RESUMER El SIDA continua atrayendo la atenciOn de un arnplio sector de la aca- demia cientifica mundial, lo coal se traduce en la separacian porparte de munerosos cientiftcos, de sus intere- ses originates. El resultado ha sido que el crecirniento en et conocirniento sobre el agente causal. epiderniologia, dirtica y aspectos psicosociales del SI- DA, ha sido mayor que el de cualquier otro agente viral o enferrnedad infec- ciosa por unidad de tiempo. El fen& meno es Unico en los angles de la me- dicina y ciencia universal. No obstan- te. el esfuerzo no ha conducido ni a la vacuna para prevents- la infeccion, ni al tratarniento para curar la enferme- dad, aunque se han dado pasos im- portantes en esa direccion. Asi. la transferencia y adopciOn de informa• ciOn correcta sobre el SIDA a la pobla- cibn general, y en esp?cial a los gru- pos con mayor riesgo de adquirirlo, se considera el arma principal en la lu- chaparaprevenir la diseminacton del virus. ABSTRACT AIDS continues to attract the at- tention of a wide sector of the world community, and this translates into separation from its original interests by many researchers in all fields of creativity. The growth in knowledge on the causal agent, apidemiology, clinical aspects and psychosocialfac- tors of AIDS, has been greater than with any other viral agent or infectious disease of man or animal. The phe- nomenon is unique in the annals of medicine and universal science. However, the effort has not lead to a vaccine to prevent infection or to a treatment of the resulting disease, al- though significant steps have been taken in that direction. The transfer and adoption of correct information on AIDS to the general population, and especially to the groups with greater risk of acquiring it. is considered to be the main weapon in the struggle to prevent dissemination of the virus. ACTA 116DICA COBTARRICESSI VOL 33; N' 3; 19013 EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) A MEDIADOS DE 19 Leonardo Mata Investigador, Institute de Investigaciones en Salud (INISA) y Catedratico, Escuela de Medicina. Universidad de Costa Rica. 1. ETIOLOGIA El sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un conjunto de signos y sintomas clini- cos causados ya por el virus de la inmunodeficien- cia hurnana (HIV), o por infecciones oportuntstas, infecciones clasicas y tumores raros que prolife- ran sobre la inmunodeficiencia progresiva genera- da por el HIV (4, 9, 14. 26, 44, 52. 57). El HIV es un lentivirus -por su lento desarrollo en el orga- nismo- perteneciente a la familia Retroviridae (16), cuyos virus poseen una enzima, la "trans- criptasa inversa" en el made° o "core". Se conocen dos serotipos: el HIV-1 (anteriormente designado HTLV-III/LAV) y el HIV-2 (15, 16). Ambos tienen morfologia y estructura semejante, pero son anti- Onicamente diferentes, y ambos pueden causar infeccion y SIDA, incluso simultineamente en la rnisma persona. El HIV-1 es responsabIe del grue- so de la pandemia que azota al Africa, Europa y America (34). El HIV-2 se encuentra focalizado en el Africa Occidental (8), pero se esta extendiendo lentamente a otras regions. habiendosele ya re- conocido en Inglaterra. Estados Unidos, Brasil, Argentina y otros paises. 91 ACTA MEDICA 003TARRICZN86 'VOL 33; N • 3; NM El virus del SIDA probablemente es el virus humano mas complejo (15. 16, 18) y ciertamente es el mej or estudiado. Su envoltura cambia facil- mente al variar un solo aminoacido, 10 que ()Mi- na variantes irreconocibles por anticuerpos pre- viamente generados por el organismo hacia la ce- pa original. Asi, es posible aislar cepas diferentes de una misma persona en el lapso de pocas sema- nas. El virus muta a una velocidad mayor que Ls de los otros virus humanos, condition que auna- da a mecanismos evasivos de la respuesta inmu- ne inherentes al HIV, se traduce en la incapacidad del huesped de neutralizarlo Se tiene evidencia de que la mutation que dio origen a la cepa (cepas) actuates del HIV debit; ocu- rrir por lo menos hace 25 afios, pero no mas de 150 anos (31, 58). Consecuentemente, se asume que la virosis ha existido por milenios en un estado po- co visible (por la supuesta baja virulencia de la ce- pa original) al menos durante el periodo de histo- ria escrita. generando casos esporadicos de SIDA ligados al sexo. No se descarta tambien la adqui- sicion de un virus ligado ontogenicamente a retro- virus de animates, por ejemplo de monos (27). La epidemia parece haberse iniciado en elAfrica Cen- tral alrededor de la decada de 1960, de acuerdo a la existencia de personas seropositivas en esa de- cada, y al reconocimiento retrospectivo de varios casos compatibles con la clasificacion de SIDA de los Centers for Disease Control (6) en el Africa o en personas que habian estado en ese Continente (21). 2. PATOGENIA El I-HV infecta celulas con "receptoresvirales" tipo CD4 (T4) en su membrana citoplasmica, como son los macrOfagos, linfocitos cooperadores y ce- lulas de Langerhans (13, 14.29). Los macrofagos s on cruciales en la infeccion por haber millones de ellos migrando por el organismo. El HIV puede permanecer en los macrofagos por periodos muy largos (latencia), o puede replicarse generando muchos viriones en su interior. Estas copias pa- san,a otros macrofagos a traves de la membrana citoplasmica sin que necesariamente sean libera- dos al plasma (13, 44). Hasta el 70 por ciento de los macrofagos de una persona puede portar el vi- rus sin que haya destruccifin celular. El HIV Me- ga al cerebro acarreado por los macrofagos. Para que se desarrolle el SIDA es preciso que el HIV se replique en otro tipo de celula, el linfoci- to cooperador (CD4) , el que eventualmente es lisa- do