ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de ineOquidadDes soOcialesV en sTaludOS NEW PERSPECTIVE ARTICLE DOI: 10.15517/IJDS.2020.39097 Recibido: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales 22-VIII-2019 en salud: una discusión Aceptado: 17-IX-2019 Publicado en línea: Theoretical Implications for the Analysis of Social Health Inequalities: 23-IX-2019 A Discussion RESUMEN: Las Inequidades Sociales en Salud (ISS) continúan representando un gran reto para la salud pública en los diferentes países del mundo. Por su parte, el estudio, análisis y generación de conocimiento en esta materia ha sido reconocida como prioritaria para la Organización Mundial de la Salud desde 1991. La investigación de las ISS debe basarse en fundamentos teóricos y conceptuales sólidos, pues son estos las que guiarán las decisiones metodológicas en términos de diseño de investigaciones, formulación de intervenciones y políticas públicas en salud. En Latinoamérica, los estudios realizados se han basado primordialmente en experiencias que se han llevado a cabo en países industrializados. Esto ha fomentado que el análisis de las ISS reproduzca posturas teóricas y metodologías, sin necesariamente presentar una perspectiva crítica de los posibles estratificadores sociales que aproximan de la mejor forma los determinantes sociales de la salud en los contextos particulares. Por esta razón, se expone que las aproximaciones teórico-metodológicas deben ajustarse a los contextos específicos de los países; que la estratificación social de la salud debe ser evaluada de forma prioritaria; que los determinantes de la salud individuales y estructurales deben ser considerados dentro de las mediciones; y que la justificación teórica de las decisiones metodológicas realizadas en los estudios y las medidas seleccionadas deben ser explícitas y responder a hipótesis concretas. Esto con el fin de proveer un análisis crítico y herramientas útiles tanto para la investigación como para la toma de decisiones en salud. Este estudio inicia con una síntesis de los principales antecedentes históricos que han permitido la evolución del concepto de ISS. Seguidamente, se presentan los principales conceptos subyacentes relativos a la definición de ISS (determinantes sociales, equidad, justicia, estratificación y gradiente social en salud) y cómo estos deben guiar las decisiones prácticas y metodológicas. Finalmente, se concluye con algunas recomendaciones para la generación de esta evidencia científica para Latinoamérica. PALABRAS CLAVE: Inequidades sociales en salud, desigualdades sociales en salud, determinantes sociales de la salud, gradiente social en salud, Latinoamérica, equidad, justicia social. BARBOZA-SOLÍS C., SÁENZ-BONILLA J., FANTIN R., GÓMEZ-DUARTE I., ROJAS-ARAYA K., 2020: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud.-ODOVTOS-Int. J. Dental Sc., 22-1 (January-April): 11-21. 10 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 11 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud ABSTRACT: Social health inequalities (or inequities) continue to represent a great challenge for public health research worldwide. Since 1991, the World Health Organization established that the study and analysis of health inequalities represented a priority for all countries. To better guide methodological and practical implications of health inequalities, research on this topic should present a solid theoretical model, able to impact future public health policies. Previous studies of health inequalities in Latin America are often inspired from abroad experiences, encouraging the reproduction of mainly European theoretical positions and methodologies. However, especially when it comes to this topic, it is known the important role of the social context and culture, playing an important role in promoting differences in health outcomes. From this perspective, to operationalize the different social determinants in health, a critical perspective and thoughtful analysis of the context is mandatory. In order to provide a critical analysis and useful tools for both research and health decision making, we recommend that the theoretical and methodological approaches used in social health inequalities research must be well adapted to the specific contexts; that health social stratification must be assessed as a priority; that individual and the wider health determinants must be well characterized; and that the theoretical justification of the methodological decisions made in the studies and the selected measures must be explicit and should answer specific hypotheses. This research provides a brief historical background, to share the basis for the conceptual evolution of social health inequalities; the main underlying concepts related to the definition of health inequalities (social determinants, equity, justice, stratification and social gradient in health); and some recommendations for the future perspectives of health inequalities research in Latin America. KEYWORDS: Health inequalities, social inequities in health, social inequalities