I 

 

 

 

 

 

Universidad de Costa Rica 

 Sistema de Estudios de Posgrado 

 

Título: 

 

Biomarcadores de utilidad clínica asociados con severidad y mortalidad en los 

pacientes con diagnóstico de sepsis y shock séptico en los servicios de 

emergencias 

 

 

Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudio de Posgrado 

en Medicina de Emergencias para optar por el posgrado y título de Especialista en 

Medicina de Emergencias 

 

 

 

Sustentante: 

Beatriz Araya Solano 

2023 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

II 

Dedicatorias 

 

Dedico este trabajo final de graduación a mi papá Joselito Araya Alfaro y a mi 

hermano José Osvaldo Araya Solano, quienes han estado al lado mío desde que tuve el 

sueño de convertirme en médico y me han dado su apoyo incondicional a lo largo de estos 

años. Ser parte del proceso de convertirnos en mejores médicos y seres humanos es 

nuestro principal objetivo, y mi paso por este proceso me ha permitido crecer en todos los 

aspectos de mi vida.  

Asimismo, tengo una mención importante para toda mi familia, que, de una u otra 

forma, comprendieron el proceso y fueron incondicionales.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

III 

 

Agradecimientos 

 

A todos los profesores y colegas, que fueron parte de mi formación a lo largo de 

estos años.  

A mis residentes mayores, que, hasta la actualidad, me han demostrado ser un gran 

apoyo y el mejor ejemplo.  

A mis compañeros de residencia, los cuales fueron parte del proceso y vivieron de 

cerca todas las pruebas. ¡Nos convertimos en emergenciólogos parte de una “tribu”! 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

IV 

 

Hoja de aprobación 

Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en 

Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito para optar por el 

posgrado y título de Especialista en Medicina de Emergencias. 

 

__________________________________________ 

Doctor Jacobo Pardo Jara 

Profesor guía 

 

 

 

_________________________________________ 

Doctora Krhisty Arias Mejía 

Lector 

 

 

__________________________________________ 

Doctor Ricardo González Campos 

Coordinador del Posgrado de Medicina de Emergencias 

 

 

 

__________________________________________ 

Beatriz Araya Solano 

Sustentante 



Carta de aprobación filológica  

 

San José, jueves 10 de agosto de 2023 

 

Señores y señoras 
Comisión de Programa de Estudios de Posgrado en Medicina de Emergencias 
Sistemas de Estudios de Posgrado 
Universidad de Costa Rica 
 
 
Estimadas personas profesoras: 

Yo, Edin Mauricio Buzano Barrantes, cédula 502760638, en mi condición de 

filólogo graduado en la Universidad de Costa Rica, certifico que leí y corregí la tesis 

denominada: “BIOMARCADORES DE UTILIDAD CLÍNICA ASOCIADOS CON 

SEVERIDAD Y MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS Y 

SHOCK SÉPTICO EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS”, el cual fue elaborado por la 

estudiante Beatriz Araya Solano, como requisito para que la citada estudiante pueda optar 

por el posgrado y título de Especialista en Medicina de Emergencias.  

Se hizo la corrección del trabajo en aspectos tales como: construcción de párrafos, 

vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, concordancia, coherencia, ortografía, 

puntuación y otros relacionados con el campo filológico, por lo tanto, desde ese punto de 

vista considero que está listo para ser presentado como tesis de graduación, por cuanto 

cumple con los requisitos establecidos por la Universidad.  

Dado lo anterior, certifico que el documento contiene las observaciones y 

correcciones solicitadas, quedando de conformidad con lo pactado.  

Suscribe de ustedes cordialmente, 

 

 

 

 

 

_______________________________ 

Lic. Edin Mauricio Buzano Barrantes 
        No. de adscripción a COLYPRO 024561  

EDIN MAURICIO 
BUZANO 
BARRANTES (FIRMA)

Firmado digitalmente por 
EDIN MAURICIO BUZANO 
BARRANTES (FIRMA) 
Fecha: 2023.08.10 
07:47:47 -06'00'



 

 

V 

Tabla de contenido 

Dedicatorias ................................................................................................................. II 

Agradecimientos ......................................................................................................... III 

Tabla de contenido .......................................................................................................V 

Resumen .....................................................................................................................VI 

Objetivo general .........................................................................................................VII 

Objetivos específicos.......................................................................................................... VII 

Metodología..............................................................................................................VIII 

Introducción ................................................................................................................ IX 

Lista de abreviaturas .................................................................................................. XII 

Marco teórico ............................................................................................................... 1 

Historia de la sepsis ............................................................................................................. 1 

Fisiopatología de la sepsis .................................................................................................... 6 

Epidemiología de la sepsis .................................................................................................... 9 

Impacto del reconocimiento temprano ............................................................................... 11 

Lactato .............................................................................................................................. 14 

Índice de shock sistólico ..................................................................................................... 19 

Marcadores inflamatorios .................................................................................................. 21 

Análisis de la evidencia ...................................................................................................... 25 

Conclusiones  .............................................................................................................. 40 

Recomendaciones ....................................................................................................... 43 

Bibliografía ................................................................................................................ 44 
 

 

 

 

 

 

 



 

 

VI 

Resumen 

Se realizó una revisión bibliográfica enfocada en analizar la evidencia de los 

biomarcadores de severidad sociodemográficos, clínicos y de laboratorio, los cuales se 

asociaron con mortalidad o severidad en pacientes con diagnóstico de sepsis o shock 

séptico en los servicios de emergencias.  

El shock séptico es un estado de insuficiencia circulatoria que ocurre en un 

subconjunto de pacientes con sepsis en quienes las anormalidades circulatorias, celulares 

y metabólicas están asociadas con un mayor riesgo de muerte. La mayoría de la sepsis 

(alrededor del 70-80%) se adquiere en la comunidad, por lo tanto, los departamentos de 

emergencia y la atención primaria son objetivos clave para mejorar el reconocimiento y el 

manejo temprano.  

El shock séptico es uno de los diagnósticos más frecuentes y mortales en los 

servicios de emergencias a nivel mundial. Las diversas manifestaciones de la sepsis 

dificultan el diagnóstico, incluso para los médicos experimentados. Por consiguiente, el 

público necesita una definición comprensible de sepsis, mientras que los profesionales de 

la salud requieren mejores indicaciones clínicas y enfoques de diagnóstico para facilitar la 

identificación más temprana y una cuantificación precisa de la carga de la sepsis.  

La gran frecuencia y mortalidad que tiene el shock séptico en los servicios de 

emergencias inclina a hacer una revisión que permita aclarar, con bases científicas, cuáles 

marcadores de severidad tienen evidencia científica, además de que posibiliten reconocer 

e iniciar terapias en forma temprana para impactar en la mortalidad de los pacientes con 

esta patología.  

Por ende, se revisan como marcadores de severidad: características 

sociodemográficas como edad y comorbilidades, características clínicas como el índice de 

shock sistólico, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, temperatura y presión arterial 

media, y características de laboratorio como lactato, procalcitonina y proteína c reactiva. 

Asimismo, se analizó si alguno de estos marcadores cuenta con evidencia de predecir un 

aumento en la severidad de la enfermedad o un aumento en la mortalidad.  

 

 

 

 

 



 

 

VII 

 

Objetivo general 

1. Analizar, con base en estudios científicos, las características clínicas, variables 

sociodemográficas y estudios de laboratorio en los pacientes con diagnóstico de 

sepsis y shock séptico para predicción de severidad y mortalidad en los servicios 

de emergencias. 

 

Objetivos específicos 

 

1. Describir las definiciones actualizadas de sepsis y shock séptico. 

2. Describir la fisiopatología del shock séptico y alteraciones en los signos vitales de 

acuerdo con la fisiopatología revisada. 

3. Analizar las características sociodemográficas de la población que desarrolló 

sepsis. 

4. Caracterizar la definición de índice de shock sistólico, su historia y si tiene evidencia 

como marcador de severidad en sepsis.  

5. Determinar qué es lactato, cómo se genera, sus vías de producción en sepsis, así 

como su asociación con mortalidad y severidad.  

6. Describir la definición de procalcitonina y proteína c reactiva y analizar la evidencia 

que tienen como marcadores de severidad o mortalidad en los servicios de 

emergencias. 

7. Desarrollar conclusiones prácticas y de utilidad con base en la literatura revisada 

sobre cuáles marcadores de severidad realmente podrían ayudar a tomar 

decisiones tempranas en los servicios de emergencias e impacten en mortalidad.  

 

 

 

 

 

 



 

 

VIII 

Metodología 

 

Se realizó una revisión en bases de datos electrónicas como: ESCOB Pubmed y 

Medline mediante una búsqueda bibliográfica actualizada acerca del tema en estudios 

clínicos o artículos pertinentes, los cuales fueron publicados entre 2008 y 2022. Los 

términos utilizados para la búsqueda fueron: “sepsis”, “shock séptico”, “marcadores de 

severidad", “factores de riesgo”, “lactato”, “índice de shock sistólico” y “procalcitonina” en 

los idiomas inglés y español.  

En la búsqueda, se incluyeron guías, artículos originales, revisiones bibliográficas y 

reportes de series de casos.  

En ese sentido, se seleccionó un total de 36 artículos (en su mayoría estudios 

retrospectivos), dos metaanálisis y una guía clínica.  

Ello tuvo la finalidad de revisar el tema, desde su historia, hasta la evidencia que 

tienen los marcadores de severidad y utilidad de éstos en los servicios de emergencias. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

IX 

Introducción 

La sepsis es un síndrome compuesto por factores patógenos y factores del huésped 

(p. ej., sexo, raza y otros determinantes genéticos, edad, comorbilidades y ambiente) con 

características que evolucionan con el tiempo. Lo que diferencia la sepsis de una infección 

es su estado aberrante o desregulado como respuesta del huésped y la presencia de 

disfunción orgánica (Singer, et al, 2016).  

 

En forma adicional, la sepsis es un síndrome definido como una disfunción orgánica 

potencialmente mortal causada por una respuesta de la huésped desregulada a la infección 

(Perner, et al., 2018).  

 

Asimismo, el shock séptico se define como el subgrupo de sepsis con hipotensión 

persistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media mayor o 

igual a 65 mm Hg y un lactato sérico mayor de 2 mmol / L a pesar de la reanimación 

adecuada del volumen (Scott, 2017). 

 

Por otra parte, la presión arterial media (PAM) es un determinante clave de la 

presión de llenado sistémica media, el cual, a su vez, representa el principal impulsor del 

retorno venoso y gasto cardiaco (GC). Por lo tanto, el aumento de la PAM generalmente 

produce un aumento del flujo sanguíneo tisular y aumenta el lado de suministro de la 

perfusión tisular. Si bien algunos tejidos, como el cerebro y los riñones, tienen la capacidad 

de autorregular el flujo sanguíneo, las PAM por debajo de un umbral, por lo general 

entendido como aproximadamente 60 mm Hg, se asocian con una disminución de la 

perfusión de los órganos, que sigue linealmente con la PAM. 

  

En las pautas anteriores tomadas de la guía de la campaña para sobrevivir a la 

sepsis (SSC), por sus siglas en inglés, se recomendaba apuntar a un MAP de más de 65 

mm Hg para la reanimación inicial. La recomendación se basó principalmente en un estudio 

en shock séptico que comparó pacientes a los que se les administraron vasopresores para 

lograr una PAM de 65 a 70 mm Hg versus un objetivo de 80 a 85 mm Hg. Dicho estudio no 

encontró diferencias en la mortalidad, aunque un análisis de subgrupos demostró una 

reducción absoluta del 10,5% en la terapia de reemplazo renal (TRR) con objetivos de PAM 

más altos entre pacientes con hipertensión crónica. Además, apuntar a un MAP más alto 

con vasopresores se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular. Un metaanálisis 



 

 

X 

de dos estudios sobre este tema apoyó que los objetivos de PAM más altos no mejoraron 

la supervivencia en el shock séptico (Evans, et al., 2021).  

 

El índice de shock sistólico (ISS), el cual se define como la relación entre la 

frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial sistólica (PAS), es una de esas medidas que 

se ha estudiado en múltiples poblaciones de pacientes. Los valores aproximados a 1.0 son 

indicativos de empeoramiento del estado hemodinámico y el shock. Aunque la FC y la PAS 

se han utilizado tradicionalmente para caracterizar el shock en estos pacientes, a menudo, 

parecen normales en la fase compensatoria del shock y pueden confundirse con factores 

como los medicamentos (Koch, et al., 2019).   

