UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Definición, características y abordaje de la vía aérea fisiológicamente difícil en el contexto de intubaciones en distintos escenarios clínicos y hospitalarios: una revisión bibliográfica. Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Anestesia y Recuperación Para optar por el grado y título de especialista en Anestesia y Recuperación Autor: Fernando Murillo Rojas Sede Universitaria Rodrigo Facio, San José Costa Rica 2023 i Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. Yo, Fernando Murillo Rojas, con cédula de identidad 2-0699-0889, en mi condición de autor del TFG titulado Definición, características y abordaje de la vía aérea fisiológicamente difícil en el contexto de intubaciones en distintos escenarios clínicos y hospitalarios: una revisión bibliográfica Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SI X NO * *En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: año (s). Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Director (a) de Tesis o Tutor (a) y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: Nombre Completo: Fernando Murillo Rojas. Número de Carné: B04439 Número de cédula: 2 – 0699 - 0889. Correo Electrónico: fredmr06. Fecha: 19 de setiembre del 2023. Número de teléfono:85366093. Nombre del Director (a) de Tesis o Tutor (a): Dra. Haydée Alfaro Páez. FIRMA ESTUDIANTE Nota: El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá. https://es.wikipedia.org/wiki/Responsabilidad https://es.wikipedia.org/wiki/Perjurio ii “Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación”. iii Dedicatoria “La medicina es la ciencia de tratar y el arte de acompañar”. A todos los que me han acompañado, a quienes están y quienes están en mis recuerdos y me acompaña su esencia, y quién siempre me acompaña y me cuida, mi papá (q.e.p.d). iv Carta de revisión filológica v Tabla de contenido Introducción ..................................................................................................................... 1 Justificación del tema ................................................................................................... 2 Pregunta de investigación ............................................................................................ 4 Hipótesis ...................................................................................................................... 4 Objetivo general ........................................................................................................... 4 Objetivos específicos ................................................................................................... 4 Metodología ..................................................................................................................... 6 Tipo de estudio ............................................................................................................. 6 Estrategia de búsqueda ............................................................................................... 6 Estructura y formato ..................................................................................................... 7 Marco teórico. .................................................................................................................. 8 Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la vía aérea ............................................................ 8 1.1. Anatomía y neuroanatomía ................................................................................... 8 1.2. Fisiología de la VA .............................................................................................. 10 2.1. Marcadores de VA anatómicamente difícil .......................................................... 12 2.2. Intubación secuencia rápida (ISR). ..................................................................... 18 2.3. Manejo de VA en paciente obeso ........................................................................ 24 Capítulo 3. Guías de manejo de la VA .......................................................................... 27 3.1. Guía de la Asociación de Vía Aérea Difícil (DAS) ............................................... 27 3.2. Guías de manejo de VA canadiense ................................................................... 29 3.3. Guías de manejo de VA de ASA. ........................................................................ 30 3.4. Esquema VORTEX ............................................................................................. 32 Capítulo 4. Complicaciones del manejo avanzado de la VA ......................................... 35 4.1. Posibles complicaciones cardiacas y cardiovasculares. ..................................... 35 4.2. Posibles complicaciones respiratorias y pulmonares. ......................................... 36 4.3. Posibles complicaciones metabólicas ................................................................. 37 4.4. Posibles complicaciones traumáticas .................................................................. 37 Capítulo 5. Vía aérea fisiológicamente difícil ................................................................. 39 5.1. Definición ............................................................................................................ 39 5.2. Criterios de VAFD ............................................................................................... 41 5.3. Predictores de VAFD ........................................................................................ 43 vi 5.4. Síndrome de distrés respiratorio asociado a VAFD ............................................. 44 5.5. VAFD en contexto de paciente con SARS-CoV 2 ............................................... 45 Capítulo 6. Análisis del modelo de abordaje de la VAFD .............................................. 48 6.1. Medidas correctivas previo a la intubación .......................................................... 55 6.2. Medidas correctivas posteriores a la intubación .................................................. 58 Discusión y análisis ....................................................................................................... 62 Conclusiones ................................................................................................................. 65 Recomendaciones ......................................................................................................... 66 Ficha técnica ................................................................................................................. 67 Modelo de posible instrumento de registro de intubaciones fuera del área quirúrgica. . 68 Bibliografía ..................................................................................................................... 69 vii Índice de cuadros Cuadro Pág Cuadro 1. Escala de Mallampati. .............................................................................. 14 Cuadro 2. Escala de Cormack-Lehane ..................................................................... 15 Cuadro 3. Especificidad y sensibilidad de los marcadores de VA para determinar laringoscopia y/o intubación difícil. ....................................................... 16 Cuadro 4. Escala de Han.......................................................................................... 17 Cuadro 5. Estrategias de ventilación pneumoprotectora .......................................... 59 viii Índice de figuras Figura Pág Figura 1. Integración de redes neuronales que intervienen en el control cardiovascular. Este es el ejemplo de las integraciones del barroreflejo. ................. 10 Figura 2. Ejes oral – laríngeo - traqueal alineados durante la laringoscopia. ........... 12 Figura 3. Esquema de manejo del paciente con riesgo de VAFD. ........................... 48 Figura 4. Esquema de manejo del paciente con riesgo de VAFD. Vista superior ejemplifica las medidas previo a la intubación/instrumentación de VA, mientras que la vista inferior representa las medidas posteriores al procedimiento. .............. 49 Figura 5. Roles, composición y distribución en el escenario de intubación del equipo responsable de dicha maniobra. ................................................................... 58 ix Resumen Introducción y justificación: el manejo de la vía aérea clásicamente se ha manejado desde un punto de vista meramente anatómico. Las guías internacionales y las publicaciones se han escrito de tal forma que sean pautas para lograr una laringoscopía e intubación exitosa. Sin embargo, se ha dejado de lado las repercusiones que tiene el contexto y la necesidad de intubar a un paciente. Muchos estudios han definido el concepto de vía aérea fisiológicamente difícil como el conjunto de los siguientes elementos: fragilidad y reserva funcional del paciente, las condiciones fisiológicas y fisiopatológicas y las patologías que llevan a que se defina una intubación. Clínicamente, este concepto se compone de un espectro de entidades, por ejemplo: hipotensión post intubación, hipoxemia refractaria, shock cardiogénico, alteraciones hemodinámicas durante la ventilación mecánica, hipertensión abdominal, y muerte. Metodología: se basa en la revisión de artículos científicos indexados, guías de manejo de vía aérea y su análisis para definir pautas de manejo de pacientes que presenten vía aérea fisiológicamente difícil. Resultados y conclusiones: el análisis de los textos recopilados permite la estructuración de la vía aérea fisiológicamente difícil. Se definen tres perfiles: cardiovasculares, metabólicos y pulmonares. Se deben tomar medidas para optimizar cada uno de ellos previo y posterior a la intubación. A nivel cardiovascular se debe evitar la hipotensión, la caída del gasto cardiaco, vigilar los signos vitales y el estado de volumen intravascular. A nivel pulmonar se debe optimizar la preoxigenación, valorar los cortocircuitos y la capacidad de entrega tisular de oxígeno. El perfil metabólico se basa en valorar el daño a órganos específicos y aquellos que sean susceptibles: hiperlactatemia, hipertensión intraabdominal, fallo renal y fallo hepático. El manejo estructurado de estas variables disminuye el riesgo de que el paciente frágil caiga en colapso posterior a la intubación. Palabras clave: vía aérea fisiológicamente difícil, cardiovascular, pulmonar, metabólico, hipotensión post intubación, preoxigenación, hiperlactatemia, fallo renal y hepático posterior a la intubación, fragilidad del paciente. x Abstract Introduction and justification: airway management has classically been only managed from anatomical point of view. International guidelines and publications have been written in such a way that they are guidelines for achieving successful laryngoscopy and intubation. However, the repercussions of context and the necessity to intubate a patient have been disregarded. Many studies have defined the concept of a physiologically difficult airway as the set of the following elements: fragility and functional reserve of the patient, the physiological and pathophysiological conditions, and the pathologies that lead to the definition of intubation. Clinically, this concept is made up of a spectrum of entities, for example: post-intubation hypotension, refractory hypoxemia, cardiogenic shock, hemodynamic changes during mechanical ventilation, abdominal hypertension, and death. Methodology: it is based on the review of indexed scientific articles, airway management guidelines and their analysis to define management guidelines for patients with physiologically difficult airway. Results and conclusions: the analysis of the collected texts allows the structuring of the physiologically difficult airway concept. Three profiles are defined: cardiovascular, metabolic and pulmonary. Measures must be taken to optimize each of them before and after intubation. At the cardiovascular level, hypotension, a cardiac output diminution should be avoided, vital signs and intravascular volume status should be monitored. At the pulmonary level, pre-oxygenation must be optimized, assessing cardiopulmonary shunts and the oxygen delivery to tissue capacity. The metabolic profile is based on assessing the damage to specific organs and those that are susceptible: hyperlactatemia, intra-abdominal hypertension, renal failure and liver failure. The structured management of these variables decreases the risk of the frail patient collapsing after intubation. Keywords: physiologically difficult airway, cardiovascular, pulmonary, metabolic, post- intubation hypotension, pre-oxygenation, hyperlactatemia, post-intubation renal and hepatic failure, frailty. 