercicio prescrito y finalmente, una fase de 
seguimiento y consolidación del ejercicio. El proceso de selección del participante 
lo realiza el médico fisiatra al tomar en cuenta diversos criterios que le permiten 
clasificar el riesgo cardiovascular del paciente durante el ejercicio. Desde el punto 
de vista de la implementación del ejercicio, la rehabilitación cardiaca se compone 
de 4 fases (ASCM, 2004). La fase I inicia cuando el paciente está hospitalizado, 
dura de 1 a 2 semanas y se puede dividir en período agudo (después de 24 - 48 
horas del evento con el paciente estable y riesgo controlado) y subagudo: después 
de 24-48 horas de iniciado el período agudo, tolerando ejercicio de baja 
intensidad. Cuando el paciente ha egresado del hospital, se puede iniciar la fase II, 
tiene una duración de 2 a 3 meses, con una frecuencia de tres veces por semana 
y se realiza en un centro hospitalario con prescripción y monitoreo del trabajo 
aeróbico y de resistencia. Según las guías internacionales, podrá realizar la fase II 
de rehabilitación cardiaca todo paciente que pueda realizar ejercicio aeróbico con 
un gasto de 2 a 3 METS, una vez superado el riesgo de complicaciones y que 
cumpla con los criterios de inclusión.  
Al concluir la fase II se realiza una prueba de esfuerzo y valoración integral, 
para determinar el progreso alcanzado por el paciente y prepararlo para la III fase. 
La fase III se realiza en la comunidad de tres a cinco veces por semana, pero el 
paciente debe asistir una vez por semana a realizar la sesión de ejercicio al centro 
hospitalario. La duración es de 3 meses. La fase IV traslada el ejercicio del 
paciente hacia la comunidad, es auto supervisada (individual o grupos 
organizados) en gimnasios, polideportivos o mejor, a través de la coordinación de 
los comités locales del Instituto Costarricense de Deporte y Recreación (ICODER).  
 
 
30 
 
 Desde el punto de vista de la necesidad de la supervisión médica durante la 
realización de las sesiones de ejercicio físico, los pacientes son estratificados 
según el riesgo de presentar complicaciones asociadas al ejercicio. Los pacientes 
postinfarto se clasifican en tres categorías: bajo, moderado y alto riesgo. Los 
pacientes de bajo riesgo pueden realizar sus sesiones de ejercicio de forma 
ambulatoria, los de moderado y alto riesgo requieren de supervisión médica, y 
para algunos pacientes de alto riesgo, se requiere del uso de telemetría. No se 
debe obviar que, en la C.C.S.S. los pacientes asalariados reciben una licencia de 
incapacidad por enfermedad para facilitar el proceso de rehabilitación cardiaca. Al 
finalizar el programa de rehabilitación cardiaca, se espera que se consoliden la 
adherencia al control médico, los hábitos de vida saludable, la cesación del 
fumado y el apego a un programa de ejercicio rutinario. Los pacientes, sobre todo 
los que laboraban previo al evento coronario, deberían tener la oportunidad y la 
capacidad de reincorporarse a la actividad laboral y productiva. 
A pesar de tener evidencia robusta acerca de la disminución de la mortalidad 
global y por causa cardiovascular en los pacientes con cardiopatía isquémica, los 
programas de rehabilitación cardiaca deben de contemplar la aparición de eventos 
médicos menores y mayores durante la fase de implementación del ejercicio. Ya 
desde 1998 Franklin y colaboradores presentaron un estudio longitudinal de 16 
años sobre la aparición de eventos cardiacos mayores durante el ejercicio de un 
programa de rehabilitación cardiaca. Se establecieron como eventos mayores 
efectos adversos tales como: arritmias potencialmente malignas, trombosis 
subaguda del stent coronario, síndromes coronarios agudos y empeoramiento de 
la insuficiencia cardíaca o del grado de angina. La incidencia de eventos 
cardiovasculares mayores reportada osciló entre uno por cada 50.000-120.000 
pacientes y por hora de ejercicio, con solo 2 fallecimiento por cada 1.5 millones de 
horas de ejercicio (Franklin BA, 1998).  
Las Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar 
presenta en el año 2004 la quinta edición de las Guías de Rehabilitación Cardiaca 
y Pulmonar. En estas guías se reafirma la seguridad de los programas de 
 
 
31 
 
ejercicios de rehabilitación cardiaca con tasas de mortalidad e infarto de miocardio 
muy bajas durante el entrenamiento de ejercicios. Un análisis de cuatro informes 
de complicaciones cardiovasculares ejercicio-relacionadas revela 1 paro cardíaco 
por 116906 paciente-horas, 1 infarto del miocardio por 219970 paciente-horas, y 1 
fatalidad por 752365 paciente-horas. Esta baja tasa de letalidad puede atribuirse a 
que los programas presentan una fase de selección rigurosa con respecto a los 
parámetros para clasificar el riesgo cardiovascular del paciente, al estrecho 
seguimiento del paciente al realizar ejercicio y además a que los equipos deben de 
estar están equipados y preparados para manejar eventos adversos y 
emergencias. La guía define que los siguientes eventos médicos deben de ser 
valorados como posibles complicaciones asociadas a la implementación de la 
rehabilitación cardiaca: angina de pecho, arritmias cardiacas, insuficiencia 
cardiaca descompensada, hipo o hiperglicemia, sincopes o lipotimias, episodios de 
hipo o hipertensión arterial, claudicación, depresión y paro cardio respiratorio. Se 
recomienda que el programa de rehabilitación cardiaca tenga establecido los 
protocolos de atención correspondientes (AACVPR, 2004).  
En el 2006, Pavy y colaboradores realizan un seguimiento durante un año 
sobre los eventos adversos en 65 centros de rehabilitación cardíaca en Francia. 
Los pacientes presentaban diversas patologías cardíacas como cardiopatías 
isquémicas tratadas con stent coronario, con cirugía de by-pass y pacientes con 
cardiopatías valvulares intervenidos. Se contabilizaron eventos tanto durante el 
programa de ejercicios como durante las pruebas de esfuerzo de la fase de 
selección. De un total de 42419 ergometrías y 743471 h de entrenamiento se 
registraron 20 eventos adversos severos, de los cuales cinco ocurrieron durante la 
prueba de esfuerzo y quince durante las sesiones de ejercicio. La tasa de eventos 
fue de uno por cada 8484 ergometrías y de uno por cada 49567 horas-paciente. 
Se registraron siete anginas, una pericarditis, cuatro arritmias ventriculares y un 
paro cardíaco (Pavy B, 2006).  
Los programa de rehabilitación cardiaca deben ser diseñados con un carácter 
multifactorial, y su prioridad es mejorar la capacidad funcional cardiovascular, la 
 
 
32 
 
evolución de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes a través de un 
programa de entrenamiento físico, control de los factores de riesgo cardiovascular 
e intervenciones para mejorar el funcionamiento psicológico, familiar, social y 
laboral de los pacientes, facilitando un cambio profundo hacia un compromiso 
activo en el cuidado de su salud. Según la definición de la OMS, la calidad de vida 
es “la percepción del individuo de su situación en la vida, dentro del contexto 
cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, 
valores e intereses”. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un 
concepto multidimensional que hace referencia a la evaluación subjetiva de un 
individuo sobre su estado de salud actual. Las dimensiones importantes para la 
medición de la CVRS son: el funcionamiento social, físico y cognitivo, la movilidad, 
el cuidado personal y el bienestar emocional. La medición de la CVRS resulta útil, 
ya que proporciona una información complementaria a la valoración clínica 
tradicional centrada en la persona y no en la enfermedad. Los diversos 
instrumentos tienen en cuenta las distintas dimensiones de la CVRS y suelen 
clasificarse en cuestionarios genéricos y específicos. Los cuestionarios específicos 
se centran en aspectos de la calidad de vida propios de una enfermedad o de un 
síndrome concreto, mientras que los instrumentos genéricos son independientes 
del diagnóstico, por lo que son aplicables a cualquier tipo de población o afección. 
Al igual que en otras patologías, para valorar la CVRS en la cardiopatía isquémica 
se han utilizado tanto instrumentos genéricos como específicos. Los instrumentos 
genéricos más empleados en el ámbito cardiológico son el Cuestionario de Salud 
Short Form 36 (SF-36) y el Nottingham Health Profile y el Sickness Impact Profile, 
que están validados en español. Una revisión sobre instrumentos de calidad de 
vida relacionada con la salud en pacientes con cardiopatía isquémica concluye 
que el SF-36, por sus propiedades psicométricas, es el mejor instrumento genérico 
de medida de la CVRS, esto con la ventaja de que el instrumento está validado 
para su aplicación en español desde el 2003 (Vilagut, 2005). 
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela se 
inicia en el año 2016 con la participación de un grupo interdisciplinario y bajo los 
estándares de calidad de las guías internacionales de la Asociación Americana del 
 
 
33 
 
Corazón y la Asociación de Americana de Rehabilitación Cardiovascular y 
Pulmonar. El objetivo principal del Programa de Rehabilitación Cardiaca es lograr 
la rehabilitación integral de los pacientes con patología cardiovascular, 
provenientes de los servicios de Cardiología y Cirugía de Tórax del área de 
atracción, con el fin de prolongar la posibilidad de sobrevivencia, mejorar la calidad 
de vida y permitirle al paciente cardiópata integrarse a una vida social y laboral de 
la forma más productiva y placentera posible. Se busca disminuir la 
morbimortalidad de las enfermedades coronarias, mediante la información 
adecuada a la población y el tratamiento de los factores de riesgo coronario. La 
meta es mejorar la capacidad funcional del paciente a través del ejercicio (Vargas, 
Programa de Rehabilitación Cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela., 2016). 
Los criterios de inclusión al programa de rehabilitación cardiaca establecen que el 
paciente debe de estar estable. Se incluyen los pacientes con cardiopatía 
isquémica de tipo angina estable o pacientes con al menos cuatro semanas de 
haber presentado un síndrome coronario agudo (angina inestable o Infarto Agudo 
de Miocardio); pacientes con al menos dos semanas posteriores a angiografía 
coronaria; pacientes con al menos 3 a 4 semanas posterior a angioplastía 
coronaria con colocación de Stent. También se incluyen a pacientes con al menos 
seis semanas posteriores a cirugía de puente coronario (Bypass). Los pacientes 
con insuficiencia cardiaca compensada, los pacientes con miocardiopatías 
estables, los pacientes con valvulopatías estables, los pacientes con arritmias 
cardiacas bajo tratamiento que se encuentren estables, los pacientes con 
marcapasos o cardio desfibrilador implantable pueden ser parte del programa de 
rehabilitación cardiaca. Los pacientes con antecedente de cirugía cardíaca 
(corrección de defectos congénitos, valvulopatías, miocardiopatías, enfermedades 
del pericardio y trasplante cardiaco) pueden incluirse al menos 4 semanas 
posteriores a la cirugía siempre y cuando estén estables.  
Los pacientes del programa de rehabilitación cardiaca del HSRA son referidos 
por cardiólogos del área de adscripción al Hospital. El paciente accede al 
programa de rehabilitación cardiaca de forma voluntaria y puede suspender el 
programa de rehabilitación si lo considera necesario. Previo a su ingreso al 
 
 
34 
 
programa de rehabilitación cardiaca, los pacientes deben de ser valorados por el 
médico fisiatra quien revisa los criterios de inclusión y exclusión, estratifica el 
riesgo cardiovascular y prescribe el ejercicio físico ambulatorio en caso de que el 
paciente pueda realizarlo. El paciente es valorado por el Médico de Familia con 
respecto al control de los factores de riesgo y comorbilidades con el fin de prevenir 
posibles complicaciones durante el ejercicio. Es importante recalcar que el 
Cardiólogo es el encargado de generar el seguimiento en la consulta externa del 
paciente con cardiopatía. A su ingreso al programa de rehabilitación cardiaca del 
HSRA el paciente recibe una libreta de control (Ver Anexo 2) dónde se anota la 
información acerca del asegurado, datos en relación con su riesgo cardiovascular 
y la evolución semanal de los parámetros de trabajo físico que realiza el paciente 
durante la terapia de ejercicio. Con respecto a los antecedentes y datos 
personales se destaca la edad, las comorbilidades del paciente, si es tabaquista 
activo y los parámetros nutricionales basales. Desde el punto de vista 
cardiovascular se anota el tipo de patología cardiaca que presenta, se estratifica el 
riesgo cardiovascular, se anota los valores de laboratorio basales con respecto a 
los factores de riesgo cardiovascular y las características de la prueba de esfuerzo 
y el ecocardiograma del paciente previo al inicio del programa. La boleta de control 
permite cada semana anotar la evolución de paciente durante el ejercicio con 
respecto a la duración y la intensidad de éste, al porcentaje de trabajo que se 
realiza con respecto a la frecuencia cardiaca basal y la percepción que tiene el 
paciente de la intensidad del ejercicio que realiza. La escala de Borg (Anexo 3) 
para la tolerancia al ejercicio permite al paciente cuantificar en una escala visual 
analógica y una escala numérica la percepción del cansancio o la tolerancia que el 
ejercicio le produce. El personal de apoyo del programa lo componen las 
especialistas en nutrición, terapistas físicos, el personal de enfermería, el 
especialista en salud mental y las educadoras en farmacia. Las intervenciones del 
grupo de apoyo se realizan tanto en sesiones grupales como en sesiones 
individuales. El programa de ejercicios supervisados de la fase II del programa de 
rehabilitación cardiaca se realiza tres veces por semana en las instalaciones del 
Hospital de Día del HSRA. La fase III del programa se lleva a cabo dos veces por 
 
 
35 
 
semana de forma intrahospitalaria. La fase IV, la fase comunitaria, se compone de 
una sesión supervisada en las instalaciones externas del HSRA (Vargas, 
Protocolo de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela, 2016). El 
programa de rehabilitación cardiaca del HSRA es un programa multidisciplinario 
de la seguridad social, basado en intervenciones de prevención terciaria y 
enfocado a la población con cardiopatías del área de atracción del Hospital San 
Rafael de Alajuela.  
2.4 El monitoreo desde la gestión para resultados en el desarrollo 
 
La Gestión para el resultado nace a partir de las teorías neoclásicas 
desarrolladas posterior a la crisis económica de los años treinta en Estados 
Unidos. En 1954, Peter Ferdinand Drucker publicó el libro “The Practice of 
Management” donde se plantea por primera vez la administración por objetivos, 
buscando mayor participación e integración de los empleados y sus superiores en 
la definición de objetivos en cada área y la descentralización de las decisiones que 
otorga mayor flexibilidad en las áreas para definir el mecanismo para lograr sus 
propósitos. Drucker complementa estas ideas posteriormente en el libro 
“Managing for Results: Economic Tasks and Risk-Taking Decisions” de 1964 en el 
cual plantea que la administración establece objetivos para un período específico y 
define las contribuciones de los diferentes departamentos. La administración por 
objetivos “(…) funciona de la base hacia arriba y también de la cima hacia abajo. 
El resultado es una pirámide que liga los objetivos de un nivel con los del 
siguiente”, manteniendo la coherencia entre los objetivos estratégicos y los planes 
de cada área de la organización.  
La crisis fiscal y financiera de los años setenta, evidenciados en el 
estancamiento del Estado Benefactor, planteó la necesidad de introducir en el 
sector público modificaciones en el funcionamiento del aparato público. Con el fin 
de disminuir las ineficiencias en la ejecución de programas la administración por 
objetivos toma fuerza en la Nueva Gestión Pública. La Nueva Gestión Pública 
(NGP) es una corriente gestada en la década de los setenta en los países 
 
 
36 
 
desarrollados que promueve la incorporación de una perspectiva gerencial en la 
administración del Estado. La NGP propone una gerencia pública fundada en una 
racionalidad económica que busca eficiencia y eficacia. 
La Gestión para Resultados es una variante de la Administración por Objetivos. 
Esta administración centra su atención en los objetivos o finalidades de la 
organización, en contraste con las ideas anteriores que se enfocaban en las 
actividades o procesos y en los sistemas de control, lo cual generaba apatía y 
tensión en los distintos niveles de mando de las empresas (MIDEPLAN., 2016). 
Con respecto a la gerencia tradicional, la gestión para resultados plantea una 
organización descentralizada y participativa, con una gestión que enfatiza el 
desempeño y el cumplimiento de objetivos y en el que se establecen y se siguen 
los resultados. En la Gestión para resultados, los altos mandos toman decisiones 
estratégicas en una estructura organizacional con flexibilidad y diversidad de 
acuerdo con necesidades.  El resultado de la gestión pública es la creación de 
valor público y los resultados a nivel de la gestión pública se concretan en cambios 
sociales. 
La evaluación de proyectos a nivel público se compone de diferentes aspectos, 
entre ellos, el rubro financiero y de costos, así como el componente económico y 
social. Es importante que un proyecto no solamente sea rentable desde un punto 
de vista financiero, sino que presente aportes significativos para la sociedad 
(MIDEPLAN, 2010). El valor público se da a través de las respuestas efectivas a 
las necesidades o demandas sociales establecidas mediante un proceso de 
legitimización democrática. Los resultados a nivel de la gestión pública se 
concretan en cambios sociales, deben ser observables y susceptibles de medición 
(Kaufmann, 2015). En ese sentido, el programa de rehabilitación cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela se enmarca en la estrategia nacional para el 
abordaje integral de las enfermedades crónicas no transmisibles y obesidad 2013-
2021, presentado por el Ministerio de Salud en el año 2014.      
La planificación en salud es un proceso continuo de decisiones en el cual, a 
partir del estudio de los problemas, se determina las políticas, las estrategias, se 
 
 
37 
 
definen los objetivos y metas y se diseñan los programas que la operacionalizan 
(Vargas Fuentes, 1990).  Desde el punto de vista del paradigma sistémico, la 
planificación de los servicios de salud a nivel local se compone de cuatro etapas: 
el diagnóstico integral en salud, la programación, ejecución y la evaluación. En el 
marco de la planificación a nivel local, el Sistema de información y evaluación 
gerencial permite caracterizar la demanda y la oferta y sus condicionantes. La 
oferta está compuesta por los recursos financieros, humanos y materiales, su 
organización y los sistemas de información. Según Vargas Fuentes, el análisis 
integral de los servicios de salud desde un enfoque sistémico define unas entradas 
conformadas por la demanda y la oferta de los servicios, un proceso donde se 
analiza la interacción entre estos y unas salidas constituidas por los resultados e 
impacto de las actividades (Vargas,1990).  La demanda evalúa las necesidades de 
la población en salud a través de la variable demográfica y la variable 
epidemiológica. El criterio de propiedad, es decir si existe una necesidad real de la 
población, se utiliza para evaluar en la demanda. La oferta representa el volumen 
y tipo de recursos disponibles. El criterio de adecuación se evalúa el tipo de oferta. 
El proceso caracteriza el rendimiento y productividad de los recursos y mide el 
costo de los servicios. El proceso evalúa la eficiencia. Los resultados incluyen el 
producto de las actividades desarrolladas a partir de la programación integral de la 
atención. Los resultados evalúan la eficacia.  
Finalmente, el impacto evalúa la efectividad del programa de atención en 
términos de la reducción del riesgo de enfermar o morir, la satisfacción de los 
usuarios, la calidad del servicio y/o el costo beneficio. Los componentes de la 
evaluación son el seguimiento, el control y la evaluación propiamente dicha. El 
seguimiento o monitoreo es constante y permanente. El control se da en un 
momento dado, en un corte transversal en el tiempo y con características 
determinada. La evaluación de los resultados, en términos de objetivos y metas e 
impacto de las actividades desarrolladas se da al final de proceso. Este análisis 
final de la situación en salud genera una retroalimentación. 
 