per la replicacion viral. Los linfocitos CD4 son llsados, mientras que la glicoproteina viral se des- prende de las celulas, se adhiere a los receptores de otros linfocitos alterando su membrana y agru- pandolos en sincicios. Otros fenOmenos adiciona- les han sido propuestos para explicar la profunda depauperacion de linfocitos CD4 en el organismo (13, 14, 18). El proceso es insidioso y se traduce en una lenta linfopenia progresiva con eventual inversion del cociente CD4 /CD8 (13, 47), fenome- no silencioso durante altos. Cuando el niimero de linfocitos CD4 baja a 400 por milimetro ciibico menos, empiezan a desarroll arse los signos y sin- tomas que caracterizan al SIDA (47). Asi, una persona puede alojar al virus por arias sin que lo sepa, aun permaneciendo serone- gativa por meses o altos, segim lo ha revelado la "reaccion en cadena de polimerasa" (polymerase chain-reaction o PCR) (42). El virus puede estar presente desde las 48 horas post-contacto sexual hasta 48 meses despues del contagio. sin que se- a preciso que haya anticuerpos especificos al vi- rus. Estos hallazgos recientes gractas al PCR de- mandan una revision de la estrategia de preven- tion en la poblaciOn y en los bancos de sangre. Otras celulas que sirven de blanco a la repli- cacion del HIV son los dendrocitos de Langerhans -tarnbien con receptores CD4- presentes profun- daniente en la dermis y las membranas mucosas del ano /recto y vagina (29). Estas celulas tienen gran capacidad de presentar y replicar el HIV, y podrian jugar un papel crucial en la infection pri- maria, por ejemplo, cuando hay fisuras o trauma de las mucosas rectal y vaginal. 3. ASPECTOS CLINICOS La mayoria de las personas no manifiestan ningan sintoma en las semanas posteriores a la infection; sin embargo. algunas pueden tener sin- tomas que sugieran mononucleosis con fatiga, fie- bre y linfadenopatia, exantema. y sintomas netua- lOgicos desde cefalea a encefalitis (47). Estas alte- raciones desaparecen al cabo de unas semanas. y la persona se rnantiene asintornatica por atlas. La linfadenopatia cronica puede aparecer al alto de infection, en funcion de la depauperacion progre- siva de los linfocitos CD4. A los tres anos post-in- feccion, el recuento de linfocitos CD4 puede ser de solo 300 por rnilimetro cubic() a menos, lo que marca el inicio de la disfuncion inrnune subclini- ca que puede perdurar por varios atlas (47). A los cinco a siete altos de incubation del HIV. pueden aparecer alteraciones notorias de la piel y muco- sas (57), de varios organos y sistemas del organ's- 92 ACM MEDEA CO ARRICENSE VOL. 39: N' 3; 1999 mo (4, 11, 47), y del sistema nervioso central (43). Las manifestations floridas del SIDA, que son de- bidas en su mayor parte a las infections oportu- nistas y tumores. aparecen a los 5 a 7 arios post- infeccion (47). pero waste una amplia gama de pe- riodos de incubacion que se extiende de 2 hasta 14 arias, variation que existe en funcion directa del numero de linfocitos CD4. Cuando estos declinan rapidamente, el SIDA aparece pronto. Muchos sintomas y signos son causados por la replication del propio HIV en el sistema nervioso central, re- sultando en la amplia gama de rnanifestaciones neurolOgicas como la paraparesis espastica y la dementia (2, 43, 44). El diagnostico del SIDA se ) logra aplicando los sistemas de clasificacion desa- rrollados en los "Centers for Disease Control" (6) y el Walter Reed Army Institute of Research" (47). El SIDA en la mujer y en el nano tiene carac- teristicas similares a la del adulto. pero existe una menor incidencia de sarcoma de Kaposi que en los homosexuales. La progreslon hacia el SIDA y el desenl ace pueden ser mas rapidos que en el hom- bre adulto. Alrededor del 30 por ciento de los ni- nos que nacen de madres seropositivas pueden re- sultar infectados (52). Las infections en nthos -las cuales pueden ser diaries de diagnosticar (6)- tiene su origen epidemiologico en la drogra- dicciOn de la madre en paises industrializados, o en la bisexualidad del padre tantc en paises in- • dustrializados coma en desarrollo. No se ha de- mostrado convincentemente que exista transrni- sion del HIV de is mujer al nirio par la lactancla materna. por lo que no debe descontinuarse el es- fuei-Lo mondial por proteger, fomentar e inducer esta forma natural de alirnentar al nina en el mun- do entero. Los riesgos de drogradiccion y promis- cuidad se han traducido en una alta tasa de infec- ciOn perinatal en el Africa (5. 34. 45) y la drogra- diccion y la bisexualidad son responsables del au- - mento sutil pero sostenido en infection perinatal por HIV en muchas cludades de America y Euro- pa (20, 34). Asi, la infection por HIV se ha torna- do o se esta tornando la mas comun de las infec- clones perinatales. perj udicao do los esfuerzos in- temacionales para disrninuir la morbilldad y mor- talidad infantil. 4. La Pandemia El SIDA como morbo previamente no recono- cid°, ha sido ya diagnosticado en todos los conti- nentes y cast todos sus paises, por lo que se habla de una pandemia. En las epidemias nacionales se duplica el numero de casos a intervalos de 6 a 9 meses en los prirneros arios, periodo que se alar- ga despues del primer quinquenio de la epidemia. Las proyecciones de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) (10, 11, 35) y de investigadores inde- pendientes en varios paises (12. 19. 