VOLUMEN 9 SETIEMBRE 1988 NUMERO 3 REVISTA COSTARRICENSE DE CIENCIAS MEDICAS EDITADO POR EL CENTRO NACIONAL DE DOCENCIA E INVESTIGACION EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL (CENDEISSS) CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL San Jose, Costa Rica, Centro America TIPOLOGIA Y CONDUCTA DE RIESGO DE INFECCION CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV), DE HOMBRES HOMOSEXUALES DE COSTA RICA, 1985-1987 Leonardo Mate, Giselle Ramirez* y Luis Rosero* Descriptores: Slndrome de Immunodeficiencia Adquirida Homosexualidad HIV RESUMEN Se describe una apologia de hombres homosexuales en Costa Rica, de acuerdo a informaci6n obtenida mediante observa- don prospectiva cuyo objetivo fue conocer factores de riesgo de infeccion y Ia sera- conversion al virus de Ia inmunodeficiencia human (HIV). Se reconocen cinco tipos de homosexuales, de los cuales se inclu- yeron en el estudio sin dificultad a tres ("gays", prostitutos y prisioneros). Existe interacci6n sexual entre todos los tipos, ya sea intra-tipo (por ejemplo, entre "gays"), o inter- tipo (prostitutos con homosexuales "cripticos" y "cacheros"). Las practicas sexuales identificadas son similares a aquellas descritas en Ia literatura nortea- mericana y europea, e incluye conducta riesgosa como el coito anal receptivo, el fellatio con ingesti6n de semen y el anilin- gua receptivo e insertivo. La comprension de Ia apologia tiene implicaciones en ac- clan en salud publica tendente a disminuir la tasa de diseminacion del HIV entre hombres que realizan practicas riesgosas. [Rev. Cost. Cienc. Med. 1988; 9(3): 21-35j. INTRODUCCION La verificacion de Ia magnitud de Ia epide- mia del sfndrome de inmunodeficiencia *Instituto de Investigaciones en Salud (INISA), UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica adquirida (SIDA) en las Americas no ha sido fdcil, por el hecho de que afecta pri- mordialmente a los hombres homosexua- les y bisexuales, la mayorla de los cuales mantienen oculta su orientaci6n sexual. No obstante, se acepta que la epidemia es seria, sobre todo en El Caribe y America del Norte. Los palses y territorios con mas SIDA en el Continente Americano son, en orden decreciente, las Bahamas, Guayana Francesa, Haiti, Estados Unidos de Ameri- ca y Trinidad-Tobago (10,12). En Costa Rica se habfan notificado 43 casos hasta finales de 1987, lo que equivale a una inci- dencia de 16 casos por million de habitan- tes, una de las mas attas de Latinoarnerica continental (8). Quince de los casos se presentaron en hemofilicos y 26 en homosexuales o bise- xuales, uno en Ia esposa de un hemofilico, y uno en un paciente que recibio sangre de otro seropositivo al HIV. A tenerse un buen control de los factores de coagula- ci6n y de los donadores de sangre, a partir de octubre de 1985, se han evttado mu- chas infecciones por ese origen. As(, el riesgo de infeccion por el HIV se circuns- cribe en el momento actual a las poblacio- nes de alto riesgo, primordialmente los hombres homosexuales y bisexuales. En estos, Ia tasa de infeccion seguira crecien- do, y eventualmente disminuira Ia masa de susceptibles. Entre tanto, se espera un incremento en el nivel de educaci6n y pre- vencion en esos grupos, eventualmente conducente a una disminucion en inciden- cia de infecciones. 