 
38 
 
El paradigma sistémico nos permite definir el Programa de Rehabilitación 
Cardiaca del Hospital de Alajuela como un servicio de salud pública que responde 
a la demanda de los pacientes cardiópatas isquémicos. La población de pacientes 
cardiópatas del Hospital de Alajuela que cumplen con los criterios de inclusión en 
el programa representa un grupo vulnerable, de alta prevalencia y la atención de 
su salud es trascendente. La adecuación de los servicios de salud pasa por 
contraponer la situación de salud de los pacientes cardiópatas con respecto a la 
oferta, objetivos y actividades planteadas por el programa de Rehabilitación 
cardiaca. La oferta está dada por los recursos con que cuenta el programa de 
rehabilitación cardiaca en cuestión. La eficiencia en el uso de los recursos 
permitirá que el proceso de rehabilitación sea productivo y con buen rendimiento. 
La eficacia se determina a través del análisis de los resultados obtenidos de forma 
individual con respecto a la obtención de metas como la mejoría de la capacidad 
funcional, el control de la presión arterial, la disminución de los niveles de 
colesterol. La efectividad del programa se mide a través del impacto que genera el 
programa en el número de consultas al servicio de urgencias, las 
hospitalizaciones, la mortalidad y la percepción de mejoría en la calidad de vida 
del paciente. 
Los planes son el conjunto de políticas y estrategias de desarrollo que permiten 
transformar una situación. Los planes en salud responden generalmente a 
estrategias nacionales sobre las principales problemáticas y son el parámetro 
técnico-político sobre el cual se basan los programas y los proyectos. Los planes 
se articulan en programas y estos a su vez en proyectos. Los programas son un 
conjunto organizado, coherente e integrado de actividades, servicios o procesos 
con un objetivo en común. El proyecto a su vez se constituye por las actividades, 
tareas o acciones que permiten alcanzar un objetivo específico o producir 
determinados bienes. 
El monitoreo consiste en la vigilancia y notificación sistemáticas de información 
prioritaria relativa a un programa y a sus productos y resultados previstos. El 
monitoreo implica reunir datos de todas las fuentes para definir qué está 
 
 
39 
 
sucediendo, dónde y a quién.  La evaluación es un análisis riguroso y con método 
científico de la información sobre actividades, características, resultados e impacto 
de un programa o una intervención específicos y que permite valorar su mérito  
(Organización Mundial de la Salud, 2012). El análisis se sustenta en datos 
basados en evidencia, recolectados en el monitoreo, que permiten evaluar el 
progreso y desempeño, pueden influir en el establecimiento de prioridades y en la 
distribución de los recursos. 
Un instrumento básico en la Gestión para resultados en el desarrollo (GpRD) 
es la cadena de resultados, la cual permite comprender el proceso de 
transformación de los insumos y actividades en productos, de cuya utilización se 
obtienen efectos e impactos para el desarrollo sostenible y la consecuente 
generación de valor público. La GpRD busca colocar en primer lugar los 
resultados que se desea alcanzar y definir, en función de éstos, la mejor 
combinación de insumos actividades y productos para lograrlo (MIDEPLAN, 2016).  
La cadena de resultados de los componentes claves del monitoreo y 
evaluación se compone de cuatro campos de indicadores principales: insumos y 
procesos del sistema, productos, resultados y repercusiones. Sin embargo, 
muchas veces, los indicadores son difíciles y costosos de obtener, resulta difícil 
interpretarlos, y frecuentemente no cumplen los criterios de calidad básicos de 
pertinencia, fiabilidad y validez. La valoración de los insumos y procesos incluye la 
infraestructura, los sistemas de información y comunicación, el personal de salud y 
la información generada por la población. El producto se evalúa desde el acceso a 
las intervenciones y a la disponibilidad de los servicios de salud, así como la 
calidad y seguridad de las intervenciones. Los resultados incorporan la cobertura 
de las intervenciones y prevalencia de condiciones o factores de riesgo. 
Finalmente, la repercusión va en relación con la mejora de resultados en salud y 
equidad, la protección de riesgos sociales o financieros, la capacidad de respuesta 
y la eficiencia del programa.  
Los programas centrados en enfermedades específicas, como la cardiopatía 
isquémica, generalmente incluyen un mayor número de indicadores para medir el 
 
 
40 
 
proceso, los productos y los resultados inmediatos. Los indicadores principales de 
los programas centrados en enfermedades específicas deben ser congruentes con 
los indicadores de los resultados y la repercusión del componente de monitoreo y 
evaluación de las estrategias nacionales de salud, a fin de evidenciar los efectos 
del fortalecimiento del sistema de salud en los resultados finales. El plan de 
monitoreo debe definir los productos analíticos que se generarán como base para 
la adopción de decisiones, gestión de programas, desembolsos financieros y 
notificación a escala mundial. Las herramientas y enfoques de apoyo de las 
decisiones, entre ellos los paneles de datos, boletines de salud recapitulativos, 
fichas sobre el estado de salud y técnicas de presentación de datos con códigos 
de colores, son eficaces para mejorar la adopción de decisiones basada en datos 
basados en evidencia, especialmente cuando se adapta a instancias normativas 
específicas (Organización Mundial de la Salud, 2012). 
Las recomendaciones de políticas específicas son sustentadas en datos 
basados en evidencia. Los paneles de datos presentan gráficamente los datos 
fundamentales en forma resumida para que puedan tomarse decisiones rápidas. 
Esta herramienta proporciona una perspectiva ágil del estado actual de un 
proyecto en el contexto de los métodos de medición predeterminados para dicho 
proyecto. Los paneles se vinculan a una base de datos para que los usuarios 
puedan cambiar los aportes clave, de modo que puedan ver cómo afectan a lo que 
se muestra en el panel y puedan examinar a fondo los datos originales para 
comprender las relaciones al interior de él. Los paneles ayudan a trabajar con los 
datos recopilados por los programas de salud mediante el monitoreo de métodos 
de medición de programas clave y la presentación de tendencias. Esto permite 
que los usuarios identifiquen problemas y actividades de monitoreo de metas 
específicas para mejorar los servicios. 
El seguimiento se define como un proceso sistemático y periódico de la 
ejecución de una intervención para conocer el avance en la utilización de los 
recursos asignados y en el logro de los objetivos, con el fin de detectar 
oportunamente, deficiencias, obstáculos o necesidades de ajuste. El seguimiento 
 
 
41 
 
proporciona información continua, mediante alertas, sobre el nivel de avance o 
cumplimiento que se van registrando hacia el logro de resultados mediante la 
sistematización de la información y de la presentación de informes periódicos 
(MIDEPLAN., 2016). Un sistema de monitoreo y evaluación requiere establecer 
una línea base y metas, el punto de inicio y el punto al cual se quiere llegar.  La 
línea base es valor del indicador al momento de inicio; es el punto de partida para 
comparación. Las metas, por su parte, son los objetivos cuantitativos y cualitativos 
del programa y nos permiten acreditar el grado de avance. Para generar una línea 
base debemos establecer las características de los componentes del programa 
que vamos a evaluar. A través de la implementación de un sistema de monitoreo 
podremos intentar la construcción de indicadores para cada nivel de línea causal. 
Los indicadores a nivel de resultado final servirán para medir impacto, los 
indicadores de resultado intermedio para medir los efectos del proceso, los 
indicadores de producto para medir los bienes generados, y los de actividad para 
medir la gestión institucional. A partir de ese análisis se pueden crear indicadores 
en diferentes dimensiones como lo plantea SORECAR (Gómez-González, 2015). 
La dimensión de la eficacia pondera el grado de cumplimiento del objetivo final y 
los específicos. La dimensión de la eficiencia establece la relación entre el logro 
del programa y los recursos utilizados para su cumplimiento. La dimensión de la 
calidad describe los atributos y características que tienen los bienes ofrecidos. 
2.5 Alcances del proyecto de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael 
de Alajuela 
 
El desarrollo del programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San 
Rafael de Alajuela nos permite identificar diferentes niveles en la línea causal del 
proyecto. El resultado final que se busca obtener es la disminución de la 
morbimortalidad del paciente cardiópata, la disminución de los reingresos 
hospitalarios y la mejora en la calidad de vida. Estos son los cambios de largo 
plazo en la población objetivo que el programa pretende alcanzar. Los resultados 
intermedios son los cambios que se producen debido a la intervención, 
 
 
42 
 
generalmente se trata de cambios en actitudes, conocimientos, capacidades o 
comportamientos.  
El programa de rehabilitación cardiaca busca generar una mejora en la 
capacidad funcional, el control de los factores de riesgo cardiovascular y el cambio 
del comportamiento con respecto a hábitos de vida saludables. Los productos del 
programa de rehabilitación cardiaca son los beneficios directos para la población. 
En términos de bienes y servicios, la población cardiópata del HSRA experimenta 
una mejora en la atención integral de la cardiopatía isquémica por parte de la 
seguridad social, además se le oferta un programa multidisciplinario, accesible, 
seguro y de conformidad con los estándares internacionales. Las actividades del 
programa de rehabilitación cardiaca son las acciones que se realizan durante las 
diferentes fases del programa. La fase I inicia con el reclutamiento y a la 
estratificación del riesgo cardiovascular de cada paciente. Las actividades de la 
fase II y III se desarrollan en paralelo a la prescripción de ejercicio físico, la cual es 
realizada por la terapista física bajo supervisión directa de la Fisiatra. La 
incorporación del personal del grupo de apoyo como farmaceutas, terapistas 
respiratorios, nutricionistas, psicólogos se lleva a cabo en sesiones individuales y 
grupales. Las sesiones educativas se imparten de forma grupal según la 
calendarización. La fase IV es la fase comunitaria a la cual se le incluye una 
sesión semanal intrahospitalaria de supervisión. 
El sistema de Salud costarricense debe de responder al aumento de las 
enfermedades crónicas no transmisibles en el marco del fin del bono demográfico, 
las profundas inequidades sociales y geográficas de acceso a los servicios de 
salud, el advenimiento de tecnologías médicas costosas y un sistema de salud con 
demandas ilimitadas e ingresos restringidos. Por esta razón, los programas de 
rehabilitación cardiaca, que son una oferta de servicios de salud costosa, deben 
optimizarse en beneficio del paciente y en garantía del buen uso de los recursos 
del seguro social. Para gestionar para resultados los gerentes necesitan tener 
flexibilidad en el uso de los recursos para lograr sus objetivos. La medición de 
resultados debe ser dinámica, incorporando un sistema de comunicación y 
 
 
43 
 
retroalimentación efectivo. Se busca incorporar el análisis de los logros de metas 
en la toma de decisiones administrativas, gerenciales y presupuestarias.  
El diseño de un sistema de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca del 
HSRA, desde la gestión para resultados en el desarrollo, permitirá fortalecer un 
programa médico multidisciplinario que se enmarca en un plan estratégico 
nacional y que responde a políticas de salud prioritarias para nuestro sistema 
nacional de Salud.  
 
 
44 
 
Capítulo III. 
Marco Metodológico  
3.1 Paradigma 
 
El paradigma positivista establece sus inicios en el siglo XIX y principios del 
siglo XX. Su desarrollo se basa en la teoría positivista del conocimiento. Su 
acuñamiento se le atribuye a Augusto Comte y podemos citar entre sus 
representantes autores como Durkheim, Mill y Popper, entre otros. El paradigma 
positivista se adoptó como modelo de investigación en las Ciencias Físicas y 
Naturales, se aplicó al campo social y más tarde al educativo. Usher y Bryant 
(1992) lo caracterizan como el paradigma de las ciencias naturales (Lorenzo, 
2006).  
En su etapa inicial, el paradigma positivista plantea la existencia de un mundo 
real exterior e independiente de los individuos como seres despersonalizados. El 
conocimiento del mundo puede conseguirse de un modo empírico mediante 
métodos y procedimientos adecuados libres de enjuiciamientos de valor para 
ganar el conocimiento por la razón. Por lo tanto, el conocimiento es objetivo 
(medible), cuantifica los fenómenos observables que son susceptibles de análisis 
matemáticos y control experimental. Las condiciones para la obtención del 
conocimiento se centran esencialmente en la eliminación de los sesgos y 
compromisos de valor para reflejar la auténtica realidad (Hernández Sampieri, 
2010).  
El paradigma positivista intenta explicar, controlar o predecir el objeto de 
estudio. La realidad del sujeto se plantea como dada, singular, tangible, 
fragmentable y convergente. El investigador se caracteriza por ser, independiente, 
neutral, libre de valores. El propósito de la investigación es llegar a producir 
generalizaciones, no sometidas al tiempo, con afirmaciones nomotéticas, leyes o 
explicaciones y argumentos de tipo deductivos, cuantitativos o centrados sobre 
semejanzas. El investigador que plantea un paradigma positivista intenta ser un 
individuo no sujeto a valores (Lorenzo, 2006). 
 
 
45 
 
La investigación planteada tuvo como base el paradigma positivista, con un 
enfoque predominantemente cuantitativo. El método utilizado fue el descriptivo.   
3.2 Enfoque de investigación 
 
El enfoque cuantitativo presenta cinco fases en el desarrollo de una 
investigación (Vega-Malagón, 2014) :   
• Lleva a cabo observación y evaluación de fenómenos. 
• Establece suposiciones o ideas como consecuencia de la 
observación y evaluación. 
• Prueba y demuestra el grado en que las suposiciones o ideas tienen 
fundamento. 
• Revisa tales suposiciones o ideas sobre la base del análisis. 
• Propone nuevas observaciones y evaluaciones para esclarecer, 
modificar o fundamentar las ideas o generar otras. 
Se planteó entonces, un estudio basado en el paradigma positivista con un 
enfoque predominantemente cuantitativo.  
3.3 Diseño de investigación 
 
El diseño de la investigación explica cómo se realiza el trabajo objeto de 
investigación, los parámetros que se establecen y los datos estadísticos usados 
para evaluar la información recolectada. La descripción surge después de la 
exploración creativa, y sirve para organizar los resultados con el fin de encajar con 
las explicaciones, y luego probar o validar las explicaciones. Los tres objetivos 
principales de la investigación son: describir, explicar y validar los resultados. 
Muchos estudios de investigación requieren la descripción de los fenómenos 
naturales o provocados por el hombre, tales como su forma, estructura, actividad, 
cambios con el tiempo, la relación con otros fenómenos, y así sucesivamente. La 
investigación descriptiva consiste en la recopilación de datos que describen los 
acontecimientos y luego organiza, tabula, representa y describe la recopilación de 
datos (Abreu, 2012). 
 
 
46 
 
Se planteó una investigación descriptiva de tipo retrospectiva. Se utilizaron 
datos y análisis cuantitativos.  
La asignación de los pacientes al programa de rehabilitación cardiaca fue 
voluntaria y la inclusión en el estudio dependió de que los participantes cumplieran 
con los criterios de inclusión. Con respecto a la asignación del factor de estudio, la 
investigación fue de tipo observacional. Desde el punto de vista de la finalidad el 
estudio fue descriptivo ya que no evaluó una relación causa-efecto, pero sí nos 
permite generar hipótesis a partir del análisis de los componentes del programa de 
rehabilitación cardiaca del HSRA. Con respecto a la secuencia de temporalidad, 
los datos e información que se recolectaron correspondieron a un momento en el 
pasado de cada paciente, por lo que se planteó un estudio de tipo retrospectivo.  
Los datos cuantitativos se obtuvieron de la revisión de los expedientes de los 
pacientes que participaron en el programa de rehabilitación cardiaca del HSRA del 
1ero de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2018. Se vigiló de forma estricta, 
que el manejo de la información se hiciera de acorde a los principios bioéticos, 
resguardando los datos de forma anónima e aleatoria.  
3.4 Población de estudio 
 
La población de estudio correspondió al programa de rehabilitación cardiaca de 
los pacientes con cardiopatía isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela en el 
periodo del 1ero de enero 2016 al 31 de diciembre del 2018. Al 31 de diciembre 
del 2018 se contabilizaron aproximadamente 53 pacientes en fase cuatro. Para 
obtener datos de los sujetos con cardiopatía isquémica, se analizaron los 
expedientes de los pacientes en el periodo de estudio, y se determinó los que 
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. 
La fase I inicia una vez que se da la valoración del paciente posterior al infarto 
y este es referido al programa de rehabilitación cardiaca. Durante la valoración 
previa al ingreso al programa de Rehabilitación Cardiaca, el médico fisiatra refiere 
al paciente al médico de familia para el control metabólico, se detectan 
limitaciones y adecuaciones para el ejercicio, se clasifica el riesgo cardiovascular 
 
 
47 
 
asociado al ejercicio y se prescribe el ejercicio inicial. La fase II y fase III se inicia 
con la terapia de ejercicio supervisado, la intervención de los profesionales de 
apoyo y las sesiones educativas. La fase II se compone de treinta y seis (36) 
sesiones divididas tres veces a la semana, lunes, miércoles y viernes. La fase III 
se compone de veinte cuatro (24) sesiones, divididas en dos veces por semana, 
martes y jueves. Es decir que la terapia de ejercicio supervisado se compone de 
sesenta (60) sesiones en total. En la población de estudio la fase II y la fase III se 
realizaron en su totalidad en las instalaciones del Hospital San Rafael de Alajuela. 
La fase IV es comunitaria, nunca se debería de detener y se mantiene una sesión 
intrahospitalaria por semana para seguimiento y retroalimentación.  
El departamento de registros médicos determinó que, en el periodo de estudio, 
se contabilizaron cincuenta y tres pacientes (53) que iniciaron la fase IV, sin 
embargo, solo cincuenta pacientes (50) cumplieron los criterios de inclusión y 
exclusión. Se excluyeron tres (3) pacientes debido a que sus cardiopatías eran de 
origen valvular o de etiología no isquémica (Ver anexo 4). 
La revisión de los expedientes de los pacientes con cardiopatía isquémica del 
programa de rehabilitación permitió recolectar datos sobre las características de la 
población en la fase de selección previa al inicio del programa, durante la fase de 
implementación del ejercicio supervisado y finalmente sobre la fase de 
seguimiento, una vez que el paciente inicia la fase comunitaria. Es importante 
señalar que los datos recolectados en la fase de mantenimiento, no corresponde a 
los mismos periodos de tiempo posterior a la finalización de la fase III. Se 
recolectaron los últimos datos disponibles en la revisión de expedientes, 
independientemente del tiempo en que hubiera pasado desde el inicio de la fase 
comunitaria.  
3.5 Criterios de inclusión y exclusión de los participantes 
3.5.1 Criterios de inclusión de los participantes 
 
• Que los participantes hubieran iniciado la fase IV del Programa de Rehabilitación 
Cardíaca del HSRA al finalizar el periodo de estudio. 
 
 
48 
 
• Que su causa de ingreso al programa de rehabilitación cardiaca fuera cardiopatía 
isquémica. 
• Que fueran mayores de 18 años. 
3.5.2 Criterios de exclusión de los participantes 
 
• Que el participante no hubiera iniciado la fase IV del programa de rehabilitación 
cardíaca del HSRA antes del 31 de diciembre del 2018. 
• Que el diagnóstico de ingreso al programa de rehabilitación cardiaca no incluyera 
la cardiopatía isquémica. 
• Que los participantes fueran menores de 18 años al iniciar el programa de 
rehabilitación cardiaca. 
• Que la información no fuera legible y ni accesible por los medios administrativos 
competentes. 
3.6 Conceptualización y operacionalización de las variables 
 
Para efectos de la investigación, el programa de rehabilitación cardiaca se 
divide en tres procesos continuos: fase de selección del participante, fase de 
implementación de ejercicio supervisado y fase de seguimiento. La fase de 
selección del participante permite recolectar los indicadores base del paciente y 
clasificar el riesgo cardiovascular durante el ejercicio. La fase de implementación 
del ejercicio proporciona datos acerca de los resultados obtenidos con el ejercicio 
supervisado. Durante la fase de implementación del ejercicio pueden identificarse 
eventos adversos definidos como eventos médicos mayores o menores. 
Finalmente, en la fase de seguimiento el paciente inicia la fase comunitaria y de 
consolidación de los hábitos y conductas de vida saludables.  
A partir de los objetivos específicos planteados en la propuesta de 
investigación, las variables a estudiar fueron: 
 
 
49 
 
OBJETIVO DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN 
ESPECÍFICO CONCEPTUAL OPERACIONAL INSTRUMENTAL 
Caracterizar la Fase selección Edad Años Boleta registro 
población de aplicado al 
pacientes expediente  
cardiópatas 
isquémicos. 
  Sexo Masculino Boleta registro 
aplicado al 
Femenino expediente 
  Escolaridad Primaria incompleta Boleta registro 
aplicado al 
Primaria completa expediente 
Secundaria completa 
Secundaria incompleta 
Universitaria completa 
Universitaria incompleta 
Para universitaria 
Ninguna 
Caracterizar la Fase selección Estado civil Casado Boleta registro 
población de aplicado al 
pacientes Soltero expediente 
cardiópatas 
isquémicos. Divorciado 
Unión libre 
Viudo 
  Ocupación Ama de casa Boleta registro 
aplicado al 
Asalariado expediente 
Desempleado 
  Tiempo Meses Boleta registro 
transcurrido aplicado al 
último evento expediente  
coronario 
  Centro de Alajuela Boleta registro 
Referencia aplicado al 
San Ramón expediente  
 
Grecia 
 
San Carlos 
 
 
 
50 
 
OBJETIVO DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN 
ESPECÍFICO CONCEPTUAL OPERACIONAL INSTRUMENTAL 
  Diagnóstico IAM revascularizado con Boleta registro 
Ingreso STENT aplicado al 
expediente  
 IAM revascularizado con 
Bypass Coronario 
EAC no revascularizada 
Ángor 
Sobreviviente PCR 
Cardiopatía Isquémica 
Dilatada 
  Clasificación de Alto Boleta registro 
riesgo  aplicado al 
Moderado expediente  
 
Bajo 
  Tabaquismo: Activo Boleta registro 
fumado activo en aplicado al 
los últimos cinco Inactivo expediente 
años 
Caracterizar la Fase selección Comorbilidades HTA Boleta registro 
población de aplicado al 
pacientes DM expediente 
cardiópatas 
isquémicos. Dislipidemia 
Anticoagulación 
EPOC/ASMA 
Obesidad 
Alteraciones articulares 
Insuficiencia Arterial 
Periférica 
  Valores LDL mg/dL Boleta registro 
basal aplicado al 
 expediente 
  Valores HDL mg/dL Boleta registro 
basal aplicado al 
 expediente 
  IMC Kg/Metros Cuadrados Boleta registro 
aplicado al 
expediente 
 
 
51 
 
OBJETIVO DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN 
ESPECÍFICO CONCEPTUAL OPERACIONAL INSTRUMENTAL 
  Valores Hb1Ac % Boleta registro 
basal aplicado al 
 expediente 
  Capacidad METS Boleta registro 
Funcional basal aplicado al 
 expediente 
 Fase de Capacidad METS Boleta registro 
Implementación del Funcional aplicado al 
ejercicio físico  expediente 
  Valores LDL mg/dL Boleta registro 
aplicado al 
 expediente 
  Valores HDL mg/dL Boleta registro 
aplicado al 
expediente 
Caracterizar la Fase de IMC Kg/ Metros Cuadrados Boleta registro 
población de Implementación del aplicado al 
pacientes ejercicio físico expediente 
cardiópatas 
isquémicos. 
  Valores Hb1Ac % Boleta registro 
aplicado al 
 expediente 
  Valoración Sí Boleta registro 
nutricional aplicado al 
No expediente 
  Valoración Sí Boleta registro 
farmacológica aplicado al 
No expediente 
  Valoración Salud Sí  Boleta registro 
Mental aplicado al 
No expediente 
 
