UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “Caracterización epidemiológica de las personas con prueba de esfuerzo con ejercicio positiva por isquemia miocárdica realizadas en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia entre el año 2018 y 2019” Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Cardiología para optar al grado y título de Especialista en Cardiología SUSTENTANTE CARLOS EDUARDO MONGE CARVAJAL Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2020 Dedicatoria A Andrea, quien ha caminado a mi lado paso a paso. Mis éxitos son tuyos; has sido mi apoyo y mi fuerza para alcanzar esta meta. A mis padres, Lorena y Joaquín. Su apoyo ha sido fundamental en este proceso. A mis abuelos, quienes siempre creyeron en mí y nunca han dejado de ser aliento e inspiración. Agradecimientos A DIOS, QUE ME HA PERMITIDO ALCANZAR CADA META. A MI FAMILIA, QUIENES HAN ESTADO AHÍ EN MOMENTOS DE DIFICULTAD. AL POSGRADO DE CARDIOLOGÍA, EN ESPECIAL AL DR. ANDRÉS BENAVIDES QUIEN HA SIDO MÁS QUE UN PROFESOR, UN MAESTRO DE LA CARDIOLOGÍA Y LA MEDICINA. AL DR. ANDRÉS ULATE Y AL DR. ERIC BOGANTES, QUIENES SE HAN BRINDADO DE MANERA ÍNTEGRA A NUESTRA FORMACIÓN. AL DR. RICARDO FERNÁNDEZ GONZÁLEZ QUIEN HA SIDO UN EJEMPLO Y UN MODELO A SEGUIR. AL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA, QUIENES A TRAVÉS DEL TIEMPO ME HICIERON SENTIR EN FAMILIA. A CADA JEFE DE SERVICIO, CARDIÓLOGOS Y CARDIÓLOGAS DE CADA HOSPITAL. POR DAR TODO SU ESFUERZO POR UNA EDUCACIÓN DE CALIDAD. AL DR. MANUEL VINDAS, CUYA COLABORACIÓN PARA ESTE TRABAJO ES FUNDAMENTAL. A MIS COMPAÑEROS RESIDENTES QUIENES HAN SIDO MIS HERMANOS EN ESTE CAMINO. Tabla de contenidos Portada ......................................................................................................................................... i Dedicatoria .................................................................................................................................. ii Agradecimientos ........................................................................................................................ iii Tabla de contenidos ...................................................................................................................... v Resumen ................................................................................................................................... vii Lista de Tablas ........................................................................................................................ viii Lista de Gráficos ........................................................................................................................ xi Lista de Ilustraciones ............................................................................................................... xv Abreviaturas ............................................................................................................................. xvi Aprovación de Digitalización y Divulgación ....................................................................... xviii Introducción .............................................................................................................................. xix OBJETIVOS ................................................................................................................................. xx OBJETIVO GENERAL: ........................................................................................................ XX OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................ XX MARCO TEÓRICO .............................................................................................................................1 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA PRUEBA DE ESFUERZO............................................................ 1 RESPUESTA FISIOLÓGICA AL EJERCICIO ............................................................................... 3 Respuesta Cardiovascular al Ejercicio ............................................................................4 Gasto Cardiaco: ..................................................................................................................4 Flujo Sanguíneo:.................................................................................................................6 Presión Sanguínea: ............................................................................................................6 Circulación Coronaria y demanda de Oxígeno...............................................................7 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA CORONARIA ..................................................................... 8 Disfunción Endotelial........................................................................................................10 Inflamación: .......................................................................................................................10 Estrés Oxidativo:...............................................................................................................11 Proliferación de Músculo Liso .........................................................................................11 Factores Genéticos ..........................................................................................................12 COMORBILIDADES ASOCIADAS A LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ............................................... 12 Hipertensión Arterial .........................................................................................................13 Diabetes Mellitus ..............................................................................................................15 Consumo de Tabaco ........................................................................................................17 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN COSTA RICA .......................................................................... 19 LA PRUEBA DE ESFUERZO CON EJERCICIO EN EL DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA .. 20 Metodología de la Investigación .............................................................................................23 DISEÑO ........................................................................................................................... 23 POBLACIÓN: .................................................................................................................... 24 VARIABLES: ..................................................................................................................... 24 VARIABLE INDEPENDIENTE: PRUEBA DE ESFUERZO CON EJERCICIO POSITIVA POR INDUCCIÓN DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA. .................................................................................................... 24 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ..................................................................................................... 25 RESULTADOS .........................................................................................................................26 PRUEBA DE ESFUERZO ..................................................................................................... 26 PRUEBAS DE NORMALIDAD PARA LOS VALORES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO EN PORCENTAJE . 27 SEXO .............................................................................................................................. 30 EDAD .............................................................................................................................. 31 COMORBILIDADES ............................................................................................................ 34 CATETERISMO ................................................................................................................. 34 CATETERISMO PREVIO ...................................................................................................... 36 RELACIÓN ENTRE EL CATETERISMO VS EL CATETERISMO PREVIO .......................................... 37 MODELO DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE .......................................................................... 38 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS .................................................................................................. 41 Definiciones .......................................................................................................................41 Método de análisis ...........................................................................................................43 CATETERISMO, PRUEBA DE ESFUERZO POR SEXO ................................................................ 43 CATETERISMO, PRUEBA DE ESFUERZO POR FUMADO ........................................................... 49 CATETERISMO, PRUEBA DE ESFUERZO POR DM .................................................................. 53 Discusión ...................................................................................................................................57 Conclusiones.............................................................................................................................62 Anexos .......................................................................................................................................72 Resumen Introducción: La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad a nivel mundial. Para realizar una detección adecuada de esta patología existen múltiples estudios diagnósticos. Uno de ellos es la Prueba de Esfuerzo con Ejercicio, la cual es una prueba no invasiva, que a nivel mundial tiene una sensibilidad del 66% y especificidad del 57%. Con el advenimiento de nuevas técnicas de imágenes cardiacas no invasivas, es necesario evaluar la vigencia de la prueba de esfuerzo en los servicios de cardiología de los hospitales nacionales. Materiales y Métodos: Los datos fueron adquiridos de la base de datos de pruebas de esfuerzo del servicio de cardiología del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. De ella se extraen los datos de 136 pacientes los cuales fueron reportados como “prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia”, esto en el periodo comprendido entre el 01 de enero del 2018 y el 31 de diciembre de 2019. Se analizaron los datos a través de tablas de asociación o contingencia, así como por medio de estadística de tendencia central y asimetrías. Posteriormente se aplicaron modelos de regresión univariable y multivariable para establecer relaciones. Resultados y Conclusiones: Para el periodo de tiempo elegido, se obtuvo una sensibilidad de 68% y una especificidad del 55% para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria con la prueba de esfuerzo con ejercicio. Con los datos obtenidos en la base de datos, no es posible establecer un perfil de mayor certeza diagnóstica en quien la prueba sea reportada como positiva por inducción de isquemia; ya que no se observó diferencia estadísticamente significativa por sexo, edad, y la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o la presencia de enfermedad arterial coronaria conocida de previo. Lista de Tablas TABLA 1: PRUEBA DE NORMALIDAD DE LOS VALORES PORCENTUALES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO POR MEDIO DE LA PRUEBA SHAPIRO-FRANCIA. ................................ 28 TABLA 2: COSTA RICA. ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (%) POSITIVA POR SEXO. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ....................................................................................... 