Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp2 Copyright 2021 Fórum Farmacêutico das Américas (FFA) www.forofarmaceutico@org Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser armazenada em qualquer sistema de recuperação ou transcrita de qualquer forma ou por qualquer meio eletrônico, mecânico, de gravação ou outro meio sem citar a fonte. A FFA não se responsabiliza por quaisquer danos resultantes do uso de quaisquer dados e informações contidas neste documento. Autores Centro Nacional de Informação sobre Drogas (CIMED), Instituto de Pesquisa Farmacêutica (INIFAR). Faculdade de Farmácia, Universidade da Costa Rica. • María Laura Bonilla Acosta. Farmacêutico. • Tatiana Cruz González. Farmacêutico. • Alejandra Fernández Jiménez. Farmacêutico, Mestre em Comunicação Estratégica, Mestre em Administração e Gestão de Empresas com ênfase em Marketing. • Victoria Hall Ramirez. Farmacêutico, Mestre em Economia com ênfase em Economia da Me- dicina, Mestre em Assistência Farmacêutica. • Luis Esteban Hernández Soto. Farmacêutico, Mestre em Cuidados Paliativos, Doutor Acadê- mico de Farmácia. • Angie León Salas. Mestre em Saúde Pública. • Catalina Lizano Barrantes. Farmacêutica, Mestre em Assistência Farmacêutica. • Alfonso Pereira Céspedes. Farmacêutica, Mestre em Assistência Farmacêutica. • Milania Rocha Palma. Farmacêutica, Mestre em Epidemiologia com ênfase em Sistemas de Saúde, Mestre em Fitoterapia. Editora Nuria Montero Chinchilla. Diretor de Prática Farmacêutica, Fórum Farmacêutico das Américas. Citação recomendada Centro Nacional de Informações sobre Medicamentos. (2021). Serviços Farmacêuticos em imunização: contribuições, experiências e implementação na Região das Américas. San José, Costa Rica: Fórum Farmacêutico das Américas. Desenho gráfico: Alicia Velázquez Imagem de capa: www.istockphoto.com Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p3 Agradecimentos DOS AUTORES: Aos farmacêuticos e organizações profissionais de farmacêuticos dos diferentes países por sua colaboração no Capítulo III sobre experiências de sucesso na América Latina no campo das vacinas. A José Alberto Castro Solís, estudante do quinto ano de graduação em Farmácia na Universidade da Costa Rica, por sua colaboração como assistente no processo de elaboração deste documento. Ao Fórum Farmacêutico das Américas por ser o gestor e promotor deste documento. DO FÓRUM FARMACÊUTICO DAS AMÉRICAS: Ao Centro Nacional de Informação de Medicamentos do Instituto de Investigaciones Farmacéuticas da Facultad de Farmacia da Universidad de Costa Rica para a elaboração do documento. Ao Professor Hugo Adrián Martínez pela revisão técnica da tradução para o português. À empresa Sanofi Pasteur pelo apoio para a edição deste documento técnico. Declaração de Conflito de Interesses Os autores e editores deste documento declaram que não têm conflitos de interesse reais, potenciais ou aparentes relacionados a esta publicação. Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp4 Tabela de Conteúdos Prefácio ....................................................................................................................................................................................... 6 Sumário ....................................................................................................................................................................................... 8 Limitações.................................................................................................................................................................................. 9 Capítulo I: Estrutura introdutória ................................................................................................................................10 1. Conceitos básicos ..............................................................................................................................................11 2. Benefícios e impacto da imunização .........................................................................................................13 3. Cobertura global de vacinação ....................................................................................................................15 4. Barreiras e desafios à imunização em nível global e regional ........................................................18 5. Referências ...........................................................................................................................................................21 Capítulo II: Experiências de sucesso do farmacêutico como um imunizador global .............................23 1. Introdução ............................................................................................................................................................24 2. Resumo das experiências por país..............................................................................................................24 2.1 Região Ásia-Pacífico ........................................................................................................................................24 2.1.1 Austrália ............................................................................................................................................24 2.1.2 Nova Zelândia .................................................................................................................................25 2.1.3 Filipinas .............................................................................................................................................25 2.2 Região Europa ...................................................................................................................................................25 2.2.1 França ................................................................................................................................................25 2.2.2 Portugal .............................................................................................................................................26 2.2.3 Suíça ...................................................................................................................................................26 2.2.4 Irlanda ................................................................................................................................................27 2.3 Região das Américas .......................................................................................................................................28 2.3.1 Canadá ...............................................................................................................................................28 2.3.2 Estados Unidos...............................................................................................................................29 3. Referências .........................................................................................................................................................30 Capítulo III: Experiências de sucesso do farmacêutico em vacinas em toda a América Latina .......32 1. Experiências de acordo com o estágio de sucesso farmacêutico ..................................................33 2) Metodologia.........................................................................................................................................................33 3. Resultados gerais ...............................................................................................................................................34 4. Resumo das experiências por país..............................................................................................................34 4.1 Argentina .............................................................................................................................................35 4.2 Brasil ......................................................................................................................................................36 4.3 Chile .......................................................................................................................................................38 4.4 Costa Rica ............................................................................................................................................40 4.5 Cuba .......................................................................................................................................................43 4.6 El Salvador ...........................................................................................................................................44 4.7 Guatemala ...........................................................................................................................................44 4.8 México ...................................................................................................................................................45 4.9 Peru ........................................................................................................................................................46 4.10 Venezuela ..........................................................................................................................................47 5. Recomendações gerais dos países da América Latina .......................................................................47 6. Referências ..........................................................................................................................................................48 Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p5 Capítulo IV: Gestão de Serviços Farmacêuticos na Cadeia de Imunização ................................................50 1. Introdução ............................................................................................................................................................51 2. Desenvolvimento industrial e marketing ................................................................................................51 2.1 Pesquisa e desenvolvimento de vacinas .................................................................................51 2.2 Produção de vacina .........................................................................................................................52 2.3 Registro de vacinas junto à autoridade reguladora...........................................................52 2.4 Comercialização de vacinas .........................................................................................................53 3. Gestão de serviços de imunização farmacêutica .................................................................................53 3.1 Cuidados farmacêuticos nos serviços de imunização ......................................................54 3.2 Administração de vacinas .............................................................................................................55 3.3 Monitoramento e farmacovigilância .......................................................................................60 3.4 Educação dos profissionais de saúde ......................................................................................61 3.5 Educação dos usuários dos serviços ........................................................................................62 4. Atividades de apoio em serviços de imunização farmacêutica ......................................................63 4.1 Armazenamento e proteção de vacinas ..................................................................................63 4.2 Distribuição de vacinas ..................................................................................................................66 5. Resumo gráfico da cadeia de imunização ...............................................................................................69 6. Referências ..........................................................................................................................................................71 ANEXO. Instrumento de coleta de dados ...................................................................................................................75 Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp6 Prefácio As contribuições da vacinação para a saúde pública têm uma dimensão sanitária, social e econômica indiscutível. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), ela está atrás apenas da água potável. Portanto, as vacinas, ou melhor, a vacinação, são de importância sem igual para a sustentabilidade e eficiência dos sistemas de saúde, mas também para o bem-estar das comunidades e para a prosperidade de todos os países. Entretanto, observamos que as taxas de vacinação contra várias doenças permanecem abaixo daquelas recomendadas pela OMS e outras agências internacionais. Embora seja verdade que a maioria dos países estabeleceu programas bem-sucedidos e eficientes de vacinação infantil, ainda há um longo caminho a percorrer não apenas para alcançar altas taxas de imunidade do rebanho contra várias doenças, mas também para alcançar equidade no acesso à vacinação ao longo da vida. Como resultado do envelhecimento da população mundial, a suscetibilidade a doenças evitáveis por vacinação está aumentando, assim como as complicações potenciais associadas a elas. Doenças como a COVID-19, influenza, doença pneumocócica, herpes zoster e coqueluche são uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pessoas idosas, nas quais a importância da vacinação é muitas vezes subestimada. Portanto, é de suma importância aumentar a atenção à vacinação ao longo da vida e garantir o acesso às vacinas que são relevantes para cada faixa etária. No final de 2020, a OMS publicou a Agenda de Imunização 2030 (IA2030). Este documento traça os eixos de uma estratégia global de vacinação para os próximos dez anos e tem como princípio cardinal a equidade de acesso às vacinas, refletida no subtítulo (e visão) deste documento: "Uma estratégia global para não deixar ninguém para trás". A vacinação ao longo da vida é um elemento central deste documento, que recomenda que todos os Estados-Membros tomem medidas para garantir que cada pessoa tenha acesso às vacinas necessárias para manter os mais altos padrões de saúde e bem-estar. Também propõe que a vacinação deve ser considerada um direito fundamental de todas as pessoas. Expandir as taxas de cobertura vacinal e não deixar ninguém para trás significa permitir e diversificar o acesso aos serviços de vacinação, utilizando e otimizando os recursos existentes através dos esforços de todos os profissionais da saúde. Em plena harmonia com estes princípios, a Federação Farmacêutica Internacional (FIP) vem promovendo há muitos anos um papel maior para a profissão do farmacêutico nas estratégias de vacinação. Os farmacêuticos desempenham um papel essencial na melhoria da conscientização e aceitação das vacinas, e no fornecimento de uma rota de acesso conveniente aos serviços de vacinação. De fato, devido a sua acessibilidade e distribuição, as farmácias comunitárias e os farmacêuticos estão em posição ideal para oferecer esses serviços. Com sua experiência e conhecimento de doenças e vacinas, os farmacêuticos também desempenham um papel importante como educadores públicos; eles estão bem posicionados para lidar com preocupações e relutância relacionadas à vacinação e para fornecer conselhos baseados em evidências para o público. Além disso, ao contribuir para maiores taxas de vacinação, os farmacêuticos também estarão contribuindo para a redução da resistência antimicrobiana, entre outros objetivos de saúde pública relacionados à imunização. Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p7 Servicios farmacéuticos en inmunización: Aportes, experiencias e implementación en la región de las Américas p7 Sin embargo, mientras que en varios países los farmacéuticos tienen plena autoridad para prescribir y administrar vacunas, en muchos otros siguen existiendo obstáculos para la plena utilización de estos profesionales en la prestación de servicios de vacunación, desde los normativos y la limitada aceptación por parte de otras profesiones sanitarias, hasta la falta de modelos adecuados de finan- ciación para las vacunas y los servicios de vacunación proporcionados por las farmacias, los cuales garantizan la sostenibilidad y el acceso equitativo a dichos servicios. El Foro Farmacéutico de las Américas (FFA) juega desde hace muchos años un papel muy destacado en el desarrollo de la profesión en la región, al promover servicios profesionales integrados en la atención primaria de salud. A través de su red, sus actividades y publicaciones, el FFA es una exce- lente plataforma para compartir innovaciones y estrategias para que la profesión sea cada vez más relevante y valiosa para los equipos y los sistemas de salud. Con esta nueva publicación, el FFA da un nuevo paso para que los farmacéuticos de la región acepten, reclamen y adopten un mayor papel en la promoción de la vacunación. Desde la FIP, felicitamos al FFA y nos comprometemos a seguir trabajando conjuntamente para lograr este objetivo. Dominique Jordan Presidente Federación Internacional Farmacéutica Gonçalo Sousa Pinto Director de Desarrollo y Transformación de la Prác- tica Farmacéutica Federación Internacional Farmacéutica Entretanto, enquanto em vários países os farmacêuticos têm autoridade total para prescrever e administrar vacinas, em muitos outros países permanecem barreiras ao pleno uso dos farmacêuticos na prestação de serviços de vacinação, desde barreiras regulatórias e aceitação limitada por outras profissões da saúde, até a falta de modelos de financiamento adequados para vacinas e serviços de vacinação fornecidos por farmácias que garantam sustentabilidade e acesso equitativo aos serviços de vacinação. O Fórum Farmacêutico das Américas (FFA) tem desempenhado durante muitos anos um papel de liderança no desenvolvimento da profissão na região, promovendo serviços profissionais integrados nos cuidados de saúde primários. Através de sua rede, atividades e publicações, a FFA é uma excelente plataforma para compartilhar inovações e estratégias que tornam a profissão cada vez mais relevante e valiosa para as equipes de saúde e sistemas de saúde. Com esta nova publicação, a FFA dá um novo passo para que os farmacêuticos da região aceitem, reivindiquem e adotem um papel maior na promoção da vacinação. Nós da FIP, parabenizamos a FFA e nos comprometemos a continuar trabalhando juntos para atingir este objetivo. Dominique Jordan Presidente Federação Farmacêutica Internacional Gonçalo Sousa Pinto Diretor de Desenvolvimento e Transformação da Prática Farmacêutica Federação Farmacêutica Internacional Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp8 Sumário A imunização tem contribuído enormemente para a saúde pública global. O farmacêutico é um profissional envolvido em diferentes estágios da cadeia de imunização e é proeminente nos serviços farmacêuticos. Este documento é baseado em uma revisão bibliográfica de fontes primárias e secundárias, incluindo documentos de organizações internacionais como a Federação Farmacêutica Internacional, a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde. Além disso, profissionais de farmácia da região da América Latina foram contatados com o objetivo de completar um instrumento de registro, projetado para este fim, que permite sistematizar as experiências de cada um de seus países na participação dos farmacêuticos em questões relacionadas às vacinas. Este documento está estruturado da seguinte forma: • Capítulo I. Estrutura introdutória. Os conceitos básicos relevantes são descritos. Benefícios, impacto e barreiras da imunização em geral e da vacinação em particular. • Capítulo II. Experiências bem sucedidas de farmacêuticos como imunizadores em nível global. As experiências ou aspectos de sucesso relacionados ao assunto, documentados na literatura, são exemplificados. • Capítulo. III. Experiências bem sucedidas de farmacêuticos na América Latina no campo das vacinas. São apresentadas as experiências de diferentes países da América Latina na área de vacinas, destacando aspectos de sucesso, de acordo com informações fornecidas pelos profissionais de farmácia consultados e casos documentados na literatura. • Capítulo IV. Gestão de serviços farmacêuticos na cadeia de imunização. O objetivo é mostrar as áreas de aplicação da imunização no campo farmacêutico e fornecer ferramentas úteis para a implementação de serviços de imunização farmacêutica. Em conclusão, as experiências e os aspectos de sucesso relacionados à participação dos farmacêuticos em vacinas e serviços farmacêuticos na imunização na América Latina são heterogêneos, dependendo da situação de cada país. Além disso, foi observada a necessidade de gerar mais evidências sobre este tópico. Este documento técnico pretende ser uma ferramenta para a implementação de serviços farmacêuticos em imunização na região. Palavras-chave. Imunização, América Latina, farmacêutico, serviços farmacêuticos em imunização. Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p9 Limitações Entre as principais limitações relacionadas à elaboração deste documento técnico, considera-se relevante mencionar o seguinte: dos profissionais contatados, 45% responderam e, em alguns casos, as informações fornecidas foram escassas. Além disso, no processo de revisão da literatura, não foram encontrados mais dados que pudessem complementar as informações relacionadas às experiências bem sucedidas da participação de farmacêuticos em vacinas e/ou serviços farmacêuticos em imunização. CAPÍTULO I ESTRUTURA INTRODUTÓRIA Preparado por: Alejandra Fernández Jiménez Victoria Hall Ramírez Alfonso Pereira Céspedes Milania Rocha Palma Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p11 1. CONCEITOS BÁSICOS Para alcançar o objetivo deste documento, uma série de conceitos básicos importantes para a compreensão do assunto é definida: O sistema imunológico incorpora uma complexa interação de mecanismos cuja finalidade é identificar substâncias "estranhas ou alheias", conhecidas como antígenos, a fim de proteger o corpo, seja através da produção de anticorpos ou imunoglobulinas, seja através de respostas imunes mediadas por células que facilitam a eliminação dessas substâncias (1). A imunização é o processo pelo qual uma pessoa ou animal é protegido contra uma doença (2). Os vários mecanismos imunológicos que o ser humano possui para se proteger contra infecções e doenças podem ser adquiridos ativamente ou gerados passivamente, como descrito abaixo (1): • A imunidade ativa contra um agente infeccioso requer um estímulo prévio que pode ser desencadeado por uma infecção clínica ou subclínica ou por antígenos que o corpo reconhece como estranhos e desencadeia uma resposta imunológica e gera uma proteção específica contra esse agente. As vacinas são uma forma de imunização adquirida ativamente (1, 2). • A imunidade passiva protege o recém-nascido quando a mãe transfere anticorpos através da placenta ou ingerindo substâncias presentes no colostro ou leite materno. Também é adquirida pela administração de imunoglobulinas humanas, profilática ou terapêutica, para prevenir ou mitigar as consequências de infecções causadas por agentes específicos (1, 2). A partir dos conceitos descritos acima, o termo imunobiológico incorpora os seguintes tipos de produtos, que exercem um efeito sobre o sistema imunológico ao provocar respostas de proteção contra agentes específicos no organismo (1): • Toxoides: toxinas modificadas de origem bacteriana, que perderam sua capacidade de causar doenças, mas mantêm seu poder antigênico, ou seja, geram uma resposta imunológica protetora no corpo (1-3). • Imunoglobulinas (Ig): macromoléculas geradas pelo sistema imunológico em resposta à presença de um antígeno (1, 2). São obtidas pelo fracionamento de grandes quantidades em uma solução estéril de anticorpos humanos; são usados como terapia de manutenção para algumas imunodeficiências ou para imunização passiva após exposição a doenças. A antitoxina é uma solução de anticorpos obtida do soro de animais imunizados com toxinas específicas, utilizada para imunização passiva ou para tratamento. A imunoglobulina específica (hiperimune) é uma preparação especial de Ig obtida do plasma de doadores pré- selecionados, tendo altos níveis de anticorpos contra doenças específicas, por exemplo, imunoglobulinas contra hepatite B, varicella-Zoster, raiva ou tétano. Eles são utilizados em circunstâncias especiais para a imunização passiva (1). • Vacinas: suspensões de micro-organismos vivos, inativos ou mortos, frações destes ou partículas proteicas; quando administradas, induzem uma resposta imune que impede a doença contra a qual são dirigidas (1, 2). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp12 As vacinas, como outros medicamentos, passam por processos muito rigorosos de desenvolvimento e avaliações de segurança e eficácia. Inicialmente, os estudos são realizados em animais e depois testados em ensaios clínicos em humanos antes de serem autorizados para a aplicação em massa na população (1). As vacinas são classificadas em (1): • Vivos atenuados: vacinas que resultam da modificação de um vírus ou bactéria, enfraquecidas através de processos tecnológicos de laboratório e são mais lábeis às mudanças de temperatura (1,2). Sendo vivos, interferem nos anticorpos circulantes, pois para serem eficazes, devem ser replicadas no corpo causando uma resposta imunológica semelhante a uma infecção natural, mas sem produzir manifestações clínicas. As vacinas atenuadas podem ser (1): - Bacteriana - como a vacina que protege contra a tuberculose (BCG) (1) - Vírus: como sarampo, rubéola e papeira, vacina oral contra a poliomielite (Sabin), vacina contra a varicela (1) • Vacinas inativadas de célula inteira ou fracionada: produzidas por meio do crescimento das bactérias ou vírus cultivados, que são então inativados pelo calor ou por produtos químicos (1,2). Quando inativado, o agente morre e não pode se replicar, portanto, eles não podem causar doenças e não são afetados pela presença de anticorpos circulantes. Elas podem ser vacinas inativadas de (1): - Células inteiras, sejam de origem viral como a vacina contra hepatite A, vacina inativada contra a poliomielite, vacina trivalente contra a influenza, vacina contra a raiva, ou de origem bacteriana como a coqueluche de células inteiras (1). - Fraccionada se o agente infeccioso for tratado para purificar apenas um de seus componentes; eles são subdivididos em dois tipos (1): • Aqueles baseados em proteínas: incluem toxoides preparados a partir de toxinas obtidas através do cultivo bacteriano que são submetidas a modificações químicas ou térmicas (por exemplo, toxoide tetânico e toxoide difteria) e subunidades desenvolvidas a partir de vírus ou frações bacterianas, como a vacina contra a hepatite B, constituída pelo antígeno de superfície do vírus, ou a vacina contra a coqueluche acelular (1). • Aqueles baseados em polissacarídeos: compostos de polissacarídeos puros da parede celular bacteriana (por exemplo, vacina pneumocócica de 23-valentes ou vacina meningocócica) ou podem ser vacinas conjugadas se o polissacarídeo estiver quimicamente ligado a uma proteína (por exemplo, vacina pneumocócica 7 ou 13-valente e vacina contra Haemophilus influenzae tipo b) (1) (1) As vacinas são compostas de (1): • Líquido suspensivo: pode ser tão simples quanto água destilada ou salina, ou tão complexo quanto o meio biológico no qual o imunobiológico foi produzido (1,4). • Conservantes, estabilizadores e antibióticos: estes tipos de componentes são utilizados para inibir ou prevenir o crescimento bacteriano em cultivos virais, no produto final ou para estabilizar o antígeno (1,4). Trata-se de substâncias como o timerosal e/ou antibióticos Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p13 específicos, por exemplo, neomicina no sarampo, sarampo e rubéola (MMR) e vacina contra sarampo, rubéola e papeira (MMR) (1). • Adjuvantes: em algumas vacinas com micro-organismos mortos e frações destes, alumínio, alume ou compostos de cálcio são usados para aumentar a resposta imunológica. Isto ocorre porque o adjuvante retarda a absorção do antígeno, expondo-o por um tempo maior ao sistema imunológico (1). Definições de cadeia de imunização, serviço farmacêutico de imunização e assistência farmacêutica Para os fins deste documento, são apresentadas as seguintes definições de conceitos discutidos em capítulos posteriores: • Cadeia de imunização: refere-se à sequência de processos inter-relacionados desde a concepção e desenvolvimento de produtos de imunização até seu uso por usuários e pacientes (5-8). • Serviço de imunização farmacêutica: refere-se ao conjunto de ações do sistema de saúde desenvolvido ou coordenado pelo farmacêutico, a fim de garantir o atendimento integral, contínuo e oportuno das necessidades de imunização em doenças preveníveis por vacinas, tanto individual como coletivamente; e cujo objetivo são os resultados concretos em saúde pública, com vistas a melhorar a qualidade de vida dos usuários (9). • Cuidados farmacêuticos nos serviços de imunização: é visto como o conjunto de atividades desenvolvidas pelo profissional da farmácia, a fim de obter acesso, cuidado e acompanhamento dos usuários de suas imunizações em doenças evitáveis por vacinas (9, 10). 2. BENEFÍCIOS E IMPACTO DA IMUNIZAÇÃO A imunização, onde se destaca a vacinação, contribuiu e teve um impacto considerável na saúde mundial (11). É uma das medidas mais eficazes em saúde pública, pois ao gerar uma resposta imune que reduz a possibilidade de contágio, é capaz de prevenir e até mesmo eliminar doenças. Além disso, é uma estratégia de grande impacto ao causar um efeito de proteção da população chamado "imunidade do rebanho", que reduz a probabilidade de infecção mesmo em pessoas suscetíveis que residem em comunidades com um alto nível de imunidade (1). O impacto da imunização, em termos de redução da incidência da doença e da mortalidade da população, depende fundamentalmente da existência de uma vacina eficaz e segura e de um programa de imunização que garanta a obtenção e manutenção de uma alta cobertura vacinal nos grupos populacionais sobre os quais a transferência da infecção é sustentada (12). Os principais benefícios derivados da introdução de programas de imunização são (13): 2.1 Erradicação e controle de doenças (13). 2.2. imunidade do rebanho (13). 2.3. prevenção de doenças relacionadas e câncer (13). 2.4. redução da resistência antimicrobiana (13). 2.5. Impacto nos sistemas sociais (13). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp14 2.1. Erradicação e controle de doenças. Diferente de muitas outras intervenções da saúde pública, as vacinas ajudam as pessoas a permanecerem saudáveis, ajudando a remover dessa forma um grande obstáculo ao desenvolvimento humano. Além disso, beneficiam não apenas indivíduos, mas comunidades e até mesmo populações inteiras (14), por exemplo, erradicando a varíola e reduzindo o número de casos de pólio em 99% (13). As vacinas tornaram possível reduzir a morbidez associada e aumentar a qualidade de vida. Isto é especialmente relevante em pacientes crônicos, pois eles são mais suscetíveis a desenvolver complicações derivadas de sua doença (13). Da mesma forma, no que se refere à maioria das vacinas, o impacto sobre as comunidades e populações é mais rápido em comparação com outras intervenções de saúde. A este respeito, estima- se que desde 1924, as vacinas preveniram mais de 100 milhões de casos de doenças preveníveis por vacinação, tais como pólio, sarampo, rubéola, papeira, hepatite A, difteria e coqueluche (15). Além disso, entre 2000 e 2007, por exemplo, a mortalidade global por sarampo foi reduzida em 74% (de 750.000 para 197.000 casos). Espera-se agora que novas vacinas contra a doença pneumocócica e o rotavírus tenham um impacto rápido, dentro de três a cinco anos, na redução da alta carga da doença, incapacidade (devido à doença pneumocócica) e mortalidade de menores de cinco anos (14). 2.2. Imunidade do rebanho. As vacinas oferecem proteção não apenas ao indivíduo vacinado, mas também ao resto da comunidade (1,13). 2.3. Prevenção de doenças relacionadas e câncer. Foi demonstrado que as vacinas oferecem proteção não apenas contra a doença alvo, mas também contra doenças relacionadas. Por exemplo, a vacina contra influenza confere proteção contra otite, a vacina contra sarampo contra disenteria ou pneumonia e, como é bem conhecido, a vacina contra o papilomavírus humano (HPV) protege contra vários tipos de câncer (13). 2.4. Redução da resistência antimicrobiana. A vacinação é uma estratégia preventiva e, portanto, evita a infecção e o correspondente uso de antibióticos, evitando assim o surgimento de resistência; por exemplo, a vacinação contra a gripe pode reduzir o uso de antibióticos em até 64% (13). 2.5. Impacto nos sistemas sociais. As vacinas reduzem os custos de doenças imunopreveníveis, tais como custos indiretos devido à perda de produtividade, incapacidade de trabalho, ausência escolar, perda de contribuição tributária e melhoria da coesão social (13). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a imunização, mesmo com as vacinas mais caras, continua sendo um investimento rentável (14). Além disso, promove o crescimento econômico e outras economias para a sociedade (mortalidade e morbidade evitadas se traduzem em economia de custos a longo prazo e crescimento econômico potencial), prevenção do câncer e doenças relacionadas, diminui a gravidade das infecções e a progressão para estágios crônicos, entre outros (16). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p15 3. COBERTURA GLOBAL DE VACINAÇÃO Os índices e a cobertura de vacinação são os principais indicadores da implementação bem sucedida dos programas de vacinação. Por outro lado, números baixos podem ser uma preocupação de saúde pública (13). De acordo com a OMS, a cobertura mundial de vacinas - proporção de crianças em todo o mundo que recebem as vacinas recomendadas - permaneceu inalterada nos últimos anos (17) (Tabela 1). Tabela 1. Status da cobertura vacinal para doenças evitáveis através de vacinas Doença evitável por vacinação Status global de cobertura vacinal Difteria, Tétano e Coqueluche (DTP) A difteria é uma doença bacteriana aguda, que pode levar à obstrução das vias aéreas; a coqueluche é uma doença aguda das vias respiratórias causada pela Bordetella pertussis, com consequências como pneumonia e complicações neurológicas (17). Em 2019, 14 milhões de bebês não receberam uma dose inicial da vacina DTP, o que indica uma falta de acesso à imunização e a outros serviços de saúde, e outros 5,7 milhões estão apenas parcialmente vacinados. Dessas 19,7 milhões de crianças, mais de 60% vivem em 10 países: Angola, Brasil, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia, Indonésia, México, Nigéria, Paquistão, Filipinas e Filipinas (17). Haemophilus influenzae tipo b (Hib) A infecção por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) causa meningite e pneumonia. No final de 2019, a vacina contra o Hib havia sido introduzida em 192 países. A cobertura global com três doses de vacina contra o Hib é estimada em 72%, embora haja grandes disparidades entre as regiões. Na região do Sudeste Asiático, a cobertura é de 89%, enquanto na região do Pacífico Ocidental é de apenas 24% (17). Hepatite B A Hepatite B é uma infecção viral que afeta o fígado (17). No final de 2019, a vacinação contra hepatite B em bebês havia sido introduzida em escala mundial em 189 países. A cobertura global com três doses da vacina contra a hepatite B é estimada em 85%. Além disso, 109 países introduziram a vacinação para recém-nascidos, com uma dose nas primeiras 24 horas de vida. A cobertura global é de 43% e chega a 84% na Região do Pacífico Ocidental; em contraste, a cobertura na Região Africana é estimada em apenas 6% (17). Papilomavírus humano O papilomavírus humano (HPV) - a infecção viral mais comum do aparelho reprodutivo - pode causar cânceres cervicais e outros e verrugas genitais tanto em homens quanto em mulheres (17). No final de 2019, a vacina HPV havia sido introduzida em 106 países; em três deles, apenas em partes do território. Este foi o maior ano de aumento (+15%) desde que a vacina contra o HPV chegou ao mercado em 2006. Entretanto, como muitos países ainda não introduziram a vacina contra o HPV e a cobertura vacinal é abaixo do esperado em muitos outros países, a cobertura global da dose final do HPV é estimada em 15% (17). Em 2019, 33 países também começaram a vacinar meninos contra HPV (17). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp16 Doença evitável por vacinação Status global de cobertura vacinal Sarampo O sarampo é uma doença altamente contagiosa causada por um vírus que geralmente causa febre alta e erupção cutânea, podendo levar à cegueira, encefalite e morte (17). No final de 2018, 86% das crianças haviam recebido uma dose da vacina contra o sarampo até os 2 anos de idade; além disso, 171 países haviam incluído uma segunda dose como parte da imunização de rotina, e 69% das crianças receberam duas doses, de acordo com o cronograma de imunização de seu país (17). Em contraste, no final de 2019, 85% das crianças haviam recebido uma dose de vacina contra esta doença aos 2 anos de idade; além disso, 178 países haviam incluído uma segunda dose como parte da imunização de rotina, e 71% das crianças haviam recebido duas doses, de acordo com o cronograma de imunização de seu país (17). Meningite A A meningite A é uma doença infecciosa que pode causar graves danos cerebrais e pode ser muitas vezes fatal (17). Antes da introdução do MenAfriVac em 2010 - uma vacina desenvolvida em colaboração com o Instituto Serum da Índia, através do Projeto de Vacinas contra Meningite da OMS e do Programa de Tecnologia Apropriada em Saúde (PATH) - a meningite devido ao serogrupo A representava entre 80% e 85% das epidemias de meningite relatadas no cinturão africano de meningite. Em 2012, a MenAfriVac foi a primeira vacina a ser aprovada para uso sem a necessidade de uma cadeia de frio durante as campanhas (até quatro dias sem refrigeração e a temperaturas de até 40°C). No final de 2019, quase 350 milhões de pessoas em 24 dos 26 países da cobertura contra a meningite haviam recebido a vacina MenAfriVac em diferentes campanhas. A fim de sustentar o impacto altamente positivo das campanhas, Gana e Sudão foram os dois primeiros países a integrar o MenAfriVac em seu programa de vacinação de rotina em 2016, seguidos por Burkina Faso, República Centro-Africana, Chade, Mali, Níger e República Centro-Africana em 2017; Costa do Marfim em 2018; e Gâmbia e Nigéria em 2019 (17). Caxumba A papeira é uma doença viral altamente contagiosa que causa um doloroso inchaço nas laterais do rosto, sob as orelhas (as glândulas parótidas), febre, dor de cabeça e dores musculares. Pode levar a uma meningite viral (17). No final de 2019, a vacina contra a papeira havia sido introduzida em escala nacional em 122 países (17). Doenças pneumocócicas As doenças causadas por pneumococos incluem pneumonia, meningite e bacteremia febril, assim como otite média, sinusite e bronquite (17). No final de 2019, a vacina pneumocócica havia sido introduzida em 149 países (em três deles, ela havia sido introduzida em partes do território), e a cobertura global da terceira dose foi estimada em 48% (17). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p17 Doença evitável por vacinação Status global de cobertura vacinal Poliomielite A poliomielite é uma doença viral altamente infecciosa que pode causar paralisia irreversível (17). Em 2019, 86% dos bebês em todo o mundo receberam três doses de vacina contra a poliomielite. Em 2019, a porcentagem de bebês que haviam recebido a primeira dose de vacina inativada contra a poliomielite (VPI), em países que ainda usavam a vacina oral contra a poliomielite (VOP),foi estimada em 82% (17). A pólio, alvo dos esforços globais de erradicação, foi eliminada em todos os países, exceto no Afeganistão e no Paquistão. Até que a transmissão do poliovírus seja interrompida nesses dois territórios, todos os outros permanecem em risco de importar o vírus, especialmente países vulneráveis com serviços precários de saúde pública e de imunização e vínculos comerciais onde a doença é endêmica ou que recebem viajantes (17). Rotavírus Os rotavírus são a causa mais comum de doenças diarreicas graves entre as crianças do mundo inteiro (17). No final de 2019, a vacina contra o rotavírus havia sido introduzida em 108 países; em três deles, apenas em partes do território. A cobertura global estimada foi de 39% (17). Rubéola A rubéola é uma doença viral geralmente leve em bebês. A infecção no início da gravidez também pode resultar em morte fetal ou síndrome da rubéola congênita, que por sua vez pode levar a danos ao cérebro, coração, olhos e ouvidos (17). No final de 2019, a vacina contra a rubéola havia sido introduzida nacionalmente em 173 países e a cobertura global estimada era de 71% (17). Tétano O tétano é uma doença causada por uma bactéria que cresce na ausência de oxigênio, por exemplo, em feridas sujas ou no cordão umbilical se não forem mantidos limpos (17). Os esporos de C. tetani estão presentes no ambiente, independentemente da localização geográfica. A bactéria produz uma toxina capaz de causar sérias complicações e até mesmo a morte. O tétano materno e neonatal continua sendo um problema de saúde pública em 12 países, principalmente na África e na Ásia (17). Febre amarela A febre amarela é uma doença hemorrágica viral grave transmitida por mosquitos infectados (17). Até 2019, a vacina contra a febre amarela havia sido introduzida em programas de vacinação infantil de rotina em 36 dos 40 países e territórios da África e das Américas ameaçados pela febre amarela. Nesses 40 países e territórios, a cobertura é estimada em 46% (17). Fonte: Organização Mundial da Saúde. [Internet]. Genebra: OMS; c2020 [citado 2020 set 14] . Cobertura de imunização. Disponível em: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp18 4. BARREIRAS E DESAFIOS À IMUNIZAÇÃO A NÍVEL GLOBAL E REGIONAL Os altos índices de cobertura da vacinação infantil em muitos países indica que a vacinação continua sendo uma medida de saúde pública amplamente aceita. Entretanto, os níveis nacionais de cobertura vacinal não refletem a variabilidade dentro de um país. Os indivíduos não vacinados tendem a se agrupar, levando a uma maior transmissão de doenças evitáveis por vacinação (18). Apesar dos altos índices de cobertura de imunização infantil em muitos países, as doenças evitáveis por vacinação ainda são endêmicas em diferentes partes do mundo. Vários fatores podem estar envolvidos em seu ressurgimento e persistência: o aumento de clones mais virulentos, viagens internacionais, cobertura de imunização comprometida em países em desenvolvimento ou zonas de guerra, pais optando por não vacinar seus filhos por causa de preocupações com segurança, falta de bons programas de imunização para pessoas mais velhas, cronogramas de vacinação incompletos, diminuição da imunidade, casos importados e respostas abaixo do esperado às vacinas em certas populações. Estas são algumas das razões de o porquê nem sempre o limiar de imunidade do rebanho necessário para controlar as doenças é atingido (15,19). A tabela 2 mostra as diferentes barreiras à imunização na infância e adolescência (20): Tabela 2: Obstáculos à imunização na infância e adolescência Barreiras Consequências Sistema de saúde • Custos (20). • Deficiência no armazenamento de vacinas (20). • Redução do fornecimento e distribuição de vacinas (20). • Falta de um sistema para coletar e consolidar o status de vacinação dos indivíduos (20). • Perda de oportunidades (devido à falta de integração dos centros de saúde e à desinformação nas escolas) (20). Profissionais da saúde • Falta de conhecimento das indicações e contraindicações para imunização (20). • Acesso deficiente aos registros de imunização de crianças (20). • Visitas perdidas, oportunidades perdidas (20). • Má comunicação com pais, cuidadores e adolescentes (20). Os pais ou cuidadores. • Falta de conhecimento sobre o benefício real das vacinas (20). • Medo de eventos adversos (20). • Problemas na compreensão do complexo cronograma de vacinação (20). • Problemas de acesso aos serviços de saúde (20). • Problemas econômicos (20). Fuente: Modificado de Esposito S, Principi N, Cornaglia G. Barreiras para a vacinação de crianças e adolescentes e possíveis soluções. Clin Microbiol Infect. Maio de 2014; 20:25-31. Os esforços globais de imunização revelam várias barreiras baseadas na cultura (por exemplo, crenças religiosas) e localização geográfica. Nos países em desenvolvimento, estes incluem: localidades geograficamente isoladas, acesso limitado aos serviços de saúde, armazenamento inadequado de vacinas, e recursos financeiros insuficientes (21). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p19 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA observam que os programas de imunização servem como ponto de partida para o atendimento primário de saúde em muitos países em desenvolvimento e oferecem o único acesso, de maneira regular, às mães e crianças pequenas em muitos desses casos. No entanto, os programas de imunização nesses países enfrentam muitas barreiras para o seu sucesso, incluindo: escassez e treinamento do pessoal da saúde e problemas no gerenciamento do fornecimento de vacinas.. O resultado? A cada ano, estima-se que 21,8 milhões de crianças não são vacinadas, deixando-as vulneráveis à incapacidade e à morte por doenças infecciosas graves. Se esses programas de vacinação não atingirem essa população, é provável que também não tenham acesso a outros serviços de saúde (22). Por outro lado, as barreiras presentes nos países desenvolvidos são iguais ou ainda mais alarmantes, tais como: desinformação, pela qual muitos pais ou cuidadores começam a recusar a vacinar os seus filhos. Além disso, a crença equívoca de que as doenças preveníveis por imunização deixaram de ser um problema ou que os efeitos adversos das vacinas superam seus benefícios (20,21). Os pais ou cuidadores têm enorme influência sobre a imunização de seus filhos, portanto é imperativo que eles confiem nas informações objetivas e oportunas dos prestadores de serviços de saúde (21). É compreensível que a segurança das vacinas receba uma maior atenção do público do que a eficácia da vacinação, mas especialistas independentes e a OMS têm demonstrado a segurança das vacinas em relação às drogas terapêuticas. A pesquisa moderna estimulou o desenvolvimento de produtos menos reatogênicos, como as vacinas contra a coqueluche acelular e as vacinas contra a raiva com redução da cultura celular. Hoje, as vacinas têm um excelente histórico de segurança e a maioria dos medos sobre as vacinas têm se mostrado como notícias falsas. Preocupações equivocadas com a segurança em alguns países levaram a uma queda na cobertura vacinal, o que contribuiu para o ressurgimento de coqueluche e sarampo (apesar do sucesso no controle dos mesmos) (16). Por outro lado, outras barreiras incluem os custos econômicos, limitando o acesso às vacinas (21). Nesta linha, as avaliações econômicas das vacinas diferem entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, onde a imunização tem mais probabilidade de ser questionada por sua prioridade do que por seu valor, pois os recursos são escassos (19). Resposta da Organização Mundial da Saúde A OMS colabora com os países para melhorar a cobertura mundial de vacinação, particularmente através das iniciativas adotadas pela Assembléia Mundial da Saúde em maio de 2012 (17), a saber: • Agenda de imunização 2030. A Agenda para Imunização 2030 estabelece uma ambiciosa visão através de uma estratégia global de vacinação e imunização para a década de 2021- 2030. É o resultado da colaboração entre os países e organizações em todo o mundo através de milhares de contribuições que entrará em vigor no final de 2020, após sua aprovação pela Assembleia Mundial da Saúde da OMS. Esta estratégia se baseia no aprendizado obtido na última década e leva em consideração os novos e persistentes desafios impostos pelas doenças infecciosas (por exemplo, ébola, COVID-19) (17). • Estratégia global para acelerar a eliminação do câncer do colo do útero como um problema de saúde pública. Em 2020, a Assembleia Mundial da Saúde adota esta estratégia para acelerar a eliminação do câncer do colo do útero. Isto requer a introdução da vacina contra o HPV em todos os países, com uma meta de 90% de cobertura (17). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp20 • Semana Mundial de Imunização. A Semana Mundial de Imunização - celebrada no final de abril de cada ano - tem como objetivo promover a imunização para proteger pessoas de todas as idades contra doenças (17). Situação na América Latina e no Caribe Mais perto de nossa realidade, as taxas atuais de cobertura vacinal na América Latina e no Caribe (ALC) são inferiores às taxas estabelecidas na região pela Organização Pan-Americana da Saúde. É crucial identificar os fatores que se apresentem como barreiras ao acesso aos serviços de vacinação; estes podem ser generalizados em duas categorias principais (23,24): 1. Fatores de acessibilidade, por exemplo, falta de infraestrutura e serviços de vacinação, disponibilidade de vacinas (23, 24). 2. Fatores individuais, por exemplo, hesitação sobre a aceitação da vacinação/vacina (23, 24). Com relação ao acesso às vacinas, a implementação de políticas de vacinação na região da ALC enfrenta vários desafios a serem enfrentados a fim de manter práticas de imunização bem sucedidas e resolver desigualdades na cobertura vacinal entre e dentro dos países. Um dos principais desafios é a falta de apoio financeiro adequado e de procedimentos regulamentares comuns entre países, cuja implementação poderia acelerar a entrada de novas vacinas na região. A isto se somam outros desafios não financeiros, tais como a ineficiente capacidade operacional dos Grupos Consultivos Técnicos Nacionais de Imunização (NITAGs) para facilitar a adoção de novas vacinas e apoiar a tomada de decisões baseadas em evidências na gestão de programas nacionais de imunização. Além disso, em alguns países da ALC há desafios relacionados ao acesso ao conhecimento e ao treinamento de trabalhadores da saúde; especificamente, faltam informações precisas sobre vacinas. A consciência das doenças evitáveis por vacinas na população também é baixa, o que pode ser atribuído aos limitados sistemas de vigilância epidemiológica na região (23, 24). Apesar das barreiras descritas acima, os esforços regionais para melhorar as taxas de cobertura de vacinas para adultos se destacam e podem servir como base para o progresso. Por exemplo, o México empregou uma estrutura para diagnosticar a causa raiz das lacunas de vacinação, conhecida como "5 As" (acessibilidade, acesso, conscientização, aceitação e ativação); formando uma estratégia abrangente para a Campanha de Vacinação contra a Influenza 2014, com comunicação e promoção da saúde sobre vacinação para mídias sociais, gerenciamento de crises e gestão comunitária. O resultado desta campanha foi um aumento oportuno de 70% na imunização quando comparados os anos de 2013 com 2014 (24). O Brasil tem demonstrado progresso desde 2016 através da Sociedade Brasileira de Imunização para implementar um plano nacional de imunização, um comitê nacional de práticas de imunização e um sistema nacional de monitoramento de vacinas, cujos custos são financiados pelo governo brasileiro (24). Por outro lado, através da Comissão Nacional de Imunização, a Argentina implementou um programa de cobertura, através de uma estratégia principal de vacinação obrigatória para todos os profissionais da saúde que iniciam um novo trabalho e durante todo o emprego de forma periódica, e o Chile utilizou a campanha anual da influenza como uma oportunidade para dar a vacina pneumocócica a pessoas com mais de 65 anos de idade (24). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p21 Em 2016, um painel de especialistas na Colômbia formulou de forma consensual diretrizes para a imunização de adolescentes e adultos. Nesse mesmo ano, um resumo intitulado "Vacinação autoinformada em idosos: estudo SABE Bogotá, Colômbia" foi apresentado ao Secretário de Saúde, juntamente com uma sugestão para dar continuidade a um programa gratuito de vacinação contra pneumococo e influenza para adultos com 60 anos de idade ou mais. Além disso, foi introduzida uma carteira de vacinação para adultos idosos que compareçam à unidade ambulatorial do Hospital Universitário de San Ignacio na capital. Os profissionais de saúde também foram selecionados através da emenda do plano de estudos geriátrico para estudantes de medicina para incluir "Imunosenescência e Vacinação" (24). 5. REFERÊNCIAS 1. Ministério da Saúde. Norma Nacional de Vacunación. San José, Costa Rica: Ministério da Saúde; 2013. 2. Centros de Controle e Prevenção de Doenças [Internet]. Estados Unidos: CDC; c.2020. [citado 2020 Jun 09]. Vacinas e imunizações. Disponível em: https://www.cdc.gov/vaccines/terms/glossary. html 3. 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INTRODUÇÃO As experiências incluídas neste capítulo referem-se às seguintes regiões e países em nível global: • Região da Ásia-Pacífico: Austrália, Nova Zelândia e Filipinas. • Região Europa: França, Suíça, Portugal e Irlanda. • Região das Américas: Estados Unidos e Canadá. A região da América Latina será estudada no capítulo III. Ao analisar as informações de cada país sobre os processos que possibilitaram o papel do farmacêutico como imunizador, destaca-se o componente legislativo. Com as mudanças nas leis, o aumento da cobertura vacinal foi favorecido e foi possível oferecer um serviço mais próximo das pessoas, com todos os critérios técnicos e científicos necessários. Neste sentido, o grande trabalho desenvolvido pelas organizações farmacêuticas para provocar mudanças e promover serviços de imunização a partir da farmácia comunitária é evidente. Este capítulo destaca os casos dos Estados Unidos e do Canadá na Região das Américas com relação ao papel do farmacêutico na administração de vacinas, que serviu como exemplo para lançar as bases do serviço de imunização farmacêutica em outros países do mundo e da Região. 2. RESUMO DAS EXPERIÊNCIAS POR PAÍS As experiências são detalhadas abaixo: 2.1 REGIÃO DA ÁSIA-PACÍFICO 2.1.1 AUSTRÁLIA Na Austrália, graças à publicação no final de 2018 da Provisão de Vacinas pelos Farmacêuticos Regulamentação da Lei de Venenos e Bens Terapêuticos de 1966, o fornecimento de vacinas que podem ser dadas por farmacêuticos em farmácias comunitárias no estado de Nova Gales do Sul foi ampliado. Esta mudança entrou em vigor em janeiro de 2019. Antes desta publicação somente a vacina contra influenza era permitida; os farmacêuticos comunitários agora podem administrar a vacina combinada contra sarampo, rubéola e papeira (MMR) e tétano toxoide, difteria reduzida toxoide e coqueluche acelular (Tdap) em crianças menores de 16 anos (1-3). Para que os farmacêuticos administrem todas as vacinas autorizadas nas farmácias comunitárias, eles devem atender a quatro requisitos (2): 1. Passar por um programa de treinamento na aplicação de todas as vacinas autorizadas, sendo credenciado como vacinador certificado (2). 2. Ter um certificado atualizado sobre atuação em anafilaxia (2). 3. Possuir um certificado atualizado em primeiros socorros (2). 4. Ter um certificado de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) atualizado anualmente (2). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p25 2.1.2 NOVA ZELÂNDIA Desde 2017, o governo da Nova Zelândia tem permitido que farmacêuticos forneçam vacinas financiadas contra a gripe para pacientes acima de 65 anos e mulheres grávidas, além de permitir a vacinação de adultos com menos de 65 anos (2). Para alcançar esta disposição, foi necessário um período de nove anos de atividades conjuntas entre grupos farmacêuticos e tomadores de decisão, que incluiu um plano piloto de vacinação nas farmácias em 2009 (2,4). Em 2012, com o aval do Ministério da Saúde do país, os farmacêuticos foram autorizados como imunizadores para a campanha de vacinação contra a gripe. Esta autorização é renovada a cada dois anos (5). 