UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS CLÍNICA DE ANTICOAGULACIÓN: DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y FUNCIONAL DE LAS UNIDADES DE ANTICOAGULACIÓN OPERADAS POR ESPECIALISTAS EN MEDICINA INTERNA SEGÚN LA LITERATURA Y PROTOCOLOS INTERNACIONALES Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Medicina Interna para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Interna WILLIAM ESTEBAN OBANDO RODRÍGUEZ Costa Rica 2023 ii Dedicatoria A mi esposa e hija, quienes, a lo largo de los años, me han apoyado incondicionalmente, por los sacrificios que se tomaron durante la formación, la paciencia y el cariño a lo largo de esta travesía. A mis padres, quienes me dieron la oportunidad de llegar al momento de mi vida que me lleva a la redacción de este documento; además, a mis hermanos que me enseñan a convivir, compartir y sobrevivir. A mi maestro, Dr. Andrés Romero Pollini, quien me ha mostrado que la formación de un buen médico inicia con la actitud, la entrega y la atención sobre las prioridades verdaderamente importantes en la vida. iii Agradecimientos A las personas que conforman el posgrado de la Especialidad de Medicina Interna, en especial a los profesores y tutores, quienes han contribuido en mi formación humanística como profesional. A los pacientes que, a lo largo del desarrollo de la especialidad, han contribuido con la enseñanza directa, con paciencia, al pie de su cama, manteniendo la confianza en que el trabajo realizado concluirá con la promesa de mi evolución profesional. iv Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Posgrado de Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Medicina Interna __________________________________________________________________ Dra. Lydiana Ávila de Benedictis Directora Posgrado de Especialidades Médicas __________________________________________________________________ Médico Especialista en Medicina Interna Andrés Romero Pollini Profesor guía __________________________________________________________________ Médico Especialista en Medicina Interna Jorge Calvo Lon Lector __________________________________________________________________ Médico Especialista en Medicina Interna Julián Peña Varela Coordinador Programa de Posgrado en Medicina Interna __________________________________________________________________ William Esteban Obando Rodríguez Sustentante v Carta de revisión filológica vi Carta de autorización de publicación vii Tabla de contenido Dedicatoria ........................................................................................................................ ii Agradecimientos ............................................................................................................... iii Carta de revisión filológica ................................................................................................ v Carta de autorización de publicación ................................................................................. vi Tabla de contenido ........................................................................................................... vii Resumen ............................................................................................................................ x Abstract ........................................................................................................................... xii Lista de figuras ............................................................................................................... xiv Lista de tablas .................................................................................................................. xv Abreviaturas ................................................................................................................... xvi Capítulo I. Aspectos introductorios .................................................................................. 19 1.1. Justificación ......................................................................................................................................... 20 1.2. Objetivos ............................................................................................................................................... 22 1.2.1. Objetivo general........................................................................................................................ 22 1.2.2. Objetivos específicos .............................................................................................................. 22 1.3. Metodología ......................................................................................................................................... 22 Capítulo II. Marco teórico ................................................................................................ 23 2.1. Fisiología de la hemostasis ........................................................................................................... 23 2.1.1. Factor tisular .............................................................................................................................. 24 2.1.2. Función celular del endotelio ............................................................................................. 24 2.1.3. Propiedades inhibitorias de la coagulación ................................................................ 25 2.2. Formación del trombo plaquetario .......................................................................................... 28 2.2.1. Teoría clásica de cascada de coagulación..................................................................... 29 2.2.2. Teoría celular de la coagulación ....................................................................................... 31 2.2.2.1. Fase de iniciación ............................................................................................................ 32 2.2.2.2. Fase de amplificación .................................................................................................... 33 2.2.2.3. Fase de propagación ...................................................................................................... 34 2.2.3. Agregación plaquetaria ......................................................................................................... 36 2.2.3.1. Adhesión plaquetaria .................................................................................................... 36 2.2.3.2. Activación plaquetaria .................................................................................................. 39 viii 2.2.3.3. Agregación plaquetaria ................................................................................................ 40 2.3. Farmacología de la anticoagulación......................................................................................... 42 2.3.1. Anticoagulantes ........................................................................................................................ 43 2.3.1.1. Anticoagulantes orales ................................................................................................. 43 2.3.1.1.1. Warfarina ................................................................................................................... 43 2.3.1.1.2. Anticoagulantes orales directos (DOAC: por su sigla en inglés) ...... 51 2.3.1.3. Anticoagulantes parenterales ................................................................................... 57 2.3.1.3.1. Heparinas no fraccionadas ................................................................................ 57 2.3.1.3.2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ............................................... 61 2.3.1.3.3. Fondaparinux ........................................................................................................... 63 2.4. Patologías prevalentes con indicación de manejo con anticoagulación................. 65 2.4.1. Fibrilación atrial no valvular (FANV) ............................................................................. 65 2.4.1.1. Indicación de anticoagulación oral ......................................................................... 66 2.4.1.2. Escogencia de anticoagulante oral .......................................................................... 70 2.4.2. Tromboembolismo venoso ................................................................................................. 73 2.4.2.1. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar ................... 73 2.4.2.1.1. Tratamiento anticoagulante .............................................................................. 75 2.4.2.2. Trombosis venosa profunda en miembros superiores ................................. 80 2.4.2.3. Trombosis venosa en el embarazo ......................................................................... 80 2.4.2.4. Trombosis venosa en pacientes con neoplasias ............................................... 81 2.4.2.5. Trombosis asociada a síndrome antifosfolípido (SAF) ................................. 82 2.4.2.6. Trombosis venosa cerebral ........................................................................................ 83 2.4.2.7. Otras consideraciones clínicas .................................................................................. 84 2.4.2.7.1. Uso de filtros cava inferior ................................................................................. 84 2.4.2.7.2. Compresión elástica neumática intermitente........................................... 84 2.4.3. Anticoagulación y recambio valvular cardiaco .......................................................... 86 2.4.3.1. Recambio valvular bioprotésico .............................................................................. 86 2.4.3.2. Recambio valvular mecánico ..................................................................................... 88 2.5. Centros y clínicas de anticoagulación: evidencia en la eficacia del seguimiento de los pacientes anticoagulados ............................................................................................................... 89 2.5.1. Inicio de tratamiento anticoagulante con antagonistas de vitamina K .......... 91 2.5.2. Parámetros para evaluar la calidad del tratamiento anticoagulante con inhibidores de vitamina K ................................................................................................................ 93 ix 2.5.3. Acciones para mejorar la calidad de anticoagulación con inhibidores de vitamina K ................................................................................................................................................ 96 2.5.4. Recomendaciones para una clínica de anticoagulados con estándares de calidad ........................................................................................................................................................ 96 2.5.5. Utilización del modelo de dos pasos en dosificación de warfarina ................. 97 2.5.6. Utilización de anticoagulantes orales directos en clínicas de anticoagulación .....................................................................................................................................................................100 2.5.7. Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante.........101 2.5.7.1. Riesgo hemorrágico del procedimiento quirúrgico y del paciente .......102 2.5.7.2. Riesgo trombótico del paciente anticoagulado...............................................102 Capítulo III. Conclusiones .............................................................................................. 106 Bibliografía .................................................................................................................... 109 Anexos........................................................................................................................... 