UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EFECTO QUE POSEE LA INTERVENCIÓN FARMACEÚTICA BRINDADA AL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA EN LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL HOSPITAL RAFAEL ANGEL CALDERÓN GUARDIA (HCG) DURANTE ENERO Y FEBRERO DEL 2021. Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Farmacia para optar al grado y título de Maestría Profesional en Atención Farmacéutica ANA VICTORIA CHAVES BRENES Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 ii DEDICATORIA Le dedico este trabajo final de investigación a mi familia: empezando por mi esposo Albert, por su apoyo incondicional durante todo este tiempo, a mis padres porque gracias a sus esfuerzos hacia mi educación he llegado hasta aquí y a mis hijas que son mi motivación para nunca darme por vencida, a pesar de los obstáculos. iii AGRADECIMIENTO Agradezco primero a Dios por la salud, el trabajo y las fuerzas para dar por concluida esta investigación. Nuevamente a toda mi familia, por tantas veces que dije: "no puedo ir, necesito tiempo para la tesis...". Por supuesto para todos mis tutores durante todo este largo proceso: el Dr. Álvaro Víquez Jaikel, la Dra. Marcela Rodríguez Sánchez, el Dr. Nils Ramírez Arguedas y la Dra. Victoria Hall Ramírez. Gracias por su tiempo, recomendaciones y apoyo. Por ultimo agradecer a todos mis profesores del posgrado y al hermoso grupo de compañeros que también me apoyaron y que ahora considero mis amigos. iv HOJA DE APROBACIÓN “Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por la Comisión del Programa de Posgrado en Farmacia de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Maestría Profesional en Atención Farmacéutica” ______________________________________ M.Sc. Angie León Salas Representante de la Decana Sistema de Estudios de Posgrado ______________________________________ M.Sc. Álvaro Víquez Jaikel Profesor Guía ________________________________________ M.Sc. Marcela Rodríguez Sánchez Lectora _____________________________________ M.Sc. Nils Ramírez Arguedas Lector ________________________________________ Dr. Luis Esteban Hernández Soto Representante Programa de Posgrado en Farmacia ________________________________________ Ana Victoria Chaves Brenes Sustentante v TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA .................................................................................................................... II AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... III HOJA DE APROBACIÓN ................................................................................................... IV TABLA DE CONTENIDO ..................................................................................................... V RESUMEN EN ESPAÑOL .................................................................................................. VI ABSTRACT ........................................................................................................................ VII LISTA DE TABLAS ........................................................................................................... VIII LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................... IX LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................................ X CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1 CAPÍTULO 2. DESARROLLO DEL TEMA ........................................................................ 54 CAPÍTULO III. CONCLUSIONES ...................................................................................... 89 vi RESUMEN EN ESPAÑOL 1. Diseño del estudio: estudio cohorte observacional 2.Objetivo principal: Evaluar el efecto de las intervenciones farmacéuticas realizadas al egreso hospitalario sobre la adherencia terapéutica, en los pacientes ingresados al servicio de Geriatría del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia (HCG) durante enero y febrero del 2021, para la optimización en el uso de sus medicamentos. 3. Metodología: Completaron el estudio 19 pacientes, incluidos por ser no adherentes a su tratamiento previo al ingreso hospitalario, ingresados por el servicio de geriatría en el mes de enero y febrero del 2021. A estos se les realizó una entrevista en los primeros días del hospitalización, se valoró su adherencia por tres métodos: revisión de retiros de medicamentos según el Servicio integrado de farmacia (SIFA), escala de Morisky de 8 ítems (MMSA-8) y evaluación de conocimiento. Se caracterizó la población adulta mayor no adherente a su tratamiento y se analizó la diferencia de estos tres antes y después de las intervenciones realizadas por la farmacéutica el momento del egreso. 4. Resultados: Las pacientes estudiados, no adherente a sus tratamientos crónicos, eran tenían todos pluripatología, eran polimedicados, la mayoría con hipertensión, diabetes, discapacidad visual y consideraban difícil cumplir su esquema terapéutico. Los pacientes adherentes medidos con MMSA-8, pasaron de un total de 21% a un 95%, después de la intervención farmacéutica (valor p: 0,000019). El porcentaje. de retiros registrados en SIFA pasaron de 76% a un 94% (valor p:0.009) y el conocimiento pasó de 52,5% a 89.7%, (valor p: 0.000005), todos aumentos estadísticamente significativos. 5. Conclusiones: Las intervenciones realizadas por parte del farmacéutico al egreso hospitalario del adulto mayor, permiten conciliar los cambios dados en la transición, así como mejora significativamente la adherencia y el conocimiento. Estas se deben priorizar en el adulto mayor polimedicado, hipertenso, diabético, cuyo esquema terapéutico sea complejo. Palabras clave: Intervención farmacéutica, egreso hospitalario, geriatría. vii ABSTRACT 1. Study design: observational cohort study 2. Main objective: To evaluate the effect of pharmaceutical interventions performed at hospital discharge on therapeutic adherence, in patients admitted to the Geriatrics service of the Rafael Ángel Calderón Guardia Hospital (HCG) during January and February 2021, for optimization in the use of their medications. 3. Methodology:The study was completed by 19 patients, included because they were non-adherent to their treatment prior to hospital admission, admitted in the geriatric service in January and February 2021. They were interviewed in the first days of hospitalization, adherence was assessed using three methods: review of drug withdrawals according to the Integrated Pharmacy Service (SIFA), 8-item Morisky scale (MMSA-8) and knowledge assessment. The elderly population non- adherent to their treatment was characterized and the difference between these three was analyzed before and after the interventions carried out by the pharmacist at the time of discharge. 4. Results: The patients studied, non-adherent to their chronic treatments, all had multiple pathologies, were polymedicated, the majority with hypertension, diabetes, visual impairment and considered it difficult to comply with their therapeutic regimen. The adherent patients measured with MMSA-8, went from a total of 21% to 95%, after the pharmaceutical intervention (p value: 0.000019). The percentage. withdrawals registered in SIFA went from 76% to 94% (p-value: 0.009) and knowledge went from 52.5% to 89.7%, (p-value: 0.000005), all statistically significant increases, with a confidence level of 95% 5.Conclusions: The interventions carried out by the pharmacist at the hospital discharge of the elderly allow reconciling the changes given in the transition, as well as significantly improving adherence and knowledge. These interventions, should be prioritized in the elderly polymedicated, hypertensive, diabetic, whose therapeutic scheme is complex. Keywords: Pharmaceutical intervention, hospital discharge, geriatrics. viii LISTA DE TABLAS Tabla 1……………………………………………………………………………………8 Tabla 2……………………………………………………………………………………15 Tabla 3…………………………………………………………………………...……….17 Tabla 4…………………………………………………………………………………....18 Tabla 5……………………………………………………………………………………19 Tabla 6…………………………………………………………………………………....21 Tabla 7…………………………………………………………………………………....22 Tabla 8……………………………………………………………………………………30 Tabla 9……………………………………………………………………………………31 Tabla 10…………………………………………………………………………………..37 Tabla 11………………………………………………………………………………..…39 Tabla 12.………………………………………………………………………………….70 Tabla 13…………………………………………………………………………………..78 Tabla 14…………………………………………………………………………………..79 Tabla 15…………………………………………………………………………………..81 Tabla 16………………………………………………………………………………..…83 Tabla 17.………………………………………………………………………………….83 ix LISTA DE FIGURAS Figura 1……………………………………………………………………………………26 Figura 2……………………………………………………………………………………27 Figura 3……………………………………………………………………………………28 Figura 4……………………………………………………………………………………29 Figura 5……………………………………………………………………………………32 Figura 6……………………………………………………………………………………72 Figura 7……………………………………………………………………………………72 Figura 8……………………………………………………………………………………73 Figura 9……………………………………………………………………………………73 Figura 10………………………………………………………………………………….74 Figura 11………………………………………………………………………………….74 Figura 12………………………………………………………………………………….75 Figura 13………………………………………………………………………………….76 Figura 14………………………………………………………………………………….76 Figura 15………………………………………………………………………………….78 Figura 16………………………………………………………………………………….80 Figura 17……………………………………………………………………………….....82 x LISTA DE ABREVIATURAS HGG: Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia SIFA: Sistema integrado de farmacia MMSA-8: Escala Morisky de 8 ítems OMS: Organización Mundial de la Salud PCNE: Red de Atención Farmacéutica Europea RAM: Reacción adversa a medicamentos DRUGS: Drug Regimen Unassited Grading Scale CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstrutiva Crónica ENADIS: Encuesta Nacional Sobre Discapacidad GAM: Gran Área Metropolitana SNC: Sistema Nervioso Central PCP: Prescripción Centrada en Paciente SPD: Sistema personalizado de dosificación IPET: Improved Prescribing in the Elderly Tool MAI: Medication Appropriateness Index ACOVE: Assessing Care of Vulnerable Elders STOPP-START: Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/ Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment MRCI: Medication Regimen Complexity Index PRM: Problema Relacionado con Medicación 1 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN 1. JUSTIFICACIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) alerta que la adherencia terapéutica al tratamiento a largo plazo en enfermedades crónicas, promedia el 50% en los países desarrollados, con tasas aún menores en los países en vías de desarrollo(1). Diversos estudios específicamente en Latinoamérica muestran que porcentajes de baja adherencia incluso mayores, entre 58.3% (2), 57%(3) o incluso 72% (4) . Existen diferentes barreras o factores de riesgo que aumentan las probabilidad de una baja adherencia a la farmacoterapia. Por ejemplo, una investigación publicada por Jensen y colaboradores en Dinamarca en el año 2017, identificó los factores de riesgo asociados una mala adherencia en pacientes diabéticos, dentro de los cuales se incluyeron: la polifarmacia, edad avanzada y la duración de dicha enfermedad (5). Otros estudio identifican que los regímenes de medicación complejos definidos como un elevado uso de medicamentos (promedio de 10 medicamentos al día), o de muchas dosis (promedio de 8 dosis al día) son un predictor del número de readmisiones hospitalarias, esto por la dificultad de ser adherentes a los esquemas terapéuticos (6). Otra barrera importante es la vía de administración como por ejemplo la subcutánea