 

Asimismo, el lactato es un metabolito crucial en los dos procesos principales 

productores de energía; Adenosín Trifosfato (ATP) que impulsan la vida: la glucólisis y la 

fosforilación oxidativa (OxPhos). Por lo tanto, cuando se requieren grandes cantidades de 

energía rápidamente, como en circunstancias de estrés celular, el lactato sirve como un 

buffer crítico que permite acelerar la glucólisis. El metabolismo de la glucosa durante la 

hipoxia tisular da como resultado la producción de lactato, ATP y agua (Bakker, et al., 

2013).  

 

La procalcitonina (PCT) es una prohormona de la calcitonina y, en individuos sanos, 

la PCT se produce en las células C de la tiroides, a partir de un péptido I relacionado con 

el gen de la calcitonina (CALC-1) ubicado en el cromosoma. El producto de ácido 

ribonucleico mensajero (ARNm) se conoce como preprocalcitonina, para luego ser 

modificado a procalcitonina con 116 aminoácidos, y toda la PCT formada en las células C 

de la tiroides se convierte en calcitonina, por lo que no se libera PCT a la circulación y su 

nivel en sujetos sanos es muy bajo (0,05 ng mL-1). Durante la infección sistémica, la PCT 

se produce principalmente por dos mecanismos alternativos: la vía directa inducida por 

lipopolisacáridos (LPS) u otros metabolitos tóxicos de los microbios y la vía indirecta 

inducida por varios mediadores inflamatorios como la IL-6, el factor de necrosis tumoral-α 

(TNF-α) (Mierzchała, & Lipinska, 2019). 

 

La proteína C reactiva (PCR) es una proteína pentamérica sintetizada 

principalmente por los hepatocitos. en respuesta a procesos infecciosos, inflamatorios y de 

injuria tisular. La interleucina (IL) 6, la IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF) causan 

su inducción. Además de ser un indicador de inflamación, esta proteína se encuentra 



 

 

XI 

involucrada en diversas funciones inmunomoduladoras como la amplificación de la 

capacidad del complemento, la opsonización de bacterias y la estimulación de células 

fagocíticas. La PCR, como muchas proteínas de fase aguda, se encuentra normalmente 

en concentraciones séricas < 0,1-0,2 mg/dl. Sin embargo, puede elevarse a valores entre 

0,2 y 1 mg/dl debido a ciertas condiciones clínicas que cursan con un grado leve de 

inflamación (Prieto, et al., 2008). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

XII 

 

Lista de abreviaturas 

ARNm: Ácido ribonucleico mensajero 

ATP: Adenosín trifosfato 

AUC: Área bajo la curva (acrónimo en inglés) 

CPK: Creatinfosfoquinasa (acrónimo en inglés) 

EGDT: Terapia temprana dirigida por objetivos (acrónimo en inglés) 

ERR: Equipos de respuesta rápida (acrónimo en inglés) 

FC: Frecuencia cardíaca 

FR: Frecuencia respiratoria 

GC: Gasto cardiaco 

GCS: Glasgow (acrónimo en inglés) 

IL: Interleucina 

ISS: Índice de shock sistólico 

LPS: Lipopolisacáridos 

PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono 

PAD: Presión arterial diastólica 

PAM: Presión arterial media 

PAS: Presión arterial sistólica 

PCR: Proteína C reactiva  

PCT: Procalcitonina 

RE: Retículo endoplasmático 

SOFA: Evaluación Secuencial de Falla de Órganos (acrónimo en inglés) 

SSC: Campaña para sobrevivir a la sepsis (acrónimo en inglés) 

SRIS: Respuesta inflamatoria sistémica 

SU: Servicio de urgencias 

TNF: Factor de necrosis tumoral alfa 

TRR: Terapia de reemplazo renal 

UCI: Unidad de cuidados intensivos 

 



 

 

1 

Marco teórico 

La sepsis es un síndrome, definido cómo una disfunción orgánica potencialmente 

mortal causada por una respuesta de la huésped desregulada a la infección. Es un desafío 

de salud global que resulta en muchas muertes, sufrimiento prolongado entre los 

sobrevivientes y parientes, y un alto uso de recursos en los países desarrollados y países 

en desarrollo (Perner, et al., 2018).  

 

Historia de la sepsis 

 

La palabra "sepsis" deriva del griego "shjiz", que se refiere a la "descomposición de 

materia animal, vegetal u orgánica en presencia de bacterias".  El primer uso de "sepsis" 

en el contexto médico ocurrió hace más de 2700 años en los poemas de Homero. En este 

uso, el término "sepsis" deriva directamente de la palabra "sepo" (shpu), que significa "me 

pudro". El término también se encuentra en los escritos del gran médico y filósofo 

Hipócrates (circa 400 a. C.) en su Corpus Hippocraticum (Funk, et al., 2009). 

 

Hipócrates fue el primero en proponer el término sepsis, el cual se consideró como 

un proceso de deterioro o descomposición de la materia orgánica. Aulus Cornelius Celsus 

y Galen describieron las características de la inflamación como enrojecimiento, hinchazón, 

fiebre, dolor y pérdida de función. En 1914, Schottmueller descubrió que la sepsis era un 

tipo de respuesta del sistema huésped provocada por microorganismos patógenos que 

pasaban por la circulación sanguínea y causaban una inflamación sistémica excesiva 

(Huang, et al., 2019).  

 

Robert Koch (1843-1910), quien eventualmente sería reconocido como uno de los 

padres de la microbiología moderna, también estaba trabajando en la teoría de los 

gérmenes de la enfermedad. Consecuentemente, Koch formuló sus famosos postulados 

sobre la identificación de agentes infecciosos.  Koch adujo que, para establecer un agente 

como la causa de la enfermedad:  

(1) el agente debe estar aislado del animal enfermo. 

(2) el agente debe crecer en cultivo. 

(3) la infección de un huésped sano con un cultivo positivo debe producir la enfermedad. 

(4) el mismo organismo debe recuperarse del animal recién infectado.  



 

 

2 

 

A Koch, también se le atribuye la demostración de que el vapor podía esterilizar 

instrumentos con mayor eficacia que los desinfectantes químicos de la época. Esto condujo 

a las primeras autoclaves quirúrgicos de Ernst Von Bergmann y Curt Schimmelbusch en 

1885, un acontecimiento fundamental en el desarrollo de la cirugía aséptica moderna 

(Funk, et al., 2009).  

 

Las extensas epidemias originadas en los animales de granja se extendieron a los 

humanos y tipificaron la edad temprana de la domesticación con resultados devastadores 

y predecibles. La viruela endémica del camello se convirtió en viruela humana epidémica; 

la peste bovina se convirtió en sarampión humano; la tuberculosis bovina se convirtió en 

tuberculosis humana; las formas animales de brucelosis y salmonelosis se convirtieron en 

brucelosis humana, fiebre tifoidea, etc., infecciones que probablemente resultaron en 

epidemias de enfermedades humanas. Este proceso en curso sigue siendo relevante hoy 

en día, como lo demuestran los ejemplos recientes de patógenos animales que ingresan a 

las poblaciones humanas (por ejemplo, el VIH del virus de la inmunodeficiencia simia de 

primates no humanos o la enfermedad respiratoria aguda grave de los gatos civeta) (Opal, 

2009). 

 

Aunque puede haber más de mil millones de especies diferentes de 

microorganismos en el planeta, menos de dos docenas de ellas son comúnmente 

responsables de infecciones en pacientes críticamente enfermos (Marshall, 2017). 

 

Si bien las infecciones bacterianas continúan siendo el patógeno principal causante 

de sepsis, los virus y hongos comprenden un porcentaje significativo de etiologías de 

sepsis, especialmente entre pacientes inmunodeprimidos y aquellos con otras 

comorbilidades. En relación con las bacterias, al ser la causa más común de sepsis, se ha 

visto que un 62,2% de los pacientes con hemocultivos positivos tienen bacterias gram 

negativas y un 46,8% están infectados con bacterias gram positivas. La inmunosupresión 

preexistente es quizás el factor de riesgo más importante para los pacientes con sepsis. 

Aunque cualquier persona puede contraer sepsis, independientemente del estado de 

salud, los pacientes inmunosuprimidos se enfrentan a un curso de enfermedad mucho más 

grave (Dolin, et al., 2018). 

 



 

 

3 

A menudo, el desarrollo de los antibióticos modernos a menudo se atribuye al 

descubrimiento de la penicilina por parte de Alexander Fleming. Sin embargo, fue Paul 

Erlich (1845 1915) quien primero teorizó sobre la existencia de compuestos que podrían 

matar a estos agentes causales de infección y sepsis recién descubiertos. Los primeros 

trabajos de Erlich se centraron en la identificación y tinción de bacterias. Erlich teorizó que, 

si las bacterias fueran capaces de absorber el tinte de forma selectiva, tal vez esta 

propiedad permitiría la creación de una "bala mágica", como él la llamó para matar a las 

bacterias (Funk, et al., 2009). 

 

Los descubrimientos de citocinas proinflamatorias, así como el factor de necrosis 

tumoral (Carswell y Old, 1975) y la interleucina-1 (Dinarello y colegas, 1981) fueron hitos 

importantes en la comprensión de la señalización y la respuesta de las células inmunitarias 

al encontrar señales de peligro endógenas y exógenas (Opal, 2009).  

 

El reconocimiento de que la infección es una enfermedad transmisible provocada 

por la invasión de tejidos sanos por microorganismos patógenos fue producto de múltiples 

avances científicos en el siglo XIX. Sin embargo, a lo largo de la historia evolutiva, las 

interacciones dinámicas entre los microbios y sus huéspedes multicelulares han dado 

forma al sistema inmunitario y se han impreso en el genoma. La consecuencia es un 

proceso enormemente complejo, a la vez fundamental para la supervivencia y una de las 

principales causas de muerte en el planeta (Marshall, 2017). 

 

Aunque el shock hipovolémico asociado con un traumatismo fue la primera forma 

de shock que se reconoció y estudió, a principios del siglo XX, se reconoció ampliamente 

que otras condiciones clínicas podrían dar lugar a una constelación similar de signos y 

síntomas. La sepsis como una causa distinta de shock fue inicialmente propuesta por 

Laennec (1831) y posteriormente apoyada por Boise (1897). El shock séptico se consideró 

una forma de shock distributivo causado por la pérdida del control vasomotor que resultó 

en la dilatación arteriolar y venular, después de la reanimación con líquidos, caracterizado 

por un aumento del gasto cardíaco y con una disminución de las resistencias vasculares 

sistémicas (Funk, et al., 2009).  

 

La sepsis es la máxima expresión clínica del choque deletéreo entre la respuesta 

inmune del huésped y los microorganismos invasores. A principios del siglo XX, las 

infecciones eran, la causa más común de muerte entre los estadounidenses. Asimismo, en 



 

 

4 

los primeros años del siglo XXI, el promedio de vida de los ciudadanos estadounidenses 

había aumentado en más de 30 años, y las infecciones ahora representan una pequeña 

minoría de muertes (Opal, 2009).  

 

La primera definición formal de sepsis se produjo en 1992, cuando una conferencia 

de consenso definió la sepsis como la respuesta sistémica a la infección. Sobre la base de 

la comprensión de la sepsis en ese momento, el Comité de la Conferencia de 1992 

consideró que esta respuesta sistémica a la infección era el resultado de una inflamación 

abrumadora y llamaron a esta respuesta el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 

(SRIS). 

Sepsis se define como la presencia al menos de 2 de los 4 criterios siguientes: 

1) Temperatura corporal superior a 38°C o inferior a 36°C. 

2)  Frecuencia cardíaca superior a 90 lpm. 

3)  Taquipnea: frecuencia respiratoria (FR) > 20 respiraciones por minuto; o 

hiperventilación: presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) inferior a 32 mm Hg. 

4) Leucocitos mayores de 12.000 / mm3 o menor de 4000 / mm3 o mayor de 10% de 

neutrófilos inmaduros. 