122 Anexo 1. Esquema propuesto de seguimiento para prescripción de anticoagulación en fibrilación atrial .................................................................................................................................123 Anexo 2. Esquema propuesto para anticoagulación en trombosis venosa .................124 Anexo 3. Diagrama para el traslape de anticoagulación en estado perioperatorio.125 x Resumen Desde la década de 1940, con el descubrimiento de los inhibidores de la vitamina K, se empezó el control y eficacia de la anticoagulación, ampliando el tratamiento ante eventos tromboembólicos e instaurando una prevención secundaria en la recurrencia de las consecuencias, en muchos casos fatales. Sin embargo, el inicio de la anticoagulación, tanto tratamiento como prevención, trae consigo otro tipo de comorbilidades potencialmente fatales, como las hemorragias desde leves a severas, con la restricción y el aumento de la morbilidad al tener una prescripción de estos medicamentos. Por lo cual, ante la presencia de efectos adversos, un control errático del tratamiento, se instauran centros y clínicas dedicadas a brindar un monitoreo de la eficacia y función de los anticoagulantes orales. Igualmente, se introducen nuevas opciones de tratamientos anticoagulantes tanto orales como parenterales; por ejemplo, las heparinas, que permitieron el control de la anticoagulación con una predicción de la farmacodinamia y farmacocinética más estable y, posterior a estas, los anticoagulantes directos orales inhibidores del factor X activado y de la trombina, que facilitaron aún más el seguimiento de los pacientes y la eficacia de la anticoagulación. Para llevar a cabo una buena anticoagulación, se debe conocer la fisiopatología y la relación entre los mecanismos fisiológicos de las células endoteliales como regulador bioquímico del inicio del proceso de la anticoagulación; primeramente, con la exposición del factor tisular, liberación de vasoconstrictores y dilatadores que, concomitantemente, interaccionan con los factores de la coagulación y ante una serie de activadores e inhibidores, se logra reclutar la red plaquetaria para formar un trombo con el fin común de evitar el sangrado. No obstante, estos mecanismos en ocasiones se sobreexpresan, ocasionando una desregulación en la formación del trombo y llevan, finalmente, a la formación de un trombo de forma patológica con alto riesgo de enfermedad tromboembólica. La anticoagulación a largo plazo está indicada en pacientes con tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, fibrilación atrial no valvular, así como xi prevención posterior a recambio valvular protésico. Además, la efectividad de la warfarina es dependiente al maximizar el tiempo en rango terapéutico, el cual asocia menores tasas de sangrado y trombosis, con una relación de efectividad comprobada en centros del control de anticoagulación especializados. A partir de lo anterior, esta revisión tiene como objetivo brindar información y guía necesaria para llevar a cabo un control óptimo del paciente anticoagulado, así como mejorar las funciones y calidad de las clínicas de anticoagulación, dando pautas necesarias, obtenidas de la experiencia, estudios, reportes y guías internacionales llevadas a cabo por médicos especialistas. xii Abstract Since the 1940s, with the discovery of vitamin K inhibitors, a start has been made in the control and efficacy of anticoagulation, expanding treatment for thromboembolic events and establishing secondary prevention in the recurrence of consequences, in many fatal cases. However, the start of anticoagulation, both treatment and prevention, brings with it another time of equally fatal comorbidities such as bleeding from mild to severe, with the restriction and increase in morbidity just by having a prescription for these medications. In the presence of adverse effects and erratic treatment control, centers and clinics dedicated to providing monitoring of the efficacy and function of oral anticoagulants are established. Likewise, new options for both oral and parenteral anticoagulant treatments are introduced, such as heparins that allowed anticoagulation control with a more stable prediction of pharmacodynamics and pharmacokinetics and, after these, direct oral anticoagulants inhibitors of activated factor X and thrombin, which further facilitated the monitoring of patients and the efficacy of anticoagulation. To carry out a good anticoagulation, the pathophysiology and the relationship between the physiological mechanisms of endothelial cells must be known as a biochemical regulator of the initiation of the anticoagulation process, firstly with the exposure of tissue factor, release of vasoconstrictors and dilators that concomitantly interact with The coagulation factors and before a series of activators and inhibitors, it is possible to recruit the platelet network to form a thrombus with the common purpose of avoiding bleeding. However, these mechanisms are sometimes overexpressed, causing dysregulation of thrombus formation and ultimately leading to pathological thrombus formation with a high risk of thromboembolic disease. Long-term anticoagulation is indicated in patients with pulmonary thromboembolism, deep vein thrombosis, nonvalvular atrial fibrillation, as well as prevention after prosthetic valve replacement. The effectiveness of Warfarin is dependent on maximizing the time in the therapeutic range, which xiii associates lower rates of bleeding and thrombosis, with a relationship of proven effectiveness in specialized anticoagulation control centers. This review aims to provide information and guidance necessary to carry out optimal control of the anticoagulated patient, as well as to improve the functions and quality of anticoagulation clinics, giving necessary guidelines obtained from experience, studies, reports and international guidelines carried out carried out by specialist doctors. xiv Lista de figuras Figura 1. Síntesis de prostaciclina y tromboxano. ........................................................................ 26 Figura 2. Propiedades inhibitorias del endotelio. ......................................................................... 28 Figura 3. Esquema clásico de la cascada de la anticoagulación .............................................. 31 Figura 4. Teoría cCelular de la cCoagulación. .................................................................................. 35 Figura 5. Activación plaquetaria ............................................................................................................ 41 Figura 6. Mecanismo de acción de la warfarina ............................................................................. 45 Figura 7. Mecanismo de acción de las heparinas de alto peso molecular, bajo peso molecular y un pentasacárido sintético............................................................................................... 58 xv Lista de tablas Tabla 1. Comparación de las propiedades farmacológicas entre anticoagulantes. ....... 64 Tabla 2. Puntaje CHA2DS2-VASc ........................................................................................................... 68 Tabla 3. Factores de riesgo en el puntaje HAS-BLED................................................................... 69 Tabla 4. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso según fuerza de presentación ..................................................................................................................................................... 75 Tabla 5. Comparativa entre los DOACs según indicaciones y ensayos clínicos. ............. 85 Tabla 6. Comparación de porcentaje TTR en estudios comparativos entre clínica anticoagulación (CAC) y control usual general (CUG) .................................................................. 95 Tabla 7. Modelo de dos pasos de la dosificación de warfarina en el control crónico. . 99 Tabla 8. Estratificación de riesgo de trombosis según ACCP .................................................103 xvi Abreviaturas ACCP: American College of Chest Physicians ADP: adenosina difosfato AMP: adenosina monofosfato ATP: adenosina trifosfato ATIII: antitrombina III AAS: ácido acetilsalicílico CAC: clínica de anticoagulación CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social cAMP: adenosina monofosfato cíclico cGMP: guanosina monofosfato cíclico DOAC: anticoagulante oral directo DTS: dosis total semanal E-NTPDasa 1/CD39: ectonucleósido trifosfato difosfohidrolasa 1 EGF: factor de crecimiento endotelial eNOS: óxido nítrico sintasa del endotelio ECV: evento cerebrovascular FANV: fibrilación atrial no valvular FAV: fibrilación atrial valvular FT: factor tisular FVII: factor VII de la coagulación FVIIa: factor VII activado FXa: factor X activado xvii HBPM: heparina de bajo peso molecular HIC: hemorragia intracraneal HIT: trombocitopenia inducida por heparina HNF: heparina no fraccionada ICT: isquemia cerebral transitoria INR: International Normalizaed Ratio ISI: Índice Internacional de Sensibilidad IVFT: inhibidor de la vía del factor tisular NO: óxido nítrico. PAR-1: proteína activadora de proteinasa tipo 1 PAS: presión arterial sistólica P2Y: receptor purigénico/pirimidigénico para nucleósido y adenosina metabotrópico tipo 2 PAR: receptor activador de proteasa PAF: factor activador de las plaquetas PAI: inhibidor del activador de plasminógeno PGI2: prostaciclina / prostaglandina I2 POC: dispositivo Point of Care SAF: síndrome antifosfolípido SNC: sistema nervioso central TAFI: inhibidor de fibrinolisis activado por trombina (por sus siglas en inglés) TEP: tromboembolismo pulmonar TM: trombomodulina. TTR: tiempo de rango terapéutico xviii TTPA: tiempo parcial activado de tromboplastina T-PA: activador de plasminógeno tisular TP: tiempo protrombina TVP: trombosis venosa profunda TxA2: tromboxano A2 U-PA: activador de plasminógeno de uroquinasa VWF: factor de von Willembrand 19 Capítulo I. Aspectos introductorios Las llamadas clínicas de anticoagulados (CAC) son un servicio que ha funcionado en los centros de salud nacionales e internacionales, con una organización estructural de profesionales que podría variar en distintas clínicas y áreas de salud dentro de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Sin embargo, la formación de estos servicios tiene un mismo objetivo que es velar por la optimización del control y cuidado del paciente con indicación para utilizar medicamentos anticoagulantes, valorando y dando seguimiento tanto a pacientes hospitalizados como en su mayoría ambulatorios (1). La ventaja principal de las CAC radica en la manera que los pacientes con prescripción de medicamentos anticoagulantes, principalmente orales, mantienen una mayor adherencia, consistencia y eficacia en el control de tratamiento (1). Por lo tanto, un sistema de monitoreo adecuado para mantener la constancia y seguridad de los anticoagulantes requiere de un equipo, en muchas ocasiones, multidisciplinario que se encargue de estas tareas y, consecuentemente, obtener resultados satisfactorios según los objetivos individuales del paciente y colectivos del servicio (2). Al inicio, las clínicas de anticoagulados fueron desarrolladas para proveer seguridad y eficacia en el uso de los primeros anticoagulantes orales, introductoriamente con los antagonistas de factores dependientes de la vitamina K, como indicación primordial a fibrilación atrial, trombosis venosa y recambio valvular mecánico (3). Por lo que la función primordial de los profesionales en el monitoreo terapéutico, en las clínicas de anticoagulación, ante el uso de warfarina como principal medicamento inhibidor de factores dependiente de vitamina K para las indicaciones antes descritas, es utilizar la Relación Internacional Normalizada (INR por sus siglas en inglés) y el porcentaje del tiempo de tratamiento. Para este último se espera que el paciente se mantenga dentro del mismo, con una relación inversa de mayores porcentajes versus menores eventos trombóticos, con un mínimo recomendado; en Estados Unidos, de TTR mayor de 51% en centros de anticoagulación comunitarios (en Costa Rica, centros periféricos) y un 63% o mayor en clínicas de anticoagulación regidas por especialistas (4). 