para aplicar insulina (7). En términos generales, las consecuencias de la no adherencia incluyen el empeoramiento de la condición de salud, el aumento de las comorbilidades, así como el incremento de los costos relacionados al cuidado de la salud y eventualmente la muerte del paciente (8). Un ejemplo es la revisión “The ‘cost’ of medication nonadherence: Consequences we cannot afford to accept”, publicado por Chisholm-Burns et al en Estados Unidos en el año 2012, donde se afirma que la no adherencia a los medicamentos contribuye a un gasto estimado en 2 hospitalizaciones anuales de $100 billones y $2000 dólares por paciente por año a consecuencia del exceso de citas médicas. Este estudio menciona además que los farmacéuticos están en una posición ideal para abordar este problema de no adherencia (8). Sobre este mismo tema se realizó un estudio en España en el 2014, Álvarez-Payero et al, en el cual se buscaba determinar el perfil del paciente hospitalizado por falta de adherencia y estimar el impacto económico generado al hospital. En dicho análisis se encontró que el costo aproximado era de €6275 por paciente con problemas de adherencia al tratamiento, comparado con más de €3895 en un paciente adherente (9). Las intervenciones educacionales dirigidas a pacientes y lideradas por un farmacéutico han sido reconocidas como eficaces, en cuanto a una mejoría en la adherencia al tratamiento y al conocimiento de su enfermedad (10,11) Específicamente en nuestro medio hospitalario, existe una importante necesidad de que el paciente reciba intervenciones realizadas por el farmacéutico que ayuden a mejorar esta adherencia. Diversas investigaciones han demostrado que las intervenciones farmacéuticas benefician paciente en términos de adherencia y disminución de errores de medicación. Dentro de estas intervenciones se pueden mencionar: la conciliación de la medicación (12–14), educación en el uso correcto de medicamentos con ayudas complementarias como horarios de medicamentos, carné de medicación, sistemas personalizados para la toma diaria de fármacos, manejo de efectos adversos, educación en salud, empleando módulos educativos sobre generalidades de la enfermedad para así lograr un empoderamiento del paciente en el manejo de sus enfermedades y así mejorar la adherencia al tratamiento (15–17) Un momento clave para realizar las intervenciones farmacéuticas es cuando se dan las transiciones asistenciales refiriéndose con esto a los momentos de ingreso o al egreso del hospital, donde se dan cambios en los medicamento (15–20)Tal como lo indica Pardo y colaboradores en el estudio CONSULTENOS: programa de 3 información al alta hospitalaria, “es conocido el sentimiento de inseguridad y desamparo que viven los pacientes que acceden al hospital y reciben mensajes contradictorios acerca de la continuidad de la medicación crónica. Al egreso hospitalario se producen cambios en la medicación habitual que en muchos casos van acompañados de pobre información al paciente y una falta de continuidad en los cuidados (17). En el momento del egreso, donde se da la transición del hospital al primer nivel de atención, se habla de que se dan cambios en el tratamiento en el 95% de los pacientes, de ahí la importancia de actuar en este preciso momento (18). Un grupo de investigadores, realizaron un estudio en Francia en el año 2015, donde indicaron que la falta de información al momento del egreso hospitalario o durante la hospitalización puede generar eventos adversos, los cuales pueden ser prevenibles. Por otra parte, un estudio realizado en Estados Unidos en el año 2012, explica cómo se individualizan las intervenciones con el fin de mejorar su adherencia luego del egreso hospitalario. Se deben priorizar en pacientes polimedicados, crónicos y pluripatológicos (21). Por lo tanto, para prevenir estos eventos es importante establecer una serie de intervenciones farmacéuticas. Precisamente la población geriátrica cumple con estas características, ya que corresponde a un sector del país en crecimiento, y muchos de los cuales son polimedicados. De acuerdo al Primer Informe sobre el Estado de situación de la persona adulta mayor en Costa Rica, realizado en el año 2008, el 60% de las personas adultas mayores utiliza de 1 a 4 medicamentos, el 40% tiene polifarmacia (5 a 17 medicamentos)” (22). De acuerdo al Segundo Informe, se ha dado un aumentos considerable en la proporción de medicamentos que son recetados para las personas de 65 años y más pasó de un 11% a un 32% entre 2005 y 2018 (23). Es por lo anterior que se justifica la realización de este estudio, en el cual se pretende: caracterizar a esta población adulta mayor no adherente a sus 4 tratamientos crónicos, con el fin para implementar una metodología estandarizada de intervenciones farmacéuticas al momento del egreso hospitalario, la cual permita mejorar la adherencia de la población geriátrica al tratamiento farmacológico. 5 2. Marco Teórico 2.1 Atención Farmacéutica 2.1.1 Atención farmacéutica y sus actividades La Atención Farmacéutica representa una filosofía de la práctica del farmacéutico, como experto profesional en medicamentos, orientada a alcanzar en el paciente los mejores resultados clínicos posibles (22) Se define como “la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente” (24). Por otra parte, el consejo de la Red de Atención Farmacéutica de Europa, PCNE por sus siglas en inglés, definió la atención farmacéutica como " la contribución del farmacéutico al cuidado de las personas para optimizar el uso de medicamentos y mejorar los resultados de salud” (25). En el escenario particular del momento del alta o egreso hospitalario, se busca aportar una serie de intervenciones farmacéuticas de educación al paciente que pretenden mejorar la utilización de sus medicamentos y por lo tanto su adherencia. Por actividades de atención farmacéutica se conocen las siguientes: la dispensación, la consulta farmacéutica (incluyendo la indicación farmacéutica como un tipo de consulta), seguimiento farmacoterapéutico, farmacovigilancia, educación sanitaria, formulación magistral e información de medicamentos (24). A continuación se definirán aquellas actividades orientadas al paciente, que de acuerdo a los estudios revisados y a la práctica clínica, se consideran importantes de realizar de manera integral durante la hospitalización y en el momento del egreso hospitalario. 6 2.1.2 Conciliación de la medicación La conciliación de la medicación se puede definir como el proceso formal y estandarizado de obtener la lista completa de los medicamentos de un paciente, compararla con la prescripción actual, y analizar y resolver las discrepancias encontradas, para disminuir los errores de medicación, el daño que estos puedan ocasionar al paciente y disminuir costos por readmisiones. Con esta herramienta se logra la continuidad del cuidado (12,13,26,27). Según la OMS, el uso racional de medicamentos es la situación en que la utilización de los mismos cumple un conjunto de requisitos. Esta Organización afirma que el uso racional de los medicamentos “implica que el paciente reciba el medicamento apropiado a su necesidad clínica, en la dosis correcta correspondiente a su requerimiento individual, por un período adecuado de tiempo y al menor coste” (24). Por lo tanto, el proceso de la conciliación de la medicación, permite formar al paciente sobre el uso racional de los medicamentos. El primer paso para intervenir en los pacientes polimedicados hospitalizados es el proceso de la conciliación de la medicación. “Los clínicos deben saber acerca de los medicamentos que el paciente están tomando actualmente y a los que estuvieron expuestos antes de modificar o iniciar una farmacoterapia nueva. Por lo tanto la conciliación de la medicación puede ser considerada la función primaria a realizar antes de implementar cualquier intervención clínica” (28). Es importante realizar este proceso tanto en el momento del ingreso hospitalario como en el momento del egreso. Los pasos a seguir para realizar una conciliación de la medicación adecuada, se pueden resumir en los siguientes puntos (12,13,26,27): Obtener, verificar y documentar los medicamentos prescritos por el médico tanto a nivel público como en privado. Los que se recomienda verificar son: aquellos de venta libre, vitaminas, suplementos, colirios, cremas, terapias naturales, 7 homeopatía y automedicados. Esta actividad se recomienda realizar cuando el paciente es admitido al hospital, así como cuando es visto en un ámbito de consulta externa. Considerar los medicamentos que el paciente tomaba antes de su ingreso al hospital y comparar estos medicamentos con los que se le prescriben a nivel hospitalario para identificar discrepancias no intencionadas. Proveer finalmente una lista de medicamentos al paciente y comunicar la importancia del manejo de esta información cuando se egresa del hospital. Brindar una cita de seguimiento en la consulta externa, para constatar el uso adecuado de medicamentos y el seguimiento en los cuidados de salud. Una vez que se obtiene la lista de medicamentos que el paciente toma actualmente, tal y como se describió anteriormente, puede que se encuentren discrepancias. Por discrepancia consideramos cualquier diferencia entre la medicación tomada de manera crónica en casa, que el paciente tomaba previamente y la medicación prescrita en el hospital. En otras palabras, corresponde a las diferencias en las listas de medicamentos, la de antes del ingreso y la de la hospitalización. Es importante aclarar que una discrepancia no constituye necesariamente un error, pero se deben aclarar ya que pueden causar confusión en el régimen médico intencionado. De hecho la mayor parte de las discrepancias obedecen a la adaptación de los medicamentos crónicos, al nuevo estado clínico del paciente. Si éstas no se aclaran pueden condicionar un daño al paciente a causa del medicamento (27,29). Con el objetivo de sistematizar esta intervención, se van a definir las discrepancias en: justificadas y no justificadas. En la siguiente tabla se explica la diferencia entre ellas. Luego las no justificadas (que requieren una aclaración con el tratante), subclasifican de la siguiente manera: 8 Tabla 1. Diferencia entre discrepancia justificada y no justificada Discrepancias justificadas que no requieren aclaración Decisión médica de no prescribir un medicamento o cambiar su dosis, frecuencia o vía en función de la nueva situación clínica Decisión médica de cambio posológico o de vía de administración de un medicamento en función de la nueva situación clínica. Inicio de nueva medicación justificada por la situación clínica Sustitución terapéutica según la guía de Lista Oficial de Medicamentos Discrepancias que requieren aclaración Omisión de medicamento El paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha prescrito sin que exista justificación explícita o implícita para omitirlo Diferente dosis, vía o frecuencia de un medicamento Se modifica la dosis, la vía o la frecuencia con que el paciente lo tomaba sin que exista justificación clínica, explícita o implícita, para ello. Prescripción incompleta La prescripción del tratamiento crónico se realiza de forma incompleta y requiere aclaración Medicamentos equivocado Se prescribe un nuevo medicamento sin justificación clínica, confundiéndolo con otro que el paciente tomaba y que no ha sido prescrito Inicio de medicación (discrepancia de comisión) Se inicia un tratamiento que el paciente no tomaba antes, y no hay justificación clínica, explícita o implícita, para el inicio. Fuente: Modificado de Gamundi M, Sabin P, Roure C, Aznar T, Fúster L, Delgado O. Consenso de la metodología y clasificación de la conciliación de la medicación. Ediciones Mayo; 2009. Una vez que el farmacéutico detecta las discrepancias que requieren aclaración, éstas deben ser comentadas con el médico prescriptor ya sea verbalmente o mediante comunicación escrita. Por lo tanto, se procede de la siguiente manera: 1. En caso de que el médico tratante modifique el tratamiento y corrija las discrepancias, consideramos de que se trata de un error de conciliación. 