45), incluyen- do Mexico (54) y Costa Rica (36), han subestima- do la magnitud de las epidemias. La OMS habia recibido notificaciones, al 31 de diciembre de 1988, de mas de 135.000 casos de SIDA en el mundo (Cuadro 1). Esta cifra se considera una su- bestimacion de alrededor del 200 por ciento por subregistro de casos (en especial en paises del Ter- cer Mundo), y por el lapso entre el reconocimien- to y la notificaciOn de los casos a los organismos internacionales. Se cree que el total de casos a fi- nales de 1988 era de 300.000 (comunicacion per- sonal del Dr. James Chin, Programa Global del SI- DA. OMS). Por otro lado, el periodo de incubation del SIDA -que se cree fluctiza entre 2 y 14 arios ma's -indica claramente que solo se esta observan- do la punta del tempano de la gran "epidemia ocul- ta". Esta se nutre de la masa creciente ("pool") de personas infectadas, la que a principios de 1988 se estimaba conservadoramente en 5 a 10 millo- nes de personas omas (34). En nuestro estudio en el INISA hemos diagnosticado mas nuevas in- fections en lo que va del ario 1989 que en todo el ano 1988 (datos no publicados). CUADRO N°1 CASOS DE SIDA NOTIFICADOS A LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD AL 31 DE DICIEMBRE DE 1988 Continente NUmero de casos Paises que notifican Una o Ninguno mas casos America 95.881 44 2 Africa 20.905 46 5 Europa 16.883 28 2 Oceania 1.180 5 9 Asia 285 22 16 Total 135.134 145 34 Fuente: Organization Panamericana de la Salud, 1988 (41) 5. Epidemlologla del SIDA Recientemente no se ha presentado ninguna information que cambie el conocimiento clasico sabre la epidemiologia del SIDA ya establecido en 1985. Asi lo inclican miles de trabajos cientificos presentados en las Conferencias Intemacionales 93 ACTA MECCA COSTARRICENSE VOL 33; N • 3; 1989 sabre el SIDA en Estocolmo (1988) y Montreal (1989) (23-25). Consecuentemente, se han am- pliado los siguientes enunciados validos: a. Evolucion hacia la enfermedad. El segui- miento de la falange ("cohort") de hombres homo- sexuales y bisexuales de San Francisco. por John Rutherford y colaboradores (32.33) revela que el porcentaje de hombres que evoluciona hacia el SI- DA (ellos dicen "progresa" hacia el sindrome) a partir de la infeccion es muy alto (Cuadro 2). Mientras que solo e14 por ciento habia desarrolla- do el sindrome a los 3 arlos, ya el 15 por ciento lo habia hecho a los 5 atios, e134 por ciento a los 7, y el 54 por ciento a los 10. Se han obtenido resul- tados similares en los seguimientos de hemofilicos y personas politransfundidas (32). Asi. la "progre- siOn hacia el SIDA" es mayor con el transcurso del tiempo, no sabiendose certeramente cual resulta- ra ser el period() maxim° de incubacion, aunque se estima que la medians podria ser de hasta 14 anos. CUADRO PP 2 PORCENTAJE DE SEROPOSITIVOS AL HIV QUE EVOLUCIONAN HACIA EL SIDA, FALANGE DE HOMOSEXUALES DE SAN FRANCISCO Lapso (afies) dentro del cua1 se diagnostIc6 el SIDA, a partir de seroconversiOn Percent* que evoluclone hacia el SIDA 3 4 4 10 5 15 6 25 7 34 8 39 9 43 10 54 268 hombres observados prospecuvamente limites de conflanza.. 95% Adaptado de Lifson et al., 1989 (33) Tampoco se conoce con exactitud el ntimero de personas infectadas en ningfin pais o region, el que sin embargo podria ser mayor que el proyec- tado de las pruebas del SIDA (anticuerpos al HIV en el suero). Se esp era datos mas confiables cuan- do la PCR (42) pueda utilizarse tanto en poblacion abierta como con riesgo. Las personas con pre-SI- DAy sindromes relacionados al SIDA son mas que los casos de SIDA. lo que revels la magnitud de la pandemia oculta. El HIV se pert-11a como un agente de alto po- tencial patogeno solo sobrepasado por el virus de la rabia. Luc Montagnier. Robert Gallo y Robert Redfield han propuesto que la mayoria de las per- sonas seropositivas eventualmente evoluciona- ran hacia el SIDA o sindromes relacionados con el correr del tiempo (15. 47). Por otro lado, no se co- noce virus que elimine el total de las personas in- fectadas, excepto el virus de la rabia, por to que se espera sobrevivientes que constituirian una sub- poblacion sana pero transmisora del HIV. Lo trascendente es que las actuates epide- mias solo reflej an la expreskin morbida de una pe- queria parte del "poor de personas que se ban con- tagiado desde finales de la decada de 1970: el grueso de la epidemia oculta se manifestara en las proximas decadas (11, 34, 36, 45, 47). Mientras tanto, se van desmoronando las postural subjeti- vo-emocionales (sin base cientifica) de quienes han negado la gravedad del problema, asi como la de los illtirnos escepticos que honestamente sus- tentaron su posiciOn en un analisis academico (30). b. Perfil y magnitud de las epidemias. Las mayores epidemias se han registrado en el Caribe (35, 40, 41.46) y Africa Central (34, 45, 46), con tasas acumulativas de cientos o miles de casos de SIDA por millon de habitantes (Cuadro 3). En se- gundo piano se encuentran los paises industriali- zados como Estados Unidos y Suiza. En tercer lu- gar estan algunos paises tropicales como Brasil y Costa Rica (Cuadro 4). El nivel mas bajo de epidemicidad se obser- va en paises traclicionales como Guatemala. Boli- via. Ecuador. Perm y los paises asiaticos. Las Is- las del Caribe con mayor turismo con Estados Unidos y Europa, son las mas azotadas. Final- mente, los paises con b aj a incidencia de seroposi- tivos y de casos. son los islamicos, hinduistas. bu- distas, y socialistas, en gran parte por haber esta- do mas aislados del turismo, y por su tradicional estilo de vida (36, 46). Algunas islas del Pacifico se encuentran aparentemente libres de infecciOn por el HIV, situaciOn que probablemente cambiard en el futuro cercano. c. Patrones epidemicos del SIDA. En la ma- yoria de los paises de America y Europa prevale- ce el Patron I que es predominantemente homose- 94 ACTA MED/CA COSIARRACCNSK VOL 33; N • 3; INC Th CUADRO PAISES MAS AFECTADOS POR EL SIDA, MARIA 1988 Casos Incidencia • Bermuda 75 1.339 Guyana Francesa 93 1.134 