20 Tradicionalmente, estos pacientes requieren de un monitoreo con pruebas de gabinetes en laboratorio de coagulación, para, después, realizar los cambios pertinentes a la dosificación, según las metas establecidas para cada indicación en el uso de la warfarina (3). En los últimos años, se ha visto controvertida la efectividad de las clínicas de anticoagulados a nivel internacional, por el uso introductorio de los anticoagulantes orales directos (DOAC)(2); sin embargo, el aumento en las opciones de estas terapias crea una expansión en el rol que puedan tener las clínicas de anticoagulados, como el monitoreo ante situaciones en las cuales se requiere traslape o suspensión del tratamiento y las recomendaciones que ante esto deban surgir; para reducir el riesgo de sangrado con las distintas características farmacocinéticas de los AOD, además de un seguimiento de los pacientes que posean comorbilidades e interacciones de alto riesgo, ante el uso de las distintas familias farmacológicas de anticoagulantes tanto a nivel público como privado (3). De igual forma, se plantean distintos factores para el continuo monitoreo y seguimiento de pacientes con DOAC, como la necesidad de ajuste de dosis o cambio de medicamento ante daño hepático o renal; control de datos de interacción medicamentosa ante la posibilidad de que estos pacientes posean comorbilidades que les confieran mayor uso de medicamentos crónicos, horarios y frecuencia de uso dependiendo del AOD que utilicen; efectos adversos, traslape y suspensión, según se requiera para distintos procedimientos quirúrgicos o médicos (5). En este contexto, el manejo de forma disciplinaria con el especialista, farmaceuta y profesional en educación en salud, dentro de una clínica de anticoagulados actualizada, mantiene su importancia para atender a la población. 1.1. Justificación En el contexto clínico nacional, una gran parte de la población adulta sufre de enfermedades crónicas no transmisibles. Además, dentro del panorama actual, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en el país. De igual forma, en la institución, en el 2021, se considera estadísticamente la causa principal de 21 egresos por diagnósticos con un porcentaje de 7.08% superado sólo por el sistema digestivo y ginecobstétrico. Por su parte, las clínicas de anticoagulación cumplen un rol de seguimiento y control de los pacientes que, debido a una enfermedad predominantemente vascular, deben permanecer con medicación anticoagulante. Esto a causa de la disponibilidad actual de este tipo de medicamentos, que cuentan, principalmente, con antagonistas de factores dependientes de vitamina K, lo cual requiere de valoraciones periódicas para optimizar los parámetros adecuados de anticoagulación, sopesando y equilibrando los efectos secundarios con eventos hemorrágicos mayores como peor escenario. El médico internista lleva a cabo gran parte del control de la prescripción de dichos medicamentos centrados en los principales hospitales nacionales. Sin embargo, en otros sitios de la periferia nacional y áreas de salud, son los médicos generales quienes llevan el control de dichos pacientes; siempre con la opción de referencia a un médico especialista que debe conocer la farmacología de los medicamentos prescritos y el mejor escenario clínico, así como opción de tratamiento o ajuste de dosis de los anticoagulantes disponibles; especialmente, ante situaciones de difícil manejo y sujetos a niveles de refractariedad, con indicaciones que requieren de una adecuada preparación para tomar decisiones oportunas ante efectos relacionados con la falta o exceso de dosis, así como disponer de un centro especializado cercano. Debido a lo anterior, un médico especialista debe ser, como se mencionó anteriormente, el centro de referencia ante estas situaciones. Además, se debe establecer una pauta para atender y controlar los casos que requieren toma de decisiones más expedita basada en experiencia y evidencia científica. 22 1.2. Objetivos 1.2.1. Objetivo general Conocer las características y lineamientos de las clínicas de anticoagulación internacionales basados en la evidencia, para la aplicabilidad de protocolos en el ámbito nacional. 1.2.2. Objetivos específicos 1. Describir la fisiología y fisiopatología de las enfermedades que se benefician de anticoagulación adecuada. 2. Resumir la farmacocinética y farmacodinámica de los distintos medicamentos anticoagulantes a disposición. 3. Resumir las indicaciones médicas para el manejo y control del uso de medicamentos anticoagulantes. 4. Identificar las principales patologías que requieren de anticoagulación óptima y sintetizar el beneficio de un control integral en el uso de medicamentos anticoagulantes. 5. Analizar la funcionalidad de las clínicas de anticoagulados y precedente protocolar, basado en evidencia de eficacia. 6. Describir las funciones de las clínicas de anticoagulados y sus beneficios en un sistema de salud estructurado, enfocado en el desempeño basado en evidencia. 7. Sugerir una propuesta protocolar para las clínicas de anticoagulados manejada, principalmente, por especialidades médicas, pero con aplicabilidad hacia centros de atención primaria. 1.3. Metodología Se llevó a cabo una revisión narrativa de los artículos científicos más relevantes sobre el tema en estudio, consultados en las bases de datos ofrecidas por el BINASSS y Medline, mediante el vocabulario Mesh, en las bases The Cochrane Library y PubMed, publicados en los idiomas español e inglés, así como una revisión de las guías de mayor importancia. 23 Capítulo II. Marco teórico 2.1. Fisiología de la hemostasis La hemostasis como proceso fisiológico se caracteriza por la formación de un coágulo durante el daño ocasionado sobre el endotelio vascular y mantiene la integridad de un sistema circulatorio cerrado de alta presión; lo que lleva inicialmente a fenómenos de vasoconstricción que reducen la pérdida de componentes sanguíneos por extravasación, lleva a la atracción de plaquetas y la formación del tapón de fibrina. Esta vasoconstricción es regulada por el músculo liso de los vasos sanguíneos y puede ser controlada por mediadores tanto de las plaquetas como de la célula endotelial (6). Existen varias teorías que explican la formación de un trombo y la activación de plaquetas, entre las que se encuentra la clásica cascada de coagulación que permite comprender, sobre todo, la interacción entre proteínas procoagulantes; pero no puede explicar válidamente el proceso de hemostasis in vivo, ya que no considera la interacción entre el sistema y las células involucradas para la formación del trombo y toma cada una de las vías como independientes. Posteriormente, se plantea el modelo celular con sus distintas fases (7). La hemostasis inicia con la exposición del factor tisular y termina con la generación de trombina y fibrina. Estos eventos se dan de forma concomitante y en condiciones normales ante mecanismos regulatorios para la formación del trombo (8). En los mecanismos a favor de esta regulación, donde la sangre se mantiene en fase líquida, incluye el flujo sanguíneo per se, diluyendo cualquier componente protrombótico; el flujo laminar normal a través de un vaso sanguíneo sano que evita que las plaquetas tengan mayor contacto con el endotelio a través de turbulencia; la expresión de factores antiplaquetarios y anticoagulantes ante una desregulación de factores procoagulantes; la necesidad de múltiples factores interactuando para la formación de trombo y las proteasas múltiples que se encuentran circulando para degradar cualquier factor que se active en la presencia de estímulos mínimos (9). 24 2.1.1. Factor tisular El primer componente involucrado es el factor tisular (FT), glicoproteína con un carbono terminal corto intracelular y un dominio transmembrana que adhiere este a dicha membrana (10). Este componente extracelular del factor tisular se adhiere al factor VII de la coagulación (FVII) y factor VII activado (FVIIa) con una gran afinidad. Esto genera la formación de un complejo entre el FT-FVIIa que lleva a la cascada de la coagulación, se da una activación concomitante de los distintos factores de esta y la estimulación por parte de cofactores en cada paso, activando tanto el factor IX como X, el cual lleva como última instancia a la formación de trombina, activación plaquetaria y deposición de fibrina ante la formación de este complejo (10) (9). El FT se encuentra presente en distintas células de diferentes sistemas celulares incluyendo los fibroblastos, pericitos, células epiteliales pulmonares y posee múltiples funciones, como la señalización intracelular para la angiogénesis y progresión tumoral. Constantemente, el FT se expresa en fibroblastos y células de la capa adventicia y medial del músculo liso vascular, además, expresado constitutivamente en células no vasculares y monocitos (6,8). Durante un daño en la célula endotelial, o durante la expresión patológica en estas células, el FT entra en contacto con superficies celulares sanguíneas, lo que genera la formación del complejo TF-FVIIa. Esta exposición dispara la activación de la cascada de la coagulación (10). 2.1.2. Función celular del endotelio El endotelio es el principal mecanismo antitrombótico, ofrece una superficie intraluminal apta para evitar la formación de trombos; además, regula la producción de potentes vasodilatadores y tromborreguladores, el óxido nítrico, prostaciclinas y ectonucleotidasa CD39 como receptor, trombomodulina y el inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT), que juntos evitan la formación de trombos de forma inespecífica (11). Además, la matriz subendotelial contiene colágeno que mantiene un cierre con la 25 circulación. Cuando la pared se daña y el endotelio pierde su continuidad, se expone el factor tisular y el colágeno; además, se da la generación de trombina que no solo convierte fibrinógeno en fibrina, sino también activa plaquetas con adhesión facilitado por VWF; hay vasoconstricción llevada a cabo por procesos tanto neurales como bioquímicos, entre ellos la producción de endotelina y tromboxano (8). 2.1.3. Propiedades inhibitorias de la coagulación La adherencia de las plaquetas para la formación del trombo es un proceso dinámico. Uno de los componentes que mantienen un estado inhibitorio es el óxido nítrico (NO) generado a partir de L- arginina por el óxido nítrico sintasa derivada del endotelio (eNOS) en su configuración anclada a la membrana endotelial. Este, al ser un gas permeable a la membrana, difunde a las plaquetas cercanas, donde activa el guanilato ciclasa, que forma guanosina trifosfato a monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), que previene la liberación de calcio intracelular requerido para la activación plaquetaria y la posterior agregación; además de una producción autocrina de NO de las plaquetas. La eNOS, además, puede ser activada por moléculas señalizadoras como la bradiquinina, adenosina, factor de crecimiento endotelial (EGF) en respuesta a hipoxia, y serotonina que se libera una vez se dé la agregación plaquetaria (12). La prostaciclina (prostaglandina I2 PGI2) es otro inhibidor efectivo de la agregación plaquetaria, además de vasodilatador que actúa de forma independiente del NO, generado a partir de ácido araquidónico por las ciclooxigenasas (COX1 – COX2). Sobre la superficie plaquetaria, esta trabaja como un antagonista del tromboxano (TxA2) y se une a su receptor ligado a proteína G para activar un adenilato ciclasa, aumentar la adenosina monofosfato (AMPc), que lleva a la activación de la proteína quinasa A y una inhibición directa sobre la liberación de calcio granular de las plaquetas; lo que limita la acción de las plaquetas para interactuar con las paredes endoteliales ante el estímulo procoagulante. Así mismo, en músculo liso vascular, se promueve una fosforilación de las quinasas de cadenas ligeras, lo que permite una relajación y vasodilatación (13). 