21 Por lo tanto, es de gran interim para Ia salud peblica el conocer mejor los diversos "tipos" de homosexuales en el pals, sus posibles interconexiones, sus practices sexuales y factores de riesgo, y las impli- caciones epidemiolegicas de esas interre- laciones. Ese conocimiento ayudara a de- terminar el grado de diseminacion de la infeccion, y a definir los mecanismos pare combatirla. La tipolog la que a continued& se descri- be es un producto del estudio longitudinal de una falange ("cohorte") de hombres homosexuales y bisexuales, aparentemen- te sans, iniciado en el INISA a mediados de 1985 (9). El presente analisis resume parte del conocimiento adquirido sobre ciertas caracterlsticas socioeconomicas, Ia conducta sexual y el habitat de los hom- bres que participan en ese estudio. La tipo- logla aqul descrita fue analizada y discuti- da con varios homosexuales de los sub- grupos descritos, quienes Ia encontraron precisa y OH en Ia definicion y compren- sit& de esa poblacion. MATERIAL Y METODOS Falange de hombres homosexuales y bi- sexuales. La falange es una "poblacion creciente", en tanto nuevos sujetos se in- corporan al estudio conforme este avanza, al darse a conocer por intermedio de amis- tades y contactos sexuales. Se describe cinco tipos de hombres homosexuales, de los cuales solo los "gays", "trabajadores del sexo" (prostitutos), y "presos" fueron cubiertos adecuadamente por el estudio. Los homosexuales de los tipos "gays" y "trabajadores de sexo" participaron volun- tariamente; los presos ingresaron en el estudio tambien voluntariamente, pero hobo enfasis por parte de las autoridades del penal, para que se incorporasen al estudio. Por rezones obvias, no se pudo estudiar suficientes hombres homosexua- les "crIpticos" (ocultos) ni "cacheros". Los que acudieron de estos tipos fueron tabu- lados junto con los "gays". Si se acepta que alrededor del 5,5 por ciento de los hombres en la etapa repro- ductive (15 a 64 anos) en una sociedad industrial son homosexuales activos (2,5), podrla haber alrededor de 48.000 hombres con esa oriented& en Costa Rica. De estos, la mayorla se encuentran en el area metropolitana y otras poblaciones urbanas del pals, o son atraldos a ellas del area rural. La gran mayorla de los homosexua- les pertenecen a los tipos "gays", "crIpti- cos" y "cacheros". La falange estudiada en el INISA no es una muestra de la poblacion de homose- xuales, ni de la poblacien con riesgo de infeccion por el HIV, ya que Ia participacien es voluntaria. La falange tiene varios ses- gos: (a) un exceso de estudiantes egresa- dos y graduados universitarios, por estar el INSA aledano al campus principal de la Universidad de Costa Rica; (b) una caren- cia relativa de profesionales y personajes destacados de la sociedad; (c) la carencia de profesionales que laboran en el Siste- ma Nacional de Salud; (d) una carencia relativa de hombres bisexuales que ocu- pan posiciones "sensibles" en Ia sociedad. La poca asistencia de estos hombres pue- de deberse al temor de ser reconocidos o identificados, sobre todo si la prueba sero- logica resultase positive por anticuerpos al HIV. Algunas de estas personas acuden a laboratorios no estatales en procure de la prueba del SIDA o se Ia realizan en el ex- tranjero (por ejemplo, en Miami). Sin em- bargo, muchas personas prominentes par- ticipan en el estudio del INISA, pues se ha garantizado la confidencialidad. Entrevistas. Se realize entrevistas de 30 a 60 minutos cada una, individualmente, por una enfermera auxiliar, un tecnico de labo- ratorio o un profesional en salud, capacita- dos para obtener esa informacion. Des- pees de explicar los pormenores del estu- dio y de obtener el consentimiento infor- mado, se Ilene un formulario precodificado con la identificacion, la direccion de la resi- dencia, la edad, el estado general de sa- lud, el nivel educacional, ciertas caracteris- ticas socioeconornicas, preferencia sexual, 22 las practices sexuales, y el use de drogas ilicitas. El estudio puso enfasis especial en la educacion de los hombres sobre Ia natu- raleza y Ia transmision de la infeccion por el HIV, a fin de prevenir infecciones. La respuesta al estudio y la colaboraciOn de Ia poblaciOn han sido excelentes, y no se han presentado problemas serios hasta el momento. Consejo y Educaci6n. Los resultados de las pruebas de anticuerpos al HIV fueron entregados personalmente, acompariados de una buena dosis de consejo, tanto si fueron