1 Introducción Los anestesiólogos son profesionales médicos que desarrollan experiencia del manejo y manipulación de la vía aérea (VA). Sin embargo, no se puede pensar que estas habilidades se queden en el simple hecho de poder visualizar las cuerdas vocales y pasar a través de estas el tubo que garantice la ventilación mecánica; los expertos en anestesia deben saber las implicaciones fisiológicas y patológicas que conllevan la instrumentación de la vía aérea (Foley et al., 2021). La laringoscopia es un estímulo con la capacidad de evocar fuertes reflejos y cambios no fisiológicos, lo que conlleva a una serie de alteraciones hemodinámicas y autonómicas que son conocidos desde tiempo atrás (Bucx, Van Geel, Scheck, & Stijnen, 1992; Bucx, Van Geel, Scheck, Stijnen, & Erdmann, 1992; Khan & Mahboobi, 2004). Desde décadas atrás, se han postulado muchas investigaciones con el objetivo de establecer una relación entre la maniobra de la laringoscopia, una elevación de niveles de catecolaminas y una respuesta simpaticomimética hipertensiva, muchas veces, dejando de lado las respuestas vagales y los cambios hemodinámicos a nivel macro y micro (Brossy et al., 1994; Derbyshire, Chmielewski, Vater, Achola, & Smith, 1983; Shribman, Smith, & Achola, 1987). Sin embargo, no solo la laringoscopía es un estímulo como tal, sino que se debe contemplar todo el proceso de instrumentación de la vía aérea, desde la sedación hasta el mantenimiento de la ventilación mecánica. Es decir, se debe considerar en este espectro clínico las alteraciones que se deben a la reserva funcional del paciente para soportar la sedación, los estímulos y la ventilación mecánica. El hecho de pasar de una ventilación por presión negativa que generan los músculos de la caja torácica a una ventilación a presión positiva hace que la dinámica del sistema cardiovascular cambie en respuesta al acople con el sistema respiratorio (Russotto et al., 2021; Silva, Ball, Rocco, & Pelosi, 2022). De igual forma, los cambios ocasionados por la ventilación causan daño iatrogénico que se ha denominado VILI (ventilator-induce lung injury, daño pulmonar inducido por el ventilador por sus siglas en inglés), las cuales se pueden presentar incluso 2 con algunas horas posterior a la instrumentación de la vía aérea. Hay cambios desde la dinámica pulmonar, los volúmenes movilizados, alteraciones a nivel alveolar, tisular y celular (Del Sorbo et al., 2017). Cuando se habla de vía aérea fisiológicamente difícil (VAFD) hay que considerar esta entidad como un espectro de situaciones clínicas, las cuales han sido descritas por separado, como lo son la hipotensión post intubación, hipoxemia refractaria, colapso cardiovascular, acidosis metabólica, hasta paro cardiorrespiratorio (Del Sorbo et al., 2017; Green, Edwards, Sabri, & Fergusson, 2012; López-Herce & Carrillo, 2016; Perbet et al., 2015). Dicho concepto puede hacer suponer al clínico que se enfrenta a condiciones fisiológicas adversas propias de la VA, sin embargo, el concepto de VAFD va más allá. Se debe contemplar la fragilidad del paciente, la poca reserva funcional del mismo, las condiciones exacerbantes de la patología de fondo, las condiciones físicas del escenario clínico y la disponibilidad de recursos (humanos, farmacológicos y de equipo médico). Se trata de un concepto que valora la integridad y la heterogeneidad de condiciones clínicas adversas que ocurren concomitantemente a la necesidad de instrumentar la VA. Por lo anterior, se puede definir VAFD como el contexto clínico en donde un paciente tiene un estado hemodinámico inestable o poca reserva funcional, lo que lleva a este a una susceptibilidad mayor a colapso hemodinámico, metabólico, respiratorio o incluso muerte, lo cual fue algo que se presentó de manera frecuente en los pacientes COVID, pero poco estudiado a la fecha (Cai, Sandhu, Gruenbaum, Rosenblatt, & Gruenbaum, 2020). Justificación del tema Durante la pasada pandemia, se llevaron a cabo muchas intubaciones en salones de cuidado intensivo. Esto generó un desarrollo de habilidades y de experiencia por parte de profesionales con capacidad de manipular VA, lo que ha devenido en una serie de publicaciones y estudios donde se pretende generar un cuerpo de información útil en cuanto a instrumentaciones y procedimientos fuera del quirófano; estos muchas veces 3 pueden extrapolarse al ámbito quirúrgico, en particular en pacientes con fragilidad o en contextos de emergencias. Las primeras investigaciones en pacientes COVID, asociados a las investigaciones en el concepto de VAFD hacen que sea pertinente hablar sobre las condiciones que se deben sopesar y mejorar al momento de la intubación. Muchos de estos pacientes, por sus patologías de fondo o por la fisiopatología misma de la enfermedad infecciosa pueden presentar condiciones de riesgo para inestabilidad hemodinámica, hipoventilación, alteraciones en el intercambio gaseoso y alteraciones metabólicas (Foley et al., 2021; Kornas, Owyang, Sakles, Foley, & Mosier, 2021). Las investigaciones anteriores a la pandemia incluso mencionaban algunas condiciones previas a la intubación como mejorar el aporte de oxígeno, usar métodos y dispositivos que asegurarán un adecuado sello de la vía aérea, uso de vasopresores, diuréticos, medidas anti edema e incluso diferir la intubación si alguna otra patología puede ser mejorada previamente (Mosier et al., 2015). En el hospital Calderón Guardia, durante inicios de la pandemia por Sars-Cov 2, los anestesiólogos se encargaron de las intubaciones en pacientes que ameritaban ventilación mecánica. Las guías internacionales sobre el manejo de los pacientes con patología respiratoria aguda por COVID especifican que este procedimiento debe ser realizado por el personal de mayor experiencia, quienes logren realizar la intubación en el menor tiempo posible y quienes manejen las técnicas de intubación de secuencia rápida. Con estas medidas se lograría minimizar los riesgos para el paciente y la cantidad de contagiados entre el personal de salud (Thiruvenkatarajan et al., 2020). Con la gran cantidad de intubaciones en la unidad de cuidados intensivos se logró tener una gran población con una patología en común, lo que puede llevar a encontrar algún grado de homogeneidad en este grupo. El seguimiento de los procesos de intubación fuera del quirófano, y que ameritaron una ventilación prolongada, puede ser el nicho para describir los cambios que conllevan la manipulación de vía aérea y en particular la VAFD (Green & Erdogan, 2022). 4 Este trabajo busca el análisis de datos y publicaciones generadas para el estudio de las implicaciones de las intubaciones, tanto previo como durante la pandemia. Tal aspecto genera recomendaciones y pautas para manejo de pacientes que requieren instrumentación de VA y que tienen contextos de fragilidad cardiovascular o pulmonar. Pregunta de investigación A partir de la información publicada y las guías vigentes en manejo de VA, es posible definir VAFD características clínicas de los pacientes que presentan esta condición clínica y pautas de manejo durante la intubación de estos pacientes. Hipótesis Con la pasada pandemia por Sars-COV2, se evidenció la necesidad del estudio de como la instrumentación de la VA y las condiciones clínicas que se presentan previo, durante y posterior a la intubación tienen un impacto negativo en el paciente. Por ello, identificar condiciones y patologías de riesgo podría generar un cambio en las decisiones médicas y se optimice al paciente para que logre soportar de forma exitosa el proceso de intubación. Objetivo general Analizar el concepto, las características y el abordaje de la vía aérea fisiológicamente difícil en distintas situaciones clínicas. Objetivos específicos 1. Describir la anatomía y fisiología de la VA. 5 2. Detallar el manejo convencional de la VA mediante el análisis de la inducción secuencia rápida y las guías de manejo de VA publicadas por asociaciones internacionales. 3. Enumerar las complicaciones asociadas al manejo de la VA. 4. Definir el concepto de VAFD, sus criterios clínicos, sus predictores, su papel en pacientes con síndrome de distrés respiratorio y pacientes con infección por COVID. 5. Proponer un esquema de manejo y una serie de recomendaciones que llevan a la optimización del paciente que va a ser sometido a intubación y que tenga riesgo de VAFD. 6 Metodología Tipo de estudio El presente trabajo consiste en una revisión bibliográfica en donde se hace una búsqueda sobre trabajos publicados y relacionados con el manejo de la VA, las guías internacionales de sociedades de anestesia que traten sobre procesos de intubación y ventilación de pacientes. Se da especial énfasis en aquellos trabajos que traten sobre las complicaciones cardiovasculares, hemodinámicas y metabólicas inducidas por el manejo de VA. Estrategia de búsqueda Se hace una búsqueda usando los términos MeSH: intubación, vía aérea, hipotensión, desaturación, insuficiencia respiratoria, vía aérea fisiológicamente difícil, COVID-19. Dicha búsqueda se lleva a cabo en bases de datos de información biomédica conocidas e indexadas como son: PubMed, Embase y revisiones de Cochrane Reviews. Adicionalmente, se revisaron textos referidos por estrategias de búsqueda de lenguaje controlado por términos biomédicos usando la herramienta Tesauro y EMTREE. Por último, se aplicaron filtros metodológicos para seleccionar los artículos que dieran mayor información sobre los temas fisiológicos que tratan en el presente estudio. Además, se toma como referencia las guías de manejo de VA que hayan sido redactadas y publicadas por asociaciones internacionales reconocidas como los son: la guía de la sociedad de vía aérea (DAS), guía de manejo de la ASA, la guía de manejo de VA de la asociación canadiense y el algoritmo VORTEX. Con el análisis de los datos y las publicaciones obtenidas se hace una serie de recomendaciones y pautas de manejo para pacientes que puedan presentar VAFD, así como una ficha técnica que resuma los aspectos más importantes de esta investigación. 7 Estructura y formato La estructura y el formato utilizado para la elaboración del presente trabajo final de graduación se basa en los lineamientos de la sétima edición de la American Psychological Association (APA), los cuales pueden ser consultados en: https://apastyle.apa.org/ 8 Marco teórico. Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la vía aérea El conocimiento de las estructuras que integran la VA es el primer paso para poder realizar intubaciones de forma experta. En el presente apartado se van a tratar de forma independiente la anatomía y la fisiología, sin embargo, se debe entender que estas se relacionan íntimamente, y gracias a estas interacciones ocurren reflejos y mecanismos específicos. 