26 Figura 1. Síntesis de prostaciclina y tromboxano. Nota. Sintetizada a través del metabolismo del ácido araquidónico por la ciclooxigenasa a prostaglandina G2 y prostaglandina H2 que pasa a prostaciclina por la PGI2 sintasa en la célula endotelial o a TxA2 por la tromboxano sintasa en las plaquetas favoreciendo uno u otro mecanismo. Fuente: (13). Los nucleótidos purínicos extracelulares, como trifosfato de adenosina, difosfato de adenosina y monofosfato de adenosina (AMP), se liberan constantemente en las células endoteliales a bajos rangos; sin embargo, en el momento que se genere daño de la capa, su producción aumenta. Además, el ADP se libera directamente de las plaquetas activas, lo que conlleva un reclutamiento de más plaquetas para agregación y formación de trombo por medio de receptores purínicos tipo 1 y 2 para adenosina y otros nucleótidos (P2Y) (14). La célula endotelial expresa otra molécula para regular esta producción de nucleótidos, ectonucleósido trifosfato difosfohidrolasa 1 (E-NTPDasa 1/CD39), una enzima ecto-nucleasa que hidroliza el ADP extracelular, unida a la membrana que lleva 27 a la conversión de ATP y ADP a adenosina, con lo que se limita la señal protrombótica de los nucleósidos concomitantes (12,14). El sistema heparina-antitrombina III (ATIII) actúa inhibiendo la trombina (factor II), una serin proteasa, fuerte estimulador de la agregación plaquetaria y amplificación de la formación del trombo. La ATIII es producida en el endotelio y se une fuertemente con la trombina formando un complejo que inhibe las serin proteasas como factor Xa y XIIa bloqueando el sitio activo con sus sustratos. Además, la ATIII se une a proteoglicanos de heparán sulfatos en la glicocálix que se encuentra sobre la superficie endotelial (12) El factor tisular (factor III), como se mencionó antes, una vez expuesto, inicia el proceso de agregación y culmina con la formación del trombo y de trombina a partir de la protrombina. Para prevenir la activación de FT en endotelio sano, este produce el inhibidor de la vía de factor tisular (IVFT), una serin proteasa que limita la actividad del FT y la activación de coagulación mediada por este para los factores VII y X (12) (13). El endotelio, además, produce constitutivamente trombomodulina (TM), un receptor unido a la membrana que se une a la trombina y genera un cambio conformacional, aumentando la afinidad por la proteína C que actúa como anticoagulante; lo que, consecuentemente, conlleva a la activación de la proteína S e inactiva los factores Va y VIIIa, principalmente, con una reducción inclusive de la conversión de fibrinógeno a fibrina con la posterior agregación plaquetaria (11,12). Otro mecanismo por el cual el endotelio puede controlar la producción de fibrina es a través de producción del activador de plasminógeno tisular (t-PA) o de tipo uroquinasa (u-PA); las cuales son serin proteasas que activan el proceso de fibrinolisis evitando la formación de plasminógeno derivado del hígado a plasmina, junto con la degradación de fibrina llevando a productos de degradación, por lo que se está encargando de remover material de fibrina a lo largo de la vasculatura. El t-PA se libera del endotelio por estímulos como oclusión venosa, formación de trombina, histamina y citoquinas del endotelio. Sin embargo, hay que considerar que la actividad de este varía dependiendo de la localización anatómica de la vasculatura donde se genera la injuria (7,12). 28 Figura 2. Propiedades inhibitorias del endotelio. Nota. Expresión de NO, PGI2 y E-NTPDasa1 inhiben la agregación plaquetaria. Las moléculas similares a heparinas del endotelio se unen a la antitrombina para inhibición de trombina. Hay liberación de IVFT, la trombomodulina funciona sobre la membrana endotelial y se genera liberación de t-PA con degeneración de productos de la fibrina Fuente: (12) 2.2. Formación del trombo plaquetario En la hemostasis, hay una participación de componentes celulares y moleculares principales como el factor de Von Willebrand largo (VWF) proveniente del endotelio; factor tisular, como se comentó en la sección anterior; factores de coagulación, plaquetas y propiamente el endotelio como tejido efector y productor de moléculas reguladoras de la respuesta contrarreguladora a la hemostasia (15). Primeramente, se tiene un estado fisiológico donde la sangre fluye de manera líquida sin activación de la cascada ante no exposición del material tisular (FT), por un endotelio sano; el cual, una vez se genera un daño a esta estructura, inicia el proceso de sellado de la lesión. Los distintos mecanismos involucrados a favor de un estado anticoagulante en condiciones no patológicas son (9):  El flujo de sangre por sí mismo que diluye los distintos factores protrombóticos. 29  El flujo sanguíneo laminar normal a través de la vasculatura que previene el contacto directo constante de las plaquetas con el endotelio, ocasionando que se genere una línea plasmática en la periferia del vaso con menor cantidad de componentes celulares o proteicos.  La expresión, como se ha mencionado anteriormente, de factores anticoagulantes y antiplaquetarios naturales en exceso de factores procoagulantes.  La necesidad de una adecuada estimulación múltiple, para una activación completa del estado procoagulante.  El estado en el que se encuentran factores procoagulantes en la circulación como una serie de zimógenos (precursor enzimático inactivo), con inclusive algunos factores unidos a otras células o complejos inactivantes, requiriendo de proteólisis mediada por receptor para la activación.  Las múltiples proteasas que se encuentran circulando, las cuales funcionan como protectores degradando factores activados por estímulos subóptimos. 2.2.1. Teoría clásica de cascada de coagulación El modelo clásico es conocido como cascada de coagulación, que aún en este medio se utiliza para comprender la formación del trombo plaquetario; brinda una idea de la intrincada señalización en un orden relativo de cómo se generan las reacciones fisiológicas entre factores y cofactores; mejor entendimiento de mecanismos regulatorios para la comprensión de la farmacología, el concepto de la necesidad de superficie celular donde estas reacciones se llevan a cabo para una adecuada hemostasis, sabiendo de antemano que es un proceso dinámico, el cual se da de forma concomitante (16). Esta teoría fue descrita en 1964 por Favie y Ratnoff como dos reacciones independientes que convergen en un camino común ante la activación del factor X (6). El modelo de la cascada ha tenido varias actualizaciones desde su primera descripción para comprender el proceso fisiológico como tal, describiendo tanto la vía intrínseca 30 como la vía extrínseca y los distintos factores que intervienen; los cuales deben activarse de forma no patológica ante los estímulos adecuados hasta su último precursor como lo es la trombina (9). La vía intrínseca: primera vía descrita que depende de la activación por contacto de la superficie endotelial y se relaciona con los factores XII, XI, IX, VIII y V (9). Este inicia con el factor XII (conocido como factor de Hageman), que mantiene contacto con el endotelio lesionado. Se activa FXIIa, que activa FXI y, posteriormente, FIX, el cual, en conjunto con el FVIII y fosfolípidos, activan el FX de la membrana plaquetaria y, después, se llega a la vía común para activar el FV (proacelerina) más el calcio como factor IV, para la activación del complejo protrombina (6,9,17) La vía extrínseca: igualmente, ante un daño del endotelio, se da liberación del FIII (factor tisular) que se une al FVII (proconvertina) circulante. Esto genera el complejo FT-FVII que, al estar en contacto con fosfolípidos y el calcio como factor IV (actuando de cofactor), activan el FX a FXa; esto en conjunto nuevamente con el contacto de los fosfolípidos vasculares y FV, aumentan la función del complejo de protrombina y, al igual que la vía intrínseca, terminan en activación a trombina para, posteriormente, activar la fibrina. Posterior a esto, se daría la activación plaquetaria en conjunto con agregación (6,9,11). El análisis de estas vías se puede ver reflejado en la realización de pruebas de laboratorio de coagulación, con la vía intrínseca manifestada en los tiempos parciales de tromboplastina activado (TTPA) y la vía extrínseca en los tiempos protrombina (TP), con resultados imperfectos, debido a la elaboración de estos in vitro, sin embargo, con resultados en ocasiones distintos in vivo. Estos análisis resultan anormales cuando hay deficiencia o disfunción de uno o más factores de la anticoagulación; no obstante, un resultado solo no provee veracidad en el riesgo de sangrado (9). 31 Figura 3. Esquema clásico de la cascada de la anticoagulación Fuente: (9). 2.2.2. Teoría celular de la coagulación Este modelo es el actualmente aceptado para el análisis del proceso de la formación de trombo, utilizando como base la membrana celular endotelial y los procesos que se inician in vivo. Posee importancia en la relación del FT como principal iniciador de la 32 formación de trombo ante la exposición con el plasma y células sanguíneas, así como la rápida amplificación que tiene la trombina para un trombo estable con la interdependencia de los factores de la coagulación junto con factores celulares (9). El complejo formado por FVII/FT no solo actúa en la activación del FXa, sino también el FIX, por lo que ambas vías clásicas se unen desde el inicio, considerando que todo esto es un proceso dinámico y que se puede llevar a cabo en diferentes momentos de las distintas células endoteliales lesionadas (18). 2.2.2.1. Fase de iniciación Esta fase inicia con la exposición del factor tisular a los componentes sanguíneos. Este actúa como efector y receptor, con señales de traducción que conllevan inflamación, apoptosis, desarrollo embriológico y migración celular (9). Aunque el FVII (proconvertina, factor estable) comúnmente circula como una molécula inactiva, algunas pueden circular de forma activa, actuando como vigilantes sobre zonas de daño endotelial, donde pueden encontrar suficiente cantidad de factor tisular expuesto, formando el complejo FVII/FT y activando el factor X a FXa, lo que favorece la producción de trombina desde protrombina (6,8). Conjuntamente, el factor IX se activa gracias a este complejo, favoreciendo la activación del factor VIII, adherido a la membrana plaquetaria, pero de forma ineficiente activa; igualmente, factor X a FXa, favoreciendo la formación de trombina. Además, se observa que, con este modelo, la iniciación no solo se genera en la vía intrínseca y extrínseca analógicamente, sino que su dinamismo mantiene puentes de acción entre las vías y los factores. El FXa generado por el complejo FVII/FT se une al factor V de la superficie de membrana; este complejo convierte a protrombina en trombina. La producción de trombina con el factor V es de menos de 1% en comparación con FVa; posterior a esto, se genera el proceso de amplificación para garantizar una efectividad en la acción de la trombina (8). La duración de la fase de iniciación depende de la concentración de complejo FVII/FT y de la acción de los mecanismos reguladores, como la expresión del IVFT que actúa 33 neutralizando FXa y el complejo activador, especialmente, las formas circulantes libres. El límite principal entre la fase de iniciación y la de ampliación radica en la cantidad de trombina que se genera; sin embargo, igualmente, como se explica en el modelo de la cascada de la anticoagulación, hay que recalcar que estos procesos se dan in vivo de una forma concomitante (9,18). 