Es importante destacar que el comité enfatizó que los criterios de SRIS debían ser 

a la vez un cambio de la línea de base del paciente y parte de la respuesta sistémica a la 

presencia de un proceso infeccioso. Se destacó que la presencia de SRIS no era exclusiva 

de la sepsis, sino que podría estar presente en muchas otras afecciones inflamatorias, 

como pancreatitis, isquemia, traumatismo y lesión tisular, choque hemorrágico y lesión 

orgánica inmunomediada. Se llevó a cabo una segunda conferencia de definiciones de 

sepsis para actualizar el trabajo inicial publicado en 1992. El comité sintió que los criterios 

de SRIS carecían suficiente especificidad para identificar a los pacientes con sepsis. Como 

resultado, el comité amplió la lista de hallazgos clínicos y de laboratorio para facilitar la 

utilidad de los criterios para el médico de cabecera (Scott, 2017).  

Sepsis 3, en el cual la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad 

Europea de Medicina de Cuidados Intensivos patrocinaron un grupo de trabajo de 19 

miembros para actualizar las definiciones de sepsis y choque séptico. Fue publicado en 

febrero de 2016. Debido a una mayor comprensión de la respuesta sistémica dañina a la 

infección, los miembros del grupo de trabajo multidisciplinario propusieron que la sepsis 

ahora se defina como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una 

respuesta desregulada del huésped a la infección. Esto subraya la creencia actual de que 



 

 

5 

la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica no refleja necesariamente una 

respuesta inadecuada y desregulada del huésped, y que esta desregulación se identifica 

mejor por la disfunción orgánica. Para estandarizar la evaluación de la disfunción orgánica, 

los miembros del Grupo de Trabajo proponen que el proveedor use la puntuación de la 

Evaluación Secuencial de Falla de Órganos (SOFA). Los pacientes que tienen un aumento 

de 2 o más puntos por encima de su puntuación SOFA inicial se clasificarían como con 

disfunción orgánica (Scott, 2017).  

 

Los criterios inespecíficos de SRIS continuarán ayudando en el diagnóstico general 

de infección. Los criterios de SRIS no indican necesariamente una respuesta desregulada 

y potencialmente mortal, están presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluidos 

aquellos que nunca desarrollan infección y nunca incurren en resultados adversos (Singer, 

et al, 2016). 

 

Los estudios han sugerido que los criterios de SRIS se utilicen para detectar la 

sepsis, mientras que qSOFA debe usarse solo como una herramienta de clasificación 

(Dugar, et al., 2020). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

6 

Fisiopatología de la sepsis  

La sepsis no es solo un proceso de respuesta inflamatoria sistémica o desorden 

inmune. En lugar de esto, envuelve cambios en la función de múltiples órganos del cuerpo. 

La patogénesis de la sepsis incluye desbalances en la respuesta inflamatoria, disfunción 

inmune, daño mitocondrial, coagulopatía, anormalidades del sistema neuroendocrino, 

estrés del retículo endoplasmático, autofagia y otros procesos fisiopatológicos que llevan 

a la disfunción de órganos (Huang, et al., 2019).  

 

Las infecciones reflejan eventos frecuentes y típicamente autolimitados. Sin 

embargo, una proporción de pacientes infectados desarrollan disfunción orgánica a través 

de una respuesta desregulada del huésped a la infección, es decir, sepsis. Durante los 

últimos años, un mecanismo de defensa alternativo se puso de manifiesto: la tolerancia a 

las enfermedades, caracterizada principalmente por respuestas regenerativas, que 

permiten retener las funciones de las células y los órganos del huésped infectado sin 

reducir la carga de patógenos (Bauer, & Wetzker, 2020). 

 

Cada vez, hay más pruebas de que la sepsis es un fenómeno podría interpretarse 

como una tolerancia incontrolada. La relación normalmente equilibrada de los efectos 

dañinos de los patógenos microbianos en el tejido del huésped y las respuestas de 

mantenimiento asociadas parecen salirse de control. La capacidad de reparación de los 

órganos afectados se agota cada vez más. Por consiguiente, tanto las respuestas de 

tolerancia, como las de resistencia fallidas contribuyen a los fenotipos de sepsis. En 

particular, en pacientes sépticos, se han notificado pruebas de todos los aspectos de la 

disfunción inmunitaria, es decir, respuestas hiperinflamatorias predominantes ("SRIS"), 

pacientes con características inmunoparalíticas predominantes ("CARS") y también 

patrones mixtos ("MARS") (Bauer, & Wetzker, 2020). 

 

Lo más importante, desde el punto de vista fisiopatológico, es un desajuste entre la 

demanda y el suministro de oxígeno tisular, por lo que la necesidad celular de oxígeno 

supera su disponibilidad. El suministro de oxígeno depende de un gasto cardíaco adecuado 

(que depende de la precarga y la contractilidad), la poscarga, la oxigenación y la capacidad 

de transporte de oxígeno. El suministro inadecuado de oxígeno resultante del shock séptico 

se considera clásicamente distributivo de los efectos vasodilatadores de la endotoxina 

bacteriana, la deficiencia de vasopresina endógena y la regulación negativa central del tono 

vasomotor. Sin embargo, se ha dilucidado un componente cardiogénico secundario a la 



 

 

7 

supresión del miocardio mediada por citocinas y la alteración de la liberación de calcio del 

retículo sarcoplásmico. Se han descrito disfunciones sistólicas y diastólicas aisladas y 

reversibles. No deben pasarse por alto los efectos contribuyentes en la presentación inicial 

de una precarga inadecuada debido a la pérdida de la integridad endotelial, el aumento de 

las pérdidas insensibles y el acceso deficiente a la hidratación en huéspedes ancianos o 

debilitados. Por último, el suministro deficiente de oxígeno es posible a pesar de la presión 

arterial normal o alta, y puede ocurrir una falla en el consumo de oxígeno a nivel celular a 

pesar del suministro adecuado. También existen mecanismos para la disfunción de 

órganos diana independientes del desajuste entre la demanda y el suministro de oxígeno, 

que incluyen trombosis microvascular, daño mitocondrial por estrés oxidativo, lesión directa 

por neutrófilos activados y muerte celular apoptótica (Keegan, & Wira, 2014).  

 

 

Las bases fisiopatológicas, según Huang, et al. (2019), son las siguientes:  

 

1) Desbalance inflamatorio: es la base más crítica de la patogénesis de la sepsis, 

ocurre a través de todo el proceso de la sepsis, los patógenos atraen macrófagos y 

producen una tomenta proinflamatoria de citokinas que activan el sistema inmune 

innato, se desencadena una respuesta inflamatoria tanto a los patógenos exógenos 

y sus componentes (lipolisacáridos) y a factores endógenos liberados por las 

células dañadas. 

2) Disfunción inmune: dentro de la patogénesis de la sepsis, se incluye una 

disminución de los receptores de superficie celulares (HLA -DR, por sus siglas en 

inglés), replicación de linfocitos, muerte celular programada / apoptosis, aumento 

de la expresión de las moleculas anti-inflamatorias y desregulación de ligandos. La 

sepsis induce inmunosupresión tanto del sistema inmune innato como adaptativo.  

3) Daño mitocondrial: la mitocondria es una de las principales micro-organelas 

envueltas en la producción de energía, síntesis de proteínas y catabolismo. Sin 

embargo, la sepsis induce daño mitocondrial o disfunción que resulta en 

desórdenes metabólicos, insuficiente producción de energía y estrés oxidativo, lo 

que da como resultado un aumento de la apoptosis de las células, lo cual lleva a 

desórdenes inmunes, falla multiorgánica e incluso la muerte.  

4) Desórdenes de la coagulación: la inflamación puede inducir a reacciones de 

coagulación en sepsis. La activación de la coagulación bajo condiciones normales 

y fisiológicas se da por 3 vías críticas: la vía del sistema anticoagulante, la activación 



 

 

8 

del sistema de proteína C (APC) y el sistema de antitrombina. Durante la sepsis, 

las 3 vías exihiben cierto grado de alteración. 

5) Anormalidades de la vía neuroendocrina – inmune: esta interación es parte crucial 

de la respuesta del huésped durante la sepsis. El sistema nervioso central responde 

a la sepsis a través de 3 mecanismos: el sistema nervioso autonómico lleva a la 

activación de citoquinas, los mediadores inflamatorios circulantes vía el plexo 

coroideo y los ventrículos conectan con el sistema nervioso central y por la 

activación de celulas endoteliales a través de la barrera hematoencefalica, 

causando la liberación de mediadores inflamatorios.  

6) Estrés del retículo endoplasmático: el retículo endoplasmático (RE) es una organela 

intracelular que está envuelta en formación proteica. Durante la sepsis, las 

proteínas no codificadas o mal codificadas se acumulan en el RE, alterando su 

homeostasis, llevando a estrés oxidativo y severos desórdenes del calcio que 

resultan en estrés del RE, lo cual provoca apoptosis mediada por el estrés del RE. 

7) Autofagia: se refiere al proceso natural por el cual una sustancia citoplasmática o 

patógeno es atrapado por un autofagosoma, el cual luego es fusionado con un 

lisosoma para ser degradado. La autofagia es crítica en la sepsis como mecanismo 

de defensa usada por el huésped para resistir en contra de los patógenos externos 

y señales dañinas. Ésta juega un rol en la inducción y regulación de la respuesta 

celular inmune inflamatoria (Huang, et al., 2019). 

 

La inflamación es un proceso de adaptación y protección y solo se convierte en 

patológico cuando la homeostasis se ve afectada hasta el punto de que la función biológica 

se ve afectada. Cada uno asume que la disfunción fisiológica global se refleja de manera 

confiable en la disfunción de 6 sistemas de órganos: respiratorio, renal, cardiovascular, 

gastrointestinal, neurológico y hematológico (Marshall, 2017). 

 

El proceso de sepsis crea una reacción bifásica en el huésped: inicialmente una 

hiperreactividad inmunitaria, seguida de un estado de hiporreactividad debido al 

agotamiento inmunitario. La mayoría de las muertes por sepsis se producen durante esta 

segunda etapa, a menudo, por una infección secundaria. Sin embargo, la coagulopatía, la 

fuga endotelial, la tensión cardiovascular y la liberación masiva de citoquinas 

proinflamatorias son características de la sepsis temprana y constituyen el principal 

mecanismo de daño orgánico (Dolin, et al., 2018). 

 



 

 

9 

Epidemiología de la sepsis 

 

La sepsis representa una crisis de salud global que afecta de 27 a 30 millones de 

personas al año, mientras que, de siete a nueve millones fallecen y una persona muere 

cada 3.5 segundos; además, los sobrevivientes pueden afrontar secuelas de por vida. La 

mortalidad reportada en distintos estudios alrededor del mundo es multifactorial y va de 20-

40% dependiendo de la severidad de la enfermedad y comorbilidades del paciente (Jones, 

2017). 

 

En la literatura más actualizada, se indica que la sepsis afecta a 750 000 pacientes 

cada año en los Estados Unidos y es la principal causa de muerte en pacientes críticos, 

matando a más de 210 000 personas cada año. Alrededor del 15% de los pacientes con 

sepsis desarrollan shock séptico, lo cual representa alrededor del 10% de los ingresos a 

las unidades de cuidados intensivos (UCI) y tiene una tasa de mortalidad de más del 50% 

(Dugar, et al., 2020).  

 

Estimaciones calificadas y datos epidemiológicos sitúan en la actualidad a la sepsis 

como una de las causas más frecuentes de muerte en general. En los países desarrollados, 

el número de pacientes hospitalizados con sepsis se ha duplicado en los últimos ocho años 

y es superior al número de pacientes hospitalizados con infarto de miocardio. Los pacientes 

sobrevivientes a un episodio de sepsis sufren trastornos físicos, mentales y cognitivos a 

largo plazo que tienen un impacto significativo en la salud, la sociedad y la economía, y 

siguen teniendo un mayor riesgo de muerte muchos años después del primer episodio de 

sepsis. El entorno hospitalario gastado por cada sistema de atención médica es enorme, 

alcanzando el 5.2% de todos los costos de atención médica en los países desarrollados 

(Horak, et al., 2029).  

 

Cualquier persona infectada puede potencialmente desarrollar sepsis, y la 

incidencia de sepsis es tan alta como 1 a 2% de todos los pacientes hospitalizados. Por lo 

tanto, el costo del tratamiento de la sepsis también es el más alto entre todos los 

tratamientos de las diversas enfermedades (Huang, et al., 2019).  