29 TABLA 3: COSTA RICA. ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS DE LA EDAD (AÑOS) DE LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA POR SEXO. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ................................................................................................. 33 TABLA 4. COSTA RICA. RELACIÓN ENTRE EL CATETERISMO Y EL CATETERISMO PREVIO EN LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ................................................................................................. 37 TABLA 5. COSTA RICA. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES A UTILIZAR EN EL MODELO DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE. ....................................................................... 38 TABLA 6. INFLUENCIA DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES SOBRE LA VARIABLE PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ......................................................................... 39 TABLA 7. PRUEBA DE NORMALIDAD DE LOS RESIDUOS DEL MODELO DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE POR MEDIO DE LA PRUEBA SHAPIRO-FRANCIA. ....................... 40 TABLA 8. COSTA RICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LAS PACIENTES MUJERES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 44 PACIENTES) ........................................................... 44 TABLA 9. COSTA RICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES HOMBRES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 92 PACIENTES) ........................................................... 47 TABLA 10. COSTA RICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES NO FUMADORES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 97 PACIENTES) ...................................................... 49 TABLA 11. COSTA RICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES FUMADORES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 39 PACIENTES) ........................................................... 51 TABLA 12. COSTA RICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES SIN DM. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 64 PACIENTES) ........................................................................... 53 TABLA 13. COSTA RICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES CON DM. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 39 PACIENTES) ........................................................... 55 Lista de Gráficos GRÁFICO 1: COSTA RICA. HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (%) POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ................................................................................................................ 27 GRÁFICO 2: COSTA RICA. ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (%) POSITIVA POR SEXO. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ................................................................................................................ 29 GRÁFICO 3: COSTA RICA. DIAGRAMA DE DISPERSIÓN DE LOS VALORES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (%) POSITIVA EN RELACIÓN DE LA EDAD DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ........ 30 GRÁFICO 4. COSTA RICA. DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA Y RELATIVA DEL SEXO DE LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA EN EL PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) .... 31 GRÁFICO 5. COSTA RICA. HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS DE LA EDAD DE LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA EN EL PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) .............................. 31 GRÁFICO 6. COSTA RICA. ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS DE LA EDAD (AÑOS) DE LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA POR SEXO. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) .................................................................................................................................. 33 GRÁFICO 7. COSTA RICA: DISTRIBUCIÓN RELATIVA DE LAS COMORBILIDADES PREEXISTENTES EN LOS PACIENTES EN QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA EN EL PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES)34 GRÁFICO 8. COSTA RICA. DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA Y RELATIVA DE LA PRESENCIA DEL CATETERISMO EN LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA EN EL PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ....................................................................................... 35 GRÁFICO 9. COSTA RICA. DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA Y RELATIVA DE LESIONES POST CATETERISMO EN LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA EN EL PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 91 PACIENTES) ......................................................................................... 35 GRÁFICO 10. COSTA RICA. DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA Y RELATIVA DEL RESULTADO DEL CATETERISMO EN LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA EN EL PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ....................................................................................... 36 GRÁFICO 11. COSTA RICA. DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA Y RELATIVA DE LESIONES POST CATETERISMO EN LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA EN EL PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 57 PACIENTES) ......................................................................................... 37 GRÁFICO 12. COSTA RICA. RELACIÓN ENTRE EL CATETERISMO Y EL CATETERISMO PREVIO EN LOS PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 136 PACIENTES) ................................................................................................................ 38 GRÁFICO 13. PRUEBA DE NORMALIDAD DE LOS RESIDUOS DEL MODELO DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE DE LOS CUANTILES POR LA DISTRIBUCIÓN NORMAL. .......................... 40 GRÁFICO 14. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LAS PACIENTES MUJERES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 44 PACIENTES) ................................................................................................................ 45 GRÁFICO 15. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LAS PACIENTES MUJERES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 44 PACIENTES) ................................................................................................................ 46 GRÁFICO 16. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES HOMBRES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 92 PACIENTES) ................................................................................................................ 48 GRÁFICO 17. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES HOMBRES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 92 PACIENTES) ................................................................................................................ 48 GRÁFICO 18. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES NO FUMADORES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 97 PACIENTES) ................................................................................................................ 50 GRÁFICO 19. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES NO FUMADORES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 97 PACIENTES) ................................................................................................................ 50 GRÁFICO 20. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES FUMADORES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 39 PACIENTES) ................................................................................................................ 52 GRÁFICO 21. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES FUMADORES. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 39 PACIENTES) ................................................................................................................ 52 GRÁFICO 22. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES SIN DM. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 64 PACIENTES) ................................................................................................................ 54 GRÁFICO 23. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES SIN DM. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 64 PACIENTES) ................................................................................................................ 54 GRÁFICO 24. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES CON DM. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 72 PACIENTES) ................................................................................................................ 56 GRÁFICO 25. COSTA RICA. CURVA ROC PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LOS PACIENTES CON DM. PACIENTES EN LOS QUE LA PRUEBA DE ESFUERZO FUE REPORTADA COMO POSITIVA. PERIODO DEL 01 ENERO 2018 AL 31 DE DICIEMBRE 2019. (N = 72 PACIENTES) ................................................................................................................ 56 Lista de Ilustraciones ILUSTRACIÓN 1. PRUEBA DE LOS DOS PASOS. TOMADO DE MASTERS ET AL. “THE ELECTROCARDIOGRAM AFTER STANDAR EXERCISE AS A FUNCTIONAL TEST OF THE HEART”. 1942 ................................................................................................ 2 Abreviaturas DM: Diabetes Mellitus EAC: Enfermedad Arterial Coronaria EKG: Electrocardiograma GC: Gasto Cardiaco HTA: Hipertensión Arterial Kg: Kilogramo LDL: Lipoproteínas de Baja Densidad MET: Equivalente Metabólico MLV: Músculo Liso Vascular mmHg: Milímetros de Mercurio NO: Óxido Nítrico O2: Contenido arterial de Oxígeno PAM: Presión Arterial Media PAS: Presión Arterial Sistólica PEE: Prueba de esfuerzo con Ejercicio Q: Gasto Cardiaco ROS: Especies Reactivas de Oxígeno VI: Ventrículo Izquierdo VO2: Consumo de Oxígeno Introducción La cardiopatía isquémica es la causa número 1 de mortalidad tanto a nivel mundial como en Costa Rica. Un diagnóstico certero y a tiempo es fundamental en las personas en quien se sospecha enfermedad arterial coronaria crónica. La prueba de esfuerzo es una de las pruebas más ampliamente utilizadas para realizar el diagnóstico en estas personas. Sin embargo, nos encontramos en una era en la que las imágenes funcionales no invasivas han venido desplazando a las pruebas más antiguas. Esto plantea la interrogante si la prueba de esfuerzo sigue siendo preponderante para el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria estable. En el presente trabajo se evaluarán las características epidemiológicas de las personas bajo sospecha de enfermedad arterial coronaria, con prueba de esfuerzo con ejercicio positiva, y su relación con la angiografía coronaria en caso de contar con ella, para determinar las relaciones de variables clínicas como el sexo, edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y fumado; según se extrae de la base de datos del servicio de Cardiología del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia entre el 2018 y 2019; y establecer así la sensibilidad y especificidad de este estudio clínico; así como las posibles asociaciones entre las diferentes características clínicas y el resultado angiográfico final. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Establecer las características epidemiológicas de las personas con prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia realizadas en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia entre el 2018 y 2019. Objetivos Específicos: 1. Identificar las características epidemiológicas de las personas con prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia realizadas en el hospital Dr. Calderón Guardia entre el año 2018 y el 2019, según se desprende de la base de datos del servicio de Cardiología. 2. Establecer la influencia del sexo en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria a través de prueba de esfuerzo con ejercicio. 3. Establecer la influencia de la edad en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria a través de la prueba de esfuerzo con ejercicio. 4. Evaluar si existe influencia de la Hipertensión Arterial en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria a través de la prueba de esfuerzo con ejercicio. 5. Evaluar la influencia de la Diabetes Mellitus sobre el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria a través de la prueba de esfuerzo con ejercicio. 6. Establecer la influencia del tabaquismo sobre el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria a través de la prueba de esfuerzo con ejercicio. 7. Evaluar si existe influencia de la revascularización previa sobre la capacidad diagnóstica de enfermedad arterial coronaria a través de la prueba de esfuerzo con ejercicio. 8. Establecer la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo con ejercicio para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria. 1 MARCO TEÓRICO Evolución Histórica de la Prueba de Esfuerzo La Prueba de Esfuerzo con Ejercicio (PEE) es un procedimiento ampliamente utilizado en la detección de cardiopatía isquémica alrededor del mundo ya que es una prueba rápida, barata, de fácil acceso tanto en el contexto de un servicio de emergencias, así como de la consulta del cardiólogo. Desde hace más de un siglo, en 1908; Einthoven realiza una descripción inicial de los cambios electrocardiográficos inducidos por el ejercicio, siendo los más notables el incremento en la altura de las ondas P y T En 1942, Master y sus colaboradores en Nueva York publican el primer protocolo estandarizado para la obtención de un electrocardiograma (EKG) con una carga de esfuerzo previamente definida, tomando en cuenta el sexo, edad y peso de la persona quien realizaría la prueba2. Ésta, conocida como “La prueba de los dos pasos”, consistía en una pequeña escalera de 2 escalones, cada uno de aproximadamente 22 centímetros de altura (ver figura1); y con una cantidad de repeticiones especificadas según cada persona, con el registro de una sola derivación electrocardiográfica; fue el primer intento por estandarizar el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria en personas con electrocardiograma de reposo normal, e historia de Angina Pectoris. 2 , la depresión del segmento P-R, y la inversión de las ondas T de negativo a positivo en la derivación D III1. A partir de este momento y por cerca de medio siglo múltiples autores realizaron publicaciones demostrando que existen cambios electrocardiográficos en personas cuya historia clínica sugiere la presencia de enfermedad arterial coronaria. Ilustración 1. Prueba de los dos pasos. Tomado de Masters et al. “The electrocardiogram after standar exercise as a functional test of the heart”. 1942 Sin embargo, la capacidad de este protocolo para detectar pacientes que en reposo se encontraban asintomáticos, que realmente tuvieran enfermedad arterial coronaria significativa era alrededor del 50%3,4. Es por esto por lo que 1950, Wood, McGregor y Magidson proponen no utilizar una carga de trabajo específica para cada persona, sino llevar a cada sujeto a la máxima capacidad 3 de ejercicio que este pudiera realizar (lo cual previamente se consideraba inseguro)3, hasta que se viera limitado por el dolor torácico. Este protocolo modificado, permitió una mejoría de un 33% con respecto al protocolo original de Master (de 50 a 88% de sensibilidad diagnóstica), lo que a su vez llevó a modificar las técnicas hasta ese momento utilizadas4. Esta continua evolución de la prueba de esfuerzo tiene un punto de inflexión en 1963, cuando Bruce y sus colaboradores publican su protocolo de múltiples etapas para la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca. En su estudio, corroboran la superioridad del esfuerzo máximo sobre el esfuerzo moderado; a su vez que presenta un solo protocolo aplicable a personas con diferente capacidad de ejercicio y diferentes umbrales en la presentación de síntomas5. Este protocolo y sus modificaciones (así como otros protocolos surgidos posteriormente, pero con la misma intención) siguen siendo parte esencial de la práctica en cuanto al diagnóstico de cardiopatía isquémica en nuestros días. Respuesta Fisiológica al Ejercicio Cuando es retado por prácticamente cualquier tarea física, el cuerpo humano responde a través de una serie de cambios integrados que involucran a la mayoría de los sistemas fisiológicos6. 4 El fin principal de los cambios adaptativos que presenta el sistema cardiovascular ante el ejercicio es asegurar el suministro adecuado de nutrientes y oxígeno a los músculos de trabajo, así como el desecho de dióxido de carbono6,7. La mayor parte de la energía que se requiere para lograrlo proviene del metabolismo oxidativo destinado a producir Trifosfato de adenosina7. Cuando el sistema cardiovascular alcanza su máxima capacidad de trabajo, no será capaz de mantener las demandas metabólicas si el esfuerzo muscular continúa aumentando. Respuesta Cardiovascular al Ejercicio El sistema cardiovascular responde de manera predecible al incremento en las demandas metabólicas impuestas por el ejercicio. Con pocas excepciones, el sistema cardiovascular tiene una respuesta proporcional a las demandas de oxígeno por parte de los músculos, y este Consumo de oxígeno (VO2) incrementa de manera lineal con el aumento del trabajo6. Gasto Cardiaco: El gasto cardiaco (Q) es el volumen total de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo del corazón (VI), por cada minuto. Es el producto de la frecuencia cardiaca, o el número de latidos por minuto; y el volumen sistólico eyectado en cada uno de los latidos6-8. El gasto cardiaco juega un papel fundamental para sostener las demandas para el trabajo. Conforme la tasa de trabajo aumenta, el 5 gasto cardiaco aumenta de manera lineal para lograr suplir estas demandas de oxígeno; hasta un punto donde se alcanza su punto máximo de capacidad (Q máximo)6. Por su parte la diferencia arterio-venosa es el diferencial que existe entre el contenido de oxígeno presente en torrente sanguíneo posterior a su paso por los pulmones y su proceso de oxigenación, y el contenido de oxígeno en la circulación sanguínea, luego de haber sido utilizado por las células del cuerpo6,8. Esto hace que sea posible estimar las necesidades de energía tanto en reposo como en esfuerzo. La ecuación de Fick muestra que el consumo de oxígeno es igual al producto del gasto cardiaco por la diferencia arterio-venosa de oxígeno7. Este valor se expresa fácilmente en múltiplos de las necesidades de oxígeno en reposo, y se conocen como los “Equivalentes metabólicos” o MET, de manera que 1 MET es el gasto de energía en reposo y se define como aproximadamente 3.5 ml de O2/kg de peso corporal/minuto. Este sistema valora la cantidad de energía utilizada durante cualquier actividad física, en comparación con la consumida en reposo7. Así, una actividad que consuma 4 METS, requerirá 4 veces el consumo de oxígeno en comparación con el estado basal. 6 Flujo Sanguíneo: El patrón y distribución del flujo sanguíneo se modifica significativamente cuando una persona pasa de su estado en reposo al ejercicio. Mientras una persona se encuentra en reposo la piel y los músculos reciben cerca del 20% del gasto cardiaco. Durante el ejercicio, más sangre es enviada a los músculos para su trabajo, y conforme la temperatura corporal aumenta, más sangre se deriva a la piel para disipar el calor6-8. Este proceso se alcanza tanto incrementando el gasto cardiaco (GC) como redistribuyendo el flujo sanguíneo desde las zonas de menor demanda (como los órganos esplácnicos) hacia la piel y músculo esquelético. Este proceso permite que aproximadamente el 80% del gasto cardiaco pueda ser redirigido hacia los órganos más activos durante el esfuerzo6-8. Presión Sanguínea: En términos generales, la presión arterial media aumenta como respuesta al ejercicio, mayormente debido a que la presión arterial diastólica se mantiene relativamente estable, mientras que la presión arterial sistólica aumenta. Esta última se incrementa de manera lineal junto con el aumento de la carga de trabajo, pudiendo alcanzar cifras entre 200 y 240 milímetros de mercurio en personas normotensas6. 7 Dado que la presión arterial media (PAM) es el producto del gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas, el aumento de la presión arterial media es el resultado de un mayor aumento del gasto cardiaco en comparación a la disminución de las resistencias vasculares periféricas (la cual se da como se mencionó previamente, para aumentar el flujo sanguíneo hacia músculos y piel)6,8. Por su parte los pacientes hipertensos alcanzan presiones arteriales sistólicas mucho mayores para una misma tasa de trabajo en comparación a personas, esto debido principalmente a la pérdida en la disminución de las resistencias vasculares periféricas6-8. Durante 2 o 3 horas después de realizar ejercicio la presión arterial se mantiene por debajo de los niveles previos al ejercicio, en un mecanismo no comprendido hasta el momento. Esta disminución de la presión arterial post ejercicio explica, en parte, los efectos beneficiosos del ejercicio en pacientes hipertensos6,9. Circulación Coronaria y demanda de Oxígeno A diferencia de otras microcirculaciones del cuerpo humano, el miocardio tiene un uso de oxígeno relativamente alto en reposo. Aproximadamente del 70 a 80% del oxígeno que llega a los miocardiocitos es extraída por unidad de tiempo, en comparación al 25% de extracción por unidad de tiempo que existe en el músculo esquelético en reposo6,7. 8 La demanda de oxígeno miocárdico está determinada por la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la contractilidad del ventrículo izquierdo y la tensión parietal del ventrículo izquierdo. Los cambios en cualquiera de estos factores pueden influir en las necesidades de sangre oxigenada en el miocardio. De estos los más fáciles de medir son la presión arterial y la frecuencia cardiaca; y su producto constituye un índice fiable de la demanda de oxígeno miocárdico7. El flujo sanguíneo coronario aumenta durante el ejercicio en respuesta a la estimulación neurohumoral (principalmente la estimulación simpática de receptores β) y como consecuencia de la liberación de sustancias endoteliales, entre ellas el óxido nítrico. En personas sanas durante un ejercicio intenso, las arterias coronarias se dilatan y el flujo sanguíneo coronario se eleva como respuesta al aumento de la demanda7. En personas sanas la interrelación de todos estos sistemas permite tener una respuesta adecuada ante el aumento metabólico que implica el ejercicio; y una adecuada adaptación de la circulación coronaria es crítica para poder mantener esta adaptación al esfuerzo físico. Enfermedad Aterosclerótica Coronaria Las enfermedades cardiovasculares son la causa dominante de muerte a nivel mundial, siendo la razón principal de 18 millones de fallecimientos por año7,10. La 9 enfermedad coronaria aterosclerótica es la principal causa de muerte dentro de las enfermedades cardiovasculares, para un 45% de todos los casos10. Cuando el flujo coronario se ve limitado por placa aterosclerótica en la luz de la arteria coronaria, se comprometen los sistemas de respuesta normal ante el ejercicio. La placa puede provocar una mínima estenosis o la obstrucción completa de la arteria. Varios factores influyen en la importancia de una estenosis luminal dada, como lo son el grado de obstrucción de la luz, la longitud de la obstrucción, el número y el tamaño de los vasos colaterales funcionantes, la magnitud de la masa muscular cardiaca irrigada, la forma y las propiedades dinámicas de la estenosis, y la capacidad de autorregulación del lecho vascular7. En general, una reducción del 50-70% en el diámetro de la luz del vaso sanguíneo coronario supondrá un perjuicio para la dilatación y aumento del flujo máximo, mientras que una estenosis del 90% o mayor reducirá el flujo coronario en reposo7,8. Las arterias con aterosclerosis a menudo no pueden dilatarse y, en la práctica, se estrechan con el ejercicio, con lo cual se reduce adicionalmente el riego sanguíneo en el escenario de aumento de la demanda7,8. Existen diferentes determinantes propias de la circulación coronaria que influye en la generación de placas ateroscleróticas y finalmente enfermedad coronaria. Entre estos se encuentran la disfunción endotelial, inflamación, estrés oxidativo, proliferación de músculo liso vascular y factores genéticos. 