2.1.3 FILIPINAS Nas Filipinas, a Lei da República 10918, conhecida como Lei da Farmácia de 2016, autoriza a vacinação pelos farmacêuticos (1). As associações de profissionais farmacêuticos do país empreenderam diversas atividades de apoio à imunização. Em particular, a Associação de Farmacêuticos das Filipinas formou uma equipe chamada Immunization Advocacy Group para treinar e desenvolver diretrizes para a implementação de serviços de imunização em farmácias comunitárias (2). De acordo com a Lei de Farmácia de 2016, as farmácias comunitárias são obrigadas a manter registros dos medicamentos solicitados pelos pacientes. Os farmacêuticos são obrigados a coletar e armazenar dados de imunização de pacientes eletrônico ou manualmente, como parte das diretrizes propostas à Food and Drug Administration (FDA), e os dados devem ser mantidos em sigilo. Além disso, os farmacêuticos são obrigados a comunicar anualmente os dados de imunização ao Departamento de Saúde com o fim de comprovar a contribuição dos farmacêuticos ao programa de imunização. Ainda não existe um sistema nacional de registros de saúde, embora a lei de saúde eletrônica tenha sido aprovada recentemente. Este desenvolvimento representa uma oportunidade de incorporar dados de imunização no sistema (2). Atualmente, a Associação de Farmacêuticos das Filipinas está ajudando na preparação de regras e regulamentos de implementação sobre a questão do registro eletrônico nacional. Da mesma forma, o Grupo de Defesa da Imunização está trabalhando com a Comissão de Regulamentação Profissional para o mecanismo de certificação profissional em vacinação (2). 2.2 REGIÃO DA EUROPA 2.2.1 FRANÇA Na França, com a entrada em vigor de uma modificação da lei 2018-1203, a vacinação contra influenza foi autorizada em farmácias comunitárias credenciadas em todas as regiões do país a partir do início de 2019 (1,2). Em 2020, a implementação nacional dos serviços de vacinação contra a influenza nas farmácias comunitárias foi consolidada (2). Esta conquista exigiu um trabalho conjunto do setor farmacêutico, praticamente sem o apoio de outros profissionais de saúde, tais como médicos e enfermeiros. Como resultado inicial deste esforço, obteve-se a autorização por lei para um projeto piloto de vacinação contra a influenza por parte do farmacêutico, cujo desenvolvimento teve uma duração de dois anos (2, 6). Durante este período, foi possível coletar dados e observar o comportamento de vacinação nas farmácias comunitárias Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp26 (2). O projeto permitiu que 60% dos farmacêuticos comunitários pudessem vacinar. Além disso, a cobertura de serviços em farmácias comunitárias nas quatro regiões-piloto atingiu 76%. No final do projeto piloto, um total de 12.851 farmacêuticos vacinaram 902.699 pacientes contra a gripe (2). Os farmacêuticos que participam da vacinação devem ter sido capacitados, seja porque receberam o treinamento durante seus estudos de graduação ou porque receberam a capacitação durante o período do esquema piloto; aqueles que não o receberam, por outro lado, devem obter a certificação após passarem por um programa teórico-prático de seis horas, que inclui os objetivos pedagógicos definidos pela Câmara Francesa de Farmacêuticos, e estabelecidos por decreto ministerial (7, 8). Ao distribuir medicamentos, os farmacêuticos devem inserir as informações em um programa de software de distribuição, conforme indicado no Artigo R. 5132-10 do Código de Saúde Pública. No caso específico das vacinas, espera-se que seja publicado um decreto que permitirá registrar a data de administração e o número do lote. O processo realizado para resolver este último passo consiste em transcrever os dados apontados no artigo citado, junto com a data de administração da vacina e seu número de lote, registrado a tinta, sem corretor líquido nem sobreimpressão(2, 8) 2.2.2 PORTUGAL A legislação portuguesa permite a imunização em farmácias, especificamente aquelas não cobertas pelo Plano Nacional de Vacinação (2). As ações de grupos farmacêuticos nacionais, como a Associação Nacional de Farmácias e a Sociedade Farmacêutica Portuguesa, têm sido fundamentais para treinar e motivar os farmacêuticos a oferecer o serviço de imunização em suas farmácias, com base na legislação emitida. A Associação Nacional de Farmácias desenvolveu um programa de treinamento abrangente baseado no Programa de Treinamento de Certificado da Associação Americana de Farmacêuticos, que é reconhecido pela Sociedade Farmacêutica Portuguesa, o órgão de registro de farmacêuticos em exercício da profissão(2). As organizações farmacêuticas nacionais desenvolveram outras ações em conjunto com o Ministério da Saúde português para promover a vacinação no sistema nacional de saúde pública. Em 2018, a fim de aumentar a vacinação em adultos acima de 65 anos e melhorar o acesso à vacina através da colaboração das farmácias, foi realizado um plano piloto em 39 farmácias comunitárias, juntamente com os centros de saúde do sistema nacional, na vacinação contra a influenza, no distrito de Lisboa. Comparando os números com o mesmo período do ano anterior, foi observado um aumento de 31,8% na cobertura vacinal nesse distrito (2). Os farmacêuticos envolvidos neste processo devem cumprir com a certificação emitida pela Sociedade Farmacêutica Portuguesa e ter um credenciamento de competência farmacêutica em vacinação e administração de medicamentos injetáveis, que inclui conhecimentos em reanimação cardiopulmonar e desfibrilação externa automatizada. O credenciamento deve ser renovado a cada cinco anos, através de um curso on-line e de treinamento básico de suporte de vida (2). 2.2.3 A SUÍÇA Na Suíça, a prática da farmácia é regulamentada em cada cantão. Em 2015, uma mudança na legislação permitiu serviços de imunização por farmacêuticos em cinco dos vinte e seis cantões da Suíça. Atualmente, existem 22 cantões onde a imunização é permitida diretamente na farmácia, ou seja, os farmacêuticos podem vacinar adultos saudáveis, maiores de 16 anos, embora as mulheres Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p27 grávidas e pacientes submetidos a tratamento médico regular devam continuar a ser vacinadas por seu médico. No cantão de Tessin, os farmacêuticos podem vacinar se tiverem uma prescrição para a vacina e nos cantões de d'Appenzell Rhodes-Intérieures, d'Appenzell Rhodes-Extérieures e Argovie os farmacêuticos não têm a base legal para vacinar (9-11). As vacinas oferecidas e recomendadas são aquelas que fazem parte do plano de vacinação suíço (9). Para envolver os farmacêuticos nos serviços de imunização, as organizações farmacêuticas do país tomaram diferentes ações com o fim de estimular os farmacêuticos a abraçar seu novo papel como imunizadores. A Sociedade Suíça de Farmacêuticos promoveu ações, tais como a inclusão de farmacêuticos na estratégia nacional de imunização do governo, o desenvolvimento de programas educacionais de alta qualidade para materiais de certificação e serviços de imunização, assim como relatórios de coleta de dados das vacinas administradas, para apoiar os farmacêuticos na promoção e prestação de serviços de imunização. Como pré-requisito para obter o licenciamento para a vacinação, os farmacêuticos devem ter completado um treinamento específico adicional ou ter sido habilitados por especialistas em vacinação na universidade. A certificação consiste em um programa teórico e prático que abrange aspectos como o plano nacional de imunização do governo, epidemiologia, teoria de vacinas e doenças, ferramentas eletrônicas, assim como técnicas de injeção e cursos de ressuscitação cardiovascular (2). Finalmente, o registro dos dados de vacinação na Suíça é feito de duas maneiras, ou pelo registro de vacinação (ferramenta on-line) patrocinado pelo Ministério da Saúde ou pelo registro eletrônico de vacinação, chamado Viavac (www.viavac.ch), este último promovido principalmente pela Sociedade Suíça de Farmacêuticos (1,4). É importante observar que não existe um registro nacional de saúde eletrônico naquele país (2). As farmácias fornecem vacinas contra influenza, meningoencefalite de verão (FSME), e hepatite A e B. Durante a última temporada de vacinação contra a gripe, mais de 35.000 pessoas foram vacinadas em farmácias. Em 2019, mais de 40.500 vacinas FSME e cerca de 790 vacinas contra hepatite A e B foram administradas (11). Uma avaliação que reflete o trabalho dos farmacêuticos vacinadores realizado na Suíça foi a pesquisa de clientes da farmácia realizada em 2019, na qual os pacientes reconhecem a farmácia como um local para vacinação (11). 2.2.4 IRLANDA Desde 2011, a legislação irlandesa permite que os farmacêuticos distribuam a vacina contra influenza sem receita médica e a administrem aos pacientes na farmácia (2). Além disso, em 2015, a legislação foi alterada para permitir aos farmacêuticos fornecer e administrar duas vacinas adicionais, vacinas pneumocócicas de polissacarídeos e herpes zoster (12,13) e epinefrina para o tratamento da anafilaxia (12,14). A mudança inicial na legislação foi gerada por um conjunto de causas, tais como um aumento da vacinação, pois, segundo a Comissão Europeia, na Irlanda a cobertura de 75% contra a influenza nos idosos não foi atingida, e ficou evidente também com a pandemia de H1N1 que havia falta de profissionais de saúde para imunização, bem como uma demanda da opinião pública por maior acesso aos serviços de saúde por parte dos farmacêuticos (2). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp28 Para obter aceitação dos serviços de imunização baseados em farmácias por diferentes setores, as organizações farmacêuticas, tais como a Sociedade Farmacêutica Irlandesa, desenvolveram campanhas publicitárias em farmácias, campanhas na mídia e apoio governamental através do Departamento de Saúde e do Bureau Nacional de Imunização. Para auxiliar os farmacêuticos na criação desses serviços, foram desenvolvidos materiais de apoio como por exemplo os procedimentos operacionais padronizados para serviços de imunização em farmácia (2). Para vacinar, os farmacêuticos devem participar de um curso presencial de um dia, que abrange técnica de injeção, anafilaxia e ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Um módulo on-line sobre vacinação deve ser completado a cada ano ou a cada dois anos, dependendo do tipo de módulo. Os atestados em ressuscitação cardiopulmonar devem ser repetidos a cada dois anos (2). Para a temporada de vacinação contra influenza 2020/2021, os farmacêuticos poderão fornecer e administrar a vacina contra influenza para crianças a partir de 6 meses de idade. A legislação também foi alterada para permitir o fornecimento e a administração de spray nasal e suspensão da influenza a crianças e adolescentes a partir de 2 anos de idade (12). 