 

Las diversas manifestaciones de la sepsis dificultan el diagnóstico, incluso para los 

médicos experimentados. Consecuentemente, el público necesita una definición 



 

 

10 

comprensible de sepsis, mientras que los profesionales de la salud requieren mejores 

indicaciones clínicas y enfoques de diagnóstico para facilitar la identificación más temprana 

y una cuantificación precisa de la carga de la sepsis (Singer, et al, 2016). 

 

El desarrollo de disfunción orgánica es el evento clínico más importante durante la 

sepsis, ya que se relaciona directamente con la mortalidad y la morbilidad. El 

restablecimiento de la perfusión tisular ha sido una piedra angular del rescate terapéutico 

temprano para pacientes con shock séptico. En múltiples estudios, se han observado 

disfunción microvascular y endotelial, insuficiencia autonómica y respuestas bioenergéticas 

y metabólicas características a nivel celular (Pool, et al., 2017). 

 

Aunque la mortalidad por sepsis y shock séptico sigue siendo inaceptablemente 

alta, está disminuyendo en todo el mundo, lo que hace que los efectos a largo plazo sufridos 

por el creciente número de sobrevivientes sean lo suficientemente importantes como para 

ser etiquetados como un desastre de salud pública oculto. En comparación con los 

controles emparejados, los sobrevivientes sufren deterioros físicos, psicológicos y 

cognitivos, utilizan más recursos de atención médica y tienen más probabilidades de morir 

en los años posteriores a la sepsis. Los factores de riesgo para la morbilidad posterior a la 

sepsis probablemente incluyen un estado de salud preexistente más deficiente, la gravedad 

y la duración del episodio de sepsis aguda y los factores relacionados con el tratamiento, 

incluida la oportunidad y el daño relacionado con el tratamiento. Las estrategias para 

minimizar los efectos a largo plazo de la sepsis pueden no diferir de las necesarias para 

otros sobrevivientes de enfermedades críticas graves (Thompson, Venkatesh, & Finfer, 

2019). 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

11 

 

Impacto del reconocimiento temprano  

 

El diagnóstico temprano y el manejo adecuado son los factores más importantes 

que influyen en la tasa de supervivencia de la sepsis (Mierzchała, & Lipinska, 2019). 

 

La implementación de equipos de respuesta rápida (ERR) constituye una 

oportunidad para la detección y tratamiento adecuado. Existen diferentes herramientas que 

se han empleado, con variables como signos vitales y de laboratorio, para activar el “código 

sepsis” con resultados alentadores en disminución de la mortalidad (Elguea, et al., 2019). 

 

Por ende, se hace hincapié en que la sepsis puede presagiar la muerte, 

especialmente si no se reconoce a tiempo y no se trata con prontitud. De hecho, a pesar 

de los avances que incluyen vacunas, antibióticos y cuidados intensivos, la sepsis sigue 

siendo la principal causa de muerte por infección. Consecuentemente, se recomiendan 

campañas educativas generalizadas para informar mejor al público sobre esta condición 

letal (Singer, et al, 2016).  

 

La necesidad de métodos de clasificación más efectivos en pacientes con sospecha 

de sepsis es la piedra angular no solo por la mortalidad asociada con sepsis y las tasas de 

letalidad, sino por el hecho de que no se ha implementado ningún sistema de clasificación 

que diferencie a los pacientes con sepsis de otros pacientes en riesgo en los hospitales de 

EE. UU. Los pacientes con sepsis pasan una media de 5 h en el servicio de urgencias tras 

el ingreso, el mismo tiempo que los pacientes considerados no urgentes según los métodos 

actuales de triage. Si bien se han hecho intentos para implementar sistemas de triage que 

tengan en cuenta con mayor precisión la probabilidad de sepsis para los pacientes en los 

departamentos de emergencia, estas herramientas de detección principalmente toman en 

cuenta los síntomas, es decir, los criterios de evaluación secuencial de insuficiencia 

orgánica (SOFA) y otros métodos de identificación de sepsis, en lugar de la epidemiología 

y el origen patógeno potencial de la sepsis en cuestión. Se reconoce que la observación 

de los pacientes y la inclusión del historial del paciente en el diagnóstico de sepsis, si bien 

son importantes, pueden y deben ser parte de la atención estándar (Dolin, et al., 2018).  

 



 

 

12 

A pesar de una mayor incidencia de sepsis, la mortalidad en los últimos años ha 

disminuido. De hecho, las tasas de mortalidad en los 3 estudios más recientes que 

compararon el uso de un protocolo temprano de terapia dirigida por objetivos con la 

atención habitual actual oscilaron entre el 19% y el 29%. Esto se reduce notablemente de 

la tasa de mortalidad en más del 46% cuando se compara con el estudio original de 2001 

de terapia dirigida por objetivos tempranos (Scott, 2017). 

 

Un análisis multivariante de pacientes hospitalizados con sepsis, el predictor más 

fuerte de mortalidad fue la duración de la hipotensión antes de la administración de los 

antibióticos apropiados, con un retraso promedio de 6 horas y una disminución absoluta de 

la supervivencia del 7,6% por cada hora de retraso. A pesar de la importancia de los 

antibióticos tempranos, un estudio reciente encontró que solo el 61% de los pacientes del 

servicio de urgencias ingresados con un diagnóstico de sepsis recibieron antibióticos en el 

servicio de urgencias. Algunas instituciones han creado criterios de respuesta rápida que 

se basan en anomalías más extremas de los signos vitales y, por lo tanto, son más 

específicos. Una vez identificados los pacientes con sepsis grave o shock séptico, se 

pueden determinar las intervenciones y el nivel de atención apropiados utilizando una 

variedad de herramientas de estratificación de riesgo (Keegan, & Wira, 2014).  

 

El éxito de tales enfoques terapéuticos tempranos depende de los resultados 

rápidos de las evaluaciones clínicas y de laboratorio, que generalmente incluyen 

temperatura corporal, frecuencia cardíaca, glucemia, frecuencia respiratoria, estado 

mental, glóbulos blancos, presión parcial de oxígeno en sangre arterial, creatinina y lactato 

(Dellinger, et al., 2013). 

 

Los tres pasos mínimos en la evaluación clínica y el manejo de un paciente con 

sospecha de sepsis:  

1) Determinar el diagnóstico de infección y su tratamiento oportuno (que incluye 

muestras para pruebas microbiológicas, incluidos hemocultivos, y la administración 

oportuna de antibióticos adecuados). 

2)  Evaluación activa de la disfunción orgánica aguda para la estratificación rápida del 

riesgo del paciente. 

3) Reconocimiento y tratamiento de la hipotensión como uno de los factores 

pronósticos clave (es decir, administración de líquidos cristaloides balanceados y 



 

 

13 

evaluación inmediata de su efecto e interconsultar con intensivistas 

tempranamente) (Horak, et al., 2029). 

 

   La educación sobre sepsis se considera una intervención de bajo costo y factible, 

incluso en entornos de bajos recursos, ya que existen varios recursos de educación sobre 

sepsis en línea y publicados. Se necesitan estudios futuros para comprender mejor los 

efectos, la rentabilidad y el enfoque óptimo para educar a los pacientes y sus familias 

después de la sepsis (Evans, et al., 2021).  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

14 

Lactato 

 

La primera descripción de lactato se origina en 1780 cuando Karl Scheele encontró 

lactato en la leche agria. Pasaron casi 70 años antes de que el médico y químico alemán 

Joseph Scherer demostrara la presencia de lactato en la sangre humana, donde Scherer 

analizó la sangre extraída de una mujer joven que acababa de morir de lo que ahora 

llamamos shock séptico. Fue Carl Folwarczny, en 1858, quien demostró la presencia de 

lactato en la sangre de un paciente vivo (Bakker, et al., 2013). 

  

En 1976, Cohen y Woods dividieron la hiperlactatemia en dos categorías: acidosis 

láctica asociada a evidencia clínica de inadecuada oxigenación tisular (tipo A) e 

hiperlactatemia en la que no hay evidencia clínica de hipoxia tisular (tipo B). La 

hiperlactatemia tipo B se subdividió en B1, en la que la hiperlactatemia se asoció con ciertas 

enfermedades subyacentes, como insuficiencia hepática; B2, en el que la hiperlactatemia 

se debió a fármacos o toxinas, y B3, en la que la hiperlactatemia fue causada por errores 

congénitos del metabolismo (Suetrong, & Walley, 2016). 

 

La concentración de lactato en sangre a menudo se mide en pacientes con sepsis 

particularmente, en aquellos con shock séptico. La acidosis láctica se ha interpretado 

tradicionalmente como un marcador biológico de hipoxia tisular debido a un suministro 

inadecuado de oxígeno y como un predictor de resultados adversos. El lactato no es solo 

un desecho metabólico que surge de la glucólisis anaeróbica. Más bien, es un importante 

"transportador" de energía cuya producción es desencadenada por una variedad de 

metabolitos incluso antes del inicio del metabolismo anaeróbico como parte de una 

respuesta adaptativa a un estado hipermetabólico y, en particular, durante la sepsis 

(Suetrong, & Walley, 2016). 

 

Los primeros estudios en pacientes con shock séptico encontraron una relación 

inclinada entre las mediciones del suministro y el consumo de oxígeno en todo el cuerpo. 

Además, sugirieron que esto era evidencia de hipoxia tisular porque la pendiente en una 

relación consumo-entrega de oxígeno se encontró por debajo del punto crítico de 

suministro de oxígeno donde el metabolismo anaeróbico ocurre (Suetrong, & Walley, 

2016). 



 

 

15 

En condiciones normales, el lactato se produce a una tasa notablemente alta de 

aproximadamente 1,5 mol por día; por lo tanto, el lactato no es simplemente un producto 

de desecho que indica un metabolismo anaeróbico. El lactato producido en un lugar puede 

ser utilizado como combustible preprocesado para la respiración mitocondrial por 

numerosos tejidos distantes o puede ser utilizado por el hígado en la gluconeogénesis. La 

producción normal de lactato surge principalmente del músculo esquelético; la piel, el 

cerebro, el intestino y los eritrocitos también contribuyen. Los pulmones pueden crear 

lactato durante la lesión pulmonar aguda sin hipoxia tisular y los leucocitos también 

generan lactato durante la fagocitosis o cuando se activan en la sepsis. En condiciones 

patológicas en las que el suministro de oxígeno es limitado, la generación de lactato se 

desarrolla en otros tejidos (Suetrong, & Walley, 2016). 

 

El aumento de la concentración de lactato en sangre (hiperlactatemia) y la acidosis 

láctica (hiperlactatemia y pH sérico < 7,35) son comunes en pacientes con sepsis grave o 

shock séptico y se asocian con morbilidad y mortalidad significativas. En algunos pacientes, 

la mayor parte del lactato que se produce en los estados de shock se debe a un suministro 

inadecuado de oxígeno que provoca hipoxia tisular y glucólisis anaeróbica. Sin embargo, 

la formación de lactato durante la sepsis no está completamente relacionada con la hipoxia 

tisular ni es reversible al aumentar el suministro de oxígeno (Suetrong, & Walley, 2016). 

 

El lactato es un marcador clave del estrés metabólico celular. Incluso un nivel 

ligeramente mayor de lactato (2.1–3.9 mmol / L) se asocia con una mayor mortalidad, por 

lo que el riesgo de muerte aumenta precipitadamente a niveles de lactato superiores a 4 

mmol / L. Su determinación es de beneficio excepcional en otro subgrupo de pacientes 

sépticos con alto riesgo de un curso desfavorable, a saber, en el llamado choque oculto o 

críptico (Horak, et al., 2029).  

 

El aumento del lactato durante la sepsis puede deberse a hipoxia tisular, glucólisis 

acelerada de un estado hiperadrenérgico, medicamentos (epinefrina, agonistas beta-2) o 

insuficiencia hepática.  La medición del nivel de lactato es una forma objetiva de evaluar la 

respuesta a la reanimación, mejor que otros marcadores clínicos, y sigue siendo una parte 

integral de las definiciones de sepsis (Dugar, et al., 2020). 