10 Disfunción Endotelial El endotelio vascular es ampliamente reconocido como un importante centro de control vascular. Este juega un rol muy importante en la regulación de entrega de nutrientes, tono vascular, inflamación, coagulación y trombosis. La regulación de estos procesos está a cargo de la producción de mediadores como Óxido nítrico (NO), endotelina y angiotensina II7,8,11. Estas sustancias actúan para mantener un balance entre la trombosis, la anticoagulación, vasodilatación, vasoconstricción y modulación de la inflamación11. El óxido nítrico es el más potente vasodilatador conocido y el descenso de su producción y respuesta; así como el aumento de la producción de sustancias vasoconstrictoras crean un ambiente favorable para la trombosis y aterosclerosis7-11. Este proceso, si se mantiene en el tiempo fomenta la formación de placa aterosclerótica en los vasos coronarios, lo que finalmente produce limitación del flujo coronario durante el ejercicio. Inflamación: La inflamación juega un papel fundamental en la aterosclerosis produciendo la atracción y adhesión de múltiples moléculas vasoactivas, cuya vía final común es la trombosis y crecimiento de la placa aterosclerótica. Marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva se encuentran elevados en pacientes tanto con 11 enfermedad arterial coronaria aguda así como crónica; lo cual es un predictor independiente de eventos subsecuentes7,8,11,12. Estrés Oxidativo: El exceso de generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) ha sido ampliamente probado como un proceso fisiopatológico crítico en la generación de lesiones ateroscleróticas. La producción en exceso de ROS provoca la oxidación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y esto a su vez provoca el aumento de sustancias que antagonizan al NO y provocan alteraciones en la adhesión vascular; así como la proliferación del músculo liso12 Proliferación de Músculo Liso El músculo liso vascular (MLV) juega un papel crítico en la aterosclerosis. Ante el aumento de las especies reactivas de oxígeno el MLV inician un proceso de proliferación caracterizado por el aumento de la secreción de proteínas y enzimas de crecimiento. Estas proteínas se convierten en el estímulo inicial para la formación de una placa a la cual se le agregarán posteriormente moléculas de LDL y otras sustancias que producirán finalmente la obstrucción del flujo sanguíneo coronario12. 12 Factores Genéticos La predisposición genética es un factor de riesgo muy importante para la formación de lesiones ateroscleróticas. Incluso, en algunos estudios la carga genética representa el 50% del riesgo de presentar enfermedad arterial coronaria12,13. Comorbilidades Asociadas a la cardiopatía isquémica Con forme la población envejece, es más probable que se desarrollen condiciones médicas crónicas. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades tienen una calidad de vida reportada menor a la de las personas sin enfermedades crónicas14,15. La capacidad funcional, calidad de vida y mortalidad prematura; todas dependen de estas comorbilidades, incluyendo además el costo del tratamiento tanto de la enfermedad arterial coronaria, así como de las enfermedades asociadas15. La asociación que existe entre la enfermedad arterial coronaria y las comorbilidades influye casi en el mismo nivel sobre la mortalidad como la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo7,14. Las cifras elevadas de presión arterial y de colesterol siguen siendo las principales causas de cardiopatía isquémica; mientras que el tabaquismo, obesidad e inactividad física también son contribuyentes importantes7. 13 Hipertensión Arterial La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad cardiovascular más prevalente a nivel mundial y es un indicador de transición epidemiológica, afectando en el año 2015 a 1.13 billones de personas alrededor del mundo7,16,20. Afecta tanto a hombres como mujeres y de todos los estratos socioeconómicos por igual16, y es el factor responsable de más de 10 millones de muertes al año7,20. Cuando no se da un tratamiento adecuado, la HTA es la principal causa de evento cerebrovascular, aumenta al doble el riesgo de enfermedad arterial coronaria y eleva el riesgo de presentar falla renal así como otras condiciones7,16,17. El riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC) se incrementa de manera lineal conforme aumentan las cifras tensionales, y este aumento de riesgo se da desde cifras tensionales tan bajas como 110/70 mmHg16-18. Mientras que la situación donde la hipertensión arterial no está acompañada de otras comorbilidades es rara, la combinación de hipertensión con otras patologías como dislipidemia, diabetes y obesidad es frecuente17. Existe una fuerte asociación entre la presión arterial y la edad. Hasta aproximadamente los 50 años la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial aumentan de manera conjunta. Posterior a los 50 años la PAS tiende a seguir aumentando, mientras que la PAD tiende a caer. Así, la hipertensión arterial sistólica es directamente proporcional a la edad de la población18. 14 Esto provoca que antes de los 50 años, la hipertensión arterial diastólica sea un predictor mayor de enfermedad arterial coronaria, mientras que después de los 60 años sea la hipertensión arterial sistólica el mayor factor de riesgo17,18. Este aumento del riesgo cardiovascular se explica por el aumento de las demandas de oxígeno a nivel miocárdico, disminución del flujo sanguíneo coronario, remodelado de las arterias de pequeño y mediano calibre; así como el aumento de la producción de ROS y activación de sistemas cuya intención inicialmente es mantener la homeostasis del sistema cardiovascular, sin embargo a la larga provocan cambios de la estructura y función cardiaca que terminan promoviendo la aterosclerosis y finalmente la enfermedad arterial coronaria. Diversos estudios clínicos han demostrado que es más importante la disminución de las cifras tensionales que la terapéutica escogida para tal fin; tomando en cuenta que una reducción de 10 mmHg de PAS reduce un 17% el riesgo de EAC17-20. Además del tratamiento farmacológico, es necesario tomar muy en cuenta los beneficios del tratamiento no farmacológico como lo son: Pérdida de peso, restricción de sodio en la dieta, moderación del consumo de alcohol, cesación del fumado y actividad física; ya que la disminución de la presión arterial a través de estos mecanismos tiene el mismo efecto en la disminución en la mortalidad por causa cardiovascular, que con el tratamiento farmacológico20. 15 En definitiva, disminuir las cifras tensionales en pacientes diagnosticados con hipertensión arterial; es modificar a largo plazo la evolución natural de la enfermedad cardiovascular y en particular, de la enfermedad arterial coronaria. Diabetes Mellitus La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad arterial coronaria están fuertemente relacionada. La DM es tanto un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria, pero además es un equivalente para establecer el diagnóstico de EAC; y la cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en personas con diagnóstico de diabetes mellitus7,21,22. La prevalencia de la diabetes mellitus se encuentra en aumento en todas las regiones del mundo, y se estima que alrededor del mundo existen cerca de 350 millones de personas diagnosticadas con DM y para el año 2045 existirán más de 600 millones de personas diabéticas7,23. Los pacientes con diabetes mellitus tiene hasta 4 veces más riesgo de EAC que las personas no diabéticas22. Los pacientes que padecen DM se encuentran en mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis por múltiples razones las cuales incluyen factores metabólicos, resistencia a la insulina, disfunción del músculo liso y disfunción plaquetaria y coagulación anormal22. La inflamación juega un papel fundamental en la generación de aterosclerosis en los pacientes con DM. La alteración metabólica producida por la hiperglicemia y 16 la obesidad provoca una secreción aumentada de citoquinas proinflamatorias en el tejido adiposo7,8. Además, la disfunción endotelial puesta de manifiesto por el aumento en los niveles séricos de Endotelina-1 y los bajos niveles de óxido nítrico provocan un microambiente vascular idóneo para la activación plaquetaria y formación de trombos7,8,21-23. También diversos estudios han demostrado que los pacientes con diabetes mellitus presentan estrés oxidativo mayor (revelado por la generación de ROS) que las personas que no padecen DM23. Existe evidencia sólida que señala que el adecuado control glicémico retrasa la aparición, reduce la progresión y (en algunos casos) puede revertir al menos parcialmente la aparición de complicaciones microvasculares en los pacientes con DM. Así, un control glicémico temprano, efectivo y sostenido debe ser la meta en todo paciente con DM7,23. Numerosos estudios como el LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, PIONEER 6, EMPA-REG, CANVAS, DECLARE TIMI 58 y CREDENCE; muestran que múltiples medicamentos destinados a la disminución de la glucosa sanguínea, también tienen un efecto beneficioso sobre la morbi-mortalidad asociada a la cardiopatía isquémica23; siendo que un 1% de reducción de la hemoglobina glicosilada reduce la incidencia 16% de insuficiencia cardiaca; así como eventos micro y macrovasculares24,25. 