negatives o positives. Se dio mas enfasis al consejo cuando se trate) de prue- bas positives (ELISA repetidamente reacti- ve en una segunda muestra, confirmada por Western blot). La educacion consistio en una descripcion y dialogo sobre las practices sexuales y estilos de vida condu- centes a Ia transmision del HIV, con enfa- sis en Ia necesidad de prevenir infeccio- nes, ya sea evitando donar sangre y otros materiales, o evitando el coito anal y otras practices inseguras, y, en Ultimo caso, usar correctamente los preservativos (condo- nes). Las sesiones de educed& se reali- zaron a nivel individual, cuando los horn- bres visitaron el estudio en la Universidad, cada tres a seis meses, o mas frecuente- mente. RESULTADOS Poblacion estudiada. Considerando que la poblaciOn bajo estudio crece constante- mente, se realize un "code': al 30 de agos- to de 1986. Para entonces, la talange con- sista en 147 hombres "gay", 87 "trabaja- dores del sexo" y 41 "presos" de la Refor- ma (Cuadro 1). Tipologla de los hombres homosexuales/ bisexuales. La tipologia que se presenta a continuacion se basa, en parte, en Ia auto- definicion de los hombres del estudio, y en sus principales caracteristicas sociocultu- rates y habitat de trabajo de sus miembros. La tipolog fa consiste en 5 tipos (Cuadro 2): 1. Gays (tambien autodenominados "de ambiente"), de nivel socioeconomic° medio o alto, estudiantes universita- rios, egresados o profesionales, que visitan discotecas y otros sitios de reunion, viajan al exterior, tienen contacto con extranjeros, trabajan, estudian, o ambos (Cuadro 3). El ter- mino "gay", empleado en los Estados Unidos para definir a cualquier homo- sexual, se usa en Costa Rica para identificar solo a aquellos que cum- plen con la descripcion anterior. La comunidad de "gays" comprende, a su vez, por lo menos cinco subtipos: a) "gays" tipico o sensu strictu; b) "quebrados" o afeminados francos; c) "travestidos temporales", que a veces se maquillan o usan vestimenta de mujer en sitios de reunion; d) "levan- tes" que practican cierta forma de prostitucidin en la calle, bares, disco- tecas y otros sitios de reunion; y e) "bisexuales", que se relacionan se- xualmente con hombres y mujeres, algunos de los cuales edemas, sue- len visitar los bares y otros sitios de reunion, incluso participando tempo- ralmente del ambiente. Los bisexua- les se parecen a los homosexuales "cripticos" (considerados "parejas casuales estables de los gays"), a ser descritos a continuacion, porque evi- tan a toda costa el darse a conocer. Los "gays" tienen parejas sexuales dentro de su tipo y de los "cripticos". Pero tambien pueden relacionarse sexualmente con otros tipos, incluso con los trabajadores del sexo. 2. Homosexuales "crIpticos". Estos equivalen a los "gays in the closet" de los Estados Unidos. Se trata de hombres que se autoreconocen como "homosexuales"; y que en ge- neral, no aceptan que se les identifi- que como "gays" o "de ambiente". Ouizas Ia mitad pueden ser bisexua- les. Ocultan su orientacion sexual por temor a ser perjudicados en el traba- jo, la politica o Ia sociedad en gene- 23 ral. Este tipo este poco representado en nuestro estudio. Los capticos generalmente no visitan discotecas; se relacionan con sus homblogos o con otros tipos de homosexuales, en Ia calle, a Ia salida de los sitios de reunion, en saunas y sales de masa- je discretas, en apartamentos o fin- cas particulares y en otros sitios con- fiables. Por otro lado, los cripticos podrfan a veces ser identificados como "bugarrones o "bugas", termino de origen caribeno, probablemente derivado del termino ingles "bugger" (penetrador, sodomo). El equivalente de buga en Mexico es "mallate", y en Nicaragua, "cochonero". El termino buga puede equfvocamente erriplear- se para designar al heterosexual; algunos homosexuales, en un esfuer- zo por magnificar el tamer* de su comunidad, creen que cualquier buga puede, en un momento dado —por ejemplo, bajo el efecto de dro- gas— realizar el coito anal insertivo, esto es, funcionar como un homose- xual. Dentro del tipo "crIptico" se encuentra el subtipo "chulos", hombres frecuen- temente criminales, a menudo bise- xuales (solteros, casados o unidos), que se relacionan primordialmente con turistas para ofrecerles sexo, o para robarles. 