2. En caso de que el prescriptor no modifique la prescripción, una vez informado de las discrepancia, consideraremos que se trata de una discrepancia justificada, no un error y se sumará a las discrepancias justificadas que no requerían aclaración inicialmente. 9 3. En caso de que el médico no realice la aclaración a pesar de ser notificada la discrepancia, se clasificará como una discrepancia no resuelta. No obstante se debe insistir hasta resolverla, especialmente si se trata de una medicación de riesgo. El proceso de conciliación de la medicación puede revelar no sólo errores de conciliación, sino otros problemas relacionados con medicamentos, como interacciones, contraindicaciones o duplicidades entre la medicación domiciliaria y la que se prescribe de nuevo en el centro. Estas incidencias deben solucionarse en el proceso de validación farmacéutica, pero no se considerarán errores de conciliación (27,29). La conciliación de la medicamentos al egreso es muy importante, no solo garantizar que los pacientes sepan cómo deben tomar sus medicamentos y los efectos secundarios que puedan ocurrir, sino también alertarlos sobre nuevas adiciones o supresiones en su lista de medicamentos (29). 2.1.3 Dispensación Se define dispensación como el acto profesional por el que el farmacéutico, procede a la entrega del medicamento ante su solicitud, evaluando con la información disponible en el momento, que el medicamento es adecuado para ese paciente. Este acto va más allá que la sola entrega del fármaco, ya que de la mano se provee al paciente información suficiente acerca del objetivo del tratamiento y de la forma adecuada de utilización, y se verifica la comprensión de dicha información por parte del paciente y/o su cuidador. La dispensación tiene por objetivo mejorar el proceso del uso de medicamentos y proteger al paciente de posibles resultados negativos asociados a éstos (24). Los farmacéuticos, por lo tanto, desempeñan un papel importante en la educación de 10 los pacientes con respecto a la administración adecuada todo tipo de fármacos, siendo de particular relevancia en terapias como la insulina, los inhaladores y los anticoagulantes inyectables. Mucha de esta información se puede encontrar en bases de datos de medicamentos, pero éstas no siempre incluyen materiales educativos para el paciente, por lo tanto deben ser enseñados al paciente por el profesional(30). En resumen los tres principales objetivos, se detallan a continuación: 1. Entregar el medicamento y/o producto sanitario en condiciones óptimas y de acuerdo con la normativa legal vigente. 2. Garantizar que el paciente posee la información mínima necesaria que le ayude a optimizar el uso de los medicamentos. Es decir, que el paciente conoce el proceso de uso del medicamento y está dispuesto a asumirlo. 3. Proteger al paciente frente a la posible aparición de resultados negativos asociados a la medicación (detectar y corregir causas prevenibles – problemas relacionados a la medicación–) (24). Por lo tanto, dos aspectos fundamentales para la realización de la dispensación al egreso es la educación sobre posibles reacciones adversas de medicamentos (RAM) y su manejo además de la educación sobre la forma adecuada de utilización y la importancia de la adherencia. Por RAM se entiende de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS): “todo efecto nocivo y no deseado de un medicamento que ocurre con las dosis habitualmente usadas para el diagnóstico, la terapéutica de una enfermedad o la modificación de una función fisiológica” (30) Sin embargo una definición que permite profundizar un poco más en nivel de daño que puede producir esta reacción adversa es la siguiente: “Un efecto dañino o significativamente desagradable causado por una droga a dosis terapéuticas (o de profilaxis o diagnósticas) que garantiza la reducción de la dosis o la suspensión de la droga o previene el daño en futuras administraciones” (32). 11 Un estudio realizado en Boston, Estados Unidos, analizó el rol del farmacéutico en cuanto a la prevención de efectos adversos posterior a la hospitalización. Dicho estudio concluyó que al realizar tanto la conciliación de la medicación al egreso hospitalario, así como la dispensación, un seguimiento telefónico de cada paciente; se logran menores RAM prevenibles, luego de 30 de días del alta hospitalaria (33). Informar al paciente sobre posibles reacciones adversas es importante ya que se reporta que las mismas son particularmente comunes luego de una hospitalización, más aún cuando se realizan múltiples cambios en la medicación de los pacientes y estos reciben una inadecuada educación, seguimiento y continuidad del cuidado (33). Asimismo, la educación sobre la forma adecuada de administración, debe procurar realizarse también antes de que el paciente egrese del hospital, o en todo caso lo antes posible. Para esto, una de las principales herramientas es la confección de un horario de medicación. Para poder confeccionar este tipo de herramienta, se debe conocer si el paciente presenta alguna necesidad específica que amerite una adaptación especial, por ejemplo: analfabetismo, discapacidad visual, discapacidad auditiva, daltonismo, entre otras condiciones asociadas a la enfermedad del presente tal como un evento cerebrovascular con secuelas. Considerando las diversas experiencias de profesionales en farmacia, orientando al paciente al momento del egreso hospitalario, el horario de medicamentos, debería contemplar la siguiente información (19,21,34,35) 1. Nombre, fuerza (miligramos, unidades) y forma farmacéutica del medicamento 2. Hora exacta del día en que se debe administrar el medicamento. Si se acompaña con alimentos o no. 3. Consideraciones de administración. 12 4. Uso terapéutico, empleando un lenguaje que se adapte a la escolaridad o características del paciente para así lograr un fácil entendimiento por el paciente. 5. Condiciones de conservación. 6. Precauciones y posibles efectos adversos. 7. Nombre del paciente. 8. Nombre del farmacéutico y teléfono de contacto. 9. Lista de medicamentos suspendidos durante al hospitalización y que no debe continuar utilizándolos. 2.1.4 Educación Sanitaria La Educación Sanitaria a través de actividades educativas diseñadas para mejorar la alfabetización en salud de la población, contribuye a la salud individual y comunitaria (36). Esta educación es uno de los pilares básicos de cualquier estrategia encaminada a mejorar el proceso de utilización y los resultados alcanzados con los medicamentos. Esto debido a que en la mayoría de las enfermedades crónicas no solo es necesario el tratamiento farmacológico sino también el no farmacológico, es decir, el relacionado con la adopción de estilos de vida saludables. Por ello, el farmacéutico como profesional experto del medicamento, debe concretar y asumir su papel de educador sanitario, como parte de los servicios especializados orientados a la consecución de los objetivos en salud de la comunidad (24). Por ende, dentro de las intervenciones farmacéuticas a realizar en un proceso de egreso hospitalario, se debe incluir la información básica sobre el uso correcto de los medicamentos, información sobre su problema de salud y su manejo básico, de manera que se logre prevenir una eventual recaída del paciente, principalmente luego de su hospitalización. 13 Un momento crítico de comunicación efectiva entre paciente y personal de salud es al egreso hospitalario. Luego de ser cuidadosamente supervisado en un hospital, al momento de la salida, el paciente debe asumir la responsabilidad de su salud, que antes estaba en las manos del equipo de salud. Para que esta transición sea efectiva, el paciente debe familiarizarse con su problema de salud, nombres de los medicamentos, dosis, horario y efectos adversos de los mismos. Sin una apropiada educación sanitaria sobre lo anterior, en el momento del egreso, sería entonces más difícil que el paciente sea adherente a su tratamiento (35). Por lo anterior es necesario desarrollar programas de educación específicamente diseñados para mejorar el cumplimiento terapéutico, en el momento del alta hospitalaria. Un aspecto importante es ayudar a mejorar el cumplimiento terapéutico mediante estrategias educativas (dar información verbalmente o por escrito de forma individualizada) (15,16). La clave del éxito de esta educación sanitaria es la comunicación que se va a establecer con el paciente. Esta comunicación involucra muchos aspectos, incluyendo lenguaje (hablar con el paciente en términos que puedan entender), usar lo menos posible lenguaje técnico, utilizar herramientas prácticas (darle al paciente un régimen que él o ella pueda cumplir sin interrumpir su vida diaria o lo que es lo mismo adaptarlo a su rutina) y el tiempo (pasar una cantidad de tiempo considerable aconsejando al paciente y asegurándonos que realmente comprenda las instrucciones) (35). 2.2 Adherencia terapéutica 2.2.1 Definición de adherencia terapéutica El cumplimiento de un régimen medicamentoso se define como la medida en que los pacientes toman medicamentos según lo prescrito por sus médicos. Muchos 14 de profesionales de la salud prefieren la palabra adherencia, porque el cumplimiento sugiere que el paciente sigue pasivamente las órdenes del médico y que el plan de tratamiento no se basa en un acuerdo establecido entre el paciente y sus tratantes (37,38) También se puede definir adherencia como la capacidad o disposición del paciente para tomar un régimen farmacológico que el profesional ha considerado clínicamente indicado como apropiado, efectivo y, según toda la evidencia disponible, puede producir los resultados deseados sin ningún efecto dañino (38). Un paciente adherente sería entonces aquel que puede y está dispuesto a tomar el medicamento según se lo indicaron. En otras palabras su comportamiento de salud coincide con el plan desarrollado, todo esto en acuerdo con el paciente y sus proveedores de salud (médico, farmacéutico) (39). Por lo tanto, desde el punto de vista del farmacéutico, al desarrollar herramientas para mejorar la adherencia, se debe considerar la opinión del paciente para adaptarlo a su rutina diaria y estilo de vida, aumentado así las posibilidades del que este logre cumplir con lo acordado. La no adherencia no discrimina entre edad y las diferentes enfermedades crónicas, además suele ser peor a medida que el paciente lleva más tiempo con los medicamentos. Un mismo individuo, puede presentar variaciones, desde que cumple con el esquema de una medicación pero no con el de otra u otras. Esto suele estar asociado con la percepción de la gravedad de la enfermedad. Además, el comportamiento puede variar en el tiempo debido a la percepción del paciente hacia la eficacia de la medicación, efectos adversos y a los factores socioeconómicos (40). Para efectos de esta investigación se considerará cumplimiento como sinónimo de adherencia terapéutica, esto debido a que los métodos para medir la adherencia a utilizar miden realmente el cumplimiento. Por esta razón también se complementará con la evaluación del conocimiento de la farmacoterapia y su 15 posterior educación, para convertir el cumplimiento en adherencia, acompañando al paciente en este proceso. 