2.2.2.2. Fase de amplificación En este proceso, la trombina generada en la fase anterior es la clave para la amplificación, al tener la posibilidad de reactivar y retroalimentar la activación del FV y FVIII, generando dentro del proceso que ya se mencionó antes, la formación de más trombina activada finalmente por el complejo FVII/FT en las plaquetas para mayor formación de trombina con aumento de la formación de FXa (6,8). El FIXa y su cofactor activador FVIIIa se unen para formar otro complejo tenasa FIXa/FVIIIa sobre la membrana plaquetaria en presencia de calcio. Este complejo es importante para el grado de amplificación del proceso de formación de trombina para una adecuada hemostasis, incrementando FXa hasta 100 veces más que el producido por el complejo TF/FVIIa inicial. Estos complejos de factores activados generan la suficiente retroalimentación para la generación rápida de trombina en cantidades suficientes para la formación de un trombo estable. Además, la trombina actúa sobre las plaquetas a través de la interacción con el receptor GpIb que funciona como punto para interaccionar con otros componentes de la membrana de las plaquetas, como la proteína activadora de proteinasa 1 (PAR-1), que causa desgranulación de a-gránulos y expresión sobre la membrana de FVa, así como activación del receptor plaquetario GpIIb/IIIa. La trombina, además, aumenta las cantidades de FVIIIa, por medio de la liberación de FVIII del complejo con el factor VWF (FVIII: VWF); así también activación del factor XI a FXIa, que se localiza en la superficie plaquetaria y causa mayor activación de factores intrínsecos. Finalmente, la combinación de estos procesos aumenta significativamente la cantidad de trombina activada (9) 34 2.2.2.3. Fase de propagación La fase de propagación se basa en el reclutamiento de plaquetas activadas en el sitio de la lesión, para proveer una adecuada localización de los componentes necesarios para una formación justa de trombina, incluyendo el complejo tenasa intrínseco mencionado anteriormente, el complejo protrombinasa, calcio y la superficie de fosfolípidos. Estas reacciones dependen de la cantidad de plaquetas circulantes en suficiente número y con un potencial de activación mediada por trombina. La ampliación de la trombina lleva a la formación de fibrina a partir del fibrinógeno para producir un coágulo de fibrina estable. Además, la trombina formada activa el inhibidor de fibrinolisis activado por trombina (TAFI por sus siglas en inglés), que funciona para proteger el trombo de la fibrinolisis mediada por plasminógeno. Lo que realiza este inhibidor es remover las adhesiones en los sitios de plasminógeno sobre la fibrina, y disminuye la efectividad de la lisis mediada por plasminógeno (9). Las plaquetas juegan un rol importante en la formación de trombos, generando una superficie de membranas celulares que expresan factores procoagulantes, los cuales evitan la degradación de un trombo. Por esta razón, las trombocitopenias se asocian a sangrados en distintos niveles y a trombocitosis en trombosis. Los mayores componentes de los complejos procoagulantes son las serin proteasas dependientes de vitamina K provenientes del hígado. Por esto, la deficiencia de vitamina K y las enfermedades hepáticas avanzadas se asocian igualmente a sangrados. También, puede ocurrir igual disminución de cofactor de vitamina K por nutrición y síndrome de malabsorción (11). 35 Figura 4. Teoría cCelular de la cCoagulación. Nota. A) Iniciación, se observa cómo el factor tisular se une al VII activado para activar tanto factor X como el factor IX, ambos concluyen en la formación de trombina a partir de protrombina. El complejo tenasa y protrombinasa generan un aumento de producción de trombina. Patológicamente puede existir TF encriptado con activación debido a enfermedad TFe. B) Se observan las fases en las que la trombina ya formada activa la producción y ampliación de más trombina Fuente: (8) 36 2.2.3. Agregación plaquetaria La disrupción y el daño ocasionado al endotelio no solamente provoca exposición del FT con las estructuras y componentes intravasculares, sino que, además, hay exposición a las fibras de colágeno y otras proteínas de la matriz subendotelial. Las plaquetas circulantes rápidamente se adhieren a estas estructuras por múltiples receptores y moléculas, principalmente, en la superficie plaquetaria y la fibrina en este punto funciona como una red que le da estabilidad al trombo (7,12). 2.2.3.1. Adhesión plaquetaria En el proceso primario de adhesión plaquetaria, entra en juego la exposición del VWF. Este es una glicoproteína multimérica sintetizada y producida por las células endoteliales. La proteína se sintetiza en los megacariocitos y en los a-gránulos de las plaquetas. Por lo tanto, una célula endotelial dañada liberará VWF por agentes vasoactivos como la bradiquinina, histamina, vasopresina y trombina que aumenta el calcio citoplasmático y activa una proteína quinasa C, lo que facilita la liberación de cuerpos de Weibel Palade, donde se encuentran almacenadas cantidades de VWF, y estos son liberados al unirse con la membrana citoplasmática del endotelio (12). El VWF se une al colágeno por el dominio A3, y por medio de su dominio transmembrana A1, se une al receptor de VWF en la superficie de las plaquetas, la glicoproteína GPIb-V-IX (en su complejo) y esto la adhesión de plaquetas al sitio de lesión. Los defectos sobre este complejo están asociados a desórdenes de sangrado como el Síndrome Bernard-Soulier que se caracteriza por trombocitopenia y megatrombocitos. Por su parte, la enfermedad de Von Willebrand es causada por un defecto cualitativo o cuantitativo del VWF (5,8). El complejo de unión GPIb-V-IX junto con el VWF es una adhesión de corta duración y débil con las plaquetas, sin embargo, lleva a un rearreglo del citoesqueleto plaquetario, fosforilación de tirosinas, movilización de calcio y la activación de integrinas. Hay evidencia de que la forma de generar una señal es por medio de la unión de varios 37 complejos a lo largo de la superficie plaquetaria, lo que se conoce como multimeración de la gliproteína, por el cual se ha visto que el VWF posee una gran cantidad de regiones A1 para unirse a los diferentes complejos GPIb de las plaquetas. Subsecuentemente, las plaquetas circulantes reconocen moléculas adheridas como fibrinógeno y VWF a la superficie de las primeras plaquetas activadas y generan más adhesión (19). El receptor transmembrana plaquetario GPIb – V – IX es un complejo heteroligomérico. La unidad GPIb está compuesta por las subunidades GPIb-a y GPIb-b unidas covalentemente. Este complejo se observa específicamente en megacariocitos y plaquetas. El dominio citoplasmático GPIb-a se une a filamina-1 y la proteína 14-3-3C. Estas interacciones llevan a una unión al citoesqueleto, contribuyendo al control de las interacciones dinámicas entre las plaquetas y el VWF. Además, estos dominios traducen señalizaciones que favorecen la activación de integrinas (GPIIbIIIa), no muy bien conocidos, pero se habla de fosforilaciones, activación de proteína quinasa C, fosfoinositol 3, elevación de calcio y síntesis de TxA2. Esta activación se da con ayuda de las proteínas transmembranas asociadas FcRy y FcyRIIA (12,19). El complejo GPIb-V-IX por sí solo es transitorio y no genera una adhesión estable, pero sí beneficia en el reclutamiento primario de las demás plaquetas circulantes. Las plaquetas que se localizan durante la adhesión primaria, cerca de la matriz extracelular del tejido lesionado, facilitan una interacción con otros receptores de la membrana plaquetaria que benefician la activación como el receptor GPVI, lo que, al unirse al colágeno, activa un segundo receptor a2B2 de colágeno en la membrana plaquetaria, el GPIa/IIa, importante para la firme adhesión de las plaquetas a la superficie de colágeno, además del receptor Integrina aIIbB3, que genera aún más fuerza de adhesión (12). El colágeno se compone de estructuras proteicas halladas en múltiples tejidos incluyendo en la pared vascular. Esta familia consiste en alrededor de 30 proteínas. Los más abundantes en la matriz extracelular de los vasos sanguíneos son el colágeno tipo I y III, organizados en fibras que generan sostén de la matriz extracelular de la pared vascular. Otro tipo de colágeno presente en menores cantidades es el tipo V, el formador 38 de red tipo IV, siendo el mayor componente de la membrana basal del endotelio y junto al tipo I y III representa la mayor reactividad ante la presencia de plaquetas. Los receptores presentes para el reforzamiento de la adhesión plaquetaria son la integrina y el GPVI como se mencionó anteriormente (19). El receptor GPIV es una glicoproteína transmembrana miembro de la familia de las inmunoglobulinas y es uno de los más importantes receptores sobre las plaquetas que actúa por medio de la vía de la quinasa de tirosina, la cual requiere una arginina cargada positivamente para unirse a la cadena ligera y del receptor FcR. A diferencia de las integrinas, este se encuentra solamente en los megacariocitos y en plaquetas. El complejo que se forma entre FcR-GPVI trabaja como dímero sobre la superficie de la plaqueta, donde el sitio de unión al colágeno se encuentra sobre un área apical del GPVI. El extremo citoplasmático del GPVI contiene un dominio rico en prolina que se une al dominio SH3 de la tirosin quinasa, fortaleciendo la unión con el complejo y permitiendo una fosforilación de la subunidad del FcR-y. Resulta en la activación de varias moléculas efectoras como la fosfolipasa Cy2 y quinasa fosfoinositol, llevando a la activación de proteína quinasa C y movilización de calcio desde los almacenes internos (12,19,20). La integrina a2B1(GPIaIIa) y el receptor de fibrinógeno y VWF (aIIbB3) son las dos integrinas más importantes en la superficie de la membrana de las plaquetas. Estas asumen dos conformaciones estructurales para plaquetas no activas con menor afinidad y conformación de gran afinidad para células activadas por distintos agonistas. En las plaquetas, la integrina a2B1 funciona principalmente como receptor de colágeno, donde, en las células endoteliales y epiteliales, reaccionan con colágeno y laminina. Por su parte, las cadenas alfa de las integrinas, en su subunidad a2, contienen un dominio de 200 aminoácidos que es homólogo al dominio A del VWF y expresa varias de las propiedades de las integrinas, con un dominio adicional llamado C-Helix. Además, la región extracelular contiene cuatro segmentos repetidos de EGF rico en cisteina que tiene varios puentes disulfuro. Este dominio tiene actividad de isomerasa que puede ser responsable de cambios conformacionales (19,20). 39 Con la activación de estos receptores, el citoplasma de las plaquetas se expande y se dan rearreglos del citoesqueleto para desarrollar protrusiones donde los receptores de adhesión serán más abundantes. Estos cambios en la forma son esenciales para que las plaquetas se vuelvan más adherentes al área de lesión original sobre la vasculatura, incrementando el área de superficie cubierta por las plaquetas sobre el endotelio dañado previniendo, a final de cuentas, la pérdida sanguínea (12). 2.2.3.2. Activación plaquetaria La interacción del colágeno y las plaquetas a través de los receptores GPVI y la integrina a2B1 genera señalización intracelular y aumenta la excreción de gránulos alfa y delta en el plasma. Dentro de los a-gránulos, las plaquetas contienen glicoproteínas adhesivas como el fibrinógeno, VWF, factores de coagulación, P-selectina, factores angiogénicos, factores mitogénicos, inhibidores de la fibrinolisis e inmunoglobulinas. En los d- gránulos, hay una variedad de moléculas no proteicas activas, que se liberan en la activación, como catecolaminas, histamina, ADP, ATP y calcio. El ADP que se libera de las células endoteliales dañadas y de los d-gránulos de las plaquetas activadas regulan la función de la plaqueta a través de los receptores purínicos, P2Y1 y P2Y12, causando cambios en la forma de la plaqueta, agregación y generación de TxA2, como agonista plaquetario. Como se ha mencionado, el TxA2 es sintetizado a partir del ácido araquidónico, el cual es liberado de la membrana plasmática a través de su conversión por la ciclooxigenasa 1 (11,12,14). La trombina actúa igualmente como un fuerte estimulador de plaquetas, el cual, como se vio anteriormente, es el producto final del sistema de coagulación y responsable de activar el fibrinógeno a fibrina para estabilizar las redes de plaquetas. La trombina interactúa con el receptor activador de proteasa tipo 1 y 4 (PAR 1 y 4), que aumenta la liberación del VWF. Esto resulta en la exposición de moléculas de adhesión sobre la superficie de la plaqueta como P-selectina y E-Selectina, además de producción del inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1). Por su parte, el PAI-1 se expresa en el endotelio, cuya función principal es inhibir el t-PA y prevenir la fibrinolisis. Una 40 elevación del PAI concede un factor de riesgo para trombosis y aterosclerosis. Adicionalmente, la célula endotelial y el PAF (factor activador de las plaquetas), que es un mediador de fosfolípidos que promueve la adhesión de las plaquetas. Durante la activación, las plaquetas secretan serotonina de los d-gránulos, considerado un agonista débil, pero con la habilidad de aumentar la respuesta de agregación (12). 