2.3 REGIÃO DAS AMÉRICAS 2.3.1 CANADÁ No Canadá, os programas de vacinação com financiamento público são uma responsabilidade compartilhada entre os governos federal, provincial e territorial, incluindo a compra de vacinas (15,16). Os governos provinciais e territoriais e as autoridades locais de saúde pública são responsáveis pelo planejamento e execução do programa de imunização (16). A entrada do farmacêutico no cenário da imunização não tem sido um processo fácil. Outros profissionais de saúde e tomadores de decisão se tornaram mais receptivos à autoridade farmacêutica, que é o fornecedor de serviços de saúde mais acessível. Os pacientes consultam o farmacêutico até dez vezes mais do que consultam o médico de sua família. A população em geral também se tornou mais receptiva (2). Os principais aspectos do sucesso da incursão do farmacêutico como imunizador no Canadá estão resumidos nos seguintes pontos: • Há treze anos, deu-se início a um processo para autorizar a administração de vacinas por farmacêuticos. A primeira província a aprovar tal autorização foi Alberta, em 2007, e hoje nove das dez províncias autorizam o processo. Falta somente Quebec (2). • Todas as escolas de farmácia fornecem um treinamento de injetáveis aos estudantes , assim como faculdades, associações e outras instituições. Se não forem ministrados em uma escola universitária de farmácia, os cursos devem ser aprovados pelo Conselho Canadense de Educação Continuada em Farmácia. Cada jurisdição tem requisitos específicos de treinamento e certificação para fornecer injeções e imunizações por farmacêuticos. Além disso, devem ter uma certificação válida em primeiros socorros e ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de um fornecedor reconhecido (2). • A administração de vacinas é um serviço pago em todas as províncias, variando de CA$7 a CA$13 por serviço apenas para vacinas financiadas com recursos público, e em algumas províncias apenas para a vacina contra influenza (2). • Associações e líderes farmacêuticos em todo o Canadá comunicaram a importância e incutiram os valores de adotar práticas de expansão dentro da profissão farmacêutica. Este tem sido um movimento de cima para baixo e o alicerce para a adoção de uma mudança na prática farmacêutica e melhorar o atendimento aos pacientes (2). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p29 Os farmacêuticos estão bem posicionados para proporcionar educação sobre vacinas, dissipar mitos e incentivar os pacientes a se vacinarem. Em uma pesquisa nacional (2018), 78% dos canadenses disseram que visitariam um farmacêutico para vacinar contra a gripe e 67% visitariam para outras vacinas (2). Os registros de imunização existem em jurisdições de todo o Canadá. Os farmacêuticos são geralmente obrigados a manter um histórico documentado do paciente, avaliação, formulário de consentimento assinado e detalhes de cada vacina administrada, e a fornecer um registro de imunização por escrito para cada paciente (2). Estes profissionais veem as vacinas como uma forma de aumentar os clientes em suas farmácias e construir melhores relacionamentos com seus pacientes, além da facilidade de prestação de serviços, já que as vacinas são administradas rapidamente, requerem muito pouca documentação em comparação com outros serviços, e há a satisfação imediata do paciente (2). 2.3.2 ESTADOS UNIDOS Os farmacêuticos fizeram progressos significativos nos Estados Unidos (EUA) nos últimos 24 anos, aumentando o acesso às vacinas e protegendo as pessoas contra doenças evitáveis por vacinação (17). Desde 1996, a Associação Americana de Farmacêuticos (APhA) adotou uma política que exige que os farmacêuticos assumam pelo menos uma destas três funções: educador, facilitador ou gerente de vacinas (2). Foi considerado um profissional indispensável para aumentar a cobertura de vacinação na população, pois estimava-se que 250 milhões de pessoas visitavam uma farmácia comunitária a cada semana (18). A partir de 2009, todos os 52 estados deste país tinham uma legislação que autorizava os farmacêuticos a administrar vacinas (19,20). Os principais aspectos do sucesso na incursão do farmacêutico como imunizador estão resumidos abaixo: • A APhA adotou diretrizes para vacinas administradas por farmácias e há 24 anos desenvolveu um programa certificado de treinamento para farmacêuticos como o objetivo de prepará-los como recursos humanos informados e dispostos a assumir funções ativas na comunidade de imunização e cuidar dos pacientes durante toda a vida. Ao longo dos anos, a APhA tem utilizado um modelo de preparação de instrutores, reconhecido como padrão de ouro pelo CDC americano por seu alcance e conteúdo; bem como um processo e compromisso para manter o programa atualizado e fornecer aos farmacêuticos uma educação contínua sobre as últimas recomendações de imunização, e um programa de treinamento específico sobre a prestação de serviços de saúde em viagem. Até 2019, mais de 340.000 farmacêuticos haviam sido treinados (2,17). • Com os elaboradores de políticas públicas, foi identificada a lacuna nos índices de vacinação e foram estabelecidas metas nacionais sob o sistema atual/tradicional. O papel dos farmacêuticos foi demonstrado, o que levou à ampliação do alcance de sua autoridade nas atividades de imunização desses profissionais: mais antígenos permitidos para vacinação e uma faixa etária mais ampla de pacientes que podem ser vacinados (2). • O público foi educado a respeito da importância das vacinas, do conhecimento dos farmacêuticos e da adequação da imunização por parte desses profissionais. As farmácias utilizaram seus mecanismos de marketing e publicidade para promover as vacinas e o papel dos farmacêuticos (2). Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp30 O objetivo final da APhA nos EUA é obter a autoridade dos farmacêuticos para administrar todas as vacinas recomendadas pelo Comitê Consultivo de Práticas de Imunização do CDC ao longo da vida útil de uma pessoa (2). O farmacêutico é um profissional acessível, pois estima-se que 86% da população vive a menos de oito quilômetros de uma farmácia comunitária (21). A visão dos EUA é fazer dos sistemas de informação sobre imunização um portal para que os fornecedores de vacinas possam informar e acessar o histórico de imunização de um paciente para prever suas necessidades de imunização (2). 3. REFERÊNCIAS 1. Governo NSW [Internet]. Sydney: NSW; c.2020.Poisons and Therapeutic Goods Amendment (Supply by Pharmacists of Vaccines) Regulation 2018. Disponível em: https://www.legislation. nsw.gov.au/regulations/2018-656.pdf. 2. Federação Farmacêutica Internacional (FIP). FIP kit global de ferramentas de defesa da vacinação: Apoiar e expandir a cobertura de vacinação através de farmacêuticos. Haia: Federação Farmacêutica Internacional; 2019. 3. Nissen L, Glass B, Lau E, Rosenthal M. Queensland, fase piloto de imunização do farmacêutico, fase 1 de vacinação do farmacêutico - relatório final da gripe. Brisbane: Queensland University of Technology; 2015 Disponível pt: https://eprints.qut.edu.au/91903/1/QPIP%20Final%20Report%202015%20.pdf. 4. Ministério da Saúde [Internet]. Nova Zelândia: Ministério da Saúde; c.2020. Vacinadores farmacêuticos. Disponível em: https://www.health.govt.nz/our-work/preventative-health- wellness/immunisation/immunisation-programme-decisions/pharmacist-vaccinators. 5. Ministério da Saúde [Internet]. Nova Zelândia: Ministério da Saúde; c.2020. Diretrizes para farmacêuticos que queiram oferecer vacinação contra influenza em 2012. Disponível em: https:// www.health.govt.nz/system/files/documents/pages/guidelines-pharmacist-vaccinators.pdf. 6. République Française Légifrance [Internet]. Francia: Légifrance; c.2020. Artigo L5125-1-1 A. Disponível em: https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=D1ED853824859 EE604566EEA56796C24.tplgfr42s_1?idArticle=LEGIARTI000037950611&cidTexte=LEGITEXT0000060 72665&categorieLien=id&dateTexte=20191231. 7. République Française Légifrance [Internet]. Francia: Légifrance; c.2020. Ordem do Artigo de 2 de setembro de 2019 que aprova o cavaleiro nº 16 do acordo nacional de 4 de maio de 2012, organizando a relação entre farmacêuticos titulares de uma farmácia e seguro saúde. Disponível em: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2019/9/2/SSAS1910120A/jo/article_snum1. 8. République Française Légifrance [Internet]. Francia: Légifrance; c.2020. Artigo Ordem de 23 de abril de 2019 que estabelece as especificações relativas às condições técnicas a serem cumpridas para realizar a atividade de vacinação e os objetivos educacionais do treinamento a ser seguido pelos farmacêuticos. Disponível em: https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038409892&dateTex te=20200727. 9. PharmaSuisse [Internet] Berne-Liebefeld: PharmaSuisse; c.2020. Vacinação em farmácia PharmaSuisse. Disponível em: https://vaccinationenpharmacie.ch/. 10. PharmaSuisse [Internet] Berne-Liebefeld: PharmaSuisse; c.2020. [citado 2020 27 de julho]. Vacinação Tessin em farmácia. Disponível a partir de: https://vaccinationenpharmacie.ch/cantons/tessin.html. 11. PharmaSuisse [Internet] Bern-Liebefeld: PharmaSuisse; c.2020. Vacinação e aconselhamento sobre vacinação. Disponível em: https://www.pharmasuisse.org/fr/1159/Vaccination-et-conseils-de-vaccination.htm. Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p31 12. Sociedade Farmacêutica da Irlanda [Internet]. Dublin: Sociedade Farmacêutica da Irlanda; c2020. Orientação sobre a Prestação de Serviços de Vacinação por Farmacêuticos em Negócios Farmacêuticos de Varejo. Disponível em: https://www.thepsi.ie/gns/Pharmacy_Practice/practiceguidance/PharmacyServices/ Vaccination_Service.aspx. 13. Sociedade Farmacêutica da Irlanda [Internet]. Dublin: Sociedade Farmacêutica da Irlanda; c.2020. Serviços de Vacinação. Disponível em: https://www.thepsi.ie/gns/Pharmacy_Practice/practiceguidance/PharmacyServices/ Vaccination_Service.aspx. 14. Governo da Irlanda S.I. [Internet]. Dublin: ISB; c.2020. S.I. No. 449/2015 - Medicinal Products (Prescription and Control of Supply) (Amendment) (No. 2) Regulations 2015. Livro eletrônico do Estatuto da Irlanda. Disponível em: http://www.irishstatutebook.ie/eli/2015/si/449/made/en/print?q=S.I.+No.+449+de+2015. 15. Governo do Canadá [Internet]. Canadá: Governo; c.2020. Competências de imunização para profissionais da área de saúde. Disponível em: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/immunization- competencies-health-professionals.html#the. 16. Governo do Canadá [Internet]. Canadá: Governo; c.2020. Guia de imunização canadense. Disponível em: https://www.canada.ca/en/public-health/services/canadian-immunization-guide/introduction. html. 17. Federação Farmacêutica Internacional (FIP). Uma visão geral do impacto da farmácia atual na imunização. Um relatório global. O Hage: Federação Farmacêutica Internacional; 2016. 18. Grabenstein J. Farmacêuticos como defensores das vacinas: papéis em farmácias comunitárias, lares e hospitais. Vacina. Noviembre de 1998; 16 (18):1705-10. 19. Alsabbagh MW, Church D, Wenger L, Papastergiou J, Raman-Wilms L, Schneider E, et al. Farmácia perspectivas patronais do farmacêutico comunitário administraram vacinas contra influenza. Res Soc Adm Pharm. febrero de 2019; 15 (2):202-6. 20. Barraza L, Schmit C, Höss A. As Últimas em Políticas de Vacinas: Questões selecionadas nas Vacinas Escolares, Vacinas para Trabalhadores da Saúde e Leis da Autoridade de Vacinação dos Farmacêuticos. J Lei Med Ética. Marzo de 2017; 45(1_suppl):16-9. 21. Fitzgerald TJ, Kang Y, Bridges CB, Talbert T, Vagi SJ, Lamont B, et al. Integrando as farmácias no planejamento do programa de saúde pública para a resposta à pandemia de influenza. Vacina. Noviembre de 2016; 34(46):5643-8. CAPÍTULO III EXPERIÊNCIAS DE SUCESSO DE FARMACÊUTICOS EM VACINAÇÕES EM TODA A AMÉRICA LATINA Preparado por: Luis Esteban Hernández Soto Catalina Lizano Barrantes Angie León Salas Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p33 1. EXPERIÊNCIAS POR ETAPA DO PROCESSO DE UTILIZAÇÃO DE VACINAS O uso de vacinas envolve diferentes atividades, nas quais o profissional da farmácia pode estar envolvido. Inicialmente, é necessária uma etapa de pesquisa. Posteriormente, há produção, registro junto às autoridades reguladoras e, em seguida, a comercialização. Como outros medicamentos, as vacinas são armazenadas, guardadas e distribuídas de acordo com as recomendações específicas para cada produto, antes da administração. Após a aplicação da vacina em um pacientes, é necessária uma fase de acompanhamento, o que implica uma avaliação da resposta, a notificando as suspeitas de reações adversas e erros de medicação. Da mesma forma, o processo de revisão periódica dos cronogramas de vacinação em cada país é fundamental. Finalmente, não se deve ignorar que o conhecimento gerado nas atividades prévias é compartilhado através de atividades informativas e educativas destinadas à população em geral e aos profissionais de saúde em particular. Ao longo de todas essas atividades, o farmacêutico pode estar envolvido e contribuir a partir de sua perspectiva e experiência. 