2.2.2 Métodos para medir adherencia Existen diferentes métodos para medir la adherencia a los medicamentos. Estos se pueden dividir entre directos u objetivos e indirectos o subjetivos. Tal como se observa en la tabla 2, cada método tiene ventajas y desventajas; ningún método es considerado como el estándar de oro (37). “Cuando el método utilizado para estudiarlo permite su valoración cuantitativa, se considera cumplidor si se toma el 100% de la dosis recomendada, aunque se admiten variaciones, como observar el tratamiento por encima del 75-80%, o entre el 80 y el 110% de la dosis prescrita. En estos casos se considera incumplidores a los que toman dosis por debajo del valor inferior e hipercumplidores a quienes lo hacen por encima del valor superior del intervalo” (40). Esta información será de importancia a la hora de determinar la adherencia del paciente según el método. Tabla 2. Métodos de medición de la adherencia: ventajas y desventajas. Método de medición Ventajas Desventajas Directos u Objetivos Observación directa de la toma de medicamentos Certero No práctico para el uso regular Medición de niveles sanguíneos Objetivo Variación interindividual. Costoso. Puede inducir a la adherencia en días previos. No aplica para todos los medicamentos Marcadores biológicos Objetivo Costoso y no viable para muchos tratamientos. Indirectos o Subjetivos Entrevista a pacientes con cuestionarios Simples y útiles en la Sobreestiman adherencia 16 práctica clínica Medicamentos dispensados en la farmacia Objetivo y datos de fácil acceso Por haberlo retirado no significa necesariamente que lo está tomando. Evaluación de la respuesta clínica Puede reaizarse en la práctica clínica Otros factores además de la adherencia podrían explicar la buena respuesta clínica. Aparatos electrónicos Confiables y certeros Pueden ser manipulados por el paciente, no aseguran la ingesta del medicamento y no son viables en la práctica clínica. Recordatorios diarios Ayudan a mejorar la memoria Fácilmente modificable por el paciente Conteos de tabletas Objetivo y cuantificable Fácilmente modificable por el paciente Fuente: Modificado de Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97 Por lo tanto, para obtener una mayor validez en términos de la calidad de medición, lo ideal es la combinación de métodos con el fin de maximizar la exactitud (37). 2.2.3 Cuestionarios Morisky-Green-Levine Una de las metodologías de medición de adherencia que se usará en este trabajo de investigación será el test de Morisky modificado de 8 preguntas (MMSA-8). El MMSA-8 y el cuestionario Morisky-Green Levine de 4 preguntas se han utilizado y validado para determinar el cumplimientos terapéutico en varios estudios clínicos (15,41–44) Este método, que está validado para diversas enfermedades crónicas, fue desarrollado originalmente por Morisky, Green y Levine (45), para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial. Consiste en 17 una serie de 4 preguntas con respuesta sí/no, que refleja la conducta del paciente respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar si el mismo adopta actitudes correctas con relación con el tratamiento para su enfermedad; se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Presenta la ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento (46). Las preguntas, que se deben realizar entremezcladas con la conversación y de forma cordial, son las siguientes: Tabla 3. Test de Morisky-Green-Levine 1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? 4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? El paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir, No/Sí/No/No Fuente: Morisky D, Green L, Levine D. Concurrent and predictive validity of a Self-Reported Measure of Medication Adherence. Medical Care. 1986; 24(1): p. 67-74. El problema de usar esta escala de 4 preguntas es que no demostró buenas propiedades psicométricas. “La sensibilidad y especificidad fueron del 81% y 44% respectivamente. La fiabilidad alfa de Cronbach es de 0,61, que es inferior al valor aceptable de 0,7 (47).” Por esta razón en el 2008, se desarrolló una nueva escala de 8 preguntas (Figura 2) (MMAS-8). Los primeros 7 ítems son respuestas de sí o no y el último ítem se responde con los cinco puntos Likert. Comparado con la escala original, los cuatro ítems adicionados tratan de identificar situaciones relacionadas con el comportamiento adherente. Tiene mucho mejores propiedades psicométricas: sensibilidad de 93% y especificidad de 53% y una fiabilidad alfa de Cronbach de 0.83. Este valor está por encima de lo aceptado, por lo tanto el MMAS-8 se ha convertido en un instrumento más popular y comúnmente usado en varios 18 escenarios clínicos, en diferentes poblaciones, así como traducido y validado en varios países (47). Tabla 4. Escala de Morisky de adherencia a los medicamentos (MMAS-8) Escala de Morisky de adherencia a los medicamentos de 8 ítems (MMSA-8) 1 ¿Olvida tomar su medicina algunas veces? SI NO 2 Algunas veces las personas no se toman su medicina por razones diferentes al olvido. Piense en las dos semanas pasadas ¿dejó de tomar su medicina algún día? SI NO 3 ¿Alguna vez ha tomado menos tabletas o ha dejado de tomárselas sin decirle al doctor porque se sentía peor cuando las tomaba? SI NO 4 ¿Cuándo viaja o sale de casa, olvida llevar sus medicinas algunas veces? SI NO 5 ¿Se tomó sus medicamentos ayer? SI NO 6 Cuando siente que sus síntomas están bajo control, ¿deja de tomar su medicina algunas veces? SI NO 7 Tomar las medicinas todos los días es realmente incómodo para algunas personas, ¿siente usted que es un fastidio lidiar con su plan de tratamiento? SI NO 8 ¿Con qué frecuencia le es difícil recordar que debe tomar todas sus medicinas? NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE Fuente: Tan X, Patel I, Chang J. Review of the four item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) and eight item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8). Innovations in Pharmacy. Innovations in Pharmacy. 2014;5(3):1-8. 2.2.4 Intervenciones para mejorar la adherencia Existen diversas estrategias educacionales hacia los pacientes y sus familiares o cuidadores, que han demostrado ser efectivas en mejorar la adherencia (15,19) Estrategias para mejorar los horarios de medicación incluyen: pastilleros para organizar dosis diarias, sistemas personalizados de dosificación, simplificación de los regímenes terapéuticos (esto particularmente importante en el adulto mayor) y alarmas para recordar a los pacientes tomar los medicamentos (37). 19 La recomendación general para mejorar la adherencia, consiste en combinar intervenciones de comportamiento y de motivación, facilitar el cuidado (menos dosis, formas de administración más sencillas) (8), proveer educación e información de la condición del paciente y su tratamiento. Esto debido a que las razones para la no adherencia de los pacientes suele ser multifactoriales. Un solo tipo de abordaje, no sería por lo tanto efectivo (35,45) Tabla 5. Estrategias para mejorar la adherencia al régimen de medicamentos 1. Determinar si el paciente es adherente o no. 2. Identificar alertas de no adherencia: Ausencias a la consulta médica, mala respuesta clínica, no retiros en la farmacia 3. Preguntar sobre barreras de la adherencia, sin ser confrontativo con el paciente 4. Enfatizar en el valor de los medicamentos y en los beneficios de la adherencia 5. Explorar cómo se siente el paciente con respecto a su capacidad de seguir el régimen terapéutico y, si es necesario, diseñar apoyos para promover la adherencia 6. Proveer instrucciones simples y claras, que simplifiquen el régimen lo más que se pueda 7. Fomentar el uso de herramientas de toma de medicamentos 8. Poner atención al paciente y ajustar su régimen a su rutina diaria y sus deseos. 9. Obtenga ayuda de los familiares o red de apoyo cuando sea posible 10. Reforzar positivamente cuando se encuentre un comportamiento deseable y cuando los resultados son apropiados. Fuente: Modificado de Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97 Para ayudar al paciente en su adherencia al momento de hacer la entrevista, es importante demostrarle empatía. Autores afirman que “muchos de los mensajes que el paciente nos envía, involucran la manera en que se sienten con respecto a 20 su enfermedad o situaciones de la vida. Si se es capaz de comunicarse de vuelta con el paciente de manera que podamos entender estos sentimientos, una buena relación de confianza puede establecerse. Comunicando que entiende los sentimientos de la otra persona es una manera poderosa para establecer una compenetración y es un ingrediente necesario en una relación que busca ayudar” (48). De esta manera, los farmacéuticos pueden constituir una ayuda valiosa al convertirse en una persona que escucha y ayuda a los pacientes a aclarar sus sentimientos. Una herramienta útil para comprender las causas de no adherencia al tratamiento, es la experiencia farmacoterapéutica, conocida en inglés como “patient medication experience”. La misma está relacionada a lo dicho anteriormente sobre practicar la empatía. Es a través de las preguntas sobre la experiencia farmacoterapéutica, que el farmacéutico entiende la percepción del paciente sobre sus medicamentos y el impacto que estos tienen en su vida. Se puede definir como la suma de todos los eventos en la vida del paciente que tienen que ver con su farmacoterapia, en otras palabras su experiencia personal con los medicamentos. Estas experiencias terminan moldeando las actitudes, creencias y preferencias de fármacos. Nos revela como el paciente toma decisiones personales acerca del medicamento y esto al final tiene una influencia poderosa en los resultados de su farmacoterapia(38). Por esta razón, no se puede tomar una decisión acerca de la toma de medicamentos sin tomar en cuenta las preferencias del paciente; hacerlo puede aumentar la adherencia al tratamiento y por ende los resultados. Es responsabilidad del farmacéutico en la práctica de la atención farmacéutica mejorar esa experiencia (38). Por lo tanto, medir de manera inicial estos conocimientos en el pacientes, permite detectar en qué puntos se debe educar y posteriormente, si la educación brindada tuvo impacto directo en los conocimientos del paciente sobre su tratamiento. 