in health, social determinants of health, social gradient in health, Latin America, equity, social justice. ANTECEDENTES Alemania, Virchow, informó sobre la relación entre las pobres condiciones sociales y la epidemia de A pesar de haber sido descritas desde la tifus (3). antigüedad, es en el SXIX que inician los debates más concretos sobre la estratificación social de Aunque Virchow y Chadwick observaron la salud. En 1829 en Francia, Villermé, mostró resultados similares, propusieron explicaciones que los habitantes de los barrios parisinos más distintas. Virchow, planteó que el acceso desigual pobres presentaban una mayor mortalidad y a los recursos sociales (e.g. educación, empleo, probabilidad de enfermedad al compararlos con servicios, etc.), era el elemento fundamental que los habitantes de los barrios más ricos (1). En 1842 explicaba las brechas de salud por condición en Gran Bretaña, Chadwick defendió la relación socioeconómica (4). Chadwick invirtió dicha relación entre las condiciones ambientales de insalubridad haciendo la hipótesis que era la enfermedad la y el desarrollo de las epidemias. Sus resultados que generaba pobreza. Esta teoría se conoce permitieron la toma de medidas de saneamiento actualmente como “selección social” y atribuye la y el nacimiento del higienismo (2). En 1848 en existencia de Inequidades Sociales en Salud (ISS) 12 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 13 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud al proceso de pobreza que se produce cuando los adecuada formulación de intervenciones dirigidas individuos poseen enfermedades discapacitantes, a la reducción de las ISS. que los excluye de los principales motores de la producción de ingresos (educación y trabajo) (5). El Por esto, el propósito de este estudio es debate sobre la importancia de la selección social discutir las nociones subyacentes al análisis de continúa vigente, incluso cuando varios estudios las ISS, que permita una mejor aplicación de estos mostraron que no contribuía significativamente a fundamentos, tanto en investigación, como en el la explicación de las ISS (5). diseño de políticas públicas. La contribución más importante del siglo DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (DSS) XX en el debate sobre las ISS se dio en 1980 en Gran Bretaña, cuando se presentó el reporte Los DSS se definen según la OMS como “Inequalities in Health”, conocido como “Black “las circunstancias en que las personas nacen, Report” (6). El reporte mostró la magnitud de la crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el brecha existente en la distribución de la salud y sistema de salud. Esas circunstancias son el la muerte entre la población, y sugirió que estas resultado de la distribución del dinero, el poder desigualdades se habían ampliado, en lugar de y los recursos a nivel mundial, nacional y local, disminuir, desde el establecimiento del National que depende a su vez de las políticas adoptadas” Health Service en 1948, en contradicción con los (10). Estas situaciones están configuradas por un principios de gratuidad y universalidad de dichos conjunto amplio de fuerzas económicas, sociales, servicios (6), que pretendían disminuir las brechas. normativas y políticas (11). Esto lanzó nuevamente el debate de las ISS, pues sugería que también el sistema de salud tenía Solar e Irwin propusieron un modelo en el que un rol importante en la contención o generación incluían DSS desde los niveles llamados “proximales” de ISS (7). Desde entonces, se han observado hasta los más “distales” (12). Los niveles diferencias de morbilidad y de mortalidad entre proximales (microdeterminantes) son aquellos los grupos sociales en numerosos países (8,9). asociados a variables del nivel individual, que Sin embargo, estos estudios se concentraron en incluyen algunos factores biológicos, como el sexo países industrializados. o el caudal genético. Dentro de los determinantes intermedios, se mencionan las circunstancias BASES CONCEPTUALES PARA EL ANÁLISIS DE materiales, psicosociales, factores conductuales, LAS INEQUIDADES la cohesión social, así como el sistema de salud. Los niveles más distales (macrodeterminantes) Una de las principales problemáticas se definen como “aquellos atributos que generan para la investigación en ISS, es que muchas o fortalecen la estratificación social y definen la veces se desconocen los fundamentos teórico- posición socioeconómica de las personas” (13), es conceptuales aplicados en el análisis. Esto a decir, son elementos que pueden afectar la salud pesar que tener claridad de estos fundamentos es desde la estructura socioeconómica (12). Así, necesario para plantear una interpretación crítica se admite que de acuerdo a las características de los hallazgos, y que es fundamental para una históricas y culturales de las naciones, los DSS 12 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 13 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud pueden afectar de manera diferenciada la salud de complejidad de la génesis y reproducción de las ISS