Bahamas 163 694 Congo 1.250 595 Estados Unidos 57.024 234 Guadalupe 61 203 Burundi 960 192 Haiti 1.155 186 Barbados 52 173 Trinidad - Tobago 206 158 • Por millOn de habitantes CUADRO N' 4 INCIDENCIA ACUMULADA DE SIDA EN ALGUNOS PAISES DE LATINOAMERICA A JUNTO 30 DE 1988 Pais - Casos Incidencia de SIDA por rnillon Guyana Francesa 93 1.134 Belice 14 82 Honduras 160 31 Panama 60 27 Costa Rica 68 24 Brasil 2.458 17 Mexico 1.200 15 El Salvador 32 6 Guatemala 39 5 Venezuela 101 5 • No se obtuvo datos de Nicaragua Fuente: Organizacitin Panamericana de la Salud y comunlcacion personal xual (34). Contrastando, enAfrica y el Caribe el SI- DA sigue el Patron [I que es predominantemente heterosexual (34), con tantas muj eres come hom- bres infectados o con SIDA. Por otro lado, paises como Haiti, Trinidad-Tobago y RepUblica Domini- cana, que originalmente tenian el Patron I (homo- sexual) evolucionaron hacia el Patron II (heterose- xual). Otras naciones (Honduras, Mexico y Brasil) tambien estan pasando del Patron I al II, situaciOn que plantea esa posibilidad para Costa Rica en un futuro cercano. Muchos otros paises muestran una tendencia de aumento relativo de infecciones por HIV entre heterosexuales. ch. Mecanismos de transmision. Estos si- guen siendo los mismos: a) contacto sexual intimo con una persdna infectada; b) por transfusion de sangre y productos sanguineos contaminados, por comp artir j eringas con una persona infectada, o por recibir transplantes de una persona infecta- da: y c) de la madre infectada al feto o recien na- cido. La mayoria de casos de SIDA en el mundo son por transmision sexual. esto es, coito anal a vagi- nal. Al disminulr recienternente el narnera de in- fecciones debida a esas practicas (por reducciOn del numero de parej as sexuales, o por use del con- don), se han documentado infecciones esporadi- cas atribuibles al sexo oral (felaclo y cunilingua). Tal tipo de contagio se explicaria por contacto en- tre celulas de Langerhans expuestas por lesiones o fisuras de las mucosas oral, vaginal o falica, y el HIV presente en semen o secreciones vaginales. Debe entonces aconsejarse cautela sabre el peli- gro de estas formas de relacien con prostitutas, personas promiscuas y desconocidas. El hecho de que en mas de 7000 trabajos cientificos presentados en las dos Conferencias Internacionales sabre el SIDA en Estocolmo y Montreal, no se describiera ningun caso de trans- mision casual o social del HIV (dando la mano. compartiendo cubiertos o vasos. corniendo en res- taurantes. compartiendo los servicios sanitarios. por el beso seco, barlandose en piscinas. etc.). es clara evidencia de que no existen otros mecanis- mos de transmision aparte de los mencionados arriba (11, 22. 26. 35). Tampoco se ha documen- tado la transmision por artropodos coma los mos- quitos. Por otro lado, no obstante haberse realiza- do cientos de miles de examenes clinicos a perso- nas infectadas por el HIV y millones de exarnenes de sangre y otros fluidos corporates de esas perso- nas (en cientos de hospitales y laboratories, por docenas de miles de trabajadores de salud). solo se han documentado alrededor de 20 infecciones ocupacionales pot el HIV (7). d. Factores de riesgo. El principal factor es el coito anal sin barrera (condon), tanto homosexual como heterosexual (5, 45, 55). Por otro lado, un solo contacto heterosexual vaginal sin barrera puede traer un riesgo de 8 por ciento o mas, sien- 95 ACTA MEDICA oosrmoucENsE VOL 33: N 3: IMO do mayor para la mujer que para el hombre (5). Los factores que favorecen la infeccion son la no circuncisiOn. la relation sexual sin barrera y la presencia de illceras o infecciones genitales, como sifilis, chancro blando, herpes genital. gonorrea y chlamidia (11). La ruptura de la mucosa o tegu- ment° genital u oral favorece el contacto entre las celulas de Langerhans expuestas, y el virus pre- sente en el semen o secrecion vaginal (29). Por otro lado, se ha propuesto que el HIV puede internali- zarse debajo de la envoltura de la cabeza del esper- matozoide (1), lo que favoreceria la infection ver- tical. e. PractiCas o conductas riesgosas. Moder- namente se tiende a no agrupar a los homosexua- les, prostitutas y drogadictos que se inyectan den- tro de "grupos de riesgo", sino a referirse a Ias "practicas o conductas riesgosas" como coito anal receptivo, coito sin barreras, compartir aguj as y jeringas. Se sabe que el coito anal receptivo sinba- rrera es tan peligroso para la mujer como para el hombre (55) independientemente de si las perso- nas son promiscuas, homosexuales, o comercian con el sexo. Por otro lado, se sabe que existe un aumento mundial en la frecuencia de coito anal entre homosexuales y heterosexuales (55), f. El S1DA y la condicitin social. Las poblacio- nes mas afectadas por el SIDA en los Estados Uni- dos son la negra y la "hispana" (46, 49). En ellas la incidencia es muchas veces mayor que en la po- blacion caucasica (46). El fenOmeno se debe a que una proportion considerable de esas poblaciones esta atrapada cn la drogradicciOn, promisculdad y pmstituciOn debido a su misma marginacion so- cial (35). Otros factores que podrian contribuir al sesgo son la desnutriciOn, higiene deficiente y ca- rencia de seguridad social y recursos medicos, los cuales son mas frecuentes en los desposeidos y marginados sociales. De igual manera. el SIDA en el Africa es un azote para las personas marginadas de las ciuda- des y areas rurales, como son las prostitutas, tra- bajadores migratorios, inmigrantes y desemplea- dos (34, 45). En ciudades de Latinoamerica se han encontrado nfflos callejeros infectados, y cientos de ninos que huyen de sus hogares en paises in- dustrializa dos, son sodomizados y prostituidos en las grandes urbes. El SIDA ha enriquecido nues- tra preocupacion par la patologia social del mun- do modemo. 