17 Es necesario recalcar que, al igual que ocurre con la hipertensión arterial, un adecuado control de otras comorbilidades así como mejoras en el estilo de vida, impactarán de manera positiva tanto la presencia como progresión de enfermedad arterial coronaria complicada por diabetes mellitus7,23,24. Consumo de Tabaco El consumo de tabaco es probablemente la causa más prevenible de muerte alrededor del mundo. Más de 1.3 billones de personas en el mundo consumen de manera habitual tabaco, para un total de 5.8 billones de cigarrillos fumados en el 2014; causando además, 1.6 millones de muertes anuales siendo la cardiopatía isquémica responsable del 54% de las muertes causadas por el cigarro7,25-27. El cigarro tiene un mayor impacto sobre eventos cardiovasculares de presentación aguda, más que en los eventos crónicos; con mayor afectación sobre personas jóvenes más que sobre fumadores mayores con un aumento lineal del riesgo cardiovascular según la cantidad de cigarrillos fumados26. El tabaco interactúa de manera exponencial con otros factores de riesgo para ECV, ya que las personas fumadoras que asocian otra comorbilidad, tienen mayor riesgo cardiovascular que la sola suma de sus componentes7,26. Las personas fumadoras tienen 3 veces mayor riesgo de presentar un infarto agudo al miocardio que los no fumadores, así como un riesgo incrementado de 18 que lesiones de las arterias coronarias más severas en comparación con personas no fumadoras; y además tienen 2 veces más riesgo de muerte súbita cardiaca26. El cigarro contiene más de 4000 sustancias químicas, entre las cuales se encuentran los hidrocarbonos aromáticos policíclicos y gases antioxidantes; los cuales son cardiotóxcicos conocidos, sin embargo los efectos de muchos de sus compuestos no están completamente dilucidados7,26. Otro de sus principales compuestos es la nicotina, la cual promuévela liberación de catecolaminas a nivel del sistema nervioso central, así como a nivel periférico. En adición a sus efectos vasculares como elevación de la presión arterial y la frecuencia cardiaca; el consumo de cigarros provoca el aumento en circulación sanguínea de ácidos grasos libres a través de la lipólisis; provocando finalmente un aumento en las demandas de oxígeno a nivel miocárdico a través de múltiples mecanismos26. El monóxido de carbono también es uno de los principales componentes de los cigarrillos. Este se une a la hemoglobina reduciendo no solo la capacidad de transporte de oxígeno sino también la capacidad de entregar el oxígeno transportado a los tejidos. La hipoxia relativa generada lleva a un aumento de la viscosidad sanguínea y finalmente a aterosclerosis7,8,26. Un problema añadido al consumo de cigarro es el consumo de segunda mano. Las personas que están expuestas al humo de cigarro tienen un 25% de aumento 19 del riesgo de enfermedad arterial coronaria y sus secuelas versus personas que no están expuestas al humo del cigarro. El fumado de segunda mano contribuye a la generación y progresión de aterosclerosis, y está asociado con infartos de mayor tamaño7,26. A su vez, el dejar de fumar provoca la reversión casi completa del riesgo cardiovascular asociado al fumado; convirtiendo probablemente a la cesación de fumando en la intervención aislada más efectiva para disminuir el riesgo cardiovascular26. El cese del fumado es particularmente beneficioso para aquellas personas con enfermedad arterial coronaria establecida; y este beneficio es independiente de la edad, el sexo, periodo de tiempo o región del mundo donde se viva27,28. Debido a que el riesgo cardiovascular se encuentra aumentado en fumadores jóvenes en comparación con fumadores mayores; el mayor beneficio de la cesación de fumado se da en personas jóvenes; sin embargo, se debe tomar en cuenta que independientemente de la edad y el tiempo de consumo, existe un beneficio cardiovascular demostrado; por lo que se debe recomendar a personas de todas las edades dejar el cigarro7,27. Cardiopatía Isquémica en Costa Rica Para el año 2019 la cardiopatía isquémica aguda fue la principal causa de mortalidad en el país (casi 3 veces más que cualquier otra causa); mientras que 20 en general la cardiopatía isquémica representa casi el 9% de toda la mortalidad reportada a nivel nacional29. Es por esto que el diagnóstico certero de los pacientes bajo sospecha clínica de enfermedad arterial coronaria se convierte en un asunto relevante de salud pública, tomando en cuenta que casi 1 de cada 10 costarricenses falleció por causa isquémica del corazón, y 1 de cada 4 padecen condiciones asociadas a la enfermedad arterial coronaria. La Prueba de Esfuerzo con Ejercicio en el diagnóstico de Cardiopatía Isquémica Las pruebas de estrés con ejercicio ofrecen una forma no invasiva y menos costosa para la estratificación de la enfermedad coronaria en comparación con la angiografía coronaria e incluso, un resultado negativo en la prueba de esfuerzo podría hacer que la angiografía coronaria no sea necesaria7. Como previamente ha sido mencionado, la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo con ejercicio es de 68% y 77% respectivamente7. Existen confusores como la depresión del segmento ST, uso de digoxina y la hipertrofia ventricular izquierda que disminuyen la especificidad; mientras que la enfermedad leve de un solo vaso coronario disminuye la sensibilidad. A pesar de todas desventajas, la prueba de esfuerzo con ejercicio sigue siendo considerada una prueba adecuada para diagnosticar enfermedad arterial coronaria30,31. 21 Por otra parte, diferentes hallazgos en la prueba de esfuerzo han mostrado ser predictores poderosos de mortalidad. Por ejemplo en el estudio de Duke, la máxima desviación del segmento ST fue el predictor más fuerte tanto de mortalidad cardiaca como de infarto fatal y no fatal30. Además, múltiples estudios han relacionado la capacidad de carga de ejercicio con la presencia y extensión de enfermedad arterial coronaria. Por ejemplo, una capacidad de carga menor a 7 METS predice un aumento del riesgo 18 veces mayor para enfermedad isquémica sustancial (definida como más de 10% de territorio cardiaco en riesgo) comparados con aquellos que logran una carga mayor a 10 METS31,32. Otros elementos que deben tomarse en cuenta para aumentar la capacidad diagnóstica de la prueba de esfuerzo son: la pronta recuperación de los cambios en el segmento ST posterior al cese del ejercicio, la elevación mayor a 1 mm en la derivación aVR, así como el producto de la presión arterial sistólica por la frecuencia cardiaca (conocido como el doble producto)7,31,32. Es importante tomar en cuenta ciertas particularidades que ocurren en poblaciones especiales como en las mujeres ya que, si bien es cierto, la prevalencia de enfermedad arterial coronaria es menor que en los hombres, la mortalidad suele llegar a ser mayor. Además, los estudios pivote realizados para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria con la prueba de esfuerzo con ejercicio fueron realizados en hombres. 22 En las mujeres la sensibilidad y especificidad de la PEE cae a 61% y 70% respectivamente, y esto se debe parcialmente al efecto metabólico de los estrógenos, voltajes electrocardiográficos menores y mayor incidencia de cambios electrocardiográficos basales30-33. El valor predictivo positivo de la prueba también es menor en mujeres, siendo de un 47% en comparación con el 77% de valor predictivo positivo que tiene la prueba en hombres33. Sin embargo y a pesar de estas diferencias entre hombres y mujeres, la prueba de esfuerzo sigue siendo un adecuado método diagnóstico en ambas poblaciones34. Existe una amplia cantidad de estudios clínicos a nivel mundial que sugieren que la prueba de esfuerzo con ejercicio, a pesar de las múltiples pruebas de imágenes más novedosas; sigue siendo un método diagnóstico adecuado para la enfermedad arterial coronaria. De hecho, existe una creciente cantidad de evidencia que indica la revascularización es solo beneficiosa en personas con evidencia clínica de isquemia, más allá de la presencia de lesiones anatómicamente relevantes35. Al mismo tiempo, los avances tecnológicos han permitido aumentar el acierto diagnóstico de esta prueba; logrando que a través del tiempo la relación riesgo- beneficio siga proponiendo a la prueba de esfuerzo con ejercicio como una de los métodos diagnósticos iniciales en el algoritmo del paciente bajo sospecha de enfermedad arterial coronaria35. 23 Metodología de la Investigación Diseño En este análisis, extraído de la base de datos de Pruebas de esfuerzo del servicio de Cardiología del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia; se incluyen a todas las personas que tienen una prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia en el periodo comprendido del 01 de enero del 2018 al 31 de diciembre del 2019, realizadas en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Esta base de datos incluye para cada persona que realizó una prueba de esfuerzo: el resultado principal de la prueba, el sexo, la edad, si la persona ha sido diagnosticada previamente con hipertensión arterial, diabetes mellitus, si la persona ha consumido tabaco; y a su vez, si la persona cuenta con angiografía coronaria previa y si en esta angiografía hubo lesiones coronarias significativas. Además, se documenta si posterior a presentar la prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia, se ha realizado una angiografía coronaria, y en caso de presentarla, si existen lesiones angiográficamente significativas. Durante el periodo en estudio se realizaron 2045 pruebas de esfuerzo en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón con diferentes indicaciones, de las cuales 136 pruebas fueron reportadas como positivas por inducción de isquemia miocárdica. Los datos de estas personas fueron tomadas para realizar el análisis del presente documento 24 Al ser una revisión de base de datos, no se extrajeron datos del expediente clínico de cada persona. Población: Se incluyen los datos de las personas con prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia realizadas en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido del 01 de enero del 2018 al 31 de diciembre de 2019. Este es un estudio que toma como datos de estudio, los recolectados en la base de datos de pruebas de esfuerzo del hospital Dr. Calderón Guardia, de los cuales se seleccionaron específicamente los reportados como positivos por inducción de isquemia. Variables: Variable independiente: Prueba de esfuerzo con ejercicio positiva por inducción de isquemia miocárdica. Variables dependientes: • Sexo • Edad • HTA • Tabaco 25 • DM • Angiografía coronaria previa con lesiones significativas • Angiografía coronaria posterior al diagnóstico con lesiones angiográficamente significativas Análisis Estadístico Los datos de los 136 pacientes con prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia realizados en el HCG entre el 2018 y 2019 fungen como muestra aleatoria. Las variables cualitativas se analizaron utilizando tablas de frecuencia simple y tablas de asociación o contingencia. Por su parte las variables cuantitativas se analizaron por medio de estadística de tendencia central (mínimo, promedio, máximo, cuantiles) asimetrías, etc., y por medio de estadísticas de variabilidad (rango, desviación estándar, rango intercuartílico, coeficiente de variación, etc.) A estos datos se aplicaron modelos de regresión univariable y multivariable para establecer las posibles relaciones de la prueba de esfuerzo y las diferentes variables clínicas obtenidas de la base de datos. 