3. Trabajadores del sexo (prostitutos). Denominados por el vulgo "travestis" o "Iocas", se dedican a Ia prostitu- cion, en burdeles o transitando las calles. Muchos son transexuales y Ia mayorfa son travestidos (de donde su denominaci6n); sin embargo, al- gunos usan prendas masculinas en horas de trabajo. Muchos "travestis" se medican con esteroides para de- sarrollar mamas y otros atributos de la mujer. El cultivo de la belleza fe- menina puede toner tal exito como para confundir a personas de Ia po- blaci6n general. Los prostitutos fun- damentalmente practican el coito anal receptivo, y en general, no tie- nen relaciones sexuales con hom- bres de su mismo tipo; su relacion sexual es con otros tipos y con "ca- cheros" y clientes que visitan los bur- deles, o los contratan en la calle. 4. "Cacheros" o clientes de los trabaja- dores sexuales. Estos hombres ge- neralmente ocultan su preferencia sexual, aunque no tanto como los "capticos". Como ellos visitan los burdeles, hay mas oportunidad para que se les identifique. Asf, los "ca- cheros" se acostumbran a ser vistos y reconocidos cuando visitan las "zonas rojas" de Ia ciudad. Dentro de este tipo se encuentran hombres de clase muy baja a media, aunque los hay de estratos sociales altos. Fre- cuentemente son bisexuales, y a menudo son casados o viven en union libre. Los "cacheros" que tienen autom6vil pueden recoger a los pros- titutos para Ilevarlos a moteles o apartamentos. Los "cacheros" son fundamentalmente penetradores, aunque muchos permiten el coito anal. Dentro de los "cacheros" existe un subtipo (no denominado) de homose- xuales generalmente drogadictos, que delinquen para mantener el vicio y la promiscuidad. Estos viven solos en tugurios en lugares aledanos a las zonas de prostituci6n, y constituyen un serio problema social. 5. Homosexuales presos. Obviamente, puede haber convictos miembros de todos los tipos y subtipos descritos anteriormente. Los "travestis", "chu- los" y "cacheros" se encuentran mas representados que los otros tipos. Para fines practicos, los homosexua- les en prision pueden agruparse en a) permanentes y b) transitorios. Los permanentes son homosexuales es- tablecidos previo a su internamiento en Ia prisi6n. Los transitorios suelen ser hombres heterosexuales que practican el homosexualismo durante 24 su reclusi6n. Las condiciones deplo- rables de las prisiones favorecen el hacinamiento y la promiscuidad se- xual. Estimacion de Ia poblaciOn de hombres homosexuales. No hay datos ni tampoco existe una manera fad para conocer el tamalio de la poblacion de homosexuales en el pals. Muchos homosexuales que participan en nuestro estudio mencionaron cifras realistas como 50.000, o exageradas como 250.000. Debe advertirse que existe una actitud por parte de ese grupo a mag- nificar su poblacion. Por lo tanto, cualquier cifra superior a 60.000 debe ser una exa- geracion. La poblacion estimada de todos los hombres de 15 a 64 &los en Costa Rica, para el ario 1986, es de 814.323 (1). Si se acepta como universal la prevalencia de 5,5 por ciento de homosexuales activos en los Estados Unidos (2,5), podrIan haber cerca de 45.000 hombres homosexuales entre 15 y 64 anos de edad en Costa Rica. La mayor parte de estos hombres se con- centra en el casco metropolitano, hacien- dolos mas visibles, propiciando su sobre- estimacion por la poblacion general, y en especial, por los homosexuales. Se puede especular que, de los 45.000 homosexua- les, 