2.2.3.3. Agregación plaquetaria Esta inicia posterior a la activación y se da como resultado de cambios conformacionales del receptor de fibrinógeno, la integran aIIbB3. Durante la activación, el dominio extracelular de aIIbB3 se activa por medio de fosforilación del domino citoplasmático, con un aumento de la afinidad por sus ligandos. La densidad en la superficie de estos receptores aumenta durante la activación plaquetaria. Una vez que el coágulo esté formado, la activación de la cascada de la coagulación es necesaria para estabilizar(12). 41 Figura 5. Activación plaquetaria Nota. En los sitios de lesión vascular, el VWF se une al colágeno subendotelial. Luego, VWF se une a plaquetas de la circulación por medio de la interacción GPIb en la plaqueta. La unión del colágeno con el GPVI lleva a una mayor activación de la coagulación. La trombina se une a GPIb y esto activa PAR-1 y PAR-4. ADP Activa P2Y1 y P2Y12, junto con el TxA2 que activa el receptor de tromboxano (TP). Agonistas de las integrinas aIIbB3 generan activación para la unión con fibrinógeno entre plaquetas para la agregación Fuente: (12). 42 2.3. Farmacología de la anticoagulación Los procesos tromboembólicos pueden ocurrir tanto en circulación venosa como en circulación arterial, siendo esta última la causa más frecuente de infarto de miocardio agudo, apoplejía isquémica e isquemia periférica, principalmente, de extremidades. Los eventos tromboembólicos venosos incluyen otras causas como trombosis profunda, embolia pulmonar y, en muchas ocasiones, genera alta mortalidad con procesos de hipertensión pulmonar crónica. Cada uno de estos procesos ocurre debido a alguna desregulación en los procesos normales de la coagulación. En este trabajo, se mencionan las trombosis que comúnmente requieren de tratamiento anticoagulante crónico para mantener una homeostasis previa o posterior a la injuria vascular o por defectos metabólicos que conllevan a una mayor coagulabilidad, así generan una estasis venosa, aunado a la injuria endotelial, en la llamada triada de Virchow (21) La sangre junto con sus componentes moleculares y celulares deben mantener un flujo continuo a lo largo del lumen vascular, en el momento de la injuria y de la exposición de material subendotelial; se debe activar los mecanismos mencionados en capítulos anteriores con rapidez para evitar la pérdida sanguínea. En situaciones normales, debe existir un equilibrio entre la activación de la anticoagulación y la fibrinolisis. Los fármacos antitrombóticos utilizados para resolver trombosis son los antiagregantes plaquetarios que inhiben la activación de las plaquetas; debido a las indicaciones y las condiciones donde se utilizan, no son tópico principal en esta revisión; anticoagulantes que actúan sobre los mecanismos activadores de trombina y formación de fibrina y fibrinolíticos que degradan dicha fibrina. El uso de todos estos medicamentos genera como riesgo principal, aparte de otros efectos secundarios, hemorragia (22). Debido a lo anterior, en este apartado, se revisan los anticoagulantes orales en todas sus presentaciones, parenterales y sus derivados. Hay diferencia entre los medicamentos utilizados para procesos trombóticos arteriales y venosos, esto debido a la naturaleza vascular y al mecanismo fisiopatológico por el cual se generan. Los trombos arteriales y venosos contienen plaquetas y fibrina con 43 eritrocitos atrapados entre sus redes, pero las proporciones en que estas se distribuyan son diferentes. Además, poseen mayor cantidad de plaquetas debido al efecto mayor de las fuerzas de flujo dentro de las arterias lesionadas. En cambio, los trombos venosos, donde el efecto de fuerza de corte del flujo es menor, tienen relativamente pocas plaquetas y contienen mayor cantidad de fibrina entrelazada con eritrocitos atrapados. Debido a esa cantidad mayor de plaquetas, los trombos arteriales se conocen mayormente como trombos blancos, en tanto los venosos son conocidos como trombos rojos, debido a la mayor cantidad de eritrocitos atrapados (21,22) 2.3.1. Anticoagulantes Los anticoagulantes pueden dividirse dependiendo de su presentación y vía de administración, en orales y parenterales. Los primeros disponibles actualmente son los cumarínicos antagonistas de la vitamina K, cuya principal representación es la warfarina, el cual tiene mayor inestabilidad en el efecto deseado y requiere de más control; el etexilato de dabigatrán, un inhibidor oral de la trombina y los inhibidores orales del factor Xa como el apixabán, endoxabán y rivaroxabán (22) 2.3.1.1. Anticoagulantes orales 2.3.1.1.1. Warfarina Este producto farmacéutico es un antagonista de la vitamina K hidrosoluble inicialmente producido como raticida. Fue descubierto por Campbell y Link en 1939, al investigar el ganado vacuno que padecía de un trastorno hemorrágico secundario a la ingestión del trébol dulce, que contenía como agente bishidroxicumarina (dicumarol). El nombre de warfarina proviene de las siglas de la patente, Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF), y desde entonces han sido los elementos básicos para el inicio de anticoagulación (21,22). El mecanismo de acción de la warfarina se basa en los factores dependientes de la vitamina K (FII, FVII, IX, FX, proteína C y proteína S), estos poseen residuos de ácido glutámico en sus terminales N. Posteriormente, una modificación postraduccional le 44 agrega un grupo carboxilo al carbono gamma de estos residuos para generar ácido carboxiglutámico gamma; importante para la actividad de estos factores permitiendo la unión dependiente de calcio a las superficies de fosfolípidos cargados negativamente donde llevarán a cabo su función. Este proceso depende de la carboxilasa dependiente de vitamina K, específicamente, sobre la hidroquinona de vitamina K, generada por la epóxido-reductasa de esta (VKORC1); esta hidroquinona (forma reducida de vitamina K) funciona como el cofactor para la carboxilasa del proceso anterior. Posteriormente, en el ciclo la vitamina K carboxilada se reduce por medio del epóxido reductasa y se regenera el ciclo (21). La warfarina actúa directamente sobre el epóxido reductasa, inhibiendo la formación de hidroquinona necesaria para que la gamma carboxilasa funcione sobre los factores mencionados y, por lo tanto, es una forma indirecta de inhibir el proceso de coagulación (22). La warfarina es constantemente considerada un medicamento con altos índices de interacción medicamentosa. El manejo de este debe ser monitorizado para evitar los distintos eventos adversos hemorrágicos (23). Este medicamento es una mezcla racémica de dos enantiómeros, S y R. La warfarina S es la más activa y se metaboliza por acción del citocromo a nivel hepático CYP2C9. Otros citocromos como el CYP1A1, CYP 1A2 y CYP 3A4 se encargan de metabolizar la porción R de la warfarina, el cual tiene menor acción sobre la inhibición del epóxido reductasa (22) La efectividad de la warfarina depende del tiempo en rango terapéutico (TTR) y de un INR, en la mayoría de las indicaciones entre 2 a 3 (24). La dosis terapéutica de la warfarina varía por muchos factores, ya sea de interacción medicamentosa, dieta, genética, factores externos de toma de medicamento y adherencia, por lo tanto, requiere de una monitorización con ajustes constantes dependiendo del contexto en el que se encuentra el paciente (25). 45 Figura 6. Mecanismo de acción de la warfarina Nota. Durante el ciclo de la vitamina K, la carboxilasa glutamil gamma se encarga de activar los factores de la coagulación dependientes de vitamina K en relación con la hidroquinona de vitamina K y el Ca2. Posteriormente, la vitamina K oxidada es reducida por el epóxido reductasa nuevamente hacia hidroquinona. Sin embargo, la warfarina inhibe el epóxido reductasa, por consiguiente, la activación de los factores dependientes. Fuente: (21). La biodisponibilidad de la warfarina es casi completa después de ingerir el fármaco o por vía parenteral. Lo que varía de las diferentes presentaciones de esta es su tiempo de disolución y ello da lugar a variaciones en la rapidez en que se realiza la absorción que, además, se ve reducida por los alimentos que se ingieren. Una vez ingerida, la warfarina introducida como una mezcla racémica adquiere su concentración máxima a las 2 – 8 horas. Por su parte, la warfarina S posee una potencia de tres a cinco veces en comparación con la warfarina R. Posterior a metabolizarse por el CYP2C9, los 46 metabolitos se excretan tanto por la orina como por las heces. Además, la semivida varía entre 25 a 60 horas y la duración de la acción es de 2 a 5 días (22). El manejo de la warfarina es complicado para pacientes con algún grado de enfermedad renal crónica establecido, ya que se han comparado respuestas del uso de esta en pacientes con enfermedad renal desde mínima a severa. Por lo que se ha evaluado la influencia de la función renal sobre la dosis de warfarina y el riesgo de hemorragia. Pacientes con enfermedad renal en estadios avanzados requieren de significativamente menos dosis, con mayor riesgo de ajuste de dosis hacia la sobre anticoagulación. Por lo tanto, debe ser iniciada a menor dosis de lo estandarizado (26) A pesar de la utilización de este medicamento por más de 70 años de experiencia clínica, se ha comprobado que los pacientes no tienen un tiempo rango terapéutico óptimo en más del 50% y que, aproximadamente, 29 000 pacientes al año en los Estados Unidos en las dos últimas décadas visitan los centros de urgencia por sangrados fuera de rango de la anticoagulación (27). Mucho de lo anterior se explica por la labilidad de la warfarina y la diferencia en optimización de un paciente con otro. Se ha estudiado desde décadas atrás, cuál es la dosificación adecuada para el inicio de la warfarina, comparando la dosis sin un INR previo de 5 mg a 10 mg, donde, inicialmente, se ha observado que la dosis estándar de inicio de 5 mg evita el desarrollo de un estado hipercoagulable por la disminución de la proteína C que, una vez se inhibe, genera un efecto paradójico en las primeras 72 horas de inicio del medicamento (28)No obstante, en otros estudios donde comparan estas dosis de carga, se observa que, a una dosis mayor de 10 mg, se alcanza un INR terapéutico entre 2-3 independiente de la patología para la indicación en 1.4 días, en comparación con 5 mg, alcanzando un mayor porcentaje el INR meta con 10 mg a los 5 días en comparación de forma significativa, sin diferencia entre los dos grupos de estudio y sin mayor riesgo de sangrado entre ambos (29) Sin embargo, relativamente es poco en el tratamiento convencional para iniciar warfarina establecido para las distintas patologías (30,31). 