26 RESULTADOS Durante el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de diciembre del 2019 se realizaron en el hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia un total de 2045 pruebas de esfuerzo. De estas, un total de 136 pruebas fueron reportadas como positivas por inducción de isquemia, siendo los datos de estas pruebas la base del presente estudio. A continuación, se presentan los resultados obtenidos del análisis. Prueba de esfuerzo El 64,7% de los pacientes en estudio presentan valores de positividad en la prueba de esfuerzo entre el 80% y el 100% de la frecuencia cardiaca máxima esperada para edad. Coeficiente de asimetría = -0,170, muy cercano a cero, lo que significa que los valores porcentuales de la prueba de esfuerzo son bastante simétricos. (Gráfico 1) 27 Gráfico 1: Costa Rica. Histograma de frecuencias de la prueba de esfuerzo (%) positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Valores porcentuales de la prueba de esfuerzo Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Pruebas de normalidad para los valores de la prueba de esfuerzo en porcentaje Para comprobar el supuesto de normalidad en los valores de los porcentajes de la prueba de esfuerzo, se utilizó la prueba de Shapiro-Francia, en la que se prueba la siguiente hipótesis, utilizando un nivel de significancia del 5%: - Ho: Los datos se distribuyen normalmente - Ha: Los datos no se distribuyen normalmente Porcentaje 0 5 10 15 20 25 28 Los valores porcentuales de la prueba de esfuerzo se distribuyen normalmente. (p= 0.1699). (Tabla 1) Tabla 1: Prueba de normalidad de los valores porcentuales de la prueba de esfuerzo por medio de la prueba Shapiro-Francia. Observaciones W' V' Valor z Valor de p PE (%) 136 0,98634 1,605 0,954 0,1699 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia El promedio la prueba de esfuerzo es positiva al 87,8 ± 12,1% de la frecuencia cardiaca máxima esperada para edad, con un rango de entre 55% y 125%. El 75% de los pacientes presentó valores en la prueba de esfuerzo positiva de 80% o más. Por su parte, el promedio de la positividad de prueba de esfuerzo en las mujeres es 91± 13,3%, con un rango de entre 56% y 125%. El 75% de las pacientes mujeres presentó valores en la prueba de esfuerzo positiva de 83% o más. El promedio de la prueba de esfuerzo positiva en los hombres es 86± 11,3%, con un rango de entre 55% y 109%, mientras que el 75% de los pacientes hombres presentó valores en la prueba de esfuerzo positiva de 79,0% o más. Existen diferencias estadísticamente significativas al 5% entre estos dos promedios; es decir, en promedio, las mujeres con prueba de esfuerzo positiva por inducción de 29 isquemia lo hacen a mayor carga de trabajo en comparación con los hombres. (p = 0,0326). (Gráfico 2) (Tabla 2) Se cumple el supuesto de igualdad de varianzas (prueba de Levene, p = 0,2866). (Tabla 2) Tabla 2: Costa Rica. Estadísticas descriptivas de la prueba de esfuerzo (%) positiva por sexo. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) I. de C. al 95% Prueba Prueba F Levene Sexo Pacientes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Q1 Q2 Q3 Límite Límite inferior superior Valor de p Total 136 87,7 12,1 55,0 125,0 80,0 88,0 97,0 Femenino 44 91,0 13,3 56,0 125,0 83,0 93,0 99,8 87,4 94,5 0,0326 0,2866 Masculino 92 86,2 11,3 55,0 109,0 79,0 87,5 93,8 83,8 88,7 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 2: Costa Rica. Estadísticas descriptivas de la prueba de esfuerzo (%) positiva por sexo. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Femenino Masculino Sexo Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Prueba Esfuerzo (%) 30 Se corrobora que no existe relación entre la prueba de esfuerzo positiva y la edad de los pacientes en estudio (coeficiente de correlación = 0,0211) muy cercano a cero lo que indica que estas dos variables no están relacionadas y el diagrama de dispersión no muestra ningún tipo de relación. (Gráfico 3) Gráfico 3: Costa Rica. Diagrama de dispersión de los valores de la prueba de esfuerzo (%) positiva en relación de la edad de los pacientes en estudio. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Edad (años) Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Sexo El 67,6% de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva son hombres. (Gráfico 4) Prueba de esfuerzo (%) 50 60 70 80 90 100 110 120 130 31 Gráfico 4. Costa Rica. Distribución absoluta y relativa del sexo de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva en el periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) Mujeres Hombres 44; 32,4% 92; 67,6% Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Edad El 62,5% de los pacientes que realizaron la prueba de esfuerzo tienen menos de 70 años. (Gráfico 5) Gráfico 5. Costa Rica. Histograma de frecuencias de la edad de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva en el periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) 50,0 45,0 43,4 40,0 37,5 35,0 30,0 25,0 19,1 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 42 a 59 60 a 69 70 a 90 Grupos de edad (años) Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Porcentaje 32 El promedio de edad de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo resulto positiva por inducción de isquemia es de 67,1 ± 9,1 años, con un rango de entre 42,0 años y 90,0 años, el 75% de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo resulto positiva tienen 61,0 años o más. El promedio de edad de las pacientes mujeres en las que la prueba de esfuerzo resulto positiva es 67,2 ± 8,9 años, con un rango de entre 46 años y 85 años a su vez que el 75% de las pacientes mujeres en las que la prueba de esfuerzo resulto positiva tienen 59,5 años o más. El promedio de edad de los pacientes hombres en los que la prueba de esfuerzo resulto positiva es 67,0 ± 9,2 años, con un rango de entre 42 años y 90 años. El 75% de los pacientes hombres en lo que la prueba de esfuerzo resulto positiva tienen 61,3 años o más. No existen diferencias estadísticamente significativas al 5% entre estos dos promedios; es decir, la edad promedio de las pacientes mujeres en lo que la prueba de esfuerzo resulto positiva es igual que la edad promedio de los pacientes hombres en lo que la prueba de esfuerzo resulto positiva. (p = 0,9182). (Gráfico 6) (Cuadro 4). Se cumple el supuesto de igualdad de varianzas (prueba de Levene, p = 0,8972). (Tabla 3) 33 Gráfico 6. Costa Rica. Estadísticas descriptivas de la edad (años) de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva por sexo. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) 90 80 70 60 50 40 Femenino Masculino Sexo Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Tabla 3: Costa Rica. Estadísticas descriptivas de la edad (años) de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva por sexo. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) I. de C. al 95% Prueba Prueba F Levene Sexo Pacientes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Q1 Q2 Q3 Límite Límite inferior superior Valor de p Total 136 67,1 9,1 42,0 90,0 61,0 67,0 74,0 Femenino 44 67,2 8,9 46,0 85,0 59,5 68,0 73,0 64,5 69,9 0,9182 0,8972 Masculino 92 67,0 9,2 42,0 90,0 61,3 67,0 74,0 65,1 68,9 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Edad (años) 34 Comorbilidades Aproximadamente el 95,0% de los pacientes en estudio son Hipertensos (HTA), un poco más de la mitad Diabetes Mellitus (DM) y cerca del 30,0% son fumadores o eran fumadores. (Gráfico 7) Gráfico 7. Costa Rica: Distribución relativa de las comorbilidades preexistentes en los pacientes en que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva en el periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) Si No Tabaco 28,7 71,3 DM 52,9 47,1 HTA 94,8 5,2 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Cateterismo El 66,9% de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva por inducción de isquemia, se realizó angiografía coronaria posterior al estudio no invasivo. (Gráfico 8) 35 Gráfico 8. Costa Rica. Distribución absoluta y relativa de la presencia del cateterismo en los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva en el periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) Positivo Negativo 45; 33,1% 91; 66,9% Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Del total de pacientes a quien se le realizó la angiografía coronaria posterior a la prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia; el 51% de ellos presentaron algún tipo de lesión significativa. (Gráfico 9) Gráfico 9. Costa Rica. Distribución absoluta y relativa de lesiones post cateterismo en los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva en el periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 91 pacientes) Si No 47; 51,6% 44; 48,4% Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 36 Cateterismo previo El 55,9% de los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva tuvieron cateterismo previo. (Gráfico 10) Gráfico 10. Costa Rica. Distribución absoluta y relativa del resultado del cateterismo en los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva en el periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) Si No 57; 55,9% 45; 44,1% Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Del total de pacientes que tuvieron cateterismo previo el 77,2% de ellos presentaron lesiones previas. (Gráfico 11) 37 Gráfico 11. Costa Rica. Distribución absoluta y relativa de lesiones post cateterismo en los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva en el periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 57 pacientes) Si No 13; 22,8% 44; 77,2% Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Relación entre el cateterismo vs el cateterismo previo No existe asociación entre el resultado del cateterismo y el cateterismo previo en los pacientes con resultado positivo en la prueba de esfuerzo; es decir, estas dos variables son independientes. (Tabla 4) (Gráfico 12) Tabla 4. Costa Rica. Relación entre el cateterismo y el cateterismo previo en los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) Cateterismo Cateterismo previo Pacientes Porcentaje Positivo (91 pacientes; Si 40 44,0 66,9%) No 51 56,0 Negativo (45 pacientes; Si 17 37,8 33,1%) No 28 62,2 Prueba Chi-cuadrado 0,47 Valor de p 0,492 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 38 Gráfico 12. Costa Rica. Relación entre el cateterismo y el cateterismo previo en los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) 70,0 62,2 60,0 56,0 50,0 44,0 40,0 37,8 30,0 20,0 10,0 0,0 Si No Si No Positivo (91 pacientes; 66,9%) Negativo (45 pacientes; 33,1%) Catetarismo / cateterismo previo Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Modelo de regresión lineal múltiple Tabla 5. Costa Rica. Descripción de las variables a utilizar en el modelo de regresión lineal múltiple. Variable Tipo Códigos / Valores Prueba de esfuerzo (%) Dependiente Continua Edad (años) Independiente 42,0 a 90,0 años 1 = Masculino Sexo Independiente 0 = Femenino (Referencia) HTA Independiente 1 = Si 0 = No (Referencia) Fumado Independiente 1 = Si 0 = No (Referencia) DM Independiente 1 = Si 0 = No (Referencia) 1 = Positivo Cateterismo Independiente 0 = Negativo (Referencia) Porcentaje 39 En regresión múltiple es posible hallar un modelo más sencillo (con menos variables) que el original, pero que a su vez tenga muy buenos estadísticos de evaluación del modelo. En este caso se utilizó el procedimiento “stepwise” y se obtuvo el siguiente modelo final. (Tabla 6) Tabla 6. Influencia de las variables independientes sobre la variable prueba de esfuerzo en los pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 136 pacientes) Prueba de Esfuerzo Coeficiente Error estándar t P >|t | I. de C. al 95% Sexo -4,84 2,15 -2,25 0,026* -9,09 -0,59 Cateterismo -5,51 2,14 -2,58 0,011* -9,74 -1,28 Constante 94,73 2,29 41,35 0,000 90,2 99,27 * Significativo al 5% El valor porcentual de la prueba de esfuerzo disminuye 4,84 unidades si se es hombre, comparado con las mujeres, dejando las demás variables constantes. El valor porcentual de la prueba de esfuerzo disminuye 5,51 unidades si la prueba de cateterismo es positiva, comparado con la prueba de cateterismo negativa, dejando las demás variables constantes. - Ho: Los residuos se distribuyen normalmente - Ha: Los residuos no se distribuyen normalmente Se cumple el supuesto de normalidad de los residuos, porque el valor de p es mayor del nivel se significancia (α = 0,05); es decir, no existe suficiente evidencia para rechazar la hipótesis nula. (Tabla 7) 40 Tabla 7. Prueba de normalidad de los residuos del modelo de regresión lineal múltiple por medio de la prueba Shapiro-Francia. Observaciones W' V' Valor z Valor de p Residuos 136 0,98234 2,074 1,471 0,0706 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia La gráfica de los residuos corrobora o que la prueba de Shapiro-Francia muestra, porque aproximadamente el 90% de ellos están sobre la diagonal, lo que demuestra su comportamiento normal. (Gráfico 13) Gráfico 13. Prueba de normalidad de los residuos del modelo de regresión lineal múltiple de los cuantiles por la distribución normal. -30 -20 -10 0 10 20 30 Distribución Normal inversa Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Residuos -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 41 No se cumple el supuesto de homogeneidad de la varianza por medio de la prueba Breusch-Pagan, que prueba las siguientes hipótesis: Ho: Varianza constante Ha: Varianza variable Chi-cuadrado = 4,62; valor de p = 0,0316. Como el valor de p es menor del nivel se significancia (α = 0,05), no existe suficiente evidencia para aceptar la hipótesis nula. Pruebas diagnósticas Definiciones Sensibilidad: Es la probabilidad de tener un resultado en la prueba positivo (anormal), dado que sé está enfermo; es decir, clasifica a los verdaderos enfermos. Especificidad: Es la probabilidad de tener un resultado en la prueba negativo (normal), dado que no está enfermo; es decir, clasifica a los verdaderos sanos. Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de tener la enfermedad, dado que el resultado de la prueba es positivo (anormal). Depende fundamentalmente de 42 la especificidad del test y de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de no tener la enfermedad, dado que el resultado de la prueba es negativo (normal). Depende fundamentalmente de la sensibilidad del test y de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Precisión diagnóstica: Es la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por la prueba. Razón de verosimilitud de prueba positiva (LR+): Mide la relación del resultado de la prueba positiva, entre los enfermos y los no enfermos. También lo podemos definir como el "chance" de que un resultado positivo provenga de un enfermo frente a que provenga de uno sano. Por ejemplo, un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que son cuatro veces más probable que un test positivo provenga de un enfermo que de un sano. Cuanto más alto sea este valor, mayor será la probabilidad posterior de enfermar. Razón de verosimilitud de prueba negativa (LR-): Mide la relación del resultado de la prueba negativa, entre los enfermos y los no enfermos. También lo podemos definir como el "chance" de que un resultado negativo provenga de un enfermo frente a que provenga de uno sano. Cuanto menor sea este valor, menor será la probabilidad posterior de enfermar. 43 Método de análisis Se utilizó el análisis ROC no parámetro, donde la variable de referencia es el cateterismo, la variable de clasificación el porcentaje de la prueba de esfuerzo agrupado en deciles (de mayor a menor) y se discrimino para cada grupo de las variables, sexo (Femenino – Masculino), HTA (Si – No), fumado (Si – No) y DM (Si – No). Cateterismo, prueba de esfuerzo por sexo Cada punto de corte en el cuadro 9 indica los grupos utilizados para clasificar los resultados de la prueba de esfuerzo en un paciente con cateterismo positivo o negativo en las mujeres. El primer punto de corte (>= 101%) indica que todas las pruebas de esfuerzo mayores o iguales a 101% de frecuencia cardiaca esperada para la edad, se clasifican como provenientes de pacientes con cateterismo positivo, pero solo el 68,2% de los pacientes son clasificados correctamente. En consecuencia, todos los pacientes enfermos se clasifican correctamente (sensibilidad = 100,0%). Para el segundo punto de corte (>= 99) la sensibilidad va disminuyendo y de manera análoga la especificidad va aumentando, en este punto se tendrá la mejor clasificación correctamente de la sensibilidad y la especificidad simultáneamente. (Tabla 8) 44 Entre los valores de la prueba de esfuerzo 84% y 86% se tiene más probabilidad de que un paciente resulte con cateterismo positivo; y con valores del 99% que resulte con cateterismo negativo. (Tabla 8) Tabla 8. Costa Rica. Sensibilidad y especificidad para la prueba de esfuerzo en las pacientes mujeres. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 44 pacientes) Punto de corte Sensibilidad Especificidad Clasificados 1- PE (%) (%) (%) correctamente LR+ LR- Especificidad (%) (%) Decil 1 ( >= 101 ) 100,0 0,0 68,2 1,0000 100,0 Decil 2 ( >= 99 ) 96,7 28,6 75,0 1,3533 0,1167 71,4 Decil 3 ( >= 96 ) 80,0 57,1 72,7 1,8667 0,3500 42,9 Decil 4 ( >= 92 ) 63,3 57,1 61,4 1,4778 0,6417 42,9 Decil 5 ( >= 88 ) 50,0 64,3 54,6 1,4000 0,7778 35,7 Decil 6 ( >= 86 ) 46,7 78,6 56,8 2,1778 0,6788 21,4 Decil 7 ( >= 84 ) 43,3 78,6 54,6 2,0222 0,7212 21,4 Decil 8 ( >= 79 ) 30,0 78,6 45,5 1,4000 0,8909 21,4 Decil 9 ( >= 72 ) 16,7 85,7 38,6 1,1667 0,9722 14,3 Decil 10 ( >= 55 ) 10,0 92,9 36,4 1,4000 0,9692 7,1 ( > 55 ) 0,0 100,0 31,8 1,0000 0,0 Pacientes Área ROC Error estándar I. de C. 95% 44 0,6726 0,0983 0,4799 0,8653 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia La capacidad discriminativa de una prueba diagnóstica es la capacidad para discriminar pacientes sanos (cateterismo negativo) de enfermos (cateterismo positivo). Para ello, el parámetro a estimar es el área bajo la curva ROC (AUC, “area under the curve”), medida única e independiente de la prevalencia de la 45 enfermedad en estudio. El AUC refleja qué tan bueno es el test para discriminar pacientes con y sin la enfermedad a lo largo de todo el rango de puntos de corte posibles. El eje Y del gráfico de curva ROC corresponde a la proporción de verdaderos positivos sobre el total de pacientes positivos (sensibilidad), y el eje X puede corresponder a los verdaderos negativos (especificidad). (Gráfico 14) Gráfico 14. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en las pacientes mujeres. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 44 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Especificidad Area bajo la curva ROC = 0,6726 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia También se puede graficar la proporción de falsos positivos sobre el total de sujetos negativos (1– especificidad); es decir, la “proporción de verdaderos positivos” (eje Y) versus la “proporción de falsos positivos” (eje X). (Gráfico 16) Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 46 Una prueba diagnóstica se considera no-discriminativa si su curva ROC coincide con la línea de no-discriminación (diagonal), la cual posee AUC = 0,50. A medida que el AUC de una prueba diagnóstica se acerca al valor 1,00 (prueba diagnóstica perfecta), mayor será su capacidad discriminativa. El área bajo la curva (AUC) también se puede interpretar como el promedio de la sensibilidad para todos los posibles valores de especificidad. Y análogamente, como el promedio de la especificidad para todos los posibles valores de sensibilidad. Gráfico 15. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en las pacientes mujeres. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 44 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Area bajo la curva ROC = 0,6726 1 - Especificidad Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 47 Tabla 9. Costa Rica. Sensibilidad y especificidad para la prueba de esfuerzo en los pacientes hombres. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 92 pacientes) Punto de corte Sensibilidad Especificidad Clasificados 1- PE (%) (%) (%) correctamente LR+ LR- Especificidad (%) (%) Decil 1 ( >= 101 ) 100,0 0,0 66,3 1,0000 100,0 Decil 2 ( >= 99 ) 93,4 12,9 66,3 1,0729 0,5082 87,1 Decil 3 ( >= 96 ) 88,5 16,1 64,1 1,0555 0,7115 83,9 Decil 4 ( >= 92 ) 82,0 29,0 64,1 1,1550 0,6211 71,0 Decil 5 ( >= 88 ) 72,1 35,5 59,8 1,1180 0,7854 64,5 Decil 6 ( >= 86 ) 65,6 54,8 62,0 1,4520 0,6278 45,2 Decil 7 ( >= 84 ) 55,7 74,2 62,0 2,1598 0,5966 25,8 Decil 8 ( >= 79 ) 41,0 77,4 53,3 1,8150 0,7623 22,6 Decil 9 ( >= 72 ) 26,2 87,1 46,7 2,0328 0,8470 12,9 Decil 10 ( >= 55 ) 11,5 93,6 39,1 1,7787 0,9463 6,5 ( > 55 ) 0,0 100,0 33,7 1,0000 0,0 Pacientes Área ROC Error estándar I. de C. 95% 92 0,6285 0,061 0,5089 0,7481 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 48 Gráfico 16. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes hombres. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 92 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Especificidad Area bajo la curva ROC = 0,6285 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 17. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes hombres. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 92 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Area bajo la curva ROC = 0,6285 1 - Especificidad Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Sensibilidad Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 49 La HTA no discrimina porque el 94,8% de ellos son hipertensos. Cateterismo, prueba de esfuerzo por fumado Tabla 10. Costa Rica. Sensibilidad y especificidad para la prueba de esfuerzo en los pacientes no fumadores. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 97 pacientes) Punto de corte Sensibilidad Especificidad Clasificados 1- PE (%) (%) (%) correctamente LR+ LR- Especificidad (%) (%) Decil 1 ( >= 101 ) 100,0 0,0 63,9 1,0000 100,0 Decil 2 ( >= 99 ) 95,2 20,0 68,0 1,1895 0,2419 80,0 Decil 3 ( >= 96 ) 83,9 28,6 63,9 1,1742 0,5645 71,4 Decil 4 ( >= 92 ) 71,0 40,0 59,8 1,1828 0,7258 60,0 Decil 5 ( >= 88 ) 66,1 48,6 59,8 1,2858 0,6973 51,4 Decil 6 ( >= 86 ) 59,7 62,9 60,8 1,6067 0,6415 37,1 Decil 7 ( >= 84 ) 51,6 74,3 59,8 2,0072 0,6514 25,7 Decil 8 ( >= 79 ) 37,1 77,1 51,6 1,6230 0,8154 22,9 Decil 9 ( >= 72 ) 22,6 85,7 45,4 1,5806 0,9032 14,3 Decil 10 ( >= 55 ) 11,3 91,4 40,2 1,3172 0,9703 8,6 ( > 55 ) 0,0 100,0 36,1 1,0000 0,0 Observaciones Área ROC Error estándar I. de C. 95% 97 0,6253 0,0602 0,5075 0,7432 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 50 Gráfico 18. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes no fumadores. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 97 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Especificidad Area bajo la curva ROC = 0,6253 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 19. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes no fumadores. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 97 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1 - Especificidad Area bajo la curva ROC = 0,6253 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Sensibilidad Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 51 Tabla 11. Costa Rica. Sensibilidad y especificidad para la prueba de esfuerzo en los pacientes fumadores. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 39 pacientes) Punto de corte Sensibilidad Especificidad Clasificados 1- PE (%) (%) (%) correctamente LR+ LR- Especificidad (%) (%) Decil 1 ( >= 101 ) 100,0 0,0 74,4 1,0000 100,0 Decil 2 ( >= 99 ) 93,1 10,0 71,8 1,0345 0,6897 90,0 Decil 3 ( >= 96 ) 89,7 30,0 74,4 1,2808 0,3448 70,0 Decil 4 ( >= 92 ) 86,2 30,0 71,8 1,2315 0,4598 70,0 Decil 5 ( >= 88 ) 62,1 30,0 53,9 0,8867 1,2644 70,0 Decil 6 ( >= 86 ) 58,6 60,0 59,0 1,4655 0,6897 40,0 Decil 7 ( >= 84 ) 51,7 80,0 59,0 2,5862 0,6034 20,0 Decil 8 ( >= 79 ) 37,9 80,0 48,7 1,8966 0,7759 20,0 Decil 9 ( >= 72 ) 24,1 90,0 41,0 2,4138 0,8429 10,0 Decil 10 ( >= 55 ) 10,3 100,0 33,3 0,8966 0,0 ( > 55 ) 0,0 100,0 25,6 1,0000 0,0 Observaciones Área ROC Error estándar I. de C. 95% 39 0,6190 0,1011 0,4210 0,8171 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 52 Gráfico 20. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes fumadores. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 39 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Especificidad Area bajo la curva ROC = 0,6190 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 21. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes fumadores. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 39 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Areabajo la curva ROC = 0,6190 1 - Especificidad Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 53 Cateterismo, prueba de esfuerzo por DM Tabla 12. Costa Rica. Sensibilidad y especificidad para la prueba de esfuerzo en los pacientes sin DM. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 64 pacientes) Punto de corte Sensibilidad Especificidad Clasificados 1- PE (%) (%) (%) correctamente LR+ LR- Especificidad (%) (%) Decil 1 ( >= 101 ) 100,0 0,0 67,2 1,0000 100,0 Decil 2 ( >= 99 ) 93,0 23,8 70,3 1,2209 0,2930 76,2 Decil 3 ( >= 96 ) 83,7 38,1 68,8 1,3524 0,4273 61,9 Decil 4 ( >= 92 ) 74,4 47,6 65,6 1,4207 0,5372 52,4 Decil 5 ( >= 88 ) 65,1 47,6 59,4 1,2431 0,7326 52,4 Decil 6 ( >= 86 ) 60,5 61,9 60,9 1,5872 0,6386 38,1 Decil 7 ( >= 84 ) 46,5 71,4 54,7 1,6279 0,7488 28,6 Decil 8 ( >= 79 ) 32,6 71,4 45,3 1,1395 0,9442 28,6 Decil 9 ( >= 72 ) 18,6 85,7 40,6 1,3023 0,9496 14,3 Decil 10 ( >= 55 ) 7,0 90,5 34,4 0,7326 1,0282 9,5 ( > 55 ) 0,0 100,0 32,8 1,0000 0,0 Pacientes Área ROC Error estándar I. de C. 95% 64 0,6179 0,0807 0,4599 0,7760 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 54 Gráfico 22. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes sin DM. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 64 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Especificidad Area bajo la curva ROC = 0,6179 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 23. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes sin DM. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 64 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Area bajo la cuerva ROC = 0,6179 1 - Especificidad Fuente: Expedientes Sensibilidad Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 55 Tabla 13. Costa Rica. Sensibilidad y especificidad para la prueba de esfuerzo en los pacientes con DM. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 39 pacientes) Punto de corte Sensibilidad Especificidad Clasificados 1- PE (%) (%) (%) correctamente LR+ LR- Especificidad (%) (%) Decil 1 ( >= 101 ) 100,0 0,0 66,7 1,0000 100,0 Decil 2 ( >= 99 ) 95,8 12,5 68,1 1,0952 0,3333 87,5 Decil 3 ( >= 96 ) 87,5 20,8 65,3 1,1053 0,6000 79,2 Decil 4 ( >= 92 ) 77,1 29,2 61,1 1,0882 0,7857 70,8 Decil 5 ( >= 88 ) 64,6 41,7 56,9 1,1071 0,8500 58,3 Decil 6 ( >= 86 ) 58,3 62,5 59,7 1,5556 0,6667 37,5 Decil 7 ( >= 84 ) 56,3 79,2 63,9 2,7000 0,5526 20,8 Decil 8 ( >= 79 ) 41,7 83,3 55,6 2,5000 0,7000 16,7 Decil 9 ( >= 72 ) 27,1 87,5 47,2 2,1667 0,8333 12,5 Decil 10 ( >= 55 ) 14,6 95,8 41,7 3,5000 0,8913 4,2 ( > 55 ) 0,0 100,0 33,3 1,0000 0,0 Pacientes Área ROC Error estándar I. de C. 95% 72 0,6345 0,679 0,5015 0,7676 Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia 56 Gráfico 24. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes con DM. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 72 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Area bajo la curva ROC = 0,6345 Especificidad Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 25. Costa Rica. Curva ROC para la prueba de esfuerzo en los pacientes con DM. Pacientes en los que la prueba de esfuerzo fue reportada como positiva. Periodo del 01 enero 2018 al 31 de diciembre 2019. (N = 72 pacientes) 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Area bajo la curva ROC = 0,6328 1 - Especificidad Fuente: Base de datos de Prueba de esfuerzo. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Sensibilidad 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 57 Discusión De manera coincidente con la literatura internacional, los datos del presente registro muestran que la mayoría de los pacientes (cerca del más del 65%) alcanzaron el 85% de la frecuencia cardiaca máxima esperada para edad, resultado en pruebas suficientes en la mayor cantidad de las personas incluidas. Del análisis de los resultados se desprende que encontrar una prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia fue más frecuente en hombres que en mujeres, en una relación 2:1. Ya que el análisis actual no incluye a todas las personas que realizaron prueba de esfuerzo por sospecha de enfermedad arterial coronaria; no es posible determinar si existe realmente una tendencia a que los hombres presenten más frecuentemente una prueba de esfuerzo positiva; o simplemente se trata de una mayor proporción de hombres a quienes se les solicita la prueba. Sin embargo, diversos estudios hacen notar que usualmente los estudios diagnósticos se utilizan menos en mujeres que en hombres, esto relacionado a una menor tasa de consultas debido a una menor autopercepción de afectación a la salud y a que con más frecuencia las mujeres se presentan con cuadros atípicos que retrasan la solicitud de estudios diagnósticos complementarios; así como resultados menos concluyentes en los diferentes estudios realizados a nivel mundial que incluyen pruebas diagnósticas no invasivas36-39. 58 Es de resaltar que a diferencia de lo que se reporta en la literatura, en el presente estudio no se encontraron diferencias significativas de edad entre hombres y mujeres quienes presentaron una prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia, y tampoco se encontraron diferencias en cuanto a la cantidad de personas con angiografía coronaria con lesiones significativas; de tal manera que, contrario a la literatura mundial, en nuestro centro se tiene la misma probabilidad de presentar lesiones angiográficamente significativas en caso de presentar una prueba de esfuerzo con ejercicio reportada como positiva por inducción de isquemia, independientemente del sexo. A pesar de que las mujeres presentaron una mayor capacidad funcional (dado por un mayor porcentaje de frecuencia cardiaca máxima esperada alcanzada durante la prueba), esto no representó una diferencia significativa a la hora de discriminar lesiones angiográficamente significativas. Por su parte, y a pesar de conforme la población envejece es más probable presentar enfermedad arterial coronaria manifiesta, en el presente estudio la edad no fue un factor relevante a la hora de predecir la presencia de lesiones angiográficamente significativas posterior a tener una prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia; siendo igual de probable en cualquier rango de edad, tener lesiones significativas siempre y cuando la prueba de esfuerzo sea positiva por inducción de isquemia. 59 Los datos del presente registro coinciden con datos internacionales mostrando que con edades entre 60 y 70 años es cuando se presentan la mayor cantidad de personas con datos clínicos de isquemia coronaria y por ende mayor cantidad de personas con prueba de esfuerzo positiva se encuentran en este rango de edad40,41. En cuanto a las comorbilidades, el 94% de las personas con prueba de esfuerzo son hipertensas, haciendo notar la alta carga que impone la hipertensión arterial sobre el sistema cardiovascular; siendo la HTA una de las comorbilidades más importantes en la enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, el alto porcentaje de personas hipertensas no permite utilizar este parámetro como posible discriminador para determinar en un futuro a quién podría ser de mayor utilidad la prueba de esfuerzo para diagnóstico de enfermedad arterial coronaria. Por su parte y acorde con la literatura mundial, cerca del 50% de las personas en el presente registro son diabéticas, siendo esta otra causa importante de alteraciones cardiovasculares. Cabe resaltar que la carga que impone tanto la hipertensión arterial como la diabetes mellitus afecta de igual manera independientemente del sexo, capacidad funcional al realizar la prueba de esfuerzo y la edad; reflejando la importancia de un manejo temprano y agresivo de ambas patologías, tan frecuentemente asociadas a la cardiopatía isquémica. 60 Por su parte, y de manera coincidente con registros mundiales, el 30% de las personas reportaron haber sido tabaquistas, sean activas o inactivas. Como fue mencionado previamente, esta es una de las principales causas prevenibles de enfermedad arterial coronaria. Estas 3 comorbilidades, sea que se presenten solas, o en conjunto; están presentes en el 100% de las personas con prueba de esfuerzo positiva en este registro, recalcando la importancia que tienen estas, y la carga que imponen al sistema de salud. Sin embargo, la presencia o ausencia de estas, no permite realizar una discriminación adecuada de algún perfil de paciente con mayor o menor probabilidad de ser diagnosticado correctamente con enfermedad arterial coronaria a través de la prueba de esfuerzo con ejercicio. Por otra parte, es interesante hacer notar que solo un 50% de las personas en quien ya se realizó una angiografía coronaria posterior a la prueba de esfuerzo, presentan lesiones angiográficamente significativas. Tomando en cuenta la importante cantidad de recursos que representa para la seguridad social la realización de un cateterismo, una probabilidad del 50% de un adecuado diagnóstico de enfermedad arterial coronaria parece ser extremadamente bajo. También es llamativo que cerca de un 30% de las personas con prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia, ya tenían diagnóstico de enfermedad arterial coronaria conocida por una angiografía previa. Sin embargo, 61 no hubo relación estadísticamente significativa entre este hallazgo, en contraposición a las personas que no tenían lesiones previas conocidas; para el diagnóstico de nueva enfermedad arterial coronaria, a pesar de que tener enfermedad arterial coronaria previamente se ha considerado históricamente uno de los principales confusores de la prueba de esfuerzo con ejercicio. Con los datos obtenidos de este registro, se demuestra que en el mejor de los casos se obtendrá una sensibilidad del 70% para diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, en concordancia con los datos que se muestran a nivel internacional obtenidas de diferentes cohortes; mostrando además que no hay de momento un perfil de paciente que permita establecer de manera más fidedigna en quien una prueba de esfuerzo tendrá mejor capacidad diagnóstica para detección de enfermedad arterial coronaria. 62 Conclusiones - La sensibilidad de la Prueba de esfuerzo con Ejercicio para detección de isquemia miocárdica, realizadas en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre el 01 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2019 es de aproximadamente un 65%, mientras que la especificidad se sitúa cerca del 55%. - El 66% de las personas con prueba de esfuerzo positiva en este periodo corresponden a hombres. - La hipertensión arterial es la comorbilidad más frecuentemente asociada en los pacientes con prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia. - Aproximadamente el 50% de las personas con una prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia. - El 30% de las personas con una prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia son o fueron fumadores activos. - No es posible, con los datos recolectados en la base de datos del servicio de cardiología establecer un perfil de mayor probabilidad diagnóstica para enfermedad arterial coronaria, con prueba de esfuerzo con ejercicio. - No existe diferencia alguna en los resultados de la angiografía coronaria en los diferentes grupos etarios, entre las personas con prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia. 63 - El tener una angiografía coronaria previa con diagnóstico de enfermedad arterial coronaria no aumenta el riesgo de presentar una prueba de esfuerzo positiva por inducción de isquemia, y que posteriormente esta se traduzca en nuevas lesiones significativas. 64 BIBLIOGRAFÍA 1. 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