20.000 son "gays"; 22.000 son "cripti- cos" y "cacheros", 2500 son prostitutos, y 500 ester' presos. Es dificil estimar el por- centaje de bisexuales dentro del total de homosexuales, aunque nuestro estudio sugiere que es del 25 por ciento. Estilos de vida en los tipos. La complejidad de estilos de vide y habitos sexuales den- tro de los diversos tipos fue notoria. Sin embargo, se observe) homogeneidad en el comportamiento dentro del grupo. Por otro lado, se note, mayor similitud en Ia conduc- ta entre prostitutos y pre'sos, que entre estos dos tipos y los "gays". Por ejemplo, los prostitutos y presos fueron mas preco- ces en iniciar relaciones homosexuales que los "gays", una diferencia significative (Cuadro 4). Asimismo, el nOrnero de pare- jas sexuales fue significativamente mayor en los presos y trabajadores del sexo que en los "gays" (Cuadro 5). Aun asl, el nivel de promiscuidad de ciertos "gays" fue comparable al de los trabajadores del sexo y los presos. Practicas sexuales. Estas fueron tan gene- ralizadas como para parecer estereotipa- das, e incluyen el coito anal insertivo y receptivo, el felacio con ingestion de se- men y el anilingus insertivo tanto activo como pasivo (Cuadro 6). Otras practices como brag uioproctus ("fisting"), insercion de objetos en el recto, y sadomasoquismo, fueron descritas ocasionalmente. Aproxi- madamente la cuarta parte de los hombres narraron relaciones esporadicas. o perma- nentes con hombres bisexuales. Morbilidad. No se observe) diferencia signi- ficative en los niveles de experiencia pasa- da con enfermedades de transmisi6n se- xual entre los tipos, (Cuadro 7), ni tampoco en los niveles y experiencia con drogas N- aas, situacion que sera descrita con cier- to detalle en otro trabajo (7). Interrelacion entre tipos y subtipos. Se demostro que existen diferentes Was de interrelacion sexual entre los hombres de los tipos descritos, como se ilustra en la Figura 1. Los "gays" y los "cripticos" se relacionan intra e inter-tipo. La relacion entre "gays" y prostitutos fue negada por miembros de ambos tipos (Cuadro 2). Se observe) cierto desprecio por parte de los "gay" hacia los trabajadores del sexo, a quienes no consideran "hombres" sino "locas" o "mujeres atrapadas en cuerpos de hombres". De igual manera, los prosti- tutos a menudo se refirieron a los "gays" con desden, cierto resentimiento, o des- precio, quejandose de que ellos no les permiten acceso a sus bares, discotecas y otros lugares de reunion. Tales diferencias y estratificaciones sociales —que se refle- jan en territorialidad y habitats distintos— tambien fueron detectados dentro de un mismo tipo. Por ejemplo, los prostitutos que trabajan en burdeles resaltan el mayor riesgo de los "travestis" que rondan por los hoteles quedando mas expuestos al SIDA por su contacto con los turistas. Dentro del tipo "gays", tambien hay estratos determi- 25 nados por los niveles educativos y el recur- so econOmico. Los diferenciales economi- cos se reflejan en el patr6n de viaje al ex- terior, las visitas a las discotecas, y la consulta medics. Muchos "gays" solventes econOmicamente no estan enrolados en los estudios longitudinales, pues visitan las clinicas y los consultorios privados. Otros deben acudir a los estudios longitudinales y a los hospitales. La vinculacion epidemiologica inter-tipos que propicia la diseminaciOn del HIV (Figu- ra 1), puede ser efectuada por hombres de cualquier tipo, si se apartan del patron y no observan las divisiones ecologicas y terri- toriales descritas. Tal es el caso de los "cacheros" y "cripticos", e incluso el de ciertos "gays" quienes en un momento dado pueden buscar a un prostituto para el contacto sexual. Los bisexuales juegan un papel importante, por tenor preferencia —a veces igualmente intensa— por ambos sexos. Algunos buscan en el travestido a una mujer, pero ejecutan actos nowse- xuales. Otros