 
52 
 
OBJETIVO DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN 
ESPECÍFICO CONCEPTUAL OPERACIONAL INSTRUMENTAL 
 Fase de seguimiento Control en Si Boleta registro 
Consulta Externa aplicado al 
No expediente 
  Actividad laboral Activo Boleta registro 
aplicado al 
Inactivo expediente 
  Ejercicio físico Si Boleta registro 
aplicado al 
No expediente 
  Abandono Sí Boleta registro 
tabáquico aplicado al 
No expediente 
Identificar los Monitoreo de los Hipoglicemia Número de Boleta registro 
eventos eventos médicos sintomática: hipoglicemias aplicado al 
médicos menores. expediente 
menores y Glicemia menor a 
mayores 70 mg/dl con 
asociados al síntomas 
desarrollo de 
ejercicio físico 
supervisado 
durante el 
programa de 
rehabilitación 
cardiaca. 
  Hiperglicemia:  Número de Boleta registro 
hiperglicemia aplicado al 
Glicemia mayor a expediente 
250 mg/dL 
  Dolor torácico no Número de Dolores Boleta registro 
isquémicos torácicos no isquémicos aplicado al 
expediente 
  Lipotimias Número lipotimias Boleta registro 
aplicado al 
expediente 
  Hipotensión: Número de eventos de Boleta registro 
hipotensión aplicado al 
Presión arterial expediente 
menor a 90/60 
mmHg 
 
 
53 
 
OBJETIVO DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN 
ESPECÍFICO CONCEPTUAL OPERACIONAL INSTRUMENTAL 
  Hipertensión: Número de eventos de Boleta registro 
hipertensión aplicado al 
Presión arterial expediente 
mayor a 160/100 
mmHg 
  Fatiga muscular Número de eventos de Boleta registro 
fatiga muscular aplicado al 
expediente 
 Monitoreo de eventos Consultas al Número de consultas Boleta registro 
médicos mayores. Servicio de aplicado al 
Urgencias expediente 
  Hospitalización Número de Boleta registro 
Hospitalizaciones aplicado al 
expediente 
Identificar los Monitoreo de eventos Ángor Inestable Sí Boleta registro 
eventos médicos mayores. aplicado al 
médicos No expediente 
menores y 
mayores 
asociados al 
desarrollo de 
ejercicio físico 
supervisado 
durante el 
programa de 
rehabilitación 
cardiaca. 
  Insuficiencia Sí Boleta registro 
cardiaca aplicado al 
descompensada No expediente 
  Arritmia Sí Boleta registro 
sintomática aplicado al 
No expediente 
  Claudicación Sí Boleta registro 
isquémica aplicado al 
miembros No expediente 
inferiores 
  Depresión Sí Boleta registro 
aplicado al 
No expediente 
 
 
54 
 
OBJETIVO DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN 
ESPECÍFICO CONCEPTUAL OPERACIONAL INSTRUMENTAL 
  Abandono del Sí Boleta registro 
Programa por aplicado al 
causa médica No expediente 
  Abandono del Sí Boleta registro 
Programa por aplicado al 
causa no médica No expediente 
  Fallecimiento Sí Boleta registro 
aplicado al 
No expediente 
Analizar la Fase de Selección del Cumplimiento de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
correlación entre participante criterios de con la totalidad de los panel de datos 
las selección previo criterios de selección en 
características al ejercicio físico. Fase I. 
de la población 
de cardiópatas 
isquémicos y la 
aparición de 
eventos 
médicos 
menores y 
mayores. 
  Abandono del Porcentaje de pacientes Instrumento de 
programa por que abandonan el panel de datos 
causa no médica. programa de 
Rehabilitación Cardiaca 
por causa no médica. 
  Valoración Porcentaje de pacientes Instrumento de 
individual grupo con al menos dos panel de datos 
de apoyo. valoraciones 
individuales por el grupo 
de apoyo. 
 Fase de Indicador de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
Implementación del resultado con con mejoría en su panel de datos 
ejercicio físico respecto a capacidad funcional 
capacidad 
funcional. 
  Indicador de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
resultado con con mejoría en su panel de datos 
respecto a control control perfil lipídico 
perfil lipídico. 
 
 
55 
 
OBJETIVO DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓN 
ESPECÍFICO CONCEPTUAL OPERACIONAL INSTRUMENTAL 
  Indicador de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
resultado con con mejoría en su panel de datos 
respecto a control control glicémico 
glicémico. 
  Indicador de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
resultado con con reducción de 5% de panel de datos 
respecto a peso basal 
reducción de 
peso. 
  Distribución de Prevalencia de eventos Instrumento de 
los eventos médicos menores panel de datos 
médicos menores 
  Distribución de Prevalencia de eventos Instrumento de 
eventos médicos médicos mayores panel de datos 
mayores. 
Analizar la Fase de seguimiento Indicador de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
correlación entre impacto con tabaquistas que panel de datos 
las respecto al suspendieron 
características abandono del tabaquismo. 
de la población tabaquismo. 
de cardiópatas 
isquémicos y la 
aparición de 
eventos 
médicos 
menores y 
mayores. 
  Control en Porcentaje de pacientes Instrumento de 
Consulta Externa. con seguimiento en la panel de datos 
consulta externa 
 
 
  Indicador de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
impacto con que se reincorporan a la panel de datos 
respecto a la actividad laboral o 
reincorporación a productiva 
la actividad 
laboral o 
productiva. 
  Indicador de Porcentaje de pacientes Instrumento de 
impacto con que presentan panel de datos 
respecto a la adherencia al ejercicio 
adherencia al físico. 
ejercicio físico.  
 
 
 
 
56 
 
3.7 Cronograma de actividades 
3.7.1 Pasos de la Investigación  
 
El proceso de investigación se realizó en tres fases: una de recolección datos, 
una segunda fase de análisis de datos y finalmente, una tercera fase de discusión 
de resultados del estudio. La investigación se inició, de conformidad con la Ley 
9234 de Investigación Biomédica, una semana después de tener el aval de todos 
diferentes Comités Ético Científicos correspondientes. La calendarización de las 
etapas de investigación se planteó de la siguiente forma: 
 
Fases de la investigación Periodo de trabajo 
 
Fase de recolección de datos Agosto 2019 a setiembre 2019 
Fase de análisis de datos Setiembre 2019 octubre 2019 
Reunión con expertos  Octubre 2019 
Fase de discusión de resultados Noviembre 2019 a diciembre 2019 
Fase de presentación de resultados         Diciembre 2019 a enero 2020 
  
3.7.2 Fase de recolección de datos  
 
La recolección de datos se realizó durante los meses de agosto y setiembre del 
año 2019, en el Hospital San Rafael de Alajuela, una semana después de que se 
obtuvo el aval de los todos los comités ético científicos correspondientes. 
El protocolo de investigación se presentó para su aval tanto en el comité ético 
científico de la caja Costarricense del Seguro Social (C.C.S.S.), como en el comité 
ético científico de la Universidad de Costa Rica. El Comité Ético Científico del 
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Raúl Blanco Cervantes (CEC 
HNGGRBC) fue el encargado de aprobar el protocolo de investigación.  
 
 
57 
 
En esta etapa, se recolectó la información por medio de la revisión de los 
expedientes de los cardiópatas isquémicos que cumplieron con los criterios de 
inclusión, del formulario SF-36 versión español 2, incluido en el expediente y de 
los datos conseguidos a través del Departamento de Estadística del HSRA. La 
información correspondiente se consignó en la boleta de registro aplicada al 
expediente sellada por el CEC del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología 
Raúl Blanco Cervantes (Anexo 8). Posterior al llenado de la boleta aplicada al 
expediente, los datos se ingresaron en un formulario web diseñado 
específicamente para la investigación. 
3.7.3 Fase de análisis de datos  
 
 Durante los meses de setiembre a octubre 2019, se tabuló la información 
obtenida en la boleta de recolección de datos y se procedió al análisis de la 
información. 
 Para procesar los datos obtenidos de la revisión de expedientes y los datos 
otorgados por el Departamento de Estadística del HSRA, se realizó por medio de 
la participación de un asesor estadístico. El asesor estadístico diseñó un 
formulario web específico para el estudio para facilitar el procesamiento de la 
información. Se analizaron los datos con la utilización de métodos de la estadística 
descriptiva y la estadística inferencial. 
 El análisis descriptivo se realizó con los datos obtenidos de la población de 
forma retrospectiva. Las variables fueron recopiladas, organizadas y tabuladas 
para su análisis. A través de la estadística descriptiva, se busca descubrir las 
medidas de tendencia central, analizar los datos, encontrar patrones y relaciones 
entre variables, así como las potenciales diferencias significativas entre grupos. 
Por otra parte, se empleó la estadística inferencial para establecer la validez de las 
conclusiones generales para toda la población a partir del estudio de la muestra, y 
el grado de fiabilidad o significación de los resultados obtenidos (Hernández, 
2010). De esta forma, se buscó analizar la correlación entre la aparición de 
eventos médicos menores o mayores y las características clínicas y 
 
 
58 
 
sociodemográficas de los cardiópatas del programa de rehabilitación cardiaca del 
HSRA. 
 Para el análisis descriptivo de datos se estimó las frecuencias y porcentajes 
para las variables cualitativas y la determinación de la media para las variables 
cuantitativas con la estimación de la desviación estándar (DE) como medidas de 
dispersión. 
 La determinación de frecuencias se realizó para la distribución de las 
características sociodemográficas de la población estudiada, centro al cual fue 
referido, características clínicas al ingreso, valoración nutricional, la presencia de 
eventos mayores y menores durante el ejercicio, motivo de abandono del 
programa según centro de referencia y la distribución según las determinaciones 
de la fase de seguimiento. Las variables cuantitativas analizadas fueron la edad al 
diagnóstico, las variables antropométricas, de determinaciones de laboratorio y de 
capacidad funcional. Las determinaciones cuantitativas, excepto la edad, fueron 
estimadas al ingreso del programa de rehabilitación cardiaca, fase de selección y 
durante la fase de implementación de ejercicio supervisado. 
 Los resultados de las comparaciones de variables se sometieron a pruebas 
de significancia estadística; para las variables cualitativas, se aplicó el Chi-
Cuadrado, bajo la hipótesis nula de Independencia, para las cuantitativas la 
prueba t de student para valorar diferencias de promedios (Hernández, 2010). La 
información se resumió en cuadros y gráficos. 
 Todos los análisis fueron desarrollados por medio de Stata 15.1 (Stata 
Corp., 2019 Texas, USA). 
 En ambos análisis, se consideró significativo en un nivel de confianza 
menor a 0,05. 
 Se realizó, según cronograma, una sesión de trabajo con un grupo de 
expertos en rehabilitación cardiaca para lograr que, bajo la técnica de Metaplan, 
se validara la información obtenida. El Metaplan es una técnica de facilitación 
grupal, que se basa en la interacción y participación de las personas implicadas 
 
 
59 
 
para la búsqueda colaborativa de mejoras o soluciones a una situación común, a 
través de la visualización permanente de la discusión: las sesiones de Metaplan 
están diseñadas para que un facilitador acompañe al grupo en la discusión, 
proveyendo de unas normas y estructura que optimicen y focalicen el proceso 
para lograr el objetivo establecido. El Metaplan se posiciona dentro de un 
paradigma crítico que supone asumir que la realidad es dinámica, evolutiva y se 
exalta una concepción democrática tanto del conocimiento como de los procesos 
de su construcción (Rivas-Quarneti, 2017).  
 El taller con expertos se realizó el sábado 26 de octubre 2019, en el aula de 
la Fiscalía del Colegio de Médicos de Costa Rica. El objetivo principal del taller 
fue, identificar los pesos de gestión que tienen los eventos adversos menores y 
mayores en el monitoreo de los pacientes con cardiopatía isquémica que 
participan del Programa de Rehabilitación Cardiaca. Se convocó a personal de 
salud involucrado en los programas de rehabilitación cardiaca en Costa Rica. 
Finalmente, asistió un grupo personas trabajadores en salud de la Caja 
Costarricense del Seguro Social, que trabajan directamente en programas de 
rehabilitación cardiaca y que conforman un equipo completo: una médica fisiatra, 
dos terapistas físicos y un miembro del grupo de apoyo, en este caso una 
enfermera en salud mental (Ver anexo 9). La correlación entre las características 
clínicas y sociodemográficas de la población y la aparición de eventos médicos 
menores y mayores fue presentada en una base de datos para el análisis de los 
expertos. Se utilizó la técnica de análisis por mosaicos, la cual permitió realizar un 
trabajo independiente por cada una de las especialidades médicas que 
participaron del taller de investigación. El propósito fue generar una discusión en 
torno a los eventos menores y mayores que se presentaron en la revisión de 
expedientes, y de esta manera, cada participante tenía la libertad para poner un 
“peso” (valor) a cada evento identificado en el estudio. Estos valores se 
ponderaron en un universo de 1 a 100, con el propósito de dar una jerarquía a los 
eventos mencionados, según la naturaleza de cada profesional en salud. 
 
 
60 
 
 La investigación planteó como hipótesis nula que, la incidencia de eventos 
médicos menores y mayores no depende de las características de los 
participantes. La hipótesis alternativa planteó que, la incidencia de eventos 
médicos menores y mayores sí dependen de las características de los 
participantes y por lo tanto es importante monitorizarlos. El contraste de hipótesis 
permitió plantear, si una determinada característica tiene un efecto estadístico 
significativo.  
De esta manera, se utilizaron los datos obtenidos por los pacientes cardiópatas 
isquémicos durante el proceso de rehabilitación cardiaca con el fin de proponer, en 
conjunto con el personal de salud involucrado, un sistema de monitoreo para el 
programa. 
3.7.4 Fase de discusión de resultados 
 
La discusión de los resultados obtenidos, así como la elaboración de las 
conclusiones, se realizó durante los meses de noviembre y diciembre 2019. 
3.8 Aspectos éticos del estudio 
 
De conformidad con las normas y principios éticos de la investigación científica, 
el presente estudio no representó intereses particulares del investigador y fue 
congruente con los principios de autonomía, justicia, voluntariedad, beneficencia y 
no maleficencia. Los pacientes cardiópatas isquémicos no se vieron afectados por 
el estudio retrospectivo de sus casos y se guardó el anonimato correspondiente, 
por medio de la aleatorización de la información, en una tabla de variables 
manejada únicamente por el investigador en el cual se le asignó un identificador 
único y cifrado para la protección de la confidencialidad de cada caso revisado 
(Anexo 4). La valoración de la entrevista SF-36 se realizó a través de la revisión 
del expediente clínico. El estudio no comprometió ningún derecho fundamental de 
los sujetos estudiados.  
La presente investigación se sometió a la aprobación tanto del Comité Ético 
Científico de la Universidad de Costa Rica y como a la del Comité Ético Científico 
 
 
61 
 
de la C.S.S.S. y, por lo tanto, salvaguardó la privacidad de la información de los 
pacientes. Se realizó la solicitud de la exención de consentimiento informado ante 
el Comité Ético Científico de acorde a los establecido en la ley N°9234 Ley 
reguladora de investigación Biomédica. 
La investigación fue aprobada por el Comité Ético Científico del Hospital 
Nacional de Geriatría y Gerontología Raúl Blanco Cervantes (CEC HNGGRBC) el 
28 de mayo del 2019 en sesión 04-2019 (Anexo 5) y se le asignó el protocolo 
número 01-2019. La investigación recibió la autorización de la Dirección Médica 
del HSRA el 13 de junio 2019 (Anexo 6). El Comité Ético Científico de la 
Universidad de Costa Rica estableció mediante nota CEC-400-2019 de julio 2019 
que la presente investigación no debía ser objeto de una segunda revisión por 
parte del CEC UCR (Anexo 7). 
En octubre 2019, mediante nota CONIS-455-2019, se recibió la aprobación de 
la solicitud de exención de canon, a la investigación titulada “Propuesta de un 
sistema de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de usuarios con 
cardiopatía isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela, en el período enero 
2016 a diciembre 2018, elaborado a partir del modelo de gestión para resultados 
en el Desarrollo. Código 01-2019”. 
La información recolectada incluyó, los datos obtenidos a través de la revisión 
de los expedientes de los pacientes cardiópatas, los datos suministrados por el 
Departamento de Estadística del HSRA, así como los datos derivados de la 
revisión de la entrevista SF-36 adjunta al expediente. Dicha información será 
almacenada por el CENDEISSS bajo estrictas normas de confidencialidad, por un 
periodo de 10 años. Se le entregará una copia del informe final al Servicio de 
Medicina del HSRA y las copias que correspondan al SIBDI de la UCR. 
Una vez concluido el informe final de la investigación, cualquier interesado 
tendrá derecho a conocer los resultados generales de la investigación, previo a su 
publicación. 
  
 
 
62 
 
 
Capitulo IV.  
Presentación de resultados. 
4.1 Características de la población de pacientes cardiópatas isquémicos que 
completó el programa de rehabilitación cardiaca de enero 2016 a 
diciembre 2018. 
 
La subárea de vigilancia epidemiológica de la Caja Costarricense del Seguro 
Social reportó 8649 internamientos a nivel nacional y 1995 internamientos en la 
provincia de Alajuela relacionados con el diagnóstico de infarto agudo de 
miocardio por primera vez y subsecuentes, para el periodo entre el primero de 
enero del 2016 y el 31 de diciembre del 2018. Los pacientes cardiópatas 
isquémicos internados, tuvieron una edad promedio de 66 años a nivel nacional y 
65 años para la provincia de Alajuela. La estancia hospitalaria promedio reportada 
fue de siete (7) días a nivel nacional y seis (6) días en la provincia de Alajuela.  
A nivel nacional, la tasa de incidencia anual por sexo para el año 2018 fue de 
2250 casos nuevos de infarto agudo de miocardio en hombres y 1000 casos 
nuevos en mujeres. En la provincia de Alajuela, la tasa de incidencia anual por 
sexo para el año 2018 fue de 480 casos nuevos de infarto agudo de miocardio en 
hombres y 160 casos nuevos para mujeres.  
El departamento de estadística del Hospital San Rafael de Alajuela reportó 420 
pacientes hospitalizados con el diagnóstico de angina inestable (CIE10: I20.0) y 
405 pacientes egresados de la hospitalización con el diagnóstico de cardiopatía 
isquémica crónica del corazón, no específica (CIE10: I25.9), para el periodo del 
1ero de enero 2016 al 31 de diciembre 2018. Durante la hospitalización, la 
mortalidad asociada al diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica del corazón, 
no específica (CIE10: I25.9) fue de 79 (16%) casos para el mismo periodo.  
El servicio de urgencias del HSRA reportó 1031 atenciones por angina 
inestable (CIE10: I20.0) en el periodo de estudio. Por otra parte, se reportaron 25 
 
 
63 
 
casos de pacientes fallecidos por causas directamente asociadas al diagnóstico de 
cardiopatía isquémica, del 1ero de enero 2016 al 31 de diciembre 2018.  
Con respecto a la consulta externa, para el periodo en cuestión, se registraron 
2219 atenciones médicas cuyo diagnóstico principal fue cardiopatía isquémica 
crónica del corazón, no específica (CIE10: I25.9). El departamento de registros 
médicos (REMES) del Hospital San Rafael de Alajuela reportó 53 pacientes que 
iniciaron la fase IV del programa de rehabilitación cardiaca al 31 de diciembre del 
2018. Del total de pacientes reportados por REMES para el periodo de estudio, 
cincuenta (50) cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.   
Fueron estudiados un total de 50 pacientes con cardiopatía isquémica y 
atendidos en el programa de rehabilitación cardíaca, de los cuales se evidenció 
una distribución según sexo de 74.0% (37/50) para el sexo masculino y de 26.0% 
(13/50) para el sexo femenino. La distribución según escolaridad demostró que la 
categoría más frecuente fue la primaria completa en el 30% (15/50) de los casos 
seguido por la secundaria incompleta en el 22.0% (11/50) y de la universitaria 
completa en el 20% (10/50) de los pacientes. La condición de estado civil más 
frecuente fue la de casado en el 76.0% (38/50) de los casos y la ocupación más 
frecuente fue la de asalariado en el 62.0% (31/50) (cuadro 1). La media al 
momento del diagnóstico de edad fue de 60.2 (DE: 8.5) años. 
  
 
 
64 
 
Cuadro 1: Características de pacientes con cardiopatía isquémica del programa 
de rehabilitación cardiaca. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-
diciembre,2018. 
Característica Categoría N %  
Sexo Masculino 37 74.0 
 Femenino 13 26 .0 
Escolaridad Primaria incompleta 10 20.0 
 Primaria completa 15 30.0 
 Secundaria incompleta 11 22.0 
 Secundaria completa 2 10.0 
 Universitaria incompleta 0 0.0 
 Universitaria completa 10 20.0 
 Parauniversitaria 2 4.0 
 Ninguno   
 
Estado civil Casado 38 76.0 
 Viudo 3 6.0 
 Soltero 5 10.0 
 Divorciado 2 4.0 
 Union libre 2 4. 0 
Ocupación Asalariado 31 62.0 
 Ama de casa 10 20.0 
 Desempleado 9 18.0 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
Al evaluar el centro de referencia se comprobó que el más frecuente fue 
Alajuela en el 76.0% (38/50) de los casos, seguido de San Ramón en el 16.0% 
(8/50) y Grecia en el 8.0% (4/50). No se documentaron casos referidos de San 
Carlos. (cuadro 2) 
Cuadro 2: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según centro de referencia. Hospital San Rafael de 
Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. 
Centro de referencia  N % 
 Alajuela 38 76.0 
 San Ramón 8 16.0 
 Grecia  4 8.0 
 San Carlos 0 0.0 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
La fase de selección de los pacientes estudiados reveló que, dentro de las de 
características clínicas, el diagnóstico más frecuente fue el infarto agudo de 
miocardio revascularizado con stent que se documentó en el 76.0% (38/50) de los 
 
 
65 
 
casos y en menor frecuencia la enfermedad arterial coronaria no revascularizada 
que se presentó en el 14.0% (7/50) y el infarto agudo de miocardio con bypass 
coronario en el 8.0% (4/50). La clasificación de riesgo de los pacientes evidenció 
ser como condición más frecuente la de moderado en el 62.0% (31/50) de los 
casos y bajo en el 28.0% (14/50). 
Con respecto al tiempo transcurrido, desde la fase de selección y el último 
evento coronario, los pacientes con cardiopatía isquémica admitidos en el 
programa en el periodo de estudio presentaron una media de 3.4 (DE: 3.0) meses. 
Dentro de las comorbilidades, se demostró que las más frecuentes fueron la 
presencia de dislipidemia en el 94.0% (47/50), la hipertensión arterial en el 82.0% 
(41/50) y la diabetes en el 40.0% (20/50). El tabaquismo activo, definido como el 
haber fumado en los últimos cinco años, se documentó en el 14.0% (7/50) de los 
casos estudiados (cuadro 3). 
  