1.1. Anatomía y neuroanatomía La VA es una estructura tubular, cuyo soporte se corresponde de cartílagos recubiertos con músculos. La VA se divide a nivel de las cuerdas vocales y el cartílago cricoides, superior a estos se conoce como vía aérea superior, mientras que distal a estos se considera vía aérea inferior (Epstein, 2005). Las estructuras musculares que forman la VA se suelen categorizar en grupos que se contraen de forma conjunta, al realizar movimientos coordinados que permiten la fonación, la protección de la vía aérea inferior de la broncoaspiración y la deglución (Moayedi, Pitman, & de Nooij, 2020; Núñez-Batalla, Díaz-Molina, Costales-Marcos, Moreno Galindo, & Suárez-Nieto, 2012). Por lo general, se dividen en músculos extrínsecos de la laringe que se encargan de movimientos de elevación, depresión de la laringe y su contracción en conjunto moviliza la laringe en bloque, es decir, como una única estructura. Estos pueden ser suprahioideos (estilohioideo, vientre anterior del digástrico, milohioideo y genihioideo) o infrahioideos (omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo). Los músculos intrínsecos que se encargan principalmente de movimientos de abducción y aducción de cuerdas vocales tienen por función la fonación y la modulación 9 de la voz; entre estos están: cricotiroideo, cricoaritenoideo posterior, ariaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo medial y tiroaritenoideo lateral. Las estructuras cartilaginosas que forman la vía aérea superior son 9 cartílagos, 3 pareados: aritenoides, curniculados y cuneiformes; y 3 impares: cricoides, tiroides y epiglotis. Estos últimos son círculos completos que se articulan entre sí formando el espacio supraglótico, el cual tiene forma similar a un cono invertido. Además, se encuentran estructuras ligamentosas: las cuerdas vocales, ligamentos tiroaritenoideos superiores o cuerdas vocales falsas, la membrana cuadrangular y la membrana cricofaríngea que se articulan y ayudan a generar los movimientos descritos. Los cartílagos que forman la vía aérea inferior son estructuras en forma de C de aproximadamente 12 a 18 centímetros de largo que componen la tráquea, terminando en la carina, el cual es la primera división bronquial. La inervación motora de la VA inicia desde la primera neurona que se encuentra a nivel de la corteza cerebral, esta hace relevo en ganglios de la base y el cerebelo donde recibe información inhibitoria de las aferencias corticales. Así se genera un patrón de inervación coordinado que se lee en la corteza frontal, donde se hace el plan motor del habla, fonación y protección de la vía aérea (tiene algún grado de participación del sistema autónomo). A nivel periférico, esta información llega a los músculos a través de los nervios laríngeos superior y laríngeos recurrentes, ramas del X par craneal, el cual inerva tanto músculos abductores como aductores, se dan patrones de contracción que no son opuestos sino complementarios, con ello se establecen movimientos específicos y complejos que cumplen las funciones descritas para la VA (Núñez-Batalla et al., 2012). La inervación sensitiva nace de los receptores para presión y estímulos nocivos localizados en la mucosa, estructuras musculares y ligamentarias de la laringe y tráquea. Esta información viaja por los X y IX pares craneales, lo que hace relevo en tallo cerebral a nivel del núcleo del tracto solitario, así se envía en la intricada red de núcleos que se relacionan con otras estructuras neuronales que intervienen en reflejos autonómicos, cardiovasculares y respiratorios, tal como se ejemplifica en la figura 1 (Gu & Lee, 2021; Moayedi et al., 2020; Núñez-Batalla et al., 2012). 10 Figura 1. Integración de redes neuronales que intervienen en el control cardiovascular. Este es el ejemplo de las integraciones del barroreflejo. Traducción propia. Tomado de Mackay & Arrowsmith, 2012. 1.2. Fisiología de la VA Las estructuras de la VA cumplen funciones de fonación, protección ante la broncoaspiración, deglución, se comporta como un paso y un área común de estructuras del tracto digestivo y del aparato respiratorio. Esto se logra por la acción coordinada de músculos con acciones antagonistas, pero se comportan como si fueran complementarios (Moayedi et al., 2020; Perez, Hazari, & Farraj, 2015). Frecuencia cardiaca Volumen sistólico 11 Se tiene que analizar también la acción de nervios craneales que llevan información parasimpática, los cuales cumplen funciones motoras somáticas y sensitivas viscerales, lo que evoca una serie de reflejos y respuestas autonómicas que causan alteraciones a nivel cardiovascular y respiratorio. Se sabe, además, de la innervación por parte de fibras simpáticas que provienen de cadenas ganglionares torácicas y la existencia de un plexo autónomo intrínseco, que usa como neurotransmisor la acetilcolina, esto evoca respuestas similares a las esperadas ante información parasimpática (Moayedi et al., 2020; Perez et al., 2015; Wine, 2007). Las redes neurales descritas son capaces de generar distintas respuestas a nivel de la VA: patrones motores de músculo liso, secreción glandular y patrones de contracción complejos para los grupos musculares de la laringe. Asimismo, se tiene conocimiento de reflejos que se encargan de proteger la VA que son evocados gracias a esta red de nervios: aumento de secreción, laringoespasmo, broncoespasmo y contracción forzada de músculos específicos, de igual manera participan de reflejos que se relacionan con la VA inferior, como por ejemplo el reflejo de Hering Breuer (Moayedi et al., 2020; Perez et al., 2015; Wine, 2007). La información aferente que viaja por estos nervios llega hasta el tallo cerebral y se integra a nivel del núcleo del tracto solitario, el cual tiene aferencias hacia centros autónomos como el centro vasomotor, controles simpáticos y otros, como ya fue ejemplificado en la figura 1. Es por esto que, cuando se realiza un estímulo fuerte como la laringoscopia es esperable un aumento de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial, del gasto cardiaco y de los niveles circulantes de catecolaminas séricas (Moayedi et al., 2020; Perez et al., 2015; Wine, 2007). Sin embargo, en algunos pacientes por su estado fisiológico o su patología de fondo presentan una respuesta inadecuada a estos estímulos. Pacientes con pobre reserva cardiaca, estados de aumento o depleción de catecolaminas como insuficiencia cardiaca pueden cursar con inestabilidad hemodinámica. De igual forma hay pacientes que presentan reflejos exacerbados de la vía aérea inferior como un broncoespasmo, lo que provocaría hipoxia e hipoxemia posterior a la intubación (Mosier, 2020; Mosier et al., 2015; Munn, Mosier, Braude, Calvin, & Ellinger, 2020). 12 Capítulo 2. Manejo convencional de la VA En el presente apartado se hace una revisión de los planteamientos convencionales que se han establecido en la literatura para el manejo de la VA. 2.1. Marcadores de VA anatómicamente difícil Tanto marcadores como las escalas de evaluación de la VA difícil se han centrado en la capacidad que tiene un operador experimentado para tener una visualización de la glotis y lograr colocar un tubo endotraqueal que logre canalizar la tráquea. Dicha visión solo es posible tenerla al alinear los ejes: oral – laríngeo – traqueal, lo que expone directamente las cuerdas vocales al operador de la VA tal como se aprecia en la figura 2 (Brewster et al., 2020; Higgs et al., 2018; Hindman, Dexter, Gadomski, & Bucx, 2020). Figura 2. Ejes oral – laríngeo - traqueal alineados durante la laringoscopia. En la línea amarilla (eje oral), línea roja (eje laríngeo) y línea azul (eje traqueal). Modificado, tomado de Butterworth, Mackey, & Wasnick, 2013. 13 Se catalogan pacientes con VA difícil aquellos que tienen alguna o algunas de las siguientes características (Scott, Heard, Zayaruzny, & Walz, 2020; Vannucci, 2016): Apertura bucal limitada. Definida como la capacidad que tiene un paciente para abrir la boca de tal forma que la distancia entre los incisivos superiores e inferiores sea mayor a tres traveses de dedo del paciente. Esta evalúa la capacidad que se tiene de generar espacio suficiente para una visión adecuada al momento de realizar la laringoscopia y maniobrar el tubo endotraqueal. Distancia tiromentoneana corta. Esta distancia se mide desde el mentón hasta el cartílago tiroides. Se ha relacionado con la capacidad del operador para lograr una visualización de las cuerdas vocales. Redondez cervical. Se ha correlacionado de forma directa que a mayor redondez cervical se presenta mayor dificultad para posicionar la cabeza en posición de olfateo, haciendo más difícil la maniobra de la laringoscopia. De igual forma, esta redondez se relaciona con mayor masa que comprime las estructuras de la VA. Esto lo que dificulta la alineación de los ejes oral – laríngeo – traqueal y la apertura de estructuras orales y faríngeas. Reducida movilidad cervical. Algunas personas que tienen rigidez de las articulaciones de las vértebras cervicales y otras estructuras del cuello condicionan a dificultad para movilizar la cabeza y lograr una posición adecuada para alinear los ejes oral – laríngeo – traqueal. Esta rigidez se puede ver en pacientes con artritis reumatoide o con diabetes mellitus, y aquellos que tienen trastornos del tejido conectivo. Macroglosia. El aumento del tamaño de la lengua es uno de los marcadores más utilizados para valorar VA. Este se correlaciona con la cantidad de tejido blando que obstruye la entrada de la glotis, así como la masa de que se debe desplazar para lograr visualización de la laringe. Retrognatia. El pobre desarrollo del hueso de la mandíbula dificulta la maniobra de subluxar la articulación temoporomadibular, lo que ocasiona que las estructuras de la VA sean difíciles de abordar, disminuye el campo visual y dificulta de la misma manera elevar el cartílago epiglotis. 14 Por su parte, las escalas se han diseñado para tener una valoración objetiva y esquematizada de la facilidad con la que se observan las cuerdas vocales. Se han descrito dos escalas cuyo uso se ha generalizado a tal punto que estas sirven como lenguaje universal para comunicar entre operadores de la vía aérea la facilidad con que se logra intubar un paciente. Escala Mallampati. Se evalúa la cavidad oral y la facilidad con la que se puede observar las estructuras de la orofaringe al solicitar al paciente abrir la boca sin ejercer esfuerzo vocal, ya que este aumenta el tono de musculatura depresora de la faringe (Boutonnet, Faitot, Katz, Salomon, & Keita, 2010; Mushambi, Athanassoglou, & Kinsella, 2020). Se han definido 4 grados, los cuales se relacionan con la facilidad de la laringoscopia y se describen en el cuadro 1: Cuadro 1. Escala de Mallampati. Grado de Mallampati Estructuras anatómicas observadas Mallampati I Paladar blando, úvula, istmo de las fauces y los pilares faríngeos. Mallampati II Paladar blando, úvula e istmo de las fauces. Mallampati III Paladar blando y úvula. Mallampati VI Únicamente paladar blando. Tomado de: Boutonnet, Faitot, Katz, Salomon, & Keita, 2010; Mushambi, Athanassoglou, & Kinsella, 2020. Escala de Cormack y Lehane. Esta escala se basa en la facilidad con la que se aprecian las estructuras glóticas al momento de realizar una laringoscopia. La descripción original de esta escala se realizó en mujeres embarazadas que requerían de intubación al momento de una cesárea, sin embargo, esta se ha modificado para ser utilizada de forma generalizada (Cormack, 1986; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, 15 Hung, Jones, et al., 2021). Se han descrito de igual manera 4 grados los cuales tienen correlación con las estructuras visualizadas, los cuales se describen a continuación en el cuadro 2: Cuadro 2. Escala de Cormack-Lehane. Grado de Cormack-Lehane Estructuras observadas I Se aprecia completamente toda la glotis. IIa Se aprecian parcialmente las cuerdas vocales. IIb Se aprecia la articulación de los aritenoides y el origen posterior de las cuerdas vocales. III Se aprecia el cartílago epiglotis. IV No se puede visualizar la epiglotis. Tomado de: Cormack, 1986; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021 Las escalas anteriormente descritas guardan relación solo en sus puntos extremos; es decir, un Mallampati I predice un Cormack-Lehane I, y un Mallampati IV predice un Cormack-Lehane III o incluso IV, sin embargo, los puntos medios no tienen esta relación. Además, se ha planteado la posibilidad de realizar la prueba de mordida de labio superior. Esta prueba consiste en solicitarle al paciente, mientras está consciente y sin ningún tipo de sedoanalgesia ni parálisis neuromuscular, que muerda el labio superior con los dientes inferiores. Con esta valoración clínica se puede determinar la capacidad que tiene el paciente para subluxar la mandíbula, así como la movilización de las estructuras de la cavidad oral, del cuello y valoración de piezas dentales prominentes que puedan obstaculizar la realización de la laringoscopia. La prueba de mordida de labio superior es una valoración objetiva que tiene una graduación a partir de 3 niveles. Aquellos pacientes con clase 1 serán capaces de morder totalmente el labio superior y los incisivos estarán por encima de la línea del bermellón. 