se relacionan solo con "gays", ademas de su esposa, mujeres amantes, o conquistas ocasionales. Prevalencia de anticuerpos anti-HIV, por tipo. La poca —pero patente— interrelacion entre tipos, explica la evolucion de Ia pre- valencia de seropositivos al HIV, con el transcurrir del tiempo (Cuadro 8). Durante la segunda mitad de 1985, que marco el inicio del estudio, solo se detect:5 seroposi- tivos entre los "gays" en una prevalencia de casi 5 por ciento; no se encontrO ningun trabajador del sexo ni preso seropositivo ese ano. Durante 1986, Ia prevalencia de "gays" seropositivos al HIV aument6, pero no se encontr6 ningim prostituto ni preso con anticuerpos al HIV. En 1987, Ia preva- lencia de "gays" seropositivos aumento mucho, y se detect6 los primeros prostitu- tos infectados. En 1988, se detect6 las priMeras infecciones en presos, y se diag- nostico los primeros dos casos de SIDA en mujeres, asi como neonatos con anticuer- pos al HIV. Se presume que el nivel de infecci6n en "cripticos" es similar al observado entre "gays". La prevalencia debe ser muy baja entre "cacheros", ya que estos practican fundamentalmente el coito anal insertivo, y porque Ia mayoria de los prostitutos no estan infectados. Es de esperarse que los "chubs" se vayan infectando al relacionar- se con turistas que provienen de paises en donde hay una alta tasa de infeccion. DISCUSION No conocemos ninguna tipologia aplicable a Ia situaciOn epidemiolOgica del SIDA en Costa Rica. La que aqui se presenta se basa en Ia autodefinicion que los hombres hicieron de si mismos, en conjunto con caracteristicas derivadas de nuestras en- trevistas. Para Ia confeccion de Ia tipologia se cont6 con Ia colaboraciOn de varios in- telectuales que participan como sujetos del estudio, quienes revisaron el manuscrito antes de ser sometido a publicaciOn. Es probable que existan otros tipos y subtipos de homosexuales en el pals, pero los des- critos son semejantes a los observados en San Francisco (3). Los estilos de vida y practicas sexuales registrados son seme- jantes a las descritas en otras poblaciones de homosexuales (4,6), lo que sugiere un claro estereotipo de conducta, y quizas la influencia de culturas "gays" extranjeras, por ejemplo de Norteamerica, sobre la poblaciOn local. Las practicas detectadas comprenden el intercambio de semen y sangre (coito anal) y la ingestion de se- men, ambas asociadas con Ia transmision del HIV. Casi todas las infecciones detectadas ocurrieron en hombres del tipo "gay". Es- tos se relacionan entre si y con parejas sexuales "gay", y por su solvencia econ6- mica, con personas de otros paises. Asi, son los "gays" los mss afectados por el HIV. A pesar de Ia notoria promiscuidad de los prostitutos y reclusos, esas poblacio- nes se mantuvieron libres de infecciOn por bastante tiempo, por razones obvias, pero ya han empezado a infectarse. No parece 26 haber duda de que el HIV ya encontrO su camino para circular en la poblaci6n hete- rosexual. Aunque se reconoce que este evento es inevitable, como es el caso de Africa (11) mucho pudo haberse logrado si, en lugar de negar Ia existencia de Ia epidemia silenciosa (de infecciones por el HIV) —ya evidente en septiembre de 1985 (9)— por ciertos profesionales de la medici- na, se hubiera iniciado un ataque frontal del problema. La demostraciOn del contacto sexual direc- to e indirecto entre todos los tipos de homosexuales descritos es fundamental en la epidemiologfa de esta infecciOn. El contacto es obvio por intermedio de los homosexuales que tienen relaciones se- xuales con hombres de varios tipos, espe- cificamente los "cacheros" y los "cripticos". Los bisexuales son importantes disemina- dores del virus en Ia poblaci6n general, infectando a las mujeres, y estas a sus fetos o neonatos y a otros hombres. El problema se complica por Ia tendencia de los bisexuales de Costa Rica