las poblaciones (14). a nivel individual, poblacional e intergeneracional. El modelo de los DSS permite tomar en ¿INEQUIDAD O DESIGUALDAD EN SALUD? cuenta la multifactorialidad de los procesos salud- enfermedad, lo que lo enfrenta al modelo tradicional Según Whitehead y Dahlgren (2007), las utilizado en medicina: modelo biomédico (15). Este inequidades sociales en salud se refieren a las establece factores de riesgo a nivel individual y parte diferencias sistemáticas, socialmente producidas, del principio que todas las enfermedades, síntomas remediables e injustas en el estado de salud entre y signos surgen de una anomalía subyacente por diferentes grupos sociales. En otros términos, un mal funcionamiento de los sistemas biológicos las ISS son las diferencias de salud entre grupos (15). El modelo ha sido criticado por su visión que por su naturaleza social se consideran reduccionista y dicotómica, que no toma en cuenta injustas. El grupo de análisis del Healthy People la complejidad y multifactorialidad de los procesos 2020 en Estados Unidos, las define como “un salud-enfermedad (15,16). estado particular de salud que está estrechamente relacionado con las desventajas económicas, Es a partir de los trabajos de Whitehead sociales o ambientales. Las inequidades en la salud y Dahlghren (17), Marmot y colaboradores (18) y afectan adversamente a grupos de personas que Diderichsen y colaboradores (19), que se elaboró la han experimentado sistemáticamente mayores propuesta promovida por la Comisión de Determinantes barreras sociales o económicas para la salud Sociales de la Organización Mundial de la Salud en función de su grupo racial o étnico, religión, (OMS) (12). Según esto, el abordaje teórico y estatus socioeconómico, género, edad o salud metodológico de la equidad en salud se encuentra mental; discapacidad cognitiva, sensorial o física; relacionado con la distribución diferenciada de los orientación sexual o identidad de género; ubicación DSS en las poblaciones (20). geográfica, u otras características históricamente vinculadas a la discriminación o exclusión” (23). Sin embrago, a pesar que la evidencia ha Es importante recalcar que en inglés, se utilizan mostrado que son los DSS aquellos que poseen de manera casi indistinta las palabras health los mayores impactos sobre la salud (21), el inequality, health disparity y health inequity, siendo modelo biomédico continúa siendo hegemónico e esta última la menos utilizada (24,25). influyendo en la estructura de la política pública, y los sistemas de salud (15). En muchos contextos No toda diferencia observada por medio de se sigue abordando la salud desde una perspectiva un indicador de salud se refiere a una inequidad. predominantemente biológica, que enfoca las Existen diferencias de salud que no corresponden respuestas en los tratamientos médicos, y que da a inequidades, por ejemplo, si comparamos la menor énfasis a la influencia de los determinantes probabilidad de tener enfermedades crónicas estructurales, o intermedios, los cuales también entre las personas adultas mayores y los jóvenes, contribuyen a la explicación de los diversos o la diferencia promedio de altura entre hombres y resultados de salud (22). mujeres (26). Estas se clasifican, según Whitehead y Dahlgren, como desigualdades en salud, que Más allá del modelo biomédico, es necesario representan las diferencias de salud que encuentran desarrollar metodologías que permitan esclarecer una asociación con la constitución genética, o bien el rol relativo de cada uno de los niveles de DSS con una variación biológica. Las desigualdades en el curso de la vida, y que permitan entender la en salud representan únicamente diferencias 14 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 15 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud en salud observadas que poseen su explicación colectivistas, mientras otros defienden posturas más en un trasfondo biológico relacionado con los individualistas (29). Algunos prefieren las políticas procesos comunes del sexo o el envejecimiento universales, y otros las focalizadas (30), mientras (20) y su etiología no se relaciona con factores algunos le conceden un mayor papel al Estado que socioeconómicos. otros, en cuanto a las prestaciones sociales (e.g. aseguramiento, pensiones, etc). Si bien la definición de “inequidad” es comúnmente aceptada a nivel teórico-conceptual, Asimismo, para los defensores de las “teorías la operacionalización teórica y metodológica más universalistas” (o la “estrategia de población” concreta denota diferencias fundamentales en según Rose) (31), los esfuerzos de salud pública algunos conceptos subyacentes, dependiendo del deben enfocarse en controlar los determinantes marco de referencia que se utilice. Esto coloca la distales/estructurales de la salud para disminuir discusión sobre otros conceptos asociados, como la frecuencia de los factores de riesgo en la la equidad y la justicia social. población general, lo cual incluye una visión de la promoción de la salud desde la estructura social EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL EN SALUD (32,33). Al aplicar la estrategia poblacional, se tiene una visión de la promoción de la salud en Según la Whitehead, la equidad en salud las poblaciones que busca intervenir desde “las “implica que, idealmente, todos deben tener una causas de la causa” (“Upstream, en inglés) (32). oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de modo más pragmático, Por su parte, para otros autores, de lo que que nadie debe estar desfavorecido para logralo se trata es de hacer que los individuos cambien en la medida en que ello pueda evitarse” (27). sus estilos de vida, sin poner mayor atención en la Así, la equidad, “se refiere a la creación de las influencia de los determinantes más estructurales. mismas oportunidades para la salud, así como a la Estas posturas se relacionan con las perspectivas de reducción de las diferencias en salud al nivel más prevención de las enfermedades (o “Downstream” bajo posible” (27). De esta forma son inequidades en inglés) del modelo biomédico, el cual prioriza aquellas diferencias de salud, que siendo evitables, los efectos de los factores de riesgo individuales e no se logran eludir en las sociedades. Marmot identifica los grupos de “alto riesgo”, proponiendo menciona que la asociación entre condiciones dirigir las intervenciones/acciones hacia estos (34). sociales y salud es tan fuerte, que las ISS son un indicador del impacto de las desigualdades Sin embargo, tomando en cuenta que la económicas y sociales en la vida de las personas noción de equidad integra también una posición (28). Es decir, que las ISS son un barómetro que ética, existen debates sobre cuál aproximación permite identificar los avances de una sociedad utilizar en cada caso. Por ejemplo, si se sigue hacia la equidad en salud. el modelo biomédico (33), se parte del principio que las decisiones en salud responden a la libre Sin embargo, las formas para alcanzar esa decisión del individuo sobre sus estilos de vida. equidad dependen de las normas de cada sociedad, Por lo que, por ejemplo, no hacer actividad física por lo que la equidad se construye en un marco de o fumar, respondería a una decisión individual, de referencia específico y según lo que se entienda manera tal que las consecuencias derivadas de por “justicia social”. De esa forma, existen autores esas decisiones son responsabilidad del individuo que defienden el igualitarismo y/o paradigmas más y no de la sociedad. 14 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 15 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud Por tanto, existe un debate sobre la estructurar el aseguramiento y la socialización de influencia de los DSS en ciertas prácticas que los riesgos financieros, así como en la generación afectan o benefician la salud (tabaquismo y otros de políticas orientadas hacia la reducción de las comportamientos de salud), lo que conduce al brechas (39). debate de si éstas prácticas están determinadas socialmente o más bien son parte de una “elección DIFERENCIAS SOCIALMENTE PRODUCIDAS: LA personal” (35), y en ese marco si están o no CLASE SOCIAL Y LA POSICIÓN SOCIOECONÓMICA permeadas por las ISS. Así, al plantear la influencia de los DSS en el tabaquismo, estudios muestran Las diferencias socialmente generadas que son aquellos grupos con peor educación o según el estado de salud entre grupos, hacen ingresos, aquellos que tienen más probabilidades alusión a la estratificación social y la estructura de fumar (17,36). Se ha visto cómo la educación de clases (40). Sin embargo, a pesar del consenso y los ingresos, son los dos principales DSS de que la posición socioeconómica tiene impactos involucrados en el control y la reducción de las en la salud, existe debate sobre cuáles son los brechas relacionadas con el consumo de tabaco, conceptos más adecuados para describir dichas que actúan con una variedad factores en el hábito diferencias y cuáles son los elementos a los cuales de fumar (etnia, cultura, marginación social, brindar mayor peso. estrés, falta de políticas integrales en su control, escaso empoderamiento comunitario) (37). Queda Por ejemplo, en el marxismo se da mayor claro entonces que los estilos de vida también énfasis a la dinámica de explotación de clase, muestran un patrón social (32). mientras que para la sociología weberiana se deben incluir otros elementos como el prestigio social y Así, si se aceptan los principios del modelo la ocupación. Asimismo, existen configuraciones biomédico y su perspectiva “individualizante”, las más recientes que utilizan medidas del consumo, consecuencias sobre la salud del tabaco no serían el capital cultural o la educación, que inciden en consideradas “injustas”. Por el contrario, si se la posición social y la capacidad de movilidad acepta la perspectiva de los DSS, se reconoce (41). Desde la investigación en Salud Pública, la existencia de una responsabilidad ciertamente Krieger incorporó dos definiciones principales individual, pero no se omite la influencia de lo para utilizarlas en los análisis en salud: la clase social (e.g. cultura, el