47 Los polimorfismos de dos genes, CYP2C9 y VKORC1 (complejo de vitamina K epóxido reductasa subunidad 1), explican gran parte de la variabilidad de la respuesta de la warfarina. El CYP2C9 modifica, principalmente, la farmacocinética de la molécula en la eliminación, con variaciones que codifican una enzima con menor actividad (por lo tanto, se elimina menos warfarina) y por ello, se acompañan de concentraciones farmacológicas mayores y necesidad de menor dosis para obtener un rango terapéutico. Por su parte, el VKRC1 actúa, principalmente, sobre las diferencias en la farmacodinámica, que es la molécula donde actúa la warfarina (epóxido reductasa), con una prevalencia mayor de variantes en comparación con los citocromos. Por lo tanto, se considera prudente que, en pacientes con reconocidas variantes, se debe iniciar con dosis menores del medicamento, por lo tanto, sería necesaria la incorporación de la genotipificación en la atención del enfermo (22). Los polimorfismos en VKORC1 explican el 30% de la variabilidad en las dosis de warfarina. A pesar de que, en muchas ocasiones, debido a los genotipos, los pacientes requieren una dosis mayor de warfarina para mantener el INR, no se ha relacionado una mayor tasa de eventos hemorrágicos o tromboembólicos (27,32) Considerando lo anterior, uno de los aspectos que influencia más la acción de la warfarina y la dosificación adecuada para obtener un rango terapéutico óptimo es la presencia de los polimorfismos genéticos conocidos; en esta época, no se recomienda realizar de forma rutinaria un ajuste y dosificación inicial de la warfarina según el genotipo que posea el paciente. Sin embargo, en pacientes en los cuales es difícil obtener un valor de INR adecuado de forma prolongada, o que requieren de muy altas dosis de warfarina, además de poblaciones conocidas con el genotipo, se debe considerar dentro de protocolos para estudios genéticos, más cuando el tratamiento anticoagulante es limitado dependiendo de la indicación, como en el caso de válvulas protésicas (33). El protocolo de dosificación guiada por genotipo y fenotipo es utilizado para predecir la dosis inicial a la que se debe ajustar el tratamiento, esto en comparación con la 48 dosificación convencional desarrollada años atrás, la cual es la que más se utiliza para el inicio de dosis de carga. Además del seguimiento entre los pacientes refractarios que, en ocasiones, requieren de dosis muy elevadas o cambio de medicamento. Siempre, la dosificación ajustada por el genotipo debe ser considerada, mientras se tengan los medios, para el tipo de paciente refractario o con sangrados recurrentes (33,34) La monitorización del efecto en las dosis de warfarina suele realizarse por medio de los tiempos de protrombina, que valora la vía extrínseca, sensible en las reducciones de concentración de la protrombina, FVII y FX. El estudio se realiza añadiendo tromboplastina, un reactivo con factor hístico, con fosfolípido y calcio, directamente a plasmas citrados (con los factores de coagulación), con eso se determina el tiempo que requiere para la formación del coágulo. La tromboplastina tiene una sensibilidad variable a las reducciones en las concentraciones de factores de la coagulación dependientes de vitamina K. Por lo tanto, tromboplastinas menos sensibles a esta reducción coagularán con menos factores y esto aumentará la dosis que se requiere de warfarina para lograr el tiempo protrombina objetivo, con consecuente riesgo de hemorragias; considerando la warfarina como uno de los mayores medicamentos con efectos severos que llevan a la muerte; además, las dosis no son estandarizadas a pesar de las guías establecidas (21,35). El INR se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente entre la media del tiempo de protrombina de referencia y luego se multiplica por Índice Internacional de Sensibilidad (ISI), que se relaciona con la sensibilidad de la tromboplastina, utilizado para determinar el tiempo de protrombina en relación con las reducciones en las concentraciones de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K. Las tromboplastinas muy sensibles tienen un ISI de 1.0, pero fluctúa entre 0.9 y 1.4 (21). Así mismo, el INR permite medir la efectividad de la anticoagulación con warfarina, dependiente del tiempo de protrombina, el cual mide la efectividad de las intervenciones realizadas a los pacientes con este medicamento de índice estrecho. Para la mayoría de las indicaciones, el INR objetivo para la dosis ajustada de warfarina 49 es de 2 a 3, habiendo diferencias en el rango del tiempo en el cual los pacientes se mantienen en índice terapéutico estrecho, por lo que los protocolos estandarizados mejoran con creces el tiempo en que se mantienen en índice terapéutico, siempre considerando las diferencias al caso (21,27,35). Dentro de las consideraciones por tomar en cuenta, se encuentran las formas de prescripción de la warfarina, no solo en dosis en monitoreo, sino en factores externos en la administración. Se ha mantenido la idea de administrar el medicamento sin evidencia de soporte, durante horas del atardecer, justificando el hecho de acortar el intervalo durante el cual se deben hacer ajustes, comúnmente con pruebas de tiempo de protrombina e INR en la mañana siguiente y poder realizar los cambios en la tarde próxima. A pesar de que la hipótesis es razonable, no hay evidencia sólida al respecto, por lo cual se han logrado estudios donde toman como primer objetivo la proporción del TTR, el cual se diferencia por tomar el medicamento en la mañana o en la tarde, con resultados no significativos de importancia en la estabilidad de los niveles de INR y de cambio en el TTR (36). Las recomendaciones de dieta en los pacientes que utilizan warfarina deben acompañarse igualmente de un control estricto en conjunto con las valoraciones subsecuentes de INR, una vez que inician el tratamiento. La interacción entre la dieta consumida de vitamina K, consumo de grasas y el nivel de vitamina K plasmática, así como las dosis de warfarina, tienen una relación al punto que cada 100 ug de toma de vitamina K de la dieta, durante 4 días, reduce el INR en 0.2 promedio, sin una relación significativa durante 28 días. Otros factores involucrados son la edad, donde pacientes mayores tienen una mayor variabilidad en los controles de INR. Dentro de la dieta rica en vitamina K, en la mayoría en su forma de hidroquinona ya reducida, se encuentran productos vegetales de hoja verde como brócoli, lechugas, espinacas, albaca, papas, tomates y semillas. Algunos derivados lácteos, huevos o cereales contienen en menor concentración. Por lo tanto, al igual que cada control médico, deben seguir un control dietético (37) 50 Uno de los aspectos importantes al indicar warfarina como anticoagulante son las interacciones medicamentosas, debido a que cualquier sustancia puede interactuar si altera la captación o el metabolismo de la warfarina o de la vitamina K, la síntesis, función o eliminación de factores que intervengan en la hemostasia o fibrinolisis, así como la integridad de la célula endotelial donde se lleva a cabo el proceso hemostático. Los fármacos que ocasionan inhibición del citocromo CYP2C9, como amiodarona, antimicóticos tipo azoles, cimetidina, clopidogrel, clotrimoxazol, fluoxetina, isoniazida, metronidazol y el desplazamiento desde los sitios de unión con proteínas ocasionados por diuréticos de asa o valproato. Medicamentos que ocasionan inducción del citocromo como los barbitúricos, carbamazepina o rifampicina pueden ocasionar una eliminación rápida de la warfarina sin llegar adecuadamente a índices terapéuticos y que requieran elevar las dosis constantemente (22). Los principales efectos adversos que se deben considerar, como cualquier anticoagulante, incluyen el alto riesgo de hemorragias como principal efecto tóxico. El riesgo aumenta con la intensidad y la duración del tratamiento anticoagulante. Además, la incidencia de trastornos hemorrágicos mayores suele ser menos a un 3% por año en personas tratadas con un INR objetivo meta de 2 a 3; sin embargo, esto aumenta de forma considerable con INR mayor a 4. Otros efectos descritos son alteraciones congénitas con la administración de warfarina con anormalidades del SNC después de la exposición durante el segundo y tercer trimestre, hemorragia fetal, óbito intrauterino, incluso aunque la madre tenga un buen control terapéutico, por lo tanto, se encuentra contraindicada (21) La necrosis cutánea inducida por warfarina es una complicación rara, con una incidencia de 0.01 – 0.1%, resultando en una mortalidad y morbilidad importante cuando se manifiesta. Anteriormente, se menciona la carboxilación gamma sobre los factores dependientes de vitamina K, al igual que la proteína S y C, que originalmente son factores anticoagulantes, sobre los cuales la warfarina inhibe en tiempos más cortos, en los primeros días de uso, en relación con los otros factores relacionados (38). Los microtrombos formados y el daño endotelial ocasionado por esta premisa, no muy 51 bien establecida, pueden progresar a necrosis superficial cutánea, en especial en mujeres, sobre las extremidades y tejido adiposo incluyendo los senos y glúteos. Principalmente, esto ocurre en los primeros 10 días de iniciado el tratamiento con warfarina (39,40) 2.3.1.1.2. Anticoagulantes orales directos (DOAC: por su sigla en inglés) Los anticoagulantes orales directos, más relevantes a la fecha y que poseen mayor número de estudios, se caracterizan por el factor de la coagulación que inhiben para evitar la actividad de la trombina. Están los inhibidores de factor Xa (llamado factor de Stuart-Prower), como el edoxabán, rivaroxabán y apixabán; y los inhibidores de la trombina como el dabigatrán. Estos medicamentos se enfocan en actuar al final de la cascada, en la cual se diferencian, además de la vía de administración y la consideración que se debe tener para aplicarlos (21,41). Por muchos años, el anticoagulante mayormente utilizado han sido los antagonistas de la vitamina K, sin embargo, como se explicó anteriormente, la warfarina posee desventajas significativas, incluyendo estrecha ventana terapéutica, duración para inicio de su acción sobre algunos factores de la coagulación, necesidad de monitoreo constante, variabilidad interindividual importante y muchas interacciones con medicamentos, alimentos y enfermedades agudas (42) En múltiples comparaciones de los DOAC con la warfarina, en distintos estudios clínicos, estos toman ventaja sobre las complicaciones y riesgos que se pueden dar con el uso crónico de la warfarina; así como un mejor control sin mayor monitorización, que muestran no ser inferiores para muchas de las indicaciones previas con warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos, con menor tasa de sangrado y muerte de causas cardiovasculares (43). Los DOAC son utilizados, principalmente, en trombosis venosas, prevención de apoplejías y otras embolias por fibrilación atrial y algunos pacientes seleccionados para síndromes coronarios. 52 Dentro de las características farmacológicas de estos anticoagulantes, se conoce que el principal factor que inhiben es directamente FXa y FVIIa. El factor Xa es importante para la amplificación y se encuentra justo en la encrucijada entre la vía intrínseca y extrínseca de la cascada de coagulación. La activación del FX lleva a la conversión de protrombina a trombina, subsecuentemente, fibrinógeno a fibrina para, después, hacer una agregación plaquetaria y formación de trombo. Contrario a las heparinas no fraccionadas que inhiben de manera indirecta el FX, el efecto de los DOAC no depende de la presencia de antitrombina como un cofactor, porque estos se unen directamente a un sitio activo del FXa, bloqueando su acción. Los inhibidores directos de trombina (dabigatrán) se unen a la trombina y bloquean la formación de fibrina. Al inhibir la trombina, se dan algunos efectos adicionales, como inhibición de los factores dependientes de trombina en la fase de ampliación del modelo celular de la coagulación (42). A diferencia de la warfarina, ningún anticoagulante directo requiere de monitoreo rutinario, debido a su comportamiento farmacológico predictivo, sin interacciones alimentarias importantes(44); sin embargo, hay situaciones especiales donde se beneficia de una medición, como sobredosis, sangrado severo, cirugía urgente o en riesgo de acumulación como en enfermedad renal crónica (ERC). Cuando se realiza la medición de la concentración plasmática, solamente la fracción no unida es tomada en cuenta, la cual es la biológicamente activa. Por su parte, la fracción unida a proteínas plasmáticas es determinada por la concentración, la afinidad a los puntos de unión y la cantidad de sitios de unión, por lo cual se debe tomar en cuenta la constante de disociación entre la unión de plasma-proteínas. Al final de cuentas, se describe un equilibrio entre la cantidad de medicamento unido a proteínas y libre en plasma, con una relación estable al efecto anticoagulante. Un ejemplo de la medición es por medio del tiempo de trombina modificado para el dabigatrán; para rivaroxabán, la medición cromogénica de anti Xa, usando calibradores específicos e igualmente para apixabán y edoxabán (42). 