16 En la clase 2, los pacientes son capaces de morder el labio superior, pero por debajo de la línea del bermellón. Por último, la clase 3 se presenta en aquellos pacientes que no son capaces de morder el labio superior. Se han descrito otras técnicas de evaluación de la vía aérea, por ejemplo la escala MACOCHA, sin embargo, la única forma de evaluar una VA difícil es al momento mismo de realizar la intubación (Higgs et al., 2018; Vannucci, 2016). De hecho, múltiples estudios han demostrado que no existe una única prueba o marcador de VA efectiva para predecir aquellos pacientes en quienes será difícil realizar tanto la laringoscopia como la intubación. El análisis aislado de los marcadores de VA revela que ninguno tiene una sensibilidad y especificidad aceptable para ser considerado el marcador ideal, tal como se muestra en el cuadro 3. Sin embargo, cuando se realiza el análisis de 3 o más marcadores en un mismo paciente pareciera ser la forma ideal para la valoración ideal de VA. Cuadro 3. Especificidad y sensibilidad de los marcadores de VA para determinar laringoscopia y/o intubación difícil. Estudio Marcadores de VA difícil para laringoscopia y/o intubación. Mallampati Mordida de labio superior Distancia tiromentoneana Distancia interincisivos Esp (%) Sens (%) Esp (%) Sens (%) Esp (%) Sens (%) Esp (%) Sens (%) Alemayehu et al., 2022(*) 65,9 45,8 16,7 90,2 22 58,3 50 93,5 Alemayehu et al., 2022 (**) 65,6 69,6 80,2 17,4 22 58,3 50 34 Harjai, Alam, & Bhaskar, 2021 13,3 86,7 NR NR NR NR 50 89,3 Rajani, Saraswala, & Gupta, 2019 97,33 44,44 NR NR 80 66,66 NR NR Mehta, Jayaprakash, & Shah, 2014 94,49 31,25 98,56 50 97,6 15,62 91,6 9,37 Honarmand et al., 2015 51,95 62,5 99,41 48,86 82,62 37,5 NR NR Nota: Sens = sensibilidad, Esp = especificidad, NR = dato no reportado. El estudio de Alemayehu hace distinción de datos entre laringoscopia (*) y capacidad para intubación (**). 17 Aparte de estas escalas, se ha descrito la escala de Han como un método para cuantificar la facilidad que se tiene por parte del operador para ventilar un paciente. Esta escala estratifica las maniobras requeridas para tener ventilación en el paciente, de acuerdo a su facilidad (Han, Tremper, Kheterpal, & O’Reilly, 2004; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021). Se han descrito 5 grados, los cuales describen la necesidad de maniobras o dispositivos cada vez más complejos. Esta escala se describe en el cuadro 4: Cuadro 4. Escala de Han Grado de Han Descripción Han 0 No hay necesidad de ventilar a un paciente, por ejemplo, cuando se aplica una secuencia rápida por estómago lleno o en vigilancia anestésica. Han 1 El paciente se puede ventilar fácilmente con mascarilla facial y una mano. Han 2 El paciente precisa de ayuda de un dispositivo para ventilar como cánulas rígidas. Han 3 Se requieren maniobras de dos manos o maniobras avanzadas para realizar un sello adecuado que permita ventilar al paciente, por lo tanto, se requieren al menos 2 operadores. Han 4 El paciente es imposible de ventilar. Tomado de: Han et al., 2004. Estas escalas pueden ser utilizadas como lenguaje universal para el reporte de casos específicos de VA difícil para intubar y/o ventilar. Este registro puede ser utilizado para prever y preparar al experto de VA en una futura intubación. De la misma manera que se han descrito la escala VOGO que evalúan la capacidad de visualizar las estructuras glóticas al realizar una videolaringoscopia. Esta 18 escala califica en porcentaje, siendo el 100% una visualización completa de la glotis; es decir que se aprecia la totalidad de la distancia entre la articulación de los cartílagos aritenoides hasta la comisura anterior de las cuerdas vocales. La mínima puntuación obtenida es 1%, esto significa que se aprecia nada más la articulación de los aritenoides (Eismann et al., 2017; Wai & Graham, 2015). A pesar de que se tienen estas herramientas para evaluar tanto la laringoscopia directa como la videolaringoscopia, no se ha descrito una escala que valore la facilidad de realizar la maniobra de intubar a un paciente. Es decir, que las escalas se basan en la obtención de una imagen ideal para intubar dejando de lado la facilidad de hacer las maniobras necesarias para la adecuada colocación de un tubo endotraqueal. Por su parte, las escalas no sirven para estimar la capacidad que tiene el paciente de sobrellevar la maniobra de intubación; su capacidad o reserva fisiológica y las respuestas a los reflejos evocados durante la instrumentación de la vía aérea (Eismann et al., 2017). 2.2. Intubación secuencia rápida (ISR). Dentro de las técnicas de intubación, la que más se utilizó durante la pandemia fue la ISR. Esta se utiliza en múltiples contextos clínicos: pacientes con ayuno incompleto, pacientes con riesgo de bronco aspiración, y en el caso de la pandemia se usó en los pacientes cuya patología no les permitiría soportar el tiempo de apnea (Ahmed & Azim, 2018) (Pollack et al., 2020) (Russotto et al., 2021) (Sethi, 2020). La ISR busca tener el menor tiempo de apnea posible para el paciente y procurar tener la mayor reserva posible de oxígeno. De igual forma se tiene por objetivo de esta técnica tener condiciones óptimas para la intubación orotraqueal en el menor tiempo posible, así como poder ferulizar la VA lo más rápido que se pueda. Esto se logra con el uso de fármacos de rápida acción y con las condiciones ideales del paciente que será intubado (Ahmed & Azim, 2018; Merelman, Perlmutter, Strayer, & Vista, 2019; Pollack et al., 2020). 19 Los fármacos comúnmente usados para la intubación de secuencia rápida son: Succinilcolina. Este es un relajante neuromuscular de tipo despolarizante. Por su similitud a la acetilcolina, este fármaco se puede unir al receptor nicotínico de acetilcolina en la placa motora. Se provoca una despolarización potente del músculo y agote sus reservas de calcio, por ello la fibra muscular queda relajada en posición flácida. Este fármaco tiene un inicio de reacción rápido: de 45 segundos a un minuto y una duración máxima de efecto cercana a ocho minutos. La succinilcolina se metaboliza por medio de degradación enzimática: las colinesterasas plasmáticas la convierten en succinilmonocolina. Se contraindica el uso de este relajante cuando hay riesgo de hipercalemia, en grandes quemados y en pacientes con enfermedad renal, ya que provoca un aumento transitorio del potasio sérico. Esto puede llevar al paciente a estado de paro cardiaco. De igual manera, como se mencionó antes, la succinilcolina tiene similitud con la molécula de acetilcolina endógena, por ello es capaz de unirse a receptores muscarínicos, al provocar una reacción colinérgica. Además se debe manejar con cuidado en pacientes con neurotrauma, ya que este fármaco puede aumentar la presión intracraneana (Ahmed & Azim, 2018; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021) Rocuronio. Este es un relajante neuromuscular del tipo no despolarizante de la familia química de los aminoesteroides. Ejerce una acción antagónica de los receptores nicotínicos de acetilcolina. Recibe su nombre del acrónimo en inglés para inicio rápido (rapid-onset). Este tiene su comienzo en un lapso de 60 a 90 segundos cuando se usan dosis de 1 a 1,2 mg/kg (Guanabara, Ltda, Guanabara, & Ltda, 2021; Kandinata et al., 2021). El metabolismo se da por medio de vías hepáticas; es decir que su degradación se da por medio de desacetilación enzimática, pero no se ha observado alteración en esta vía metabólica en pacientes con insuficiencia renal ni hepática. Tiene un tiempo de acción de aproximadamente 40 a 60 minutos, sin embargo, en las dosis de inducción de secuencia rápida, este tiempo tiende a prolongarse (Guanabara et al., 2021; Kandinata et al., 2021). 20 El uso de este fármaco se ha asociado a distintas reacciones adversas; las cuales se detallan a continuación: reacciones adversas alérgicas, alergias al ion bromuro. Este es el fármaco de elección en muchas de las guías de manejo de inducción secuencia rápida (Ahmed & Azim, 2018; Higgs et al., 2018). Propofol. Se usa como sedante, su inicio de acción es menor a un minuto, su mecanismo de acción es la unión a receptores gabaérgicos. Este fármaco se degrada rápidamente por medio de redistribución entre los tejidos. Esto provoca que el tiempo de acción también sea rápido, en menos de 10 minutos las concentraciones plasmáticas posteriores a un bolo único decaen por debajo de la concentración mínima terapéutica. Su uso provoca sedación y apnea, ya que hay pérdida del tono muscular de la lengua y puede provocar colapso del espacio retrolingual de los pacientes en decúbito supino. De igual forma, el propofol es un potente depresor del sistema cardiovascular, provoca caída del gasto cardiaco, hipotensión y es un inotrópico negativo (Kornas et al., 2021). Se ha postulado usarlo con cuidado en personas que son alérgicas al huevo, ya que el Propofol se fabrica a modo de emulsión lipídica con base de lectina, proteína extraída de la clara del huevo. Sin embargo, hay reportes de que se usa con seguridad en estos casos, ya que la lectina del huevo usada en esta suspensión de lípidos no tiene los antígenos alérgenos de la albumina. Ketamina. Este es un sedante de acción rápida. Se usa en contexto de pacientes con inestabilidad hemodinámica o en estados de shock. La ketamina es un agonista de receptores de MNDA, por lo que el paciente logra perder la consciencia gracias a este mecanismo. Sin embargo, hay publicaciones que reportan la interacción de este fármaco con receptores opioides, monoaminérgicos, muscarínicos, adrenorreceptores alfa, y canales de potasio, sodio y los sensibles al calcio (Driver, Reardon, & Mosier, 2019; Mario et al., 2010; Pollack et al., 2020). La ketamina tiene un inicio de acción rápido. La aplicación de un bolo de ketamina intramuscular de 6 a 10 mg/kg de peso tiene un inicio de acción de menos de 5 minutos, y su efecto se prolonga por no menos de 20 a 30 minutos. Se metaboliza a través de una 21 vía hepática de demetilación, generando su metabolito norketamina. Además del efecto sedante, este fármaco tiene propiedades analgésicas y disociativas, esto por su comportamiento pleiotrópico y promiscuo al interactuar con varios tipos de receptores (Driver et al., 2019; Mario et al., 2010; Merelman et al., 2019). Dentro de sus efectos adversos se sabe que este fármaco causa una estimulación adrenérgica con las alteraciones cardiovasculares esperadas para un tono simpático aumentado. Además, debido a la disociación a nivel de consciencia que causa, puede tener efectos paradójicos de sedación, y más bien puede causar agitación y alucinaciones vívidas en pacientes que se use como sedante único (Driver et al., 2019; Ishimaru et al., 2019; Mario et al., 2010). Se ha descrito los pasos para la ISR de la siguiente forma: 1. Preparación: se debe tener al alcance de la mano todos los medicamentos usados, así como el equipo a utilizar. Durante la pandemia de COVID, se usó con mucha más frecuencia el recurso de la videolaringoscopia, ya que este permite una distancia prudencial entre el operador de VA y el paciente; aunque no todos los operadores de VA tienen la experiencia manejando este dispositivo, es por esto que las guías internacionales empezaron a recomendar que la intubación fuera realizada por personal con la mayor habilidad para manejar los videolaringoscopios (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Kovacs, et al., 2021). 