contexto grupal y familiar) social, desde la perspectiva marxista, y la posición sobre la salud de las personas (y colectivos), que socioeconómica, desde el enfoque weberiano. haría que las consecuencias sobre la salud se consideren “injustas” (38). La clase social define los grupos sociales forjados por relaciones interdependientes Desde esta óptica, la valoración de los económicas, sociales, legales, basadas en la resultados de salud como “justas” o “injustas”, ubicación estructural de las personas dentro de la depende de los marcos éticos de cada sociedad. economía; así como la obtención de credenciales Estas premisas sobre la justicia y la inequidad, así educativos (42). Esta definición se basa en la como la preferencia por el modelo biomédico o posición de los individuos en el modo de producción por el de los DSS, generan también expresiones capitalista y por ende en la distribución de los materiales distintas. En ese sentido, la aplicación medios de producción y de los bienes/servicios. de estas visiones tiene expresiones diferenciadas en los arreglos institucionales para la atención La posición socioeconómica (PSE), según de las demandas en salud, en las formas de Krieger, es un concepto agregado que incluye dos 16 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 17 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud tipos de medidas: una basada en los recursos y otra gradiente socioeconómico en la gran mayoría de basada en el prestigio, ambas relacionadas con la los países (3,9,46,47). En promedio, los individuos posición social durante la infancia y la vida adulta. con mayor desventaja (que se encuentran en la base Las medidas basadas en recursos se refiere a los de la jerarquía social), presentan peores indicadores activos materiales y sociales (incluyendo ingresos de salud, si se les compara con los del medio. Y y riqueza), mientras los términos utilizados para estos, a su vez, presentan peores indicadores que describir la limitación de estos recursos incluyen aquellos que se encuentran en la cima de la jerarquía "pobreza" o "deprivación". Las medidas basadas social (11). Por tanto, el gradiente es un fenómeno en el prestigio se refieren al estatus de las continuo que recorre todos los estratos sociales personas en una jerarquía social, típicamente (48,49). evaluado en referencia al acceso al consumo de bienes, servicios, conocimiento y capital cultural- Así, las ISS no se limitan a las poblaciones educativo (42). Los dos conceptos derivados de más pobres o más excluidas: afectan a toda la PSE engloban, por un lado, un posicionamiento población, con mayor intensidad a medida que teórico que refleja los mecanismos explicativos disminuye la posición socioeconómica (50). En que permiten asociar el mundo social en el que síntesis, el gradiente social en salud es el resultado las personas viven y su salud (43), y por otro, una de la desigualdad de recursos, de ingresos y de implicación metodológica de cómo operacionalizar poder en toda la sociedad, incluyendo el mismo concretamente las variables para su análisis en sistema de salud y las mismas políticas públicas términos de investigación (44). que pueden contribuir a agravarlas (51). De ahí la importancia de incorporar la noción de gradiente Estas bases conceptuales permiten la social en las intervenciones públicas y tomarla en clasificación de los grupos poblacionales considerando cuenta en la investigación. la jerarquización social. Basado en estas definiciones se han propuesto distintos estratificadores sociales, Si se considera el gradiente, no es suficiente que permiten caracterizar la salud de acuerdo a enfocarse únicamente en los extremos sociales, la posición social. Un estratificador social hace es decir comparar el grupo de mayor precariedad referencia a las dimensiones de desigualdad o desventaja socioeconómica con el resto de la seleccionadas para operacionalizar las variables población. Esto enmascara el mecanismo de gradiente capaces de capturar alguna(s) dimensión(es) de la y se traduce en políticas dirigidas exclusivamente a posición socioeconómica de los individuos (45). esta población con mayor “desfavorización”. Esto Típicamente se incluyen: escolaridad, ocupación, provoca, a mediano y largo plazo, una mejora riqueza, ingresos, etc. Sin embargo, estos no deben de las condiciones de salud únicamente para utilizarse indiscriminadamente, y deben responder el grupo objetivo de la política, aumentando las a las hipótesis planteadas en la investigación brechas entre el resto de los grupos sociales. Así, sobre cómo esta(s) variable(s) puede(n) impactar en presencia de un gradiente social, concentrar un indicador específico de salud (45). los recursos únicamente en las poblaciones más desfavorecidas crea “efectos umbrales”: se GRADIENTE SOCIAL EN SALUD Y LA excluye de las políticas a aquellos que están justo COMPARACIÓN DE EXTREMOS SOCIALES por encima del umbral definido para la selección de población beneficiaria, aunque estas personas El estado de salud, tradicionalmente medido tienen necesidades similares a las personas que a través la morbilidad y la mortalidad, sigue un se encuentran justo por debajo del mismo. 