 
 
66 
 
Cuadro 3: Características clínicas de pacientes con cardiopatía isquémica del 
programa de rehabilitación cardiaca. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-
diciembre,2018. 
Características Categorías N % 
Diagnóstico de ingreso IAM revascularizado con Stent 38 76.0 
 EAC no revascularizada 7 14.0 
 IAM revascularizado con 4 8.0 
Bypass Coronario 
 Ángor 1 2.0 
 Cardiopatía isquémica dilatada 1 2.0 
 Sobreviviente PCR 0 0.0 
Clasificación de Riesgo Bajo 14 28.0 
 Moderado 31 62.0 
 Alto 5 10 .0 
Comorbilidades Dislipidemia 47 94.0 
 Hipertensión arterial 41 82.0 
 Diabetes 20 40.0 
 Obesidad 12 24.0 
 Alteraciones articulares 7 14.0 
 EPOC/ASMA 5 10.0 
 Insuficiencia cardíaca 3 6.0 
 Neuropatía periférica 3 6.0 
 Dolor crónico 3 6.0 
 Anticoagulación 2 4.0 
 Hiperuricemia 2 4.0 
 Cardiopatía 2 4.0 
 Neuropatía 2 4.0 
 Hiperuricemia 2 4.0 
 Depresión 2 4.0 
 Convulsiones 1 2.0 
 Etilista 1 2.0 
 Consumo de marihuana 1 2.0 
 Retardo mental 1 2.0 
 Insuficiencia arterial periférica 1 2.0 
 Cáncer de próstata 1 2.0 
 Urolitiasis 1 2.0 
 Trombo apical 1 2.0 
 Hipoacusia 1 2.0 
 Anemia 1 2.0 
 Gastritis 1 2.0 
 Tabaquismo activo  7 14.0 
IAM: Infarto agudo de miocardio, EAC: Enfermedad Arterial Coronaria, EPOC: Enfermedad 
Pulmonar Obstructiva Crónica.  
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
 
 
67 
 
Con respecto a las determinaciones antropométricas y de laboratorio en 
paciente con cardiopatía isquémica del programa bajo estudio se evidenció que al 
ingreso la media de peso fue de 71.1 (DE:12.9) kg, de 162.7 (DE:7.5) cm para la 
talla y un índice de masa corporal medio de 27.0 (DE:3.8) kg/m2. 
De los valores medios de laboratorio se evidenció que la media de LDL al 
ingreso fue de 139.8 (31.6) mg/dL, 39.0 (DE:8.1) mg/dL para la HDL y de 6.5 
(DE:1.8) % para los niveles hemoglobina glicosilada (HbA1C). La capacidad 
funcional media, establecida por la prueba de esfuerzo en la fase de selección fue 
de 9.2 (DE:2.5) METS.  
En la fase de implementación del ejercicio, las determinaciones 
antropométricas y de laboratorio evidenciaron una media de 71.4 (DE:12.8) kg 
para el peso y de 26.9 (DE:3.7) kg/m2 para el índice de masa corporal. Los 
valores medios de LDL fueron de 99.3 (DE:31.9) mg/dL, de HDL 43.3 (DE:9.7) 
mg/dL y de 6.3 (DE:1.5) % para la HbA1C. La capacidad funcional media, al 
finalizar la fase de ejercicio físico supervisado fue de 11.6 (DE:2.7) METS (cuadro 
4). 
Cuadro 4: Determinaciones antropométricas y de laboratorio en pacientes con 
cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca según fase de 
implementación de ejercicio. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-
diciembre,2018. 
 Fase Selección Fase Implementación 
Deteminación n Media DE n Media DE 
Peso (kg) 50 71.1 12.9 50 71.4 12.8 
Talla (cm) 50 162.7 7.5 50 162.7 7.5 
IMC (kg/m2) 50 27.0 3.8 50 26.9 3.7 
Valores LDL (mg/dL) 4 139.8 31.6 50 99.3 31.9 
Valores HDL (mg/dL) 50 39.0 8.1 50 43.3 9.7 
Valores HbA1c(%) 50 6.5 1.8 50 6.3 1.5 
Capacidad funcional 50 9.2 2.5 50 11.6 2.7 
(METS) 
DE: Desviación Estándar, IMC: Índice de Masa Corporal 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
 
 
68 
 
4.2 Identificación de los eventos menores y mayores asociados al desarrollo 
de ejercicio durante el programa de rehabilitación cardiaca 
 
Los eventos menores y mayores asociados al ejercicio, se determinaron 
mediante la revisión de los expedientes de los pacientes cardiópatas isquémicos 
que realizaron el programa de rehabilitación cardiaca, durante el periodo del 1ero 
de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2018. Se registraron los eventos 
menores y mayores asociados al ejercicio que tuvieron lugar durante la fase II y 
fase III del programa de rehabilitación cardiaca, independientemente si el evento 
tuvo lugar dentro de las instalaciones del hospital o fue reportado por el paciente 
durante las sesiones de ejercicio en su lugar de residencia. Los pacientes 
completaron un total de sesenta (60) sesiones de ejercicio a lo largo del tiempo, 
distribuidos en treinta y seis sesiones (36) en fase II y veinte cuatro (24) sesiones 
en fase III. Los pacientes se presentaron al centro hospitalario de forma 
ambulatoria tres veces por semana para la fase II y tres veces por semana para la 
fase III del programa de rehabilitación cardiaca. Durante el ejercicio, los pacientes 
estuvieron acompañados por el especialista en fisiatría y rehabilitación, 
coordinador del proceso de rehabilitación cardiaca, así como por el terapista físico. 
Las sesiones con el personal de apoyo como nutricionistas, educadoras en 
farmacia, enfermera de salud mental o la atención por el médico de familia se 
realizaron, generalmente de forma diferida o posterior al ejercicio supervisado.  
La determinación, en la presente investigación, de un evento menor o mayor 
estuvo supeditado a que la información se consignase en el expediente clínico. Si 
el evento no fue reportado por el paciente al personal de salud, o si el personal de 
salud no lo consigno en el expediente, lo anterior podría haber generado un 
subregistro.    
De los eventos médicos menores durante el ejercicio, se evidenció que el 
evento con mayor promedio de eventos la hipertensión con una media de 2.9 
(DE:1.6) episodios y seguido por las alteraciones en los niveles de glicemia tanto 
en hipoglicemias como en hiperglicemias con un valor medio 2.1 episodios para 
 
 
69 
 
cada condición. La hipertensión arterial se presentó en ocho pacientes en 
promedio 2.9 (DE 1.6) veces. La fatiga muscular se presentó en 31 pacientes a lo 
largo de las cuarenta sesiones de ejercicio físico supervisado.  El dolor torácico no 
isquémico se documentó en un promedio de 1.8 (DE: 1.2) episodios. El dolor 
agudo no específico se consignó como, cualquier padecimiento de tipo doloroso 
que le impidiera al paciente realizar o completar la sesión de ejercicio supervisado 
(cuadro 5). 
Cuadro 5: Presencia de eventos médicos menores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca. 
Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018.  
Eventos médicos menores N Media DE 
durante el ejercicio 
Eventos de fatiga muscular 31 1.4 0.7 
Eventos de dolor torácico no 24 1.8 1.2 
isquémico 
Lipotimia 18 1.2 0.9 
Dolor agudo no específico 13 1.0 0.0 
Hipoglicemia 11 2.1 1.0 
Hiperglicemia 11 2.1 1.4 
Hipertensión 8 2.9 1.6 
Hipotensión 6 1.2 0.8 
Crisis de asma 4 1.0 0.0 
Bradicardia 2 1.0 0.0 
Insuficiencia venosa 1 1.0 0.0 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
La evaluación de los eventos médicos mayores evidenció que, los dos eventos 
más frecuentemente reportados fueron el ángor inestable en el 12.0% (6/50) y en 
un 8.0% (4/50) para la claudicación isquémica de miembros inferiores. La arritmia 
cardíaca sintomática y la insuficiencia cardiaca descompensada, ambas 
condiciones se presentaron un caso (2.0%) dentro de los pacientes estudiados 
(cuadro 6). 
 
 
70 
 
Cuadro 6: Presencia de eventos médicos mayores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca. 
Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. 
Eventos médicos mayores N  % 
durante el ejercicio 
Ángor inestable 6  12.0 
Claudicación isquémica MsIs 4  8.0 
Arritmia cardiaca sintomática 1  2.0 
Insuficiencia cardiaca 1  2.0 
descompensada 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
La depresión, como cualquier referencia reportada por el personal de salud 
en el expediente clínico, se consignó con respecto a sentimientos de tristeza, baja 
autoestima, desesperanza, trastornos del sueño y/o falta de ánimo los cuales 
fueron corroborados como síntomas depresivos en el Cuestionario Short Form 36 
versión 2 español (Alonso, 2003) adscrito al expediente. También se registraron 
los síntomas depresivos reportados en el expediente clínico según la clasificación 
CIE10 y asociados a los códigos F32.8 y F32.9. Desde ese punto de vista, es 
importante resaltar que los síntomas depresivos se reportaron en la mitad de los 
pacientes bajo estudio incluidos en el programa de rehabilitación cardiaca del 
Hospital de Alajuela.   
Para efecto de estandarizar los diagnósticos encontrados en la revisión de 
los expedientes, se generó la siguiente asociación, entre los diagnósticos 
encontrados como eventos menores y mayores y la Clasificación Estadística 
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados a la Salud de la 
Organización Panamericana de la Salud CIE-10 (Organización Panamericana de 
la Salud, 2018). Ver tabla 1 y tabla 2. 
 
 
 
71 
 
Tabla 1. Codificación de los eventos menores según la Clasificación Estadística 
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados a la Salud de la 
Organización Panamericana de la Salud CIE-10. Fuente: OPS 2018. 
Evento menor Código CIE 10 
 
Eventos de fatiga muscular  R53X, F48.0 
Eventos de dolor torácico no isquémico  R07.3, R07.4 
Lipotimias R55X, G90.8, G90.9 
Dolor agudo no específico  R52.0, R52.9 
Hipoglicemia E16.2 
Hiperglicemia  E16.1, R73.9 
Hipertensión I10X 
Hipotensión  I59.8, I95.9 
Crisis de asma  J45.9 
Bradicardia  R00.1 
Insuficiencia venosa  I99X, I87.2 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
Tabla 2. Codificación de los eventos mayores según la Clasificación Estadística 
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados a la Salud de la 
Organización Panamericana de la Salud CIE-10. Fuente: OPS 2018. 
Evento mayor Código CIE 10 
 
Ángor inestable  I20.0, I20.1, I20.8, I20.9 
Claudicación intermitente MsIs   I73.9 
Arritmia cardiaca sintomática  I49.8, I49.9 
Insuficiencia cardiaca descompensada I11.0, I50.0, I50.9 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
El promedio de hospitalizaciones fue de 0.6 (DE:0.5) y de 2.0 (DE:2.4) 
consultas a urgencias en el periodo y no se reportó mortalidad durante el periodo 
de estudio. 
 
 
72 
 
4.3 Correlación entre las características de la población de cardiópatas 
isquémicos y la aparición de eventos médicos menores y mayores 
asociados al desarrollo de ejercicio durante el programa de 
rehabilitación cardiaca 
 
Las comorbilidades más frecuentes en la población de pacientes 
cardiópatas isquémicos estuvieron relacionadas con la presencia del síndrome 
metabólico: dislipidemia, hipertensión, diabetes mellitus y obesidad. Se realizó la 
correlación entre la aparición de eventos menores y mayores durante el ejercicio 
supervisado y la presencia de las comorbilidades más prevalentes.  
La presencia de eventos menores según la presencia de comorbilidades se 
evidenció que para el grupo con dislipidemia, la fatiga muscular fue la condición 
más frecuente y que se presentó en promedio en 1.4 (DE:0.7) veces, 1.3 (DE:0.6) 
veces para el grupo de pacientes con hipertensión y diabetes. El dolor torácico no 
isquémico se documentó en el 1.8 (DE:1.2) episodios medios para el grupo con 
dislipidemia al igual que el grupo con comorbilidad de hipertensión, 1.3 (DE:0.6) 
episodios promedio por el grupo con diabetes y 1.3 (DE:0.5) episodios medios 
para el grupo de pacientes con obesidad (Cuadro 7). 
  
 
 
73 
 
 
Cuadro 7. Presencia de eventos médicos menores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca 
según comorbilidad. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. 
Comorbilidad Eventos médicos N Media DE 
menores durante el 
ejercicio 
Dislipidemia Eventos de fatiga muscular 30 1.4 0.7 
 Eventos de dolor torácico 22 1.8 1.2 
no isquémico 
 Lipotimias 0 0.0 -- 
 Dolor agudo 13 1.0 1.0 
 Hipoglicemias 11 2.1 1.0 
 Hiperglicemias 10 1.9 1.3 
 Hipertensión 8 2.9 1.6 
 Hipotensión 5 1.2 0.8 
 Crisis de asma 1 1.0 NC 
 Bradicardia 2 1.0 1.0 
 Insuficiencia venosa 0 0.0 -- 
 
Hipertensión Eventos de fatiga muscular 27 1.3 0.6 
 Eventos de dolor torácico 18 1.8 1.2 
no isquémico 
 Lipotimias 12 1.2 0.8 
 Dolor agudo 9 1.0 1.0 
 Hipoglicemias 9 2.1 1.2 
 Hiperglicemias 9 1.8 1.3 
 Hipertensión 8 2.9 1.6 
 Hipotensión 5 1.2 0.8 
 Crisis de asma 1 1.0 NC 
 Bradicardia 2 1.0 1.0 
 Insuficiencia venosa 1 1.0 1.0 
 
Diabetes Eventos de fatiga muscular 12 1.3 0.6 
 Eventos de dolor torácico 9 2.0 1.3 
no isquémico 
 Lipotimias 6 1.5 0.5 
 Dolor agudo 3 1.0 1.0 
 Hipoglicemias 9 2.2 0.8 
 Hiperglicemias 10 2.3 1.2 
 Hipertensión 3 1.7 1.2 
 Hipotensión 4 1.5 0.6 
 Crisis de asma 1 1.0 1.0 
 Bradicardia 0 0.0 0.0 
 Insuficiencia venosa 0 0.0 0.0 
 
 
 
 
 
74 
 
Obesidad Eventos de fatiga muscular 14 1.8 1.2 
 Eventos de dolor torácico 7 1.3 0.5 
no isquémico 
 Lipotimias 5 1.0 0.7 
 Dolor agudo    
 Hipoglicemias 3 1.3 1.2 
 Hiperglicemias 4 1.0 0.8 
 Hipertensión 1 3.0 NC 
 Hipotensión 2 1.0 1.4 
 Crisis de asma 1 1.0 NC 
 Bradicardia 1 1.0 NC 
 Insuficiencia venosa 0 0.0 -- 
 
Alteraciones Eventos de fatiga muscular 5 1.0 0.0 
articulares 
 Eventos de dolor torácico 3 2.0 1.7 
no isquémico 
 Lipotimias 1 1.0 NC 
 Dolor agudo 3 1.0 1.0 
 Hipoglicemias 0 0.0 -- 
 Hiperglicemias 0 0.0 -- 
 Hipertensión 0 0.0 -- 
 Hipotensión 0 0.0 -- 
 Crisis de asma 0 0.0 -- 
 Bradicardia 0 0.0 -- 
 Insuficiencia venosa 0 0.0 -- 
NC no corresponde 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
De los eventos mayores se evidenció que para el grupo con dislipidemia e 
hipertensión arterial el ángor inestable fue el evento más frecuente que estuvo 
presente en el 6.7% (3/47) de los casos con dislipidemia y en el 7.9% (3/41) de los 
casos con hipertensión. Se presentó en un caso del grupo de pacientes con 
diabetes (5.6%) y en otro caso en los pacientes con obesidad (8.3%). 
La claudicación isquémica de los miembros inferiores se documentó en el 
4.6% (2/47) de los casos con dislipidemia, en un caso dentro del grupo con 
hipertensión (2.6%) y en un caso en el grupo con diabetes (5.6%), sin 
documentarse ningún caso en el grupo con obesidad (Cuadro 8). 
  
 
 
75 
 
 
Cuadro 8. Presencia de eventos médicos mayores durante el ejercicio en 
pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca 
según comorbilidad. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018 
Comorbilidad Eventos médicos mayores N  % 
durante el ejercicio 
Dislipidemia Ángor inestable 3  6.7 
 Claudicación isquémica MsIs 2  4.6 
 Arritmia cardiaca sintomática 1  2.3 
 Insuficiencia cardiaca 1  2.3 
descompensada 
 
Hipertensión Ángor inestable 3  7.9 
 Claudicación isquémica MsIs 1  2.6 
 Arritmia cardiaca sintomática 1  2.6 
 Insuficiencia cardiaca 1  2.6 
descompensada 
 
Diabetes Ángor inestable 1  5.6 
 Claudicación isquémica MsIs 1  5.6 
 Arritmia cardiaca sintomática 0  0.0 
 Insuficiencia cardiaca 0  0.0 
descompensada 
 
Obesidad Ángor inestable 1  8.3 
 Claudicación isquémica MsIs 0  0.0 
 Arritmia cardiaca sintomática 0  0.0 
 Insuficiencia cardiaca 0  0.0 
descompensada 
 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
La revisión de expedientes estableció que la totalidad de los individuos 
incorporados en la investigación estudiados cumplieron con los criterios de 
selección en fase I. Es decir que, previo al inicio del ejercicio supervisado, el 100% 
de los pacientes tenía toda la información de la boleta de recolección de datos 
correspondiente a la fase de selección. 
Con respecto a la estimación de indicadores de resultado, se evidenció que 
la mejoría de capacidad funcional inicial se documentó en el 84.0% (42/50), 
mejoría en el HDL en el 74.0% (37/50), mejoría en el LDL 66% (33/50) y con una 
mejoría en ambos indicadores en el 40.0% (20/50) (cuadro 9). 
 
 
76 
 
Cuadro 9: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según indicadores de rendimiento. Hospital San Rafael de 
Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. 
 N % 
Mejoría de capacidad funcional 42 84.0 
inicial* 
 
Mejoría de HDL* inicial 37 74.0 
Mejoría de LDL** inicial 33 66.0 
Mejoría en LDL** y HDL* 20 40.0 
 
Mejoría en HbA1C* 20 40.0 
 
Mejoría en Peso*** 7 14.0 
*Elevación de al menos una unidad, ** Reducción de al menos una unidad, ***Reducción de al 
menos un 5% del peso inicial. 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
El abandono del programa de rehabilitación cardiaca se determinó, según 
las anotaciones en el expediente clínico del paciente, por parte del encargado del 
programa de rehabilitación cardiacos en su fase de seguimiento. Si bien el 
paciente pudo continuar control en la consulta externa con otro profesional de 
salud, el abandono se registró si el médico especialista en rehabilitación y ejercicio 
daba de baja al paciente, debido a su ausencia a las sesiones del programa en su 
fase de mantenimiento. El abandono por causa no médica engloba la falta de 
interés, las dificultades económicas o el acceso geográfico, entre otros. El 
abandono del programa de rehabilitación cardiaca en su fase comunitaria se 
documentó en 28.0% (14/50) de los casos de los cuales el 71.4% (10/14) fueron 
por abandono por causa no médica y un 28.6% (4/14) debido a causa médica. La 
distribución según centro de referencia de los casos que abandonaron el programa 
por causas tanto no médicas como médicas fueron referidas de Alajuela en 5 y 2 
casos respectivamente (cuadro 10). Es importante señalar que, de los pacientes 
cardiópatas isquémicos del área de salud de San Ramón, el 62.5% (5/8) 
abandonaron el programa de rehabilitación cardiaca en su fase comunitaria, y que 
de los que abandonaron el programa, el 80% (4/5) lo hicieron debido a una causa 
no médica. 
 