de mantener en secreto su orientaci6n sexual, eludien- do Ia vigilancia, y negando su condici6n cuando por alguna raz6n se les entrevista. AGRADECIMIENTO Los autores desean agradecer a las si- guientes personas que participaron en Ia recolecci6n y analisis de los datos: Marfa FaIlas, Johnny Badilla, Miguel Cordero, Lilliana Cordoba, Alfredo Sanabria, Lilliana Rojas, Freddy Fernandez, Miguel Rodri- guez (MQC), Federico Hernandez y Julio Cesar Gamboa. El interns y participacian de los hombres del estudio fueron estfmu- lo para realizar un analisis de estas obser- vaciones que pudiera ser importante para prevenir infecciones. Se recibi6 el apoyo econ6mico de la Universidad de Costa Rica, del Ministerio de Salud, de la Emba- ja Britanica, de los Center for Disease Control (Atlanta), del Massachusetts State Laboratory (Boston), de la ABBOTT Labo- ratories (Inglaterra), y del Consejo Nacio- nal de Investigaciones Cientlficas y Tecno- 16gicas (CONICIT). ADDENDUM: "El ensayo de Paulo Fatal ("lnvicta AIDS aqui, Toques, Becos y Saldas, GAPA-RJ, Rfo de Janeiro, Brasil, 149 pp, 1988) describe "tribus" de homosexuales de Brasil similares a las referidas en el presente trabajo". ABSTRACT This paper describes the typology of homosexual men in Costa Rica, as derived from a prospective observation to identify risk factors and antibody response to the human immunodeficiency virus (HIV). Five types were recognized, of which the less secluded ("gays", prostitutes and common prisoners) readily participated in the study. Sexual interactions occur among all types, the commonest was intra-type (for ex- ample, among "gays") or intertypes (prosti- tutes and closetted and "cachero" homo- sexuals). Sexual practices identified are similar to those described in the North American and European literature, and include risky behavior such as anal recep- tive intercourse, fellatio with ingestion of semen and passive and active insertive anilingus. The understanding of the typo- logy has implications for public health ac- tion, aimed at decreasing the rate of HIV spread among men with high risk prac- tices. BIBUOGRAFIA 1. Asociacien demografica Costarricense. Estimaciones de Ia poblacien de Costa Rica, 1980-1990, San Jose, Costa Rica. 2. Centers for Disease Control. Number of sex partners and potential risk of sexual exposure to the human immunodeficiency virus. MMWR 1988; 37: 565-568. 27 3. Fitzgerald F. A reporter at large. The Castro. Partes I y II. The New Yorker 1986; 21.828 (July): 34-7 y 44-63. 4. 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Tipo 1985 1986 "Gays" ("de ambiente") 107 218 Trabajadores del sexo (prostitutos) 70 118 Presos (La Reforma) 41 86 Total 218 422 Chi Cuadrado = 1,21 (2 g.1); P > 0,4. 28 CUADRO 2 TIPOLOGIA DE HOMBRES HOMOSEXUALES EN COSTA RICA Tipo Nivel socioeconomic° Promiscuidad Relacion con: a "Gays" alto, medio, bajo alta a baja a, e, d, c, (dir*) b, c, (indir*) b Trabajadores bajo, medio alta, media d, e, c (dir) del sexo a, c, (indir) c Presos bajo, medio alta c, b, a (dir) d, e (indir) d Cacheros medio, alto alta, baja b (dir) (Clientes de b) a, e, c (indir) e Cripticos alto, medio alta, baja a, b, (dir) c, d (indir) dir s directa; indir = indirecta 29 CUADRO 3 CARACTERISTICAS DE LOS HOMBRES HOMOSEXUALES 0 BISEXUALES, COSTA RICA, 1985-1986 Caracteristica Total Tipo "Gays" Trab. sexo"" Presos*** Numero de hombres 274 147 87 41 Escolaridad" sin o primaria 57 (21)" 4 (3) 30 (35) 23 (56) secundaria 103 (38) 34 (23) 52 (60) 17 (42) universitaria 114 (42) 109 (74) 4 (5) 1 (2) Viajes internacionales (solo 110 viajaron) Panama 33 (12) 18 (12) 14 (16) 1 Estados Unidos 28 (10) 26 (18) 1 1 America del Sur 16 (6) 13 (9) 3 0 Mexico 14 (5) 14 (10) 0 0 Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua 11 (4) 8 (5) 2 1 Europa 7 (3) 7 (5) 0 0 Africa 1 1 0 0 ' Chi Cuadrado (tipo versus escolaridad)= 157, 96 (4 g.I.); < 0,001. " N6mero de hombres (%). *** Un prostituto y 16 presos no informaron. 