16 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 17 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud Desde una perspectiva de equidad, las esta temática una prioridad para la salud pública políticas deben redistribuir los recursos de manera en la región. proporcional a las necesidades de cada uno de los grupos sociales que componen una población Para el abordaje adecuado de las ISS (52). Es decir, con recursos más importantes para en Latinoamérica se deben desarrollar teorías las personas más desfavorecidas que para las y metodologías que tomen en cuenta las personas de clase media, que a su vez, tendrán particularidades de cada contexto, ya que las más recursos que las personas más favorecidas. A diferencias entre los enfoques de la Epidemiología pesar de esto, algunos de los principales esfuerzos Social anglosajona y latinoamericana poseen de ciertos gobiernos se concentran en políticas implicaciones “no son solo conceptuales, son dirigidas a los extremos socioeconómicos. también ético-políticas. Conllevan rutas y apuestas divergentes, explicaciones distintas sobre la Asimismo, las diferencias de posición causalidad y el riesgo en salud con implicaciones socioeconómica deben ser consideras en las esenciales en las relaciones de poder, en la políticas sociales. Por ejemplo, se ha demostrado concepción de la ética y en la comprensión del que la comunicación médico-paciente es más proceso salud enfermedad” (28). difícil a medida que aumenta la brecha de nivel de educación entre ambas partes (53) y con las Como puede notarse, los enfoque teóricos minorías étnicas (54). Además, algunas campañas parten de diferentes principios y siempre tienen preventivas son más eficaces a medida que consecuencias en las decisiones metodológicas de aumenta el nivel de educación de los destinatarios investigación. Asimismo, en términos del método, (como en Francia con las campañas preventivas las bases teóricas seleccionadas deben relacionarse contra el tabaco) (51), mientras que muchas veces y ser coherentes con las hipótesis que sustentan las políticas focalizadas dedicadas a los pobres, la investigación, y debe tenerse cuidado en generan estigmatización social (30). interpretar las diferencias observadas en los datos, con respecto a las teorías previamente definidas. CONCLUSIÓN O RECOMENDACIONES PARA LA Por tanto, las bases teórico-conceptuales para GENERACIÓN DE EVIDENCIA CIENTÍFICA el análisis de las ISS son fundamentales para la consecución de una investigación rigurosa Las diferencias de salud entre grupos y no pueden tomarse a la ligera. Es la toma en poblacionales han sido analizadas mayoritariamente consciencia de todos los elementos teóricos- en los países industrializados. Por su parte, en conceptuales y su aplicación metodológica la que Latinoamérica existe evidencia limitada sobre la dará mayor consolidación y un marco analítico medición de las ISS; se conocen sólo parcialmente sólido. Con esta base, será más sencillo avanzar los mecanismos sociales de producción de ISS, y en el desarrollo de investigaciones comparadas existen pocos estudios que explícitamente asocien y modelos analíticos susceptibles de replicar en el contexto social y la salud. otros contextos. Esta situación, sumada a las limitaciones REFERENCIAS metodológicas y a que la mayoría de investigación realizada en Latinoamérica se ha basado en teorías 1. Villermé L. R. Rapport fait par M. Villermé, y métodos pensados para otros contextos, hace de et lu à l’Académie royale de médecine, au 18 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 19 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Barboza et al: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud nom de la commission de statistique, sur une health equity through action on the social série de tableaux relatifs au mouvement de la determinants of health. Lancet (London, population dans les douze arrondissements England). 2008 Nov; 372 (9650): 1661-9. municipaux de la ville de Paris pendant les 12. Solar O., Irwin A. A Conceptual Framework for cinq a. 1829. 239 p. Action on the Social Determinants of Health 2. Gorostiza J.L.R. Edwin Chadwick, el Paper 2 (Policy and Practice). Geneva; 2010. movimiento británico de salud pública y el 13. Organización Panamericana de la Salud. higienismo español. Rev Hist Ind. 2014; 23 Determinantes e inequidades en salud. Organ (55): 11-38. Panam la Salud. 2012; 15. 3. Adler N.E., Stewart J. Health disparities across the 14. 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Facultad de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. Autor para correspondencia: Dra. Cristina Barboza-Solís - cristina.barbozasolis@ucr.ac.cr Attribution (BY-NC) - (BY) You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggest the licensor endorses you or your use. (NC) You may not use the material for commercial purposes. 20 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No. 22-1: 11-21, 2020. ISSN: 2215-3411. 21