 
77 
 
Cuadro 10: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según centro de referencia y motivo de abandono del 
programa. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. 
 Alajuela Grecia San Ramón Total 
 n=38 n=4 n=8 50 
Motivo de N %* N %* N %* N %* 
 abandono 
Abandono por 5 13.2 1 25.0 4 50.0 10 71.4 
causa no 
 médica 
Abandono por 2 5.26 1 25.0 1 12.5 4 28.6 
causa médica 
*Denominador: total de casos que abandonaron el programa 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
Al evaluar la distribución según valoración recibida se evidenció que el 90.0% 
(45/50) contó con valoración nutricional, un 70.0% (35/50) con valoración de salud 
mental y un 44.0% (22/50) para valoración farmacológica. (cuadro 11) 
Cuadro 11: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según tipo de valoración recibida. Hospital San Rafael de 
Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. 
Valoración  N % 
 Nutricional 45 90.0 
 Salud Mental 35 70.0 
 Farmacológica 22 44.0 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
En la fase de seguimiento, la revisión de expedientes evidenció que la 
valoración en consulta externa, posterior a la finalización del ejercicio supervisado, 
se realizó para la totalidad de los participantes. Se determinó que el 98.0% (49/50) 
de los pacientes con cardiopatía isquémica que completaron el programa de 
rehabilitación cardiaca mantuvieron el ejercicio durante la fase comunitaria. Sin 
embargo, no todos los pacientes evaluados se encontraron en el mismo lapso 
desde la finalización del programa de rehabilitación cardiaca en su fase de 
ejercicio supervisado intrahospitalaria.  
Dentro de la población de asalariados, un 93.5% (29/31) de los pacientes 
regresaron a la actividad laboral en algún momento del programa de rehabilitación 
 
 
78 
 
cardiaca. El tabaquismo permaneció como activo en uno de los casos evaluados 
(2.0%) (cuadro 12). 
Cuadro 12: Distribución de pacientes con cardiopatía isquémica del programa de 
rehabilitación cardiaca según valoraciones realizadas en fase de seguimiento. 
Hospital San Rafael de Alajuela. Enero,2016-diciembre,2018. 
Determinaciones en fase de N % 
seguimiento 
Valoración en consulta externa 50 100.0 
Ejercicio 49 98.0 
Actividad laboral 29  93.5* 
Tabaquismo activo 1 2.0 
*Denominador: Total de casos asalariados 
Fuente: Elaboración propria a partir de la boleta de recolección de datos adjunta al expediente. 
4.4 Informe del Taller con expertos  
 
El taller de trabajo se realizó el 26 de octubre del 2019 en el Colegio de 
Médicos con la participación de personal de salud involucrado con los programas 
de rehabilitación cardiaca en la C.C.S.S. En el taller no participó personal de salud 
de instituciones privadas. Se implementó una metodología participativa basada en 
la técnica de Metaplan. La participación del personal de salud fue documentada 
fotográficamente con el consentimiento de los participantes (Ilustración 1). 
 
 
79 
 
 
 
Ilustración 1. Registro fotográfico de la participación del personal de salud en el 
Taller de Metaplan “Propuesta de un sistema de monitoreo del programa de 
rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía isquémica del Hospital San 
Rafael de Alajuela, en el periodo enero 2016 a diciembre 2018, elaborado a partir 
del modelo de Gestión para Resultados en el Desarrollo”.  
Dentro de la dinámica participativa, a cada profesional se le entregó una lista 
con todos los eventos menores y mayores encontrados en la fase de recolección 
de datos. Se solicitó a los participantes, que le otorgaran un peso a cada evento 
con el fin de jerarquizarlo, según su percepción y experiencia en la atención en 
salud, de pacientes con cardiopatía isquémica de un programa de rehabilitación 
cardiaca. Algunos de los participantes del taller determinaron que había eventos 
que debían excluirse de la jerarquización, ya que no estaban directamente 
relacionados con la realización de ejercicio supervisado.  
A continuación, se expusieron los resultados individuales y grupales de los 
diferentes profesionales en salud, con respecto a la ponderación de los eventos 
menores y mayores asociados al ejercicio supervisado durante el programa de 
rehabilitación cardiaca (tabla 3, tabla 4 y tabla 5). 
 
 
80 
 
Tabla 3. Distribución de la jerarquía de eventos menores según los participantes 
del Taller de Metaplan.  
Jerarquía Enfermería Terapeuta Terapeuta Médica 
físico 1 físico 2 fisiatra 
1 Hipertensión  Dolor agudo Dolor agudo Lipotimia 
no específico no específico 
2 Lipotimia Lipotimia Eventos de Bradicardia 
fatiga 
muscular 
3 Hipotensión Eventos dolor Eventos dolor Hipotensión 
torácico no torácico no 
isquémico isquémico 
4 Bradicardia Eventos de Lipotimia Hipoglicemia 
fatiga 
muscular 
5 Hipoglicemia  Hipotensión Hipertensión Eventos de 
fatiga 
muscular 
6 Eventos de fatiga Hipoglicemia Hipotensión Hipertensión 
muscular 
7  Bradicardia Bradicardia Crisis de 
asma 
8  Hipertensión   
 
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
  
 
 
81 
 
Tabla 4. Distribución de los eventos menores descartados según los participantes 
del Taller de Metaplan, octubre 2019 
 Enfermería Terapeuta Terapeuta Médica 
físico 1 físico 2 fisiatra 
Crisis de asma Crisis de Crisis de Dolor agudo 
asma asma no específico 
Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia 
venosa venosa venosa venosa 
Hiperglicemias Hiperglicemias Hiperglicemia Hiperglicemias 
Eventos  
menores Eventos dolor  Hipoglicemias Lipotimia 
descartados torácico no 
isquémico 
Dolor agudo no    
específico 
Lipotimias    
 
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
 
Tabla 5. Distribución de la jerarquía de eventos mayores según los participantes 
del Taller de Metaplan, octubre 2019.  
Enfermería Terapeuta físico 1 Terapeuta físico 2 Médica fisiatra 
 
Ángor inestable  Ángor inestable Ángor inestable Ángor inestable 
Arritmia cardiaca Arritmia cardiaca Claudicación Arritmia cardiaca 
sintomática sintomática isquémica MsIs sintomática 
Claudicación Claudicación Arritmia cardiaca Insuficiencia 
isquémica Msis isquémica MsIs sintomática cardiaca 
descompensada 
Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia  
cardiaca cardiaca cardiaca 
descompensada descompensada descompensada 
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
La claudicación isquémica de los miembros inferiores no fue considerada un 
evento mayor por parte de la médica fisiatra participante del taller de Metaplan. Se 
argumentó que la aparición de síntomas de isquemia en el paciente que realiza 
ejercicio no es causada por el ejercicio y que se debe de tamizarse en la fase de 
selección del paciente cardiópata isquémico (tabla 6).  
 
 
82 
 
Tabla 6. Distribución de los eventos mayores descartados según los participantes 
del Taller de Metaplan, octubre 2019.  
 Enfermería Terapeuta Terapeuta Médica 
físico 1 físico 2 fisiatra 
Eventos    Claudicación 
mayores isquémica 
descartados MsIs  
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
El grupo de profesionales en salud, que participó en el Taller de Metaplan, 
determinó que la depresión (CIE 10: F328, F329) debía ser tomada como una 
variable independiente, no relacionada con la realización de ejercicio supervisado. 
Se planteó la importancia de indagar sobre la aparición de síntomas depresivos en 
los pacientes cardiópatas isquémicos de un programa de rehabilitación cardiaca, 
con el fin de mejorar la adherencia farmacológica, definir el tipo de intervención 
terapéutica y prevenir complicaciones derivadas del abandono del programa. 
Dentro de la dinámica participativa, luego de exponer los resultados de cada 
profesional en virtud de la jerarquización de los eventos mayores y menores, se 
les solicitó dar un peso (un valor), a cada evento mayor y menor. La dinámica de 
pesos de los eventos menores y mayores asociados al desarrollo del ejercicio fue 
plasmada por cada participante en un cartel para tal fin (Ilustración 2).  
 
 
83 
 
 
 
84 
 
 
Ilustración 2. Registro fotográfico consolidado individual con respecto a la 
ponderación del personal de salud de los eventos menores y mayores asociados 
al desarrollo de ejercicio supervisado. Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de 
Metaplan. 
A continuación, se expusieron los resultados de los pesos asignados por cada 
participante, según su especialidad médica (tabla 7 y tabla 8). 
Tabla 7. Distribución de los porcentajes asignados a cada evento menor por los 
profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 2019.  
Evento menor Enfermería Terapeuta Terapeuta Médica 
físico 1 físico 2 fisiatra 
Lipotimia 30 30 20 20 
Bradicardia 20 10 5 20 
Crisis de asma 0 0 0 2 
Dolor agudo no específico 0 15 35 0 
Hipotensión 10 10 7,5 20 
Hipertensión 10 5 7,5 2 
Hipoglicemia 20 10 0 20 
Eventos dolor torácico no isquémico 0 15 10 1 
Eventos de fatiga muscular 10 5 15 15 
TOTAL % 100 100 100 100 
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
 
 
 
 
85 
 
Tabla 8. Distribución de los porcentajes asignados a cada evento mayor por los 
profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 2019.  
Evento mayor Enfermería Terapeuta Terapeuta Médica 
físico 1 físico 2 fisiatra 
Ángor inestable  40 30 40 33 
Arritmia cardiaca sintomática 30 30 15 33 
Insuficiencia cardiaca 15 30 15 33 
descompensada 
Claudicación isquémica MsIs 15 10 30 1 
TOTAL % 100 100 100 100 
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
Una vez que se obtuvo el ejercicio de jerarquía y asignación de pesos se 
procedió a realizar un análisis de promedios, el cual permitió proyectar con 
objetividad los eventos menores y mayores que deben priorizarse en el diseño de 
panel de datos que permita el monitoreo en un Programa de Rehabilitación 
Cardiaca para pacientes con cardiopatía isquémica (Ilustración 3). 
 
Ilustración 3. Registro fotográfico de consolidado grupal con respecto a la 
ponderación de los expertos de los eventos menores y mayores asociados al 
desarrollo del ejercicio supervisada. Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de 
Metaplan. 
A continuación, se presentaron los resultados finales del análisis de promedios 
y jerarquía, según cada profesional en salud (tabla 9 y tabla 10), conforme los 
resultados del taller indicado.  
 
 
86 
 
Tabla 9. Distribución de los promedios finales para la jerarquización de los 
eventos menores según los profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 
2019.  
Evento menor Porcentaje % 
Lipotimia 25.00 
Bradicardia 13.75 
Hipoglicemia 12.50 
Dolor agudo no específico 12.50 
Hipotensión 11.88 
Eventos de fatiga muscular 11.25 
Eventos dolor torácico no isquémico 6.50 
Hipertensión 6.13 
Crisis de asma 0.50 
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
Tabla 10. Distribución de los promedios finales para la jerarquización los eventos 
mayores según los profesionales en salud del Taller de Metaplan, octubre 2019.  
Evento mayor Porcentaje % 
Ángor inestable  35.75 
Arritmia cardiaca sintomática 27.00 
Insuficiencia cardiaca descompensada 23.25 
Claudicación isquémica MsIs 14.00 
Fuente: Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan. 
El grupo de profesionales en salud que participó en Taller de trabajo bajo la 
técnica de Metaplan propuso, valorar la posibilidad de incluir en el monitoreo de 
eventos menores en el paciente con ejercicio supervisado, la aparición de 
síntomas autonómicos (CIE10: G908, G909), caracterizados clásicamente por 
náuseas, mareos, sudoración profusa y sensación de malestar general 
inespecífico. De esta forma, se planteó separar el concepto de lipotimia de estos 
síntomas tempranos que podrían estar en relación con el riesgo de presentar 
eventos mayores asociados al ejercicio.  
De la misma forma, el grupo de profesionales en salud planteó la posibilidad de 
separar los eventos de fatiga muscular persistente (CIE10: R53X, F480), de las 
mialgias (CIE10: M79.1) como eventos menores. Se argumentó que la fatiga 
muscular persistente es un evento menor que puede estar en relación con la 
prescripción de cargas durante el ejercicio, en un paciente que no está 
acondicionado para tal desempeño físico. 
 
 
87 
 
El grupo de profesionales en salud que participaron del Taller de Metaplan 
propuso tamizar a los pacientes por dolor agudo inespecífico (CIE10: R520, R529) 
o por dolor osteoarticular (CIE10: M25.5) previo a la realización de ejercicio 
supervisado, con el fin de definir si el paciente puede realizar la sesión de 
rehabilitación cardiaca. El dolor no sería parte de los eventos menores asociados 
al ejercicio, sino que la ausencia de dolor sería un requisito para iniciar la sesión 
de rehabilitación cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica. 
  
 
 
88 
 
Capítulo V.  
Discusión 
5.1 La Gestión para Resultados en el Desarrollo como base para el sistema 
de monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca. 
 
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela es 
un proceso que se enmarca, en la Gestión para Resultados en el Desarrollo, en el 
contexto de una institución prestadora de servicios en Salud. 
Los insumos están definidos por las características de la población de 
cardiópatas isquémicos, los componentes estructurales, de recurso humano y 
organizacionales. La presente investigación no incluyó el estudio de los 
componentes estructurales ni del recurso humano, sin embargo, sí se definió un 
personal de salud básico adscrito al programa de rehabilitación cardiaca, 
compuesto por el médico especialista en medicina física y rehabilitación y al 
menos un terapista físico, con la colaboración de un grupo de apoyo dentro de los 
cuales se encontraron cardiólogos, médicos de familia, enfermera de salud mental, 
farmaceutas y nutricionistas.  
La fase de selección del programa de rehabilitación cardiaca resultó ser 
eficiente, ya que todos los pacientes tuvieron sus datos completos previo al inicio 
del ejercicio físico supervisado. El riesgo cardiovascular asociado al ejercicio, 
establecido por el médico fisiatra en la fase de selección, se determinó como 
moderado para la mayoría de los pacientes (62%). Los participantes lograron ser 
atendidos en un tiempo promedio de tres meses (media de 3.4 DE: 3.0 meses) 
posterior a su último evento coronario, lo que es concordante con los estándares 
internacionales (AACVPR, 2004).  
El tiempo de atención posterior al último evento coronario podría mejorar, si se 
implementara una estrategia institucional que fortalezca la captación de pacientes 
cardiópatas isquémicos previo al egreso hospitalario y a la misma vez, empodere 
el paciente a solicitar la valoración para su ingreso al programa.  
 
 
89 
 
El programa de rehabilitación cardiaca tuvo una cobertura amplia desde el 
punto de vista de la atención en nutrición. El porcentaje de pacientes atendidos en 
la consulta de salud mental fue concordante con el alto porcentaje de pacientes 
con síntomas depresivos. Los pacientes cardiópatas tuvieron acceso limitado a la 
atención farmacológica. Desde el punto de vista de la organización, el programa 
de rehabilitación cardiaca estuvo basado en los lineamientos de la Asociación 
Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar AACVPR (Vargas, 
Programa de Rehabilitación Cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela., 2016).  
Con respecto a la población estudiada, existió una gran diferencia entre las 
atenciones intrahospitalarias por cardiopatía isquémica aguda y crónica y la 
captación de pacientes del programa de rehabilitación cardiaca en el periodo del 
1ero de enero 2016 al 31 de diciembre 2018. Los participantes fueron referidos por 
el médico cardiólogo, para iniciar la fase de selección del programa de 
rehabilitación cardiaca. Sin embargo, pareciera preponderante generar una mayor 
consciencia del médico tratante acerca de los beneficios de la rehabilitación 
cardíaca.  
Brown planteó en el 2019, un estudio observacional retrospectivo con más de 
siete mil pacientes, con respecto a los factores asociados a la derivación de los 
pacientes a un programa de rehabilitación cardiaca. Se logró determinar que, a 
pesar de la fuerte evidencia de beneficio, solo el 56% de los pacientes con 
cardiopatía isquémica elegibles dados de alta de estos hospitales fueron remitidos 
a un programa de rehabilitación cardíaca (Brown, 2009.). Es por ello que se deben 
reforzar las iniciativas para superar las barreras a la derivación, con el fin de 
mejorar la calidad de la atención de los pacientes con cardiopatía isquémica. Las 
organizaciones de pacientes, tales como la Asociación de Pacientes Cardiópatas 
de Alajuela (ASCALA) podrían tener un papel primordial, en el fortalecimiento de 
estrategias locales y comunitarias, a favor del ejercicio y el desarrollo de 
programas de rehabilitación cardiaca. Lo anterior, no sólo con el fin romper con el 
modelo paternalista de los servicios públicos de Salud, sino también generar 
 
 
90 
 
empoderamiento y compromiso de los propios pacientes hacia un modelo de 
atención inclusivo, dinámico, integral, innovador y de calidad. 
La población estudiada (n:50) fue concordante con las características de los 
pacientes cardiópatas isquémicos descritos en la literatura (Anderson, 2016). Los 
pacientes fueron en su mayoría del sexo masculino, casados, asalariados, entre la 
quinta y sexta década de la vida, portadores de comorbilidades propias del 
síndrome metabólico como sobrepeso, dislipidemia, hipertensión arterial y 
diabetes mellitus. Solamente 14% de los pacientes registraron que habían fumado 
en los últimos cinco años; si el hábito tabáquico persistía, estos fueron remitidos a 
la Clínica de Cesación de fumado. Los pacientes cardiópatas isquémicos del 
programa de rehabilitación cardiaca pertenecieron, en su mayoría, al área de 
atracción del Hospital San Rafael de Alajuela, aunque, ante la falta de un 
programa de rehabilitación cardiaca local, se asumieron pacientes de San Ramón 
y de Grecia referidos por el médico cardiólogo del hospital correspondiente.  
Santos en el 2014, publicó una revisión acerca de la disponibilidad de 
programas de rehabilitación cardiaca en América Latina. La atención sanitaria 
estudiada incluyó dos modelos distintos: el público y privado. Los Sistemas de 
Salud públicos, generalmente representados por un programa nacional de 
atención médica universal, ofrecen el 100% de cobertura para un programa de 
rehabilitación cardiaca en algunos países como Bolivia, Venezuela, Perú y 
Argentina, lo que significa que los pacientes que califican para un programa de 
rehabilitación cardiaca obtendrían cobertura completa para los servicios de salud 
cuando esté disponible. En otros países, la cobertura para un programa de 
rehabilitación cardiaca en el sistema público es solo parcial, donde el paciente 
paga de su bolsillo un porcentaje del total del seguro de salud pública, bajo la 
modalidad de copagos. Otro de los aspectos que se mencionan en el estudio de 
Santos, es la limitante que genera el acceso geográfico a los programas de 
Rehabilitación Cardiaca en América Latina. Con respecto a los sistemas de salud 
públicos que ofrecieron los programas de rehabilitación cardiaca, algunos tuvieron 
competencia privada; en Argentina solo uno de los veintiocho centros que ofrecían 
 
 
91 
 
el programa era público. En Venezuela, sólo seis de los 24 centros pertenecían al 
sector público. El Sistema de Salud de Chile, de corte privado o de modalidad 
copago, presentó las tasas de referencia al programa de rehabilitación cardiaca 
más bajas (5%) con 9 centros a través del país, en su mayoría ubicados en 
grandes zonas urbanas. Por su parte, Paraguay reportó la densidad más baja de 
centros de rehabilitación cardiaca por habitante. Del mismo modo, Bolivia presentó 
nueve centros de rehabilitación cardiaca concentrados en tres áreas urbanas, 
mientras que en Perú todos los centros registrados se ubicaron en el capital Lima, 
de los cuales tres fueron finalmente cerrados al momento de la publicación de la 
investigación, debido a fondos insuficientes y baja remisión de pacientes. Para 
Brasil, el país más grande y poblado, se describió una cobertura tanto por los 
sistemas sanitarios públicos como por los privados. Brasil también refirió 
dificultades significativas para proporcionar acceso a los programas de 
rehabilitación cardiaca, no solo por barreras geográficas, sino también por la 
distribución urbana de centros de rehabilitación cardiaca en el país (Santos, 2014).  
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela se 
enmarca en un Sistema de Salud público, sin competencia privada, sin copagos y 
de acceso universal, aunque los pacientes no estuvieron exentos de las 
limitaciones por acceso geográfico.  
Con respecto al nivel educativo, todos los pacientes presentaron cierto grado 
de escolaridad, principalmente primaria y primer ciclo de enseñanza secundaria. 
Costa Rica presentó una tasa de alfabetización mayor al 97% para el año 2018, 
aunque los retos son enormes en el ámbito de la educación. La tasa de 
escolaridad reportada por el Ministerio de Educación para el 2018 fue de 93.1 %, 
muy por debajo del promedio para el periodo 2005 a 2011 el cual fue de 97%. Por 
su parte, la matricula en educación secundaria ha crecido a expensas de la 
educación técnica. La tasa neta de escolaridad en secundaria se movió 
lentamente a lo largo de la presente década. En el año 2018, sólo el 75% de los 
estudiantes en el tercer ciclo y el 48% en la educación diversificada estuvieron 
dentro del rango de edad oficial definido por el MEP: de 12 a 14 años y de 15 a 16 
 
 
92 
 
años, respectivamente (Estado de la Nación, 2019). El nivel de escolaridad es 
determinante en la capacidad del paciente para consolidar el proceso de 
enseñanza de hábitos de vida cardiosaludables, manejo de cargas de trabajo y 
ejercicio físico ambulatorio, no solo durante la fase de ejercicio supervisado, en la 
cual el paciente debe de realizar ejercicios en su hogar los días que no asiste al 
hospital, si no aún más en la fase comunitaria.  
La mayoría de los pacientes cardiópatas isquémicos que accedieron al 
programa de rehabilitación cardiaca, en el periodo del 1ero de enero 2016 al 31 de 
diciembre 2018, tuvieron el antecedente de revascularización con colocación de 
stent coronario. La totalidad de estas intervenciones fueron realizadas por la Caja 
Costarricense del Seguro Social. Los pacientes cardiópatas isquémicos recibieron, 
previo a su ingreso al programa de rehabilitación cardiaca, atenciones médicas 
multidisciplinarias no solo costosas, sino también complejas desde el punto de 
vista del uso de tecnologías en salud.  
En Costa Rica, según la subárea de vigilancia epidemiológica de la C.C.S.S, la 
tasa de incidencia acumulada para el infarto agudo de miocardio fue de 60 por 100 
000 habitantes para el año 2018. Santos, en el 2014, publicó una revisión de los 
costos de los procedimientos y tratamientos cardíacos en los países de América 
Latina con programas de rehabilitación cardiaca. Se determinó que los costos eran 
variables, generalmente onerosos, ya que incluyeron el uso de tecnología de 
médica de avanzada. Por ejemplo, un cateterismo con angioplastia coronaria y 
colocación de stent se reportó con un costo de alrededor de 3000 dólares 
estadounidenses con un costo adicional de 1000 dólares estadounidenses para 
cada stent implantado. Para un desfibrilador cardiaco implantable, los costos 
serían de alrededor de 40000 a 60000 dólares estadounidenses. Por su parte, en 
este estudio se determinó que el costo de las sesiones de rehabilitación cardiaca 
para un programa estándar podría variar alrededor de 5 a 30 dólares 
estadounidenses por sesión. Esto significa que, según el investigador, con el 
dinero gastado en uno de los procedimientos cardíacos comunes, docenas o 
 