21 En el estudio de Makaryus y Friedman, se detectó que a la hora del egreso hospitalario, menos de la mitad de los pacientes (41.9%) fueron capaces de enlistar sus diagnósticos, nombre de los medicamentos, su uso terapéutico, y sus principales efectos secundarios. La falta de conocimiento de estos factores afecta la habilidad del paciente a ser adherente completamente con el plan de egreso hospitalario (35), de ahí la importancia de educarlos en este momento. Existen varias metodologías validadas en diferentes programas de atención farmacéutica, para determinar el conocimiento del paciente sobre su medicación. Un ejemplo de lo anterior, es el programa de Atención Farmacéutica del paciente polimedicado implementado en España, específicamente en la Junta de Castilla y León, “Mejora de la adherencia terapéutica del paciente polimedicado” (49). Este programa realiza una medición del conocimiento del paciente, dándole un valor puntual de 1, si contesta correctamente y de 0 si no contesta correctamente el paciente. Determina a partir de esta puntuación un porcentaje de adherencia, considerando al paciente adherente si su puntación de la un valor mayor al 75%. Ejemplo de esto es la siguiente tabla: Tabla 6. Metodología de medición de conocimiento del paciente y su asociación con la adherencia Identificación (nombre) Indicación Posología Modo de administración Total Medicamento 1 1 1 1 1 4 Medicamento 2 1 1 0 0 2 Medicamento 3 0 1 1 1 3 % de Adherencia = (4+2+3)/12= (9/12)*100 =75% Fuente: Programa de Atención al Paciente Polimedicado. Anexo 8. Actividades en la Oficina de Farmacia: Disponible en: http://www.saludcastillayleón.es/portalmedicamento/es/programas- proyectos/programa-paciente-polimedicado 22 La escala anterior (realizada por el Programa al Paciente Polimedicado de Castillo y León de España) se basa en una combinación de la herramienta DRUGS (Drug Regimen Unassisted Grading Scale) (50) y Med-Take (51,52) La metodología anterior, es muy similar a la utilizada a nivel de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) como parte del Instrumento de valoración de Factores Predictivos de Adherencia (53). Este, instrumento, detecta si el paciente conoce o no: nombre del medicamentos, uso terapéutico, dosis, horario de administración definido y si este es o no adecuado. Por lo tanto, este método mide casi lo mismo que en el programa anterior, pero sin utilizar un cálculo de porcentaje. En la Figura 3, se muestra el extracto del instrumento que se está mencionando. Tabla 7. Valoración de conocimientos de la medicación del instrumento de factores predictivos de adherencia de la CCSS CONOCIMIENTO SOBRE EL MEDICAMENTO Medicamentos Dosis y frecuencia Dosis y frecuencia Conoce Horario de medicamentos Nombre y fuerza Indicada por el médico Administra el paciente Nombre Función Establecido Adecuado TOTAL (Proporción) Fuente: Caja Costarricense del Seguro Social, Coordinación Nacional de Servicios Farmacéuticos. Política Institucional de Atención Farmacéutica. 2012. 2.2.5 Identificación de los factores predictivos de adherencia Una de las principales recomendaciones para mejorar la adherencia, citada con anterioridad, es que una vez que detectamos que el paciente no es adherente, debemos hacer una entrevista para determinar cuáles son las barreras que le impiden alcanzar este objetivo. 23 Estas barreras se pueden ver desde el punto de vista de los factores implicados en la no adherencia. Siguiendo la clasificación de la OMS, la adherencia terapéutica es un fenómeno multifactorial determinado por la acción conjunta de cinco tipos de factores, que se detallarán a continuación. 2.2.5.A Factores socioeconómicos y demográficos La edad es un factor que ha demostrado influenciar en la adherencia terapéutica, aunque de manera irregular. Debe evaluarse por separado para cada enfermedad, por las características del paciente y por el grupo de edad de desarrollo (es decir, niños dependientes de los padres, adolescentes, adultos y pacientes ancianos) (40). En el adulto mayor (personas mayores de 65 años), la adherencia es un problema particularmente grave porque este grupo tiene una mayor carga de síntomas y enfermedades, lo que conlleva al uso de más medicamentos y una mayor probabilidad de no adherencia. Las estimaciones de no adherencia en la vejez con enfermedades crónicas varían de 40% a 75% (54). 2.2.5.B Factores relacionados con el sistema sanitario Como se menciona en la sección de empatía y experiencia farmacoterapéutica, una buena relación de los profesionales de salud con el paciente puede mejorar la adherencia a sus medicamentos. Sin embargo, se han estudiado más los factores sanitarios que ejercen un efecto negativo. Entre éstos, podemos mencionar los servicios de salud poco desarrollados, los sistemas deficientes de distribución de medicamentos, la falta de adiestramiento y la sobrecarga de trabajo del personal sanitario, la falta de incentivos y la retroalimentación sobre el desempeño, o las consultas de corta duración (40), problema real en nuestro sistema de salud. Es común escuchar el comentario “el médico no me explicó sobre los medicamentos”, 24 precisamente por el tiempo de 15 minutos que se tiene en las consultas médicas (55). 2.2.5.C Factores relacionados con la enfermedad Estos son los factores que están relacionados con la gravedad de los síntomas y enfermedad, el grado de discapacidad, la velocidad de progresión y la percepción de gravedad por parte del paciente y la disponibilidad de tratamientos efectivos. En este marco, los síntomas resultan clave para la acción y como reforzadores de la adherencia (40). Muchas veces al paciente, no conocer las consecuencias y complicaciones asociadas a su no adherencia, hace que no cumplan con lo indicado por sus médicos, tanto en tratamiento farmacológico como no farmacológico (23). 2.2.5.D Factores relacionados con el tratamiento En este punto se detectan gran parte de los factores asociados a la no adherencia. Los más notables son los relacionados con la complejidad del régimen médico: la duración del tratamiento, la complejidad de uso (inhaladores), la frecuencia de dosis, los fracasos de tratamientos anteriores, los cambios frecuentes, los efectos secundarios y la disponibilidad de apoyo médico para tratarlo, entre otros (42). 2.2.5.E Factores relacionados con el paciente Los factores relacionados con el paciente, comienzan desde la habilidad para una persona de hacerse cargo de su tratamiento, por detalles tan obvios como analfabetismo, dificultad para tragar y mala alimentación. Otros factores, de los 25 que también depende la adherencia son de los recursos económicos, los conocimientos sobre sus medicamentos, las creencias y las actitudes acerca de la enfermedad. La motivación es también un factor importante, se conoce que “pacientes deprimidos tienen 3 veces más posibilidades de ser no adherentes que los pacientes no deprimidos (41). De ahí la importancia de abordar esta parte con una mentalidad positiva y con ánimos de motivar al paciente a cambiar su estilo de vida, hacia uno más saludable. Otros de los factores propios del paciente y que afectan la adherencia medicamentosa son factores derivados de estrés psicosocial, el déficit de memoria, ansiedad por posibles efectos adversos, falta de autopercepción de necesidad de para el tratamiento o del efecto percibido del tratamiento, creencias negativas sobre la eficacia del fármaco, negación o incredulidad de su enfermedad, mala comprensión de las instrucciones de tratamiento, falta de aceptación y asistencia del seguimiento, bajas expectativas de tratamiento, desesperanza y sentimientos negativo, frustración con los proveedores de salud, miedo a la dependencia, ansiedad por la complejidad del régimen farmacológico y sensación de estigmatización por la enfermedad (1). 2.3 Pacientes geriátricos 2.3.1 Estadísticas Mundiales La población mundial está envejeciendo: prácticamente todos los países del mundo están experimentando un crecimiento en el número y proporción de personas mayores en su población. El envejecimiento de la población, está a punto de convertirse en uno de los transformaciones sociales más significativas del siglo veintiuno, con implicaciones para casi todos sectores de la sociedad, incluidos los mercados laborales y financieros, la demanda de bienes y servicios, como la vivienda, el transporte y la protección social (57). El crecimiento absoluto en números se puede atribuir a los avances en la ciencia médica que han 26 mejorado las tasas de supervivencia de enfermedades específicas, mientras que el crecimiento relativo refleja la tasa de natalidad (58), que quiere decir que las personas están viviendo más años y cada vez nacen menos niños. Según datos de la revisión de 2017 del informe “Perspectivas de la Población Mundial” de la OMS se espera que el número de personas mayores, es decir, aquellas de 60 años o más, se duplique para 2050 y triplique para 2100: pasará de 962 millones en 2017 a 2100 millones en 2050 y 3100 millones en 2100. A nivel mundial, este grupo de población crece más rápidamente que los de personas más jóvenes (59). Para el 2030, se espera que la población adulta mayor represente el 17 por ciento en América Latina y el Caribe (57). Estos datos se pueden observar con claridad en los siguiente mapas demográficos, tomados del documento de la OMS, donde se compara la población de 60 años o mayor en 2015 con la del 2050: Figura 1. Proporción de personas de 60 años o más, por país, en 2015 Fuente: Tomado de Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial Sobre envejecimiento y Salud [Internet]. 2015. Disponible en: https://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/es/ 27 Figura 2. Proporción de personas de 60 años o más, por país, proyecciones para 2050 Fuente: Tomado de Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial Sobre envejecimiento y Salud [Internet]. 2015. Disponible en: https://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/es/ Con respecto al estado de salud a nivel mundial, este varía de acuerdo al nivel de desarrollo económico. En la figura 6, basada en datos del proyecto Carga Mundial de la Morbilidad (60), muestra las causas comunes que provocan la pérdida de años de vida saludable debido a la discapacidad en las personas mayores de 60 años; los datos de los países se presentan agrupados en función de su nivel de desarrollo económico. (61). 28 Figura 3. Años de vida saludable perdidos por discapacidad cada 100.000 habitantes y las 10 afecciones más asociadas con discapacidades, en poblaciones de 60 años y más, 2012 Fuente: Tomado de Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial Sobre envejecimiento y Salud [Internet]. 2015. Disponible en: https://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/es/ Se observa en esta gráfica que la mayor carga de la discapacidad proviene de la hipoacusia, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos bajos, el dolor de espalda y cuello, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sobre todo en los países de ingresos bajos y medianos bajos, los trastornos depresivos, las caídas, la diabetes, la demencia, en particular en los países de ingresos altos, y la osteoartrosis, dejando en último puesto las cataratas (61). Por otro lado, hablando en términos de mortalidad, la siguiente Figura 7, muestra cómo se distribuye a nivel mundial dicha estadística. 29 Figura 4. Años de vida perdidos por mortalidad cada 100.000 habitantes y las 10 causas principales de pérdida de años, en poblaciones mayores de 60 años y más, 2012 Fuente: Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial Sobre envejecimiento y Salud [Internet]. 2015. Disponible en: https://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/es/ Estos patrones dan una idea de las enfermedades crónicas que se deben poner más atención en esta población y no dista de nuestra realidad nacional. La mayor carga de mortalidad en las personas mayores en todo el mundo proviene de la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares y el EPOC (61). 