6. Inmunidad Ademas del avarice del conocirniento sobre las alterations irununes en el SIDA como el au- mento en autoanticuerpos e inmunocomplejos (39). y sabre el papel de los macrofagos y las celu- las de Langerhans (29), se ha confirmado que el re- cuento de linfocitos CD4 tiene gran valor predicti- vo del desarrollo del sindrome (47), mas no asi del curso clinico y pronfistico del mismo (13). Por otro lado, se ha notado tanto en paises avanzados co- ma en regiones del Africa, un aumento significati- vo en la seropositividad de personas que acuden al hospital (28). asi coma un aumento en la mortali- dad par males degenerativos usualmente no rela- cionados al SIDA en personas con anticuerpos al HIV (34, 45, 60). La condiciOn de ser seropositivo al HIV aumenta el riesgo de muerte de una amplia gama de patologias usualmente ajenas al SIDA propiamente dicho, por lo que este recurso de la- boratorio deblera incluirse entre los examenes re- queridos en cuadros neurologicos, hematolOgicos. irmiunolOgicos y de otros tipos en que haya sospe- cha de infeccion por HIV, o en que exista algim riesgo conocido coma homosexualidad a un ante- cedente de transfusion. 7, Vacunas No obstante la notoriedad dada a los trabajos sobre vacunas, la mayoria de expertos que se die- ron cita en Estocolmoy Montreal cree que todavia no se vislumbra nada concreto (38). En unos po- cos simios se ha logrado inducir anticuerpos a di- versos componentes del HIV. Se han ensayado va- cunas inactivadas tipo Salk con resu Rados promi- sorios desde el punto de vista lrirnunogenico, asi coma vacunas recombinantes repllcadas en el vi- rus vaccinia (22-24). De esta etapa a la demostra- cion de inocuidad y eficacia en animales y el hom- bre, hay mucha distancia. Las consideraclones descritas en el aparato sabre patogenia auguran que no se desarrollara facilmente una vacuna con- tra el SIDA. 8. Tratamiento Existe mas optimismo en lo referente al tra- tamiento de las infecciones oportunistas y tumo- res y de la propia infection por HIV (11, 47, 61). Actualmente se usa con exit° el gancyclovir, pen- tamidlna, sulfametoxazol-trimetoprim y otras dro- gas efectivas contra algunas infecciones oportu- nistas. En cuanto a drogas contra el HIV propia- mente dicho, no se ha avanzado mas alla de la azi- dotimidina (AZT). cuyo exfto es partial al prolon- gar la vida de ciertos pacientes por algunos meses 96 ACM MEDiCA COSTAR/WI:NM VOL 33; N • 3; 19 y rara vez adios, aunque sin Iograr curar la enfer- medad. En personas asintornaticas la AZT podri- a inducir resistencia viral. La dideoxyinosina (DDI) es una droga que ha llamado recientemen- te la atencion, por ser rnenos toxica que la AZT, y tener mayor action antiviral (25). Se estan reali- zando estudios para determinar el efecto y tole- rancia con esta droga. Finalmente. se ha perdido entusiasmo con respecto al AS- 101 (organotelurio sintetico), la d-penicilamina, AL-721 (lipidos del huevo), foscarnet y otras drogas. al no mostrarse datos convincentemente sostenidos sobre su efi- cacia. Otras drogas antivirales como castanos- , permina, ribavirina. rifabutina, sulfato de dextra- 1 na, CD4 soluble, DDC, alfa-interferon y ampligen. contimian ensayandose en el presente. Tambien se realLzan esfuerzos para contrarrestar el efecto del virus rnediante estimulo del sistema irunune y bloqueo de los receptores virales en las celulas susceptibles. El impacto economic° del SIDA es ixunenso y crecera conforme avance la pandemia (3). Las pro- yecciones de la epidemia en paises contrastantes como Estados Unidos (19) y Costa Rica (36). reve- la similitudes de demanda de servicios medicos. No hay duda que la capacidad de atencion medi- ca puede verse limitada aim en paises con muchos recursos, por lo que deberan crearse sistemas al- ternos de atencion, como los albergues a cargo de las comunidades y de personas altruistas. 9. Diagnostico de laboratorio La prueba mas frecuentemente empleada en la actualidad cs el inmunoen.sayo enzirnaltico o en- sayo irununosorbente-enzima conJ ugada. conoci- do usualmente como ELISA. Alrededor de 10 ca- sas comerciales producen estuches avalados por la "Food and Drug Administration" de los Estados Unidos. La prueba requiere de condiciones y equi- po de laboratorio solo disponible en hospitales o centres relativamente desarrollados. Por otro la- do, se han desarrollado tecnicas defacilmanejo y aplicacian bajo conditions dificiles. por ejemplo, en areas rurales en donde se carece de muchos equipos y recursos de laboratorio. Una de ellas es la tecnica de "aglutinacion pasiva de particulas* (APP), cuya sensibilidad es indistinguible a la del inmunoensayo enzimatico (ELISA) e inmunoato- rescencia, pero cuya especificidad es casi compa- rable al Western blot. Debe aclararse, sin embar- go. que la APP es una prueba digna de ser emple- ada tambien en laboratorios de investigaciOn. La APP fue ensayada desde 1987 en varios laborato- rios del Asia y America (por ejemplo. en el INISA, Universidad de Costa Rica), con excelentes resul- tados (datos no publicados). La tecnica emplea particulas de gelatina -la cual es inerte y no reac- ciona con anticuerpos humans- recubiertas de antigeno del HIV. lo que disminuye las reacciones inespecificas. El algoritmo para realizar el diagnOstico sero- logic° de anticuerpos anti-HIV se encuentra en la Figura 1. Si un ELISA sale negativo ("no reactivo") debe notificarse inmediatamente coma "prueba de SIDA negativa", con el consejo ("consejeria") apro- plado. Si por el contrario. el ELISA sale positivo ("reactivo") debe repetirse