 
93 
 
cientos de pacientes en cualquier país de América Latina podría costear un 
programa completo rehabilitación cardiaca (Santos, 2014).  
Con respecto al diseño de un sistema de monitoreo para el programa de 
rehabilitación cardiaca, se lograron identificar las características de la población de 
cardiópatas isquémicos con respecto a su edad, sexo, escolaridad, si está activo 
laboralmente, el tiempo del último evento coronario, hábito tabáquico, su 
diagnóstico de ingreso y comorbilidades. Al determinar las características de la 
población como insumo para la cadena de resultados, el encargado de la Gestión 
en Salud podría planificar las actividades del proceso de rehabilitación cardiaca 
con el fin de obtener mayor eficiencia. Los resultados serían evaluados de forma 
individual y grupal a través de un panel de datos, generando de esta forma 
indicadores de resultados que nos permitan evaluar la eficacia del ejercicio 
supervisado.  
 La implementación de un sistema de monitoreo del programa de 
rehabilitación cardiaca busca incidir positivamente en la mortalidad prematura por 
enfermedades no transmisibles, en el marco de una Agenda Sostenible para el 
Desarrollo. Los objetivos del desarrollo se plantearon en la Agenda 2030, como un 
plan de acción que tiene como eje las personas, el planeta y la prosperidad en el 
marco de sociedades pacíficas, justas e inclusivas. Se aspira a una visión del 
futuro ambiciosa y transformativa, a un mundo justo, equitativo, tolerante, abierto y 
socialmente inclusivo en el que se atiendan las necesidades de los más 
vulnerables (MIDEPLAN, 2017). El tercer objetivo para el Desarrollo planteó 
garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades. 
Particularmente, el tercer objetivo del desarrollo planteó disminuir a un tercio la 
mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles y promover la salud 
mental y el bienestar. Costa Rica presentó en el 2017, los indicadores de 
seguimiento para los Objetivos para el Desarrollo Sostenible. Según MIDEPLAN, 
la tasa de mortalidad entre 30 y 70 años atribuida a las enfermedades 
cardiovasculares, cáncer, la diabetes o las enfermedades respiratorias crónicas 
 
 
94 
 
(ECNT) fue de 2 defunciones por cada mil habitantes durante el periodo del 2010 
al 2015 (MIDEPLAN, 2017).  
La revisión de Cochrane para el año 2016, comprobó que los programas de 
rehabilitación cardiaca basados en el ejercicio redujeron la mortalidad general 
(OR: 0.87, IC 95%: 0.75-0.99) y la mortalidad cardiovascular a largo plazo, 
definido como mayor de 12 meses (OR: 0.74, IC 95%: 0.63-0.87). Se logró 
demostrar una disminución en los ingresos hospitalarios a corto plazo, en menos 
de 12 meses de seguimiento (OR: 0.69; IC 95%: 0.51-0.93). Por otra parte, no se 
observó reducción en el riesgo de infarto de miocardio total, en la necesidad de 
revascularización por by-pass o angioplastia coronaria transluminal percutánea 
(ACTP). Se comprobó un nivel significativamente más alto de calidad de vida de 
los pacientes que han realizado programas de rehabilitación cardiaca que 
incluyeron el ejercicio entre sus componentes (Anderson, 2016). 
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela es 
una oferta eficiente en el proceso de selección, accesible, oportuna en su tiempo 
de captación y que responde a la demanda de una población de pacientes 
cardiópatas de riesgo cardiovascular moderado para la realización de ejercicio. 
No obstante lo anterior, la presente investigación utilizó como eje de análisis la 
Gestión para Resultados en el Desarrollo, aplicado al programa de rehabilitación 
cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela, con el fin de optimizar el programa y 
así incidir positivamente en el mejoramiento de la atención en Salud. 
5.2 Aporte de los indicadores de proceso para la propuesta de monitoreo 
para el programa de rehabilitación cardiaca. 
 
El proceso de un programa de rehabilitación cardiaca estuvo compuesto por 
las actividades que realizaron los pacientes cardiópatas durante el componente de 
Convalecencia, según la Organización Mundial de la Salud. Al ser un programa 
multidisciplinario, los pacientes tuvieron sesiones individuales y grupales tanto con 
el personal básico, como con el grupo de apoyo. Sin embargo, para efectos de la 
presente investigación, se tomó como actividades principales del proceso de 
 
 
95 
 
rehabilitación las sesiones de ejercicio supervisado correspondientes a la fase II y 
fase III de la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar, 
en el cual se basó la organización del programa de rehabilitación cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela. El programa de rehabilitación cardiaca abarcó 60 
sesiones de ejercicio físico supervisado. Estas actividades se incluyeron en la 
cadena de resultados como el proceso mediante el cual se consiguieron los 
efectos esperados en la salud del paciente cardiópata isquémico (BID, 2010).  
Los indicadores de procesos son datos que muestran el estado de una 
actividad. Se encargan de medir alguna característica específica y observable con 
el fin de mostrar los cambios y el progreso que se está llevando a cabo. En esta 
investigación, estos indicadores se obtuvieron mediante la revisión de los 
expedientes, las características de las sesiones con los pacientes cardiópatas 
isquémicos, con el fin de identificar los eventos menores y mayores asociados al 
desarrollo del ejercicio supervisado durante el programa de rehabilitación cardiaca. 
 Con el objetivo de establecer en conjunto con el personal del servicio de 
rehabilitación cardiaca los componentes del sistema de monitoreo, se 
estructuraron dos etapas de análisis. Una etapa de recolección de datos y otra 
fase de ponderación de los eventos menores y mayores recolectados. Con 
respecto a la identificación de los eventos menores, la revisión de los expedientes 
reveló que los eventos asociados a la elevación de la presión arterial, las 
alteraciones de la glicemia (hipoglicemia o hiperglicemia) y el dolor torácico no 
isquémico fueron los eventos que se presentaron con mayor frecuencia en un 
mismo paciente. La fatiga muscular se reportó en el 62% de los pacientes, no 
obstante, solo se reportaron en 1.4 (DE0.7) episodios por paciente. La AACVPR 
determinó, desde el 2004 con revisión por la AHA en el 2014, como criterio de 
calidad para la certificación internacional de los programas de rehabilitación 
cardiaca, el control de la presión arterial al finalizar el programa de rehabilitación 
pulmonar. Se estableció como indicador de resultado el porcentaje de pacientes 
que logran un control óptimo de su presión arterial al año de haber completado un 
programa de rehabilitación cardiaca (American College of Cardiology, 2017). El 
 
 
96 
 
monitoreo de la presión arterial, como evento menor asociado al ejercicio podría 
favorecer la obtención de resultados positivos para el paciente. Por su parte, en el 
taller de expertos se planteó la importancia de determinar si el evento menor 
tipificado era realmente asociado al ejercicio o si era consecuencia de la 
desinformación del paciente o a la mala adherencia al tratamiento médico. A 
manera de ejemplo, si un paciente presentó una hipoglicemia durante el ejercicio 
podría haber sido por un mal uso de la insulina, porque no tuvo dinero para la 
alimentación o simplemente porque no siguió las instrucciones de la nutricionista y 
el médico sobre la alimentación y el ejercicio. Sin embargo, independientemente 
de su causa, el taller de expertos ratificó la importancia del monitoreo de los 
eventos menores. Los eventos menores podrían ir en detrimento de la adherencia 
al plan de ejercicios del programa de rehabilitación cardiaca y favorecer el 
ausentismo y el abandono. En la ponderación final por parte de los profesionales 
en salud, se resaltó la lipotimia, la bradicardia y la hipoglicemia como eventos 
menores asociados al ejercicio. Inclusive, se recomendó agrupar los síntomas 
prodrómicos de estos eventos como “síntomas autonómicos” para su monitoreo en 
cada sesión de ejercicio supervisado. Se resaltó la fatiga muscular, como un 
evento que puede estar asociado la carga de trabajo prescrita por el fisiatra para el 
paciente, en determinada etapa del proceso de rehabilitación cardiaca. 
Particularmente, la fatiga muscular persistente, la cual impide al paciente retomar 
sus actividades cotidianas posterior a la sesión de ejercicio físico supervisado. 
Matsuo en el 2012 estableció que, posterior a una actividad física vigorosa, el 
consumo de oxígeno permanecía elevado y que esto podría ser más marcado en 
pacientes con menos acondicionamiento cardiovascular (Matsuo, 2012). 
Sobresalieron también otros eventos menores, no tipificados en la recolección de 
datos, como la mialgia. Los profesionales en salud recomendaron separar, la 
fatiga muscular persistente, de la mialgia como síntoma localizado y que 
generalmente alivia con el reposo, la disminución de las cargas o el cambio en la 
medicación hipolipemiante.  El taller de expertos recomendó que el dolor agudo no 
específico no debe de contemplarse como un evento asociado al ejercicio. Se 
 
 
97 
 
resaltó que el dolor debería de plantearse como una contraindicación para realizar 
ejercicio.  
 La identificación de los eventos mayores, por medio de la revisión de 
expedientes, reveló que la incidencia de eventos fue baja, siendo el ángor 
inestable el diagnostico más frecuente en 12% (6/50) de los casos. Por su parte, el 
taller de trabajo con los profesionales de salud ponderó el ángor inestable, la 
arritmia cardiaca sintomática y la insuficiencia cardiaca descompensadas como 
eventos mayores asociados al ejercicio que pueden poner en riesgo la vida del 
paciente. Con respecto a la claudicación isquémica de los miembros inferiores, la 
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar, definió la 
claudicación intermitente como dolor o fatiga profunda en un músculo provocado 
por el esfuerzo y aliviado por unos minutos de descanso. Por lo general, un 
paciente con enfermedad arterial periférica podría experimentar dolor en la 
pantorrilla, el muslo o las nalgas, que se exacerba al caminar. La distancia hasta el 
inicio de la claudicación generalmente depende de la gravedad de la enfermedad. 
El dolor disminuye después de un período variable de descanso, y el paciente 
puede reanudar la caminata, a menudo a la misma distancia. Los síntomas son 
consistentes y reproducibles y está asociado con un proceso crónico de 
enfermedad oclusiva arterial. Es decir, la claudicación intermitente es la 
manifestación clínica de la enfermedad ateroesclerótica de los miembros 
inferiores. La ACCPVPR resaltó en sus guías del 2004 que no debe confundirse la 
claudicación intermitente con el dolor intenso debido a una oclusión repentina o 
trombosis de una arteria en la extremidad inferior. La oclusión aguda de una 
arteria, o isquemia crítica, causa un dolor que es intenso, constante, incluso en 
reposo y está asociado con otros signos exagerados de flujo sanguíneo obstruido, 
como una extremidad fría, pálida o azulada sin pulsos por debajo del área de 
obstrucción. La isquémica crítica de miembros inferiores está establecida como un 
evento que contraindica la realización de ejercicio físico en el paciente que asiste 
a un programa de rehabilitación cardiaca (AACVPR, 2004). En ese sentido, los 
profesionales de salud recomendaron que la claudicación isquémica de miembros 
inferiores debería ser una patología que se diagnostique durante la fase de 
 
 
98 
 
selección de un programa de rehabilitación cardiaca y no como un evento mayor 
asociado al ejercicio. La AACVPR recomendó utilizar el índice tobillo brazo para el 
tamizaje de la enfermedad arterial periférica de los pacientes cardiópatas 
isquémicos previo al programa de rehabilitación cardiaca. Para efectos de un 
sistema de monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca, se estableció 
como importante, no solo determinar si el paciente presentó algún evento mayor 
asociado al ejercicio, si no en qué etapa de la rehabilitación cardiaca se 
encontraba y cuál fue el desenlace al evento mayor. 
Al analizar las características de la población de cardiópatas isquémicos y la 
aparición de eventos menores y mayores asociados al ejercicio supervisado, no se 
logró establecer una asociación estadísticamente significativa entre ambas. Sin 
embargo, nos pareció interesante resaltar que, para las principales comorbilidades 
del síndrome metabólico, los tres eventos menores más frecuentes fueron la fatiga 
muscular (R53X, F48.0), el dolor torácico no isquémico (R07.3, R07.4) y la 
lipotimia (R55X, G90.8, G90.9). El taller de expertos también ponderó la lipotimia 
como un evento menor que debe monitorizarse. El dolor torácico no isquémico 
podría generar consultas al servicio de urgencias y gastos en salud que podrían 
prevenirse, con la elaboración de un protocolo de atención, para los diferentes 
eventos menores, que se presentan durante el ejercicio. Con respecto a los 
eventos mayores asociados a al ejercicio, el ángor inestable (I20.0) fue el evento 
que más se presentó en los pacientes con dislipidemia, obesidad, diabetes e 
hipertensión arterial. El taller de expertos ponderó, con la misma relevancia, el 
ángor inestable como un evento mayor a monitorizar. Las estadísticas de 
consultas al servicio de urgencias y las altas tasas de hospitalización obligan a 
revisar los protocolos de atención institucional de la cardiopatía isquémica y sus 
complicaciones. Los principales datos para la toma de decisiones, con respecto a 
los protocolos de atención de los eventos menores y mayores, podrían 
incorporarse, como recomendaciones, en una herramienta tecnológica para el 
monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca.  
 
 
99 
 
 La depresión se estudió como una variable no asociada al ejercicio, pero 
altamente prevalente en la población de pacientes cardiópatas isquémicos del 
programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela. La 
AACVPR describió en sus guías desde el 2004 que, en promedio, entre 15 a 20% 
de los pacientes hospitalizados por una afección cardiaca aguda cumplen los 
criterios de depresión mayor del DSM-V. La presencia de depresión durante la 
hospitalización por infarto se asocia a un aumento significativo de riesgo de 
muerte durante el año siguiente. Además, la depresión postinfarto está 
relacionada con mayor morbilidad y mortalidad. (AACVPR, 2004). La presente 
investigación determinó que los síntomas depresivos se consignaron en el 50% de 
los pacientes que realizaron el programa de rehabilitación cardiaca en el periodo 
de estudio, independientemente de la etapa que se estuviera desarrollando. Se 
debe valorar la posibilidad de que exista un sesgo de información, debido a la 
metodología en cómo se determinaron los datos asociados a síntomas depresivos, 
y contemplar un sesgo de diagnóstico con respecto a si estos pacientes cumplían 
con los criterios internacionales de un trastorno depresión mayor. Para futuras 
investigaciones, se deberían de plantear criterios diagnósticos específicos para tal 
categoría.  Cahill en el 2015, realizó una revisión acerca de la diversidad de 
métodos de tamizaje para la depresión en diversos programas de rehabilitación 
cardiaca. Se afirmó que, el 60% de los programas de rehabilitación revisados 
tamizaban a sus pacientes por trastornos depresivos, sin embargo, no se 
encontraron estudios que demostrasen que esa intervención mejoraba los 
resultados obtenidos por el paciente en la rehabilitación cardiaca (Cahill, 2015). En 
el contexto de un plan de monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca, se 
debe definirse el mejor método para tamizar a los pacientes por síntomas 
depresivos y determinar las acciones correspondientes para su abordaje. De esta 
forma, se podría gestionar la incorporación de un psicólogo clínico y/o un 
psiquiatra al grupo de apoyo del programa de rehabilitación cardiaca. Martín en el 
2015, realizó un estudio sobre la eficacia del tratamiento psicológico en pacientes 
de un programa de rehabilitación cardiaca. Se incluyeron en el estudio 31 
pacientes menores de 75 años con cardiopatía isquémica estable, a los cuales se 
 
 
100 
 
les valoró el estado de ánimo a través del Inventario de Depresión de Beck, 
administrándolo antes y después de la intervención psicológica. Se concluyó que, 
la terapia cognitivo conductual llevada a cabo dentro de un Programa de 
Rehabilitación Cardíaca fue eficaz en el tratamiento de pacientes que sufren 
depresión (Martín, 2015). La Asociación Americana de Rehabilitación 
Cardiovascular y Pulmonar definió, como criterio de calidad para certificar un 
programa de rehabilitación cardiaca a nivel internacional, un indicador en relación 
con el porcentaje de pacientes con tamizaje positivo para síntomas depresivos que 
mejoran significativamente su estado de ánimo después de completar la 
rehabilitación cardiaca (American Heart Association, 2014). Desde el punto de 
vista de la Gestión para Resultados en el Desarrollo, se estableció la necesidad de 
contar con una prueba estandarizada para el tamizaje de la depresión en 
pacientes cardiópatas del programa de rehabilitación cardiaca, así como la 
importancia de generar un indicador de resultado con respecto a la mejoría de los 
síntomas depresivos.  
5.3 Aporte de los indicadores de resultado para la propuesta de monitoreo 
para el programa de rehabilitación cardiaca  
 
Los resultados son los productos de logro intermedio que tienen que ocurrir 
para que se logren los objetivos de un proceso. Desde el modelo de Gestión para 
resultados en el Desarrollo, los resultados del programa de rehabilitación cardiaca 
pudieron monitorizarse de forma individual o grupal. Los indicadores de resultado 
determinados en el estudio fueron: mejoría de la capacidad funcional, mejoría del 
perfil lipídico y mejoría en el control glicémico. Es importante resaltar que, los 
datos obtenidos no reflejaron un tiempo establecido de medición entre la fase de 
selección y la fase comunitaria. Se describió una discreta mejoría en el perfil 
lipídico y en el control glicémico, sin embargo, solo el 14% de los pacientes 
lograron mejorar en 5% su peso basal. Los resultados limitados podrían deberse a 
la falta de adherencia a largo plazo de los pacientes a los hábitos 
cardiosaludables.  
 
 
101 
 
Con respecto al perfil glicémico, el 40% de los pacientes incluidos en el estudio 
tuvieron el diagnóstico de diabetes mellitus. Para la población estudiada, el 40% 
disminuyeron su hemoglobina glicosilada, sin embargo, queda por determinar la 
significancia de esta disminución en los pacientes diabéticos y si existió 
disminución en la variabilidad glicémica. La diabetes mellitus aumenta 3 a 4 veces 
el riesgo de eventos cardiovasculares como el infarto del miocardio, la enfermedad 
cerebro vascular y la enfermedad arterial periférica. La variabilidad glicémica se ha 
relacionado con la aparición de complicaciones microvasculares a largo plazo 
(García Fallas, 2017). Las personas con diabetes mellitus, particularmente 
aquellas de larga data, son susceptibles a neuropatías autonómicas y son menos 
probables de tener síntomas, por ejemplo, angina, mientras desarrollan un infarto 
al miocardio. Los programas de rehabilitación cardiaca deberían capacitar a su 
recurso humano y desarrollar ejercicios de entrenamiento adaptados para el 
reconocimiento de síntomas de infarto al miocardio en este tipo de paciente; en 
efecto, algunos pacientes pueden tener largas áreas de isquemia al miocardio 
antes de desarrollar cualquier dolor torácico o el equivalente a una angina (López-
Jiménez, 2013). En ese sentido, el taller de experto recomendó definir, como 
evento menor a monitorizar, los síntomas autonómicos como nauseas, mareos, 
sudoración profusa y sensación de malestar general inespecífico (CIE: G90.8, 
G90.9).  
El perfil lipídico de los pacientes cardiópatas isquémicos del programa de 
rehabilitación cardiaca presentó una discreta mejoría en la fase de 
implementación. Las dislipidemias son un factor de riesgo mayor para el desarrollo 
de aterosclerosis. Cada reducción de 1% en el valor de proteínas de baja 
densidad (LDL) se traduce en una reducción de riesgo de 1% de sufrir eventos 
cardiovasculares futuros, y un aumento de 1% en las lipoproteínas de alta 
densidad (HDL) está asociado con una reducción de riesgo de 2%-4% (López-
Jiménez, 2013).  Al ser pacientes de alto riesgo cardiovascular, las metas de LDL 
fueron niveles menores a 70 mg/dL y niveles de HDL mayores a 60 mg/dL 
(Anderson L, 2016). Durante la fase de selección, los pacientes presentaron 
patrones de LDL y HDL lejos de las metas de tratamiento. En la fase de 
 
 
102 
 
implementación, si bien existió una mejoría de los niveles de lípidos de los 
pacientes cardiópatas isquémicos, no se alcanzaron las metas según las normas 
internacionales. 
El peso de los pacientes cardiópatas isquémicos se mantuvo neutro, con 
respecto a la fase de selección y la fase de mantenimiento, del programa de 
rehabilitación cardiaca en el periodo de estudio. Es importante resaltar que, para la 
fase de mantenimiento, se tomó el último peso registrado en el expediente del 
paciente, sin embargo, no se definió cuánto tiempo había transcurrido desde la 
finalización del ejercicio físico supervisado. Se planteó la hipótesis de un efecto de 
rebote sobre el peso del paciente. El paciente podría haber perdido peso durante 
la fase de implementación, pero no lograr sostener la pérdida de peso, durante la 
fase comunitaria del programa de rehabilitación cardiaca. 
La mejoría de la capacidad funcional al año fue definida por la Academia 
Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar como un criterio de 
calidad para la acreditación internacional de los programas de rehabilitación 
cardiaca (ACSM, 2014). Para la AACVPR, el porcentaje de pacientes que 
aumentan su capacidad funcional en los doce meses después de la participación 
en un programa de rehabilitación cardiaca puede ser medido por una de las 
siguientes evaluaciones: pruebas de ejercicio ergométrica con síntomas limitados 
(meta: aumento al menos un 15% de METS en prueba ergométrica basal), MET 
pico estimado de la sesión de ejercicio (aumento de los METS en al menos un 
40% de la basal) o una prueba de seis minutos de distancia (aumento de al menos 
10% de la distancia caminada basal). La población de cardiópatas isquémicos del 
estudio, tuvo una capacidad funcional promedio de 9.2METS (DE: 2.5) en la fase 
de selección. Durante la fase de mantenimiento, se documentó una mejoría de al 
menos un MET en 84% de los participantes, con un promedio de 11.6 METS 
(DE:2.7) para la totalidad de los participantes. Es importante recalcar que, según 
los estudios internacionales, la mejoría de un MET en la capacidad funcional basal 
del paciente cardiópata disminuye hasta un 25% el riesgo de muerte por cualquier 
causa al año (ACSM, 2014).  
 