 

 

16 

Este examen se puede realizar a través de sangre venosa periférica y no requiere 

extracción de sangre arterial. Los niveles de punto de atención y de laboratorio son 

equivalentes si las muestras se analizan en una máquina de gases en sangre, y los niveles 

arteriales y venosos se correlacionan fuertemente. Los estudios han evaluado el efecto del 

torniquete y la temperatura en los niveles de lactato. No se ha encontrado ningún efecto 

del tiempo del torniquete o de la temperatura ambiente si el análisis se realiza dentro de 

los 15 minutos posteriores a la obtención de la muestra. Es probable que las muestras 

obtenidas después de este período, especialmente después de 30 minutos, se vuelvan a 

extraer para minimizar el error. Otras evaluaciones de laboratorio, incluido un panel de 

electrolitos, no deben utilizarse como sustituto de los niveles de lactato. Los niveles de 

bicarbonato y anión gap no se correlacionan con el lactato, ya que se encuentra un nivel 

normal de bicarbonato en el 22,2% y un anión gap normal en el 25% de los pacientes con 

un nivel de lactato superior a 4,0 mmol/L (Long, & Koyfman, 2017). 

 

La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en pacientes con sospecha de 

infección y sepsis está bien establecida. Actualmente, se recomienda su uso como parte 

del paquete de sepsis SSC Hour-1 para aquellos pacientes con sepsis y un lactato elevado 

es parte de la definición Sepsis-3 de shock séptico. Se ha sugerido que el lactato también 

se puede usar para detectar la presencia de sepsis entre pacientes adultos indiferenciados 

con sospecha clínica (pero no confirmada) de sepsis. Varios estudios han evaluado el uso 

de lactato en este contexto (Evans, et al., 2021).  

 

El lactato en el punto de atención es útil para la detección de sepsis con una 

especificidad del 82% para pacientes con sepsis confirmada para niveles de lactato 2 

mmol/L. Sin embargo, las sensibilidades de aproximadamente el 30% justifican la 

precaución, y los proveedores de emergencia deben tener en cuenta el cuadro clínico en 

lugar de confiar en un valor de laboratorio. A medida en que aumentan los niveles de 

lactato, aumentan la gravedad de la enfermedad, el ingreso en la unidad de cuidados 

intensivos (UCI) y los requerimientos de vasopresores (Long, & Koyfman, 2017). 

 

Los niveles intermedios de lactato de 2,0 a 3,9 mmol/L presentan un dilema, 

particularmente en el marco de la estabilidad hemodinámica. Los niveles de lactato entre 

2 y 4 mmol/L cumplen con los criterios de los centros de servicios de Medicare y Medicaid 



 

 

17 

para sepsis grave siguiendo las pautas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. La literatura 

reciente respalda una mayor morbilidad y mortalidad con niveles de lactato en este rango, 

con tasas de mortalidad que oscilan entre el 3,2% y el 16,4% en pacientes sin hipotensión. 

Cerca de una cuarta parte de estos pacientes progresan a un shock séptico. Por lo tanto, 

los niveles de lactato en este rango justifican una estrecha vigilancia y un tratamiento 

agresivo con la administración temprana de líquidos y antimicrobianos (Long, & Koyfman, 

2017). 

 

Uno de estos marcadores establecidos para la gravedad de la sepsis es la 

hiperlactemia (lactato sérico ≥ 4.0 mmol / L). Es un criterio de entrada para los protocolos 

de terapia temprana dirigida por objetivos, sus siglas en inglés (EGDT )y se asocia con un 

riesgo significativo de mortalidad a corto plazo. El estado de shock causa hipoxia celular, 

lo cual lleva a metabolismo anaeróbico y aumento de la producción de lactato, así como 

una disminución del aclaramiento, incluso antes de que los signos vitales se vean 

comprometidos. Los niveles de lactato persistentemente altos se asocian con resucitación 

insuficiente y se ha demostrado que tienden a disminuir con resucitación exitosa (Berger, 

et al., 2012). 

  

En varios estudios, se ha establecido una asociación entre el nivel de lactato y la 

mortalidad. Puskarich y colegas encontraron que con niveles de lactato de 2,1 mmol/L, la 

tasa de mortalidad fue del 14,4%, pero a niveles cercanos a los 20 mmol/L, la tasa de 

mortalidad fue del 39%. Independientemente de otras variables como la presión arterial y 

la gravedad de la enfermedad, el lactato es un predictor independiente de mortalidad. Los 

niveles superiores a 2 mmol/L se correlacionan con una mayor mortalidad y cumplen los 

criterios de sepsis grave, mientras que los niveles superiores a 4 mmol/L se correlacionan 

con la mortalidad por shock séptico incluso si el paciente esta normotenso. Los niveles de 

lactato superiores a 4 mmol/L están fuertemente asociados con una mayor mortalidad, sin 

importar la etiología. Los pacientes que carezcan de otros criterios de sepsis con un nivel 

de lactato de 4,0 deben ser considerados con precaución y considerados cuidadosamente 

para sepsis. Se debe realizar una evaluación de otras etiologías de niveles elevados de 

lactato, incluido sangrado gastrointestinal, cualquier estado de shock (p. ej., cardiogénico, 

anafiláctico), isquemia mesentérica y etiologías toxicológicas (p. ej., sobredosis de 

salicilatos) (Long, & Koyfman, 2017). 



 

 

18 

Es posible que los niveles de lactato no siempre estén elevados en pacientes con 

shock séptico. Un estudio encontró que el 45% de los pacientes con shock séptico 

dependiente de vasopresores tenían un nivel de lactato inferior a 2,4 mmol/L, pero una tasa 

de mortalidad del 20%. Los pacientes con lactato elevado tenían tasas más altas de 

enfermedad hepática previa, lesión hepática aguda y bacteriemia aguda (Long, & Koyfman, 

2017). 

 

El tratamiento correcto de la acidosis láctica es tratar la causa subyacente. Por lo 

tanto, es fundamental tratar rápidamente la sepsis, en particular, la administración 

temprana y apropiada de antibióticos y el control de la fuente de infección. Igualmente, es 

importante la corrección simultánea del suministro inadecuado de oxígeno a todo el cuerpo 

en pacientes en estado de shock, impulsado de manera óptima por un protocolo de 

reanimación. Asimismo, es esencial considerar la producción regional de lactato en el 

momento de la resucitación inicial, particularmente cuando la resucitación inicial no corrige 

sustancial o completamente la acidosis láctica. Se debe considerar, identificar y tratar la 

isquemia/infarto intestinal, la isquemia de las extremidades por insuficiencia arterial o 

síndrome compartimental y otras fuentes tisulares. Después de la resucitación inicial, es 

necesario identificar contribuyentes adicionales a la hiperlactatemia en curso para 

identificar y tratar estas causas adicionales subyacentes (Suetrong, & Walley, 2016). 

 

En resumen, la presencia de un nivel de lactato elevado o normal aumenta o 

disminuye significativamente, respectivamente, la probabilidad de un diagnóstico final de 

sepsis en pacientes con sospecha de sepsis. Sin embargo, el lactato por sí solo no es lo 

suficientemente sensible ni específico para aceptar o descartar el diagnóstico por sí solo. 

Es posible que las pruebas de lactato no estén fácilmente disponibles en muchos entornos 

con recursos limitados (Evans, et al., 2021).  

 

 

 

 

 

 



 

 

19 

Índice de shock sistólico 

El índice de shock sistólico (ISS) es la relación de dos variables fisiológicas que 

reflejan el funcionamiento integral del sistema cardiovascular. La presión arterial sistólica 

es un resultado de los determinantes de la función cardíaca (precarga, poscarga y 

contractilidad), así como la función vascular arterial y se encuentra sujeta a una regulación 

fisiológica a través de barorreceptores arteriales que responden a alteraciones del estado 

de volumen intravascular. Mientras tanto, la frecuencia cardíaca es un resultado de 

múltiples factores que influyen en el sistema nervioso autónomo y que determinan un 

balance entre el sistema simpático y parasimpático, el cual está integrado a la respuesta 

presora fisiológica (Diaztagle, et al., 2016).  

 

Allgöwer y Buri introdujeron por primera vez el concepto en 1967 como un medio 

simple y efectivo para medir el grado de hipovolemia en estados de shock hemorrágico e 

infecciosos. Los estudios experimentales y clínicos han demostrado que el ISS está 

inversamente relacionado con los parámetros fisiológicos, como el índice cardíaco, el 

volumen sistólico, el trabajo sistólico del ventrículo izquierdo y la presión arterial media 

(Berger, et al., 2012).  

 

En 1967, el índice de shock sistólico (ISS) proporcionó una aproximación del estado 

hemodinámico, más allá de los signos vitales tradicionales descritos en primer lugar. El 

rango normal para esta medida sin unidades es actualmente y se acepta entre 0,5 y 0,7, 

aunque algunas pruebas sugieren que hasta 0,9 es aceptable. La elevación del IS se ha 

correlacionado con la reducción de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo y el 

volumen circulatorio, incluso cuando la FC y la PAS se encuentran dentro de los límites 

normales (Koch, et al., 2019).  

 

Un ISS ≥ 1,0 se ha asociado con resultados significativamente peores en pacientes 

con insuficiencia circulatoria aguda. Además, también se demostró que ISS indica una falla 

persistente de la función ventricular izquierda durante la terapia agresiva de pacientes con 

shock en el servicio de urgencias (Berger, et al., 2012).  

 



 

 

20 

El índice de shock sistólico (ISS) es un indicador rápido y útil que puede alertar a 

los médicos sobre posibles problemas subyacentes relacionados con sangrado oculto, 

hemorragia o sepsis que podrían pasarse por alto si los signos vitales, como la FC y la 

presión arterial sistólica (PAS), se revisaran de forma aislada. El cálculo de este índice no 

implica mediciones adicionales más allá de los signos vitales de rutina, y proporciona una 

medición adicional que potencialmente brinda una evaluación más completa e integrada 

del estado hemodinámico y clínico del paciente (Tseng, & Nugent, 2015). 

 

El ISS no aparece como una variable que debe ser evaluada en pacientes con 

sepsis severa y shock séptico en las guías internacionales de manejo, Sin embargo, este 

índice se ha involucrado como parte de algoritmos propuestos para manejar a estos 

pacientes (Diaztagle, et al., 2016).  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

21 

Marcadores inflamatorios 

 

De acuerdo con las pautas más recientes, el tratamiento de la sepsis debe 

personalizarse y basarse en un enfoque especificado por el uso de biomarcadores para 

adaptar la terapia a las necesidades de cada paciente. Las características principales de 

tales biomarcadores deberían ser una alta especificidad, sensibilidad y capacidad para 

monitorear el progreso de la sepsis. Existe una aplicación limitada de procalcitonina (PCT), 

proteína C reactiva (PCR) e interleucina-6 (IL-6) para alcanzar este objetivo, debido a su 

secreción durante procesos no infecciosos (Mierzchała, & Lipinska, 2019). 

  

Los biomarcadores son evaluaciones de laboratorio que se utilizan para detectar y 

caracterizar enfermedades y mejorar la toma de decisiones clínicas. Se han utilizado 

numerosos marcadores de laboratorio para ayudar en la toma de decisiones, incluidos 

hemograma completo, troponina, creatinfosfoquinasa (CPK) por sus siglas en inglés, 

lactato, PCR y mioglobina. Algunos han argumentado que el uso de estos biomarcadores 

muestra una falta de habilidades para la historia y el examen físico, mientras que otros han 

argumentado que estas pruebas tienen el potencial de suplantar el examen físico y la toma 

de la historia. Un biomarcador confiable para la sepsis debería ayudar con un diagnóstico 

más temprano, mejorar la estratificación del riesgo o mejorar la toma de decisiones para el 

cuidado de los pacientes con sepsis (Long, & Koyfman, 2017). 