una a dos veces, prefe- riblemente en una segunda muestra de sangre. Si en la segunda muestra de sangre de ELISA sale siempre positivo ("repetidamente reactivo"), debe pasarse a la prueba confirmatoria, sin avlsarle ni al paciente ni al medico. La razon es que muchas pruebas repetidamente reactivas pueden no de- berse a los anticuerpos al HIV. El Western blot probablemente es la prueba confirmatoria mas empleada en el mundo. Los estuches para reali- zarla se venden poor compafgas industriales, lo que obvia la variabilidad si se preparasen en el la- boratorio. Algunos estuches de Western blot per- miten discemir numerosas "bandas" diagra5sU- cas, lo que facilita el diagnostic° correcto y da der- ta ayuda en la interpretation del estadia de la en- fermedad. Por otro lado, la Mmunofluorescencia se considera una prueba confirmatoria aceptable y de hecho es la mas empleada en la confinnacion de la infection en California y otros estados de la Union (6). En el algoritmo de la Figura 1 se muestra que una prueba repetidamente reactiva confirmada es diagnostica de anticuerpos al HIV, y para fines practicos, de infection por ese virus. Una prueba confirmatoria negativa, aim en un suero repetida- mente reactivo. se reporta como negativo por HIV. Existen casos raros "indetenninados" debidos a autoanticuerpos, anticuerpos a la malaria, yen al- gunos casos por causa desconocida. Esos casos demandan pruebas adicionales a las 6 y 12 sema- nas, y a veces la consulta con laboratorios regio- nales. como los del CDC o del Lastituto Pasteur. El aislamiento del HIV o la demostraciOn in- rounoquimica a inmunologica de su antigeno. se consideran adecuados para diagnosticar la infec- tion. Flnalmente, no se dispone todavia de reac- tivos comerciales para diagnosticar con facilidad las infecciones par el HIV-2. Finalmente, las per- sonas que tienen pruebas negatives, deben repe- 97 V positivo (reportarlo) negativo (reportarlo) ACM litiOICA COSTAIGOOKNOt VOL. 33: 11 • 3; MS FIGURA 1 ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTIC() SEROLOGIC() DE ANTICUERPOS AL HIV ELISA reactivo negativo (reportarlo) segundo y tercer ELISA* ---"-- repetidamente negativo reactivo (reportarlo) WESTERN BLOT indeterminado (repetir en la misma o en una nueva muestra) • Preferiblemente en una segunda muestra de suero o plasma tirselas a intervalos de 3 a 6 meses. cuando man- tienen su conducta riesgosa. o cuando se trata de casos indeterrninados. 10. EducaciOn para la prevenc16n La la Lenela y catheter oculto del 11W refuer- zan la importancia de pacer conciencia entre las personas con conducta riesgosa a fin de que se ha- gan la prueba del SIDA, se eduquen y evlten con- taglar a otras personas. ya sea sexuaknente. o do- nando sangre. Una alternativa aceptable puede ser que las personas con conducta riesgosa no se realicen la prueba del SIDA, siempre y cuando exista conciencia solidarla de que no realizaran' practicas riesgosas ode que emplearki el condom ojala doble y con espermicida. Obviamente. no hay garantia de que muchos hombres se cifian a este precepto. De hecho. el estudio longitudinal del INISA ha demostrado que menos de la mitad de los hombres utilizan el condon, mientras que mss de la mitad siguen realizando practIcas sexuales riesgosas (37). Por otro lado. los estudios con la PCR de- rnuestran la importancia de redoblar esfuerzos para lograr que los homosexuales no donen san- gre del todo aunque tengan el ELISA negativo, por cuanto una prueba negativa no indica siempre au- sencia del virus. El factor crucial en la lucha contra el SIDA es la educaciOn de la poblacion en general, en espe- cial los padres de familia. adolescentesy nilios, so- bre los mecanismos de transmision y prevencion de la infection por HIV (2, 7, 17, 22-26, 37, 46, 48. 50, 55, 56, 59, 60). Mas importante aim es edu- car y lograr cambios en las personas con conduc- tas favorecedoras de la propagation del virus (2. 37, 59). Esta poblacion incluye subpoblaciones ocultas que son dificiles o imposible de alcanzar. Debe recalcarse la knportancia de emplear perso- nas de las propias subcultures como agentes pa- ra la difusion de conocimientos sobre "sexo segu- ro", uso del condon y espermicida, y modification de conductas riesgosas. Se ha mejorado mucho la calidad de los con- dones. asi como la metodologia educativa para su empleo correcto. como por ej emplo, el uso del -do- ble condon". Un grupo de homosexuales de nues- tro estudio emplea dos condones stroultaneamen- te, con o sin lubricante, con aparentes buenos re- sultados. Parece ser que dos preservativos condu- cen a mss sensibilidad que uno solo, probable- mente al friccionarse uno con el otro (datos no pu- blicados del INISA). Por otro lado, el "sexo seguro" (coito empleando barreras) loggia una reducciOn en la velocidad de seroconversion (2). No obstante, la reduction en la velocidad de seroconversion ob- servada en San Francisco, se debt a la dLsrninu- ciOn drasuca en el coito anal yen el numero de pa- reps sexuales (59). De hecho, muchos homose- xuales de San Francisco no estan realizando nin- guna practica riesgosa (Comunicacion personal del Dr. Walter Winkelstein, San Francisco). Re- cientemente se han desarrollado condones para ser usados por las mujeres, los cuales no han si- do aprobados todavia por la "Food and DrugAdmi- nistration". Debe recordarse que el uso del con- don no garantiza la protection contra la infection por el HIV. la coal se observa en 1 a 2 por ciento de los casos. Consecuentemente. deben ofrecer- se otras alternativas pars el control de la infec- cion. 11. Aspectos eticos y legales Se ha dado mucho enfasis a los derechos hu- manos, en especial de los homosexuales (34, 50, 