2.3.2 Estadística en Costa Rica La población geriátrica o adulta mayor en nuestro país se encuentra igualmente en crecimiento, tal y como se explicó en la tendencia mundial. Costa Rica se destaca por tener una de las más altas esperanzas de vida al nacer del continente 30 americano, dicha esperanza es de 77,7 para hombres y 82,9 para las mujeres, de acuerdo a las estimaciones internacionales del 2019 (23). Esta situación se proyecta que se mantenga en crecimiento, “En 2019, las personas de 65 años y más representaban un 8,5% de la población total del país. En 2050,se proyecta que este porcentaje llegará a 20,7%”(23). Esto se ilustra en la figura 8, tomada del II Informe del estado de situación de la persona adulta mayor en Costa Rica, publicado en el 2020. Tabla 8. Población estimada de 65 o más por región 2008, 2019, 2050. Región Población de 65 años y más Porcentaje en población total 2008 2019 2050 2008 2019 2050 Central 183,646 288,788 809,413 6,6 9,2 22,6 Chorotega 21,205 32,576 99,453 6,6 8,4 19,0 Pacífico Central 14,799 24,843 84,521 6,0 8,3 20,3 Brunca 18,041 28,335 77,668 5,6 7,8 20,2 Caribe 17,257 29,335 96,499 4,4 6,4 17,5 Norte 15,567 25,926 94,699 4,7 6,3 15,0 Total 217,415 430,275 1,262,253 6,2 8,5 20,7 Fuente: Población (CCP) CC de, Mayor (PIAM) PI para la PA, Mayor (CONAPAM) CN de la P. II Informe Estado de Situación de la Pesona Adulta Mayor en Costa Rica [Internet]. 2020 [citado 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://kerwa.ucr.ac.cr/handle/10669/81562 La longevidad antes mencionada es importante de reconocer, debido a las implicaciones que tendrá en los servicios de Salud, ya que las personas de 80 años o más suelen tener mayores necesidades de atención de salud y tienden a usar más los servicios de salud y a consumir más medicamentos. Esto es de relevancia ya que los sistemas de salud se deben preparar para dichos cambios. El comportamiento nacional no dista del citado a nivel mundial en el apartado anterior. La reciente encuesta nacional sobre discapacidad (ENADIS), encontró la siguiente información: las seis morbilidades más frecuentes entre las personas 31 adultas mayores son la hipertensión (59%), distintos tipos de artrosis (38%), dolor crónico de espalda (28%), diabetes mellitus (28%), gastritis o úlceras gástricas (19%) y enfermedades del corazón (17%), como se detalla en la figura 9. Con respecto al consumo de medicamentos de los adultos mayores en nuestro país, el primer informe del estado de situación del adulto mayor, presentó resultados interesantes, donde refiere que un 79% de la población dijo consumir medicamentos, la mayoría mujeres (58%) residentes de la gran área metropolitana (GAM). Dichos medicamentos proceden, en especial, de la Caja Costarricense del Seguro Social (87%), y de ellos destacan los grupos terapéuticos: antihipertensivos (18%), antitrombolíticos (11%), diuréticos (8%), hipoglicemiantes (7%), hipolipemiantes (6%). El 60% de las personas adultas mayores utiliza de 1 a 4 medicamentos, el 40% tiene polifarmacia (23), lo que significa que tomas de 5 a más medicamentos. Tabla 9. Personas de 65 años y más porcentaje con enfermedad diagnosticada por un profesional de la salud (autorreporte), por sexo.2018 Total Hombres Mujeres Hipertensión 59 52 66 Artrosis 38 29 47 Dolor crónico de espalda 28 24 32 Diabetes Mellitus 28 26 30 Gastritis o Ulceras 19 13 25 Enfermedad del Corazón 17 17 17 Trastornos del sueño 13 10 16 Enfermedad Pulmonar 12 10 14 Trastornos auditivos 11 12 10 Enfermedad de la Tiroides 11 3 18 Enfermedad Piel 10 10 9 Dolor de Cabeza crónico 10 9 11 Enfermedad riñones 9 9 8 32 Cáncer 7 8 6 Obesidad 7 5 8 Ansiedad crónica 7 5 8 Depresión crónica 6 4 8 Alzheimer 2 2 3 Enfermedad Mental 2 1 2 Fuente: Población (CCP) CC de, Mayor (PIAM) PI para la PA, Mayor (CONAPAM) CN de la P. II Informe Estado de Situación de la Pesona Adulta Mayor en Costa Rica [Internet]. 2020 [citado 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://kerwa.ucr.ac.cr/handle/10669/81562 Figura 5. Distribución relativa de medicamentos despachados en la consulta externa de la CCSS, según grupos de edad, 2005, 2010, 2015 y 2018. Fuente: Población (CCP) CC de, Mayor (PIAM) PI para la PA, Mayor (CONAPAM) CN de la P. II Informe Estado de Situación de la Pesona Adulta Mayor en Costa Rica [Internet]. 2020 [citado 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://kerwa.ucr.ac.cr/handle/10669/81562 Esto se refleja también en los medicamentos despachados de acuerdo a porcentajes en la CCSS, según grupo de edad, donde se observa que del 2005 al 33 2018 se ha dado un aumento de 11% a 32%, respectivamente, de despachos en esta población. Esto se ilustra en la figura 10. Por lo tanto, queda claro que las intervenciones farmacéuticas hacia esta población son en este momento de gran relevancia y lo serán todavía más en un futuro no muy lejano. Esto particularmente importante también al momento del egreso hospitalario: “para 2020, se espera atender aproximadamente 70 mil egresos hospitalarios de personas adultas mayores, y 190 mil en 2050” (23). 2.3.3 Farmacogeriatría El paciente adulto mayor se caracteriza por ser más vulnerable; el diagnóstico general es complejo y más aún el tratamiento propuesto. Por lo tanto, cualquier cambio terapéutico debe hacerse con detenimiento por la posibilidad de causar problemas y no soluciones. Cualquier fármaco puede ocasionar un efecto adverso; cuando se administra en un organismo envejecido. La posibilidad aumenta en grado significativo y de manera paradójica ya que el adulto mayor se caracteriza por utilizar más fármacos y usarlos mal: alrededor de 80% consume al menos una sustancia, hasta la mitad toma medicaciones auto medicadas y de macrobiótica, y casi 40% de las recetas están dirigidas a pacientes geriátricos. Lo cierto es que en 30% de los casos, la prescripción puede calificarse como inadecuada por tener un gran potencial de causar daño. También son comunes los errores en el cumplimiento del tratamiento. Se calcula que al menos 9 a 30% de estos errores deriva en urgencias y hospitalizaciones(59). 2.3.4 Farmacocinética y envejecimiento La farmacocinética describe la biodisponibilidad de los fármacos, su volumen de distribución, su tasa de depuración y su vida media de eliminación. Estos factores se ven afectados en el adulto mayor por los múltiples cambias fisiológicos que 34 conllevan el envejecimiento. Por lo tanto, se debe revisar uno por uno, para determinar los factores a tomar en cuenta a la hora del manejo de dichos fármacos en esta población. La biodisponibilidad se puede definir como la proporción (porcentaje o fracción) de una dosis administrada de fármaco inalterado que alcanza la circulación sistémica. Un medicamento intravenoso se administra directamente en la circulación sistémica, por lo que es 100% biodisponible (62). Esta se ve afectada por su vía de administración, sus propiedades químicas, la cantidad que se absorbe en el intestino (en caso de administración oral) y la proporción del fármaco que es metabolizada por el hígado (primer paso). Por lo tanto existen varios motivos por los que pueden alterar la cantidad de droga absorbida en el tracto gastrointestinal. Dentro de los más importantes se encuentran: la disminución de la motilidad del tubo digestivo, de la absorción de vitaminas por mecanismos de transporte activo, del flujo sanguíneo esplácnico y de la superficie del tracto digestivo. Todas estas posibles alteraciones en la absorción pueden compensarse por un mayor tiempo en tránsito intestinal y, en consecuencia, mayor tiempo para la absorción (63). Por otro lado, el volumen de distribución también es un factor farmacocinético de mucha relevancia en el adulto mayor. Se sabe que el otro cambio fisiológico importante es el cambio en la composición corporal: disminuye el porcentaje de agua, disminuye la masa magra (muscular) y aumenta la masa grasa (66). Por lo anterior, se daría una disminución de los volúmenes de distribución de fármacos hidrosolubles y los enormes incrementos de los volúmenes de distribución de los más liposolubles (60). Por lo tanto, la naturaleza hidrofílica o lipofílica de los fármacos es importante a tomar en cuente en esta población. 35 Otro factor que determina el volumen de distribución de los fármacos es la concentración plasmática de proteínas. De éstas, las de mayor interés son la albumina y la glicoproteína ácida α-1, las cuales fijan sustancias ácidas y básicas, respectivamente. La albúmina puede disminuir en la vejez, mientras que la glicoproteína podría aumentar su concentración sérica (63). Ambas proteínas forman complejos con los fármaco, lo cual determina que sustancias con alta unión a proteínas séricas presenten menores volúmenes de distribución y, como consecuencia, concentraciones elevadas en sangre (59). Esto finalmente lo que nos dice es que siempre se debe considerar ajustes de dosificación en pacientes adultos mayores, a la hora de dispensar un medicamento. Seguidamente, debemos revisar el metabolismo de los medicamentos en la vejez. La mayoría de las vías metabólicas tienen un carácter hepático. Algunos cambios relevantes a nivel hepático son: una disminución de su tamaño, flujo sanguíneo y del metabolismo de la Fase I (oxidación, reducción e hidrólisis) (63). Paralelo a lo anterior, encontramos la disminución del gasto cardiaco, como consecuencia de enfermedades cardiovasculares, comunes en esta etapa de la vida. Esto determina por lo tanto disminuciones anticipadas del metabolismo farmacológico (59). Por lo tanto, en términos generales se debe buscar una reducción de la dosis en fármacos metabolizados en el hígado y prescritos en pacientes ancianos. Además, siempre se debe considerar la inducibilidad del metabolismo oxidativo de ciertos fármacos por sustancias como: el tabaco, el etanol, la rifampicina, el omeprazol, o el fenobarbital, que son capaces incluso en la vejez de estimular la síntesis de ciertas isoformas de citocromos que aceleran la biotransformación de diversos fármacos, con lo cual se reducen su vida media y efectividad (59). Con respecto a la eliminación, la excreción renal se considera la ruta primaria de muchas drogas y metabolitos. Se ha documentado una disminución de la tasa de filtración glomerular con el envejecimiento. Sin embargo, se habla de que al menos un tercio de los adultos mayores no tiene esta reducción de su función 36 renal. En todo caso, las disminuciones de la misma, pueden verse más influenciadas por enfermedades como hipertensión arterial y diabetes, que por el propio proceso de envejecimiento. Por lo tanto, sólo la edad no afecta la capacidad de los riñones para excretar drogas (63). 