2. Preoxigenación: lo que se busca es una desnitrogenación activa, es decir, lograr sustituir la capacidad residual funcional del paciente con oxígeno con una fracción inspirada cercana a 1 en lugar del aire corriente que tiene que apenas tiene una fracción del 0,21 de oxígeno. Con esto se busca poder prolongar con algún margen de seguridad el periodo de apena sin que exista riesgo por hipoxia significativa (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021). 3. Pretratamiento: no siempre se utiliza. Se usan fármacos que van a disminuir la respuesta adrenérgica secundaria a la laringoscopia. Por lo general se ha descrito el uso de opioides fuertes como fentanilo y la lidocaína de uso intravenoso. Además, se ha descrito el uso de atropina, ya que esta tiene efecto antisialógogo y se usa para evitar 22 una respuesta bradicardizante, la cual es más frecuente en población pediátrica (Cai et al., 2020; Higgs et al., 2018; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021). Aparte de estos medicamentos, se ha hecho una gran lista de fármacos que pueden ayudar a que el paciente pierda la consciencia y a atenuar reflejos autónomos deletéreos para el paciente. Se ha descrito el uso de oxicodona, remifentanilo y dexmedetomidina, aunque muchas guías aun no aprueban estos medicamentos porque su inicio de acción no es tan rápido para la inducción exitosa cuando se requiere una ISR (Ciftci, Erbatur, & Ak, 2015; So, Jung, Jang, & Kim, 2021; Yanabe, Nakamura, & Saeki, 2018). 4. Inducción y parálisis: con el uso de fármacos sedantes y relajantes neuromusculares se logran las condiciones óptimas para la maniobra de laringoscopia en el menor tiempo posible. Con la sedación el paciente pierde los reflejos de protección de VA y con la parálisis se obtiene la musculatura faríngea en condiciones tales que las cuerdas vocales van a estar en abducción y el tubo endotraqueal puede pasar a través de estas con mayor facilidad, así como una pérdida de tono de todas las estructuras musculares que permita la maniobra de alineación de ejes necesaria para la visualización de la glotis (Higgs et al., 2018; Kandinata et al., 2021; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021; Merelman et al., 2019; Pollack et al., 2020). 5. Posicionamiento: se coloca la cabeza del paciente de tal forma que se alineen los ejes descritos anteriormente, así como se valorará el uso de dispositivos o aditamentos especiales que permitan dicha alineación. Se describe clásicamente la cabeza en posición de olfateo como la maniobra para optimizar la laringoscopia (Higgs et al., 2018). Además de la posición de la cabeza, se hacen otras maniobras de optimización. La primera de estas es la maniobra de Sellick, que es la presión extrínseca del cartílago cricoides, esto hacia el eje del esófago. Con esto se tiene un margen de protección contra el reflujo y la broncoaspiración (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Kovacs, et al., 2021). 23 Otra posición que se toma es la maniobra de subluxación de la mandíbula, lo que facilita la apertura bucal y la colocación de la glotis en un ángulo adecuado para la visualización con el laringoscopio. Además, se da una idea al operador de la VA del grado de relajación y sedación que tiene el paciente. 6. Posición de tubo: se hace por medio de la visualización directa gracias al uso del laringoscopio. Las laringoscopias subóptimas deben evitarse, ya que requieren mayor tiempo y mayor cantidad de intentos para colocar adecuadamente el tubo endotraqueal. Además, con cada intento fallido empeora las condiciones para un siguiente intento: aumenta la secreción de saliva y otros, además, genera edema de la VA (Higgs et al., 2018; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021). Una vez que se ha colocado el tubo entre las cuerdas vocales se debe realizar comprobación de que el paciente está adecuadamente intubado. La evaluación clínica se lleva a cabo al comprobar las siguientes condiciones: auscultación de los campos pulmonares donde se garantice la ventilación de ambos pulmones, mantener o aumentar la saturación de oxígeno gracias a un oxímetro de pulso, empañamiento del tubo endotraqueal. Empero, el signo inequívoco de que el paciente está adecuadamente intubado es la capnografía sostenida; la cual rara vez se tiene en intubaciones fuera del quirófano (Higgs et al., 2018; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021). 7. Cuidados postintubación: una vez comprobada la posición del tubo se debe hacer una revisión de los otros eventos asociados a la intubación. Algunos pacientes presentan caída del gasto cardiaco, hipotensión, hipoxia refractaria a altas fracciones inspiradas de oxígeno. Todos los aspectos anteriores son compatibles con el escenario de VAFD. Asimismo, hay que considerar las posibles complicaciones asociadas a la intubación, las cuales se detallan más adelante (Kandinata et al., 2021; Pollack et al., 2020; Sethi R, 2020). 24 2.3. Manejo de VA en paciente obeso Históricamente, se ha descrito al paciente obeso como el prototipo de paciente con VA anatómicamente difícil, esto por cuanto este paciente tiene la mayor incidencia de marcadores anatómicos. Pero estudios efectuados demuestran que la verdadera incidencia de una laringoscopia / intubación difícil son relativamente bajos, aunque mayores que la población general. Se encontró una incidencia de VA difícil en 2,2% en población no obesa, mientras que con el simple hecho de tener un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 hace que esta incidencia sea 15,5% (Murphy & Wong, 2013). Sin embargo, cuando se analizan los criterios de VAFD se puede presumir que estos pacientes van a presentar riesgo de colapso cardiovascular, pulmonar y/o metabólico debido a los cambios físicos y fisiológicos que están inducidos por el aumento de tejido adiposo tanto regional como generalizado. En aspectos anatómicos del manejo de VA se ha demostrado que el tejido adiposo a nivel de faringe y tráquea puede condicionar la dificultad para alineación de ejes, así como maniobras de exposición de glotis más complejas como por ejemplo: usar dispositivos tipo rampas que posicionen al paciente de tal forma que se alineen el meato auditivo con el manubrio esternal, esta es la posición que se recomienda para realizar laringoscopias en pacientes obesos (Murphy & Wong, 2013). Al momento de abordar una VA anatómicamente difícil por obesidad hay que considerar varios aspectos importantes. El estudio de los datos que arrojaron el proyecto Closed Claims Project (CCP) determinó que los pacientes obesos presentan mayor incidencia de complicaciones durante la manipulación de la VA, este es un factor de riesgo no solo para complicaciones inmediatas debido a la dificultad o incapacidad de intubar, sino también aumenta la morbimortalidad por situaciones como atelectasias, hipoventilación, hipoxemia, entre otros. (Cook, Woodall, & Frerk, 2011; Joffe et al., 2019; Rosenblatt & Yanez, 2022). Lo referente a la técnica usada para realizar la laringoscopia se han descrito consideraciones importantes. Primeramente, se han realizado estudios con dispositivos supraglóticos, los cuales presentan mayor dificultad para su adecuada colocación, así 25 como dificultad para poder ventilar de forma adecuada a los pacientes con los depósitos de tejido graso que se mencionaron anteriormente, por lo que se contraindica de forma relativa su uso en estos pacientes (Murphy & Wong, 2013). Posteriormente, se ha descrito cuál sería la técnica ideal para el procedimiento de manipulación de VA. Se proponen cambios de posición asistidos por dispositivos, como la posición de rampa, el uso de videolaringoscopia que permite intubar sin la necesidad de alinear completamente los ejes oral – laríngeo – traqueal. Así también, las guías recomiendan usar técnicas de intubación en paciente despierto (Murphy & Wong, 2013). A nivel pulmonar se tiene que estos pacientes van a tener mayor riesgo de atelectasias, microatelectasias, dificultad para intubar, para ventilar y para implementar la ventilación mecánica asistida (VMA), lo que puede perpetuar la baja saturación de oxígeno, así como necesidad de mayores presiones de VA, lo que va a llevar a daño inducido por presión. La presencia de atelectasias va a condicionar a que este paciente se comporte con una alteración en la relación ventilación / perfusión, ya que se va a tener zonas pulmonares perfundidas sin lograr ser ventilados, esto también puede llevar a hipoxemia (Murphy & Wong, 2013). Además, dichos pacientes tienen alta incidencia de patologías como hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteración renal entre otros. Estas patologías en conjunto hacen que ciertos órganos estén más susceptibles a periodos de hipoperfusión tisular y generan con mayor facilidad acidosis metabólica, hiperlactatemia y otros productos metabólicos deletéreos (Murphy & Wong, 2013). A nivel cardiovascular, estos pacientes van a presentar mayor probabilidad de tener hipertensión arterial, remodelación cardiaca, posibilidad de falla del ventrículo derecho (VD), hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI). Esto hace que sean susceptibles a que los fármacos inductores los lleven a estados de bajo gasto, los condicionan a hipoperfusión miocárdica, hipotensión sistémica posterior a la intubación (Murphy & Wong, 2013). Cuando se intuba un paciente obeso deben extremarse las medidas de soporte y de mejora posterior al procedimiento. No se debe esperar a que caiga en hipotensión, 26 sino valorar el inicio de infusión temprana de vasopresor, extremar las medidas de VMA con pneumoprotección, valorar el uso de PEEP y en algunos casos PEEP alto, así como hacer un seguimiento estricto de las condiciones metabólicas del paciente (Murphy & Wong, 2013). 27 Capítulo 3. Guías de manejo de la VA Las organizaciones internacionales que estudian y regulan las investigaciones relacionadas al quehacer del anestesiólogo han diseñado una serie de guías de manejo de la VA. Estas fungen como un compendio de sugerencias y técnicas que sirven de apoyo ante emergencias durante la intubación de los pacientes. Sin embargo, solamente el diagrama VORTEX se proyecta como un verdadero algoritmo de manejo de la VA, se da entonces una idea de manejo dinámico de las distintas situaciones adversas. 