56). para evitar la discriminacion por conducta se- xual. estado serologic° o condition patologica. Sin embargo, muchos creen que en ese proceso se ha 98 Centers for Disease ControL Revision de la Clasificacion de Caso para Vigilancla del Sindrome de Inmunodeficien- eta Aciquirida (SIDAL del CDC. MMWR 1987; 36(1-S):3S- 15S. Traduccion de Leonardo Mata y Carla Odio, 1988. Centers for Disease ControL Guidalines for Prevention of Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Health-Care and Public-SafetyWork- era, MMWR 1988; 38(5-6):1-37. Clavel F, Mansinho K. Chs.maret S, Guetard D, Favier V. Santos-Ferreira M-O, Champalimaud J-L, Montagnier L Human immunodeficiency virus type 2 infection associ- ated with AIDS in West Africa. New EngIJMed 1987; 316: 1180-1185. Chin J. Pronostico de los casos de SEDA. Estados Unidos de America. Bol of Sanit Panam 1988; 105:629-633. Chin J. Mann J. Global surveillance and forescasting of AIDS. Bull WId Hith Org 1989; 67:1-7. Cooney TG, Ward TT (editors). AIDS and other medical problems in the male homosexual. The Medical Clinics of North America. 1986; 70(3):497-725. De Gruttola V. Mayer KH. Assessing and modeling heterosexual spread of the human immunodeficiency virus in the United States. Rev Inf Dia 1988; 10: 138-150. Fau et AS. The human immunodeficiency virus: infectivity and mechanisms of pathogenesis. • Science 1988; 239: 617-622. Frenkel JK. A pathollgist's look at infectious diseraPs: selection by AIDS and other infections. clinical types of immunities and vaccine expectations. Am. J Trop Med Hyg 1989; 40:335-343. Gallo R, Montagnier L. AIDS in 1988. Scientific American 1988; 259:40-51. Girard M. DeThe G, Valette L Retroviruses of Human AIDS and related animals diseases, Colloque des 'Cent Gardes", Paris. France. 29-30 Oct 1986. 220 pp. Goldberg HI. Lee NC. Oberle MW. Peterson HB. Knowledge about condoms and their use in less developed countries during a period of rising AIDS prevalence. Bull Wld Hlth Org 1989; 07: 85-91. Haseltine WA. Wong-Stall F. The molecular biology of the AIDS virus. Scientific American 1988; 259:52-63. Heyward NL, Curran JW. The epidemiology of AIDS in the U.S. Scientific American 1988; 259:72-81. Hoff R, Berardi VP, Weiblen BJ, Mahoney-Trout L. Mitch- ell ML, Grady OF. Seroprevalence of human immunode- ficie ncy virus among childbearing women. Estimation by testing samples of blood from newborns. New Eng J Med 1988; 318: 525-530. 11u miner D. Rosenfeld JB, MU SD. AIDS in the pre-AIDS era. Rev Inf Dis 1987; '9:1102-1108 Infectious Disease Society of America. The acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and infection with the human inununodeficiency virus (HIV). J Inf Dis 1988; 158: 273-285. Fourth International Conference on AIDS. Book I: Final Program, Abstracts Monday June 13, Tuesday. June 14. Stockholm. Sweden, June 12-16. 1988 Fourth International Conference on AIDS. Book 2: Pro- gram and Abstrac ts Wednesday. June 15; Thursday, June 16. Stockholm, Sweden, June 12-16, 1988 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. ACTA MEDICA COSTARPICES136 VOL. 33; N 3; IOW dejado de lado el derecho de la comunidad, en par- ticular de las parejas sexuales de los infectados, de las mujeres y de los nirlos. a protegerse y ser protegidos contra la infeccion. Algunos paises han aprobado o estan redac- tando legislacion para salvaguardar los derechos de las personas seropositivas y de los pacientes ( 53). Sin embargo, podria haber negligencia al no considerarse con igual enfasis los derechos de las personas que continuamente son infectadas por personas inescrupulosas, irresponsables o insen- satas que, conociendo su estado serologico a su riesgo, contindan realizando practicas riesgosas )con ellas. Esta observacien se apnea igualmente a las personas que realizan praeticas riesgasas y que sin embargo siguen acudiendo a los bancos de sangre. De la misma manera, muchas personas conocedoras de la posibilidad de estar infectadas. rehusan examinarse, lo cual estaria bien si no re- alizasen sexo riesgoso. La Organizacion Mundial de la Salud esti fo- mentando la creacian de legislacion para prevenir is discriminaciOn y segregacitin de las personas tanto infectadas coma con el sindrome a nivel de la comunidad, lugar de trabajo, escuela y hospital. Sin embargo. no se nota igual interes por proteger a las parejas sexuales y los hijos de las personas con riesgos, logrando el balance deseable que sa- tisfaga tanto los derechos individuales coma el bien pliblico (53). Solo con ese balance podra lo- grarse una disminucion en la tasa de infeccion por el HIV dentro de un marco de respeto Ciudadano. REFERENCIAS 1. Bagasra 0, Freund M, Weidmarin J. Harley G. Interaction of human immunodeficiency virus with human sperm in vitro. J AIDS 1988; 1:431-435. 2. Becker MH. Joseph JG. AIDS and behavioral change to reduce risk: a review. MPH 1988; 78:394-410. 3. Bloom DR. Carliner G. The economic impact of AIDS In the United States. Science 1989; 239:604-239. 4. Budka H, Costanzi G. Cristina S, Lechi A, Parravicini C, Trabattoni R. Vago L. Brain pathology induced by infec- tion with the human inununocleficiencyvirus (HIV). A his- tological. immunocytochernical. and electron microscopi- cal study of 100 autopsy cases. Acta Neuropathol (Berl) 1987; 75: 185-198. 5. Carael M, Van De Pent PH, Lepage PH, Allen S, Nsen- gumuremy F. Van Goethem C. Ntanhorutaba M, Nzar- amba D, Clumeck N. Human immunodeficiency virus transmission among heterosexual couples in CentralAfrica. AIDS 1988; 2:202-205. 99 ACTA MED/CA COSTARRICENSE VOL 33: N 2 3: 1988 25. Fifth International Conference on AIDS. Abstracts, Montreal. Canada. June 4-9, 1989. 