Procalcitonina (PCT) 

La procalcitonina (PCT) es un propéptido de la calcitonina producido por el tejido 

endocrino en la tiroides, el tracto gastrointestinal y los pulmones, normalmente en bajas 

concentraciones. En las infecciones bacterianas, las toxinas y los mediadores 

proinflamatorios regulan al alza la producción, lo que da como resultado la producción de 

PCT. Las infecciones virales aumentan el interferón-g, que inhibe la PCT. Los niveles 

iniciales comienzan a aumentar dentro de las 3 a 6 horas y alcanzan su punto máximo 

entre las 6 y las 22 horas con una infección bacteriana. Con la resolución de la infección, 

los niveles suelen disminuir en un 50% por día, a diferencia de otros biomarcadores como 

el recuento de glóbulos blancos y la proteína C reactiva. La procalcitonina tiene varias 

ventajas, incluida la especificidad para la infección bacteriana, el aumento rápido con la 

infección bacteriana, la disminución rápida con el tratamiento de la infección y ningún 

deterioro en presencia de neutropenia o estados inmunosupresores. Sin embargo, otros 

estados inflamatorios pueden causar un aumento. Estos estados incluyen cirugía, estados 



 

 

22 

paraneoplásicos, enfermedades autoinmunes, estados de shock prolongados, 

enfermedades parasitarias crónicas (como la malaria), ciertos medicamentos 

inmunomoduladores y traumatismos mayores (Long, & Koyfman, 2017). 

 

La PCT es la responsable del control de las concentraciones sanguíneas de calcio. 

En condiciones fisiológicas, la glándula tiroides produce PCT, pero, en condiciones 

inflamatorias, como la sepsis, prácticamente cualquier tipo de célula puede sintetizar PCT. 

La expresión y liberación de PCT probablemente, estén estimuladas por diferentes 

citoquinas y subproductos microbianos. Según los resultados de hasta 30 estudios 

incluidos en dos revisiones sistemáticas, la evaluación de la PCT sérica ha revelado valores 

de sensibilidad que van del 55% al 97% (con una sensibilidad combinada del 77%) y 

valores de especificidad del 55% al 93% (con una especificidad combinada del 79%) 

(Andriolo, et al., 2017).  

 

Además, el rango de corte de la concentración de PCT para la confirmación de 

sepsis depende de los entornos clínicos, la fuente de infección y las comorbilidades 

(Mierzchała, & Lipinska, 2019). 

 

Los niveles de PCT también pueden ser útiles para diagnosticar sepsis. Sin 

embargo, el contexto clínico y el escenario del paciente, incluida la posible fuente de 

infección, la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de infección bacteriana, deben 

tener prioridad sobre la PCT. Es probable que una muestra de laboratorio extraída para la 

prueba PCT no regrese mientras el paciente está en el servicio de urgencias. Por lo tanto, 

si se sospecha sepsis severa o shock séptico, es imperativo que el proveedor de 

emergencias trate al paciente con una cobertura de amplio espectro para etiologías 

bacterianas. Una PCT puede beneficiar al equipo de la UCI, pero su uso en la sala de 

urgencias es controvertido (Long, & Koyfman, 2017). 

 

PCT tiene potencial en la identificación de sepsis con cultivo positivo, ya que los 

niveles se correlacionan con la carga bacteriana y pueden tener implicaciones pronósticas. 

La diferenciación entre sepsis con cultivo negativo y SIRS no infeccioso se puede ayudar 

con PCT, con una sensibilidad del 92% para sepsis con cultivo negativo. Es poco probable 



 

 

23 

que los niveles de PCT de menos de 0,25 mg/l tengan una infección bacteriana (<1%). Se 

han realizado varios metaanálisis sobre la precisión diagnóstica de la PCT en la sepsis, y 

uno encontró una sensibilidad y especificidad del 77% y el 79%, respectivamente. La 

mayoría de estos estudios indican que la PCT es útil en el diagnóstico de infección 

documentada. Un metaanálisis de 2015 encontró que el valor de corte óptimo era 0,5 mg/l 

para descartar bacteriemia. Aunque la literatura sobre la terapia antibiótica guiada por PCT 

es alentadora, en este momento, los proveedores de emergencia no deberían usar PCT 

para dirigir la terapia antibiótica para pacientes con sepsis grave y shock séptico. 

Actualmente, la atención estándar en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico 

en el servicio de urgencias requiere la administración oportuna de antibióticos (Long, & 

Koyfman, 2017). 

 

Ningún ensayo ha informado la mortalidad a largo plazo, las tasas de reingreso y 

los días sin hospitalización, y no se encontraron estudios relevantes sobre los costos 

asociados con el uso de procalcitonina (Evans, et al., 2021).  

Proteína C reactiva (PCR) 

El nivel de PCR puede aumentar durante procesos infecciosos o no infecciosos y, 

a diferencia de la PCT, su síntesis hepática comienza de 6 a 8 horas después del inicio y 

las concentraciones máximas se alcanzan entre 36 y 50 horas después de que ha 

comenzado la infección. La vida media de la PCR es de 19 horas y es eliminada por el 

hígado (Mierzchala, & Lipinska, 2019). 

 

Hay estudios con resultados diversos con respecto a la utilidad de la PCR como 

marcador pronóstico. La mayoría no ha podido demostrar una correlación entre la 

concentración de PCR al ingreso con la sobrevida de los pacientes1,3,9. Sin embargo, 

Lobo, et al. confirmaron la relación entre las concentraciones de PCR, la severidad de 

disfunción orgánica múltiple y la mortalidad (Prieto, et al., 2008).  

 

Según Prieto, et al. (2008), en un estudio de cohorte retrospectivo, donde se analizó 

la PCR como factor pronóstico de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Las 

medias de PCR al ingreso fueron más altas en los pacientes con shock séptico y fallo 

multiorgánico, y también en los que ingresaron por enfermedades infecciosas. Mientras 



 

 

24 

tanto, las medias más bajas fueron las de los pacientes con enfermedades toxicológicas y 

neurológicas. Con respecto a mortalidad, para valores de PCR mayores que 1 mg/dl, la 

especificidad fue del 33,2% y la sensibilidad, del 83,6% con un valor predictivo positivo del 

30,2%; para valores de PCR > 10 mg/dl, la especificidad fue del 72,3%, pero la sensibilidad 

tan solo fue del 50% con un valor predictivo positivo del 38,4% (Prieto, et al., 2008). 

  

Considerando lo anterior, se puede observar que las cifras de PCR se encontraban 

más elevadas en personas de mayor edad. En ese sentido, se ha demostrado que las 

personas mayores tienen una respuesta de fase aguda alterada con un incremento más 

rápido de las concentraciones de PCR que los jóvenes. Esto probablemente esté influido 

por condiciones previas, como enfermedad coronaria, hipertensión arterial, osteoartritis, 

insuficiencia renal, etc., las cuales hacen que las concentraciones basales de PCR sean 

ligeramente mayores que las de los más jóvenes. El valor predictivo de muerte para la PCR 

es mayor a medida que aumentan sus concentraciones, con una especificidad del 72,3% 

cuando éstas superan los 10 mg/dl, tal como se evidenció en este estudio. Por ende, se 

debe considerar que, tanto el riesgo relativo de muerte, como la tasa de mortalidad 

aumentan a medida en que se incrementan los valores de PCR al ingreso de los pacientes 

(Prieto, et al., 2008). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

25 

“Análisis de la evidencia de la revisión bibliográfica de los biomarcadores de utilidad 

clínica asociados con severidad y mortalidad en los en los pacientes con diagnóstico 

de sepsis y shock séptico en los servicios de emergencias” realizada por la Dra. 

Beatriz Araya Solano, residente de Medicina de Emergencias y el Dr. Jacobo Pardo 

Jara, médico asistente de Medicina de Emergencias.  

 

Considerando el tema de la presente investigación mencionada con anterioridad, 

se realizó un análisis de diferentes estudios que abordaron la temática investigada.  

 

En Francia, se realizó un estudio titulado: “Lack of admission biomarkers clinical 

utility in outcomes prediction in patients suspected with infection in the emergency 

department”, realizado por Gornet, et al. (2021), de un único centro, retrospectivo, 

observacional, donde se compararon las habilidades de predicción de marcadores como: 

lactato, PCR, glóbulos blancos y polimorfonucleares con la PCT y, como outcomes, 

emplearon bacteremia, shock séptico y mortalidad. 

  

Se utilizó una muestra de 459 pacientes, los cuales tenían más de 18 años y 

sospecha de infección, además de que se les había solicitado todo el panel de marcadores 

antes mencionados. Lo primero que llama la atención es el hecho de que son pacientes en 

el servicio de emergencias con sospecha de infección y debían cumplir con la solicitud de 

todos estos laboratorios. Por lo tanto, puede ser que muchos pacientes quedaran fuera de 

la muestra, además de que no se enfocaron en una población específica como definiciones 

de sepsis o shock séptico, sino solo pacientes en el servicio de emergencias con sospecha 

de infección. Por consiguiente, el análisis de los datos, de acuerdo con la presente revisión, 

debe ir más enfocado en los resultados con respecto a los pacientes más críticos, lo cual 

quiere decir los que presentaron shock séptico.  

 

En dicho estudio, se usaron los siguientes cortes: 

- PCT: 0,5 ng. mL 

- PCR: 100mg.L 

- Lactato: 2 mmol. L  

 

Durante un año, se incluyeron 459 pacientes con sospecha de infección: 

- Edad media de 60,4 años, siendo el 50,8% de sexo masculino. 



 

 

26 

- 364 (79,3%) fueron hospitalizados después de la visita a urgencias 

- Un total de 45 (9,8%) pacientes presentaron bacteriemia 

- Además, 39 (8,5%) pacientes presentaron shock séptico. 

- 54 (11,8%) fallecieron durante su hospitalización (Gomet, et al., 2021).  

 

Considerando dicha investigación, llama la atención que el porcentaje de pacientes 

con shock séptico es realmente bajo y la mortalidad es menor a la reportada 

estadísticamente en la literatura. Por lo tanto, el censo y los resultados se relacionan con 

una población menos enferma, lo cual se debe tener en cuenta a la hora de analizar los 

datos.  

 

Los resultados del estudio fueron los siguientes: 

- PCT y PCR mostraron la mejor discriminación para bacteriemia con un área bajo la 

curva (AUC) de 0,68 para PCT y 0,65 para PCR.  

- La PCT y el lactato evidenciaron un buen poder de discriminación similar para el 

shock séptico, con un área bajo la curva (AUC) de 0,78 para ambos, y una pobre 

discriminación para la mortalidad hospitalaria con un AUC de 0,62 para PCT y 0,69 

para el lactato. 

- La presión arterial sistólica y la oximetría de pulso mostraron una discriminación 

similar para el shock séptico que la PCT o el lactato, mientras que evidenciaron una 

mayor discriminación para la mortalidad hospitalaria que la PCT. 

 

El shock séptico y su relación con la mortalidad hospitalaria se asociaron a 

pacientes con mayor edad, menor presión arterial sistólica (PAS), menor presión arterial 

diastólica (PAD), menor frecuencia cardíaca, menor pulsioximetría, menor escala de coma 

de Glasgow (GCS), mayor PCT y mayor lactato (Gomet, et al., 2021).  

 

Como conclusión, se estableció que los biomarcadores de admisión habituales 

carecían de utilidad clínica para predecir el shock séptico o la mortalidad hospitalaria. PCR 

y PCT son poco eficientes en la predicción de bacteriemia (Gomet, et al., 2021).  

 

Si se tiene en cuenta lo analizado previamente sobre la población utilizada, de este 

estudio, es posible rescatar de este estudio que los signos vitales siguen siendo más útiles 

y baratos que un marcador de laboratorio para una variable tan importante como la 



 

 

27 

mortalidad. Además, la relación de la PCT y el lactato sea el mismo para discriminar shock 

séptico establece definitivamente al lactato como una herramienta muy barata y confiable.  

En este mismo estudio, se percibe que la mortalidad definitivamente se asocia con 

pacientes de mayor edad y que los signos vitales tienen un valor predictivo positivo en 

relación con variables de laboratorio.    

 

Por otra parte, otro estudio piloto observacional prospectivo, desde el 2013 al 2024, 

fue realizado por Quinten, et al. (2016) y denominado: “Trends in vital signs and routine 

biomarkers in patients with sepsis during resuscitation in the emergency department”, el 

cual fue hecho en un hospital de los Países Bajos. Dichos autores querían observar las 

tendencias en los signos vitales y los niveles de biomarcadores durante la reanimación de 

la sepsis en el departamento de emergencias.  

El estudio se aplicó a una muestra de 99 pacientes adultos sin traumatismos con 

sospecha de infección y 2 o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 

admitidos en urgencias. Se recolectaron los datos en dos tiempos diferentes: los signos 

vitales y niveles de biomarcadores al ingreso (T0) y a las 3 h en el SU (T1) (Quinten, et al., 

2016).  