3.1. Guía de la Asociación de Vía Aérea Difícil (DAS) En el año 2018, la Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society publica la guía de manejo de VA, basada en el trabajo del Proyecto Nacional del cuarto Auditoraje de complicaciones asociadas a la labor de anestesiólogos en distintos escenarios hospitalarios (Cook et al., 2011; Higgs et al., 2018). Esta guía está diseñada con las recomendaciones para la optimización del manejo de la VA en pacientes críticos y con patología aguda que pone en riesgo a pacientes adultos. Además, establece dos condiciones de fallo de manejo de la VA; la condición NVNI (no ventilable, no intubable) y que la forma máxima de asegurarse la VA en condición de emergencia se hace por abordaje quirúrgico de la parte anterior del cuello, como, por ejemplo: una traqueostomía de emergencia (Cook et al., 2011; Higgs et al., 2018). Esta publicación tiene una esquematización en 3 niveles: primero trata sobre el lugar y las inconveniencias sobre intubar un paciente fuera del área quirúrgica, luego sobre las condiciones adversas que tiene el paciente y los riesgos a los que este se enfrenta. Por último, sobre el equipo, tanto el personal de apoyo como los dispositivos y facilidad para acceder a la vía aérea de forma quirúrgica en caso de emergencia (Higgs et al., 2018). 28 La guía DAS hace hincapié en el desarrollo de adecuado entrenamiento y manejo de VA con ISR. Se debe tratar de tener las siguientes condiciones óptimas para el manejo de la inducción e intubación secuencia rápida (Higgs et al., 2018):  Monitorización adecuada y en posición visible, de preferencia con capnografía.  Al menos 2 personas con entrenamiento para el manejo de la vía aérea.  Personal de apoyo con conocimiento y manejo de las situaciones de emergencia.  Adecuada fuente de oxígeno, disponibilidad de ventilador mecánico y equipo de succión.  Acceso fácil a equipo de manejo quirúrgico de la vía aérea. Con respecto al segundo pilar, esta guía establece pautas de optimización y reanimación del paciente que va a ser sometido a intubación. Se debe prever cuáles pacientes serán susceptibles a colapso cardiovascular secundario a la intubación. Estas condiciones a optimizar se pueden agrupar en (Higgs et al., 2018):  Adecuada preoxigenación.  Uso de drogas vasopresoras de manera preventiva en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión.  Uso de ketamina.  Así como la decisión de diferir o retardar la intubación hasta optimizar adecuadamente al paciente. Por último, la guía hace sugerencias sobre el equipo de apoyo para la intubación: personal de apoyo que no se encarga del procedimiento médico pero que tiene conciencia de cómo ayudar en los momentos de emergencia. Se han diseñado esquemas de posicionamiento del personal que atenderá la intubación del paciente. Dichos diagramas se han hecho para agilizar tanto la intubación como la atención de eventos inesperados que puedan ocurrir (Higgs et al., 2018). 29 3.2. Guías de manejo de VA canadiense Posterior a la guía DAS se publica la guía de manejo de la VA producto del esfuerzo realizado por el Canadian Airway Focus Group. Esta es un conjunto de sugerencias y observaciones que buscan el perfeccionamiento del equipo médico que va a atender situaciones de instrumentación de VA. Este grupo de trabajo realizó su primera publicación en el año 2013, y en el 2018 se realiza una actualización del trabajo basado en la revisión de trabajos publicados después del 2011 (Law et al., 2021) (Law et al., 2021). Este trabajo tiene múltiples similitudes con el realizado por el DAS; la principal semejanza consiste en la importancia que toma que el personal médico tenga entrenamiento práctico en la ISR; no solo que maneje la capacidad de sedar al paciente tomando en cuenta su condición fisiopatológica, y que logre realizar la maniobra de forma exitosa, la cual se define como la menor cantidad de intentos posible y en el menor tiempo (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Kovacs, et al., 2021). Hay 3 diferencias que se deben resaltar: el uso de la videolaringoscopia, la definición de manejo fallido de la VA, y el uso de dispositivos supraglóticos. Este trabajo es pionero en cuanto al papel de la videolaringoscopia, este resalta el hecho de que, en manos igualmente expertas, la videolaringoscopia tiene mayor tasa de éxito de intubación y mayor tasa de intubación a primer intento, por lo que hace una recomendación fuerte hacia el uso de dispositivos y el entrenamiento por parte de futuros anestesiólogos (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Kovacs, et al., 2021). Además, esta guía establece pautas más objetivas en cuanto a la definición de manejo fallido de la vía aérea, ya que limita a no más de tres intentos en cualquiera de las maniobras y técnicas empleadas para lograr asegurar una vía de ventilación del paciente. Establece que el uso de una mayor cantidad de intentos pone en riesgo la reserva ventilatoria del paciente (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, 30 Jones, et al., 2021; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Kovacs, et al., 2021). Se recomienda el uso de dispositivos que aseguren rápidamente la ventilación del paciente, ya sea con dispositivos supraglóticos o el manejo quirúrgico temprano (acceso quirúrgico abordaje anterior de cuello como una traqueostomía percutánea), de tal forma se pone como prioridad asegurarse la ventilación del paciente (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Kovacs, et al., 2021). Estas directrices también les asignan un valor preponderante a los dispositivos supraglóticos, ya que les da valor como técnica que asegura la ventilación del paciente, y al mismo tiempo esta puede tener complicaciones, entre la más peligrosas está el no asegurar la ventilación del paciente (Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Jones, et al., 2021; Law, Duggan, Asselin, Baker, Crosby, Downey, Hung, Kovacs, et al., 2021). 3.3. Guías de manejo de VA de ASA. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA por sus siglas en inglés) también ha hecho publicaciones sobre guías y consensos del manejo de la vía aérea. De hecho, su primera publicación data de 1993, la cual ha sido reescrita y revisada por los miembros calificados de dicha sociedad (Rosenblatt & Yanez, 2022). En el año 2022 hace una actualización en las guías, esta vez usando también como referencia algunos de los análisis del proyecto CCP. Este proyecto se basa en el análisis de situaciones de mal praxis y médico-legales contra anestesiólogos y otras que no fueron denunciadas, pero sí llevaron al perjuicio del paciente (Joffe et al., 2019; Rosenblatt & Yanez, 2022). Esta actualización nace de la organización de la fuerza de trabajo en el manejo de vía aérea, el cual es un grupo de 14 expertos (12 médicos especialistas y 2 31 metodologistas) se encargan de hacer una revisión de la evidencia arrojada tanto por la literatura como por el CCP (Joffe et al., 2019; Rosenblatt & Yanez, 2022) Se estableció entonces una pauta de manejo de la VA que se basa en 2 caminos: manejo de VA con paciente despierto y luego de inducción general. Estos caminos se encuentran entrelazados por un árbol de decisiones críticas que hace el médico especialista que aborda la situación. Esta guía hace una acotación importante, y es que todas las respuestas clínicas deben tener un componente objetivo, sin embargo, será la experiencia del médico quien tendrá la decisión final (Rosenblatt & Yanez, 2022). El árbol de decisiones que se plantea en esta guía son 4 preguntas específicas: ¿Existe riesgo para la laringoscopia directa y/o intubación endotraqueal? Esta pregunta debe verse en dos aristas: la primera, las condiciones del paciente permiten soportar la maniobra de inducción e intubación y la segunda arista, la más difícil de todas, es evaluar si ese paciente va a presentar dificultad para intubar, ya que, como se mencionó previamente, la mayoría de signos físicos y medidas tienen una pobre capacidad predictiva de la facilidad de intubar a un paciente (Rosenblatt & Yanez, 2022). ¿Ese paciente puede ser ventilado con mascarilla o con un dispositivo supraglótico en caso de ser necesario? Se debe considerar esta posibilidad en muchos escenarios clínicos, principalmente cuando luego de la inducción se presenta una situación de no ventilación-no intubación. También se debe considerar algunas situaciones en donde se debe diferir el uso de tubo endotraqueal, por lo menos momentáneamente, y asegurar primero una ventilación adecuada, así como también algunas cirugías que, por su naturaleza, se pueden realizar con mascarillas laríngeas o incluso ventilando pacientes con cánulas de alto flujo (por ejemplo; muchas cirugías de laringe) (Rosenblatt & Yanez, 2022). ¿El paciente presenta el menor riesgo de broncoaspiración posible? Se evalúa la posibilidad de broncoaspiración de contenido gástrico y otras secreciones del tracto gastrointestinal. Una vez que se tiene algún grado de certeza de que este tolerará la sedación de forma segura, se puede proceder con el plan establecido, sino se buscarán alternativas como la ISR; que aseguren prontamente la VA (Rosenblatt & Yanez, 2022). 32 ¿Ese paciente tiene la capacidad de soportar el periodo de apnea? Se debe contemplar no solo la posibilidad de broncoaspiración, sino también, el riesgo que tiene la apnea para el paciente en cuestión. Ya se habló sobre las consecuencias deletéreas que puede tener la apnea en los pacientes con riesgo y las implicaciones cardiovasculares que estas conllevan. Se debe prestar importante atención en pacientes obesos, embarazadas y quienes tengan cortocircuitos pulmonares y/o cardiacos (fisiológicos o estructurales), ya que esto pone en riesgo la circulación pulmonar (Rosenblatt & Yanez, 2022). Una vez que se han considerado las preguntas anteriores se procede con el plan establecido por el clínico. Es importante acotar que las decisiones clínicas planeadas pueden diferir de las tomadas en el momento del procedimiento. La mayoría de las intubaciones que se realizan son por medio de manejo de inducción y sedación, y menos del 2% se realizan en pacientes despiertos, y que aproximadamente entre 87 al 98% de las intubaciones se hacen de forma exitosa en el primer intento. Sin embargo, se han descrito situaciones de necesidad de abordaje quirúrgico de la VA en aproximadamente 1 de cada 10 000 a 176 000 casos para el análisis de esta guía (Rosenblatt & Yanez, 2022). 3.4. Esquema VORTEX La visualización tan estructurada del abordaje de la VA y la inobservancia de las recomendaciones dadas por las sociedades internacionales han llevado a casos de fracaso de abordaje de la VA. El caso de la paciente Bromiley en el año 2005 puso en discusión el uso de estas guías rígidas, donde se abordan situaciones diversas con algoritmos únicos, y donde se ponía en riesgo los pacientes que no se adaptan a las normas establecidas (Charco-Mora, Urtubia, & Reviriego-Agudo, 2018). El análisis de los hechos anteriormente descritos provocó que la iniciativa del esquema VORTEX generara un algoritmo dinámico del manejo de vía aérea. Se compara 33 este abordaje con las situaciones de emergencia y el capital humano que se requieren para pilotar un avión (Charco-Mora et al., 2018). Este esquema se basa en 2 condiciones, unas conductas o aspectos preliminares que permiten asegurar la ventilación del paciente y el abordaje propiamente dicho. Los aspectos preliminares se deben ver como una lista de cotejo o una lista de puntos de control que se debe pasar previo a cualquier intento de procedimiento. Se debe verificar contar con condiciones apropiadas, equipo, materiales específicos, y que el recurso humano tenga el entrenamiento y la comprensión de las tareas a llevar a cabo, así como la flexibilidad para entender los escenarios de emergencia (Charco-Mora et al., 2018). El diseño del abordaje es similar a un cono invertido: en la parte superior se tiene la parte más ancha del cono y de donde nacen 3 líneas de vida que ayudan a garantizar o mantener la ventilación del paciente. Conforme se aleja del borde o se acerca al vértice del cono, más en riesgo se pone el paciente de fallo ventilatorio (Charco-Mora et al., 2018). Este esquema difiere de las anteriores guías descritas porque tiene una visión dinámica de una situación de emergencia y proporciona una pauta no estática para el manejo de las situaciones de emergencia. Permite al operador de la VA pasar de una técnica a otra y de un dispositivo a otro, buscando aquel que se ajuste de mejor manera al paciente y su contexto (Charco-Mora et al., 2018). Además, expone el concepto de tener una técnica de ventilación puente, esta asegura momentáneamente o por lapsos cortos la vida del paciente. Permite comprar tiempo, o sea, tener condiciones mejores para realizar un procedimiento más invasivo o por el contrario revertir la condición del paciente hacia una ventilación espontánea (Charco-Mora et al., 2018). También considera el diseño del material de apoyo, y planeta la necesidad de ayudas cognitivas, que son ilustraciones o elementos del entorno que sean fáciles de visualizar y rápidos de leer, que permitan a todos los participantes tener un abordaje más efectivo de las emergencias (Charco-Mora et al., 2018). 