26. Institute of Medicine, NAS. Confronting AIDS. Directions for Public Health. Health Care, and Research. National Academy Press, Washington, DC, 1986. 27. Kanki PJ, Alroy J. Essex M. Isolation of T-Iymphotropic retrovirus related to HTLV-3/LAV from wild-caught Afri- can Green Monkeys. Science 1985; 230:951-954. 28. Kelen GD, Fritz S, Qaqish B, Rookmeyer R. Baker JL. Line RL. Cuddy RM, Goessel TK, Floccare D. Williams KA, Sivertson KT, Altman S. Quinn TC. Unrecognized human immunodeficiency virus infection in emergency depart- ment patients. New Eng J Med 318: 1645-1650, 1988. 29. Kunze ROF.Trinkler P, Krasser R Gerdezblom HR, Winkel T. Nick I, Skarabis H, Thiele B. Heil H-D, Rex R. Kock MA. Irrununopathogenic aspects of the HIV-infection. En: Kubicki. Henkes, Bienzle. Pohle (editores) HIV and Nerv- ous System. Gustav Fischer. Stuttgart. pp 15-24, 1988. 30. Langmuir A. Se han exagerado los pronosticos sobre el SIDA. 13o1 of Sanit Panam 105: 623-628, 1988. 31. LI W-H, Tanimura M, Sharp PM. Rates and dates of divergence between AIDS virus nucleotide sequences. Mol Biol Evol 5:313-330, 1988. 32. Lifson AR. Rutherford OW. Jaffe HW. The natural history of human immunodeficiency virus infection. J Inf Dis 158; 1360-1367, 1988. 33. Lifson A, Hessol H, Rutherford OW, Buchbinder S, O'Malley P, Cannon L. Bernhart L. Harrison J, Doll L. Homberg S, Jaffe H. The natural history of HIV infection in a cohort of homosexual and bisexual men: clinical manifestations, 1978-1989. V Int Conf AIDS, Abstract N9 T.A.O. 32, Montreal. Canada. June 4-9, 1989. 34. Mann JM, Chin J, Piot P, Quinn T. The international epidemiology of AIDS. Scientific American October. 82- 89, 1988. 35. Mata L. Sinopsis de la IV Conferencla Internacional sabre el SIDA, Estocolmo, Suecia, J unio 12-16, 1968. Publica- don FUNIN. INCIF_NSA. Tres Rios. 15 pp. 1988. 36. Mata L. Valadcz J. AIDS in Costa Rica: Estimates for 1988-1992. IV Int Conf AIDS. Book 2, Stockholm, Swe- den, June 12-16. 1988, Abstract N9 5501. 37. Mata L. Ramirez G. BadillaJ, Mata E. Typology, behavior, bisexuality, and HIV infection of homosexual men of Costa Rica, 1985-1989. V Int Conf AIDS, June 5-9, 1989, Abstract Th. H.P. 24. 38. Matthews TJ, Bolognesi DP. AIDS vaccines. Scientific American 1988; 259: 120-127. 39. Mayer-Sluta R. Kell LB, DeBari VA. Autoantibodies and circulating immune complexes in subjects infected with human immunodeficiency virus. Med Microbial Inununol 1988; 177: 189-194. 40. Narain JP. Hull B. Hospedales CJ. Mahabir S, Bassett DC. Epidentiolca6a del SIDA y de La infecciOn por el HIV en el Caribe. Bol Of Sanit Panam 1988; 105: 517-527. 41. Organizacion Panamericana de Ia Salud. Bol Epidemiol 1988; 9(41:1-11 42. Pahir JP, Wolinsky S. Diagnosis of infection with the human immunodeficiency virus. J Infect Dis 1989; I59:320-323. 43. Paine L. (Editor). AIDS: Psychiatric and Psychosocial Perspectives, Croom Helm, Londres, 92 pp, 1988. 44. Price RW, Brew B. Sidtis J, Rosenblum M, Scheck AC, Cleary P. The brain In AIDS: central nervous system HIV- 1 infections and AIDS dementia complex. Science 1988; 239:586-592. 45. Quinn TC. Mann JM, Curran JW, Piot P. AIDS in Africa: an epidemiological paradigm. Science, 1986; 234:995- 963. 46, Sabatier R Blaming others. Prejudice, race and worldwide AIDS. The Panes Institute, London, 1988. 47. Redfield RR. Burke DS. HIV infection: the clinical picture. Scientific American. 1988: 259:90-99. 48. Schechter MT. Craib KJP, Willoughby B, Douglas B. McLeod A. Maynard M, Constance P. O'Shaughnessy M. Patterns of sexual behavior and condom use in a cohort of homosexual men. Am J Pub 111th 78: 1535-1538, 1988.1 -1 49. Selik RM, Castro KG. Pappaioanou M. Racial/ethnic% differences in the risk of AIDS in the United States. MPH 1988; 78:1539-1545. 50. Shifts R. And theBand Played On. Politics. People. and the AIDS Epidemic. St. Martin's Press, New York. 630 pp. 1987. 51. Simonsen JN. Cameron DW, Gakinya MN, Ndynya-Achola JO. D'Costa I J, Karasira P. Cheang M, Math M, Ronald AR. Plot P. Plummer FA. Human immunodeficiency virus infection among men with sexually transmitted diseases. NEJM 1988; 319: 274-278. 52. Tovo Pa, De Martino M. Epidemiology. clinical features. and prognostic factores of paediatric HIV infection. Italian Multicenter Study. lancet 1988; 2: 1043-1046. 53. Ugalde G. Mata L Legislacion relativa al sindrome de inmunocieficienciaadquirida (SIDA) en Costa Rica. 1985- 1988. Rev Cost Cienc Med 1988; 9: 115-123 54. Valdespino-Gomez JL. Sepiilveda-Arnor J. Izazola-Litea JA, Garcia-Garcia ML. Mora-Gallndo J L. Palacio s- Martinez M. Rico-Galindo N. Patronesy predicciones epidemiologi- cas del SIDA en Mtxico. Salud Pub Mex 1988; 30:567- 592. 55. Voeller R. Heterosexual anorectal intertmurac: en AIDS risk factor. Mariposa Occasional Paper N9 10. Mariposa E & R Foundation. Topang, CA. Dec 1988, 19 pp. 56. Walters L Ethical issues in the prevention and treatment of HIV infection and AIDS. Science 1988; 239: 597-603. 57. Weaismann K. Petersen CS, Sondergaard J. Warazin GL. Skin Signs in AIDS, Munksgaard, Copenhagen. 173 pp. 1988. 58. Wen-Hsung L. Tanimura M, Sharp PM. Rates and dates of divergence between AIDS virus nucleotid sequences. Mol Biol Evol 1988; 5:313-330. 59. WinkelsteinW, WileyJA, Padian NS, Samuel M. Shibosky S, Ascher MS. Levy JA. The San Francisco men's health study: continued decline in HIV seroconversion rates among homosexual/bisexual men. MPH 1988; 78:1472- 1474. 60. World Health Organization. AIDS Prevention and control. World Summit of Ministers of Health on Programmes for AIDS Prevention, London 26-28 January 1988. Pergamon Press. Oxford, 1988. 61. Yarchoan R, Mitsuya H, Broder S. AIDS therapies. Scientific American 1988; 259:110-119. 100