 

En relación con los resultados, en total, se analizaron los datos de 99 pacientes: 

- 63 presentaron sepsis. 

- 30 sepsis severa 

- 6 shock séptico 

- Mortalidad hospitalaria: 5.1% 

- Mortalidad a los 28 días: 3,0% 

 

Además, la presión arterial en T0 y T1 se relacionó inversamente con la gravedad 

de la sepsis, ya que la presión arterial disminuyó con el aumento de la gravedad de la 

sepsis. Todos los signos vitales disminuyeron, excepto la saturación periférica de oxígeno, 

la cual sufrió un aumento. Casi todos los biomarcadores de rutina disminuyeron durante la 

reanimación, excepto la proteína C reactiva, las bandas, el potasio, la troponina T y la 

bilirrubina directa, que se mantuvieron estables. El sodio, el cloruro y la prohormona N-

terminal del péptido natriurético cerebral aumentaron ligeramente (Quinten, et al., 2016). 

 



 

 

28 

Con respecto a las conclusiones, los niveles de signos vitales y biomarcadores 

mostraron tendencias descendentes durante la reanimación, a excepción de los 

parámetros directamente afectados por las modalidades de tratamiento. A pesar de estas 

tendencias, la mayoría de los pacientes mejoraron clínicamente. Las tendencias en los 

signos vitales y los biomarcadores de rutina pueden ser útiles para predecir el curso clínico 

y la respuesta al tratamiento en pacientes con sepsis durante la reanimación temprana 

(Quinten, et al., 2016).  

 

En este estudio, la población fue muy poca. Además, la cantidad de pacientes 

graves fue escasa. Asimismo, se puede notar la tasa de mortalidad y la heterogeneidad de 

la población estudiada. Sin embargo, aporta que, definitivamente, los signos vitales de 

ingreso son un parámetro, tanto de severidad, como para ver si nuestras intervenciones 

terapéuticas son efectivas y nos ayudan a derribar mitos, devolviéndonos a lo básico, 

rápido accesible y barato como los signos vitales en la predicción de severidad.  

 

En Pensilvania, se llevó a cabo un estudio desde el 2005 hasta el 2009, 

denominado: “Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe 

sepsis and septic shock in the emergency department”, el cual fue realizado por Drumheller, 

et al. (2015), de tipo observacional, retrospectivo, cohorte en un único centro. Se incluyeron 

411 pacientes adultos. La población de análisis fue en un servicio de urgencias e incluyó a 

pacientes con diagnóstico de sepsis grave o shock séptico elegibles para reanimación 

protocolizada temprana e instituyó un algoritmo de tratamiento integral basado en el estudio 

de Rivers, et al.  

Por lo tanto, se utilizaron las definiciones antiguas de sepsis grave. Se definió como 

un paciente con sospecha de infección y la presencia de 2 o más criterios del síndrome de 

respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y evidencia de disfunción orgánica aguda. El 

shock séptico se definió como hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mm Hg) a 

pesar de la reanimación adecuada con líquidos (N1500 ml) o el uso de vasopresores y 

lactato ≥4.0 mmol/L. El propósito fue identificar los factores de riesgo asociados con la 

mortalidad hospitalaria entre los pacientes del servicio de urgencias (SU) con sepsis grave 

y shock séptico manejados con reanimación temprana protocolizada. Se utilizó la regresión 

multivariable para identificar los factores asociados de forma independiente con la 

mortalidad hospitalaria (Drumheller, et al., 2015). 

 

 



 

 

29 

Los resultados del estudio fueron los siguientes: 

 

- La edad media fue de 59,5 ± 16,3 años. 

- El 57% eran hombres.  

- El lactato promedio fue de 4,8 mmol/l (3,5-6,7). 

- El 54% tenía cultivos positivos. 

- 27% recibió vasopresores en el servicio de urgencias.  

 

De los 411 pacientes del estudio, 203 (49%) con sepsis grave más lactato ≥4,0 

mmol/L y 208 (51%) cumplían criterios para shock séptico. Trescientos seis (74%) 

pacientes sobrevivieron al alta hospitalaria, mientras que 105 (26%) pacientes sufrieron 

mortalidad intrahospitalaria (Drumheller, et al., 2015). 

 

La edad, el cáncer activo, el estado de no reanimación al llegar al servicio de 

urgencias, la falta de fiebre, la hipoglucemia y la intubación se asociaron en forma 

independiente con una mayor mortalidad hospitalaria. El aclaramiento de lactato y la 

diabetes se asociaron con un menor riesgo de muerte hospitalaria. Aunque los pacientes 

con sepsis se presentan con mayor frecuencia febriles y con hiperglicemia como resultado 

de los mediadores inflamatorios circulantes y las hormonas del estrés, los resultados 

mostraron que la hipoglucemia y la falta de fiebre en el servicio de urgencias se asociaron 

con un mal resultado entre los pacientes con sepsis grave (Drumheller, et al., 2015). 

 

Respecto de las conclusiones, se identificó una serie de factores que se asociaron 

con la mortalidad hospitalaria entre los pacientes de urgencias con sepsis grave o shock 

séptico a pesar del tratamiento con reanimación temprana protocolizada. Estos hallazgos 

brindan información sobre aspectos de la atención temprana de la sepsis que pueden ser 

objetivos para futuras intervenciones (Drumheller, et al., 2015).  

 

En esta misma revisión, se citan 2 estudios:  

- Giannazzo, et al. examinaron una serie de variables identificadas mediante la 

búsqueda en la literatura en una población de 90 pacientes con una mortalidad a 

los 28 días del 51%, de los cuales solo el 6% ingresaron en la UCI, y encontraron 

que la edad N 80, el uso de insulina, la insuficiencia renal aguda y el lactato N 5 

mmol/L se asociaron con la mortalidad. 



 

 

30 

- Sivayoham, et al. analizaron un gran conjunto de datos de variables entre 641 

pacientes con sepsis en el servicio de urgencias ingresados en la UCI y encontraron 

que la edad, la albúmina sérica y el índice internacional normalizado fueron los 

factores asociados de forma independiente con la mortalidad hospitalaria en la 

regresión multivariable. Sin embargo, sus hallazgos se vieron limitados por una gran 

cantidad de datos faltantes y por la falta de detalles sobre quién recibió terapia 

temprana dirigida por objetivos y en qué medida se implementó (Drumheller, et al., 

2015). 

 

En el anterior estudio, se encuentra una población relacionada en mayor grado con 

el objetivo de la presente investigación, ya que son pacientes con diagnóstico de sepsis o 

shock séptico en los cuales se analizaron los factores de riesgo referentes a la mortalidad, 

el cual es el propósito de esta revisión.  

 

En ese sentido, es posible analizar que el porcentaje de mortalidad sí es más similar 

al reportado en otros estudios. Cuando se analizan las variables independientes, 

nuevamente, la edad se asocia a mayor mortalidad. En este estudio, al valor del lactato de 

ingreso, no se le da tanta importancia porque forma parte de los criterios de inclusión, sino 

más bien al aclaramiento del lactato como una herramienta de sobrevida y evidencia 

también que los pacientes en los cuales se agotaron las hormonas contrarreguladoras 

(hipoglicemia y ausencia de fiebre) estaban evidentemente más enfermos.  

 

Cuando se cita a los otros dos estudios, se critica, en el mismo artículo, la falta de 

estandarización de la población y que no se reanimaron según el protocolo Rivers. Aun con 

esto en contra, nuevamente, la edad se asocia a mortalidad, así como la hiperlactatemia.  

 

Por otra parte, el análisis realizado en Corea, desde el 2019 hasta el 2020, por parte 

de Lee, et al. (2022), de tipo observacional y retrospectivo, denominado: “Clinical 

usefulness of biomarkers for diagnosis and prediction of prognosis in sepsis and septic 

shock”. El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de los biomarcadores en el 

diagnóstico de sepsis y shock séptico en pacientes ingresados en el servicio de urgencias. 

Retrospectivamente, se revisaron los registros médicos de los pacientes con diagnóstico 

de sepsis, utilizando la nueva definición con SOFA y que se sometieron a la medición de 

biomarcadores séricos, incluido el ácido láctico, la proteína C reactiva, la procalcitonina 

(PCT) y la presepsina (Lee, et al., 2022).  



 

 

31 

La media de pacientes fue 249, los pacientes se subdividieron en 3 grupos; no 

sepsis, sepsis y shock séptico de acuerdo con la nueva definición utilizando la puntuación 

de evaluación de falla orgánica secuencial (Lee, et al., 2022). 

 

 

Los resultados del estudio fueron los siguientes: 

- La edad media fue de 69,3 años. 

- 55,8% de la población estudiada eran mujeres.  

- Se diagnosticó sepsis en 98 (39,4%).  

- Shock séptico en 35 (14,1%).  

 

Las tasas de mortalidad a los 30 días de los grupos de sepsis sin y con shock 

séptico fueron del 1,6% y el 25,7%, respectivamente. La tasa de mortalidad general a los 

30 días fue del 8,8%.  En el análisis multivariante de Cox, un mayor nivel de ácido láctico 

(hazard ratio [HR], 1,328; IC 95%, 1,061–1,663, p = 0,013), enfermedades pulmonares 

crónicas predisponentes (HR, 7,035; IC 95%, 1,687–29,341, p = 0,007) y un valor elevado 

de SAPSIII (HR, 1,046; 95% IC, 1,015–1,078, P = 0,003) fueron factores de riesgo 

independientes de mortalidad en pacientes con sepsis (Lee, et al., 2022).  

 

En el análisis multivariable, un alto nivel de PCT fue un predictor independiente de 

sepsis (odds ratio [OR], 1,028; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,006–1,051; P = 0,011). 

La PCT también fue un factor de riesgo independiente de shock séptico (OR, 1,043; IC 

95%, 1,016–1,071, P = 0,02). En el análisis de la curva característica operativa del receptor, 

el área bajo la curva de PCT para predecir sepsis y shock séptico fue de 0,691 (p < 0,001) 

y 0,734 (p < 0,001), respectivamente. En este estudio, el valor de corte óptimo de PCT para 

sepsis y shock séptico fue de 0,595 ng/ml (AUC = 0,691, IC del 95%: 0,623–0,759, P < 

0,001) y 9,1 ng/ml (AUC = 0,734, IC del 95%: 0,633–0,836, P < 0,001), respectivamente. 

El mejor nivel de corte de la PCT fue 9,1 ng/mL con una sensibilidad del 48,6% y una 

especificidad del 89,3% (Lee, et al., 2022). 

 

PCT fue un biomarcador útil para predecir sepsis y shock séptico en el servicio de 

urgencias. Un nivel más alto de ácido láctico, enfermedades pulmonares crónicas 

predisponentes y un puntaje SAPS III alto se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad 

en pacientes con sepsis. (Jae Ha Lee, 2022) 



 

 

32 

 

Como conclusión, la PCT fue el biomarcador más útil para predecir la sepsis y el 

shock séptico entre los biomarcadores en pacientes en el servicio de urgencias. En cuanto 

al pronóstico, un nivel alto de lactato, la enfermedad pulmonar crónica predisponente y una 

puntuación alta de SAPS III en el servicio de urgencias fueron factores pronósticos 

independientes de mortalidad (Lee, et al., 2022). 

 

En el anterior estudio, es posible analizar una población, con criterios de inclusión 

más actualizados, con una tasa de mortalidad de shock séptico, que se aproxima a 

esperada. Llama la atención que, en este estudio al hacer distintos cortes de la PCT, si 

hace diferencias con respecto a la predecir shock séptico, pero confirma lo mismo que los 

previos y es que no predice mortalidad. En éste, nuevamente el lactato (promedio de 5.25 

mmol. l) si tiene valor pronóstico de mortalidad, en este estudio agregan un nuevo dato 

demográfico que como lo son las enfermedades pulmonares crónicas, que se asocian a 

mortalidad. La edad no demostró ser estadísticamente significativa. 