 
103 
 
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela fue 
efectivo en cumplir con la mejoría de los parámetros metabólicos de los pacientes 
cardiópatas isquémicos. Los parámetros metabólicos son el producto del proceso 
de rehabilitación cardiaca. Sin embargo, para medir el efecto, es importante 
establecer una metodología para revisar los resultados al finalizar y por lo menos a 
los 12 meses posteriores al ejercicio supervisado, con el fin de determinar el 
mantenimiento a corto y mediano plazo de los beneficios del programa de 
rehabilitación cardiaca. Los cambios en las condiciones de vida de la población de 
cardiópatas isquémicos generan el impacto del programa de rehabilitación 
cardiaca. El cambio social se establece al disminuir el tabaquismo, favorecer la 
incorporación laboral activa y mantener los hábitos cardiosaludables. 
5.4 Aporte de los indicadores de impacto para la propuesta de monitoreo 
para el programa de rehabilitación cardiaca  
 
El impacto del programa de rehabilitación cardiaca fueron los cambios a largo 
plazo que la población de pacientes cardiópatas isquémicos pretendió alcanzar 
con el programa de rehabilitación cardiaca. La efectividad del programa de 
rehabilitación cardiaca se definió por la disminución en el tabaquismo, en la 
hospitalización, en las consultas al servicio de urgencias, la adherencia al ejercicio 
y la reincorporación a la actividad laboral.  
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela 
reportó porcentajes de hospitalización y consulta a urgencias bajos. Aun cuando 
se reportaron eventos mayores asociados al ejercicio, estos no generaron 
mortalidad. El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de 
Alajuela no reportó muertes en el periodo de estudio. El promedio de 
hospitalizaciones fue bajo tal como lo describe la literatura (ACSM, 2014). Las 
visitas al servicio de urgencias reportaron gran variabilidad y se elevaron debido a 
la poli consulta de algunos pacientes en particular. Un sistema de monitoreo para 
el programa de rehabilitación cardiaca requiere un monitoreo individual de las 
consultas a urgencias y las hospitalizaciones. 
 
 
104 
 
 Es importante resaltar que, favorecido por el acceso a los servicios de salud 
en Costa Rica, todos los pacientes tuvieron seguimiento en la consulta externa de 
la C.C.S.S. La mayoría de los pacientes cardiópatas isquémicos permanecieron 
haciendo ejercicio posterior a la finalización del ejercicio supervisado. Desde el 
punto de vista de la organización, un programa de monitoreo debe contemplar 
como indicador de impacto la adherencia al ejercicio, estableciendo periodos de 
control a mediano y largo plazo, los cuales podrían realizarse en la consulta 
externa.  
El tabaquismo fue la epidemia mundial que más muertes produjo en 2018, 
aproximadamente seis millones por año, y si no se modifican los determinantes del 
consumo matará a ocho millones para el año 2030. En julio 2008, Costa Rica 
ratificó el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el control 
de tabaco. Se estableció como meta la disminución de la prevalencia de consumo 
de tabaco en 30% para 2025 (Blanco, 2017). En marzo del 2012, la Asamblea 
Legislativa de Costa Rica aprobó La Ley #9028, “Ley general del control del 
tabaco y sus efectos nocivos en la salud”. En los servicios de Salud públicos, el 
IAFA y la C.C.S.S. ofrecen, de forma conjunta, clínicas de cesación de fumado 
dirigidas a personas mayores de edad con interés en dejar de fumar y lograr la 
abstinencia del tabaquismo. La Academia Americana de Rehabilitación 
Cardiovascular y Pulmonar recomendó, en sus guías 2017, desarrollar estrategias 
para identificar a los pacientes que usan tabaco en los programas de rehabilitación 
cardiaca, con el fin de acompañarlos en un proceso de cesación de fumado 
(American College of Cardiology, 2017). El uso de tabaco se asoció con un mayor 
riesgo de eventos de cardiovasculares en pacientes con enfermedad establecida, 
incluido el infarto recurrente de miocardio, la muerte súbita y estenosis del stent 
posterior a una intervención coronaria percutánea. Desde el punto de vista de la 
prevención secundaria, el abandono del tabaquismo en pacientes con cardiopatía 
isquémica estuvo asociado a una reducción del 36% en el riesgo de mortalidad por 
cualquier causa (AACVPR, 2004). La intervención para la cesación de fumado 
podría ser con consejería individual, intervención farmacológica o la incorporación 
en un programa multidisciplinar para tal fin. A nivel nacional, la Caja Costarricense 
 
 
105 
 
del Seguro Social ha extendido el alcance de las Clínicas de Cesación de 
Fumado. La suspensión del hábito tabáquico se estableció como un indicador de 
impacto del programa de rehabilitación cardiaca. La cantidad de pacientes 
cardiópatas con tabaquismo activo en la población de estudio se redujo entre la 
fase de selección y la fase de mantenimiento. La AACVPR establece, desde el 
2004 con revisión por la AHA en 2017, como criterio de calidad para la 
acreditación internacional de los programas de rehabilitación cardiaca, el 
porcentaje de pacientes fumadores activos que son intervenidos en un programa 
de cesación de fumado.  
Con respecto al porcentaje de pacientes que presentaron adherencia al 
ejercicio como indicador de impacto, el 98% de los pacientes cardiópatas 
isquémicos continuaron el ejercicio en una fase seguimiento. Si bien no se 
estableció el plazo de tiempo entre la finalización del ejercicio supervisado y la 
determinación del tipo de ejercicio físico, el impacto que podría tener el programa 
de rehabilitación cardiaca a largo plazo, dependería de la incorporación del 
paciente a las recomendaciones de prevención secundaria a su cotidianidad. 
Desde ese punto de vista, Tirado presentó, en el 2017, un estudio observacional 
retrospectivo de 41 pacientes cardiópatas isquémicos (38 hombres, con 56 años 
de media) revisados a los 6 años de haber finalizado un programa de 
rehabilitación cardiaca. Se definieron los datos con respecto al impacto de la 
adherencia a las recomendaciones de hábitos de vida cardiosaludables en la 
capacidad funcional a largo plazo. Al realizar la comparación de los pacientes que 
mantiene los hábitos de vida saludable se determinó que, si bien no se obtuvieron 
diferencias significativas en cuanto a la aparición de eventos coronarios no fatales, 
en ambos grupos se presentó una pérdida de capacidad de ejercicio en la 
ergometría; sin embargo, el grupo que mantuvo las recomendaciones perdió solo 
un 6% de capacidad funcional en 6 años frente al 20% de los que no lo cumplieron 
(Tirado, 2017). El sistema de monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca 
podría determinar si durante el proceso de rehabilitación cardiaca, el paciente 
abandona el ejercicio y si la causa de este abandono obedece a una patología 
médica. Sin embargo, determinar la adherencia al ejercicio en la fase comunitaria 
 
 
106 
 
sería una labor del médico en la consulta externa o de las instituciones 
involucradas en la promoción del ejercicio a nivel comunitario. 
De la población estudiada, el 28% de los pacientes abandonaron el programa 
de rehabilitación cardiaca, es decir, 14 pacientes no asistieron a citas de 
seguimiento del programa de rehabilitación cardiaca por lo que el médico fisiatra 
les dio de baja del programa, aunque los pacientes pudieran seguir con la consulta 
externa con otros profesionales de salud. Al analizar las causas del abandono del 
programa, el 71% de los que abandonaron, lo hicieron por causas no médicas 
dentro de las cuales se encontraron: acceso geográfico, dificultades económicas o 
falta de interés. Mención especial requiere el caso de San Ramón donde el 62% 
de los que abandonaron el programa lo hicieron por causas no médicas. Se 
planteó entonces un problema de acceso a los servicios y una pérdida de la 
continuidad de los cuidados en Salud. La agenda 2030 de la Organización Mundial 
de la Salud definió como décimo primer objetivo lograr que las ciudades y los 
asentamientos humanos sean inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles. Se 
buscaba asegurar el acceso de todas las personas a viviendas y servicios básicos 
adecuados, seguros y asequibles y mejorar los barrios marginales. Se propuso 
aumentar la urbanización inclusiva y sostenible y la capacidad para la planificación 
y la gestión participativas, integradas y sostenibles de los asentamientos humanos 
en todos los países. Se promovió el acceso universal a zonas verdes y espacios 
públicos seguros, inclusivos y accesibles, en particular para las mujeres y los 
niños, las personas de edad y las personas con discapacidad. De concordancia 
con los objetivos del milenio, se planteó entonces la importancia de que los 
programas de rehabilitación cardiaca tengan un enlace en la fase comunitaria. La 
fase de mantenimiento del programa de rehabilitación cardiaca es infinita y 
requiere que el participante continúe su rutina de ejercicios en su localidad. El Plan 
Nacional de Desarrollo y de Inversión Pública planteó en su objetivo cuatro 
establecer una estrategia integral para la prevención y atención de la salud de las 
personas, así como para la consolidación de un sistema equitativo y sostenible de 
seguridad social (MIDEPLAN, 2019). Particularmente, se precisó el desafío de 
fomentar el acceso a espacios para el ejercicio físico, la recreación y hábitos de 
 
 
107 
 
alimentación saludables, con énfasis en las personas menores de edad. El 
ICODER y las Municipalidades, son las principales instituciones que podrían 
facilitar espacios seguros y asequibles donde el paciente cardiópata pueda 
transformarse en un ente “promotor de la salud”. La experiencia del participante 
del programa de rehabilitación cardiaca podría encadenar un sistema educativo 
comunitario que pase de un programa de prevención secundaria y terciaria a 
generar acciones desde la promoción de la salud integrando la experiencia de 
estos actores comunitarios. 
 La cardiopatía isquémica constituyó, para el año 2017, una de las causas 
primordiales de incapacidad laboral en países con adecuado desarrollo 
socioeconómico (American College of Cardiology, 2017). Uno de los objetivos de 
la Rehabilitación Cardíaca, quizás el de mayor impacto económico, es lograr una 
reincorporación laboral temprana y efectiva, reduciendo con ello los costos 
sociales de las enfermedades cardiovasculares. Rivas publicó, en el 2016, una 
revisión de los modelos de rehabilitación cardiaca en un centro especializado 
donde se logró comprobar que el 64% de los pacientes rehabilitados se 
incorporaron a su trabajo habitual a los 3 meses de evolución, a diferencia de sólo 
un 29% de los pacientes del grupo control (p<0.01). Un mayor número de 
pacientes rehabilitados se encontraron trabajando a los 6 y 9 meses (p<0.05), 
observándose similar tendencia al año de evolución. La más rápida y mantenida 
reincorporación laboral de los pacientes infartados y rehabilitados se atribuyó a los 
efectos del conjunto de medidas que integraron el programa de rehabilitación y se 
consideró que sus costos pueden ser recuperados con creces por la sociedad a 
través, entre otras cosas, de un retorno temprano al trabajo (Rivas Estany E. G., 
2016). Con respecto a la reinserción laboral como indicador impacto, el 62% de la 
población estudiada eran asalariados de previo a su padecimiento de salud. Del 
total de pacientes, el 76% estaban casados, lo que podría suponer que la mayoría 
de los pacientes aportaba económicamente a un núcleo familiar compuesto, al 
menos, por su conyugue. De los pacientes asalariados captados en la fase de 
selección, más del 93% regresaron a su actividad laboral en algún momento de la 
fase de implementación o de mantenimiento. Pérez publicó en el 2014, un estudio 
 
 
108 
 
descriptivo de tipo retrospectivo con 108 pacientes de un programa de 
rehabilitación cardiaca, los cuales presentaron características similares a nuestro 
estudio: hombres (86.1%), casados (76.9%), de edad media de 52.70 años (DE: 
7.64), con nivel de estudios primarios (39.8%) y secundarios (33.3%) y con riesgo 
cardiovascular bajo (42.6%) a moderado (44.45%) previo la rehabilitación 
cardiaca. Se concluyó que, un Programa Multidisciplinar de Rehabilitación 
Cardiaca, que lograra mejoría de la Funcionalidad Cardiaca (84.3%) y de la 
sensación de Bienestar Físico y Calidad de vida percibida (74%) podría lograr 
índices de reincorporación laboral de hasta el 63% de los pacientes cardiópatas 
isquémicos (Pérez Leal, 2014). Actualmente, muchos de los cardiópatas 
isquémicos que se incorporan a un programa de rehabilitación cardiaca deben de 
acogerse a una incapacidad temporal, generando, no solo el descenso del ingreso 
familiar, sino también un reforzamiento de su percepción de invalidez. Desde el 
punto de vista de la Salud Pública, la cardiopatía isquémica es una enfermedad de 
alta prevalencia que afecta principalmente un sector de la población 
económicamente productivo y que aporta a la sostenibilidad del Sistema de Salud. 
La implementación de programas de rehabilitación cardiaca de calidad podría 
favorecer la inserción laboral temprana estos pacientes. Se estableció interesante, 
generar un sistema de monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca donde 
se pueda determinar la reinserción laboral y el momento en que ésta se da a lo 
largo del programa. En tiempos de la llamada “cuarta revolución industrial”, el 
modelo de atención en Salud debe adaptarse a un entorno digitalizado, dinámico y 
variable, dónde las tecnologías en Salud podrían ser el puente para lograr la toma 
de decisiones informadas en Salud.  
5.5 Propuesta de sistema de monitoreo de un programa de rehabilitación 
cardiaca para cardiópatas isquémicos   
 
En el marco de la “Cuarta Revolución Industrial”, las organizaciones en Salud 
promovieron la cultura innovadora con el fin de impulsar actividades orientadas a 
la promoción, la prevención y la rehabilitación en Salud.  Las tecnologías en Salud 
se integraron a la estrategia organizacional con el fin de direccionar el 
 
 
109 
 
conocimiento, como un componente diferenciador y que le permite a la 
organización adaptarse a entornos variables (Figueroa, 2016). El noveno Objetivo 
del Desarrollo Sostenible propuso aumentar significativamente el acceso a la 
tecnología de la información y las comunicaciones y esforzarse por proporcionar 
acceso universal y asequible a Internet en los países menos adelantados 
(Kaufmann, 2015). La Tecnología de la Información y la Comunicación (TIC) 
buscaron impulsar la gestión basada en datos, favorecer la administración de los 
recursos para alcanzar los objetivos y metas propuestos.  
Lo anterior exige coordinar, motivar y articular adecuadamente tanto a las 
personas como a los recursos materiales de una organización para que esos 
objetivos se alcancen en un contexto de eficacia y eficiencia. Desde el punto de 
vista de la Gestión para Resultados en el desarrollo, el valor público se da a través 
de las respuestas efectivas a las necesidades o demandas sociales establecidas 
mediante un proceso de legitimización democrática. El plan de monitoreo de un 
programa de rehabilitación cardiaca tiene como valor público la implementación de 
modelos de atención en salud modernos, centrados en el paciente, dinámicos en 
su toma de decisiones e incorporando la cultura de la innovación tecnológica. 
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial 
de la Salud (OMS) presentó en el 2011 su Estrategia y Plan de Acción Social 
sobre e-Salud. La OMS definió e-Salud como “el apoyo que la utilización costo-
eficaz y segura de las tecnologías de la información y las comunicaciones ofrece a 
la salud y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión de los servicios de 
atención de salud, la vigilancia y la documentación sanitarias, así como la 
educación, los conocimientos y las investigaciones en materia de salud" (OMS, 
2011).  
El diagnóstico de la OMS/OPS para América Latina reveló que existían 
múltiples y diversos problemas con respecto a los Servicios de Salud. Se 
describieron dificultades asociadas al acceso limitado a los servicios de salud de 
amplios segmentos poblacionales, debido a las diferencias en los niveles 
económico, cultural, geográfico y étnico de la población. También se resaltó la 
 
 
110 
 
superposición de perfiles epidemiológicos, que obligaron a adoptar, de manera 
simultánea, varias estrategias sanitarias para hacer frente a las enfermedades 
transmisibles y a las no transmisibles. Por otra parte, se hallaron situaciones de 
carencia a nivel de infraestructura, así como de recursos humanos y 
presupuestarios. En ese contexto, se propuso incluir las tecnologías de la 
Información y la Comunicación (TIC) dentro de las estrategias de Salud Pública, 
con el objetivo de generar beneficios en materia de innovación en el ámbito socio 
sanitario y en la economía de los países de América Latina.  
El mejoramiento del aprendizaje en Salud incluyó el uso de las Tecnologías de 
la Información y las Comunicaciones (TIC), como medio de transmisión de datos e 
intercambio de información, utilizando dispositivos novedosos para el 
mejoramiento de la atención en salud y generación de conocimientos (Vialart 
Vidal, 2016).  
La plena incorporación de las TIC al mundo sanitario podría suponer la mejora 
en la calidad de vida de los pacientes, favoreciendo el desarrollo de herramientas 
en áreas como el diagnóstico y el tratamiento. Desde el punto de vista del 
monitoreo de signos vitales, los “teléfonos inteligentes” han sobresalido por su 
calidad como instrumento para medir la frecuencia cardiaca, sin embargo, se 
requiere mayor investigación. La incorporación de las TIC en los modelos de 
atención en Salud planteó los retos de generar una herramienta amigable con el 
usuario, que le facilite la toma de decisiones, favorezca la interacción con el 
paciente y contemple un costo razonable. 
En el 2018 Fernández y Soto, publicaron una revisión sistemática acerca de la 
utilización de los “teléfonos inteligentes” en los programas de rehabilitación 
cardiaca. Se incluyeron ensayos clínicos publicados entre enero de 2012 y junio 
de 2017. El estudio determinó como objetivo principal, conocer la utilidad de esta 
herramienta en los programas de rehabilitación cardiaca como modalidad 
terapéutica. Se evaluaron diferentes utilidades de los “teléfonos inteligentes” en los 
programas de rehabilitación cardíaca. Un grupo de estudios lo utilizaron para 
medir la frecuencia cardíaca, otro como monitorización para medir la tensión 
 
 
111 
 
arterial y un último grupo se centró en la realización de ejercicio físico. Se 
concluyó que el “smartphone” ha demostrado su factibilidad dentro de la 
rehabilitación cardíaca, con efectos positivos sobre la salud y la calidad de vida en 
los pacientes y con resultados prometedores como instrumento de medición 
(Fernández, 2018). Se propone entonces fomentar la utilización de herramientas 
tecnológicas novedosas, que permitan la implementación de nuevos modelos de 
atención en Salud, basados en la necesidad del paciente y desde un proceso 
dinámico de monitoreo de los componentes salud, enfermedad y bienestar. 
A nivel nacional, el Plan Nacional de Desarrollo y de Inversión Pública del 
Bicentenario 2019-2022 definió como primer objetivo la innovación, competitividad 
y productividad. Se estableció proponer y coordinar políticas para el fomento de la 
innovación como medio para revitalizar la productividad nacional y la generación 
del empleo de calidad en el ámbito central, regional e internacional, así como la 
transferencia de conocimiento (MIDEPLAN, 2019). Específicamente para la 
Rectoría de Ciencia y Tecnología, Telecomunicaciones y Gobernanza, se propuso 
como intervención estratégica el fortalecimiento de las capacidades para la 
innovación empresarial. El Ministerio de Ciencia, Tecnología y 
Telecomunicaciones es el encargado de impulsar el desarrollo de proyectos de 
innovación, mediante la construcción de capacidades de apropiación tecnológica y 
gestión de la innovación. 
La Caja Costarricense del Seguro Social estableció en su Plan Estratégico 
2019-2022 el eje estratégico de Innovación y Mejora Continua de la Prestación de 
Servicios de Salud, con el objetivo de instaurar la innovación e investigación como 
agentes de cambio en la gestión y la prestación de los servicios en Salud 
(C.C.S.S., 2019). La C.C.S.S. promueve el desarrollo de modalidades innovadoras 
de prestación de servicios y de gestión, para el abordaje integral y articulado de 
las principales causas, eventos y factores de riesgo asociados a la carga de la 
enfermedad en la población. Lo anterior en concordancia con la cuarta área 
estratégica de intervención planteada en el Plan Nacional de Desarrollo con 
 
 
112 
 
respecto a mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud mediante el 
uso de un Expediente Digital Único en Salud (EDUS) (MIDEPLAN, 2019).  
El Proyecto del Expediente Digital Único en Salud (EDUS) se promulgó desde 
el 2002 por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) al aprobar el Proyecto 
de Automatización de los Servicios de Salud. Se buscaba crear, un conjunto de 
aplicaciones y servicios a través de las tecnologías digitales, que permitieran la 
automatización de la gestión de salud y una mejora en los servicios ofrecidos a 
todos sus usuarios, tanto internos como externos. Finalmente, en el año 2013, se 
aprobó la Ley No. 9162 Expediente Digital Único en Salud, la cual estableció el 
ámbito, mecanismos de acción y desarrollo de los procesos de planeamiento, 
financiamiento, provisión de insumos, recursos e implementación del Expediente 
Digital Único en Salud (Camacho J., Cavo B., & Hidalgo G., 2018). Actualmente 
EDUS se enmarca como estrategia institucional para la implementación de un 
modelo de desarrollo de tecnologías de información en salud, bajo un enfoque de 
e-salud, integrando soluciones de expediente electrónico, telesalud, e-learning, 
educación en TIC, salud móvil e interoperabilidad de aplicaciones. 
La revisión de los indicadores de proceso, los indicadores de resultado y los 
indicadores de impacto nos permitió generar, a través del modelo de Gestión para 
Resultados en el Desarrollo, una herramienta tecnológica para el monitoreo de un 
programa de rehabilitación cardiaca la cual incorpora, no solo los hallazgos de la 
revisión de expedientes si no, sobre todo, el aporte de los expertos involucrados 
en el proceso (anexo 10). 
La propuesta llamada “RehabiCor” (https://rehabicorcr.com/), está disponible 
en formato de una herramienta digital con el fin de generar un producto derivado 
de la presente investigación. Su uso y posible comercialización se realizarán de 
acorde a los estatutos de la Universidad de Costa Rica, la Ley número 6867 de 
Patentes de Invención, Dibujos y Modelos Industriales y Modelos de Utilidad, sus 
actualizaciones y su reglamento (Asamblea Legislativa, Ley de Patentes de 
Invención, Dibujos y Modelos Industriales, 1983).  
 