53 El dabigatrán etexilato es una molécula sintética pequeña administrada como una prodroga oral. Rápidamente, es transformado en el hígado por esterasas para activarlo; este es un inhibidor reversible y directo de la trombina. Tiene una farmacocinética predecible, con un rápido pico de acción de 30 min a 4 horas y una eliminación completa de 7 a 17 horas. Además, un 80% es excretado por la orina en las primeras 24 horas. No hay interacción vía citocromos P450, pero es un sustrato para las glicoproteínas transportadoras, por lo que le genera interacción y competición. Por ejemplo, una única dosis de ketoconazol eleva la concentración del dabigatrán en un 135%, al igual que sucede con amiodarona, por varias semanas, debido a la vida media prolongada de este antiarrítmico. La administración concomitante de un inductor de la glicoproteína transportadora como la rifampicina disminuye la concentración del dabigatrán. En pacientes con ERC, tiene un tiempo de excreción prolongado, especialmente en estadio V, el cual aumenta hasta tres veces el tiempo de excreción pasando de 24 a 96 horas (42). Por su parte, el rivaroxabán es una molécula pequeña que actúa como un inhibidor oral, reversible y directo del FXa. Rápidamente se absorbe, con una alta biodisponibilidad y una concentración plasmática máxima alcanzada a las 2-3 horas. Tiene relativamente una farmacocinética lineal y una eliminación de vida media de 7 a 11 horas. Tiene modo dual de eliminación, con dos tercios de la dosis degradada por el citocromo CYP3A4 y CYP2J2 a metabolitos inactivos y de estos la mitad por la vía hepatobiliar y la otra mitad por vía renal. Además del procesamiento por citocromo, igualmente, se une a glicoproteínas transportadoras, con riesgo de inhibición por parte de medicamentos de forma competitiva con el citocromo CYP3A4 y la glicoproteína; por ejemplo, ketoconazol y ritonavir, que ocasionan un aumento de hasta 2.5 veces la concentración, por lo que no se recomienda su consumo en paciente recibiendo azoles como tratamiento antifúngico. Los macrólidos tienden a inhibir el citocromo CYP3A4, generan un aumento de concentración de rivaroxabán en 1.5 veces su basal. Igualmente, hay inductores de citocromos que generan una reducción de la concentración de hasta en un 50%. La inhibición del FXa por el rivaroxabán es altamente dependiente de la concentración del medicamento. Este induce prolongación 54 del TP y TTPA. Rivaroxabán no afecta la agregación plaquetaria. Según el peso, la concentración pico plasmática de rivaroxabán fue mayor en personas con bajo peso corporal (42,45). La dosis de rivaroxabán es de 20 mg cada 24 h, con una reducción a 15 mg cada 24 h en pacientes con aclaramiento entre 15 a 49 ml/min, consumiéndose con los alimentos para mejorar la absorción (21) El apixabán, igualmente, es un inhibidor de FXa directo reversible. Es rápidamente absorbido, con una biodisponibilidad del 50% sin interacciones con comidas, alcanza un rápido inicio de acción de 2-3 horas (46). Tiene una farmacocinética predecible y es excretada 25% a nivel renal y 75% por el sistema hepatobiliar, con una vida media de eliminación de 8 a 15 horas en adultos sanos. Es sustrato para la glicoproteína transportadora y es metabolizado por el citocromo CYP3A4, CYP3A5 y la sulfotransferasa 1A1 con menos contribución por CYP1A2; pero el otro 50% es excretado por las heces sin metabolizarse. Del 25% excretado en la orina, el 80% es la molécula sin cambio. Además, debido a la alta interacción con el sistema de citocromos para su eliminación, hay un riesgo de interacción con inhibidores e inductores del CYP3A4 y la glicoproteína transportadora. Pacientes con aclaramiento de creatinina menor a 60ml/min, tratados con apixabán, tienen una reducción del riesgo de apoplejía o trombosis venosa sin aumentar el riesgo mayor de sangrado según el estudio Averroes (42,45). La dosis indicada es de 5 mg/12h, con una reducción a 2.5mg c/12h con al menos dos criterios en el estudio Averroes (mayores de 80 años, con aclaramiento de creatinina menor a 60ml/min o creatinina mayor a 1.5 mg/dl, peso menor a 60 kg) (21,42). El edoxabán es igualmente un inhibidor directo del FXa. Se absorbe rápidamente a través del tracto gastrointestinal y tiene una biodisponibilidad de 60%. Las concentraciones plasmáticas alcanzan su pico a la hora de haber ingerido el medicamento. La eliminación posee un patrón bifásico, con una vida media de eliminación de 8 a 10 horas. Aproximadamente, el 35% del total administrado vía oral se excreta a través del riñón y el resto a través del tracto hepatobiliar (47). Además, los alimentos no poseen una relevancia significativa sobre la biodisponibilidad (42,48). 55 Así mismo, el edoxabán es parcialmente metabolizado por el citocromo CYP3A4, lo que le confiere una interacción limitada con el sistema de citocromos. Sin embargo, si se une a las glicoproteínas transportadoras, con un riesgo menor de interacción con inhibidores fuertes de las glicoproteínas (41,42). El edoxabán se administra en una dosis de 60 mg cada 24 horas para pacientes con una depuración de creatinina de 50 a 95ml/min y con una reducción a 30 mg cada 24 horas para pacientes con aclaramiento menores de 45ml/min, peso corporal menor a 60 kg, uso de inhibidores de glicoproteínas P, como verapamilo(21) Los anticoagulantes directos están diseñados para evitar la necesidad de una vigilancia habitual de las dosis y el efecto que se genere, pero hay situaciones en las que podría resultar útil conocer su actividad, como acumulación en sobredosis, identificación de mecanismos de hemorragia y determinación de su actividad antes de alguna intervención. Para hacer una valoración cualitativa de la actividad del anticoagulante, se puede utilizar el tiempo protrombina en el caso de inhibidores de FXa o el TTPA para el dabigatrán. El rivaroxabán y edoxabán prolongan mayormente el TP en comparación con apixabán, ya que este posee un periodo limitado en el tiempo protrombina, se requiere de pruebas de antifactor Xa. Igualmente, el valor de las pruebas varía dependiendo del momento cuando se tome la muestra con respecto a última dosis del fármaco. Los estudios cromógenos contra FXa y el tiempo de coagulación de trombina diluida o el tiempo de coagulación de ecarina con calibradores apropiados proporcionan análisis cuantitativos para medir las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos respectivamente (21) Como cualquier anticoagulante, la hemorragia es el efecto secundario principal, pero no hay agentes específicos para la reversión de estos efectos. Los DOAC se asocian con menos sangrado intracraneal en comparación con warfarina, pero los regímenes de dosis más altas de dabigatrán, rivaroxabán y edoxabán se relacionan con sangrados digestivos. Para el tratamiento de la hemorragia, en caso menor, con solo la suspensión del medicamento suele ser suficiente, sin embargo, ante una hemorragia mayor, se debe 56 primeramente controlar el sitio sangrante y, en caso necesario, aplicar los hemoderivados repositorios correspondientes (49). El tiempo de administración del DOAC es importante, ya que, si es un tiempo prolongado, es poco probable que la causa del sangrado sea esta. Se debe considerar antagonismo con anticoagulantes, si el sangrado continúa, a pesar de medidas de apoyo o si causa algún estado de choque hipovolémico, o se da en algún órgano crítico como a nivel intracraneal. Además, se habla de idarucizumab para el antagonismo del dabigatrán, que se une con el dabigatrán con alta afinidad para formar un complejo irreversible que se elimina por vía renal. Antagoniza rápidamente y normaliza el TTPA, el tiempo trombina y el de coagulación de ecarina (49). En un estudio (ANNEXA-A y ANNEXA-R) de reversibilidad de efectos con adexanet alfa, se observó que, en 24 personas tratadas con apixabán 5 mg, cada 12 h, la actividad anti FXa se redujo en un 94% en comparación con placebo, con una restauración de la trombina de 100% versus un 11% con placebo en 2 a 5 min. Igualmente, con rivaroxabán, se redujo la actividad del anti FXa en un 92% comparado con un 18% placebo, con una aplicación de adexanet en bolo seguido de infusión, además de un aumento transitorio del dímero D dentro de las siguientes 24-72 h, sin efectos adversos trombóticos (49). El adexanet funciona como antagonista de los inhibidores directos del FXa, ya que sirve como señuelo para secuestrar los inhibidores orales del FXa. Si el adexanet no está disponible, se recomienda el uso de complejo protrombínico de cuatro factores a dosis de 25 a 50 uds/kg y se habla del factor VIIa recombinante. En el embarazo, puesto que son moléculas pequeñas, los DOAC atraviesan la barrera placentaria, por lo tanto, están contraindicados, además, se deben evitar en la lactancia (21) 57 2.3.1.3. Anticoagulantes parenterales 2.3.1.3.1. Heparinas no fraccionadas La heparina es un glucosaminoglicano sulfatado que se encuentra en los gránulos secretores de los mastocitos en los mamíferos. La mayor parte de la heparina se extrae de la mucosa intestinal porcina, en la cual abundan mastocitos. Es un polímero que alterna ácido D-glucurónido y residuos de N-acetil-D-glucosamina. Además, la variabilidad en las propiedades farmacológicas hace que esta tenga distintas respuestas entre diferentes pacientes a quienes se les aplica (21,50) El mecanismo de acción de las heparinas se basa en la inhibición indirecta de la trombina, al unirse a la antitrombina, un inhibidor serin proteasa, que acelera de la inhibición irreversible de la antitrombina sobre la acción de la trombina, el FXa, y con acción menos extendida sobre la activación de los factores FIX, FXI, FXII, plasmina t calicreína. Sin embargo, la variabilidad de su acción se describe debido a que solo un tercio de las moléculas de heparina poseen el pentasacárido específico para la unión con la antitrombina, con requerimiento de una extensión de la cadena de la heparina de, al menos, 18 unidades de oligosacáridos (50) La antitrombina es el cofactor obligatorio para la función de la heparina, sintetizada en el hígado y circula en el plasma. Para activar la antitrombina, la heparina se une a la serpina por medio de polisacáridos que no se encuentran en todas las moléculas de heparina como se mencionó previo; si la heparina no posee esta secuencia de polisacárido, la acción anticoagulante es mínima. Además, una vez unida a la antitrombina, la heparina ocasiona un cambio conformacional en el asa del centro reactivo de la antitrombina que la vuelve más accesible a sus proteasas destinatarias. Esto cataliza la inhibición del FXa, no así la trombina; por lo cual la heparina se une a la trombina y antitrombina en forma simultánea, lo que lleva a la enzima más cercana al inhibidor, favoreciendo así la formación de un complejo trombina-antitrombina estable (21,51). 58 Figura 7. Mecanismo de acción de las heparinas de alto peso molecular, bajo peso molecular y un pentasacárido sintético. Nota. A) La heparina de alto peso molecular une su secuencia de pentasacárido a la antitrombina catabolizando su acción, con una longitud que le permite neutralizar la trombina y el FXa. B) Con heparinas de bajo peso molecular, se da una catalización de antitrombina, pero, a diferencia, solamente inhibe el FXa con poca acción sobre trombina directamente. C) El pentasacárido sintético solamente actúa sobre FXa Fuente: (21) Las heparinas no fraccionadas (HNF) potencian su acción, al poseer la capacidad de unirse a una gran variedad de otras moléculas proteicas con carga positiva, incluyendo el factor plaquetario 4 (PF4) liberado de las plaquetas, glicoproteínas ricas en histidina, lipoproteínas, albumina, VWF, FVIII y fibrinógeno; así como células endoteliales, 59 plaquetas y macrófagos. Esto ocasiona que, en condiciones protrombóticas, como en sepsis, la acción de la HNF posea una respuesta a la anticoagulación variable y muchas veces poco predecible. Todas las interacciones antes mencio