2.3.5 Farmacodinamia y envejecimiento En términos generales, se observa una tendencia a una respuesta alterada hacia los medicamentos inclinada a una mayor sensibilidad a los mismos, en la población adulta mayor (63). La mayoría de los estudios sobre las diferencias farmacodinámicas con la edad, se han centrado en los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) y el sistema cardiovascular. Se han documentado cambios significativos con el envejecimiento en algunos sistemas receptores a nivel autonómico, como la disminución del número de receptores adrenérgicos β1 en el miocardio (59). Esta disminución hace que los adultos mayores sean propensos a experimentar hipotensión ortostática. También se han reportado cambios en los bloqueadores de los canales de calcio (aumento de los efectos hipotensores y bradicardia), bloqueadores β (respuesta de presión arterial reducida), diuréticos (reducción en efectividad) y warfarina (mayor riesgo de sangrado) (63). Los adultos mayores son particularmente sensibles a los efectos de drogas que actúan en el sistema nervioso central (SNC), esto se puede explicar por cambios en el tamaño del cerebro así como en los sistemas de neurotransmisores. Además los medicamentos pueden penetrar más fácil la barrera hematoencefálica (63). Un ejemplo es al cambio que se da en el sistema dopaminérgico, con disminución de transportador de dopamina, menor cantidad de neuronas dopaminérgias y disminución de la densidad de receptores de dopamina. Estos cambios son consistentes con el aumentos en la sensibilidad en el adulto mayor a los efectos adversos relacionados con antipsicóticos (63). Este aumento en la sensibilidad se observa también en fármacos como: benzodiazepinas, anestésicos, opioides, litio 37 y anticolinérgicos; esto se puede traducir en delirium y algunas anomalías de la memoria, retención urinaria, el estreñimiento y la impacción fecal (59). La implicación clínica de lo dicho en el párrafo anterior es que es importante evitar en lo posible los fármacos con propiedades anticolinérgicas o efectos depresores sobre el sistema nervioso central en la vejez, así como procurar no combinar este tipo de fármacos al prescribir. A continuación en la tabla 5 se resumen los cambios por efecto de la edad y sus respectivas consecuencias farmacológicas. Tabla 10. Resumen de los cambios por efecto de edad y consecuencias farmacológicas. CAMBIOS CONSECUENCIAS Disminución de la vista, audición y gusto. Memoria alterada. Cumplimiento deficiente en el tratamiento. Sensibilidad pobre, deglución alterada, peris- taltismo esofágico ineficaz. Jugos gástricos disminuidos, pH alcalino, motilidad alterada, mecanismos de transporte activo debilitados y flujo esplác- nico menor. Absorción difícil, lenta e impredecible Distribución corporal con menos cantidad de agua y músculo y más grasa. Mayor e inmediato depósito de fármacos liposolubles, con liberación errática ulterior o en su casomasivo con un perio- do de desnutrición. Disminución de la actividad de los sistemas enzimáticos de metabolismo intrahepático y de las funciones de excreción. Biotransformación alterada. Excreción hepática retardada. Albúmina circulante disponible disminuida. Mayor cantidad de fármaco libre activo, con mayor probabilidad de efectos adversos. Flujo renal menor, filtración glomerular menos eficaz. Excreción urinaria retardada y aumento de nefrotoxicidad. 38 Receptores disminuidos pero con sensibilidad aumentada o disminuida. Acción farmacológica alterada. Repercusión general impredecible. Fuente: Modificado de Badillo Barradas U, Rodríguez García R, Lazcano Botello G. Farmacogeriatría. En: García R, Botello G, editores. Práctica de la Geriatría [Internet]. Tercera edición. New York, NY: McGraw-Hill Education; Disponible en: http://accessmedicina.mhmedical.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=1500&sec tionid=98097799.http://accessmedicina.mhmedical.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx? bookid=1500§ionid=98097799. 2.3.6 Reacciones adversas en la vejez Es muy importante la comunicación por parte del farmacéutico hacia el paciente o cuidador, sobre las reacciones adversas de los medicamentos prescritos y su respectivo manejo. Esto tiene una mayor relevancia en la población adulta mayor, tomando en cuenta que muestran una mayor sensibilidad a muchos fármacos. En la vejez se ha descrito un riesgo del 2 a 3 veces mayor de presentar reacciones adversas a los fármacos, en comparación con los pacientes más jóvenes. Dentro de los principales factores de riesgo se encuentran: aumento del número de fármacos que consume el individuo anciano (polifarmacia), prescripción inapropiada, mala adherencia a los medicamentos (menor uso de los mismos) y mayor sensibilidad a los medicamentos. (59,63) De hecho por las características del paciente geriátrico es difícil distinguir si lo que se manifiesta es una RAM o un síntoma propio de la enfermedad. Esto muchas veces puede ignorarse o no ser reconocido. De ahí la gran importancia de educar el paciente o cuidador, especialmente después de iniciar un nuevo medicamento. En algunos casos, se prescribe otro medicamento para tratar estos síntomas, lo que contribuye a la polifarmacia y aumenta la probabilidad de una interacción farmacológica adversa (64). La siguiente tabla, hace un resumen de las principales reacciones adversas presentadas en adultos mayores, según medicamentos o clase terapéutica. Esta 39 información es importante para estar pendiente y enfatizar a la hora de educar a los pacientes y cuidadores. Tabla 11. Resumen de algunas de las principales reacciones adversas a medicamentos presentadas en los adultos mayores Clase terapéutica Medicamento Reacción adversa común Analgésicos Agentes antiinflamatorios Irritación gástrica y úlceras Pérdida crónica de sangre Opioides Estreñimiento Antibióticos Aminoglucósidos Fallo renal Pérdida auditiva Otros Diarrea Medicamentos contra el Parkinson Agentes dopaminérgicos Nauseas Delirio Alucinaciones Hipotensión postural Anticolinérgicos Boca reseca Estreñimiento Retención urinaria Delirio Medicamentos cardiovascular es Inhibidores de la ECA Tos Afección de la función renal Amiodarona Toxicidad pulmonar Bradicardia Hipotensión Anticoagulantes Sangrados y sus complicaciones Antihipertensivos Hipotensión Hipotensión postural Caídas Riesgo de síncope Bloqueadores de canales de calcio Disminución de la contractilidad del miocardio Edema Estreñimiento 40 Diuréticos Deshidratación Hiponatremia Hipocalemia Incontinencia Digoxina Arritmias Náuseas Anorexia Nitratos y estatinas Hipotensión Miopatía Hepatotoxicidad Agentes hipoglicemiant es Insulina Hipoglicemia Agentes orales Edema (glitazonas) Diarrea (metformina) Medicamentos para el tracto urinario inferior Antimuscarínicos Boca y ojos resecos Agentes orales Estreñimiento Reflujo esofágico α-bloqueadores Hipotensión postural Medicamentos psicotrópicos Antipsicóticos Muerte Sedación Hipotensión Trastornos del movimiento extrapiramidal Intolerancia a la glucosa Aumento de peso Inhibidores de la colinesterasa Caídas Sincope Náuseas Diarrea Litio Debilidad Temblores Náusea Delirio Agentes sedantes e hipnóticos Sedación excesiva Delirio Trastornos de la locomoción y caídas Otros Alendronato, risedronato Úlcera esofágica 41 Aminofilina, teofilina Irritación gástrica Taquiarrítmias Carbamacepina Anemia Hiponatremia Neutropenia Fuente: Modificado de Kane RL, Ouslander JG, Resnick B, Malone ML. Terapia farmacológica. En: Principios de geriatría clínica, 8e [Internet]. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018 [citado 13 de octubre de 2019]. Disponible en: accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?aid=1165435150 2.3.7 Adherencia terapéutica en el adulto mayor La falta de adherencia o el incumplimiento de la farmacoterapia, es uno de los principales problemas relacionados con medicamentos, que tienen un impacto importante en la salud de la población, no solo nacional sino mundial. Específicamente en la población mayor esto es aún más relevante, dado a que en un gran porcentaje se trata de pacientes polimedicados, con deficiencia funcionales y por ende se debe prestar especial atención a este problema en dicha población. Un estudio realizado en Murcia, España en el año 2017, analizó la frecuencia del incumplimiento en pacientes mayores de 65 que sufrían reingresos hospitalarios precoces e identificó los factores asociados al mismo. En él se encontró que el 57% de los pacientes presentaron falta de adherencia al tratamiento farmacológico. Entre los principales hallazgos están, un 86 % de los pacientes eran polimedicados y con patologías como hipertensión y/o diabetes, además el 23% presentaban dificultad en la administración de la medicación. También se concluyó, que el uso de 5 o más fármacos, la presencia de diabetes mellitus y la existencia de dificultad en la administración de la medicación se evidencian como factores pronósticos de la falta de adherencia al tratamiento en pacientes mayores de 65 años r. 42 Una investigación titulada “Modelo de Prescripción Centrado en la Persona para mejorar la adherencia terapéutica en pacientes con multimorbilidad”, aborda este problema también. La investigación tuvo lugar, en Barcelona, España en el año 2018, donde se adopta el Modelo de Prescripción Centrado en la Persona (PCP), ejemplificada con un caso clínico, como estrategia para mejorar la adherencia terapéutica. Este modelo, busca hacer una propuesta de intervenciones en las que se puede mejorar la adherencia en esta población (66). En este investigación Identificaron intervenciones clave, que tendrían un impacto importante en la adherencia de estos pacientes: 1. Estrategias de reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante acciones de simplificación posológica y/o desprescripción. 2. Empleo de sistemas personalizados de dosificación (SPD o unidosis). 3. Estrategias de potenciación de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente 4. Intervenciones educativas a los pacientes y/o cuidadores principales acerca de su enfermedad principal, relevancia del tratamiento y de la adherencia al mismo. Dentro de la revisión se insiste en la importancia de “relacionar la no adherencia con diferentes barreras o determinantes que deberemos tener en cuenta al seleccionar las intervenciones para mejorar la adherencia. Se han descrito múltiples determinantes de adherencia terapéutica, tanto modificables como no modificables. No obstante y con objeto de proporcionar una aproximación más intuitiva a los mismos, podríamos diferenciar tres categorías principales de determinantes potencialmente prevenibles o modificables mediante la aplicación del modelo PCP: elevada complejidad terapéutica, experiencia de efectos adversos relacionados con la medicación o inadecuado conocimiento y/o creencias del paciente sobre su farmacoterapia” (66). 43 Por lo tanto es de suma importancia para mejorar la adherencia en esta población, buscar la reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante estrategias de desprescripción. El concepto se puede definir como: “el proceso sistemático de identificación y descontinuación de medicamentos en los casos en que los daños existentes o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales dentro del contexto de los objetivos de atención individual del paciente, el nivel actual de funcionamiento, la esperanza de vida, los valores y preferencias”(67). Esta comprende una serie de preguntas generales para determinar la verdadera necesidad del paciente por el medicamento: 1.¿ Cuáles son las indicaciones actuales de este medicamento? Muchas veces esto cambia y por la edad u otras circunstancias, no está indicada para el paciente específico. 2. ¿Está el paciente realmente tomando el medicamento? 3. ¿Es este medicamento adecuado para ser usado por el paciente tomando en cuenta sus circunstancia de vida actual? 