30 CUADRO 4 EDAD EN QUE SE INICIO LA ACTIVIDAD HOMOSEXUAL, HOMBRES DEL ESTUDIO DEL INISA, 1985-1986 Edad en atios Total Tipo** "Gays" Trab. sexo Presos Ithimero de hombres 274 147 87 41 5-9 34 (13)* 7 (5) 19 (22) 8 (32) 10-14 81 (30) 39 (26) 32 (37) 10 (40) 15-19 109 (42) 73 (50) 29 (33) 7 (28) 20-29 35 (14) 28 (19) 7 (8) 0 Total 259 147 87 25*" Edad promedio 16,3 12,1 16,0 14,8 ± D. E. 4,2 3,4 5,4 4,5 Numero de hombres (%). ** Chi Cuadrado (tipo versus edad) = 35,56 (6 g.1.); < 0,001. *** 16 no informaron. **** Desviacion estandar CUADRO 5 NUMERO DE PAREJAS SEXUALES, HOMOSEXUALES EN EL ESTUDIO Numero de Parejas' Total Tipo** "Gays" Trab. sexo Presos Numero de hombres 250 143 83 24 Uno , constante 58 (23)" 38 (27) 14 (17) 6 (25) Mas de uno 192 (77) 105 (73) 69 (83) 18 (75) Numero por mes: 0-4 115 (49) 100 (70) 10 (15) 5 (21) 5-59 22 (9) 3 (2) 17 (26) 2 (8) 60-180+ 96 (41) 40 (28) 39 (59) 17 (71) Total 233 143 66 24 No informo 17 0 17 0 En los seis meses previo a la entrevista. " NOmero de hombres (%). "' Chi Cuadrado (tipo versus una o mas de una pareja sexual) = 2,83 (2 g.l.); N.S. (tipo versus numero de parejas por mes) = 74,99 (4 g.I.); < 0,001 31 CUADRO 6 CONDUCTA SEXUAL DE LOS HOMOSEXUALES EN EL ESTUDIO Caracterfstica Total Tipo "Gays" Trab. sexo** Presos** NOmero de hombres 259 147 87 25 Relacion sexual solo con hombres: homosexuales 122 (47)* 91 (62) 19 (22) 12 (48) bisexuales 78 (30) 15 (10) 50 (58) 13 (52) homo y bisexuales 59 (23) 41 (28) 18 (21) 0 Felacio: contacto con semen 228 (88) 135 (92) 73 (84) 20 (80) Anilingus insertivo: activo 55 (21) 36 (25) 17 (20) 2 (8) pasivo 139 (54) 64 (44) 58 (67) 17 (68) Coito anal: solo insertivo 58 (22) 42 (29) 9 (10) 7 (28) solo receptivo 53 (21) 14 (9) 30 (34) 9 (36) ambos 148 (57) 91 (62) 48 (56) 9 (36) total insertivo 206 (80) 133 (90) 57 (66) 16 (64) total receptivo 201 (78) 105 (71) 78 (91) 18 (72) * NOrnero de hombres (%). ** 16 presos no informaron solo ciertas variables. Chi Cuadrado (tipo versus: preferencia sexual = 71, 12 (4 g.I.); < 0, 001 contacto con semen = 4,95 (2 g.l.); NS anilingus activo = 3, 7 (2 g.I.); NS - anilingus pasivo = 14,0 (2 g.l.); < 0, 005 coito anal = 31, 0 (4 g.l.); < 0, 005 - coito anal total insertivo = 25, 02 (2 g.l.); < 0, 005 - coito anal total receptivo = 10, 95 (2 g.l.); < 0,01 32 CUADRO 7 MORBILIDAD NARRADA POR LOS HOMBRES HOMOSEXUALES EN EL ESTUDIO Morbilidad Total Tipo Chi 2 (2 g.I.) Gays" Trab. sexo Presos NOmero de hombres 275 147 87 41 En 3 meses precedentes: diarrea de 4 + semanas 23 (8)* 9 (6) 11 (13) 3 (7) 3, 1; NS vomitos 27 fiebre 44 infeccion respiratoria inferior 70 (10) (16) (25) 8 20 30 (5) (14) (20) 15 19 26 (17) (22) (30) 4 5 14 (10) (12) (34) 8, 59; < 0, 3, 2; NS 4, 5; NS 025 fatiga 105 (38) 54 (37) 37 (42) 14 (34) 3, 2; NS linfadenopatfa 47 (17) 27 (18) 14 (16) 6 (15) 0, 4; NS muguet 3 (1) 0 3 (3) 0 hemorroides 5 (2) 3 (2) 2 (3) 0 En 2 arms precedentes: sffilis 29 (11) 13 (9) 14 (18) 2 (5) 4, 6; NS gonorrea 48 (18) 25 (17) 21 (27) 2 (5) 7, 2; 0, 05 condilomas 15 (5) 5 (4) 8 (9) 2 (5) 3,5; NS herpes rectal 2 (1) 1 (1) 1 (1) 0 sarna 39 (14) 22 (15) 15 (17) 2 (5) 3, 6; NS * Numero de hombres (% con morbilidad). 33 CUADRO 8 EVOLUCION DE LA TASA DE INFECCION POR EL HIV EN HOMOSEXUALES DE COSTA RICA, 1985-1987 Tipo Sept. 1985 Sept. 1986 Sept. 1987 Hombres Pos (%) Hombres Pos (%) Hombres Pos (%) "Gays" 107 5 (4, 7) 218 20 (9, 2)* 340 45 ( 13, 2) Prostitutos 70 0 118 1 (0, 8) 161 3 (1, 9) Presos 41 0 86 0 94 0 * Incremento del 96 por ciento en un alio. 34 HETEROSEXUALES INTERACCIONES ENTRE HOMOSEXUALES COSTA RICA, 1987 Y NINOS N E G Leyenda de la Figura 1 Diagrama que muestra los tipos de homosexuales, sus interacciones sexuales con los otros tipos, la relacion con los heterosexuales, y la presencia de anticuerpos al HIV. 35