34 Se parte del hecho de que las situaciones de impacto emocional, así como que no todos los días se tienen emergencias, el cansancio y el estrés laboral pueden jugar en contra del equipo médico. Por ello, no se recomiendan esquemas de memorización de algoritmos de manejo de emergencias, ya que estas condiciones no son las ideales para recurrir al recurso memorístico, más bien; esto podría poner en riesgo al paciente (Charco-Mora et al., 2018). Teniendo todo lo anterior, este esquema VORTEX, se presenta como un algoritmo dinámico, donde hay 3 líneas de vida las cuales consisten en técnicas para abordaje de la VA: tubo endotraqueal (incluyendo videolaringoscopia/laringoscopía indirecta), dispositivos supraglóticos y mascarilla facial. Se puede empezar usando cualquiera de las técnicas, con un máximo de 3 intentos por cada una de estas, así como optimizar las condiciones entre cada intento. Las formas de optimización de cada intento van desde cambios en la posición del paciente, como uso de materiales de tamaño adecuado, succión de secreciones, aumento de la ventilación apneica, uso de nuevo refuerzo de relajante neuromuscular, entre muchas otras (Charco-Mora et al., 2018). El mismo esquema hace la salvedad de que las 3 líneas de vida expuestas son para personal que carece de entrenamiento en manejo de vía aérea y en situaciones de emergencia. Sin embargo, cuando hay un profesional entrenado en videolaringoscopia que se enfrenta a la situación de VA difícil, este recurso se torna en otra posible línea de vida (Charco-Mora et al., 2018). Se recomienda, además, hacer un relevo pronto, ya que intentos repetidos sin cambiar de condiciones ni relevo provocan entorpecimiento de las circunstancias para lograr un intento exitoso (Charco-Mora et al., 2018). Todos los intentos que se lleven a cabo bajo el algoritmo de esquema VORTEX tienen que tener por objetivo final garantizar la ventilación del paciente y en la medida de lo posible llevar a que el paciente logre ventilación espontanea; cuando las condiciones clínicas así lo permitan. 35 Capítulo 4. Complicaciones del manejo avanzado de la VA El procedimiento de realizar intubaciones en distintos escenarios puede llevar a complicaciones. Estos escenarios pueden ser la UCI, la sala de operaciones, sala de emergencias y salones hospitalarios. Los resultados adversos pueden ser cardiacos, pulmonares, metabólicos, traumáticos, entre muchos otros (Ahmed & Azim, 2018; Mosier, 2020). Es bien sabido que la mayoría de las complicaciones que ponen en riesgo la vida de los pacientes con instrumentación de la VA están relacionadas al colapso hemodinámico y la hipoxemia refractaria a ventilación mecánica, las cuales se presentaron en pacientes COVID. A pesar de que la intubación es un procedimiento relativamente frecuente, se han reportado altas tasas de complicaciones en unidades de cuidado intensivo y servicios de emergencias: inestabilidad cardiovascular en 42,6%, hipoxemia refractaria en 9,3% y paro cardiorrespiratorio en rangos desde el 1 hasta el 4,2% (Alencar et al., 2020; Dubée et al., 2022; Ergün et al., 2022; Green et al., 2012; Heffner, Swords, Nussbaum, Kline, & Jones, 2012). 4.1. Posibles complicaciones cardiacas y cardiovasculares. Las complicaciones cardiovasculares se derivan principalmente de la poca reserva funcional que tienen determinados pacientes, ya sea por su condición fisiológica o por su patología de fondo, lo que no permite soportar el uso de los fármacos usados en la inducción anestésica o sedación. Asimismo, hay pacientes que van a tener una poca capacidad de adaptación al hecho de pasar de ventilación espontánea a presión negativa hacia una ventilación mecánica a presión positiva sobre el tórax que conlleva a un periodo en el cual el gasto cardiaco puede disminuir. Existen pacientes que no son capaces de superar este periodo o lo superan con secuelas importantes, ya que pudo haberse instaurado hipoperfusión a nivel de distintos tejidos como cardiacos, esplácnicos, renales o cerebrales (Alencar et al., 2020; Ergün et al., 2022). 36 Las manifestaciones de estas complicaciones se han descrito como: hipotensión posterior a la intubación, hiperlactatemia secundaria a hipoperfusión tisular, eventos isquémicos cardiacos, caída del gasto cardiaco, trastornos del ritmo cardiaco, bradicardias, entre otros (Dubée et al., 2022; Marin, Davison, & Pourmand, 2019). 4.2. Posibles complicaciones respiratorias y pulmonares. La principal indicación de intubación endotraqueal en paciente no quirúrgico es la insuficiencia respiratoria aguda y/o distrés respiratorio agudo. Estas patologías cursan con un aumento del espacio muerto para intercambio y el inundamiento de alveolos con líquidos y proteínas, lo que provoca una dificultad para el intercambio gaseoso (Mosier, 2020). Con la ventilación mecánica es posible aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés). Esto permite mantener el alveolo abierto durante todo el ciclo respiratorio. Con esto se permite mantener reclutada la mayor área de superficie de intercambio gaseosa y al mismo tiempo, ejercer una presión que se opone a la filtración de fluidos capilares secundarias al aumento de la permeabilidad de la membrana de intercambio (Mosier, 2020; Mosier et al., 2015). Las razones anteriores justifican el hecho de que la principal complicación a nivel pulmonar sea la hipoxemia sostenida, la cual se manifiesta con desaturación de hemoglobina e insuficiencia respiratoria medida con bajas presiones parciales de oxígeno en sangre arterial con y sin hipercapnia (Cai et al., 2020; Mosier, 2020). También, se han descrito daños secundarios a la ventilación mecánica. En su conjunto se conoce como VILI, y este comprende un amplio espectro de presentaciones: volutrauma, barotrauma, atelectrauma, biotrauma. Estas condiciones patológicas muchas veces son subregistradas y no se tienen datos certeros de incidencia de estos daños. 37 4.3. Posibles complicaciones metabólicas Las complicaciones metabólicas se pueden observar de forma más tardía y atribuir a la hipoxia de distintos tejidos. El proceso de intubación, como estímulo laríngeo, es capaz de aumentar tanto el tono simpático como parasimpático, lo que lleva a un aumento de la postcarga de VI y un aumento del tono arterial, lo que lleva a una hipoperfusión tisular sistémico. Aunado a lo anterior, se pueden tener condiciones donde la disponibilidad arterial de oxígeno sea menor a la demanda metabólica, lo que perpetuaría tanto el tono simpático aumentado como el daño por hipoperfusión e hipoxia (Ahmed & Azim, 2018; Dubée et al., 2022; Russotto et al., 2021). También se ha teorizado el hecho de se presente un aumento de la presión intraabdominal posterior a la intubación endotraqueal. Cuando se usa ventilación a presión positiva, esta puede ser transferida del compartimiento torácico al compartimiento abdominal, esto vía trasdiafragmática. Esto también contribuye a la hipoperfusión esplácnica (Ahmed & Azim, 2018; Dubée et al., 2022; Russotto et al., 2021). La hipoperfusión tisular en vísceras provoca un cambio del metabolismo aerobio al anaerobio, lo que libera metabolitos ácidos deletéreos a circulación sistémica y afecta otros órganos y sistemas. Estas alteraciones se pueden evidenciar con aumento de trasaminasas, de bilirrubinas séricas, de creatinina y de lactato (Ahmed & Azim,/* 2018; Dubée et al., 2022; Russotto et al., 2021). 4.4. Posibles complicaciones traumáticas Las escalas de evaluación para vía aérea se basan en la capacidad de obtener una imagen idónea de las estructuras glóticas, sin embargo, no hay una que describa la facilidad o la necesidad de maniobras para lograr posicionar idealmente un tubo endotraqueal. Las publicaciones han descrito algunas complicaciones traumáticas secundarias a la intubación, como el neumotórax, el pneumomediastino, la perforación traqueal, fistula traqueoesofágica, entre otros. La incidencia de estas complicaciones es 38 relativamente baja, pero se cree que existe un subregistro ya que estas condiciones son difíciles de diagnosticar. 39 Capítulo 5. Vía aérea fisiológicamente difícil El concepto de VAFD no ha sido desarrollado desde un inicio como tal, sino que ha sido la evolución del estudio y manejo de pacientes con algún grado de fragilidad que requieran manejo avanzado de la VA, y de las condiciones y situaciones clínicas que presentan los pacientes posteriores a estos procedimientos. Inicialmente solo se trataba de la hipotensión y la desaturación arterial de oxígeno, pero se determinó que las situaciones clínicas deletéreas asociadas son una amplia gama que abarca alteraciones en distintos sistemas orgánicos. 5.1. Definición El manejo de la VA ha sido enfocado en las habilidades manuales de lograr la intubación un paciente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes pueden no tener la suficiente reserva fisiológica para soportar los insultos que suponen el proceso de intubación, lo que los lleva a un estado fisiopatológico donde no pueden ser adecuadamente preoxigenados, no pueden mantener la oxigenación tisular o no pueden soportar el cambio de tipo de respiración espontánea hacia una ventilación con presión positiva (Mosier, 2020) (Mosier et al., 2015) (Silva et al., 2022). Por esta razón se han llevado acabo algunos estudios que registran las complicaciones asociadas a la intubación de los pacientes en distintos escenarios clínicos. Los autores definen la VAFD como el contexto clínico dado por las condiciones fisiológicas del paciente (por ejemplo: pobre reserva funcional), o propias de la patología del paciente (por ejemplo: disfunción del ventrículo derecho) que llevan a alteraciones pulmonares, cardiovasculares y metabólicas secundarias a la instrumentación de la VA (Mosier, 2020) (Mosier et al., 2015) (Silva et al., 2022). Estas alteraciones a las que se refiere la definición dada se han agrupado en los tres perfiles mencionados. Las alteraciones cardiovasculares son las más frecuentes, de 40 estas la hipotensión postintubación se registra en 4 a 5 de cada 10 casos; de igual manera se han reportado casos donde se requiere vasopresores en el periodo inmediato de la intubación, uso de bolos de volumen de cristaloides o coloides para mantener una presión arterial media dentro de valores aceptables (Mosier et al., 2015; Smischney et al., 2015; Trivedi, Demirci, Arteaga, Kashyap, & Smischney, 2015). Por su parte, las alteraciones pulmonares se han descrito como: baja saturación de oxígeno arterial sostenida postintubación, imposibilidad de tener una presión arterial de oxígeno adecuada