2. METODOLOGIA Este capítulo apresenta um registro da participação do profissional de farmácia nas etapas descritas acima na Região da América Latina. A seguinte metodologia foi utilizada para coletar as seguintes informações: 1. A equipe responsável utilizou os seguintes meios para entrar em contato com os profissionais dos países da área: a. Contatos diretos previamente estabelecidos pelas autoridades do Fórum Farmacêutico das Américas. b. Identificação na literatura científica de publicações relacionadas com o tema dos serviços de imunização na região, com posterior contato com seus autores. c. O Fórum Farmacêutico das Américas enviou uma mensagem de e-mail a organizações farmacêuticas profissionais para identificar líderes no campo da vacinação. 2. O contato com os referentes foi feito através do correio institucional do Centro Nacional de Informação sobre Drogas (CIMED) do Instituto de Pesquisa Farmacêutica da Universidade da Costa Rica. Através dele, as pessoas foram informadas sobre o objetivo da atividade e o motivo pelo qual foram selecionadas como contato. Além disso, foi fornecido um link para a plataforma Google Forms, onde eles puderam acessar um instrumento com 10 seções, cada uma com 8 perguntas que os guiaram na coleta dos dados necessários para cada país. (Anexo) 3. Para o acompanhamento, um lembrete foi enviado uma semana após o contato inicial, e no caso de não haver resposta, um lembrete foi enviado ao referente; esta ação foi repetida conforme necessário. Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp34 4. Para aqueles casos em que não foi obtida resposta direta dos profissionais, procedemos à busca de experiências previamente documentadas na literatura. 3. RESULTADOS GERAIS Profissionais de farmácia da Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, Porto Rico, Uruguai e Venezuela foram contatados. No total, nove desses países responderam afirmativamente preenchendo o formulário; no caso do Brasil, apesar de não ter preenchido o formulário enviado, foi possível identificar exemplos de experiências de vacinação bem sucedidas na literatura. (Tabela 3). Tabela 3: Ações desenvolvidas nos países da Região envolvendo o profissional farmacêutico País I e D P R C A e C D Adm Seg Educ Prof Educ Pac Argentina - - - X X - X X X X Brasil X X X X X X X X X X Chile X X X X X X X X X X Costa Rica - - X X X X X X X X Cuba X X X - X X - - X - El Salvador - - X X X X - X - - Guatemala - - X X X X - - X X México - - X X X X - X X X Peru X X X - X X X X X X Venezuela - - X X X X X - X X I & D: Pesquisa e desenvolvimento de vacinas. P: Produção de vacinas. R: Registro de vacinas perante a autoridade reguladora para sua comercialização. C: Comercialização de vacinas. A e C: Armazenamento e custódia de vacinas na farmácia. D: Distribuição de vacinas. Adm: Administração de vacinas na farmácia. Seg: Acompanhamento (avaliação da resposta do paciente, notificação de suspeita de reações adversas e erros de medicação, e revisão dos cronogramas de vacinação) na farmácia. Educ Prof: Educação para profissionais de saúde. Educ Pac: Educação para os pacientes. Corresponde às ações descritas na literatura. Fonte: Elaboração própria com base nos resultados obtidos 4. RESUMO DAS EXPERIÊNCIAS POR PAÍS As experiências envolvendo farmacêuticos são apresentadas abaixo, compiladas usando o instrumento projetado para este fim ou por meio da revisão de literatura. Além disso, no final de cada caso, são resumidos os aspectos mais relevantes no qual a figura do farmacêutico desempenhou um papel importante. É importante observar que em alguns casos as informações fornecidas não permitiram detalhar intervenções específicas do farmacêutico; entretanto, a análise de todos os casos nos permite gerar um status das diversas ações desenvolvidas na área. Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américas p35 4.1 ARGENTINA Informações fornecidas por: Gisela Carignano Na Argentina, destaca-se a campanha nacional de vacinação contra a influenza 2019, implementada pelo Instituto Nacional de Serviços Sociais para Aposentados e Pensionistas (PAMI). O objetivo desta estratégia de vacinação era conseguir uma cobertura maior ou igual a 95% em pessoas com mais de 65 anos de idade, a fim de reduzir complicações, internações, sequelas e mortes causadas pelo vírus da influenza; ela era destinada a aposentados e seus dependentes, pensionistas e veteranos da Guerra das Malvinas. Com o farmacêutico profissional responsável, esta campanha foi desenvolvida gratuitamente a partir dos estabelecimentos farmacêuticos, onde as doses de vacina foram armazenadas e conservadas. No caso de pessoas menores de 64 anos, foi solicitada adicionalmente uma prescrição médica que justificasse a aplicação. Somente em 2019, esta campanha permitiu a aplicação de 874.859 doses, em 38 Unidades de Gestão Local. Até 2020, haverá 6.600 farmácias onde as pessoas que atenderem aos requisitos poderão se dirigir para receber sua vacinação. Entre as limitações desta experiência estão a demora no fornecimento da vacina e a necessidade de equipamento para seu armazenamento adequado. Durante 2020, também foi necessário estabelecer protocolos especiais para garantir medidas de distanciamento social dentro das instalações, como resultado do Covid-19. Informações adicionais sobre esta campanha podem ser acessadas no site www.pami.org.ar. Outra experiência foi realizada pelo Ministério Provincial da Saúde, através do trabalho social da província de Santa Fé, o Instituto Autárquico Provincial de Obra Social (IAPOS). Nesta iniciativa, foi realizada uma campanha de vacinação contra a gripe para membros que pertencem a grupos de risco e trabalhadores do IAPOS nas cidades de Santa Fé e Rosário. Nesta atividade, as pessoas puderam receber a vacina na farmácia que costumam frequentar, gratuitamente. Entre os pontos positivos desta experiência, destaca-se o acesso dos aposentados à vacinação. Da mesma forma, à semelhança da experiência da PAMI, a participação do farmacêutico em várias atividades desta campanha torna-se um componente para vincular o profissional no ato da vacinação. Deve-se notar que nas campanhas PAMI e IAPOS, foi disponibilizado um formulário para a notificação de Eventos Suspeitos de Atribuição de Vacinas e Imunizações (ESAVI). Com este processo, os farmacêuticos participantes se envolveram para garantir a eficácia e a segurança das vacinas. Além disso, com a participação de farmacêuticos comunitários nestas atividades, proporciona-se um maior domínio do profissional no assunto e mostra a necessidade de aumentar a capacitação com propostas formais que permitam um conhecimento ainda maior sobre essa questão. Por outro lado, o workshop Integração Público-Privada, Serviços Farmacêuticos Profissionais, desenvolvido pelo Instituto de Treinamento Gerencial (IFG) da Federação Farmacêutica Argentina (FEFARA), convoca os farmacêuticos a apresentarem suas experiências profissionais em relação à prestação de Serviços Farmacêuticos Profissionais, sendo a "Imunização" um dos tópicos a ser considerado . Com o fim de aumentar o alcance deste tipo de atividades, propõe-se a cooperação das diferentes instituições do grêmio farmacêutico, tanto em nível provincial como nacional, visando atingir uma maior divulgação e alcance dos esforços. Serviços farmacêuticos em imunização: Contribuições, experiências e implementação na Região das Américasp36 ASPECTOS DO SUCESSO 1. Participação em campanhas nacionais de vacinação. 2. Relatório de Eventos Supostamente Atribuídos a Vacinas e Imunizações (SAVIs) a partir dos serviços farmacêuticos prestados às comunidades. 3. Treinamento contínuo e divulgação de experiências em imunização 4.2 BRASIL Informações fornecidas por: Joselia Quintao Pena Frade Alessandra Russo de Freitas No Brasil, em nível de pesquisa e desenvolvimento de vacinas, o Complexo Tecnológico de Vacinas do Instituto de Tecnologia Imunobiológica (Biomanguinhos/Fiocruz) desempenha um papel importante, fornecendo as vacinas essenciais do cronograma básico de imunização do Ministério da Saúde. De acordo com seu site, "o instituto se dedica basicamente à produção de vacinas para DTP e Hib, febre amarela, Haemophilus influenzae tipo B (Hib), meningite A e C, poliomielite e MMR". Mais informações sobre o instituto podem ser encontradas no seguinte link: https://portal.fiocruz. br/es/vacunas. Por outro lado, outra estratégia de destaque no Brasil é a imunização liderada por farmacêuticos, a qual Russo da Freitas A e Quintao Pena Frade J fazem referência, além de consolidar a prática clínica e o estabelecimento de farmácias como centros de saúde, destaca a importância dos farmacêuticos nas farmácias brasileiras e no Programa Nacional de Imunização (2). Esta é uma conquista notável da profissão farmacêutica brasileira, pois tal como é mencionado, o principal desafio era superar a resistência de outros profissionais de saúde, em particular do pessoal médico e de enfermagem. Entretanto, os farmacêuticos no Brasil têm há muitos anos o direito legal e a competência técnica para fornecer e administrar medicamentos injetáveis (contraceptivos, vitaminas, anti-inflamatórios, hormônios, anticoagulantes, insulina, etc.). Essa experiência prévia foi importante no processo de ampliação do escopo dos farmacêuticos na prestação de serviços de imunização. Entretanto, foi elaborada uma estratégia conjunta com outros atores políticos para a realização da imunização liderada pelas farmacêuticas, que envolveu: a) apoio em projetos de lei federais e estaduais; b) trabalho conjunto com a frente parlamentar sobre cuidados farmacêuticos; c) promoção, entre todas as organizações que representam a profissão, através de um fórum criado para definir estratégias para a profissão de farmacêutico; d) trabalho com uma empresa de consultoria em assuntos parlamentares; e) criação de um grupo de trabalho dedicado a essas questões e ao monitoramento de projetos de lei relacionados com a profissão. Também foram organizadas reuniões com o Ministério da Saúde, o presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para exigir reformas na regulamentação sanitária, e foi solicitado o apoio de organizações como a Sociedade Brasileira de Farmacêuticos e Farmácias Comunitárias, a Associação Brasileira de Farmácias e Drogarias (Abrafarma), os Conselhos Regionais de Farmácia e outras organizações relacionadas com a profissão e farmácias. Toda esta estratégia teve seus frutos, já que se obteve o seguinte: 1. O Conselho Federal de Farmácia do Brasil coordenou a criação do Fórum Nacional de Defesa do Valor da Profissão Farmacêutica, um movimento político que atuou na aprovação da Lei http://www.bio.fiocruz.br/index.php/produtos/vacinas/dtp-e-hib http://www.bio.fiocruz.br/index.php/produtos/vacinas/febre-amarela http://www.bio.fiocruz.br/index.php/produtos/vacinas/hib http://www.bi