 

Otro estudio analizado se realizó en un servicio de emergencias de Corea del Sur, 

desde el 2007 al 2016. El estudio se denominó: “Risk factors for mortality in patients with 

low lactate level and septic shock” y fue realizado por Oh, et al. (2017). Es de cohorte 

observacional retrospectivo inscribió a 1043 pacientes, mayores de 18 años que cumplían 

con la definición revisada de shock séptico. Los pacientes que cumplieron con 2 o más 

criterios de SRIS y mostraron signos de infección fueron evaluados para ver si era 

elegibles, por una de las siguientes dos condiciones: a) presión arterial sistólica inicial <90 

mmHg a pesar de la reanimación adecuada con líquidos, o b) nivel de lactato arterial inicial  

4 mmol/L. Nuestro objetivo fue evaluar la importancia pronóstica del valor de corte para el 

lactato mediante la comparación de la presentación clínica y el resultado entre pacientes 

con shock séptico con niveles altos y bajos de lactato (Oh, et al., 2017).  

 

En relación con los resultados, de los 1022 pacientes elegibles:  

- El grupo de lactato alto incluyó a 653 (63,9%) pacientes. 

- La edad media de los participantes fue de 65,7 años.  

- Tasa de mortalidad total fue del 16,0%. 

- 369 tenían un nivel de lactato arterial de 2 mmol/L.  

 



 

 

33 

La falla multiorgánica fue significativamente más frecuente en el grupo de lactato 

alto que en el grupo de lactato bajo. La mortalidad a los siete días (10,3 frente a 1,6%, p < 

0,001) ya los 28 días (15,6 frente a 4,9%, p < 0,001) fueron significativamente más altas 

para el grupo con lactato alto que para el grupo con lactato bajo. 

En dicho estudio, la mortalidad a los 28 días fue del 11,7% en todos los pacientes. 

Sin embargo, la tasa de mortalidad total en este estudio fue del 16,0%. Después de dividir 

la mortalidad total por rango de lactato, se encuentra que la mortalidad total fue del 25,6% 

(103/403) en el grupo de pacientes con lactato >4 mmol/L, que fue significativamente mayor 

que la mortalidad del grupo de pacientes con lactato <1 mmol/L (5,8%, 8/138, p < 0,001). 

 

En el análisis de subgrupos de los factores de riesgo que afectan la mortalidad en 

el grupo con bajo nivel de lactato, la puntuación alta en la evaluación de fisiología aguda y 

salud crónica Ⅱ (APACHEⅡ) (p Z 0,003), la proteína C reactiva alta (p Z 0,034) y la 

insuficiencia cardíaca crónica (p Z 0,001) se asociaron de forma independiente con la 

mortalidad a los 28 días. 

 

Otros estudios citados en este mismo artículo son los siguientes: 

Mikkelsen et al. informaron que el lactato inicial se asoció de forma independiente 

con la mortalidad en pacientes con sepsis grave. Por lo tanto, el lactato es un factor 

importante para predecir la gravedad en los pacientes con shock séptico, pero persiste la 

controversia con respecto al valor de corte óptimo. El nivel de lactato universalmente 

aceptado que representa la hipoxia tisular es de 4 mmol/L y se aplica a menudo cuando se 

inicia la reanimación en pacientes con shock séptico. Sin embargo, Bakker y sus colegas 

informaron que el lactato >2 mmol/L es un predictor independiente de mortalidad en el 

shock séptico. En 2015, Casserly, et al. adujeron que los pacientes con lactato >2 mmol/L 

tenían una mortalidad significativamente mayor (42,3% [IC 95%, 41,2-43,3]) en las 

comparaciones ajustadas por riesgo con otros subgrupos. 

 

Como conclusiones, el estudio demuestra que el nivel de lactato arterial es un 

predictor diagnóstico y pronóstico muy confiable del shock séptico. La puntuación SOFA 

se correlacionó bien con el lactato arterial. Sin embargo, no hubo casos despreciables de 

mortalidad en pacientes sin hiperlactatemia. En el grupo de lactato bajo, la puntuación 

APACHEⅡ alta, la PCR alta y la ICC afectaron la tasa de mortalidad de forma 

independiente. Se debe considerar la reevaluación del lactato arterial cuando se trata a 



 

 

34 

pacientes con sospecha de shock séptico y lactato arterial bajo, si el paciente tiene una 

puntuación APACHEⅡ alta, PCR alta e insuficiencia cardíaca congestiva. Se necesitan 

más estudios que identifiquen otros factores predictivos para casos de shock séptico de 

alto riesgo sin hiperlactatemia. 

 

En esta revisión, la cual tiene una muestra muy grande, se emplearon las 

definiciones previas de sepsis, sin embargo, el objetivo de evaluar el lactato como predictor 

de mortalidad y severidad. Esto aclara una vez más que sí lo es independientemente del 

corte, incluso entre más alto, más riesgo de mortalidad. Asimismo, obliga a racionalizar que 

hay pacientes sin hiperlactatemia que también tienen riesgo de morir y no es posible utilizar 

la herramienta como único parámetro discriminatorio, aunque sí demuestra ser muy útil.  

Posteriormente, se analizó un metaanálisis publicado por Andriolo, et al. (2017) 

denominado: “The efectiveness and safety of procalcitonin evaluation for reducing mortality 

in adults with sepsis, severe sepsis or septic shock”, el cual tenía como objetivo: Evaluar la 

efectividad y la seguridad de la evaluación de la PCT sérica para reducir la mortalidad y la 

duración del tratamiento antimicrobiano en adultos con sepsis, sepsis grave o shock 

séptico. Solo se incluyeron ensayos controlados aleatorios que evaluaron las decisiones 

guiadas por PCT en al menos uno de los brazos de comparación para adultos (18 años de 

edad) con sepsis, sepsis grave o shock séptico, según definiciones internacionales. Con 

modelos de efectos aleatorios para los siguientes resultados primarios: mortalidad y tiempo 

dedicado a recibir terapia antimicrobiana en el hospital y en la unidad de cuidados 

intensivos (UCI), así como tiempo dedicado a la ventilación mecánica y cambio en el 

régimen antimicrobiano de un espectro amplio a uno más estrecho (Andriolo, et al., 2017). 

Se incluyeron diez ensayos con 1215 participantes. La evidencia más actualizada, 

hasta octubre del 2016.  Los resultados no mostraron diferencias significativas en la 

mortalidad en el seguimiento más largo (124/573; 21,6% frente a 152/583; 26,1%), a los 28 

días (37/160; 23,1% frente a 39/156; 25%), al alta de la UCI (28/247; 11,3% frente a 25/259; 

9,6%) o al alta hospitalaria (82/398; 20,6% frente a 81/407; 19,9%), respectivamente, para 

los grupos PCT y no PCT. Además, los investigadores no encontraron diferencias en la 

ventilación mecánica, la gravedad clínica, la reinfección o la duración de la terapia 

antimicrobiana (Andriolo, et al., 2017). 

Como conclusión, la evidencia actualizada de calidad muy baja a moderada, con un 

poder muestral insuficiente por resultado, no respalda claramente el uso de la terapia 

antimicrobiana guiada por procalcitonina para minimizar la mortalidad, la ventilación 



 

 

35 

mecánica, la gravedad clínica, la reinfección o la duración de la terapia antimicrobiana de 

pacientes con condiciones sépticas (Andriolo, et al., 2017).  

 

Para efectos de esta revisión, interesa observar la evidencia sobre mortalidad y, 

una vez más, se define, que la PCT no tiene valor predictivo con respecto a mortalidad, en 

este metaanálisis, que tiene una gran cantidad de pacientes e información.  

 

Otro metaanálisis realizado en Colombia, incluyó artículos que evaluaron ISS en 

pacientes adultos con sepsis severa y shock séptico, entre 1966 y 2015. Dicho estudió se 

denominó: “Utilización del índice de shock en el manejo de pacientes con sepsis severa y 

choque séptico: una revisión sistemática” y fue realizado por Diaztagle, et al. (2016).  

 

Otro aspecto para discutir son los puntos de corte utilizados en los diferentes 

estudios. Si bien descripciones iniciales establecieron unos valores de normalidad para el 

IS entre 0,5-0,77, no es claro qué puntos de corte utilizar, lo cual es evidente en los estudios 

identificados en los cuales se utilizaron puntos de corte de 0,7; 0,8; 1 y 1,2, aunque el punto 

de corte de 1 parece ser el que genera más consenso. Hay que tener en cuenta, además, 

que muchos pacientes que cursan con shock séptico tienen múltiples comorbilidades y 

reciben medicaciones tipo beta bloqueadores, por ejemplo, que interfieren en algunos de 

los parámetros de esta medida y limitan el potencial uso de esta herramienta. Por lo tanto, 

no está bien definido un punto de corte específico que pueda ser utilizado para todos los 

pacientes. 

 

En relación con los resultados, se identificaron 3.901 artículos de los cuales 4 

cumplieron criterios de inclusión. Los estudios fueron observacionales y utilizaron 

diferentes puntos de corte para el ISS (0,8-1,2). Dos artículos muestran una relación entre 

el aumento sostenido del ISS con la mortalidad, falla orgánica, necesidad de soporte 

vasopresor, hospitalización en cuidados intensivos e hiperlactatemia. Un estudio demostró 

la utilidad durante la prueba de líquidos para identificar a pacientes no respondedores y 

otro más mostró una correlación inversa con el índice de trabajo ventricular izquierdo. 

 



 

 

36 

Como conclusión, pocos estudios han evaluado el ISS en el contexto de pacientes 

con sepsis severa y choque séptico. Sus resultados sugieren que este índice puede ser útil 

en la predicción de resultados adversos y en definir el manejo con líquidos en este grupo 

de pacientes (Diaztagle, et al., 2016). 

  

Este metaanálisis no aclara que el ISS es una herramienta útil de alarma, hay 

mucha controversia sobre el corte, pero lo que sí está claro es que entre más alto el valor, 

mayor severidad. Puede ser útil utilizarla en el triage, pero hay que entender también las 

variables de las cuales depende y en cuales escenarios, puede no ser útil (Berger, et al., 

2012).  

 

Otro estudio revisado se denominó: “Shock Index and Early Recognition of Sepsis 

in the Emergency Department: Pilot Study” y fue realizado por Berger, et al. (2012).  Fue 

un análisis retrospectivo, cohorte de pacientes adultos, desde 2007 al 2008, en USA, con 

una muestra de 2524 pacientes. Se incluyeron pacientes con sospecha de infección fueron 

examinados para detectar: sepsis grave. Tiene la finalidad de 2 outcomes: hiperlactatemia 

(marcador de morbilidad) y mortalidad a los 28 días (Berger, et al., 2012).  

 

 En relación con los resultados con una muestra de 2524 pacientes, se evidencia lo 

siguiente: 

- 290 (11,5%) pacientes presentaron hiperlactatemia 

- 361 (14%) pacientes fallecieron dentro de los 28 días. 

-  

Los sujetos con un ISS anormal de 0,7 o mayor (15,8%) tenían tres veces más 

probabilidades de presentar hiperlactatemia que aquellos con un SI normal (4,9%). El valor 

predictivo negativo (VPN) de un ISS ≥ 0,7 fue del 95%, idéntico al VPN de SRIS. 

 

Se encontró que un ISS de ≥1 es 48% sensible y 81% específico. El ISS funciona 

bien como predictor de hiperlactatemia y mortalidad a los 28 días. Los sujetos con un ISS 

de 0,7 tuvieron 3 veces más probabilidades de tener hiperlactatemia que aquellos con un 

ISS menor de 0,7. De manera similar, los sujetos con un ISS de 1,0 tenían 3 veces más 



 

 

37 

probabilidades de presentar hiperlactatemia que aquellos con un ISS menor de 1,0. Las 

frecuencias de hiperlactemia y mortalidad a los 28 días fueron similares entre los grupos, 

de acuerdo con estudios previos (Berger, et al., 2012).  

 

 Este estudio muestra que los pacientes con un ISS normal (menos de 0,7) tienen 

un 95% de probabilidades de no presentar un marcador establecido de sepsis grave: un 

nivel alto de lactato. Un ISS normal puede servir como complemento para informar al 

médico sobre qué pacientes priorizar para recibir atención (Berger, et al., 2012).  

 

Como conclusión, el ISS es una modalidad efectiva y sin costo en la evaluación 

inicial de pacientes con riesgo de sepsis. Se encontró que los pacientes que presentaban 

una supuesta infección y un ISS normal tenían un riesgo muy bajo (VAN alto) de sepsis 

grave oculta en el momento de la presentación. ISS se puede utilizar como una herramienta 

adicional de evaluación, una "bandera roja" para enfermedades graves; esto es 

particularmente útil cuando los sig