postintubación, la hipoventilación alveolar, y la insuficiencia respiratoria tipo II, ya que los pacientes presentan altas presiones arteriales de dióxido de carbono (Del Sorbo et al., 2017; Smischney et al., 2021). Se han descrito alteraciones a nivel metabólico, las cuales se ven de forma tardía. La más frecuente es la hiperlactatemia, esto se puede explicar por la hipoperfusión y la hipoxia tisular, lo que lleva a los tejidos a metabolismos anaerobios que se reflejan en niveles elevados de lactato. Además, hay reporte de alteraciones renales, hepáticas y medidas variables de hipoperfusión intestinal, se ha postulado que el hecho de pasar a una ventilación mecánica asistida por presión positiva, se transfiere esta presión desde el compartimiento torácico hacia el compartimiento abdominal, lo que genera una hipoperfusión hacia las distintas vísceras abdominales (Ahmed & Azim, 2018; Dubée et al., 2022; Russotto et al., 2021). Se han descrito algunos síndromes que pueden ser vistos y agrupados dentro de esta entidad clínica. El primero de ellos es el llamado “Triple Low”: son aquellos pacientes que una vez intubados y colocados en anestesia general se caracterizan por tener bajas presiones arteriales media, bajos niveles de consciencia (medidos con análisis biespectral de electroencefalograma [BIS] por sus siglas en inglés) a pesar de tener bajos niveles de sedantes. Otro grupo de pacientes que se deben abordar como si tuviesen VAFD son los cardiópatas isquémicos, ya que al aplicar sedaciones se puede llevar a una disminución en la presión arterial media que comprometa, aún más, la irrigación coronaria. Esto puede llevar a más isquemia coronaria y por ende empeorar el cuadro clínico y puede llevar al 41 paciente incluso a la muerte (Russotto et al., 2021; Smischney, Diedrich, Barbara, Sandefur, & Mcgarry, 2016). También se deben considerar aquellos pacientes que tienen cardiopatía por compromiso del ventrículo derecho o neumopatías asociadas a la hipertensión pulmonar. Estos pacientes son susceptibles a la hipoventilación alveolar, y se debe tener presente, cuando requieran de ser intubados, pueden presentar crisis debido al aumento de la presión parcial de dióxido de carbono, lo que aumentaría la presión en la arteria pulmonar y por ende tener una descompensación del ventrículo derecho (Munn et al., 2020). 5.2. Criterios de VAFD Se calcula que anualmente en Estados Unidos 14 millones de personas hacen uso de los servicios de emergencias y que alrededor de 2 millones de personas llegan a requerir estancia en los servicios de unidades de cuidado crítico. En estos servicios, la intubación endotraqueal es uno de los procedimientos que se realiza con más frecuencia, por esta razón se han realizado múltiples esfuerzos por parte de sociedades médicas y grupos interdisciplinarios para estudiar las consecuencias y las patologías que se pueden derivar de la instrumentación de la vía aérea (Rosenblatt & Yanez, 2022). Sin embargo, no se han establecido criterios específicos sobre la definición de estas complicaciones que se derivan de la poca reserva fisiológica del paciente para soportar el proceso de intubación. Se han estudiado los distintos escenarios y se han descrito cuatro condiciones que hacen que el paciente sea susceptible a hipoxemia refractaria, hipotensión y colapso cardiovascular: Hipoxemia. La insuficiencia respiratoria con o sin hipercapnia, lleva a un estado que no garantiza la adecuada oferta de oxígeno a los tejidos. Esta es una de las principales indicaciones para intubar un paciente. Estos pacientes están en riesgo durante la intubación ya que toleran pobremente el tiempo de apnea. Además, durante la intubación, dichos pacientes pueden desarrollar encefalopatía hipóxica, daño miocárdico 42 por hipoxia, colapso hemodinámico y paro cardiorrespiratorio (Mosier, 2020; Smischney et al., 2021). En estos pacientes se deben tener estrategias que ayuden a asegurar el tiempo de apnea y garantizar la oferta de oxígeno a los tejidos durante la intubación. Durante las intubaciones realizadas en pandemia por COVID-19, se recomendaba fuertemente la utilización de cánulas de alto flujo, circuitos de ventilación no invasiva y todos aquellos dispositivos disponibles para garantizar flujo continuo de oxígeno en los pacientes, ya que estos no se ventilaban de manera activa durante la intubación por el riesgo de generar aerosoles con partículas virales infectantes (Brewster et al., 2020; Thiruvenkatarajan et al., 2020). De igual forma, se describe que estos pacientes podrían eventualmente beneficiarse de las ISR, ya que, con esta técnica se procura el menor tiempo de apnea para el paciente (Brewster et al., 2020; Thiruvenkatarajan et al., 2020). Hipotensión. La hipotensión previa a la intubación está fuertemente asociada con hipotensión durante y posterior a la intubación. Esta condición se relaciona con una disfunción del sistema cardiovascular para soportar el daño causado por la patología de fondo o la incapacidad para soportar los efectos de los fármacos que se usan durante la intubación (Mosier, 2020; Smischney et al., 2016). Se habla de que al menos una tercera parte de los pacientes que presentan esta condición en servicios de emergencias y de cuidado crítico sufren colapso cardiovascular posterior a la intubación debido a que el sistema cardiovascular no logra mantener una presión arterial tal que satisfaga las necesidades de los órganos vitales. De igual forma, otros autores proponen que esta condición hace que el paciente no esté preparado para iniciar una ventilación con presión positiva, ya que esta presión en la vía aérea provoca una disminución del retorno venoso y por consiguiente una caída del gasto cardiaco, comprometiendo de igual forma la perfusión tisular (Dubée et al., 2022; Mosier, 2020; Smischney et al., 2016). Estos pacientes se deben intubar con fármacos que se consideran hemodinámicamente neutros, es decir, que no causan depresión cardiovascular. Entre 43 estos se puede citar la ketamina, las benzodiacepinas y los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. De estos últimos, se sabe que algunos de ellos tienen la capacidad de liberar histamina, y solo el pancuronio tiene efectos vagolíticos (Mosier, 2020; Smischney et al., 2016). Acidosis metabólica severa. Los pacientes que cursan con acidosis metabólica depende de la hiperventilación como mecanismo primario para regular el pH. Con la hiperventilación se lava el dióxido de carbono, lo que provoca una disminución de la carga de ácido a nivel de circulación. En el momento en que ocurre hipoventilación y/o apnea, este mecanismo de compensación se pierde, lo que puede llevar a falla orgánica múltiple debido a este cambio en las condiciones metabólicas (Ahmed & Azim, 2018; Dubée et al., 2022). 5.3. Predictores de VAFD Se han descrito los casos de VA difícil como aquellas alteraciones que se presentan posterior a la intubación, por lo que las investigaciones en este escenario clínico se han enfocado en determinar aquellas características clínicas que determinen la susceptibilidad de los pacientes al momento de ser intubados. Se han realizado múltiples estudios, sin embargo, pocos hablan realmente de la posibilidad de presentar este síndrome como tal, y más bien se enfocan en determinar alguna de las características del síndrome. Por ejemplo: se ha descrito el índice de shock (IS) que es el cociente entre frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica; y que se usa como predictor de aquellos pacientes que van a tener hipotensión postintubación. Esta medida se basa en la teoría de que aquellos pacientes con IS superiores a 0,8 van a tener una menor reserva miocárdica y una menor capacidad de adaptación cardiovascular a los estímulos hipotensores como la sedación requerida para que un paciente sea intubado (M Althunayyan, 2019; Perbet et al., 2015; Trivedi et al., 2015). Por su parte, se han descrito algunos modelos de predicción de vía aérea difícil asociados a condiciones patológicas o fisiológicas previas de los pacientes. Como lo es el modelo CRASH, que por sus siglas en inglés describe 5 condiciones donde los 44 expertos en manejo de vía aérea deben tomar precauciones asociadas a la reanimación adecuada de estos pacientes (Munn et al., 2020) como lo son: 1. Situaciones de consumo de oxígeno aumentado. 2. Fallo del ventrículo derecho. 3. Acidosis metabólica. 4. Desaturación. 5. Hipotensión / hipovolemia. 5.4. Síndrome de distrés respiratorio asociado a VAFD La Sociedad Europea de Medicina de Cuidado Crítico (ESICM, por sus siglas en inglés) define el síndrome de diestrés respiratorio como el edema pulmonar no cardiogénico que se desarrolla a partir de diversos procesos patológicos y condiciones etiológicas que comparten las siguientes características fisiopatológicas: un aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo – capilar que resulta en edema pulmonar, aumento del parénquima pulmonar no aireado que lleva a baja complianza pulmonar y un aumento del espacio muerto alveolar que lleva a la mezcla de sangre con características venosas provocando hipoxemia e hipercapnia (Grasselli et al., 2023). La fisiopatología del síndrome de distrés respiratorio con falla respiratoria agua es en extremo complejo. Aun no se han llegado a dilucidar completamente los procesos que ocurren a nivel pulmonar y las implicaciones a nivel sistémico. Sin embargo, es necesario conocer de este síndrome dado que la mayoría de los pacientes que requieren instrumentación de la vía aérea tienen este diagnóstico como causa de su falla respiratoria (Del Sorbo et al., 2017). La noxa inicial es un proceso inflamatorio que tiene impacto a nivel de la circulación, por lo que muchas citoquinas y mediadores inflamatorios llegan hasta la membrana de difusión alveolo capilar. Esto hace que la permeabilidad de esta membrana se aumente y por lo tanto haya fuga de líquido intersticial desde el espacio vascular hacia el alveolo (Del Sorbo et al., 2017). 45 Estos cambios de la unidad alveolo-capilar tienen repercusiones importantes a nivel local pulmonar, de los sistemas cercanos como hígado, corazón y a nivel sistémico. Con respecto al ámbito pulmonar, se tiene que hay un aumento de espacio muerto funcional donde hay alveolos que quedan sin capacidad funcional de oxigenar la sangre. Se tiene un cortocircuito, ya que en estas etapas iniciales hay alveolos perfundidos pero no ventilados (Del Sorbo et al., 2017). A nivel cardiovascular, se puede presentar que este proceso inflamatorio sistémico y complejo lleve a alteraciones propias del corazón como depresión miocárdica, aparición de arritmias, alteración en la capacidad de regulación del tono vascular, disminución de la perfusión tisular y la capacidad de entrega de oxígeno, estados hipoxémicos e hipóxicos y el metabolismo anaerobio (Del Sorbo et al., 2017). Aquellos profesionales que se encargan del manejo de pacientes con distrés respiratorio deben conocer a cabalidad esta gama de situaciones clínicas y conocer el riesgo al cual será sometido el paciente, y afrontar tanto la sedación, la intubación y el periodo post intubación en contextos de fragilidad (Foley et al., 2021; Thiruvenkatarajan et al., 2020). 5.5. VAFD en contexto de paciente con SARS-CoV 2 Los pacientes con infección por SARS-CoV 2 presentaron manifestaciones clínicas muy heterogéneas, y algunas de las cuales todavía se encuentran en estudios. El perfil de estos pacientes presentó condiciones clínicas que llevaban hacia estados de fragilidad (Alencar et al., 2020; Aziz, 2020; Brewster et al., 2020; Dubée et al., 2022; Ergün et al., 2022). Para analizar este estado de fragilidad, primeramente, se deben considerar los factores de riesgo que hacían de la infección un cuadro clínico seve