4. ¿El beneficio esperado de este medicamentos sopesa su daño potencial? Algunos ejemplos brindados por este artículo son de medicamentos de uso muy frecuente dentro de nuestra población. Como se dijo antes “Los pacientes mayores son particularmente vulnerables a los efectos adversos de ciertas clases de medicamentos. Estos medicamentos de "alto riesgo" incluyen opioides, benzodiazepinas, psicotrópicos, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes, digoxina, fármacos cardiovasculares, agentes hipoglicémicos y fármacos con efectos anticolinérgicos” (67). Existen diferentes metodologías o herramientas que ayudan a determinar que tan apropiada o no es la prescripción en la población geriátrica. “En las últimas dos décadas existe un creciente interés por buscar mecanismos para definir la adecuación de los tratamientos farmacológicos y por elaborar protocolos que permitan la detección sistemática de la prescripción inadecuada. Se han desarrollado por ello diferentes grupos de criterios para la detección de 44 medicación inapropiada en pacientes mayores. Entre los más conocidos se encuentran los criterios de Beers, la IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool), el MAI (Medication Appropriateness Index) y los definidos en el proyecto ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)” (68). También se disponen de criterios más recientes como los son los STOPP-START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment).Esta última de acuerdo a la revisión de herramientas en pacientes adultos mayores, es la más apropiada (69). “Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 min), recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción; son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informáticas de los pacientes. Constan, en realidad, de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa ‘‘parar’’ o ‘‘detener’’) y los START (por ‘‘empezar’’)”(68). A continuación se darán algunos ejemplos de los criterios STOPP, que debemos tener presente a la hora de buscar optimizar la farmacoterapia en un adulto mayor (68). “Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca.” En estos casos es más recomendable que el paciente utilice medias de compresión. “Diuréticos de asa como primera línea como monoterapia de primera línea en hipertensión arterial.” Es una práctica común en nuestro medio, y existen alternativas que son más seguras. “Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota.” Igualmente se ha observado como una práctica común, el hecho de que el paciente está tomando hidroclorotiazida y además alopurinol. Sabiendo que los diuréticos tiazídico puede 45 afectar la gota, una solución sería el cambio de este medicamento y la suspensión del alopurinol. “Antagonistas de calcio en estreñimiento crónico.” Se conoce que los antagonistas de calcio pueden aumentar el estreñimiento, y es un factor importante a tomar en cuenta debido a que muchos de estos pacientes al estar encamados sufren de problemas severos de estreñimiento. “Uso de antidepresivos tricíclicos” en: demencia, glaucoma, trastornos de la conducción cardiaca, un opiáceo o un calcio antagonista (riesgo de estreñimiento), con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria). Este punto resulta de mucha importancia, ya que se ha observado también la alta frecuencia de prescripción de esta clase terapéutica. “Uso prolongado de benzodiacepinas con metabolitos de larga acción, como por ejemplo la diazepam.” No es poco frecuente ver este tipo de casos, y lo que se encuentra es un “riesgo de sedación prolongada, confusión, trastorno de equilibrio y caídas” “Uso prolongado (más de una semana) de antihistamínicos de primera generación(68).” Ejemplo comunes están la difenhidramina, clorfeniramina, y no son lo más adecuado debido a sus riesgos de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos. “Loperamida para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar el estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un megacolon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curación en la gastroenteritis no diagnosticada)”. La loperamida es muy utilizada en el sistema de salud nacional, por lo que se debe tener presente este criterio. 46 “Inhibidores de bomba de protón (IBP) para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas. (está indicada la suspensión o descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica la esofagitis o la enfermedad de reflujo gastroesofágico). Es una situación frecuente el uso de IBP, por un tiempo más prolongado de las 8 semanas, incluso se puede hablar de años. “El Bromuro de Ipratropio inhalado puede agravar el glaucoma” Por otro lado y no menos importantes se encuentran los criterios START, a continuación algunos ejemplos que pueden ser útiles en el medio nacional actual(68): “Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mmHg.” “Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad aterosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia de las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a los 5 años.” “IECA tras infarto agudo al miocardio” “Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 ± síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal.” Finalmente, de acuerdo al modelo en discusión, en aras de mejorar la adherencia de los pacientes polimedicados, se debe buscar siempre la posibilidad de disminuir la complejidad farmacoterapéutica, no solo en términos de la cantidad de medicamentos, sino también en el empleo de diferentes vías de administración y las pautas posológicas, así como instrucciones de administración específicas (66). 47 “Todos estos factores pueden contribuir de un modo significativo al aumento de la complejidad del tratamiento, siendo especialmente relevante en el paciente geriátrico, por su mayor fragilidad y frecuente exposición a un alto grado de polifarmacia. La complejidad fármaco-terapéutica, medida a través del Medication Regimen Complexity Index (MRCI) se ha relacionado con una menor adherencia, un mayor número de ingresos hospitalarios e incluso con una mayor mortalidad” (66). Una vez realizadas las revisiones anteriores relacionadas con las barreras para la adherencia, la desprescripción y la disminución en la complejidad de la farmacoterapia, se llega a la última etapa del modelo, en donde se genera la propuesta del plan terapéutico, esta consiste en “la realización de una entrevista con el paciente y en su caso, cuidador/es principal/es. Dicha entrevista debe tener un triple objetivo: i) motivador, con objeto de reforzar la importancia de la adherencia para la consecución del objetivo terapéutico deseado; ii) asesor, informando al paciente de los aspectos necesarios para el uso adecuado de su farmacoterapia; y iii) basado en una toma de decisiones compartida, considerando las preferencias del paciente (y sus cuidadores)(66).” 2.4 Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia (HCG) La investigación se realizó en el HCG, con los pacientes hospitalizados del servicio de geriatría. El Hospital RA Calderón Guardia es un centro médico clase A de tercer nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), con una población adscrita de aproximadamente 1.500.000 personas. Dentro de su área de atracción incluye para la consulta externa especializada las áreas de cobertura de la Clínica Carlos Durán, Jiménez Núñez y Clínica de Coronado y las Áreas de Salud Catedral Noreste, Curridabat y Montes de Oca. Como Hospital Nacional es el centro de referencia para especialidades como Cartago, Limón, Guápiles y Turrialba (53). 48 El mismo cuenta con uno de los servicios de emergencias más grandes del país, con una capacidad de 43 espacios para camas, camillas y pacientes de observación. El servicio de Hospitalización cuenta con 33 especialidades médicas y 426 camas, así como con diversos servicios administrativos y servicios de apoyo quienes en conjunto, hacen se mantenga en funcionamiento las 24 horas del día los 365 días del año( 68). El Servicio de Farmacia del HCG, cuenta con una farmacia central que se encarga de la revisión final y el despacho de las recetas prescritas en la Consulta Externa. Además cuenta con cinco farmacias satélites que se encargan de la atención de los pacientes hospitalizados, de la administración diaria de medicamentos por el sistema de dosis unitarias, así como del despacho de los medicamentos al egreso hospitalario. Una de las funciones del regente de las farmacias satélites es la dispensación de los tratamientos de egreso, de acuerdo también a las políticas de Atención Farmacéutica de la CCSS (53). Este procedimiento, puede venir acompañado de la creación de horarios de medicación, boletines informativos sobre sus tratamientos, así como un carné medicación. “El profesional farmacéutico, como miembro del equipo de salud, proporcionará información al paciente y/o su red de apoyo sobre el autocuidado y el uso correcto de los medicamentos que el paciente debe auto-administrarse. Mediante la educación a pacientes con egreso hospitalario, informa y educa al paciente y/o a sus redes de apoyo sobre los medicamentos o regímenes terapéuticos (descripción de la acción del medicamento, de las consideraciones a tener en cuenta en su administración y de los efectos adversos más frecuentes, entre otros)” (53). En el Servicio de Farmacia del HCG, se cuenta con cuatro consultorios de Atención Farmacéutica. 49 El consultorio 1: se encarga de atender a los pacientes referidos de las especialidades de Geriatría,, Medicina Interna (Clínica de Anticoagulados), Endocrinología y Reumatología El consultorio 2: se encarga de atender a los pacientes referidos de las especialidades de Nefrología, pacientes trasplantados y Hematología. El consultorio 3: atiende a los pacientes de Infectología (como parte de la clínica VIH) El consultorio 4: se encarga de atender a los pacientes referidos de las especialidades de Neumología (pacientes de tuberculosis y Clínica de cesación de Fumado), Cardiología y se encarga de dispensar tratamientos de compra conocidos como no LOM (fuera de la Lista Oficial de Medicamentos). 3. Antecedentes A nivel mundial existen estudios que describen los beneficios de las intervenciones al egreso hospitalario, para mejorar el uso de medicamentos de los pacientes. Diversas intervenciones por parte del farmacéutico como la conciliación de la medicación y la educación al paciente sobre sus tratamientos al egreso han demostrado disminuir errores, efectos adversos, mejorar la adherencia y por ende disminuir estos reingresos hospitalarios que resultan un gran costo para nuestro sistema de salud (19,33,71–73) Existen ejemplos donde las intervenciones se realizan en poblaciones donde no se especifica un tipo de enfermedad en particular. Un caso muy interesante es el del estudio “Consúltenos”, realizado en España en el año 2008, en el cual se realizaron las intervenciones de conciliación de la medicación al ingreso y egreso, se educó al paciente sobre su tratamiento en el momento del egreso y se llamaba 50 a los 7 días para determinar si tuvo algún problema relacionado con sus medicamentos (PRM). Se buscó cuantificar cuantos PRM tuvo el paciente posterior a su egreso y si la información dada fue de utilidad para resolverlos, así como el grado de satisfacción por parte de los pacientes con la ayuda recibida. Los resultados refieren que “Se realizaron 6.454 intervenciones (980 para mejorar la eficiencia del tratamiento, 531 de seguridad, 4.770 educativas, y 107 dirigidas a otros niveles asistenciales). A los 7 días post- alta se contactó con 4.174 pacientes. Se presentaron problemas relacionados con los medicamentos en un 14,53% de los pacientes; el 8,96% de los PRM se habían solucionado en el momento de la llamada y un 4,4% refirió que las instrucciones recibidas al alta le ayudaron a solucionarlo” En las conclusiones se encontró un alto nivel de satisfacción por parte de los pacientes, así como una mejor seguridad en el uso de los medicamentos (17). Específicamente en el tema de adherencia, un estudio realizado en Francia en el año 2015 por Leguelinel-Blache et al, se analizó el efecto las intervenciones al momento del alta hospitalaria en la adherencia del paciente. En él, las intervenciones farmacéuticas fueron conciliación, revisión de dosis, interacciones, duplicidades, dispensación al egreso con her