 
113 
 
Desde el modelo de Gestión para Resultados en el Desarrollo, “RehabiCor” 
incorpora las fases de selección, implementación y mantenimiento del programa 
de rehabilitación cardiaca y permitirá el monitoreo de los eventos menores y 
mayores que presenten los participantes durante las sesiones de ejercicio. Los 
datos generados tendrán la opción de mantener el anonimato del participante. Se 
producirán análisis individuales y grupales. Los indicadores de proceso serán 
mostrados por el monitoreo de las sesiones de ejercicio supervisado. Los 
indicadores de resultado serán generados por el cambio en los parámetros 
metabólicos y la capacidad funcional del paciente. Finalmente, los indicadores de 
impacto serán establecidos al finalizar el ejercicio supervisado y se podrán 
controlar a los 12 meses posteriores mediante una cita de control.  
El abandono del programa se establecería en caso necesario, teniendo la 
posibilidad de excluir al paciente de las estadísticas grupales de monitoreo. La 
aplicación RehabiCor incorpora diferentes niveles de usuarios y administradores 
para efecto del monitoreo de la información derivada del ejercicio supervisado. Los 
parámetros de monitoreo de RehabiCor son adaptables a cada centro de 
rehabilitación y a los requerimientos de monitoreo de cada administrador. 
RehabiCor es una herramienta digital moderna y dinámica, acorde al desarrollo de 
las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, que propone, desde la 
Gestión para Resultados en el Desarrollo, un sistema de monitoreo del programa 
de rehabilitación cardiaca. 
  
 
 
114 
 
 
Capítulo VI.  
6.1 Limitaciones del estudio. 
 
El presente estudio tomó en cuenta la dimensión clínica y sociodemográfica de 
los pacientes con cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca. 
Otras dimensiones de un programa de rehabilitación cardiaca como los aspectos 
sociofamiliares, psicoafectivos o en relación con el entorno de los servicios de 
salud deben de ser tomados en cuenta para investigaciones posteriores. El 
investigador asumió como una limitante las barreras administrativas o de acceso a 
los servicios de salud que pudieron influir en la obtención de datos y el análisis 
posterior de las variables.  
Por otra parte, los datos obtenidos en la fase de mantenimiento no 
correspondieron a un mismo periodo desde el inicio de la fase comunitaria. Los 
datos se recolectaron según su disponibilidad, independientemente del tiempo 
transcurrido desde que finalizó la fase de ejercicio supervisado intrahospitalario. 
Esta limitante debe ser considerada al analizar el impacto a largo plazo del 
programa de rehabilitación cardiaca, en la medida en que, durante la fase 
comunitaria, la adherencia a un programa estricto de ejercicio puede variar por 
diferentes razones que no se analizaron en esta investigación.  
6.2 Conclusiones 
 
El programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela 
cumple con los estándares de calidad internacional con respecto a los indicadores 
de proceso y de resultado, según la AACVPR. El proceso de rehabilitación 
cardiaca con base en los datos obtenidos en esta investigación es eficiente y 
eficaz. No obstante, los indicadores de impacto del programa de rehabilitación 
cardiaca deben ser evaluados por las entidades institucionales correspondiente al 
mediano y largo plazo.  
 
 
115 
 
Desde el ámbito de la Salud Pública, los programas de rehabilitación cardiaca 
son reflejo de la inequidad en la oferta de servicios de salud en un sistema 
solidario. Desde esta perspectiva, el modelo organizativo sostiene una cobertura 
universal con oferta limitada por la distribución geográfica. La oferta de programas 
de prevención secundaria costosos y complejos, dirigidos a poblaciones 
vulnerables y de alta prevalencia, reflejan un modelo de Salud comprometido con 
la disminución de la mortalidad prematura por enfermedades crónicas no 
transmisibles, alineado con los Objetivos del Desarrollo Sostenible. Esta inversión, 
debe optimizarse en el marco de un Sistema de Salud con un nuevo perfil 
demográfico y epidemiológico, la incorporación de la innovación en tecnologías en 
Salud y la mejora continua del modelo de Gestión. La presente investigación 
propone, desde un modelo de Gestión para Resultados en el Desarrollo, una 
herramienta tecnológica que facilite el monitoreo de los programas de 
rehabilitación cardiaca. A nivel público, no todos los programas de rehabilitación 
cardiaca existentes en la C.C.S.S. funcionan bajo parámetros similares de 
organización, recursos y tecnología, por lo que se debe trabajar sobre la 
alineación organizacional y el fortalecimiento de la cultura organizacional para 
mejorar y estandarizar los programas de rehabilitación cardiaca en todo el territorio 
nacional.  
La captación de los pacientes cardiópatas isquémicos previo al egreso 
hospitalario debe normarse y promoverse. El involucramiento del paciente en su 
proceso de convalecencia, rehabilitación e incorporación a sus actividades 
cotidianas deben de incentivarse. Los programas de rehabilitación cardiaca deben 
de regionalizarse con el fin de extender el alcance y la accesibilidad para un grupo 
de asegurados en crecimiento.  
Los eventos adversos menores inciden en la adherencia del paciente al 
programa de rehabilitación cardiaca. Los eventos médicos mayores inciden en la 
morbimortalidad del paciente con cardiopatía isquémica de los programas de 
rehabilitación cardiaca. El monitoreo de los eventos menores busca disminuir el 
ausentismo, facilita la incorporación temprana a la actividad laboral y detecta 
 
 
116 
 
tempranamente los eventos mayores. Un sistema de monitoreo para un programa 
de rehabilitación cardiaca debe de incorporar los protocolos de atención de los 
eventos menores y mayores relacionados con el desarrollo del ejercicio. El 
monitoreo de los eventos mayores permitiría darle seguimiento a la inversión que 
hace la institución en salud en la atención de las complicaciones mayores, así 
como generar un sistema de retroalimentación con el fin de prevenirlas. 
Se debe priorizar la atención en salud mental para los pacientes cardiópatas 
isquémicos de un programa de rehabilitación cardiaca. El gestor de un programa 
de rehabilitación cardiaca debe definir una metodología para tamizar los síntomas 
depresivos en los pacientes y establecer las acciones pertinentes, para la 
incorporación de un psicólogo clínico o un psiquiatra al grupo de apoyo. 
El modelo de gestión para resultados en el desarrollo permite analizar 
programas de atención en salud con el fin de diseñar un sistema de monitoreo que 
permita la toma de decisiones estratégicas basadas en evidencia, con un enfoque 
dinámico y participativo. La propuesta “RehabiCor” se genera a través de un 
análisis de la población de cardiópatas isquémicos del programa de rehabilitación 
cardiaca apoyado por la validación y aporte del taller de expertos. “RehabiCor” 
permitirá fortalecer, a partir del modelo de Gestión para resultados en el 
Desarrollo, los programas de rehabilitación cardiaca. 
La propuesta de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca 
“RehabiCor” tiene como valor institucional evidenciar las mejoras, desde un 
modelo de gestión para resultados en el desarrollo, en un programa de atención 
interdisciplinario para una población vulnerable.  
La propuesta de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca 
“RehabiCor” tiene como valor público el empoderamiento de la población de 
cardiópatas isquémicos al involucrarlos en el monitoreo de los eventos menores y 
mayores asociados al ejercicio supervisado. 
La Gerencia de la Salud implica la negociación y la toma de decisiones para el 
mejoramiento de los servicios. Esta debe orientarse al trabajo para el 
 
 
117 
 
mejoramiento de las condiciones de salud de la población. La presente 
investigación ha demostrado que el sistema de rehabilitación cardiaca genera un 
impacto positivo en la salud de las personas que en él participan, por lo que es 
importante reforzarlo para su mejoramiento, acompañado de programas integrales 
de prevención de la salud. 
 
6.3 Recomendaciones 
  
La propuesta de monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca debe 
incorporar los parámetros de calidad internacional en relación con el control de la 
presión arterial, la mejoría de la capacidad funcional, la cesación del tabaquismo y 
el abordaje de la depresión. 
La propuesta para el monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca 
debe valorar la pertinencia de incorporar parámetros asociados al ejercicio como 
los porcentajes de cargas de trabajo o METS durante el ejercicio supervisado. 
La propuesta para el monitoreo de un programa de rehabilitación cardiaca 
debe valorar la pertinencia de incorporar parámetros nutricionales como la cintura 
abdominal y el porcentaje de grasa corporal del participante en la etapa de 
selección y en la etapa de mantenimiento del programa de rehabilitación cardiaca. 
El Gerente en Salud debe tener dentro de sus competencias, el manejo 
efectivo de la tecnología de la información y las comunicaciones, con el fin de 
tomar decisiones y generar acciones basadas en información objetiva y mejorar la 
capacidad de su organización a adaptarse al cambio de forma dinámica.  
La aplicación “RehabiCor” debe de obtener un proceso de validación interna y 
externa con el fin de mejorarla y difundir su uso. El monitoreo de un programa de 
rehabilitación cardiaca puede extenderse a otros programas de rehabilitación 
asociados a ejercicio supervisado e inclusive a programas de acondicionamiento 
físico en el marco de estrategias de promoción de la Salud.  
 
 
118 
 
Se les recomienda a las asociaciones de pacientes empoderarse para generar 
nuevos retos a los modelos de atención en Salud, propiciar la incorporación de la 
innovación tecnológica en Salud y la disminución de la inequidad en la oferta de 
los servicios de salud. 
Se le recomienda al Instituto Costarricense del Deporte y la Recreación 
(ICODER), a sus representantes en el escenario comunal y particularmente a los 
comités cantonales, así como a las diversas instituciones a nivel municipal, que se 
incorporen como facilitadores de la fase comunitaria de los programas de 
rehabilitación cardiaca. Esto en concordancia con la misión institucional del 
ICODER que es promover el deporte, la recreación y el ejercicio físico, con el fin 
de contribuir al desarrollo y bienestar integral de la población de la República. 
Se le recomienda al Ministerio de Salud, implementar una estrategia 
institucional para fortalecer y estandarizar los programas de rehabilitación cardiaca 
en el Sistema de Salud de Costa Rica, con el fin de disminuir la mortalidad 
prematura por enfermedades crónicas no transmisibles. 
Se le recomienda a la Caja Costarricense del Seguro Social, generar un 
módulo de expediente electrónico específico para los programas de rehabilitación 
cardiaca, el cual podría incorporar el monitoreo de los eventos menores y mayores 
durante el ejercicio supervisado propuesto en “RehabiCor”.  
 
 
119 
 
Tabla de Anexos 
Anexo 1. Cuestionario Short Form 36 versión 2 español (Alonso, 2003).   
Anexo 2. Boleta de control del programa de rehabilitación cardiaca del Hospital 
San Rafael de Alajuela (Vargas P., Programa de Rehabilitación Cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela., 2016). 
Anexo 3. Escala de Borg (Vargas P., Protocolo de rehabilitación cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela, 2016).  
Anexo 4. Listado de la población de cardiópatas isquémicos en fase IV del 
programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela entre el 
1ero de enero 2016 al 31 de diciembre 2018. Fuente: REMES HSRA. 
Anexo 5. Formulario COM I Autorización de Investigación Biomédica en la Caja 
Costarricense del Seguro Social. 
Anexo 6. Formulario COM II Carta de autorización para inicio de Investigación 
Biomédica en la Caja Costarricense del Seguro Social. 
Anexo 7. Acuerdo CEC UCR sobre Investigación "Propuesta de un sistema de 
monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía 
isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela, en el período enero 2016 a 
diciembre 2018, elaborado a partir del modelo de gestión para resultados en el 
Desarrollo.” 
Anexo 8. Boleta de registro aplicado al expediente de los pacientes con 
cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San 
Rafael de Alajuela. 
Anexo 9. Lista de asistencia al Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan 
“Propuesta de un sistema de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de 
usuarios con cardiopatía isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela, en el 
periodo enero 2016 a diciembre 2018, elaborado a partir del modelo de Gestión 
para Resultados en el Desarrollo”. Protocolo número 01-2019, aprobado el 28 de 
mayo del 2019 en sesión 04-2019 del Comité Ético Científico del Hospital Nacional 
de Geriatría, C.C.S.S. 
Anexo 10. Registro fotográfico del Taller de trabajo bajo la técnica de Metaplan 
“Propuesta de un sistema de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de 
usuarios con cardiopatía isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela, en el 
periodo enero 2016 a diciembre 2018, elaborado a partir del modelo de Gestión 
para Resultados en el Desarrollo”. Protocolo número 01-2019, aprobado el 28 de 
mayo del 2019 en sesión 04-2019 del Comité Ético Científico del Hospital Nacional 
de Geriatría, C.C.S.S. 
Anexo 11. Panel de datos para el monitoreo de un Programa de Rehabilitación 
Cardiaca de pacientes cardiópatas isquémicos. 
 
 
120 
 
 
Anexo 1. Cuestionario Short Form 36 versión 2 español (Alonso, 2003).  
 
 
 
121 
 
 
 
 
 
 
122 
 
 
 
 
123 
 
 
 
 
124 
 
Anexo 2. Boleta de control del programa de rehabilitación cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela (Vargas, Protocolo de rehabilitación 
cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela, 2016). 
  
 
 
125 
 
  
 
 
126 
 
Anexo 3. Escala de Borg (Vargas, Protocolo de rehabilitación cardiaca del 
Hospital San Rafael de Alajuela, 2016). 
 
   
 
  
 
 
127 
 
Anexo 4.  Listado de la población de cardiópatas isquémicos en fase IV del 
programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Rafael de Alajuela 
entre el 1ero de enero 2016 al 31 de diciembre 2018. Fuente: REMES 
HSRA. 
 
 CÓDIGO DEL Número 
PARTICIPANTE serial 
 
1.  CGU NA 
2.  PSV NA 
3.  RBB NA 
4.  AAA 01 
5.  AAV 02 
6.  FAM 03 
7.  JAG 04 
8.  FJD 05 
9.  FMS 06 
10.  FPO 07 
11.  FCL 08 
12.  AMM 09 
13.  ACQ 10 
14.  MCS 11 
15.  GZB 12 
16.  EAD 13 
17.  EVA 14 
18.  HCR 15 
19.  LAV 16 
20.  JJV 17 
21.  JAB 18 
22.  MMC 19 
23.  LCO 20 
24.  MBV 21 
25.  MGR 22 
26.  MCV 23 
27.  JCM 24 
28.  FCL 25 
29.  MQC 26 
30.  LVA 27 
31.  JBR 28 
32.  ICG 29 
33.  HRR 30 
34.  MMR 31 
 
 
128 
 
 35.  MSR 32 
36.  CUR 33 
 
37.  CCS 34 
 38.  ESA 35 
39.  FSB 36 
 
40.  JRB 37 
 41.  LMB 38 
42.  CSR 39 
 
43.  MRB 40 
 44.  SBM 41 
45.  XRM 42 
 
46.  TRC 43 
 47.  RGG 44 
48.  RAG 45 
 
49.  OCM 46 
 50.  RQB 47 
51.  SAE 48 
 
52.  NRS 49 
 53.  RCR 50 
CGU (rojo): Participantes que no cumplieron criterios de inclusión y exclusión. 
NA: No aplica. 
N: 50 participantes. 
  
 
 
129 
 
Anexo 5. Formulario COM I Autorización de Investigación Biomédica en la 
Caja Costarricense del Seguro Social. 
 
 
 
 
130 
 
 
 
 
131 
 
Anexo 6. Formulario COM II Carta de autorización para inicio de 
Investigación Biomédica en la Caja Costarricense del Seguro Social. 
 
 
 
 
132 
 
Anexo 7. Acuerdo CEC UCR sobre Investigación "Propuesta de un 
sistema de monitoreo del programa de rehabilitación cardiaca de usuarios 
con cardiopatía isquémica del Hospital San Rafael de Alajuela, en el 
período enero 2016 a diciembre 2018, elaborado a partir del modelo de 
gestión para resultados en el Desarrollo.”  
 
 
 
133 
 
Anexo 8. Boleta de registro aplicado al expediente de los pacientes con 
cardiopatía isquémica del programa de rehabilitación cardiaca del Hospital 
San Rafael de Alajuela. 
 
 
 
 
134 
 
 
  
 
 
135 
 
Anexo 9. Lista de asistencia al Taller de trabajo bajo la técnica de 
Metaplan “Propuesta de un sistema de monitoreo del programa de 
rehabilitación cardiaca de usuarios con cardiopatía isquémica del Hospital 
San Rafael de Alajuela, en el periodo enero 2016 a diciembre 2018, 
elaborado a partir del modelo de Gestión para Resultados en el 
Desarrollo”. Protocolo número 01-2019, aprobado el 28 de mayo del 2019 
en sesión 04-2019 del Comité Ético Científico del Hospital Nacional de 
Geriatría, C.C.S.S. 
 
  
 
 
136 
 
Anexo 10. Panel de datos para el monitoreo de un Programa de 
Rehabilitación Cardiaca de pacientes cardiópatas isquémicos. 
 
A. Fase de Selección (Previo al ejercicio físico supervisado) 
 
a. Código identificador 
b. Edad 
c. Sexo 
d. Escolaridad 
e. Tiempo del ultimo evento coronario previo 
f. Ocupación 
g. Diagnóstico de Ingreso 
 
___ IAM revascularizado con Stent           ___ IAM revascularizado con Bypass Co  
___ EAC no revascularizada                       ___ Ángor  
___ Cardiopatía Isquémica Dilatada           ___ Sobreviviente PCR  
h. Tabaquismo 
i. Referencia a Clínica de cesación de fumado  
 
i. Comorbilidades 
___   HTA                       ___ DM            ____ Dislipidemia     ____ Anticoagulación  
____ EPOC/ASMA         ___ Obesidad   ____ Alteraciones articulares  
____ Insuficiencia Arterial Periférica       _____ Cardiopatía valvular                     
j. Peso basal / Talla / IMC 
k. Hb1Ac 
l. Capacidad funcional basal 
m. LDL 
n. HDL 
o. Riesgo cardiovascular asociado al ejercicio físico 
i. Bajo / Moderado /Alto 
 
B. Fase de Implementación (Monitoreo en cada sesión de ejercicio físico)  
 
a. Ausencia 
 
b. Dolor agudo no específico (CIE10: R52.0, R52.9) 
i. Dolor osteoarticular (CIE10:  M25.5) 
ii. Contraindicación para el ejercicio 
 
c. Consulta a urgencias 
 
d. Hospitalización 
 
 
137 
 
 
 
e. Eventos menores 
i. Lipotimia (CIE10: R55X) 
ii. Bradicardia (CIE10: R00.1) 
iii. Hipoglicemia (CIE10: E16.2) 
iv. Hiperglicemia (CIE10: E16.1, R73.9) 
v. Mialgias (CIE10: M79.1) 
vi. Fatiga muscular persistente (CIE10: R53X, F48.0) 
vii. Dolor torácico no isquémico (CIE10: R07.3, R07.4) 
viii. Síntomas autonómicos (CIE10: G90.8, G90.9) 
ix. Hipertensión sintomática (CIE10: I10X) 
x. Hipotensión sintomática (CIE10: I59.8, I95.9) 
 
f. Eventos mayores 
i. Angor inestable (CIE10: I20.0, I20.1, I20.8, I20.9) 
ii. Arritmia cardiaca sintomática (CIE10: I49.8, I49.9) 
iii. Insuficiencia cardiaca descompensada (CIE10: I11.0, I50.0, 
I50.9) 
iv. Claudicación Intermitente (CIE10: I73.9) 
 
g. Síntomas Depresivos (CIE10: F32.8, F32.9) 
i. Intervención Farmacológica 
ii. Intervención con psicoterapia 
iii. Intervención por psiquiatría 
 
h. Labora activamente 
 
C. Fase de Mantenimiento (0 y 12 meses) 
 
a. Peso/ Talla / IMC 
b. Hb1ac 
c. Capacidad funcional 
d. LDL 
e. HDL 
f. Labora activamente 
g. Tabaquismo 
h. Abandonó el ejercicio físico 
i. Causa medica 
1. Hospitalización  
ii. Causa no medica 
i. Mortalidad 
  
 
 
138 
 
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